Prečítajte si tiež:
|
Mediastinum(mediastinum) - časť hrudnej dutiny, vpredu ohraničený hrudnou kosťou, vzadu chrbticou. Pokryté intratorakálnou fasciou, po stranách - s mediastinálnou pleurou. Zhora je hranica S. horná clona hrudník, dole - membrána. Mediastinum obsahuje srdce a osrdcovník, veľké nádoby a nervy, priedušnica a hlavné priedušky, pažerák, hrudný kanál.
Mediastinum je konvenčne rozdelené (pozdĺž roviny prechádzajúcej cez priedušnicu a hlavné priedušky) na predné a zadné. V prednej časti sú týmusu , pravá a ľavá brachiocefalická a horná dutá žila, ascendentná časť a oblúk aorta , jej pobočky, Srdce A osrdcovníka , v zadnej - hrudnej časti aorty, pažeráka, vagusových nervov a sympatických chobotov, ich vetví, azygos a semigypsy, hrudný kanál . V prednom S. sú horné a dolné úseky (dolný obsahuje srdce). Voľné spojivové tkanivo obklopujúce orgány komunikuje hore cez predný S. s previscerálnym tkanivovým priestorom krku, cez zadnú časť - s retroviscerálnym tkanivovým priestorom krku, dole cez otvory v bránici (pozdĺž para-aortálne a peri-ezofageálne tkanivo) - s retroperitoneálnym tkanivom. Medzi fasciálnymi plášťami orgánov a ciev S. sa vytvárajú interfasciálne medzery a priestory, vyplnené vláknom, tvoriace priestory vlákien: pretracheálne - medzi priedušnicou a aortálnym oblúkom, v ktorom je umiestnená zadná časť hrudného aortálneho plexu ; retrotracheálne - medzi priedušnicou a pažerákom, kde leží paraezofageálny nervový plexus a zadné mediastinálne nervy Lymfatické uzliny; ľavá tracheobronchiálna, kde sa nachádza oblúk aorty, ľavý vagusový nerv a ľavé horné tracheobronchiálne lymfatické uzliny; pravý tracheobronchiálny, ktorý obsahuje azygos, pravý blúdivý nerv, pravé horné tracheobronchiálne lymfatické uzliny. Medzi pravou a ľavou hlavnou prieduškou je interbronchiálny alebo bifurkačný priestor, v ktorom sú umiestnené spodné tracheobronchiálne lymfatické uzliny.
Krvné zásobenie je zabezpečené vetvami aorty (mediastinálna, bronchiálna, pažeráková, perikardiálna); Odtok krvi nastáva do azygových a semi-amygových žíl. Lymfatické cievy vedú lymfu do tracheobronchiálnych (horných a dolných), peritracheálnych, zadných a predných mediastinálnych, preperikardiálnych, laterálnych perikardiálnych, prevertebrálnych, interkostálnych, peritorakálnych lymfatických uzlín. Inerváciu S. uskutočňuje nervový plexus hrudnej aorty.
Mediastinum je komplex orgánov a neurovaskulárne formácie, umiestnený v hrudnej dutine a ohraničený mediastinálnou pleurou zo strán, zozadu - hrudnou chrbticou, zdola - bránicou, zhora - priamo komunikuje s orgánmi krku cez horný otvor hrudníka.
Poloha mediastína je asymetrická, jeho veľkosť a tvar sú rôzne oddelenia nie sú rovnaké. Keďže vzdialenosť od hrudnej kosti k chrbtici je väčšia dole ako hore, sagitálnej veľkosti Mediastinum sa zväčšuje smerom nadol. Kratšia hrudná kosť hrudný chrbtice, takže mediastinum je vpredu kratšie ako vzadu. Mediastinálne úseky pohrudnice, ktoré tvoria bočné hranice mediastína, nie sú umiestnené v sagitálnej rovine, výrazne sa rozchádzajú hore a dole v dôsledku polohy srdca a iných anatomických útvarov. V oblasti koreňov pľúc sa mediastinálne pleury približujú k sebe, a preto má mediastinum vo frontálnej rovine tvar presýpacích hodín.
Berúc do úvahy zvláštnosti topografie orgánov mediastína, ako aj v súvislosti s chirurgickým prístupom k nim, až donedávna medzi topografickými anatómami bolo bežné rozdeliť mediastinum na predné a zadné. Konvenčná hranica medzi týmito časťami je frontálna rovina, vedená cez priedušnicu a hlavné priedušky. Predné mediastinum je rozdelené na hornú časť, ktorá obsahuje týmus, veľké cievy a nervy, a dolnú časť, ktorá obsahuje osrdcovník a srdce. Zadné mediastinum nad a pod je reprezentované rovnakými orgánmi, takže nie je potrebné ho deliť.
Medzinárodná anatomická nomenklatúra (PNA) rozlišuje 5 sekcií mediastína (obr. 66): horná - od hornej hranice hrudnej dutiny po bifurkáciu priedušnice (konvenčná horizontálna rovina vedená cez uhol hrudnej kosti a medzistavcovej platničky medzi IV a V hrudným stavcom) a dolným, v ktorých rozlišujú predné (medzi hrudnou kosťou a osrdcovníkom), stredné (medzi prednou a zadnou vrstvou osrdcovníka) a zadné (medzi osrdcovníkom a chrbticou). Horné mediastinum zahŕňa nasledujúce anatomické útvary: týmus, brachiocefalické žily, horná dutá žila, oblúk aorty a jej vetvy, priedušnica, pažerák, hrudný kanál, sympatické kmene, vagus a bránicové nervy. Stredné mediastinum obsahuje osrdcovník so srdcom a intraperikardiálne úseky veľkých ciev, rozdvojenie priedušnice a hlavných priedušiek, pľúcne tepny a žily, bránicové nervy a perikardiálne bránicové cievy. Zadné mediastinum obsahuje pažerák, zostupnú aortu, azygos a semigypsy, hrudný kanál, sympatické kmene, splanchnické nervy a vagusové nervy.Počas praktická lekcia Na základe poznatkov z anatómie analyzujú kostru, syntopiu a holotopiu mediastinálnych orgánov, ako aj ich prekrvenie, inerváciu a lymfodrenáž.
