Ta'rif

Hayot uchun zarur bo'lgan bir nechta yoki barcha ozuqa moddalarini o'z ichiga olgan steril eritmalar tomir ichiga kiritilgan igna bilan kateter orqali tanaga kirishi mumkin. Ushbu chora vaqtinchalik yoki uzoq muddatli bo'lishi mumkin.

Maqsad

Ba'zi odamlar kasallik, jarrohlik yoki baxtsiz hodisa tufayli oziq-ovqatdan etarli miqdorda minerallarni olmaydilar yoki mustaqil ravishda ovqatlana olmaydilar. Ular IV yoki kateter yordamida tomir ichiga yuboriladi. Damlalar bir necha soat davomida ishlatiladi va jarrohlik yoki virusli kasallikdan keyin tanadagi suyuqlik muvozanatini tiklashga yordam beradi.

Og'ir va uzoq muddatli kasalliklarga chalingan odamlar oylar va ba'zan yillar davomida mineral ehtiyojlarini qondirish uchun tomir ichiga oziqlantirishni talab qiladi. Bunday bemorlar doimiy ravishda tomir ichiga yuborishni talab qilishi mumkin. Teri ostiga subklavian venaga maxsus kateter kiritiladi. Eritma uzoq vaqt davomida to'g'ridan-to'g'ri qonga kiradi. Kateterning to'g'ri joylashishi rentgen nurlari yordamida tekshiriladi.

Ehtiyot choralari

Tavsif

Vena ichiga yuborishning ikki turi mavjud (ovqatlanish ovqat hazm qilish tizimi orqali emas, balki tomir orqali yuboriladi). Qisman ovqatlanish buyuriladi qisqa vaqt ma'lum ozuqa moddalarining etishmasligini qoplash uchun va faqat bemorning muntazam ovqatlanishiga qo'shimcha hisoblanadi. To'liq ovqatlanish odatiy tarzda oziq-ovqat iste'mol qila olmaydigan, ammo ozuqaviy moddalarni olish kerak bo'lgan odamlar uchun ko'rsatiladi. Vena ichiga oziqlantirishning ikkala turi ham tibbiy muassasada, ham uyda qo'llanilishi mumkin. Ikkinchi holda, markaziy venoz kateter kasalxonaga o'rnatiladi va ovqatlanishning o'zi uyda ta'minlanadi.

Zaif steril suvli eritmalar natriy (tuz) yoki glyukoza (shakar) bemorning yotoqxonasi yonidagi tokchaga mahkamlangan shisha yoki qalin plastik qoplarga quyiladi. Qo'shimcha minerallar (kaliy, kaltsiy, vitaminlar va dorilar) shprits yordamida to'g'ridan-to'g'ri paketga kiritilishi mumkin. Asosiy echimlar faqat qisqa vaqt ichida tananing suyuqlik, kaloriya va elektrolitlarga bo'lgan ehtiyojlarini to'ldiradi. Agar bemor bir necha kundan ortiq sun'iy oziqlantirishga muhtoj bo'lsa, eritmaga qo'shimcha moddalar (masalan, oqsillar va yog'lar) qo'shiladi. Maxsus doz bemorning yoshiga, sog'lig'iga va boshqa individual omillarga bog'liq.

IV ovqatlanishga tayyorgarlik

Sun'iy oziqlantirish uchun eritmaning tarkibi (qo'shimcha moddalar va dori-darmonlar) shifokor tomonidan belgilanadi. Shuningdek, u ovqatlanish standartlarini belgilaydi. Bakterial ifloslanishning oldini olish uchun eritmalar sanitariya me'yorlariga rioya qilgan holda shifokor nazorati ostida tayyorlanadi. Paketda eritmaning tarkibiy qismlarining ro'yxati va miqdori ko'rsatilishi kerak. Inyeksiya joyidagi terini dezinfektsiya qilish kerak. Ignaning harakatlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun u teriga yopishqoq lenta bilan mahkamlanadi.

Uyda eritma muzlatgichda saqlanishi kerak. Ishlatishdan oldin u xona haroratiga qadar isitiladi. Paketda yaroqlilik muddati va saqlash sanalari ko'rsatilishi kerak.

Oddiy dietaga qayting

Bir necha kundan ko'proq vaqt davomida tomir ichiga yuborilgan bemorlar oziq-ovqat mahsulotlarini asta-sekin ratsionga kiritish orqali muntazam ovqat eyishga moslashishlari kerak. Igna tomirdan chiqarilgandan so'ng, yarani qon ketish yoki infektsiyani tekshirish kerak.

Uyda kateterni toza saqlash va kamida haftasiga bir marta kiyinishni o'zgartirish muhimdir. Shuningdek, igna kiritilgan joyda qizarish, yallig'lanish va oqindi mavjudligiga e'tibor berishingiz kerak. Ekstremitalarning shishishi ozuqaviy muvozanat mavjudligini ko'rsatadi.

Mumkin bo'lgan xavflar

Vena ichiga yuborish bilan, igna kiritish joyida infektsiya xavfi mavjud. Uzoq vaqt davomida sun'iy oziqlantirishni olgan bemorlarda infektsiyaning butun tanaga tarqalishi ehtimoli mavjud. Intravenöz oziqlantirish eritmasi har doim ham etarli miqdorda muhim oziq moddalarni o'z ichiga olmaydi, shuning uchun muvozanat yoki etishmovchilik bo'lishi mumkin. Agar igna yomon ta'minlangan bo'lsa, eritma tomir ichiga emas, balki atrofdagi to'qimalarga kirib, xo'ppoz shakllanishiga olib kelishi mumkin. Vena ichiga oziqlanadigan bemorlar doimiy monitoringni talab qiladi. Bu, ayniqsa, kateter joyida infektsiya xavfi yuqori bo'lgan, qonda glyukoza darajasi yuqori va kaliyning past darajasi (bemorning hayotiga xavf tug'diradigan sharoitlar) bo'lgan uy sharoitida ayniqsa muhimdir.

Asosiy shartlar

Uyda markaziy venoz kateter orqali uzoq muddatli tomir ichiga oziqlantirish.

Oziq moddalar ovqat hazm qilish tizimiga kirmaydi, balki tomir ichiga kiradi va keyin qon orqali butun tanaga tarqaladi.

Qisman parenteral (vena ichiga) oziqlantirish

Jami parenteral (vena ichiga) oziqlantirish

Proteinlar, yog'lar, uglevodlar, vitaminlar va minerallarni o'z ichiga olgan barcha kerakli oziq moddalarni o'z ichiga olgan eritma bir necha soat davom etadigan kurslarda tomir ichiga yuboriladi. To'liq parenteral oziqlanish - bu to'liq muvozanatli ovqatlanish bo'lib, u odatdagi tarzda ularni olish imkoniga ega bo'lmagan shaxslar uchun ozuqaviy moddalar manbai hisoblanadi.

Qisman parenteral oziqlantirish. Tibbiy ovqatlanish, vena ichiga yuboriladi, bu og'iz orqali oziq-ovqat iste'molini to'ldiradi va kunlik ehtiyojning faqat bir qismini ta'minlaydi. Kasalxonaga yotqizilgan ko'plab bemorlar muntazam davolanishning bir qismi sifatida shu tarzda glyukoza yoki aminokislota eritmalarini oladi.

To'liq parenteral ovqatlanish. Ular uchun kundalik ehtiyojlarni to'liq qondiradigan ozuqa moddalarini tomir ichiga yuborish. Periferik tomirlar bu maqsadda faqat qisqa vaqt ichida ishlatilishi mumkin; ko'p miqdorda konsentrlangan eritmalar yuborilganda (musbat energiya va azot muvozanatini va suyuqlikni to'g'ri qabul qilishni ta'minlash uchun) bu tomirlar osongina trombozlanadi. Shuning uchun, qoida tariqasida, To'liq parenteral ovqatlanish markaziy tomirlar orqali ta'minlanadi. Kasalxonada uzoq muddatli umumiy parenteral ovqatlanishdan tashqari, faoliyati buzilgan ko'plab bemorlar ingichka ichak Hozirgi vaqtda ular uyda parenteral oziqlantirishni olishlari va nisbatan sog'lom turmush tarzini olib borishlari mumkin.

Ko'rsatkichlar. Og'ir to'yib ovqatlanmaydigan bemorlarni tayyorlash jarrohlik, saraton kasalligi uchun radiatsiya yoki kimyoterapiya va bu muolajalardan keyin ovqatlanishni ta'minlash. Katta jarrohlik, og'ir kuyishlar va ko'plab sinishlar, ayniqsa sepsis bilan asoratlanganidan keyin kasallanish va o'lim kamayadi; to'qimalarning tiklanishi tezlashadi va kuchayadi immunitet himoyasi. Uzoq muddatli koma va anoreksiya ko'pincha intensiv enteral oziqlantirishdan keyin to'liq parenteral ovqatlanishni talab qiladi. erta bosqichlar. Ko'pincha ichakni to'liq dam olishni talab qiladigan sharoitlarda (masalan, Kron kasalligining ayrim bosqichlarida, yarali kolit, og'ir pankreatit), bolalarda oshqozon-ichak traktining buzilishi bilan (masalan, tug'ma anomaliyalar va uzoq davom etadigan nonspesifik diareya).

Metodologiya. Eritmalar aseptik sharoitda havo filtratsiyasi bilan laminar oqimli shkafda tayyorlanadi. Kateterni kiritish markaziy vena shoshilinch ravishda amalga oshirilmaydi - bu protsedura to'liq asepsiya va maxsus sharoitlarni talab qiladi. Odatda subklavian vena ishlatiladi, bu erda maxsus kateterlar kiritiladi. Kateter orqali teri osti to'qimasi ko'krak devori subklavian venaning ponksiyon joyidan yuqoriga chiqariladi. Kateter uchining to'g'ri joylashishi (uni kiritish yoki qayta joylashtirishdan keyin) ko'krak qafasi floroskopiyasi bilan tasdiqlanadi. Umumiy parenteral oziqlantirish kateteri boshqa maqsadlarda ishlatilmasligi kerak. Eritmaning birinchi konteynerini ulashda har kuni ertalab tashqi trubka o'zgarishi kerak. Tizimga har qanday filtrni kiritish tavsiya etilmaydi. Aseptik va sterillikning barcha talablariga rioya qilgan holda har 48 soatda almashtiriladigan maxsus okklyuziv kiyinish ham talab qilinadi.

Eritmalarni qo'llashda bir qator ehtiyot choralariga rioya qilish kerak. Parenteral oziqlantirish asta-sekin boshlang, shunda bemorning taxminiy ehtiyojlarining 50% dastlab qondiriladi. Suyuqlik muvozanati 5% glyukoza eritmasi bilan saqlanadi. Energiya va azot manbalari bir vaqtning o'zida kiritiladi. Oddiy insulin to'g'ridan-to'g'ri ozuqa eritmasiga qo'shiladi; agar qondagi glyukoza darajasi normal bo'lsa (och qoringa 70-110 mg%), oddiy insulinning boshlang'ich kontsentratsiyasi, qoida tariqasida, 25% oziqlantiruvchi eritmada glyukoza konsentratsiyasi bilan 5-10 U / l olinadi. . Glyukozaning yuqori konsentratsiyasini qabul qilishni to'xtatgandan keyin yuzaga keladigan reaktiv gipoglikemiyaning oldini olish kerak.

Eritmaning tarkibi. Turli xil kompozitsiyalar qo'llaniladi. Ba'zi organlarning etishmovchiligi bo'lgan bemorlar uchun maxsus modifikatsiyalangan echimlar kerak. Buyrak yoki jigar etishmovchiligida aminokislotalar tarkibini o'zgartirish ayniqsa muhimdir, yurak etishmovchiligida - hajm (suyuqlik) chegarasi; da nafas olish etishmovchiligi yog 'emulsiyalari orqali "oqsil bo'lmagan" kaloriyalarni ta'minlash orqali erishiladigan karbonat angidrid (CO2) ning ko'payishiga yo'l qo'ymaslik kerak. Bolalarning o'ziga xos ovqatlanish ehtiyojlari bor; bundan tashqari, ular yog 'emulsiyalariga yaxshi toqat qilmasligi mumkin.

