Seldinger angiografiyasi. Femoral venani kateterizatsiya qilish texnikasi. X-ray tasvirida kateterning distal uchining to'g'ri holatini aniqlash

Ushbu tadqiqot faqat zamonaviy angiografik uskunalarga ega bo'lgan ixtisoslashtirilgan tibbiyot muassasalarining maxsus rentgen angiografiya xonalarida o'tkazilishi kerak. kompyuter texnologiyasi, bu qabul qilingan tasvirlarni ro'yxatdan o'tkazishi va qayta ishlashi mumkin.

Agiografiya eng aniq tibbiy tadqiqotlardan biridir.

Ushbu diagnostika usuli diagnostikada qo'llanilishi mumkin koroner kasallik yuraklar, buyrak etishmovchiligi va miya qon aylanishining turli xil buzilishlarini aniqlash uchun.

Aortografiya turlari

Femoral arteriyaning doimiy pulsatsiyasida aorta va uning shoxlarini kontrast qilish uchun ko'pincha vizual farqlash uchun aortani perkutan kateterizatsiya qilish usuli (Seldinger angiografiyasi) qo'llaniladi. qorin aortasi aortaning translumbar ponksiyoni qo'llaniladi.

Bu muhim! Texnika tomirni to'g'ridan-to'g'ri ponksiyon qilish orqali yod o'z ichiga olgan suvda eriydigan kontrast moddani kiritishni o'z ichiga oladi, ko'pincha femoral arteriyaga kiritilgan kateter orqali.

Seldinger kateterizatsiyasi texnikasi

Seldinger bo'yicha femoral arteriyaning teri orqali kateterizatsiyasi maxsus asboblar to'plami yordamida amalga oshiriladi, ular quyidagilarni o'z ichiga oladi:

ponksiyon ignasi;
dilator;
tanishtiruvchi;
yumshoq uchi bo'lgan metall o'tkazgich;
kateter (frantsuz o'lchami 4−5 F).

Ip shaklida metall simni o'tkazish uchun femoral arteriyani teshish uchun igna ishlatiladi. Keyin igna chiqariladi va tomirning lümenine yo'naltiruvchi sim orqali maxsus kateter kiritiladi, bu aortografiya deb ataladi;

Manipulyatsiyaning og'riqliligi tufayli ongli bemorga lidokain va novokain eritmasi yordamida infiltratsion behushlik kerak.

Bu muhim! Seldinger bo'yicha aortaning teri orqali kateterizatsiyasi aksillar va brakiyal arteriyalar orqali ham amalga oshirilishi mumkin. Ushbu arteriyalar orqali kateterni o'tkazish ko'pincha femoral arteriyalarning obstruktsiyasi mavjud bo'lgan hollarda amalga oshiriladi.

Seldinger angiografiyasi ko'p jihatdan universal hisoblanadi, shuning uchun u ko'pincha qo'llaniladi.

Aortaning translumbar ponksiyoni

Qorin bo'shlig'i aortasi yoki arteriyalarini vizual farqlash maqsadida pastki oyoq-qo'llar, masalan, aortoarterit yoki aterosklerozdan ta'sirlanganda, aortaning bevosita translumbar ponksiyoni kabi usulga ustunlik beriladi. Orqa tomondan maxsus igna yordamida aorta teshiladi.

Qorin aortasi shoxlarining kontrastini olish zarur bo'lsa, 12-ko'krak umurtqasi darajasida aorta ponksiyoni bilan yuqori translumbar aortografiya amalga oshiriladi. Agar vazifa pastki ekstremitalarning arteriyasining bifurkatsiyasini yoki qorin aortasini kontrastlash jarayonini o'z ichiga olsa, u holda aortaning translumbar ponksiyoni 2-bel umurtqasining pastki qirrasi darajasida amalga oshiriladi.

Ushbu translumbar ponksiyon paytida, ayniqsa, tadqiqot metodologiyasiga ehtiyotkorlik bilan munosabatda bo'lish juda muhim, xususan, ikki bosqichli igna olib tashlash amalga oshiriladi: avval uni aortadan va bir necha daqiqadan so'ng - para-dan olib tashlash kerak; aorta bo'shlig'i. Buning yordamida katta para-aorta gematomalarining paydo bo'lishining oldini olish va oldini olish mumkin.

Bu muhim! Aortaning translumbar ponksiyoni va Seldinger angiografiyasi kabi usullar arteriyalar, aorta va uning shoxlarini kontrastlash uchun eng ko'p qo'llaniladigan protseduralar bo'lib, bu deyarli har qanday hududni tasvirlash imkonini beradi. arterial to'shak.

Ushbu texnikani maxsus sharoitlarda qo'llash tibbiyot muassasalari minimal asoratlar xavfiga erishishga imkon beradi va shu bilan birga mavjud va yuqori ma'lumotli diagnostika usuli hisoblanadi.

Seldinger ponksiyon kateterizatsiyasi texnikasi

Kateterni kiritish uchun Seldinger texnikasi qo'llaniladi. Bunday holda, kateter baliq ovlash liniyasi bo'ylab tomir ichiga kiritiladi - o'tkazgich. Igna orqali tomir ichiga (shpritsni ignadan olib tashlaganingizdan so'ng va darhol uning kanülini barmog'ingiz bilan yopgandan so'ng) taxminan 15 sm chuqurlikda baliq ovlash liniyasi o'tkazgich kiritiladi, shundan so'ng igna tomirdan chiqariladi. Polietilen kateter yo'riqnoma bo'ylab aylanish va tarjima harakatlari bilan yuqori vena kavagacha 5-10 sm chuqurlikda olib boriladi. Qo'llanma sim chiqariladi, kateterning tomirdagi joylashishini shprits bilan nazorat qiladi. Kateter yuviladi va geparin eritmasi bilan to'ldiriladi. Bemordan nafasini qisqa vaqt ushlab turish so'raladi va bu vaqtda shprits kateter kanülidan uziladi va maxsus vilka bilan yopiladi. Kateter teriga mahkamlanadi va aseptik kiyinish qo'llaniladi. Kateter uchining holatini nazorat qilish va pnevmotoraksni istisno qilish uchun rentgenografiya o'tkaziladi.

1. Pnevmotoraks yoki gemotoraks, teri osti amfizemasi, gidrotoraks, intraplevral infuzion tufayli bu bilan bog'liq rivojlanishi bilan plevra va o'pkaning ponksiyonu.

2. Teshilish subklavian arteriya, paravasal gematomaning shakllanishi, mediastinal gematoma.

3. Chap tarafdagi ponksiyon paytida ko'krak limfa yo'lining shikastlanishi mavjud.

4. Elementlarning shikastlanishi brakiyal pleksus, traxeya, qalqonsimon bez uzun ignalarni ishlatganda va ponksiyonning noto'g'ri yo'nalishini tanlashda.

5 Havo emboliyasi.

6. Subklaviya venasining devorlarining elastik o'tkazgich bilan uni kiritish paytida teshilishi uning ekstravaskulyar joylashishiga olib kelishi mumkin.

Subklavian venaning teshilishi.

a - ponksiyon joyining anatomik belgilari, nuqtalari:

1 (pastdagi rasm) - Ioffe nuqtasi; 2 - Aubanyak; 3 - Uilson;

b - igna yo'nalishi.

Guruch. 10. Subklavian venaning teshilish nuqtasi va igna kiritishning subklavian yo'nalishi

Guruch. 11. Subklaviya usuli yordamida subklavian venani ponksiyon qilish

Ioffe nuqtasidan supraklavikulyar usul yordamida subklavian venani ponksiyon qilish

Subklavian venaning teshilishi.

Seldinger bo'yicha subklavian venani kateterizatsiya qilish. a - o'tkazgichni igna orqali o'tkazish; b - ignani olib tashlash; c - kateterni yo'riqnoma bo'ylab o'tkazish; d - kateterni mahkamlash.

1- kateter, 2- igna, 3- “J” shaklidagi yo‘naltiruvchi sim, 4- dilator, 5- skalpel, 6- shprits – 10 ml

1. Bo'yinning interskalen bo'shlig'i: chegaralari, mazmuni. 2. Subklavian arteriya va uning shoxlari, brakiyal pleksus.

Uchinchi muskullararo bo'shliq - oldingi va o'rta skalen mushaklari orasidagi bo'shliq (spatium interscalenum). Bu erda subklavian arteriyaning ikkinchi qismi yotadi, uning chiqadigan kostal - bo'yin tanasi va brakiyal pleksusning to'plamlari.

Arteriyadan ichkariga vena, orqada, arteriyadan 1 sm yuqorida va tashqarida - brakiyal pleksus to'plamlari yotadi. Subklavian venaning lateral qismi subklavian arteriyaning old va pastki qismida joylashgan. Bu tomirlarning ikkalasi ham 1-qovurg'aning yuqori yuzasini kesib o'tadi. Subklavian arteriya orqasida to'sh suyagining sternum uchidan yuqoriga ko'tarilgan plevra gumbazi mavjud.

Seldinger kateterizatsiyasi

SELDINGER METODI (S. Seldinger; sin. arteriyalarning ponksiyon kateterizatsiyasi) - maxsus kateterni kiritish qon tomir diagnostik yoki bilan perkutan ponksiyon orqali terapevtik maqsad. 1953 yilda Seldinger tomonidan arterial ponksiyon va selektiv arteriografiya uchun taklif qilingan. Keyinchalik venoz ponksiyon uchun S. m qo'llanila boshlandi (qarang. Tomirlarni kateterlash, ponksiyon).

S. m kateterizatsiya qilish uchun ishlatiladi va kontrastli tadqiqot yurakning atriyalari va qorinchalari, aorta va uning shoxlari, bo'yoqlar, radiofarmatsevtikalar, dorilar, donor qoni va qon o'rnini bosadigan qon arterial to'shakda, shuningdek, agar kerak bo'lsa, arterial qonni ko'p marta o'rganish.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar yurak kateterizatsiyasi bilan bir xil (qarang).

Tadqiqot Seldinger to'plamiga kiritilgan maxsus asboblar - troakar, egiluvchan o'tkazgich, polietilen kateter va boshqalar yordamida rentgen operatsiya xonasida (qarang Operatsion blok) amalga oshiriladi. Polietilen kateter o'rniga Edman kateteri bo'lishi mumkin. ishlatilgan - qizil, yashil yoki radiopak elastik plastik naycha sariq rang diametriga qarab. Kateterning uzunligi va diametri tadqiqot maqsadlari asosida tanlanadi. Kateterning ichki o'tkir uchi o'tkazgichning tashqi diametriga mahkam o'rnatiladi va tashqi uchi adapterga mahkam o'rnatiladi. Adapter shprits yoki o'lchash moslamasiga ulangan.

Odatda S. m selektiv arteriografiya uchun ishlatiladi, buning uchun perkutan ponksiyon, ko'pincha o'ng femoral arteriya amalga oshiriladi. Bemor yurak kateterizatsiyasi uchun maxsus stolga orqa tomoniga yotqiziladi va biroz yon tomonga olinadi o'ng oyoq. Oldindan sochilgan o'ng kasık sohasi dezinfektsiya qilinadi va keyin steril choyshablar bilan izolyatsiya qilinadi. Chap qo'l bilan o'ng son arteriyasi inguinal ligament ostidan tekshiriladi va ko'rsatkich va o'rta barmoqlar bilan mahkamlanadi. Teri va teri osti to'qimalarining behushligi arteriya pulsatsiyasining hissiyotini yo'qotmaslik uchun nozik igna yordamida 2% novokain eritmasi bilan amalga oshiriladi. Skalpel yordamida arteriya ustidagi teriga kesma qilinadi va troakar kiritiladi, uning uchi bilan ular pulsatsiyalanuvchi arteriyani his qilishga harakat qilishadi. Troakarning tashqi uchini son terisiga 45 ° burchak ostida egib, arteriyaning old devori oldinga tez qisqa harakat bilan teshiladi (a-rasm). Keyin troakar songa ko'proq egilib, undan mandrin chiqariladi va qizil qon oqimiga o'tkazgich kiritiladi, yumshoq uchi inguinal ligament ostidagi arteriya bo'shlig'iga 5 sm ga oldinga siljiydi (b-rasm). Supero'tkazuvchilar teri orqali chap qo'lning ko'rsatkich barmog'i bilan arteriya lümenine o'rnatiladi va troakar chiqariladi (rasm, c). Barmoqni bosib, o'tkazgich arteriyaga o'rnatiladi va ponksiyon hududida gematoma shakllanishiga yo'l qo'ymaydi.

O'tkazgichning tashqi uchiga o'tkazgichning diametriga mahkam o'rnatilgan uchi uchli kateter qo'yiladi, son terisiga o'tkaziladi va o'tkazgich bo'ylab arteriya bo'shlig'iga kiritiladi (d-rasm). Kateter, o'tkazgichning yumshoq uchi bilan birga, rentgen ekrani nazorati ostida, tadqiqot maqsadiga qarab (umumiy yoki selektiv arteriografiya) yurakning chap kameralariga, aortaga uzatiladi. yoki uning filiallaridan biri. Keyin radiopak kontrast agenti AOK qilinadi va bir qator rentgenografiya olinadi. Agar bosimni qayd etish zarur bo'lsa, qon namunasini oling yoki boshqaring dorivor moddalar yo'naltiruvchi sim kateterdan chiqariladi va ikkinchisi natriy xloridning izotonik eritmasi bilan yuviladi. Tekshiruvni tugatgandan va kateterni olib tashlaganidan so'ng, ponksiyon joyiga bosim bandaji qo'llaniladi.

Texnik jihatdan to'g'ri bajarilgan S. m bilan asoratlar (femoral arteriyaning teshilishi sohasidagi gematoma va tromboz, arteriyalar, aorta yoki yurak devorlarining teshilishi).

Bibliografiya: Petrovskiy B.V. va boshqalar qorin aortografiyasi, Vestn. chir., t. 89, № 10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Perkutan arteriografiyada ignani kateter bilan almashtirish, Acta radiol. (Stokx.), v. 39, b. 368, 1953 yil.

Femoral venani kateterizatsiya qilish usullari

Eng oddiy va tez yo'l dori-darmonlarni qabul qilish uchun ruxsat olish - kateterizatsiya qilish. Katta va markaziy tomirlar, masalan, ichki yuqori vena kava yoki bo'yinbog' venasi asosan ishlatiladi. Agar ularga kirish imkoni bo'lmasa, muqobil variantlar topiladi.

Nima uchun amalga oshiriladi?

Femoral vena kasık sohasida joylashgan va odamning pastki ekstremitalaridan qon ketishini amalga oshiradigan yirik magistrallardan biridir.

