8/25 sahifa

“U xuddi tovlanayotgan panteraga o'xshab, boshini o'n ikki barmoqli ichakning egilishiga qo'ydi, ingichka tanasini aortaga yoydi, bu esa uni o'lchovli harakatlar bilan tinchlantirdi va dumini beparvolik bilan taloq darvozasiga burdi. Bu go'zal, uyatchan yirtqich kutilmaganda tuzatib bo'lmaydigan zarar etkazishi mumkin bo'lganidek, oshqozon osti bezi ham. Go'zal, samoviy farishta kabi, ayyor va yovuz iblis kabi" - prof. Golubev.
Anatomiya va fiziologiya. Pan - butun, kreas - go'sht (barchasi go'shtdan qilingan). Oshqozon osti bezi (PG) uchta primordiyadan rivojlanadi: ikkita ventral va bitta dorsal. Intrauterin rivojlanishning 4-5 xaftaligida o'n ikki barmoqli ichak va umumiy o't yo'llari bilan yaqin aloqani allaqachon kuzatish mumkin. L1 - L2 darajasida oshqozon orqasida yotadi. Uzunligi 15-23 sm, bo'yi - 3-6 sm, vazni 70-150 g.Bu erda ilgaksimon shaklli bosh, bo'yin (qon tomirlari o'tish joyidagi toraygan qism), tanasi va quyruq. Shaffof kapsula yo'q.
Anatomik xususiyatlarning klinik ahamiyati:

• bosh va o'n ikki barmoqli ichakning yaqin embriologik aniqlangan aloqasi;
• umumiy o't yo'lining bir qismi oshqozon osti bezining boshidan o'tadi (sariqlik);
• retroperitoneal joylashuv (har doim retroperitoneal reaktsiya flegmonaga qadar);
• orqa quyosh pleksusi (orqadan nurlanish va barcha to'rtlarda relyef);
• aortaning eng katta shoxlari va portal vena irmoqlari bilan aloqa qiladi (arroziv qon ketish);
• quyruq patologiyasi bilan - splenomegali;
• prerenal fastsiya va oshqozon osti bezi fastsiyasi o'rtasida bo'sh tolalar qatlami mavjud (tana va quyruq osongina harakatlanadi);
• mezokolon ildizi oshqozon osti bezining old yuzasida yotadi (yo'g'on ichak parezi panreatitning eng boshidan sodir bo'ladi).

Oshqozon osti bezi aralash sekretsiya bezidir: endokrin bo'limiga Langergans orolchalari kiradi, ekzokrin bo'limiga akinuslarga birlashgan pankreatotsitlar kiradi.
Ekzokrin funktsiyalari: ekbolik (suv 1-4 l / kungacha); 20 ta ferment va proferment ishlab chiqarish; elektrolitlar sekretsiyasi (me'da shirasining neytrallanishi va ishqoriy muhitni yaratish).
Endokrin funktsiyalari: amiloliz (a-amilaza - polisaxaridlar); proteoliz (tripsinogen o'n ikki barmoqli ichakda tripsinga aylanadi); lipoliz; nukleoliz (ribonukleaza, deoksiribonukleaza).
Ovqatdan keyin sekretsiya 3 soat davom etadi. Qattiq, qalin va yog'li ovqatlar uzoqroq saqlanadi va panrceas uzoqroq sekretsiya qiladi.
O'tkir pankreatit - me'da osti bezining demarkatsion tipdagi aseptik yallig'lanishi, bu oshqozon osti bezi nekrobioziga va fermentativ avtoagressiyaga asoslanadi, keyinchalik bezning nekrozi va distopiyasi va ikkilamchi qo'shilishi bilan. yiringli infektsiya(V.S. Savelyev, 1986).
25 yil ichida kasallanish 40 barobar oshdi. Yoshi 30-50 yil. Operatsiyadan keyingi o'lim 30-60% ni tashkil qiladi. O'tkir nekrotizan pankreatit bilan og'rigan bemorlarda o'lim darajasi 20 dan 70% gacha.
Etiopatogenez. O'tkir pankreatit polietiologik kasallikdir, ammo monopatogenetikdir. Mohiyati - intraduktal gipertenziya va pankreatotsitlarning bevosita shikastlanishi natijasida kelib chiqqan kanal tizimining depressurizatsiyasi, bu bezdagi fermentlarning muddatidan oldin faollashishiga olib keladi. Tajribada, duktoatsinar birikmalar sohasida epiteliya yorilishi allaqachon 40 sm suv ustunida sodir bo'ladi.
1. Mexanik omillar ( mexanik shikastlanish turli anatomik tuzilmalar):

• intraduktal gipertenziya tufayli pankreatotsitlarning shikastlanishi (toshlar, qorin devorining stenozi, poliplar, ERCP, papiller lokalizatsiyasining divertikuliti);
• reflyuks (safro-pankreatik, o'n ikki barmoqli ichak gipertenziyasi bilan o'n ikki barmoqli pankreatik);
• bevosita travma (mexanik, kimyoviy, intraoperativ).

Bemorlarda mikroxoledoxolitiazning nazariyasi (siydik yo'llarida mayda toshlarning bo'g'ilishi) mantiqiy, ammo isbotlash qiyin.
2. Neyrohumoral omillar: stress, gormon terapiyasi, ovqatlanish patologiyasi (semizlik!), homiladorlik, giperkalsemiya, gipertrigliseridemiya.
3. Toksiklergik omillar : infektsiya (virus), allergiya, dori-darmonlar, spirtli ichimliklar va surrogatlar, zaharlanish, endogen intoksikatsiya.
To'satdan boshlangan bo'lsa-da, fon bor - Mondor. Amalda ikkita sabab bor: xolelitiyoz va spirtli ichimliklarni iste'mol qilish.
Hujumni to'g'ridan-to'g'ri qo'zg'atadigan omil - bu oshqozon osti bezi shirasining ishlab chiqarilishiga olib keladigan har qanday narsa: saxovatli qabul ovqatlar (yog'li, qovurilgan), oshqozon osti bezi sekretsiyasini dori rag'batlantirish (prozerin, pilokarpin, sekretin, pankreazimin).
Patogenez nazariyasi uchta qoidaga asoslanadi (V.S.Savelyev, 1986):
1. Lipoliz va proteolizning biokimyoviy buzilishlarining etakchi roli (sitokinaza ta'sirida fermentlarning intraatsinar faollashuvi bilan).
2. Nekroz o'choqlari birinchi navbatda aseptikdir.
3. Pankreatogen toksemiyaga olib keladi chuqur buzilishlar markaziy va periferik gemodinamika va ko'p organ etishmovchiligi.
Intoksikatsiyaning genezisi.
Agressiyaning asosiy omillari - faollashtirilgan oshqozon osti bezi fermentlarining qonga kirishi.
Agressiyaning ikkilamchi omillari - qon va to'qimalarning kallikrein-kinin tizimining tripsin ishtirokida faollashishi, erkin kininlarning (bradikinin, gistamin, serotonin) chiqarilishi. O'zini xarakterli og'riq sindromi va qon tomirlarining o'tkazuvchanligini oshiradi. To'qimalarning antioksidant himoyasining pasayishi bilan lipid peroksidatsiyasini faollashtirish.
Agressiyaning uchinchi darajali omillari - ishemik toksinlar (miokard depressiya omili).
Agressiya omillari va toksinlar portal vena va torakal orqali kiradi limfa yo'li. Birinchi maqsadli organlar: jigar, o'pka, keyin yurak, markaziy asab tizimi, buyraklar. Ko'p organ etishmovchiligi sindromi shakllanadi.
Infektsiyani steril pankreatik nekrozga o'tkazish yo'li ichak bakteriyalarining ko'chishi hisoblanadi.
Morfogenez davrlari:
Nekrozning o'zgarishi va shakllanishi davri (pankreatotsitlarning shikastlanishidan tashqari, retroperitoneal bo'shliq va qorin bo'shlig'iga intensiv ekssudatsiya sodir bo'ladi).
Perifokal yallig'lanish davri birinchi navbatda aseptik, so'ngra septik (ichakdan va operatsiya vaqtida).
Qayta tiklash davri (odatda ekzo- va qisman tiklanishi bilan to'liq emas endokrin funktsiyalari).
Tasniflash(klinik va morfologik):
Shakllari: shishgan pankreatit (abortiv pankreatik nekrozlar),
yog 'pankreatik nekrozi,
gemorragik pankreatik nekrozi (faollashtirilgan proteolitik fermentlar tomonidan stromaning oqsil tuzilmalariga zarar yetkazilishi tufayli jarayonni umumlashtirish).
O'tkir pankreatit bosqichma-bosqich kasallikdir:

• pankreatik kolik va shok bosqichi;
• erta endogen intoksikatsiya bosqichi;
• umumiy yallig'lanish o'zgarishlar bosqichi;
• mahalliy yiringli-yallig'lanish o'zgarishlar bosqichi.

Atlantada bo'lib o'tgan konferentsiyada (1992) o'tkir pankreatitning to'rtta asosiy shakli aniqlandi, ular zamonaviy taktikani belgilab beradigan bugungi kunda ustuvor hisoblanadi:

• shishli interstitsial pankreatit (75-80%, shundan 30% - o't pufagidagi toshlar, 50% - spirtli ichimliklar);
• o'tkir nekrotik (nekrotik) pankreatit - 20%;
• oshqozon osti bezi xo'ppozi (infektsiyalangan nekrozdan ajratish uchun);
• subakut pankreatik psevdokista 3-5 xaftada rivojlanadi.

