Ak nie je možná včasná etiologická diagnostika pneumónie (v polovici prípadov pomocou najsofistikovanejších techník nie je možné identifikovať príčinný patogén), potom empirická liečba pneumónie. Predpísať antibiotikum široký rozsah(prednostne makrolidy), pôsobiace na extracelulárne aj intracelulárne patogény. Denná dávka antibiotika závisí od stupňa intoxikácie.
Na základe údajov z anamnézy, klinického obrazu (s prihliadnutím na rizikové faktory rozvoja komplikácií) a RTG hrudníka rozhodnúť o nutnosť hospitalizácie a empirická liečba. Ambulantným pacientom sa zvyčajne predpisujú beta-laktámové antibiotiká, keďže zápal pľúc najčastejšie spôsobuje pneumokok. Ak zápal pľúc nie je závažný a prebieha atypicky (intracelulárny patogén), potom sa makrolidy podávajú mladým pacientom a predtým zdravým.
V závislosti od závažnosti zápalu pľúc liečba sa uskutočňuje diferencovane a stupňovito. Takže v miernych prípadoch je antibiotikum predpísané perorálne (alebo intramuskulárne), so stredne ťažkým zápalom pľúc - parenterálne. IN ťažké prípady liečba sa uskutočňuje v 2 etapách: najprv sa intravenózne podávajú baktericídne antibiotiká (napríklad cefalosporíny) a potom sa vo fáze následnej starostlivosti predpisujú bakteriostatické antibiotiká (tetracyklíny, erytromycín). Používa sa aj nasledujúca postupná monoterapia antibiotikami: postupný prechod (3 dni po dosiahnutí účinku) z injekcií na perorálne antibiotiká. Podľa tejto schémy možno predpísať Amoxiclav, klindamycín, ciprofloxacín a erytromycín.
Ak pacient netoleruje antibiotiká a sulfónamidy, potom sa v liečbe kladie dôraz na fyzioterapia a NSAID. Pri výskyte rizikových faktorov u pacientov s ambulantnou pneumóniou je pre nich vhodnejšie predpisovať kombinované lieky (s inhibítorom laktamázy) - amoxiclav, unazín alebo cefalosporín 2. generácie.
Nedostatočné dávky antibiotík, nedodržiavanie intervalov medzi ich zavedením prispieva k vzniku rezistentných kmeňov patogénu a alergizácii pacienta. Užívanie malých, subterapeutických dávok antibiotík (najmä drahých, dovážaných za účelom falošne chápanej „úspory“) alebo nedodržiavanie intervalov medzi podávaním antibiotík v ambulanciách vedie k zlyhaniu liečby, alergizácii pacienta, selekcii. odolné formy mikróby.
Pri liečbe pacientov s pneumóniou používať etiotropné lieky (antibiotiká, a ak sú neznášanlivé - sulfónamidy), patogenetické a symptomatické činidlá (NSAID, mukolytiká a expektoranciá, fyzioterapia), ak je to potrebné, vykonajte infúznu a detoxikačnú terapiu.
Liečba pneumónie antibiotikami nie vždy efektívne, pretože sa často vykonáva nie etiotropne, "naslepo", s použitím subterapeutických alebo nadmerne veľkých dávok. Fyzioterapeutická liečba a NSAID nie sú predpísané včas. Ak sa zotavenie oneskorí, môže to byť spôsobené rôzne dôvody(Tabuľka 9).
Ak sa stav pacienta počas liečby zlepšil (telesná teplota sa vrátila do normálu, intoxikácia a leukocytóza sa znížili, kašeľ a bolesť na hrudníku zmizli), ale mierne zvýšenie ESR a mierna infiltrácia na röntgenových snímkach pretrváva, antibiotikum sa má zrušiť a fyzioterapia sa má pokračoval, tak ako už nie je chorý, ale cíti sa zdravý rekonvalescentný. Toto všetko normálny vývoj pneumónie a zachovanie slabej infiltrácie nie je základom pre posúdenie neúčinnosti antibiotika s pozitívnym klinické výsledky. Akékoľvek antibiotikum, ako už bolo uvedené, pôsobí iba na patogén, ale priamo neovplyvňuje morfológiu zápalu (rozlíšenie infiltrácie v pľúcach) a nešpecifické ukazovatele zápalu - zvýšenie ESR, detekcia C-reaktívneho proteínu.