Kateterizatsiya femoral vena hayotni saqlab qoladi, chunki u qulay joyda va 95% hollarda manipulyatsiya muvaffaqiyatli bo'ladi.

Ushbu protsedura uchun ko'rsatmalar:

dori-darmonlarni bo'yinbog' yoki yuqori vena kava ichiga yuborishning mumkin emasligi;
gemodializ;
reanimatsiya tadbirlarini o'tkazish;
qon tomir diagnostikasi (angiografiya);
infuziyalarga bo'lgan ehtiyoj;
yurak stimulyatsiyasi;
beqaror gemodinamika bilan past qon bosimi.

Jarayonga tayyorgarlik

Femur venasini ponksiyon qilish uchun bemor divanga yotgan holatda yotqiziladi va oyoqlarini cho'zish va ularni biroz yoyish so'raladi. Pastki orqangiz ostiga kauchuk yostiq yoki yostiq qo'ying. Teri yuzasi aseptik eritma bilan ishlov beriladi, agar kerak bo'lsa, sochlar kesiladi va in'ektsiya joyi steril material bilan chegaralanadi. Ignani ishlatishdan oldin, barmog'ingiz bilan tomirni toping va pulsatsiyani tekshiring.

Jarayon quyidagilarni o'z ichiga oladi:

steril qo'lqoplar, bintlar, salfetkalar;
og'riq qoldiruvchi vosita;
25 kalibrli kateterizatsiya ignalari, shpritslar;
igna o'lchami 18;
kateter, moslashuvchan yo'naltiruvchi sim, dilator;
skalpel, tikuv materiali.

Kateterizatsiya uchun buyumlar steril bo'lishi va shifokor yoki hamshiraning qo'li yetmaydigan joyda bo'lishi kerak.

Seldinger kateterini kiritish texnikasi

Seldinger 1953 yilda kateterizatsiya usulini ishlab chiqqan shved radiologidir katta kemalar hidoyat sim va igna yordamida. Uning usuli bilan femoral arteriyani ponksiyon qilish bugungi kunda ham amalga oshiriladi:

Simfiz pubis va oldingi umurtqa pog'onasi orasidagi bo'shliq ilium shartli ravishda uch qismga bo'linadi. Femoral arteriya bu sohaning medial va o'rta uchdan bir qismining birlashmasida joylashgan. Tomirni yon tomonga siljitish kerak, chunki tomir parallel ravishda ishlaydi.
Teshilish joyi ikki tomondan teshiladi, lidokain yoki boshqa anestezik bilan teri osti behushlik qiladi.
Igna vena pulsatsiyasi joyiga, inguinal ligament sohasiga 45 daraja burchak ostida kiritiladi.
To'q rangli gilos rangli qon paydo bo'lganda, ponksiyon ignasi tomir bo'ylab 2 mm harakatlanadi. Agar qon paydo bo'lmasa, protsedurani boshidan takrorlashingiz kerak.
Igna chap qo'l bilan harakatsiz ushlab turiladi. Moslashuvchan yo'naltiruvchi sim uning kanülasiga kiritiladi va kesilgan joydan tomir ichiga uzatiladi. Hech narsa idishga harakatga xalaqit bermasligi kerak, agar qarshilik mavjud bo'lsa, asbobni biroz burish kerak.
Muvaffaqiyatli kiritilgandan so'ng, igna olib tashlanadi, gematomani oldini olish uchun in'ektsiya joyini bosadi.
O'tkazgichga dilator qo'yiladi, avval kiritish joyini skalpel bilan kesgandan so'ng, u tomir ichiga kiritiladi.
Dilator chiqariladi va kateter 5 sm chuqurlikka kiritiladi.
Yo'naltiruvchi simni kateter bilan muvaffaqiyatli almashtirgandan so'ng, unga shpritsni ulang va pistonni o'zingizga torting. Agar qon oqsa, izotonik eritma bilan infuzion ulanadi va o'rnatiladi. Preparatning erkin o'tishi protseduraning to'g'ri bajarilganligini ko'rsatadi.
Manipulyatsiyadan so'ng bemorga yotoqda dam olish buyuriladi.

EKG nazorati ostida kateterni o'rnatish

Ushbu usuldan foydalanish manipulyatsiyadan keyingi asoratlar sonini kamaytiradi va protsedura holatini kuzatishni osonlashtiradi, ularning ketma-ketligi quyidagicha:

Kateter egiluvchan qo'llanma yordamida izotonik eritma bilan tozalanadi. Igna tiqin orqali kiritiladi va nay NaCl eritmasi bilan to'ldiriladi.
Qo'rg'oshin "V" igna kanülasiga biriktirilgan yoki qisqich bilan mahkamlangan. Qurilma "torakal o'g'irlash" rejimini yoqadi. Yana bir usul simni ulashni taklif qiladi o'ng qo'l elektrodga o'tkazing va kardiografdagi 2-raqamli qo'rg'oshinni yoqing.
Kateterning oxiri yurakning o'ng qorinchasida joylashganida, keyin monitorda QRS kompleksi odatdagidan yuqori bo'ladi. Murakkab kateterni sozlash va tortish orqali kamayadi. Uzun bo'yli P to'lqini qurilmaning atriumdagi joylashishini ko'rsatadi. 1 sm uzunlikdagi keyingi yo'nalish tirgakning normaga muvofiq tekislanishiga va vena kavasida kateterning to'g'ri joylashishiga olib keladi.
Manipulyatsiyalar tugagandan so'ng, kolba tikiladi yoki bint bilan mahkamlanadi.

Mumkin bo'lgan asoratlar

Kateterizatsiya paytida asoratlarni oldini olish har doim ham mumkin emas:

Eng keng tarqalgan yoqimsiz oqibat venaning orqa devorining teshilishi qoladi va natijada gematoma hosil bo'ladi. To'qimalar o'rtasida to'plangan qonni olib tashlash uchun igna bilan qo'shimcha kesma yoki ponksiyon qilish kerak bo'lgan holatlar mavjud. Bemorga yotoqda dam olish, qattiq bog'lash va son sohasiga iliq kompress qo'yish buyuriladi.
Femur venasida qon pıhtılarının shakllanishi protseduradan keyin asoratlarning yuqori xavfiga ega. Bunday holda, oyoq shishishni kamaytirish uchun ko'tarilgan yuzaga qo'yiladi. Qonni suyultiradigan va qon pıhtılarını bartaraf etishga yordam beradigan dorilar buyuriladi.
Inyeksiyadan keyingi flebit - tomir devoridagi yallig'lanish jarayoni. Bemorning umumiy ahvoli yomonlashadi, 39 darajagacha bo'lgan harorat paydo bo'ladi, tomir turniketga o'xshaydi, uning atrofidagi to'qimalar shishiradi va qiziydi. Bemorga antibakterial terapiya va steroid bo'lmagan preparatlar bilan davolash beriladi.
Havo emboliyasi - havoning igna orqali venoz tomirga kirishi. Ushbu asoratning natijasi to'satdan o'lim bo'lishi mumkin. Emboliya belgilari zaiflik, yomonlashuvni o'z ichiga oladi umumiy holat, ongni yo'qotish yoki konvulsiyalar. Bemor intensiv terapiyaga o'tkaziladi va nafas olish apparatiga ulanadi. O'z vaqtida yordam ko'rsatilsa, odamning ahvoli normal holatga qaytadi.
Infiltratsiya - preparatni venoz tomirga emas, balki teri ostiga kiritish. To'qimalarning nekroziga olib kelishi mumkin va jarrohlik aralashuvi. Alomatlar orasida shish va qizarish mavjud teri. Agar infiltrat paydo bo'lsa, so'rilishi mumkin bo'lgan kompresslar qilish va dori oqimini to'xtatib, ignani olib tashlash kerak.

Zamonaviy tibbiyot bir joyda turmaydi va iloji boricha tejash uchun doimo rivojlanadi. ko'proq hayot. O'z vaqtida yordam berish har doim ham mumkin emas, lekin kirish bilan eng yangi texnologiyalar murakkab manipulyatsiyadan keyin o'lim va asoratlar kamayadi.

Info-Farm.RU

Farmatsevtika, tibbiyot, biologiya

Seldinger usuli

Seldinger usuli (Seldinger kateterizatsiyasi) qon tomirlari va boshqa ichi bo'sh organlarga xavfsiz kirish uchun ishlatiladi. Angiografiya, markaziy venalarni (subklavian, ichki bo'yinbog', femoral) kateterizatsiyasi yoki arterial kateterizatsiya, ba'zi konikostomiya usullarini teri orqali endoskopik gastrostomiya usuli yordamida gastrostomiya qo'yish, sun'iy yurak stimulyatori elektrodlarini va kardioverter defibrillalarni joylashtirish va boshqalar.

Ixtiro tarixi

Usul shved rentgenologi va angiografiya sohasidagi ixtirochi Sven Ivar Seldinger tomonidan taklif qilingan.

Angiografik tekshiruvlar kontrast moddani dozalash uchun igna yordamida tomir ichiga kateter kiritish usuliga asoslanadi. Muammo shundaki, bir tomondan, moddani kerakli joyga etkazish kerak edi, lekin ayni paytda, ayniqsa, o'rganish joyida tomirlarga minimal zarar etkazish kerak edi. Sven Seldinger ixtirosidan oldin ikkita usul ishlatilgan: igna ustidagi kateter va igna orqali kateter. Birinchi holda, kateter to'qimalardan o'tayotganda shikastlanishi mumkin. Ikkinchi holda, kattaroq igna talab qilinadi, bu kateterizatsiya joyida tomirga ko'proq zarar etkazadi. Mexaniklar oilasida tug'ilgan Sven Seldinger eng kichik igna bilan eng katta kateterni joylashtirish orqali angiografik texnikani yaxshilash yo'lini topishga harakat qildi. Texnika mohiyatiga ko'ra, birinchi navbatda igna o'rnatiladi, u orqali yo'naltiruvchi sim kiritiladi, keyin igna chiqariladi va kateter yo'naltiruvchi simning ustiga kiritiladi. Shunday qilib, teshik kateterning o'zidan kattaroq emas. Natijalar 1952 yil iyun oyida Xelsinkida bo'lib o'tgan konferentsiyada taqdim etildi va Seldinger keyinchalik bu natijalarni e'lon qildi.

Seldinger usuli angiografiya bilan bog'liq asoratlar sonini kamaytirdi, bu esa ikkinchisining tarqalishiga yordam berdi. Bu kateterni tanadagi kerakli joyga osonroq yo'naltirishini ham anglatardi. Ixtiro interventsion radiologiyaning keyingi rivojlanishi uchun asos yaratdi.

Kateterizatsiya usullarining tasnifi

Hozirgi vaqtda kateterizatsiyaning kamida uchta usuli mavjud:

igna ustidagi kateter;
kateter quloqlari;
Seldinger kateterizatsiyasi;

Kateterlash uchun igna ustida kateter usuli keng qo'llaniladi. periferik tomirlar. Hozirgi vaqtda ko'plab turli xil periferik venoz kateterlar ishlab chiqilgan. Kema kateterli igna bilan teshiladi, igna bir holatda ushlab turiladi va kateter oldinga suriladi. Igna butunlay olib tashlanadi. Chuqur organlarni (xususan, markaziy tomirlarni) ponksiyon qilish uchun foydalanilganda, kateter to'qimalardan o'tayotganda shikastlanishi mumkin.

"Ignadagi kateter" usuli epidural behushlik paytida epidural bo'shliqni kateterlash uchun ishlatiladi ( jarrohlik aralashuvlar) va og'riqsizlantirish (tug'ilish, o'tkir pankreatit, ba'zi holatlar ichak tutilishi, og'riqni yo'qotish operatsiyadan keyingi davr va saraton kasalliklari), uzoq muddatli o'murtqa behushlik uchun. Bu shundan iboratki, avval organ igna bilan teshiladi va uning ichiga kateter kiritiladi. Keyinchalik igna chiqariladi. Bunday holda, igna kateterdan sezilarli darajada qalinroq bo'ladi. Katta diametrli kateterlar ishlatilsa, ushbu texnikani qo'llashda to'qimalarning shikastlanishi sodir bo'ladi.

Seldingerga ko'ra, aslida kateterizatsiya.

Usul texnikasi

Seldinger kateterizatsiyasi quyidagi tartibda amalga oshiriladi:

a. Organ igna bilan teshiladi.
b. Moslashuvchan metall yoki plastmassa o'tkazgich igna ichiga kiritiladi va organga yanada kengaytiriladi.
c. Igna olib tashlanadi.
d. Yo'naltiruvchi simning ustiga kateter o'rnatiladi. Kateter yo'riqnoma bo'ylab organga uzatiladi.
e. O'tkazgich olib tashlanadi.

3-rasm Ignani olib tashlash

4-rasm Kateterni kiritish

5-rasm Supero'tkazuvchilarni olib tashlash

Igna qanchalik yupqa bo'lsa, to'qimalarning shikastlanishi shunchalik kam bo'ladi. Agar kateter ignadan sezilarli darajada qalinroq bo'lsa, uni yo'naltiruvchi simga qo'yishdan oldin, to'qimalarda o'tish diametrini oshiradigan yo'riqnoma bo'ylab kengaytirgich o'tkaziladi. Dilator chiqariladi, so'ngra kateterning o'zi yo'naltiruvchi sim orqali kiritiladi.

1-rasmda organning igna bilan teshilishi

2-rasm Yo'naltiruvchi simni igna ichiga kiritish

3-rasm Ignani olib tashlash

4-rasm Kengaytirgichdan foydalanish

5-rasm Kateterni kiritish

6-rasm Supero'tkazuvchilarni olib tashlash

Dilator, ayniqsa, bir necha lümenli markaziy venoz kateterlarni o'rnatishda tez-tez ishlatiladi. Kateterning har bir lümeni preparatni kiritish uchun port bilan tugaydi. Lümenlardan biri kateterning uchidan boshlanadi (odatda uning porti qizil rang bilan belgilanadi) va boshqa / boshqa tomonlari (odatda uning porti ko'k yoki qizil rangdan boshqa rang bilan belgilanadi). Qo'llash uchun ikki lümenli kateterlar qo'llaniladi turli dorilar(ularni aralashtirish imkon qadar oldini oladi) va ekstrakorporeal terapiya usullarini o'tkazish uchun (masalan, gemodializ).

