Pomocou topografického perkusie pľúc určite:

a) dolné okraje pľúc;
b) horné okraje pľúc alebo výška vrcholov pľúc, ako aj ich šírka (Krenigove polia);
c) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Objem jednej alebo oboch pľúc rôzne choroby sa môže zvýšiť alebo znížiť. To sa zistí pri perkusii zmenou polohy okrajov pľúc v porovnaní s normálom. Poloha okrajov pľúc sa určuje pri normálnom dýchaní.

Ryža. 30. Určenie hraníc pľúc:
a, b, c - spodná predná a zadná časť a jej schéma;
d, e, f - horná predná časť, zadná časť a jej meranie.

Dolné hranice pľúc sú nastavené nasledovne. Režú sa pohybom prsta plessimetra po medzirebrových priestoroch zhora nadol (začínajúc od 2. medzirebrového priestoru), kým čistý pľúcny zvuk nie je nahradený absolútne tupým. V tomto prípade, ako bolo uvedené, sa používajú slabé perkusie. Robí sa pozdĺž všetkých identifikačných vertikál na oboch stranách, počnúc od peristernálnej a končiac paravertebrálnou (obr. 30, a, b). Je dosť ťažké určiť dolný okraj pľúc pozdĺž ľavej strednej kľúčnej kosti a niekedy pozdĺž predných axilárnych línií, pretože tu hraničí so žalúdkom obsahujúcim vzduch. Po určení polohy spodného okraja pľúc pozdĺž všetkých línií a označení tohto miesta bodkami na úrovni každej z nich sú tieto spojené plnou čiarou, ktorá bude projekciou dolného okraja pľúc na hrudník (obr. 30, c). Spodný okraj pľúc u zdravého človeka počas perkusie vo vertikálnej polohe prechádza pozdĺž parasternálnej línie vpravo - pozdĺž horného okraja VI rebra, vľavo - pozdĺž spodného okraja IV (tu je horný limit absolútnej tuposti srdca), ako aj pozdĺž pravej a ľavej strednej klavikulárnej línie - pozdĺž spodného okraja rebra VI, pozdĺž prednej axilárnej - na rebre VII, strednej axilárnej - na VIII, zadnej časti axilárne - na IX, lopatkové - na X rebre a pozdĺž paravertebrálnych línií na úrovni tŕňového výbežku XI hrudný stavec.

Malo by sa pamätať aj na to zdravých ľudí sú možné určité výkyvy v polohe dolného okraja pľúc. Do určitej miery to závisí od výšky kupoly membrány. Úroveň posledne menovaného je určená konštitúciou, pohlavím a vekom osoby. V porovnaní s normostenikou je u hypersteniky bránica umiestnená vyššie, u asteniky je nižšia; u starších ľudí - nižšie ako u ľudí stredného veku; mierne vyššia u mužov ako u žien.

Horná hranica pľúc je určená výškou ich vrcholov. Spredu sa nachádza nasledovne (obr. 30, d): prst-plezimeter je umiestnený paralelne s kľúčnou kosťou v supraklavikulárnej jamke a poklepávaný od stredu kľúčnej kosti nahor pozdĺž svaloviny scalene, kým sa nezmení čistý pľúcny zvuk do fádneho. Vrcholy pľúc vpredu sú umiestnené 3-4 cm nad kľúčnou kosťou (obr. 30, e). Na určenie hornej hranice pľúc zozadu sa do jamky supraspinatus rovnobežne s chrbticou lopatky vloží plessimetrický prst a poklepá sa od jej stredu do bodu umiestneného 3-4 cm laterálne od tŕňového výbežku VII krčného stavca. kým sa neobjaví tupý zvuk. U zdravých ľudí výška vrcholov stojacich za sebou (obr. 30, f) zodpovedá úrovni tŕňového výbežku krčného stavca VII.

Ryža. 31. Určenie šírky Krenigových polí.
Ryža. 32. Hranice pravých (a) a ľavých (b) pľúc a ich lalokov:
1 - horná časť; 2 - dno; 3 - stredná (A - kostno-diafragmatický sínus).

Polia Krenigu sú zóny nad vrcholmi pľúc, kde sa ozýva jasný pľúcny zvuk. Na určenie šírky Krenigových polí sa prst-plezimeter umiestni do stredu trapézového svalu kolmo na jeho predný okraj a poklepom najprv mediálne na krk, označí sa miesto prechodu čistého pľúcneho zvuku do tupého. s bodkou; potom - laterálne k ramenu a opäť bodkou označte miesto, kde sa čistý pľúcny zvuk mení na tupý. Vzdialenosť medzi týmito bodmi bude šírka Krenigových polí (obr. 31). Meria sa v centimetroch a bežne sa pohybuje od 4 do 7 cm.Vľavo je táto zóna o 1-1,5 cm väčšia ako vpravo.

Hranice medzi pľúcne laloky vzadu začínajú na oboch stranách na úrovni chrbtice lopatiek. Na ľavej strane ide hranica dole a smerom von k strednej axilárnej línii na úrovni IV rebra a končí na ľavej strednej klavikulárnej línii na VI rebre. Vpravo prechádza medzi pľúcnymi lalokmi, najskôr rovnakým spôsobom ako vľavo, a na hranici medzi strednou a dolnou tretinou lopatky sa delí na dve vetvy: hornú (hranica medzi lopatkami). horný a stredný lalok), ktorý ide vpredu k bodu pripojenia k hrudnej kosti IV rebra, a dolný (hranica medzi stredným a dolným lalokom), smeruje dopredu a končí v pravej strednej klavikulárnej línii na VI rebre. Horný a stredný lalok sú teda umiestnené vpravo vpredu, horný, stredný a dolný lalok sú umiestnené na boku, horné laloky sú vľavo vpredu, horné a dolné laloky sú na boku, dolné laloky sú hlavne na chrbte na oboch stranách a malé časti horných lalokov sú na vrchu (obr. 32) .

