Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) — цилиндрической и 904 (31,5 %) — плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической — 53,2 года, с плоской — 47,2 года.

Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) — полные, 126 (6,9 %) — неполные и 251 (13,7 %) — атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) — полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) — атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.

Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см — на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001).

В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см — на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002).

В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п — 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % — по о/п линии и в 20 % — по л/п линии.

На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев — пою/п линии, в 40 % — между л/п и о/п линиями ив 10 % — по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % — между л/п и о/п линиями и в 5 % — по л/п линии (р 0,01).

В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.

При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов.

В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий — на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на — 2-10 ребрах с обеих сторон.

Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

A) разрывы внутренних органов;

B) компрессионные переломы тел позвонков;

C) переломы костей голеней;

D) переломы бедренных костей;

Е) кровоизлияния в брыжейку внутренних органов.

Повреждения груди прямо ответственны за 25% из 50-60 тыс. фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25-50% несчастных случаев. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов.

Перелом ребер - самое распространенное повреждение грудной клетки.

У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Не осложненные переломы одного или двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека.

Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений.

Не осложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов средостения.

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].

Янковский и А. Б

Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека.

Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой — подвижен (активная сила).

В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

A) прикладом винᴛᴏʙки;

B) шомполом;

C) газами выстрела;

D) штыком винᴛᴏʙки;

Е) рукояткой пистолета.

A) диаметру пули;

B) расстоянию между противоположными полями нарезов ствола оружия;

C) расстоянию между противоположными нарезами ствола оружия;

D) диаметру гильзы;Е) количеству патронов в магазине оружия.

A) направление выстрела;

B) дистанцию выстрела;

C) является ли повреждение огнестрельным;

D) последовательность выстрелов;

Е) вид оружия.

A) наличие пояска осаднения;

B) наличие дополнительных разрывов кожи;

C) ввернутость краев раны;

D) отсутствие дефекта ткани;

Е) наличие пояска обтирания.

A) механическое действие копоти и несгоревших порошинок;

B) механическое действие частиц металла;

C) механическое действие пороховых газов;

D) термическое действие пороховых газов;

Е) химическое действие пороховых газов.

A) полным герметичным упором;

B) неполным упором;

C) боковым упором;

D) близкого расстояния;

Е) неблизкого расстояния.

A) отложение копоти только на лицевой поверхности первого слоя одежды;

B) обязательное сочетание отложения копоти на одежде с её разрывами;

C) слабая интенсивность отложения копоти;

D) незначительный радиус отложения копоти (не более 2см);

Е) отложение копоти в виде лучистого венца.

A) следов-трасс на пуле;

B) ширины пояска осаднения;

C) размеров дефекта ткани;

D) характера повреждения кости;

Е) характера повреждения мягких тканей.

1) выстрелом из боевого оружия;

2) взрывом пороха;

3) выстрелом из охотничьего оружия;

4) взрывом горюче-смазочных веществ.

1) гильза с капсюлем;

2) пороховой заряд;

1) расстояние между противоположными нарезами ствола;

2) расстояние между противоположными полями нарезов ствола;

3) диаметр канала ствола оружия;

По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы.

Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.

Патологические переломы - это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.

§ прямые - ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.

Первичнооткрытые

Вторичнооткрытые

Неполные

Первичнооткрытые переломы - кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость. Вторичнооткрытые переломы - мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка.

Рана, при вторичнооткрытом переломе, обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). Как при первичнооткрытом, так и при вторичнооткрытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита.

При неполных переломах целость всей кости не нарушена (дырчатые, краевые переломы, трещины, отрывы бугорков костей).

При полном переломе происходит нарушение целости кости на всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться отделенными друг от друга.

Изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета,

Переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета,

Нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела.

- Продольные

Винтообразные

Т-образные

У-образные

Краевые

- Зубовидные

Оскольчатые

Компрессионные

Вколоченные

При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов - отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном или четыре отломка. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом.

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого, а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые.

В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупноскоольчатые, среднеоскоольчатые и мелкооскольчатые.

Диафизарные

Метафизарные

- Эпифизарные

По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутрисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутрисуставных).

В последней группе особо выделяют эпифизеолизы отделение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Для большего уточнения локализации переломов пользуются также терминами: субкапитальный, надмыщелковый, надлодыжковый переломы и др..

1 Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах. (количество крови 200-500мл.)

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

3. Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.

Симптомы перелома ребер

В анамнезе предшествующая травма грудной клетки.

Боль в месте удара, которая усиливается во время вдоха и выдоха или при кашле.

Переломы ребер характеризуются появлением симптома «оборванного вдоха» попытка медленно и глубоко вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается. Часто позы пострадавшего во время переломанного ребра бывают вынужденными, ну а сами движения скованными.

При визуальном осмотре грудной клетки явно заметно, что ее поврежденная часть отстает в дыхании. Как правило, в месте травмы визуально определяются кровоподтеки и отек. Полные переломы ребер, как правило, сопровождаются смещением костных отломков с последующим их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе.

При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.

Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

Осложнения перелома ребер

1. Подкожная эмфизема

2. Кровохарканье

3. Пневмоторакс

4. Гемоторакс.

Подкожная эмфизема - скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.

Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.

Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному.

При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Может сопровождаться с гемотораксом.

Грудную клетку (рис. 42,43) составляют грудина, ребра и позвоночник, соединенные связками и позвоночными дисками. Кости туловища относят­ся к губчатым костям. Поверхностные слои кости представлены тонкой волокнистой параллельной компактной пластинкой, заключающей губча­тое вещество. Кости грудной клетки выполняют защитно-опорную и слож­ные кинематические функции.

Характерным для разрушения губчатых костей В.Н. Крюков (1986) считает явления «отщипа» изгибающейся компактной пластинки, желобо-образного смятия и великообразного выпячивания. Растяжение кости со­провождается разрывом с образованием элементов «выдергивания», имею­щих вид щетки на поверхности излома.

Переломы грудины

Грудина (рис. 44) «подвешена» на своеобразных амортизаторах - хря­щах ребер, искривлена по продольной оси выпуклостью вперед, покрыта фиброзной оболочкой, что придает ей прочность, элементы гибкости и подвижности. В детском возрасте рукоятка и тело грудины подвижны, в старческом - сращены, что снижает амортизационные качества.

Переломы грудины возникают от удара, сдавления и растяжения. Чаще всего грудина ломается в месте приложения силы на уровне соединения рукоятки и тела, а также прикрепления хряща четвертого ребра. Прямые переломы грудины причиняют удар и сдавление, а непрямые - возникают от растяжения во время форсированного сгибания или разгибания тулови­ща и резкого сокращения мышц. Такие переломы наблюдаются у водите­лей мотоциклов, получивших травму при фронтальном столкновении мо­тоцикла с транспортом. Сдавление со смещением сдавливающих орудий вызывает возникновение Z -образных переломов грудины, которые наблю­даются в случае перекатывания колесом автотранспорта.