Vo všeobecnosti antibiotická liečba zápalu pľúc nekomplikované, ak je zistený pôvodca ochorenia(pozri tabuľku 10). V tomto prípade je predpísané vhodné antibiotikum, na ktoré je mikrób citlivý in vitro. Liečba je však komplikovaná, ak neexistuje bakteriologický rozbor alebo sa nedá vykonať, prípadne rozbor spúta neidentifikuje pôvodcu zápalu pľúc. Preto sa v polovici prípadov zápal pľúc lieči empiricky.
Zvyčajne prehodnotenie účinnosti pôvodne použitého antibiotika možno vykonať až po analýze (po 2-3 dňoch) jeho klinickej účinnosti. Ak sa teda na začiatku liečby zápalu pľúc (pričom jeho pôvodca je neznámy) často používa kombinácia antibiotík (na rozšírenie spektra ich účinku), potom treba spektrum účinku antibiotík zúžiť, najmä ak sú toxické. Ak sú komplikácie zápalu pľúc (napríklad empyém), antibiotiká sa podávajú v agresívnejšom režime. Ak sa dosiahne adekvátna odpoveď na liečbu úzkospektrálnymi antibiotikami (benzylpenicilín), liečba by sa nemala meniť.
Empirická terapia sa vykonáva až do dosiahnutia výsledku. mikrobiologický výskum od hnisavé zameranie a hrá jednu z hlavných úloh v komplexnej terapii u pacientov s purulentno-nekrotickými léziami nohy pri diabetes mellitus.
Adekvátna empirická terapia je založená na nasledujúcich princípoch:
Antimikrobiálne spektrum lieku by malo pokrývať všetky potenciálne patogény v tejto patológii;
Režim antibakteriálnej terapie berie do úvahy moderné tendencie rezistencia na antibiotiká a pravdepodobnosť prítomnosti multirezistentných patogénov;
Režim antibiotickej terapie by nemal prispievať k selekcii rezistentných kmeňov patogénov.
Ako lieky voľby je vhodné použiť fluorochinolóny III-IV generácie (levofloxacín, moxifloxacín), cefalosporíny III-IV generácie (cefotaxím, ceftazidím, cefoperazón, cefetim), glykopeptidy (vankomycín), inhibítormi chránené penicilíny (ko- amoxil). V kombinácii s metronidazolom sa predpisuje množstvo liekov na empirickú terapiu, ktoré nemajú spektrum účinku na anaeróbnu mikroflóru. V obzvlášť závažných prípadoch (so septickým stavom) sa považuje za opodstatnené predpísať skupinu karbapenémov (imipeném, meropeném) ako empirickú liečbu. Prípravky týchto skupín sa vyznačujú nízkou toxicitou, dobrou znášanlivosťou zo strany pacientov, dlhodobým uchovávaním vysokých koncentrácií v krvi a tkanivách hnisavého zamerania, čo umožňuje zabrániť vzniku rezistencie mikroorganizmov na ne. Z kombinácií antibakteriálnych liečiv sa používajú najmä: levofloxacín + metronidazol; levofloxacín + linkomycín (klindamycín); Cefalosporíny III-IV generácie (cefotaxím, ceftazidím, cefepim) + amikacín (gentamicín) + metronidazol. Schéma výberu antibakteriálnych liekov je znázornená na obr. 1.
Po obdržaní výsledkov bakteriologickej štúdie sa vykoná korekcia antibiotickej terapie, berúc do úvahy izolované mikroorganizmy a ich citlivosť na antimikrobiálne lieky. Včas začatá a adekvátna empirická antibiotická terapia teda umožňuje zastaviť progresiu hnisavo-nekrotického procesu na postihnutej nohe a poskytnúť čas, najmä pri neuroischemickej forme poškodenia nohy, na obnovenie narušenej makro- a mikrohemodynamiky Dolná končatina a vykonávať adekvátne chirurgický zákrok hnisavého ložiska a pri neuropatickej forme lézie po včasnej chirurgickej sanitácii hnisavého ložiska, aby sa zabránilo šíreniu infekcie a tým sa zabránilo opakovaniu chirurgické zákroky a udržiavať podpornú funkciu chodidla.
Teoretický základ terapeutickej školy dobre pozná ruský psychológ podľa teórií A. Maslowa, K. Rogersa a V. Frankla. V Rusku sa tieto teórie zvyčajne kombinujú spoločný názov„existenciálno-humanistickej psychológie“. Najpopulárnejší je v oblasti vysokoškolského vzdelávania. Mimoriadna popularita existenciálno-humanistickej psychológie je zjavne spojená s duchom doby a spoločenských procesov v perestrojkovom Rusku, keď sa pojem „osobnosť“ stal dôležitejším ako pojem „komunita“. V anglicky písaných zdrojoch sa škola nazývala „empirická“ z pôvodného významu gréckeho slova empeiria- skúsenosti. Základným konceptom teórie je koncept priamo aktuálna individuálna skúsenosť človeka(skúsenosť s „tu-a-tieň“ 1). Keďže názov „empirický“ priamo vychádza z kľúčového pojmu teórie tohto smeru – „zážitok“, budeme ho používať na pomenovanie tejto školy rodinnej terapie „empirická rodinná psychológia“.