Poranenia osrdcovníka a srdca pri penetrujúcich poraneniach hrudníka sú pomerne časté (12 %). Klinický obraz a vlastnosti chirurgickej taktiky závisia od umiestnenia, veľkosti a hĺbky srdcovej rany. Čím bližšie je vstupný otvor k jeho projekcii na prednej hrudnej stene, tým väčšia je možnosť poranenia srdca. Často sa pozoruje krvácanie do perikardiálnej dutiny, čo môže viesť k srdcovej tamponáde. Keď sa krv nahromadí v perikardiálnej dutine, sú stlačené pravé átrium a tenkostennej vena cava, potom nastáva dysfunkcia srdcových komôr v dôsledku ich mechanického stláčania. Akútna srdcová tamponáda sa prejavuje Beckovou triádou (pád krvný tlak, prudký nárast centrál venózny tlak a oslabenie srdcových zvukov).
Jedným zo spôsobov, ako diagnostikovať krvácanie v perikardiálnej dutine a poskytnúť núdzovú pomoc pri tamponáde srdca, je perikardiálna punkcia. Punkcia sa vykonáva hrubou ihlou alebo tenkým trokarom. Častejšie sa perikardiálna punkcia robí Larreyho metódou (obr. 67).
Ryža. 67. Punkcia perikardiálnej dutiny podľa Larreyovej metódy. a – pohľad spredu; b – na sagitálnom reze.
Vpich sa urobí do uhla medzi úponom ľavej siedmej rebrovej chrupavky a základňou xiphoidného výbežku do hĺbky 1,5 – 2 cm, potom sa ihla prevlečie kraniálnym smerom, až kým nemá pocit, že padá do dutina. Netreba sa báť, ak ihla prenikne do srdcovej dutiny. Je potrebné pomaly vytiahnuť ihlu do perikardiálnej dutiny a odstrániť obsah.
Úspešnosť liečby poranení srdca závisí od času doručenia obete liečebný ústav rýchlosť a účinnosť chirurgického zákroku intenzívna starostlivosť. Ak obeť s poranením srdca prežije vstup na operačnú sálu, jeho život je spravidla zachránený.
Chirurgický prístup k poraneniam srdca by mal byť jednoduchý, málo traumatický a mal by poskytovať možnosť kontroly všetkých orgánov hrudnej dutiny. IN posledné roky Anterolaterálna torakotómia pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru vľavo je široko používaná. Na zošitie srdcovej rany by sa ako šijací materiál mali použiť syntetické nite s atraumatickými ihlami. Steh na srdcových komorách by mal pokrývať celú hrúbku myokardu, ale nemal by prenikať do srdcovej dutiny, aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín. Na malé rany srdca sa aplikujú prerušované stehy, na veľké rany sa používajú matracové stehy. Pri aplikácii stehov na stenu srdca sa nesmú zošívať vetvy koronárnych artérií, pretože to môže viesť k infarktu myokardu a zástave srdca. Ak sú koronárne artérie poškodené, treba sa pokúsiť o cievny steh na obnovenie prietoku krvi. Cyklus srdca pri aplikácii stehov nemá praktický význam. Perikard je zošitý zriedkavými prerušovanými jednotlivými stehmi, aby sa zabezpečil adekvátny odtok zvyškovej krvi z perikardu.
Vrodené srdcové chyby a veľké cievy sa delia do troch skupín: izolované srdcové chyby (defekt komorového alebo predsieňového septa, patent foramen ovale); izolované defekty veľkých ciev (koarktácia aorty, pulmonálna stenóza, patent ductus botallus); kombinované defekty srdca a veľkých ciev (triáda, tetralógia, Fallotova pentáda atď.). Fallotovu triádu charakterizuje zúženie kmeňa pľúcnice, hypertrofia pravej komory a defekt komorového septa. Fallotova tetralógia - zúženie pulmonálnej artérie, hypertrofia pravej komory, defekt komorového septa a dextrapozícia aorty (obr. 68). Pri Fallotovej pentade je piatym znakom prítomnosť defektu predsieňového septa.
Voľba liečby zvyčajne závisí od Všeobecná podmienka chorý. Na vykonanie radikálnej operácie srdca je potrebné použiť prístroj kardiopulmonálny bypass(AIC) (obr. 69). AIC nahrádza činnosť srdca a pľúc. Srdce môže byť odpojené od krvného obehu a otvorené iba vtedy, ak je krvný obeh zachovaný umelo. AIC pozostáva z dvoch hlavných zariadení: pumpy, ktorá vykonáva prácu ľavej komory; oxygenátor, ktorý namiesto nefunkčných pľúc sýti krv kyslíkom. AIK je spojený s cievnym systémom tela pomocou hadíc vyrobených zo syntetického materiálu. Cez ne prúdi mimotelová krv od pacienta do prístroja na umelú cirkuláciu, kde sa nasýti kyslíkom a pomocou pumpy sa vracia späť do tela pacienta.