Bundan tashqari, jarayon mahalliylashtirish va oqim bilan farqlanadi.
Mahalliylashtirish bo'yicha: kapitat, kaudal, jami.
Oqimiga ko'ra: 1) abortiv (interstitsial yoki shish); 2) asta-sekin progressiv (yog'li panreonekroz); 3) tez progressiv (gemorragik pankreatik nekroz); 4) chaqmoq tez.
Klinika. Og'riq - doimiy simptom. bilan birdan boshlanadi pankreatik kolik. Birinchi daqiqadanoq bu juda kuchli, qo'rqinchli, shafqatsiz. Faqat 6% o'rtacha og'riq bor. 10% da og'riq kollapsga olib keladi. Orqa nurlanish 65%. Yo'talish yoki chuqur nafas olish bilan yomonlashmaydi.
Qusish - doimiy. Bir nechta. Vaziyatni engillashtirmaydi, lekin hatto og'riqni oshiradi (qorin bo'shlig'i ichidagi bosimning oshishi tufayli kanal tizimidagi bosimning oshishi tufayli). Qo'shilgandan keyin eroziv gastrit- kofe qoldiqlarini qusish.
Qusishning boshqa mexanizmlari: progressiv ichak parezlari (5-7-kunlarda) va oshqozon osti bezi boshining infiltrati bilan o'n ikki barmoqli ichakning siqilishi tufayli yuqori ichak tutilishining mavjudligi (8-12 kundan keyin). Bunday qusishning o'ziga xos xususiyati - dastlabki ko'ngil aynishning yo'qligi.
Pankreatogen toksemiya belgilari: zarba, qo'rquv, yuz xususiyatlarining o'zgarishi, nafas qisilishi, taxikardiya, kollaps, quruq til. Teri rangidagi xarakterli o'zgarishlar (rang, sariqlik, siyanoz, qon tomir dog'lar, ebru, akrosiyanoz). Ular paydo bo'ladi va boshidan boshlab dastlabki 5 kun ichida eng katta zo'ravonlikka erishadi.
Ob'ektiv ma'lumotlar bezning chuqur joylashishi tufayli kechiktirildi.
Qorinning shishishi, asosan ko'ndalang yo'g'on ichakning parezi tufayli. Epigastriumda og'riqli kuchlanish. Chap yoki o'ng lumbokostal burchakdagi og'riq (Mayo-Robson simptomi). Yog'li pankreatik nekroz bilan epigastrium va chap gipoxondriyumda og'riqli infiltrat paypaslanishi mumkin (boshlang'ichdan 3-5 kun). Qorin bo'shlig'i va oyoq-qo'llarning terisida siyanotik dog'lar (Mondor belgisi), kindik atrofida, dumba joylarida shikastlanishlar tufayli petexiyalar periferik tomirlar(Grunvald simptomi).
Bemorlar palpatsiyadan qo'rqishadi - Mondor. Ko'ndalang yo'g'on ichakning izolyatsiyalangan shishishi tufayli "rezina" qorin.
Sariqlikning sabablari: 1) umumiy o't yo'llarida toshlar, 2) oshqozon osti bezi boshining shishishi, 3) toksik gepatit.
Yurak-qon tomir, nafas olish, jigar-buyrak va endokrin tizimlarning ishlamay qolishi hodisalari juda tez rivojlanadi.
Bu o'tkir pankreatitga xosdir psixotik miya intoksikatsiyasi tufayli buzilishlar, bu uning tipik alomati deb hisoblanishi mumkin. Ongning buzilishi, vaqt va makonda orientatsiyaning buzilishidan iborat delirious sindrom ustunlik qiladi. O'tkir vosita va nutq ajitatsiyasi, qo'rquv, tashvish, gallyutsinatsiyalar. Qayta tiklash somatik kasalliklar bilan bir vaqtda sodir bo'lishi mumkin, ammo kechiktirilishi mumkin. Og'irlik ruhiy kasalliklar har doim ham bezni yo'q qilish darajasiga mos kelmaydi. Ular fonda, ko'pincha boshlang'ich serebrovaskulyar etishmovchilik bilan og'irlashadi.
Trombogemorragik sindrom - o'tkir pankreatitda pankreatik agressiyaning asosiy klinik va laboratoriya ta'siri. Sabablari: oshqozon osti bezi fermentlarining qonga tushishidan qochish, chuqur mikrosirkulyatsiya buzilishi, gipoksiya va atsidoz, komplement faollashuvi ko'rinishidagi immun tajovuz, immun komplekslarning shakllanishining kuchayishi, sezilarli miqdordagi T-qotil limfotsitlarning paydo bo'lishi.
Birinchi soatlardan boshlab zo'ravonlik bilan tavsiflanadi. Mohiyat - diffuz giperkoagulyatsiya va fibrin shakllanishi. Mikrosirkulyatsiya buzilishi yomonlashadi va hujayra almashinuvi qiyinlashadi. Juda tez, koagulyantlar va antiplazminlar hovuzi tugaydi va giperkoagulyatsiya bosqichi trombotsitopeniya rivojlanishi bilan iste'mol koagulopatiyasiga aylanadi. Natijada tomir ichidagi koagulyatsiya gemostazni inhibe qiladi. Proteazlar bilan parallel ravishda, oqsillarga ta'sir qiladi bazal membrana qon tomir devori, uning o'tkazuvchanligini sezilarli darajada oshiradi - universal tabiatning keng tarqalgan qon ketishi.
Trombogemorragik sindromning klinikasi: ponksiyon joylarida qon tomirlari trombozining kuchayishi, iste'mol koagulopatiyasining keyingi rivojlanishi tufayli ponksiyon joyida qon ketishi.
Trombogemorragik sindromni davolash: Reomodifikatorlar (reopoliglyuksin, neorondex) va disaggregantlar (dipiridamol), mikrosirkulyatsiyaga ta'sir qiluvchi dorilar (trental, agapurin, geparin profilaktik dozalarda) profilaktik foydalanish. Past molekulyar og'irlikdagi geparinlar istiqbolli.
O'pka, jigar va miya shikastlanishi bilan giperkoagulyatsiya bosqichida geparinning fibrinoliz faollashtiruvchilari (teonikol, komplamin, nikotinik kislota) bilan terapevtik dozalari.
Iste'mol qilish bosqichida koagulopatiya, koagulyantlar (mahalliy plazma, kriyopresipitat, fibrinogen), trombotsitlar massasi, etamsilat 1,5 g / kungacha transfüzyon.
Pankreatitning prognozini og'irlashtiradigan mezonlar.
Klinik: og'riqning yo'qligi yoki atipik lokalizatsiyasi, isitmaning 38 va undan yuqori darajaga ko'tarilishi, epigastriumda infiltrat mavjudligi, siyanoz, quruq teri, shish pastki oyoq-qo'llar, asoratlar (peritonit, qon ketish, obstruktsiya, ensefalopatiya, koma, yurak-qon tomir etishmovchiligi), mavjudligi surunkali kasalliklar(qandli diabet, gipertoniya, ishemik kasallik, surunkali pnevmoniya, surunkali pielonefrit, kollagenoz, gepatit, jigar sirrozi).
Laboratoriya tekshiruvlari: leykotsitoz 15·109/l va undan yuqori, siydik diastazasining keskin kamayishi, giperglikemiya 12 mmol/l va undan yuqori, gipoproteinemiya 60 g/l, qoldiq azot 42,8 mmol/l va undan yuqori, giperbilirubinemiya 30 mikromol/l dan yuqori; ALT va AST ning 1,0 dan ortiq, ALT faolligi 6 martadan ortiq, qon zardobida LDH faolligi 4 marta, qonda karbamid miqdori 17 mmol/l dan ortiq, kaltsiy 1,75 mmol/l dan past - jarrohlik uchun ko'rsatmalar (agar 1,5 mmol / dan past bo'lsa). l - mutlaqo noqulay prognoz).
Diagnostika.
Diagnostik vazifalar: 1) pankreatitni aniqlash; 2) oshqozon osti bezi nekrozi rivojlanayotgan bemorlarni aniqlash; 3) oshqozon osti bezi nekrozining infektsiyasini aniqlash.
Klinik diagnostika ustuvor ahamiyatga ega. Epigastral mintaqadagi og'riq, palpatsiya bilan kuchayadi, orqa va o'rab turgan nurlanish bilan, engillashtirmaydigan qusish tashxisni ishonchli aniqlaydi. Amilazemiya va amilazuriya tasdiqlanadi. Zamonaviy biokimyoviy belgilar: CPR (120 mgdL dan ortiq), LDH (270 U dan ortiq), PMN-elastaz (15 U dan ortiq).
Nekrotik me'da osti bezi nekrozining mezonlari intoksikatsiya sindromining og'irligi, shuningdek, qorin bo'shlig'i belgilari: shishiradi. yuqori bo'limlar ichak parezi belgilari bilan.
INFEKTSION jarayonning septikligining klinik va paraklinik ko'rsatkichlarini qayd etish orqali aniqlanadi.
Ultratovush diagnostikasi. O'tkir pankreatitning to'g'ridan-to'g'ri belgilari: bezning barcha o'lchamlarining oshishi, loyqa konturlar, parenximaning heterojenligi, echo zichligining pasayishi, patologiya diagnostikasi. o't yo'llari, omental bursadagi efüzyon. Bilvosita belgilar: qorin bo'shlig'ida efüzyon mavjudligi, retrogastrik bo'shliqning ko'payishi, o't yo'llarining ektaziyasi, oshqozon-ichak trakti parezlari.
Yo'q qilish belgilari: ekostrukturaning heterojenligi va jim joylarning mavjudligi, loyqa konturlar, vaqt o'tishi bilan konturlarning ortib borishi, qorin bo'shlig'ida efüzyon mavjudligi.
Keyingi bosqichlarda rivojlanayotgan kistning ultratovush diagnostikasi dolzarbdir.
KT (shu jumladan spiral) bez va peripankreatik to'qimalarning nekrozini 85-90% aniqlik bilan baholaydi. Nekrozning mavjudligi va kattaligi 90% da kontrastli KT bilan aniqlanadi.
Ultratovush ostida ingichka igna biopsiyasi nekroz infektsiyasini aniqlaydi (100% o'ziga xoslik). ) - jarrohlik uchun asosiy ko'rsatkich.
Pankreatografiya va papillotomiya. Zamonaviy tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, o't yo'llaridagi toshlarni papillotomiya yo'li bilan olib tashlash safro pankreatitining kechishiga foydali ta'sir ko'rsatadi. Pankreatografiya simptomlar boshlanganidan keyin 6-12 soat ichida dorsal kanal tizimidagi kanal o'zgarishlarini yoki chiqish buzilishlarini aniqlash uchun o'tkazilishi mumkin. Shishishni nazorat qilish uchun stentlarni joylashtirish tavsiya etiladi. Aniq alkogolli pankreatit va safro yo'llarida toshlar yo'qligi holatlarida talab qilinmaydi.
Laparoskopiya ochib beradi:

• qorin pardadagi steatonekroz blyashkalari;
• bezga, katta va kichik omentumga qo'shni to'qimalarning seroz infiltratsiyasi ("vitreus shishi");
• peritoneal ekssudatning tabiati (seroz yoki gemorragik) va uning shaffofligi (shaffoflik 1 hafta oxiridan boshlab o'zgaradi);
• oshqozonni orqaga surish va gastrokolik ligamentning bo'rtib ketishi;
• kuchaygan zamon o't pufagi.

Davolash.
Ko'pgina bemorlar engil va o'rtacha kasallikdan aziyat chekadilar va odatda tuzalib ketadilar. Pankreatik nekroz 20-30% hollarda murakkablashadi. Giyohvand moddalarni oldini olish Pankreatik nekrozga hali mumkin emas. "Oshqozon osti bezi - bu ishonib bo'lmaydigan organ" - Zollinger.
1894 yilda Korte pankreatitni davolashda jarrohlikning ustuvorligi haqida fikr bildirdi. Ammo, ehtimol, hech qanday favqulodda kasallikda qarama-qarshi strategiyalarda bunday tez-tez o'zgarishlar bo'lmagan jarrohlik davolash.
Pankreatitni jarrohlik yo'li bilan davolashni ko'rib chiqayotganda va biz faqat nekrotizan pankreatit haqida gapirishimiz kerak, shuni yodda tutish kerakki, ochiq klassik aralashuvlar va tamponlar bilan drenajlash muqarrar ravishda qorin bo'shlig'i va retroperitoneal bo'shliqning og'ir kasalxona infektsiyasi bilan infektsiyasiga olib keladi (bu Rossiya shifoxonalarida muammo yanada kuchaymoqda). Shu bilan birga, operatsiyalar natijasida infektsiya maydoni muqarrar ravishda kengayadi. Natijada, operatsiyaning detoksifikatsiya qiluvchi ta'siri tezda umumlashma bilan almashtiriladi yuqumli jarayon. Keyingisi erta davr kasallik, bemor endo holatini boshdan kechiradi toksik zarba va operatsion tajovuzga nisbatan ko'proq himoyasiz.
Hozirgi vaqtda kechiktirilgan operatsiyalar bilan faol konservativ strategiya ommaviy foydalanishning ustuvor yo'nalishi sifatida tan olinishi kerak. U kuchga asoslangan intensiv terapiya, shu jumladan qon aylanish tizimida detoksifikatsiya va limfa tizimlari, antibakterial terapiya, ichak florasining translokatsiyasini bartaraf etish uchun ichak etishmovchiligi sindromini davolash, organ va tizim etishmovchiligini tuzatish. Ushbu strategiya varianti bilan jarrohlik davolash imkon qadar kechiktiriladi. uzoq muddatli davr. Bunday intensiv terapiya ko'pincha mahalliy va tizimli asoratlardan qochadi. Tashkiliy jihatdan bemorlar jarrohning dinamik nazorati bilan reanimatologlar tomonidan qabul qilingandan so'ng darhol davolanishi kerak.
Konservativ davo:

• markaziy qon aylanishini tiklash. Shishgan shakllar uchun kuniga 2-4 litr, og'ir shakllar uchun - 6-10 litr etarli. Ikkinchi holda, muhim protein yo'qotilishi tufayli qo'shimcha 500-1000 ml 5% albumin yoki plazma muhim ahamiyatga ega;
• ochlik;
• uzoq muddatli davolanish kutilsa, 24 soatdan keyin parenteral oziqlantirish. Enteral oziqlanish asta-sekin kam yog'li ovqatlar bilan boshlanadi;
• og'riqni yo'qotish. Engil shikoyatlar antispazmodiklarni periferik analjeziklar bilan birlashtirish orqali bartaraf etiladi. Etarli bo'lmaganda, markaziy ta'sir etuvchi analjeziklar (tramal) qo'llaniladi. Uchinchi bosqichda dorilar buyuriladi. Uzoq muddatlarga qattiq og'riq- epidural behushlik.

