Patologické procesy vyskytujúce sa v tele môžu viesť k akumulácii tekutín. Jej plot a pracovňa majú veľký význam v štádiu diagnózy. Cieľom je určiť, či je extrahovaný materiál exsudát alebo transudát. Výsledky tejto analýzy nám umožňujú identifikovať povahu ochorenia a zvoliť správnu taktiku liečby.

Exsudát- tekutina, ktorej vznik je spojený s prebiehajúcimi zápalovými procesmi.

transudát- výpotok vytvorený z príčin nesúvisiacich so zápalom.

Porovnanie

Stanovením typu kvapaliny je teda možné vyvodiť dôležité závery. Koniec koncov, ak je bodkovaný (materiál extrahovaný z tela) exsudát, potom dôjde k zápalu. Tento proces sprevádza napríklad reuma alebo tuberkulóza. Transudát tiež naznačuje porušenie krvného obehu, problémy s metabolizmom a iné abnormality. Zápal je tu vylúčený. Táto tekutina sa zhromažďuje v dutinách a tkanivách, povedzme, pri srdcovom zlyhaní a určitých ochoreniach pečene.

Je potrebné povedať, že rozdiel medzi exsudátom a transudátem nie je vždy prítomný vo vzhľade. Oba môžu byť priehľadné a majú žltkastý odtieň. Exsudát má však často inú farbu a je tiež zakalený. Existuje pomerne málo variácií tejto tekutiny. Serózna odroda je svojimi vlastnosťami obzvlášť blízka transudátu. Ostatné vzorky sú konkrétnejšie. Napríklad hnisavý exsudát je viskózny a zelenkastý, hemoragický - s červeným odtieňom kvôli veľkému počtu červených krviniek, chilózny - obsahuje tuk a pri vizuálnom posúdení pripomína mlieko.

Pri porovnaní hustoty exsudátu a transudátu sú jeho nižšie parametre zaznamenané v bodke druhého typu. Hlavným rozlišovacím kritériom je obsah bielkovín v tekutinách. Exsudát je ním spravidla veľmi nasýtený a množstvo tejto látky v transudáte je malé. Rivalta test pomáha získať informácie týkajúce sa proteínovej zložky. Do nádoby s octovou kompozíciou sa pridajú kvapky testovaného materiálu. Ak sa pri páde zmenia na zakalený oblak, potom dôjde k exsudátu. Biologická tekutina druhého typu nedáva takúto reakciu.

Viac detailné informácie aký je rozdiel medzi exsudátom a transudátem je uvedený v tabuľke:

Prevencia

Časť X Vyšetrenie exsudátu a transudátu Exsudát

Exsudát

Exsudát (exsudatum; lat. exsudare - ísť von, vyniknúť) - tekutina bohatá na bielkoviny a obsahujúca krvinky; vytvorené počas zápalu. Proces presunu exsudátu do okolitých tkanív a telesných dutín sa nazýva exsudácia alebo potenie. Tá nastáva po poškodení buniek a tkanív v reakcii na uvoľnenie mediátorov.

V závislosti od kvantitatívneho obsahu proteínu a typu emigrantských buniek sa rozlišuje serózny, purulentný, hemoragický, fibrinózny exsudát. Existujú tiež zmiešané formy exsudát: serózno-fibrinózny, serózno-hemoragický. Serózny exsudát pozostáva hlavne z plazmy a malého počtu krviniek. Hnisavý exsudát obsahuje rozložené polymorfonukleárne leukocyty, bunky postihnutého tkaniva a mikroorganizmy. Pre hemoragický exsudát je charakteristická prítomnosť významnej prímesi erytrocytov a pre fibrinózny - vysoký obsah fibrínu. Exsudát môže byť resorbovaný alebo organizovaný.

transudát

Transudát (lat. trans - cez, cez + sudare - vytekať, presakovať) - nezápalový výpotok, edematózna tekutina, ktorá sa hromadí v telových dutinách a tkanivových štrbinách. Transudát je zvyčajne bezfarebný alebo svetložltý, priehľadný, menej často zakalený nečistotami. jednotlivé bunky deflovaný epitel, lymfocyty, tuk. Obsah bielkovín v transudáte zvyčajne nepresahuje 3 %; sú to sérové ​​albumíny a globulíny. Na rozdiel od exsudátu transudátu chýbajú enzýmy charakteristické pre plazmu. Relatívna hustota transudátu je 1,006–1,012 a hustota exsudátu je 1,018–1,020.

Diferenciálna diagnostika exsudátu a transudátu

Niekedy zmiznú kvalitatívne rozdiely medzi transudátem a exsudátom: transudát sa zakalí, množstvo bielkovín v ňom sa zvýši na 4-5%). V takýchto prípadoch je pre diferenciáciu tekutín dôležité štúdium celého komplexu klinických, anatomických a bakteriologických zmien (prítomnosť bolesti u pacienta, zvýšená telesná teplota, zápalová hyperémia, krvácania, detekcia mikroorganizmov v tekutine). Na rozlíšenie medzi transudátom a exsudátom sa používa Rivalta test, založený na rozdielnom obsahu bielkovín v nich.

Tvorba transudátu je najčastejšie spôsobená zlyhaním srdca, portálnou hypertenziou, stagnáciou lymfy, trombózou žíl a zlyhaním obličiek. Mechanizmus vzniku transudátu je zložitý a je determinovaný množstvom faktorov: zvýšeným hydrostatickým krvným tlakom a zníženým koloidným osmotickým tlakom jeho plazmy, zvýšenou permeabilitou kapilárnej steny, retenciou elektrolytov v tkanivách, najmä sodíka a vody. Akumulácia transudátu v perikardiálnej dutine sa nazýva hydroperikard. brušná dutina- ascites, v pleurálnej dutine - hydrotorax, v dutine membrán semenníkov - hydrokéla, v. podkožného tkaniva- Anasarka. Transudát sa ľahko infikuje a mení sa na exsudát. Infekcia ascitu teda vedie k výskytu peritonitídy (ascites-peritonitída). Pri dlhšej akumulácii edematóznej tekutiny v tkanivách, dystrofii a atrofii parenchýmových buniek vzniká skleróza. Pri priaznivom priebehu procesu môže transudát vyriešiť.

Ascites

Ascites je nahromadenie tekutiny v brušnej dutine. Malé množstvo nemusí spôsobiť príznaky, ale zvýšenie tekutiny vedie k roztiahnutiu brušnej dutiny a objaveniu sa nepohodlia, anorexie, nevoľnosti, pálenia záhy, bolesti v boku, porúch dýchania.

Cenné informácie poskytuje diagnostická paracentéza (50–100 ml); použite ihlu veľkosti 22; vykonajte punkciu pozdĺž bielej čiary 2 cm pod pupkom alebo s posunom kože v ľavom alebo pravom dolnom kvadrante brucha. Bežné vyšetrenie zahŕňa kontrolu, stanovenie obsahu v kvapaline celkový proteín, albumín, glukóza, počet bunkových elementov, cytologické vyšetrenie, siatie; niekedy sa vyšetruje amyláza, LDH, triglyceridy, robia sa kultivácie na Mycobacterium tuberculosis. Zriedkavo je potrebná laparoskopia alebo dokonca prieskumná laparotómia. Ascites pri CHF (konstriktívna perikarditída) môže vyžadovať diagnostickú katetrizáciu pravého srdca.

Tabuľka 24

Charakteristika peritoneálnej tekutiny v ascite rôzneho pôvodu

transudát

Transudát (lat. (hapz - through, through + zibage - ooze, seep) - nezápalový výpotok, edematózna tekutina, ktorá sa hromadí v telových dutinách a tkanivových štrbinách. Transudát je zvyčajne bezfarebný alebo svetložltý, priehľadný, menej často zakalený v dôsledku prímes jednotlivých buniek deflovaného epitelu, lymfocyty, tuk.Obsah bielkovín v transudáte zvyčajne nepresahuje 3%, sú to sérové ​​albumíny a globulíny.Na rozdiel od exsudátu nie sú v transudáte žiadne enzýmy charakteristické pre plazmu.

Rozdiely medzi exsudátom a transudátem

Relatívna hustota transudátu je 1,006-1,012 a hustota exsudátu je 1,018-1,020 Niekedy kvalitatívne rozdiely medzi transudátem a exsudátom zmiznú: transudát sa zakalí, množstvo bielkovín v ňom sa zvýši na 4-5%. ). V takýchto prípadoch je pre diferenciáciu tekutín dôležité štúdium celého komplexu klinických, anatomických a bakteriologických zmien (prítomnosť bolesti u pacienta, zvýšená telesná teplota, zápalová hyperémia, krvácania, detekcia mikroorganizmov v tekutine). Na rozlíšenie medzi transudátom a exsudátom sa používa Rivalta test, založený na rozdielnom obsahu bielkovín v nich.

Tvorba transudátu je najčastejšie spôsobená zlyhaním srdca, portálnou hypertenziou, stagnáciou lymfy, trombózou žíl a zlyhaním obličiek. Mechanizmus vzniku transudátu je zložitý a je determinovaný množstvom faktorov: zvýšeným hydrostatickým krvným tlakom a zníženým koloidným osmotickým tlakom jeho plazmy, zvýšenou permeabilitou kapilárnej steny, retenciou elektrolytov v tkanivách, najmä sodíka a vody. Hromadenie transudátu v perikardiálnej dutine sa nazýva hydroperikard, v brušnej dutine - ascites, v pleurálnej dutine - hydrotorax, v dutine membrán semenníkov - hydrokéla, v podkoží - anasarka. Transudát sa ľahko infikuje a mení sa na exsudát. Infekcia ascitu teda vedie k výskytu peritonitídy (ascites-peritonitída). Pri dlhšej akumulácii edematóznej tekutiny v tkanivách, dystrofii a atrofii parenchýmových buniek vzniká skleróza. Pri priaznivom priebehu procesu môže transudát vyriešiť.

Pleurálny výpotok je nahromadenie patologickej tekutiny v pleurálnej dutine pri zápalových procesoch v priľahlých orgánoch alebo pohrudnici, alebo pri porušení pomeru medzi koloidným osmotickým tlakom krvnej plazmy a hydrostatickým tlakom v kapilárach.