V zdravých pľúcach nemôže perkusia určiť hranice medzi lalokmi. Pri zápalovom zhutnení sa však dá určiť, či jeho hranice zodpovedajú hraniciam celého laloku alebo len jeho časti.

V patologických stavoch sa hranice pľúc môžu posunúť nadol alebo nahor v porovnaní s normálom. Posun dolných okrajov pľúc smerom nadol sa pozoruje napríklad pri emfyzéme počas záchvatu bronchiálna astma, s vynechaním orgánov brušná dutina. Posun smerom nahor môže byť so zvraštením pľúc v dôsledku rastu v nich spojivové tkanivo(pneumoskleróza), po ktorej nasleduje jej zjazvenie (pneumofibróza). Toto je vidieť po abscese resp poranenie pľúc, po utrpení zápal pohrudnice, najmä hnisavý, ako aj s nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine (tekutina tlačí pľúca nahor); s ascitom, tehotenstvom, plynatosťou (hromadenie plynov v črevách), keď sú pľúca vytlačené bránicou nahor (v dôsledku zvýšeného tlaku v brušnej dutine). Je tiež možné, že zdanlivý posun dolného okraja pľúc nahor s jeho zápalovým zhutnením v oblasti dolného okraja.

Posun horného okraja pľúc nadol a pokles Krenigových polí sa pozoruje pri zvrásnení vrchov pľúc. Najčastejšie sa to deje s tuberkulóznymi léziami. Posunutie hornej hranice pľúc nahor a zväčšenie Krenigových polí je zaznamenané s emfyzémom, záchvatom bronchiálnej astmy.

Pomocou topografickej perkusie sa zisťuje výška v stoji (horné hranice) vrcholov pľúc, šírka Krenigových polí, dolné hranice pľúc a pohyblivosť dolných okrajov pľúc.

Na určenie výšky vrcholov (vpredu a vzadu) a šírky Krenigových polí sa používa tiché poklepanie, pretože pri hlasnom poklepaní na vrcholy pľúc, ktoré majú malý objem, sa poklep rozšíri do spodných oblastí pľúc, v dôsledku čoho bude zóna čistého pľúcneho zvuku významnejšia ako V skutočnosti.

Pri určovaní výšky vrcholov pľúc vpredu sa prstový pesimeter umiestni do supraklavikulárnej oblasti rovnobežne s kľúčnou kosťou. Perkusie sa vykonáva od stredu kľúčnej kosti, postupne sa prst posúva nahor a dovnútra (pozdĺž skalných svalov krku), až kým jasný pľúcny zvuk neprejde do tupého. Značka na nájdenej hranici sa urobí špeciálnym dermografom (a nie guľôčkovým perom) pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom k jasnému zvuku (t. j. pozdĺž dna). Za normálnych okolností sú vrcholy pľúc umiestnené vpredu 3-4 cm nad úrovňou kľúčnej kosti a horná časť ľavých pľúc vyčnieva nad kľúčnou kosťou o niečo viac ako horná časť. pravé pľúca.

Pri určovaní výšky vrcholov pľúc zozadu (vo vzťahu k úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca) sa prstový pesimeter umiestni horizontálne do supraspinatus fossa a perkusia sa vykonáva zo stredu lopatky. . Tu študenti často robia chybu pri určovaní smeru bicích nástrojov, pričom si vyberajú sami seba ako sprievodcu tŕňový proces VII krčný stavec. Medzitým by sa perkusie nemali vykonávať do tŕňového výbežku krčného stavca VII, ale do bodu umiestneného 3–4 cm laterálne od výbežku chrbtice. Značka na nájdenej hranici sa urobí v mieste prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý, tiež pozdĺž okraja prsta smerujúceho k čistému zvuku. Normálne by vrcholy pľúc mali byť umiestnené približne na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca (vpravo, o niečo nižšie ako vľavo).

Krenigove polia sú zvláštne zóny („pruhy“) čistého pľúcneho zvuku umiestnené medzi kľúčnou kosťou a chrbticou lopatky, rozdelené na prednú a zadnú časť horným okrajom trapézového svalu. Keď sú určené, stoja za pacientom, prstový pesimeter je umiestnený kolmo na stred horný okraj trapézový sval a vedie perkusie pozdĺž neho do mediálneho (smerom ku krku) a laterálne pozdĺž (smerom k hlave ramenná kosť) strany, označujúce pozdĺž okraja prsta smerujúceho k čistému zvuku, miesto, kde čistý zvuk pľúc prechádza do tupého. Normálne je šírka polí Krenigu v priemere 5–6 cm.

Stanovenie dolných hraníc pľúc (najprv vpravo a potom vľavo) sa uskutočňuje nasledovne. Dolná hranica pravých pľúc vpredu je určená pozdĺž parasternálnych a stredných klavikulárnych línií, začínajúc od druhého medzirebrového priestoru. Potom sa pacient otočí na pravú stranu a položí sa pravá ruka Na hlavu. V tejto polohe od podpazušie Pokračujte v úderoch postupne pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie. Ďalšie malé otočenie pacienta umožňuje, počnúc uhlom lopatky, dokončiť definíciu dolnej hranice pravých pľúc (pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie). Značka na nájdenej hranici sa urobí v mieste prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý pozdĺž okraja prsta smerujúceho k čistému zvuku.

