Relaxácia bránice - pretrvávajúce jednostranné vysoké umiestnenie bránice s jej normálnym pripojením k dolnému otvoru hrudníka, sprevádzané pohybom orgánov brušná dutina.

Etiológia

Príčinou tohto ochorenia je menejcennosť svalových prvkov bránice. Menejcennosť môže byť vrodené(aplázia orgánu, vnútromaternicové poranenie bránicového nervu, malformácia – absencia svalového a šľachového tkaniva v kupole bránice) a získané(atrofické a dystrofické zmeny vo svaloch, prechod zápalu zo seróznej vrstvy brušných orgánov, zápal, poranenie alebo novotvar bránice). Príčinou obmedzenej relaxácie oblastí kupoly bránice sú echinokokóza pečene a sleziny, subfrenický absces, suprafrenická encystovaná pleurisy, perikardiálne cysty, diafragmaticko-mediastinálne adhézie.

Klasifikácia:

kompletný;

čiastočné.

Podľa klinického priebehu:

asymptomatické;

s rozmazanými klinickými prejavmi;

so závažnými klinickými prejavmi;

Komplikované (volvulus žalúdka, žalúdočný vred, krvácanie atď.).

POLIKLINIKA

Klinické prejavy závisia od miesta a závažnosti relaxácie. Ľavostranná relaxácia prebieha pri výraznejších poruchách v dôsledku kardiorespiračného syndrómu. V klinickom obraze možno rozlíšiť patologické symptómy od tráviacich, respiračných, kardiovaskulárneho systému, celkové príznaky. Sťažnosti sú spôsobené posunom a rotáciou mediastína, ako aj dysfunkciou bránice.

Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti po jedle, časté grganieškytavka, pálenie záhy, škvŕkanie v bruchu, nevoľnosť, vracanie, plynatosť a zápcha, dysfágia, opakujúce sa gastrointestinálne krvácanie. Príčinou týchto ťažkostí je porušenie statickej (podpornej) funkcie bránice, inflexia brušného pažeráka, volvulus žalúdka s následnou distenziou a poruchou prekrvenia až po gangrénu, prítomnosť vredov a erózií.

U pacientov s relaxáciou bránice je zaznamenaná dýchavičnosť, tachypnoe a kašeľ. Vyskytuje sa tachykardia, poruchy rytmu, bolesť v oblasti srdca. Táto symptomatológia je spojená s posunom a rotáciou mediastína, vylúčením časti bránice z dýchania. Okrem toho pacienti zaznamenávajú úbytok hmotnosti, slabosť.

Diagnostika

Syndrómy a príznaky relaxácie bránice:

1. Hooverov príznak – silnejšia odchýlka pri nádychu ľavého rebrového oblúka smerom nahor a von.

2. Symptóm Alshevsky-Winbecka - paradoxný pohyb bránice (stúpanie s hlbokým nádychom a spúšťanie s výdychom).

3. Funsteinov príznak - kontrastná látka sa šíri v žalúdku, pričom sleduje obrysy kupoly bránice.

4. Dillonov fenomén - na RTG snímkach sa zisťuje zrýchlený posun uvoľnenej kupoly bránice smerom nahor vo fáze maximálneho výdychu.

5. Cofferatov syndróm - vrodená alebo traumatická (pôrodná) jednostranná paralýza bránice, ktorá je často sprevádzaná príznakmi straty funkcie cervikálneho plexu (dýchavičnosť, zrýchlené dýchanie hrudníka, cyanóza, poklesnuté brucho, dysfunkcia čriev).

6. Grzanov syndróm – jednostranná paréza alebo paralýza bránice v dôsledku cervikálna osteochondróza a prejavuje sa relaxáciou bránice.

7. Syndróm bránicového nervu - paréza alebo paralýza bránice, prejavujúca sa oslabením impulzu kašľa a vysokým postavením, ako aj nehybnosťou kupoly bránice.

Bránica je tenká svalovo-šľachová platnička, ktorá oddeľuje hrudnú a brušnú dutinu. Keďže v brušnej dutine je tlak vyšší ako v hrudníku, kupola bránice smeruje nahor (preto pri defektoch bránice sú orgány brušnej dutiny zvyčajne posunuté do hrudník a nie naopak).

Bránica má stred šľachy a svalová partia pozdĺž okrajov. Vo svalovej časti sa rozlišujú úseky susediace s hrudnou kosťou, rebrami a bedrovými svalmi. Bránica má prirodzené otvory pre pažerák, aortu, dolnú dutú žilu. Medzi úsekmi svalovej časti bránice sa rozlišujú „slabé miesta“ – lumbokostálny trojuholník (Bochdalek) a rebrovo-sternálny trojuholník (Larreyho fisura). Cez prirodzené otvory a slabé miesta bránice môžu vychádzať kýly, ktoré nazývam bránicové kýly.

Zhora je bránica pokrytá intratorakálnou fasciou, pleurou a v centrálnej časti - perikardom, zdola - intraabdominálnou fasciou a peritoneom. Pankreas susedí s retroperitoneálnou časťou bránice. dvanástnik obklopený tukovou kapsulou obličiek a nadobličiek. Pečeň susedí s pravou kupolou bránice, slezina, fundus žalúdka a ľavý lalok pečene susedia s ľavou. Medzi týmito orgánmi a bránicou sú zodpovedajúce väzy. Pravá kupola bránice je umiestnená vyššie (štvrtý medzirebrový priestor) ako ľavá (piaty medzirebrový priestor). Výška bránice závisí od konštitúcie, veku, prítomnosti patologických procesov v hrudníku a brušných dutinách.

Bránica je hlavným inspiračným svalom, v embryogenéze sa vyvíja z priečneho septa a pleuroperitoneálnych membrán. Motorická inervácia bránice sa uskutočňuje bránicovým nervom (C3-C5) a aferentná inervácia sa uskutočňuje bránicovým a dolným medzirebrovým nervom. Keď sa bránica stiahne, vnútrohrudný tlak sa zníži a vnútrobrušný tlak sa zvýši. V tomto prípade bránica pôsobí na pľúca akýmsi sacím efektom (znižuje sa vnútrohrudný tlak) a narovnáva hrudník (zvyšuje sa vnútrobrušný tlak), čo vedie k zväčšeniu objemu pľúc.

Priraďte statické a dynamické funkcie membrány. Statická spočíva v udržiavaní rozdielu tlaku v hrudnej a brušnej dutine a normálneho vzťahu medzi ich orgánmi. Dynamický sa prejavuje pôsobením pohybu bránice pri dýchaní na pľúca, srdce a brušné orgány. Pohyby bránice prispievajú k expanzii pľúc počas inšpirácie, uľahčujú tok venóznej krvi pravé átrium, podporujú odtok žilovej krvi z pečene, sleziny a brušných orgánov, pohyb plynov v tráviacom trakte, akt defekácie, cirkuláciu lymfy.

Zvážte hlavné patologické procesy, ktoré sa vyskytujú priamo v bránici, a patologické procesy spojené s jej účasťou.

AKÚTNA PRIMÁRNA DIAFRAGMATITÍDA

Akútna primárna diafragmatitída alebo Hedblomov syndróm (Joannides-Hedblomov syndróm) je extrémne zriedkavý a je charakterizovaný tvorbou infiltrátov v bránici. Etiológia diafragmatitídy nie je jasná. Pri tomto ochorení je vždy diagnostikovaný sprievodný jav. zápal pľúc, diafragmatická pleuristika. Predpokladá sa, že zápal susedných orgánov je sekundárny proces.

Primárna myozitída bránice je ďalšou formou diafragmatitídy, ktorá sa môže vyskytnúť pri infekcii spôsobenej vírusom Coxsackie. takáto diafragmatitída je opísaná pod rôznymi názvami: Bornholmova choroba, pleurodénia, epidemická myalgia.

Klinický obraz oboch foriem diafragmatitídy je rovnaký. V subskapulárnej oblasti a ramene sú bolesti. Obzvlášť výrazná je bolesť pozdĺž rebrového oblúka. Čo sa počas kašľa, zívania a hlbokého dýchania stáva neznesiteľným, tiež bolestivé vrchná časť brucha, je počuť hluk tŕňov pohrudnice. Je tu vysoké postavenie bránice a nehybnosť jej kupoly. Pleurálny výpotok chýba. V prípadoch vírusovej povahy diafragmatitídy sa do patologického procesu podieľajú kostrové svaly.

Diafragmatitída sa odlišuje od suchej diafragmatickej pleurisy, žalúdočného vredu, pankreatitídy. Diagnostické chyby sú bežné pri suchej pleuréze.

Nemenej zriedkavé ako akútna primárna diafragmatitída, tuberkulózna, syfilitická, eozinofilná a hubová granulomaska ​​spôsobujúca lokálnu deformáciu bránice, jej zhrubnutie v tejto oblasti a rozmazané obrysy. Kazuistika je rozvoj pneumokély bránice pri aplikácii umelého pneumoperitonea. V oblasti vyčnievania plynu do fibromuskulárnych prvkov bránice sa objavuje osvietenie vo forme bubliny.

