Vrodený nefrotický syndróm fínskeho typu(fínsky typ N.S., fínsky typ NS, neonatálna nefróza) popísal R.Norio v roku 1966. Ochorenie je bežné vo Fínsku – 1:8200 pôrodov. Vrodená nefróza je registrovaná v severozápadnom regióne Ruska a etnická závislosť nie je vždy stanovená. Ide o autozomálne recesívne ochorenie. Predpokladá sa, že gén je lokalizovaný na 19. chromozóme.

Patogenéza vrodeného NS fínskeho typu nie je úplne známa. Morfologické vyšetrenie odhaľuje mikrocystické proximálne tubuly v kortikomedulárnej zóne, známky glomerulárnej nezrelosti. Bežná svetelná optická a elektrónová mikroskopia neodhalia zmeny v bazálnej membráne.

Ochorenie sa prejavuje kompletným klinickým a laboratórnym komplexom symptómov NS, často s hematúriou, v prvých dňoch a týždňoch (do 3 mesiacov) po narodení. Silný edém je zaznamenaný u detí už pri narodení. Väčšina autorov poukazuje na toxikózu tehotných žien, predčasný pôrod, veľkú edematóznu placentu, plodovú vodu zafarbenú mekóniom, nízku telesnú hmotnosť novorodencov. Hmotnosť placenty dosahuje 25-50% telesnej hmotnosti novorodenca. Vrodený NS fínskeho typu je hormonálne rezistentný, s nepriaznivou prognózou.

C. Holmberg a kol. (1995) odporúčajú intravenóznu infúziu albumínu 3-4 g/kg, po ktorej nasleduje 0,5 mg/kg lasix bolus u detí s fínskym typom NS. Autori považujú za potrebné predpisovať vitamín D 2 (2000 IU/deň), ako aj magnéziu 40-60 mg/deň, vápnik a ako prevenciu infekčných a trombotických komplikácií.

Pri aktívnej konzervatívnej terapii deti s fínskym typom vrodeného NS dosiahnu vek, v ktorom je možná permanentná peritoneálna dialýza a transplantácia obličky.

Prognóza HNS fínskeho typu zostáva vážna. Smrteľný výsledok je možný už v prvom roku života v dôsledku sekundárnej vírusovo-bakteriálnej infekcie, hypovolemických, trombotických komplikácií, edému mozgu, kachexie.

Francúzsky vrodený nefrotický syndróm typu (francúzsky typ, franzosicher N.S.) Vrodený NS francúzskeho typu sa prenáša autozomálne recesívne. Symptómový komplex NS je diagnostikovaný v 1-12 týždni života dieťaťa. Mikroskopia odhaľuje difúznu mezangiálnu a potom globálnu sklerózu bez významnej proliferácie buniek. O elektrónová mikroskopia odhaliť zmiznutie nôh podocytov. Vrodený NS s mezangiálnou sklerózou je charakterizovaný hormonálnou rezistenciou a nepriaznivou prognózou s výsledkom renálneho zlyhania o 1–1,5 roka. Transplantácia obličky predlžuje život odsúdeným deťom.

Vrodený nefrotický syndróm s minimálnymi zmenami. Vo väčšine prípadov vrodeného NS sa pozorujú hormonálne citlivé varianty s minimálnymi zmenami. Mnohí autori zaznamenávajú úplnú remisiu pri NSMI po liečbe glukokortikoidmi alebo spontánnu remisiu.

Prognóza vrodeného NS s minimálnymi glomerulárnymi zmenami môže byť priaznivá alebo nepriaznivá vzhľadom na rozvoj závažných komplikácií.

Vrodený nefrotický syndróm s morfologickým obrazom mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy. Pozorovala sa spontánna remisia vrodeného NS s mesangioproliferatívnymi zmenami. Avšak J. Wiggelinkhuizen a kol. (1972) pozorovali 3-mesačné dieťa s vrodeným NS s morfologickým obrazom mesangioproliferatívnej GN a napriek liečbe kortikosteroidmi a cyklofosfamidom s nie tak priaznivou prognózou.

Vrodený nefrotický syndróm s fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou. Je opísaný prípad vrodeného hormonálne rezistentného NS s FSGS. Liečba prednizolónom a cyklofosfamidom, gamaglobulínom bola neúčinná, pretrvávala pretrvávajúca proteinúria.

Infantilný nefrotický syndróm s minimálnymi zmenami (vzniká u dojčiat). V prvom roku života u detí, častejšie po 6-9 mesiacoch, môže dôjsť k debutu úplného symptómového komplexu NS, bez arteriálnej hypertenzie, hematúria, porucha funkcie obličiek, s minimálnymi zmenami v glomerulách, tzv NSMI - lipoidná nefróza.

Pri NSMI sa dôležitý patogenetický význam pripisuje zmenám aniónových miest (strata negatívneho náboja na lamina externa glomerulárnej bazálnej membrány, podocyty). To vedie k strate nábojovo selektívnej funkcie glomerulárnej filtračnej bariéry a výskytu proteinúrie. Podľa odpovede na liečbu glukokortikoidmi existujú hormonálne senzitívne, závislé alebo rezistentné varianty infantilného NSMI. Priebeh NSMI, ktorý nastal v prvom roku života dieťaťa, je recidivujúci a často recidivujúci. Možno nástup pretrvávajúcej remisie po liečbe glukokortikoidmi začiatku ochorenia. Prognóza infantilného NSMI je priaznivá. Dlhodobá remisia a absencia zhoršenej funkcie obličiek naznačujú klinické zotavenie.