Na rozdiel od iných škôl nie je zážitková terapia reprezentovaná školou v pravom slova zmysle – úzkou komunitou rovnako zmýšľajúcich ľudí, ale je to nesúrodá komunita, ktorej členovia majú vysokú individualitu. Dvaja najvýznamnejší predstavitelia školy, Carl Whitaker a Virginia Satir, sú ruskému špecialistovi známi vo svojich knihách.
Karl Whitaker, psychiater, dekan psychiatrickej fakulty, dokázal okolo seba stmeliť skupinu zamestnancov a vytvoriť kreatívnu komunitu odborníkov, ktorí pôsobili ako ničitelia zaužívaných profesijných stereotypov. Najprovokatívnejšia bola Whitakerova myšlienka, že teória v terapii je spôsob, ako sa skryť pred znepokojujúcou skúsenosťou terapeutovho priameho a otvoreného zapojenia sa do rodinného života. Veril, že terapeutova úzkosť sa odstraňuje nie teóriou, ale prácou s koterapeutom a supervíziou. Whitaker verí, že rodinná terapia je zvláštny druh symbolický zážitok, v ktorom terapeut dočasne hrá rolu pestúna, ktorý klienta najskôr tlačí do regresie a následne núti klienta prevziať zodpovednosť a oddeliť sa od pestúna – terapeuta. Symbolická skúsenosť je potrebná na zničenie rigidných stereotypov vzťahov, ktoré sa vytvorili medzi členmi rodiny.
Whitaker, ako jasná poburujúca postava, nemohol zanechať silnú školu, pretože jeho zručnosť bola spontánna a samotná myšlienka „balenia mozgu“ bola v rozpore s jeho svetonázorom. Vezmime si ako príklad Whitakerov pohľad na manželstvo: „Nie je nič také ako manželstvo, len „dvoch obetných baránkov“ vypustia z rodín, aby sa zvečnili. Každý je naprogramovaný tak, aby opakoval svoju pôvodnú rodinu; spoločne musia vyriešiť konflikt, ktorý je tejto situácii vlastný. Cítia sa bezmocní a frustrovaní a ešte viac lipnú na tom, čo im je známe, čím ich problémy skôr zhoršujú, než riešia.“ 1 . Whitaker nepracoval len s klinickými rodinnými prípadmi, ale aj s konvenčne normálnymi rodinami, ktorých patológiu možno považovať za normu v populárnej kultúre obéznych, mierne pijúcich workoholikov.
Podobný názor na „tiché šialenstvo“ vyjadrila aj Virginia Satir, druhá najvýznamnejšia postava zážitkovej rodinnej terapie. Satir získala učiteľské vzdelanie a školenie sociálny pracovník. Bola členkou prvej školy rodinnej terapie Gregoryho Batesa a prvou vývojárkou školiaceho programu pre rodinných terapeutov v Palo Alto. Satyrove názory a predstavy o štruktúre rodiny, funkčné charakteristiky a ciele terapeutického procesu sú popísané v texte 1. kapitoly.
Hlavný teoretický postulát terapie: schopnosť človeka ponoriť sa do aktuálneho emocionálneho zážitku a naplno, bez stopy ho prežiť, je liečebným zážitkom, pretože umožňuje zbaviť sa vrstiev sociálnych požiadaviek, dosiahnuť autenticitu (pravdu) svojej existencie, spojte sa so svojimi tvorivými energiami a sebarealizujte sa. Disociácia zážitkov z aktuálneho prežívania človeka je v modernej západnej kultúre vnímaná ako hlavný natologický výsledok procesu socializácie človeka. životná sila terapeut a existenčné stretnutie rodiny s novými skúsenosťami sú kritickými parametrami efektívnej terapie.