NÁDORY BRÁNICE

benígne nádory bránica pochádzajú zo svalových, vláknitých, tukových príp nervové tkanivo. Boli opísané aj adenómy z embryonálneho ektopického tkaniva pečene a nadobličiek. Vyskytuje sa častejšie asymptomaticky a pri röntgenovom vyšetrení ho treba odlíšiť od nádorov supra- a subdiafragmatickej lokalizácie. rozpoznanie cýst dermoidnej alebo inej povahy (posttraumatické, mezoteliálne) je založené na údajoch zo sonografie alebo počítačovej tomografie.

Primárne zhubné nádory, spravidla sú rôzne možnosti sarkóm. Ich rast je sprevádzaný bolesťou v dôsledku poškodenia pohrudnice a pobrušnice. Nádor sa zisťuje pomocou röntgenu, ale treba ho odlíšiť od novotvaru, ktorý prerastá do bránice zo susedného orgánu. Keď sa v pleurálnej dutine objaví výpotok, môže byť ťažké ho odlíšiť rakovina pľúc alebo pleurálny mezotelióm.

Čo sa týka metastáz zhubný nádor do bránice, tvoria plaky alebo hemisférické útvary, ktoré sa nedajú ľahko odlíšiť od metastáz do priľahlej pleury alebo pobrušnice.

BRÁNNICOVÁ KÝLA

Diafragmatické hernie môžu byť vrodené alebo získané. Prostredníctvom vrodených alebo traumatických defektov v bránici môže pobrušnica s omentom, menej často s črevnou slučkou, vyčnievať do pleurálnej dutiny. Pri traumatických herniách dochádza k prolapsu orgánov brušnej steny bez peritonea (falošná hernia). Veľmi zriedkavo vyčnievajú pľúca do brušnej dutiny. K tomu dochádza, keď sa brušné orgány spoja s pľúcami a potom ich vytiahnu cez herniálny otvor. Najčastejšie sa kýly tvoria v pažerákovom otvore bránice. Podľa Evansa sa diafragmatické hernie vyskytujú u 3,4 % ľudí, ktorí podstúpili röntgenové vyšetrenie.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) pozoroval pacienta K., 36-ročného, ​​ktorý bol prijatý na kliniku s diagnózou pľúcnej cysty, ktorá bola zistená pri preventívnej prehliadke. Neurobil žiadne sťažnosti. Krvné testy sú v norme. Röntgenové vyšetrenie odhalilo, že cysta bola lokalizovaná v prednom mediálnom pleurodiafragmatickom sínuse. Predbežná diagnóza: cysta alebo nádor pľúc. Pacientovi ponúkli operáciu, s ktorou súhlasil. Po torakotómii a izolácii dolného laloka od bránice bola zistená diafragmatická hernia. Herniálny vak je izolovaný a otvorený. Bola v nej pečať. Bol nastavený a na herniálny otvor bol umiestnený hodvábny steh z kabelky. Po operácii všeobecný stav pacient bol spokojný, došlo k uzdraveniu.

Veľké prietrže môžu byť sprevádzané príznakmi zhoršeného dýchania a srdcovej činnosti. Pri ľavostranných herniách sa často vyskytuje dysfunkcia žalúdka a čriev. V epigastrickej oblasti je tupá bolesť, ktorá sa zhoršuje po fyzická aktivita. Bolesť môže vyžarovať do podlopatkovej oblasti. Okrem toho, keď je žalúdok ohnutý, môže byť narušená chuť do jedla, môže sa objaviť nevoľnosť, dysfágia alebo škytavka. Ak sa hrubé črevo dostane do herniálneho vaku, vedie to k zápche, dýchavičnosti a búšeniu srdca.

Väčšina nebezpečná komplikácia diafragmatické hernie - ich porušenie. Vyvíja sa klinický obraz akútneho brucha, ktorý závisí od obmedzeného orgánu. Pri porušení žalúdka alebo čriev dochádza k obštrukcii. Rozhodujúca je röntgenová diagnostika.

Diafragmatickú herniu treba odlíšiť od relaxácie bránice. Kýla je charakterizovaná výstupkom nad kupolou bránice. Obrysy hernie sa môžu meniť so zmenou polohy tela.

Uvoľnenie bránice

Relaxácia bránice – termín navrhol Wieting; v súčasnosti väčšina autorov akceptuje jednostranné pretrvávajúce vysoké postavenie extrémne tenkej, ale súvislej bránice v prítomnosti jej príloh na jej obvyklom mieste.

Relaxácia bránice je menej častá ako bránicová hernia. Spravidla sa pozoruje relaxácia ľavej kupoly bránice a veľmi zriedkavo - pravá. Na rozdiel od hernie relaxácia vyčnieva cez celú kupolu bránice. Svalové prvky v bránici sú zachované, ale sú prudko atrofované. Relaxácia môže byť vrodená a získaná (pri poškodení bránicového a sympatického nervu).

Kupola bránice stúpa a niekedy dosahuje úroveň tretieho rebra vpredu, stláča pľúca a môže vytlačiť srdce. Vyskytuje sa dýchavičnosť, búšenie srdca, arytmia, angina pectoris, dysfágia, bolesť v epigastrickej oblasti, krvácanie do žalúdka. V diagnostike relaxácie je okrem fyzických údajov dôležité aj röntgenové vyšetrenie. CT vyšetrenie. Kupola bránice počas relaxácie bránice je zaoblená a pri pneumoperitoneu je vzduch rovnomerne rozdelený medzi bránicu a žalúdok alebo pečeň. Diagnóza sa robí aj na základe prítomnosti symptómov posunutia brušných orgánov v zodpovedajúcej polovici hrudníka, kompresie pľúc, posunutia mediastinálnych orgánov. Vzhľadom na absenciu herniálneho krúžku je porušenie nemožné. Chyby v diferenciálnej diagnostike týchto dvoch stavov sú veľmi zriedkavé a poukazujú na nepozornosť lekára. Obmedzená pravostranná relaxácia sa odlišuje od nádorov a cýst pľúc, perikardu, pečene.

Liečba. V prítomnosti závažných klinických príznakov je indikovaná chirurgický zákrok. Operácia spočíva v uvedení posunutých brušných orgánov do normálnej polohy a vytvorení zdvojenia stenčenej bránice alebo jej plastickej výstuže sieťkou zo syntetických nevstrebateľných materiálov.

DYSTOPIA, DICHSKINÉZIA A DYSTÓNIA bránice

Bránicové dystopie vyjadrené vo vysokej alebo nízkej polohe celej bránice, jednej polovice bránice alebo ktorejkoľvek jej časti. Vrodené bilaterálne vysoké postavenie bránice je extrémne zriedkavé. Za fyziologických podmienok sa v tehotenstve vyvíja vzostup bránice, vysoké postavenie bránice nastáva s radom patologických stavov- ascites, ťažká plynatosť, nepriechodnosť čriev, difúzna peritonitída, hepatosplenomegália. Röntgenové žiarenie súčasne zväčšuje oblasť priľahlosti k srdcovej membráne, ostrenie pobrežných-diafragmatických uhlov.

Rovnako početné sú dôvody vysokej polohy jednej z polovíc bránice. Môže to byť spôsobené znížením objemu pľúc na tej istej strane v dôsledku atelektázy, kolapsu, cirhózy, tromboembólie, hypoplázie. Môže to byť spôsobené diafragmatitídou, subfrenickým abscesom, veľkou cystou alebo nádorom v subfrenickej oblasti, výrazne natiahnutým žalúdkom a opuchnutým zakrivením sleziny. A, samozrejme, vzostup jednej polovice bránice sa prejavuje poškodením bránicového nervu. Niektoré z týchto podmienok je potrebné zvážiť podrobnejšie.

Obmedzená peritonitída v hornej brušnej dutine je sprevádzaná rozvojom sekundárnej akútnej diafragmatitídy. Jeho znaky sú: deformácia a vysoká poloha zodpovedajúcej polovice bránice, obmedzenie jej pohyblivosti, nerovnosť a rozmazanie obrysov, zhášanie a rozmazanie obrysov medzinožia bránice, hromadenie tekutiny v kostofrenickom sínuse, ohniská atelektázy a infiltrácie v spodnej časti pľúc. Tieto príznaky naznačujú možnú tvorbu abscesu v subdiafragmatickom priestore a hornej časti pečene. tvorba abscesu sa rozpozná sonografiou, CT alebo MRI a ak obsahuje plyn, potom rádiografiou.

Poškodenie bránicového nervu bez ohľadu na jeho povahu ( pôrodné poranenie, úraz, poliomyelitída, intoxikácia, kompresia aneuryzmy, invázia nádoru, operácia) vedie k strate aktívne pohyby zodpovedajúca polovica bránice a jej vzostup. Spočiatku sa pozoruje oslabenie dýchacích pohybov, potom sa pripojí ich paradoxnosť, ktorá sa vzdorovito zistí pri Hitzenbergerovom alebo Mullerovom teste. Pri nádychu sa zaznamenáva vzostup postihnutej časti kupoly a posunutie mediastína na zdravú stranu. Zdôraznime to zdravých ľudí malé paradoxné pohyby sa nachádzajú veľmi zriedkavo a len v predných úsekoch bránice.