Infantilný NS s mesangioproliferatívnym GN. Infantilný NS s atopiou (ekzém, alergická rinitída, astma), morfologicky klasifikovaný ako mezangiálno-proliferatívny GN.

V liečbe infantilného NS s mezangiálno-proliferatívnym GN sa používa prednizolón 7-10 mesiacov, pri hormonálnej rezistencii - prednizolón a cyklosporín A 12 mesiacov s pozitívnym efektom.

Pri adekvátnej terapii je prognóza infantilného NS s atopiou priaznivá.

Infantilný nefrotický syndróm s FSGS. Infantilný NS s FSGS sa objavuje u dojčiat vo veku od 4 do 12 mesiacov. Spravidla sa pozoruje rezistencia na liečbu glukokortikoidmi a zlá prognóza.

Infantilný nefrotický syndróm s membranóznym GN. Idiopatickú membránovú nefropatiu u detí prvého roku života opisuje J. D. Mahan a kol. (1988), T. Jo. Mauch a kol. (1993) a je uvedený v mnohých klasifikáciách podľa J. Rapola a kol. (1991), T. Jo. Mauch a kol. (1993).

Hemofília je dedičné ochorenie prenášané recesívnym, X-viazaným typom, charakterizované prudko pomalou koaguláciou krvi a zvýšeným krvácaním v dôsledku nedostatočnej koagulačnej aktivity A-8, B-9, C-11 a plazmatických FS. Muži ochorejú. Diagnostické kritériá: podpora- hemoragický syndróm (krvácanie do kĺbov, hematómy), krvácanie (obličky, gastrointestinálny trakt, intrakraniálne, nazálne). Voliteľné- anemický s-m, deformity a stuhnutosť kĺbov, pigment v mieste veľkých hematómov, svalová atrofia. Výskum: KLA + Tr (anémia rôzneho stupňa, akútna alebo chronická posthemoragická). Koagulogram. Test moču (možná hematúria), rozbor stolice (krvný test). DD viesť s b-new Willebrand, DIC-syndróm, vazopatie. Willebrandova b-n je dominantným typom krvácania, predĺžením trvania krvácania, prudkým poklesom adhézie krvných doštičiek k stene a ich agregáciou. Krvácanie sa vyskytlo v čase operácie a nie po nej, ako pri hemofílii, spravidla neexistujú žiadne anomálie v koagulačných testoch. Vazopatie: hematómy zriedkavo, častejšie petechie, ekchymózy v okolí kĺbov, na zadku. Zvieracie testy, turniket pozitívny. DIC-S-m v závislosti od štádia ochorenia je odmietnutý pri koagulačných testoch, ekchymóze, petechiách, spontánnom krvácaní, dlhotrvajúcom krvácaní z miest vpichu, klinických prejavoch cievnej trombózy. Liečba: substitučná liečba (FFP, KP, koncentrát 8 f-ra), predniz 0,5-1 mg/kg), liečba hemartrózy (imobilizácia, aspirácia, masáže, telesná výchova), hemostatická liečba (hemosta huba, fibrín, trombocytový film). Príprava na extrakciu zubov: antihemoragická plazma 10 mg/kg 1 hodinu pred extra s po opakovanie 7-12 hodín, hemotransfer (Er - hmotnosť, premytý Er 10 mg/kg) na anémiu. Rehabilitácia: FTL, fyzio-ra, masáž, predbežná príprava (pozri vyššie), sanitácia, prof-ka kaz, san-kur liečba, limitované s/c a/m injekcie, profil zranenia, psychológ a sociálna adaptácia. Na túto tému sa vyjadril prof.: profesor aktívneho kazu, poradca v oblasti genetiky pre profil narodenia detí s hemofíliou. Stredný odborný – viď rehabilitácia. možnosti: u detí nízky vek krvácanie do mäkkých tkanív, nazálne, obličkové krvácanie do veľkých kĺbov → progresia artropatií, krvácanie do vnútorných orgánov. somár: ankylóza a kontraktúry kĺbov a skorá invalidita, akútne zlyhanie obličiek, úplná alebo čiastočná obštrukcia močových ciest, krvácania do centrálneho nervového systému, miechy. Predpoveď: priaznivá, vážna - s krvácaním v GM a SM.

Staroba Nefrológia 4 otázka Chronické zlyhanie obličiek. Príčiny. Cl. Indikácie pre hemodialýzu.