V niektorých prípadoch už pri mikroskopovaní testovanej vzorky (do 1-2 hodín po odbere materiálu) sa laborantovi podarí urobiť predpoklad o identifikácii patogénu. Tieto údaje poskytujú významnú pomoc pri výbere optimálneho antimikrobiálneho činidla, pretože bakteriologický výskum, ktorý umožňuje izolovať patogén od špecifického biologického substrátu, vyžaduje oveľa viac času (od 2 dní alebo viac); okrem toho je potrebný určitý čas na stanovenie citlivosti izolovaného mikróbu na antibakteriálne činidlá. Vymenovanie antibakteriálnych liekov je však najčastejšie naliehavé, preto si vyberte antibakteriálne činidlo lekár musí spravidla bez čakania na výsledky bakteriologického vyšetrenia. V tomto prípade lekár pri výbere antimikrobiálny liek je potrebné zamerať sa na najpravdepodobnejšiu etiológiu suspektného ochorenia. takže, komunitne získaná pneumónia najčastejšie spôsobené pneumokokom.
Preto sa ako empirická antibiotická terapia môžu použiť lieky, ktoré sú účinné proti Streptococcus pneumoniae – penicilíny, makrolidy atď. meningokoková infekcia liekom voľby je penicilín; pri akútne infekcie obličky a močové cesty najvhodnejšie je voliť cefalosporíny II-III generácie, inhibítorovo chránené penicilíny alebo fluorochinolóny, keďže najčastejšie izolovaným patogénom pri tejto patológii je E. coli (predtým používaný ampicilín stratil účinnosť vzhľadom na vzhľad Vysoké číslo kmene E coli rezistentné na ampicilín).
Pri ťažkom priebehu ochorenia, ak je jeho etiológia nejasná a môže byť spôsobená rôznymi patogénmi (zápal pľúc, sepsa atď.), je potrebné predpísať núdzovú antibiotickú liečbu s použitím niekoľkých antimikrobiálnych látok. V budúcnosti, po izolácii patogénu, môžete prejsť na mono etiotropná terapia. Kombinovaná etiotropná terapia sa využíva aj pri spojení dvoch alebo viacerých patogénov, v prítomnosti slabo citlivých kmeňov mikroorganizmov, kedy sa antibiotiká kombinujú na základe synergického účinku a zvýšenia baktericídneho účinku. Zmena antibakteriálneho lieku z dôvodu jeho neúčinnosti je možná najskôr 2-3 celé dni liečby, pretože účinnosť prebiehajúcej antimikrobiálnej liečby nemožno posúdiť skôr ako v týchto dátumoch.
Pri výbere antimikrobiálnej látky je potrebné zvážiť lokalizáciu patologický proces. V prípade, že sa zápalové ložisko nachádza za biologickou bariérou (BBB, krvno-oftalmologická bariéra a pod.), je potrebné, aby liečivo dobre preniklo cez biologická bariéra, čím sa v lézii vytvorí potrebná koncentrácia. Napríklad použitie chloramfenikolu alebo kotrimoxazolu, dokonca aj v obvyklej dennej dávke, umožňuje vytvoriť terapeutickú koncentráciu antimikrobiálneho činidla v CSF. Aby sa dosiahla požadovaná koncentrácia penicilínov, fluorochinolónov, cefalosporínov tretej generácie alebo meropenému, je potrebné použiť maximálne dávky týchto liekov; makrolidy, amioglykozidy, cefalosporíny prvej generácie a linkozamidy prenikajú cez BBB zle aj v prítomnosti zápalu v mozgových blánách.
Preto aj napriek citlivosti niektorých patogénov purulentnej meningitídy na tieto antibiotiká je ich použitie na liečbu purulentnej meningitídy nepraktické. Pri bronchitíde je lepšie predpisovať lieky, ktoré dobre prenikajú do hlienu (napríklad amoxicilín vytvára v spúte oveľa vyššie a stabilnejšie koncentrácie ako ampicilín a amioglykozidy dostatočne neprenikajú do hlienu).
V dermatovenerológii spôsobujú syndrómy podobné lokalizáciou a klinickými prejavmi často ťažkosti v diferenciálnej diagnostike. Predmetom tejto štúdie je symptómový komplex lézií veľkých kožných záhybov, ktorý zahŕňa: svrbenie rôznej intenzity, hyperémiu, infiltráciu, opuch, olupovanie, praskliny, eróziu a niektoré ďalšie prejavy, ktorých špecifickosť umožní skúsenému odborníkovi identifikovať ich ako špecifickú chorobu. Napriek dostupnosti výskumu etiológie takýchto lézií má klinický obraz lézií podobné symptómy pri rôznych ochoreniach, čo umožňuje diagnostické chyby, a to aj z dôvodu nejednoznačnosti pri určovaní primárnej alebo sekundárnej povahy zistených zmien. Článok pojednáva o aspektoch aplikácie syndromického prístupu a empirickej terapie pre skupinu ochorení s léziami kože veľkých záhybov, ktorých klinický obraz sťažuje zrakovú diferenciálnu diagnostiku. Hodnotili sa možnosti použitia fixných lokálnych kombinácií glukokortikosteroidov, antibiotík a antimykotík pre tento prístup k liečbe. Prezentujú sa údaje štúdie a vyvodzujú sa závery o možnosti použitia Tridermu na empirickú terapiu syndrómu lézií veľkých kožných záhybov.