K dyskinézam a dystóniám bránice odkazovať rôzne porušenia jej tón a pohyby pri dýchaní. Väčšina z nich je spojená s neuromuskulárnymi ochoreniami, akútnymi zápalovými a traumatickými léziami pohrudnice, pobrušnice, chrbtice a rebier, intoxikáciou. Psychogénny účinok, napríklad náhly nástup strachu, môže spôsobiť krátkodobý kŕč bránice. v hystérii, bronchiálna astma, pozoruje sa otrava tetániou a strychnínom, tonické kŕče bránice: bránica je nízka, sploštená a nehybná pri dýchaní.

Pri skiaskopii sa jasne zistí klonický kŕč bránice (škytavka, vzlyk), ktorý sa vyskytuje pri mnohých patologických stavoch (duševné poruchy, následky encefalitídy a mozgovej príhody, urémia, intoxikácia alkoholom atď.). Na kohútiku, v momente vzlykania, je pozorované rýchle spustenie bránice v momente výdychu s jej ďalším návratom do pôvodnej polohy.

Mnoho autorov opísalo prejavy tiku (chorea bránice) a flutter bránice. Kliešť sa nazýva krátke klonické kontrakcie rôznych frekvencií a flutter sú extrémne časté (až 200 - 300 za minútu) paroxyzmy kontrakcií zaznamenané pri psychopatii a encefalitíde. Medzi zvláštne porušenia patrí atetóza - malé nepravidelné kontrakcie svalových zväzkov bránice, pri nádychu aj výdychu, pozorované pri emfyzéme, duševná choroba a encefalitída.

Nízka poloha bránice a obmedzenie jej pohyblivosti sú typické pre obštrukčné pľúcne lézie s ťažkým difúzny emfyzém. Pri bilaterálnom pneumotoraxe sa pozoruje mierny pokles úrovne bránice v stoji. Jednostranný pneumotorax (najmä chlopňový) a pleurálny výpotok(pred vznikom adhézií) spôsobujú pokles kupoly na ich strane.

CHILAIDITI SYNDRÓM

Chilaidný syndróm je charakterizovaný posunutím časti hrubého čreva do pohrudnice. Tento stav sa vyskytuje častejšie u mužov ako u žien, a to iba v zriedkavé prípady u detí.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) pozoroval tento syndróm u jedného dieťaťa. Srdce bolo posunuté doľava s anamnézou častých bronchitíd. S prihliadnutím na nízku horúčku, nechutenstvo, vychudnutosť, slabosť, potenie bola stanovená diagnóza diseminovaná pľúcna tuberkulóza a pacientka mesiac podstupovala antituberkulóznu liečbu. Na röntgenovom snímku v pravé pľúca- ohniskové tiene a dutiny, vľavo, zníženie priehľadnosti pľúc. Pozitívna dynamika v dôsledku liečby sa nedosiahla. Vzhľadom na dyspeptický syndróm sa uskutočnila kontrastná štúdia žalúdka a hrubého čreva. V pravom hemitoraxe sa našli slučky hrubého čreva. Na základe získaných výsledkov bola stanovená správna diagnóza.

Priebeh syndrómu Chilaidity môže byť bez klinické prejavy a zvyčajne sa zistí náhodne na röntgene. tráviaci trakt. Ale častejšie sa vyskytuje zápcha, bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do ramena a pod lopatkou. Niekedy dochádza k poruchám tep srdca a dýchavičnosť. Bolesť môže byť tiež pečeňová kolika. Bolesť lokalizovaná v pravom hypochondriu sa niekedy mylne považuje za ochorenie žlčníka. Podozrenie, že ide o syndróm hilaidity, vzniká pri zistení bubienkového bicieho zvuku v miestach poklepovej tuposti pečene. Okrem toho je možné posunutie a rozšírenie žalúdka.

Diagnóza ochorenia je založená na údajoch röntgenové vyšetreniežalúdok a črevá: rozhodujúce je rádiologicky stanovené vloženie čreva medzi pečeň a pravú kupolu bránice.

POŠKODENIE Membrány

K porušeniu celistvosti bránice dochádza v dôsledku rany strelnou zbraňou alebo chladnou oceľou, zlomením konca rebra alebo poranením hrudníka, náhlym prudkým zvýšením vnútrobrušného tlaku. Na možnosť poškodenia bránice poukazuje lokalizácia rany (otvorenie rany) pod úrovňou 6. rebra. Uzavreté poškodenie pozorované pri dopravnom úraze, páde z výšky a v niektorých prípadoch pri zdvíhaní závažia, pri pôrode, pri silnom vracaní a kašli (tzv. spontánne prasknutia).

Bez ohľadu na pôvod môžu byť diafragmatické prietrže nekomplikované alebo komplikované. Medzi posledné patria poranenia s transdiafragmatickým prolapsom (prolapsom) brušných orgánov do hrudnej dutiny. Mnohí autori označujú prolaps ako „falošnú diafragmatickú herniu“ na rozdiel od skutočnej diafragmatickej hernie, pri ktorej sú prolapsované orgány obklopené herniálnou membránou vrátane pobrušnice a pleury.

V závislosti od miesta a veľkosti ruptúry, prítomnosti alebo neprítomnosti pneumotoraxu, hemotoraxu, poranenie pľúc a kostry hrudníka, klinický obraz je mnohostranný – od šoku s dýchavičnosťou a obehovým kolapsom až po relatívne mierne respiračné zlyhanie, slabú bolesť, pocit tiaže v epigastrickej oblasti.

S malými medzerami nie sú príznaky žiarenia bohaté. Pomocou sonografie sa zisťuje krvácanie do pleurálnej dutiny a oslabenie pohybov bránice. rádiograficky zaznamenajte vysokú polohu postihnutej časti bránice, čo obmedzuje jej pohyblivosť; hemotorax (v niektorých prípadoch kolabovaný), hemopneumotorax, možno zistiť krvácanie do pľúc. V zriedkavých prípadoch sa do brušnej dutiny dostane malé množstvo plynu. V budúcnosti sa môžu vytvárať pleurálne úväzy a zrasty, čo sťažuje rozpoznanie prolapsu. Detekcia na výpočtových tomogramoch poškodenia hornej časti pečene a súčasne hemotoraxu poukazuje aj na ruptúru bránice.

Vzor žiarenia sa dramaticky mení s prolapsom brušných orgánov do hrudnej dutiny, to znamená s tvorbou diafragmatická hernia traumatický pôvod.

Radiačná diagnostika lézií bránice

(krátka esej).

Bránica je svalovo-šľachový útvar, ktorý oddeľuje orgány hrudníka a brušnej dutiny. Nie je náhoda, že v starých anatomických a rádiologických publikáciách sa často nazývala hrudná obštrukcia. Zároveň svojou polohou, štruktúrou a funkciou plní úlohu spojnice medzi naznačenými dutinami a z tohto pohľadu ju možno považovať za hrudný prechod. Doterajšia literatúra o embryológii, anatómii, fyziológii, klinickej a rádiológia choroby bránice je takmer neobmedzená a v stručnej eseji je potrebné opustiť príslušné odkazy. Spomeňme len, že prvú serióznu monografiu o rádiodiagnostike lézií bránice publikoval rakúsky rádiológ K. Hitzenberger („Das Zwerchfell im gesunden und kranken

Zustand“, 1927) a najdôkladnejší domáci výskum vykonal V.I. Sobolev a prezentovaný vo svojej dizertačnej práci „Membrána v röntgenovom obraze“ (1951).

Bránica sa skladá z tenkej centrálnej šľachovej časti (centrum tendineum) a okrajovej svalovej časti. Na druhej strane je bránicový sval (m. phrenicus) rozdelený na tri časti: hrudnú, rebrovú a bedrovú, pozostávajúcu z troch nôh (vnútorná, stredná a vonkajšia). Sternálna časť sa odchyľuje od xiphoidného výbežku, pobrežná časť - z vnútorného povrchu 7–8 rebier, bedrová časť - z oblúka šľachy nad psoasovým svalom a štvorcovým svalom dolnej časti chrbta a zo zadných častí rebier . Priestor medzi hrudnou a rebrovou časťou bránice (foramen Larre alebo Morgagni) sa nazýva sternokostálny trojuholník a je vyplnený vláknom a priestor medzi rebrovou a bedrovou časťou (foramen Bochdalek) sa nazýva lumbokostálny trojuholník. a je naplnená retroperitoneálnym tukom (obr. 1).