CRF je klinický a laboratórny syndróm, pri ktorom sa v dôsledku sklerózy obličkového tkaniva stráca schopnosť obličiek udržiavať homeostázu. Podľa WHO: po dobu 3 a mesiacov je endogénny klírens kreatinínu viac ako 20 ml/min, C (kreatín) 0,176 mmol/l, C (močovina) 8,53 mmol/l po dobu minimálne 3 mesiacov. Príčiny: 1. Vrodené a dedičné choroby – častejšie v prvých 5 rokoch života; 2. glomerulopatia; 3. Systémové ochorenia; 4. Cievne ochorenia obličiek. POLIKLINIKA sa objavili pri 75-80% postihnutí obličkového parenchýmu. 1. štádium - mierne - príznaky základného ochorenia, funkcia obličiek mierne trpí, 2. štádium - kompenzačné - ↓ glomerulárna filtrácia o 50%, C (kreat) 0,15 - 0,35 mmol / l, polyúria, noktúria, stredná hypostenúria, štádium 2 b - intermitentné - ↓ CF o 75%, C (creat) 0,35-0,5%, izostenúria, hypostenúria, ↓ Ca a Na v krvi, astenický syndróm, letargia, únava, opuchy, opuchy tváre, suchá koža, hypertenzia, nevoľnosť, kŕče, svalová slabosť, apatia, bolesť kostí, dyspepsia, hemoragické zmeny na koži; 3. štádium - terminálne - neurologické poruchy (zhoršené videnie, kŕče, bolesti hlavy), perikarditída, zápal pohrudnice, stomatitída, faryngitída, pľúcny edém a kóma. L: 1.Konzervatívna: liečba základného ochorenia, úprava metabolizmu, liečba sekundárnych zmien, obnovovacia terapia. Jemný režim + cvičebná terapia. V 2 b a 3 st a počas exacerbácie - lôžko. Diéta má nízky obsah bielkovín, ale vysoký obsah kalórií: 2 polievkové lyžice ↓ bielkovín o 50%, 3 polievkové lyžice - diéta Jivaneti: bielkoviny 06 g / l, Na - 200 mg / deň. Korekcia acidózy - perorálne a intravenózne vit D a jeho metabolity. Zlepšenie hemodynamiky - trental, saluretiká, dopmin, zvonkohra. S azotémiou - caffetal. Anémia – geneticky upravené erytropoetíny. Srdcová nedostatočnosť – srdcové glykozidy. Kontrola infekcie - AB; 2. Chronická hemodialýza. Indikácie pre hemodialýzu: Klírens kreatínu menej ako 10 ml/min, C (kreat) 0,7 mmol/l, C (močovina) 25 mmol/l, ťažká nerovnováha elektrolytov, hypertenzný syndróm, neúčinok terapie.

Poškodenie je založené na dedičných alebo zápalových poruchách štruktúrnych prvkov glomerulu, prípadne dochádza k hromadeniu produktov narušeného metabolizmu. U novorodencov sa pozoruje prevažne vrodený nefrotický syndróm, ktorý je morfologicky polymorfný a je reprezentovaný rôznymi zmenami v glomerulách – minimálna, fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS), difúzna mezangiálna skleróza (DMS), membranózna nefropatia, mesangioproliferatívna „glomerulonefritída“ (MSPN ). Imunitná komplexná glomerulonefritída (GN) sa u novorodencov vyskytuje zriedkavo, pri niektorých vrodených infekciách a vrodenom SLE bola opísaná len sekundárna GN. U dojčiat bol opísaný mezangiálny GN s depozitmi Clq.

vrodený nefrotický syndróm(VNS) - komplex klinických a laboratórnych symptómov, vrátane masívnej proteinúrie, hypoalbuminémie, hyperlipidémie a ťažkého edému. Pojem „kongenitálny nefrotický syndróm“ sa používa na označenie nefrotického syndrómu (NS), ktorý sa začína pri narodení alebo počas prvých troch mesiacov života, čím sa odlišuje od infantilného NS, ktorý sa prejavuje neskôr, v priebehu 1. roku života. Väčšina prípadov ANS má genetický základ a zlú prognózu. Keďže morfologické zmeny v obličkách pri ANS pozorované v 1. roku života sú heterogénne, táto diagnóza by mala byť založená na kombinácii klinických, laboratórnych a histologických štúdií. V tomto prípade možno rozpoznať prípady sekundárnych a možno vyliečiteľných ANS.

Vrodený nefrotický syndróm môže byť primárny alebo sekundárny. Medzi primárne patria: ANS fínskeho typu, difúzna mezangiálna skleróza (izolovaná alebo v kombinácii s Denisovým-Drashovým syndrómom), ANS s vrodenými vývojovými chybami iných orgánov, ANS s minimálnymi zmenami, membranózna nefropatia a neklasifikovaná. Sekundárny ANS sa pozoruje pri niektorých vrodených infekciách, SLE u matky, trombotickej mikroangiopatii.

Kongenitálny nefrotický syndróm fínskeho typu (CNF) (vrodená nefróza fínskeho typu (kortikálna mikrocystická)) je najčastejším variantom ANS. Prvýkrát bol popísaný vo Fínsku. Existujú rodinné a sporadické prípady v rôznych etnických skupinách po celom svete. Bol stanovený autozomálne recesívny typ dedičnosti. Chlapci a dievčatá sú postihnutí rovnako často. Neexistuje žiadna korelácia medzi poradím narodenia a postihnutým súrodencom. Frekvencia - 1-2 prípady na 10 000 živonarodených detí. Gén zodpovedný za väčšinu prípadov HHF sa nachádza na chromozóme 19 (19q13.1) a nazýva sa NPHS1. Tento gén kóduje proteín nefrín. Expresia nefrínu u ľudí sa pozoruje v štrbinovej membráne medzi stopkami podocytov. Neprítomnosť nefrínu vedie k poškodeniu štrbinovitej membrány a vstupu plazmatických bielkovín do moču cez „prázdne“ póry podocytov. Mutácie v géne NPHS1 boli opísané vo fínskych rodinách aj u ľudí iných národností. U mnohých pacientov sa našli mutácie v géne NPHS2. Sú opísané niektoré prípady HNF s mutáciami oboch génov, čo naznačuje funkčný vzťah medzi nimi. U týchto pacientov bol FSGS diagnostikovaný v biopsii.