Mumkin bo'lgan asoratlar

Sharoitlarga qarab, Seldinger kateterizatsiyasi qo'shimcha tasvirlash usullarisiz yoki ultratovush yoki radiologik nazorat ostida amalga oshirilishi mumkin. Har holda, quyidagi asoratlar turli chastotalarda rivojlanishi mumkin:

Tegishli organning devoriga igna, yo'naltiruvchi sim, dilator yoki kateter bilan zarar etkazish.
Atrofdagi tuzilmalarga igna, yo'naltiruvchi sim, dilator yoki kateter bilan zarar etkazish (kateterizatsiya joyiga qarab, bular arteriyalar, nervlar, o'pkalar, limfa yo'llari va boshqalar bo'lishi mumkin) va keyinchalik tegishli asoratlar rivojlanishi.
Kateterni kerakli organdan tashqariga kiritish va keyin u erga tegishli moddani kiritish.
Yuqumli asoratlar.
Masalan, organdagi shikastlangan yo'riqnoma yoki kateter qismlarini yo'qotish. markaziy qismlari venoz kateter.
Tomirlar va organlarda kateterlarning uzoq vaqt qolishi natijasida yuzaga keladigan boshqa asoratlar.

Seldinger kateterizatsiyasi

Subklavian va ichki kateterizatsiya uchun bo'yin tomirlari bemor Trendelenburg holatida (stolning bosh uchi burchak ostida tushiriladi, kamida, 15 °) bo'yin tomirlarining shishishi va havo emboliyasining oldini olish uchun

Vena kateterizatsiyasidan so'ng, havo emboliyasini oldini olish uchun kateter har doim yopiq bo'ladi

Aseptika qoidalariga rioya qilgan holda jarrohlik maydonini tayyorlang

J-sonli o'tkazgich simi

o'tkazgich ipini kiritish uchun igna

11-sonli pichoqli skalpel

kateter (o'rnatilgan dilator bilan)

lidokain va lokal behushlik uchun igna

kateterni mahkamlash uchun tikuv materiali

Inyeksiya nuqtasi aniqlanadi va betadin bilan davolanadi.

Agar bemor hushida bo'lsa, terini va teri osti to'qimalarini his eting

0,5 ml lidokainni shpritsga torting va ignani teridan o'tkazgandan so'ng, mumkin bo'lgan teri tiqinini olib tashlash uchun hidoyat simini kiritish uchun uni ignaga ulang.

venoz qonning shpritsga erkin oqishi igna tomirning lümeninde ekanligini ko'rsatadi.

Qarshilik paydo bo'lguncha yoki igna tashqarisida atigi 3 sm qolguncha o'tkazgich ipini igna orqali kiriting

hidoyat sim tomir ichiga kirgunga qadar qarshilik sezilsa, ikkinchisini olib tashlang, tomir to'g'ri kateterlanganligini qayta tekshiring va yo'naltiruvchi simni qayta joylashtiring.

Skalpelning oxiri o'tkazgich ipining yonida kichik kesma hosil qiladi

Supero'tkazuvchilar ip bo'ylab kateter (o'rnatilgan dilatator bilan) kiritiladi.

Kateterning proksimal uchidan chiqadigan yo'naltiruvchi simning proksimal uchini ushlang.

Aylanadigan harakatlar kateterni hidoyat ip bo'ylab teri orqali tomir ichiga o'tkazadi

Vena qonining kateterdan erkin oqishiga ishonch hosil qiling

Vena ichiga yuborish uchun kateterni naychaga ulang

Kateter tikuvlar bilan mahkamlanadi va bandaj qo'llaniladi.

Seldinger usuli yordamida tomirlarni kateterizatsiya qilishning asoratlari:

Torakal kanalning yorilishi

Kateterni noto'g'ri joylashtirish

Markaziy venani kateterizatsiya qilish texnikasi videosi - subklavian kateterni o'rnatish

Materiallar saytga tashrif buyuruvchilar tomonidan tayyorlangan va joylashtirilgan. Materiallarning hech biri shifokor bilan maslahatlashmasdan amalda qo'llanilishi mumkin emas.

Joylashtirish uchun materiallar belgilangan pochta manziliga qabul qilinadi. Sayt ma'muriyati har qanday taqdim etilgan va joylashtirilgan maqolalarni o'zgartirish, shu jumladan loyihadan butunlay olib tashlash huquqini o'zida saqlab qoladi.

Seldinger kateterizatsiyasi

Seldinger texnikasi yordamida femoral arteriyani kateterizatsiya qilish

N.B. Agar bemor bilan operatsiyadan oldin darhol sun'iy qon aylanishi A. femoralis orqali angiografiyadan o'tayotganda, protsedura o'tkazilgan kateterni (introduktorni) HECH QACHON olib tashlamang. Kateterni olib tashlash va siqish bandajini qo'llash orqali siz bemorni umumiy geparinizatsiya tufayli aniqlanmagan arterial qon ketish ("choyshab ostida") rivojlanish xavfiga duchor qilasiz. Qon bosimingizni kuzatish uchun ushbu kateterdan foydalaning.

Subklavian kirishdan Seldinger usulidan foydalangan holda subklavian venani perkutan ponksiyon va kateterizatsiya qilish texnikasi

Subklavian venani ponksiyon qilish va kateterizatsiya qilishning muvaffaqiyati asosan muvofiqlik bilan bog'liq hamma ushbu manipulyatsiyani amalga oshirish uchun talablar. alohida ahamiyatga ega bemorni to'g'ri joylashtirish.

Bemor pozitsiyasi pastki bilan gorizontal elka kamari("elka pichoqlari ostida") rulon bilan, balandligi sm. Stolning bosh uchi tushiriladi (Trendelenburg pozitsiyasi). Teshilish tomonidagi yuqori oyoq tanaga keltiriladi, elkama-kamar tushiriladi (yordamchi yuqori oyoq-qo'lni pastga tortadi), bosh teskari yo'nalishda 90 gradusga buriladi. Bemorning og'ir ahvoli bo'lsa, ponksiyon yarim o'tirgan holatda va yostiq qo'ymasdan amalga oshirilishi mumkin.

Shifokorning pozitsiyasi- teshilgan tomondan tik turish.

Afzal tomon: o'ng, chunki torakal yoki bo'yinturuq vena chap subklavian venaning terminal qismiga oqib chiqishi mumkin. limfa yo'llari. Bundan tashqari, yurakning elektr stimulyatsiyasini amalga oshirishda, yurak bo'shliqlarini zondlash va kontrastlashda, kateterni yuqori vena kava ichiga kiritish zarurati tug'ilganda, buni o'ng tomonda qilish osonroq, chunki o'ng brakiyosefalik vena qisqaroq. chap va uning yo'nalishi vertikalga yaqinlashadi, chap brakiyosefalik venaning yo'nalishi esa gorizontalga yaqinroq.

Qo'llarni va oldingi bo'yin va subklavian mintaqaning tegishli yarmini antiseptik bilan davolash va jarrohlik maydonini kesuvchi taglik yoki salfetkalar bilan cheklashdan so'ng ("Markaziy tomirlarni ponksiyon kateterizatsiyasining asosiy vositalari va tashkil etish" bo'limiga qarang) behushlik amalga oshiriladi ( "Anesteziya" bo'limiga qarang).

Markaziy venoz kateterizatsiya printsipi belgilangan Seldinger(1953). Teshilish 0,25% novokain eritmasi bilan shpritsga o'rnatilgan markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plamdan maxsus igna bilan amalga oshiriladi. Ongli bemorlar uchun subklavian venani ponksiyon qilish uchun ignani ko'rsating juda istalmagan, chunki bu kuchli stress omili (etarli qalinligi 15 sm uzunlikdagi yoki undan ko'p igna). Igna terini teshganda, sezilarli qarshilik mavjud. Bu daqiqa eng og'riqli. Shuning uchun uni imkon qadar tezroq bajarish kerak. Bunga igna kiritish chuqurligini cheklash orqali erishiladi. Manipulyatsiyani amalga oshiruvchi shifokor ignani barmog'i bilan uchidan 0,5-1 sm masofada cheklaydi. Bu terini teshishda sezilarli kuch qo'llanilganda ignaning nazoratsiz ravishda to'qimalarga chuqur kirib borishiga yo'l qo'ymaydi. Teshik ignasining lümeni terining teshilishida ko'pincha to'qima bilan tiqilib qoladi. Shuning uchun igna teridan o'tgandan so'ng darhol novokain eritmasining oz miqdorini chiqarib, uning o'tkazuvchanligini tiklash kerak. Igna klavikuladan 1 sm pastda uning medial va o'rta uchdan bir qismi chegarasida (Aubanac nuqtasi) kiritiladi. Igna sternoklavikulyar bo'g'imning postero-yuqori chetiga yoki V.N.ga ko'ra yo'naltirilishi kerak. Rodionova (1996), sternokleidomastoid mushakning klavikulyar pedikulasining kengligining o'rtasiga, ya'ni biroz lateral. Bu yo'nalish klavikulaning turli pozitsiyalarida ham foydali bo'lib qoladi. Natijada, tomir Pirogovning venoz burchagi sohasida teshiladi. Ignaning oldinga siljishidan oldin novokain oqimi bo'lishi kerak. Subklavian mushakni igna bilan teshib qo'ygandan so'ng (qobiliyatsizlik hissi) pistonni o'zingizga torting, ignani ma'lum bir yo'nalishda harakatga keltiring (shpritsda vakuum faqat novokain eritmasining oz miqdorini bo'shatgandan keyin paydo bo'lishi mumkin. igna lümenini to'qima bilan tiqilib qolishi). Vena ichiga kirgandan so'ng, shpritsda quyuq qon oqimi paydo bo'ladi va tomirning qarama-qarshi devoriga shikast etkazishi mumkinligi sababli igna tomir ichiga kirmasligi kerak. Agar bemor hushida bo'lsa, nafas olayotganda nafasini ushlab turishini so'rash kerak (havo emboliyasining oldini olish) va shpritsdan chiqarilgan igna lümeni orqali sm chuqurlikka baliq ovlash chizig'ini kiriting, shundan so'ng igna olib tashlanadi, yo'riqnoma yopishib qoladi va tomirda qoladi. Keyin konduktor bo'ylab aylanish harakatlari Kateter oldindan belgilangan chuqurlikka soat yo'nalishi bo'yicha uzatiladi. Har bir aniq holatda, maksimal diametrli kateterni tanlash printsipiga rioya qilish kerak (kattalar uchun ichki diametri 1,4 mm). Shundan so'ng, yo'naltiruvchi sim chiqariladi, kateterga geparin eritmasi yuboriladi ("kateterni parvarish qilish" bo'limiga qarang) va vilkali kanül o'rnatiladi. Havo emboliyasini oldini olish uchun barcha manipulyatsiyalar paytida kateter lümeni barmoq bilan qoplanishi kerak. Agar ponksiyon muvaffaqiyatsiz bo'lsa, ignani tortib olish kerak teri osti to'qimasi va boshqa yo'nalishda oldinga siljiting (ponksiyon paytida igna yo'nalishidagi o'zgarishlar to'qimalarning qo'shimcha shikastlanishiga olib keladi). Kateter teriga quyidagi usullardan biri bilan o'rnatiladi:

Kateter atrofidagi teriga ikkita uzunlamasına tirqishli bakteritsidli gips lentasi yopishtiriladi, shundan so'ng kateter o'rta yopishqoq gips bilan ehtiyotkorlik bilan o'rnatiladi;

Kateterning ishonchli mahkamlanishini ta'minlash uchun ba'zi mualliflar uni teriga tikishni tavsiya qiladilar. Buning uchun kateterning chiqish joyiga yaqin joyda teri ligature bilan tikiladi. Ligaturaning birinchi qo‘sh tuguni teriga bog‘lanadi, ikkinchi tugun teri chokiga mahkamlanadi, uchinchi tugun ligatura bo‘ylab kanül sathida, to‘rtinchi tugun esa kanül atrofida bog‘lanadi, bu esa o‘sishni oldini oladi. kateterning eksa bo'ylab harakatlanishidan.

Yuklab olishni davom ettirish uchun siz rasmni to'plashingiz kerak.

Puncture (lot. punclio prick, ponksiyon) - diagnostik yoki terapevtik manipulyatsiya, qaysi to'qima, patologik shakllanish, tomir devori, ichi bo'sh organ yoki tana bo'shlig'i igna yoki troakar bilan teshiladi. Diagnostik P. material (toʻqima...) olish imkonini beradi.

Seldinger bo'yicha perkutan kateterizatsiya bosqichlarining sxemasi: a - tomirning ponksiyoni; b - o'tkazgichni kiritish va ignani olib tashlash; c - kateterga ip o'tkazish; G - ...

Seldinger bo'yicha perkutan kateterizatsiya bosqichlarining sxemasi haqida yangiliklar

Agar perkutan koronar aralashuv (PCI) yoki bypass operatsiyasi bir vaqtning o'zida amalga oshirilsa, protseduradan keyingi birinchi yilda o'lim xavfi ayollarda yuqori bo'ladi.
Biroq, Amerika kardiologiyasining yillik ilmiy sessiyasida xabar qilinganidek Assotsiatsiya Dr. Lin Stivenson va uning hamkasblari (Brigham va ayollar kasalxonasi, Boston, MA), kateterizatsiya o'pka arteriyasi(CLA) faqat klinik baholash bilan solishtirganda tashxis yoki prognozni yaxshilamaydi

Munozara Seldinger bo'yicha perkutan kateterizatsiya bosqichlarining sxemasi

Hayrli kun! Ultratovush tekshiruvi natijalariga ko'ra menga ponksiyon ko'rsatildi. Men sizga forumda savol berdim, siz ham buni qilishni tavsiya qildingiz. Men buni yaqinda qildim yaxshi mutaxassis, lekin "ko'r-ko'rona", ultratovush nazorati ostida emas. Natija: Izitogramma Hashimo tipidagi surunkali otoimmun tiroiditga to'g'ri keladi
Teshilishdan oldin men sharhlarni o'qib chiqdim va juda qo'rqardim, shuning uchun men qalqonsimon tugunni ponksiyon qildim, ular menga 2 marta in'ektsiya qilishdi, limfa tugunini ponksiyon qilishdi va 15 daqiqa davom etdi. in'ektsiyalarning o'zi juda og'riqli bo'lmagan in'ektsiyalarga o'xshaydi

ishlab chiqaruvchi: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Germaniya

Intensiv infuzion va / yoki transfüzyon terapiyasi, invaziv gemodinamik monitoring va tahlil qilish uchun qon namunalarini yig'ish maqsadida uzoq muddatli markaziy venoz kirishni ta'minlash.

Mahsulot zaharli emas, pirogensiz va etilen oksidi bilan sterilizatsiya qilinishi mumkin.

Yaroqlilik muddati: 3 yil.

Individual polietilen qadoqlash.

Komponent material:

Kateter termoplastik uretandir.

Qon tomirlarini kengaytiruvchi - polipropilen.