Normálna clona v obraze lúča

Počas skiaskopie a na obyčajných röntgenových snímkach hrudníka je horný povrch bránice ostro ohraničený na hranici so vzduchovým pľúcnym tkanivom (s výnimkou oblasti, kde k nemu prilieha srdce (obr. 2). Spodný povrch bránice splýva s tieňom subdiafragmatických orgánov, ale je zreteľne zobrazený v prítomnosti plynu v peritoneálnej dutine (pneumoperitoneum) - obr. 3. Hrúbka šľachovej časti je v rozmedzí 1-2 mm a vonkajšie úseky každá polovica bránice - 3-5 mm V roku 1979 sme opísali pomerne zriedkavý variant, ktorý spočíva v nahromadení tukového tkaniva medzi bránicou a vnútrobrušnou fasciou (obr. 4). z vloženia hrubého čreva medzi pečeň a bránicu alebo slezinu a bránicu (charakteristickým vzorom črevnej slučky) a čo je dôležitejšie, z voľného plynu v brušnej dutine (zmenou polohy tela subjektu) Lumbálna časť bránice je jasne rozlíšená na röntgenovom počítači a tomograme magnetickej rezonancie a možno posúdiť polohu, veľkosť a obrysy jej nôh (obr. 5). Hrúbka strednej nohy dosahuje 10 mm; u starších ľudí sú jeho obrysy mierne zvlnené. Poloha, tvar a pohyby bránice súvisia s vekom, pohlavím, telesnou konštrukciou človeka, jeho polohou v priestore a stavom priľahlých orgánov. Na röntgenovom snímku v priamej projekcii je horná hranica pravej polovice bránice u dospelých umiestnená na úrovni predných koncov 5–6 rebier, a teda vertebrálnych koncov 10–12 rebier (hĺbka paravertebrálny klivus v priemere 4–5 cm). Ľavá polovica bránice je o 1–1,5 cm nižšia. U detí, žien a tiež u obéznych ľudí je bránica o niečo vyššia, ale rozdiely sú malé. Bránica je lokalizovaná vyššie u jedincov s krátkym a širokým hrudníkom. Vo veku 60–90 rokov bránica klesá v dôsledku zníženia tonusu brušných svalov a emfyzému súvisiaceho s vekom. Pri prechode do sedu bránica klesá a v polohe na chrbte naopak stúpa (v priemere o 3 cm, viac vďaka zadným úsekom) a výrazne sa zvyšujú jej exkurzie. Keď človek leží na boku, potom sa spodná polovica bránice zdvihne o jeden a pol až dva medzirebrové priestory a opačná polovica klesne o 1-2 cm a pri pokojnom dýchaní je takmer nehybná. Tvar každej polovice bránice závisí od jej tónu a od typu tela človeka. S poklesom tónu sa vydutie kupoly zväčšuje. U osôb s úzkym a dlhým hrudníkom je kupola plochejšia a so širokým a krátkym hrudníkom má pravidelný polguľovitý tvar. Asi u 5% ľudí je jeden oblúk jednej alebo oboch polovíc bránice rozdelený takpovediac na 2–4 ​​oblúky, čo sa vysvetľuje nerovnomerným vývojom svalových skupín. Ide o takzvané „skladanie“ kupoly bránice (obr. 6).

Je lepšie vidieť vo fáze hlbokej inšpirácie a podľa priesečníka susedných oblúkov sú na povrchu pečene plytké brázdy. U niektorých ľudí je pri hlbokom nádychu zubatý obrys bránice v oblasti laterálnej časti rebier suprafrenického sínusu. Vytvára sa v miestach pripojenia svalových vlákien k rebrám. Membrána má tri hlavné funkcie: motorickú (respiračnú), podporu (pre susedné orgány) a tlakovú (stláčací a sací účinok a masážny účinok na žalúdok a črevá). Aktívne pohyby bránice sú spôsobené kontrakciou jej svalov. Študujú sa s pokojným dýchaním, hlbokým dýchaním a s využitím funkčných testov, pričom sa porovnávajú pohyby oboch polovíc bránice v symetrických oblastiach. Funkčný Hitzenbergerov test spočíva v rýchlom krátkom a hlbokom nádychu nosom („sniffing test“) a Mullerov test v nádychu uzavretou hlasivkovou štrbinou po hlbokom výdychu cm s pokojným dýchaním a do 7–8 cm s nútené dýchanie. Pri pohybe do polohy na chrbte sa zvyšuje amplitúda pohybov bránice. Pohyby oboch polovíc bránice sú zvyčajne symetrické, no sú medzi nimi menšie rozdiely. Avšak smer a rozsah pohybov rôzne časti membrány sú rôzne. Toto je vysvetlené rôzna sila kontrakcie hrudnej kosti, rebrové a bedrové časti bránice, ako aj interferencie pobrežných a bránicových typov dýchania. Podľa Ya.L. Shika, s pokojným dýchaním, exkurzie predných častí bránice sú v priemere 0,4 cm a zadné - 1,8 cm.

Dystopie, dyskinézy a dystónie bránice

Dystopie sú vyjadrené vo vysokej alebo nízkej polohe celej bránice, jednej polovice bránice alebo ktorejkoľvek jej časti. Vrodené bilaterálne vysoké postavenie bránice je extrémne zriedkavé. Za fyziologických podmienok sa počas tehotenstva vyvíja vzostup bránice. vysoká pozícia bránica sa vyskytuje pri mnohých patologických stavoch - ascites, ťažká plynatosť, črevná obštrukcia, difúzna peritonitída, hepatosplenomegália. Röntgenové žiarenie súčasne zväčšuje oblasť priľahlosti k srdcovej membráne, ostrenie kostodiafragmatických uhlov. Rovnako početné sú dôvody vysokej polohy jednej z polovíc bránice. Môže to byť spôsobené znížením objemu pľúc na tej istej strane v dôsledku atelektázy, kolapsu, cirhózy, tromboembólie, hypoplázie. Môže to byť spôsobené diafragmatitídou, subfrenickým abscesom, veľkou cystou alebo nádorom v subfrenickej oblasti, výrazne natiahnutým žalúdkom alebo opuchnutým zakrivením sleziny. A, samozrejme, vzostup jednej polovice bránice sa prejavuje poškodením bránicového nervu. Niektoré z týchto podmienok je potrebné zvážiť podrobnejšie. Obmedzená peritonitída v hornej brušnej dutine je sprevádzaná rozvojom sekundárnej akútnej diafragmatitídy. Jeho vlastnosti podrobne študoval M.M. Vikker a V.I. Sobolev - deformácia a vysoká poloha zodpovedajúcej polovice bránice, obmedzenie jej pohyblivosti, nerovnosti a rozmazanie obrysov, zhrubnutie a rozmazanie obrysov strednej nohy bránice, akumulácia tekutiny v kostofrenickom sínuse, ohniská atelektázy a infiltráciu na báze pľúc (obr. 7). Tieto príznaky naznačujú možnú tvorbu abscesu v subfrenickom priestore alebo hornej časti pečene. Tvorba abscesu sa rozpozná pomocou sonografie, CT alebo MRI, a ak obsahuje plyn, tak pomocou röntgenových snímok (obr. 8).

Poškodenie bránicového nervu, bez ohľadu na jeho povahu (poranenie pri narodení, poranenie, poliomyelitída, intoxikácia, kompresia aneuryzmy, rast nádoru, chirurgický zákrok), vedie k strate aktívnych pohybov zodpovedajúcej polovice bránice a jej vzostupu. Spočiatku sa pozoruje oslabenie dýchacích pohybov, potom sa pripojí ich paradoxnosť, ktorá sa vyzývavo odhalí pri Hitzenbergerovom či Mullerovom teste. Pri nádychu sa zaznamenáva vzostup postihnutej časti kupoly a posunutie mediastína na zdravú stranu. Zdôrazňujeme, že u zdravých ľudí sa malé paradoxné pohyby nachádzajú veľmi zriedkavo a len v predných častiach bránice.

K dyskinézam a dystóniám bránice zahŕňajú rôzne porušenia jej tónu a dýchacích pohybov. Väčšina z nich je spojená s neuromuskulárnymi ochoreniami, akútnymi zápalovými a traumatickými léziami pohrudnice, pobrušnice, chrbtice a rebier, intoxikáciou. Psychogénny účinok, ako je náhly nástup strachu, môže spôsobiť krátkodobý kŕč bránice. Pri hystérii, bronchiálnej astme, tetánii a otrave strychnínom sa pozorujú tonické kŕče bránice: bránica je nízka, sploštená a nehybná počas dýchania. Pri skiaskopii sa jasne zistí klonický kŕč bránice (škytavka, vzlyk), ktorý sa vyskytuje pri mnohých patologických stavoch (duševná porucha, následky encefalitídy a mozgovej príhody, urémia, intoxikácia alkoholom atď.). Na obrazovke je v momente vzlykania pozorované rýchle spúšťanie bránice v momente výdychu s jej ďalším návratom do pôvodnej polohy. Mnoho autorov opísalo prejavy tiku (chorea bránice) a flutter bránice. Kliešť sa nazýva krátke klonické kontrakcie s rôznou frekvenciou a flutter sú extrémne časté (až 200-300 za minútu) paroxyzmy kontrakcií pozorované pri psychopatii a encefalitíde. Medzi zvláštne porušenia patrí atetóza - malé nepravidelné kontrakcie svalových zväzkov bránice pri nádychu aj výdychu, pozorované pri emfyzéme, duševných chorobách a encefalitíde. Nízke umiestnenie bránice a obmedzenie jej pohyblivosti sú charakteristické pre obštrukčné pľúcne lézie s ťažkým difúznym emfyzémom. Pri bilaterálnom pneumotoraxe sa pozoruje mierne zníženie úrovne státia bránice. Jednostranný pneumotorax (najmä chlopňový) a pleurálny výpotok (pred tvorbou adhézií) spôsobujú pokles kupoly na ich strane.