Väčšina detí s HNF sa rodí predčasne. charakterizované opuchom a prudký nárast placenta (viac ako 25 % normálnej hmotnosti), v nej mikroskopicky vyjadrený edém klkov. Ochorenie sa prejavuje kompletným klinickým a laboratórnym komplexom NS, často s mikrohematúriou. Masívna proteinúria (hlavne albuminúria) začína v prenatálnom období. Masívny periférny edém a vodnateľnosť sa objavujú v 25 % prípadov od narodenia a v 90 % v 1. týždni života. Charakteristická je aj triglyceridúria.

Antenatálna diagnostika u rizikových plodov je založená na stanovení zvýšenia hladiny α-fetoproteínu (AFP) v plodovej vode a krvi matky v období od 15. do 20. týždňa tehotenstva (zvýšenie však hladina AFP v plodovej vode je nešpecifická a možno ju pozorovať pri iných patológiách plodu, najmä s defektmi brušnej steny a nervová trubica, niektoré nádory zo zárodočných buniek a hepatóm matky).

Makroskopicky: obličky u plodov a novorodencov sú zväčšené (priemerná hmotnosť obličiek je 2-3 krát väčšia ako kontrolná), bledožlté, povrch hladký, tvar zachovaný, kôra široká, pórovitosť kôra je viditeľná na reze, najmä s lupou. U starších detí sú obličky menšie alebo môžu mať normálnu hmotnosť, čo sa vysvetľuje vývojom atrofických a sklerotické zmeny. V konečnom štádiu sa pozorujú scvrknuté obličky. Histologické zmeny závisia od veku, v ktorom je ochorenie diagnostikované. U plodov vo veku 16-24 týždňov nie je žiadne veľké množstvo rozšírené proximálne tubuly, ktorých lúmen obsahuje eozinofilné proteínové hmoty, kvádrový alebo sploštený epitel. V 1. mesiaci života sa vo vzorkách renálnej biopsie pozorujú proliferatívne zmeny v glomerulách a mikrocystických tubuloch (odtiaľ názov „kortikálna mikrocystóza“), proximálne aj distálne. Cysty s priemerom 100 μm až 400 μm, ich počet - od jednotlivých v hlbokých častiach kôry až po radiálnu expanziu tubulov z kapsuly do juxtamedulárnej zóny. Epitel cýst je kubický, eozinofilný, s eozinofilnými hyalínovými kvapkami. Časom sa epitel splošťuje, tubuly atrofujú, ale mikrocysty pretrvávajú. S vekom sa počet cýst zvyšuje. Tubulárne cysty nie sú špecifické pre VNF, pretože sa pozorujú aj pri iných formách VNS.

Okrem toho sú pozorované iba v 75% prípadov u ľudí fínskej národnosti a v 67% u pacientov iných národností a v iných regiónoch, takže absencia mikrocyst nevylučuje diagnózu HNF.

Pri HNF neexistuje žiadna špecifická glomerulárna lézia. U plodov nie sú glomeruly zmenené, aj keď existujú glomeruly s proliferáciou mezangiocytov a expanziou mezangiálnej matrice. U väčšiny dojčiat sú glomeruly zväčšené s proliferáciou mezangiocytov a expanziou mezangiálnej matrice. Mesangiálne zmeny – od fokálnych a segmentálnych až po difúzne. Spolu s tými, ktoré majú zväčšený priemer do 125 pm, existujú malé glomeruly s priemerom menším ako 30 μm (mikroglomeruly). Zaznamenávajú sa v 1. mesiaci života a sú zriedkavé u detí starších ako dva roky. V každom veku sa zisťujú fetálne glomeruly a malé tepny so zhrubnutými stenami. U niektorých dojčiat sú zmeny v glomerulách minimálne, čo možno považovať za ANS s minimálnymi zmenami. Množstvo pacientov má mezangiálnu proliferáciu bez mikrocyst. Niektorí autori tieto zmeny označujú ako „kongenitálny mesangioproliferatívny GN“. Niekedy sa vyskytuje fokálna segmentálna alebo globálna glomeruloskleróza, ktorá sa môže kombinovať s proliferáciou mezangiocytov. Sklerotické zmeny sú výraznejšie v 2. a 3. roku života, keď sa objavia symptómy zlyhanie obličiek. Imunofluorescencia (IF) je vo všeobecnosti negatívna pre imunoglobulíny a komplement, hoci niektorí autori opisujú pozitívnu IF s IgG a C3 v mezangiu a stene kapilár. Elektrónová mikroskopia ukazuje fúziu a sploštenie pedikúl podocytov a ich nepravidelnosť. Štrbinové póry medzi procesmi rôznych veľkostí, vláknitá povaha štrbinovej membrány sa úplne stratí s výraznou mutáciou génu NPHS1. Nositelia mutácie NPHS1 môžu mať tiež tieto „proteinurické“ zmeny, čo mimoriadne sťažuje morfologickú diagnostiku. Glomerulárny bazálnej membrány(GBM) môžu byť stenčené, s ohniskovými trhlinami. Elektrónové mikroskopické prejavy sa považujú za patognomické pre HNF. Okrem vyššie opísaných glomerulárnych zmien sa niekedy zaznamenáva fibrinoidná nekróza kapilárnych slučiek a fibroepiteliálnych polmesiaca.