Kľúčové slová: empirická terapia, syndromický prístup, veľké kožné záhyby, choroby kožných záhybov, Triderm.
Pre citáciu: Ustinov M.V. Empirická terapia zápalových lézií kože veľkých záhybov // BC. 2016. Číslo 14. S. 945–948.
Pre citáciu: Ustinov M.V.M.V.. Empirická terapia zápalových lézií kože veľkých záhybov // BC. 2016. Číslo 14. 945-948
Empirická terapia zápalových lézií veľkých kožných záhybov
Ustinov M.V.
Ústredná vojenská klinická nemocnica pomenovaná po P.V. Mandryka, Moskva
Dermatologické syndrómy s podobnou lokalizáciou a klinickými prejavmi často spôsobujú ťažkosti v diferenciálnej diagnostike. DarčekŠtúdia sa zaoberá léziou veľkých kožných záhybov, pričom tento problém zahŕňa: svrbenie rôznej intenzity, hyperémiu, infiltráciu, edém, olupovanie, praskliny, eróziu a iné symptómy. Lekár s dobrými skúsenosťami môže stanoviť diagnózu na základe ich špecifickosti. Klinický obraz lézií je pri rôznych ochoreniach dosť podobný, čo vedie k diagnostickým chybám. Primárna alebo sekundárna povaha zistiteľných zmien nie je vždy zrejmá. Príspevok pojednáva o aspektoch aplikácie syndrómového prístupu a empirickej liečby ochorení s poškodením veľkých kožných záhybov, ktoré sťažujú zrakovú diferenciálnu diagnostiku. Sú zhrnuté fixné kombinácie lokálnych glukokortikosteroidov, antibiotík a antimykotík. Prezentované sú výsledky štúdie, ako aj závery o možnosti aplikácie Tridermu na empirickú terapiu syndrómu s léziou veľkých kožných záhybov.
Kľúčové slová: empirická terapia, syndromický prístup, veľké kožné záhyby, ochorenia kožných záhybov, Triderm.
Pre citáciu: Ustinov M.V. Empirická terapia zápalových lézií veľkých kožných záhybov // RMJ. 2016. Číslo 14. S. 945–948.
Článok je venovaný empirickej terapii zápalových lézií kože veľkých záhybov.
Empirická terapia je metóda najčastejšie používaná pri bakteriálnych léziách, pri ktorých je neznáme etiologické agens, jeho druhová identifikácia je obtiažna alebo zdĺhavá a začiatok liečby nemožno odložiť, často zo zdravotných dôvodov. Avšak v širšom zmysle môže byť empirická terapia nielen antibakteriálna. V rôznych odvetviach medicíny existujú choroby, ktoré sú si veľmi podobné nielen z hľadiska symptómov, ale aj z hľadiska prístupov k terapii, pričom sú samostatné nozologické jednotky. Empirická liečba zvyčajne predchádza etiotropnej liečbe (ak je to možné), pozostáva z etiologických činidiel s prekrývajúcim sa spektrom účinku a často obsahuje patogénne a/alebo symptomatické zložky. Nie je nezvyčajné, že terapia začatá ako empirická terapia vedie k uzdraveniu a dokonca sťažuje stanovenie definitívnej diagnózy.
Orientácia na určité komplexy symptómov – syndrómy – viedla k vzniku takzvaného syndromického prístupu k terapii, ktorý je v skutočnosti akousi empirickou terapiou. Syndróm je skupina subjektívnych a objektívnych symptómov, t.j. pacientových sťažností a symptómov, ktoré lekár pozoruje pri vyšetrovaní pacienta. Syndrómový prístup zahŕňa liečbu jedného komplexu symptómov rôzne choroby liek s maximálnou terapeutickou šírkou pre túto skupinu ochorení. Zvyčajne sa syndrómový prístup nepoužíva a niekedy je neprijateľné, ak existuje laboratórno-inštrumentálny alebo iný rýchly spôsob stanovenia etiologickej diagnózy. Ale aj odborníci WHO v prípadoch, keď etiologická diagnóza nie je v určitom časovom bode možná, je povolené použiť syndrómový prístup k liečbe, najmä syndrómový prístup pri liečbe pohlavne prenosných infekcií je všeobecne známy z vývojových diagramov. Okrem toho existujú ďalšie argumenty v prospech tohto prístupu:
naliehavosť liečby, pretože lekárska starostlivosť môže byť poskytnutá v zdravotníckych zariadení primárna úroveň; preto môžu pacienti začať liečbu už pri prvej návšteve liečebný ústav;
Širší prístup k liečbe tým, že ju vieme poskytnúť vo viacerých zariadeniach.