Pleurálna tekutina zápalového pôvodu je exsudát. Tekutina nahromadená v dôsledku porušenia pomeru medzi koloidným osmotickým tlakom krvnej plazmy a hydrostatickým tlakom v kapilárach je transudát.

Po prijatí pleurálnej tekutiny je potrebné v závislosti od farby, priehľadnosti, relatívnej hustoty, biochemického a cytologického zloženia určiť, či je výpotok exsudát alebo transsudát.

Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi pleurálnym exsudátom a transudátem

znamenia	Exsudát	transudát
Nástup choroby		postupné
Prítomnosť bolesti na hrudníku na začiatku ochorenia	Charakteristicky	Nie typické
Zvýšenie telesnej teploty	Charakteristicky	Nie typické
Prítomnosť všeobecných laboratórnych príznakov zápalu (zvýšené ESR, „syndróm biochemického zápalu“*)	Charakteristické a veľmi výrazné	Môžu byť prítomné necharakteristické, niekedy všeobecné laboratórne príznaky zápalu, ale zvyčajne sú mierne
Vzhľad kvapaliny	Bahnitá, nie celkom priehľadná, intenzívna citrónovožltá farba (serózny a serózno-fibrinózny exsudát), často hemoragická, môže byť hnisavá, hnilobná s zlý zápach	Číra, mierne žltkastá, niekedy bezfarebná kvapalina, bez zápachu
Zmena vzhľadu pleurálnej tekutiny po postavení sa	Zakalí sa, vypadávajú viac či menej hojné fibrínové vločky. Serózno-hnisavý exsudát je rozdelený do dvoch vrstiev (horná - serózna, spodná - hnisavá). Výpotok v stoji koaguluje	Zostáva číry, bez zrazeniny alebo veľmi jemných (oblačných) zrazenín, bez sklonu k zrážaniu
LDH	> 200 U/l alebo > 1,6 g/l
Pleurálna tekutina/plazmatický proteín
Pleurálna tekutina LDH/plazmatická LDH
Hladina glukózy		> 3,33 mmol/l
Hustota pleurálnej tekutiny	> 1,018 kg/l
Výtokový cholesterol/sérový cholesterol
Rivalta test**	Pozitívny	negatívne
Počet leukocytov v pleurálnej tekutine	> 1000 v 1 mm3
Počet červených krviniek v pleurálnej tekutine	Variabilné
Cytologické vyšetrenie sedimentu pleurálnej tekutiny	Prevažne neutrofilná leukocytóza	Malé množstvo deskvamovaného mezotelu

Poznámky:

* biochemický zápalový syndróm - zvýšenie obsahu seromukoidu, fibrínu, haptoglobínu, kyseliny sialovej v krvi - nešpecifické ukazovatele zápalového procesu;

** Rivalta test - test na stanovenie prítomnosti proteínu v pleurálnej tekutine: voda v sklenenom valci sa okyslí 2-3 kvapkami 80% kyseliny octovej, potom sa študovaná pleurálna tekutina nakvapká do výsledného roztoku. Ak ide o exsudát, tak po každej kvapke vo vode sa natiahne oblak vo forme cigaretového dymu, po transudáte niet ani stopy.

Po objasnení charakteru výpotku (exsudát alebo transudát) je vhodné vziať do úvahy najčastejšie príčiny výpotku a transudátu, čo do určitej miery uľahčuje ďalšiu diferenciáciu pleurálnych výpotkov.

Povaha exsudátu je určená nielen rôznymi príčinami, ale aj pomerom akumulácie a resorpcie výpotku, trvaním jeho existencie:

• mierny výpotok a jeho dobrá resorpcia - fibrinózna pleuristika;
• exsudácia prevyšuje absorpciu exsudátu - serózna alebo serózno-fibrinózna pleuristika;
• infekcia exsudátu pyogénnou mikroflórou - hnisavý zápal pohrudnice(pleurálny empyém);
• rýchlosť resorpcie prevyšuje rýchlosť exsudácie - tvorba adhézií počas resorpcie;
• karcinomatóza, mezotelióm pleury, pľúcny infarkt a trauma, pankreatitída, hemoragická diatéza, predávkovanie antikoagulanciami - hemoragický výpotok;
• prevaha alergických procesov - eozinofilný exsudát;
• traumatizácia hrudného kanála s nádorom alebo tuberkulóznou léziou - chylózny exsudát;
• chronický dlhodobý priebeh exsudatívnej pleurisy, najmä s tuberkulózou - výpotok cholesterolu.

Príčiny pleurálneho výpotku (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, v platnom znení)

Typ výpotku	Hlavné dôvody	Menej časté príčiny
transudát	Kongestívne srdcové zlyhanie	Nefrotický syndróm (glomerulonefritída, amyloidóza obličiek atď.); cirhóza pečene; myxedém, peritoneálna dialýza
Zápalové infekčné exsudáty	parapneumonický výpotok; tuberkulóza; bakteriálne infekcie	Subdiafragmatický absces; Intrahepatálny absces; Vírusová infekcia; plesňové infekcie
Exsudáty, zápalové, neinfekčné	Pľúcna embólia	Systémové ochorenia spojivového tkaniva; pankreatitída (enzymatická pleuristika); reakcia na lieky; azbestóza; postinfarktový Dresslerov syndróm; syndróm "žltých nechtov" *; urémia
Nádorové exsudáty	metastázy rakoviny; leukémie	mezotelióm; Meigsov syndróm"
Hemotorax	Zranenie; metastázy rakoviny; pleurálna karcinomatóza	Spontánne (v dôsledku narušenej hemostázy); prasknutie cievy pri pleurálnych zrastoch pri spontánnom pneumotoraxe; prasknutá aneuryzma aorty pleurálna dutina
Chylothorax	lymfóm; poranenie hrudného lymfatického kanála; karcinóm	Lymfangioleiomyomatóza

Poznámky:

* Syndróm "žltých nechtov" - vrodená hypoplázia lymfatický systém: charakterizované zhrubnutými a zakrivenými žltými nechtami, primárnym lymfatickým edémom, menej často exsudatívnou pleurézou, bronchiektáziami.

** Meigsov syndróm – zápal pohrudnice a ascites pri karcinóme vaječníkov.

Tuberkulózna pleuristika

Tuberkulóza je častou príčinou exsudatívnej pleurisy. Častejšie sa tuberkulózna pleuristika vyvíja na pozadí akéhokoľvek klinická forma pľúcna tuberkulóza (diseminovaná, fokálna, infiltračná), bronchoadenitída alebo primárny komplex tuberkulózy. V zriedkavých prípadoch môže byť tuberkulózna exsudatívna pleuristika jedinou a primárnou formou pľúcnej tuberkulózy. Podľa A. G. Khomenka (1996) existujú tri hlavné varianty tuberkulóznej pleurisy: alergická, perifokálna a pleurálna tuberkulóza.

alergická pleuristika

Je hyperergický. Je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými príznakmi:

• akútny nástup s bolesťou na hrudníku, vysokou telesnou teplotou, rýchlou akumuláciou exsudátu, silnou dýchavičnosťou;
• rýchla pozitívna dynamika (exsudát ustúpi do mesiaca, zriedka dlhšie);
• precitlivenosť na tuberkulín, čo vedie k pozit tuberkulínový test;
• eozinofília v periférnej krvi a významné zvýšenie ESR;
• exsudát je prevažne serózny (v počiatočných štádiách môže byť serózno-hemoragický), obsahuje veľké množstvo lymfocytov, niekedy eozinofilov;
• častá kombinácia s inými prejavmi spôsobenými hyperergickou reaktivitou - polyartritída, erythema nodosum;
• absencia Mycobacterium tuberculosis v pleurálnom výpotku.

Perifokálna pleuréza

Zápalový proces v pleurálnych listoch v prítomnosti pľúcnej tuberkulózy - fokálna, infiltračná, kavernózna. Obzvlášť ľahko sa vyskytuje perifokálna pleuristika so subpleurálnym umiestnením ohniska pľúcnej tuberkulózy. Charakteristiky perifokálnej pleurisy sú:

• dlhý, často sa opakujúci priebeh exsudatívnej pleurisy;
• tvorba veľkého počtu pleurálnych komizúr (adhézií) vo fáze resorpcie;
• serózna povaha exsudátu s veľkým počtom lymfocytov a vysokým obsahom lyzozýmu;
• neprítomnosť mykobaktérií v exsudáte;
• prítomnosť jednej z foriem tuberkulózy pľúc (fokálna, infiltračná, kavernózna), ktorá je diagnostikovaná pomocou röntgenovej metódy vyšetrenia po predbežnej pleurálnej punkcii a evakuácii exsudátu;
• silne pozitívne tuberkulínové testy.

Tuberkulóza pleury

Priame poškodenie pleury proces tuberkulózy, môže byť jediným prejavom tuberkulózy alebo môže byť kombinovaný s inými formami pľúcnej tuberkulózy. Tuberkulóza pohrudnice je charakterizovaná výskytom viacerých malých ložísk na pleurálnych listoch, ale môžu existovať veľké ložiská s kazeóznou nekrózou. Okrem toho sa vyvinie exsudatívna zápalová reakcia pohrudnice s akumuláciou výpotku v pleurálnej dutine.

Klinické príznaky pleurálnej tuberkulózy:

• predĺžený priebeh ochorenia s pretrvávajúcou akumuláciou výpotku;
• exsudát môže byť serózny s veľkým počtom lymfocytov a lyzozýmov (s rozvojom pleurisy v dôsledku výsevu pohrudnice a tvorby viacerých ložísk) alebo neutrofilov (s kazeóznou nekrózou jednotlivých veľkých ložísk). Pri rozšírenej kazeóznej lézii pohrudnice sa exsudát stáva serózno-hnisavým alebo purulentným (s veľmi rozsiahlou léziou) s veľkým počtom neutrofilov;
• Mycobacterium tuberculosis sa zisťuje v pleurálnom výpotku mikroskopicky aj kultiváciou exsudátu.