Переломы ребер

Ребра (рис. 45) - плоские, гибкие и эластичные кости, по форме при­ближающиеся к арке - одной из наиболее прочных конструкций.

Арка ребра одним концом опирается на позвоночник, другим - на грудину. Плоская часть ребра от его угла кзади постепенно приобретает многогранную форму и в области шейки по строению и форме, приближа­ясь к цилиндру, напоминает малоберцовую кость. Частота переломов ребер обусловлена формой грудной клетки и местом расположения ребра, а также его профилем, сечение которого меняется на разных участках ребра.

Переломы ребер причиняются ударом, сдавлением и кручением. Пе­реломы ребер образуются от удара тупыми твердыми орудиями с ограни­ченной поверхностью, как правило, причиняемого конечностями человека. Они вызываются деформацией или изгиба, или сдвига и локализуются в месте удара. Могут располагаться по разным анатомическим линиям, ограничиваясь переломами одного-трех рядом расположенных ребер.

Переломы ребер, причиненные ударом тупого твердого орудия и соуда­рением о таковые, соответственно возникают в случаях транспортной трав­мы и падения с высоты. Переломы образуются от деформации изгиба, как в месте приложения силы (локальные), так и на отдалении (конструкцион­ные). Для этих переломов характерна множественность и расположение по многим анатомическим линиям. Удар подошвенной поверхностью обутой ноги характеризуется наличием переломов нескольких рядом расположен­ных ребер, между которыми находится 1-2 целых ребра, соответствую­щих промежутку между контактирующей частью каблука и подошвы.

В случаях травм, нанесенных обутой ногой, обязательно измеряется расстояние между сломанными и целыми ребрами для суждения о конструк­тивных особенностях обуви. Переломы ребер от сдавления без смещения сдавливающих орудий возникают от деформации изгиба и сжатия. Они мно­жественны, локализуются по нескольким анатомическим линиям. Переломы ребер, причиненные сдавлением орудия с распространенной поверхностью, располагаются на противоположных поверхностях и сторонах тела.

Переломы ребер, вызванные сдавлением со смещением сдавливающих орудий, причиняются деформацией изгиба, сжатия и кручения. Такие пере­ломы множественны, располагаются по нескольким анатомическим лини­ям. Косые и винтообразные линии изломов проходят у шейки ребра.

Переломы ребер от кручения - непрямые, локализуются в области шейки ребра. Они наблюдаются в случаях падения с высоты и действий водителя колесного транспорта, манипулирующего рулевым колесом и рычагом руля.

Переломы позвоночника

Позвоночник (рис. 46) представляет собой изогнутый стержень, имею­щий два изгиба, обращенных выпуклостью кпереди в шейном и пояснич­ном отделах (лордоз) и вогнутостью кзади в грудном (кифоз). Изгибы позвоночника способствуют выполнению амортизационной функции, по­гашая энергию резких воздействий. В то же время выраженность изгибов в какой-то мере предопределяет участки, где в экстремальных условиях обра­зуются непрямые переломы. Позвоночник состоит из 7 шейных, 12 груд­ных и 5 поясничных и крестцовых позвонков, 4-5 копчиковых позвонков.

Позвонки (рис. 47) - костные образования, соединенные эластически­ми элементами, включающие в себя межпозвонковые диски и связочный аппарат, удерживающий позвонки.

В целом позвоночник выполняет роль осевого скелета, является футля­ром для спинного мозга, активно участвует в движениях головы и тулови­ща. Тела позвонков постепенно увеличиваются в объеме книзу, достигая максимума в пятом поясничном или в первом крестцовом позвонке, после чего уменьшаются.

Стабильность позвоночника в физиологических условиях определяется двумя опорными комплексами: передним и задним. Передний опорный комплекс представлен телами позвонков, межпозвоночными дисками с фиброзными кольцами, передней и задней продольными и длинными связками позвоночного столба. Задний опорный комплекс образован дуга­ми позвонков, остистыми и поперечными отростками, межпозвонковыми суставами и связочным аппаратом - желтыми, межостистыми, надости-стыми и межпоперечными связками. С выполнением опорной функции связано внутреннее строение позвонка, продольная ориентация белого губ­чатого вещества, вертикальная устойчивость которого подкреплена попе­речными балками. Наличие талии позвонка способствует повышению ус­тойчивости позвонков.

Межпозвонковые диски, состоящие из центрального (пульпозного, сту­денистого) ядра, окруженного фиброзным кольцом, обладают значитель­ной прочностью и эластичностью.

Из всех отделов позвоночника наибольшей подвижностью обладает. шейный. Длина его колеблется от 11 до 17 см. С увеличением длины способность шейного отдела сохранять динамическое равновесие резко снижается. Наиболее прочным оказывается сочетание короткого шейного отдела до (13 см) и черепа брахиоцефалической формы. Увеличение длины позвоночника обусловливает более частое повреждение при сохранении целости черепа.

Особенностью грудного отдела позвоночника является минимальная подвижность. Длина грудного отдела позвоночника у мужчин в среднем 28 см, у женщин - 26 см. На локализацию повреждений оказывает влия­ние радиус кривизны позвоночника. У лиц со средним радиусом кривизны максимально смещаются вперед или назад 6-8 грудные позвонки, а с малым - 10 грудной и 1 поясничный. Вертикальное давление грудного отдела позвоночника травмирует среднюю часть позвонков. У лиц с боль­шим радиусом кривизны позвоночника растяжение возникает на передней поверхности тел и последних грудных позвонков, что обусловлено их вер­тикальным положением и распространением на эти участки шейного и поясничного лордозов. В случаях местного приложения силы наиболь­шая деформация соответствует месту приложения силы и не зависит от анатомического строения позвонка.

На характер переломов при непосредственном воздействии тупых твер­дых орудий влияют особенности строения и расположения позвонков. Так, горизонтальная ориентация остистых отростков верхних и нижних груд­ных, а также поясничных позвонков способствует возникновению их пере­ломов по типу вколоченных. Отклонение положения остистых отростков средних грудных позвонков в тех же условиях обусловливает появление косых или косопоперечных переломов. На формирование переломов по­звоночника оказывают влияние энергия, вид, направление воздействия, форма и расположение позвонка. В зависимости от повреждений тех или иных анатомических структур позвоночника различают: переломы тел позвонков; остистых, поперечных и суставных отростков, дужек; вывихи и смещения позвонков, повреждения суставного и связочного аппарата.

Переломы позвоночника, повреждения межпозвонковых дисков и свя­зочного аппарата причиняются ударом, сдавлением и растяжением. В зави­симости от места приложения силы и направления действия возникают прямые и непрямые переломы. Прямые переломы образуются прямым центральным ударом и возникают в результате деформации сдвига, если удар был резким, или изгиба - при нерезком ударе. Нерезкий, нецентраль­ный, прямой или косые удары вызывают переломы от деформаций изгиба и кручения. Непрямой удар в сагиттальном направлении резко сгибает и разгибает позвоночник, и сопровождается деформацией изгиба, а в вер­тикальном направлении - деформацией сжатия (компрессии).