Na pripojenie prístroja srdce-pľúca k pacientovi sa srdce odkryje a venózne katétre prístroja sa zavedú cez prívesok pravej predsiene do hornej dutej žily a druhý cez stenu pravej predsiene do dolnej vena cava. Obaja venózny katéter starostlivo opraviť kabelkové stehy. Cez tieto katétre sa krv od pacienta dostáva do okysličovača. V ňom je krv nasýtená kyslíkom pochádzajúcim z kyslíkového valca. K okysličovaču je pripojený termostat, pomocou ktorého sa krv podľa potreby ochladzuje alebo ohrieva. 
rôzne pomery chladu a horúca voda. Z okysličovača vstupuje okysličená krv do AI pumpy. Pumpa plní funkciu ľavej komory, preto sa arteriálna kanyla zavedie do vzostupnej aorty (spravidla v r. stehenná tepna pod inguinálnym väzom). Tepna sa otvorí priečnym rezom, ktorý sa po ukončení operácie a odstránení kanyly prišije tenkými niťami na atraumatickej ihle. Po dosiahnutí týchto podmienok môže byť srdce a pľúca odrezané od obehu. Na udržanie vitálnej činnosti srdca sa počas umelého obehu celé telo ochladí na 26-27 0. Pri tejto teplote srdcový sval toleruje plnú
Paliatívna oprava Fallotovej tetralógie (12-14 % všetkých vrodených srdcových chýb), vykonaná v roku 1945, bola prvou operáciou, ktorá znamenala začiatok modernej srdcovej chirurgie. V tých časoch ešte nebolo AIK. Pokúsili sa pomôcť cyanotickým, ľahko unaveným pacientom tým, že časť krvi, ktorá hojne vstúpila do aorty, obchádzali zúženie, vrátili do pľúcneho kmeňa. Pri takejto srdcovej chybe sa do pľúcneho obehu dostáva nedostatočné množstvo krvi, preto chirurgická korekcia spočíva vo vytváraní umelých anastomóz medzi cievami systémového a pľúcneho obehu.
Blalock (1945) teda navrhol anastomózu medzi ľavou podkľúčovou artériou a pulmonárnou artériou. Potts (1946) vyvinul techniku anastomózy medzi descendentnou aortou a pľúcnou tepnou. A. N. Bakulev a E. N. Meshalkin navrhli anastomózu medzi hornou dutou žilou a pravou pľúcnou tepnou. Použitie AIK posunulo paliatívne operácie do úzadia. V súčasnosti sa spomínané paliatívne operácie s tvorbou shuntov využívajú len u detí do troch rokov. A potom sa vykonávajú radikálne operácie. Radikálna eliminácia Fallotovej tetralógie nie je jednoduchá operácia, no jej technika je dobre vyvinutá.
Na záver je vhodné vyzdvihnúť metódy chirurgickej liečby chronickej koronárnej insuficiencie, od r ischemická choroba srdcové choroby zostávajú hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti (10 % z celkovej populácie). V posledných rokoch boli vyvinuté a široko používané metódy endovaskulárnej angioplastiky (balóniková angioplastika, stentovanie) na liečbu aterosklerotických lézií koronárnych artérií, ktorým sa venuje prednáška o operatívnej chirurgii ciev. Pri 70 % uzávere koronárnych artérií je však indikovaný bypass koronárnej artérie. Vývoj srdcovo-cievnej chirurgie sledoval cestu vytvorenia autovenóznych bypassových štepov koronárnej artérie, ktoré navrhli americkí chirurgovia. V tomto prípade je postihnutá koronárna artéria pod miestom zúženia spojená s ascendentnou aortou autovenóznym štepom. Pravá koronárna artéria, predná interventrikulárna a cirkumflexná vetva ľavej koronárnej artérie sú predmetom bypassu. Vo väčšine prípadov veľký saphenózna žila. Vykonanie takejto operácie je však náročné u pacientov s ochorením žíl dolných končatín ( kŕčové žily tromboflebitída).
V posledných rokoch všetko väčšie číslo Chirurgovia vykonávajúci operácie na koronárnych artériách využívajú vnútornú prsnú artériu na revaskularizáciu myokardu. Topografické a anatomické zdôvodnenie použitia arteria mammaria interna (vytvorenie torako-koronárnej anastomózy) na revaskularizáciu myokardu pri chronickej koronárnej insuficiencii je podrobne uvedené na začiatku tejto prednášky.
Chirurgická liečba prsných orgánov a ciev si teda vyžaduje dobrú topografickú a anatomickú prípravu – znalosť vonkajších a vnútorných (intraoperačných) medzníkov, individuálnej a vekom podmienenej variability anatomické štruktúry. Vykonávanie operácie prsníka je komplexná úloha, ktorej riešenie si vyžaduje znalosť nielen základov všeobecných chirurgických techník, ale aj pravidiel vykonávania chirurgických zákrokov na každom z orgánov hrudnej dutiny.
Literatúra
1. Bolshakov, O.P. Prednášky o operačnej chirurgii a klinickej anatómii / O.P. Bolšakov, G.M. Semenov. – Petrohrad: Peter, 2001.
2. Bolshakov, O.P. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. Workshop / O.P. Bolšakov, G.M. Semenov. – Petrohrad: Peter, 2001.
3. Voino-Yasenetsky, V.F. Eseje hnisavý chirurgický zákrok/ V.F. Voino-Yasenetsky - Medgiz. – M., 1956.
4. Graham J, Poston. Princípy operatívnej chirurgie / J. Poston Graham. – M., 2003.
5. Isakov, Yu.F. Detská chirurgia / Yu.F. Isakov, S. Ya. Doletsky - M., Medicína, 1978.
6. Kagan I.I. Topografická anatómia a operačná chirurgia v pojmoch, konceptoch, klasifikáciách ( tutoriál) / I.I. Kagan. – Orenburg, 1997.