Pri rozšírenej kazeóznej nekróze pohrudnice, kolapse veľkých tuberkulóznych ložísk na pohrudnici a blokáde mechanizmov resorpcie exsudátu sa môže vyvinúť purulentná tuberkulózna pleuristika (tuberkulózny empyém). Súčasne v klinickom obraze dominuje veľmi výrazný syndróm intoxikácie: telesná teplota stúpa na 39 C a viac; objavuje sa výrazné potenie (zvlášť charakteristické je nočné potenie); pacienti schudnú. Charakterizovaná dýchavičnosťou, výraznou slabosťou, bolesťou v boku, ťažkou leukocytózou v periférnej krvi, zvýšenou ESR, často lymfopéniou. Pleurálna punkcia odhaľuje hnisavý exsudát.

Tuberkulózny empyém pleury môže byť komplikovaný tvorbou bronchopleurálnej alebo hrudnej fistuly.

Pri diagnostike tuberkulóznej pleurisy sú potrebné údaje o anamnéze (prítomnosť pľúcnej tuberkulózy alebo inej lokalizácie u pacienta alebo blízkych príbuzných), detekcia Mycobacterium tuberculosis v exsudáte, identifikácia extrapleurálnych foriem tuberkulózy, konkrétne výsledky pleurálnej biopsie a údaje z torakoskopie. veľký význam. Charakteristické črty tuberkulóza pohrudnice počas torakoskopie sú tuberkulózy prosa na parietálnej pohrudnici, rozsiahle oblasti kazeózy, výrazná tendencia k tvorbe pleurálnych zrastov.

Parapneumonická exsudatívna pleuristika

Bakteriálna pneumónia je komplikovaná exsudatívnou pleurézou u 40% pacientov, vírusovou a mykoplazmatickou - v 20% prípadov. Streptokokové a stafylokokové pneumónie sú obzvlášť často komplikované rozvojom exsudatívnej pleurisy.

Hlavné charakteristické znaky parapneumonickej exsudatívnej pleurisy sú:

• akútny nástup so silnou bolesťou na hrudníku (pred objavením sa výpotku), vysoká telesná teplota;
• prevaha pravostranných výpotkov;
• výrazne vyššia frekvencia bilaterálnych výpotkov v porovnaní s tuberkulóznou exsudatívnou pleurézou;
• vývoj exsudatívnej pleurisy na pozadí diagnostikovanej pneumónie a rádiograficky určeného pneumónneho zamerania v pľúcnom parenchýme;
• vysoká frekvencia hnisavých exsudátov s veľkým počtom neutrofilov, avšak pri včasnej a adekvátnej antibiotickej terapii môže byť exsudát prevažne lymfocytárny. Množstvo pacientov môže mať hemoragický exsudát, v ojedinelých prípadoch - eozinofilný alebo cholesterolový výpotok;
• významná leukocytóza v periférnej krvi a zvýšenie ESR o viac ako 50 mm h (častejšie ako pri iných etiológiách pleurisy);
• rýchly nástup pozitívneho účinku pod vplyvom adekvátnej antibiotickej terapie;
• detekcia patogénu vo výpotku (vysiatím exsudátu na určité živné pôdy), mykoplazmatický charakter exsudatívnej pleurisy sa potvrdí zvýšením krvných titrov protilátok proti mykoplazmatickým antigénom.

Exsudatívna pleuristika hubovej etiológie

Pleurálne výpotky hubovej etiológie tvoria asi 1 % všetkých výpotkov. Plesňová exsudatívna pleuristika sa vyvíja predovšetkým u jedincov s významným poškodením imunitného systému, ako aj u pacientov liečených imunosupresívami, glukokortikoidmi a u pacientov s diabetes mellitus.

Exudatívna pleuristika je spôsobená nasledujúcimi typmi húb: aspergillus, blastomycéty, kokcidoidy, kryptokoky, histoplazmy, aktinomycéty.

Plesňová exsudatívna pleuristika pozdĺž kurzu je podobná tuberkulóznej. Zvyčajne sa pleurálny výpotok kombinuje s plesňovou infekciou pľúcneho parenchýmu vo forme fokálnej pneumónie, infiltračných zmien; abscesy a dokonca aj rozpadové dutiny.

Pleurálny výpotok s plesňovou exsudatívnou pleurézou je zvyčajne serózny (serózno-fibrinózny) s výraznou prevahou lymfocytov a eozinofilov. Keď subkapsulárny absces prenikne do pleurálnej dutiny, výpotok sa stáva hnisavým.

Diagnóza plesňovej exsudatívnej pleurisy sa overuje opakovaným dôkazom mykotických micel v pleurálnej tekutine, v spúte, tiež opakovanou izoláciou kultúry húb pri výseve exsudátu, biopsiou pohrudnice, spúta, hnisu z fistúl.Podľa K. S. Tyukhtina. , S. D. Poletaev z exsudátovej kultúry húb s blastomykózou je izolovaná u 100% pacientov, kryptokokóza - u 40-50%, kokcidioidomykóza - u 20% pacientov a pri výseve bioptických vzoriek pleury - takmer vo všetkých prípadoch.

Okrem toho majú veľký význam pri diagnostike plesňovej exsudatívnej pleurisy sérologické metódyštúdie krvného séra a exsudátu - vysoké titre protilátok v reakcii fixácie komplementu, aglutinácia-precipitácia s antigénmi určitých húb. Protilátky sa môžu detegovať aj pomocou imunofluorescenčných a rádioimunoanalytických metód. istý diagnostická hodnota môže mať pozitívne kožné testy so zavedením alergénov príslušnej huby.

Aspergillus pleurisy

Aspergilová exsudatívna pleuréza sa najčastejšie vyvíja u pacientov s terapeutickým umelým pneumotoraxom (najmä v prípade vytvorenia bronchopleurálnej fistuly) a u pacientov, ktorí podstúpili resekcia pľúc. Pleurálna tekutina môže obsahovať hnedé hrudky, v ktorých sa nachádza aspergillus. Charakteristická je aj prítomnosť kryštálov šťavelanu vápenatého vo výpotku.

Diagnóza je potvrdená detekciou aspergilu v kultúre pleurálnej kausticity pri nasadení na špeciálne médiá, detekciou anti-aspergillus v pleurálnom výpotku pomocou metódy rádioimunoanalýzy.

Blastomykotická pleuréza

Blastomykotická exsudatívna pleuréza v klinickom obraze pripomína tuberkulóznu pleurézu. V pľúcnom parenchýme sa často pozorujú infiltratívne zmeny. V exsudáte dominujú lymfocyty. Pomocou mikroskopického rozboru možno zistiť typické kvasinkové huby Blastomyces dermatitidis, kultivácia pleurálnej tekutiny na blastomykózu je vždy pozitívna. Bioptické vzorky pohrudnice odhalili nezrazené granulómy.

kokcidioidná pleuréza

Exsudatívna pleuréza pri kokcidioidóze je v 50% prípadov sprevádzaná infiltračnými zmenami v pľúcach, erythema nodosum alebo multiforme, eozinofíliou v periférnej krvi. Pleurálny výpotok je exsudát, obsahuje veľa malých lymfocytov a je stanovená vysoká hladina glukózy, eozinofília výpotku nie je charakteristická.

Pleurálna biopsia odhalí kazeózne a nekazeózne granulómy. Kultivácia vzoriek pleurálnej biopsie na kokcidiózu dáva pozitívny výsledok v 100 % prípadov a kultivácia výpotku iba v 20 % prípadov. Všetci pacienti sú pozitívni kožný test pre Coccidioides immitis. Po 6 týždňoch od začiatku ochorenia sa pomocou testu fixácie komplementu zisťujú protilátky v titri 1:32.

Kryptokokóza pleurisy

Cryptococcus neotormans je všadeprítomný a žije v pôde, najmä ak je kontaminovaná exkrementmi ošípaných. Exsudatívna pleuréza kryptokokovej genézy sa často vyvíja u pacientov trpiacich hemoblastózami a je zvyčajne jednostranná. U väčšiny pacientov sa spolu s pleurálnym výpotokom nachádza lézia pľúcneho parenchýmu vo forme intersticiálnej infiltrácie alebo nodulárnej tvorby. Pleurálny výpotok je exsudát a obsahuje veľa malých lymfocytov. V pleurálnej tekutine a v krvnom sére sa nachádzajú vysoké hladiny kryptokokových antigénov. Genéza pohrudnice kryptokokózy je potvrdená pozitívny výsledok výsev pleurálnej tekutiny a biopsia pleury alebo pľúc na kryptokoky.

Histoplazmatická pleuristika

Hystoplasma capsulatum je všadeprítomná v pôde, zriedkavo spôsobuje pleurálny výpotok. Zvyčajne má exsudatívna pleuréza spôsobená histoplazmou subakútny priebeh, zatiaľ čo zmeny v pľúcach sa zisťujú vo forme infiltrátov alebo subpleurálnych uzlín.

Pleurálny výpotok je exsudát a obsahuje veľa lymfocytov. Biopsia pleury odhalí nekazeotvorný granulóm. Diagnóza sa overuje získaním kultúry histoplazmy výsevom pleurálnej tekutiny, spúta, pleurálnej biopsie, ako aj bakterioskopiou bioptického materiálu. V krvi pacientov môžu byť vysoké titre protilátok proti histoplazmám, ktoré sa zisťujú imunoelektroforézou.

Aktinomykotická pleuréza

Aktinomycéty sú anaeróbne alebo mikroaerofilné grampozitívne baktérie, ktoré bežne žijú v ústnej dutine. Infekcia aktinomycetami sa zvyčajne vyskytuje z infikovaných ďasien, zubných kazov, mandlí samotného pacienta. Aktinomykóza je charakterizovaná tvorbou abscesov, prechodom zápalového procesu na hrudná stena s tvorbou pleurotorakálnych fistúl. Možno vznik periférnych kožných, podkožných a svalových abscesov.

Charakteristickým znakom pleurálneho exsudátu pri aktinomykóze je prítomnosť sírových granúl s priemerom 1-2 mm - sú to hrudky tenkých vlákien baktérií. Diagnóza aktinomykotickej exsudatívnej pleurisy sa stanoví identifikáciou Actinomyces Israeli pri výseve pleurálnej tekutiny na špeciálne médiá. Je tiež možné farbiť stery exsudátu podľa Grama a detegovať tenké Gram-pozitívne vlákna s dlhými vetvami, čo je charakteristické pre aktinomykózu.