Interstícium u plodov a novorodencov sa nemení, neskôr s progresiou glomerulosklerózy a rozvojom renálneho zlyhania sa pozoruje fibróza, infiltráty lymfoidných buniek od menších až po veľké zhluky s reaktívnymi centrami a tubulárna atrofia. Cievy normálne, ale v prípadoch rozvoja hypertenzie sa v nich vyskytujú sekundárne zmeny v dôsledku zvýšenia krvný tlak. Prognóza nie je veľmi priaznivá, deti s HHF často zomierajú skoro, 50 % pred dosiahnutím veku 6 mesiacov, nie však na zlyhanie obličiek, ale na pripojenú infekciu alebo trombotické komplikácie. Deti zriedka žijú viac ako dva roky.

Difúzna mezangiálna skleróza(DMS) - ANS, ktorý je histologicky charakterizovaný difúznou mezangiálnou sklerózou. Toto ochorenie je známe aj ako „vrodený NS francúzskeho typu“, keďže ho prvýkrát popísali francúzski lekári Habib a Bois v roku 1973, alebo „infantilný ANS“. Difúzna mezangiálna skleróza môže byť izolovaná alebo kombinovaná s Denisovým-Drashovým syndrómom, zdedeným autozomálne recesívnym spôsobom, aj keď vo väčšine opísaných prípadov neexistovala familiárna povaha ochorenia. Častejšie sú postihnuté dievčatá. U detí s izolovanou formou bola zistená mutácia v géne WT1. Klinicky sa manifestuje postnatálne, častejšie v 3. – 6. mesiaci života, sú prípady s skorý štart- od prvých dní života.

Makroskopicky: zapnuté skoré štádia ochorenia obličiek sú zväčšené, v neskorších - malé, vrásčité. V niektorých prípadoch sa u nich môže vyvinúť Wilmsov nádor. Mikroskopicky: v skorých štádiách glomeruly vykazujú zvýšenie mezangiálnej matrice a hypertrofiu podocytov. Potom - zhrubnutie GBM, výrazná expanzia mezangia, čo vedie k zúženiu lúmenu kapilár. V expandovanom mezangiu je jasne viditeľná jemná PAS-pozitívna sieť kolagénových vlákien s mezangiocytmi, ktoré sú v nej zakryté. V konečnom štádiu - mezangioskleróza, obliterácia kapilárneho lumenu a globálna skleróza glomerulu. Sklerotizované kapilárne slučky, ako koruna, sú pokryté hypertrofovanými podocytmi. Charakteristický je kortiko-medulárny gradient sklerotických zmien: najhlbšie glomeruly sú menej postihnuté ako subkortikálne. V subkortikálnej zóne sú malé "zjednodušené" glomeruly s nie viac ako tromi alebo štyrmi kapilárnymi slučkami rozptýlenými medzi nediferencovanými tubulmi. V niektorých prípadoch môžu byť glomerulárne zmeny rovnaké vo všetkých častiach kôry. Dilatované tubuly a tubulárne cysty s hyalínovými odliatky sa vyskytujú vo všetkých štádiách, ale ich prevalencia je oveľa menšia ako pri HNF. Zaznamenáva sa intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia. Depozity IgM a C3 v mezangiu a GBM sa zisťujú nekonzistentne. Elektrónová mikroskopia: nerovnomerné GBM s nerovnými obrysmi, lamina densa tenká, niekedy s medzerami, vonkajšia a vnútorná lamina eider sú výrazne zhrubnuté.

Deti s IDMS sa zvyčajne rodia v termíne. Hmotnosť placenty nie je zvýšená. Množstvo AFP v plodovej vode je normálne. Progresívne zlyhanie obličiek začína skoro. Ochorenie je hormonálne rezistentné a je charakterizované absenciou pozitívneho účinku inej imunosupresívnej liečby.

Denis-Drashov syndróm - zriedkavý syndróm spôsobené mutáciou génového supresora Wilmsovho tumoru - WT1. Pozostáva z triády znakov: vrodená nefropatia, Wilmsov nádor a intersexuálne anomálie. Nefropatia - konštantný znak. Pri neúplných formách syndrómu sa nefropatia kombinuje buď s Wilmsovým nádorom alebo intersexualitou, ale u väčšiny pacientov sa vyvinie Wilmsov nádor. Nefropatiu predstavuje DMS, ktorá sa morfologicky nelíši od svojho izolovaného typu. Syndróm začína klinicky skorým NS vo veku od 2 týždňov do 18 mesiacov a môže začať pri narodení. Medzi intersexuálnymi anomáliami sa klasicky pozoruje gonadálna dysgenéza s mužským pseudohermafroditizmom, hoci môže byť veľký rozsah anomálie v gonadálnej diferenciácii. Prognóza je nepriaznivá, konečné štádium zlyhania obličiek sa vyvíja v prvých 3 rokoch života. Niekedy môže byť prvým príznakom Wilmsov nádor.

Iné dedičné choroby so skorým nefrotickým syndrómom sú opísané v Loweových syndrómoch (pozri tubulopatie), Galloway - Mowat, v ojedinelých prípadoch - pri syndróme nechtovej pately (u novorodencov majú obličky normálnu štruktúru) a nefrolisialidóze.

Galloway-Mowat syndróm je charakterizovaný mentálna retardácia, inguinálna hernia a NS. Zdá sa, že sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Hormonálne rezistentný NS začína 1. dňom života. Pri renálnej biopsii sa odhalia rôzne zmeny v glomerulách: minimálne, FSGS / FSHT, DMS, mikrocystické s prítomnosťou malých cýst v kortikomedulárnej zóne, lemované vysokým cylindrickým epitelom a obsahujúce ružovo sfarbenú tekutinu. Prognóza je nepriaznivá. Smrť nastáva pred dosiahnutím veku troch rokov v dôsledku progresívneho zlyhania obličiek.