Mahsulot sifati quyidagi standartlarga mos keladi: ISO 10555-1, ISO 10555-3 va ISO 10993-7;

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril Ekonom G-22 x 100 mm (modda: 1318166), tarkibi:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 2,5 Fr (22G) x 100 mm, oqim tezligi 7,3 ml / min, 1 dona. Shikastlanish xavfini kamaytiradigan kesilgan konus shaklida atravmatik uchi bo'lgan poliuretan radiopak kateteri qon tomir devori va kateter kiritishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning yuzasi uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril Ekonomi 3.0 Fr (20G) x 100 mm (modda: 1318167), tarkibi:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 3,0 Fr (20G) x 100 mm, oqim tezligi 24,6 ml / min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning yuzasi uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Supero'tkazuvchilar igna 20G x 45 mm, 1 dona;
Uch komponentli shprits 5 ml - 1 dona;
In'ektsiya ignasi 22G (0,7 x 40) - 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril Ekonomi 4.0 Fr (18G) x 160 mm (modda: 1318168), tarkibi:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 4,0 Fr (18G) x 160 mm, oqim tezligi 25,8 ml / min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning yuzasi uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Uch komponentli shprits 5 ml - 1 dona;
In'ektsiya ignasi 22G (0,7 x 40) - 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril iqtisod 5.0 Fr (16G) x 200 mm (modda: 1318169), tarkibi:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 5,0 Fr (16G) x 200 mm, oqim tezligi 57,4 ml / min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning yuzasi uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Uch komponentli shprits 5 ml - 1 dona;
In'ektsiya ignasi 22G (0,7 x 40) - 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril iqtisod 7.0 Fr (14G) x 200 mm (modda: 1318170), tarkibi:

Markaziy venoz kateter, bir kanalli, bir martalik, steril 7,0Fr (14G) x 200 mm, oqim tezligi 102,8 ml / min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning yuzasi uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Bir qo'l bilan etkazib berish tizimiga ega J-yo'riqnomasi 0,035 "x 600 mm, 1 dona;
Supero'tkazuvchilar igna 18G x 70 mm, 1 dona;
Uch komponentli shprits 5 ml - 1 dona;
In'ektsiya ignasi 22G (0,7 x 40) - 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,

Ishlab chiqaruvchi: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Germaniya

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril Iqtisodiyot, narx; 425,00 rubl

Seldinger texnikasidan foydalangan holda markaziy venoz kateterizatsiya uchun to'plamlar

TsVK seti" height="158" src="http://medams.ru/d/40189/d/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80_%D0%A6% D0%92%D0%9A.jpg" style="border-width: 0px; float: o'ng; margin: 5px;" title="Seldinger texnikasi bo'yicha markaziy va bo'yin tomirlarini kateterlash uchun to'plam -" width="200"> !}

Qisqich bilan jihozlangan kengaytmali poliuretan radiopaq kateteri - yumshoq elastik uchi bo'lgan asosiy silliq trubka va adapter orqali unga ulangan uchida valf majmuasi bo'lgan ta'minot trubkasi shaklida radioopak poliuretandan qilingan. Kateter mikroblarga qarshi qoplamaga ega bo'lib, kateter materialidan chiqariladigan xlorheksidinni o'z ichiga oladi va infektsiyaga qarshi ishonchli to'siq yaratadi.

Kateterning intravaskulyar qismining uzunligi: 10 sm (bolalar uchun) yoki 20 sm (kattalar uchun).

Seldinger ignasi (introduktor)- markaziy tomirlarni teshish uchun igna 45 ° burchak ostida kesilgan, o'tkazgichni xavfsiz olib tashlash uchun ignaning ichki qirrasi kesilgan (o'lchamlari: 1,0 x 50 mm yoki 1,6 x 100 mm).

To'g'ri neylon o'tkazgich- endoteliyning shikastlanishi va keyinchalik tromb hosil bo'lish xavfini kamaytiradi, kateterning tomirdagi holatini to'g'rilash uchun bir qator manipulyatsiyalarni amalga oshirishga imkon beradi.

Dilator (kengaytiruvchi)- kateterni o'tkazish qiyin bo'lganda ishlatiladi.

Bemorning terisiga mahkamlash uchun qo'shimcha mahkamlash- elastik sozlanishi qisqich va qattiq qisqich qisqich kateterni teriga mahkamlash uchun mo'ljallangan.

Inyeksiya membranasi bilan vilka- Luer-Lock tipidagi vilkali ulagich bemorning qoni bilan aloqa qilishni oldini oladi.

Mobil qisqich- kateterning tashqi qismining lümenini qisqa muddatli yopish uchun mo'ljallangan va kateterni manipulyatsiya qilishda havo emboliyasi yoki qon ketishining oldini oladi.

Nomi, KPRV	Poliuretan radiopak kateter				Neylon o'tkazgich	Igna o'lchami (G) / mm va uzunligi mm
Nomi, KPRV	Uzunlik (sm)	Diametrlari: tashqi x ichki (mm)	Hajmi (G)	Hajmi (Fr)	Hajmi va uzunligi mm	Igna o'lchami (G) / mm va uzunligi mm
1,2 x 0,6-0,4	10	1,2 x 0,6	18	3,5	0,4 - 400	(19) 1,0 - 50
1,4 x 0,8-0,6	20	1,4 x 0,8	17	4	0,6 - 600	(19) 1,0 - 50
1,6 x 1,0-0,8	20	1,6 x 1,0	16	5	0,8 - 600	(16) 1,65 - 100
1,8 x 1,2-1,0	20	1,8 x 1,2	15	5,5	1,0 - 600	(16) 1,65 - 100
2,1 x 1,4-1,2	20	2,1 x 1,4	14	6	1,2 - 600	(16) 1,65 - 100
2,3 x 1,6-1,4	20	2,3 x 1,6	13	7	1,4 - 600	(16) 1,65 - 100

Paket:
To'plamda muhrlangan iste'mol idishi mavjud bo'lib, u uning ishlashini va saqlanishini ta'minlaydi tibbiy fazilatlar saqlash muddati davomida.

Subklavian va bo'yin tomirlarini kateterizatsiya qilish uchun to'plamni sotib oling

Ishlab chiqaruvchi:
"Medsil" YoAJ, Rossiya

Subklavian va bo'yin tomirlarini kateterizatsiya qilish uchun to'plam narxi: 447,50 rub.

ishlab chiqaruvchi: Xitoy (t.m. "Safecath")

Mahsulot xususiyatlari:

Yuqori dizayn burilishga chidamli kateter bilan moslashuvchanlikni oshiradi, asoratlarni kamaytiradi va kateterizatsiya paytida ustun joylashtirishni ta'minlaydi.

Yumshoq uchi kateter mukammal xavfsizlikni ta'minlaydi va tomirlarning shikastlanishidan qochadi.

Noyob dizayn konnektorni silliq va bardoshli qiladi, to'kilmasin oqishini samarali oldini oladi va eritmani infektsiyadan himoya qiladi, har bir lümen uchun muhrni ta'minlaydi.

Moviy introduktor shprits, bu orqali o'tkazgichni oson va xavfsiz kiritishni ta'minlaydi

Uskunalar:

Markaziy venoz kateter, yuqori oqimli, bir lümenli;
2 komponentli qanotlarni mahkamlash;
Dilator;
Supero'tkazuvchilar;
Seldinger ignasi;
skalpel;
vilkalar;
In'ektsiya ignasi bilan 5 ml shprits;
Introduktor shprits.

Ishlab chiqaruvchi: "Lepu Medical Technology (Beijing) Co., Ltd.", Xitoy (aka "Safecath")

Sotib olish

sotuvchi kodi	MMCVCBJ1-14-20	MMCVCBJ1-16-20	MMCVCBJ1-18-20
Lumenlar soni	1	1	1
Oqim tezligi, mm/min	105	60	41
Dirijyor
Diametri, dyuym	0,035	0,035	0,021
Diametri, mm	0,89	0,89	0,53
Uzunlik, mm	600	600	600
Dilator
Diametri, Fr	8	7	5
Diametri, mm	2,7	2,3	1,65
Uzunlik, mm	90	90	50

Tashqi diametri, Ga	18	18	20
Tashqi diametri, mm	1,25	1,25	1,05
Uzunlik, mm	70	70	38
Kateter hajmi
Tashqi diametri, mm	2,1	1,7	1,3
Tashqi diametri, Fr	6	5	4
Tozalash hajmi, Ga	14	16	18
Kateter uzunligi, mm	200	200	200
Shprits
Hajmi, ml	5	5	5
Shprits bilan tanishtirish
Hajmi, ml	5	5	5
narx, rub.	518,00

Seldinger texnikasi yordamida markaziy venani kateterizatsiya qilish uchun to'plam
ishlab chiqaruvchi: "Alba Healthcare", AQSh

Seldinger texnikasi yordamida markaziy venani kateterizatsiya qilish uchun to'plam muhrlangan metall novda bilan pistonga o'rnatilgan shpritsni o'z ichiga oladi. Bu to'g'ridan-to'g'ri ignaga biriktirilgan shprits orqali hidoyat simini kiritish imkonini beradi. Bu tur kateterizatsiya shifokorning bemorning qoni bilan aloqasini istisno qilish, havo emboliyasi, qon yo'qotish va yo'riqnoma simini kiritish uchun shpritsdan ajratilganda ponksiyon ignasining joyini o'zgartirish ehtimolini oldini olishga va kateterning ifloslanish ehtimolini kamaytirishga imkon beradi.

Shpritsni o'z ichiga olgan markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam novda orqali o'tkazgichni o'tkazish imkoniyati bilan, xavfli mavjudligi uchun tekshirilmagan bemorlarda tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun tavsiya etilishi mumkin. vektor yuqadigan infektsiyalar, sharoitlarda favqulodda vaziyatlar va shoshilinch yordam ko'rsatishda.

Bir lümenli markaziy venoz kateter 14 G x 20 sm, to'plam tarkibi:

1 dona: behushlik uchun igna.

1 dona: qon tomirlarini kengaytiruvchi 8F, 10 sm
1 dona: skalpel
1 ta kompyuter. bandaj
Narxi: 500.00 rub. (Qoldiqlar)

Bir lümenli markaziy venoz kateter 16 G x 20 sm, to'plam tarkibi:
1 dona: markaziy venoz kateter, birlashtiruvchi liniyalardagi qisqichli radiopak poliuretan, teshikli qopqoqli vilkalar. Tomirlarning shikastlanishini oldini olish uchun yumshoq radiopak uchi.
1 dona: o'tkazgich 0,81 mm ´ 60 sm (to'g'ri egiluvchan va J shaklidagi uchlari)
1 dona: yumshoq kateter qisqichi
1 dona: behushlik uchun igna.
1 dona: samarali uzunligi 70 mm bo'lgan 18Ga teshikli igna
1 dona: 5 ml tayoqcha orqali yo'riqnomani o'tkazish qobiliyatiga ega shprits
1 dona: qon tomirlarini kengaytiruvchi 6F, 10 sm
1 dona: qattiq kateter qisqichi
1 dona: skalpel
1 ta kompyuter. bandaj
Narxi: 500.00 rub. (Qoldiqlar)

Bir lümenli markaziy venoz kateter 18 G x 20 sm, to'plam tarkibi:
1 dona: markaziy venoz kateter, birlashtiruvchi liniyalardagi qisqichli radiopak poliuretan, teshikli qopqoqli vilkalar. Tomirlarning shikastlanishini oldini olish uchun yumshoq radiopak uchi.
1 dona: o'tkazgich 0,635 mm ´ 50 sm (to'g'ridan-to'g'ri egiluvchan va J shaklidagi uchlari)
1 dona: yumshoq kateter qisqichi
1 dona: behushlik uchun igna.
1 dona: samarali uzunligi 45 mm bo'lgan 18Ga teshikli igna
1 dona: 5 ml tayoqcha orqali yo'riqnomani o'tkazish qobiliyatiga ega shprits
1 dona: qon tomirlarini kengaytiruvchi 5,5F, 6 sm
1 dona: qattiq kateter qisqichi
1 dona: skalpel
1 ta kompyuter. bandaj
Narxi: 500.00 rub. (Qoldiqlar)

Yaroqlilik muddati: kamida 5 yil.

Steril.

Ishlab chiqaruvchi: "Alba Healthcare" MChJ, AQSH

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bitta kanalli 7,0 Fr (G14) x 200 mm. (Art.: 1318110), Uskunalar:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 7,0Fr (14G) x 200 mm, oqim tezligi 110,0 ml/min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning yuzasi uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Bir qo'l bilan etkazib berish tizimiga ega J-yo'riqnomasi 0,035 "x 600 mm, 1 dona;
Qon tomirlarini kengaytiruvchi 7,5Fr x 100 mm, 1 dona;
Supero'tkazuvchilar igna 18G x 70 mm, 1 dona;
Y shaklidagi ulagich 1 dona;
Bir martali ishlatiladigan shprits 1 dona;
In'ektsiya ignasi 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bitta kanalli 5,0 Fr (G16) x 200 mm. (Art.: 1318107), Uskunalar:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 5,0 Fr (16G) x 200 mm, oqim tezligi 62,0 ml/min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning uzunligi bo'ylab uning yuzasi belgilanadi.
Bir qo'l bilan etkazib berish tizimiga ega J-yo'riqnomasi 0,035 "x 600 mm, 1 dona;
Qon tomirlarini kengaytiruvchi 6,5Fr x 100 mm, 1 dona;
Supero'tkazuvchilar igna 18G x 70 mm, 1 dona;
Y shaklidagi ulagich 1 dona;
O'tkazgichni piston orqali kiritish uchun o'zgartirilgan ko'k o'tkazgichli shprits 1 dona;
Bir martali ishlatiladigan shprits 1 dona;
In'ektsiya ignasi 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Jarrohlik skalpel 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,
uchun hammom dezinfektsiyali eritma 1 dona.,
Steril olinadigan patnis, steril maydonda operatorga to'liq to'plamni etkazib berishni ta'minlaydi, 1 dona.

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bitta kanalli 4,0 Fr (G18) x 160 mm. (Art.: 1318105), Uskunalar:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 4,0Fr (18G) x 160 mm, oqim tezligi 32,0 ml/min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateter yuzasi kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Bir qo'l bilan etkazib berish tizimiga ega J-yo'riqchi simi 0,025 "x 500 mm, 1 dona;
Qon tomirlarini kengaytiruvchi 5,5Fr x 70 mm, 1 dona;
Supero'tkazuvchilar igna 19G x 45 mm, 1 dona;
Y shaklidagi ulagich 1 dona;
O'tkazgichni piston orqali kiritish uchun o'zgartirilgan ko'k o'tkazgichli shprits 1 dona;
Bir martali ishlatiladigan shprits 1 dona;
In'ektsiya ignasi 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Jarrohlik skalpel 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,
Dezinfektsiyali eritma uchun laganda 1 dona,
Steril olinadigan patnis, steril maydonda operatorga to'liq to'plamni etkazib berishni ta'minlaydi, 1 dona.