Glyukoza novokain aralashmasi (400 ml 5% glyukoza eritmasida 25 ml 2% novokain eritmasi), novokain blokadalari.
Intraduktal gipertenziya va vazokonstriksiyani bartaraf etish uchun spazmni bartaraf etish: nitrogliserin, platifillin, noshpa.
Antiemetiklar: dimetpramid, torekan, metaklopramid (tserukal, raglan), oshqozonga doimiy naycha.
Harakatlanishning aniq buzilishi bilan og'ir shakllarda oshqozonga prob. Oshqozon osti bezining gumoral stimulyatsiyasi manbasini yo'q qilish uchun oshqozonni yuvish (suv +4-+6°C 2-4 soat davomida, kuniga 2 marta).
Ichaklarni stimulyatsiya qilish (proserin ishlatmang!): novokain 0,25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml i.v.
Proteaz inhibitörleri: = 4 soatdan keyin kontrikal (kuniga 40-60 ming birlik). engil shakl, 100 ming birlik. - og'ir uchun)
= E-AKK - 4-6 soatdan keyin 150 ml 5% eritma,
= 5 FU - kuniga 15% mg / kg tana vazniga (3-4 ampula 750 - 1000 mg IV - 3 kun).
Proteaz inhibitörlerini tayinlash va xalqaro miqyosda oshqozon osti bezi sekretsiyasini bostirish klinik sinovlar samarasiz deb topildi. Bezni dori-darmonlar bilan "tinchlantirish" urinishlari (glyukagon, somatostatin, atropin, kalsitonin, karbonat angidraz inhibitörleri, me'da shirasining sekretsiyasini dori bilan blokirovka qilish, oshqozon tarkibini naycha orqali olib tashlash) muvaffaqiyatsiz bo'ldi, chunki o'tkir yallig'lanishda sekretsiya allaqachon bostiriladi.
Tajriba shuni ko'rsatdiki, antitripsinni yuborish faqat pankreatit boshlanishidan oldin profilaktika maqsadida amalga oshirilsa foydali bo'ladi. Amalda antienzimlar boshqa fermentlarning (elastaz va fosfolipaza) kaskad faollashuvi paytida tripsinning faollashuvi tugaganda buyuriladi.
Infuzion detoksifikatsiya, qon hajmi, markaziy venoz bosim, qon bosimi va yurak urish tezligi nazorati ostida gipovolemiya va suvsizlanishni bartaraf etish (kolloidlar + kristalloidlar kuniga 3000-4000 ml). Protein buzilishlarini tuzatish. Intensiv davolash ham o'z ichiga oladi sun'iy nafas olish, gemodializgacha bo'lgan gemofiltratsiya.
Mikrosirkulyatsiyani yaxshilash. Yangi ishlar izovolemik gemodilyutsiya va plazmaferezdan foydalanishni taklif qiladi.
Antibakterial terapiya. Tashqi ko'rinish yuqori harorat va boshqa septik hodisalar uni darhol tayinlashni talab qiladi. Ko'pincha floraning ikkita varianti mavjud: oshqozon-ichak traktining opportunistik florasi (operatsiyadan oldin) va kasalxona infektsiyasi (jarrohlikdan keyin). Erta terapiya ikkilamchi infektsiyalarni kamaytiradi. Patogenlarning tegishli spektrini aniq qoplaydigan antibiotiklarni buyurish tavsiya etiladi. IMIPENEM va giraz inhibitörleri (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN) afzallik beriladi. Ultratovush ostida pankreatik ponksiyon paytida patogenlarni aniqlash istiqbolli.
Ichak traktidagi aerob gramm-manfiy mikroorganizmlarning intraluminal nobud bo'lishi oshqozon osti bezi infektsiyalarining oldini oladi. Masalan, kolistin sulfat - 200 mg, amfoterisin - 500 mg va norfloksatsin - har 6 soatda og'iz orqali 50 mg.
Tarqalgan intravaskulyar koagulyatsion sindromni davolash. Trombozning oldini olish uchun geparinni profilaktik dozalarda buyurish tavsiya etiladi.
Immunokorreksiya, vitaminli terapiya.

Jarrohlik. 1985 yilgacha bemorlar ko'pincha toksik shokdan erta bosqichda vafot etgan.
Cheklangan va aseptik nekroz bilan og'rigan bemorlarni konservativ davolash kerak (o'lim ikki baravar kam). Pankreatik nekroz infektsiyasining umumiy foizi 40-60% ni tashkil qiladi, bu boshlanganidan taxminan 2 hafta o'tgach sodir bo'ladi.
Operatsiyaga ko'rsatmalar (me'da osti bezi nekrozining infektsiyasi): 1) intensiv terapiyaning 3-4 kundan ortiq davom etmasligi; 2) progressiv ko'p a'zolar etishmovchiligi (o'pka, buyraklar); 3) zarba; 4) sepsis; 5) og'ir peritonit; 6) infektsiyalangan pankreatik nekrozi (bez nekrozi paytida patogenlarning mavjudligi); 7) massiv nekroz (kontrastli KT bilan 50% dan ortiq); 8) katta qon yo'qotish; 9) obstruktiv sariqlikning kuchayishi, umumiy o't yo'llari va o'n ikki barmoqli ichakning obstruktsiyasi; 10) soxta kistalar; 11) o'tkir obstruktiv xoletsistit.
Erta aralashuvlar umumiy yoki subtotal uchun amalga oshiriladi kasallangan nekroz. Keyingi operatsiyalar eritish va sekvestrlash davrida (7-10-14-kunlarda) amalga oshiriladi - bosqichli nekrozekstrektomiya.
Ikkala variant ham detoksifikatsiyani ta'minlaydi. Shunday qilib, gemorragik pankreatik nekrozda peritoneal ekssudatsiya dastlabki 4-6 soat ichida maksimal intoksikatsiyani beradi va 24-48 soat davom etadi. Peritoneal efüzyonni olib tashlangandan so'ng, qorin bo'shlig'i ekssudatsiyasining intensivligi 10-12 marta kamayadi.
Erta aralashuv vazifalari (shoshilinch emas!):

• bezning o'zida va parapankreatik (retroperitoneal) to'qimalarda ortib borayotgan interstitsial bosimni bartaraf etish;
• o't yo'llari va oshqozon osti bezi kanallarida gipertenziyani bartaraf etish;
• peritonitni yo'q qilish;
• retroperitoneal flegmonaning yengilligi (odatda fermentativ);
• tutqich, parapankreatik va retroduodenal to'qimalarning ildizini blokirovka qilish.

Klassik operatsiyalar ochiq kirish shishgan pankreatit bo'lsa, bu bezning muqarrar infektsiyasi tufayli xato deb hisoblash kerak.
Zamonaviy texnologiya intraoperativ va bosqichma-bosqich yuvish bilan ehtiyotkorlik bilan yumshoq nekrektomiya (asosan raqamli), so'ngra ochiq boshqaruv va ko'plab sanitariya. Operatsiyadan keyingi dastlabki kunlarda yuvish suyuqligi hajmi 24-48 litrni tashkil qiladi. Yuvish samaradorligining mezoni fermentlarning mavjudligi va darajasi va yuvish suyuqligining mikrobiologik tahlili bo'lishi mumkin.
Operatsiyaning borishi:

• yuqori o'rta chiziq laparotomiyasi;
• peritoneal suyuqlikning aspiratsiyasi;
• omentum (yiringli omentit), mezokolon, ingichka ichak tutqichi, o't pufagi, umumiy o't yo'li, o'n ikki barmoqli ichakni tekshirish;
• gastrokolik ligamentning keng diseksiyonu;
• omental bursaning keng ochilishi (yo'g'on ichakning taloq burchagini mobilizatsiya qilish);
• yaqqol parapankreatik o'zgarishlar bilan retroperitoneal bo'shliq oshqozon osti bezining perimetri bo'ylab parietal peritonni, shuningdek o'n ikki barmoqli ichakning tashqi chetida (Kocherga ko'ra), yo'g'on ichakning ko'tarilgan va tushuvchi qismlarini kesish orqali keng ochiladi;
• parapankreatik in'ektsiya (Novokain 1/4% - 200 ml gacha + Contrikal 20-40 ming birlik + penitsillin 2 million dona + gidrokortizon 125 mg);
• omentopankreatopeksiya;
• chap hipokondriyum orqali omental bursaning drenajlanishi;
• o'tkir va surunkali kalkulyoz xoletsistit yoki xoletsistostomiya uchun xoledoxostomiya bilan xoletsistektomiya (Pikovskiy bo'yicha);
• sekvestrektomiya, nekrektomiya (boshidan 10 kundan oldin emas) yoki splenektomiya bilan oshqozon osti bezining distal rezektsiyasi (boshidan 3-5 kun davomida dumning shikastlanishi bilan, chegara mavjud bo'lganda, taloq venalarining trombozi, taloq infarkti) ;
• lomber kesma orqali dializat chiqishi bilan og'iz bo'shlig'ini 2-3 litr oqimli yuvish;
• yonbosh va tos suyagini drenajlash;
• lomber mintaqadan retroperitoneal bo'shliqni drenajlash;
• o'n ikki barmoqli ichak nekrozi uchun o'n ikki barmoqli pankreatsplenektomiya.

Zamonaviy variant - qorin bo'shlig'ini 48 soat davomida tamponlar bilan retroperitoneal drenaj bilan yopish. Drenajga keyingi o'zgartirish. Retroperitoneal bo'shliqni yuvishning o'rtacha davomiyligi 22 kun.
10 kundan ortiq aralashuvlar (shu jumladan takroriy). Maqsad - o'lik oshqozon osti bezi to'qimasini va retroperitoneal to'qimalarni o'z vaqtida olib tashlash. Bir nechta aralashuvlar bo'lishi mumkin, chunki turli sohalarda nekroz vaqt o'tishi bilan farq qiladi va bir bosqichda nekrektomiya ko'pincha mumkin emas. Takroriy aralashuvlar uchun ko'rsatmalar:
1) oshqozon osti bezi abstsessiyasining klinik ko'rinishi (detoksifikatsiyaga qaramasdan intoksikatsiya sindromining kuchayishi);
2) aroziv qon ketish;
3) davom etayotgan peritonit klinikasi.
So'nggi yillarda minimal invaziv jarrohlik texnologiyalaridagi takomillashtirish erta aralashuv g'oyasiga qaytishni ta'minlovchi muqobil strategiyani ilgari surdi. Ikkinchisi to'g'ridan-to'g'ri bezdagi intoksikatsiya manbasini erta bartaraf etish, qorin bo'shlig'i va retroperitoneal bo'shliqdan fermentativ efüzyonni olib tashlash, minimal jarrohlik jarohati bilan yopiq drenajni tashkil etish, oshqozon osti bezini vizual monitoring qilish imkoniyati bilan asoslanadi. takrorlash mantiqiy va samaralidir. Uni amalga oshirish laparoskopik (V.S. Savelyev va boshq. 1992; V.P. Sajin va boshq., 1999) va kichik omentum, qorin bo'shlig'i va retroperitoneal bo'shliqning bo'shlig'ini tozalash va drenajlash uchun mini-o'tish mumkin bo'lgan aralashuvlar yordamida mumkin bo'ldi (M.I. va boshqalar, 1999; V. A. Kozlov va boshqalar, 1999).
Pankreatik nekrozni jarrohlik yo'li bilan davolash istiqbollari bugungi kunda bemorning klinikaga tashrifining birinchi daqiqalaridan boshlab intensiv davolash va vayronagarchilik zonasini samarali drenajlashni tashkil qilish uchun minimal invaziv jarrohlik texnologiyalaridan foydalanish bilan bog'liq. yiringli yallig'lanish bezlar, qorin bo'shlig'i va retroperitoneal bo'shliq. Qorin bo'shlig'i va retroperitoneal bo'shliqni takroriy sanitariya qilish foydalidir. Ikkinchisi yiringli-nekrotik drama paydo bo'ladigan sinov maydonidir, chunki oshqozon osti bezi. bu retroperitoneal organ.
KECHIQ AMALIYATLAR o'tkir yallig'lanish jarayonlari susayganda (kasallik boshlanganidan 2-3 hafta o'tgach) amalga oshiriladi: subakut psevdokistalar, oshqozon osti bezi yo'lining tsikatrisli strikturalari uchun.
Soxta kistlar, pankreatitning rivojlanishi natijasida o'z-o'zidan yo'q bo'lib ketishi mumkin. Kistlar birinchi navbatda ultratovush yoki KT yordamida teshilishi mumkin. Agar bir nechta ponksiyonlardan keyin kist 5-6 sm dan oshiqroq hajmda to'ldirilgan bo'lsa, ultratovush tekshiruvi ostida kateterizatsiya ko'rsatiladi. Muvaffaqiyatsiz bo'lsa - jarrohlik.