Sekundárny vrodený nefrotický syndróm z morfologických pozícií je považovaný za sekundárny GN. Toto je jediný GN pozorovaný u novorodencov a dojčiat. Väčšinou komplikuje niektoré vrodené infekcie (vrodený syfilis, toxoplazmóza, CMVI, rubeola), vrodený SLE. Pri vrodenom syfilise sa pozoruje membránová GN s miernou proliferáciou mesangiocytov. Zriedkavo bol opísaný mesangioproliferatívny GN. Glomerulárne lézie sú vždy spojené s tubulointersticiálnou nefritídou s výraznými lymfoplazmatickými infiltrátmi. IF odhaľuje granulárne usadeniny IgG a C3, niekedy len IgG pozdĺž GBM. Elektrónová mikroskopia potvrdzuje ich epimembranózne umiestnenie. V ložiskách je prítomný aj treponémový antigén. Pri vrodenej toxoplazmóze je zaznamenaný mesangioproliferatívny GN s ukladaním IgM, toxoplazmatickými cystami a antigénmi v glomeruloch. So SLE u matky majú novorodenci membranóznu glomerulopatiu alebo difúznu mesangioproliferatívnu GN s epimembranóznymi depozitmi rôznych imunoglobulínov a komplementu. Elektrónová mikroskopia: epi-, intramembranózne a mezangiálne depozity s proliferáciou mezangiocytov a endoteliocytov. Dojčatá sú klinicky pozorované hematúria, proteinúria, edém, občas sa objaví vyrážka. Niekedy sa zistia vysoké titre antinukleárnych protilátok. Zaznamenáva sa aj anémia a trombocytopénia. Neonatálna lupusová nefritída bola opísaná u dvojčiat a trojčiat. V tomto prípade možno v rodine zaznamenať autoimunitné ochorenia.

Nefrotický syndróm (NS)- komplex klinických a laboratórnych symptómov, klinicky charakterizovaný periférnym alebo generalizovaným edémom až po ascites a anasarku a laboratórne - proteinúria viac ako 2,5 g / deň alebo viac ako 50 mg / kg / deň, hypoproteinémia, hypoalbuminémia (pod 40 g / l) dysproteinémia, hyperlipidémia a lipidúria.

Jedným z najčastejších dedičných typov NS je vrodený (familiárny) nefrotický syndróm fínskeho typu. Najväčšia prevalencia NS je zaznamenaná vo Fínsku (chorobnosť medzi novorodencami je 1:8200 narodených), kde bol dokázaný zakladateľský efekt. V iných krajinách vrátane Ruskej federácie je táto choroba oveľa menej bežná.

Nefrotický syndróm fínskeho typu(NSFT) je autozomálne recesívne ochorenie, ktoré sa prejavuje kompletným klinickým a laboratórnym komplexom symptómov nefrotického syndrómu a zisťuje sa od narodenia do 3 mesiacov. Histologicky tento typ NS odhaľuje výrazné predĺženia reťazca proximálne oddelenia nefrón (pseudocystóza), glomerulárne, tubulárne a intersticiálne zmeny, ktorých závažnosť sa zvyšuje s progresiou ochorenia, ako aj veľký počet glomerulov plodu a glomerulov so zväčšeným priemerom. Ochorenie je spôsobené mutáciami v géne NPHS1.

Gene NPHS1 nachádza sa na dlhom ramene chromozómu 19 (19q13), obsahuje 29 exónov. Génový produkt - proteín nefrínu má hmotnosť 185 kD. Je mu pridelená úloha štrukturálneho a funkčného základu v štrbinovej membráne. Predpokladá sa, že molekuly nefrínu zo susedných podocytov sa spájajú cez svoje extracelulárne oblasti podobné Ig a vytvárajú štruktúru podobnú zipsu, vďaka čomu dochádza k selektívnej filtrácii v štrbinovej membráne.

Vo Fínsku je 95 % nefrotického syndrómu c fínskeho typu spôsobených iba dvoma mutáciami: hlavnou (2 bp delécia v exóne 2 (p. sekvencie v exóne 26, p.3325 C>T alebo R1109X, fin minor). Zostávajúce mutácie sú zriedkavé missense mutácie a delécie. K dnešnému dňu neexistujú žiadne údaje o frekvencii a spektre mutácií v géne NPHS1 u ruských pacientov.

Liečba NS fínskeho typu je vo vývoji. Užívanie glukokortikoidov a imunosupresív nie je účinné a často zhoršuje priebeh ochorenia. Vo Fínsku bol navrhnutý program liečby NS fínskeho typu, ktorý zahŕňa aktívnu kontrolu infekcie, zvýšenú saturáciu dieťaťa bielkovinami a keď dieťa dosiahne telesnú hmotnosť 10 kg, transplantáciu obličky. Používa sa aj rekombinantný rastový hormón.

Prognóza na celý život, ak sa neuskutoční transplantácia obličky, je nepriaznivá. Doba sledovania u detí po úspešnej transplantácii obličky je viac ako 5 rokov.

NPHS2 druhá najčastejšia forma vrodeného nefrotického syndrómu rezistentného na kortikosteroidy (bez odpovede na liečbu steroidmi), ktorý spôsobuje 45 % až 55 % familiárnych foriem a 8 % až 20 % sporadických prípadov ochorenia.

rozvoj túto chorobu v dôsledku mutácií v géne NPHS2 lokalizovanom na dlhom ramene chromozómu 1 (1q25-q31) a kódujúcom proteín podocin. Doteraz bolo popísaných viac ako 120 patologických mutácií vedúcich k zmenám v štruktúre proteínov. Zistilo sa, že mutácia R138Q je najbežnejšia medzi populáciou Francúzska a Nemecka a mutácia P20L je najbežnejšia v talianskej a tureckej populácii.