Sú situácie, kedy je syndrómový prístup obzvlášť žiadaný, napr.: keď nie je k dispozícii špecializovaná lekárska starostlivosť, na dovolenke, v podmienkach núdzové situácie alebo vojenská situácia a pod.
V dermatovenerológii spôsobujú syndrómy podobné lokalizáciou a klinickými prejavmi často ťažkosti v diferenciálnej diagnostike. Predmetom tejto štúdie je symptómový komplex lézií veľkých kožných záhybov, ktorý zahŕňa: svrbenie rôznej intenzity, hyperémiu, infiltráciu, opuch, olupovanie, praskliny, eróziu a niektoré ďalšie poruchy, ktorých špecifickosť umožní skúsenému odborníkovi identifikovať ich ako špecifickú chorobu. Lézie veľkých kožných záhybov nie sú nezvyčajné a vykazujú určitú sezónnosť, vyskytujúce sa častejšie v teplom období. Napriek dostupnosti výskumu etiológie takýchto lézií má klinický obraz lézií podobné príznaky pre rôzne choroby, čo umožňuje diagnostické chyby, a to aj z dôvodu nejednoznačnosti pri určovaní primárnosti alebo sekundárnej povahy zistených zmien.
Veľké kožné záhyby tradične zahŕňajú: podpazušie, lakťové ohyby, inguinálne oblasti (inguinálne-femorálne, inguinal-scrotal u mužov), intergluteal, femoral-scrotal u mužov, femoral-hedok, samotné perineum, popliteal a záhyby pod prsnými žľazami u žien. Navyše obézni ľudia majú mimo týchto anatomických zón veľké kožné záhyby tvorené záhybmi podkožného tukového tkaniva, pričom samotná nadváha tela slúži aj ako rizikový faktor pre kožné ochorenia vo veľkých záhyboch.
Syndróm môže mať zápalovú, plesňovú alebo bakteriálnu etiológiu, môže byť dôsledkom chronickej dermatózy, trenia alebo podráždenia. Najčastejšie lézie (klasifikácia podľa ICD-10):
1) infekcie kože a podkožného tkaniva: erythrasma, bakteriálne intertrigo;
2) iné bakteriálne ochorenia: aktinomykóza, nokardióza;
3) mykózy: dermatofytóza veľkých záhybov, kandidóza veľkých záhybov, malassezióza;
4) dermatitída a ekzém: erytematózna plienková vyrážka, dráždivá dermatitída, infekčná dermatitída, atopická dermatitída, menej často - seboroická dermatitída (v záhyboch kože za ušami);
5) papuloskvamózne poruchy: inverzná psoriáza;
6) bulózne poruchy: familiárny benígny chronický pemfigus (Hailey-Haileyova choroba);
7) ochorenia kožných príveskov: inverzné akné, hidradenitída.
V kožných záhyboch možno diagnostikovať aj iné ochorenia: vitiligo, kožné nádory, kožné hemoblastózy a pod. Tie však, podobne ako uvedené bakteriálne ochorenia a ochorenia kožných príveskov, nespĺňajú kritérium výberu podľa podobnosti klinických príznakov a syndrómový prístup sa na ne nedá aplikovať.navrhnuté nižšie.
Anatomické a fyziologické vlastnosti pokožky veľkých záhybov ju robia citlivejšou vonkajšie vplyvy, a tiež vytvárajú podmienky pre vznik špeciálnej mikrobiocenózy na povrchu. Ako je možné vidieť na mape mikroflóry ľudskej kože (obr. 1), flóra veľkých záhybov je za normálnych okolností rôznorodejšia ako na hladkej koži a často zahŕňa ako nosiče oportúnne kmene baktérií a húb. Patogénne mikrobiálne kmene sa často prechodne pripájajú k prevládajúcim rezidentným druhom baktérií a húb (obr. 2).
Výsledkom je, že v praxi často vidíme, že zápalové neinfekčné dermatózy vo veľkých záhyboch podliehajú sekundárnej infekcii a dermatózy s infekčnou etiológiou často vedú k výraznej fokálnej zápalovej reakcii. Okrem toho zápalové a infekčné procesy v záhyboch kože sú v dynamickej interakcii, navzájom sa podporujú a tvoria začarovaný kruh v patogenéze chorôb.