Peritonit belgilari kuchayganda ko'rsatiladi.

Oshqozon osti bezi ta'sirlangandan so'ng, uni ko'ndalang yo'g'on ichak va ingichka ichak tutqichlari ildiziga 200-300 ml 0,25% li novokain eritmasi, unga trasilol (100 000 dona) yoki uning analoglari va ulardan birini yuborish orqali blokirovka qilish kerak. quyidagilar qo'shildi.

Oshqozon osti bezida buzg'unchi pankreatit bo'lsa, quyidagi operatsiyalardan biri amalga oshiriladi: oshqozon osti bezi kapsulasini parchalash bilan yoki bo'lmasdan omental bursaning tamponadasi; lumbotomiya, qorin bo'shlig'ini ko'r tikuv bilan omentopankreatopeksiya yoki oshqozon osti bezining nekrotik joylarini rezektsiya qilish orqali retroperitoneal bo'shliqni drenajlash.

Ushbu manipulyatsiyalarni baholashda konsensus yo'q. Oshqozon osti bezi sohasida bo'shashtiruvchi kesmalar qilish kerakligi haqidagi savol munozarali, chunki bu alohida kapsulalarga o'ralgan ko'plab lobullardan iborat organning siqilishini bartaraf etmaydi. Pankreatik nekroz bilan bez kapsulasi tez-tez eriydi va kesmalar organga qo'shimcha travma olib keladi va asoratlarning paydo bo'lishiga yordam beradi.
Dekapsulyatsiyaga eksklyuziv rol o'rnatmasdan, uni halokatli pankreatit uchun jarrohlik aralashuvning tegishli elementi deb hisoblash kerak, ayniqsa qalinlashgan va siqilgan bez mavjud bo'lganda.

Operatsiyadan keyin bemorga individual yordam ko'rsatilishi kerak, bu faqat intensiv terapiya bo'limida yaxshi tashkil etilishi mumkin. Ayniqsa, operatsiyadan keyingi 1-kuni, hayotiy funktsiyalarning holatini kuzatish muhimdir. muhim organlar, gomeostazning buzilishi. Intensiv terapiya og'riqni o'z vaqtida bartaraf etish, infektsiyaga qarshi kurashish va metabolik kasalliklardan iborat. Arterial va venoz bosimni, CBS, qon glyukozasini, gematokritni muntazam ravishda aniqlash, ko'krak qafasi rentgenogrammasini o'tkazish, atelektaza bilan kurashish, ventilyatsiya buzilishi, terining rangi o'zgarishini, ko'zning sklerasini, siydikni, ichaklarning holatini va faoliyatini nazorat qilish kerak. Shu maqsadda tomir ichiga 60-80 ml 10% natriy xlorid eritmasi yuboriladi, uni izotonik natriy xlorid eritmasida 100 ml 3% kaliy xlorid, shuningdek teri ostiga proserin bilan almashtiriladi.

So'rg'ich, vakuum moslamasi yoki uch ampulali tizim yordamida drenaj trubkasi orqali qorin bo'shlig'idan oqimning faol aspiratsiyasini o'rnatish muhimdir.

Promedol, atropin, difengidramin, antispastik preparatlarni muntazam ravishda, ma'lum vaqt oralig'ida, ko'rsatmalarga ko'ra yurak va qon tomir dorilar bilan almashtirib yuborish kerak. Antibiotiklar birinchi navbatda tomir ichiga, tomchilab yuborilgan suyuqlikning bir qismi sifatida (oqsil preparatlari, glyukoza, vitaminlar), keyin mushak ichiga kiritilishi kerak.

Omental bursadan olingan tamponlar operatsiya qilingan paytdan boshlab 4-5-kunlarda siqila boshlaydi va 7-8-kunlarda almashtiriladi va juda keng yara kanalini hosil qiladi.

Destruktiv pankreatit bilan og'rigan bemorda operatsiyadan keyingi davr Ensefalopatik sindrom bilan o'tkir jigar-buyrak etishmovchiligi rivojlanishi mumkin. Buning oldini olish uchun ammiak va qoldiq qon azotini, kunlik diurezni va chiqarilgan safro miqdorini muntazam ravishda o'rganish va elektrolitlar darajasini kuzatish kerak. Jigar etishmovchiligi belgilari paydo bo'lganda, kuniga 1 litrgacha 5% glyukoza eritmasida glutamik kislotaning 2% eritmasini tomir ichiga yuborish, B vitaminlari, C va K vitaminlari majmuasi ko'rsatiladi.

Bemorlarni og'iz orqali eyish faqat og'riqni yo'qotib, oshqozon-ichak traktining parezlari yo'qolganidan keyin boshlanishi mumkin. Birinchidan, bemor choy, kefir, fraksiyonel dozalarda jele oladi, keyin tvorog va bug'langan go'shtli köfte qo'shiladi. Asta-sekin bemorga ko'chiriladi maxsus ovqatlanish. Og'iz orqali oziqlantirish plazma, ko'rsatilgandek qon quyish, insulin bilan glyukoza va vitaminlarni davom ettirishni istisno qilmaydi. O'tkir pankreatit uchun parhez terapiyasi: birinchi kunlarda yumshoq me'da osti bezi dietasi buyuriladi - 1-diet, keyinchalik diet II bilan almashtiriladi.

Elektr ta'minoti diagrammasi. Ochlikning dastlabki 3-4 kunida Borzhom ichishga ruxsat beriladi. Kasallikning engil holatlarida 4-7 kunlarda 1-diet belgilanadi. Da o'rtacha zo'ravonlik va og'ir kasallik, diet 1 5-10 kun davomida belgilanadi.
Engil holatlarda II dieta 8-11 kunlarda, og'ir holatlarda - 11-12 kunlarda buyuriladi.

To'g'ri bajarilgan kiyinish prognoz uchun katta ahamiyatga ega. Kiyinish xonasida og'riqli manipulyatsiyalarni bajarish tavsiya etiladi engil behushlik azot oksidi yoki kiyinishdan 10 daqiqa oldin bemorga promedolni atropin bilan (har biri 1 ml) yuboring. Operatsiyadan keyingi 2-kundan boshlab 100-150 ml novokainning antibiotiklar bilan eritmasi va Trasilol eritmasi (25 000 - 50 000 dona) ko'krak bo'shlig'iga yuborilishi mumkin. Omental bursadan tamponlarni olib tashlang va sekvestrlarni alohida ehtiyotkorlik bilan olib tashlang. Yara gigienasiga katta e'tibor berish kerak. Omental bursaning to'g'ri bajarilgan keng tamponadasi uzoq muddatli shifo bermaydigan oshqozon osti bezi oqmalarining shakllanishiga to'sqinlik qiladi. Og'iz bo'shlig'ini parvarish qilish juda muhim (kuniga 2-3 marta dezinfektsiyali eritma bilan yuvish).

Agar oshqozon osti bezining yallig'lanishi o'z vaqtida davolanmasa, bu to'qimalarda nekrotik buzilishlarga va yiringli jarayonlarning paydo bo'lishiga olib kelishi mumkin. Bunday vaziyatlarda sizsiz qilolmaysiz jarrohlik. Agar e'tibor bermasa, kasalliklarni istisno qilib bo'lmaydi xavfli asoratlar, va rivojlangan bosqichda - o'lim.

Pankreatit uchun jarrohlik juda qiyin jarayon bo'lib, oshqozon osti bezi tuzilishining ma'lum anatomik xususiyatlari bilan bog'liq bo'lgan juda ko'p qiyinchiliklar bilan birga keladi.

Prognoz pankreatitning o'z vaqtida aniqlanishi va bosqichi, bemorning ahvoli va uning yoshi bilan belgilanadi. Operatsiyadan keyin sizga kerak bo'ladi uzoq vaqt oshqozon osti bezini tiklash va bemorni reabilitatsiya qilish uchun.

Jarrohlik davolash zarurati, agar to'qimalarning jiddiy shikastlanishi sezilsa, oshqozon osti bezi patologiyalari sabab bo'ladi. Jarayon qachon amalga oshiriladi muqobil usullar pankreatitni davolash usullari ijobiy ta'sir ko'rsatmadi yoki bemor juda og'ir ahvolda.

Tajribali mutaxassis oshqozon osti bezining yallig'lanishi uchun bunday operatsiyani bajarishi kerak va faqat juda zarur bo'lsa. Manipulyatsiya quyidagi hollarda amalga oshiriladi:

• doimiy alevlenmeler surunkali shakl pankreatit;
• halokatli yallig'lanishning o'tkir darajasi;
• yoki, oshqozon osti bezi nekrozi;
• oshqozon osti bezi shikastlanishi;
• psevdokistalar, paydo bo'ladigan kistalar og'riq sindromi va chiqishdagi o'zgarishlar;
• oshqozon osti bezidagi malign o'smalar.

Ushbu patologiyalar, jarrohlik terapiyasi bo'lmasa, olib kelishi mumkin salbiy oqibatlar. Agar konservativ terapiyaning turli usullari samarali natijaga ega bo'lmasa, unda yagona variant - jarrohlik davolash.

Pankreatit uchun jarrohlik aralashuv turlari

Pankreatitni davolash uchun bir necha turdagi jarrohlik operatsiyalari mavjud.

Pankreatit uchun jarrohlik aralashuvning bir turi distal rezektsiyadir

Distal pankreatektomiya. Manipulyatsiya vaqtida organning dumi va tanasi chiqariladi. Eksizyonning kattaligi lezyon darajasiga bog'liq. Ushbu protsedura butun oshqozon osti bezi emas, balki uning faqat bir qismi shikastlangan bo'lsa, amalga oshiriladi.

Nekrosekestrektomiya. Ftoroskopiya yordamida amalga oshiriladi ultratovush tekshiruvi. Oshqozon osti bezida aniqlangan suyuqlik maxsus naychalar bilan chiqariladi. Keyin drenaj kiritiladi kattaroq o'lcham yuvish va vakuum ekstraktsiyasini yaratish uchun. Manipulyatsiya oxirida kattaroq drenajlar kichikroqlar bilan almashtiriladi. Yara asta-sekin shifo beradi va suyuqlikning chiqishi davom etadi.