Kuzatuv. Har kuni qilish kerak umumiy tahlil qon va tana vaznini o'lchash; karbamid, glyukoza (barqarorlashgunga qadar kuniga bir necha marta) va elektrolitlar darajasi; qon gazlari; suyuqlikning aniq muvozanati; kunlik diurez. Bemorning ahvoli barqarorlashgandan so'ng, bu testlarni kamroq bajarish mumkin. Plazma oqsilini, protrombin vaqtini, plazma va siydik osmolyarligini, kaltsiy, magniy va fosfat darajasini aniqlash uchun haftada ikki marta jigar testlarini o'tkazish kerak (glyukoza infuzioni paytida o'lchanmaydi!). Natijalar maxsus kartada qayd etiladi. 2 hafta oralig'ida ovqatlanish holatini baholash takrorlanadi va S3 komplement komponenti aniqlanadi.

Murakkabliklar metabolik (oziqlanish aralashmasining tarkibi bilan bog'liq) va metabolik bo'lmagan (uslubiy xatolar tufayli) bo'lishi mumkin. Ko'pincha bu umumiy parenteral ovqatlanishdan foydalanishga to'sqinlik qiladigan asoratlardan qo'rqishdir. Integratsiyalashgan yondashuv bilan asoratlar darajasi 5% dan oshmaydi.

Metabolik asoratlar. Ehtiyotkorlik bilan kuzatish va insulinni kiritish giperglikemiya va giperosmotik sindromning oldini oladi.

Gipoglikemiya konsentrlangan glyukoza eritmalarining uzluksiz infuzionini keskin to'xtatishga olib keladi. Davolash markaziy tomir orqali ovqatlanishni davom ettirishdan oldin 24 soat davomida periferik tomirlarga 5-10% glyukoza eritmasini quyishdan iborat.

Elektrolitlar va minerallar darajasidagi anormallik qon zardobida paydo bo'lishidan oldin ham takroriy testlar bilan aniqlanishi kerak klinik belgilari. Davolash AOK qilingan eritmalar tarkibini mos ravishda o'zgartirishni yoki (agar shoshilinch tuzatish zarur bo'lsa) kerakli eritmalarni yuborishni o'z ichiga oladi. periferik tomir.

Uzoq muddatli umumiy parenteral oziqlanish bilan rivojlanish ehtimoli katta vitaminlar va mikroelementlarning etishmasligi. To'liq parenteral ovqatlanish vaqtida u ko'pincha ortadi qon karbamid azot darajasi, ehtimol giperosmotik suvsizlanish tufayli, odatda periferik tomir orqali erkin suv (5% glyukoza eritmasi shaklida) kiritilishi bilan neytrallanadi. Hozirgi vaqtda mavjud bo'lgan aminokislota eritmalari bilan giperammonemiya kattalarda dahshatli emas, lekin bolalarda uyquchanlik, mushaklarning burishishi va umumiy konvulsiyalar kabi alomatlar bo'lishi mumkin; Bu holatni tuzatish argininni umumiy dozada sutkada 0,5-1,0 mmol/kg qo'shimcha kiritishga to'g'ri keladi. Ba'zi hollarda, uzoq muddatli umumiy parenteral ovqatlanish bilan, metabolik suyak shikastlanishi kuchli og'riyotgan og'rig'i, oyoq va orqadagi og'riqlar bilan birga; Bu D vitamini metaboliti 1,25-(OH) 2D ning sarum darajasining pasayishi bilan bog'liq. Ma'lum bo'lgan yagona davolash - bu to'liq parenteral ovqatlanishni vaqtincha yoki doimiy ravishda bekor qilish.

Bunday parhezning boshida ko'pincha kuzatiladi jigar disfunktsiyasi, qonda transaminazalar, bilirubin va gidroksidi fosfataza darajasining oshishi bilan namoyon bo'ladi, lekin odatda bu o'zgarishlar qisqa muddatli. Bu murakkablik bemorning muntazam monitoringi paytida aniqlanadi. Ushbu parametrlarning kechroq yoki doimiy o'sishi aminokislotalarning infuzioni bilan bog'liq bo'lishi mumkin va organizmga oqsillarni iste'mol qilishni kamaytirish kerak.

Kattalashgan va og'riqli jigar yog 'to'planishini ko'rsatadi; Shu bilan birga, siz karbongidrat yukini kamaytirishingiz kerak. Kamdan kam (odatda erta bosqichlarda) yog 'emulsiyalariga reaktsiyalar paydo bo'ladi, nafas qisilishi, terida namoyon bo'ladi. allergik reaktsiyalar, ko'ngil aynishi, bosh og'rig'i, bel og'rig'i, terlash va bosh aylanishi. Vaqtinchalik giperlipidemiya, ayniqsa buyrak va jigar etishmovchiligida paydo bo'lishi mumkin. Yog 'emulsiyalariga kech reaktsiyalar orasida jigar kengayishi, jigar fermentlarining engil ko'tarilishi, taloqning kengayishi, trombotsitopeniya, leykopeniya va nafas olish funktsiyasining o'zgarishi, ayniqsa, gialin membrana kasalligi bo'lgan erta tug'ilgan chaqaloqlarda. Bunday hollarda yog 'emulsiyalarini vaqtincha yoki doimiy ravishda olib tashlash yordam berishi mumkin.

Metabolik bo'lmagan asoratlar. Eng keng tarqalgan pnevmotoraks va gematomalar, lekin boshqa tuzilmalarga zarar yetkazish va havo emboliyasi. Eritmalarni yuborishdan oldin, ko'krak qafasi rentgenogrammasi orqali kateter uchining yuqori vena kavadagi to'g'ri joylashishini tekshirish kerak. Kateterni noto'g'ri joylashtirish bilan bog'liq asoratlarning chastotasi 5% dan oshmasligi kerak.

Eng keng tarqalgan jiddiy asoratlar tromboemboliya va sepsis, kateterizatsiya bilan bog'liq. Ikkinchisi odatda oltin stafilokokklar, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa va Enterobacter tomonidan qo'zg'atiladi. Umumiy parenteral oziqlantirish paytida haroratni muntazam ravishda o'lchash kerak. Agar harorat 24-48 soat davomida yuqori bo'lsa va isitmaning boshqa sababi topilmasa, markaziy kateter orqali eritmalarni yuborish to'xtatilishi kerak. Kateterni olib tashlashdan oldin, qonni kateterdan to'g'ridan-to'g'ri olish va uning madaniyat uchun joylashishi kerak. Kateterni olib tashlaganingizdan so'ng, steril skalpel yoki qaychi bilan uning uchidan 5-7 sm kesib oling va bakterial va qo'ziqorin madaniyatini ekish va tahlil qilish uchun quruq, steril naychada laboratoriyaga yuboring. Kundalik energiya talablari yuqori bo'lganligi sababli katta hajmdagi suyuqlikni kiritish kerak bo'lgan hollarda, bu mumkin hajmning ortiqcha yuklanishi. Bemorning vaznini har kuni o'lchash kerak; tana vaznining kuniga 200-250 g dan ortiq ortishi hajmning ortiqcha yukini ko'rsatadi va suyuqlikning kunlik miqdorini kamaytirish kerak.

Ed. N. Alipov

"Parenteral oziqlanish nima" - bo'limdan maqola

Umumiy parenteral ovqatlanish (TPN) uchun umumiy ko'rsatkichlar orasida ingichka yoki yo'g'on ichakning sezilarli disfunktsiyasi, oshqozon-ichak traktining obstruktsiyasi yoki obstruktsiyasi kiradi. Ushbu noqulay holatlar kamida 7 kun davom etishi taxmin qilinmoqda.

Maxsus ko'rsatkichlar

Boshqarib bo'lmaydigan qusish- o'tkir pankreatitning og'ir holatlarida, homiladorlikning birinchi yarmining toksikozi, kimyoterapiya.

Qattiq diareya yoki malabsorbtsiya sindromi (najas hajmi 500 ml dan ortiq). Ichakning og'ir o'tkir yallig'lanishida, greft-versus-host kasalligida, og'ir shpritsli yoki spruega o'xshash holatlarda, kalta ichak sindromida (ichakning 50-60 sm dan kam qolgan qismi), tana massasining yo'qolishi bilan radiatsion enteritda kuzatiladi.

Qizilo'ngach shilliq qavatining og'ir yallig'lanishi / mukozit / ezofagit- kimyoterapiya paytida, graft-versus-host kasalligi.

Ileus (paralitik obstruktsiya)- qorin bo'shlig'idagi og'ir travma/katta jarrohlik amaliyotida, enteral ovqatlanish, shu jumladan jejunostomiya orqali oziqlantirish kamida 7 kun davomida qo'llanilmasligi mumkin.

Ingichka yoki katta ichakning obstruktsiyasi- da malign o'smalar, yopishtiruvchi kasallik, yuqumli kasalliklar, psevdoobstruktsiya.

Operatsiyadan oldingi davr- faqat og'ir ovqatlanish buzilishlarida. Boshqa hollarda jarrohlik aralashuvi kechiktirmaslik kerak.

Jarrohlik paytida parenteral oziqlantirish nisbatan kontrendikedir. Bunday ozuqaviy yordamning samaradorligi isbotlanmagan. Bundan tashqari, jarrohlik paytida suyuqlik yo'qotilishini tezda almashtirish talab qilinishi mumkin, bu esa ozuqaviy aralashmalarning infuzion tezligini qasddan oshirishga olib keladi. Oxirgi holat jiddiy metabolik va / yoki elektrolitlar buzilishi shaklida jiddiy oqibatlarga olib kelishi mumkin.

Umumiy parenteral oziqlantirish quyidagi hollarda ko'rsatilmaydi: 1) oshqozon-ichak trakti holati ozuqaviy aralashmalarning etarli darajada so'rilishini ta'minlasa; 2) parenteral oziqlantirishning kutilayotgan davomiyligi 7 kundan oshmasligi rejalashtirilgan; 3) oziqlanish holatida kichik buzilishlar bo'lsa operatsiyadan oldingi davr; 4) bemor yoki uning rasmiy vasiysi keskin rad etgan taqdirda; 5) parenteral oziqlantirish kasallikning prognozini yaxshilamasa. Bundan tashqari, ozuqaviy yordamning samaradorligi 7 kundan keyin emas, balki birinchi 24 soat ichida baholanishi kerak.

Markaziy parenteral ovqatlanish (CPN)

Ko'pgina parenteral oziqlantirish eritmalari yuqori osmolallikka ega (900 mOsmol / kg dan ortiq). Flebitni oldini olish uchun infuzion yuqori qon oqimiga ega bo'lgan katta tomirlarga o'tkaziladi. Kateterning uchi yuqori yoki pastki kava venada joylashgan bo'lishi kerak.

INFEKTSION xavfini kamaytirish uchun parenteral oziqlantirish uchun markaziy venoz kateter boshqa maqsadlarda (dori terapiyasi, qon olish va boshqalar) ishlatilmasligi kerak.

Periferik parenteral ovqatlanish

Oziqlanishga bo'lgan ehtiyojning asosiy qismi ichak orqali qondirilishi mumkin bo'lganda, faqat qisqa muddatli davolanish uchun (7-10 kundan ortiq bo'lmagan) qo'llaniladi. Kichkina protein etishmasligi uchun ko'rsatiladi. Bu proteinni tejash effektini beradi.

Gipertonik eritmalarning kiritilishi muqarrar ravishda tromboflebitning rivojlanishiga olib keladi. Shuning uchun glyukoza konsentratsiyasi hech qachon 10% dan oshmasligi kerak va osmolyallik hech qachon 900 mOsmol / kg dan oshmasligi kerak.

