Kóma alebo hlboká strata vedomia, keď vonkajšie podnety nevyvolávajú reakciu, sú už dlho známe a opísané v prácach rôznych autorov. Ako hlboké zmeny s ním nastanú, môžu byť určené niektorými príznakmi.
Okrem toho bolo pozorované, že štádium kómy koreluje s možnosťou dostať sa z nej. To znamená, že hlboká kóma takmer nedáva šancu na prežitie. Ako určiť stupeň kómy? Ako zmerať šancu, ktorú život dá pacientovi s mŕtvicou?
Komunikácia môže prebiehať žmurkaním očí alebo vertikálnym pohybom očí. Psychogénna imunita je zriedkavá a mala by byť diagnostikovaná až po vylúčení organických príčin kómy. Konverzná reakcia je najčastejšou etiológiou a vyskytuje sa u pacientov s depresívne stavy, neurózy či hysterické osobnosti. V tomto disociatívnom stave sa psychický stres premieta do neurologických symptómov, ako je strata zraku, strata pohybu alebo necitlivosť.
Kedy sa pri mozgovej príhode rozvinie kóma?
Závažnosť mŕtvice závisí od jej formy (hemoragická, ischemická), lokalizácie a prevalencie. Častejšie kóma vyskytuje sa pri hemoragickej mŕtvici. Krvácanie môže byť ako v mozgovom tkanive, tak aj v subarachnoidálnom priestore. Ischemická cievna mozgová príhoda je rozsiahla a vedie ku kóme, ak dôjde k upchatiu veľkých tepien zásobujúcich mozog.
Akonáhle bola vylúčená skutočná kóma, boli vyvinuté stratégie, ako dostať pacienta zo situácie a zároveň zachovať jeho dôstojnosť. 10. Úloha hypotermie v ďalšej terapii. Prahové neurologické zotavenie bolo definované ako návrat domov alebo do rehabilitačného centra. V podchladenej skupine bolo výrazne vyššie percento pacientov, ktorí dosiahli neurologické zotavenie. 73.
Schopnosť vyhodnotiť predpoveď a predpovedať výsledok je dôležitá pri rozhodovaní o triedení, presune a využívaní zdrojov. Dobrý klinický výsledok je zvyčajne definovaný ako stredne ťažké postihnutie alebo dobré zotavenie. Zlý výsledok zahŕňal ťažké postihnutie, pretrvávajúci vegetatívny stav a smrť.
Najčastejšie sa kóma vyvíja s hemoragickou mŕtvicou.
Miesto krvácania je tiež dôležité, pre život človeka je najnebezpečnejšia mŕtvica v oblasti mozgového kmeňa, pretože tam sú životne dôležité centrá, ktoré regulujú prácu vnútorné orgány. Takmer 90 % pacientov s kmeňovou hemoragickou mozgovou príhodou zomiera okamžite.
V jednom prehľade 500 pacientov, ktorí dostali netraumatické anoxické poškodenie mozgu, malo 16 % pacientov dobrý výsledok, 11 % malo ťažké postihnutie a 73 % sa nikdy nezlepšilo po vegetatívny stav. Z pacientov v kóme po jednom týždni sa len 7 % zlepšilo na dobré zotavenie alebo mierne postihnutie. Žiadny z pacientov, ktorí boli dva týždne v kóme, neprekročil ťažkú invaliditu. 74 Skóre Glasgow Outcome Scale kategorizuje fungovanie pacientov do piatich kategórií a zvyčajne sa používa na pacientov, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu. 75 Terapia má vplyv na zvládanie kómy.
Kóma môže nastať okamžite alebo sa môže vyvinúť postupne počas niekoľkých hodín. Je to spôsobené tým, že počas hemoragickej mŕtvice a krvácania sú bunky v strede ohniska zničené a v nich sa vyvíja zápalovo-nekrotický proces. Rozvoj edému mozgového tkaniva a sekundárneho ischemického vazospazmu vedie k degeneratívnym a zápalovým zmenám v okolí lézie.
