Сторінка 8 з 25

“Як пантера, що не жаліться, поклала вона голову на вигин 12-палої кишки, розпластала тонке тіло на аорті, що заколисує її мірними рухами, і безтурботно відхилила хвіст у ворота селезінки. Як цей гарний сором'язливий хижак несподівано може завдати непоправної шкоди, так і підшлункова залоза. Прекрасна, як ангел небесний, як демон підступна та зла” - проф. Голубєв.
Анатомія та фізіологія. Pan-весь, creas-м'ясо (весь з м'яса). Підшлункова залоза (ПЗ) розвивається із трьох зачатків: двох вентральних та одного дорсального. На 4-5 тижні внутрішньоутробного розвитку вже простежується тісний зв'язок із duodenum та холедохом. Лежить позаду шлунка лише на рівні L1 - L2. Довжина 15-23 см, висота - 3-6 см, маса 70-150 г. Виділяють голівку з гачкоподібним відростком, шийку (наречена частина у місці проходження судин), тіло та хвіст. Нема чіткої капсули.
Клінічна значимість анатомічних особливостей:

• тісний ембріологічно обумовлений зв'язок головки та дуоденум;
• частина холедоха проходить у головці панкреас (жовтяниця);
• заочеревинне розташування (завжди заочеревинна реакція аж до флегмони);
• позаду сонячне сплетіння (іррадіація взад і полегшення в положенні рачки);
• стикається з найбільшими гілками аорти та притоками портальної вени (аррозійні кровотечі);
• при патології хвоста – спленомегалія;
• між переважною фасцією та фасцією підшлункової залози шар пухкої клітковиною (тіло та хвіст легко мобілізується);
• корінь мезоколон лежить на передній поверхні підшлункової залози (від початку виникнення панреатиту виникає парез ободової кишки).

ПЖ – заліза змішаної секреції: ендокринний відділ включає острівці Лангерганса, екзокринний відділ складається з панкреатоцитів, об'єднаних в ацинуси.
Екзокринні функції: екболічна (вода до 1-4 л/добу); продукція 20 ферментів та проферментів; секреція електролітів (нейтралізація шлункового соку та створення лужного середовища).
Ендокринні функції: амілоліз (a-амілаза – полісахариди); протеоліз (трипсиноген перетворюється на дуоденум на трипсин); ліполіз; нуклеоліз (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
Після їди секреція триває 3 години. Тверда, густа та жирна їжа довше затримується та panrceas секретує довше.
Гострий панкреатитасептичне запалення підшлункової залози демаркаційного типу, в основі якого лежать некробіоз панкреатоціотів та ферментна аутоагресія з наступним некрозом та дистрофією залози та приєднанням вторинної гнійної інфекції(В. С. Савельєв, 1986).
За 25 років захворюваність зросла у 40 разів. Вік 30-50 років. Післяопераційна летальність – 30-60%. Летальність у хворих з гострим панкреатитом, що некротизується, - від 20 до 70%.
Етіопатогенез. Гострий панкреатит - захворювання на поліетиологічне, але монопатогенетичне. Суть у розгерметизації протокової системи, обумовленої внутрішньопротоковою гіпертензією та прямою травмою панкреатоцитів, що веде до передчасної активації ферментів у залозі. В експерименті розриви епітелію в ділянці дуктоацинарних сполук виникають вже при 40 см водного стовпа.
1. Механічні фактори ( механічне пошкодженнярізних анатомічних структур):

• травма панкреатоцитів через внутрішньопротокову гіпертензію (камінь, стеноз БДС, поліпи, РХПГ, дивертикуліт сосочкової локалізації);
• рефлюкси (біліарнопанкреатичний, дуоденопанкреатичний при дуоденальній гіпертензії);
• пряма травма (механічна, хімічна, інтраопераційна).

Логічна, хоч і важко доведена, у пацієнтів теорія мікрохоледохолітіазу (утиск дрібного каміння в БДС).
2. Нейрогуморальні фактори: стреси, гормонотерапія, патологія харчування (ожиріння!), вагітність, гіперкальціємія, гіпертригліцеридемія.
3. Токсикоалергічні фактори : інфекція (вірус), алергія, ліки, алкоголь та сурогати, отруєння, ендогенна інтоксикація.
Хоча починається раптово, але є тло - Mondor. Майже дві причини: жовчно-кам'яна хвороба і прийом алкоголю.
Безпосередньо провокуючий напад фактор – усе, що викликає продукцію панкреатичного соку: рясний прийомїжі (жирної, смаженої), медикаментозна стимуляція панкреатичної секреції (прозерин, пілокарпін, секретин, панкреазимін).
Теорія патогенезубазується на трьох положеннях (В. С. Савельєв, 1986):
1. Провідна роль біохімічних порушень ліполізу та протеолізу (при внутрішньоацинарній активації ферментів під впливом цитокінази).
2. Вогнища некрозу первинно асептичні.
3. Панкреатогенна токсемія веде до глибоким порушеннямцентральної та периферичної гемодинаміки та поліорганної недостатності.
Генез інтоксикації.
Первинні фактори агресії - надходження у кров активованих панкреатичних ферментів.
Вторинні фактори агресії - активація за участю трипсину калікреїн-кінінової системи крові та тканин, викид вільних кінінів (брадикінін, гістамін, серотонін). Виявляється характерним больовим синдромом, підвищенням судинної проникності. Активація перекисного окиснення ліпідів із зниженням тканинного антиоксидантного захисту.
Третинні фактори агресії - ішемічні токсини (чинник депресії міокарда).
Фактори агресії та токсини надходять через портальну вену та грудну лімфатична протока. Перші органи-мішені: печінка, легені, потім серце, ЦНС, нирки. Формується синдром множинної органної недостатності.
Шлях, яким передається інфекція до стерильного панкреонекрозу - транслокація бактерій кишечника.
Періоди морфогенезу:
Період альтерації та утворення некрозу (крім пошкодження панкреатоцитів відбувається інтенсивна ексудація в заочеревинний простір та порожнину очеревини).
Період перифокального запалення спочатку асептичний, потім септичний (з кишківника і при операції).
Період реституції (частіше неповний з частковим відновленням екзо- та ендокринних функцій).
Класифікація(клініко-морфологічна):
Форми: набряковий панкреатит (абортивний панкреанекроз),
жировий панкреонекроз,
геморагічний панкреонекроз (генералізація процесу у зв'язку з ураженням активованими протеолітичними ферментами білкових структур строми).
Гострий панкреатит – стадійне захворювання:

• стадія панкреатичної коліки та шоку;
• стадія ранньої ендогенної інтоксикації;
• стадія загальних запальних змін;
• стадія місцевих гнійно-запальних змін.

На конференції в Атланті (1992 р.) виділено чотири основні форми гострого панкреатиту, які є пріоритетними сьогодні у вживанні, оскільки визначають сучасну тактику:

• набряково-інтерстиціальний панкреатит (75 - 80%: з них у 30% - жовчні камені, 50% – алкоголь);
• гострий некротичний (некротизуючий) панкреатит – 20%;
• абсцес ПЗ (відрізняти від інфікованих некрозів);
• Підгостра псевдокіста підшлункової залози розвивається на 3-5 тижні.

