Uzavreté traumatické poškodenie mozgu spôsobuje v niektorých prípadoch významné krvácanie do mozgovej hmoty alebo jeho membrán. V závislosti od lokalizácie krvácania sa rozlišujú krvácania do mozgovej hmoty, subarachnoidálne, subdurálne a epidurálne krvácania. Krvácanie môže nastať hneď v čase úrazu alebo až po určitom čase po ňom vo forme neskorého poúrazového krvácania.

Pri akomkoľvek poranení mozgu dochádza k viac či menej výrazným krvácaniam do mozgovej hmoty a bodové krvácania sú častým výskytom aj pri otrasoch mozgu. Masívne krvácania, ktoré vedú k diagnóze traumatického krvácania do mozgu, sú zriedkavé. Mnohí autori sa domnievajú, že cerebrálne krvácania vznikajú pri uzavretých poraneniach iba u osôb trpiacich aterosklerózou alebo inými ochoreniami, ktoré menia cievnu stenu. U mladých ľudí, ktorí nemali syfilis, je traumatická apoplexia zriedkavá.

Neskoré posttraumatické krvácanie do mozgu je výsledkom dvojstupňového prasknutia cievy. Počas poranenia sa vnútorná a stredná membrána roztrhnú, ale cieva naďalej funguje. Neskôr, keď pacient začne prechádzať do bežných životných podmienok, náhodne fyzický stres alebo nejaký iný moment, ktorý spôsobuje zvýšenie krvného tlaku, môže viesť k úplnému pretrhnutiu cievy. Neskoré posttraumatické krvácanie sa môže vyskytnúť mnoho dní a dokonca týždňov po úraze. Z toho vyplýva, že ak sa u subjektu, ktorý utrpel poranenie hlavy, po určitom čase rozvinie stav podobný mŕtvici, malo by sa predpokladať neskoré posttraumatické krvácanie.

Traumatické krvácanie do mozgu zo stredu cerebrálna tepna spôsobuje akútnu kompresiu mozgu – compressio cerebri. Krvácanie má vo väčšine prípadov charakter typického epidurálneho hematómu. Jeho lokalizácia môže byť odlišná. V súlade s tým sa rozlišujú frontotemporálne, parietálno-okcipitálne a temporálno-parietálne epidurálne hematómy. Posledná lokalizácia hematómu spojená s léziou trupu a. Meningeae mediae sa vyskytuje vo väčšine prípadov (asi 75 %).

Symptómy

Traumatické krvácanie v substancii mozgu dáva klinický obraz pripomínajúce contusio cerebri: cerebrálne javy sú kombinované s fokálnymi príznakmi, ktoré sa líšia v závislosti od miesta krvácania. V niektorých prípadoch existuje komplex symptómov kapsulárnej hemiplégie, v iných - syndróm žiarivej koruny, v treťom - parkinsonizmus.

U človeka, ktorý utrpel poranenie lebky, po období relatívne dobrého stavu trvajúceho niekoľko hodín až dní vzniká akútne alebo subakútne syndróm zvýšeného intrakraniálneho tlaku: intenzívne, zvracanie, závraty, začervenanie tváre, nepokoj, delírium, spomalenie pulzu na 40 za minútu, stagnujúce platničky zrakové nervy. Komplex hypertenzných symptómov je kombinovaný so zvyšujúcou sa monoplégiou alebo hemiplégiou, poruchami citlivosti a fenoménom prolapsu. Cerebrospinálny mok je zvyčajne bezfarebný a zriedkavo obsahuje krv. V budúcnosti sa objaví ospalosť, strata vedomia, dýchanie Cheyne-Stokes, kŕče, mimovoľné močenie a defekácia. Ak zranená cieva nie je zviazaná včas a krvné zrazeniny nie sú odstránené z lebečnej dutiny, je nevyhnutný smrteľný výsledok.

Diagnostika

Vo vzťahu odlišná diagnóza traumatické krvácanie s otrasom a pomliaždeninami mozgu, je obzvlášť dôležité pamätať na to, že pri týchto formách dochádza k náhlej strate vedomia bezprostredne po poranení. Zmätenosť, ktorá vzniká postupne, viac-menej značnú dobu po úraze, alebo opakovaná strata vedomia po svetelnom intervale naznačujú kompresiu mozgu, najčastejšie epidurálnym hematómom. Diferenciálna diagnostika epidurálneho hematómu môže byť mimoriadne náročná. Vzhľadom na jej mimoriadny význam sa vo vhodných prípadoch na lebku umiestnia otvory pre pátracie frézy a epidurálny priestor sa vyšetrí sondou.