Направление, место приложения силы, вид травматического воздей­ствия и положение позвонка относительно вертикальной оси вызывают возникновение переломов по типу сгибания, разгибания, сгибания-враще­ния, компрессии.

Переломы остистых отростков позвонков встречаются как при ударе, так и при резком сгибании или переразгибании, а также при сдавлении.

Удар в переднезаднем направлении под углом 90° в область остистого отростка

В зависимости от места приложения силы выделяют несколько типов перелома позвоночника.

Удар в область верхних и нижних грудных позвонков, где остистые отростки расположены почти горизонтально и вектор нагрузки совпадает с их осью, вызывает формирование оскольчатых переломов со сжатием верхушек остистых отростков.

Удар в средние грудные позвонки формирует переломы двух видов: при ударе сверху вниз в конечную часть остистого отростка происходит его изгиб книзу и кпереди, где образуется поперечный или косопоперечный перелом на границе средней и периферической частей. Продолжающееся действие силы оказывает давление на среднюю часть нижележащего ос­тистого отростка, изгибая его в противоположном направлении.

Удар в среднюю часть остистого отростка сдавливает его между оруди­ем и нижележащим отростком. Вследствие этого изменяется вертикальный размер поперечного сечения отростка и гребень его, в силу своей повышен­ной плотности, не повреждается, а боковые поверхности позвонка дефор­мируются. Такие особенности перелома объясняются и черепицеобразным наложением остистых отростков в средней части грудного отдела.

Удар вдоль остистого отростка вызывает оскольчатый перелом с обра­зованием осколков формы равнобедренных треугольников.

От удара в среднюю часть грудного отдела позвоночника возникают и косопоперечные переломы поперечных отростков позвонков, что объяс­няется смещением в момент удара позвонка кпереди и фиксацией попереч­ных отростков позвонков бугорками соответствующих ребер. Переломы поперечных отростков, как правило, сочетаются с разгибательными пере­ломами ребер у мест сочленения позвонков.

Переломы дужек позвонков наблюдаются при травме средней части грудного отдела позвоночника и обычно сочетаются с повреждениями шеи, разрывами передней продольной связки или межпозвоночных дисков. Та­кие повреждения являются результатом резкого выпрямления грудного ки­фоза. Вследствие этого натягиваются и разрываются передняя грудная связка и межпозвоночный диск. Отдел позвоночника, расположенный ниже разрыва, смещается кпереди и формируется сгибательный перелом. Этот перелом причиняется ударом ниже тела дужек позвонка. При ударе выше тела дужек перелом формируется по разгибательному типу.

Удар ребром тупого орудия вызывает поперечные разгибательные пере­ломы с их характерной картиной на передней и задней поверхностях.

Переломы тел 5, 6, 8 грудных позвонков проявляются отрывом верхней и нижней костно-замыкательной пластинки, передневерхнего угла позвон­ка, косопоперечными переломами, растяжениями передней продольной связки, поперечным разрывом тела позвонка.

Удар в переднезаднем направлении под углом 45° в область остистого отростка вызывает изгиб одного или двух соседних остистых отростков с формированием косых или косопоперечных переломов, причем пло­скость перелома совпадает с направлением удара.

При таком направлении удара возникают переломы и суставных отрост­ков. Поперечные отростки ломаются как на стороне удара, так и на проти­воположной стороне. На стороне удара они ломаются от изгиба кпереди и сочетаются с разгибательными переломами в грудном отделе. Поврежде­ния их на противоположной стороне обусловлены отгибанием их кзади. Это связано с некоторым вращением и смещением позвоночника в направ­лении воздействия, приводящего к упору головки поперечного отростка, к бугорку ребра.

Переломы поперечных отростков позвонков причиняются ударом и со­провождаются смещением сломанных отростков мышцами вниз и кнару­жи, а также резким натяжением квадратной и круглой большой пояснич­ных мышц, прикрепляющихся к отросткам.

Сгибательные (флексионные) переломы позвоночника образуются от удара, направленного вдоль вертикальной или сагиттальной оси вблизи позвоночного столба при наклоненном позвоночнике. Такой удар вызывает форсированное сгибание и вращение вокруг горизонтальной оси. Сгиба­ние вызывает сдавление тела позвонка и возникает типичный клиновидный перелом позвонков нижнегрудного и поясничного отделов. Анатомические структуры заднего комплекса не повреждаются, что объясняется преодоле­нием сопротивления разгибательных мышц. Если сила преодолеет сопро­тивление разгибательных мышц, то после наступления перелома возможен разрыв связок заднего опорного комплекса. Меньшая подвижность струк­тур заднего опорного комплекса в шейном отделе способствует появлению вывихов и переломовывихов.

Сгибательные переломы встречаются при столкновении транспортных средств, падении с высоты и падении тяжестей на плечи пострадавших.

В случаях фронтальных столкновений транспортных средств с движу­щимся транспортом и неподвижными преградами инерция головы приво­дит к сгибанию шеи, а последующее переразгибание ее назад и вниз вызы­вает сближение суставных и остистых отростков. Их перелом иногда сопровождается разрывом передней продольной связки. Чрезмерное сги­бание может вызвать перелом зубовидного отростка 2 шейного позвонка, остистых отростков 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков.

Падение с высоты с приземлением на выпрямленные ноги у лиц с резко выраженным кифозом чаще всего вызывает повреждения 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков, которые приобретают форму клина, что объясняется действием силы по оси позвоночника с последующим резким и быстрым сгибанием. У пострадавших с малой кривизной позвоночника и плоской грудной клеткой переломы локализуются на уровне 5-6 и 9-12 позвонков, у лиц с резко выраженным кифозом ломаются 8-12 грудные позвонки. Изредка встречаются отслоения верхней костно-замыкательной пластинки с внедрением в тело позвонка.

При приземлении на ягодицы переломы располагаются на уровне 11- 12 грудных и 1-3 поясничных позвонков. Переломы позвонков с выра­женной талией на переднебоковых поверхностях имеют вид валикообраз-ного вспучивания или желобовидного углубления компактного вещества. На локализацию перелома оказывает влияние форма грудного кифоза. Кро­ме повреждений тел позвонков бывают отрывные переломы остистых от­ростков в области верхушек и сгибательные переломы дужек, размозжения межпозвоночных дисков и разрывы передних продольных связок. В пояс­ничном отделе формируются переломы дужек позвонков и поперечных отростков, преимущественно 5 позвонка.

Приземление на плечи вызывает образование переломов в верхнегруд­ном и нижнегрудном отделах и реже в поясничном, сопровождаясь винтообразно-разгибательными переломами ребер, лопаток и черепа.

Локализация и морфология переломов позвоночника при приземлении на голову зависят от положения головы и отклонения позвоночника от вертикальной оси.

Соударение лобно-теменной областью сопровождается сгибанием голо­вы кпереди с отрывом тела второго шейного позвонка от его дуги; центром теменной области - вызывает оскольчатые переломы задней арки и верх­них суставных ямок первого шейного позвонка; теменно-затылочной и затылочной областью - сопровождается разрывом межостных связок средней и нижней части шейного отдела позвоночника, компрессионными переломами передней поверхности 5-6 позвонков или же их вертикаль­ными переломами, что объясняется давлением выше расположенного по­звонка на передний край ниже локализующегося и вогнутостью тел по­звонков.