Tromboflebitning oldini olish uchun 1 litr suyuqlik uchun 10 mg gidrokortizon va 1000 birlik geparin qo'shilishi kerak. Bunday hollarda geparin qo'zg'atadigan trombotsitopeniya kamdan-kam hollarda ekanligi aniqlandi.

Flebitni oldini olish uchun parenteral oziqlantirish eritmalarini va tomir ichiga dori-darmonlarni (atsiklovir, aminoglikozidlar, amfoterisin, eritromitsin, vankomitsin, penitsillinlarning katta dozalari, fenitoin, kaliy preparatlari) bir vena ichiga yuborish taqiqlanadi.

Intradialitik parenteral oziqlantirish

Intradialitik parenteral ovqatlanish (IPN) faqat surunkali gemodializda bo'lgan bemorlarda tabiiy oziqlanish etarli bo'lmagan va enteral yoki markaziy parenteral oziqlantirishning mumkin emasligida qo'llaniladi. 1987 yil iyul oyidan boshlab DPP faqat qat'iy ko'rsatkichlar uchun ishlatilgan. Parenteral oziqlantirish uchun bir yoki bir nechta diagnostik ko'rsatkichlarga qo'shimcha ravishda, kasallik tarixi quyidagi omillarni aks ettirishi kerak: noto'g'ri ovqatlanish, 10% dan ortiq quruq vazn yo'qotish, yog 'va mushaklarning kamayishi, qon zardobida albumin miqdorining pasayishi.

Intradialitik parenteral oziqlantirish o'rtacha infuziya tezligi va yaqin monitoring bilan xavfsizdir. Odatiy infuzion hajmi 1 l bo'lib, 7 kkal / kg (uglevodlardan), 1,6 g / kg yog' emulsiyalari va 0,22 g / kg aminokislotalarni o'z ichiga oladi. Jiddiy giperglikemiyaning oldini olish uchun infuziyaning dastlabki tezligi soatiga 150 ml dan oshmasligi kerak. Parenteral ovqatlanish tezligi asta-sekin o'sib boradi va butun hajm gemodializning to'rt soati davomida qo'llaniladi. Yog 'tarkibini ko'paytirish orqali giperglikemiyaning oldini olish mumkin, ammo triglitseridlarning ortiqcha yuklanishi ham istalmagan. Muhim aminokislotalar eritmalarining muhim bo'lmagan va muhim aminokislotalar aralashmasidan afzalligi isbotlanmagan. Qonda glyukoza darajasi DPP davomida, shuningdek, uning tugaganidan keyin 30 va 60 daqiqadan so'ng muntazam ravishda nazorat qilinadi. Bu giperglikemiyadan ko'ra hayot uchun xavfli bo'lishi mumkin bo'lgan reaktiv gipoglikemiyani aniqlash imkonini beradi. Bemorga infuziya tugaganidan keyin 20-30 daqiqadan so'ng bir oz shirin apelsin sharbati yoki har qanday shirin ichimlik ichish tavsiya etiladi.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

Parenteral ovqatlanish beqaror gemodinamikasi (gipovolemiya, kardiogen yoki septik shok), og'ir o'pka shishi yoki suyuqlikning haddan tashqari yuklanishi, anuriya (dializsiz), og'ir metabolik va elektrolitlar buzilishi bo'lgan bemorlarda kontrendikedir. Haddan tashqari hidratsiya bo'lsa, PN uchun konsentrlangan eritmalar qo'llanilishi kerak.

8/14 sahifa

41 Parenteral oziqlantirish

To'liq parenteral oziqlantirishga (TPN) bo'lgan umidlar hozirda mukammal dori vositalarining yo'qligi sababli oqlanmaydi. tomir ichiga yuborish va enteral ovqatlanishning afzalliklari. Ushbu bob TPNning asosiy jihatlariga, jumladan, TPN rejimini o'rnatish tamoyillariga va uning ayrim asoratlariga bag'ishlangan.

PARENTERAL ovqatlanishga ko'rsatmalar

TPN uchun ko'rsatmalar oshqozon-ichak traktining organik yoki funktsional etishmovchiligi bo'lgan barcha kasalliklar va patologik holatlardir. Ko'pincha bu holat ichak tutilishi va ishemiya bilan sodir bo'ladi. Shuni ta'kidlash kerakki, TPN hech qachon ichak funktsiyasi bo'lgan bemorlarda, xususan anoreksiya nervoza va saraton tufayli kaxeksiya sharoitida sun'iy oziqlantirishning yagona shakli sifatida belgilanmasligi kerak.

Pastki shovqin

Ichak tovushlari uchun qorinni auskultatsiya qilish noto'g'ri bo'lishi mumkin, chunki ichak tovushlarining yo'qligi ichak funktsiyasining yo'qligini anglatmaydi. Ichak tovushlari havo ichak trubkasi bo'ylab harakat qilganda paydo bo'ladi. Ko'pgina tovushlar oshqozon va yo'g'on ichakdan keladi. Ingichka ichak, ozuqa moddalari so'riladi, odatda shovqin qilmaydi, chunki unda havo yo'q. Shuning uchun peristaltik tovushlar va ichakning so'rilish qobiliyati o'rtasida hech qanday bog'liqlik yo'q. Aslida, ingichka ichak ko'pchilikdan keyin ishlashni davom ettiradi jarrohlik aralashuvlar, operatsiyadan keyingi dastlabki kunlarda shovqin yo'qligiga qaramasdan, aorta jarrohligi va ayrim turdagi rezektsiyalar bundan mustasno. Shuning uchun TPN uchun ko'rsatkichni aniqlashda bu peristaltik tovushlarni hisobga olmaslik kerak.

PPP UCHUN YECHIMLAR

TPN uchun 3 ta asosiy oziq moddalar guruhi qo'llaniladi: glyukoza, triatsilgliserin va aminokislotalar. Parenteral oziqlantirish preparatlari ushbu moddalarning eritmalarini o'z ichiga oladi. TPN bilan dorilarni energiya va plastmassa ehtiyojlarini to'liq qondirish va bemorning tanasida metabolik jarayonlarning normal darajasini saqlab turish uchun birlashtirish kerak.

41-1-jadval

Glyukoza eritmalari

Eritma konsentratsiyasi, (%)		Energiya qiymati, kkal/l	Osmolyarlik, (mOsm/l)

Glyukoza eritmalari

Glyukoza eritmalari 10 dan 70% gacha konsentratsiyaga ega bo'lishi mumkin (41-1-jadval). Glyukoza kuchli energiya manbai bo'lmagani uchun (glyukoza uchun 3,4 kkal/g, yog' uchun 9 kkal/g), energiya ehtiyojlarini qondirish uchun konsentrlangan eritmalardan foydalanish kerak. Natijada, TPN uchun ishlatiladigan glyukoza eritmalari gipertonikdir. Ular katta markaziy tomirlarga kiritilishi kerak.

aminokislotalar eritmalari

Ma'lumki, har qanday oqsilni uning tarkibidagi aminokislotalarning eritmasi bilan almashtirish mumkin. Klinik sifatida ishlatiladigan eritmalar odatda ekvivalent miqdorda muhim va muhim bo'lmagan aminokislotalarni o'z ichiga oladi. Bunday eritmalarning konsentratsiyasi 3 dan 10% gacha o'zgarib turadi. Yuqori konsentrlangan eritmalar TPNga muhtoj bo'lgan kattalar uchun mo'ljallangan. Barcha eritmalar giperosmolyardir. Shu bilan birga, aminokislotalarning 3% aralashmasi periferik tomirlarga ham kiritilishi mumkin.

O'zgartirilgan aminokislotalar aralashmalari muayyan klinik holatlarda foydalanish uchun mo'ljallangan. Jadval 41-2 haqida ma'lumot mavjud maxsus kompozitsiya, jigar ensefalopatiyasi bo'lgan bemorlarga tavsiya etiladi (standart 7% aminokislota eritmasi bilan solishtirganda). Jigar etishmovchiligida foydalanish uchun mo'ljallangan aralash tarmoqlangan zanjirli aminokislotalarga (leytsin, izolösin va valin) boy va aromatik aminokislotalarga (fenilalanin, tirozin va triptofan) kam. Preparat jigar ensefalopatiyasi aromatik aminokislotalarning ko'pligi va aylanma tarvaqaylab ketgan zanjirli aminokislotalarning etishmasligidan kelib chiqadi degan nazariyaga muvofiq ishlab chiqilgan. Boshqa maxsus aralashmalar buyrak etishmovchiligi bo'lgan bemorlar uchun mo'ljallangan va muhim aminokislotalarga boy bo'lib, azotemiyani ma'lum darajada oldini oladi, chunki ularning katabolizmi muhim bo'lmagan aminokislotalarning katabolizmiga qaraganda kamroq karbamid hosil qiladi.

GLYKUZA VA AMİNOKISLATLARNING ARAŞMALARI

Glyukoza va aminokislotalarning eritmalari teng hajmda (odatda har biridan 500 ml) aralashtiriladi. Bunday eritmalar oxirgi konsentratsiyaga emas, balki har birining dastlabki konsentratsiyasiga qarab nomlanadi.

Indeks	Aminozin (7% eritma)	Gepatamin (8% eritma)	Aminoplazma gepa (10% eritma)
Osmolyarlik, mOsm/l
Tarmoqlangan zanjirli aminokislotalar
Izoleysin
Aromatik aminokislotalar
Fenilalanin
Triptofan
Metionin

*Rossiyada amal qiladi.

Agar 500 ml 10% li aminokislota eritmasiga (A10) 500 ml 50% li glyukoza eritmasi (D50) qo‘shilsa, eritmaning yakuniy konsentratsiyasi A5-D25 bo‘lishiga qaramay, hosil bo‘lgan aralashma A10-D50 deb ataladi. .

Bunday yondashuv ba'zan chalkash bo'lishi mumkin, ammo buni qachon yodda tutish kerak aniq ta'rif PPP uchun har bir aralashmaning xususiyatlari. Misol uchun, 1 L A10-D50 eritmasida 250 g glyukoza va 850 protein bo'lmagan kilokaloriya (3,4 kkal x 250 g), 1 L D50 eritmasida 1700 kkal (natijada ikki baravar ko'p bo'ladi).

YOG'LI EMULSIYALAR

Lipidlar odatda tozalangan yog 'yoki yovvoyi za'faron yog'idan tayyorlangan emulsiyalar shaklida qo'llaniladi. Bunday emulsiyalar linoleik kislotaga boy (inson organizmida sintezlanmagan va araxidon kislotasining kashshofi bo'lib xizmat qiladigan muhim yog 'kislotasi). Savdo yog 'emulsiyalari mos ravishda 10 va 20% konsentratsiyaga va 1 va 2 kkal / ml kaloriya tarkibiga ega. Ulardan ba'zilarining tarkibi jadvalda keltirilgan. 41-3. Shuni ta'kidlash kerakki, har bir eritmaning osmolyarligi plazmanikiga yaqin. Bu markaziy tomirlarni kateterizatsiya qilish bilan bog'liq keraksiz xavflardan qochib, ularni periferik tomirlarga kiritish imkonini beradi.

Bu eritmalar 50 ml/soat tezlikda 250-500 ml miqdorida infuziya orqali yuboriladi. Qon oqimiga kiradigan inson qoni chilomikronlarining o'lchamiga mos keladigan o'lchamdagi yog 'zarralari (to'plari) undan 8-10 soatdan keyin chiqariladi, shuning uchun kuniga bir martadan ko'p bo'lmagan infuzionni o'tkazish tavsiya etiladi. Yog 'emulsiyalarini glyukoza va aminokislotalarning eritmalari bilan aralashtirib bo'lmaydi, chunki ularda yog' erimaydi. Shu bilan birga, yog 'emulsiyalari bir vaqtning o'zida glyukoza va aminokislota eritmalari bilan Y-naychali tomchilatib yuborilishi mumkin; Har bir dori tizimning alohida bo'limiga kiritiladi.

