Дослідження рідин, здобутих за допомогою пробного проколу грудної та черевної порожнин, суглобів, абсцесів та кіст, ставить за мету вивчення властивостей здобутого пунктату. Дані цього дослідження мають велике діагностичне значення, у багатьох випадках вирішальне щодо характеру хворобливого процесу, що викликав скупчення рідини. Кількість видобутого пунктату у своїй немає істотного значення. Воно важливе лише у прогностичному відношенні. Тоді як в одних випадках ледве вдається зібрати лише кілька кубічних сантиметрів випоту, в інших – його можна видаляти літрами. Питання походження пунктату і характер захворювання у кожному окремому випадку сутнісно вирішується виходячи з даних дослідження рідини.

Шляхом пробного проколу грудної та черевної порожнин можуть бути отримані різного родуексудати, транссудати, кров, вміст шлунка або кишечника, сеча, вміст різного роду кіст і бульбашок ехінокока.

Дослідження пунктатів ставить завдання визначення фізичних властивостей рідини, її хімічного складу, Вивчення формених елементів, що домішуються до випоту, і, нарешті, бактеріологічне дослідження.

При визначенні фізичних властивостей звертають увагу на колір випоту, прозорість, консистенцію, питому вагу і реакцію.

На вигляд розрізняють випоту: а) абсолютно безбарвні, б) пофарбовані в той чи інший колір, в) прозорі, г) опалесцирующие, д) каламутні та е) молочно-білі.

Абсолютно безбарвним і прозорим, чистим, як вода, є вміст пухирів ехінокока та мішчастих пухлин - кіст; до прозорих, крім того, відносяться транссудати та серозні ексудати, а також сеча, що скупчується в черевній порожнині при розриві сечового міхура. Колір випоту та інтенсивність його фарбування при цьому можуть бути різними.

Серозні ексудати і транссудати є майже зовсім прозорими, лише злегка опалесцентними рідинами, красивим лимонно-жовтим кольором. Домішка невеликої кількості барвника крові надає їм червоний відтінок; при різкішій екстравазації рідина стає червоною і навіть вишнево-червоною, за кольором не відрізняючись істотно від крові.

До каламутних рідин відносяться сіро-фібринозні, гнійні та іхорозні ексудати, геморагічні ексудати, що скупчуються при туберкульозних ураженнях серозних оболонок, а також при злоякісних новоутвореннях органів грудної та черевної порожнини, вміст шлунка і кишечника і, нарешті, геморагічні транси. тромбоемболічних коліках та деяких формах ілеуса.

Молочно-білими є ексудати - хілезні, хілусоподібні та псевдохілезні.

Молочно-білий колір хилезного ексудату, що скупчується в черевній порожнині при розриві лімфатичних судин порожнини, обумовлюється домішкою великої кількості жиру, при відстоюванні скупчується у вигляді густої сметаноподібної маси на її поверхні. Після додавання кількох кубічних сантиметрів ефіру, підлуженого краплею їдкого калі, рідина внаслідок повного розчинення жиру робиться абсолютно прозорою. В оброблених Судан 111 препаратах при мікроскопічному дослідженні видно масу пофарбованих в інтенсивно червоний колір зернят жиру. При хронічному запаленні серозних оболонок, наприклад, туберкульозі, в порожнинах скупчуються хілусоподібні ексудати, характерне забарвлення яких залежить від скупчення великої кількості жирно перероджених клітин, що розпалися. Такі ексудати містять жиру значно менше; після додавання ефіру рідина, яка лише трохи просвітліла, залишається каламутною внаслідок домішки великої кількості зважених у ній ендотеліальних клітин та лейкоцитів.

Псевдохілезні ексудати, забарвленням нагадують розбавлене молоко, містять лише дуже не велика кількістьжиру. Вони не просвітлюються після додавання ефіру та не утворюють вершкоподібного шару при відстоюванні. Характерне їхнє забарвлення одні пояснюють присутністю лецитинсодержащих глобулінів, інші - нуклеїдів і мукоїдів.

За своєю консистенцією здобуті шляхом проколу випот є найчастіше зовсім рідкими; сюди відносяться ексудати, транссудати, рідина з ехінококового міхура, сеча тощо; ясно слизову консистенцію має лише вміст кіст матки. Внаслідок домішки великої кількості псевдомуцину, пунктати оваріальних кіст показують ясно слизову консистенцію і можуть розтягуватись у довгі тонкі нитки. Вміст матки, що потрапляє при її розривах черевну порожнину, являє собою густу, в'язку, що розтягується також у довгі нитки масу. При мікроскопічному дослідженні в осаді виявляють багато лейкоцитів та епітеліальних клітин.

При визначенні Питомої вагиПунктату зазвичай користуються Пробій Детре,Яка є лише видозміною проби Гаммершляга. Визначення за допомогою ареометра не завжди вдається внаслідок швидкого згортання рідини; крім того, воно вимагає великої кількості (до 25 куб. см) пунктату. Щоб затримати згортання, рекомендують збирати пунктат у посудину, занурену у підігріту до 38° воду. Дослідження слід проводити з ареометрами, встановленими для температури 36°.

В основі методу Детре лежить різниця питомої ваги основного розчину та досліджуваної рідини. Якщо опустити краплю випоту в рідину легшої питомої ваги, вона швидко опускається на дно, в більш важкому розчині крапля плаває на поверхні. При тотожності питомої ваги вона виявляється зваженою у розчині, плаває у ньому, не піднімаючись і опускаючись.

Як основні користуються 4 розчинами кухонної солі частки 1,010 (1,380%), 1,020 (2,76%), 1,030 (4,14%) та 1,040 (5,52%). Основні розчини готують на воді, що дестилює, додаючи зазначені кількості кухонної солі. Питома вага реактиву має бути вивірена точно за ареометром. Спочатку визначають концентрацію прикордонних розчинів. З цією метою одну краплю рідини, що досліджується, опускають за допомогою піпетки в розлиті по пробірках основні розчини. Якщо в розчині з питомою вагою 1,020 крапля опускається на дно, а при питомій вазі 1,030 плаває на поверхні, питома вага рідини, що досліджується, лежить десь у межах 1,020-1,030. Приготувавши потім проміжні концентрації шляхом відповідного розведення розчину з питомою вагою 1,030 дестильованою водою (9+.1,8 + + 2,7 + 3 і т. д.), виробляють остаточне визначення.

Питома вага транссудату коливається не більше від 1,005 до 1,018. Найвищу питому вагу виявляють у лунктатах при пневмотораксах, коли рідина за своїми властивостями стоїть між транссудатами та ексудатами.

Ексудати відрізняються більшою щільністю. Їхня питома вага зазвичай вище 1,018. Проте розбіжності у цьому плані між ексудатами і транссудатами які завжди постійні. У багатьох випадках питома вага ексудату виявляється нижче за граничну, з іншого боку, зустрічаються нерідко транссудати з дуже високою питомою вагою.

Реакція пунктату має велике значенняпри дослідженні вмісту шлунка та сечового міхура. Випоти при водянках і запаленнях серозних оболонок звичайно лужної реакції. Коливання, що спостерігаються при цьому, концентрації водневих іонів дуже непостійні і не мають істотного значення при диференціюванні транссудатів від ексудатів. Вміст шлунка різко кислої реакції з кислим запахом і часто містить кров; сеча при розриві сечового міхура у м'ясоїдних найчастіше нейтральної, іноді кислої, рідше помітно лужної реакції.