Крім того диференціюють процес з локалізації та течії.
По локалізації: головчастий, хвостовий, тотальний.
За течією: 1) абортивний (інтерстиціальний або набряковий); 2) повільно прогресуюче (жировий панреонекроз); 3) швидкопрогресуюче (геморагічний панкреонекроз); 4) блискавичне.
Клініка. Біль -постійний симптом. Починається раптово з панкреатичної кольки.З першого моменту вкрай інтенсивна, страшна, жорстока. Помірні болі лише у 6%. У 10% болю ведуть до колапсу. Задня іррадіація – 65%. Майже не посилюється при кашлі та глибокому вдиху.
Блювота -постійно. Багаторазова. Не полегшує стан, але навіть посилює біль (через підвищення тиску у протоковій системі внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску). При приєднанні ерозивного гастриту- блювання кавової гущавини.
Інші механізми блювання: прогресуючий парез кишечника (на 5-7 день) та наявність високої кишкової непрохідності (через 8-12 днів) за рахунок здавлення дуоденум інфільтратом головки панкреасу. Особливість такого блювання у відсутності попередньої нудоти.
Ознаки панкреатогенної токсемії:шок, переляк, зміна характеристик обличчя, задишка, тахікардія, колапс, сухість язика. Характерна зміна кольору шкірних покривів (блідість, жовтушність, ціаноз, судинні плями, мармуровість, акроціаноз). Виникають і досягають найбільшої виразності у перші 5 діб від початку.
Об'єктивні данізапізнюються через глибинне розташування залози.
Здуття живота за рахунок парезу переважно поперечно-ободової кишки. Болюча напруга в епігастрії. Біль у лівому або правому попереково-реберному кутку (симптом Мейо-Робсона). При жировому панкреонекроз може пальпуватися в епігастрії і лівому підребер'ї хворобливий інфільтрат (на 3-5 день від початку). Ціанотичні плями на шкірі живота та кінцівок (симптом Мондора), петехії навколо пупка, на сідничних областях внаслідок ураження периферичних судин(симптом Грюнвальда).
Хворі бояться пальпації – Mondor. "Гумовий" живіт за рахунок ізольованого здуття поперечної ободової кишки.
Причини жовтяниці: 1) каміння холедоха; 2) набряк головки pancreas; 3) токсичний гепатит.
Дуже швидко розвиваються явища недостатності серцево-судинної, дихальної, печінково-ниркової та ендокринної систем.
Для гострого панкреатиту настільки характерні психотичніпорушення внаслідок інтоксикації мозку, що можуть вважатися типовим симптомом. Переважає деліріозний синдром, що полягає у розладі свідомості, порушеній орієнтуванні у часі та місці. Різке рухове та мовленнєве збудження, страх, тривога, галюцинації. Відновлення може бути одночасно із соматичними розладами, але може спізнюватися. Тяжкість психічних розладівякий завжди відповідає ступеня деструкції залози. Погіршуються тлом, частіше вихідною церебро-судинною недостатністю.
Тромбогеморагічний синдром -основний клініко-лабораторний ефект панкреатичної агресії при гострому панкреатиті. Причини: ухилення панкреатичних ферментів у кров, глибокі розлади мікроциркуляції, гіпоксія та ацидоз, імунна агресія у вигляді активації комплементу, посиленого утворення імунних комплексів, появи значної кількості лімфоцитів Т-кілерів.
Характерна виразність з перших годин. Суть у розсіяній гіперкоагуляції та фібриноутворенні. Погіршуються розлади мікроциркуляції, утруднюється обмін клітин. Дуже швидко пул коагулянтів та антиплазмінів виснажується і стадія гіперкоагуляції переходить у коагулопатію споживання з розвитком тромбоцитопенії. В результаті внутрішньосудинне згортання гальмує гемостаз. Паралельно протеази, впливаючи на білки базальної мембрани судинної стінки, значно підвищують її проникність – поширені геморагії універсального характеру.
Клініка тромбогеморагічного синдрому: посилене тромбування судин у місцях пункцій, крововилив у місці пункцій через подальший розвиток коагулопатії споживання.
Лікування тромбогеморагічного синдрому: Профілактичне застосування реомодифікаторів (реополіглюкін, неорондекс) та дезагрегантів (дипіридамол), препаратів, що впливають на мікроциркуляцію (трентал, агапурин, гепарин у профілактичних дозах). Перспективними є низькомолекулярні гепарини.
При стадії гіперкоагуляції з ураженням легень, печінки, головного мозку – лікувальні дози гепарину з активаторами фібринолізу (теонікол, компламін, нікотинова кислота).
У стадії коагулопатії споживання переливання коагулянтів (нативної плазми, кріопреципітату, фібриногену), тромбоцитарної маси, етамзилату до 1,5 г/добу.
Ускладнюють прогноз перебігу панкреатиту критерії.
Клінічні: відсутність або атипова локалізація болю, пропасниця до 38 і вище, наявність інфільтрату в епігастрії, ціаноз, сухість шкірних покривів, набряк нижніх кінцівок, ускладнення (перитоніт, кровотеча, непрохідність, енцефалопатія, кома, серцево-судинна недостатність), наявність хронічних захворювань(цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба, хронічна пневмонія, хронічний пієлонефрит, колагеноз, гепатит, цироз печінки)
Лабораторні: лейкоцитоз 15 109/л і вище, різке зниження діастази сечі, гіперглікемія 12 ммоль/л і вище, гіпопротеїнемія 60 г/л, залишковий азот 42,8 ммоль/л і вище, гіпербілірубінемія більше 30 мкммоль/л; підвищення АлАТ та АсАТ більше 1,0, активність АлАТ більш ніж у 6 разів, активність сироваткової ЛДГ у 4 рази, рівень сечовини крові більше 17 ммоль/л, кальцій нижче 1,75 ммоль/л - показання до операції (якщо нижче 1, 5 ммоль/л – абсолютно несприятливий прогноз).
Діагностика.
Діагностичні завдання: 1) встановлення панкреатиту; 2) виявлення хворих з панкреонекрозом, що розвивається; 3) визначення інфікованості панкреонекроз.
Клінічна діагностика є пріоритетною. Болі в епігастральній ділянці, що посилюються при пальпації, із задньою та оперізувальною іррадіацією, що не приносить полегшення блювання надійно визначають діагноз. Підтверджують амілаземію та амілазурію. Сучасні біохімічні маркери: CPR (понад 120 мгдл), ЛДГ (понад 270 ел), PMN-еластазу (понад 15 ел).
Критеріями некротизуючого панкреонекрозу є виразність інтоксикаційного синдрому, а також симптоми з боку черевної порожнини: здуття верхніх відділівз явищами парезу кишківника.
Інфікованість встановлюється фіксуванням клінічних та параклінічних показників септичності процесу.
УЗ-діагностика.Прямі ознаки гострого панкреатиту: збільшення всіх розмірів залози, нечіткість контурів, неоднорідність паренхіми, зниження ехоплотності, діагностика патології жовчних шляхів, випіт у сальниковій сумці. Непрямі ознаки: наявність випоту в черевній порожнині, збільшення ретрогастрального простору, ектазія жовчних проток, парез ШКТ.
Ознаки деструкції: неоднорідність ехоструктури та наявність беззвучних ділянок, розмитість контурів, збільшення контурів в динаміці, наявність випоту в черевній порожнині.
У пізні терміни актуальна УЗД-діагностика кісти, що формується.
КТ (у тому числі спіральна) оцінює некрози залози та перипанкреатичної клітковини з точністю 85-90%. Наявність і величину некрозу 90% визначає КТ з контрастуванням.
Біопсія тонкою голкою під УЗД виявляє інфікованість некрозів (100% специфічність ) - основне показання до операції.
Панкреатографія та папілотомія.Сучасні дослідження показали, що видалення каменів жовчної протоки методом папілотомії благотворно впливає протягом біліарного панкреатиту. Панкреатографія може бути здійснена протягом 6-12 годин від початку симптомів для виявлення змін протоки або порушення відтоку в дорсальній системі проток. Рекомендується встановлення стентів для захисту від набряку. Вона не потрібна при явно алкогольному панкреатиті та відсутності каменів жовчних проток.
Лапароскопіявиявляє:

• бляшки стеатонекрозів на очеревині;
• серозну інфільтрацію (“скляний набряк”) тканин, що прилягають до залози, великого та малого сальника;
• характер перитонеального ексудату (серозного або геморагічного) та його прозорість (прозорість змінюється з кінця 1 тижня);
• відтіснення шлунка та вибухання шлунково-ободової зв'язки;
• збільшений напружений жовчний міхур.

Лікування.
Більшість пацієнтів страждають на хворобу легкою та середньою мірою тяжкості її перебігу і, як правило, одужують. Панкреонекроз ускладнюється 20-30% випадків. Медикаментозна профілактикапанкреонекроз поки не можлива. "Підшлункова залоза - орган, на якій не можна покластися" - Цоллінгер.
Ще 1894 року Korte висловив думку пріоритет хірургії у лікуванні панкреатиту. Але, мабуть, за жодного невідкладного захворювання не було настільки частих змін протилежний стратегій хірургічного лікування.
Розглядаючи хірургічне лікування панкреатиту, а мова повинна йти тільки про некротизуючий панкреатит, важливо мати на увазі, що відкриті класичні втручання та дренування тампонами невідворотно ведуть до інфікування черевної порожнини та заочеревинного простору тяжкою госпітальною інфекцією (ця проблема в інфекції). При цьому зона інфікування внаслідок операцій неминуче розширюється. В результаті детоксикуючий ефект операції швидко змінюється генералізацією інфекційного процесу. Далі в ранній періодзахворювання пацієнт переживає стан ендо токсичного шокуі більш уразливий для операційної агресії.
В даний час слід визнати пріоритетною для масового використання активну консервативну стратегію з відстроченими операціями. Вона базується на потужній інтенсивної терапії, Що включає детоксикацію на рівні кровоносної та лімфатичні системи, антибактеріальну терапію, лікування синдрому кишкової недостатності для усунення транслокації кишкової флори, корекцію недостатності органів і систем. Хірургічне лікування при даному варіанті стратегії максимально відтягується на віддалений період. Така інтенсивна терапія часто дозволяє уникнути місцевих та системних ускладнень. Організаційно хворі повинні відразу ж після вступу лікуватись реаніматологами-інтенсивістами при динамічному спостереженні хірурга.
Консервативне лікування:

• відновлення ОЦК. При набряку досить 2-4 л на добу, при важких - 6-10 л. В останньому випадку важливо додатково 500-1000 мл 5% альбуміну або плазму через значну втрату білка;
• голод;
• парентеральне харчування через 24 години, якщо передбачається тривале лікування. Ентеральне харчування починається поступово із знежиреної їжі;
• купірування болю. Легкі скарги знімаються поєднанням спазмолітиків з аналгетиками периферичної дії. При недостатності підключаються аналгетики центральної дії (трамал). У третій стадії призначаються наркотики. При тривалих сильних болях- Перідуральна анестезія.