Najčastejšie sa exsudatívna pleuréza pozoruje pri amébióze, echinokokóze, paragonimiáze.

amébová pleuristika

Amébiázu spôsobuje Entamoeba histolytica. Amébová exsudatívna pleuristika sa spravidla vyskytuje s prienikom do pleurálnej dutiny cez membránu amébového pečeňového abscesu. Zároveň sa objaví ostrá bolesť v pravom hypochondriu a pravej polovici hrudníka, dýchavičnosť, výrazne stúpa telesná teplota, čo je sprevádzané zimnicou. Pacient vyvinie purulentnú pleurézu. Pleurálny výpotok je exsudát charakteristický vzhľad„čokoládový sirup“ alebo „sleďový olej“ a obsahuje veľké množstvo neutrofilných leukocytov, hepatocytov, ako aj malých pevných nerozpustných častíc pečeňového parenchýmu. Améby sa nachádzajú v exsudáte u 10 % pacientov. Pomocou imunorádiologických metód možno zistiť vysoké titre protilátok proti amébe. Ultrasonografia a počítačová tomografia pečene umožňujú diagnostiku pečeňového abscesu.

Echinokoková pleuréza

Echinokoková exsudatívna pleuristika sa vyvíja, keď echinokoková cysta pečene, pľúc alebo sleziny prenikne do pleurálnej dutiny. Veľmi zriedkavo sa cysty vyvíjajú predovšetkým v samotnej pleurálnej dutine. V čase prelomu sa objavuje veľmi ostrá bolesť v zodpovedajúcej polovici hrudníka, ťažká dýchavičnosť, môže sa vyvinúť anafylaktický šok ako odpoveď na príjem echinokokových antigénov. Keď hnisavá echinokoková cysta prenikne do pleurálnej dutiny, vytvorí sa pleurálny empyém.

Kožný test s echinokokovým antigénom (Katsoniho test) je pozitívny v 75 % prípadov. Protilátky proti echinokokovému antigénu v krvi sa zisťujú aj pomocou reakcie fixácie komplementu (Weinbergov test).

Paragonimická pleuristika

Vývoj exsudatívnej pleurisy je mimoriadne charakteristický pre paragonimiázu. Zároveň sa u mnohých pacientov zisťujú fokálne a infiltratívne zmeny v pľúcach. Charakteristické znaky paragonimickej exsudatívnej pleurisy sú:

• dlhý priebeh s tvorbou výrazných pleurálnych adhézií;
• nízka hladina glukózy v pleurálnom exsudáte a vysoká hladina laktátdehydrogenázy a IgE a obsah IgE je dokonca vyšší ako v krvi;
• závažná eozinofília pleurálnej tekutiny;
• detekcia v pleurálnej tekutine, v spúte, výkaloch vajíčok pľúcnej motolice, pokrytých škrupinou;
• pozitívny kožný test s antigénom pľúcnej motolice;
• vysoké titre protilátok v krvi.

Endemické ložiská infekcie sa nachádzajú na Ďalekom východe.

Pleuréza nádorovej etiológie

Spomedzi všetkých pleurálnych výpotkov tvoria nádorové výpotky 15-20%. Podľa Lighta (1983) je 75 % malígnych pleurálnych výpotkov spôsobených rakovinou pľúc, rakovinou prsníka a lymfómom. Na prvom mieste medzi všetkými nádormi, ktoré spôsobujú výskyt pleurálneho výpotku, je rakovina pľúc. Podľa N. S. Tyukhtina a S. D. Poletaeva (1989) je rakovina pľúc (zvyčajne centrálna) diagnostikovaná u 72% pacientov s nádorovou pleurézou.

Druhý najviac spoločná príčina malígna exsudatívna pleuristika - metastatický karcinóm prsníka, tretí - malígny lymfóm, lymfogranulomatóza. V iných prípadoch rozprávame sa o pleurálnom mezotelióme, rakovine vaječníkov a maternice, rakovine rôzne oddelenia gastrointestinálneho traktu a nádory inej lokalizácie.

Hlavné mechanizmy tvorby pleurálneho výpotku v zhubné nádory sú (Svetlo, 1983):

• nádorové metastázy v pohrudnici a výrazné zvýšenie priepustnosti jej ciev;
• obštrukcia metastázami lymfatické cievy a prudké zníženie resorpcie tekutiny z pleurálnej dutiny;
• poškodenie lymfatických uzlín mediastína a zníženie odtoku lymfy z pleury;
• obštrukcia hrudného lymfatického kanála (vývoj chylotoraxu);
• rozvoj hypoproteinémie v dôsledku intoxikácie rakovinou a porušenia funkcie pečene tvoriacej proteíny.

Pleurálny výpotok nádorovej povahy má celkom charakteristické črty:

• postupný rozvoj výpotku a iných klinických príznakov (slabosť, anorexia, strata hmotnosti, dýchavičnosť, kašeľ s hlienom, často s prímesou krvi);
• detekcia dostatočne veľkého množstva tekutiny v pleurálnej dutine a jej rýchla akumulácia po torakocentéze;
• detekcia cez Počítačová tomografia alebo rádiografia (po predbežnom odstránení exsudátu z pleurálnej dutiny) príznaky bronchogénnej rakoviny, zväčšenie mediastinálnych lymfatických uzlín, metastatická lézia pľúca;
• hemoragická povaha výpotku; s malígnym lymfómom - často sa pozoruje chylotorax;
• súlad pleurálneho výpotku so všetkými kritériami pre exsudát a veľmi často nízku hladinu glukózy (čím nižšia je hladina glukózy v exsudáte, tým horšia je prognóza pre pacienta);
• detekcia malígnych buniek v pleurálnom výpotku; na získanie spoľahlivejších výsledkov sa odporúča analyzovať niekoľko vzoriek pleurálnej tekutiny;
• detekcia rakovinovo-embryonálneho antigénu v pleurálnej tekutine.

Pri absencii malígnych buniek v pleurálnom exsudáte a podozrení na nádorový proces je potrebné vykonať torakoskopiu s pleurálnou biopsiou a následné histologické vyšetrenie.

Pleuréza pri malígnom mezotelióme

Malígny mezotelióm sa tvorí z mezoteliálnych buniek vystielajúcich pleurálnu dutinu. Na vznik tohto nádoru sú obzvlášť náchylné osoby, ktoré dlhodobo pracujú s azbestom. Obdobie medzi vznikom nádoru a časom začiatku kontaktu s azbestom je od 20 do 40 rokov.

Vek pacientov sa pohybuje od 40 do 70 rokov. Hlavné klinické príznaky malígneho mezoteliómu sú:

• postupne sa zvyšujúca bolesť konštantnej povahy v hrudníku bez jasného spojenia s respiračnými pohybmi;
• paroxysmálny suchý kašeľ, neustále sa zvyšujúca dýchavičnosť, strata hmotnosti;
• pleurálny výpotok je najčastejším príznakom malígneho mezoteliómu so skorým nástupom;
• syndróm kompresie hornej dutej žily rastúcim nádorom (opuch krku a tváre, rozšírenie žíl na krku a hornej časti hrudníka, dýchavičnosť); klíčenie nádoru v osrdcovníku a stenách dutín srdca vedie k rozvoju exsudatívnej perikarditídy, srdcového zlyhania, srdcových arytmií;
• charakteristické údaje o počítačovej tomografii pľúc - zhrubnutie pohrudnice s nerovnomerným zauzleným vnútorným okrajom, najmä na dne pľúc, v niektorých prípadoch sa určujú nádorové uzliny v pľúcach;
• vlastnosti pleurálnej tekutiny: žltkastá alebo serózno-krvavá farba; má všetky príznaky exsudátu; zníženie obsahu glukózy a hodnoty pH; vysoký obsah kyseliny hyalurónovej a s tým spojená vysoká viskozita tekutiny; veľký počet lymfocytov a mezoteliálnych buniek v sedimente exsudátu; detekcia malígnych buniek vo viacerých štúdiách exsudátu u 20-30% pacientov.

Na konečné overenie diagnózy by sa mala vykonať viacnásobná biopsia parietálnej pleury, torakoskopia s biopsiou a dokonca aj diagnostická torakotómia.

Pleuréza pri Meigsovom syndróme

Meigsov syndróm je ascites a pleurálny výpotok pri malígnych nádoroch panvových orgánov (rakovina vaječníkov, maternice). Pri nádoroch tejto lokalizácie vzniká v dôsledku peritoneálnej karcinomatózy výrazný ascites a ascitická tekutina presakuje cez bránicu do pleurálnej dutiny. Najčastejšie sa pleurálny výpotok pozoruje vpravo, ale je možná aj obojstranná lokalizácia. Pleurálny výpotok môže byť spôsobený aj nádorovými metastázami v pohrudnici.

Pleurálny výpotok pri Meigsovom syndróme je exsudát, možno v ňom nájsť malígne bunky.

Pleuréza pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva

Najčastejšie sa exsudatívna pleuristika vyvíja so systémovým lupus erythematosus. Porážka pleury pri tejto chorobe sa pozoruje u 40-50% pacientov. Exsudatívna pleuristika je zvyčajne bilaterálna, serózny exsudát, obsahuje veľké množstvo lymfocytov, obsahuje bunky lupusu, antinukleárne protilátky. Charakteristickým znakom exsudatívnej pleurisy pri systémovom lupus erythematosus je vysoká účinnosť liečba glukokortikoidmi. Pleurálna biopsia odhalí chronický zápal a fibrózu.

Pri reumatizme sa u 2-3% pacientov pozoruje exsudatívna pleuristika, výpotok je serózny exsudát, obsahuje veľa lymfocytov. Zvyčajne sa zápal pohrudnice vyvíja na pozadí iných klinických prejavov reumatizmu, predovšetkým reumatického ochorenia srdca, a dobre reaguje na liečbu nesteroidnými protizápalovými liekmi. Punkčná biopsia odhaľuje obraz chronického zápalu pohrudnice a jej fibrózy.