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bir kanalli 3,0 Fr (G20) x 130 mm (Art. No: 1318103), Tarkib:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 3,0Fr (20G) x 130 mm, oqim tezligi 20,1 ml/min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning uzunligi bo'ylab uning yuzasi belgilanadi.
Bir qo'l bilan etkazib berish tizimiga ega J-yo'riqchi simi 0,021 "x 500 mm, 1 dona;
Supero'tkazuvchilar igna 20G x 45 mm, 1 dona;
Y shaklidagi ulagich 1 dona;
O'tkazgichni piston orqali kiritish uchun o'zgartirilgan ko'k o'tkazgichli shprits 1 dona;
Bir martali ishlatiladigan shprits 1 dona;
In'ektsiya ignasi 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Jarrohlik skalpel 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,
Dezinfektsiyali eritma uchun laganda 1 dona,
Steril olinadigan patnis, steril maydonda operatorga to'liq to'plamni etkazib berishni ta'minlaydi, 1 dona.

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bir kanalli 2,5 Fr (G22) x 100 mm (Art. No: 1318101), Tarkib:

Bir kanalli markaziy venoz kateter, bir martalik, steril 2,5Fr (22G) x 100 mm, oqim tezligi 9,3 ml/min, 1 dona. Kesilgan konus ko'rinishidagi atravmatik uchi bo'lgan radiopak poliuretan kateter, bu tomir devorining shikastlanish xavfini kamaytiradi va kateterni o'rnatishni osonlashtiradi. O'rnatish texnikasi: Seldinger usuli yordamida (o'tkazgich orqali). Kateterni kiritish chuqurligini aniqlashni osonlashtirish uchun uning yuzasi uzunligi bo'ylab belgilanadi.
Bir qo'l bilan etkazib berish tizimiga ega J-yo'riqchi simi 0,018 "x 500 mm, 1 dona;
Qon tomirlarini kengaytiruvchi 4,0Fr x 50 mm, 1 dona;
Supero'tkazuvchilar igna 20G x 45 mm, 1 dona;
Y shaklidagi ulagich 1 dona;
Ko'k o'tkazgichli shprits piston 1 dona orqali o'tkazgichni kiritish uchun o'zgartirilgan;
Bir martali ishlatiladigan shprits 1 dona;
In'ektsiya ignasi 1 dona;
Kateterni bemorning terisiga mahkamlash 1 dona,
Jarrohlik skalpel 1 dona,
Oqimni to'xtatuvchi qisqich 1 dona,
Luer-Lock vilkasi 1 dona,
Dezinfektsiyali eritma uchun laganda 1 dona,
Steril olinadigan patnis, steril maydonda operatorga to'liq to'plamni etkazib berishni ta'minlaydi, 1 dona.

Markaziy tomirlarni ponksiyon qilish va kateterizatsiya qilish uchun ko'pincha o'ng subklavian vena yoki ichki bo'yinturuq vena ishlatiladi.

Markaziy venoz kateter - bu markaziy venalarni kateterlash uchun ishlatiladigan uzun, moslashuvchan naycha.

Markaziy venalarga yuqori va pastki kava venalari kiradi. Nomidan ko'rinib turibdiki, pastroq vena kava tananing pastki qismlaridan, navbati bilan boshning yuqori qismidan va yuqori qismidan venoz qonni to'playdi. Ikkala tomir ham bo'shaydi o'ng atrium. Markaziy venoz kateterni qo'yishda ustun vena kava ga ustunlik beriladi, chunki kirish yaqinroq va bemorning harakatchanligi saqlanadi.
Yuqori kava venaga o'ng va chap subklaviya venalari, o'ng va chap ichki bo'yinbog' venalari oqadi.

O'ng va chap subklavian, ichki bo'yin tomirlari va yuqori vena kava ko'k rangda ko'rsatilgan.

Ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar

Markaziy venoz kateterizatsiya uchun quyidagi ko'rsatkichlar ajralib turadi:

Katta qon yo'qotishi mumkin bo'lgan murakkab operatsiyalar;
AIC bilan va umuman yurakda ochiq yurak jarrohligi;
intensiv terapiya zarurati;
Parenteral oziqlantirish;
CVP ni o'lchash imkoniyati (markaziy venoz bosim);
Nazorat uchun bir nechta qon namunalarini olish imkoniyati;
Kardiyak stimulyatorni joriy etish;
Yurakning rentgen va kontrastli tekshiruvi;
Yurak bo'shliqlarini tekshirish.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

Markaziy venoz kateterizatsiyaga qarshi ko'rsatmalar:

Qon ivishining buzilishi;
Teshilish joyida yallig'lanish;
Klavikulaning shikastlanishi;
Ikki tomonlama pnevmotoraks va boshqalar.

Biroq, kontrendikatsiyalar nisbiy ekanligini tushunishingiz kerak, chunki agar sog'liq uchun kateter qo'yish kerak bo'lsa, bu har qanday sharoitda amalga oshiriladi, chunki insonning hayotini saqlab qolish uchun favqulodda vaziyat venoz kirish talab qilinadi)

Markaziy (asosiy) tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun quyidagi usullardan birini tanlash mumkin:

1. orqali periferik tomirlar yuqori oyoq, odatda tirsak. Bu holatda afzallik - kateter yuqori vena kava og'ziga o'tkaziladi. Kamchilik shundaki, kateter ikki-uch kundan ortiq bo'lmagan joyda qolishi mumkin.

2. O'ng yoki chap tarafdagi subklavian vena orqali.

3. Ichki bo'yinbog' venasi orqali, shuningdek, o'ngda yoki chapda.

Markaziy venoz kateterizatsiyaning asoratlari flebit va tromboflebitning paydo bo'lishini o'z ichiga oladi.

Markaziy tomirlarni teshilish kateterizatsiyasi uchun: bo'yinbog', subklavian (va, aytmoqchi, arteriyalar), Seldinger usuli (yo'riqnoma bilan) qo'llaniladi, uning mohiyati quyidagicha:

1. Vena igna bilan teshiladi, u orqali 10 - 12 sm chuqurlikda o'tkazgich o'tkaziladi,

3. Shundan so'ng, yo'riqnoma chiqariladi, kateter teriga bint bilan o'rnatiladi.

Subklavian venani kateterizatsiya qilish

Subklavian venaning ponksiyon va kateterizatsiyasi ortiqcha va amalga oshirilishi mumkin subklavian kirish, o'ng yoki chap - bu muhim emas. Subklaviya venasi kattalarda 12-25 mm diametrga ega bo'lib, u mushak bilan o'rnatiladi - ligamentli apparatlar yoqa suyagi va birinchi qovurg'a o'rtasida, amalda yiqilmaydi. Vena yaxshi qon oqimiga ega, bu tromboz xavfini kamaytiradi.

Subklavian venani kateterizatsiya qilish usuli (subklavian kateterizatsiya) bemorga lokal behushlik qilishni o'z ichiga oladi. Operatsiya butunlay steril sharoitda amalga oshiriladi. Subklavian venani kanulyatsiya qilish uchun bir nechta kirish nuqtalari tasvirlangan, ammo men Abaniak nuqtasini afzal ko'raman. U klavikulaning ichki va o'rta uchdan bir qismi chegarasida joylashgan. Muvaffaqiyatli kateterizatsiya ulushi 99-100% ga etadi.

Jarrohlik maydonini davolashdan so'ng, biz jarrohlik maydonini steril taglik bilan yopamiz, faqat jarrohlik joyini ochiq qoldiramiz. Bemor stolda yotadi, boshi imkon qadar operatsiyadan teskari tomonga buriladi, qo'l tana bo'ylab ponksiyon tomonida.

Keling, subklavian kateterizatsiya bosqichlarini batafsil ko'rib chiqaylik:

1. Punksiya sohasidagi teri va teri osti to'qimalarining lokal behushligi.

2. Novokainli maxsus to'plamdan 10 ml shprits va 8-10 sm uzunlikdagi igna yordamida biz terini teshib, igna lümenini behushlik qilish va yuvish uchun doimo novokainni kiritamiz va ignani oldinga siljitamiz. 2 - 3 - 4 sm chuqurlikda, bemorning konstitutsiyasiga va in'ektsiya joyiga qarab, birinchi qovurg'a va bo'yinbog' o'rtasidagi ligamentni teshish hissi paydo bo'ladi, ehtiyotkorlik bilan davom eting, shu bilan birga shprits pistonini o'zingizga torting. va igna lümenini yuvish uchun oldinga siljiting.

3. Keyin tomir devorini teshish hissi paydo bo'ladi, bir vaqtning o'zida shprits pistonini o'zingizga tortganda, biz qorong'u venoz qonni olamiz.

4. Eng xavfli moment - havo emboliyasining oldini olish: bemordan, agar u hushida bo'lsa, chuqur nafas olmaslikni, shpritsni ajratib qo'yishni, igna pavilonini barmoq bilan yopishni va tezda igna orqali o'tkazgichni kiritishni so'raymiz, endi u metall tor, (ilgari faqat baliq ovlash liniyasi) gitaraga o'xshash, kerakli chuqurlikka, 10-12 ga qarang.

5. Ignani olib tashlang, kateterni yo'naltiruvchi sim bo'ylab aylanish harakatlari bilan kerakli chuqurlikka o'tkazing va yo'naltiruvchi simni olib tashlang.

6. Tuzli eritma bilan shpritsni ulang, kateter orqali venoz qonning erkin oqimini tekshiring, kateterni yuving, unda qon bo'lmasligi kerak.

7. Biz kateterni ipak tikuv bilan teriga mahkamlaymiz, ya'ni. biz terini tikamiz, tugunlarni bog'laymiz, keyin kateter atrofida tugunlarni bog'laymiz va ishonchliligi uchun kateter pavilonining atrofida ham tugunlarni bog'laymiz. Hammasi bir xil ip bilan.

8. Bajarildi. Biz tomizgichni biriktiramiz. Kateterning uchi o'ng atriumda bo'lmasligi muhim, aritmiya xavfi mavjud. Yuqori vena kava og'zida yaxshi va etarli.

Subklavian venani kateterlashda tajribali mutaxassisning qo'lida asoratlar paydo bo'lishi mumkin, ular minimaldir, ammo ularni ko'rib chiqaylik:

Subklavian arteriyaning teshilishi;
Brakiyal pleksusning shikastlanishi;
Keyinchalik pnevmotoraks bilan plevra gumbazining shikastlanishi;
Traxeya, qizilo'ngach va qalqonsimon bezning shikastlanishi;
Havo emboliyasi;
Chap tomonda ko'krak limfa yo'lining shikastlanishi mavjud.

Murakkabliklar kateterning joylashishi bilan ham bog'liq bo'lishi mumkin:

Vena devorining yoki atrium yoki qorinchaning teshilishi;
Suyuqlikni paravazal yuborish;
Aritmiya;
Vena trombozi;
Tromboemboliya.

INFEKTSION (yiringlash, sepsis) tufayli kelib chiqadigan asoratlar ham mavjud.

Aytgancha, yaxshi g'amxo'rlik bilan venadagi kateter ikki-uch oygacha qolishi mumkin. Tez-tez o'zgartirish yaxshidir, har bir yoki ikki haftada bir marta, o'zgartirish oddiy: kateterga yo'riqnoma kiritiladi, kateter chiqariladi va yo'riqnoma bo'ylab yangisi o'rnatiladi. Bemor hatto qo'lida tomchilab yurishi mumkin.

Ichki bo'yinbog' venasini kateterizatsiya qilish

Ichki bo'yin tomirlarini kateterizatsiya qilish uchun ko'rsatmalar subklavian venani kateterizatsiya qilish uchun ko'rsatmalarga o'xshaydi.

Ichki bo'yinbog' venasini kateterizatsiya qilishning afzalligi shundaki, bu holda plevra va o'pkaning shikastlanish xavfi ancha past bo'ladi.

Kamchilik shundaki, tomir harakatchan, shuning uchun ponksiyon qilish qiyinroq, chunki karotid arteriya yaqin joyda joylashgan.

Ichki bo‘yinbog‘ venasini ponksiyon qilish va kateterizatsiya qilish texnikasi: shifokor bemorning boshida turadi, igna to‘sh-o‘mrov mushaklari (odatda to‘sh suyagi) oyoqlari bilan o‘ralgan uchburchak markaziga kiritiladi va 0,5 - 1. sm lateral tomondan, ya'ni. klavikulaning sternum uchidan tashqariga. Yo'nalish kaudal, ya'ni. taxminan dum suyagida, teriga 30-40 daraja burchak ostida. Lokal behushlik ham zarur: novokainli shprits, subklavian ponksiyonga o'xshash usul. Shifokor ikkita "muvaffaqiyatsizlik", servikal fastsiya va tomir devorining teshilishini his qiladi. 2-4 sm chuqurlikda venaga kirish Bundan tashqari, subklavian venaning kateterizatsiyasi bilan bir xil.

Bilish qiziq: ilm bor topografik anatomiya, demak, tananing yuzasiga proyeksiyada yuqori bo'shliq venaning o'ng atriumga qo'shilish nuqtasi o'ngdagi ikkinchi qovurg'aning sternum bilan artikulyatsiya joyiga to'g'ri keladi.

Agar ularga kirish imkoni bo'lmasa, muqobil variantlar topiladi.

Nima uchun amalga oshiriladi?

Femoral vena kasık sohasida joylashgan va odamning pastki ekstremitalaridan qon ketishini amalga oshiradigan yirik magistrallardan biridir.

Femoral venani kateterizatsiya qilish hayotni saqlab qoladi, chunki u qulay joyda joylashgan va 95% hollarda manipulyatsiya muvaffaqiyatli bo'ladi.

Ushbu protsedura uchun ko'rsatmalar:

dori-darmonlarni bo'yinbog' yoki yuqori vena kava ichiga yuborishning mumkin emasligi;
gemodializ;
reanimatsiya tadbirlarini o'tkazish;
qon tomir diagnostikasi (angiografiya);
infuziyalarga bo'lgan ehtiyoj;
yurak stimulyatsiyasi;
beqaror gemodinamika bilan past qon bosimi.

Jarayonga tayyorgarlik

Jarayon quyidagilarni o'z ichiga oladi:

steril qo'lqoplar, bintlar, salfetkalar;
og'riq qoldiruvchi vosita;
25 kalibrli kateterizatsiya ignalari, shpritslar;
igna o'lchami 18;
kateter, moslashuvchan yo'naltiruvchi sim, dilator;
skalpel, tikuv materiali.

Kateterizatsiya uchun buyumlar steril bo'lishi va shifokor yoki hamshiraning qo'li yetmaydigan joyda bo'lishi kerak.