Глюкозоновокаїнова суміш (25 мл 2% розчину новокаїну в 400 мл 5% розчину глюкози), новокаїнові блокади.
Купірування спазму для зняття внутрішньопротокової гіпертензії та вазоконстрикції: нітрогліцерин, платифілін, ношпа.
Протиблювотні: диметпрамід, торекан, метаклопрамід (церукал, реглан), постійний зонд у шлунок.
Зонд у шлунок при важких формах із явним порушенням моторики. Промивання шлунка для усунення джерела гуморальної стимуляції pancreas (вода +4-6 ° С протягом 2-4 годин 2 рази на добу).
Стимуляція кишківника (прозерин не застосовувати!): новокаїн 0,25% 100-200 мл + сорбіт 20% 100-200 мл внутрішньовенно.
Інгібітори протеаз: = контрикали через 4 години (40-60 тис. од. на добу при легкій формі, 100 тис. од. - при тяжкій),
= Е-АКК - 150 мл 5% розчину через 4-6 годин,
= 5 ФУ – 15% мг/кг ваги на добу (3-4 ампули 750 – 1000 мг внутрішньовенно – 3 дні).
Призначення інгібіторів протеази та медикаментозне пригнічення секреції підшлункової залози в ході міжнародних клінічних дослідженьвизнано не дієво. Спроби медикаментозно "заспокоїти" залозу (глюкагон, соматостатин, атропін, кальцитонін, інгібітори карбоангідрази, медикаментозна блокада секреції шлункового соку, видалення шлункового вмісту через зонд) виявилися безрезультатними, так як при гострому запаленні у секреції.
В експерименті показано, що введення антитрипсин тільки тоді сприятливо, якщо проводиться профілактично до початку розвитку панкреатиту. Насправді ж антиферменти призначаються, коли активація трипсину під час каскадної активації інших ферментів (еластази і фосфоліпази) закінчилася.
Інфузійна детоксикація, ліквідація гіповолемії та дегідратації (колоїди + кристалоїди 3000-4000 мл на добу) під контролем ОЦК, ЦВД, АТ та ЧСС. Корекція білкових порушень. Інтенсивне лікування також включає штучне дихання, гемофільтрацію аж до гемодіалізу
Поліпшення мікроциркуляції. Нові роботи пропонують використовувати ізоволемічну гемодилюцію та плазмаферез.
Антибактеріальна терапія. Поява високої температурита інших септичних явищ потребує негайного її призначення. Найчастіше два варіанти флори: умовно-патогенна флора шлунково-кишкового тракту (до операції) та госпітальна інфекція (після операції). Рання терапія знижує вторинне інфікування. Призначати доцільно такі антибіотики, які перекривають відповідний спектр збудників. Переважні ІМІПЕНЕМ і гнобителі гірази (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ОФЛОКСАЦИН). Перспективне виявлення збудників при пункції підшлункової залози під УЗД.
Внутрішньопросвітне знищення аеробних грамнегативних мікроорганізмів у кишечнику запобігає інфікуванню підшлункової залози. Наприклад, колистин сульфату – 200 мг, амфотерицину – 500 мг і норфлоксацин – 50 мг перорально кожні 6 годин.
Лікування синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Для попередження тромбозів доцільним є призначення гепарину у профілактичних дозах.
Імунокорекція, вітамінотерапія.

Хірургічне лікування. До 1985 хворі частіше гинули від токсичного шоку на ранній стадії.
Хворі з обмеженими та асептичними некрозами повинні лікуватися консервативно (летальність у два рази менша). Загальний відсоток інфікування некрозів підшлункової залози – 40-60 %, що відбувається приблизно через 2 тижні від початку.
Показання до операції (інфікованість панкреанекрозу): 1) неспроможність інтенсивної терапії понад 3-4 доби; 2) прогресуюча множинна поліорганна недостатність (легкі, нирки); 3) шок; 4) сепсис; 5) тяжкий перитоніт; 6) інфікований панкреонекроз (наявність збудників при некрозі залози); 7) масивний некроз (понад 50% при контрастному КТ); 8) масивна крововтрата; 9) наростання механічної жовтяниці, непрохідність холедоха та дуоденум; 10) хибні кісти; 11) гострий обтураційний холецистит.
Ранні втручання проводяться при тотальному або субтотальному інфікованомунекрозі. Далі операції виконуються в період розплавлення та секвестрації (на 7-10-14 день) - поетапна некрсеквестректомія.
Обидва варіанти забезпечують детоксикацію. Так, перитонеальна ексудація при геморагічному панкреонекроз дає максимум інтоксикації в перші 4-6 годин і триває 24-48 години. Після видалення перитонеального випоту інтенсивність перитонеальної ексудації зменшується у 10-12 разів.
Завдання раннього втручання (не мають характеру невідкладних!):

• зняття підвищеного внутрішньотканинного тиску в самій залозі та парапанкреатичних (заочеревинних) тканинах;
• зняття гіпертензії в жовчовивідних шляхах та панкреатичних протоках;
• ліквідація перитоніту;
• купірування заочеревинної флегмони (частіше ферментативної);
• блокада кореня брижі, парапанкреатичної та ретродуоденальної клітковини.

Операції класичним відкритим доступомпри набряковому панкреатиті слід вважати помилкою у зв'язку з невідворотним інфікуванням залози.
Сучасна технологія - обережна некректомія, що щадить (переважно дигітальним способом) з інтраопераційним і етапним лаважем з наступним відкритим веденням і багаторазовими санаціями. Об'єм промивної рідини у перші дні після операції 24-48 л. Критерієм ефективності промивання може бути наявність та рівень ферментів та мікробіологічний аналіз промивної рідини.
Хід операції:

• верхньосерединна лапаротомія;
• аспірація перитонеального випоту;
• обстеження сальника (гнійний оментит), мезоколон, брижі тонкої кишки, жовчного міхура, холедоха, дуоденум;
• широке розсічення шлунково-ободової зв'язки;
• широке розкриття сальникової сумки (мобілізація селезінкового кута ободової кишки;
• при виражених парапанкреатичних змінах широко розкривається заочеревинний простір шляхом розтину парієтальної очеревини по периметру ПЖ, а також по зовнішньому краю дуоденум (по Кохеру), висхідного та низхідного відділів ободової кишки;
• парапанкреатичне обколювання (новокаїн 1/4% - до 200 мл + контрикал 20-40 тис.од. + пеніцилін 2 млн.од. + гідрокортизон 125 мг);
• оментопанкреатопексія;
• дренування сальникової сумки через ліве підребер'я;
• холецистектомія з холедохостомією (за Піковським) при гострому та хронічному калькульозному холециститі або холецистостомія;
• секвестректомія, некректомія (не раніше 10 діб від початку) або дистальна резекція підшлункової залози зі спленектомією (3-5 доба від початку при ураженні хвоста, коли є межа, тромбози вен селезінки, інфаркт селезінки);
• проточний лаваж сальникової сумки 2-3 літри з відтоком діалізату через поперековий розріз;
• дренування фланків та малого таза;
• дренування заочеревинного простору з поперекової області;
• дуоденпанкреатспленектомія при некрозі дуоденум.