Визначення кількості білка є основним моментом дослідження випоту, оскільки в цьому відношенні встановлені досить значні відмінності, що допомагають диференціювати ексудати від транссудатів. Найточніші результати дає метод зважування сухого осаду білка. Для осадження користуються 1% розчином кухонної солі, підкисленою краплею оцтової кислоти. До 100 куб. см гарячого розчину NaClдодають 10 куб. см досліджуваної рідини і після ґрунтовного збовтування фільтрують; осад промивають водою, підкисленою оцтовою кислотою, спиртом, ефіром, висушують в ексикаторі та зважують. Віднімаючи від загальної ваги вага фільтра і помноживши отриману різницю на 10, отримують відсотковий вміст білка в рідині.

З більш простих методівДосить точні результати дає метод Робертса - Стольникова (див. Визначення білка в сечі). Так як питома веспунктата залежить, головним чином, від кількості розчиненого в ньому білка, його вміст в рідині можна приблизно обчислити за питомою вагою за допомогою формули: х = аД (УД - вага - 1,000) - 2,88 для ексудатів Пх = г1я(УД - вага-1,000)-2,72 для транссудатів.

Найбільш простим та зручним методом, що дозволяє визначити не тільки Загальна кількістьбілка, але і встановити відносини між білковими фракціями, є рефрактометричним способом.

Вміст білка в транссудатах, порівняно з ексудатами, не дуже великий і зазвичай нижче 2,5%. Тільки в окремих випадках, як, наприклад, при асцитах, водянках, внаслідок пневмотораксу, кількість його в транссудатах доходить до 3 і навіть 4%. Вміст білка в ексудатах значно вищий за 2,5 % і часто сягає 4 і навіть 5%. Такі співвідношення допомагають легко диференціювати запальні випоти від механічних. Однак нерідко спостерігаються випадки, коли вміст білка в ексудаті коштує трохи нижче зазначеної межі. Значні послуги при оцінці такого випоту в таких випадках надає реакція Рівальта (Rivalt), а також Моріца (Moritz).

Реакція Рівальта заснована на випаданні особливого білка, що облягається розведеною оцтовою кислотою. Цей різновид білкових речовин може бути встановлений тільки у випотах запального характеру. Транссудати її зовсім не містять. Як реактив застосовують слабкі розчини оцтової кислоти (2 краплі на 100 куб. см дестильованої води). Техніка вкрай нескладна. Вузький циліндр ємністю 25 куб. см наливають 20 куб. см реактиву. Потім за допомогою піпетки наносять на поверхню одну краплю досліджуваної рідини. У присутності білка крапля, повільно падаючи, залишає хмарку каламуті, причому на дні виходить невеликий каламутний осад. Транссудати швидко розчиняються у реактиві, не даючи помутніння.

Реакція Моріца. До 2-3 куб. см пунктату додають кілька крапель 5% оцтової кислоти. Ексудат дає помутніння та осад, транссудат – слабке помутніння.

На підставі результатів цих проб, у тих випадках, коли немає різкої різниці за питомою вагою та вмістом білка, можна точно диференціювати ексудат від транссудату.

Визначення псевдомуцину. Вміст оваріальних кіст є жовтуватою або брудно-коричневою в'язкою рідиною з питомою вагою від 1,005 до 1,050, відрізняється присутністю своєрідного білкового тіла -псевдомуцину. Псевдомуцин не осаджується ні оцтовою, ні азотною кислотою, але випадає осад під дією спирту. Однак ця різниця не є доказовою, тому що сироваткові білки – постійна складова частинавипотів-також осідають алкоголем.

Для визначення псевдомуцину до 25 куб. см пунктату додають кілька крапель спиртового розчину розолової кислоти, підігрівають до кипіння і потім додають краплями п/10 розчину сірчаної кислоти до слабко кислої реакції. Рідкість, що злегка пожовкла після цієї обробки, знову доводять до кипіння і потім фільтрують. Повна прозорість фільтрату свідчить про відсутність псевдомуцину.

Особливо велике значення щодо характеру випоту та її походження надають мікроскопічному дослідженню осаду - цитоскопії.Вивчення морфологічних елементів випоту не тільки дає можливість відрізняти ексудати від транссудатів, але разом з тим дозволяє іноді робити висновки щодо етіології захворювання, що супроводжується скупченням випоту в порожнинах тіла.

Для мікроскопічного дослідженнякористуються осадом, одержаним шляхом центрифугування. Щоб видалити згустки фібрину, які значно ускладнюють дослідження, рідину краще дефібринувати. З цією метою випіт поміщають у товстостінну пляшку зі скляними намистами і збовтують протягом 30-60 хвилин. Дефібриновану таким чином рідину зливають у конічні пробірки і центрифугують доти, поки пробна крапля, взята з поверхні, не міститиме більше формених елементів. Злив прозору рідину, осад обережно розмішують за допомогою скляної палички. Отриману емульсію використовують для приготування мазків та свіжих препаратів.

Фарбування свіжих препаратів виробляють найчастіше 1%. водним розчиномметиленової синьки, одну краплю якого змішують з краплею взятої емульсії. Розмішавши обережно суміш скляною паличкою, покривають її покривним склом, видаляють фільтрувальним папірцем надлишок рідини, що виступила за край скло, і негайно досліджують. Під мікроскопом легко розрізнити великі, пухкі ендотеліальні клітини, компактні, з характерним ядром, білі кров'яні тільця, без'ядерні еритроцити, клітини різних новоутворень та різноманітну мікробну флору.

Свіжі препарати готують лише дослідження ex tempore; вони швидко псуються, зберегти їх вдається лише за допомогою особливих консервуючих складів.

Набагато зручніше у цьому відношенні сухі препарати, які готують, розмазуючи краплю емульсії поверхнею предметного скла.

Після висушування мазок фіксується метиловим алкоголем і забарвлюється Гімза.

При оцінці отриманих результатів слід пам'ятати, що реакція серозних оболонок на механічні подразнення(транссудати) виражається рясною десквамацією ендотелію; на піогенні інфекції серозні оболонки відповідають нейтрофілією, для туберкульозу характерний лімфоцитоз.

У випотах при серцевих і ниркових захворюваннях тому виявляють величезну кількість великих ендотеліальних клітин, що групуються в купки по 5-10 клітин. Ці скупчення іноді настільки рясні, що часто покривають все поле зору. Їх легко відрізнити від лейкоцитів по великому, сильно вакуолізованого ядру, що фарбується в Фіолетовий колір, і ніжною рожевою протоплазмою, що оточує ядро ​​товстим шаром. Крім ендотеліальних клітин, у транссудатах виявляють велику кількість еритроцитів, лімфоцитів та окремі нейтрофіли.

При серозних плевритах і перитонітах, обумовлених дією піогенних мікробів, в ексудатах знаходять скупчення великої кількості сегмен-тоядерних та паличкоядерних нейтрофілів, а також еритроцитів. Ендотеліальні клітини та лімфоцити представлені мізерно.

При туберкульозних плевритах поле зору покрите масою дрібних лімфоцитів, серед них зустрічаються окремі клітини середньої та великої величини. До них іноді у великій кількості домішуються червоні кров'яні тільця. Нейтрофіли та еозинофіли представлені мізерно. За Відал, їх кількість не повинна бути більше 10% загальної маси лейкоцитів.