Uvoľnenie bránice

Uvoľnenie polovičnej bránice je syndróm, ktorý v sebe skrýva dve rôznych štátov. Prvým z nich je zriedkavá vývojová anomália spojená s hypopláziou bránicového svalu. Vysoké postavenie a slabosť pravej alebo ľavej polovice bránice sa zisťuje už pri narodení (pravdepodobne sa dajú zistiť sonograficky a prenatálne). Druhým stavom je atrofia bránicového svalu, ktorý sa často dotýka ľavej polovice bránice. Vyskytuje sa in vivo v dôsledku poškodenia bránicového nervu, infekčného alebo toxického poškodenia nervových vlákien. Dystrofické zmeny sa súčasne nachádzajú v zakončeniach sympatické nervy. Sú opísané kombinácie relaxácie s léziami brachiálneho plexu.

Pri pravostrannej relaxácii dochádza k interpozícii hrubého čreva medzi pečeňou a bránicou. Rádiológ musí odlíšiť relaxáciu polovice bránice s veľkou bránicovou herniou - oddeľujúce znaky budú uvedené nižšie. Segmentové (čiastočné) relaxácie sú výsledkom nedostatočného rozvoja (hypoplázie) jednotlivých svalových skupín alebo získané v dôsledku poškodenia bránicového nervu iného charakteru. Najčastejšie sa pozoruje relaxácia prednej vnútornej časti bránice, menej často - zadná vonkajšia alebo celá zadná časť. Na slabosť anterointerného rezu (obr. 11) poukazujú nasledujúce röntgenové symptómy: 1) tieň útvaru polohou a veľkosťou zodpovedá anterointernému rezu bránice; 2) na hranici výčnelku je viditeľný priesečník oblúkov svalových skupín bránice; 3) útvar má viac-menej pravidelný pologuľovitý tvar a rovnomerné a jasné obrysy; 4) ak sa nachádza vpravo, potom je jeho tieň intenzívny a rovnomerný (v dôsledku pečeňového tkaniva); ak vľavo, potom obsahuje plynovú bublinu žalúdka a niekedy slučku hrubého čreva; 5) medzi výčnelkom a vnútorným povrchom prednej hrudnej steny je vždy vrstva pľúcneho tkaniva; 6) uhol medzi výstupkom a zadnou vonkajšou časťou bránice je tupý alebo aspoň nie menší ako rovný; 7) tón a kontraktilita vyčnievajúcej časti bránice sú znížené; na začiatku a na konci inšpirácie si možno všimnúť jej paradoxné pohyby. V podmienkach pneumoperitonea (pozri obr. 11) je viditeľné stenčenie slabej časti bránice, ktorá obsahuje len malé svalové vlákna. Nádor v dolnej časti pľúc, diafragmatická hernia, cysta alebo nádor pochádzajúci z hornej časti pečene môže spôsobiť vydutie časti bránice do hrudnej dutiny. Ale berúc do úvahy uvedené znaky poskytne správna diagnóza.

Slabosť zadnej alebo celej zadnej časti bránice je menej častá a tiež prevažne vpravo (obr. 12, 13). Identifikovali sme röntgenové príznaky tohto typu segmentálnej relaxácie: 1) tvorba tieňa svojou polohou a veľkosťou zodpovedá zadnému resp. zadná časť membrány; 2) na hranici výčnelku je viditeľný priesečník oblúkov svalových skupín bránice; 3) vydutie má viac-menej pologuľovitý tvar a rovnomerné obrysy; 4) jeho tieň je intenzívny a rovnomerný, pretože je to spôsobené tkanivom pečene (ak sa nachádza vľavo, potom slučky čriev alebo sleziny vstupujú do vybrania tvoreného vyčnievajúcou časťou bránice; 5 ) medzi výbežkom a vnútorným povrchom hrudnej steny je vrstva pľúcneho tkaniva; 6) uhol medzi výstupkom a anterointernou časťou kupoly bránice je tupý; 7) zníži sa tón a kontraktilita vydutej časti bránice; 8) s pravostrannou relaxáciou je pečeň deformovaná, ale nie zväčšená.

Hlavným znakom pravej aj falošnej diafragmatickej hernie (transdiafragmatický prolaps), určený všetkými radiačnými metódami, je objavenie sa v hrudnej dutine nezvyčajného útvaru, ktorý je neoddeliteľný od bránice. Je jasne ohraničená od pľúcneho tkaniva, ak nie sú žiadne pleurálne vrstvy. Štruktúra tieňa formácie závisí od zloženia hernie. Môže obsahovať akýkoľvek orgán brucha; s klesajúcou frekvenciou v hernií sú hrubé črevo, tenké črevo, žalúdok, omentum, slezina, obličky, pečeň. Podľa toho na röntgenových snímkach a počítačových tomogramoch v hrudnej dutine sú buď črevné kľučky obsahujúce plyn a tiene potravinových hmôt, alebo žalúdok napuchnutý plynom (s horizontálnou hladinou kvapaliny), alebo homogénny tieň parenchýmového orgánu (obr. 15) sa nachádzajú. Ďalší dôležitý príznak hernie je spojený s prítomnosťou črevných slučiek - variabilita röntgenového vzoru na opakovaných snímkach. Mení sa počet, poloha a veľkosť plynových bublín, priečky medzi nimi, množstvo obsahu. Rovnaké zmeny možno pozorovať pri zmene polohy tela. Je veľmi nebezpečné porušiť takúto herniu. Rozpoznanie tejto komplikácie je založené na klinické príznakyčrevná obštrukcia a röntgenové príznaky. V hrudnej dutine sa určujú slučky čriev opuchnuté plynom s horizontálnymi hladinami kvapaliny. Vedúca časť čreva, ktorá sa nachádza v brušnej dutine, je tiež opuchnutá a abdukčná časť je v kolapse. Vo všeobecnosti platí, že diafragmatická hernia by sa mala považovať za závažné ochorenie, aj keď je pri rádiologickom vyšetrení asymptomatická. Pacientovi (a ak ide o dieťa, potom rodičom) je potrebné odporučiť, aby mal v dokumente poznámku s jednoduchým textom: „Mám diafragmatickú herniu“. V prípade uškrtenej hernie to rozhodne pomôže pri diagnostike a uľahčí operáciu.Kontrast pažeráka a čriev poskytuje cenné informácie. Zároveň sa potvrdí existencia hernie alebo prolapsu, spresní sa ich obsah a stanoví sa poloha a veľkosť herniálneho otvoru, pretože priehlbiny na stenách žalúdka alebo čriev sa nachádzajú na úrovni herniálneho otvoru. otvorenie (obr. 16). Hernia traumatického pôvodu môže byť lokalizovaná v ktorejkoľvek časti bránice (obr. 17). V dôsledku zápalových alebo cikatrických zmien jej dýchacia pohyblivosť chýba alebo je obmedzená; niekedy sú badateľné paradoxné pohyby. Mimo zóny poškodenia je pohyblivosť bránice obmedzená. Veľký výbežok spôsobuje posunutie mediastína a vedie k zhoršeniu dýchacej a srdcovej činnosti. Pravé diafragmatické hernie sú vrodené a získané. Prvé sú spojené s anomáliou vo vývoji bránice a tvoria väčšinu hernií u detí. Pomocou ultrazvuku alebo MRI ich možno nájsť už v prenatálnom období pri súčasnom hodnotení ich vplyvu na objemy pľúc. Získané hernie môžu byť lokalizované v ktorejkoľvek časti bránice. Ale medzi typické varianty hernií patria: 1) hernia s apláziou polovice bránice; 2) hernia s apláziou hrudnej časti bránice; 3) hernia v oblasti sternocostálneho trojuholníka; 4) hernia v oblasti lumbokostálneho trojuholníka; 5) prietrž otvor pažeráka clona (nie je diskutovaná v tomto článku).

Akútna primárna diafragmatitída (myozitída) alebo Joannides-Hedblomov syndróm je extrémne zriedkavý. Jeho röntgenový obraz sa prakticky nelíši od príznakov sekundárnej diafragmatitídy opísaných vyššie. Nemenej zriedkavé sú tuberkulózne, syfilitické, eozinofilné a hubové granulómy, ktoré spôsobujú lokálnu deformáciu bránice, jej zhrubnutie v tejto oblasti a neostré obrysy. Kazuistika je rozvoj pneumokély bránice pri aplikácii umelého pneumoperitonea. V oblasti vyčnievania plynu do fibromuskulárnych prvkov bránice sa objavuje osvietenie vo forme bubliny.

Benígne nádory bránice pochádzajú zo svalového, fibrózneho, tukového alebo nervového tkaniva. Boli opísané aj adenómy z embryonálneho ektopického tkaniva pečene a nadobličiek. Často sú asymptomatické a pri rádiologickom vyšetrení ich treba odlíšiť od nádorov supra- a subdiafragmatickej lokalizácie. Rozpoznanie cýst dermoidného alebo iného charakteru (posttraumatické, mezoteliálne) je založené na údajoch zo sonografie alebo počítačovej tomografie.