Subtotal rezektsiya. Oshqozon osti bezi boshining tanasi, dumi va katta qismi olib tashlanadi. Faqat kichik joylar qoladi, yaqin. Ushbu davolash usuli umumiy zarar darajasi bilan amalga oshiriladi.

Eng tez-tez uchraydigan yiringli xo'ppozlar, ularda giperglikemiya, isitma, joy almashinuvi mavjud. leykotsitlar formulasi Chapga.

Operatsiyadan keyingi va operatsiyadan oldingi jihatlar

Pankreatit uchun operatsiyaga tayyorgarlik boshqa operatsiyalarga tayyorgarlik bilan bir xil. O'ziga xosligi shundaki, protsedura faqat aralashmaslik ehtimoli operatsiyaning o'zi xavfini oshirib yuboradigan holatlarda amalga oshiriladi. Manipulyatsiya umumiy behushlik ostida amalga oshiriladi.

Pankreatit qanday shaklda (alkogolli, biliar) rivojlanishidan qat'i nazar, ro'za tutish asosiy tayyorgarlik chorasi hisoblanadi. Qachon, bu ham juda muhim. Oshqozon-ichak traktida oziq-ovqatning yo'qligi operatsiyadan keyingi yoki jarrohlik asoratlari xavfini sezilarli darajada kamaytiradi. Operatsiya rejalashtirilgan kuni bemor ovqatlanmasligi kerak, ular buni qilishadi, keyin premedikatsiya qilinadi.

Oxirgi qadam - kirish dorilar, ular operatsiyadan oldingi holatni yaxshilaydi:

• jarrohlik qo'rquvini yo'q qilish;
• oshqozon osti bezi sekretsiyasini kamaytirish;
• allergik reaktsiyalar rivojlanishining oldini olish.

Buning uchun antikolinerjiklardan foydalanish mumkin, antigistaminlar, trankvilizatorlar, neyroleptiklar.

Operatsiyadan keyingi davrning birinchi kunlari parenteral oziqlantirish(kerakli eritmalar qonga kiritiladi) yoki operatsiya vaqtida suyuqlik ichakka o'tadigan maxsus ichak trubkasi qo'yiladi. Uch kundan keyin ichishga ruxsat beriladi, keyin pyuresi suyuq ovqat (tuz va shakar qo'shilishi istisno qilinadi).

Pankreatitning operatsiyadan keyingi davri ba'zi asoratlarni o'z ichiga olishi mumkin:

• malabsorbtsiya sindromi (oziq-ovqat hazm qilish va so'rilishiga zarar etkazish);
• yiringli yallig'lanish oqibatlari (sepsis,);
• anastomozlarning ishonchsizligi;
• qon ketishi.

Qorin bo'shlig'ida jarrohlik davolashdan so'ng paydo bo'ladigan keng tarqalgan asoratlar diabetes mellitus yoki buyrak va jigar etishmovchiligining kuchayishi hisoblanadi.

Bemorni reabilitatsiya qilish

Davolanishdan keyin reabilitatsiya davri intensiv terapiya muassasasida, keyin esa uyda o'tkaziladi. Bemor kamida 4 hafta kasalxonada qoladi. Bu vaqt ichida asoratlar paydo bo'lishi ehtimoli mavjud.

Tibbiyot bo'limida u tegishli parvarish bilan ta'minlanadi va parhez ovqatlanish va kompleks davolash. Keyingi terapevtik aralashuvlar sxemasi murakkablik darajasi va salbiy ta'sirlarning mavjudligi yoki yo'qligi bilan belgilanadi.

Bemorni reabilitatsiya qilish bo'yicha maslahatlar:

• yotoqda dam olish;
• to'liq tinchlikni saqlash;
• tushdan keyin uyqu;
• ma'lum bir parhez.

Oilaviy muhit muhim. Qarindoshlar bemorga keyingi davolanishni muvaffaqiyatli ta'minlashga yordam beradigan yordam ko'rsatishi kerak.

Bo'shatishdan 14 kun o'tgach, bemor tashqariga chiqishi mumkin toza havo, sekin, sekin yuring. IN tiklanish davri Ortiqcha charchamang. O'qish, yurish paytida, agar sizning ahvolingiz yomonlashsa, darhol hamma narsani to'xtatib, yotishingiz kerak.

Operatsiyadan keyingi davolash

Pankreatit uchun restorativ davolash ko'plab omillar bilan belgilanadi. Tashkil etish talab qilinadigan tur Davolash paytida shifokor bemorning kasallik tarixi, operatsiya natijasi va o'tkazilgan testlar bilan tanishadi. Bu sizga reabilitatsiya lahzasi uchun to'g'ri strategiyani tanlash imkonini beradi. Operatsiyadan keyingi murakkab davolanish uchun bir nechta tavsiyalar mavjud.

Asosiy tiklanish chorasi yumshoq ovqatlanishdir (menyudan ovqat hazm qilish organlariga salbiy ta'sir ko'rsatadigan barcha ovqatlarni chiqarib tashlang).

Oziq-ovqat qo'shimchalarining maqsadi:

• kerakli miqdordagi fermentlarning ish faoliyatini yaxshilash;
• ovqat hazm qilish tizimining faoliyatini normallashtirish;
• gaz hosil bo'lishini kamaytirish;
• diareya rivojlanishining oldini olish.

Oshqozon osti bezi tomonidan fermentlarning etarli darajada ishlab chiqarilmasligi tufayli insulin kerak bo'ladi. Bu odamning qonidagi shakar darajasini tiklaydi, chunki diabet mellitus ko'pincha pankreatit bilan bog'liq patologiya hisoblanadi.

Fizioterapevtik chora-tadbirlar jarrohlik davolashdan keyin to'qimalarning tez tiklanishiga yordam beradi.

Jismoniy terapiya va ma'lum bir yumshoq rejim, yuqorida tavsiflangan harakatlar bilan birga, ijobiy natija berishi mumkin.

Rezektsiyadan keyingi hayot

Ma'lumki, oshqozon osti bezisiz odam ko'p yillar davomida yashashi mumkin, asosiysi to'g'ri turmush tarzi va kerakli davolanishga rioya qilishdir.

Jarrohlikdan keyin spirtli ichimliklarni tashlash

Operatsiyadan keyingi hayot qoidalari:

• dietaga qat'iy rioya qilish - kuniga 6 marta kichik qismlarda ovqatlaning, oziq-ovqat kam yog'li va oson hazm bo'lishi kerak;
• spirtli ichimliklardan voz kechish;
• da qandli diabet Insulin terapiyasi talab qilinadi.

Keyin jarrohlik davolash pankreatit uchun mashqlar tiklanish majmuasining ajralmas qismidir. Nafas olishni yaxshilashga qaratilgan jismoniy tarbiya, yurak-qon tomir tizimi, harakat organlarining ishlashi uchun shifokor tomonidan belgilanadi.

Pankreatitning yomonlashishi yoki aralashuvdan keyin uning takrorlanishi ko'pincha reabilitatsiya terapiyasining maxsus qoidalariga rioya qilmaslik va reabilitatsiya harakatlarining noto'g'ri ketma-ketligi bilan bog'liq.

Terapevtik mashqlar reabilitatsiyaning muhim tarkibiy qismlaridan biridir

Diyet terapiyasi

Oshqozon osti bezi yoki uning bir qismini olib tashlashdan o'tgan bemorlarni reabilitatsiya qilish uchun terapevtik ovqatlanish va parhez juda muhimdir. Parhezli davolanish ikki kunlik ro'za tutishdan keyin boshlanadi. 3-kuni engil ovqatlarga ruxsat beriladi.

Quyidagi mahsulotlarga ruxsat beriladi:

• pyuresi sho'rvalar;
• yangi, nordon bo'lmagan tvorog;
• kraker bilan shakarsiz choy;
• 6 kundan boshlab oq nonga (kechagi non) ruxsat beriladi;
• guruch, karabuğday pyuresi(sutni suv bilan suyultirish kerak);
• sariyog '(kuniga 15 grammdan ko'p bo'lmagan);
• sarig'siz omlet (kuniga yarim tuxumga ruxsat beriladi).

Kechasi siz bir stakan yogurt ichishingiz mumkin, ba'zida uni iliq suv va asal bilan almashtirishga ruxsat beriladi. Operatsiyadan keyingi dastlabki 7 kun davomida ovqatni bug'lash kerak, keyin qaynatilgan ovqatni iste'mol qilish kerak. 8-10 kundan keyin siz ozgina baliq va go'sht eyishingiz mumkin.

Bu erda 5-sonli parhez qo'llaniladi. 15 kundan keyin menyuning kaloriya miqdorini oshirishga ruxsat beriladi, keyin dietaning 2-varianti qo'llaniladi - tez-tez, kichik ovqatlar, kislotali, yog'li ovqatlar yoki spirtli ichimliklarsiz.

Jarrohlik davolash juda murakkab va xavfli protsedura bo'lishiga qaramay, ko'pincha pankreatit tufayli yo'qolgan sog'lig'ini tiklashning yagona usuli hisoblanadi. Qulay shifo va o'tishni ta'minlash reabilitatsiya davri mutaxassis tomonidan belgilangan tadbirlarni qat'iy bajarishdan iborat.

O'tkir pankreatit uchun jarrohlik, agar oshqozon osti bezi keng tarqalgan shikastlangan bo'lsa yoki shoshilinch zaruriy chora hisoblanadi. og'ir asoratlar kasalliklar. Operatsiyadan oldin organlarning shikastlanish darajasini aniqlash kerak. Daraja patologik o'zgarishlar oshqozon osti bezi to'qimasi hal qiluvchi rol o'ynaydi.

Interventsiya uchun ko'rsatmalar

Operatsiyaning maqsadga muvofiqligi shifokor tomonidan belgilanadi, ammo asosiy ko'rsatkich oshqozon osti bezi to'qimalarining nekrozi bo'lib, uning tarqalishi bemorning o'limiga olib kelishi mumkin. Jarrohlik davolash quyidagi hollarda ham qo'llaniladi:

• agar organning yiringli xo'ppozi rivojlansa;
• kist shakllanishi bilan birga keladigan pankreatit bilan;
• agar bezning infektsiyasi peritonitning paydo bo'lishiga olib keladigan bo'lsa;
• to'liq to'qimalarning o'limi va organ funktsiyalarining yo'qolishi bilan.

Jarrohlik yordami bilan oldini olish mumkin xavfli oqibatlar va bemorning hayotini saqlab qolish.

Operatsiya turlari

Etiopatogenetik yondashuvlar shifokorga oshqozon osti bezi zararlanganda vakolatli harakat algoritmini ishlab chiqishga yordam beradi.

2010 03 12 Pankreatit haqida jarroh

ME'DA BEZIDAGI AMALIYATLAR

Kasalxona jarrohligi jarrohlik aralashuvining bir necha usullarini ajratib turadi. Ko'p ishlatiladigan usullar:

• Distal rezektsiya. Qisman olib tashlashni ifodalaydi. Bunday holda, faqat organning tanasi va dumi kesiladi. Bu tur Pankreatitda infektsiya faqat ba'zi to'qimalarga ta'sir qilgan hollarda aralashuv zarur.
• Jami oraliq olib tashlash. Ushbu turdagi jarrohlik bilan nafaqat tana va quyruq, balki boshning bir qismi ham rezektsiya qilinadi. Faqat o'n ikki barmoqli ichakka yaqin joylashgan kichik joy saqlanib qolgan.
• Nekrosekestrektomiya. O'tkir pankreatit uchun bunday operatsiya faqat ehtiyotkorlik bilan ultratovush nazorati ostida amalga oshiriladi. Oshqozon osti bezining suyuqlik shakllanishi teshiladi va tarkibi drenaj yordamida drenajlanadi.

Lezyonga kirish laparotomiya va endoskopik usullar yordamida mumkin. Ikkinchi usul birinchisiga qaraganda kamroq invazivdir.