Okrem nedostatočnej odpovede na liečbu kortikosteroidmi nemá forma NPHS2 žiadnu špecifickosť klinické príznaky. Renálna biopsia tiež odhalí len nešpecifické histologické zmeny, ako je fokálna segmentálna glomeruloskleróza, minimálne zmeny a difúzna mezangiálna proliferácia. Pacienti sú popisovaní ako s neskorou manifestáciou ochorenia, tak aj s vrodeným a infantilným NS.

Centrum pre molekulárnu genetiku LLC analyzuje kódujúcu sekvenciu génov NPHS1 a NPHS2 pomocou priameho automatického sekvenovania.

Pri vykonávaní prenatálnej (predpôrodnej) diagnostiky DNA v súvislosti s konkrétnym ochorením má zmysel diagnostikovať časté aneuploidie (Downov, Edwardsov, Shereshevsky-Turnerov syndróm atď.) na už existujúcom fetálnom materiáli, odsek 4.54.1. Relevantnosť tejto štúdie je spôsobená vysokou celkovou frekvenciou aneuploidie – približne 1 na 300 novorodencov a absenciou potreby opakovaného odberu vzoriek fetálneho materiálu.

Nefrotický syndróm u detí je kolektívny pojem a pozostáva z celej škály symptómov, ale aj laboratórnych parametrov a je klinicky charakterizovaný rozsiahlym edémom ako podkožného tukového tkaniva, tak akumuláciou tekutín v telových dutinách.

Treba poznamenať, že tento proces je charakterizovaný nasledujúcimi laboratórnymi ukazovateľmi:

• bielkoviny v moči od 2,5 g/m2/deň alebo 50 mg/kg/deň;
• zníženie množstva bielkovín a albumínu v krvi menej ako 40 g / l;
• zhoršená stráviteľnosť bielkovín v krvi;
• zvýšený obsah tukov rôznych frakcií v krvi;
• prítomnosť lipoproteínov v moči.

Nefrotický syndróm u detí sa vo väčšine prípadov vyskytuje v nasledujúce skupiny: novorodenci, dojčatá a deti do 3 rokov.

Klinicky rozdelené do typov:

1. Idiopatický (primárny) nefrotický syndróm. Je to najčastejšie a je spôsobené neznámou príčinou (ochorením).
2. Vrodený nefrotický syndróm fínskeho typu sa vyvíja u detí mladších ako 3 roky a môže byť diagnostikovaný in utero. Tento názov dostal ako výsledok svojej primárnej štúdie fínskych vedcov, kde je výskyt patológie najvyšší na svete.
3. Sekundárny nefrotický syndróm. Vyskytuje sa ako komplikácia chorôb, ako sú:

Je však tiež dôležité rozlíšiť 2 hlavné skupiny nefrotického syndrómu:

• Do prvej patria deti do 1 roka, novorodenci, dojčatá a starší (5-15 rokov), ktorí majú zdravé obličky alebo minimálne abnormality, potvrdené vyšetrením moču pod mikroskopom.
• Do druhej skupiny patria deti so zjavnými poruchami funkcie obličiek.

Známky choroby

Toto patologický stav má skoré a neskoré prejavy.

Skoré príznaky zahŕňajú nasledovné:

• astenický syndróm (letargia, nedostatok chuti do jedla, svalová atrofia, celková slabosť);
• opuch podkožného tukového tkaniva v oblasti očných viečok, dolných a horných končatín;
• bolesť brucha, ako aj jej zvýšenie;
• spenený moč;
• zápal pohrudnice (nahromadenie tekutiny v pleurálna dutina obklopujúce pľúca) a v súvislosti s jeho výskytom silná dýchavičnosť;
• opuch kĺbov a miešku u chlapcov;
• pohyb podkožného edému zhora nadol, ktorý sa prejavuje ranným opuchom očných viečok a večer opuchom členkového kĺbu;
• postupné znižovanie normálnej hladiny krvného tlaku až po vznik kolapsu a šoku.

Neskoré prejavy nefrotického syndrómu zahŕňajú nasledujúce príznaky:

• nedostatočný rozvoj vonkajších pohlavných orgánov (hypospadias) v dôsledku nedostatku živín;
• výrazné nutričné ​​nedostatky a následné oneskorenie v raste a vývoji;
• krehkosť a matnosť kožných doplnkov: nechty a vlasy;
• kryptorchizmus (nie zostup semenníka do mieška u chlapcov);
• výskyt aseptickej (sterilnej) a následne septickej peritonitídy v dôsledku akumulácie v brušná dutina tekutiny (ascites);
• trombóza rôznych intraabdominálnych ciev;
• poruchy mozgu a kardiovaskulárneho systému.

Komplikácie

Všetky komplikácie nefrotického syndrómu u detí sú spojené so stratou významného množstva bielkovín. Strata imunoglobulínov vedie k zníženiu reaktivity tela na infekciu a v dôsledku toho často prechladnutia komplikované patológiami obličiek, pečene a srdca. Zníženie množstva proteínu nosiča železa spôsobuje anémiu z nedostatku železa.