Najbežnejšou formou skutočnej hernie je parasternálna hernia. pred

Vo vnútornom úseku pravej alebo zriedkavejšie ľavej polovice hrudnej dutiny je viditeľný nezvyčajný útvar, priamo priliehajúci k bránici, srdcu a prednej hrudnej stene (obr. 20). Je dosť ostro ohraničená od pľúcneho tkaniva, pri pokojnom dýchaní je takmer nehybná a pri hlbokom dýchaní a funkčné testy demonštruje paradoxné pohyby na začiatku a na konci inšpirácie. Črevo v zložení hernie sa pozná podľa charakteristického vzhľadu (pozri obr. 20). Ak však hernia obsahuje iba omentum, potom je jej tieň homogénny a je potrebné ju odlíšiť od iných útvarov nachádzajúcich sa v kardiodiafragmatickom uhle (obr. 21). Na rozdiel od segmentálnej relaxácie nie je medzi herniou a prednou hrudnou stenou žiadna vrstva pľúcneho tkaniva. Rovnako tesné

hernia susedí s mediastínom. Neexistuje tiež žiadna známka priesečníka oblúkov predného-vnútorného a zadného-vonkajšieho úseku bránice a respiračný posun formácie je narušený. Myšlienka coelomickej cysty a perikardiálneho divertikula môže byť ľahko odmietnutá potvrdením pomocou sonografie, CT alebo MRI, že útvar pozostáva prevažne z tukového tkaniva a neobsahuje tekutinu. Ďalšie údaje sa získajú naplnením hrubého čreva kontrastnou hmotou. S omentálnou parasternálnou herniou, priečne hrubého čreva distálne od zakrivenia pečene sa ťahá nahor smerom k bránici (tzv. falošné zakrivenie pečene, resp. deformácia v tvare obráteného písmena V) - viď obr. 20. Pri veľmi malej parasternálnej hernii je jej obraz na obrázku vo frontálnej projekcii sotva rozlíšiteľný. Starostlivé vyšetrenie laterálneho röntgenového snímku odhalí nezvyčajný tieň v pravom kardiodiafragmatickom uhle. Nafúknutím hrubého čreva alebo zavedením suspenzie bária do neho sa problém ľahko vyrieši (obr. 22). Treba však poznamenať, že niekedy cez sternokostálny trojuholník nepreniká do hrudnej dutiny omentum, ale predperitoneálny tuk. Tento stav sa nazýva preperitoneálny alebo abdominomediastinálny lipóm (obr. 23). V tomto prípade je na röntgenovom snímku v bočnej projekcii vysledovaný svetlý pásik tuku pred pečeňou a samozrejme sa nevytvára falošné zakrivenie pečene. Parasternálne prietrže spravidla nie sú porušené. V priebehu času sa veľkosť herniálneho výbežku alebo lipómu nemusí meniť alebo zväčšovať (obr. 24). Kýla v oblasti lumbokostálneho trojuholníka prechádza priestorom vyplneným retroperitoneálnym tkanivom a môže obsahovať tuk, obličky, nadobličky, slezinu a dokonca aj časť pečene. Častejšie pozorované vľavo (obr. 25). Jeho zvláštnosťou je nielen to, že leží vždy na typickom mieste – v oblasti kostovertebrálneho uhla a paravertebrálneho kliva, ale aj to, že sa vyvíja v čase, keď je ešte zachované spoločné mezentérium a nedochádza k fixácii hrubého čreva k zadná časť brušnej steny. To znamená, že pri kontraste tenké črevo je možné zistiť špecifikovanú anomáliu a najmä absenciu flexura duodenojejunalis. Veľká diafragmatická hernia sa musí odlíšiť uvoľnením polovice bránice. Toto sa vykonáva na základe nasledujúcich znakov: 1) počas relaxácie je možné vysledovať obrys bránice vo forme pravidelnej a nikde neprerušovanej oblúkovej línie prebiehajúcej od prednej steny hrudníka k zadnej a od laterálnej časti hrudníka stena do mediastína, čo sa pri hernii zvyčajne nestáva; 2) počas relaxácie sú všetky brušné orgány umiestnené pod bránicou, preto identifikácia obrysu bránice pod horným okrajom kupoly slúži ako dôkaz hernie; 3) pri premiestnení pacienta z vertikálnej polohy do horizontálnej sa zachová tvar a kontinuita obrysu bránice počas relaxácie; s herniou výčnelok často mení svoj tvar, keďže rôzne orgány pohybovať nerovnomerne. 4) retrakcie na stenách žalúdka a čriev na úrovni bránice sa vyskytujú iba s herniou; 5) s herniou zostáva uhol medzi fornixom žalúdka a stenou čreva otvorený, počas relaxácie je zhora uzavretý obrysom bránice; 6) Röntgenový obraz diafragmatickej hernie obsahujúcej črevné kľučky sa vyznačuje variabilitou; röntgenové známky relaxácie a vrátane rotácie žalúdka okolo jeho priečneho a pozdĺžna os líšia sa stálosťou.

Zriedkavé lézie

Primárne zhubné nádory spravidla predstavujú rôzne varianty sarkómov. Ich rast je sprevádzaný bolesťou v dôsledku poškodenia pohrudnice a pobrušnice. Nádor sa zisťuje pomocou röntgenu, ale treba ho odlíšiť od novotvaru, ktorý prerastá do bránice zo susedného orgánu. Keď sa výpotok objaví v pleurálnej dutine, môže byť ťažké rozlíšiť ho od rakoviny pľúc alebo mezoteliómu pleury. Pokiaľ ide o metastázy malígneho nádoru v bránici, tvoria plaky alebo hemisférické útvary, ktoré sa nedajú ľahko odlíšiť od metastáz do priľahlej pleury alebo pobrušnice.

- ide o úplné alebo obmedzené uvoľnenie a vysoké postavenie kupoly brušnej priehradky s prolapsom priľahlých brušných orgánov do hrudníka. Klinicky sa prejavuje kardiovaskulárnymi, respiračnými, dyspeptickými poruchami. Prevalencia určitých symptómov závisí od lokalizácie a závažnosti patologický proces. Hlavnými diagnostickými metódami sú röntgenové vyšetrenie a počítačová tomografia hrudnej dutiny. Jediná cesta liečba je auto- alebo aloplastika bránicovej kupoly alebo jej časti.

Všeobecné informácie

Uvoľnenie bránice (ochrnutie bránice, megafrénia, primárna bránica) je spôsobené prudkými degeneratívnymi zmenami svalovej časti orgánu alebo porušením jeho inervácie. Môže byť vrodená alebo získaná. Úplné (celkové) uvoľnenie brušnej priehradky je bežnejšie vľavo. Obmedzený výbežok jeho oblasti (diafragmatický divertikul) je zvyčajne lokalizovaný v prednej mediálnej časti pravej kupoly. U detí sa relaxácia bránice vyskytuje veľmi zriedkavo, porušenia sa vytvárajú postupne, ako človek rastie a pod vplyvom vonkajšie faktory. Prvé príznaky sa objavujú vo veku 25-30 rokov. Častejšie trpia muži zapojení do ťažkej fyzickej práce.

Príčiny relaxácie bránice

Výrazné stenčenie až po úplnú absenciu jeho svalovej vrstvy vedie k vysokému postaveniu bránicovej kupoly. Takáto štruktúra brušnej bariéry je častejšie spôsobená porušením vývoja orgánu v prenatálnom období. Ďalšou častou príčinou je paralýza bránicových svalov. Rozlišujú sa tieto skupiny etiologických faktorov vedúcich k relaxácii bránicového oblúka:

• Poruchy embryogenézy. Patria sem defekty v ukladaní myotómov a ďalšia diferenciácia svalových elementov, nedostatočný rozvoj alebo vnútromaternicové poškodenie bránicového nervu. Vrodená relaxácia bránice sa často kombinuje s inými malformáciami vnútorných orgánov.
• Poškodenie bránicového svalu. Je to zápalové a traumatické. Rozlišujte medzi nezávislým zápalom (diafragmatitída) a sekundárnym poškodením bránice. Ten sa objaví, keď sa patologický proces šíri zo susedných orgánov, napríklad so subdiafragmatickými abscesmi, pleurálnym empyémom.
• Paralýza bránicovej kupoly. Vyskytuje sa, keď rôzne druhy porušenie inervácie bránice. Traumatické procesy vedú k poškodeniu nervov, vrátane chirurgické zákroky. Celková paralýza je spôsobená ťažkou systémovou neurologické ochorenia(poliomyelitída, syringomyelia). Lokálne lézie sú výsledkom klíčenia nádoru nervového kmeňa.

Patogenéza

S vrodenou anomáliou vedúcou k relaxácii hrudnej priehradky sa odhalí takmer úplná absencia svalového tkaniva. Tenká bránica pozostáva z pleurálnej a peritoneálnej vrstvy. So získanou patológiou sa pozoruje svalová dystrofia rôzneho stupňa expresívnosť. Neprítomnosť svalový tonus vedie k strate časti funkčných schopností bránicovej klenby. V dôsledku rozdielu tlaku v hrudnej a brušnej dutine vnútorné orgány napínajú bránicu, čím prispievajú k jej úplnému alebo čiastočnému vyčnievaniu do oblasti hrudníka.