Dolná hranica ľavých pľúc, stanovená na základe prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý zvuk slezinovej tuposti, sa začína určovať pozdĺž prednej axilárnej línie, pretože pozdĺž ľavej parasternálnej línie sa dolná hranica Zdá sa, že ľavé pľúca sa „odlomia“ na IV rebre v dôsledku tuposti srdca, ktorá sa tu objavuje, a presnej definícii dolnej hranice pľúc pozdĺž ľavej strednej kľúčnej čiary bráni bubienkový zvuk Traubeho priestoru, ktorý tu susedí s bránicou. Tympanický odtieň zvuku perkusií, spôsobený Traubeho priestorovou zónou, to niekedy sťažuje presná definícia dolný okraj ľavých pľúc aj pozdĺž prednej axilárnej línie. Stanovenie dolného okraja ľavých pľúc pozdĺž zostávajúcich línií sa vykonáva rovnakým spôsobom ako stanovenie dolného okraja pravých pľúc.

Topografické perkusie, vykonávané s cieľom určiť dolné hranice pľúc iba pozdĺž medzirebrových priestorov, samo o sebe spôsobí veľmi veľkú chybu, pretože každé nasledujúce umiestnenie prsta do nasledujúceho medzirebrového priestoru (t. j. druh „kroku poklepom“ ) má takpovediac „cenu delenia“ nie menšiu ako 3 - 4 cm (neprijateľne veľa pre topografické perkusie). Napríklad, ak určíme dolnú hranicu pľúc len pozdĺž medzirebrového priestoru, nikdy sa nám nepodarí dostať hranicu pravých pľúc do piateho medzirebrového priestoru alebo pozdĺž horného okraja VI rebra (normálna poloha medzirebrového priestoru). dolný okraj pravých pľúc pozdĺž pravej parasternálnej línie), pretože na tento účel by mal byť prstový pesimeter na konci perkusie umiestnený priamo na VI rebre. Preto, vychádzajúc z úrovne možného umiestnenia spodnej hranice (napríklad od úrovne štvrtého medzirebrového priestoru počas perkusie pozdĺž pravej parasternálnej línie), je potrebné perkusovať, pričom zakaždým klesá na šírku prstom plessimetra. Takýto malý „perkusný krok“ je kľúčom k získaniu správnych výsledkov v topografickom perkusii vo všeobecnosti.

Pri určovaní dolných hraníc pľúc je tiež potrebné zabezpečiť, aby dýchanie pacienta pri poklepe bolo rovnomerné a plytké. Pomerne často sa stáva, že pacienti, niekedy bez toho, aby si to sami všimli, zadržiavajú dych v domnení, že tým ľahšie nájdu požadované hranice. V závislosti od toho, v ktorej fáze dýchania (vdych alebo výdych) došlo k oneskoreniu, môžu byť dolné hranice pľúc vyššie alebo nižšie ako skutočné. Pri hodnotení získaných výsledkov je potrebné brať do úvahy aj typ postavy pacienta.

Stanovenie pohyblivosti dolných okrajov pľúc sa vykonáva vpravo pozdĺž troch línií (stredná klavikulárna, stredná axilárna a lopatková) a vľavo - pozdĺž dvoch línií (stredná axilárna a lopatková). Po stanovení dolnej hranice pľúc pozdĺž zodpovedajúcej topografickej čiary s pokojným dýchaním je pacient požiadaný (ak to jeho stav dovoľuje), aby sa čo najhlbšie nadýchol a zadržal dych, po čom pokračuje perkusia pozdĺž tej istej línie zhora na dno, kým čistý pľúcny zvuk neprejde do tupého a na okraji prsta plessimetra sa vytvorí nová značka, otočená smerom k čistému zvuku (t. j. pozdĺž horného okraja prsta). Bez odstránenia prstového pleximetra je pacient požiadaný, aby vydýchol čo najhlbšie a poklepal pozdĺž tej istej čiary, ale v smere zdola nahor, až kým tupý zvuk neprejde do čistého pľúcneho zvuku. Tretia značka sa urobí pozdĺž okraja prsta smerom k tupému zvuku (t. j. pozdĺž spodného okraja prsta).

Vzdialenosť (v cm) medzi strednou a dolnou značkou bude zodpovedať pohyblivosti dolného okraja pľúc v inspiračnej fáze a vzdialenosť medzi strednou a hornou značkou bude zodpovedať pohyblivosti dolného okraja pľúc. vo fáze výdychu. Sčítaním zistených hodnôt zistíme celkovú (maximálnu) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Je potrebné poznamenať, že pri určovaní pohyblivosti dolných okrajov pľúc sa stretávame so zriedkavou výnimkou z pravidla, podľa ktorého sa topografický úder vykonáva v smere od tupého zvuku k čistému zvuku s hraničnou značkou pozdĺž okraj prsta smerujúci k tupému zvuku. Takáto výnimka bola urobená do určitej miery a s cieľom ušetriť čas a urýchliť túto štúdiu, vzhľadom na to, že pacient (najmä vo fáze výdychu) nemôže zadržať dych na veľmi dlhú dobu. V tomto ohľade by všetky činnosti na určenie pohyblivosti dolného okraja pľúc a aplikovanie vhodných značiek mali byť veľmi jasné a rýchle. Ak sa z nejakého dôvodu vyskytne nepredvídateľný zádrhel, je lepšie požiadať pacienta, aby „dýchol“ a potom pokračovať v štúdii.