Сучасний варіант - закриття черевної порожнини із заочеревинним дренуванням тампонами на 48 годин. Подальша зміна на дренажі. Середня тривалість промивання заочеревинного простору – 22 дні.
Втручання більше 10 діб від початку (у тому числі повторні).Мета - своєчасне видалення мертвих тканин підшлункової залози та заочеревинної клітковини. Можливо кілька втручань, оскільки некротизація у різних ділянках різна у часі і некректомія за прийом часто не вдається. Показання до повторення втручань:
1) клініка абсцедування pancreas (наростання інтоксикаційного синдрому, незважаючи на детоксикацію);
2) аррозивна кровотеча;
3) клініка перитоніту, що триває.
Вдосконалення малоінвазивних хірургічних технологій останніми роками всуває альтернативну стратегію, забезпечуючи повернення до ідеї раннього втручання. Останнє має ті підстави, що раннє усунення вогнища інтоксикації безпосередньо в залозі, видалення ферментативного випоту з очеревинної порожнини та заочеревинного простору, організація закритого дренування при мінімальній операційній травмі, візуальний контроль за ПЗ з можливістю повторення логічні та ефективні. Її реалізація стала можливою із застосуванням лапароскопічних (В. С. Савельєв з співавт. 1992; В. П. Сажин з співавт., 1999) та мінідоступних - втручань для санації та дренування порожнини малого сальника, черевної порожнини та заочеревинного простору (М. І. .Прудков з співавт., 1999;
Перспектива хірургічного лікування панкреонекрозу сьогодні бачиться у поєднанні інтенсивного лікування, що починається з перших хвилин звернення пацієнта до клініки, та застосування малоінвазивних хірургічних технологій для організації ефективного дренування зони деструкції та гнійного запаленнязалози, черевної порожнини та заочеревинного простору. Корисні повторні санації черевної порожнини та заочеревинного простору. Останнє є тим полігоном, на якому розігрується гнійно-некротична драма, тому що підшлункова залоза. це заочеревинний орган.
ПІЗНІ ОПЕРАЦІЇ виконуються під час стихання гострих запальних процесів (не раніше, ніж через 2-3 тижні після початку хвороби): при підгострих псевдокістах, рубцевих стриктурах панкреатичної протоки.
Хибні кісти, як наслідок розвитку панкреатиту, можуть зникати самостійно. Кісти можна спочатку пунктувати під УЗД чи КТ. Якщо після багаторазових пункцій кіста заповнюється на величину понад 5-6 см, показано катетеризацію під контролем УЗД. При неуспіх - операція.

Показано при наростанні симптомів перитоніту.

Після оголення підшлункової залози слід зробити блокаду її, вводячи в корінь брижі поперечної ободової та тонкої кишки 200 - 300 мл підігрітого розчину новокаїну 0,25%, який доданий трасилол (100 000 ОД) або його аналоги і один з .

При деструктивному панкреатиті на підшлунковій залозі виконують одну з наступних операцій: і тампонаду сальникової сумки з розсіченням або без розсічення капсули підшлункової залози; дренування заочеревинного простору через люмботомію, оментопанкреатопексію з глухим швом черевної порожнини або резекцію некротизованих ділянок підшлункової залози.

В оцінці цих маніпуляцій немає єдиної думки. Спірним є питання необхідності виробництва послаблюючих розрізів у сфері підшлункової залози, оскільки це усуває здавлення органу, що з безлічі часточок, ув'язнених окремі капсули. При панкреонекрозі капсула залози нерідко виявляється розплавленою, а розрізи ведуть до додаткової травми органу та сприяють виникненню ускладнень.
Не надаючи виняткової ролі декапсуляції, її слід вважати за доцільний елемент оперативного втручання при деструктивному панкреатиті, особливо за наявності потовщеної та ущільненої залози.

Після операції за хворим необхідно здійснювати індивідуальний догляд, який може бути добре організований лише у відділенні інтенсивної терапії. Важливо вести контроль, особливо у першу добу після операції, за станом функцій життєво важливих органів, порушеннями гомеостазу Інтенсивна терапія полягає у своєчасному знятті больового синдрому, боротьбі з інфекцією, порушеннями обміну. Необхідно систематично визначати артеріальний та венозний тиск, КОС, глюкозу крові, гематокрит, робити рентгеноскопію грудної клітки, боротися з ателектазами, порушенням вентиляції легень, стежити за зміною кольору шкіри, склер очей, сечі, станом та функцією кишечника. З медикаментів з цією метою вводять внутрішньовенно 60 -80 мл 10 % розчину хлориду натрію, чергуючи його зі 100 мл 3 % хлориду калію на ізотонічному розчині хлориду натрію, а також прозерин підшкірно.

Важливо налагодити активну аспірацію відокремлюваного з черевної порожнини через трубку, що дренує, за допомогою відсмоктування, вакуумної установки або триампульної системи.

Промедол, атропін, димедрол, антиспастичні препарати слід вводити регулярно, через рівні проміжки часу, чергуючи їх із серцевими та судинними засобами за показаннями. Антибіотики необхідно призначати спочатку внутрішньовенно, крапельно, у складі рідини, що вводиться (білкові препарати, глюкоза, вітаміни), потім внутрішньом'язово.

Тампони із сальникової сумки починають підтягувати на 4-5 день з моменту операції та змінюють на 7-8 день, формуючи досить широкий рановий канал.

У хворого з деструктивним панкреатитом післяопераційному періодіможе розвинутись гостра печінково-ниркова недостатність з енцефалопатичним синдромом. Для її профілактики необхідне регулярне дослідження аміаку і залишкового азоту крові, добового діурезу і кількості жовчі, що відокремлюється, спостереження за рівнем електролітів. З появою симптомів печінкової недостатності показано внутрішньовенне введення 2% розчину глутамінової кислоти на 5% розчині глюкози до 1 л на добу, комплексу вітамінів групи В, вітамінів С та К.

Харчування хворих через рот може бути розпочато лише після зняття болю, зникнення парезу шлунково-кишкового тракту. Спочатку хворий отримує у дробових дозах чай, кефір, кисіль, потім приєднуються сир, м'ясні парові кнелі. Поступово хворого переводять на спеціальну дієту. Харчування через рот не виключає продовження вливання плазми, переливань крові за показаннями, глюкози з інсуліном, вітамінів. Дієтотерапія при гострому панкреатиті: у перші дні призначають щадну панкреатичну дієту - дієта 1, яку потім змінюють дієтою ІІ.

Схема харчування. Голод у перші 3 - 4 дні, дозволяється пити боржом. При легкому перебігу захворювання на дієту 1 призначають на 4 -7 день. При середньої тяжкостіта тяжкому перебігу захворювання дієту 1 призначають на 5 - 10 день.
При легкій течії дієту ІІ призначають на 8-11 день, при тяжкому - на 11-12-й день.

Велике значення для прогнозу мають правильно зроблені перев'язки. Болючі маніпуляції в перев'язувальній доцільно виконувати під легким наркозомзакисом азоту або за 10 хв до перев'язки ввести хворому на промедол з атропіном (по 1 мл). З 2-го дня після операції через сальникову сумку можна ввести 100-150 мл розчину новокаїну з антибіотиками і розчином трасилолу (25 000 - 50 000 ОД). Витягати тампони із сальникової сумки, видаляти секвестри слід особливо обережно. Велику увагу необхідно приділяти гігієні рани. Правильно вироблена широка тампонада сальникової сумки попереджає утворення панкреатичних свищів, що довго не гояться. Вкрай важливий догляд за ротовою порожниною (полоскання 2-3 рази на день дезінфікуючим розчином).

Якщо вчасно не лікувати запалення підшлункової залози, це може призвести до виникнення некротичних порушень у тканинах та появи гнійних процесів. У таких ситуаціях не обійтися без хірургічної операції. У разі ігнорування хвороби не виключено небезпечні ускладнення, а запущеної стадії – летальний результат.

Операція при панкреатиті – досить важкий процес, що супроводжується масою труднощів, пов'язані з певними анатомічними характеристиками структури підшлункової залози.

Прогноз обумовлюється своєчасністю виявлення та стадії панкреатиту, від стану хворого та його віку. Після оперативного втручання буде потрібно довгий часдля відновлення підшлункової залози та для реабілітації пацієнта.

Необхідність проведення хірургічного лікування викликана патологіями підшлункової залози, якщо помічається тяжке ушкодження тканин. Процедура виконується, коли альтернативні методиЛікування панкреатиту не справили позитивного ефекту, або хворий перебуває у дуже тяжкому положенні.

Проводити таку операцію при запаленні підшлункової повинен досвідчений фахівець і лише за крайньої необхідності. Маніпуляцію виконують у таких ситуаціях:

• постійні загострення хронічної формипанкреатиту;
• гострий ступінь деструктивного запалення;
• або панкреонекроз;
• травми підшлункової;
• псевдокісти, кісти, що виявляються больовим синдромомта зміною відтоку;
• злоякісні утворення у підшлунковій.

Ці патології за відсутності оперативної терапії можуть призвести до негативних наслідків. Якщо різні способи консервативної терапії не мали ефективного результату, то єдиним виходом стане хірургічне лікування.

Види хірургічних втручань при панкреатиті

Розрізняють кілька видів хірургічних операцій на лікування панкреатиту.

Одним із видів хірургічного втручання при панкреатиті є дистальна резекція.

Дистальна резекція підшлункової залози. У момент маніпуляції відбувається видалення хвоста, тіла органа. Розмір висічення залежить від ступеня поразки. Така процедура передбачена, якщо порушено не всю підшлункову, а лише її частину.

Некрсеквестректомія. Виконується за допомогою рентгеноскопії, ультразвукового дослідження. Виявлена ​​рідина в підшлунковій дренується спеціальними трубками. Потім впроваджуються дренажі більшого розмірудля промивання та створення вакуум-екстракції. Наприкінці маніпуляції дренажі, що більші, замінюються дрібними. Рана потихеньку затягується, а відтік рідини зберігається.