Patologický proces je sprevádzaný stláčaním pľúc a rozvojom atelektázy na strane lézie, posunutím mediastína v opačnom smere. Relaxácia ľavej kupoly zdvihne brušné orgány. Vyskytuje sa torzia žalúdka, ohyb sleziny hrubého čreva. Existujú záhyby pažeráka, cievy pankreasu a sleziny, čo vedie k prechodnej orgánovej ischémii. Z dôvodu porušenia venózny odtokžily pažeráka sa rozširujú, dochádza ku krvácaniu. Uvoľnenie pravej kupoly (zvyčajne čiastočné) spôsobuje lokálnu deformáciu pečene.

Klasifikácia

Patologické zmeny vo vnútorných orgánoch a porušenia ich funkcií závisia od príčin, prevalencie a lokalizácie výčnelku bránicového septa. Podľa času vzniku a etiologických faktorov sa relaxácia bránice delí na vrodenú a získanú. Proces môže byť umiestnený vpravo alebo vľavo, môže byť úplný alebo čiastočný. Záležiac ​​na klinický priebeh Existujú 4 možnosti relaxácie bránicovej klenby:

• Bezpríznakové. Neexistujú žiadne prejavy choroby. Relaxácia sa zistí náhodne na röntgene hrudníka.
• S rozmazanými klinickými príznakmi. Táto forma je typická pre obmedzený, častejšie pravostranný proces. Pacient zvyčajne nepripisuje dôležitosť prerušovaným, miernym príznakom ochorenia.
• S podrobným klinickým obrazom. Prejavuje sa najrôznejšími príznakmi v závislosti od stupňa poškodenia dýchacieho, tráviaceho, kardiovaskulárneho systému.
• Zložité. Je charakterizovaný rozvojom závažných komplikácií (torzia, žalúdočné a črevné vredy, gastrointestinálne krvácanie a iné).

Príznaky relaxácie bránice

Klinické prejavy relaxácie bránicovej kupoly sú rôzne. Symptómy sú výraznejšie pri vrodenej patológii. Obmedzená relaxácia oblasti bránice sa môže vyskytnúť latentne alebo s minimálnymi sťažnosťami. Pri úplnej absencii tónu brušnej priehradky je ochorenie sprevádzané respiračnými, kardiovaskulárnymi, dyspeptickými syndrómami. Väčšina pacientov vykazuje všeobecné sťažnosti na epizódy slabosti, nemotivované chudnutie.

Poruchy dýchania sa prejavujú záchvatmi dýchavičnosti a suchým, neproduktívnym, bolestivým kašľom pri malej fyzickej námahe, zmenami polohy tela, po jedle. Jasný vzťah symptómov s príjmom potravy je patognomickým znakom ochorení bránicovej kupoly. Srdcová činnosť trpí. Vyskytuje sa tachykardia, poruchy srdcového rytmu a pocit búšenia srdca. Pacient je pravidelne rušený retrosternálnymi bolesťami stláčajúcej, stláčajúcej povahy, ktorá pripomína kardialgiu pri angíne pectoris.

Poruchy trávenia sú hlavnými znakmi patológie bránice. Záchvaty akútna bolesť v epigastrickej oblasti dochádza po jedle aj k pravému alebo ľavému hypochondriu. Bolesť sú dosť intenzívne, trvajú 20-30 minút až 2-3 hodiny, potom samy prestanú. Keď je pažerák zalomený, prehĺtanie je narušené. V niektorých prípadoch je pacient schopný prehltnúť veľké kusy tuhej potravy a udusiť sa tekutinou (paradoxná dysfágia). Pacienti sa často sťažujú na pálenie záhy, čkanie, grganie, nevoľnosť, menej často vracanie. Pacienti majú obavy z plynatosti a periodickej zápchy.

Komplikácie

Pod vplyvom množstva faktorov, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, postupne progreduje relaxácia bránice, najmä vrodená. Kupola brušnej obštrukcie môže dosiahnuť úroveň druhého rebra. V tomto prípade dochádza k výraznému posunu vnútorných orgánov. Pľúca sú stlačené, vytvárajú sa oblasti atelektázy. Vytiahnutý žalúdok a črevá zaujmú nesprávnu polohu. Z tohto dôvodu sa rozvíjajú ťažké komplikácie z tráviacich orgánov. Najčastejšími z nich sú torzia žalúdka, čriev, ulcerózne procesy, krvácanie. Poprední špecialisti v oblasti chirurgie popisujú ojedinelé prípady gangrény žalúdka.

Diagnostika

Ak je podozrenie na uvoľnenie bránicovej kupoly diagnostické vyhľadávanie riešený chirurgom. Pri výsluchu pacienta objasňuje históriu úrazov a operácií hrudníka a brucha, zápalové procesy na pľúcach, pohrudnici, mediastíne, hornej dutine brušnej. Na potvrdenie diagnózy sa vykonávajú nasledujúce štúdie:

• Inšpekcia. Niekedy je možné vizuálne určiť paradoxný pohyb jedného z nich membránové kupoly. Membrána stúpa počas nádychu a klesá počas výdychu. Existuje pozitívny príznak Hoovera - vzostup jedného z pobrežných oblúkov a posunutie smerom von s hlbokým nádychom.
• Perkusie. Určuje sa rozšírenie Traubeho subdiafragmatického priestoru smerom nahor. Spodná hranica pľúc je umiestnená na úrovni II-IV rebier pozdĺž predného povrchu hrudnej steny. Hranice absolútnej a relatívnej srdcovej tuposti sú posunuté opačným smerom.
• Auskultácia. V bazálnych častiach pľúc je počuť oslabené dýchanie. Auskultácia srdca odhaľuje tlmené tóny, zvýšenú srdcovú frekvenciu, poruchu rytmu. V dolnej časti hrudníka vpredu počuť črevnú peristaltiku, špliechanie.
• Funkčný výskum. Spirometria umožňuje odhaliť obmedzujúce dysfunkcie vonkajšie dýchanie výrazné zníženie kapacity pľúc. Na EKG sa zisťuje spomalenie intraventrikulárneho vedenia, extrasystol, známky ischémie myokardu.
• Radiačná diagnostika. Röntgen a CT hrudníka sú najinformatívnejšie metódy na vyšetrenie bránice. Röntgenový snímok zobrazuje vysoké umiestnenie jednej z kupol (úroveň II–V rebra). Röntgen odhaľuje paradoxný pohyb bránicovej klenby. Použitie kontrastu vám umožňuje identifikovať zlomy pažeráka, žalúdka, posunutie tráviacich orgánov smerom nahor. CT najpresnejšie určuje stupeň relaxácie, pomáha rozpoznať sekundárnu patológiu vnútorných orgánov.

Úplné uvoľnenie brušnej obštrukcie by sa malo odlíšiť od jej prasknutia a diafragmatickej hernie. Niekedy môže vysoké postavenie jedného z oblúkov skrývať bazálny spontánny pneumotorax. Čiastočná relaxácia často maskuje neoplastické a zápalové procesy vnútorných orgánov, pleury a pobrušnice, cysty pečene a perikardu.

Relaxačná liečba bránice

Jediná liečba pre kompletnú resp čiastočná relaxácia- chirurgický. Pacienti s latentnou formou ochorenia a vymazaným klinickým obrazom podliehajú dynamickému pozorovaniu. Odporúča sa im vyhýbať sa nadmernej fyzickej námahe, jesť často v malých porciách a vyhýbať sa prejedaniu. S progresiou procesu, prítomnosťou závažných kardiovaskulárnych, respiračných alebo dyspeptických porúch je indikovaná operácia. Uvoľnenie bránice, komplikované pretrhnutím orgánu, volvulusom žalúdka, čriev, krvácaním, podlieha núdzovej chirurgickej korekcii.

Pri zohľadnení lokalizácie patologického procesu sa vykonáva laparotómia alebo torakotómia. Bol vyvinutý minimálne invazívny torakoskopický prístup. S miernym uvoľnením čiastočná konzervácia svalový tonus, je možná frenoplikácia - excízia stenčenej časti orgánu, po ktorej nasleduje jeho zdvojnásobenie alebo strojnásobenie vlastnými bránicovými tkanivami. Úplná relaxácia pravej alebo ľavej kupoly je indikáciou pre plastiku syntetickým materiálom (teflón, polyvinylalkohol, terylén). V pediatrickej chirurgii sa brušná obštrukcia zošíva paralelnými radmi zvlnených stehov, ktoré sa potom stiahnu k sebe, vytvoria záhyby a znížia bránicu.

Prognóza a prevencia

Včasná diagnostika a správna chirurgická taktika vedú k úplné zotavenie. Prognóza sa zhoršuje život ohrozujúcimi komplikáciami a závažnými sprievodná patológia. Prenatálna ultrasonografia odhalí absenciu bránicových svalov u plodu. Identifikovaná relaxácia musí byť korigovaná pred rozvojom komplikácií. Prevencia poranení, diagnostika a adekvátna liečba zápalových procesov v pľúcnom parenchýme, pohrudnici, mediastíne, drenáž subdiafragmatických abscesov pomáhajú predchádzať získanej paralýze bránice.

Definícia

Relaxácia bránice je úplná absencia alebo prudké stenčenie svalovej vrstvy bránice na podklade anomálie vývoja alebo patologického procesu vedúceho k vakovitému výbežku bránice do hrudnej dutiny.