Topografické perkusie pľúc sú normálne:

Dolné okraje pľúc:

Parasternálna línia Horný okraj VI rebra -

Stredná klavikulárna línia Dolný okraj VI rebra -

Predná axilárna Dolný okraj 7. rebra

Stredná axilárna Horný okraj rebra VIII

Zadná axilárna Dolný okraj VIII rebra

Lopatková línia IX rebro

Paravertebrálny Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

Pohyblivosť spodnej 6 - 8 cm

Účelom štúdie je určiť výšku stojacej hornej časti pľúc vpredu a vzadu, šírku Krenigových polí, dolné okraje pľúc a pohyblivosť dolného okraja pľúc. Topografické pravidlá bicích nástrojov:

perkusie sa vykonávajú z orgánu, ktorý vydáva hlasný zvuk orgánu, ktorý vydáva tupý zvuk, to znamená od čistého po nudný;

prst-plezimeter je umiestnený rovnobežne s definovanou hranicou;

okraj orgánu je vyznačený pozdĺž strany prsta plessimetra, smerom k orgánu, čo dáva jasný pľúcny zvuk.

Určenie horných hraníc pľúc sa vykonáva poklepom na pľúcne vrcholy pred kľúčnou kosťou alebo za chrbticou lopatky. Spredu je pesimetrický prst umiestnený nad kľúčnou kosťou a perkusiou smerom nahor a mediálne, až kým zvuk nie je otupený (konček prsta by mal sledovať zadný okraj sternocleidomastoideus). Za perkusiou od stredu supraspinatus fossa smerom k VII krčnému stavcu. Normálne je výška hornej časti pľúc určená vpredu o 3 až 4 cm nad kľúčnou kosťou a za ňou je na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca. Pacient stojí alebo sedí a lekár stojí. Perkusia sa vykonáva slabým úderom (tichý úder). Topografická perkusia začína určením výšky vrcholov a šírky Krenigových polí.

Určenie výšky stojacej hornej časti pľúc vpredu: Plessimetrický prst je umiestnený v supraklavikulárnej jamke priamo nad kľúčnou kosťou a paralelne s ňou. Kladivkovým prstom sa aplikujú 2 údery na prst plessimetra a potom sa posunie hore tak, aby bol rovnobežný s kľúčnou kosťou a nechtová falanga sa opiera o okraj sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus). Perkusie pokračuje, kým sa zvuk perkusií nezmení z hlasitého na tupý, čím sa označí hranica pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom k jasnému zvuku perkusií. Centimetrová páska meria vzdialenosť od horného okraja stredu kľúčnej kosti k vyznačenej hranici (výška hornej časti pľúc vpredu nad úrovňou kľúčnej kosti).

Určenie stojacej výšky vrcholu pľúc za: Plessimetrický prst je umiestnený v supraspinatus fossa priamo nad chrbticou lopatky. Prst smeruje rovnobežne s chrbticou, stred strednej falangy prsta sa nachádza nad stredom vnútornej polovice chrbtice. Kladivkovým prstom sa na prst plessimetra aplikujú slabé údery. Pohybom prsta plessimetra nahor a dovnútra pozdĺž čiary spájajúcej stred vnútornej polovice chrbtice lopatky s bodom umiestneným v strede medzi krčným stavcom VII a vonkajším okrajom mastoidného konca trapézového svalu, perkusia pokračuje. Keď sa zvuk perkusií zmení z hlasitého na tichý, perkusie sa zastaví a hranica sa označí pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom k čistému zvuku pľúc. Výška vrcholu pľúc za ním je určená tŕňovým výbežkom zodpovedajúceho stavca.

Určenie šírky okrajov: Kreniga: plessimetrický prst je umiestnený na prednom okraji trapézového svalu nad stredom kľúčnej kosti. Smer prsta prebieha kolmo na predný okraj trapézového svalu. Kladivkovým prstom sa na prst plessimetra aplikujú slabé údery. Pohybom prsta plessimetra smerom dovnútra perkusie pokračuje. Zmenou zvuku bicích nástrojov z hlasitého na tlmený sa pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom von (vnútorná hranica Krenigovho poľa) vyznačí hranica. Potom sa prstový plessimeter vráti do svojej pôvodnej polohy a pokračuje sa v perkusii, pričom sa prstový plessimeter pohybuje smerom von. Keď sa zvuk perkusií zmení z hlasitého na tupý, perkusie sa zastaví a hranica sa označí pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom dovnútra (vonkajšia hranica Krenigovho poľa). Potom sa pomocou centimetrovej pásky zmeria vzdialenosť od vnútornej hranice Krenigovho poľa k vonkajšiemu (šírka Krenigovho poľa). Podobne sa určí šírka Krenigovho poľa iných pľúc. Posun nadol v stojacej výške vrcholov pľúc a zmenšenie šírky Krenigových polí sa pozoruje pri vráskaní vrcholov pľúc tuberkulózneho pôvodu, pneumoskleróze a rozvoji infiltračných procesov v pľúcach. Zvýšenie výšky vrcholov pľúc a rozšírenie Krenigových polí sa pozoruje pri zvýšenej vzdušnosti pľúc (emfyzém) a pri záchvate bronchiálnej astmy.