Seldinger kateterini kiritish texnikasi

Seldinger shved rentgenologi bo'lib, 1953 yilda yo'riqnoma va igna yordamida katta tomirlarni kateterizatsiya qilish usulini ishlab chiqdi. Uning usuli bilan femoral arteriyani ponksiyon qilish bugungi kunda ham amalga oshiriladi:

Simfiz pubis va oldingi yonbosh umurtqasi orasidagi bo'shliq shartli ravishda uch qismga bo'linadi. Femoral arteriya bu sohaning medial va o'rta uchdan bir qismining birlashmasida joylashgan. Tomirni yon tomonga siljitish kerak, chunki tomir parallel ravishda ishlaydi.
Teshilish joyi ikki tomondan teshiladi, lidokain yoki boshqa anestezik bilan teri osti behushlik qiladi.
Igna vena pulsatsiyasi joyiga, inguinal ligament sohasiga 45 daraja burchak ostida kiritiladi.
To'q rangli gilos rangli qon paydo bo'lganda, ponksiyon ignasi tomir bo'ylab 2 mm harakatlanadi. Agar qon paydo bo'lmasa, protsedurani boshidan takrorlashingiz kerak.
Igna chap qo'l bilan harakatsiz ushlab turiladi. Moslashuvchan yo'naltiruvchi sim uning kanülasiga kiritiladi va kesilgan joydan tomir ichiga uzatiladi. Hech narsa idishga harakatga xalaqit bermasligi kerak, agar qarshilik mavjud bo'lsa, asbobni biroz burish kerak.
Muvaffaqiyatli kiritilgandan so'ng, igna olib tashlanadi, gematomani oldini olish uchun in'ektsiya joyini bosadi.
O'tkazgichga dilator qo'yiladi, avval kiritish joyini skalpel bilan kesgandan so'ng, u tomir ichiga kiritiladi.
Dilator chiqariladi va kateter 5 sm chuqurlikka kiritiladi.
Yo'naltiruvchi simni kateter bilan muvaffaqiyatli almashtirgandan so'ng, unga shpritsni ulang va pistonni o'zingizga torting. Agar qon oqsa, izotonik eritma bilan infuzion ulanadi va o'rnatiladi. Preparatning erkin o'tishi protseduraning to'g'ri bajarilganligini ko'rsatadi.
Manipulyatsiyadan so'ng bemorga yotoqda dam olish buyuriladi.

EKG nazorati ostida kateterni o'rnatish

Ushbu usuldan foydalanish manipulyatsiyadan keyingi asoratlar sonini kamaytiradi va protsedura holatini kuzatishni osonlashtiradi, ularning ketma-ketligi quyidagicha:

Kateter egiluvchan qo'llanma yordamida izotonik eritma bilan tozalanadi. Igna tiqin orqali kiritiladi va nay NaCl eritmasi bilan to'ldiriladi.
Qo'rg'oshin "V" igna kanülasiga biriktirilgan yoki qisqich bilan mahkamlangan. Qurilma "torakal o'g'irlash" rejimini yoqadi. Yana bir usul o'ng qo'lning simini elektrodga ulashni va kardiografda 2-raqamli qo'rg'oshinni yoqishni taklif qiladi.
Kateterning uchi yurakning o'ng qorinchasida joylashganida, monitordagi QRS kompleksi odatdagidan yuqori bo'ladi. Murakkab kateterni sozlash va tortish orqali kamayadi. Uzun bo'yli P to'lqini qurilmaning atriumdagi joylashishini ko'rsatadi. 1 sm uzunlikdagi keyingi yo'nalish tirgakning normaga muvofiq tekislanishiga va vena kavasida kateterning to'g'ri joylashishiga olib keladi.
Manipulyatsiyalar tugagandan so'ng, kolba tikiladi yoki bint bilan mahkamlanadi.

Mumkin bo'lgan asoratlar

Kateterizatsiya paytida asoratlarni oldini olish har doim ham mumkin emas:

Eng ko'p uchraydigan noxush oqibat - bu tomirning orqa devorining teshilishi va natijada gematomaning shakllanishi. To'qimalar o'rtasida to'plangan qonni olib tashlash uchun igna bilan qo'shimcha kesma yoki ponksiyon qilish kerak bo'lgan holatlar mavjud. Bemorga yotoqda dam olish, qattiq bog'lash va son sohasiga iliq kompress qo'yish buyuriladi.
Femur venasida qon pıhtılarının shakllanishi protseduradan keyin asoratlarning yuqori xavfiga ega. Bunday holda, oyoq shishishni kamaytirish uchun ko'tarilgan yuzaga qo'yiladi. Qonni suyultiradigan va qon pıhtılarını bartaraf etishga yordam beradigan dorilar buyuriladi.
Inyeksiyadan keyingi flebit - tomir devoridagi yallig'lanish jarayoni. Bemorning umumiy ahvoli yomonlashadi, 39 darajagacha bo'lgan harorat paydo bo'ladi, tomir turniketga o'xshaydi, uning atrofidagi to'qimalar shishiradi va qiziydi. Bemorga antibakterial terapiya va steroid bo'lmagan preparatlar bilan davolash beriladi.
Havo emboliyasi - havoning igna orqali venoz tomirga kirishi. Ushbu asoratning natijasi to'satdan o'lim bo'lishi mumkin. Emboliya belgilari zaiflik, umumiy holatning yomonlashishi, ongni yo'qotish yoki konvulsiyalardir. Bemor intensiv terapiyaga o'tkaziladi va nafas olish apparatiga ulanadi. O'z vaqtida yordam ko'rsatilsa, odamning ahvoli normal holatga qaytadi.
Infiltratsiya - preparatni venoz tomirga emas, balki teri ostiga kiritish. To'qimalarning nekroziga va jarrohlik aralashuviga olib kelishi mumkin. Semptomlar orasida terining shishishi va qizarishi mavjud. Agar infiltrat paydo bo'lsa, so'rilishi mumkin bo'lgan kompresslar qilish va dori oqimini to'xtatib, ignani olib tashlash kerak.

Zamonaviy tibbiyot bir joyda turmaydi va iloji boricha ko'proq hayotni saqlab qolish uchun doimo rivojlanib boradi. O'z vaqtida yordam ko'rsatish har doim ham mumkin emas, lekin yangi texnologiyalarni joriy etish bilan murakkab manipulyatsiyalardan keyin o'lim va asoratlar kamaymoqda.

Seldinger bo'yicha angiografiya - qon tomirlarining holatini tashxislash usuli

Angiografiya qon tomirlarining rentgen kontrastini o'rganishga ishora qiladi. Bu texnika da ishlatilgan kompyuter tomografiyasi, floroskopiya va rentgenografiya, asosiy maqsad aylana qon oqimini, tomirlarning holatini, shuningdek, patologik jarayonning darajasini baholashdir.

Ushbu tadqiqot faqat ixtisoslashtirilgan tibbiyot muassasalarining maxsus rentgen angiografiya xonalarida zamonaviy angiografik uskunalarga, shuningdek, olingan tasvirlarni yozib olish va qayta ishlashga imkon beradigan tegishli kompyuter uskunalariga ega bo'lishi kerak.

Agiografiya eng aniq tibbiy tadqiqotlardan biridir.

Ushbu diagnostika usuli yurak tomirlari kasalligi, buyrak etishmovchiligi diagnostikasida va miya qon aylanishining turli xil turlarini aniqlashda qo'llanilishi mumkin.

Aortografiya turlari

Femoral arteriyaning doimiy pulsatsiyasida aorta va uning shoxlarini kontrast qilish uchun qorin aortasini vizual ravishda farqlash, translumbar ponksiyon uchun aortani perkutan kateterizatsiya qilish usuli (Seldinger angiografiyasi) qo'llaniladi; aortadan foydalaniladi.

Seldinger kateterizatsiyasi texnikasi

Seldinger bo'yicha femoral arteriyaning teri orqali kateterizatsiyasi maxsus asboblar to'plami yordamida amalga oshiriladi, ular quyidagilarni o'z ichiga oladi:

ponksiyon ignasi;
dilator;
tanishtiruvchi;
yumshoq uchi bo'lgan metall o'tkazgich;
kateter (frantsuz o'lchami 4−5 F).

Manipulyatsiyaning og'riqliligi tufayli ongli bemorga lidokain va novokain eritmasi yordamida infiltratsion behushlik kerak.

Seldinger angiografiyasi ko'p jihatdan universal hisoblanadi, shuning uchun u ko'pincha qo'llaniladi.

Aortaning translumbar ponksiyoni

Qorin bo'shlig'i aortasini yoki pastki ekstremitalarning arteriyalarini vizual ravishda farqlash uchun, masalan, aortoarterit yoki ateroskleroz bilan ta'sirlanganda, aortaning to'g'ridan-to'g'ri translumbar ponksiyoni kabi usulga ustunlik beriladi. Orqa tomondan maxsus igna yordamida aorta teshiladi.

Bu muhim! Aortaning translumbar ponksiyoni va Seldinger angiografiyasi kabi usullar arteriyalar, aorta va uning shoxlarini kontrastlash uchun eng ko'p qo'llaniladigan protseduralar bo'lib, bu arterial to'shakning deyarli har qanday qismini tasvirlash imkonini beradi.

Ushbu usullarni maxsus tibbiyot muassasalarida qo'llash asoratlarning minimal xavfiga erishishga imkon beradi va shu bilan birga mavjud va yuqori ma'lumotli diagnostika usuli hisoblanadi.

SELDINGER METODI (S. Seldinger; sin. arteriyalarning ponksiyon kateterizatsiyasi) - diagnostik yoki terapevtik maqsadlarda maxsus kateterni qon tomiriga perkutan ponksiyon orqali kiritish. 1953 yilda Seldinger tomonidan arterial ponksiyon va selektiv arteriografiya uchun taklif qilingan. Keyinchalik venoz ponksiyon uchun S. m qo'llanila boshlandi (qarang. Tomirlarni kateterlash, ponksiyon).

S. m. yurak atriyalari va qorinchalarini, aorta va uning shoxlarini kateterizatsiya qilish va kontrastli tekshirish, arteriya toʻshagiga boʻyoqlar, radiofarmatsevtikalar, dori vositalari, donor qoni va qon oʻrnini bosuvchi moddalarni kiritish uchun, shuningdek. kabi, agar kerak bo'lsa, arterial qonni ko'p marta tekshirish.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar yurak kateterizatsiyasi bilan bir xil (qarang).

Tadqiqot Seldinger to'plamiga kiritilgan maxsus asboblar - troakar, egiluvchan o'tkazgich, polietilen kateter va boshqalar yordamida rentgen operatsiya xonasida (qarang Operatsion blok) amalga oshiriladi. Polietilen kateter o'rniga Edman kateteri bo'lishi mumkin. ishlatilgan - diametriga qarab qizil, yashil yoki sariq rangli radiopak elastik plastik naycha. Kateterning uzunligi va diametri tadqiqot maqsadlari asosida tanlanadi. Kateterning ichki o'tkir uchi o'tkazgichning tashqi diametriga mahkam o'rnatiladi va tashqi uchi adapterga mahkam o'rnatiladi. Adapter shprits yoki o'lchash moslamasiga ulangan.

Odatda S. m selektiv arteriografiya uchun ishlatiladi, buning uchun perkutan ponksiyon, ko'pincha o'ng femoral arteriya amalga oshiriladi. Bemor yurak kateterizatsiyasi uchun maxsus stolga orqa tomoniga yotqiziladi va uning o'ng oyog'i biroz yon tomonga suriladi. Oldindan soqollangan o'ng chanoq maydoni dezinfektsiya qilinadi va keyin steril pardalar bilan izolyatsiya qilinadi. Chap qo'l bilan o'ng son arteriyasi inguinal ligament ostidan tekshiriladi va ko'rsatkich va o'rta barmoqlar bilan mahkamlanadi. Teri va teri osti to'qimalarining behushligi arteriya pulsatsiyasining hissiyotini yo'qotmaslik uchun nozik igna yordamida 2% novokain eritmasi bilan amalga oshiriladi. Skalpel yordamida arteriya ustidagi teriga kesma qilinadi va troakar kiritiladi, uning uchi bilan ular pulsatsiyalanuvchi arteriyani his qilishga harakat qilishadi. Troakarning tashqi uchini son terisiga 45 ° burchak ostida egib, arteriyaning old devori oldinga tez qisqa harakat bilan teshiladi (a-rasm). Keyin troakar songa yanada ko'proq egilib, undan mandrel chiqariladi va qizil qon oqimiga o'tkazgich kiritiladi, uning yumshoq uchi inguinal ligament ostidagi arteriya bo'shlig'iga 5 sm ga ilgari suriladi ( Shakl, b). Supero'tkazuvchilar teri orqali chap qo'lning ko'rsatkich barmog'i bilan arteriya lümenine o'rnatiladi va troakar chiqariladi (rasm, c). Barmoqni bosib, o'tkazgich arteriyaga o'rnatiladi va ponksiyon hududida gematoma shakllanishiga yo'l qo'ymaydi.

O'tkazgichning tashqi uchiga o'tkazgichning diametriga mahkam o'rnatilgan uchi uchli kateter qo'yiladi, son terisiga o'tkaziladi va o'tkazgich bo'ylab arteriya bo'shlig'iga kiritiladi (d-rasm). Kateter, o'tkazgichning yumshoq uchi bilan birga, rentgen ekrani nazorati ostida, tadqiqot maqsadiga qarab (umumiy yoki selektiv arteriografiya) yurakning chap kameralariga, aortaga uzatiladi. yoki uning filiallaridan biri. Keyin radiopak kontrast agenti AOK qilinadi va bir qator rentgenografiya olinadi. Agar bosimni qayd etish, qon namunalarini olish yoki dori-darmonlarni yuborish kerak bo'lsa, yo'riqnoma kateterdan chiqariladi va ikkinchisi izotonik natriy xlorid eritmasi bilan yuviladi. Tekshiruvni tugatgandan va kateterni olib tashlaganidan so'ng, ponksiyon joyiga bosim bandaji qo'llaniladi.

Texnik jihatdan to'g'ri bajarilgan S. m bilan asoratlar (femoral arteriyaning teshilishi sohasidagi gematoma va tromboz, arteriyalar, aorta yoki yurak devorlarining teshilishi).

Femoral arteriyaning Seldinger ponksiyoni

Seldinger ponksiyoni aorta va uning shoxlariga kateter kiritish uchun amalga oshiriladi, bu orqali tomirlarni kontrastlash va yurak bo'shliqlarini tekshirish mumkin. Ichki diametri 1,5 mm bo'lgan igna inguinal ligamentning ostiga femoral arteriya proektsiyasi bo'ylab darhol kiritiladi. Arteriyaga kiritilgan ignaning lümeni orqali birinchi navbatda yo'naltiruvchi sim kiritiladi, so'ngra igna chiqariladi va uning o'rniga tashqi diametri 1,2-1,5 mm bo'lgan polietilen kateter o'rnatiladi.