Jarrohlikdan keyin ovqatlanish

Pankreatitning operatsiyadan keyingi terapiyasi paytida dietani tubdan qayta ko'rib chiqish muhimdir. Dastlabki 2 kun ichida har qanday oziq-ovqat butunlay chiqarib tashlanadi. Keyin, 7-10 kun davomida parhezga zaif pishirilgan choy, pyure sabzavotli sho'rvalar, shuningdek, sutsiz bo'tqalar, bug'da pishirilgan omlet, kraker va oz miqdordagi tvorog kiritilgan maxsus menyu taqdim etiladi.

Fermentlarning etishmasligini to'ldirish har bir taomni to'ldiradigan dorilar yordamida amalga oshiriladi. Pankreatit uchun standart diet tiklanish davridan keyin qo'llaniladi.

Mumkin oqibatlar

Pankreatit uchun operatsiyadan keyingi oqibatlar, ayniqsa infektsiyalangan psevdokist mavjud bo'lsa, kamdan-kam uchraydi.

Agar fermentativ komponentning etishmasligi bo'lsa, og'ir buzilish paydo bo'ladi ovqat hazm qilish funktsiyasi. Tafsilotlarda.

Ratsiondagi har qanday xato qolgan to'qimalarning o'limini keltirib chiqarishi mumkin.

Operatsiyadan keyingi asoratlar

O'tkir pankreatit uchun operatsiyadan keyingi eng ko'p uchraydigan asoratlar:

• Yiringli peritonit. Elyaf infektsiyalanganda paydo bo'ladi. Retroperitoneal bo'shliqda yiringli-nekrotik massalarning tarqalishi o'limga olib kelishi mumkin. Bu oqibat laparotomiyaga noto'g'ri yondashuv bilan ham mumkin.
• Hirshsprung kasalligining kuchayishi. Yo'g'on ichak patologiyalarining uzoq muddatli surunkali kursi bilan oshqozon osti bezining ba'zi qismlarini kesish doimiy ich qotishiga olib keladi.
• Pankreatik shok. Organning qolgan qismining nekroziga olib keladigan endotoksinlarga ta'sir qilish bilan kechadigan o'tkir patologik jarayon. Qonning mikrosirkulyatsiya xususiyatlarini minimallashtirishga olib keladi. Shu bilan birga u tushadi arterial bosim. Pankreatik nekrozning aseptik tabiati bilan endotoksinlar bezning o'ziga xos fermentlari bo'lib, ular organga agressiv ta'sir ko'rsatadi va yallig'lanish o'chog'ining shakllanishiga olib keladi.

· O'tkir pankreatitni kompleks konservativ davolash.

O'tkir pankreatitda jarayonning birlamchi aseptikasini hisobga olgan holda boshlang'ich davri oshqozon osti bezidagi jarayonlarni to'xtatish, pankreatogen toksemiya sindromining oldini olish va davolash, yiringli-septik asoratlarni oldini olishga qaratilgan faol terapevtik davolash qabul qilindi. Ushbu davrda eng ko'p ishlatiladigan davolash usuli antienzim terapiyasi hisoblanadi. Proteinaz inhibitörlerinden tashqari, oqsil sintezini va, xususan, fermentlarning hujayra ichidagi shakllanishini (5-fluorourasil) inhibe qiluvchi sitostatik preparatlar qo'llaniladi. Pankreatik ribonukleaza xuddi shunday ta'sir mexanizmiga ega bo'lib, u m-RNKni yo'q qilib, oshqozon osti bezida oqsil biosintezining teskari buzilishiga olib keladi. Ko'pchilik umumiy sabab kasallikning birinchi kunlarida o'tkir pankreatit bilan og'rigan bemorlarning o'limi endogen intoksikatsiya bo'lib, qon aylanishining gipovolemik shoki, miya shishi, o'tkir miya shishi rivojlanishi bilan birga keladi. buyrak etishmovchiligi. Shu munosabat bilan tanani zararsizlantirish uchun gemo-, limfo- yoki plazma sorbsiyasini o'tkazish maqsadga muvofiqdir. Ekstrakorporeal detoksifikatsiyaning istiqbolli usuli proteolitik fermentlarni tanlab olib tashlash usuli hisoblanadi. Shu maqsadda KSI sefaroza (KSI-Sepharose) da immobilizatsiyalangan proteinaz plazma sorbenti taklif qilindi va sinovdan o'tkazildi. KSI o'ziga xos ferment o'ziga xos xususiyatiga ega. Pankreatik tripsin, ximotripsin, elastaz, shuningdek hujayra ichidagi proteinazalar - elastaz faolligini inhibe qiladi. Shu bilan birga, CSI eng muhim qon plazmasi proteinazalarining faolligini inhibe qilmaydi: trombin, plazmin, kallikrein. Ushbu texnikani qo'llash tufayli o'tkir destruktiv pankreatit bilan og'rigan bemorlarda o'lim darajasi kamaydi va 20,7% ni tashkil etdi. O'tkir pankreatitni konservativ davolash muammolarini ko'rib chiqsak, tashqi ko'rinishi kasallikning o'ziga ham, uning natijalariga ham yaxshi ta'sir ko'rsatadigan somatostatin va uning analoglarini qo'llash haqida to'xtalib o'tmaslik mumkin emas. Ushbu dorilar yordamida o'tkir pankreatitni bartaraf etish samaradorligi etarlicha o'rganilgan. Ular oshqozon osti bezi sekretsiyasini, analjezik terapiyaga bo'lgan ehtiyojni, asoratlarni va o'limni sezilarli darajada kamaytiradi. Bundan tashqari, somatostatin infuzioni glomerulyar filtratsiya indeksini oshirish va buyrak qon oqimini oshirish orqali buyrak funktsiyasini yaxshilaydi. Bu o'tkir pankreatitning halokatli shakllarida buyrak funktsiyasi buzilishining chastotasi va zo'ravonligini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. Somatostatinni qo'llashning ijobiy xususiyatlari bizning klinikamizda 100 dan ortiq bemorlarni davolash samaradorligi bilan tasdiqlangan. Tadqiqot shuni ko'rsatdiki bu dori o'tkir pankreatit uchun ko'rsatilgan va zarur, aniq sabab bo'lmaydi yon effektlar, kasalxonaga yotqizish vaqtini qisqartiradi. Xulosa qilib shuni ta'kidlash kerakki, terapiya ma'lum bir bosqichning patogenetik omillariga qarab qat'iy individual ravishda tanlanishi kerak. turli shakllar halokatli pankreatit.

· Jarrohlik taktikasi va texnikasi jarrohlik aralashuvlar o'tkir pankreatit uchun.

O'ylab jarrohlik usullari o'tkir pankreatitni davolashda, birinchi navbatda, laparoskopiyaga e'tibor qaratish lozim. Ushbu usul juda yuqori aniqlik bilan to'g'ri tashxis qo'yish, pankreatik nekroz shakllarini tekshirish va peritonitni aniqlash imkonini beradi. Laparoskopiyadan foydalanish keraksiz laparotomiyalardan qochishga, ba'zi hollarda etarli drenajni ta'minlashga imkon beradi. samarali davolash, va boshqa hollarda laparotomiya uchun ko'rsatmalar oqlanadi. Jarrohlik aralashuvining taktikasi, birinchi navbatda, oshqozon osti bezining o'zida anatomik o'zgarishlarning chuqurligi bilan belgilanadi. O'tkir destruktiv pankreatit uchun jarrohlik paytida jarroh ratsional jarrohlik taktikasini tanlash muammosini hal qilishi kerak. Ma'lumki, hozirgi vaqtda ikkita asosiy yo'nalish qo'llaniladi. Bu, birinchi navbatda, toksik va vazoaktiv moddalarni olib tashlash imkonini beruvchi drenajlarni o'rnatish va peritoneal yuvish dializidir. Ikkinchidan, oshqozon osti bezining rezektsiyasi (odatda distal qismlari), bu keyingi mumkin bo'lgan qon tomirlari eroziyasi va qon ketishini, shuningdek xo'ppozlarning shakllanishini oldini oladi.

Alohida-alohida, Louson operatsiyasini, ya'ni "ko'p stoma" deb ataladigan operatsiyani eslatib o'tish kerak, bu gastrostomiya va xoletsistoma qo'llash, omental teshik va oshqozon osti bezi maydonini drenajlashdan iborat. Bunday holda, ferment bilan to'yingan oqimning chiqishini nazorat qilish, ekstrahepatik o't yo'llarining dekompressiyasini amalga oshirish va bemorni enteral oziqlantirishni ta'minlash mumkin.

Yuqoridagi operatsiyalar turlarining har biri ma'lum kamchiliklarga ega. Shunday qilib, oshqozon osti bezi rezektsiyasi paytida bemorlarning katta qismi operatsiyadan keyingi davrda ekzo- va endokrin etishmovchilikni rivojlantiradi, bu ba'zida oshqozon osti bezining sezilarli darajada shikastlanishi, ba'zan esa operatsiya vaqtida qobiliyatsizligi bilan bog'liq (hatto intraoperativ ultratovush tekshiruvidan foydalanganda ham). oshqozon osti bezi) lezyon hajmini aniqlash uchun, Natijada, o'zgarmagan bez to'qimalari ham chiqariladi. Amalda, bunday operatsiyalar har doim rivojlanish ehtimolini yo'qotmaydi yiringli asoratlar. Shu munosabat bilan, ba'zida takroriy operatsiyalarga ehtiyoj seziladi, bu esa operatsiyadan keyingi o'limni oshiradi. Birinchi turdagi jarrohlik taktikasi bilan bemorning ahvolining yaxshilanishi ko'pincha davolanish boshlanganidan keyin dastlabki 10 kun ichida qayd etiladi. Biroq, kelajakda asoratlarning rivojlanishini istisno qilish mumkin emas. Bundan tashqari, dializ faqat drenajlar o'rnatilgandan keyin dastlabki 48 soat ichida amalga oshirilishi mumkin, chunki shundan keyin ular ishlashni to'xtatadi.

Ushbu patologiya bilan og'rigan bemorlarning o'limi, qoida tariqasida, og'ir septik asoratlardan kelib chiqadi va nafas olish etishmovchiligi. Louson operatsiyasi pankreatogen peritonit sharoitida o'tkazilmasligi kerak. Yuqoridagi barcha turdagi operatsiyalar bilan bog'liq eng muhim va hal etilmagan muammo - bu davom etayotgan pankreatik nekroz yoki ikkilamchi asoratlar (xo'ppozlar, qon ketish va boshqalar) rivojlanishi tufayli tez-tez relaparotomiyaga bo'lgan ehtiyoj.

Takroriy rejalashtirilgan relaparotomiyalarni bajarish va laparotomiya yarasini vaqtincha yopish uchun "fermuarlar" dan foydalanish taklif qilindi. Biroq, ularning kamchiliklari bor, chunki ular qorin devori to'qimalarining nekroziga olib kelishi mumkin va to'xtatilgandan keyin ularni olib tashlash uchun qo'shimcha aralashuvni talab qiladi. patologik jarayon qorin bo'shlig'ida, bundan tashqari, ular qorin bo'shlig'i bosimidagi o'zgarishlarni etarli darajada tartibga solishga imkon bermaydi.