Určenie spodnej hranice pravého svetelného perkusie sa vykonáva v určitom poradí pozdĺž nasledujúcich topografických línií:

pozdĺž pravej parasternálnej línie;

pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie;

pozdĺž pravej prednej axilárnej línie;

pozdĺž pravej strednej axilárnej línie;

pozdĺž pravej zadnej axilárnej línie;

pozdĺž pravej lopatkovej línie;

pozdĺž pravej paravertebrálnej línie.

Perkusia začína určením dolnej hranice pravých pľúc pozdĺž parasternálnej línie. Prst plesimetra je umiestnený na medzirebrovom priestore II rovnobežne s rebrami tak, že pravá parasternálna línia pretína strednú falangu prsta v strede. Kladivkovým prstom sa na prst plessimetra aplikujú slabé údery. Postupným pohybom prstového plessimetra nadol (smerom k pečeni) perkusie pokračuje. Poloha prsta plessimetra by mala byť vždy taká, aby jeho smer bol kolmý na perkusnú líniu a parasternálna línia pretínala hlavnú falangu v strede. Keď sa zvuk perkusií zmení z hlasitého na tupý (nie tupý, teda tupý), perkusie sa zastaví a hranica sa označí pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom nahor (smerom k pľúcam). Potom sa určí, na úrovni ktorého rebra sa pozdĺž tejto topografickej línie našiel spodný okraj pľúc. Na určenie úrovne nájdenej hranice sa vizuálne zistí angulus Ludovici (na tejto úrovni je druhé rebro pripevnené k hrudnej kosti) a po prehmataní veľkého a ukazovákov II rebrá, postupne nahmatajte III, IV, V atď. rebrá pozdĺž tejto topografickej línie. Na úrovni rebra je teda nájdená spodná hranica pľúc umiestnená pozdĺž tejto topografickej línie. Takéto perkusie sa vykonávajú pozdĺž všetkých vyššie uvedených topografických línií a vo vyššie uvedenom poradí. Počiatočná poloha prsta plessimetra na určenie dolnej hranice pľúc je: pozdĺž strednej klavikulárnej línie - na úrovni medzirebrového priestoru II, pozdĺž všetkých axilárnych línií - na úrovni hornej časti podpazušia, pozdĺž skapulárna línia - priamo pod spodným uhlom lopatky, pozdĺž paravertebrálnej línie - od úrovne nánožníkov lopatky. Počas perkusie pozdĺž prednej a zadnej topografickej čiary by mali byť ruky pacienta spustené. Počas perkusie pozdĺž všetkých axilárnych línií by mali byť ruky pacienta zložené do zámku nad hlavou. Dolná hranica pľúc pozdĺž parasternálnej, strednej klavikulárnej, všetkých axilárnych línií a pozdĺž lopatkovej línie je určená vo vzťahu k rebrám, pozdĺž paravertebrálnej línie - vo vzťahu k tŕňovým výbežkom stavcov.

Určenie dolnej hranice ľavých pľúc: perkusná definícia dolnej hranice ľavých pľúc je podobná definícii hraníc pravých pľúc, má však dva znaky. Po prvé, jeho perkusie pozdĺž peristernálnej a strednej klavikulárnej línie sa nevykonávajú, pretože tomu bráni srdcová tuposť. Perkusia sa vykonáva pozdĺž ľavej prednej axilárnej línie, ľavej strednej axilárnej línie, ľavej zadnej axilárnej línie, ľavej lopatkovej línie a ľavej paravertebrálnej línie. Po druhé, perkusie pozdĺž každej topografickej línie sa zastaví, keď sa čistý pľúcny zvuk zmení na tupý pozdĺž lopatkových, paravertebrálnych a zadných axilárnych línií a na tympanický pozdĺž prednej a strednej axilárnej línie. Táto vlastnosť je spôsobená vplyvom plynovej bubliny žalúdka, ktorá zaberá priestor Traube.

Tabuľka. Normálna poloha dolných hraníc pľúc

Treba mať na pamäti, že pri hyperstenike môže byť spodný okraj o jedno rebro vyššie a u astenikov o jedno rebro pod normou. Posun dolných hraníc pľúc nadol (zvyčajne obojstranný) sa pozoruje s akútny záchvat bronchiálna astma, emfyzém, prolaps vnútorné orgány(splanchnoptóza), asténia v dôsledku oslabenia brušných svalov. Posun dolných okrajov pľúc nahor (zvyčajne jednostranný) sa pozoruje pri pneumofibróze (pneumoskleróze), atelektáze (páde) pľúc, hromadení tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, ochoreniach pečene, zväčšenej slezine; bilaterálne posunutie dolných hraníc pľúc sa pozoruje s ascitom, plynatosťou, prítomnosťou vzduchu v brušnej dutine (pneumoperitoneum). Hranice pľúcnych lalokov v norme s pomocou perkusie nemožno identifikovať. Môžu byť stanovené iba s lobárnym zhutnením pľúc (krupózna pneumónia). Pre klinickej praxi je užitočné poznať topografiu akcií. Ako je známe pravé pľúca pozostáva z 3 a vľavo - z 2 akcií. Hranice medzi lalokmi pľúc prechádzajú za tŕňovým výbežkom III hrudného stavca laterálne nadol a vpredu k priesečníku IV rebra so zadnou axilárnou líniou. Takže hranica je rovnaká pre pravé a ľavé pľúca, pričom oddeľuje dolný a horný lalok. Potom vpravo hranica horného laloka pokračuje pozdĺž IV rebra k miestu jeho pripojenia k hrudnej kosti, pričom oddeľuje horný lalok od stredného. Hranica dolného laloka pokračuje na oboch stranách od priesečníka IV rebra so zadnou axilárnou líniou šikmo nadol a vpredu k bodu pripojenia VI rebra k hrudnej kosti. Oddeľuje horný lalok od dolného laloku v ľavých pľúcach a stredný lalok od dolného laloku vpravo. Teda do zadná plocha hrudník dolné laloky pľúc sú viac priľahlé, vpredu - horné laloky a na boku - všetky 3 laloky vpravo a 2 vľavo.