41-3-jadval

Tijorat yog 'emulsiyalari

Emulsiya (yog 'tarkibiy qismi)	Lipozin 10% yovvoyi za'faron yog'i	Intralipid* 10% soya yog'i	Lipofundin* MCT/LCT 10% soya yog'i	Intralipid* 20% soya yog'i	Lipofundin* MCT/LCT 20% soya yog'i
Yog 'kislotasi, %
Linolenik
Oleyk
Linolenik
Palmitik
Oʻrta zanjirli yogʻ kislotalari, %
Kaloriya tarkibi, kkal/ml
Osmolyarlik, mOsm/l

*Rossiyada amal qiladi

Yog 'emulsiyalarining yuqori energiya qiymatiga qaramasdan, ular birinchi navbatda muhim ozuqa moddalarining etishmasligini oldini olish uchun ishlatiladi. yog 'kislotalari. Ushbu maqsadga haftada ikki marta 500 ml 10% yog 'emulsiyasini quyish orqali erishish mumkin, garchi bu rejim insonning umumiy energiya talabining atigi 5-10% ni ta'minlaydi. Agar bemorga energiya ehtiyojlarini qondirish uchun katta miqdordagi uglevodlar kerak bo'lsa, masalan, diabet bilan, yog 'emulsiyalari TPN uchun energiya talabining 60 foizini ta'minlash uchun ishlatilishi mumkin.

QO'SHMALAR

Glyukoza va aminokislotalarning eritmalariga bevosita qo'shilishi mumkin bo'lgan elektrolitlar, vitaminlar va mikroelementlarni o'z ichiga olgan tijorat preparatlari mavjud. Jadvalda 41-4 ikkita bunday qo'shimchani ko'rsatadi, birinchisida elektrolitlar, ikkinchisida esa mikroelementlar mavjud.

ELEKTROLITLAR

Tijorat elektrolitlar aralashmalarida natriy, kaliy, magniy, kaltsiy va fosfor sog'lom odamning kunlik ehtiyojining taxminan yarmini tashkil qiladi. Glyukoza va aminokislotalar aralashmasining har bir litriga elektrolitlar eritmasining birlik hajmi qo'shiladi, shuning uchun TPN paytida kuniga 2 L ni yuborish sog'lom odamda elektrolitlarning kunlik yo'qotilishini qoplaydi. Bo'limlardagi bemorlar intensiv terapiya, elektrolitlarning haddan tashqari yo'qotilishi bilan tavsiflanadi. Shu munosabat bilan ular ko'proq elektrolitlar olishlari kerak. Ishlab chiqaruvchilar ba'zi kristalli aminokislota eritmalariga elektrolitlar qo'shadilar. Elektrolitlarni qo'shimchalar sifatida buyurishda ushbu holat hisobga olinishi kerak.

VITAMINLAR VA MIKROELEMENTLAR

Har kuni glyukoza va aminokislotalar eritmalari bo'lgan idishlarga standart multivitaminli preparat qo'shilishi kerak. K vitamini o'z ichiga olmaydi va uni alohida qo'llash kerak (kuniga 5 mg). Reanimatsiya bo'limlarida bemorlarning vitaminlarga bo'lgan kunlik ehtiyoji aniqlanmagan, shuning uchun ularni normal dozalarda kundalik qo'llash gipovitaminoz ehtimolini istisno etmaydi.

41-4-jadval

Qo'shimchalar sifatida elektrolitlar va iz elementlari

Elektrolitlar (20 ml uchun)		Mikroelementlar (1 ml uchun)
Natriy (atsetat sifatida)
		Marganets

Mikroelementlarning aralashmalari odatda jadvalda keltirilgan preparatga o'xshash sink, mis, marganets va xromni o'z ichiga oladi. 41-4. Reanimatsiya bo'limidagi bemorlarda vitaminlar va mikroelementlarga bo'lgan talablar noma'lum. Binobarin, ularni normal dozalarda qo'llash har doim ham mikronutrient etishmovchiligining rivojlanishiga to'sqinlik qila olmaydi.

PARENTERAL ovqatlanishning bosqichlari

Quyidagi harakatlar ketma-ketligi IFR rejimini yaratish usullaridan biri bo'lib, jadvalda keltirilgan. 41-5. Hisoblash tana vazni 70 kg bo'lgan, charchoq belgilari bo'lmagan bemor uchun qilingan.

1-BOSHQA: BASORNING KUNDALIK EHTiyojlarini ANIQLASH

Birinchi vazifa - kunlik protein va energiya ehtiyojlarini aniqlash. Buni amalga oshirish usullari 39-bobda tasvirlangan. Bizning holatimizda energiyaga bo'lgan ehtiyoj 25 kkal / kg, proteinga bo'lgan ehtiyoj esa 1,4 g / kg miqdorida aniqlanishi kerak.

Kundalik energiya talabi (70 kg x 25) = 1750 kkal.

Proteinga bo'lgan ehtiyoj (70 kg x 1,4) = 98 g.

41-5-jadval

IFR rejimini yaratish

Kundalik ehtiyojlaringizni aniqlang

Energiya talabi (kkal) = 25 kkal/kg x Tana vazni (kg)

Proteinga ehtiyoj (g) = 1,4 g/kg x Tana vazni (kg)

Protein talablarini qondirish uchun zarur bo'lgan A10-D50 eritmasi miqdorini hisoblang

A10-D50 litrda 50 g proteinni o'z ichiga oladi

Eritmaning hajmi (l) = Kundalik protein talabi / 50 g

A10-D50 tarkibidagi glyukozaning kunlik energiya qiymatini hisoblang

A10-D50 = 250 g glyukoza/l = 3,4 kkal/g x 250 g/l = 850 kkal/l (glyukozaning energiya qiymati)

Glyukozaning kunlik energiya qiymati (kkal) = 850 x Kunlik miqdori A10-D50

Qolgan kunlik energiya ehtiyojini hisoblang (yog'dan)

10% yog 'emulsiyasi = 1 kkal / ml

10% yog 'emulsiyasining hajmi (ml/kun) = Kundalik energiya talabi - Kuniga glyukozaning energiya qiymati.

II BOSHQA: PLASTIK (oqsil) ga bo‘lgan talabni ta’minlovchi 10-D50 Eritma miqdorini aniqlash.

1 litr uchun 50 g proteinni o'z ichiga olgan 10% aminokislota eritmasi bilan 50% glyukoza eritmasining standart aralashmasidan foydalaning. 98 g protein olish uchun zarur bo'lgan eritma hajmi quyidagicha hisoblanadi:

Hajmi (l) = 98 g / (50 g / l) = 1,9 l.

Agar TPN eritmasi taxminan 24 soat davomida kiritilsa, yuborish tezligi quyidagicha bo'ladi:

Infuzion tezligi = 1900 ml/24 soat = 81 ml/soat.

BOSHQACHI: KIRILANGAN GLUKOZA ENERGIYASINI ANIQLASH

II bosqichda kiritilgan oqsil bo'lmagan moddalarning energiya qiymatini quyidagicha aniqlash mumkin. Birinchidan, kuniga yuboriladigan glyukoza miqdori infuzion hajmini (1,9 l) uning 1 l 50% li eritmasidagi (250 g) glyukoza miqdoriga ko'paytirish orqali aniqlanadi. (Yuqoridagi "Glyukoza va aminokislotalarning eritmalari aralashmalari" bo'limiga qarang.) Agar kuniga qabul qilingan glyukozaning umumiy miqdorini uning kaloriya koeffitsientiga (3,4 kkal / g) ko'paytirsak, biz "karbongidrat kaloriyalari" ning kunlik iste'molini olamiz. AOK qilingan glyukoza miqdori: 250 g / l x 1,9 l = 475 g AOK qilingan glyukozaning energiya qiymati: 475 g x 3,4 kkal / g = 1615 kkal. Ilgari belgilangan kunlik energiya talabi = 1750 kkal. Shunday qilib, kuniga zarur bo'lgan 1750 kkaldan faqat 135 kkal glyukoza bilan ta'minlanmaydi. Ular yog 'emulsiyalari bilan ta'minlanadi.

IV BOSHQA: YOG EMULSIYASI HACMINI ANIQLASH

Lipidlardan kunlik energiya iste'moli: 135 kkal / kun.

Haftalik "lipid kaloriyalari" miqdori: 135 kkal / kun x 7 kun = 945 kkal / hafta.

10% yog 'emulsiyasining hajmi = 945 ml / hafta.

Yog 'emulsiyalari 500 ml paketlarda kelganligi sababli, etishmayotgan energiya har biri 1 shishadan haftasiga ikkita infuziya bilan ta'minlanadi.

Formulyatsiya: PPPni o'tkazish bo'yicha ko'rsatmalar quyidagicha shakllantirilishi mumkin:

1. A10-D50 eritmasini 81 ml/soat tezlikda quyish.

2. Infuzion eritmaning har bir litriga standart miqdorda elektrolitlar qo'shing.

3. Vitaminlar va mikroelementlarni (kunlik dozalar) qo'shishni unutmang.

4. Seshanba va payshanba kunlari 10% yog 'emulsiyasi eritmasini (500 ml) daqiqada M tomchi tezligida kiriting.

PARENTERAL ovqatlanishning boshlanishi

TPNni boshlashda biz ko'pincha bemorlarda glyukoza intoleransini sezamiz, bu glyukoza infuzion tezligini 12-24 soat ichida 2 mg / (kgmin) kamaytirish mumkin, keyin glyukoza infuzion tezligi asta-sekin 4-5 mg / (kgmin) gacha oshiriladi ). Bemorlar infuziya tezligining asta-sekin o'sishiga yaxshi toqat qiladilar.

INSULYN

Agar TPN boshlanganidan keyin qon zardobidagi glyukoza darajasi doimiy ravishda 11,1 mmol / l (200 mg%) dan yuqori bo'lib qolsa, u holda insulin to'g'ridan-to'g'ri glyukoza va aminokislotalar eritmalari aralashmasiga qo'shilishi mumkin. Insulin shisha va plastmassa yuzasiga joylashadi, shuning uchun uning miqdori 50% gacha naychalar va shishalar devorlarida yo'qoladi. Insulinning devorlarga bog'lanishini kamaytirish uchun eritmaga albumin qo'shildi, ammo bu amaliyot amaliy bo'lmadi va endi tavsiya etilmaydi.

Insulin o'zini o'zi ishlab chiqaradi yon effektlar, shuning uchun uni tayinlamaslik yaxshiroqdir. Masalan, u glikogen va yog'larning sintezini kuchaytiradi va lipazni inhibe qiladi, bu yog' to'qimalaridan yog' kislotalarining mobilizatsiyasini inhibe qilishga olib keladi. Shunday qilib, insulin tananing endogen yoqilg'idan foydalanishiga to'sqinlik qiladi, oqsil bo'lmagan energiya uchun glyukoza talab qiladigan tsiklni rag'batlantiradi (chunki triatsilgliserinlar mavjud emas). Shuning uchun TPNda glyukoza yukini cheklash va energiya manbai sifatida endogen yog'dan foydalanishni rag'batlantirish kerak.

Agar insulin qo'shilishi kerak bo'lsa, jadvaldan foydalaning. 41-6, uning dozasini aniqlash mumkin. Har 250 g glyukozaga insulin qo'shiladi (500 ml 50% glyukoza eritmasiga teng).

PROTEINLI saqlovchi oziq-ovqat

Tana ro'za tutishga darhol reaksiyaga kirishadi - u, xususan, mushak oqsillarini aminokislotalarga parchalash mexanizmini ishga tushiradi, keyinchalik ular glyukozaga aylanadi. Aminokislotalarning glyukozaga aylanishi jigarda sodir bo'ladi va glyukoneogenez deb ataladi. Proteinni tejovchi ovqatlanish tamoyili ro'za tutish paytida organizmni metabolik ehtiyojlarini qondirish uchun etarli miqdorda glyukoza bilan ta'minlash orqali to'qimalar oqsillarining parchalanishini oldini olishdir. Bu tur oziqlanish oqsil zahiralarini yaratmaydi va ijobiy azot balansiga olib kelmaydi.