Субтотальна резекція. Проводиться усунення тіла, хвоста та значної області головки підшлункової залози. Залишаються лише невеликі ділянки, що належать до . Даний метод лікування виконується за тотального ступеня ураження.

Найпоширенішими є гнійні абсцеси, при яких спостерігається гіперглікемія, лихоманка, зміщення лейкоцитарної формулиу ліву сторону.

Післяопераційні, передопераційні моменти

Підготовка до оперативного втручання при панкреатиті така сама, як і підготовка до інших операцій. Особливість полягає в тому, що процедура здійснюється лише в тих ситуаціях, коли ймовірність невтручання сильно перебільшує ризик операції. Маніпуляція виконується під загальним наркозом.

Незважаючи на те, яка форма (алкогольна, біліарна) панкреатиту розвивається, головним заходом з підготовки вважається голодування. При , воно також дуже важливе. Відсутність їжі в шлунково-кишковому тракті помітно знижує ризик післяопераційних чи операційних ускладнень. У той день, коли призначено операцію, хворий не повинен їсти, виробляють, потім робиться премедикація.

Останньою дією є введення медикаментозних препаратів, вони покращують передопераційний стан:

• заглушають страх перед операцією;
• знижують секрецію підшлункової;
• застерігають розвиток алергічних реакцій.

Для цього можуть бути використані холінолітики, антигістамінні засоби, транквілізатори, нейролептики.

Перші дні післяопераційного періоду парентеральне харчування(необхідні розчини впроваджуються в кров за допомогою ) або в момент операції ставиться спеціальний кишковий зонд, яким рідина проходить в кишечник. Через три доби дозволяється питво, потім протерта рідка їжа (додавання солі, цукру виключено).

Післяопераційний період панкреатиту може містити деякі ускладнення:

• синдром мальабсорбції (ушкодження перетравлення, всмоктування їжі);
• гнійні запальні наслідки (сепсис,);
• незабезпеченість анастомозів;
• крововиливу.

Поширеним ускладненням, що виник після хірургічного лікування черевної порожнини, стає загострення цукрового діабету чи нирково-печінкова недостатність.

Реабілітація пацієнта

Реабілітаційний період після лікування відбувається в установі інтенсивної терапії, а потім і вдома. У стаціонарі пацієнт перебуває щонайменше 4 тижнів. За цей час є ймовірність появи ускладнень.

У медичному відділенні йому нададуть належний догляд, нададуть дієтичне харчуваннята комплексне лікування. Схема наступних терапевтичних заходів обумовлюватиметься ступенем складності, наявності чи відсутності несприятливих наслідків.

Поради щодо реабілітації хворого:

• постільний режим;
• дотримання повного спокою;
• післяобідній сон;
• певна дієта.

Важливе значення має сімейна атмосфера. Родичі повинні надати пацієнтові підтримку, яка допоможе бути впевненим у подальшому лікуванні.

Через 14 днів після виписки хворий може вийти на вулицю, на свіже повітря, повільно, не поспішаючи, ходити. У відновлювальний періодне варто перевтомлюватись. При читанні, прогулянках, якщо спостерігається погіршення стану, потрібно відразу все припинити справи і прилягти.

Післяопераційне лікування

Відновне лікування при панкреатиті обумовлюється безліччю факторів. Для встановлення необхідного видуЛікування лікар знайомиться з анамнезом пацієнта, результатом операції, з проведеними тестами, аналізами. Це дозволяє вибрати правильну стратегію моменту реабілітації. Є кілька рекомендацій щодо післяопераційного комплексного лікування.

Основна міра відновлення – щадне харчування (з меню викреслити всі продукти, що негативно впливають на органи травлення).

Призначення біологічно активних добавок:

• покращують продуктивність необхідної кількості ферментів;
• нормалізують роботу травного тракту;
• зменшують газоутворення;
• запобігають розвитку діареї.

Через недостатню продуктивність підшлункової залози ферментів потрібно застосування інсуліну. Він відновлює в крові людини рівень цукру, оскільки часто сполучною патологією панкреатиту є цукровий діабет.

Фізіотерапевтичні заходи допоможуть якнайшвидшому загоєнню тканин після виконаного хірургічного лікування.

Лікувальна фізкультура та певний щадний режим поряд із вищеописаними діями зможуть надати сприятливий результат.

Життя після резекції

Відомо, що без підшлункової залози людина здатна прожити довгі роки, головне, дотримуватися правильного способу життя та необхідного лікування.

Відмова від алкоголю після операції

Правила життя після хірургічного лікування:

• суворе виконання режиму харчування – є на добу 6 разів маленькими порціями, їжа має бути нежирною та легко засвоюватися;
• відмовитись від алкоголю;
• при цукровому діабетізнадобиться інсулінотерапія.

Після оперативного лікуванняпри панкреатиті вправи є неодмінною частиною відновлювального комплексу. Фізкультура, націлена на налагодження дихальної, серцево-судинної системидля функціонування органів руху призначається лікарем.

Погіршення перебігу панкреатиту чи його рецидив після втручання часто зумовлені невиконанням спеціальних правил відновлювальної терапії, неправильності послідовності реабілітаційних процесів.

Лікувальна фізкультура є одним із важливих компонентів реабілітації.

Дієтотерапія

Лікувальне харчування, дієта дуже важливі для реабілітації пацієнтів, які пережили видалення підшлункової або її частини. Дієтичне лікування починається після двох діб голодування. На 3-й день дозволяється легке харчування.

Дозволено такі продукти:

• протерті супи;
• свіжий, кислий сир;
• несолощений чай із сухариками;
• з 6 дня допускається білий хліб (учорашній);
• рисові, гречані каші(молоко має розбавлятися водою);
• вершкове масло (не більше 15 гр. на добу);
• омлет без жовтка (дозволяється половина яйця на день).

На ніч можна вживати склянку кислого молока, іноді допускається замінювати його теплою водою з медом. Перші 7 днів після операції їжу потрібно готувати на пару, потім їсти відварену. Через 8-10 днів можна з'їдати по трохи риби, м'яса.

Тут застосовується дієта №5. Через 15 днів дозволяється підвищити калорійність меню, тоді використовується 2 варіант дієти - часте, дрібне харчування, відсутність кислих, жирних продуктів, алкоголю.

Незважаючи на те, що оперативне лікування – дуже складна та небезпечна маніпуляція, нерідко – єдиний спосіб повернути втрачене здоров'я при панкреатиті. Забезпечення сприятливого лікування та проходження реабілітаційного періодуполягає у строгому виконанні призначених спеціалістом заходів.

Операція при гострому панкреатиті є необхідним невідкладним заходом, якщо виникло поширене ураження підшлункової залози або тяжкі ускладненняхвороби. Перед проведенням хірургічного втручання необхідно визначити масштаб ураження органу. Ступінь патологічних змінтканин підшлункової залози відіграє вирішальну роль.

Показання до втручання

Доцільність проведення операції визначає лікар, проте головним показанням є некроз тканин підшлункової залози, поширення якого може призвести до смерті хворого. Хірургічне лікування також застосовують у таких випадках:

• якщо прогресує гнійний абсцес органу;
• при панкреатиті, що супроводжується утворенням кісти;
• якщо інфікування залози спричиняє виникнення перитоніту;
• при повному відмиранні тканин та втрати функцій органу.

За допомогою операції вдається запобігти небезпечні наслідкита зберегти життя пацієнту.

Види операцій

Етіопатогенетичні підходи допомагають лікарю розробляти грамотний алгоритм дій, коли присутня поразка підшлункової залози, що поширюється.

2010 03 12 Хірург про панкреатит

ОПЕРАЦІЇ НА ПІДшлунковій

Госпітальна хірургія виділяє кілька способів оперативного втручання при . Методи, що часто використовуються:

• Дистальна резекція. Є частковим видаленням. При цьому проводиться висічення тільки тіла та хвоста органу. Цей видвтручання необхідний у випадках, коли інфікування торкнулося лише деяку частину тканин при панкреатиті.
• Субтотальне видалення. При такому оперативному втручанні виробляють резекцію як тіла і хвоста, а й деякої частини головки. Зберігають лише незначну ділянку, яка розташована в безпосередній близькості до дванадцятипалої кишки.
• Некрсеквестректомія. Такий вид операції при гострому панкреатиті проводиться лише під ретельним контролем УЗД. Виробляють прокол рідинних утворень підшлункової залози та за допомогою дренажів здійснюють відтік вмісту.

Доступ до осередку можливий із застосуванням лапаротомних та ендоскопічних методів. Другий підхід менш інвазивним, ніж перший.