Používa sa na určenie hraníc pľúc, šírky vrcholov pľúc (Krenigove polia), pohyblivosti dolného okraja pľúc. Najprv určite spodné hranice pľúc. Perkusia sa vykonáva zhora nadol pozdĺž symetrických topografických línií vľavo a vpravo (obr. 23). Vľavo však zvyčajne nie je určená dvoma líniami - parasternálnym (parasternálnym) a midclavikulárnym. V prvom prípade je to spôsobené tým, že hranica relatívnej srdcovej tuposti začína od tretieho rebra vľavo, a teda táto úroveň neodráža skutočnú hranicu pľúc. Pokiaľ ide o strednú klavikulárnu líniu, je ťažké určiť spodnú hranicu pľúc pozdĺž nej kvôli tympanitíde nad Traubeho priestorom (plynová bublina v oblasti fornixu žalúdka). Pri určovaní dolných hraníc sa prstový plessimeter umiestni do medzirebrového priestoru rovnobežne s rebrami, čím sa posunie nadol na tupý zvuk. Ten sa tvorí pri prechode od spodného okraja pľúc k bránici a otupenosť pečene. Hranica je vyznačená pozdĺž okraja prsta smerom k čistému zvuku.

V normostenike má dolná hranica pľúc nasledujúce umiestnenie.

Keďže perkusie sa vedú pozdĺž medzirebrových priestorov, na objasnenie hranice pľúc je potrebné ju skontrolovať pozdĺž rebier.

Na určenie výšky vrcholov vpredu sa prstový plessimeter umiestni do supraklavikulárnych jamiek rovnobežne s kľúčnymi kosťami a pri údere sa posunie nahor a mediálne smerom k svalom scalene. Normálne je výška vrcholov vpredu 3-4 cm nad kľúčnymi kosťami, zatiaľ čo ľavý vrchol je často umiestnený 0,5-1 cm nad pravým.

Ryža. 23. Určenie dolnej hranice pravých pľúc.

Na určenie výšky vrcholov za chrbtom sa prstový pesimeter umiestni rovnobežne s tŕňmi lopatiek a poklepom smerom nahor a mediálne smerom k tŕňovému výbežku VII krčného stavca (obr. 24).

Normálne sú vrchné časti vzadu na linke prechádzajúcej týmto procesom. Šírka vrškov, alebo Krenigových polí, sa určuje perkusom pozdĺž prednej hrany m. lichobežník. Na tento účel sa prstový plisimeter umiestni do stredu tohto svalu kolmo na jeho okraj a potom sa perkusuje dovnútra a von, až kým sa neotupí. Normálne je šírka polí Krenigu 5-6 cm, ale môže sa líšiť v závislosti od typu konštitúcie od 3 do 8 cm.

Výška a šírka vrcholov sa najčastejšie zväčšuje s emfyzémom, zatiaľ čo ich pokles je zaznamenaný pri procesoch vrások v pľúcach: tuberkulóza, rakovina, pneumoskleróza.

Ryža. 24 Určenie výšky vrcholov pľúc vzadu a vpredu.

Najčastejšie sa vyskytujú zmeny na dolnej hranici pľúc. Obojstranný zostup sa vyskytuje počas záchvatu bronchiálnej astmy, chronického emfyzému. Jednostranné posunutie smerom nadol môže byť s náhradným emfyzémom jednej pľúca na pozadí vypnutia druhej z aktu dýchania. Stáva sa to s exsudatívnou pleurézou, hydrotoraxom, pneumotoraxom.

Posun dolného okraja smerom nahor je častejšie jednostranný a vyskytuje sa, keď: zvrásnenie pľúc v dôsledku pneumosklerózy alebo cirhózy; obštrukčná atelektáza v dôsledku úplného zablokovania bronchu dolného laloku nádorom; akumulácia tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, ktorá tlačí pľúca nahor; prudký nárast pečene alebo sleziny. Pri ťažkom ascite a plynatosti môže byť na konci tehotenstva zmiešaná spodná hranica pľúc na oboch stranách.

Pohyblivosť dolného okraja pľúc je určená perkusiou dolného okraja pľúc pri hlbokom nádychu a hlbokom výdychu. Zvyčajne sa to robí pozdĺž troch topografických línií vpravo (stredná klavikulárna, stredná axilárna a lopatková) a dvoch línií vľavo (stredná axilárna a lopatková). Najprv sa s pokojným dýchaním určí dolná hranica pľúc pozdĺž naznačených línií, potom sa po hlbokom nádychu a zadržaní dychu pokračuje v úderoch až do otupenia a urobí sa druhá značka. Potom je pacient požiadaný, aby zadržal dych pri hlbokom výdychu (v tomto prípade sa okraj pľúc posunie nahor) a nová poloha dolného okraja pľúc je tiež určená poklepom zhora nadol. To znamená, že v každej situácii spodný okraj pľúca sú lepšie určiť poklepom od čistého pľúcneho zvuku až po tuposť alebo tuposť. Normálne je pohyblivosť dolného okraja pľúc pozdĺž pravej strednej kľúčnej kosti a lopatkovej línie 4-6 cm (2-3 cm každá pri nádychu a výdychu), pozdĺž stredných axilárnych línií - 8 cm (3-4 cm každá na inšpirácia a exspirácia).