Poškodenie mozgových hemisfér. Modriny na povrchu mozgu a krvácania môžu byť spôsobené ťažkými mechanické vplyvy ktoré pohybujú hemisférami vzhľadom na lebku. Inhibícia vytesneného mozgu vedie k jeho modrinám na vnútornom povrchu lebky, lokalizovaným priamo nad miestom nárazu (poškodenie v dôsledku nárazu), ako aj v opačnej oblasti mozgu (porážka v dôsledku protiúderu). Ak v dôsledku modriny pacient po krátkom pobyte vo vedomí upadne do dlho V bezvedomie by mal byť podozrivý uzavreté zranenie mozgu, od malých povrchových kortikálnych petechií po hemoragickú alebo nekrotickú deštrukciu rozsiahlych oblastí hemisféry. Keďže pri tupom náraze, napríklad na palubnú dosku auta, sa hemisféry mozgu posunú, dostanú sa do kontaktu s vyčnievajúcimi časťami kostí spodiny lebečnej (sfenoidálnej a čelnej), čo vedie na modriny orbitálnych povrchov čelné laloky, predné a bazálne delenie temporálnych lalokov. Predné corpus callosum môže byť tiež pomliaždené nárazom do falx medulla. Pri vystavení silám s bočným smerom, napríklad pri náraze do dverí auta, je povrch hemisfér vystavený otlakom.

O Počítačová tomografia pomliaždené oblasti sa javia ako rozmazané oblasti so zvýšeným jasom, ktoré zodpovedajú oblastiam kortikálnych a subkortikálnych krvácaní so sprievodným edémom mozgu, čo spôsobuje posunutie priľahlých štruktúr, najmä laterálnych komôr mozgu (obr. 344-1, c). O niekoľko hodín neskôr je okolité edematózne tkanivo vizualizované ako prstenec s nízkou hustotou. Súvislé oblasti modrín, ktoré sa blížia k okrúhlemu tvaru, možno odlíšiť od zón spontánneho intracerebrálneho krvácania znakom, že prvé sa rozširujú na povrch kôry. V niektorých prípadoch, o týždeň neskôr, možno okolo pomliaždenej oblasti zistiť prstencovú formáciu so zvýšením kontrastu, ktorá sa mylne považuje za nádor alebo absces. Gliové a makrofágové reakcie, ktoré začínajú do 2 dní, o rok neskôr spôsobujú tvorbu jazvovitých hemosiderínových priehlbín na povrchu mozgu (pladieg naune), ktoré sú jednou z príčin posttraumatickej epilepsie. U pacientov s hemoragickou diatézou alebo u starších ľudí sa vyskytujú veľké solitárne krvácania po menšom úraze. Niekedy sú spôsobené amyloidózou mozgových ciev.

Klinické príznaky zranenie závisí od jeho polohy a veľkosti; najčastejšie ide o hemiparézu a obrat pohľadu (gase pere & hepse), ktorý pripomína obraz mŕtvice v bazéne ľavej strednej mozgovej tepny. Masívne bilaterálne modriny spôsobujú kómu s inštaláciou extenzora trupu. Ak sa vyskytla modrina čelných lalokov, pacient je v stave abúlie, je málomluvný, môže mať neadekvátny zmysel pre humor. Pomliaždenie temporálnych lalokov spôsobuje syndróm agresívneho správania opísaný nižšie. Pri výrazných modrinách je najhrozivejší sekundárny efekt progresívneho mozgového edému. V prípade jeho zvýšenia nastáva kóma s príznakmi sekundárnej kompresie mozgového kmeňa (rozšírené zrenice). V období bezprostredne po modrine, ako aj celkovo niekoľko týždňov po väčšine akútne poranenia hlavy, epileptické záchvaty sú zriedkavé.