При злоякісних новоутвореннях виявляють величезних розмірів клітини з сильно вакуолізованої часто переродженої протоплазмою і великим ниркоподібним або овальним ядром, в якому можна помітити кілька (2-3) ядер. Такі клітини вважаються специфічними для злоякісних новоутворень.

У здоровому організміу серозних порожнинах є невелика кількість рідини, збільшення якої спостерігається при патологічних процесах. Випітні рідини поділяються на транссудати та ексудати, основна (принципова) відмінність між якими полягає в тому, що перші утворюються без залучення до патологічного процесу серозних оболонок, а другі – із залученням.

Транссудат - це рідина, що накопичується в серозних порожнинах тіла внаслідок впливу системних факторів на утворення та резорбцію рідини, а точніше внаслідок порушення гідростатичного тиску (на тлі збільшення проникності судин при порушенні загального та місцевого кровообігу) та колоїдно-осмотичного тиску (внаслідок гіпопротеїнемії та /або порушення обміну електролітів) у крові, лімфі та серозних порожнинах. Найчастіше трансудат утворюється при таких патологічних процесах:

Підвищення венозного тискупри серцево-судинній недостатності, захворюваннях нирок, цирозі печінки (портальна гіпертензія);
підвищення проникності капілярних судин, викликане різними токсинами, підвищенням температури та розладом харчування;
зниження концентрації білка в сироватці крові (що призводить до зниження колоїдно-осмотичного тиску, що призводить до утворення набряків та транссудатів);
закупорка лімфатичних судин (призводить до утворення хілезних транссудатів).

Ексудат - це рідина, що утворюється в результаті ураження серозних оболонок найчастіше через збільшення проникності розташованих у них (як правило, на тлі запального процесу), а також і при порушенні відтоку лімфатичного з серозної порожнини.

Отримання випотних рідин (для правильної постановки клінічного діагнозу та оцінки клінічної ситуації) здійснюється при пункції серозних порожнин в умовах стаціонару спеціально навченим медичним персоналом. Випіт збирається в чистий і за необхідності стерильний посуд. Якщо отримано велику кількість випоту, то в лабораторію доставляється частина випоту, але обов'язково остання порція, оскільки вона найбільш багата на клітинні елементи. Для запобігання зсіданню випоту, що призводить до збіднення клітинними елементами, можна користуватися антикоагулянтами (цитрат натрію, ЕДТА). Слід уникати використання як антикоагулянту гепарину, оскільки він призводить до зміни морфології та деструкції клітинних елементів. При проведенні лабораторного дослідженнявипітної рідини вирішується питання належності випоту до транссудату або ексудату. При цьому оцінюються фізичні, хімічні та мікроскопічні властивості випоту.

Ексудати і транссудати мають часто різну відносну щільність, яка вимірюється за допомогою ареометра (урометра). Встановлено, що транссудат має густину від 1,005 до 1,015 г/мл, а ексудат - вище 1,018 г/мл. У транссудаті та ексудаті різна концентрація загального білка, яка визначається за допомогою методу з використанням 3% розчину сульфосаліцилової кислоти. Оскільки зазвичай концентрація білка досить висока, рекомендується попередньо розвести випітну рідину в сто разів. У транссудаті міститься білок концентрації від 5 до 25 г/л. В ексудаті концентрація білка зазвичай більше 30 г/л.

Також в ексудаті та транссудаті різний вміст білкових фракцій. Тому, розрахувавши альбуміново-глобуліновий коефіцієнт, можна також диференціювати випітні рідини. Альбуміново-глобуліновий коефіцієнт у діапазоні від 2,5 до 4,0 характерний для транссудату. Альбуміново-глобуліновий коефіцієнт у діапазоні від 0,5 до 2,0 характерний для ексудату.

Для відмінності транссудата ексудату також використовують пробу Рівальта (Rivalta). У циліндр об'ємом 100 - 150 мл наливають 100 мл дистильованої води, підкислюють її 2 - 3 краплями концентрованої оцтової кислоти. Потім додають 1-2 краплі досліджуваної рідини. Якщо білувата хмарка, що утворюється при додаванні випітної рідини (нагадує дим від цигарки, що тягнеться за крапляю, що падає) опускається до дна циліндра, проба позитивна. Якщо помутніння не утворюється, або з'являється слабка смужка, яка швидко зникає (2-3 хвилини), то проба вважається негативною. Проба Рівальта заснована на тому, що у випотних рідинах міститься з'єднання глобулінової природи серомуцину, який дає позитивну пробу(тобто відбувається денатурація цього білка) зі слабким розчином оцтової кислоти. Також в одному з досліджень було встановлено, що рН реакційного середовища визначає, чи буде проба позитивною, чи ні, було показано, що якщо рН вище 4,6, то проба Рівальта, навіть якщо вона була позитивною, стає негативною. Було визначено білки, які беруть участь у пробі Рівальта. Ця група білків відноситься до системи білків гострої фази: С-реактивний білок, 1-антитрипсин, 1-кислий глікопротеїн, гаптоглобін, трансферрин, церулоплазмін, фібриноген, гемопексин.

При дослідженні фізичних властивостей випітної рідини визначають колір, прозорість, консистенцію. Колір та прозорість випітної рідини залежать від вмісту в ній білка та клітинних елементів. Консистенція залежить від наявності та кількості муцину та псевдомуцину. За макроскопічними властивостями та мікроскопічною картиною розрізняють серозні, серозно-гнійні, гнійні, гнильні, геморагічні, хілезні, хілусоподібні, холестеринові випоті.

Серозні випоти можуть бути транссудатами, так і ексудатами. Вони бувають прозорі іноді каламутні через домішки фібрину та клітинних елементів (у цьому випадку говорять про серозно-фібринозні ексудати), пофарбовані в жовтуватий колір різної інтенсивності. Мікроскопічно в серозно-фібринозних ексудатах визначається велика кількість лімфоцитів. Такі випоту спостерігаються при різної патологіїнаприклад при туберкульозі, ревматизмі, сифілісі і т.д. Серозно-гнійні, гнійні ексудати каламутні, жовтувато-зелені з рясним, пухким осадом. Гнійні випоти спостерігаються при емпіємі плеври, перитонітах та ін. Гнильні ексудати каламутні, сіро-зеленого кольоруз різким гнильним запахомвони характерні для гангрени легеніта інших процесів, що супроводжуються розпадом тканини.

Геморагічні ексудати каламутні, червоного або буро-коричневого кольору. Під час проведення мікроскопії у геморагічних ексудатах відзначається великий вміст змінених чи незмінених еритроцитів, що від періоду захворювання. Геморагічні ексудати часто спостерігаються як при новоутвореннях, так і при захворюваннях непухлинної природи, наприклад, при травмах, інфарктах легені, геморагічних діатезах. Хільозні ексудати каламутні, молочного кольору при додаванні ефіру просвітлюються. Вони містять дрібні жирові краплі та спостерігаються при руйнуванні великих лімфатичних судин при травмах, абсцесах, пухлинах та інших патологічних станах. При цьому лімфа з пошкоджених лімфатичних судин потрапляє в серозну порожнину та визначає особливість фізичних, хімічних та мікроскопічних властивостей випітної рідини.