Definícia hraníc pľúc má veľký význam na diagnostiku mnohých patologických stavov. Schopnosť perkusie odhaliť posun orgánov hrudníka jedným alebo druhým smerom umožňuje podozrenie na prítomnosť určitého ochorenia už v štádiu vyšetrenia pacienta bez použitia ďalších výskumných metód (najmä rádiologických). .

Ako merať hranice pľúc?

Samozrejme, môžete použiť inštrumentálne metódy diagnostika, vyrob röntgen a použiť ho na vyhodnotenie toho, ako sú pľúca umiestnené vzhľadom na kostný rám hrudníka. Najlepšie je to však urobiť bez vystavenia pacienta žiareniu.
Stanovenie hraníc pľúc v štádiu vyšetrenia sa vykonáva metódou topografického perkusie. Čo to je? Perkusie je štúdia založená na identifikácii zvukov, ktoré vznikajú pri poklepaní na povrch ľudského tela. Zvuk sa mení v závislosti od oblasti, v ktorej štúdium prebieha. Nad parenchymálnymi orgánmi (pečeň) alebo svalmi je hluchý, nad dutými orgánmi (črevami) bubienkový a nad vzduchom naplnenými pľúcami získava zvláštny zvuk (pulmonálny perkusný zvuk).
Táto štúdia sa uskutočňuje nasledovne. Jedna ruka je položená dlaňou na oblasť štúdia, dva alebo jeden prst druhej ruky zasiahne prostredný prst prvej (plesimeter), ako kladivo na nákove. V dôsledku toho môžete počuť jednu z možností zvuku perkusií, ktorá už bola spomenutá vyššie. Perkusie sú porovnávacie (zvuk sa hodnotí v symetrických oblastiach hrudníka) a topografické. Ten je určený len na určenie hraníc pľúc.

Ako vykonávať topografické perkusie?

Prstový pesimeter je nastavený na bod, od ktorého sa štúdia začína (napríklad pri určovaní hornej hranice pľúc pozdĺž prednej plochy začína nad stredná časť kľúčna kosť) a potom sa posunie do bodu, kde by toto meranie malo približne skončiť. Hranica je určená v oblasti, kde sa tlmí pľúcny perkusný zvuk.
Prstový plezimeter pre pohodlie výskumu by mal ležať rovnobežne s požadovanou hranicou. Krok posunu je približne 1 cm.Topografická perkusia sa na rozdiel od porovnávacej vykonáva jemným (tichým) poklepaním.

Horná hranica

Poloha vrcholov pľúc sa hodnotí vpredu aj vzadu. Na prednom povrchu hrudníka slúži kľúčna kosť ako vodítko, na zadnej strane - siedmy krčný stavec (má dlhý tŕňový proces, pomocou ktorého sa dá ľahko odlíšiť od iných stavcov). Horné okraje pľúc sú zvyčajne umiestnené takto:

Výskum by sa mal robiť takto:

Posun horných hraníc pľúc

K posunutiu hraníc smerom nahor dochádza v dôsledku nadmernej vzdušnosti pľúcneho tkaniva. Tento stav je typický pre emfyzém – ochorenie, pri ktorom sú steny alveol príliš natiahnuté, v niektorých prípadoch aj ich deštrukcia s tvorbou dutín (býkov). Zmeny v pľúcach s emfyzémom sú nezvratné, alveoly opuchnú, schopnosť kolapsu sa stráca, elasticita sa prudko znižuje. Hranice ľudských pľúc (v tomto prípade hranice vrcholu) sa môžu pohybovať smerom nadol. Je to spôsobené znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva, stavom, ktorý je znakom zápalu alebo jeho následkov (proliferácia spojivového tkaniva a zvrásnenie pľúc). Hranice pľúc (horné), umiestnené pod normálnou úrovňou, - diagnostická funkcia patológie, ako je tuberkulóza, pneumónia, pneumoskleróza.

Spodná čiara

Na jej meranie potrebujete poznať hlavné topografické línie hrudníka. Metóda je založená na pohybe rúk výskumníka s naznačenými čiarami zhora nadol, kým sa perkusný pľúcny zvuk nezmení na tupý. Mali by ste tiež vedieť, že predná hranica ľavých pľúc nie je symetrická smerom doprava kvôli prítomnosti vrecka na srdce.
Spredu sú dolné hranice pľúc určené pozdĺž línie prechádzajúcej pozdĺž bočného povrchu hrudnej kosti, ako aj pozdĺž línie klesajúcej zo stredu kľúčnej kosti. Z boku sú dôležitými orientačnými bodmi tri axilárne línie - predná, stredná a zadná, ktoré začínajú od predného okraja, stredu a zadného okraja podpazušia. Za okrajom pľúc sa určuje vo vzťahu k čiare, ktorá klesá z uhla lopatky, a čiare umiestnenej na strane chrbtice.