O'tkir destruktiv pankreatitni jarrohlik davolashning istiqbolli usullaridan biri bu UC Jarrohlik bo'limida ishlab chiqilgan dinamik omentopankreatostomiya usuli bo'lib, u tibbiyot muassasalari Rossiya va MDH davlatlari. Ushbu operatsiya quyidagi ketma-ketlikda amalga oshiriladi. Yuqori medianadan so'ng (ko'ndalang qilish mumkin) laparotomiya, gastrokolik ligament va oshqozon osti bezi kapsulasi butun uzunligi bo'ylab kesiladi, shundan so'ng bez tekshiriladi (agar boshning shikastlanishiga shubha bo'lsa, mobilizatsiya amalga oshiriladi. o'n ikki barmoqli ichak Kocherga ko'ra). Vayron qiluvchi pankreatit yoki uning asoratlari bo'lsa, bezning abdominalizatsiyasi amalga oshiriladi. Keyin yaraning chetlarini qorin old devoriga yaqinlashtirish uchun qurilma o'rnatiladi. Qorin bo'shlig'ining lateral qanotlaridagi qarama-qarshiliklar orqali oqimni yuvish uchun oshqozon osti bezi sohasiga (uning tepasida va ostida) bir-biriga qarama-qarshi ikkita silikon drenaj o'rnatiladi. Keyinchalik, gastrokolik ligamentning qirralari laparotomiya yarasining chetlarining parietal peritoniga o'rnatiladi (me'da osti bezining marsupializatsiyasi). Operatsiyaning keyingi bosqichi - laparotomiya yarasining chetining aponevroziga "sumka" ning butun ochilishi bo'ylab fiksatsiyasiz vaqtinchalik tikuvlarni qo'llash. Amaliyot mavjud vintlar yordamida qurilmaning vertikal plitalarini birlashtirish orqali yakunlanadi. Konservativ va / yoki jarrohlik davolash fonida yallig'lanish jarayoni susayganda va laparostomiyani ochish uchun ko'rsatmalar bo'lmasa, vaqtincha tikuvlar tortiladi va qorin old devoriga qo'llaniladigan apparatning vertikal plitalari butunlay tortiladi, keyinroq. , shifo vaqtida, u va vaqtinchalik tikuvlar chiqariladi. Klinikamizda ushbu texnikadan foydalanganda o'lim darajasi 42,85% ni tashkil etdi.

Shunday qilib, o'tkir destruktiv pankreatitni jarrohlik davolashning tavsiya etilgan usulidan foydalanish, mavjud usullardan foydalanish quyidagi afzalliklar:

1. Relaparotomiya qilmasdan oshqozon osti bezini davriy qayta ko'rib chiqish imkoniyati.

2. Kiyinish materialining qo'shimcha kiritilishi tufayli oshqozon osti bezining ikkilamchi yiringlashidan qochish qobiliyati.

3. Patologik jarayonni erkin qorin bo'shlig'idan ajratish.

4. Konservativ va jarrohlik davolashning etarliligi va samaradorligini nazorat qilish. Kasallikning kechishiga qarab, faol, tajovuzkor jarrohlik taktikasini yumshoqroq, konservativ usullar bilan yanada oqilona birlashtirish qobiliyati.

5. Laparotomiya yarasini chiziqli chandiq bilan qo'shimchasiz davolash imkoniyati jarrohlik aralashuvlar va qorin bo'shlig'i churrasining shakllanishi.

Bu usul oshqozon osti bezi fermenti bilan to'yingan ekssudatni, yiringni etarli darajada drenajlashga imkon beradi. ikkilamchi asoratlar. Uni qo'llash sekvestrlarning chiqarilishiga yordam beradi, agar u rivojlansa, aroziv qon ketishni tezda to'xtatadi, uzoq muddatli mexanik shamollatishni talab qilmasdan va qorin bo'shlig'ini qayta ko'rib chiqishda oshqozon-ichak trakti oqmalarining rivojlanish xavfini kamaytiradi. Shunday qilib, kerakli diagnostika testlari va prognostik belgilardan foydalanish sizni to'g'ri tanlash imkonini beradi terapevtik taktikalar, shu jumladan o'z vaqtida va etarli jarrohlik aralashuvlar. Ilova zamonaviy texnikalar ekstrakorporeal detoksifikatsiya va original jarrohlik o'tkir destruktiv pankreatit bilan og'rigan bemorlarni davolash natijalarini yaxshilashi mumkin.

O'tkir pankreatit uchun qo'llaniladigan jarrohlik aralashuvlar.

I - pankreatoduodenal rezektsiya (Uippl operatsiyasi) pilorik sfinkterni saqlab qolish bilan. II - Rux tomonidan kuchaytirilgan qovuzloqda pankreatikojeyunostomiya jejunum. Kasallik - psevdotsistogastostomiya (oshqozon va oshqozon osti bezi soxta kistasi o'rtasidagi anastomoz). IV - xoledoxogastrojeyunostomiya (palliativ jarrohlik, manyovr o't yo'llari) oshqozon osti bezi boshining shishi bilan. (S - oshqozon, D - o'n ikki barmoqli ichak, J - jejunum, P - oshqozon osti bezi, C - oshqozon osti bezi soxta kistasi, T - oshqozon osti bezi boshining o'smasi, GB - o't pufagi, A - ampula katta ko'krak o'n ikki barmoqli ichak, PD - oshqozon osti bezi kanali) operatsiyadan keyingi davrda murakkab etiotropik va patogenetik jihatdan asoslangan konservativ davo o'tkaziladi.

Enzimatik fazadagi o'tkir pankreatitni tashxislash va davolash protokollari (kasallikning birinchi besh kuni)

O'tkir pankreatit tashxisi va taktikasi uchun birlamchi protokol

Qoida tariqasida, u favqulodda yordam bo'limida yoki favqulodda yordam bo'limida amalga oshiriladi.

1) O'tkir pankreatit tashxisini qo'yish uchun asos (boshqa jarrohlik patologiyalari bundan mustasno) quyidagi aniqlangan belgilarning kamida ikkitasining kombinatsiyasi hisoblanadi:

a) tipik klinik rasm(antispazmodiklar bilan nazorat qilib bo'lmaydigan kuchli bel og'rig'i, nazoratsiz qusish, shishiradi; spirtli ichimliklarni, achchiq ovqatlarni iste'mol qilish yoki xolelitiyoz tarixi va boshqalar);

b) Ultratovush (hajmining ortishi, ekojenligining pasayishi, oshqozon osti bezining konturlari xiralashgan; qorin bo'shlig'ida erkin suyuqlik mavjudligi);

v) laboratoriya ko'rsatkichlari (giperamilazemiya, giperamilazuriya);

G) yuqori faollik laparosentez paytida olingan fermentativ ekssudatning amilazasi (qon amilazasi faolligidan 2-3 baravar yuqori);

e) o'tkir pankreatitning laparoskopik belgilari (IV protokolga qarang).

AP tashxisini qo'yishda a), b), c) usullari majburiydir va d) va e) (laparoskopiya va laparosentez) ko'rsatmalarga muvofiq amalga oshiriladi (IV protokolga qarang).

2) O'tkir pankreatit tashxisi bilan parallel ravishda kasallikning og'irligini (og'ir yoki og'ir bo'lmagan) aniqlash kerak. Eng muhim erta aniqlash og'ir pankreatit, davolash natijalari asosan uning boshlanishi vaqti bilan belgilanadi. Og'ir AP uchun xarakterli belgilar quyidagilar:

a) klinik:

peritoneal sindrom;

Beqaror gemodinamika - taxi- (daqiqada > 120) yoki bradikardiya (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Oliguriya (oxirgi 12 soat ichida 250 ml dan kam);

Ensefalopatiya (letargiya yoki qo'zg'alish, deliryum);

"Teri" belgilarining mavjudligi (yuz giperemiyasi, ebru va boshqalar);

b) umumiy qon tekshiruvi: - gemoglobin 150g/l dan yuqori;

Leykotsitoz 14x109/l dan yuqori;

v) biokimyoviy qon tekshiruvi:

10 mmol / l dan yuqori glyukoza;

12 mmol/l dan yuqori karbamid;

d) EKG - miokard ishemiyasi yoki kuchli metabolik buzilishlar.

3) 2-bandda keltirilgan kamida ikkita belgining mavjudligi intensiv terapiya bo'limiga yuborilishi kerak bo'lgan og'ir AP tashxisini qo'yish imkonini beradi. Qolgan bemorlar uchun (og'ir bo'lmagan pankreatit) jarrohlik bo'limida kasalxonaga yotqizish ko'rsatiladi.

4) Narkotik analjeziklar bilan bartaraf etilmagan kuchli og'riq sindromi, tez rivojlanayotgan sariqlik, FGDS paytida o'n ikki barmoqli ichakda safro yo'qligi, ultratovush ma'lumotlariga ko'ra o't yo'llarining gipertenziya belgilari katta o'n ikki barmoqli ichak papillasida (MDP) ta'sirlangan tosh mavjudligini ko'rsatadi. Bunday holda, bemorga safro va oshqozon osti bezi shirasining o'tishini zudlik bilan tiklash kerak, uning optimal usuli EPST hisoblanadi. Ta'sirlangan BDS toshida va o'tkir pankreatitda EPST ERCPsiz amalga oshiriladi.

5) Enzimatik fazada APni davolashning optimal turi intensiv konservativ terapiya hisoblanadi.

Og'ir bo'lmagan o'tkir pankreatitni davolash protokoli

1) Og'ir bo'lmagan pankreatitni davolash uchun asosiy davolash kompleksi etarli:

Oshqozon tarkibini tekshirish va aspiratsiya qilish;

Mahalliy hipotermiya (qorin bo'shlig'ida sovuqlik hissi);

analjeziklar;

antispazmodiklar;

24-48 soat davomida majburiy diurez bilan bemorning 1 kg tana vazniga 40 ml hajmdagi infuzion terapiya.

Asosiy terapiyani antisekretor va antienzim terapiyasi bilan kuchaytirish tavsiya etiladi (III protokolga qarang).

2) Agar 6 soat ichida asosiy terapiyadan (1-bet) ta'sir bo'lmasa va og'ir pankreatit belgilaridan kamida bittasi bo'lsa (I bayonnoma, 2-bet), og'ir pankreatit tashxisini qo'yish va bemorni davolash kerak. intensiv terapiya bo'limiga o'tkazildi va davolandi , og'ir o'tkir pankreatitga mos keladi (III protokol).

Og'ir pankreatit uchun intensiv terapiya protokoli

Davolashning asosiy turi intensiv konservativ terapiya hisoblanadi. Og'ir AP uchun yuqoridagi asosiy davolash kompleksi etarli darajada samarali emas va maxsus davolash kompleksi bilan to'ldirilishi kerak (pastga qarang). Ikkinchisining samaradorligi davolash erta boshlanganda (kasallik boshlanganidan boshlab dastlabki 12 soat ichida) maksimal bo'ladi. Laparotomiya ko'rinishidagi jarrohlik aralashuv faqat endoskopik usullar bilan bartaraf etilmaydigan jarrohlik asoratlari (destruktiv xoletsistit, oshqozon-ichakdan qon ketish, o'tkir ichak tutilishi va boshqalar) rivojlangan taqdirda ko'rsatiladi.

Maxsus davolash.

1) Antisekretor terapiya (optimal davr - kasallikning dastlabki uch kuni): - tanlangan dori - bu sandostatin (oktreotid) 100 mkgx3r teri ostiga; - zahiradagi preparatlar - kvamatel (40mgx2r i.v.), 5-ftorurasil (5% 5ml i.v.).

2) Reologik faol terapiya (geparin, reopoliglyuksin, refortan va boshqalar).

3) plazma yo'qotilishi uchun kompensatsiya (suv-elektrolitlar, oqsil yo'qotilishi va boshqalarni tuzatish: jami 1 kg tana vazniga kamida 40 ml tegishli infuzion vositalar; kolloid va kristalloid eritmalarning nisbati 1: 4).

4) Gistoproteksiya: - antiferment terapiyasi (kontrikal - kamida 50 ming birlik, gordoks - tomir ichiga kamida 500 ming birlik; optimal davr - kasallikning birinchi 5 kuni); - antioksidant va antihipoksik terapiya.