Proteinni tejaydigan ovqatlanish faqat muhim protein zahiralari bo'lgan bemorlarda qisqa muddatli terapiya uchun ko'rsatiladi.

Bemorlar kamaygan bo'lsa yoki ularning oqsil zahiralari buzilgan bo'lsa, u holda to'liq ovqatlanish tomir ichiga yoki enteral orqali ko'rsatiladi.

Proteinni saqlovchi ozuqa moddalari periferik tomirlarga yuboriladi. Shuning uchun aminokislotalar va glyukoza eritmalari suyultirilishi kerak. Periferik yuborish uchun ko'pincha 3% aminokislota eritmasi va 20% glyukoza eritmasi aralashmasidan iborat suyultirilgan eritma ishlatiladi. Eritmadagi aminokislotalarning yakuniy konsentratsiyasi 1,5%, glyukoza esa 10% bo'ladi. Glyukoza 340 kkal / l, aminokislotalar esa 1 l uchun 15 g proteinni ta'minlaydi.

41-6-jadval

TPN uchun zarur bo'lgan insulin miqdorini aniqlash

Miyaning glyukoza uchun kunlik metabolik ehtiyoji 150 g ni tashkil qiladi, bu 510 kkalga to'g'ri keladi. 1 litr 10% glyukoza eritmasi 340 kkalni ta'minlaganligi sababli, bu eritmaning 1,5 litri miyaning energiya ehtiyojlarini qondirish uchun kerak bo'ladi.

Proteinni tejovchi oziqlantirish infuzion eritmaning katta hajmlari muammosini keltirib chiqaradi. Yutilgan suyuqlik miqdorini cheklash uchun yuqori konsentrlangan (20%) yog 'emulsiyasini buyurish mumkin. Ikkinchisining kaloriya tarkibi 2 kkal / ml bo'lganligi sababli, 250 ml yog 'emulsiyasini yuborish orqali kuniga 500 kkal iste'mol qilish mumkin.

PARENTERAL OZIQLANISHNING ASORATLARI

TPN olgan bemorlarning 50% dan ko'prog'ida asoratlar paydo bo'lishi mumkin. Ular katta markaziy tomirlarga kiritilgan kateterlar yoki TPN eritmalarining biokimyoviy ta'siri bilan bog'liq.

MEXANIK SABABLAR BO'YICHA ASORATLAR

TPN uchun gipertonik eritmalar yirik markaziy tomirlarga yuborish uchun mo'ljallangan (kateterni kiritish usullari haqida 4-bobga qarang). Kateterning uchi yuqori vena kava ichida bo'lishi kerak, bu har doim ham erishib bo'lmaydi. Guruch. 41-1 ichki qismga kiritilgan kateterni ko'rsatadi bo'yin tomirlari. Ko'krak qafasi rentgenogrammasigacha bu holat tan olinmasligi mumkin. Kateterning uchi noto'g'ri joylashganida (41-1-rasmga qarang), uni yuqori vena kava ichiga o'tkazish uchun yo'naltiruvchi simdan foydalanish mumkin. 29 va 45.

Guruch. 41-2.PPP ning tipik asoratlari.

METABOLIK BUZISHLAR

TPN turli metabolik kasalliklarga olib kelishi mumkin. Ulardan eng tipiklari rasmda keltirilgan. 41-2. Oziq moddalarning uchta guruhining har biri o'ziga xos kasalliklarni keltirib chiqaradi.

UGLEDOTLARNING ORTA BO'LGAN ISHLAB CHIQARIShI SO'YDIGAN ASORATLAR

Haddan tashqari glyukoza qabul qilish ko'plab metabolik kasalliklarga olib kelishi mumkin, ularning eng keng tarqalgani quyida keltirilgan.

Giperglikemiya TPN ning eng keng tarqalgan asoratidir, ayniqsa TPN davrining oxirida aniqlanadi. Giperglikemiya juda og'ir bo'lishi mumkin va ba'zida giperosmolyar ketoatsidotik bo'lmagan komaga olib kelishi mumkin, garchi bu juda kam uchraydi. Giperglikemiya rivojlanish xavfini kamaytirishning afzal usuli bu energiyaga bo'lgan ehtiyojni oqsil bo'lmagan birikmalar, ko'proq darajada lipidlar va kamroq darajada glyukoza bilan ta'minlashdir. Ushbu amaliyot insulinni kiritishni bartaraf qiladi va shu bilan endogen yog 'mobilizatsiyasini inhibe qilishni oldini oladi. TPNda glyukoza intoleransiga olib kelishi mumkin bo'lgan yana bir omil xrom etishmovchiligi bo'lib, 39-bobda muhokama qilinadi.

Gipofosfatemiya TPN olgan bemorlarning 30% da uchraydi. Uning paydo bo'lish mexanizmi glyukozaning ko'payishi bilan bog'liq bo'lgan hujayralarga fosfatning ko'payishi bilan bog'liq. Gipofosfatemiyaning oqibatlari: nafas olish mushaklarining zaifligi, gemoliz va to'qimalarda oksigemoglobinning dissotsiatsiyasining pasayishi. Qon zardobidagi fosfat (PO 4) darajasi 10 mg/l dan pastga tushganda, ayniqsa, asoratlar aniqlanishi mumkin. Gipofosfatemiyani davolash 38-bobda keltirilgan.

Yog'li jigar kasalligi AOK qilingan glyukozaning energiya qiymati kunlik energiya talabidan oshib ketganda paydo bo'lishi mumkin. Asorat, odatda, ortiqcha glyukozadan yog 'kislotalari hosil bo'lishi va yog'larni energiya maqsadlarida safarbar qilish qobiliyatining pasayishi tufayli yuzaga keladi. Vaqt o'tishi bilan yog'ning to'planishi tarkibning sezilarli darajada oshishiga olib keladi jigar fermentlari qon zardobida, ayniqsa gidroksidi fosfataza. Yog'li jigar degeneratsiyasining uzoq muddatli oqibatlari aniq emas. Hozirda ular ahamiyatsiz deb hisoblanadi.

Tanadagi karbonat angidridni ushlab turish og'ir og'ir bemorlarga ortiqcha glyukoza kiritilganda paydo bo'lishi mumkin. o'pka patologiyasi. 39-bobda muhokama qilinganidek, glyukozaning oksidlanishi hosil bo'ladi eng katta raqam karbonat angidrid boshqa ikki guruhning ozuqaviy moddalar almashinuvi paytida iste'mol qilingan kislorod litriga nisbatan. Alveolyar shamollatish orqali karbonat angidridni olib tashlash qobiliyati buzilganida, karbonat angidrid ishlab chiqarishning ko'payishi giperkapniyaga olib kelishi mumkin va shuning uchun mexanik ventilyatsiyani to'xtatish va o'z-o'zidan nafas olishga o'tish qiyin.

ORTA GLYUKozaNI MONITORING

Ortiqcha glyukozani yuborish oqibatlarini (ya'ni, yog'li jigar va karbonat angidridni ushlab turish) oldini olish mumkin. Buning uchun vaqti-vaqti bilan bilvosita kalorimetriya yordamida nafas olish koeffitsientini (RK = VCO 2 / VO 2) aniqlash kerak.

Glyukoza parchalanishida DC = 1,0, oqsil oksidlanishida esa D = 0,8, yog'larda esa DC = 0,7. DC qiymati birlikka yaqinlashganda, bu tananing energiya ehtiyojlarini qondirishda glyukoza ustunligini ko'rsatadi. DC>1,0 jigarda ortiqcha lipogenezni ko'rsatadi.

Asosiy qoida: Uglevodlarning ortiqcha miqdorini kiritish natijasida yuzaga keladigan asoratlarni oldini olish uchun TPN paytida DCni 0,95 dan past darajada ushlab turish kerak.

LIPIDLARNI QO'YISH BILAN BO'LGAN ASORATLAR

Lipidlarni qabul qilish bilan bog'liq bo'lgan oksigenatsiyaning buzilishi haqida dalillar mavjud (4). Ma'lumki, erkin yog' kislotasi peroksidatsiyasi mahsulotlari o'pka kapillyarlariga zarar etkazishi mumkin (masalan, yog 'emboliyasi sindromi) va oleyk kislota infuzioni hayvonlarda eksperimental respirator distress sindromini keltirib chiqarishning standart usuli hisoblanadi. Biroq, yog 'emulsiyalaridan o'pkaning shikastlanishi xavfi klinik amaliyot minimal ko'rinadi.

Giperlipemiya triatsilgliseridlarning qondan tozalanishining buzilishi natijasida yuzaga kelishi mumkin, ammo bu asorat kamdan-kam uchraydi. Mononuklear fagotsitar tizim hujayralarida yog 'birikishi haqida xabar berilgan, ammo ularning lipidlarning so'rilishi kasalxonaga yotqizilgan bemorlarda immunitetni yomonlashtiradigan dalillar yo'q.

ELEKTROLITLARNING NOMBALANSISI

TPN paytida elektrolitlar buzilishi, jumladan giponatremiya, gipokalemiya, gipokalsemiya va gipofosfatemiya paydo bo'lishi mumkin. Giponatremiyaning eng keng tarqalgan sababi TPN eritmalari bilan ortiqcha bo'sh suvni yuborishdir. Giponatremiyani glyukoza va aminokislotalar eritmalari aralashmasidagi natriy kontsentratsiyasini siydik va boshqa biologik suyuqliklardagi natriy miqdori bilan solishtirish orqali taxmin qilish mumkin. TPNdagi gipofosfatemiya glyukozani haddan tashqari iste'mol qilish bilan bog'liq (yuqoriga qarang). Gipomagnezemiya siydikda magniyning almashtirilmagan yo'qolishi natijasida yuzaga keladi. Magniyning kamayishi, o'z navbatida, TPN bilan kuzatilgan gipokalemiya va gipokalsemiyaga yordam beradi. Ushbu elektrolitlar muvozanatining diagnostikasi va tuzatishi 35-38-boblarda batafsil keltirilgan.

Oshqozon-ichak traktining asoratlari

TPNning ikkita asoratlari ichak lümeninde ozuqa moddalarining etishmasligi bilan bog'liq.

Ichak atrofiyasi

40-bobda aytilganidek, ichakning to'liq dam olishiga olib keladi degenerativ o'zgarishlar bir necha kun ichida ingichka ichakning shilliq qavatida (40-1-rasmga qarang) va TPN ularni oldini olmaydi. TPN paytida ichak atrofiyasi hozirda asosiy tashvish deb hisoblanadi, chunki himoya shilliq qavatining shikastlanishi ichak mikroorganizmlarining tizimli qon aylanishiga kirishiga olib kelishi mumkin.

Kalkulyator xoletsistit

Ingichka ichak proksimalida lipidlarning etishmasligi qisqarishni inhibe qiladi o't pufagi xoletsistokinin tomonidan boshqariladi. Natijada paydo bo'lgan safro turg'unligi akalkulyoz xoletsistitning rivojlanishiga yordam beradi. Kasallikning klinik ko'rinishi 43-bobda tasvirlangan.

ADABIYOT

Bombeau JL, Caldwell MD muharrirlari. Parenteral oziqlantirish. Filadelfiya: Lea va Febiger, 1986 yil.