Posun dolných hraníc pľúc

Treba poznamenať, že v procese dýchania sa objem tohto orgánu mení. Preto sú dolné okraje pľúc normálne posunuté o 20-40 mm nahor a nadol. Pretrvávajúca zmena polohy hranice naznačuje patologický proces v hrudníku alebo bruchu.
Pľúca sú pri emfyzéme nadmerne zväčšené, čo vedie k obojstrannému posunutiu hraníc smerom nadol. Ďalšími príčinami môžu byť hypotenzia bránice a výrazný prolaps brušných orgánov. Dolná hranica sa posúva nadol z jednej strany v prípade kompenzačnej expanzie zdravých pľúc, keď je druhá v kolapse v dôsledku napr. celkový pneumotorax, hydrotorax atď.
Hranice pľúc sa zvyčajne posúvajú nahor v dôsledku ich zvrásnenia (pneumoskleróza), kolapsu laloku v dôsledku obštrukcie bronchu, akumulácie exsudátu v pleurálnej dutine (v dôsledku čoho sa pľúca zrútia a sú stlačené proti koreňu). Patologické stavy v brušnej dutine môžu tiež posunúť hranice pľúc smerom nahor: napríklad hromadenie tekutiny (ascites) alebo vzduchu (s perforáciou dutého orgánu).

Hranice pľúc sú normálne: tabuľka

Dolné hranice u dospelého
Odbor
Pravé pľúca
Ľavé pľúca
Línia na bočnom povrchu hrudnej kosti
5 medzirebrový priestor
-
Čiara klesajúca od stredu kľúčnej kosti
6 rebier
-
Línia vychádzajúca z predného okraja podpazušia
7 rebier
7 rebier
Čiara od stredu podpazušia
8 rebrá
8 rebrá
Línia od zadného okraja podpazušia
9 rebrá
9 rebrá
Čiara zostupujúca z uhla lopatky
10 rebier
10 rebier
Linka na stranu chrbtice
11 hrudných stavcov
11 hrudných stavcov
Umiestnenie horných pľúcnych hraníc je opísané vyššie.

Zmena indikátora v závislosti od postavy

V astenike sú pľúca predĺžené v pozdĺžnom smere, takže často klesajú mierne pod všeobecne akceptovanú normu, končiac nie na rebrách, ale v medzirebrových priestoroch. Pre hyperstenikov je naopak charakteristickejšia vysoká pozícia spodný okraj. Ich pľúca sú široké a splošteného tvaru.

Ako sa nachádzajú hranice pľúc u dieťaťa?

Presne povedané, hranice pľúc u detí prakticky zodpovedajú hraniciam u dospelých. Vrcholky tohto orgánu u chlapov, ktorí ešte nedosiahli predškolskom veku, ktoré nie sú definované. Neskôr sú vpredu 20-40 mm nad stredom kľúčnej kosti, za - na úrovni siedmeho krčného stavca.
Umiestnenie dolných hraníc je uvedené v tabuľke nižšie.
Hranice pľúc (tabuľka)
Odbor
Vek do 10 rokov
Vek nad 10 rokov
Čiara zo stredu kľúčnej kosti
Vpravo: 6 rebier
Vpravo: 6 rebier
Línia vychádzajúca zo stredu podpazušia
Vpravo: 7-8 rebier Vľavo: 9 rebier
Vpravo: 8. rebro Vľavo: 8. rebro
Čiara klesajúca z uhla lopatky
Vpravo: 9-10 rebier Vľavo: 10 rebier
Vpravo: 10. rebro Vľavo: 10. rebro
Príčiny posunutia pľúcnych hraníc u detí nahor alebo nadol vzhľadom na normálne hodnoty rovnako ako u dospelých.

Ako určiť pohyblivosť dolného okraja orgánu?

Už bolo povedané vyššie, že počas dýchania sa spodné hranice posúvajú relatívne k normálne ukazovatele v dôsledku expanzie pľúc pri nádychu a poklesu pri výdychu. Normálne je takýto posun možný v rozmedzí 20-40 mm nahor od spodného okraja a o rovnakú hodnotu nadol. Definícia mobility sa uskutočňuje tromi hlavnými líniami, ktoré začínajú od stredu kľúčnej kosti, stredu podpazušia a uhla lopatky. Výskum sa uskutočňuje nasledovne. Najprv sa určí poloha spodného okraja a urobí sa značka na koži (môžete použiť pero). Potom je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol a zadržal dych, po ktorom sa opäť nájde spodná hranica a urobí sa značka. A nakoniec sa určí poloha pľúc počas maximálneho výdychu. Teraz, so zameraním na odhady, môžeme posúdiť, ako sa pľúca posúvajú pozdĺž spodnej hranice. Pri niektorých ochoreniach je pohyblivosť pľúc výrazne znížená. K tomu dochádza napríklad pri špičkách resp vo veľkom počte exsudát v pleurálnych dutín, straty ľahká elasticita s emfyzémom atď.

Ťažkosti pri vedení topografických perkusií

Táto výskumná metóda nie je jednoduchá a vyžaduje určité zručnosti a ešte lepšie skúsenosti. Komplikácie vyplývajúce z jeho používania sú zvyčajne spojené s nesprávnou technikou vykonávania. Čo sa týka anatomické vlastnosti ktoré môžu výskumníkovi spôsobiť problémy, najmä ťažkú ​​obezitu. Vo všeobecnosti je najjednoduchšie vykonávať perkusie na astenikách. Zvuk je jasný a hlasný.
Čo je potrebné urobiť, aby ste ľahko určili hranice pľúc?

A, samozrejme, veľmi dôležité sú skúsenosti. Cvičenie buduje sebavedomie.

Zhrnúť

Perkusie sú veľmi dôležitou diagnostickou metódou výskumu. V mnohých to vyvoláva podozrenie patologické stavy hrudných orgánov. Odchýlky hraníc pľúc od normálnych hodnôt, zhoršená pohyblivosť dolného okraja sú príznakmi niektorých vážnych chorôb, ktorých včasná diagnostika je dôležitá pre správnu liečbu.