Exsudatívna pleuréza s reumatoidná artritída charakterizovaný chronickým recidivujúcim priebehom, serózny lymfocytový exsudát, obsahuje reumatoidný faktor vo vysokých titroch (

Exsudatívna pleuréza sa môže vyvinúť s inými systémové ochorenia spojivového tkaniva - sklerodermia, dermatomyozitída. Na etiologickú diagnostiku exsudatívnej pleurisy použite diagnostické kritériá tieto ochorenia a vylúčiť iné príčiny pleurálneho výpotku.

Pleuréza pri akútnej pankreatitíde

Pleurálny výpotok pri akútnej pankreatitíde alebo závažnej exacerbácii chronickej pankreatitídy sa pozoruje v 20-30% prípadov. Patogenéza tohto výpotku je prienik pankreatických enzýmov do pleurálnej dutiny cez lymfatické cievy cez bránicu.

Pleurálny výpotok zodpovedá príznakom exsudátu, serózneho alebo serózno-hemoragického, bohatého na neutrofily a obsahuje veľké množstvo amylázy (viac ako v krvnom sére). Pankreatogénny výpotok je častejšie lokalizovaný vľavo a býva chronický.

Pleurisy s urémiou

Exudatívna uremická pleuristika je spravidla kombinovaná s fibrinóznou alebo exsudatívnou perikarditídou. Exsudát je serózno-fibrinózny, niekedy hemoragický, obsahuje málo buniek, zvyčajne monocyty. Hladina kreatinínu v pleurálnej tekutine je zvýšená, ale je nižšia ako v krvi.

liečivá pleuristika

Pleurálny výpotok sa môže vyskytnúť počas liečby hydralazínom, prokaínamidom, izoniazidom, chlórpromazínom, fenytoínom a niekedy aj bromokriptínom. Dlhodobá liečba týmito liekmi vedie k vzniku výpotku. Zvyčajne dochádza aj k poraneniu pľúc spôsobeným liekmi.

Pleurálny empyém

Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice) - hromadenie hnisu v pleurálnej dutine. Pleurálny empyém môže komplikovať priebeh pneumónie (najmä streptokokovej), spontánny pneumotorax penetrujúce rany hrudníka, pľúcna tuberkulóza a môže sa vyvinúť aj v dôsledku prechodu hnisavého procesu zo susedných orgánov (najmä pri prasknutí pľúcneho abscesu)

Pleurálny empyém je charakterizovaný nasledujúcimi klinickými a laboratórnymi príznakmi:

• existuje intenzívna bolesť na hrudníku a dýchavičnosť;
• telesná teplota stúpa na 39-40 ° C, objavuje sa obrovská zimnica a hojné potenie;
• na strane lézie dochádza k opuchu tkanív hrudníka;
• existujú výrazné príznaky intoxikácie, dobrá bolesť, celková slabosť, anorexia, myalgia, artralgia;
• analýza periférnej krvi sa vyznačuje výraznou leukocytózou, posunom leukocytový vzorec vľavo, prudký nárast ESR, toxická granularita neutrofilov;
], [

Chylothorax

Chylothorax je chylózny pleurálny výpotok, t.j. akumulácia lymfy v pleurálnej dutine. Hlavnými príčinami chylotoraxu sú poškodenie hrudného lymfatického kanála (pri operáciách pažeráka, aorty a úrazoch), ako aj blokáda lymfatického systému a mediastinálnych žíl nádorom (najčastejšie lymfosarkóm). Rozvoj chylotoraxu je mimoriadne charakteristický aj pre lymfangioleiomyomatózu.

Často nie je možné určiť príčinu chylotoraxu. Takýto chylotorax sa nazýva idiopatický. Podľa Lighta (1983) je idiopatický chylotorax u dospelých najčastejšie výsledkom menšieho poranenia hrudného lymfatického kanálika (kašeľ, čkanie), ku ktorému dochádza po požití tučných jedál. V zriedkavých prípadoch sa chylotorax vyvíja s cirhózou pečene, srdcovým zlyhaním.

Klinické prejavy chylotoraxu plne zodpovedajú symptómom pleurálneho výpotku: pacienti sa sťažujú na progresívnu dýchavičnosť a ťažkosť v oblasti zodpovedajúcej polovice hrudníka. Charakterizované akútnym nástupom ochorenia. Na rozdiel od pleurálnych výpotkov iného charakteru, chylotorax zvyčajne nesprevádza bolesť na hrudníku a horúčka, pretože lymfa nedráždi pleuru.

Objektívne vyšetrenie pacienta odhalí známky pleurálneho výpotku, čo potvrdí röntgenové vyšetrenie.

Diagnóza chylotoraxu sa overuje pleurálnou punkciou. Chylothorax je charakterizovaný nasledujúcimi vlastnosťami pleurálnej tekutiny:

• farba je mliečne biela, kvapalina nie je priehľadná, zakalená, bez zápachu;
• obsahuje veľké množstvo neutrálneho tuku (triglyceridov) a mastné kyseliny ako aj chylomikróny. Všeobecne sa uznáva, že chylotorax je charakterizovaný obsahom triglyceridov vyšším ako 10 mg %. Ak je hladina triglyceridov nižšia ako 50 mg %, potom pacient nemá chylotorax. Ak je obsah triglyceridov medzi 50 a 110 mg %, je potrebné stanoviť lipoproteíny v pleurálnej tekutine elektroforézou na polyakrylamidovom géli. Ak sa v pleurálnej tekutine súčasne nachádzajú chylomikróny, potom ide o chylotorax.

Chylothorax je tiež charakterizovaný stanovením veľkého počtu kvapiek neutrálneho tuku (triglyceridov) počas mikroskopie náterov chylóznej tekutiny po farbení Sudanom.

Pri dlhšej existencii chylotoraxu, najmä keď sa v pleurálnej dutine nahromadí veľké množstvo lymfy, je často potrebné vykonať pleurálne punkcie v dôsledku kompresie pľúc a posunutia mediastína. To vedie k strate veľkého množstva lymfy a vyčerpaniu pacienta. Je to spôsobené tým, že hrudník lymfatický kanál denne vstupuje asi 2500-2700 ml tekutiny obsahujúcej veľké množstvo bielkovín, tukov, elektrolytov a lymfocytov. Prirodzene, časté odstraňovanie lymfy z pleurálnej dutiny vedie k poklesu telesnej hmotnosti pacienta a narušeniu imunologického stavu.

Spravidla u pacientov s pseudochylotoraxom dochádza v dôsledku dlhodobého pobytu v pleurálnej dutine výpotku k zhrubnutiu a často aj kalcifikácii pohrudnice. Životnosť pleurálneho výpotku sa môže pohybovať od 3 do 5 rokov, niekedy aj dlhšie. Predpokladá sa, že cholesterol sa tvorí v pleurálnej tekutine v dôsledku degeneratívne zmeny erytrocyty a leukocyty. Patologické zmeny v pohrudnici samotnej narúšajú transport cholesterolu, čo vedie k jeho hromadeniu v pleurálnej tekutine.

Klinický obraz pseudochylotoraxu je charakterizovaný prítomnosťou fyzických a rádiografických symptómov pleurálneho výpotku opísaných vyššie. Konečná diagnóza sa stanoví pleurálnou punkciou a analýzou výslednej pleurálnej tekutiny. Je potrebné vykonať odlišná diagnóza medzi chylóznymi a pseudochylovými výpotkami.

]

IN zdravé telo v seróznych dutinách je malé množstvo tekutiny, ktorej zvýšenie sa pozoruje pri patologické procesy. Exsudatívne tekutiny sa delia na transudáty a exsudáty, pričom hlavný (zásadný) rozdiel medzi nimi spočíva v tom, že prvé sa tvoria bez zapojenia seróznych membrán do patologického procesu a druhé s postihnutím.

Transudát je tekutina, ktorá sa hromadí v seróznych dutinách tela v dôsledku vplyvu systémových faktorov na tvorbu a resorpciu tekutiny, alebo skôr v dôsledku porušenia hydrostatického tlaku (na pozadí zvýšenia cievneho tlaku). priepustnosť v rozpore so všeobecným a lokálnym krvným obehom) a koloidný osmotický tlak (v dôsledku hypoproteinémie a / alebo porúch elektrolytov) v krvi, lymfe a seróznych dutinách. Najčastejšie sa transudát tvorí v nasledujúcich patologických procesoch:

Zvýšený venózny tlak pri kardiovaskulárnej insuficiencii, ochorení obličiek, cirhóze pečene (portálna hypertenzia);
zvýšená priepustnosť kapilárnych ciev spôsobená rôznymi toxínmi, horúčkou a podvýživou;
zníženie koncentrácie proteínu v krvnom sére (čo vedie k zníženiu koloidného osmotického tlaku, čo vedie k tvorbe edému a transudátov);
upchatie lymfatických ciev (vedie k tvorbe chylóznych transudátov).

Exsudát je kvapalina vytvorená v dôsledku poškodenia seróznych membrán, najčastejšie v dôsledku zvýšenia priepustnosti tých, ktorí sa v nich nachádzajú (zvyčajne na pozadí zápalového procesu), ako aj porušením lymfatického odtoku z serózna dutina.

Potvrdenie exsudatívne tekutiny(pre správnu formuláciu klinickej diagnózy a posúdenie klinickej situácie) sa vykonáva punkciou seróznych dutín v nemocnici špeciálne vyškoleným zdravotníckym personálom. Výpotok sa zbiera do čistej a v prípade potreby sterilnej misky. Ak sa získa veľké množstvo výpotku, časť výpotku sa dodáva do laboratória, ale vyžaduje sa posledná časť, pretože je najbohatšia na bunkové prvky. Antikoagulanciá (citrát sodný, EDTA) možno použiť na zabránenie koagulácie výpotku, čo vedie k vyčerpaniu bunkových elementov. Je potrebné sa vyhnúť použitiu heparínu ako antikoagulancia, pretože vedie k zmene morfológie a deštrukcii bunkových elementov. Pri vykonávaní laboratórnej štúdie výpotku sa rieši otázka, či výpotok patrí k transudátu alebo exsudátu. Tým sa vyhodnotia fyzikálne, chemické a mikroskopické vlastnosti výpotku.