Žiadna reakcia očí po 72 hodinách; žiadna motorická odpoveď na bolesť po 72 hodinách; špička alebo izoelektrický obrazec na elektroencefalograme počas prvého týždňa; absencia skorých kortikálnych odpovedí na medián somatosenzorických evokovaných potenciálov počas prvého týždňa. 78. Prítomnosť mätúcich faktorov, akými sú intoxikácia alebo šok, môže pacientovi v kóme v núdzovom prostredí znemožniť presnú a spoľahlivú predpoveď výsledku.
Pretrvávajúci vegetatívny stav a smrť mozgu. Pacienti v pretrvávajúcom vegetatívnom stave predstavujú pacientov, ktorí podstúpili anoxické traumatické poranenie mozgu a dosiahli stav bdelosti bez vedomia. Trvalý vegetatívny stav sa považuje za trvalý po troch mesiacoch, ak pochádza z nerotujúceho zdroja.
Prekomatózne stavy pri mŕtvici
Keď sa kóma nevyvinie okamžite, ale v priebehu niekoľkých hodín, možno zaznamenať príznaky jej vývoja:
- pacient je pri vedomí, ale zdá sa, že nerozumie tomu, čo sa s ním deje, omráčený;
- sťažuje sa na bolesť v hlave, ťahá ho spať;
- dochádza k zvýšeniu teploty;
- všeobecná slabosť, zhoršené pohyby v končatinách, ich koordinácia;
- porucha reči;
- čiastočná strata pamäti;
- delírium, zmätenosť;
- vracanie, niekedy kŕče.
Mozgová smrť je definovaná ako zastavenie mozgu a mozgových funkcií. Pacient musí byť normotermický a neškodný, bez akýchkoľvek metabolické poruchy. 81 Spinálne reflexy môžu pretrvávať, ako napríklad odpoveď trojitej flexie v bedre, kolene a členku, ale nedochádza k žiadnemu dýchaniu. Zákon o jednotnom uznaní smrti v Spojených štátoch stanovuje trvalé zastavenie všetkých funkcií mozgu a mozgu. Predpokladom je zdokumentovať apnoe pomocou akútnej hyperkarbie, aby sa čo najviac stimulovali dýchacie centrá.
Pre-kóma je často sprevádzaná stratou pamäti.
Toto sú príznaky takzvaných prekomatóznych stavov:
- Stupor. Stav strnulosti, nepochopenie toho, čo sa deje.
- Pochybnosť. Stav podobný spánku, ale pacientovi sa dajú otvoriť oči, ťažko ho možno rozhýbať, ale hneď zase prestane reagovať na ostatných.
- Sopor. Je nemožné prebudiť pacienta, ale jeho rohovka a prehĺtací reflex môžeš otvoriť oči.
Nepriaznivé znaky vo vývoji kómy sú: rozdielny priemer zreníc u pacienta (anizokória), ich slabá reakcia na svetlo a príznak „hlavy a očí bábiky“.
Keď sa smrť určí v súlade s uznávanými lekárskymi a právnymi normami, orgány sa môžu odobrať na transplantáciu a odstrániť opatrenia na udržanie života. 86. V niektorých prípadoch môžu byť potenciálnymi darcami orgánov pacienti, ktorí spĺňajú kritériá mozgovej smrti.
Prejavom môžu byť poruchy vedomia široký rozsah lekárske a traumatické choroby. lekár núdzová pomoc by mali agresívne resuscitovať týchto pacientov, identifikovať pacientov s chirurgicky korigovanou léziou, poskytnúť podpornú pomoc zdravotná starostlivosť a rýchlo identifikovať tých pacientov, ktorí môžu profitovať z operácie.
Tento reflex, ktorý sa tiež nazýva okulocefalický, nastáva, keď je hlava pacienta otočená na jednu stranu, oči sa pohybujú opačná strana. To naznačuje poškodenie buniek mozgového kmeňa.
Etapy vývoja kómy
Kóma - úplný nedostatok vedomia u pacienta s mŕtvicou, existujú 4 stupne kómy, ktoré sa líšia úrovňou svalový tonus pacient, prítomnosť reflexov, stav funkcií vnútorných orgánov.
Zmenený duševný stav a kóma. Urgentná medicína: Komplexná tutoriál, 5. vyd. Kóma a znížená úroveň vedomia. Koncepty urgentnej medicíny a klinická prax 5. vyd. Posúdenie kómy a oslabeného stavu. Americká vysoká škola urgentnej medicíny.