7. Kirpatovský, I.D. Klinická anatómia / I.D. Kirpatovský, E.D. Smirnova. - Kniha 1. Hlava, krk, trup. – M.: MIA, 2003.
8. Kirpatovský, I.D. Klinická anatómia / I.D. Kirpatovský, E.D. Smirnova. - Kniha 2. Horné a dolné končatiny. – M.: MIA, 2003.
9. Klinická anatómia a operatívna chirurgia / edited by V.K. Tatjančenko. – Rostov na Done: Phoenix, 2000.
10. Kovanov, V.V. Chirurgická anatómia ľudských tepien / V.V. Kovanov, T.I. Anikina - M.: Medicína, 1974.
11. Kovanov, V.V., Travin A.A. Chirurgická anatómia ľudských končatín / V.V. Kovanov, A.A. Travin - M.: Medicína, 1983.
12. Corning, G.K. Topografická anatómia (preklad z nemčiny P.I. Karuzin) / G.K. Corning - M.; L.: Biomedgiz, 1936.
13. Loit, A.A. Chirurgická anatómia hlavy a krku / A.A. Loit, A.V. Kayukov. – Petrohrad: Peter, 2002.
14. Ľubotský, D.N. Základy topografická anatómia/ D.N. Lubotskij - M.: Medgiz, 1953.
15. Matyushin, I.F. Sprievodca operačnou chirurgiou / I.F. Matyushin. – Gorkij, 1982.
16. Netter, F. Atlas ľudskej anatómie / edited by N.O. Bartoš: Preklad. z angličtiny A.P. Kiyasov. – M.: GEOTAR-MED, 2007.
17. Ognev, B.V. Miestopisné a klinická anatómia/ B.V. Ognev, V.Kh. Frautschi. – M.: Medius, 1960.
18. Operatívna chirurgia / edited by I. Littmann. – Budapešť, 1982.
19. Fenish, H. Vreckový atlas anatómie človeka na základe medzinárodnej nomenklatúry / H. Fenish. – Minsk, 2001.
20. Shilkin, V.V. Anatómia podľa Pirogova (Atlas ľudskej anatómie). Horná končatina. Dolná končatina / V.V. Shilkin, V.I. Filimonov. – T. I. – M.: GEOTAR-MED, 2011.
21. Pernkopfova anatómia. Atlas Topographic and Applied Human Anatomy / Edd. W. Platzer, M.D. Univerzita v Innsbrucku. – Baltimore-Mníchov, 1997. – V. 1,2.
22. Sobotta Atlas anatómie človeka / upravili R. Putz, R. Pabst. – T.I: Hlava. Krk. Horná končatina. – M.: Reed Elsiver, 2010.
Dátum zverejnenia: 17.09.2015; Prečítané: 10181 | Stránka Porušenie autorských práv | Objednajte si písanie príspevku
webová stránka - Studopedia.Org - 2014-2019. Studiopedia nie je autorom uverejnených materiálov. Poskytuje však bezplatné použitie(0,004 s) ...Vypnite adBlock!
veľmi potrebné
Strana 97 zo 175
Pažerák
Začiatok pažeráka u novorodencov je umiestnený pomerne vysoko – na úrovni medzistavcovej platničky ležiacej medzi TIII a TIV. U detí vo veku 2 rokov je to medzi TIV a ΤV; o 10-12 rokov sa posúva na úroveň ΤV - TVI a o 15 rokov - na úroveň ΤVI - TVII.
Priemerná dĺžka pažeráka u novorodencov je 10 cm, u detí 1 rok - 12 cm, 5 rokov - 16 cm, 10 rokov - 18 cm, 15 rokov - 19 cm Vzdialenosť od rezákov po vchod do žalúdka je 16,3-19,7 cm, vo veku 3 mesiace - 17 cm, 7 mesiacov - 21 cm, 15 mesiacov - 22-24,5 cm, 21 mesiacov - 23-25 cm, 5 rokov - 26- 27,9 cm, 9 rokov - 27 - 32,9 cm, 12 rokov - 28-34,2 cm.Pomer dĺžky tela k dĺžke pažeráka u novorodencov je 1:0,53.
Anatomické zúženie pažeráka u malých detí je slabo vyjadrené. Jeho najužším miestom je horné zúženie. Zúženie lokalizované na úrovni prechodu pažeráka cez bránicu je menej výrazné. Zúženie pažeráka na úrovni bifurkácie priedušnice u detí nie je konštantné. Priemerná hĺbka zúženia pažeráka z horných rezákov je uvedená v tabuľke. 3.