Kateter hidoyat bilan birga femoral arteriya, yonbosh arteriyalar bo'ylab va aortaga kerakli darajaga o'tkaziladi. Keyin yo'naltiruvchi sim chiqariladi va kateterga kontrastli shprits biriktiriladi.

Savollaringiz va fikr-mulohazalaringizni kutib qolamiz:

Iltimos, e'lon qilish uchun materiallar va istaklarni yuboring:

Materialni joylashtirish uchun yuborish orqali siz unga bo'lgan barcha huquqlar sizga tegishli ekanligiga rozilik bildirasiz

Har qanday ma'lumotni keltirishda MedUniver.com saytiga havola kerak

Taqdim etilgan barcha ma'lumotlar davolovchi shifokor bilan majburiy maslahatlashuvga bog'liq.

Ma'muriyat foydalanuvchi tomonidan taqdim etilgan har qanday ma'lumotni o'chirish huquqini o'zida saqlab qoladi

Femoral arteriyaning Seldinger ponksiyoni

Seldinger texnikasi yordamida femoral arteriyani kateterizatsiya qilish

N.B. Agar bemorga bypass operatsiyasidan oldin darhol A. femoralis angiografiyasi o'tkazilsa, HECH QACHON protsedura o'tkazilgan kateterni olib tashlamang. Kateterni olib tashlash va siqish bandajini qo'llash orqali siz bemorni umumiy geparinizatsiya tufayli aniqlanmagan arterial qon ketish ("choyshab ostida") rivojlanish xavfiga duchor qilasiz. Qon bosimingizni kuzatish uchun ushbu kateterdan foydalaning.

Arterial tizimning angiografiyasi. Arteriyalarga kirish turlari.

Qorin aortasini translumbar ponksiyon qilish texnikasi.

Bemorning pozitsiyasi oshqozonida yotadi, qo'llar tirsaklarga egilib, boshning ostiga qo'yiladi. Teshilish uchun mos yozuvlar nuqtalari chap m.erector spinae ning tashqi qirrasi va XII qovurg'aning pastki cheti bo'lib, ularning kesishish nuqtasi igna kiritilgan joydir. Terini 0,25-0,5% novokain eritmasi bilan behushlik qilgandan so'ng, kichik teri kesmasi (2-3 mm) qilinadi va igna bemorning tanasi yuzasiga 45 ° burchak ostida oldinga, chuqur va medial yo'naltiriladi (taxminan). o'ng elkaga yo'nalish). Igna bo'ylab infiltratsion behushlik novokain eritmasi bilan amalga oshiriladi. Paraaorta to'qimalariga etib borganida, aorta devorining transmissiya tebranishlari aniq seziladi, bu ponksiyonning to'g'riligini tasdiqlaydi. Para-aorta to'qimalarida novokainning "yostig'i" (40-50 ml) hosil bo'ladi, shundan so'ng aorta devori qisqa o'tkir harakat bilan teshiladi. Ignaning aorta lümeninde ekanligiga dalil - bu ignadan pulsatsiyalanuvchi qon oqimining ko'rinishi. Ignaning harakati doimiy ravishda floroskopiya orqali kuzatiladi. Igna bo'shlig'i orqali aortaga yo'naltiruvchi sim kiritiladi va igna chiqariladi. Ko'pincha L2 darajasida aortaning o'rta ponksiyoni qo'llaniladi. Agar infrarenal aortaning okklyuziyasi yoki anevrizmal kengayishi shubha qilingan bo'lsa, Th12-L1 darajasida buyrak usti qorin aortasining yuqori ponksiyoni ko'rsatiladi. Qorin bo'shlig'i aortasining angiografiyasi uchun translumbar ponksiyon texnikasi deyarli har doim zaruriy chora hisoblanadi, chunki an'anaviy angiografik uskunada kontrast moddani kiritishning talab qilinadigan hajmi va tezligi (25-30 ml / s tezlikda 50-70 ml) faqat aniqlanishi mumkin. juda katta diametrli kateterlar orqali yuboriladi - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Ushbu kateterlarni transaksiller yoki kubital arterial kirish uchun ishlatishga urinishlar turli xil asoratlar bilan birga keladi. Biroq, raqamli ayirma angiografiyasining rivojlanishi bilan, nisbatan kichik miqdordagi kontrast moddani kiritilgandan so'ng, kompyuter usullari yordamida qon tomirlarining radiopak tasvirini yaxshilash mumkin bo'lganda, kichik diametrli 4-6 F yoki 1,32 kateterlar yaratila boshlandi. tobora ko'proq foydalaniladi. Bunday kateterlar arteriyalar orqali xavfsiz va maqsadga muvofiq kirish imkonini beradi yuqori oyoq-qo'llar: qo'ltiq osti, son suyagi, ulnar, radial.

Seldinger bo'yicha umumiy son arteriyasini ponksiyon qilish usuli.

Femoral arteriyaning ponksiyoni Pupart ligamentidan 1,5-2 sm pastda, eng aniq pulsatsiya joyida amalga oshiriladi. Umumiy femoral arteriyaning pulsatsiyasini aniqlab, mahalliy infiltratsion behushlik novokainning 0,25-0,5% eritmasi bilan amalga oshiriladi, ammo arteriya pulsatsiyasini yo'qotmaslik uchun; arteriyadan pubik suyagining periosteumiga o'ng va chap tomonda teri va teri osti to'qimalarining qatlam-qatlam infiltratsiyasi. Suyak ustidagi suyak to'shagidan arteriyani ko'tarishga harakat qilish muhim, bu ponksiyonni osonlashtiradi, chunki u arteriya devorini terining yuzasiga yaqinlashtiradi. Anesteziya tugagandan so'ng, ignani kiritishni osonlashtirish uchun kichik teri kesmasi (2-3 mm) qilinadi. Igna arteriyani o'rta va bilan mahkamlab, 45 ° burchak ostida o'tkaziladi ko'rsatkich barmoqlari chap qo'l (o'ng femoral arteriyaning ponksiyonu paytida). Uning uchi arteriyaning old devori bilan aloqa qilganda puls impulslari sezilishi mumkin. Arteriya ignaning o'tkir qisqa harakati bilan teshilishi kerak, faqat uning old devorini teshishga harakat qiladi. Keyin igna lümeni orqali darhol qon oqimi kiradi. Agar bu sodir bo'lmasa, qon oqimi paydo bo'lguncha yoki igna teshilish kanalidan chiqmaguncha igna asta-sekin orqaga tortiladi. Keyin yana ponksiyonni sinab ko'rishingiz kerak. Arteriya tashqi diametri 1 - 1,2 mm bo'lgan ingichka igna bilan, tadqiqot maqsadiga qarab, antegrad va retrograd yo'nalishda qiya o'tkirlashgan markaziy mandrelsiz teshiladi. Qon oqimi paydo bo'lganda, igna bemorning soni tomon egiladi va kanal orqali arteriya lümenine o'tkazgich kiritiladi. Ikkinchisining holati floroskopiya bilan nazorat qilinadi. Keyin yo'naltiruvchi sim arteriyaga o'rnatiladi va igna chiqariladi. Kateter o'zgarishi bilan uzoq muddatli aralashuvlar paytida arteriya lümenine yo'riqnoma bo'ylab kateter yoki introduktor o'rnatiladi. Femoral arteriyalarni ponksiyon qilish mumkin bo'lmagan hollarda, masalan, aylanma operatsiyalardan keyin yoki okklyuziv kasalliklarda, femoral arteriya, tos arteriyalari yoki lümeni. distal qism aorta, muqobil yondashuv qo'llanilishi kerak.

Bunday kirishlar aksillar yoki brakiyal arteriyalar, qorin aortasining translumbar ponksiyoni bo'lishi mumkin.

Qarama-qarshi femoral yondashuv.

Iliak arteriyalarga endovaskulyar aralashuvlarning aksariyati ipsilateral femoral arteriya yordamida amalga oshirilishi mumkin. Biroq, ba'zi jarohatlar, shu jumladan tashqi distal qismining stenozlari yonbosh arteriyasi, ipsilateral umumiy son arteriyasidan kirish mumkin emas. Bunday hollarda qarama-qarshi yondashuv texnikasi afzallik beriladi; bundan tashqari, femoral-popliteal va iliofemoral zonaning ko'p darajali stenozlari uchun aralashuvga imkon beradi. Aorta bifurkatsiyasidan o'tish uchun odatda Kobra, Hook va Sheperd-Huk kateterlari ishlatiladi. Nisbatan qattiq balon bilan kengaytiriladigan stentlardan foydalanganda stent qo'yish va arterial almashtirish uchun kontralateral kirish qiyin bo'lishi mumkin. Bunday hollarda, qattiq o'tkazgichda "Amplatz syper stiff" va boshqalarni qo'llash kerak. Qarama-qarshi yondashuv texnikasi femoropopliteal sohada aralashuvlar uchun antegrad yondashuvga nisbatan ba'zi afzalliklarga ega. Birinchidan, kateterning retrograd joylashtirilishi femoral arteriyaning proksimal qismiga aralashuvni amalga oshirishga imkon beradi, bu esa antegrad ponksiyon bilan erishib bo'lmaydigan bo'ladi. Ikkinchi jihat - gemostaza erishish uchun arteriyani bosish va aralashuvdan keyin bosimli aseptik bandajni qo'llash. qarama-qarshi tomon jarrohlikdan, bu oxir-oqibatda erta kasallanishni kamaytiradi operatsiyadan keyingi asoratlar. Antegrad femoral yondashuv. Antegrad yondashuv texnikasi ko'plab mualliflar tomonidan qo'llaniladi. Ushbu turdagi aralashuv arteriyaning femoropopliteal segmentining o'rta va distal qismidagi ko'plab jarohatlarga to'g'ridan-to'g'ri kirishni ta'minlaydi. Oyoq arteriyalaridagi stenozlar va tiqilib qolishlarga eng yaqin yondashuv asboblarni yanada aniqroq nazorat qilish imkonini beradi. Biroq, mumkin bo'lgan afzalliklarga qo'shimcha ravishda, antegrad texnikasi ham kamchiliklarga ega. Yuzaki femoral arteriyani aniq nishonga olish uchun umumiy son arteriyasini yuqoriroq ponksiyon qilish kerak. Inguinal ligament ustidagi arteriyaning ponksiyonu jiddiy asoratga olib kelishi mumkin - retroperitoneal gematoma. Kontrast moddani ponksiyon ignasi orqali yuborish kabi usullar umumiy son arteriyasining bifurkatsiyasining anatomiyasini aniqlashga yordam beradi. Uni yaxshiroq ko'rsatish uchun bifurkatsiya burchagini ochish uchun oblik proyeksiya qo'llaniladi.

Taxminan 20-30% standart hollarda femoral arteriyaga qarshi va qarama-qarshi yondashuvlar texnikasi asboblarni yuzaki femoral arteriyalarning tiqilib qolgan joylariga etkazib berishni ta'minlay olmaydi. Bunday hollarda texnika ko'rsatiladi popliteal kirish, bu faqat yuzaki femoral arteriyaning distal segmentlari va popliteal arteriyaning proksimal segmentlari bo'lgan bemorlarda qo'llaniladi. Xavfsiz ponksiyon popliteal arteriya faqat ko'proq amalga oshirilishi mumkin nozik asboblar diametri 4-6 F dan ortiq bo'lmagan. Matkaplar, stentli kengaytiruvchi balonlar kabi asboblardan foydalanganda 8-9 F introduktorlardan foydalanishga ruxsat beriladi, chunki bu joydagi arteriya diametri 6 mm. Popliteal arteriyani ponksiyon qilish texnikasi yuqorida tavsiflangan ponksiyonlar texnikasiga o'xshaydi. Popliteal arteriya asab va tomir bilan birgalikda popliteal uchburchakning diagonali bo'ylab yuqoridan o'tadi. Bu joyda arteriyaning yuzaki joylashishi uning retrograd ponksiyoniga imkon beradi, bu esa bo'g'imning to'liq yuqorisida amalga oshiriladi. Bunday holda, bemor oshqozonida yoki yon tomonida yotadi. Manipulyatsiyalar lokal behushlik ostida amalga oshiriladi.

Brakiyal arteriya orqali kirish.

Brakiyal yondashuv - bu aorta va uning shoxlariga asboblarni kiritishning muqobil usuli bo'lib, ko'pincha femoral arteriya ponksiyoni yoki aortaning translumbar ponksiyonini amalga oshirish mumkin bo'lmaganda diagnostika jarayonlarida qo'llaniladi. Bundan tashqari, bu yondashuv endovaskulyar aralashuvlarga muqobil yondashuv bo'lishi mumkin buyrak arteriyalari. Chap brakiyal arteriyadan foydalanish afzalroqdir. Bu o'ng brakiyal arteriyaning kateterizatsiyasi embolizatsiya xavfini sezilarli darajada oshirishi bilan bog'liq. miya tomirlari asboblarni aorta yoyi orqali o'tkazganda. Brakiyal arteriyaning ponksiyoni uning kubital chuqurchadan yuqorida joylashgan distal qismida amalga oshirilishi kerak. Bu nuqtada arteriya eng yuzaki yotadi;

Radial arteriya orqali radial kirish kamroq shikastlanish bilan birga keladi femoral arteriya, Kema, bu sizga kerakli uzoq muddatli gemostazsiz, dam olish davri va yotoqda dam olish endovaskulyar aralashuvdan keyin. Radial kirish uchun ko'rsatmalar: radial arteriyaning yaxshi pulsatsiyasi, dan etarli kollateral qon aylanishi. ulnar arteriya kaft arterial yoyi orqali.

Shu maqsadda "Allen testi" qo'llaniladi, u radial kirish uchun nomzod bo'lgan barcha bemorlarda bajarilishi kerak.

Tekshiruv quyidagi tartibda amalga oshiriladi:

Radial va ulnar arteriyalar bosiladi;

Barmoqlarning 6-7 fleksiyon-kengayish harakatlari;

Barmoqlar cho'zilgan holda, ulnar va radial arteriyalarning bir vaqtning o'zida siqilishi davom ettiriladi. Qo'lning terisi oqarib ketadi;

Ulnar arteriyaning siqilishini engillashtiring;

Radial arteriyani bosishni davom ettirib, qo'l terisining rangini boshqaring. 10 soniya ichida qo'l terisining rangi normal holatga qaytishi kerak, bu esa garovlarning etarli darajada rivojlanishini ko'rsatadi. Bunday holda, Allen testi ijobiy deb hisoblanadi va radial kirish qabul qilinadi. Agar qo'lning teri rangi oqarib qolsa, Allen testi salbiy hisoblanadi va radial kirish qabul qilinishi mumkin emas.