Хілуподібні ексудати каламутні, мають молочний колір і утворюються при рясному розпаді клітин з ознаками жирової дистрофії. Додавання ефіру не просвітлює або частково просвітлює хілусоподібні ексудати. Такий випіт спостерігається при саркоїдозі, туберкульозі, новоутвореннях, атрофічному цирозі печінки. Холестеринові ексудати густі, каламутні з жовтувато-буруватим кольором мають перламутровий блиск. Мікроскопічно відзначається великий вміст лейкоцитів, кристалів холестерину, жирних кислот та гематоїдину. Подібні ексудати утворюються при осумковуванні рідин у серозних порожнинах при хронічному перебігу запального процесу та спостерігаються при туберкульозі, злоякісних новоутвореннях.

При проведенні біохімічного дослідженнявипотної рідини необхідно одночасно проводити забір венозної крові для визначення градієнта сироватка/випітна рідина для низки біохімічних показників. Хімічні властивості серозних рідинзалежить від біохімічних показників сироватки крові. Низькомолекулярні сполуки в серозних рідинах знаходяться в концентраціях близьких до сироваткових, концентрація високомолекулярних сполук нижче у випотних рідинах, ніж у сироватці.

У випотних рідинах можливе визначення будь-якого біохімічного показника, що визначається сироватці крові. Біохімічні показники визначають після центрифугування випітної рідини. Для диференціювання транссудатів та ексудатів має значення відношення біохімічних показників випітної рідини до таких у сироватці крові (див. таблицю). Сучасний метод для поділу випітних рідин на транссудат або ексудат включає дослідження концентрації загального білка та активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) у випітній рідині та сироватці крові пацієнта ( ).

Концентрація холестерину також відрізняється в трансудатах та ексудатах. Транссудати містять нижчу концентрацію холестерину, ніж ексудати. У ексудатах при злоякісних новоутвореннях концентрація холестерину перевищує 1,6 ммоль/л. Концентрація глюкози у серозній рідині збігається з її концентрацією у сироватці крові. Рівень глюкози в ексудаті визначається гліколітичними властивостями мікробів та лейкоцитів. Рівень глюкози знижується у випотних рідинах при новоутвореннях і може відбивати активність пухлинного процесу. Дуже низька концентрація глюкози в ексудаті є поганою прогностичною ознакою. Низький рівеньлактату у випітній рідині вказує на неінфекційну етіологію процесу (у нормі концентрація лактату у серозній рідині становить 0,67 – 5,2 ммоль/л). При злоякісних новоутвореннях у випітній рідині спостерігається висока концентрація лактату.

Мікроскопічне дослідження випотних рідин включає дослідження нативних препаратів, підрахунок цитозу в камері (при необхідності) та дослідження забарвлених препаратів для диференціювання клітинних елементів. При мікроскопічному дослідженні випітної рідини виявляють клітинні та неклітинні елементи. Серед клітинних елементів виявляють клітини крові (еритроцити, лейкоцити, гістоіцитарні елементи), мезотеліоцити, клітини злоякісних новоутворень. Серед неклітинних елементів виявляють клітинний детрит (уламки ядер, цитоплазми тощо), краплі жиру, кристали (холестерину, гематоїдину, Шарко-Лейден). У транссудатах на відміну ексудатів мікроскопічно виявляються переважно лімфоцити і мезотеліоцити.

Дослідження нативних препаратів має орієнтовний характер. Можна виявити та ідентифікувати еритроцити, лейкоцити, пухлинні клітини, мезотеліальні клітини, кристалічні утворення. Чітке диференціювання лейкоцитів, гістіоцитарних елементів, а також мезотеліальних та пухлинних клітин можливе лише в забарвлених препаратах (дослідження випітних рідин у забарвлених препаратах є основним методом мікроскопічного дослідження). Кількісне визначення вмісту клітинних елементів у випітній рідині здійснюється у камері Горяєва. Для розведення випоту при необхідності користуються ізотонічним розчином натрію хлориду. При необхідності лізису еритроцитів користуються гіпотонічним розчином натрію хлориду. Визначення цитозу може бути використане для моніторування лікування та контролю його ефективності.

Мезотеліоцити - це клітини мезотелію, що вистилає серозну оболонку. Вони дуже реактивні. Мезотеліоцити можуть бути присутніми в препараті одиничними або у вигляді скупчень. При патологічних процесах можуть виявлятися дегенеративні, дистрофічні та проліферативні зміни мезотеліальних клітин. Мезотеліоцит має діаметр 12 - 30 мкм, округлу або овальну форму, ядро ​​розташоване центрально або злегка ексцентрично, хроматин в ядрі розташований рівномірно, має дрібнозернисту структуру, широка цитоплазма, що має колір від ніжно блакитного до синього. Клітини злоякісних новоутвореньу випітній рідині виявляються при первинному (мезотеліомі) або вторинному (проростання або метастазування з інших органів та тканин) ураженні серозної оболонки. У більшості випадків питання про первинне або вторинне ураження серозних оболонок пухлинним процесом вирішити важко. Достовірним для діагнозу злоякісного новоутворенняє виявлення комплексів клітин з вираженими ознакамизлоякісності. Для підтвердження характеру неопластичного процесу необхідний висновок цитолога.

Плевральний випіт - це скупчення патологічної рідини в плевральної порожнинипри запальних процесах у прилеглих органах або листках плеври або при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах.

Плевральна рідина запального походження є ексудатом. Рідина, що накопичилася внаслідок порушення співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах, є транссудатом.

Після отримання плевральної рідини необхідно в залежності від кольору, прозорості, відносної густини, біохімічного та цитологічного складу визначити, чи є випіт ексудатом або транссудатом.

Диференціально-діагностичні відмінності між плевральним ексудатом та транссудатом

Примітки:

* біохімічний синдром запалення – підвищення вмісту в крові серомукоїду, фібрину, гаптоглобіну, сіалових кислот – неспецифічних показників запального процесу;

** проба Рівальта - проба для визначення наявності білка в плевральній рідині: вода в скляному циліндрі підкислюється 2-3 краплями 80% оцтової кислоти, потім в отриманий розчин капають по краплях досліджувану плевральну рідину. Якщо вона є ексудатом, то слідом за кожною краплею у воді тягнеться хмарка у вигляді цигаркового дими, при транссудаті цього сліду немає.

Після з'ясування характеру випоту (ексудат або транссудат) доцільно врахувати найчастіші причини ексудату та транссудату, що певною мірою полегшує подальше диференціювання плевральних випотів.

Характер ексудату визначається як різноманітністю причин, а й співвідношенням накопичення і резорбції випоту, тривалістю його існування:

• помірний випіт і хороша резорбція - фібринозний плеврит;
• ексудація перевищує всмоктування ексудату - серозний або серозно-фібринозний плеврит;
• інфікування ексудату гнійною мікрофлорою - гнійний плеврит(Емпієму плеври);
• швидкість резорбції перевищує швидкість ексудації - утворення спайок при розсмоктуванні;
• карциноматоз, мезотеліома плеври, інфаркт легені та травма, панкреатит, геморагічні діатези, передозування антикоагулянтів - геморагічний випіт;
• переважання алергічних процесів – еозинофільний ексудат;
• травматизація грудної протокипри пухлинному чи туберкульозному ураженні - хілезний ексудат;
• хронічний багаторічний перебіг ексудативного плевриту, зокрема, при туберкульозі – холестериновий випіт.

Причини плеврального випоту (С. Л. Маланіч, Г. М. Шилкін, 1998, з ізм.)