Tabuľka 3. Lokalizácia zúžení pažeráka z horných rezákov (podľa Hackera)
Vek |
Zúženie pažeráka, cm |
||
Sagitálne krivky pažeráka zodpovedajú krivkám chrbtice, frontálne krivky závisia od charakteristík syntopie pažeráka s orgánmi krku a hrudníka. V počiatočnej časti je pažerák umiestnený striktne pozdĺž strednej čiary, ale čoskoro sa odchyľuje doľava a na úrovni CIII - CIV sa nachádza z väčšej časti vľavo od priedušnice. V strednej časti hrudnej oblasti (V hrudný stavec) je pažerák opäť umiestnený v strednej línii a potom je tlačený doprava aortou priamo susediacou s pažerákom. Pod úrovňou TV sa pažerák opäť posúva na ľavú stranu, tu sa nachádza 2-3 cm vľavo od strednej čiary (obr. 100). Existujú 3 časti pažeráka: krčný, hrudný a brušný. Najzložitejšie sú topograficko-anatomické vzťahy hrudného pažeráka. Vpredu prilieha hrudný pažerák k priedušnici. Medzi týmito orgánmi je veľa väzivových mostíkov, z ktorých niektoré nadobúdajú svalový charakter. Pod bifurkáciou priedušnice a ľavého hlavného bronchu ohraničuje predný povrch pažeráka malú časť zadnej steny ľavej predsiene a perikardu. Zadný povrch pažeráka leží na telách hrudných stavcov, oddelených od nich voľným tukovým tkanivom a fasciou. Hrudný kanál tu vedie pozdĺž predného povrchu tiel stavcov a smerom von z nich sú azygos (vpravo) a semi-nepárové (ľavé) žily. Na úrovni koreňov pľúc sa k pažeráku približujú vagusové nervy, z ktorých pravý smeruje k zadnej časti a ľavý k prednej ploche pažeráka. Od úrovní ΤVIII - ΤIX, keď sa pažerák ohýba dopredu a doľava, hrudná aorta prilieha k jeho zadnej ploche.
Listy mediastinálnej pleury susedia s bočnými plochami pažeráka až po úroveň koreňov pľúc. V strednej časti pažeráka (v oblasti koreňov pľúc) neprichádzajú mediastinálne vrstvy do kontaktu s pažerákom, pretože sú posunuté vpravo azygos a vľavo žilou. zostupná aorta. Vlákno, ktoré sa tu nachádza po stranách a pred pažerákom, má vláknitú štruktúru a fixuje pažerák k aorte a ľavému hlavnému bronchu, preto si izolácia orgánu vyžaduje osobitnú starostlivosť. V dolnej časti pravá mediastinálna pohrudnica do značnej miery prilieha k pažeráku, často pokrýva jeho zadnú plochu a tvorí zvláštne vrecká; Ľavá mediastinálna pleura susedí s pažerákom iba v oblasti bránice.
Stena pažeráka pozostáva z troch vrstiev: vonkajšej (spojivové tkanivo), strednej (svalovej) a vnútornej (sliznica). Mechanicky najodolnejšie sú slizničné a submukózne vrstvy pažeráka.
Arteriálne prekrvenie pažeráka prebieha segmentovou cestou. Tepny hornej tretiny hrudného pažeráka sú vetvy dolných štítnych tepien zostupujúcich z krku, menej často vychádzajú z kmeňa štítnej žľazy alebo z podkľúčovej tepny.
Ryža. 100. Topografia pažeráka novorodenca.
1 - pravá spoločná krčná tepna a vnútorná krčná žila; 2 - priedušnica; 3 - ľavá spoločná krčná tepna a ľavá vnútorná jugulárna žila; 4 - hrudník lymfatický kanál; 5 - ľavá podkľúčová tepna a žila; 6 - ľavá brachiocefalická žila; 7 - ductus arteriosus a ľavý rekurentný nerv; 8, 16 - hrudná aorta; 9 - ľavý vagusový nerv; 10 - sympatický kmeň; 11-veľký splanchnický nerv; 12 - hemizygos žila; 13 - membrána; 14 - žalúdok; 15 - malý splanchnický nerv; 17 - pažerák; 18 - pravý vagusový nerv; 19 - žila azygos; 20 - hore vena cava; 21 - oblúk aorty; 22 - brachiocefalický kmeň.
Krvné zásobenie tohto úseku je najbohatšie. Stredná tretina hrudného pažeráka je zásobovaná krvou bronchiálnymi a medzirebrovými tepnami. Tepny dolnej tretiny pažeráka vychádzajú priamo z hrudnej aorty alebo z tretej až šiestej pravej medzirebrovej tepny.
Odtok krvi z pažeráka sa vyskytuje v systéme azygos a semigypsy (prítoky hornej dutej žily) a cez anastomózy so žilami žalúdka - do systému portálna žila. V stavoch portálnej hypertenzie sú žilové plexy pažeráka, najmä submukózne, vystavené kŕčovým žilám, čo môže viesť ku krvácaniu, ktoré je ťažko konzervatívne liečiteľné. Pažerák je inervovaný vagusovými nervami a vetvami sympatického kmeňa. Lymfatická tekutina prúdi do paraezofageálnych, peritracheálnych, tracheobronchiálnych, bifurkačných, preaortálnych a iných lymfatických uzlín mediastína. Niektoré lymfatické cievy, ktoré obchádzajú uzliny, môžu prúdiť priamo do hrudného kanálika.
Zostupná aorta
Zostupná aorta siaha od TIV po TXII. Spočiatku leží na ľavej strane tiel stavcov a potom sa blíži k stredovej čiare. Pred aortou je koreň ľavých pľúc, pod ktorým k nemu prilieha pažerák s blúdivými nervami. Za aortou leží semi-zygos žila, vpravo - na úrovni TIV-TVI, - pažerák s vagusovými nervami, ako aj žila azygos a hrudný lymfatický kanál; z ľavej strany pleurálna dutina aortu pokrýva mediastinálna pleura. Zostupná aorta je uzavretá v hustej membráne spojivového tkaniva, ktorá ju spája s predným povrchom tiel hrudných stavcov a s okolitými útvarmi zadného mediastína.