Exsudáty a transudáty majú často rôzne relatívne hustoty, ktoré sa merajú pomocou hustomeru (urometra). Zistilo sa, že transudát má hustotu 1,005 až 1,015 g/ml a exsudát je vyšší ako 1,018 g/ml. V transudáte a exsudáte rozdielna koncentrácia celkový proteín, ktorý sa stanoví metódou s použitím 3 % roztoku kyseliny sulfosalicylovej. Keďže koncentrácia bielkovín je zvyčajne dosť vysoká, odporúča sa výpotok predriediť stokrát. Transudát obsahuje proteín v koncentrácii 5 až 25 g/l. V exsudáte je koncentrácia proteínu zvyčajne vyššia ako 30 g/l.

Aj v exsudáte a transudáte rôzny obsah proteínových frakcií. Výpočtom albumín-globulínového koeficientu je teda možné odlíšiť aj výpotkové tekutiny. Pre transudát je typický pomer albumín-globulín v rozsahu od 2,5 do 4,0. Pre exsudát je typický albumín-globulínový koeficient v rozsahu od 0,5 do 2,0.

Rivaltov test sa používa aj na rozlíšenie transudátu od exsudátu. Do valca s objemom 100 - 150 ml nalejeme 100 ml destilovanej vody, okyslíme 2 - 3 kvapkami koncentrovanej kyseliny octovej. Potom pridajte 1 - 2 kvapky skúmanej tekutiny. Ak belavý oblak vytvorený pri pridávaní výpotku (pripomínajúci dym z cigarety, ktorý sa vlečie za padajúcou kvapkou) klesne na dno valca, test je pozitívny. Ak sa nevytvorí zákal, alebo sa objaví slabá čiara, ktorá rýchlo zmizne (2 - 3 minúty), potom sa vzorka považuje za negatívnu. Rivalta test je založený na skutočnosti, že efúzne tekutiny obsahujú zlúčeninu globulínovej povahy seromucín, ktorá dáva pozitívny test (to znamená, že tento proteín je denaturovaný) so slabým roztokom kyseliny octovej. Aj v jednej zo štúdií sa zistilo, že pH reakčného média určuje, či vzorka bude pozitívna alebo nie, ukázalo sa, že ak je pH vyššie ako 4,6, potom sa Rivaltov test, aj keď bol pozitívny, stáva negatívne. Boli identifikované proteíny, ktoré sú zahrnuté v teste Rivalta. Táto skupina proteínov patrí do proteínového systému akútnej fázy: C-reaktívny proteín, 1-antitrypsín, 1-kyslý glykoproteín, haptoglobín, transferín, ceruloplazmín, fibrinogén, hemopexín.

Pri štúdiu fyzikálnych vlastností výpotku sa určuje farba, priehľadnosť a konzistencia. Farba a priehľadnosť výpotku závisí od obsahu bielkovín a bunkových prvkov v ňom. Konzistencia závisí od prítomnosti a množstva mucínu a pseudomucínu. Podľa makroskopických vlastností a mikroskopického obrazu sa rozlišujú serózne, serózno-hnisavé, purulentné, hnilobné, hemoragické, chilózne, chyle podobné, cholesterolové výpotky.

Serózne výpotky môžu byť buď transsudáty alebo exsudáty. Sú priehľadné, niekedy zakalené prímesou fibrínu a bunkových prvkov (v tomto prípade hovoria o serózno-fibrinóznych exsudátoch), sfarbené do žltkastej farby rôznej intenzity. Mikroskopicky sa v serózno-fibrinóznych exsudátoch stanoví veľký počet lymfocytov. Takéto výpotky sa pozorujú v rôzne patológie napríklad s tuberkulózou, reumatizmom, syfilisom atď. Serózne-hnisavé, purulentné exsudáty sú zakalené, žltkastozelené s bohatým, voľným sedimentom. Hnisavé výpotky sú pozorované pri pleurálnom empyéme, peritonitíde atď. Hnilobné exsudáty sú zakalené, šedozelené s ostrým hnilobným zápachom, sú charakteristické pre pľúcnu gangrénu a iné procesy sprevádzané rozpadom tkaniva.

Hemoragické exsudáty sú zakalené, červenkasté alebo hnedohnedé. Pri vykonávaní mikroskopie v hemoragických exsudátoch je veľký obsah zmenených alebo nezmenených erytrocytov, čo závisí od obdobia ochorenia. Hemoragické exsudáty sa často pozorujú pri novotvaroch aj pri ochoreniach nenádorovej povahy, napríklad pri úrazoch, pľúcne infarkty, hemoragická diatéza. Chylózne exsudáty sú zakalené, mliečnej farby, po pridaní éteru sa vyjasnia. Obsahujú malé tukové kvapôčky a sú pozorované pri deštrukcii veľkých lymfatických ciev pri traume, abscesoch, nádoroch a iných patologických stavoch. V tomto prípade lymfa z poškodených lymfatických ciev vstupuje do seróznej dutiny a určuje vlastnosti fyzikálnych, chemických a mikroskopických vlastností efúznej tekutiny.

Chylovité výpotky sú zakalené, majú mliečnu farbu a vznikajú pri bohatom rozpade buniek so známkami tukovej degenerácie. Prídavok éteru neodstráni alebo čiastočne neodstráni exsudáty podobné chyle. Takýto výpotok sa pozoruje pri sarkoidóze, tuberkulóze, novotvaroch, atrofickej cirhóze pečene. Cholesterolové exsudáty sú husté, zakalené so žltkastohnedou farbou a majú perleťový lesk. Mikroskopicky je vysoký obsah leukocytov, kryštálov cholesterolu, mastných kyselín a hematidínu. Podobné exsudáty sa tvoria počas enkapsulácie tekutín v seróznych dutinách počas chronického priebehu zápalového procesu a pozorujú sa pri tuberkulóze, malígnych novotvaroch.

Pri dirigovaní biochemický výskum efúznej tekutiny by sa mal vykonať simultánny odber vzoriek venóznej krvi na stanovenie gradientu séra/výpotkovej tekutiny pre množstvo biochemických parametrov. Chemické vlastnosti seróznych tekutín závisia od biochemických parametrov krvného séra. Zlúčeniny s nízkou molekulovou hmotnosťou v seróznych tekutinách sú v koncentráciách blízkych hladinám v sére, zatiaľ čo koncentrácia zlúčenín s vysokou molekulovou hmotnosťou je v efúznych tekutinách nižšia ako v sére.

V efúznych tekutinách je možné určiť akýkoľvek biochemický indikátor, ktorý sa stanovuje v krvnom sére. Biochemické parametre sa stanovujú po odstredení exsudátu. Pre rozlíšenie transudátov a exsudátov je dôležitý pomer biochemických parametrov výpotkovej tekutiny k parametrom v krvnom sére (pozri obr. tabuľky). Moderná metóda na oddelenie efúznych tekutín na transudát alebo exsudát zahŕňa štúdium koncentrácie celkového proteínu a aktivity laktátdehydrogenázy (LDH) vo efúznej tekutine a krvnom sére pacienta ( ).

Koncentrácia cholesterolu sa líši aj v transudátoch a exsudátoch. Transudáty obsahujú nižšiu koncentráciu cholesterolu ako exsudáty. V exsudátoch z malígnych novotvarov koncentrácia cholesterolu presahuje 1,6 mmol / l. Koncentrácia glukózy v seróznej tekutine sa zhoduje s jej koncentráciou v krvnom sére. Hladina glukózy v exsudáte je určená glykolytickými vlastnosťami mikróbov a leukocytov. Hladina glukózy klesá v efúznych tekutinách pri novotvaroch a môže odrážať aktivitu nádorového procesu. Veľmi nízka koncentrácia glukózy v exsudáte je zlým prognostickým znakom. Nízka hladina laktátu vo výpotku naznačuje neinfekčnú etiológiu procesu (normálne je koncentrácia laktátu v seróznej tekutine 0,67 - 5,2 mmol / l). Pri malígnych novotvaroch sa v efúznej tekutine pozoruje vysoká koncentrácia laktátu.

Mikroskopické vyšetrenie efúznych tekutín zahŕňa štúdium natívnych preparátov, počet cytóz v komore (ak je to potrebné) a štúdium zafarbených preparátov na diferenciáciu bunkových elementov. Mikroskopické vyšetrenie efúznej tekutiny odhaľuje bunkové a nebunkové elementy. Medzi bunkovými prvkami sa nachádzajú krvinky (erytrocyty, leukocyty, histocytové prvky), mezoteliocyty, bunky malígneho novotvaru. Medzi nebunkovými prvkami sa nachádza bunkový detritus (fragmenty jadier, cytoplazma atď.), kvapky tuku, kryštály (cholesterol, hematoidín, Charcot-Leiden). V transudátoch sa na rozdiel od exsudátov mikroskopicky detegujú prevažne lymfocyty a mezoteliocyty.

Štúdium natívnych liekov je orientačné. Je možné detegovať a identifikovať erytrocyty, leukocyty, nádorové bunky, mezoteliálne bunky, kryštalické formácie. Jasná diferenciácia leukocytov, histiocytárnych elementov, ako aj mezoteliálnych a nádorových buniek je možná len v farbených preparátoch (štúdium efúznych tekutín vo farbených preparátoch je hlavnou metódou mikroskopického vyšetrenia). Kvantitatívne stanovenie obsahu bunkových prvkov v efúznej tekutine sa uskutočňuje v Goryaevovej komore. Ak je to potrebné, na zriedenie výpotku použite izotonický roztok chloridu sodného. Ak je potrebná lýza erytrocytov, použije sa hypotonický roztok chloridu sodného. Stanovenie cytózy sa môže použiť na sledovanie prebiehajúcej liečby a kontrolu jej účinnosti.