Харчування після операції

У ході післяопераційної терапії панкреатиту важливим є кардинальний перегляд раціону. У перші 2 дні будь-яка їжа повністю виключається. Потім протягом 7-10 днів передбачено спеціальне меню з включенням до раціону слабозавареного чаю, супів з овочів у протертому вигляді, а також безмолочних каш, омлету на пару, сухарів та невеликої кількості сиру.

Заповнення нестачі ферментів здійснюється за допомогою препаратів, якими доповнюють кожен прийом їжі. Застосовується стандартна дієта при панкреатиті після відновлення.

Можливі наслідки

Наслідки після операції при панкреатиті не є рідкістю, особливо коли є інфікована псевдокіста.

При нестачі ферментативного компонента відбувається тяжке порушення. травної функції. Більш детально .

Будь-яка похибка в дієті може спровокувати відмирання тканини, що залишилася.

Післяопераційні ускладнення

Найпоширеніші ускладнення після операції при гострому панкреатиті:

• Гнійний перитоніт. Відбувається при інфікуванні клітковини. Поширення гнійно-некротичних мас у заочеревинному просторі може призвести до смерті. Такий наслідок можливий і за неправильного підходу до лапаротомії.
• Загострення хвороби Гіршпрунгу. При тривалому хронічному перебігу патологій товстого кишечника висічення деяких фрагментів підшлункової залози призводить до стійких закрепів.
• Панкреатичний шок. Гострий патологічний процес, що супроводжується впливом ендотоксинів, які призводять до некрозу частини органу, що залишилася. Провокує мінімізацію мікроциркуляторних властивостей крові. При цьому падає артеріальний тиск. При асептичному характері панкреонекрозу ендотоксинами виступають власні ферменти залози, які агресивно впливають на орган, провокуючи утворення вогнища запалення.

· Комплексне консервативне лікування гострого панкреатиту.

Враховуючи первинну асептичність процесу при гострому панкреатиті початковий періодзахворювання, прийнято активне терапевтичне лікування, спрямоване на усунення процесів у самій підшлунковій залозі, попередження та лікування синдрому панкреатогенної токсемії, профілактику гнійно-септичних ускладнень. Найчастіше застосовуваним методом лікування цей період вважається антиферментна терапія. Крім інгібіторів протеїназ використовуються цитостатичні препарати, що пригнічують синтез білка і, зокрема, внутрішньоклітинне утворення ферментів (5-фторурацил). Подібний механізм дії має панкреатична рибонуклеаза, яка, руйнуючи м-РНК, викликає оборотне порушення біосинтезу білка в підшлунковій залозі. Найбільш частою причиноюзагибелі хворих на гострий панкреатит у перші дні захворювання є ендогенна інтоксикація, що супроводжується розвитком циркуляторного гіповолемічного шоку, набряку головного мозку, гострої нирковою недостатністю. У зв'язку з цим доцільно для детоксикації організму проводити гемо-, лімфо-або плазмосорбцію. Перспективним методом екстракорпоральної детоксикації є спосіб вибіркового видалення протеолітичних фементів. З цією метою запропоновано та апробовано плазмосорбент протеїназ, іммобілізований на сефарозі КСІ (КСІ-сефарозу). КСІ має унікальну ферментну специфічність. Він інгібує активність панкреатичних трипсину, хімотрипсину, еластази, а також внутрішньоклітинних протеїназ - еластази. При цьому КСІ не гальмує активність найважливіших протеїназ плазми: тромбіну, плазміну, калікреїну. Завдяки застосуванню цієї методики летальність знизилася і становила 20,7% у хворих з гострим деструктивним панкреатитом. Розглядаючи проблеми консервативного лікування гострого панкреатиту, не можна не зупинитися на застосуванні соматостатину та його аналогів, поява яких справила добрий ефект як протягом самого захворювання, так і на його результат. Ефективність усунення гострого панкреатиту за допомогою цих препаратів досить вивчена. Вони достовірно знижують панкреатичну секрецію, необхідність аналгезуючої терапії, частоту ускладнень та летальність. Крім того, інфузія соматостатину покращує ниркову функцію шляхом збільшення індексу клубочкової фільтрації та підвищення ниркового кровотоку. Це дозволяє значно зменшити частоту та вираженість порушень ниркової функції при деструктивних формах гострого панкреатиту. Позитивні характеристики застосування соматостатину підтверджено ефективністю лікування понад 100 пацієнтів у нашій клініці. Дослідження показали, що даний препаратпоказаний і необхідний при гострому панкреатиті, що не викликає виражених побічних ефектів, скорочує терміни госпіталізації На закінчення необхідно наголосити, що терапія повинна підбиратися строго індивідуально залежно від патогенетичних факторів тієї чи іншої стадії. різних формдеструктивного панкреатиту

· Хірургічна тактика та методика хірургічних втручаньпри гострому панкреатиті.

Розглядаючи хірургічні методилікування гострого панкреатиту, насамперед необхідно зупинитися на лапароскопії. Цей метод дозволяє з досить високою точністю поставити правильний діагноз, верифікувати форми панкреонекроз та виявити перитоніт. Застосування лапароскопії дозволяє уникнути необґрунтованих лапаротомій, забезпечити у ряді випадків адекватне дренування та ефективне лікування, а в інших випадках довести показання до лапаротомії. Тактика хірургічного втручання визначається насамперед глибиною анатомічних змін у самій підшлунковій залозі. Під час операції щодо гострого деструктивного панкреатиту хірург має вирішувати проблему вибору раціональної хірургічної тактики. Як відомо, нині використовуються два основних напрямки. Це, по-перше, встановлення дренажів та проведення перитонеального лаважа-діалізу, що дозволяє видаляти токсичні та вазоактивні речовини. По-друге, резекція (зазвичай дистальних відділів) підшлункової залози, що попереджає можливу подальшу арозію судин та кровотечу, а також утворення абсцесів.

Окремо необхідно згадати операцію Лоусона, так звану операцію "множинної стоми", що полягає в накладенні гастростоми та холецистоми, дренуванні сальникового отвору та області підшлункової залози. При цьому можна контролювати відтік ферментонасиченого відділення, виконувати декомпресію позапечінкових жовчних проток, виробляти ентеральне харчування хворого.

Кожен із вищевказаних типів операцій має певні недоліки. Так, при резекції підшлункової залози у значної кількості хворих у післяопераційному періоді розвивається екзо- та ендокринна недостатність, що пов'язано іноді зі значним ураженням підшлункової залози, а іноді з неможливістю під час операції (навіть при використанні інтраопераційного УЗД підшлункової залози) визначити обсяг ураження, внаслідок чого видаляється і незмінена тканина залози. Подібні операції на практиці не завжди усувають ймовірність розвитку гнійних ускладнень. У зв'язку з цим іноді виникає потреба у повторних операціях, що збільшує післяопераційну летальність. При першому типі операційної тактики часто спостерігається поліпшення стану пацієнта протягом перших 10 днів після початку лікування. Однак не виключено подальший розвиток ускладнень. До того ж діаліз можна проводити лише в перші 48 годин після установки дренажів, оскільки після цього вони перестають функціонувати.

Смерть хворих при даній патології, як правило, настає від тяжких септичних ускладнень та дихальної недостатності. Операція Лоусона повинна проводитися в умовах панкреатогенного перитоніту. Найголовнішою і невирішеною проблемою при всіх вищеперелічених типах операцій є дуже часта необхідність релапаротомій через триває панкреонекроз або у зв'язку з розвитком вторинних ускладнень (абсцесів, кровотеч та ін.)

Для виконання неодноразових планових релапаротомій та тимчасового закриття лапаротомної рани запропоновано використання "застібок-блискавок". Однак вони мають недоліки, оскільки можуть викликати некроз тканин стінки живота, вимагають додаткового втручання для видалення їх після припинення патологічного процесуу черевній порожнині, крім того, вони не дозволяють достатньою мірою регулювати зміну внутрішньочеревного тиску.

Одним із перспективних способів оперативного лікування гострого деструктивного панкреатиту є методика динамічної оментопанкреатостомії, розроблена на кафедрі хірургії УНЦ та яка знайшла застосування у лікувальних закладахРосії та країнах СНД. Цю операцію виробляють у такій послідовності. Після верхньої серединної (можливе виконання поперечної) лапаротомії розсікають шлунково-товстокишкову зв'язку на всьому протязі і капсулу ПЗ, після чого здійснюють ревізію залози (при підозрі на ураження головки виконують мобілізацію дванадцятипалої кишкипо Кохер). За наявності деструктивного панкреатиту чи його ускладнень здійснюють абдомінізацію залози. Потім фіксують апарат для зближення країв рани передню черевну стінку. Через контраппертури в бічних фланках живота, до області ПЖ (над і під нею) встановлюють два силіконові дренажі один проти одного для проведення проточного лаважу. Далі здійснюють фіксацію країв шлунково-товстокишкової зв'язки до парієтальної очеревини країв лапаротомної рани ("марсупіалізація" ПШ). Наступним етапом операції є накладення провізорних швів на апоневроз краю лапаротомної рани протягом всього отвору сумки без фіксації. Операцію завершують зведенням вертикальних пластин апарату за допомогою наявних гвинтів. При стиханні запального процесу на тлі консервативного або (і) оперативного лікування та відсутності показань до розкриття лапаростоми затягують провізорні шви та повністю стягують вертикальні пластини апарату, накладеного на передню черевну стінку, а надалі при загоєнні знімають його та провізорні шви. Летальність при використанні цієї методики в нашій клініці становила 42,85%.