Разгибательные (гиперэкстензионные) переломы позвоночника возни­кают вследствие форсированного удара вдоль вертикальной или сагитталь­ной оси вблизи позвоночного столба при отклоненном позвоночнике. Вра­щение происходит вокруг горизонтальной оси. В этом случае структуры заднего опорного комплекса часто остаются неподвижными. Травма позво­ночника проявляется переломами корней дужек чаще в шейном отделе, разрывом передней продольной связки межпозвоночного диска, губчатого вещества тела, вблизи замыкательной пластинки, разгибательным вы­вихом.

Разгибательные переломы наблюдаются при транспортной травме и падении с высоты.

В случаях автомобильной травмы такие переломы бывают у лиц, нахо­дящихся на переднем сиденье автомобиля, при ударе его в момент столкно­вения задним. Голова участника ДТП в переднем автомобиле резко запро­кидывается назад и вниз, что приводит к разгибанию шеи, сближению суставных и остистых отростков, а затем резко движется вперед. Вращение головы вокруг горизонтальной оси приводит к разрыву передней продоль­ной связки, межпозвонковых дисков и замыкательной пластинки позвонка, переломам остистых и суставных отростков. Движущийся вперед вышеле­жащий отдел позвонка, расположенный над местом разрыва, разрывает неподвижную заднюю продольную связку. Разгибательные переломы воз­можны в любом отделе позвоночника, но чаще наблюдаются в шейном отделе.

Среди переломов позвоночника чаще других ломаются 7 шейный по­звонок, 10-12 грудные и 1-2 поясничные. Линия перелома проходит поперечно по передней поверхности тел позвонков и средней части талии. По боковым поверхностям линия идет дуговидно.

Переломы поперечных отростков позвонков чаще наблюдаются в обла­сти 10-11 грудных позвонков в месте перехода отростка в дужку и сочета­ются с переломами ребер.

Компрессионные (взрывные) переломы причиняет удар строго вдоль вертикальной оси тела без сгибания и разгибания позвоночника. Характер­ны для шейного и поясничного отделов позвоночника. При этом замыкательные пластинки позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных по­звонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько сегментов. Структуры заднего опор­ного комплекса остаются целыми, а фрагменты тела позвонка могут сме­щаться кзади и повреждать спинной мозг.

Приземление на выпрямленные ноги сопровождается разрывом пере­дних продольных связок, межпозвоночных дисков, которые сочетаются с переломами пяточных и таранных берцовых и бедренных костей.

Приземление на ягодицы вызывает разрыв передней продольной связки и разрыв межпозвоночных дисков между 6-7 шейным позвонком

При приземлении на лобную область в шейном отделе возникают раз­рывы передней продольной связки в средней части, переломы остистых отростков в средней части шейного отдела, нижней костно-замыкательной пластинки, нижних углов 4-5 шейных позвонков, переломовывихи со смещением кзади вышележащего отдела и разрыв задней продольной связ­ки, отмечаются разгибательные переломы дужек этих позвонков.

Приземление теменно-височной областью вызывает разрывы сустав­ных капсул на стороне соударения, переломы 4-5 позвонков в месте соединения тела с дужкой.

Сгибательно-вращательные переломы позвоночника причиняет цент­ральный прямой или косые удары. Вследствие таких ударов происходит вращение тела и повреждение заднего опорного комплекса - вывих, по­вреждение суставных отростков и передних отделов позвоночника, то есть переломовывих от деформации изгиба и кручения.

Вывихи локализуются в основном в шейном отделе, что объясняется дополнительным креплением к грудной клетке.

Классическое место сгибательно-вращательных переломовывихов - поясничный отдел позвоночника. Они возникают при падении с высоты на плечо и падении на плечо тяжести.

Переломы, как правило, сочетаются с повреждением спинного мозга.

Резкие наклоны головы в сторону вызывают растяжение и разрывы межпозвоночных связок, разрывы межпозвоночных артерий и переломы поперечных отростков позвонков.

Сдавление позвоночника может встретиться как при действии силы в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. Действие силы в го­ризонтальном направлении приводит к деформации сдавления и изгиба, которым при сдавлении со смещением сдавливающих орудий сопутствует деформация кручения.

Растяжение позвоночника наблюдается в случаях повешения и сопро­вождается разрывом межпозвоночных дисков.

. — С. 14-16.

Кафедра судебной медицины (зав. - доц. А. В. Капустин) Калининского медицинского института

Поступила в редакцию 20/IV 1959 г.

О распознавании прямых и непрямых переломов ребер

библиографическое описание:
О распознавании прямых и непрямых переломов ребер / Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

html код:
/ Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

код для вставки на форум:
О распознавании прямых и непрямых переломов ребер / Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

wiki:
/ Капустин А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 14-16.

Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.

Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых - кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.

Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.

Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными - они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9-12 кг на 1 мм 2 , в то время как устойчивость к сдавлению - 12-16 кг на 1 мм 2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.

Края перелома обладают следующими характерными особенностями.

Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки - на наружной (рис. 1).

С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки- на внутренней (рис. 2).

Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.

Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.

Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.

Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).

Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.

Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.

Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.

Введение.

Глава 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер.

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии.

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

3.2 Характер ы частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

4.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ДИАГОНАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ.

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер.

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки.

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки.

Глава 6. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ УДАРНОМ СДАВЛИВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТВЕРДОСТИ ТРАВМИРУЮЩЕГО ПРЕДМЕТА.

6.1 Этапность образования переломов ребер.

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Бадалян, Армен Фелодяевич, автореферат

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и, переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин A.A., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев A.A., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов A.C., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин A.A., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин A.A., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев A.A., 1969; Юдин O.A., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980; Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков С.М. 1989; Хохлов В.В., 1992, 1996; Клевно В.А., 1994].

Как показывает экспертная практика, повреждения могут причиняться еще от одного вида воздействия - ударного сдавливания, объединяющего в себе и удар, и сдавливание (транспортная и производственная травмы, техногенные катастрофы).

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б., Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А., 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б., 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

Отсутствие исследований по переломам ребер при таком нагружении грудной клетки и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать судебно-медицинские критерии диагностики переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы грудной клетки, анатомических особенностей ребер, направления воздействия и твердости травмирующих предметов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

2. Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

3. Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

4. Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлено, что при динамическом сдавливании в короткий промежуток времени грудная клетка испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается ее локальной и общей деформацией.