Примітки:

* Синдром «жовтих нігтів» - вроджена гіпоплазія лімфатичної системи: характерні потовщені та викривлені нігті жовтого кольору, первинний лімфатичний набряк, рідше ексудативний плеврит, бронхоектази.

** Синдром Мейгса – плеврит та асцит при карциномі яєчників.

Туберкульозний плеврит

Туберкульоз є частою причиною ексудативних плевритів. Найчастіше туберкульозний плеврит розвивається на тлі будь-якої клінічної формитуберкульозу легень (дисемінованого, осередкового, інфільтративного), бронхоаденіту або первинного туберкульозного комплексу. У поодиноких випадках туберкульозний ексудативний плеврит може виявитися єдиною та первинною формою туберкульозу легень. Відповідно до А. Г. Хоменка (1996) розрізняють три основні варіанти туберкульозного плевриту: алергічний, перифокальний та туберкульоз плеври.

Алергічний плеврит

Є гіперергічною. Для нього характерні такі клінічні особливості:

• гострий початок з болями в грудній клітці, високою температуроютіла, швидким накопичення ексудату, вираженою задишкою;
• швидка позитивна динаміка (ексудат розсмоктується протягом місяця, рідко – довше);
• підвищена чутливістьдо туберкуліну, що зумовлює позитивну туберкулінову пробу;
• еозинофілія в периферичній крові та значне збільшення ШОЕ;
• ексудат переважно серозний (на ранніх стадіяхможе бути серозно-геморагічним), містить велику кількість лімфоцитів, іноді – еозинофілів;
• нерідке поєднання з іншими проявами, зумовленими гіперергічною реактивністю – поліартритом, вузлуватою еритемою;
• відсутність мікобактерій туберкульозу у плевральному випоті.

Перифокальний плеврит

Запальний процес у плевральних листках за наявності легеневого туберкульозу – осередкового, інфільтративного, кавернозного. Особливо легко перифокальний плеврит виникає при субплевральному розташуванні легеневого туберкульозного вогнища. Особливостями перифокального плевриту є:

• тривалий, часто рецидивуючий перебіг ексудативного плевриту;
• утворення великої кількості плевральних шварт (спайків) у фазу резорбції;
• серозний характер ексудату з великою кількістю лімфоцитів та високим вмістом лізоциму;
• відсутність мікобактерій в ексудаті;
• наявність однієї з форм туберкульозного ураження легень (вогнищевої, інфільтративної, кавернозної), що діагностується за допомогою рентгенологічного методудослідження після попередньої плевральної пункції та евакуації ексудату;
• різко позитивні туберкулінові проби.

Туберкульоз плеври

Безпосередня поразка плеври туберкульозним процесомможе бути єдиним проявом туберкульозу або поєднуватися з іншими формами туберкульозу легень. Туберкульоз плеври характеризується появою множинних дрібних вогнищ на плевральних листках, проте можлива наявність великих вогнищ із казеозним некрозом. Крім того, розвивається ексудативна запальна реакція плеври з накопиченням випоту в плевральній порожнині.

Клінічні особливості туберкульозу плеври:

• тривалий перебіг захворювання з наполегливим накопиченням випоту;
• ексудат може бути серозним з великою кількістю лімфоцитів та лізоциму (при розвитку плевриту внаслідок обсіменіння плеври та утворення множинних вогнищ) або нейтрофілів (при казеозному некрозі окремих великих вогнищ). При поширеному казеозному ураженні плеври ексудат стає серозно-гнійним або гнійним (при дуже великому ураженні) з великою кількістю нейтрофілів;
• у плевральному випоті виявляються мікобактерії туберкульозу як при мікроскопії, так і при посіві ексудату.

При поширеному казеозному некрозі плеври, розпаді великих туберкульозних вогнищ на плеврі та блокаді механізмів резорбції ексудату може розвиватися гнійний туберкульозний плеврит (туберкульозна емпієма). При цьому в клінічній картинідомінує дуже виражений синдром інтоксикації: температура тіла підвищується до 39°С і вище; з'являється різко виражена пітливість (особливо характерні проливні поти ночами); хворі худнуть. Характерні задишка, значна слабкість, біль у боці, виражений лейкоцитоз у периферичній крові, збільшення ШОЕ, часто лімфопенія. Плевральна пункція виявляє гнійний ексудат.

Туберкульозна емпієма плеври може ускладнитися утворенням бронхоплевральної або торакальної нориці.

При постановці діагнозу туберкульозного плевриту велике значення мають дані анамнезу (наявність туберкульозу легень або іншої локалізації у пацієнта або найближчих родичів), виявлення мікобактерії туберкульозу в ексудаті, виявлення позаплевральних форм туберкульозу, специфічні результати біопсії п. Характерними ознаками туберкульозу плеври при торакоскопії є просовидні горбки на парієтальній плеврі, великі ділянки казеозу, виражена схильність до утворення плевральних зрощень.

Парапневмонічний ексудативний плеврит

Бактеріальні пневмонії ускладнюються ексудативним плевритом у 40% хворих, вірусні та мікоплазмові – у 20% випадків. Особливо часто ускладнюються розвитком ексудативного плевриту стрептококові та стафілококові пневмонії.

Основними характерними особливостями парапневмонічних ексудативних плевритів є:

• гострий початок із вираженими болями в грудній клітці (до появи випоту), високою температурою тіла;
• переважання правосторонніх випотів;
• достовірно велика частота двосторонніх випотів у порівнянні з туберкульозним ексудативним плевритом;
• розвиток ексудативного плевриту на тлі діагностованої пневмонії та рентгенологічно визначеного пневмонічного фокусу в паренхімі легені;
• висока частота гнійних ексудатів з великою кількістю нейтрофілів, однак при рано розпочатій та адекватній антибактеріальній терапії ексудат може виявитися переважно лімфоцитарним. У ряду хворих можливий геморагічний ексудат, у поодиноких випадках – еозинофільний чи холестериновий випіт;
• значний лейкоцитоз у периферичній крові та збільшення ШОЕ більше 50 мм год (частіше, ніж при іншій етіології плевритів);
• швидке настання позитивного ефекту під впливом адекватної антибактеріальної терапії;
• виявлення збудника у випоті (шляхом посіву ексудату на певні живильні середовища), мікоплазмова природа ексудативного плевриту підтверджується наростанням у крові титрів антитіл до мікоплазмових антигенів.

Ексудативні плеврити грибкової етіології.

Плевральні випоту грибкової етіології становлять близько 1% всіх випотів. Грибкові ексудативні плеврити розвиваються переважно у осіб зі значним порушенням системи імунітету, а також одержують лікування імунодепресантами, глюкокортикоїдними препаратами та у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет.

Ексудативні плеврити викликають такі види грибків: аспергіли, бластоміцети, кокцидоїди, криптококи, гістоплазми, актиноміцети.

Грибкові ексудативні плеврити за течією подібні до туберкульозних. Зазвичай плевральний випіт поєднується з грибковим ураженням паренхіми легень у вигляді осередкової пневмонії, інфільтративних змін; абсцесів і навіть порожнин розпаду.

Плевральний випіт при грибкових ексудативних плевритах зазвичай серозний (серозно-фібринозний) з вираженим переважанням лімфоцитів та еозинофілів. При прориві в плевральну порожнину субкапсулярного абсцесу випіт стає гнійним.