Prvá správa o uvoľnení bránice, nájdená pri patoanatomickej pitve, bola urobená v roku 1774. Termín „relaxácia bránice“ zaviedol v roku 1906 Witing.

Pojem "relaxácia bránice" sa spája do jedného nozologická jednotka dve rôzne choroby vyskytujúce sa s rovnakými klinickými príznakmi v dôsledku progresívneho nárastu postavenia jednej z kupol bránice. S vrodenou anomáliou vo vývoji bránice je jedna z polovíc brušnej obštrukcie bez svalových prvkov. So získanou relaxáciou rozprávame sa o paralýze vývoja svalov bránice, po ktorej nasleduje atrofia svalových elementov.

Príčiny

Podľa Valdoniho klasifikácie sa rozlišujú tri skupiny zmien bránice. Do prvej skupiny patrí vrodené stenčenie bránice. U nich je bránica tenká priehľadná a pozostáva hlavne z listov pleury a pobrušnice. Druhá skupina zahŕňa také lézie, v ktorých bránica úplne stratila svoj tón, vyzerá ako šľachový vak s ťažkou atrofiou svalovej vrstvy. Tretia skupina zahŕňa porušenie motorickej funkcie bránice pri zachovaní jej tónu.

Etiologickým momentom, ktorý prispieva k vzniku získaných foriem relaxácie bránice, je porážka jej nervové prvky. Odstránenie uzlov hraničného sympatického kmeňa vedie k relaxácii bránice. Pri operáciách na uvoľnenie bránice sa pozoruje výrazné skrátenie bránicového nervu. Histologické vyšetrenie časti bránice odstránenej počas operácie u jedného pacienta odhalilo absenciu akýchkoľvek nervových elementov v nej.

Identifikuje nasledujúce možné príčiny relaxácie bránice.

1. Príčiny vrodenej relaxácie (primárna svalová aplázia):

• zlomyseľné kladenie myotómov bránice;
• porušenie diferenciácie svalových prvkov;
• intrauterinná trauma alebo aplázia hrudného nervu.

1. Príčiny získanej relaxácie (sekundárna svalová atrofia):

• poranenia bránice: zápalové, traumatické;
• poškodenie bránicového nervu (sekundárna neurotrofická svalová atrofia): traumatické, chirurgické, nádorové poškodenie, zjazvenie s lymfadenitídou a zápalové.

Vrodená relaxácia bránice z niektorého z vyššie uvedených dôvodov z patogenetického hľadiska je porušením vývoja svalovej časti bránice z primárnej bránice spojivového tkaniva.

Hrudná obštrukcia pri tomto utrpení sa teda ukáže ako embryonálna primárna bránica spojivového tkaniva, ktorá sa zastavila vo svojom vývoji a nie je schopná odolať mechanickému zaťaženiu po narodení dieťaťa. Postupným naťahovaním nakoniec dosiahne stav, ktorý možno diagnostikovať ako relaxáciu bránice. Natiahnutie tejto stenčenej brušnej bariéry spojivového tkaniva sa v závislosti od mnohých dôvodov vyskytuje u rôznych pacientov s nerovnakou rýchlosťou a začína sa klinicky prejavovať niekedy u detí a niekedy u starších ľudí.

Mnohí autori zaznamenávajú určitú tendenciu vrodenej relaxácie kombinovať s inými anomáliami. embryonálny vývoj(skutočná diafragmatická hernia, vrodené chyby srdce, kryptorchizmus atď.). Sú opísané prípady, keď sa u toho istého pacienta zistí relaxácia bránice a Hirschsprungova choroba. Nie je to však hlavný dôvod vývoja túto chorobu, relaxácia samozrejme zhoršuje priebeh Hirschsprungovej choroby a tá zase podporuje rýchlejšie natiahnutie stenčenej bránice.

Získaná relaxácia je na rozdiel od vrodenej relaxácie charakterizovaná nie absenciou svalových štruktúr bránice, ale len ich parézou alebo paralýzou, po ktorej nasleduje viac či menej výrazná atrofia.

Pri získanej relaxácii sa nevyvinie úplná paralýza bránice s atrofiou jej svalových prvkov, preto je patoanatomická závažnosť tohto ochorenia a jeho klinických prejavov menšia ako pri vrodenom ochorení.

Získaná relaxácia sa môže vyvinúť ako odpoveď na sekundárnu diafragmatitídu (s pleurisou, subfrenický absces atď.), ako aj v dôsledku priameho poranenia bránice. Dôvodom pre rozvoj relaxácie môže byť rozťahovanie žalúdka s pylorickou stenózou. Trvalé poškodenie bránice zo strany žalúdka znamená degeneratívne zmeny bránicové svaly a ich uvoľnenie.

Najviac sú poranenia bránicového nervu spoločná príčina pre rozvoj získanej relaxácie bránice.

Symptómy

Klinický obraz rôzne druhy relaxácia bránice nie je to isté. Najvýraznejšie sa prejavuje pri celkovej vrodenej relaxácii a pri získanej patológii, najmä pri segmentálnej, čiastočnej relaxácii, môžu príznaky ochorenia úplne chýbať. Vysvetľuje sa to po prvé tým, že získaná celková relaxácia je charakterizovaná spravidla nižším stupňom natiahnutia bránice, viac nízky level jeho postavenie ako podobná vrodená patológia a po druhé, prevaha pravostrannej lokalizácie segmentálnej relaxácie (vpravo pečeň, ako keby tampónovala postihnutú oblasť bránice). Niekedy obmedzenú relaxáciu vľavo môže podobným spôsobom prekryť aj slezina.

Príznaky ochorenia sa aj pri vrodenej relaxácii pomerne zriedkavo začínajú objavovať už v detskom veku.

Charakteristický pre relaxáciu bránice je pomerne neskorý a pomalý rozvoj symptómov ochorenia. Sťažnosti u pacientov sa objavujú vo veku 25-30 rokov a postupne a neustále postupujú, najmä u ľudí zapojených do ťažkej fyzickej práce.

Dôvodom vzniku sťažností je pohyb brušných orgánov do hrudníka. Dno a telo žalúdka, posúvajúce sa nahor, pri zachovaní obvyklého umiestnenia brušného pažeráka, spôsobujú zalomenie pažeráka a žalúdka, čo narušuje ich pohyblivosť, čo sa prejavuje vo forme záchvatov bolesti. Ohnutie žilového krvného toku zo žalúdka môže viesť ku krvácaniu ako diapedézou z opuchnutých ciev žalúdočnej sliznice, tak aj z kŕčových žíl pažeráka (kolaterálny prietok krvi). Prirodzene, tieto príznaky majú tendenciu sa zvyšovať po jedle. Často sa bolesť objaví aj po cvičení. V tomto prípade je to spôsobené zauzlením ciev, ktoré vyživujú pankreas, obličky a slezinu, ktoré sa pohybujú nahor. Podobne ako iné ischemické bolesti môžu tieto záchvaty dosiahnuť extrémnu intenzitu.

Bolesť sa zvyčajne objavuje akútne, trvá 15-20 minút až niekoľko hodín a tiež náhle ustane. U väčšiny pacientov nie sú sprevádzané vracaním, ale často im predchádza nevoľnosť. Niektorí pacienti sa sťažujú na ťažkosti s prechodom potravy cez pažerák a nadúvanie, ktoré v niektorých prípadoch zaujíma popredné miesto na klinike choroby.

Pacienti s relaxáciou bránice často zaznamenávajú záchvaty bolesti v oblasti srdca, ktoré môžu spôsobiť vagový reflex a priamy tlak na srdce vyvíjaný brušných orgánov cez stenčenú membránu, ktorá sa posunula nahor.

Diagnostika

Hlavnou metódou diagnostiky relaxácie bránice, ako aj diafragmatických hernií, je röntgenové vyšetrenie pacienta.

U niektorých pacientov s relaxáciou bránice je klinicky možné podozrenie na prítomnosť bránicovej hernie, ale odlišná diagnóza medzi herniou a relaxáciou bránice bez použitia RTG vyšetrenia je prakticky takmer nemožné. Určitú pomoc pri riešení tohto problému môžu poskytnúť iba znaky povahy vývoja a priebehu ochorenia.

Pri fyzickom vyšetrení pacientov sa zistí nasledovné: pohyb na dolnom okraji ľavých pľúc súčasne s rozšírením zóny subfrenickej tympanitídy nahor a počúvanie intestinálnej motility v tejto oblasti, niekedy špliechavý zvuk (inflexia žalúdka spôsobuje je ťažké sa z neho evakuovať).

Liečba uvoľnenia bránice je možná len chirurgicky. Nie všetci pacienti však majú dostatočné indikácie na chirurgickú intervenciu.

Operácia je indikovaná u tých pacientov, ktorí majú výrazné anatomické zmeny a klinické príznaky choroby, ktoré zbavujú pacienta schopnosti pracovať, spôsobujú mu výraznú úzkosť alebo ak sa vyvinú komplikácie, ktoré ohrozujú život pacienta (akútna torzia žalúdka, ruptúra ​​bránice, krvácanie do žalúdka).