При этих условиях воздействия обнаружена различная этапность в образовании переломов ребер, проявляющаяся в количестве и последовательности формирования, характере и локализации переломов по анатомическим линиям, что зависит от формы грудной клетки, кривизны ребер в этих участках, общего направления ударного сдавливания, величины приложенной энергии и твердости травмирующих предметов" (активный пуансон, опора).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

2. Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

3. Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном направлении сдавливания место воздействия активного предмета не определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

На основе анализа расположения, морфологических особенностей и объема локальных и конструкционных переломов ребер возможно установление вида и направления внешнего воздействия, области воздействия активного пуансона, а также его твердости, что повышает доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского, Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины с основами права и кафедре судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

2. На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

3. На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

4. На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

5. На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы включает 117 работ отечественных и 8 иностранных авторов. Представленный в диссертации материал получен, обработан, проанализирован лично автором. 9

Заключение диссертационного исследования на тему "Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки"

1. При ударном сдавливании грудная клетка одновременно испытывает встречный удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной, клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон локальных и конструкционных разрушений. Количество, этапность образования и локализация этих зон зависят от направления I сдавливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривизна) ребер.

Зоны локального разрушения представлены разгибательными переломами, конструкционного - сгибательными.

2. Сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается конструкционно-локальным типом разрушения с формированием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибательных переломов. Сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных переломов.

При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях, если твердость травмирующих поверхностей (активный пуансон и опора) одинаковая, объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активного пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавливания, так и место воздействия активного пуансона. При различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания.

3. Ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направлении сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух - сгибательных переломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры независимо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) больший объем локальных разрушений формируются в заднем отделе грудной клетки, что позволяет определить только общее направление сдавливания.

При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.

4.Своеобразие локализации и морфологических особенностей макро- и микроразрушений ребер позволяет устанавливать ударное сдавливание и дифференцировать его с другими видами внешнего воздействия на грудную клетку (удар, компрессия).

5. При обширных разрушениях ребер всегда возможно выделение зон локальных разгибательных переломов, что дает возможность определить общее направление ударного сдавливания.

Для определения морфологических свойств переломов и установления условий травмирования при судебно-медицинской экспертизе трупов- с повреждениями костей грудной клетки, необходимо выполнить следующее:

1. Непосредственно у секционного стола точно скопировать на схемы повреждения мягких тканей (ссадины, кровоподтеки, раны, кровоизлияния), а также определить локализацию переломов ребер по анатомическим линиям и переломов других костей грудной клетки и пояса верхней конечности. Для определения формы грудной клетки с помощью толстотного циркуля произвести измерения длины грудной клетки (между верхней поверхностью 1-го ребра и выступающей точкой реберной дуги по с/к линии), сагиттального (между точкой на передней поверхности нижней трети грудины и остистым отростком 8-го грудного позвонка) и фронтального (между выступающими точками боковых поверхностей на уровне расположения 8-х ребер) диаметров. Для дальнейшего исследования необходимо изымать ребра и, по необходимости, другие кости грудного комплекса.

2. После мацерации и очистки ребер от мягких тканей, изъятые ребра высушить при комнатной температуре, промаркировать и расположить на столике в порядке номеров, воссоздавая, тем самым, плоскостную модель грудной клетки. Измерить с помощью шаблонов радиус кривизны НКП и ВКП по всем анатомическим линиям и их толщину на уровне перелома. Затем поврежденные кости исследовать макро- и микроскопически для определения характера разрушения.

3. Для определения компрессионного характера воздействия необходимо выявить:

Две зоны локальных разгибательных переломов ребер по противоположным анатомическим линиям грудной клетки; конструкционную зону разрушения ребер по анатомическим линиям грудной клетки, характеризующуюся наличием сгибательных переломов;

Отсутствие признаков повторной травматизации.

4. Динамический вид сдавливания устанавливается после выявления на костных шлифах микроразрушений компактной кости в прикраевых участках переломов, характерных для удара (в зоне разрыва - косые веерообразные, продольные прямые и продольные волнистые короткие микротрещины; в зоне долома - продольные прямые и волнистые, кольцевидные).

5. Общее направление ударного сдавливания необходимо определить по расположению зон локальных разрушений (разгибательных переломов):

Если локальные разгибательные переломы двусторонние и располагаются симметрично по л/п и с/к линиям, то грудная клетка сдавливалась в сагиттальной плоскости;

Если локальные разгибательные переломы располагаются по с/п линиям с обеих сторон, то грудная клетка сдавливалась во фронтальной плоскости; если локальные разгибательные переломы располагаются от л/п до з/п линий, с одной стороны, и от п/п до с/к линий - с другой, то грудная клетка сдавливалась в диагональном направлении; на направление ударного сдавливания также будет указывать видоизменение формы грудной клетки (уменьшение одного из размеров и увеличение другого) за счет остаточной деформации.

6. После определения общего направления ударного сдавливания необходимо установить место воздействия активного пуансона. Такая диагностика основана на объеме локальных переломов и твердости травмирующих предметов: при сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях, если твердость травмирующих поверхностей (активный пуансон, опора) одинаковая, объем локальных переломов всегда больше в месте воздействия активного пуансона, при различной же их твердости - большой объем на стороне действия более твердого травмирующего предмета;

При сдавливании в диагональном направлении определение места воздействия активного пуансона невозможно, как при одинаковой, так и при различной твердости травмирующих предметов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Бадалян, Армен Фелодяевич

1. Андрианов JIîII.Транспортные травмына лесозаготовительных работах и их особенности в судебно-медицинском отношении // Тез. докл. к 11 Расширенной конференции Ленинградского отд. ВНОСМиК. Л.,.1961. - С. 76-77.

2. АникеевтЕ.А; Судебно-медицинская^ оценка переломов костей лицевого и прилежащих отделов мозгового черепа при его сдавливании. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 22 с.

3. Аникин Ю.М., Колесников JT.JT. Построение и свойства костных структур. М., ММСИ, 1992. - 180 с.

4. Бачу Г.С. К морфологической характеристике повреждений грудной клетки при ее компрессии. В кн.: Матер, межобл. конф, хирургов южного Урала. - Пермь, 1972. - С. 245-246.

5. Бачу Г.С. Особенности повреждений грудной клетки при воздействии твердыми тупыми ^ предметами // Судебно-медицинская экспертиза в следственной практике; Оренбург, 1973,1. - С. 74-76.

6. Бачу Г.С. О механической прочности грудной клетки при статических нагрузках. В кн.: Актуальные вопросы судебно-медицинской^ травматологии (сб. науч. тр.). - М:, 1975. - С. 84-87.

7. Бачу Г.С. Сопротивляемость и повреждения грудной клетки при" ее компрессии. Кишинев,«Штиинца», 1980. - 172 с.10; Беляев Н.М. Сопротивление материалов. М, 1959. - 855 с.

8. Бугу ев Г.Т. Обоснование судебно-медицинских критериев повреждений скелета грудной клетки при"травме тупыми предметами: Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1969. - 283"с. - Машинопись.

9. Бугу ев Г. Т. Обоснование судебно-медицинских критериев поврежденийскелета грудной клетки при травме тупыми предметами: Автореф. дисканд. мед. наук. Барнаул, 1969; - 21 с.

10. Бугу ев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных ударов при травме грудной клетки: Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 1980; - 192 с. - Машинопись.

11. Бугуев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных ударов при.травме грудной клетки: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1980.-23 с.