Таким чином, використання запропонованого способу хірургічного лікування гострого деструктивного панкреатиту забезпечує порівняно з існуючими способаминаступні переваги:

1. Можливість періодичної ревізії ПЗ без виконання релапаротомії.

2. Можливість уникнути вторинного нагноєння області ПЗ через додаткове введення перев'язувального матеріалу.

3. Відмежування патологічного процесу від вільної черевної порожнини.

4. Контроль адекватності та ефективності консервативного та оперативного лікування. Можливість залежно від перебігу захворювання раціональніше комбінувати активну, агресивну хірургічну тактику з більш щадною, консервативною.

5. Можливість загоєння лапаротомної рани лінійним рубцем без додаткових оперативних втручаньта утворення вентральної грижі.

Даний метод дозволяє здійснювати адекватний дренаж панкреатичного ферментонасиченого ексудату, гною при вторинних ускладнень. Використання його сприяє відходженню секвестрів, швидкій зупинці аррозивної кровотечі у разі його розвитку, при цьому не потрібна тривала механічна ШВЛ, знижується ризик розвитку свищів органів шлунково-кишкового тракту при повторних ревізіях черевної порожнини. Таким чином, використання необхідних діагностичних тестів та прогностичних ознак дозволяє обрати правильну лікувальну тактику, включаючи проведення своєчасних та адекватних хірургічних втручань. Застосування сучасних методикекстракорпоральна детоксикація та оригінальна хірургічна операція дозволяє покращити результати лікування хворих з гострим деструктивним панкреатитом.

Оперативні втручання, які застосовуються при гострому панкреатиті.

I - панкреатодуоденальна резекція (операція Уіппла) із збереженням пілоричного жому. II - панкреатикоеюностомія на відключеній по петлі худої кишки. Ill - псевдоцистогастростомія (анастомоз між шлунком і хибною кістою підшлункової залози). IV - холедохогастроеюностомія (паліативна операція, шунтуюча жовчні протоки) при пухлини головки підшлункової залози. (S - шлунок, D - дванадцятипала кишка, J - худа кишка, Р - підшлункова залоза, С - хибна кіста підшлункової залози, Т - пухлина головки підшлункової залози, GB - жовчний міхур, А - ампула великого соскадванадцятипалої кишки, PD - протока підшлункової залози) у післяопераційному періоді проводиться комплексне етіотропне та патогенетично обґрунтоване консервативне лікування.

Протоколи діагностики та лікування гострого панкреатиту у ферментативній фазі (перші п'ять діб захворювання)

Первинний протокол діагностики та тактики при гострому панкреатиті

Як правило, здійснюється у приймальному відділенні чи відділенні екстреної допомоги.

1) Підставою для встановлення діагнозу гострого панкреатиту (після виключення іншої хірургічної патології) є поєднання мінімум двох з наступних виявлених ознак:

а) типова клінічна картина(інтенсивні некуповані спазмолітиками болі оперізувального характеру, неприборкане блювання, здуття живота; вживання алкоголю, гострої їжі або наявність ЖКБ в анамнезі та ін.);

б) УЗД (збільшення розмірів, зниження ехогенності, нечіткість контурів підшлункової залози; наявність вільної рідини в черевній порожнині);

в) лабораторні показники (гіперамілаземія, гіперамілазурія);

г) висока активністьамілази ферментативного ексудату (в 2-3 рази перевищує активність амілази крові), одержаного при лапароцентезі;

д) лапароскопічні ознаки гострого панкреатиту (див. протокол IV).

Методи а), б), в) є обов'язковими при діагностиці ОП, а г) та д) (лапароскопія та лапароцентез) – виконуються за показаннями (див. протокол IV).

2) Паралельно з діагностикою гострого панкреатиту необхідне визначення тяжкості захворювання (важкий чи легкий). Найбільш важливо раннє виявленняважкого панкреатиту, результати лікування якого обумовлені терміном його початку. Ознаки, характерні для важкого ГП, такі:

а) клінічні:

Перитонеальний синдром;

Нестабільна гемодинаміка - тахі- (> 120 в 1хв) або брадикардія (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Олігурія (менше 250мл за останні 12 годин);

енцефалопатія (загальмованість або збудження, делірій);

Наявність "шкірних" симптомів (гіперемія обличчя, мармуровість та ін.);

б) загальний аналіз крові: - Гемоглобін вище 150г/л;

Лейкоцитоз вищий за 14х109/л;

в) біохімічний аналіз крові:

Глюкоза вище 10 ммоль/л;

Сечовина понад 12 ммоль/л;

г) ЕКГ – ішемія міокарда або виражені метаболічні порушення.

3) Наявність хоча б двох ознак, перелічених у п.2, дозволяє діагностувати важкий ГП, який підлягає напрямку відділення реанімації та інтенсивної терапії. Іншим пацієнтам (неважкий панкреатит) показана госпіталізація до хірургічного відділення.

4) Інтенсивний больовий синдром, що не купується наркотичними анальгетиками, швидко прогресуюча жовтяниця, відсутність жовчі в ДПК при ФГДС, ознаки біліарної гіпертензії за даними УЗД свідчать про наявність вклиненого каменю великого дуоденального сосочка (БДС). У цьому випадку пацієнт потребує термінового відновлення пасажу жовчі та панкреатичного соку, оптимальним методом якого є ЕПСТ. При вклиненому камені БДС та при гострому панкреатиті ЕПСТ проводиться без ЕРХРН.

5) Оптимальним видом лікування ОП у ферментативній фазі є інтенсивна консервативна терапія.

Протокол лікування легкого гострого панкреатиту

1) Для лікування легкого панкреатиту достатньо проведення базисного лікувального комплексу:

Зондування та аспірація шлункового вмісту;

Місцева гіпотермія (холод на живіт);

Аналгетики;

Спазмолітики;

Інфузійна терапія обсягом 40 мл на 1 кг маси тіла пацієнта з форсуванням діурезу протягом 24-48 годин.

Базисну терапію доцільно посилювати антисекреторну та антиферментну терапію (див. протокол III).

2) За відсутності ефекту від базисної терапії (п.1) протягом 6 годин і наявності хоча б однієї з ознак важкого панкреатиту (протокол I п.2) слід констатувати важкий панкреатит і перевести хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії та проводити лікування , що відповідає тяжкому гострому панкреатиту (протокол III)

Протокол інтенсивної терапії важкого панкреатиту

Основний вид лікування – інтенсивна консервативна терапія. Наведений вище базисний лікувальний комплекс при тяжкому ГП є недостатньо ефективним і має бути доповнений спеціалізованим лікувальним комплексом (див. нижче). Ефективність останнього максимальна за раннього початку лікування (перші 12 годин від початку захворювання). Хірургічне втручання у вигляді лапаротомії показано лише при розвитку ускладнень хірургічного профілю, які неможливо усунути ендоскопічними методами (деструктивний холецистит, шлунково-кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.).

Спеціалізоване лікування.

1) Антисекреторна терапія (оптимальний термін – перші три доби захворювання): - препарат вибору – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р підшкірно; - препарати резерву - квамател (40мгх2р внутрішньовенно), 5-фторурацил (5% 5мл внутрішньовенно).

2) Реологічно активна терапія (гепарин, реополіглюкін, рефортан та ін).

3) Відшкодування плазмовтрати (корекція водно-електролітних, білкових втрат та ін.: загалом не менше 40 мл відповідних інфузійних засобів на 1 кг маси тіла; співвідношення колоїдних та кристалоїдних розчинів – 1:4).

4) Гістопротекція: - антиферментна терапія (контрикал-не менше 50 тис. од., гордокс-не менше 500тис. од. внутрішньовенно; оптимальний термін - перші 5 діб захворювання); - антиоксидантна та антигіпоксантна терапія.

5) Детоксикація: - при тяжкому ГП показані екстракорпоральні методи детоксикації, з яких найбільш ефективним є серійний лікувальний плазмаферез (після поповнення ОЦК і при відсутності ендотоксинового шоку) з наступною плазмозаміною 1-3 сеансу через 24 ); кожен сеанс екстракорпоральної детоксикації (крім безпосереднього плазмаферезу) повинен супроводжуватися регідратацією та корекцією водно-сольового обміну в режимі форсованого діурезу; - процес детоксикації при тяжкому ВП може також досягатися шляхом евакуації токсичних ексудатів (перитонеального, а особливо ретроперитонеального) при лапароскопічному (або за допомогою лапароцентезу) дренуванні черевної порожнини і при лапароскопічній декомпресії заочеревинної клітковини.