Askanazi, J ed. Oziqlanish va nafas olish kasalliklari. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Jarrohlik yoki travmatik stressga uchragan bemorlarning parenteral oziqlanishi. J Parent Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Parenteral oziqlantirish yechimlari. In: Rombeau JL, Caldwell MD eds. Parenteral oziqlantirish, Filadelfiya: W.B. Sonders, 1986 yil.
3. Rodriges JL. Askanazi J, Weissman C va boshqalar. Glyukoza infuziyalarining ventilyatsiya va metabolik ta'siri. Ko'krak 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M va boshqalar. Vena ichiga yog 'emulsiyalari va o'pka funktsiyasi. Ko'rib chiqish. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

TANLANGAN ASARLAR

5. Weinsier RL, Becon PHJ, Butterworth CE. Markaziy venoz ovqatlanish: tibbiy va jarrohlik bemorlarda metabolik anormalliklarning chastotasini istiqbolli o'rganish. J Parent Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Beyker AL, Rosenberg IH. Ota-onalarning umumiy ovqatlanishining jigar asoratlari. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, Bistrian BR. Ota-onalarning umumiy ovqatlanishining amaliy jihatlari va asoratlari. Crit Care Clin 1987: 3: 115-131.
8. Stein T.P. Nima uchun bemorlarning nafas olish kvotasini ota-onalarning umumiy ovqatlanishi bo'yicha o'lchash kerak? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Haddan tashqari jami parenteral ovqatlanish natijasida o'lim: qayta oziqlantirish sindromi qayta ko'rib chiqildi. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, gipertonik dekstroz bilan umumiy parenteral ovqatlanish paytida giperkapniya. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Parenteral oziqlantirish paytida yoqilg'idan foydalanish naqshlari. Surg Clin North Am 1986; 66:1091–1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA va boshqalar. Insonda yog 'emulsiyasi infuzioni va retikuloendotelial tizim funktsiyasi. J Parent Enter Nutr 1988; 12:4551.

Sun'iy oziqlantirish bugungi kunda kasalxona sharoitida bemorlarni davolashning asosiy turlaridan biri hisoblanadi. U ishlatilmaydigan tibbiyot sohasi deyarli yo'q. Jarrohlik, gastroenterologik, onkologik, nefrologik va keksa bemorlar uchun sun'iy oziqlantirish (yoki sun'iy oziqlantirish) dan eng dolzarb foydalanish hisoblanadi.

Oziqlantirishni qo'llab-quvvatlash- murakkab terapevtik chora-tadbirlar, ozuqaviy terapiya usullari (enteral va parenteral oziqlantirish) yordamida tananing ovqatlanish holatidagi buzilishlarni aniqlash va tuzatishga qaratilgan. Bu organizmni oziq-ovqat moddalari (oziq moddalar) bilan muntazam oziq-ovqat iste'mol qilishdan tashqari boshqa usullar bilan ta'minlash jarayonidir.

“Vrachning bemorni ovqat bilan ta'minlamasligi uni ochlikdan o'ldirish qarori sifatida qabul qilinishi kerak. Aksariyat hollarda oqlash qiyin bo'ladigan qaror”, - deb yozgan Arvid Vretlind.

O'z vaqtida va etarli darajada oziqlantirishni qo'llab-quvvatlash chastotani sezilarli darajada kamaytirishi mumkin yuqumli asoratlar va bemorlarning o'limi, bemorlarning hayot sifatini yaxshilash va ularning reabilitatsiyasini tezlashtirish.

Bemorning barcha (yoki asosiy qismi) ovqatlanish ehtiyojlari qondirilganda sun'iy oziqlantirish to'liq bo'lishi mumkin. sun'iy ravishda, yoki qisman, agar oziq moddalarni ichak orqali kiritish va parenteral muntazam (og'zaki) ovqatlanishga qo'shimcha hisoblanadi.

Sun'iy oziqlantirishni qo'llab-quvvatlash uchun ko'rsatmalar har xil. Umuman olganda, ular bemorning ozuqa moddalariga bo'lgan ehtiyojini tabiiy ravishda qondirish mumkin bo'lmagan har qanday kasallik deb ta'riflanishi mumkin. Odatda bu oshqozon-ichak trakti kasalliklari bo'lib, bemorga etarli darajada ovqatlanish imkonini bermaydi. Shuningdek, sun'iy oziqlantirish metabolik muammolari bo'lgan bemorlar uchun zarur bo'lishi mumkin - og'ir gipermetabolizm va katabolizm, ozuqa moddalarining yuqori yo'qotilishi.

"7 kun yoki tana vaznining 7% ga kamayishi" qoidasi keng tarqalgan. Bu shuni anglatadiki, bemor 7 kun yoki undan ko'proq vaqt davomida tabiiy ravishda ovqatlana olmagan yoki bemor tavsiya etilgan tana vaznining 7% dan ko'prog'ini yo'qotgan hollarda sun'iy oziqlantirishni amalga oshirish kerak.

Oziqlantirishni qo'llab-quvvatlash samaradorligini baholash quyidagi ko'rsatkichlarni o'z ichiga oladi: oziqlanish holati parametrlarining dinamikasi; azot balansining holati; asosiy kasallikning kechishi, holati jarrohlik yarasi; bemorning ahvolining umumiy dinamikasi, organ disfunktsiyasining og'irligi va kursi.

Sun'iy oziqlantirishni qo'llab-quvvatlashning ikkita asosiy shakli mavjud: enteral (naycha) va parenteral (tomir ichiga) oziqlantirish.

• Ro'za vaqtida inson metabolizmining xususiyatlari

  Tashqaridan oziq moddalar bilan ta'minlanishi to'xtatilishiga javoban organizmning birlamchi reaktsiyasi energiya manbai sifatida glikogen va glikogen zahiralaridan foydalanish (glikogenoliz) hisoblanadi. Biroq, organizmdagi glikogen zahirasi odatda katta emas va dastlabki ikki-uch kun ichida tugaydi. Kelajakda tananing tarkibiy oqsillari (glyukoneogenez) energiyaning eng oson va eng qulay manbaiga aylanadi. Glyukoneogenez jarayonida glyukozaga bog'liq to'qimalar keton tanachalarini hosil qiladi, ular teskari aloqa reaktsiyasi orqali bazal metabolizmni sekinlashtiradi va energiya manbai sifatida lipid zahiralarining oksidlanishi boshlanadi. Asta-sekin, tana oqsilni tejash rejimiga o'tadi va glyukoneogenez faqat yog 'zaxiralari to'liq tugashi bilan tiklanadi. Shunday qilib, agar ro'za tutishning birinchi kunlarida protein yo'qotilishi kuniga 10-12 g bo'lsa, to'rtinchi haftada aniq tashqi stress bo'lmasa, u faqat 3-4 g ni tashkil qiladi.

  Og'ir ahvolda bo'lgan bemorlarda kuchli katabolik ta'sirga ega bo'lgan stress gormonlari - katexolaminlar, glyukagonlar ajralib chiqadi. Bunday holda, ishlab chiqarish buziladi yoki o'sish gormoni va insulin kabi anabolik ta'sirga ega bo'lgan gormonlarga javob bloklanadi. Ko'pincha tanqidiy sharoitlarda bo'lgani kabi, oqsillarni yo'q qilishga va tanani yangi to'qimalarni qurish va yaralarni davolash uchun substratlar bilan ta'minlashga qaratilgan adaptiv reaktsiya nazoratdan chiqib ketadi va sof halokatli bo'ladi. Katexolaminemiya tananing yog'ni energiya manbai sifatida ishlatishga o'tishini sekinlashtiradi. Bunday holatda (qattiq isitma, politrauma, kuyishlar bilan) kuniga 300 g gacha strukturaviy oqsilni yoqish mumkin. Bu holat avtokaniballizm deb ataldi. Energiya xarajatlari 50-150% ga oshadi. Bir muncha vaqt davomida organizm aminokislotalarga va energiyaga bo'lgan ehtiyojini saqlab qolishi mumkin, ammo oqsil zahiralari cheklangan va 3-4 kg tarkibiy oqsilni yo'qotish qaytarib bo'lmaydigan hisoblanadi.

  Ro'za tutish va fiziologik moslashish o'rtasidagi asosiy farq adaptiv reaktsiyalar terminal davlatlarda birinchi holatda energiyaga bo'lgan talabning moslashuvchan pasayishi kuzatiladi, ikkinchi holatda esa energiya iste'moli sezilarli darajada oshadi. Shuning uchun, tajovuzdan keyingi holatlarda, salbiy azot balansidan qochish kerak, chunki oqsilning kamayishi oxir-oqibat o'limga olib keladi, bu tanadagi umumiy azotning 30% dan ko'prog'ini yo'qotganda sodir bo'ladi.

  • Ro'za va jiddiy kasallik paytida oshqozon-ichak trakti

    Og'ir kasalliklarda ko'pincha oshqozon-ichak traktining etarli perfuziyasi va kislorod bilan ta'minlanishi buzilgan sharoitlar paydo bo'ladi. Bu to'siq funktsiyasining buzilishi bilan ichak epiteliya hujayralarining shikastlanishiga olib keladi. Muammolar yomonlashadi uzoq vaqt oshqozon-ichak traktining lümeninde (ro'za paytida) ozuqa moddalari yo'q, chunki shilliq qavat hujayralari ko'p miqdorda to'g'ridan-to'g'ri ximusdan oziqlanadi.

    Ovqat hazm qilish tizimiga zarar etkazadigan muhim omil qon aylanishining har qanday markazlashuvidir. Qon aylanishining markazlashuvi bilan ichak va parenximal organlarning perfuziyasi pasayadi. Kritik sharoitlarda bu tizimli gemodinamikani saqlab qolish uchun adrenomimetik dorilarni tez-tez ishlatish bilan yanada og'irlashadi. Vaqt bo'yicha normal ichak perfuziyasini tiklash normal hayotiy perfuziyani tiklashdan orqada qoladi. muhim organlar. Ichak bo'shlig'ida ximusning yo'qligi antioksidantlar va ularning prekursorlarini enterotsitlarga etkazib berishni buzadi va reperfuzion shikastlanishlarni kuchaytiradi. Jigar, avtoregulyatsiya mexanizmlari tufayli, qon oqimining pasayishidan biroz kamroq azoblanadi, ammo uning perfuziyasi hali ham kamayadi.

    Ro'za vaqtida mikrob translokatsiyasi rivojlanadi, ya'ni oshqozon-ichak traktining lümeninden shilliq to'siq orqali qon yoki limfa oqimiga mikroorganizmlarning kirib borishi. Translokatsiyada asosan Escherihia coli, Enterococcus va Candida jinsi bakteriyalari ishtirok etadi. Mikroblarning translokatsiyasi har doim ma'lum miqdorda mavjud. Submukozal qatlamga kiradigan bakteriyalar makrofaglar tomonidan ushlanib, tizimli limfa tugunlariga ko'chiriladi. Ular qon oqimiga kirganda, ular jigarning Kupfer hujayralari tomonidan tutiladi va yo'q qilinadi. Barqaror muvozanat ichak mikroflorasining nazoratsiz o'sishi va uning normal tarkibidagi o'zgarishlar (ya'ni, disbiyoz rivojlanishi bilan), shilliq qavatning o'tkazuvchanligi va mahalliy ichak immunitetining buzilishi bilan buziladi. Og'ir bemorlarda mikrobial translokatsiya sodir bo'lishi isbotlangan. Xavf omillari (kuyishlar va og'ir shikastlanishlar, tizimli antibiotiklar) mavjud bo'lganda kuchayadi keng, pankreatit, gemorragik shok, reperfuzion shikastlanishlar, qattiq oziq-ovqatlarni istisno qilish va boshqalar) va ko'pincha og'ir bemorlarda yuqumli lezyonlarning sababi hisoblanadi. Qo'shma Shtatlarda kasalxonaga yotqizilgan bemorlarning 10 foizi nozokomital infektsiyani rivojlantiradi. Bu 2 million kishi, 580 ming o'lim va davolanish xarajatlari taxminan 4,5 milliard dollar.

    Shilliq qavat atrofiyasi va o'tkazuvchanlikning buzilishi bilan ifodalangan ichak to'siqlari funktsiyasining buzilishi og'ir bemorlarda juda erta rivojlanadi va ro'za tutishning 4-kunida namoyon bo'ladi. Ko'pgina tadqiqotlar shilliq qavat atrofiyasini oldini olish uchun erta enteral ovqatlanishning (qabul qilingandan keyingi dastlabki 6 soat) foydali ta'sirini ko'rsatdi.