12. Гедыгушев H.A. Судебно-медицинская оценка повреждений мягких тканей головы и костей свода черепа при установлении особенностей травмирующего тупого твердого предмета: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986.-23 с.

13. Герсамия Г.К. Повреждения ребер при транспортных травмах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1955.-22 с.

14. Громов А.П. Биомеханика травмы: (Повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). М.: Медицина, 1979. - 275 с.

15. Ю.Громов А.П. Биомеханика черепно-мозговой травмы // Проблемы теории и практики судебной медицины. Рига, 1987.-С. 115-122.

16. Денисов-Никольский Ю.И., Матвейчук И.В., Докторов A.A., Смольков Ю.А. Роль минерального компонента в обеспечении механической функции и композитности кости как материала. Медицинская биомеханика. Рига, 1986.-Т. 1.-С. 497-503.

17. Кинасошвили P.C. Сопротивление материалов. М., 1963. С. 9-16.

18. Кинасошвили P.C. Сопротивление материалов. М., «Наука», 1968. С. 13-16, 81-85.

19. Клеено В.А. Экспертные критерии вида и последовательности повреждений грудной клетки тупыми предметами: Дис. . канд. мед. наук. - Барнаул, 1980. 232 с. - Машинопись.

20. Клеено В.А. Экспертные критерии вида и последовательности повреждений грудной клетки тупыми предметами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1980. - 27 с.

21. Клеено В.А: О влиянии формы грудной клетки на локализацию переломов ребер при компрессионных воздействиях // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики Вып. №1. -Барнаул, 1983.-С. 34-37.

22. Клеено В.А. Дифференциальная диагностика места удара по переломам грудины и ребер при травме переднего отдела грудной клетки // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.4. -Барнаул, 1988.-С. 35-37.

23. Клеено В.А. Судебно-медицинская оценка микроразрушений кости. -Ижевск, 1989.-С. 61-66.

24. Клеено В.А. Поведение кости при статическом и динамическом нагружениях // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 5. - Барнаул, 1989. С. 10-20.

25. Клеено В.А. Микроразрушения в костях при травме // Сб. Актуальные вопросы экспертизы механических повреждений. - М., 1990. С. 25-31.

26. Клеено В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами: Дис. . д-ра. мед. наук. Барнаул, 1991. - 395 с. - Машинопись.

27. ЗА.Клеено В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1991. - 37 с.

28. Клеено В.А. Морфология и механика разрушения ребер (Судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности и прижизненности переломов) Барнаул, 1994, - 300 с.

29. Кнетс И.В., Саулгозис ЮЖ., Янсон Х.А: Деформативность и прочность компактной костной ткани при растяжении // Механика полимеров. -1974.-№3,-С. 501-506.

30. Кнетс И.В. Деформирование и разрушение компактной костной ткани человека: Автореф. дис. . д-ра тех. наук. - Рига, 1977.

31. Кнетс И.В., Пфафорд Г.О., Саулгозис Ю.Ж. Деформирование и разрушение твердых биологических тканей. Рига: Зинатне, 1980. - 320 с.

32. Кнетс И.В. Биомеханические особенности компактной костной ткани. Медицинская биомеханика. Рига, 1986. - Т. 1. - С. 539-551.

33. М.Краев А. Анатомия человека. -М.: Медгиз, 1978. Т. 1. -495 с.

34. Крауля У.Э., Курзиминиекс А.Н., Пфафорд Г.О: // Тезисы докладов второй Всесоюзной конференции по проблемам биомеханики. Рига, 1979.-С. 7-11.

35. Крюков В.Н., Мищенко П.Д. Новые данные о напряжениях в своде черепа при действии травматизирующих агентов // Материалы к III съезду хирургов Алтайского края. Барнаул, 1965. - С. 353-356.

36. Крюков В.Н., Семенников B.C. Материалы к судебно-медицинской экспертизе повреждений плоских костей скелета человека // Вопросы краевой патологии. Барнаул, 1965. - С. 272-278.

37. Крюков В.Н., Кузьмин М.М: О характере повреждений грудной клетки при ударе и сдавливании тупыми предметами // Проблемы криминалистики и судебной экспертизы. Алма-Ата, 1965. С. - 352-353.

38. Крюков В.Н. Повреждения плоских и длинных трубчатых костей при воздействии тупыми предметами, орудиями: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1966.-39 с.

39. Крюков В.Н. Механизмы переломов плоских костей при травме. Барнаул, 1969. 79 с.

40. Крюков В.Н. Механизмы перелома костей. М.: Медицина, 1971. 108 с.

41. Крюков В.Н., Кашулин A.M. О характере деформации грудной клетки и переломов ребер в зависимости от особенностей ее формы // Судебно-медицинская экспертиза. 1975.-№2.-С. 13-16.

42. Крюков В.Н. Повреждения тупыми предметами // Судебно-медицинская травматология. М.: Медицина, 1977. С. 156-160.

43. Крюков В.Н. Биомеханические свойства костей как один из факторов, определяющих характер и вид переломов при травме тупыми предметами. - В кн.: Экспертиза повреждений тупыми предметами. - Барнаул, 1978.-С. 10-14.

44. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. - М.: Медицина, 1986. 160 с.

45. Крюков В.Н., Галиев Б.Х., Сальников Ю.К. Установление видов деформации и разрушения при исследовании отломков костей // Судебно-медицинская экспертиза. 1986. - Т. 29. - №2. - С. 28-32.

46. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. М.: Фолиум, 1995.-232 с.

47. Кузнецова Т.Г. Морфологические особенности переломов ребер и их судебно-медицинское значение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1972.-21 с.

48. Кузнецова Т.Г. Особенности переломов, возникших на поверхности кости, подвергшейся на момент перелома сжатию // Актуальные вопросы судебно-медицинской травматологии. М., 1975. - С. 82-84.

49. Левков В.А. О механизме возникновения некоторых переломов ребер // Сб. трудов по судебной медицине и судебной химии. Пермь, 1969. - Вып. З.-С. 178-181.

50. Матышев А.А Распознавание основных видов автомобильной травмы. -Л.: Медицина, 1969 128 с.

51. Механик Н.С. Структура компактного вещества костей и их значение в хирургии // Хирургия. 1952. - №9. - С. 35-39.вА.Партон В.З., Морозов Е.М. Механика упруго-пластического разрушения. М.: «Наука», 1985. - 504 с.

52. Писаренко Г.С., Агарев В.А., Квитка A. Л., Попков В.Г., Уманский Э.С. Сопротивление материалов. - К.: «Техника», 1967. -476 с.

53. Попов B.JI. Черепно-мозговая травма. Л.: Медицина, 1988. - 240 с.

54. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Л., 1974.- 189 с.бЪ.Привес М.Г. Анатомия человека: Учебник для студентов мед. ин-тов. 9-е изд. М.Э, Медицина, 1985. - 191 с.

55. Русаков A.B. Патологическая анатомия болезней костной системы. -Многотомное руководство по патологической анатомии. Т. 5. - М.: 1959.-С. 536.

56. Ю.Саркисян Б.А. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1985 -38 с.