5) Detoksifikatsiya: - og'ir AP bo'lsa, ekstrakorporal detoksifikatsiya usullari ko'rsatiladi, ulardan eng samaralisi ketma-ket terapevtik plazmaferez (qon hajmini to'ldirgandan keyin va endotoksin shoki bo'lmaganda), so'ngra plazma almashinuvi (har biri 1-3 seans). 24-48 soat, plazma eksfuziyasining o'rtacha hajmi taxminan 1 litr ); ekstrakorporeal detoksifikatsiyaning har bir sessiyasi (to'g'ridan-to'g'ri plazmaferezga qo'shimcha ravishda) majburiy diurez rejimida regidratsiya va suv-tuz almashinuvini tuzatish bilan birga bo'lishi kerak; - og'ir APda detoksifikatsiya jarayoniga qorin bo'shlig'ini laparoskopik (yoki laparosentez yordamida) drenajlash va retroperitoneal to'qimalarni laparoskopik dekompressiyalash paytida toksik ekssudatlarni (peritoneal va ayniqsa retroperitoneal) evakuatsiya qilish orqali ham erishish mumkin (IV standartga qarang).

6) Keng spektrli antibiotik terapiyasi (III-IV avlod sefalosporinlari yoki II-III avlod ftorxinolonlari metronidazol bilan birgalikda).

Laparoskopik jarrohlik protokoli

Laparoskopiya ko'rsatiladi:

Qorin bo'shlig'ida erkin suyuqlikning ultratovush belgilarini o'z ichiga olgan peritoneal sindromli bemorlar;

Agar kerak bo'lsa, tashxisni qorin bo'shlig'i organlarining boshqa kasalliklaridan ajrating.

Laparoskopik jarrohlikning maqsadlari diagnostik, prognostik va terapevtik bo'lishi mumkin. Agar laparoskopiya qilish mumkin bo'lmasa, laparosentez ko'rsatiladi, bu esa muammolarni qisman hal qiladi.

Laparoskopik jarrohlikning maqsadlari:

a) o'tkir pankreatit tashxisini tasdiqlash (va shunga mos ravishda qorin bo'shlig'ining boshqa kasalliklarini, birinchi navbatda o'tkir jarrohlik patologiyasini - tutqich trombozini va boshqalarni istisno qilish); AP belgilariga quyidagilar kiradi: - ko'ndalang yo'g'on ichak tutqichi ildizida shish mavjudligi; - yuqori amilaza faolligi bilan efüzyon mavjudligi (qon amilaza faolligidan 2-3 baravar yuqori); - steatonekrozning mavjudligi;

b) og'ir pankreatit belgilarini aniqlash: - fermentativ efüzyonning gemorragik tabiati (pushti, malina, olcha, jigarrang); - steatonekrozning keng tarqalgan o'choqlari; - oshqozon osti bezi tashqarisida joylashgan retroperitoneal to'qimalarning keng gemorragik o'tkazuvchanligi;

Kasallikning dastlabki soatlarida (ayniqsa bemorning og'ir umumiy ahvoli fonida) seroz ("vitreus") shishning mavjudligini tekshirish og'ir pankreatit mavjudligini istisno qilmaydi, chunki dastlabki bosqichlarda laparoskopiya og'ir pankreatit belgilarini aniqlamasligi mumkin. , ya'ni. kasallik yanada rivojlanishi mumkin.

c) terapevtik vazifalar:

Peritoneal ekssudatni olib tashlash va qorin bo'shlig'ini drenajlash;

Retroperitoneal to'qimalarning laparoskopik dekompressiyasi (maksimal zararlangan joylarda ko'tarilgan va tushuvchi yo'g'on ichak bo'ylab retroperitoneal to'qimalarga gemorragik kirib borish holatlarida ko'rsatiladi);

Xoletsistostomiya giperbilirubinemiya bilan 100 mkmol / l dan ortiq va intensiv terapiya boshlanganidan keyin 24 soatdan kechiktirmasdan progressiv biliar gipertenziya mavjud bo'lganda ko'rsatiladi;

O'tkir pankreatit vayron qiluvchi xoletsistit bilan birlashganda, sanab o'tilgan choralarga qo'shimcha ravishda, umumiy o't yo'lini drenajlash bilan xoletsistektomiya ko'rsatiladi;

Laparoskopiya quyidagi hollarda kontrendikedir:

Beqaror gemodinamika (endotoksin zarbasi);

Qorin bo'shlig'ida bir nechta operatsiyalardan so'ng (oldingi qorin devorining aniq chandiqlari va gigant ventral churralar).

Reaktiv fazada o'tkir pankreatitni tashxislash va davolash protokollari

Peripankreatik infiltratni tashxislash va monitoring qilish protokoli

Reaktiv (oraliq) faza kasallikning ikkinchi haftasini egallaydi va oshqozon osti bezi va parapankreatik to'qimalarda nekroz o'choqlariga aseptik yallig'lanish reaktsiyasi davrining boshlanishi bilan tavsiflanadi, bu klinik jihatdan peripankreatik infiltrat (mahalliy komponent) va rezorbsiya bilan ifodalanadi. isitma (yallig'lanishning tizimli komponenti). Peripankreatik infiltrat (PI) va rezorbtiv isitma destruktiv (og'ir yoki o'rtacha) pankreatitning reaktiv bosqichining tabiiy belgilaridir, shishgan (engil) pankreatitda esa bu belgilar aniqlanmaydi.

1. ADP ning reaktiv fazasi klinik belgilaridan tashqari (peripankreatik infiltrat va isitma) xarakterlanadi:

1.1 Tizimli yallig'lanishli javob sindromining laboratoriya ko'rsatkichlari (SIRS): chapga siljish bilan leykotsitoz, limfopeniya, ESR ortishi, fibrinogen, C-reaktiv oqsil kontsentratsiyasining oshishi va boshqalar;

1.2 PI ning ultratovush belgilari (oshqozon osti bezi hajmining davom etishi, loyqa konturlar va peripankreatik to'qimalarda suyuqlik paydo bo'lishi).

2. Peripankreatik infiltratning monitoringi klinik va laboratoriya parametrlarini dinamik o'rganish va takroriy ultratovush ma'lumotlaridan iborat (kasallikning ikkinchi haftasida kamida 2 ta tadqiqot).

3. Kasallikning ikkinchi haftasi oxirida oshqozon osti bezining kompyuter tomografiyasini o'tkazish tavsiya etiladi, chunki bu vaqtga kelib bemorlarning aksariyati reaktiv fazaning uchta mumkin bo'lgan natijalaridan birini boshdan kechiradilar:

3.1 Rezorbsiya, bunda o'tkir yallig'lanish reaktsiyasining mahalliy va umumiy ko'rinishlarining kamayishi kuzatiladi.

3.2 Pankreatik kistaga olib keladigan pankreatik nekrozning aseptik sekvestratsiyasi: doimiy giperamilemiya fonida sog'lig'ini normallashtirish va tizimli yallig'lanishga qarshi javob sindromining (SIRS) pasayishi bilan PI hajmini saqlab qolish.

3.3 Septik sekvestratsiya (yiringli asoratlarni rivojlanishi).

Peripankreatik infiltratni davolash protokoli

Bemorlarning aksariyatida o'tkir pankreatitni reaktiv bosqichda davolash konservativ hisoblanadi. ADP ning ikkinchi haftasida laparotomiya faqat endoskopik usullar bilan bartaraf etilmaydigan jarrohlik asoratlari (destruktiv xoletsistit, oshqozon-ichakdan qon ketish, o'tkir ichak tutilishi va boshqalar) uchun amalga oshiriladi.

Davolash kompleksining tarkibi:

1. Ko'rsatilgandek suv-elektrolitlar, energiya va oqsillarni yo'qotishlarni to'ldirishga qaratilgan asosiy infuzion-transfuzion terapiyani davom ettirish.

2. Tibbiy ovqatlanish (o'rtacha AP uchun 5-jadval) yoki enteral ovqatlanishni qo'llab-quvvatlash (og'ir AP).

3. Tizimli antibiotik terapiyasi (III-IV avlod sefalosporinlari yoki metronidazol bilan birgalikda II-III avlod ftorxinolonlari, zahiraviy preparatlar - karbapenemlar).

4. Immunomodulyatsiya (2-3 kunlik interval bilan ronkoleykinni ikki marta teri ostiga yoki tomir ichiga 250 000 birlik (tana vazni 70 kg dan kam) - 500 000 birlik (tana vazni 70 kg dan ortiq));

Yiringli asoratlar bosqichida o'tkir pankreatitni tashxislash va davolash protokollari

O'tkir pankreatitning yiringli asoratlari diagnostikasi protokoli

Septik eritish va sekvestratsiya bosqichida (kasallik boshlanganidan uchinchi hafta yoki undan ko'p) o'tkir destruktiv pankreatitning klinik ko'rinishi turli darajada tarqalgan pankreatik nekroz (IP) va yiringli-nekrotik parapankreatit (NPP) hisoblanadi.

IP va GNPP mezonlari:

1. Yiringli fokusning klinik va laboratoriya ko‘rinishlari:

1.1 ADP ning uchinchi haftasida o'tkir yallig'lanishning klinik va laboratoriya ko'rsatkichlarining rivojlanishi.

1.2 O'tkir yallig'lanish belgilari (fibrinogenning 2 marta yoki undan ko'proq oshishi, yuqori C-reaktiv oqsil, prekalsitonin va boshqalar).

2. KT, ultratovush (suyuq shakllanishlarni kuzatish jarayonida o'sish, devitalizatsiyalangan to'qimalarni aniqlash va / yoki gaz pufakchalari mavjudligi).

3. Ingichka igna teshilishi bilan olingan aspiratning bakterioskopiya va bakterial madaniyatining ijobiy natijalari. Bemorlarda YaIM mavjudligi to'g'risidagi qaror laboratoriya va klinik minimal (1.1-band) asosida qabul qilinadi. Qolgan belgilar qo'shimcha hisoblanadi.

O'tkir pankreatitning yiringli asoratlarini davolash protokoli

1. ADP ning yiringli asoratlari bo'lsa, jarrohlik aralashuvi ko'rsatiladi, uning maqsadi ta'sirlangan retroperitoneal to'qimalarni sanitarizatsiya qilishdir. Jarrohlik aralashuvining ob'ekti yiringli-nekrotik parapankreatit va / yoki infektsiyalangan pankreatik nekrozlardir. Aralashuv ta'sirlangan retroperitoneal to'qimalarni ochish, sanitariya va drenajlashni o'z ichiga oladi. Yiringli-nekrotik o'choqlarni sanitariya qilishning asosiy usuli bu bir bosqichli yoki ko'p bosqichli bo'lishi mumkin bo'lgan nekrosekestrektomiya bo'lib, an'anaviy va minimal invaziv usullar bilan erishiladi.

2. Operatsiyadan keyingi davrda kompleks terapiya ko'rsatiladi:

2.1 Enteral ovqatlanishni qo'llab-quvvatlash (Tritz ligamenti orqali ingichka ichakka kiritilgan naycha orqali).

2.2 Ko'rsatmalar bo'yicha tizimli antibiotik terapiyasi (antibakterial preparatni tanlash ajratilgan mikroorganizmlarning sezgirligiga bog'liq) disbakterioz va boshqa asoratlarning oldini olish bilan birgalikda.

2.3 Immunokorreksiya, uning variantlari klinik va laboratoriya ko'rsatkichlariga qarab individual ravishda belgilanadi:

Og'ir sepsisda va ayniqsa septik shok xavfi bilan,

Gormonlarni qo'llash bilan birgalikda tomir ichiga yuborish uchun immunoglobulinlar bilan almashtirish terapiyasi;

Doimiy va og'ir SIRS uchun - sitokinlarga qarshi terapiya (proteaz inhibitörleri, efferent protseduralar);

Periferik qon limfotsitlarining kam mutlaq soni bilan (formula bo'yicha hisoblangan: leykotsitlarning mutlaq soni x leykotsitlar formulasidagi limfotsitlar ulushi / 100%) - 250 000 dozada ronkoleykin bilan sitokin terapiyasi - 1 000 000 birlik indikator tiklanmaguncha ( o'rtacha 2-5 in'ektsiya).