Hlboké krvácania v centrálnej bielej hmote môžu byť výsledkom sútoku modrín v hĺbke brázdy. Medzitým krvácanie v podkôrových uzlinách

a diencephalon a iné hlboké hematómy v dôsledku účinkov rotačných a disekčných síl na mozog sa často vyskytujú bez ohľadu na povrchovú léziu. V mozgovom tkanive obklopujúcom hematóm sa môže tvoriť edém, čo vedie k zväčšeniu objemu postihnutej oblasti a zvýšeniu objemu intrakraniálny tlak.

Iný typ zranenia Biela hmota- "disekcia" - patoanatomicky charakterizovaná rozsiahlymi akútnymi ruptúrami axónov. Gliálna proliferácia sa vyskytuje v oblastiach lézií bielej hmoty v priebehu niekoľkých mesiacov. Charakterizované malými oblasťami pretrhnutia tkaniva v corpus callosum a dorzolaterálnych častiach mosta. Mnohopočetnosť zlomov axónov v hlbokej bielej hmote oboch hemisfér môže vysvetliť pretrvávanie kómy resp. vegetatívny stav, ale často sú spôsobené aj krvácaniami v medzimozgu a diencefale. Lézie disekčného typu sa zvyčajne nezobrazujú na počítačovej tomografii (CT), ale v ťažké prípady malé krvácania sa určujú v corpus callosum a semi-oválnom centre.

Niekedy traumatické poranenie mozgu spôsobuje difúzny opuch mozgu v priebehu niekoľkých hodín po poranení. Väčšina týchto prípadov je spôsobená rozsiahlou kontúziou, hoci CT nedokáže odhaliť významné ložiskové lézie a krvácanie; opuch vedie k hromadnému účinku s katastrofálnymi následkami. Tento problém sa vyskytuje u detí a mladých dospelých, u ktorých sa môže okamžite vyvinúť generalizovaný edém mozgu, zrejme v dôsledku mikrovaskulárnych ruptúr, hypertenzie a dramaticky zvýšeného prietoku krvi mozgom.

Hlboké intracerebrálne krvácania sa môžu vyskytnúť niekoľko dní po ťažkom poranení. Pri náhlom zvýšení neurologických symptómov, často u pacientov už v kóme, alebo pri pretrvávajúcom neobjasnenom zvýšení intrakraniálneho tlaku, je CT nevyhnutné na zistenie oneskoreného krvácania.

Krvácanie v mozgovom kmeni. Malé krvácania do „horného stredného mozgu spôsobujú syndróm charakterizovaný kómou, rozšírenými zreničkami (hoci zreničky môžu byť stredne veľké) s vymiznutím ich reakcie na svetlo a zhoršenou alebo chýbajúcou okulocefalickou reflexné pohyby oko. Tieto krvácania, často lineárneho alebo oválneho tvaru, sú jasne viditeľné na CT, aj keď ich výskyt môže byť trochu oneskorený. Pri podráždení často dochádza k extenzorovému držaniu tela, pri jeho absencii zostávajú končatiny ochabnuté. Ak počas vyšetrenia pacient dodržiava všetky vyššie uvedené Klinické príznaky treba mať podozrenie na krvácanie bez ohľadu na to, či sa dá zistiť na CT. Niekedy krvácanie v stredný mozog môže byť výsledkom primárneho zranenia v dôsledku vplyvu rotačných síl na horná časť stredný mozog; sa môže objaviť ako dôsledok sekundárneho (tlak mozgového kmeňa supratentoriálnymi hematómami a laterálnymi posunmi tkaniva alebo tlakom z blízkych temporálnych lalokov. V patoanatomickom materiáli s ťažkými, akútnymi, fatálnymi poraneniami sa nachádzajú drobné lineárne a oválne krvácania v dolnom talame). a subtalamických oblastiach a všade stredná čiara mozgový kmeň.

Reziduálne symptómy primárneho a sekundárneho kmeňového krvácania alebo ischemických ložísk zahŕňajú tremor, rozšírené zrenice, zhoršený pohyb očné buľvy alebo syndróm bdelej kómy (pozri kapitolu 21). Krvácania v strednom mozgu a diencefale sú jediné dobre preukázané kmeňové lézie zodpovedné za rozvoj kómy. Väčšina ostatných prípadov kómy bez imobility zreníc, ktoré nemožno vysvetliť CT skenmi, je pravdepodobne spojená s difúznymi poraneniami ruptúrou axónov v mozgových hemisférach.