57. Саркисян Б.А., Янковский В.Э. Некоторые особенности формирования переломов ребер при сдавлении грудной клетки в боковом направлении // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1999. Вып. 4. - С. 113-114.

58. Сартаков Е.В., Клеено В.А. Анализ частоты встречаемости повреждений грудной клетки при травме твердыми тупыми предметами // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 4. Барнаул, 1988t-С. 63-66.

59. Свадовский Б.С. Механика разрушения костной ткани. М.: Медицина, 1961.-241 с.

60. Селиванов В.И Закрытые переломы ребер и их лечение. Прокопьевск, 1964.- 164 с.

61. Солохин Ä.A. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомобильной травмы. М.: Медицина, 1968. - 235 с.1в.Солохин A.A. Основы судебно-медицинской экспертизы автомобильной травмы: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1972 - 37 с.

62. Солохин Ä:A. Судебно-медицинская экспертиза транспортной травмы // 2-й Всесоюзный съезд суд. медиков: тез. докл. - М., 1982. С. 253-256.1%.Скобин А.П., Белоус A.M. Микроэлементы в костной ткани. М., «Медицина», 1968. 214 с.

63. Торобенко В.И, Касавина Б.С. Функциональная биохимия костной ткани.-М., 1977.-272 с.

64. Трубников В.Ф., Истомин* F.IT. Характеристика повреждений при автодорожных травмах со смертельным исходом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. -№2. - С. 7-10.

65. Тупиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами методом векторографического анализа: Дис. . канд. мед. наук. - Барнаул, 1989. - 135 с. Машинопись.

66. Ту пиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами методом векторографического анализа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989.-25 с.

67. Финкель В.М. Физика разрушения. М.: Металлургичя, 1970. - 375 с.

68. Хохлов В.В. Анализ тупой травмы груди у детей // Экспертные критерии механизма повреждений и диагностика давности их причинения. М., 1984.-С. 66-68.

69. Хохлов В.В. Закрытая травма, груди у детей с летальным исходом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: тез. докл. - Барнаул, 1985. - Вып. 2. С. 43-46.

70. Хохлов В.В., Кузнецов U.E., Андрейкин А.Б. A.C. 1297275 СССР, 4 А 61 В" 17/56. Способ определения механизма травмы при повреждениях плоских и губчатых костей // Открытия. Изобретения. - 1986: №10. - С. 52-55.

71. Хохлов В.В. Установление механизма разрушения хряща по поверхности излома // Материалы 2-го Всесоюзного съезда суд. медиков: тез. докл. -Иркутск-Москва, 1987. С. 87-88.

72. Хохлов В.В. Частота повреждений костей и органов грудной клетки у детей- при закрытой тупой травме // В кн.: Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений. М., 1988.-С. 119-120.

73. Хохлов В.В. Механизм и характер повреждений грудной клетки у детей при ударном воздействии // В кн.: Третий Всесоюзный съезд суд. медиков. Москва-Одесса, 1988. - С. 128-129.

74. Агохлов. В.В. Судебно-медицинские экспертные критерии механизмов травмы грудной клетки тупыми предметами у детей: Дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1992. - 387 с. - Машинопись.

75. Хохлов- В.В:, Судебно-медицинские экспертные критерии механизмов травмы грудной клетки тупыми предметами у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, - 1992. - 37 с.

76. Хохлов B.B. Повреждения грудной клетки тупыми предметами (биомеханика, диагностика, морфология) Смоленск, 1996, - 193 с.

77. Херцберг Р.В. Деформация и механика разрушения конструкционных материалов: Пер. с англ. / Под ред. Бернштейна М.Л., Ефименко С.П. -М.: Металлургия, 1989. 575 с.

78. Христофоров С.И. Судебно-медицинское исследование повреждений грудной клетки для установления механизма травмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1957. -23 с.

79. Черепанов Г.П. Механика хрупкого разрушения. М., «Наука», 1974, 640 с.

80. Черепанов Г.П. Механика разрушения композитных материалов. М., «Наука», 1983.-296 с.

81. Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Клеено В.А., Горяинов О.П., Колядо И.Б., Эрлих Э.Р. Микроразрушения костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование. Медицина, 1991, - В. 10. - С. 9-12.

82. Шадымов А.Б. Оценка внешнего воздействия, как одна из судебно-медицинских задач // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. Ижевск, 2005. - Вып. 1. - С. 14-18.

83. Шадымов А.Б., Казымов М.А. К вопросу о влиянии твердости травмирующего объекта на формирование переломов костей черепа // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков. Москва-Тюмень, 2005.-С. 118.

84. Шадымов А.Б. Судебно-медицинское определение механогенеза и идентификационной пригодности переломов черепа при основных видах внешнего воздействия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.: 2006. -48 с.

85. Шемякин A.M. Судебно-медицинская оценка переломов костей мозгового черепа в условиях ударного сдавливания. Дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 174 с.-Машинопись.

86. Шемякин A.M. Судебно-медицинская оценка переломов костей мозгового черепа в условиях ударного сдавливания. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 21 с.

87. Шемякин A.M. Закономерности формирования переломов костей мозгового черепа в условиях динамического сдавливания // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск:

88. Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири»,- 2004. -Выпуск 9. С. 228-230.

89. Эйдлин Л.М., Эйдлин A.JJ. Простая и быстрая методика исследования микроструктуры костных блоков // Вопросы судебной и экспертной практики. Чита, 1973. - Вып. 5 - С. 351-353.

90. ЮдитО:М Об изолированных переломах первых ребер7/ Судебно-медицинская экспертиза. 1971. - № 1. - С. 51.

91. Языков Д. К. Повреждения грудной клетки // Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968. Т. 3. - С. 332-349.

92. Янковский В.Э. Судебно-медицинская: травматология / Под ред. А.П. Громова, В.Г. Науменко. М.: Медицина, 1977. 368 с.

93. Янковский В.Э. К вопросу об определении механизмов образования переломов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 4. Барнаул, 1988. - С. 11-17.

94. Amprino R. Autoradiographie analisis of the distri-buttion of labelled Ca and P in bonts. // Experinla 1952.-V. 8-P: 20.120; Bricker J., Upion /., Tele-Ord R. Blunt Trauma to the Ghest // Тех. Med. 1972. - V. 68. N1.-P: 74-83;