Hrudný kanál
Hrudný (lymfatický) kanál vstupuje do zadného mediastína z retroperitonea cez aortálny otvor bránice. Spodná časť hrudného kanála sa nachádza za pažerákom v strednej línii chrbtice medzi aortou a vénou azygos. Na úrovni TIII sa kanál odchyľuje doľava a prechádza najskôr za oblúk aorty a potom za ľavú spoločnú krčnú tepnu smerom von z pažeráka a pokrýva sa ľavou mediastinálnou pleurou.
Azygos a semi-azygos žily
Azygos a semi-gypsy žily sú pokračovaním vzostupných bedrových žíl. Prechádzajú do hrudnej dutiny spolu s veľkými splanchnickými nervami cez medzery medzi vnútornou a strednou crura bránice.
Žila azygos leží na pravom anterolaterálnom povrchu tiel hrudných stavcov. Pred ním je pažerák, za ním medzirebrové cievy, laterálne - hraničný sympatický kmeň, mediálny hrudný lymfatický kanál. Na úrovni TIV žila azygos pretína horne cez pravý hlavný bronchus a odteká do hornej dutej žily.
Žila hemizygos leží na prednom povrchu tiel stavcov vľavo od strednej čiary, medzi zostupnou aortou a ľavým okrajovým kmeňom sympatického nervu. Na úrovni ΤVIII-ΤIX sa hemizygos vlieva do azygos žily s jedným alebo viacerými kmeňmi. Azygos a semi-gypsy žily spájajú systémy hornej a dolnej dutej žily a zabezpečujú kolaterálnu cirkuláciu, keď je odtok krvi v jednej z nich obtiažny. Početné spojenia azygových a polocigátových žíl s žilami dolného segmentu pažeráka tvoria portokaválne anastomózy, ktoré zohrávajú významnú úlohu pri ťažkostiach s portálnou cirkuláciou (pri cirhóze pečene a iných ochoreniach).
Hrudný sympatický kmeň
Hrudný úsek sympatického kmeňa tvorí 11-12 uzlov spojených intergangliovými vetvami. Na tvorbe nervových plexusov a reflexogénnych zón mediastína sa podieľajú početné vetvy kmeňa. Vydáva spojovacie vetvy k medzirebrovým nervom a tvorí väčšie a menšie splanchnické nervy. Prvý (n. splanchnicus major) je tvorený vetvami siahajúcimi od 5-9 uzlov sympatického kmeňa, druhý (n. splanchnicus minor) - vetvami 10-11 uzlov. Oba splanchnické nervy opúšťajú hrudnú dutinu cez medzeru umiestnenú medzi vnútornou a strednou crura bránice. Sympatický chobot nachádza sa v listoch prevertebrálnej fascie na povrchu hláv rebier, pred medzirebrovými cievami.
Vagusové nervy
Pravý vagusový nerv, keď prechádza do mediastína z krku, sa nachádza medzi pravou podkľúčovou tepnou a pravou brachiocefalickou žilou. Na úrovni dolného okraja podkľúčovej tepny z nej odstupuje pravý recidivujúci laryngeálny nerv, ktorý ohýbaním sa okolo tepny zospodu a zozadu smeruje nahor k hrtanu a štítna žľaza. Pravý kufor blúdivý nerv padá na bočný povrch priedušnica a potom ďalej zadný povrch pravý hlavný bronchus a koreň pľúc. Po dosiahnutí posterolaterálnej steny pažeráka vydáva blúdivý nerv množstvo nervov a spolu s pažerákom prechádza do brušná dutina. Ľavý blúdivý nerv prechádza z krku do mediastína pred ľavou podkľúčovou tepnou a za ľavou brachiocefalickou žilou. Ďalej leží na anterolaterálnom povrchu oblúka aorty; na úrovni dolného okraja posledného odstupuje ľavý rekurentný laryngeálny nerv od vagusového nervu, ktorý po obídení aorty leží v ľavej pažerákovo-tracheálnej drážke. Kmeň blúdivého nervu prechádza ďalej medzi aortou a ľavou pľúcnou tepnou a smeruje za koreň pľúc k anterolaterálnemu povrchu pažeráka.
Obsah témy "Topografia oblúka aorty. Topografia predného a stredného mediastína.":Predné stena predné mediastinum je hrudná kosť, pokrytá vnútrohrudnou fasciou, zadná časť je predná stena osrdcovníka. Po stranách je ohraničená sagitálnymi výbežkami vnútrohrudnej fascie a prednými prechodnými záhybmi pohrudnice. V tejto oblasti ležia prechodné záhyby pohrudnice veľmi blízko seba, často spojené väzivom.
Predné mediastinum, siahajúci zhora od horizontálnej roviny na úrovni bifurkácie priedušnice a zdola k bránici, sa tiež nazýva retrosternálny (retrosternálny) bunkový priestor.
Obsahom priestoru sú vlákna, vnútorné prsné cievy a predné mediastinálne lymfatické uzliny. A.et v. thoracicae intemae po úroveň II rebrových chrupaviek sa nachádzajú medzi pohrudnicou a vnútrohrudnou fasciou, pod ňou ju prepichujú a ležia pred ňou a pod III rebrami ležia po stranách hrudnej kosti (do 2 cm od hrany) medzi vnútornými medzirebrovými svalmi a priečnym hrudným svalom.
Na rovnakej úrovni vpredu Prechodné záhyby pohrudnice sa začínajú rozchádzať do strán (viac vľavo), čím vytvárajú spodný interpleurálny trojuholník.
Na dne (bránica) steny predného mediastína môžete vidieť dva sternokostálne trojuholníky medzi pars stemalis a pars costalis bránice, kde k sebe priliehajú vnútrohrudná a vnútrobrušná fascia.