Діагноз грибкового ексудативного плевриту верифікується за допомогою неодноразового виявлення міцел грибків у плевральній рідині, в мокротинні, також шляхом повторного виділення культури грибків при посіві ексудату, біоптату плеври, мокротиння, гною зі свищів Згідно з даними К. С. Тюхтіна, С. Д. ексудату культуру грибів при бластомікозі виділяють у 100% хворих, криптококкозі – у 40-50%, кокцидіомікозі – у 20% хворих, а при сівбі біоптатів плеври – майже у всіх випадках.

Крім того, велике значення у діагностиці грибкових ексудатативних плевритів мають серологічні методидослідження сироватки крові та ексудатату – високі титри антитіл у реакції зв'язування комплементу, аглютинації-преципітації з антигенами певних грибків. Антитіла можна виявити також за допомогою імунофлюоресцентного та радіоімунологічних методів. Певне діагностичне значення може мати позитивні шкірні проби із запровадженням алергенів відповідного грибка.

Аспергільозний плеврит

Аспергільозний ексудативний плеврит найчастіше розвивається в осіб з лікувальним штучним пневмотораксом (особливо у разі утворення бронхоплевральної нориці) та у пацієнтів, які перенесли резекцію легені. Плевральна рідина може містити коричневі грудочки, у яких виявляються аспергіли. Характерна також присутність у випоті кристалів кальцію оксалату

Діагноз підтверджується виявленням аспергіл у культурі плевральної їдкості при сівбі на спеціальні середовища, виявлення антиаспергілл у плевральному випоті за допомогою радіоімунологічного методу.

Бластомікозний плеврит

Бластомікозний ексудативний плеврит за клінічною картиною нагадує туберкульозний плеврит. У паренхімі легені часто спостерігаються інфільтративні зміни. В ексудаті переважають лімфоцити. За допомогою мікроскопічного аналізу можна виявити типові дріжджові гриби Blastomyces dermatitidis, посів плевральної рідини на бластомікоз завжди буває позитивним. У біоптатах плеври виявляються нетворожисті гранульоми.

Кокцидіоїдозний плеврит

Ексудативний плеврит при кокцидіоїдозі у 50% випадків супроводжується інфільтративними змінами у легенях, вузлуватій або багатоформній еритемі, еозинофілії у периферичній крові. Плевральний випіт є ексудатом, у ньому міститься багато малих лімфоцитів та визначається високий рівеньглюкози, еозинофілія випоту не характерна.

При біопсії плеври виявляються казеозні та неказеозні гранульоми. Посів плевральних біоптатів на кокцидіози дає позитивний результат у 100% випадків, а посів випоту – лише у 20% випадків. У всіх хворих позитивна шкірна пробана Coccidioides immitis. Через 6 тижнів від початку захворювання виявляються антитіла у титрі 1:32 за допомогою реакції зв'язування комплементу.

Криптококозний плеврит

Cryptococcusneotormans поширений скрізь і мешкає в грунті, особливо якщо вона забруднена екскрементами свиней. Ексудативний плеврит криптококового генезу частіше розвивається у хворих, які страждають на гемобластози, і зазвичай він односторонній. У більшості хворих поряд з плевральним випотом виявляється ураження паренхіми легені у вигляді інтерстиціальної інфільтрації або вузлової освіти. Плевральний випіт є ексудатом і містить багато малих лімфоцитів. У плевральній рідині та в сироватці крові виявляються високі рівні криптококових антигенів. Криптококозний генез плевриту підтверджується позитивним результатомпосіву плевральної рідини та біоптату плеври або легень на криптококи.

Гістоплазмозний плеврит

Hystoplasma capsulatum поширена повсюдно у ґрунті, утворення плеврального випоту викликає рідко. Зазвичай ексудативний плеврит, зумовлений гістоплазмою, має підгострий перебіг, одночасно виявляються зміни у легенях у вигляді інфільтратів або субплевральних вузлів.

Плевральний випіт є ексудатом і містить багато лімфоцитів. При біопсії плеври виявляється неказеозна гранульома. Діагноз верифікується за допомогою одержання культури гістоплазм при сівбі плевральної рідини, мокротиння, біоптату плеври, а також при бактеріоскопії біопсійного матеріалу. Можуть бути високі титри антитіл до гістоплазм у крові хворих, що визначається методом імуноелектофорезу.

Актиномікозний плеврит

Актиноміцети - анаеробні або мікроаерофільні грампозитивні бактерії, які в нормі живуть у порожнині рота. Інфікування актиноміцетами зазвичай відбувається з інфікованих ясен, каріозних зубів, мигдалин самого хворого. Для актиномікозу характерне утворення абсцесів, перехід запального процесу на грудну стінкуз утворенням плевроторакальних нориць. Можливе утворення периферичних шкірних, підшкірних та м'язових абсцесів.

Характерною особливістюплеврального ексудату при актиномікозі є присутність гранул сірки діаметром 1-2 мм – це грудочки тонких ниток бактерій. Діагноз актиномікозного ексудативного плевриту встановлюють шляхом виявлення Actinomyces Israeli при сівбі плевральної рідини на спеціальні середовища. Можна також пофарбувати мазки ексудату за Грамом і виявити тонкі грампозитивні нитки з довгими відгалуженнями, що характерно для актиномікозу.

Найчастіше ексудативні плеврити спостерігаються при амебіазі, ехінококозі, парагонімозі.

Амебний плеврит

Збудником амебіазу є Entamoeba histolytica. Амебний ексудативний плеврит виникає, як правило, при прориві в порожнину плеври через діафрагму амебного абсцесу печінки. При цьому з'являється різкий більу правому підребер'ї та правій половині грудної клітки, задишка, значно підвищується температура тіла, що супроводжується ознобами. У хворого формується гнійний плеврит. Плевральний випіт є ексудатом, має характерний вигляд"шоколадного сиропу" або "оселедечного масла" і містить велику кількість нейтрофілів, гепатоцити, а також невеликі тверді нерозчинні частинки печінкової паренхіми. У 10% хворих на ексудаті виявляються амеби. За допомогою імунорадіологічних методів можна виявити високі титри антитіл до амеб. Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія печінки дозволяють діагностувати абсцес печінки.

Ехінококовий плеврит

Ехінококовий ексудативний плеврит розвивається при прориві ехінококової кісти печінки, легені або селезінки в плевральну порожнину. Дуже рідко спостерігається розвиток кісти первинно у самій плевральній порожнині. У момент прориву з'являється дуже різкий біль у відповідній половині грудної клітки, сильна задишка, може розвинутись анафілактичний шоку відповідь на надходження ехінококових антигенів. При прориві в порожнину плеври ехінококової кісти, що нагноїлася, формується емпієма плеври.

Шкірна проба з ехінокочним антигеном (проба Кацоні) позитивна в 75% випадків. Виявляються також антитіла до ехінококового антигену в крові за допомогою реакції зв'язування комплементу (тест Вейнберга).

Парагонімозний плеврит

Розвиток ексудативного плевриту надзвичайно характерний для парагонімозу. Одночасно у багатьох хворих виявляються осередкові та інфільтративні зміни легень. Характерними особливостями парагонімозного ексудативного плевриту є:

• тривалий перебіг з утворенням виражених плевральних зрощень;
• низький вміст у плевральному ексудаті глюкози та високий рівень лактатдегідрогенази та IgE, причому вміст IgЕ навіть вищий, ніж у крові;
• виражена еозинофілія плевральної рідини;
• виявлення в плевральній рідині, мокротинні, калі яєць легеневої двоустки, покритих оболонкою;
• позитивна шкірна проба з антигеном легеневої двоустки;
• високі титри антитіл у крові.