95. Rowland R.E., Towsey T., Marhall Т.Н. Radiatin Res. 1959 - V. 60 -P. 234-242.

96. Sissona H.A., Towsey T., Stewart L. Qualitative Micro radiopsium. Stockholm 1960.-P. 199-205.

Значение рентгенологических методов исследования в судебной медицине хорошо известно. Ни один случай травматического повреждения не обходится без рентгенодиагностического исследования (РДИ), и данные этого исследования являются основополагающими для определения степени тяжести повреждений. Но на достоверность рентгенологических данных влияют два основополагающих момента: а) методически правильное проведенное РДИ, и б) квалификационная интерпретация данных РДИ (здесь возможны две ошибки по С.А. Рейнбергу - от не видения и от не ведения).
Как видно из практики работы республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) эксперт получает рентгенологические протоколы из различных ЛПУ, в которых преимущественно работают рентгенологи общего профиля, а значит не каждый из них владеет тонкостями рентгенологического обследования травматологических больных. В других случаях снимки поступают к эксперту без описания их рентгенологами, так как нередко они интерпретируются хирургами и травматологами. В первом случае ошибки могут быть обусловлены неправильным проведением РДИ и не знаниями рентгенологами особенностей рентгеновской семиотики травматических повреждений костей и суставов, во втором случае возникают ошибки от не знания рентгеновской скиа- логии и физико-технических факторов построения рентгеновского изображения.
Проанализированы результаты экспертной оценки рентгенограмм и рентгенологических заключений 300 пациентов с травматическими повреждениями костей и суставов из городских и районных ЛПУ республики, направленных в БСМЭ. Анализ проведен с целью выявления типичных рентгенологических ошибок как на 1 -м этапе РДИ - рентгенографии, так и на 2-м - интерпретации рентгенограмм. Мы сочли нужным разобрать выявленные ошибки по анатомическому принципу.
Череп. В подавляющем большинстве случаев о переломах костей черепа судят по стандартным снимкам в прямой и боковой проекции. Если для костей мозгового черепа этих снимков бывает вполне достаточно, то для диагностики пере

ломов костей основания и лицевого черепа такого объема исследования обычно недостаточно. Это необходимо учитывать, и при соответствующих клинических данных применять дополнительные укладки и методики, которых достаточно много, но применяются они, к сожалению, весьма редко. Это контактная рентгенография (для костей мозгового черепа), прицельная рентгенография (кости лицевого черепа, пирамидка височной кости), рентгенография по Альтшуллеру (укладка для затылочной кости), передняя полуаксиальная рентгенография (для костей лицевого черепа), задняя аксиальная рентгенография (средняя и задняя черепные ямки, БЗО), линейная томография (изолированное изображение отдельных костей черепа). Отсутствие таких снимков не всегда позволяет с достаточной четкостью выявить или исключить перелом костей черепа.
Частой ошибкой при интерпретации костей черепа является гипердиагностика перелома костей носа. За несуществующую линию перелома принимают или шов костей коса с носовым отростком лобной кости, или полоску просветления между костями носа и очагом петрификации хрящевых структур носа. В этом случае следует тщательно оценивать состояние компактных пластинок на сочленяющихся костных фрагментах, которые сохранены при отсутствии перелома и отсутствуют при его наличии.
Грудная клетка. Переломы ребер являются довольно распространенной травмой. Однако, несмотря на простоту выполнения рентгенограмм грудной клетки, диагностики переломов ребер остается довольно сложной проблемой и нередко приводит к спорным ситуациям. Особенна сложна диагностика переломов боковых отделов ребер. Объясняется это несколькими факторами: наложением различных отделов ребер друг на друга, что создает непростую теневую картину; ограничение РДИ выполнением снимка в одной прямой проекции; стремлением получить изображение всех ребер одной половины грудной клетки на одном снимке (в этом случае или ‘перебиваются’ верхние ребра, или не ‘прорабатываются’ нижние ребра). Для исключения этих ошибок необходимо использовать косые и полукосые снимки (диагностика переломов по аксиальным линиям), снимки ребер по Финкельштейну, то есть в момент вдоха (эффективны при отсутствии смещения отломков), раздельную рентгенография верхних и нижних ребер,
Позвоночник. Типичной ошибкой здесь является гипердиагностика компрессионных переломов тел позвонков. Дело в

том, что клиновидная деформация позвонка на снимке позвоночника после травмы не всегда является ее последствием, т.к. причин, приводящих к такой деформации, достаточно много: гипоплазия, дисплазия, остеопороз, остеомаляция,атипичные (юношеские) грыжи диска, синдром Кюммеля и др. Поэтому в сомнительных случаях снимки необходимо дополнять боковой томограммой в срединном срезе, на которой обычно легко выявляется линия перелома.
У детей нередко единственным рентгеновским симптомом компрессионного перелома позвонка является не клиновидная деформация, а уплощение его краниальной площадки (в норме она всегда выпуклая). Этот симптом может нивелироваться на обзорном снимке, когда он позвонок попадает в косой рентгеновский луч, поэтому для его выявления необходим прицельный снимок, или же опять линейная томография. И также как и при рентгенографии ребер, боковые снимки грудного отдела позвоночника лучше выполнять по Финкель- штейну, что значительно улучшает четкость изображения краниальной и каудальной замыкательных площадок и губчатого вещества тела позвонка.
Достаточно частым видом травмы является повреждение копчика. Здесь одинаково часто наблюдается как гипо-, так и гипердиагностика переломов копчика, а точнее разрыва крестцово-копчикового сочленения. Это объясняется большой анатомической вариабельностью строения концевого отдела и сложностью рентгенологического обследования его. Прежде всего необходимо помнить, что прямой снимок крестца и копчика должен выполняться обязательно с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, что иногда забывается рентгенолаборантами. Такая укладка сглаживает лордо- тическое искривление крестца и приближает копчик к рентгеновской пленке, давая более отчетливое его изображение на пленке. При неудачном боковом снимке повторное РДИ лучше провести по методике линейной томографии при поперечном размазывании изображения. Боковая проекция при травмах копчика обязательна, так как при разрыве крестцово-копчикового сочленения смещение его происходит обычно вперед, что по прямому снимку определить невозможно.
Кисть и стопа. Травматические повреждения крупных суставов и длинных трубчатых костей редко являются объектами диагностических ошибок. Другое дело повреждения кисти и стопы._Тесное расположение большого числа костей и

частые варианты количества и локализации дополнительных сесамовидных косточек и несросшихся апофизов создают определенные трудности при интерпретации снимков и создают разночтения одних и тех же снимков разными специалистами. Для стандартизации получаемой информации необходимо не забывать о наличии косых тыльных и ладонных, ульнарных и радиальных снимков лучезапястного сустава для верификации переломов костей запястья, аксиальных снимков пяточных костей при травмах проксимальных отделов стоп. Весьма эффективен и забытый метод макрографии (увеличенная рентгенография) для выявления поднакостничных и авульсионных переломов у детей.
В заключение необходимо обратить внимание еще на один момент. Почему-то и рентгенологи, и травматологи иногда выносят свои вердикты по плохим в качественном отношении снимкам (резкость, жесткость). Это всегда чревато ошибочными заключениями, поэтому судмедэкспертам необходимо критично подходить к рентгенологическим заключениям, сделанным по некачественным рентгенограммам.
Выводы. 1. Судмедэксперт, знакомясь с делом, должен иметь ввиду кем были описаны рентгенограммы - врачом-рен- тгенологом или врачом другой специальности. Возможность ошибочного заключения всегда больше во втором случае. При неясных и спорных случаях назначать дополнительные методики РДИ, которые лучше выполнять в специализированных ЛПУ. Направляя рентгенограммы на консультацию, необходимо ориентироваться на рентгенологов, имеющих опыт работы с травматологическими пациентами. Никогда не выносить свои вердикты по некачественным рентгенограммам.