Od fibrózneho osrdcovníka k vnútrohrudnej fascii v sagitálnom smere horná a dolná sternoperikardiálne väzy, ligamenta sternopericardiaca.
IN tkanivo predného mediastína sú lokalizované preperikardiálne lymfatické uzliny. Sú prepojené cez medzirebrové priestory s lymfatické cievy mliečnej žľazy, v dôsledku čoho sú pomerne často postihnuté metastázami pri rakovine prsníka.
Predná časť mediastína zaberá týmusu(glandula týmus). Funguje a prejavuje sa u malých detí. Skladá sa z dvoch lalokov, pokrýva vpredu nielen veľké cievy mediastína, ale siaha až k srdcu, až po krk a do strán, približuje sa ku koreňom pľúc. S vekom žľaza atrofuje. U dospelého človeka je reprezentovaný tanierom spojivové tkanivo s mastnými inklúziami. Týmus je zásobovaný krvou hlavne z vetiev vnútornej prsnej tepny.
Ryža. 119. Topografia predného mediastína po oddelení oboch pleurálnych vakov. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - kľúčna kosť; 4 - rebro; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (reliéf); 9 - ľavý bronchus; 10, 18 - n. phrenicus a a. pericardiacophrenica; 11 - ľavé ucho srdca (reliéf); 12 - ľavý pleurálny vak; 13 - osrdcovník; 14 - prepleurálne (parapleurálne) tkanivo; 15 - f. endothoracica; 16 - pravý pleurálny vak; 17 - pravé ucho srdca (reliéf); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - týmusová žľaza; 22 - truncus brachiocephalicus.
Kardiovaskulárny komplex prakticky zaberá celý zvyšok predného mediastína. Veľké cievy ležia hore a srdce dole. Srdce aj krvné cievy sú do určitej vzdialenosti obklopené srdcovou membránou.
Perikard(perikard) je tretí serózny vak hrudnej dutiny. Skladá sa z povrchovej vrstvy (perikard) a hlbokej viscerálnej vrstvy (epikard). Prechod jedného listu na druhý sa vyskytuje pozdĺž dutej žily, vzostupnej aorty, pľúcnej tepny, pľúcnych žíl a na zadnej stene ľavej predsiene. Epikardium je pevne spojené so srdcovým svalom a cievami, ktoré uľahčuje. Dutina srdcovej membrány obsahuje malé množstvo tekutiny a má zálivy alebo dutiny. Priečny sínus osrdcovníka (sinus transversus pericardii) sa nachádza za vzostupnou aortou a pľúcnou tepnou. Vchod do nej vpravo sa otvára abdukciou vpravo a dozadu od hornej dutej žily a vľavo a dopredu od aorty a vstup vľavo sa nachádza vľavo a za pľúcnicou. Prítomnosť sínusu umožňuje obísť aortu a pľúcnu tepnu zozadu. Šikmý sínus osrdcovníka (sinus obliquus pericardii) sa nachádza za ľavou predsieňou, laterálne ohraničený prechodom osrdcovníka do epikardu na pľúcnych žilách, vrchol zasahuje do pravej vetvy pulmonálnej artérie. Dolný sínus je otvorený. Zadná stena šikmého sínusu je osrdcovník, susediaci s pažerákom a zostupnou aortou. Tento sínus môže byť miestom, kde sa hromadí hnis a ťažko sa odvádza. Predný dolný sínus (sinus anterior inferior pericardii) sa nachádza v mieste prechodu prednej steny perikardu k dolnej. Tento sínus je miesto, kde sa zhromažďuje najväčší počet tekutiny na efúznu perikarditídu a krv na rany.
Srdcový vak je zásobovaný krvou z a. pericardiacophrenica, vychádzajúca z vnútornej prsnej tepny na úrovni prvého medzirebrového priestoru, a perikardiálnych vetiev aorty. Venózna krv cez vv. pericardiacae ústi do systému hornej dutej žily. Srdcová membrána je inervovaná vetvami torakoabdominálnej, vagusovej a sympatické nervy.
Srdce(cor) je dutý svalový orgán pozostávajúci z pravej, venóznej, polovičnej a ľavej - arteriálnej. Každá polovica pozostáva z predsiene a komory.
Hranice srdca premietané na prednú stenu hrudníka sú nasledovné: horná prechádza na úrovni chrupavky tretích rebier, pravá hranica sleduje krivku vyčnievajúcu vpravo od hrudnej kosti o 1,5-2,5 cm a siahajúcu od horný okraj chrupavka tretieho rebra k spodnému okraju chrupavky piateho rebra, ľavý okraj tiež prebieha pozdĺž krivky siahajúcej výrazne doľava od hrudnej kosti a na srdcovom vrchole, pričom nedosahuje len 1 cm k stredoklavikulárnej línii a prebieha od chrupavky tretieho rebra k piatemu medzirebrovému priestoru, spodná hranica vyčnieva šikmo cez základňu xiphoidného výbežku. Vrcholový tep srdca sa určuje v piatom ľavom medzirebrovom priestore 1,5 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie. Pravá predsieň, pravá komora a ľavá komora sa premietajú na prednú stenu hrudníka vo forme úzkeho pruhu. TO zadného mediastína adresované ľavej predsiene, malá časť ľavej komory a pravej predsiene. K bránici susedí ľavá komora, malá časť pravej komory a pravá predsieň.