Otrávený pacient so zmeneným vedomím. Cerebrálny edém a hematoencefalická bariéra. Americký kongres rehabilitačnej medicíny. Študijná skupina hypotermie po zástave srdca. Lekárske aspekty pretrvávajúceho vegetatívneho stavu. Praktické parametre na určenie mozgovej smrti u dospelých.
| stupňa | Svalový tonus | reflexy | Funkcie vnútorných orgánov |
| 1 | Svalový tonus je zvýšený, pacient reaguje na bolesť, môže otáčať alebo pohybovať končatinou, ktorá nie je postihnutá ochrnutím, náhle otvorí oči. | Prehĺtací reflex a reakcia zrenice na svetlo sú zachované, možno pozorovať divergentný strabizmus. | Zvyčajne nie sú pozorované žiadne zmeny. |
| 2 | Pacient nereaguje na bolestivé podnety, vo svaloch sú pohyby, ktoré sú však chaotické a nekoordinované (kŕče, fibrilácia). | Faryngeálny reflex je zachovaný, ale znižuje sa reakcia žiakov na svetlo, chýbajú reflexy bolesti, môžu sa objaviť pyramídové reflexy. | Objavte sa patologické typy dýchanie: Kussmaul, Cheyne-Stokes. Dýchanie je hlučné, periodické, stridorové. |
| 3 | Svalový tonus je znížený, ale nie vo všetkých svaloch. Závisí to od miesta poškodenia mozgových buniek. Záchvaty sú možné. | Faryngeálny reflex je potlačený, chýba reakcia na svetlo a rohovkový reflex. Šľachové reflexy sú znížené a smerujú k miestu mŕtvice. | Pozoruje sa spontánne močenie a pohyby čriev. Tlak klesá, dýchanie je slabé, nepravidelné. Telesná teplota klesá. |
| 4 | Zreničky sú rozšírené. | Porušenie srdca, často prestáva dýchať. |
Čím vyšší stupeň kómy, tým menšia šanca, že sa z nej človek dostane. Už pri 3-4 stupňoch je to minimum.
Reflex rohovky u pacienta možno určiť malým kúskom gázy alebo vaty. Musíte sa dotknúť rohovky, ale nie v oblasti zrenice. Dotyk spôsobí zatvorenie očných viečok. Jeho absencia naznačuje poškodenie mozgového kmeňa.
Jednotná definícia zákona smrti. Chicago: Národná konferencia komisárov pre jednotné stanovy. Výsledok bol klasifikovaný podľa Glasgowskej škály výsledkov. Pri 15 % bol výsledok nepriaznivý a pri 10 % priaznivý pri 24-mesačnom sledovaní. Nezistili sa žiadne rozdiely vo výsledkoch medzi skupinami po traume, mozgovej príhode a po elektronickom chirurgickom zákroku.
Je známe, že pevné a rozšírené zreničky v pacientov v kóme sú spojené so zlou prognózou, najmä ak sú prítomné bilaterálne. Ak nie je spôsobený lokálnou traumou alebo účinkom lieku, tento symptóm naznačuje poškodenie alebo kompresiu tretieho hlavového nervu a horného mozgového kmeňa, spôsobené hlavne distenziou intrakraniálnej masovej lézie alebo difúznym poranením mozgu. Nedávno navrhnutým alternatívnym alebo dodatočným mechanizmom pre mydriázu a symptómy mozgového kmeňa môže byť ischémia mozgového kmeňa.
Dôležitá je aj dĺžka pobytu v kóme. Podľa štúdií, ak kóma trvá 4 mesiace, dokonca aj v štádiu 1-2, pravdepodobnosť jej ukončenia sa znižuje na 12-15%. Sú opísané prípady, keď sa vedomie obnoví po roku, ale je to zriedkavé.
Starostlivosť o pacienta v kóme
Po celú dobu, kým je pacient v kóme, musí byť jeho starostlivosť dôkladná. Na zlepšenie stavu má predpísané lieky. cerebrálny obeh, neuroprotektory, antihypertenzíva, vykonávať terapiu proti edému mozgu (diuretiká, kortikosteroidy, roztoky nahrádzajúce plazmu).