Zvažujú sa hlavné a ďalšie scenáre, podľa ktorých k tejto interakcii dochádza hlavne:
a) hlavné scenáre:
sekundárna infekcia komplikuje priebeh existujúcej primárnej neinfekčnej dermatózy,
spočiatku pomalá infekcia kože spôsobuje nedostatočnú a neúplnú imunitnú odpoveď, ktorá sa prejavuje senzibilizáciou a klinicky - ekzémom;
b) ďalšie scenáre:
infekcia môže byť spúšťacím faktorom chronickej imunitnej dermatózy,
primárna pomalá dlhodobá infekcia kože s pomalou zápalovou odpoveďou je prekrytá agresívnejšou infekciou, ktorá vyvoláva výraznú zápalovú reakciu, ekzém.
Opísané scenáre sú klasickým znázornením skupiny dermatóz kombinovanej etiológie, čo jej umožňuje priradiť väčšinu ochorení so syndrómom lézií veľkých záhybov. Ako je známe, pri dermatóze kombinovanej etiológie bude mať maximálnu terapeutickú šírku komplex liekov alebo komplex liek zamerané na hlavné spoločné etiopatogenetické mechanizmy súčasne. Vyhnúť sa liekové interakcie A vedľajšie účinky na empirickú liečbu kožných lézií sa má podávať iba lokálna liečba. Vzhľadom na spektrum možné choroby pri veľkých kožných záhyboch sa v syndrómovom prístupe empirickej terapie uprednostňujú kombinácie liekov s nasledujúcimi účinkami:
protizápalové;
antialergické;
antipruritikum;
antiproliferatívny;
dekongestant;
stabilizácia membrány;
antibakteriálne;
antimykotikum.
Tieto účinky sa dosahujú iba použitím lokálnych glukokortikosteroidov v kombinácii s lokálnymi formami antibiotík a antimykotík. Aplikovaný význam syndrómového prístupu empirickej terapie spočíva v tom, že sa rozlišujú mechanizmy ochorení (v našom prípade s jedinou lokalizáciou) a liek sa predpisuje s prihliadnutím na spektrum možných konečné diagnózy. Uprednostňovať by sa mali fixné oficiálne topické trojzložkové kombinácie, z ktorých každú musí pacient dostať vo forme jedného balenia – to výrazne zvyšuje compliance, a teda aj konečnú účinnosť terapie.
Lokálny liek na zvýšenie adherencie k predpísanej liečbe musí spĺňať nasledujúce kritériá:
silný, dostatočne rýchly terapeutický účinok;
predĺžené pôsobenie (frekvencia aplikácie - nie viac ako 2 krát denne);
dobrá kozmetická tolerancia;
minimálne riziko systémových nežiaducich reakcií.
Spĺňa všetky vyššie uvedené a v dôsledku toho najžiadanejšie od okamihu, keď sa objavil na trhu, a preto najviac skúmaná, zostáva aktuálna originálna kombinácia vrátane: glukokortikosteroidu betametazón dipropionátu, antibiotika gentamicínu a antimykotika klotrimazolu (Triderm ®, Bayer). Obľúbenosť tohto lokálneho prípravku je taká veľká, že jeho názov sa stal pojmom pre veľkú oblasť externých kombinovaných prípravkov, ktoré obsahujú kortikosteroidné a antimikrobiálne zložky. Liek sa stal meradlom pri hodnotení ostatných trojzložkových liekov. Pri prísnom dodržiavaní návodu na použitie je liek nielen veľmi účinný, ale aj bezpečný. Dermatológovia často používajú túto kombináciu na skúšobnú alebo počiatočnú liečbu, keď je ťažké rozlíšiť medzi zápalovými a infikovanými dermatózami, bez ohľadu na lokalizáciu, čo je v skutočnosti empirická terapia. Ale práve lézie veľkých kožných záhybov sú podľa nášho názoru jednou z tých lokalizácií, kde je táto taktika naozaj opodstatnená.
Na preukázanie možnosti empirickej terapie na krátke obdobie bolo ambulantne vybraných 20 po sebe nasledujúcich pacientov s léziami veľkých kožných záhybov, ktorí spĺňajú nasledujúce kritériá:
akútny nástup ochorenia alebo exacerbácia ochorenia na pozadí úplnej remisie;
Dostupnosť subjektívne syndrómy: lokálne svrbenie, bolesť, pálenie, nepohodlie, ovplyvňujúce kvalitu života pacientov;
klinické prejavy vo forme: hyperémie, infiltrácie, opuchu, odlupovania, trhlín, erózie;
vek nad 2 roky;
žiadna predchádzajúca liečba od začiatku akútne ochorenie a najmenej 1 mesiac. s exacerbáciou chronickej;
prísne dodržiavanie príkazov.