Mezoteliocyty sú mezoteliálne bunky, ktoré lemujú serózu. Sú veľmi reaktívne. Mezoteliocyty môžu byť v prípravku prítomné jednotlivo alebo vo forme zhlukov. V patologických procesoch možno zistiť degeneratívne, dystrofické a proliferatívne zmeny v mezoteliálnych bunkách. Mezoteliocyt má priemer 12 - 30 mikrónov, okrúhly alebo oválny, jadro je umiestnené centrálne alebo mierne excentrické, chromatín v jadre je rovnomerne rozložený, má jemnozrnnú štruktúru, cytoplazma je široká, má bledú farbu modrá na modrú. Malígne bunky novotvary v exsudatívnej tekutine sa nachádzajú v primárnej (mezotelióm) alebo sekundárnej (klíčenie alebo metastázy z iných orgánov a tkanív) lézii seróznej membrány. Vo väčšine prípadov je ťažké vyriešiť otázku primárnych alebo sekundárnych lézií seróznych membrán nádorovým procesom. Spoľahlivá pre diagnostiku malígneho novotvaru je detekcia bunkových komplexov s výrazné znaky malignita. Na potvrdenie povahy neoplastického procesu je nevyhnutný záver cytológa.

Transudát je tekutina nezápalového pôvodu, ktorá vzniká v dôsledku potenia krvného séra cez stenu ciev do seróznejších dutín (pleurálna, brušná, perikardiálna), častejšie pri zlyhaní obehu, ako aj ako v rozpore s miestnym krvným obehom.

Exsudát je tekutina, ktorá sa hromadí v rovnakých dutinách v dôsledku zápalového procesu. Zápalový výpotok sa pozoruje pri tuberkulóze, reumatizme, rakovine a niektorých ďalších ochoreniach.

Stanovenie fyzikálnych vlastností transudátov a exsudátov

Určte farbu, priehľadnosť, konzistenciu, vôňu, špecifickú hmotnosť, charakter výpotku.

Transudát a serózny exsudát sú transparentné. Transudát je takmer bezfarebný alebo má svetložltú farbu. Serózny exsudát má inú farbu v závislosti od povahy exsudátu. Exsudát môže mať nasledujúcu povahu:

serózna - číra tekutina bledá žltá.

serózno-fibrinózna - priesvitná kvapalina, v ktorej sa státím vyzráža zrazenina,

Serózna-hnisavá - zakalená žltkastá kvapalina, hnis, stojaca tam je hojný sediment.

Hnisavý - hustá zakalená žltozelená kvapalina. S prímesou krvi získava kvapalina červenohnedú farbu.

Putrid - zakalená žltkastozelená alebo hnedozelená kvapalina s hnilobným zápachom.

Hemoragická - červená alebo hnedo-hnedá zakalená kvapalina.

Chylous - mliečna tekutina s vysokým obsahom tuku.

Pseudochylný - vyzerá ako zriedené mlieko bez kalamusu.

Konzistencia výpotku môže byť tekutá, polotekutá, hustá. Vo väčšine prípadov nie je cítiť žiadny zápach, iba hnilobný exsudát má nepríjemný zápach.

Špecifická hmotnosť kvapaliny sa určuje pomocou urometra. Dutinová tekutina sa naleje do valca, urometer sa spustí tak, aby v ňom voľne plával. Transudáty majú nižšiu špecifickú hmotnosť ako exsudáty. Špecifická hmotnosť transudátu sa pohybuje v rozmedzí I005-I0I5, merná hmotnosť exsudátu je vyššia ako 1015. Charakter výpotku sa zisťuje posúdením indikovaných vlastností s následným overením pri mikroskopickom vyšetrení.

Chemický výskum

To zahŕňa definíciu proteínu. Stanovuje sa bielkovina v efúznych tekutinách Autor: Roberts-Stolnkov metóda. Metóda je založená na tom, že pri vrstvení tekutiny obsahujúcej bielkoviny na 50% roztok kyseliny dusičnej sa na hranici dvoch kvapalín vytvorí biely krúžok a ak sa v 3. minúte objaví číry biely krúžok, potom sa bielkovina obsah je odlišný 0,033 % alebo 33 mg na 1000 ml tekutiny.

Vzhľad prsteňa skôr ako v 2 minút indikuje vysoký obsah bielkovín v testovacej tekutine, v tomto prípade by mal byť exsudát zriedený fyziologický roztok alebo vodou, kým sa v 3. minúte neobjaví tenký biely krúžok. Pri chove sa berie do úvahy šírka krúžku, jeho kompaktnosť, pričom každé nasledujúce riedenie tekutiny sa pripravuje z predchádzajúceho. Definícia prsteňa je vyhotovená na čiernom podklade. Množstvo proteínu sa vypočíta vynásobením výsledného riedenia 0,033 %. Obsah bielkovín je vyjadrený v %. Proteín v transsudáte je obsiahnutý v menšom množstve ako v exsudáte, nie viac ako 3% (zvyčajne 0,5-2,55%) a v exsudáte viac ako 3%:

Podľa množstva bielkovín je možné posúdiť charakter výpotku. Niekedy obsah bielkovín v transudáte dosahuje 4%. Na rozlíšenie transudátu od exsudátu sa v takýchto prípadoch používajú reakcie, ktoré otvárajú špeciálne proteínové telo, seromucín, ktorý je vlastný iba exsudátom.

Rivaltova reakcia. Destilovaná voda sa naleje do valca s objemom 100-200 ml, ktorý sa okyslí ľadovou kyselinou octovou (2 kvapky ľadovej kyseliny octovej na 100 ml vody). Do tohto roztoku sa kvapnú 1-2 kvapky skúmanej kvapaliny. Ak je kvapalina transudát, potom pozdĺž kvapky nebude žiadny zákal, reakcia sa považuje za negatívnu; ak je kvapalinou exsudát, potom sa pozdĺž kvapky vytvorí belavý oblak, v tomto prípade sa reakcia považuje za pozitívnu.

Lucheriniho reakcia. Do hodinového sklíčka sa pridá 2 alebo 3% roztok peroxidu vodíka, pridá sa 1 kvapka skúmanej kvapaliny, ak sa objaví opalizujúci zákal, kvapalina je exsudát. Zákal sa určuje na čiernom pozadí.

mikroskopické vyšetrenie

Na štúdium bunkového zloženia sa kvapalina odstredí. Vykonajte mikroskopické vyšetrenie natívnych a zafarbených prípravkov pripravených zo sedimentu.

Natívne prípravky sa pripravia nasledovne: nádoba s odstredeným sedimentom sa umiestni na podložné sklíčko, prikryje sa krycím sklíčkom a skúma sa pod mikroskopom, najskôr pri malom a potom pri veľkom zväčšení. Pri štúdiu natívneho lieku možno nájsť: leukocyty v malom množstve sa nachádzajú v transudátoch, oveľa viac v exsudátoch, najmä veľký počet leukocytóz sa pozoruje pri hnisavých výpotkoch. Erytrocyty v malom množstve Stretnite sa v akomkoľvek výpotku, veľké množstvo z nich sa pozoruje v hemoragických exsudátoch.

Mezoteliálne bunky sú veľké bunky nachádzajúce sa vo veľkom počte v transudátoch, pri ochoreniach srdca a obličiek. B exsudáty - s malígnymi novotvarmi a tuberkulóznou etiológiou sú zvyčajne málo.

Maľované prípravky. Malá kvapka sedimentu sa umiestni na edém subjektu, pripraví sa náter. Náter sa suší na vzduchu, potom sa fixuje alebo je absolútny metyl alkohol - 5 minút alebo zmes Nikiforov (rovnaké objemy 96% etylalkohol a vysielanie) - 15 minút. Fixované prípravky sa farbia 10 minút lazúrou Romanovsky-Giemsa, potom sa škvrna zmyje, náter sa vysuší a skúma sa pod mikroskopom s imerzným systémom. V zafarbených prípravkoch sa vypočíta percentuálny pomer určité typy leukocytov, skúmať morfológiu iných bunkových elementov. V prípravkoch na morenie nájdete:

neutrofilné leukocyty sú prevládajúcimi bunkami hnisavého exsudátu. Pri seróznom zápale sa neutrofily nachádzajú v počiatočná fáza proces;

lymfocyty - nachádzajú sa v exsudáte akejkoľvek etiológie, sú pozorované vo veľkom počte pri tuberkulóznej pleuríze. Malé množstvo sa vyskytuje v transudátoch;

mezoteliálne bunky - veľké, rôznych tvarov, s jedným alebo dvoma jadrami. Cytoplazma mezotelu sa farbí na modro. Neustále sa nachádza v transudátoch, v exsudátoch - v počiatočnom štádiu zápalového procesu;

atypické (nádorové) bunky - rôznych veľkostí a zvyčajne veľké až 40-50 mikrónov. Jadro zaberá väčšinu cytoplazmy. Jadierka sa nachádzajú v jadrách buniek. Cytoplazma sa farbí bazofilne.

Bakterioskopické vyšetrenie

Suché fixované nátery sa farbia podľa Ziehla-Neelsona. Techniku ​​farbenia nájdete v časti Vyšetrenie spúta.

Na výskum tuberkulóznych baktérií sa exsudát podrobuje dlhodobej centrifugácii alebo spracovaniu flotačnou metódou.

Použitie: sklo, vybavenie, činidlá...

I. Skúmavky. 2. Pipety. 3. Valce na stanovenie špecifickej hmotnosti výtokových tekutín a uskutočnenie Rivaltovej reakcie. 4. Okuliare na Lucheriniho test. 5. Čierny papier. 6. Urometre. 7. Sklíčka a krycie sklíčka. 8. Horáky na alkohol. 9. Odstredivka. 10. Mikroskopy. II. Sada na farbenie podľa Romanovského-Giemsa. 12. Súprava na farbenie Ziel-Nilson. 13. Ľadová kyselina octová. 14. 50 % roztok kyseliny dusičnej. 15. 3% roztok peroxidu vodíka.

Na rozlíšenie transudátu od exsudátu sa stanoví obsah proteínu a aktivita LDH v pleurálnej tekutine a porovnajú sa s obsahom v sére. Pri exsudáte vždy existuje aspoň jeden z nasledujúcich príznakov (Lightove kritériá):

1. pomer obsahu proteínu v pleurálnej tekutine k jeho obsahu v sére presahuje 0,5;
2. pomer aktivity LDH v pleurálnej tekutine k aktivite LDH v sére presahuje 0,6;
3. Aktivita LDH v pleurálnej tekutine presahuje dve tretiny maximálnej normálnej sérovej aktivity.