Vzhľadom na súčasné urgentné odporúčania sú takmer všetci pacienti s anamnézou poranenia hlavy alebo cievnej mozgovej príhody s ťažkou poruchou vedomia usadení, intubovaní a ventilovaní na urgentnom príjme. Preto pri prijatí do nemocnice väčšina týchto pacientov nemôže byť úplne vyhodnotená, takže vyšetrenie zreníc zostáva hlavným nástrojom klinického hodnotenia. Detekcia stacionárnych a rozšírených zreníc jednostranne alebo obojstranne naznačuje núdzový, a rozhodnutia týkajúce sa diagnostických a terapeutických postupov by sa mali robiť rýchlo, hlavne na základe osobná skúsenosť službu neurochirurgov.
Pacient v kóme by mal dostať potrebné jedlo udržať telo pri živote
Pacient potrebuje kŕmiť, aby nepriviedol telo k vyčerpaniu. V štádiách 1-2, keď je zachovaný prehĺtací reflex, môžete podávať jedlo lyžičkou, potom, keď je oslabený alebo inhibovaný, je potrebné zaviesť živiny cez sondu alebo je predpísaná parenterálna výživa.
Situácia je ešte komplikovanejšia, ak neurochirurga telefonicky kontaktujú zo vzdialenej nemocnice s obmedzenými diagnostickými zdrojmi. V takýchto prípadoch môže byť detekcia zreničiek jediným spoľahlivým príznakom, ktorý možno hlásiť. Skóre Glasgow Coma Scale sa hodnotilo, ak ich pred farmakologickou paralýzou spoľahlivo zdokumentoval lekár na pohotovosti. Neurochirurgická klinika v Bonne poskytuje neurochirurgickú starostlivosť približne 2 miliónom ľudí. Pacienti boli zaradení, ak preukázali, že aspoň jedna rozšírená zrenička nereaguje na jasné svetlo.
Práve od starostlivosti závisí možnosť dostať sa z kómy, keďže pri nedostatočnej starostlivosti o pacienta môžu nastať komplikácie (dekubite, kongestívny zápal pľúc), ktoré, ak sa k tomu pridá infekcia, môžu viesť k smrti.
Prechod z kómy
Výstup pacienta z kómy je sprevádzaný reverzným vývojom symptómov, to znamená, že sa najskôr obnovia reflexy (hltanové, rohovkové), potom pohyby vo svaloch a až potom sa objaví vedomie a reč.
Kontrolné zreničky po liečbe boli hodnotené bezprostredne po operácii alebo po začatí konzervatívnej liečby. Žiaci boli zdokumentovaní ako nereaktívni alebo reagujúci na jasné svetlo. Bolo známe alebo sa predpokladá, že kritériá vylúčenia zahŕňajú látky, ktoré ovplyvňujú reakciu zreníc na svetlo, priame poškodenie zrakového alebo okulomotorického nervu, hypoxiu v dôsledku zastavenia obehu, kŕče alebo primárne lézie v mozgovom kmeni. Preto muselo byť zo štúdie vylúčených 16 pacientov.
Podľa zdokumentovaných príčinných udalostí boli pacienti hodnotení v troch skupinách: trauma, cievna mozgová príhoda vrátane intracerebrálneho alebo subarachnoidálneho krvácania, ischemická cievna mozgová príhoda atď. A predchádzajúce elektívne intrakraniálne operácie. Všetci pacienti boli liečení štandardnými liečebnými protokolmi pre rôzne diagnózy, ktoré stanovil starší personál v súlade so súčasnými medicínskymi poznatkami. Bezprostredne potom sa rozhodlo o operácii alebo konzervatívnom manažmente. Všetkým pacientom bola poskytnutá neurointenzívna terapia.
Nie je možné pokryť všetky neurologické (a nad rámec neurologických) aspektov komatóznych stavov v jednom príspevku (som si istý, že nie je potrebné vysvetľovať dôvod tohto stavu, pretože každý, kto študuje vyššie uvedený stav, pozná dôvody bez rozmýšľam o tom). Účelom tejto správy je zhrnúť a stručne načrtnúť: hlavné ciele (úlohy) neurológa pri vyšetrovaní pacienta v kóme; plán vyšetrenia pacienta v kóme s podrobnejším uvedením (vysvetlením) niektorých jeho bodov (keďže nesystematizácia – neprehľadnosť – „neurologických aspektov kómy“ vedie k predĺženiu času vyšetrenia, k diagnostike chyby a tým aj nesprávnu liečbu pacientov). Pre tých, ktorí to potrebujú, bude na konci správy uvedené doplnková literatúra na túto tému (články, prednášky, metodické príručky, prezentácie) s aktívnymi odkazmi [na čítanie].