Túto vzorku nemožno nazvať spresnenou; v procese náboru pacientov so záhybovými léziami 2 pacienti identifikovaní počas obdobia štúdie nespĺňali jej kritériá. Vek vo vzorke sa pohyboval od 18 do 64 rokov. Rozdelenie pacientov podľa pohlavia a prevládajúcej lokalizácie lézií je uvedené v tabuľke 1.
Napriek anamnestickým a klinicky zrejmým diagnózam u niektorých pacientov nikto z nich nedostal ďalšie lieky a systémová liečba bola úplne vylúčená. Pacientom bol odporučený racionálny hygienický režim a starostlivosť o pokožku postihnutých oblastí, monoterapia niektorou z liekových foriem (krém alebo masť, podľa prevládajúcich príznakov) originálnej fixnej kombinácie betametazóndipropionátu, gentamicínu a klotrimazolu s aplikáciou 2-krát denne. deň, kým sa klinický obraz úplne nevyrieši plus 1 -3 dni, ale nie viac ako 14 dní.
Neberúc do úvahy prichádzajúce predbežné diagnózy, v dôsledku liečby 18 z 20 pacientov dosiahlo remisiu v stanovenom časovom rámci a 2 mali výrazné zlepšenie. Priemerná doba dosiahnutia remisie je 8–10 dní, ústup subjektívnych symptómov je 1–3 dni od začiatku liečby. Bola konštatovaná vysoká adherencia pacientov k terapii, čo sa vysvetľuje výrazným efektom už na jej začiatku. Znášanlivosť pôvodnej fixnej kombinácie betametazóndipropionátu, gentamycínu a klotrimazolu vo forme masti aj vo forme krému nevyvolala u pacientov žiadne pripomienky, neboli zaznamenané žiadne nežiaduce účinky.
Získané výsledky nám umožňujú dospieť k záveru, že pri liečbe dermatóz kombinovanej etiológie, lokalizovaných vo veľkých kožných záhyboch, je Triderm krém / masť účinný liek pre empirickú terapiu. Dlhodobé pozitívne skúsenosti s používaním, vysoký stupeň bezpečnosti, dobré kozmetické a organoleptické vlastnosti, dôvera vo výrobcu zvyšujú compliance, ktorá je potrebná na dosiahnutie stabilného účinku a dosiahnutie udržateľnej remisie pri ochoreniach s rôznymi etiopatogenetickými mechanizmami, ale podobnými klinickými príznakmi a lokalizácia. Touto demonštráciou nevoláme po plošnom zavedení syndrómového prístupu a empirickej terapie pomocou trojzložkových topických prípravkov do praxe dermatovenerológov, no zároveň by si každý špecialista mal byť vedomý existencie takejto možnosti v r. prípade poškodenia kože veľkých záhybov (a nielen).
Literatúra
1. Gladko V.V., Shegay M.M. Syndromický prístup v liečbe pacientov so sexuálne prenosnými infekciami (príručka pre lekárov). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 s. .
2. Bijal Trivedi. Microbiom: The surface brigade // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprienko O.A., Mikrobiálna krajina popáleninových rán: princípy liečby a prevencie hnisavých-septických komplikácií u pacientov s popáleninami v štádiách starostlivosti // Prezentácia. Snímka číslo 4. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. Diagnostika a racionálna liečba dermatóz kombinovanej etiológie // Consilium medicum (aplikácia "Dermatológia"). 2010. Číslo 4. S. 6–11.
5. Belousová T.A., Gorjačkina M.V. Algoritmus externej terapie dermatóz kombinovanej etiológie Vestník dermatol. 2011. Číslo 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. Voľba lokálneho lieku na liečbu kombinovaných dermatóz prevažne hubovej etiológie Pokroky v lekárskej mykológii. T. XIV: mater. III Stážista. mykologické fórum. M.: Národná mykologická akadémia, 2015 .
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Terapia sekundárnych kožných infekcií pri chronických dermatózach // Účinná farmakoterapia. Dermatológia. 2014. Číslo 2. S. 10–11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Kombinované lieky betametazónové skupiny pri liečbe alergických dermatóz // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. Číslo 1. S. 31–34.
9. Tamrazová O.B., Molochkov A.V. Kombinované topické kortikosteroidy v pediatrickej praxi: indikácie na použitie a chyby pri externej terapii // Consilium medicum (Dermatologická príloha). 2013. Číslo 4.