    Enteral oziqlanish bo'lmasa, nafaqat ichak shilliq qavatining atrofiyasi, balki ichak bilan bog'langan limfoid to'qimalarning (GALT) atrofiyasi ham sodir bo'ladi. Bular Peyer yamoqlari, tutqich limfa tugunlari, epitelial limfotsitlar va bazal membrana. Ichaklar orqali normal ovqatlanishni saqlash butun tananing immunitet tizimini normal holatda saqlashga yordam beradi.

• Oziqlantirishni qo'llab-quvvatlash tamoyillari

  Sun'iy oziqlanish ta'limotining asoschilaridan biri Arvid Wretlind (A. Wretlind) ovqatlanishni qo'llab-quvvatlash tamoyillarini shakllantirgan:

  • Vaqtinchalik.

    Sun'iy oziqlantirishni imkon qadar erta boshlash kerak, hatto ovqatlanish buzilishi rivojlanishidan oldin. Protein-energiya etishmovchiligining rivojlanishini kuta olmaysiz, chunki kaxeksiyani davolashdan ko'ra oldini olish osonroq.

  • Optimallik.

    Sun'iy oziqlantirish ovqatlanish holati barqarorlashguncha amalga oshirilishi kerak.

  • Adekvatlik.

    Oziqlanish organizmning energiyaga bo'lgan ehtiyojini qoplashi va ozuqa moddalari tarkibida muvozanatli bo'lishi va bemorning ularga bo'lgan ehtiyojlarini qondirishi kerak.

• Enteral oziqlanish

  Enteral ovqatlanish (EN) - oziq moddalar og'iz orqali yoki oshqozon (ichak) trubkasi orqali beriladigan ovqatlanish terapiyasining bir turi.

  Enteral oziqlantirish sun'iy oziqlanishning bir turi bo'lib, shuning uchun tabiiy yo'llar orqali amalga oshirilmaydi. Enteral ovqatlanishni amalga oshirish uchun u yoki bu kirish, shuningdek, ozuqaviy aralashmalarni kiritish uchun maxsus qurilmalar talab qilinadi.

  Ba'zi mualliflar enteral ovqatlanishni faqat chetlab o'tadigan usullarni ko'rib chiqadilar og'iz bo'shlig'i. Boshqalar, odatdagi ovqatdan tashqari aralashmalar bilan og'iz orqali oziqlantirishni o'z ichiga oladi. Bunday holda, ikkita asosiy variant mavjud: naycha bilan oziqlantirish - enteral aralashmalarni trubka yoki stomaga kiritish va "siping" (sip oziqlantirish) - enteral oziqlantirish uchun maxsus aralashmani kichik qultumlarda (odatda naycha orqali) og'iz orqali yuborish ).

  • Enteral oziqlanishning afzalliklari

    Enteral ovqatlanish parenteral oziqlantirishga nisbatan bir qator afzalliklarga ega:

    • Enteral oziqlanish ko'proq fiziologik hisoblanadi.
    • Enteral oziqlanish yanada tejamkor.
    • Enteral ovqatlanish amalda hayot uchun xavfli asoratlarni keltirib chiqarmaydi va qattiq bepushtlikni talab qilmaydi.
    • Enteral oziqlanish tanani kerakli substratlar bilan ko'proq ta'minlashga imkon beradi.
    • Enteral oziqlanish oshqozon-ichak traktida atrofik jarayonlarning rivojlanishiga to'sqinlik qiladi.
  • Enteral ovqatlanish uchun ko'rsatmalar

    EN uchun ko'rsatmalar oshqozon-ichak trakti ishlaydigan bemorning oqsil va energiya ehtiyojlarini odatdagi, og'iz orqali qondirish imkoni bo'lmagan deyarli barcha holatlardir.

    Global tendentsiya - bu mumkin bo'lgan barcha holatlarda, agar uning narxi parenteral ovqatlanishdan sezilarli darajada past bo'lsa va samaradorligi yuqori bo'lsa, enteral ovqatlanishdan foydalanish.

    Birinchi marta enteral ovqatlanish uchun ko'rsatmalar A. Wretlind, A. Shenkin (1980) tomonidan aniq ifodalangan:

    • Bemor oziq-ovqat iste'mol qila olmasa (ongning etishmasligi, yutish buzilishi va boshqalar) enteral ovqatlanish ko'rsatiladi.
    • Enteral oziqlanish bemor ovqat iste'mol qilmasligi kerak bo'lganda ko'rsatiladi (o'tkir pankreatit, oshqozon-ichakdan qon ketish va boshqalar).
    • Enteral ovqatlanish bemor ovqat eyishni istamasa (anoreksiya nervoza, infektsiyalar va boshqalar) ko'rsatiladi.
    • Oddiy ovqatlanish ehtiyojlarga (jarohatlar, kuyishlar, katabolizm) mos kelmasa, enteral ovqatlanish ko'rsatiladi.

    Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash vazirligi "Enteral ovqatlanishni tashkil etish bo'yicha ko'rsatmalar ..." ga binoan enteral ovqatlanishdan foydalanish uchun quyidagi nozologik ko'rsatkichlarni aniqlaydi:

    • Tabiiy og'iz orqali ozuqa moddalarini etarli darajada iste'mol qilishni ta'minlashning iloji bo'lmaganda protein-energetika etishmovchiligi.
    • Neoplazmalar, ayniqsa bosh, bo'yin va oshqozonda lokalizatsiya qilingan.
    • Markazning buzilishi asab tizimi: komatoz holatlar, serebrovaskulyar qon tomirlari yoki Parkinson kasalligi, buning natijasida oziqlanish buzilishi rivojlanadi.
    • Saraton uchun radiatsiya va kimyoterapiya.
    • Oshqozon-ichak kasalliklari: Crohn kasalligi, malabsorbtsiya sindromi, qisqa ichak sindromi, surunkali pankreatit, yarali kolit, jigar va o't yo'llari kasalliklari.
    • Operatsiyadan oldingi va erta davrda ovqatlanish.
    • Travma, kuyish, o'tkir zaharlanish.
    • Operatsiyadan keyingi davrning asoratlari (oshqozon-ichak oqmalari, sepsis, anastomoz choklarining oqishi).
    • Yuqumli kasalliklar.
    • Ruhiy kasalliklar: anoreksiya nervoza, og'ir depressiya.
    • O'tkir va surunkali radiatsiyaviy shikastlanishlar.
  • Enteral oziqlanishga qarshi ko'rsatmalar

    Enteral ovqatlanish - bu intensiv o'rganilayotgan va tobora ko'payib borayotgan bemorlar guruhida qo'llaniladigan usul. Oshqozon-ichak traktida operatsiya qilingan bemorlarda, shokdan keyin darhol tuzalgan bemorlarda va hatto pankreatit bilan og'rigan bemorlarda majburiy ro'za tutish haqidagi stereotiplar buzilmoqda. Natijada, enteral ovqatlanish uchun mutlaq kontrendikatsiyalar bo'yicha konsensus yo'q.

    Enteral ovqatlanish uchun mutlaq kontrendikatsiyalar:

    • Klinik jihatdan aniq zarba.
    • Ichak ishemiyasi.
    • To'liq ichak tutilishi(ileus).
    • Bemorning yoki uning vasiysining enteral oziqlantirishni rad etishi.
    • Oshqozon-ichakdan qon ketishining davom etishi.

    Enteral ovqatlanish uchun nisbiy kontrendikatsiyalar:

    • Qisman ichak tutilishi.
    • Qattiq chidab bo'lmas diareya.
    • Kuniga 500 ml dan ortiq oqindi bilan tashqi ingichka ichak oqmalari.
    • O'tkir pankreatit va oshqozon osti bezi kistasi. Biroq, enteral ovqatlanish hatto bemorlarda ham mumkin bo'lgan ko'rsatkichlar mavjud o'tkir pankreatit da distal holat prob va elementar dietalardan foydalanish, garchi bu masala bo'yicha konsensus yo'q.
    • Nisbiy kontrendikatsiya ham katta mavjudligi qoldiq hajmlar ichakdagi oziq-ovqat (najas) massalari (asosan ichak parezlari).
  • Enteral ovqatlanish bo'yicha umumiy tavsiyalar
    • Enteral oziqlantirish imkon qadar erta berilishi kerak. Agar bunga qarshi ko'rsatmalar bo'lmasa, nazogastrik naycha orqali ovqatlanishni ta'minlang.
    • Enteral ovqatlanish 30 ml / soat tezlikda boshlanishi kerak.
    • Qoldiq hajmini 3 ml/kg deb aniqlash kerak.
    • Probning tarkibini har 4 soatda aspiratsiya qilish kerak va agar qoldiq hajmi 3 ml / soat dan oshmasa, u holda hisoblangan qiymatga (25-35 kkal / kg / kun) erishilgunga qadar oziqlantirish tezligini asta-sekin oshirib boring.
    • Qoldiq miqdori 3 ml / kg dan oshadigan hollarda prokinetika bilan davolashni buyurish kerak.
    • Agar 24-48 soatdan keyin qoldiq miqdori yuqori bo'lganligi sababli, bemorni etarli darajada oziqlantirish hali ham mumkin bo'lmasa, u holda probni kiritish kerak. yonbosh ichak ko'r usuli (endoskopik yoki rentgen nazorati ostida).
    • Enteral ovqatlanishni ta'minlovchi hamshiraga, agar u uni to'g'ri ta'minlay olmasa, bu bemorga umuman to'g'ri yordam bera olmasligini bildirishi kerak.
  • Enteral ovqatlanishni qachon boshlash kerak

    Adabiyotda "erta" parenteral ovqatlanishning afzalliklari haqida so'z boradi. Ma'lumotlarga ko'ra, ko'p jarohati bo'lgan bemorlarda enteral ovqatlanish vaziyat barqarorlashgandan so'ng darhol, qabul qilingan kundan boshlab dastlabki 6 soat ichida boshlangan. Nazorat guruhi bilan solishtirganda, ovqatlanish qabul qilingan kundan boshlab 24 soatdan keyin boshlanganda, ichak devorining o'tkazuvchanligining kamroq aniq buzilishi va ko'p organ kasalliklarining kamroq aniqlanganligi qayd etilgan.

    Ko'pgina reanimatsiya markazlarida quyidagi taktikalar qo'llanilgan: enteral ovqatlanish imkon qadar erta boshlanishi kerak - nafaqat bemorning energiya xarajatlarini darhol to'ldirish uchun, balki ichakdagi o'zgarishlarning oldini olish uchun, bunga enteral ovqatlanish orqali erishish mumkin. nisbatan kichik hajmdagi boshqariladigan oziq-ovqat bilan.

    Erta enteral oziqlanishning nazariy asoslari.

    Enteral oziqlanishning etishmasligi olib keladi:
    Shilliq qavat atrofiyasi.	Hayvonlar tajribasida isbotlangan.
    Ingichka ichakning haddan tashqari kolonizatsiyasi.	Eksperimentda enteral oziqlanish buni oldini oladi.
    Bakteriyalar va endotoksinlarni portal qon oqimiga o'tkazish.	Kuyishlar, shikastlanishlar va jiddiy sharoitlar tufayli odamlar shilliq qavatning o'tkazuvchanligi buzilgan.

  • Enteral ovqatlanish rejimlari

    Ratsionni tanlash bemorning ahvoli, asosiy va birga keladigan patologiya va tibbiy muassasaning imkoniyatlari bilan belgilanadi. Usulni tanlash, EN ning hajmi va tezligi har bir bemor uchun individual ravishda belgilanadi.

    Enteral ovqatlanishning quyidagi usullari mavjud:

    • Doimiy tezlikda quvvat manbai.