IN zriedkavé prípady kraniotómia a lobektómia bola vykonaná u pacientov s edémom mozgu resp cievna mozgová príhoda. Extraaxiálne hematómy boli zvyčajne odstránené. Nedominantný lobárny intracerebrálne hematómy boli odstránené. Všetky operácie po operácii boli operované. Liečených bolo 49 pacientov chirurgicky, zvyšných 50 dostalo konzervatívnu liečbu.
Táto štúdia nezasahovala do manažmentu pacientov podľa všeobecne uznávaných štandardných smerníc. Zdrojom informácií boli prieskumy pacientov ako ambulantných pacientov alebo štandardizované telefonické rozhovory s pacientmi alebo ich opatrovateľmi.
kóma - patologický stav pri ktorej je pacient v bezvedomí a vyzerá, že spí (grécka koma - hlboký sen). Na nič nereaguje a neuvedomuje si ani vonkajšie podnety, ani vnútorné potreby. Pacient v kóme nie je schopný komunikovať s ostatnými. Kóma vzniká buď pri bilaterálnej dysfunkcii mozgových hemisfér, alebo pri poškodení retikulárneho aktivačného systému (RAS) [viac o štrukturálnych – neuro-anatomických – základoch kómy –].
Na štatistickú analýzu bol použitý x2 test a obojstranný „študentský“ test, v ktorých bola významnosť p signifikantná. Kvôli viacerým pacientom s dobré vyzdravenieštatistická analýza nie je použiteľná na všetky aspekty tejto štúdie. Celkový výsledok v tejto štúdii bolo nasledovné: 74 zomrelo, päť bolo vegetatívnych, 10 bolo ťažko postihnutých, osem bolo nezávislých a dvaja pacienti sa úplne zotavili 24 mesiacov po počiatočnej udalosti.
Skóre Glasgow Coma Scale na pohotovostnom mieste bolo k dispozícii pre 34 pacientov s priemerným skóre 5. Oneskorenie je možné určiť pre 30 pacientov s traumou. Z toho 16 pacientov dostalo liečbu s oneskorením kratším ako 100 minút a 14 dostalo dlhšie oneskorenie. U pacientov s väčším oneskorením to bolo spôsobené najmä predklinickými príčinami a oneskoreným prijatím na neurochirurgické oddelenie.
Dysfunkcia cerebrálnych hemisfér alebo RAS mozgového kmeňa môže byť výsledkom organických alebo metabolických lézií. Organické lézie RAS mozgového kmeňa sú zvyčajne sprevádzané fokálnymi neurologickými príznakmi, pretože jadrá mnohých hlavových nervov, začínajú stúpacie a klesajúce cesty. Čo sa týka mozgových hemisfér, ich organické poškodenie musí byť rozsiahle, aby spôsobilo kómu. Pri absencii fokálnych neurologických symptómov je kóma zvyčajne výsledkom všeobecnej intoxikácie alebo metabolickej supresie mozgových hemisfér a/alebo RAS.
Priaznivý výsledok sa zistil u dvoch pacientov a jedného pacienta. Tabuľka sumarizuje patológiu a zodpovedajúci výsledok. S výnimkou jedného prekvapivo dobrého výsledku u 75-ročného muža s akútnym subdurálnym hematómom mali pacienti s dobrým výsledkom extradurálne hematómy a boli mladší v porovnaní so skupinou s nepriaznivým výsledkom s priemerným vekom 6 rokov. Priemerný vek všetkých preživších bol 0 rokov a 3 roky u pacientov, ktorí neprežili.