Ushbu kirishga qarshi ko'rsatmalar - bu radial arter pulsining yo'qligi, salbiy Allen testi, gemodializ uchun arteriovenoz shuntning mavjudligi, juda kichik radial arteriya, patologiyaning mavjudligi. proksimal arteriyalar, 7 F dan kattaroq asboblar talab qilinadi.

Radial arterial kirish texnikasi. Punksiyani amalga oshirishdan oldin radial arteriyaning yo'nalishi aniqlanadi. Arteriya ponksiyoni 3-4 sm proksimaldan amalga oshiriladi stiloid jarayoni radiusli suyak. Ponksiyon amalga oshirilishidan oldin lokal behushlik arteriyaning teshilishining oldini olish uchun teriga parallel ravishda chizilgan igna orqali novokain yoki lidokain eritmasi. Arteriyaga shikast etkazmaslik uchun terining kesilishi ham juda ehtiyotkorlik bilan amalga oshirilishi kerak. Punksiya ochiq igna bilan arteriya yo'nalishi bo'yicha teriga 30-60 ° burchak ostida amalga oshiriladi.

Karotid arteriyalarni bevosita kateterizatsiya qilish texnikasi. Umumiy ponksiyon uyqu arteriyasi uyqu arteriyalari va miya arteriyalarini tanlab o'rganish uchun xizmat qiladi. Belgilari m.sternocleidomastoideus, yuqori qirrasi qalqonsimon xaftaga, umumiy uyqu arteriyasining pulsatsiyasi. Yuqori chekka Qalqonsimon xaftaga umumiy uyqu arteriyasining bifurkatsiyasining joylashishini ko'rsatadi. Anesteziyadan keyin teri skalpel uchi bilan teshiladi, m.sternocleidomastoideus tashqariga suriladi va igna umumiy uyqu arteriyasining pulsatsiyasi yo'nalishi bo'yicha oldinga suriladi. Puls impulslari igna uchining yon tomonida emas, balki to'g'ridan-to'g'ri uning oldida sezilishi juda muhim, bu ignaning arteriya markaziga yo'naltirilganligini ko'rsatadi. Bu arteriya devoriga tangensial yaralar va gematomalarning shakllanishidan qochish imkonini beradi. Qisqa, o'lchovli harakat bilan arteriya teshiladi. Igna lümeni orqali qon oqimi paydo bo'lganda, o'tkazgich arteriyaga kiritiladi va igna chiqariladi. Qo'llanma bo'ylab arteriya lümenine kateter o'rnatiladi, uning turi tadqiqot maqsadiga bog'liq.

Ochiq kirish. Katta diametrli asboblar arteriyaga zarar etkazish xavfi tufayli ishlatilmaydi, ochiq kirish tomirlarga arteriotomiya orqali amalga oshiriladi. Asboblar, dozalar va kontrast moddani kiritish tezligi. Ko'krak qafasi va qorin aortografiyasi uchun 7-8 F kalibrli va 100-110 sm uzunlikdagi kateterlar talab qilinadi, ular 30 ml / s gacha kontrastli in'ektsiya tezligini ta'minlaydi; va periferik va selektiv angiografiya uchun - 60-110 sm uzunlikdagi 4-6 F kateterlar, odatda, aortaga kontrast moddani yuborish uchun "cho'chqa quyruq" konfiguratsiyasi va bir nechta yon teshiklari bo'lgan kateterlardan foydalaniladi. Kontrast agenti odatda avtomatik injektor yordamida kiritiladi. Selektiv angiografiya uchun boshqa konfiguratsiyadagi kateterlar qo'llaniladi, ularning har biri bitta arteriya yoki aorta shoxlari guruhining og'zini tanlab kateterizatsiya qilishni ta'minlaydi - koronar, brakiyosefalik, visseral va boshqalar. Biroq, angiogrammalarni olish uchun kontrast moddani qo'lda kiritish ko'pincha etarli. Hozirgi vaqtda angiografiya uchun 1 ml ga 300 dan 400 mg gacha yod o'z ichiga olgan ion bo'lmagan suvda eriydigan kontrast moddalar ko'proq qo'llaniladi (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Vizipak 320, Xenetics-350 va boshqalar). IN kamdan-kam hollarda ular ilgari keng qo'llaniladigan suvda eruvchan ionli kontrastli 60-76% "Urografin" dan foydalanadilar, bu uning aniq og'rig'i, nefro va neyrotoksik ta'siri tufayli arterial to'shakning distal shikastlanishlarini tashxislash bilan cheklanishi yoki operatsiya vaqtida qo'llanilishi kerak. intubatsion behushlik ostida angiografiya. Kontrastli vositani yuborish tezligi tasvirlash texnikasi va qon oqimining tezligiga mutanosib bo'lishi kerak. Ko'krak aortasiga in'ektsiya qilish uchun 25 dan 30 ml / s gacha tezlik etarli; qorin aortasi uchun - 18 dan 25 ml / s gacha; periferik arteriyalar uchun (tos, femoral) - 80 dan 100 ml gacha kontrast moddadan foydalanganda 8 dan 12 ml / s gacha tezlik. Bu pastki ekstremitalarning arteriyalarini oyoqlarga qadar vizualizatsiya qilishni ta'minlaydi. Ko'krak qafasi aortografiyasi uchun olish tezligi odatda 2 dan 4 kadr / s gacha; qorin aortografiyasi uchun - 2 kadr/s; qon oqimining tezligiga muvofiq oyoq-qo'llar uchun - 1-2 kvadrat / s; tos suyagi uchun - 2-3 kvadrat / s va oyoqlarning tomirlari uchun - 1 dan 1 kvadrat / 3 s gacha. Raqamli ayirish angiografiyasi kontrast moddaning kichikroq hajmini va sekinroq in'ektsiya tezligini talab qiladi. Shunday qilib, qorin bo'shlig'i aortografiyasi uchun 12-15 ml / s tezlikda 20-25 ml rentgen kontrast agentini yuborish kifoya. Va ba'zi hollarda venoz to'shakka radiokontrastli vositani kiritish bilan aortogrammalarni olish mumkin. Shuni ta'kidlash kerakki, bu juda katta hajmdagi kontrast moddani talab qiladi - 50-70 ml gacha va natijada olingan angiogrammalar so'rov sifatiga - umumiy angiogrammalarga mos keladi. DSA ning eng yuqori rezolyutsiyasiga kontrast moddani to'g'ridan-to'g'ri selektiv ravishda o'rganilayotgan tomir ichiga yuborish orqali erishiladi, bu jarayondan keyingi kompyuter tasvirini qayta ishlash - niqobni olib tashlash (skelet va skelet). yumshoq matolar), tasvirni yig'ish, angiogrammalarning qon tomir naqshini kuchaytirish va ta'kidlash, bir nechta anatomik sohalarning tasvirlarini bir butunga bo'ylama yoki hajmli rekonstruksiya qilish.

Zamonaviy angiografik asboblarning muhim afzalligi tomir diametrini, arterial stenoz yoki anevrizma parametrlarini bevosita intraoperativ o'lchash imkoniyatidir. Bu rentgen jarrohligining taktikasini tezda aniqlash va kerakli asboblar va implantatsiya qilinadigan asboblarni to'g'ri tanlash imkonini beradi. Murakkabliklar. Har qanday rentgen kontrastli tadqiqotlar mutlaqo xavfsiz emas va ma'lum xavflar bilan bog'liq. Mumkin bo'lgan asoratlarga tashqi va ichki qon ketish, tromboz, arterial emboliya, o'tkazgich yoki kateter bilan teshilmagan tomir devorining teshilishi, kontrast moddani ekstravazal yoki intramural yuborish, o'tkazgich yoki kateterning sinishi, toksik ta'sir bilan bog'liq reaktsiyalar kiradi. kontrast moddalar. Arterial ponksiyon paytida yuzaga keladigan asoratlarning chastotasi va turi kateterizatsiya joyiga qarab o'zgaradi. Asoratlarning chastotasi farq qiladi: masalan, femoral kirish bilan - 1,7%; translumbar bilan - 2,9%; elkali kirish bilan - 3,3%. Asosiy asoratlar: qon ketish pulsatsiyalanuvchi gematoma va keyinchalik psevdoanevrizma shakllanishi bilan tashqi va ichki (yashirin) bo'lishi mumkin; tromboz tomirning uzoq muddat yopilishi yoki uning parchalanishi paytida paydo bo'ladi; biroq, kichikroq diametrli kateterlar va yo'naltiruvchi simlardan foydalanish, operatsiya vaqtini qisqartirish va antikoagulyant dori vositalarini yaxshilash bilan uning tarqalishi sezilarli darajada kamaydi; emboliya aterosklerotik plitalar vayron bo'lganda yoki qon quyqalari ajralib chiqqanda rivojlanadi arterial devor. Asoratning tabiati emboliya hajmiga va bu arterial havzani qon bilan ta'minlaydigan o'ziga xos tomirga bog'liq; arteriovenoz oqmalar arteriya va tomirning bir vaqtning o'zida ponksiyonu natijasida paydo bo'lishi mumkin, ko'pincha femoral kirish bilan. Aortoarteriografiyaning xavfsizlik shartlari ko'rsatmalarga, kontrendikatsiyalarga qat'iy rioya qilish va tadqiqot metodologiyasini oqilona tanlash, bir qator tadqiqotlar o'tkazishdir. profilaktika choralari yuzaga kelishi mumkin bo'lgan asoratlarga qarshi kurashishga qaratilgan (yuvish ignalari, kateterlar va geparin bilan izotonik natriy xlorid eritmasi bilan birlashtiruvchi naychalar, asboblarni diqqat bilan tekshirish). Qo'llanma va kateter bilan manipulyatsiyalar qisqa va kam shikastli bo'lishi kerak. Hamma narsa davomida diagnostik tadqiqot yoki terapevtik rentgen jarrohligi, EKG, qon bosimi va qon ivish vaqtini kuzatish kerak. Antikoagulyantlar, antispazmodiklar, desensibilizatsiya qiluvchi dorilar190-rasm. 2.33. Ichki bo'yin venaning ponksiyoni, a - birinchi usul; b - ikkinchi usul. Ular shuningdek, asoratlarni oldini olishga yordam beradi va angiografiya xavfini kamaytirishning kalitidir. To'g'ri ponksiyon va kateter bilan ishlash texnikasi, shuningdek, ion bo'lmagan yoki past osmolyar kontrastli vositalardan foydalanish bilan angiografiya paytida asoratlar darajasi 1,8% dan kam.

Seldinger angiografiyasi. Femoral venani kateterizatsiya qilish texnikasi. X-ray tasvirida kateterning distal uchining to'g'ri holatini aniqlash

Aortografiya turlari

Seldinger kateterizatsiyasi texnikasi

Aortaning translumbar ponksiyoni

Seldinger ponksiyon kateterizatsiyasi texnikasi

Seldinger kateterizatsiyasi

Femoral venani kateterizatsiya qilish usullari

Nima uchun amalga oshiriladi?

Jarayonga tayyorgarlik

Seldinger kateterini kiritish texnikasi

EKG nazorati ostida kateterni o'rnatish

Mumkin bo'lgan asoratlar

Info-Farm.RU

Seldinger usuli

Ixtiro tarixi

Kateterizatsiya usullarining tasnifi

Usul texnikasi

Mumkin bo'lgan asoratlar

Seldinger kateterizatsiyasi

Markaziy venani kateterizatsiya qilish texnikasi videosi - subklavian kateterni o'rnatish

Seldinger kateterizatsiyasi

Subklavian kirishdan Seldinger usulidan foydalangan holda subklavian venani perkutan ponksiyon va kateterizatsiya qilish texnikasi

Seldinger bo'yicha perkutan kateterizatsiya bosqichlarining sxemasi haqida yangiliklar

Munozara Seldinger bo'yicha perkutan kateterizatsiya bosqichlarining sxemasi

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril Ekonom G-22 x 100 mm (modda: 1318166), tarkibi:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril Ekonomi 3.0 Fr (20G) x 100 mm (modda: 1318167), tarkibi:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril Ekonomi 4.0 Fr (18G) x 160 mm (modda: 1318168), tarkibi:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril iqtisod 5.0 Fr (16G) x 200 mm (modda: 1318169), tarkibi:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, steril iqtisod 7.0 Fr (14G) x 200 mm (modda: 1318170), tarkibi:

Seldinger texnikasidan foydalangan holda markaziy venoz kateterizatsiya uchun to'plamlar

Subklavian va bo'yin tomirlarini kateterizatsiya qilish uchun to'plamni sotib oling

ishlab chiqaruvchi: Xitoy (t.m. "Safecath")

Seldinger texnikasi yordamida markaziy venani kateterizatsiya qilish uchun to'plam ishlab chiqaruvchi: "Alba Healthcare", AQSh

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bitta kanalli 7,0 Fr (G14) x 200 mm. (Art.: 1318110), Uskunalar:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bitta kanalli 5,0 Fr (G16) x 200 mm. (Art.: 1318107), Uskunalar:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bitta kanalli 4,0 Fr (G18) x 160 mm. (Art.: 1318105), Uskunalar:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bir kanalli 3,0 Fr (G20) x 130 mm (Art. No: 1318103), Tarkib:

Markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish uchun to'plam, bir kanalli 2,5 Fr (G22) x 100 mm (Art. No: 1318101), Tarkib:

Ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

Subklavian venani kateterizatsiya qilish

Ichki bo'yinbog' venasini kateterizatsiya qilish

Nima uchun amalga oshiriladi?

Jarayonga tayyorgarlik

Seldinger kateterini kiritish texnikasi

EKG nazorati ostida kateterni o'rnatish

Mumkin bo'lgan asoratlar

Seldinger bo'yicha angiografiya - qon tomirlarining holatini tashxislash usuli

Aortografiya turlari

Seldinger kateterizatsiyasi texnikasi

Aortaning translumbar ponksiyoni

Femoral arteriyaning Seldinger ponksiyoni

Savollaringiz va fikr-mulohazalaringizni kutib qolamiz:

Femoral arteriyaning Seldinger ponksiyoni

Arterial tizimning angiografiyasi. Arteriyalarga kirish turlari.

Baqlajonlar sog'lommi? Baqlajon. Baqlajon xalq tabobatida

Tuxum va sutsiz yog'siz kakao keki uchun tezkor retsept

Seldinger texnikasi yordamida markaziy venani kateterizatsiya qilish uchun to'plam
ishlab chiqaruvchi: "Alba Healthcare", AQSh