6) Антибіотикотерапія широкого спектра дії (цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь або фторхінолони ІІ-ІІІ поколінь у поєднанні з метронідазолом).

Протокол лапароскопічної операції

Лапароскопія показана:

Пацієнтам з перитонеальним синдромом, у тому числі за наявності УЗ-ознак вільної рідини у черевній порожнині;

За потреби диференціювання діагнозу з іншими захворюваннями органів черевної порожнини.

Завдання лапароскопічної операції можуть бути діагностичними, прогностичними та лікувальними. При неможливості проведення лапароскопії показано лапароцентез, який частково вирішує поставлені завдання.

Завдання лапароскопічної операції:

а) підтвердження діагнозу гострого панкреатиту (і, відповідно, виключення інших захворювань черевної порожнини, насамперед гострої хірургічної патології – мезентеріального тромбозу та ін.); до ознак ОП відносяться: - Наявність набряку кореня брижі поперечної ободової кишки; - Наявність випоту з високою активністю амілази (в 2-3 рази перевищує активність амілази крові); - Наявність стеатонекрозів;

б) виявлення ознак тяжкого панкреатиту: - геморагічний характер ферментативного випоту (рожевий, малиновий, вишневий, коричневий); - поширені осередки стеатонекрозів; - велике геморагічний просочування заочеревинної клітковини, що виходить за межі зони підшлункової залози;

Верифікація серозного ( " склоподібного " ) набряку в перші години захворювання (особливо і натомість важкого загального стану пацієнта) виключає наявність важкого панкреатиту, оскільки за лапароскопії у ранні терміни ознаки важкого панкреатиту можуть виявлятися, тобто. захворювання надалі може прогресувати.

в) лікувальні завдання:

Видалення перитонеального ексудату та дренування черевної порожнини;

Лапароскопічна декомпресія заочеревинної клітковини (показана у випадках поширення геморагічного просочування на заочеревинну клітковину вздовж висхідної та низхідної ободових кишок у зонах максимального ураження);

Холецистостомія показана за наявності прогресуючої біліарної гіпертензії з гіпербілірубінемією більше 100 мкмоль/л і не раніше ніж через 24 години від початку інтенсивної терапії;

При поєднанні гострого панкреатиту з деструктивним холециститом показана на додаток до перерахованих заходів холецистектомія з дренуванням холедоха;

Лапароскопія протипоказана при:

Нестабільну гемодинаміку (ендотоксиновий шок);

Після множинних операцій на черевній порожнині (вираженому рубцевому процесі передньої черевної стінки та гігантських вентральних грижах).

Протоколи діагностики та лікування гострого панкреатиту у реактивній фазі

Протокол діагностики та моніторингу перипанкреатичного інфільтрату

Реактивна (проміжна) фаза займає другий тиждень захворювання і характеризується настанням періоду асептичної запальної реакції на осередки некрозу в підшлунковій залозі та парапанкреальній клітковині, яка клінічно виражається перипанкреатичним інфільтратом (місцевий компонент) та резорбтивною лихоманкою (системний компонент). Перипанкреатичний інфільтрат (ПІ) та резорбтивна лихоманка є закономірними ознаками реактивної фази деструктивного (важкого або середньо-тяжкого) панкреатиту, тоді як при набрякому (легкому) панкреатиті ці ознаки не виявляються.

1. Крім клінічних ознак (перипанкреатичний інфільтрат та лихоманка) реактивна фаза ОДП характеризується:

1.1 лабораторними показниками синдрому системної запальної реакції (ССВР): лейкоцитоз зі зсувом вліво, лімфопенією, збільшеною ШОЕ, підвищенням концентрації фібриногену, С-реактивного білка та ін;

1.2 УЗ-ознаками ПІ (збільшення розмірів підшлункової залози, що зберігається, нечіткість її контурів і поява рідини в парапанкреальній клітковині).

2. Моніторинг перипанкреатичного інфільтрату полягає у динамічному дослідженні клініко-лабораторних показників та даних повторних УЗД (не менше 2 досліджень на другому тижні захворювання).

3. Наприкінці другого тижня захворювання доцільна комп'ютерна томографія зони підшлункової залози, оскільки до цього терміну у переважної більшості пацієнтів спостерігається один із трьох можливих результатів реактивної фази:

3.1 Розсмоктування, при якому спостерігається редукція місцевих та загальних проявів гострої запальної реакції.

3.2 Асептична секвестрація панкреонекрозу з результатом у кісту підшлункової залози: збереження розмірів ПІ при нормалізації самопочуття та стиханні синдрому системної запальної реакції (ССВР) на тлі гіперамілаземії, що зберігається.

3.3 Септична секвестрація (розвиток гнійних ускладнень).

Протокол тактики лікування перипанкреатичного інфільтрату

У переважної більшості пацієнтів лікування гострого панкреатиту у реактивній фазі є консервативним. Лапаротомія на другому тижні ОДП виконується лише при ускладненнях хірургічного профілю (деструктивний холецистит, шлунково-кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.), які неможливо усунути ендоскопічними методами.

Склад лікувального комплексу:

1. Продовження базисної інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованої на поповнення водно-електролітних, енергетичних та білкових втрат за показаннями.

2. Лікувальне харчування (стіл № 5 при середньотяжкому ГП) або ентеральна нутриційна підтримка (важкий ГП).

3. Системна антибіотикотерапія (цефалоспорини III-IV поколінь або фторхінолони II-III поколінь у поєднанні з метронідазолом, препарати резерву – карбапенеми).

4. Імуномодуляція (два підшкірні або внутрішньовенні введення ронколейкіну по 250 000 ОД (при масі тіла менше 70 кг) - 500 000 ОД (при масі тіла більше 70 кг) з інтервалом у 2-3 дні);

Протоколи діагностики та лікування гострого панкреатиту у фазі гнійних ускладнень

Протокол діагностики гнійних ускладнень гострого панкреатиту

Клінічною формою гострого деструктивного панкреатиту у фазі септичного розплавлення та секвестрації (третій тиждень від початку захворювання та більше) є інфікований панкреонекроз (ІП) та гнійно-некротичний парапанкреатит (ГНПП) різного ступеня поширеності.

Критерії ІП та ДНВП:

1. Клініко-лабораторні прояви гнійного осередку:

1.1 Прогресування клініко-лабораторних показників гострого запалення третього тижня ОДП.

1.2 Островозапальні маркери (підвищення фібриногену в 2 рази і більше, високі С-реактивний білок, прекальцитонін та ін.).

2. КТ, УЗД (наростання у процесі спостереження рідинних утворень, виявлення девіталізованих тканин та/або наявність бульбашок газу).

3. Позитивні результати бактеріоскопії та бакпосіву аспірату, отриманого при тонкоголкової пункції. Рішення про наявність у пацієнтів ДНВП приймається на підставі лабораторно-клінічного мінімуму (п. 1.1). Інші ознаки є додатковими.

Протокол лікування гнійних ускладнень гострого панкреатиту

1. При гнійних ускладненнях ОДП показано хірургічне втручання, метою якого є санація ураженої заочеревинної клітковини. Об'єкт оперативного втручання – гнійно-некротичний парапанкреатит та/або інфікований панкреонекроз. Втручання включає розкриття, санацію та дренування ураженої заочеревинної клітковини. Основним методом санації гнійно-некротичних вогнищ є некрсеквестректомія, яка може бути як одномоментною, так і багатоетапною, і досягається як традиційними, так і мініінвазивними методами.

2. У післяопераційному періоді показано комплексну терапію:

2.1 Ентеральна нутриційна підтримка (через зонд, заведений у тонку кишку за в'язку Трейця).

2.2 Системна антибіотикотерапія за показаннями (вибір антибактеріального препарату залежить від чутливості виділених мікроорганізмів) у поєднанні з профілактикою дисбактеріозу та інших ускладнень.

2.3 Імунокорекція, варіанти якої визначаються індивідуально залежно від клініко-лабораторних показників:

При тяжкому сепсисі і, особливо при загрозі септичного шоку,

Замісна терапія імуноглобулінами для внутрішньовенного введення у поєднанні із застосуванням гормонів;

При стійкому та вираженому ССВР – антицитокінова терапія (інгібітори протеаз, еферентні процедури);

При низькому абсолютному числі лімфоцитів периферичної крові (розраховується за формулою: абсолютне число лейкоцитів х процентний вміст у лейкоцитарній формулі лімфоцитів / 100%) - цитокінова терапія ронколейкіном в дозі 250 000 - 1 000 000 .