Diagnóza a výsledok po 2 rokoch. Po výsledku v 2. roku nasleduje chirurgická resp konzervatívna liečba v troch podskupinách: trauma, cievna mozgová príhoda, poelektívna intrakraniálna chirurgia. Skóre Glasgow Coma Scale bolo k dispozícii pre 20 pacientov so stredným skóre 5. Väčšina pacientov však bola pri prijatí hlboko sedovaná. Traja z týchto 14 pacientov prežili po evakuácii hematómu.
viac detailné informácie pre každý bod plánu si môžete prečítať v knihe "Neurológia" od Marco Mumentaler, Heinrich Mattle; za. s tým.; pod celkom vyd. O.S. Levina; 2. vyd., 2009 (alebo 3. vyd., 2011) - M.: MEDpress-inform [čítaj: s.1 - s.2 - s.3 - s.4 - s.5]
POZNÁMKA :
Pohyby očí u pacienta v kóme. V komatóznom stave nedochádza k fixácii pohľadu, takže nedochádza k sledovaniu pohybov a vo väčšine prípadov ani sakád a nystagmu. Odchýlka očných buliev do strany naznačuje patologické zameranie buď v ipsilaterálnej hemisfére, alebo v kontralaterálnych častiach mostíka. Len pri epileptických záchvatoch môže byť prechodný nystagmus a tonický obrat očí v smere opačnom k ohnisku.
Pomalé plávajúce pohyby očí s plytkou kómou naznačujú zachovanie funkcií trupu. Iné spontánne pohyby oči, ako je bobing alebo ping-pong, sú vždy znakom poškodenia mozgu.
Ocular bobbing (z anglického bobbing - hit alebo squat) je rýchle abdukcia očných buliev nadol, po ktorej nasleduje dlhší návrat do východiskovej polohy. reflexné pohyby oči v tomto stave nie sú nazývané. Bobbing spravidla naznačuje vážne poškodenie mostíka. Reverse bobbing (alebo ocular dipping – z anglického dipping – ponorenie) je nelogický pohyb v opačnom smere.
Ping pong (periodická striedavá odchýlka pohľadu v horizontálnej rovine) - očné buľvy zmeniť smer pohybu každých niekoľko sekúnd, čo naznačuje difúznu bilaterálnu léziu kôry.
Štúdium pohybov očí. Jediným spôsobom, ako posúdiť okulomotorické funkcie u pacienta v kóme, je študovať vestibulo-okulárne a okulocefalické (okulo-cefalické) reflexy. Na základe štúdia týchto dvoch reflexov možno vyvodiť záver o stave stredného mozgu, mosta, predĺženej miechy. [ !!! ] Pred vyšetrením okulocefalického reflexu sa musíte uistiť, že nedošlo k traume so zlomeninou alebo subluxáciami krčných stavcov (v táto správa okulovestibulárny reflex sa nebude brať do úvahy, pretože nie je taký „pohodlný“ na pohotovostnom oddelení [a táto správa je primárne určená pre neurológov pracujúcich na pohotovostnom oddelení] v rámci obmedzeného času určeného na vyšetrenie pacienta).
Okulocefalický reflex(OCR). Hlavu pacienta v kóme, ležiaceho na chrbte, zakryjeme oboma rukami a vytočíme do strán (v horizontálnej rovine), pričom pomocou palcov zdvihneme viečka, aby sme pozorovali pohyb očí. Normálna reakcia spočíva v tom, že očné buľvy sa najprv mierne pasívne otáčajú hlavou, ale potom sa pohybujú opačným smerom (pozitívne CRR = fenomén doll eye fenomén). Patologická reakcia spočíva v strate okulocefalického reflexu: očné buľvy zostávajú nehybné vzhľadom na očnicu a pasívne sledujú obrat hlavy (negatívny OCR). Potom sa hlava pacienta nakloní dopredu a vráti sa do pôvodnej polohy (pohybuje sa v sagitálnej rovine). Pri zachovanej funkcii mozgového kmeňa sa v tomto prípade očné buľvy pohybujú aj v opačnom smere ako je smer pohybu hlavy (fenomén bábiky). V prípade poškodenia stredného mozgu spôsobuje štúdium OCR normálne pohyby očí v horizontálnej rovine, zatiaľ čo vo vertikálnej rovine ich nemožno spôsobiť, niekedy sú možné len pohyby očí smerom nadol. Pri poškodení pons je OCR negatívny alebo patologický v oboch rovinách. Porušenie zhody pohybov oka pri OCR indikuje internukleárnu oftalmoplégiu alebo poškodenie subnukleárnych štruktúr, napríklad nervu abducens [