Srdce je zásobované krvou z dvoch tepien začínajúcich v počiatočnej časti aorty. Ľavá srdcová tepna (a. coronaria sinistra) pozdĺž hranice medzi ľavou predsieňou a komorou smeruje k zadnému povrchu srdca, kde sa anastomuje s pravou srdcovou tepnou. Ide pod ľavé ucho, dáva dole prednú interventrikulárnu artériu, ktorá zodpovedá srdcovej priehradke. Pravá tepna srdce (a. coronaria dextra) sleduje priebeh ľavej tepny, ale nasleduje opačný smer. Srdcové žily sprevádzajú tepny. Zlúčením vytvárajú koronárny sínus, ktorý prúdi do pravej predsiene.
Lymfatické cievy srdca predstavujú tri siete súvisiace s endokardom, myokardom a perikardom. Lymfa zo srdca prúdi do uzlov bifurkácie priedušnice a hornej prednej časti mediastína.
Inerváciu srdca vykonávajú vetvy vagusových a sympatických nervov a v menšej miere vetvy bránicových nervov. Z vetiev týchto nervov sa vytvára aorticko-kardiálny plexus a na samotnom srdci extrakardiálne plexy a z ich vetiev intrakardiálne plexy.
V hornej časti predného mediastína za týmusom sú veľké cievy patriace do kardiovaskulárneho komplexu.
Horná dutá žila(v. cava superior) je tvorený sútokom pravej a ľavej brachiocefalickej žily proti substernálnej oblasti chrupavky prvého rebra vpravo a nasleduje pozdĺž hrudnej kosti. Na úrovni chrupavky tretieho rebra prúdi žila do pravej predsiene. Dĺžka dutej žily je 4-5 cm.Cieva vpravo a vpredu je lemovaná pleurou mediastína. Jeho spodná časť je pokrytá epikardom a je prístupná z dutiny srdcovej membrány. Pravý bránicový nerv prechádza pozdĺž pravej steny žily na úroveň druhého rebra, až kým žila neprejde do perikardiálnej dutiny. V blízkosti predsiene na zadnej stene hornej dutej žily, na úrovni IV hrudný stavec, otvára sa ústie žily azygos (v. azygos).
Brachiocefalické žily(vv. brachiocephalicae) vznikajú sútokom jugulárnej a podkľúčovej žily za sternoklavikulárnym kĺbom zodpovedajúcej strany. Odtiaľ pravá žila krátky kmeň klesá takmer vertikálne. Ľavá žila nasleduje šikmo dole a vpravo, pričom vpredu pokrýva cievy vybiehajúce z aortálneho oblúka. Nachádza sa za manubriom hrudnej kosti a tkanivom týmusovej žľazy, pričom prechádza cez mediastinum. Vv prúdi do brachiocefalických žíl. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.
Vzostupná aorta(aorta ascendens) vystupuje z ľavej komory vo výške tretieho medzirebrového priestoru pri ľavom okraji hrudnej kosti. Ohýbajúc sa v oblúku dopredu a doprava stúpa na úroveň úponu chrupavky druhého pravého rebra, kde sa mení na oblúk. Dĺžka vzostupnej aorty je 5-6 cm.V počiatočnej časti má baňaté rozšírenie, odkiaľ vychádzajú srdcové tepny. Vzostupná aorta vpravo, vpredu a čiastočne vzadu, je obalená v epikarde a prilieha k dutine srdcového vaku. Napravo od aorty je horná dutá žila, oddelená od nej medzerou v dutine srdcovej membrány vedúcej k priečnemu sínusu. Pľúcna tepna susedí s aortou vpredu a vľavo. Za ním je priečny sínus srdcovej komory a nad ním je pravá vetva pľúcnej tepny a pravý bronchus.
Aortálny oblúk(arcus aortae) stúpa na úroveň prvého medzirebrového priestoru a pokračuje cez mediastinum späť a doľava, smeruje na ľavú stranu IV hrudného stavca, kde prechádza do zostupnej aorty. Zadná polovica ľavej plochy aorty je lemovaná pleurou. V predných častiach je medzi cievu a pohrudnicu vklinená vrstva vlákna. Horná dutá žila susedí s oblúkom vpravo. Za ňou a napravo od nej sú priedušnica a pažerák. Pod oblúkom aorty je miesto, kde sa pľúcna tepna rozdeľuje na vetvy a trochu vzadu ľavý bronchus a ligamentum arteriosus (obliterovaný ductus arteriosus). Vľavo je oblúk aorty prekrížený ľavým bránicovým a vagusovým nervom.
Brachiocefalická, ľavá spoločná karotída a ľavá podkľúčová tepna odstupujú z oblúka aorty sprava doľava. Brachiocefalická artéria (truncus brachiocephalicus) začína vľavo od strednej čiary tela, a preto, keď stúpa, súčasne sa odchyľuje doprava. Po dosiahnutí úrovne sternoklavikulárneho kĺbu sa cieva rozdelí na pravú spoločnú karotídu a podkľúčovú tepnu. Brachiocefalická artéria prechádza pred priedušnicou a šikmo ju križuje. Pohrudnica mediastína prilieha k cieve vpravo, ľavá brachiocefalická žila ju križuje vpredu a ľavá spoločná krčná tepna je umiestnená vľavo. Ľavá spoločná krčná tepna stúpa po krku a prechádza doľava od priedušnice. Céva je oddelená od ľavého pleurálneho vaku malou vrstvou vlákna. Ešte viac doľava a bližšie k chrbtici sa ľavý odchyľuje od aorty podkľúčová tepna. Stúpa hore a oblúkovito sa rozprestiera cez prvé rebro. Tepna prechádza vľavo od pažeráka a vpravo prichádza do kontaktu s pleurou mediastína. Jeho oblúk nasleduje pred kupolou pohrudnice.