Strata lipoproteínov s vysokou a strednou hustotou vedie k narušeniu metabolizmu cholesterolu a následne prispieva k rozvoju včasnej aterosklerózy.

Boli zaznamenané prípady, keď sa pri pitve detí vo veku 7–9 rokov zistila ateroskleróza aorty a koronárne cievy. Zároveň v dôsledku poklesu hladiny vitamínu D v krvi môže dochádzať k rôznym zmenám na kostrovom systéme.

Strata prokoagulačných proteínov vedie k zvýšenému krvácaniu.

U detí s nefrotickým syndrómom sa často vyvinú choroby štítna žľaza v dôsledku straty proteínu - tyreoglobulínu, čo spôsobuje ďalšie problémy s metabolizmom hormónov.

Diagnostické metódy

Identifikácia patologického stavu nie je náročná úloha. Aj vrodený nefrotický syndróm sa dá diagnostikovať už in utero vyšetrením plodovej vody, rôznymi identifikačnými znakmi určenými ultrazvukom (veľkosť plodu, jeho končatín, hlavičky, panvy a pod.).

Laboratórny syndróm je diagnostikovaný pri štúdiu moču a krvi a ako všeobecná metóda ako aj biochemické. Krvné testy určujú hladinu sodíka a draslíka, ako aj rôzne frakcie lipidov a bielkovín.

Terapeutické opatrenia

K dnešnému dňu existuje základný liečebný režim nefrotického syndrómu, ktorý zahŕňa imunosupresívnu liečbu. Na tieto účely sa používajú selektívne a neselektívne imunosupresíva. K posledným patria glukokortikoidy (hormóny kôry nadobličiek), cytostatiká a antimetabolické lieky, medzi selektívne patrí Cyklosporín A, Takrolimus, Mykofenolát mofetil.

Nefrotický syndróm sa v závislosti od citlivosti na hormóny delí na 2 typy: hormonálne závislý a teda nezávislý. O primárny syndróm telo v 90% prípadov dobre reaguje na terapiu glukokortikoidmi (prednizolón), kvôli minimálnym poruchám glomerulov. Ak existuje rezistencia na takúto terapiu, potom je syndróm sekundárny.

U detí sú glukokortikoidy predpísané pre všetky prípady novovzniknutého nefrotického syndrómu, ako aj pre relapsy hormonálne senzitívneho a necitlivého syndrómu, ale v kombinácii s inými liekmi, ktoré spôsobujú potlačenie imunity. Glukokortikoidy sa predpisujú deťom perorálne a intravenózne v závislosti od lieku (Prednizolón alebo Metylprednizolón) a aktivity hormónov kôry nadobličiek.

Cytostatické lieky sa vykonávajú v kurze spolu s prednizolónom s hormonálne závislým a nezávislým nefrotickým syndrómom. Je dôležité pochopiť, že cytostatiká sú veľmi toxické lieky s mnohými vedľajšie účinky, medzi ktorými je potrebné zdôrazniť tie najimpozantnejšie:

• rakovina krvi (v dôsledku poškodenia červených alebo bielych klíčkov kostnej drene);
• liečivý toxická hepatitída viesť k skorý vývoj cirhóza;
• úplná fibróza pľúcneho parenchýmu;
• hemoragický syndróm;
• nedostatočnosť pohlavných hormónov a oveľa viac.

Selektívne imunosupresíva sa používajú pri hormonálne závislom a často recidivujúcom nefrotickom syndróme. Pred ich vymenovaním sa nevyhnutne vykoná jemná ihlová biopsia obličiek a niekoľko hodín po užití liekov tejto skupiny sa postup opakuje. Toto sa robí na identifikáciu toxické účinky na obličku dieťaťa. Počas liečby selektívnymi imunosupresívami neustála kontrola biochemické ukazovatele krvi.

Liečba fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy (FSGS)

Dnes sa považuje za najviac spoločná príčina nefrotický syndróm a vyžaduje rovnakú liečbu. Pri adekvátnej terapii spôsobuje stabilnú remisiu a miera prežitia detí po dobu 10 rokov dosahuje 90-95%. Je dôležité vedieť, že pri diagnostikovaní hormonálnej necitlivosti sa vykonáva biopsia obličiek.

Hlavným cieľom liečby fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy je dosiahnutie čo najvyššej remisie. Okrem toho je potrebné substitučná liečba bielkoviny, keďže takéto opatrenie zároveň predlžuje prežívanie dieťaťa.

Liečba mezanglioproliferatívnej glomerulonefritídy

Deťom s normálne fungujúcimi obličkami a absenciou nefrotického syndrómu nie je predpísaná cytostatická a imunosupresívna liečba. Ak dôjde k miernemu zvýšeniu krvného tlaku, potom sa syndróm upraví pomocou ACE inhibítorov (Captopril, Enalopril). Ak sa ochorenie začne rozvíjať vo forme nefrotického syndrómu, potom sa liečba uskutočňuje pomocou glukokortikoidov a cytostatík.

Prevencia

Tomu treba rozumieť špecifická prevencia vývoj nefrotického syndrómu neexistuje, ale aby sa zabránilo jeho výskytu, je potrebné pravidelne konzultovať s nefrológom, najmä ak existujú predpoklady, napríklad genetická anamnéza. Je potrebné vyhnúť sa hypotermii a všetkým druhom alergických reakcií.

Je ťažké predvídať dôsledky vývoja nefrotického syndrómu, ale je potrebné vziať do úvahy, že pri správnej a včasnej liečbe bude prognóza pozitívna.