Ендемічні осередки інфекції розташовані Далекому Сході.

Плеврити пухлинної етіології

Серед усіх плевральних випотів пухлинні випоти становлять 15-20%. Згідно з даними Light (1983) 75% злоякісних плевральних випотів обумовлені раком легені, молочної залози, лімфомою. На першому місці серед усіх пухлин, що викликають появу плеврального випоту, стоїть рак легені. За даними Н. С. Тюхтіна та С. Д. Полєтаєва (1989) рак легені (частіше центральний) діагностується у 72% хворих на пухлинний плеврит.

Друга найбільш часта причиназлоякісного ексудативного плевриту – метастатичний рак молочної залози, третя – злоякісна лімфома, лімфогранулематоз. В інших випадках мова йдепро мезотеліому плеври, рак яєчників і матку, рак різних відділів шлунково-кишковий трактта пухлинах інших локалізацій.

Основними механізмами утворення плеврального випоту при злоякісних пухлинах є (Light, 1983):

• метастази пухлини в плевру та значне збільшення проникності її судин;
• обструкція метастазами лімфатичних судин та різке зниження резорбції рідини з плевральної порожнини;
• ураження лімфовузлів середостіння та зменшення відтоку лімфи з плеври;
• обструкція грудної лімфатичної протоки (розвиток хилотораксу);
• розвиток гіпопротеїнемії внаслідок ракової інтоксикації та порушення білково-освітньої функції печінки.

Плевральний випіт пухлинної природи має досить характерні особливості:

• поступовий розвиток випоту та решти клінічної симптоматики(Слабкість, анорексія, схуднення, задишка, кашель з відділенням мокротиння, нерідко з домішкою крові);
• виявлення досить великої кількості рідини в порожнині плеври та швидке її накопичення після проведеного плевроцентезу;
• виявлення за допомогою комп'ютерної томографіїабо рентгенографії (після попереднього видалення ексудату з плевральної порожнини) ознак бронхогенного раку, збільшення медіастинальних лімфовузлів, метастатичного ураженнялегень;
• геморагічний характер випоту; при злоякісній лімфомі – часто спостерігається хілоторакс;
• відповідність плеврального випоту всім критеріям ексудату і дуже часто низький вміст глюкози (що нижчий рівень глюкози в ексудаті, тим гірший прогноз для хворого);
• виявлення у плевральному випоті злоякісних клітин; доцільно аналізувати кілька проб плевральної рідини для більш достовірних результатів;
• виявлення у плевральній рідині раково-ембріонального антигену.

За відсутності злоякісних клітин у плевральному ексудаті та підозрі на пухлинний процес слід проводити торакоскопію з біопсією плеври та подальшим гістологічним дослідженням.

Плеврит при злоякісній мезотеліомі

Злоякісна мезотеліома утворюється з мезотеліальних клітин, що вистилають плевральну порожнину. Розвитку цієї пухлини особливо схильні особи, які тривалий час працюють з азбестом. Період між розвитком пухлини та часом початку контакту з азбестом становить від 20 до 40 років.

Вік хворих коливається від 40 до 70 років. Основними клінічними симптомамизлоякісної мезотеліоми є:

• поступово наростаючий біль постійного характеру у грудній клітці без чіткого зв'язку з дихальними рухами;
• приступоподібний сухий кашель, задишка, що постійно посилюється, зниження маси тіла;
• плевральний випіт - ознака злоякісної мезотеліоми, що найчастіше зустрічається і рано з'являється;
• синдром здавлення верхньої порожнистої вени зростаючою пухлиною (набряк шиї та обличчя, розширення вен в ділянці шиї та верхньої частини грудей, задишка); проростання пухлини в перикард та стінки порожнин серця призводить до розвитку ексудативного перикардиту, серцевої недостатності, аритмій серця;
• характерні дані при комп'ютерній томографії легень - потовщення плеври з нерівним вузлуватим внутрішнім кордоном, особливо біля основи легені, у деяких випадках визначаються пухлинні вузли в легенях;
• особливості плевральної рідини: жовтуватий або серозно-кров'янистий колір; має всі ознаки ексудату; зниження вмісту глюкози та величини рН; великий вміст гіалуронової кислоти та пов'язана з цим висока в'язкість рідини; велика кількість лімфоцитів та мезотеліальних клітин в осаді ексудату; виявлення злоякісних клітин при багаторазових дослідженнях ексудату у 20-30% хворих.

Для остаточної верифікації діагнозу слід проводити багаторазову біопсію парієтальної плеври, торакоскопію з біопсією і навіть діагностичну торакотомію.

Плеврит при синдромі Мейгса

Синдром Мейгса – це асцит та плевральний випіт при злоякісних пухлинах органів малого тазу (рак яєчника, матки). При пухлинах цієї локалізації розвивається значний асцит у зв'язку з карциноматозом очеревини та асцитична рідина проникає через діафрагму в плевральну порожнину. Найчастіше плевральний випіт спостерігається праворуч, але можлива двостороння локалізація. Плевральний випіт може бути обумовлений метастазами пухлини в плевру.

Плевральний випіт при синдромі Мейгса є ексудатом, у ньому можна знайти злоякісні клітини.

Плеврит при системних захворюваннях сполучної тканини.

Найбільш часто ексудативний плеврит розвивається при системному червоному вовчаку. Поразка плеври при цьому захворюванні спостерігається у 40-50% хворих. Ексудативний плеврит зазвичай двосторонній, ексудат серозний, містить велику кількість лімфоцитів, в ньому виявляються вовчакові клітини, антинуклеарні антитіла. Характерною особливістю ексудативного плевриту при системному червоному вовчаку є висока ефективністьглюкортикоїдної терапії. При біопсії плеври виявляється хронічне запалення та фіброз.

При ревматизмі ексудативний плеврит спостерігається у 2-3% хворих, випіт є серозним ексудатом, містить багато лімфоцитів. Зазвичай плеврит розвивається на тлі інших. клінічних проявівревматизму, насамперед ревмокардиту та добре піддається лікуванню нестероїдними протизапальними засобами. Пункційна біопсія виявляє картину хронічного запалення плеври та її фіброзу.

Ексудативний плеврит при ревматоїдному артриті характеризується хронічною рецидивною течією, ексудат серозний лімфоцитарний, містить ревматоїдний фактор у високих титрах (

Ексудативний плеврит може розвиватися і при інших системних захворюваннях сполучної тканини – склеродермії, дерматоміозіті. Для постановки етіологічного діагнозу ексудативного плевриту використовують діагностичні критерії цих захворювань та виключають інші причини появи плеврального випоту.

Плеврит при гострому панкреатиті

Плевральний випіт при гострому панкреатитіабо вираженому загостренні хронічного панкреатитуспостерігається у 20-30% випадків. Патогенез цього випоту полягає в проникненні панкреатичних ферментів у плевральну порожнину лімфатичних судинчерез діафрагму.

Плевральний випіт відповідає ознакам ексудату, серозний або серозно-геморагічний, багатий на нейтрофіли і містить велику кількість амілази (більше, ніж у сироватці крові). Панкреатогенний випіт частіше локалізується зліва і має схильність до хронічної течії.