Žiadny z uvedených znakov nie je charakteristický pre transudát. Boli navrhnuté iné kritériá, ale nenašla sa žiadna výhoda oproti Lightovým kritériám. Podľa metaanalýzy majú všetky tri Lightove kritériá podobnú diagnostickú hodnotu; identifikácia dvoch alebo troch znakov naraz robí diagnózu presnejšou, ale žiadna z ich kombinácií nemá výhody.

transudát

Najčastejšou príčinou pleurálneho výpotku je zlyhanie srdca. Zvyčajne je výpotok bilaterálny, serózny, biochemicky konzistentný s transudátom. Nedávno sa ukázalo, že izolované srdcové zlyhanie pravej komory nie je príčinou pleurálneho výpotku: objavuje sa iba vtedy, keď zlyhajú obe komory. Liečba srdcového zlyhania diuretikami nemôže spôsobiť, že sa transudát stane exsudátom. Pacienti s typickým klinickým obrazom srdcového zlyhania ľavej komory, kardiomegálie a bilaterálneho výpotku na RTG snímke pleurálna punkcia nemôžete urobiť. Malo by sa pamätať na to, že PE sa môže vyskytnúť u pacientov so srdcovým zlyhaním. Preto, ak sa vyskytne jednostranný výpotok, horúčka alebo pleurálna bolesť, je potrebné vylúčiť PE a pneumóniu.

Ďalšou častou príčinou transudátu je cirhóza pečene. Ascitická tekutina presakuje cez bránicu z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny. Biochemické parametre pleurálnej a ascitickej tekutiny sú zvyčajne podobné. Röntgen hrudníka ukazuje pleurálny výpotok (v 70% prípadov pravostranný) s normálnou veľkosťou srdca. Pacienti zvyčajne nájdu ascites a iné prejavy zlyhania pečene, aj keď niekedy, keď do pleurálnej dutiny prejde dosť veľký objem tekutiny Klinické príznaky ascites zmizne.

Jednostranný pleurálny výpotok pri PE je častejšie hemoragický exsudát, ale transudát sa nachádza u 20 % pacientov. Nie je teda možné vylúčiť PE podľa charakteru výpotku, to si vyžaduje dodatočné vyšetrenie.

Menej časté príčiny transudátu sú nefrotický syndróm(v dôsledku poklesu onkotického tlaku v plazme), urotorax (s akumuláciou moču v retroperitoneálnom priestore v dôsledku poškodenia alebo obštrukcie močových ciest), peritoneálna dialýza (v dôsledku prechodu dialyzátu z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny) . S lobárnou a celkovou atelektázou (v dôsledku bronchiálnej obštrukcie nádorom resp cudzie telo) môže v dôsledku rastu vzniknúť transudát podtlaku v pleurálnej dutine. Príčina transudátu sa spravidla ukáže už pri odbere anamnézy.

Exsudát

Najčastejšou príčinou exsudátu v pleurálnej dutine je parapneumonická pleuristika. Ide o bežnú komplikáciu bakteriálnej pneumónie (vyvíja sa asi v 40% prípadov). Výpotok sa hromadí na strane lézie. V pleurálnej tekutine sa nachádza veľké množstvo neutrofilov (viac ako 10 000 na μl). Existujú nekomplikované a komplikované parapneumonické zápaly pohrudnice. Prvý je úplne liečiteľný antibakteriálnymi liekmi a druhý vyžaduje drenáž pleurálnej dutiny, inak vedie k chronickej pleuríze a tvorbe bronchopleurálnych fistúl a pleurálnych zrastov. Preto je dôležité ich odlíšiť.

Komplikovaná parapneumonická pleuristika sa odlišuje od nekomplikovanej vzhľad pleurálnej tekutiny, výsledky jej Gramovho farbenia, kultivácie a biochemických štúdií. Kritériá pre komplikovanú parapneumonickú pleurézu sú pleurálny empyém (hnisavý exsudát, detekcia baktérií v náteroch alebo kultúre exsudátu zafarbeného podľa Grama), ako aj pH exsudátu pod 7 alebo obsah glukózy v exsudáte menej ako 40 mg %.

Posledné dve kritériá sa často kombinujú so zvýšením aktivity LDH v exsudáte nad 1000 IU / l, ale samotná aktivita LDH neslúži ako kritérium pre komplikovanú parapneumonickú pleurézu. Schopnosť spôsobiť komplikovanú parapneumonickú pleurézu nie je rovnaká v odlišné typy baktérie. Streptococcus pneumoniae často spôsobuje zápal pľúc, ale komplikovaná parapneumonická pleuristika je zriedkavá. Naopak, ak sú pôvodcom zápalu pľúc gramnegatívne baktérie, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes alebo anaeróbne baktérie, potom pomerne často vzniká komplikovaná parapneumonická pleuristika. Ak sa zistí encystovaný výpotok, vykoná sa diagnóza komplikovanej parapneumonickej pleurisy.

Nádorový výpotok je druhou najčastejšou príčinou exsudátu v pleurálnej dutine. Zvyčajne sa vyskytuje s metastázami do pohrudnice. Nádorový výpotok je najčastejšie spôsobený rakovinou pľúc, rakovinou prsníka a lymfómami (asi 75 % prípadov). Niekedy je to prvý prejav malígneho novotvaru: prognóza u takýchto pacientov je mimoriadne nepriaznivá, pretože pleurálny výpotok sa objavuje v neskorších štádiách ochorenia. Menej častou príčinou pleurálneho výpotku u pacientov s rakovinou sú metastázy v lymfatických uzlinách mediastína, atelektáza a pneumónia.

O cytologické vyšetrenie nádorové bunky pleurálnej tekutiny sa nachádzajú v 60-80% prípadov. Cytologické potvrdenie nádorovej povahy výpotku je veľmi dôležité. Napríklad, ak sa vo výpotku pacienta s rakovinou pľúc nenájdu žiadne nádorové bunky, operácia môže priniesť dobré výsledky, ale inak je zbytočná.

PE sa považuje za tretiu najčastejšiu príčinu pleurálneho výpotku. Pleurálny výpotok sa objavuje takmer u každého druhého pacienta s PE, asi v 80 % prípadov ide o exsudát. Výpotok je zvyčajne jednostranný, niekedy hemoragický. Môže byť prítomný pľúcny infiltrát, ale žiadna anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, röntgen hrudníka alebo vyšetrenie pleurálnej tekutiny nie sú špecifické pre PE. Preto, aby ste PE nevynechali, mali by ste na to vždy pamätať a pacienti s rizikovými faktormi alebo typickým klinickým obrazom by mali absolvovať dodatočné vyšetrenie.

Príčinou jednostrannej pleurisy a exsudátu môže byť tuberkulózna pleuristika. Podozrenie by malo byť u pacientov s prevahou lymfocytov v pleurálnej tekutine (Kap. 74). Obsah glukózy v pleurálnej tekutine je často normálny.

Prejavom môže byť pleurálny výpotok spojený s horúčkou a bolesťou v hornej časti brucha alebo dolnej časti hrudníka subfrenický absces perforácia brušných orgánov, vírusová hepatitída, absces pečene alebo sleziny a iné ochorenia brušnej dutiny. Amébový pečeňový absces môže byť sprevádzaný pravostranným výpotokom - v dôsledku aseptického zápalu (reaktívna pleuristika) alebo častejšie prelomením abscesu cez bránicu. Tieto ochorenia nie sú vždy včas rozpoznané, pretože lekári často hľadajú príčinu výpotku v pľúcach a pohrudnici. Exsudát v pleurálnej dutine (zvyčajne ľavostranný) môže byť výsledkom akútnej aj chronickej pankreatitídy. V takýchto prípadoch sa zistí pleurálna tekutina vysoká aktivita amylázy. Ak sa po zvracaní vyskytne pleurálny výpotok (s pneumomediastínom alebo pneumotoraxom alebo bez nich) a je sprevádzaný bolesťou na hrudníku a dýchavičnosťou, treba mať podozrenie na ruptúru pažeráka. U takýchto pacientov pleurálna tekutina zvyčajne obsahuje veľa slinnej amylázy a má pH asi 6. Okrem toho je v dôsledku vstupu orofaryngeálnych anaeróbov do pleurálnej dutiny vysoké riziko infekcie. Preto nie je možné odkladať vyšetrenie a liečbu.

Pleurálny výpotok sa vyskytuje pri reumatických ochoreniach, častejšie pri SLE a reumatoidnej artritíde. Väčšinou sa výpotok pri týchto ochoreniach objavuje neskoro, keď je už známa diagnóza, ale môže byť aj prvým prejavom ochorenia. Spravidla pri reumatoidnej artritíde v pleurálnej tekutine je obsah glukózy výrazne znížený; pri fyzickom vyšetrení sa takmer vždy zistí poškodenie kĺbov. Po infarkte myokardu a operácii srdca treba mať podozrenie na Dresslerov syndróm. Syndróm sa vyvíja týždne alebo mesiace po poranení myokardu: objavuje sa perikarditída, zápal pohrudnice, pľúcne infiltráty, horúčka a bolesť na hrudníku. Má sa vylúčiť u každého pacienta s jednostranným alebo obojstranným pleurálnym výpotkom po infarkte myokardu alebo srdcovej operácii.

Exsudát sa môže objaviť po užití liekov v dôsledku liekovej pleurisy aj syndrómu liekového lupusu. Pleurálny výpotok u pacientov s centrálnym venóznym katétrom môže byť spôsobený poškodením žily. Táto komplikácia je bežnejšia počas inštalácie venózny katéter do ľavej podkľúčovej alebo ľavej jugulárnej žily, treba na ňu predpokladať hemotorax alebo prítomnosť zložiek infúznych roztokov v pleurálnej tekutine.

Na túto tému sa vyjadril prof. D. Nobel

"Typy a príčiny pleurálneho výpotku"- článok zo sekcie