Плеврит при уремії

Ексудативний уремічний плеврит, як правило, поєднується з фібринозним або ексудативним перикардитом. Ексудат серозно-фібринозний, буває геморагічний, містить мало клітин, зазвичай це моноцити. Рівень креатиніну в плевральній рідині підвищений, але він нижчий, ніж у крові.

Лікарський плеврит

Плевральний випіт може з'явитися при лікуванні гідролазином, новокаїнамідом, ізоніазидом, хлорпромазином, фенітоїном, іноді при прийомі бромокриптину. До появи випоту призводить тривале лікування цими препаратами. Зазвичай є також лікарський ураження легень.

Емпієм плеври

Емпієм плеври (гнійний плеврит) - скупчення гною в плевральній порожнині. Емпіема плеври може ускладнювати перебіг пневмонії (особливо стрептококової), спонтанного пневмотораксупроникаючі поранення грудної клітки, туберкульоз легень, а також може розвиватися у зв'язку з переходом гнійного процесу з сусідніх органів (зокрема, при прориві абсцесу легень)

Емпієма плеври характеризується наступними клінічними та лабораторними особливостями:

• з'являються інтенсивні болі в грудній клітці та задишка;
• температура тіла підвищується до 39-40 ° С, з'являються приголомшливі озноби та профузна пітливість;
• виникає припухлість тканин грудної клітини за ураження;
• відзначаються виражені симптоми інтоксикації; придатний біль, загальна слабкість, анорексія, міалгії, артралгії;
• аналіз периферичної крові характеризується значним лейкоцитозом, зсувом лейкоцитарної формуливліво, різким збільшеннямШОЕ, токсичною зернистістю нейтрофілів;
], [

Хілоторакс

Хилоторакс - це хилезный плевральний випіт, тобто. скупчення в плевральній порожнині лімфи. Основними причинами хилоторакса є пошкодження грудної лімфатичної протоки (під час операцій на стравоході, аорті та при травмах), а також блокада лімфатичної системи та вен середостіння пухлиною (найчастіше лімфосаркомою). Розвиток хилоторакса також надзвичайно характерний для лімфангіолейоміоматозу.

Нерідко причину хілотораксу встановити не вдається. Такий хілоторакс називається ідіопатичним. Згідно з Light (1983), ідіопатичний хилоторакс у дорослих найчастіше є наслідком незначної травми грудної лімфатичної протоки (при кашлі, гикавці), що виникає після прийому жирної їжі. У поодиноких випадках хилоторакс розвивається при цирозі печінки, серцевої недостатності.

Клінічні прояви хилоторакса повністю відповідають симптоматиці плеврального випоту: хворі скаржаться на прогресуючу задишку та тяжкість у ділянці відповідної половини грудної клітини. Характерно гострий початок захворювання. На відміну від плевральних випотів іншої природи хилоторакс, як правило, не супроводжується болями в грудній клітці та лихоманкою, так як лімфа не має дратівливої ​​дії на плевру.

При об'єктивному дослідженні хворого виявляються ознаки плеврального випоту, що підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Діагноз хілотораксу верифікується за допомогою плевральної пункції. Для хилоторакса характерні такі властивості плевральної рідини:

• колір молочно-білий; рідина не прозора, каламутна, не має запаху;
• містить велику кількість нейтрального жиру (тригліцеридів) та жирних кислот, а також хіломікронів. Прийнято вважати, що для хилоторакса характерний вміст тригліцеридів більше МО мг%. Якщо рівень тригліцеридів менше 50 мг%, то у хворого на хілоторакс немає. Якщо вміст тригліцеридів знаходиться в межах між 50 і 110 мг%, необхідно проводити визначення плевральної рідини ліпопротеїнів методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі. Якщо при цьому в плевральній рідині виявляються хіломікрони, то це хілоторакс.

Для хилоторакса характерним є також визначення великої кількості крапель нейтрального жиру (тригліцеридів) при мікроскопії мазків хілезної рідини після фарбування Суданом.

При тривалому існуванні хілотораксу, особливо при накопиченні в плевральній порожнині великої кількості лімфи, доводиться часто виробляти плевральні пункції у зв'язку зі здавленням легені та зміщенням середостіння. Це призводить до втрати великої кількості лімфи та виснаження хворого. Це зумовлено тим, що по грудній лімфатичній протоці щодня надходить близько 2500-2700 мл рідини, що містить велику кількість білка, жирів, електролітів та лімфоцитів. Природно, що часте видалення з плевральної порожнини лімфи призводить до падіння маси тіла хворого та порушення імунологічного статусу.

Як правило, у хворих з псевдохілотораксом спостерігається потовщення і нерідко звапніння плеври в результаті тривалого перебування в порожнині плеври випоту. Терміни існування плеврального випоту можуть коливатися від 3 до 5 років, іноді навіть довше. Передбачається, що холестерин утворюється в плевральній рідині в результаті дегенеративних змінеритроцитів та лейкоцитів. Патологічні змінисамої плеври порушують транспорт холестерину, що призводить до його накопичення у плевральній рідині.

Клінічна картина псевдохілотораксу характеризується наявністю описаних вище фізикальних та рентгенологічних симптомів плеврального випоту. Остаточно діагноз встановлюється за допомогою плевральної пункції та аналізу отриманої плевральної рідини. Необхідно проводити диференціальну діагностику між хілезним та псевдохілезним випотом.

]

Патологічні процеси, що відбуваються в організмі, можуть призводити до накопичення рідини. Її паркан та дослідження мають велике значення на етапі діагностики. Метою тут стає з'ясування того, що є здобутим матеріалом – ексудат або транссудат. Результати такого аналізу дозволяють виявити характер захворювання та вибрати правильну тактику лікування.

Визначення

Ексудат- Рідина, походження якої пов'язане з запальними процесами, що протікають.

Транссудат- Випіт, що утворюється з причин, що не стосуються запалення.

Порівняння

Отже, визначивши тип рідини, можна зробити важливі висновки. Адже якщо пунктат (витягнутий з організму матеріал) є ексудатом, то має місце запалення. Цим процесом супроводжується, наприклад, ревматизм чи туберкульоз. Транссудат свідчить про порушення кровообігу, проблеми з обміном речовин та інші відхилення. Запалення тут виключається. Ця рідина збирається в порожнинах та тканинах, скажімо, при серцевій недостатності та деяких захворюваннях печінки.

Треба сказати, відмінність ексудату від транссудату на вигляд не завжди є. І той і інший може бути прозорим і мати жовтуватий відтінок. Однак ексудат нерідко має й інше забарвлення, а також є каламутним. Варіацій цієї рідини досить багато. Особливо наближений за своїми характеристиками до транссудату серозний різновид. Інші зразки специфічніші. Наприклад, гнійний ексудат в'язкий і зелений, геморагічний - з червоним відтінком через великої кількостіеритроцитів, хілезний - містить жир і при візуальній оцінці нагадує молоко.

При порівнянні щільності ексудату та транссудату відзначаються нижчі її параметри у пунктату другого типу. Головним же розрізняючим критерієм визнається вміст у рідинах білка. Як правило, ексудат їм дуже насичений, а в транссудата кількість цієї речовини невелика. Отримати інформацію щодо білкового компонента допомагає проба Рівальти. У ємність з оцтовим складом додають краплі матеріалу, що досліджується. Якщо, падаючи, вони перетворюються на каламутну хмарку, то справа є з ексудатом. Біологічна рідина другого виду не дає такої реакції.