      Oshqozon naychasi orqali oziqlantirish 40-60 ml / soat tezlikda izotonik aralashmalar bilan boshlanadi. Yaxshi muhosaba qilingan bo'lsa, ovqatlanish tezligi istalgan tezlikka erishilgunga qadar har 8-12 soatda 25 ml / soat ga oshirilishi mumkin. Jejunostomiya trubkasi orqali oziqlantirishda, aralashmani kiritishning dastlabki tezligi, ayniqsa operatsiyadan keyingi davrda 20-30 ml / soat bo'lishi kerak.

      Ko'ngil aynishi, qusish, kramplar yoki diareya bo'lsa, qabul qilish tezligini yoki eritmaning konsentratsiyasini kamaytirish kerak. Bunday holda, oziqlantiruvchi aralashmaning ovqatlanish tezligi va konsentratsiyasining bir vaqtning o'zida o'zgarishiga yo'l qo'ymaslik kerak.

    • Tsiklik ovqatlanish.

      Davomiy tomchilatib yuborish asta-sekin 10-12 soatlik tungi davrga "siqilgan". Bemor uchun qulay bo'lgan bunday ovqatlanish gastrostomiya trubkasi orqali ta'minlanishi mumkin.

    • Davriy yoki seansli ovqatlanish.

      4-6 soatlik ovqatlanish seanslari faqat diareya, malabsorbsiya sindromi va oshqozon-ichak traktida operatsiyalar bo'lmagan taqdirda amalga oshiriladi.

    • Bolus ovqatlanish.

      Oddiy ovqatni taqlid qiladi, shuning uchun oshqozon-ichak traktining yanada tabiiy ishlashini ta'minlaydi. U faqat transgastrik kirish bilan amalga oshiriladi. Aralash tomchilab yoki shprits bilan kuniga 3-5 marta 240 ml dan ko'p bo'lmagan miqdorda 30 daqiqada kiritiladi. Dastlabki bolus 100 ml dan oshmasligi kerak. Agar yaxshi muhosaba qilingan bo'lsa, in'ektsiya miqdori kuniga 50 ml ga oshiriladi. Bolus oziqlantirish paytida diareya tez-tez rivojlanadi.

    • Odatda, agar bemor bir necha kun davomida ovqatlanishni olmagan bo'lsa, aralashmalarni doimiy ravishda tomchilatib yuborish davriy qabul qilishdan afzalroqdir. Uzluksiz 24 soatlik ovqatlanish eng yaxshi ovqat hazm qilish va so'rilish funktsiyalarining saqlanishiga shubha tug'ilgan hollarda qo'llaniladi.
  • Enteral oziqlantirish aralashmalari

    Enteral ovqatlanish uchun formulani tanlash ko'plab omillarga bog'liq: kasallik va umumiy holat bemor, buzilishlar mavjudligi ovqat hazm qilish trakti bemor, kerakli enteral ovqatlanish rejimi.

    • Umumiy talablar enteral formulalarga qo'yiladigan talablar.
      • Enteral aralashmaning etarli energiya zichligi (kamida 1 kkal / ml) bo'lishi kerak.
      • Enteral formula laktoza va glyutensiz bo'lishi kerak.
      • Enteral aralashmaning ozmolyarligi past bo'lishi kerak (300-340 mOsm / L dan oshmasligi kerak).
      • Enteral aralashmaning past viskozitesi bo'lishi kerak.
      • Enteral formulalar ichak motorikasini haddan tashqari rag'batlantirishga olib kelmasligi kerak.
      • Enteral formulada ozuqaviy formulaning tarkibi va ishlab chiqaruvchisi, shuningdek, ozuqa moddalarining (oqsillarning) genetik modifikatsiyasi mavjudligi ko'rsatkichlari haqida etarli ma'lumot bo'lishi kerak.

    To'liq EN uchun aralashmalarning hech biri bemorning kunlik suyuqlik ehtiyojlarini qondirish uchun etarli miqdorda bo'sh suvni o'z ichiga olmaydi. Kundalik suyuqlik talabi odatda 1 kkal uchun 1 ml deb hisoblanadi. Energiya qiymati 1 kkal / ml bo'lgan formulalarning ko'pchiligi talab qilinadigan suvning taxminan 75% ni o'z ichiga oladi. Shuning uchun suyuqlikni cheklash uchun ko'rsatmalar bo'lmasa, bemor tomonidan iste'mol qilinadigan qo'shimcha suv miqdori umumiy ovqatlanishning taxminan 25% bo'lishi kerak.

    Hozirgi vaqtda tabiiy mahsulotlardan tayyorlangan yoki chaqaloqlarning ovqatlanishi uchun tavsiya etilgan formulalar nomutanosibligi va katta yoshli bemorlarning ehtiyojlariga mos kelmasligi sababli enteral ovqatlanish uchun ishlatilmaydi.

  • Enteral oziqlanishning asoratlari

    Asoratlarning oldini olish enteral ovqatlanish qoidalariga qat'iy rioya qilishdir.

    Enteral oziqlanish asoratlarining yuqori bo'lishi uning og'ir bemorlarda keng qo'llanilishini cheklovchi asosiy omillardan biridir. Asoratlarning mavjudligi enteral ovqatlanishni tez-tez to'xtatishga olib keladi. Enteral ovqatlanish asoratlarining bunday yuqori bo'lishining ob'ektiv sabablari bor.

    • Enteral oziqlanish tananing barcha a'zolari va tizimlariga, shu jumladan oshqozon-ichak traktiga zarar etkazadigan og'ir bemorlarda amalga oshiriladi.
    • Enteral oziqlanish faqat turli sabablarga ko'ra tabiiy oziqlanishga nisbatan murosasizlikka uchragan bemorlar uchun kerak.
    • Enteral oziqlanish tabiiy oziqlanish emas, balki sun'iy, maxsus tayyorlangan aralashmalardir.
    • Enteral oziqlanish asoratlarining tasnifi

      Enteral oziqlanishning quyidagi asoratlari turlari ajratiladi:

      • Yuqumli asoratlar (aspiratsion pnevmoniya, sinusit, otit, gastoenterostomiya paytida yara infektsiyasi).
      • Oshqozon-ichak traktining asoratlari (diareya, ich qotishi, shishiradi, regurgitatsiya).
      • Metabolik asoratlar (giperglikemiya, metabolik alkaloz, gipokalemiya, gipofosfatemiya).

      Ushbu tasnifga enteral oziqlantirish texnikasi bilan bog'liq bo'lgan asoratlar - o'z-o'zidan ekstraktsiya, ko'chish va oziqlantirish naychalari va oziqlantiruvchi naychalarning bloklanishi kirmaydi. Bundan tashqari, regürjitatsiya kabi oshqozon-ichak traktining asoratlari aspiratsiya pnevmoniyasi kabi yuqumli asoratga to'g'ri kelishi mumkin. eng tez-tez va ahamiyatli bilan boshlanadi.

      Adabiyotda turli xil asoratlarning chastotasi ko'rsatilgan. Ma'lumotlarning keng tarqalishi ma'lum bir asoratni aniqlash uchun yagona diagnostika mezonlari ishlab chiqilmaganligi va asoratlarni boshqarishning yagona protokoli mavjud emasligi bilan izohlanadi.

      • Yuqori qoldiq hajmlari - 25%-39%.
      • Kabızlık - 15,7%. Uzoq muddatli enteral ovqatlanish bilan ich qotishi bilan kasallanish 59% gacha ko'tarilishi mumkin.
      • Diareya - 14,7% -21% (2 dan 68% gacha).
      • Shishish - 13,2% -18,6%.
      • Kusish - 12,2% -17,8%.
      • Regürjitatsiya - 5,5%.
      • Aspiratsion pnevmoniya - 2%. Turli mualliflarning fikriga ko'ra, aspiratsion pnevmoniyaning chastotasi 1 dan 70 foizgacha ko'rsatilgan.
  • Enteral oziqlanish vaqtida bepushtlik haqida

    Enteral oziqlantirishning parenteral oziqlantirishga nisbatan afzalliklaridan biri shundaki, u steril bo‘lishi shart emas. Ammo shuni esda tutish kerakki, bir tomondan, enteral ovqatlanish aralashmalari mikroorganizmlarning ko'payishi uchun ideal muhit bo'lsa, ikkinchi tomondan, intensiv terapiya bo'limlarida bakterial tajovuz uchun barcha sharoitlar mavjud. Xavf ham bemorning ozuqa aralashmasidan mikroorganizmlar bilan yuqishi, ham hosil bo'lgan endotoksin bilan zaharlanish ehtimoli bilan ifodalanadi. Shuni hisobga olish kerakki, enteral oziqlanish har doim orofarenkning bakteritsid to'sig'ini chetlab o'tadi va, qoida tariqasida, enteral aralashmalar me'da shirasi bilan davolanmaydi, bu aniq namoyon bo'ladi. bakteritsid xususiyatlari. INFEKTSION rivojlanishiga hamroh bo'lgan boshqa omillarga antibakterial terapiya, immunosupressiya, birga keladigan yuqumli asoratlar va boshqalar kiradi.

    Bakterial ifloslanishning oldini olish bo'yicha umumiy tavsiyalar 500 ml dan ko'p bo'lmagan mahalliy tayyorlangan aralashmani ishlatishdir. Va ularni 8 soatdan ko'p bo'lmagan muddatda qo'llang (steril zavod eritmalari uchun - 24 soat). Amalda, adabiyotda problar, sumkalar va tomchilarni almashtirish chastotasi bo'yicha eksperimental asoslangan tavsiyalar mavjud emas. IV va sumkalar uchun bu kamida 24 soatda bir marta bo'lishi maqsadga muvofiqdir.

• Parenteral oziqlantirish

  Parenteral ovqatlanish (PN) hisoblanadi maxsus turdagi almashtirish terapiyasi, unda oziq moddalar energiya, plastik xarajatlarni to'ldirish va metabolik jarayonlarning normal darajasini saqlab turish uchun oshqozon-ichak traktini bevosita tananing ichki muhitiga (odatda qon tomir to'shagi).

  Parenteral ovqatlanishning mohiyati organizmni oqsil, uglevod, yog ', suv-elektrolitlar, vitamin almashinuvi va kislota-ishqor muvozanatini tartibga solishda ishtirok etadigan normal faoliyat uchun zarur bo'lgan barcha substratlar bilan ta'minlashdan iborat.

  • Parenteral oziqlanishning tasnifi
    • To'liq (jami) parenteral ovqatlanish.

      To'liq (jami) parenteral oziqlanish tananing plastik va energiya substratlariga bo'lgan kunlik ehtiyojining butun hajmini, shuningdek metabolik jarayonlarning zarur darajasini ta'minlaydi.

    • To'liq bo'lmagan (qisman) parenteral ovqatlanish.

      To'liq bo'lmagan (qisman) parenteral oziqlantirish yordamchi bo'lib, etkazib berish yoki so'rilishi enteral yo'l bilan ta'minlanmagan ushbu tarkibiy qismlarning etishmasligini tanlab to'ldirishga qaratilgan. To'liq bo'lmagan parenteral oziqlantirish, agar u ozuqa moddalarini naycha yoki og'iz orqali yuborish bilan birgalikda qo'llanilsa, qo'shimcha oziqlanish deb hisoblanadi.

    • Aralash sun'iy oziqlantirish.

      Aralash sun'iy oziqlantirish - bu enteral va parenteral ovqatlanishning kombinatsiyasi, ularning hech biri ustun bo'lmagan hollarda.

  • Parenteral oziqlantirishning asosiy maqsadlari
    • Suv-elektrolitlar va kislota-baz muvozanatini tiklash va saqlash.
    • Tanani energiya va plastik substratlar bilan ta'minlash.
    • Tanani barcha kerakli vitaminlar, makro va mikroelementlar bilan ta'minlash.
  • Parenteral oziqlanish tushunchalari

    PPning ikkita asosiy kontseptsiyasi ishlab chiqilgan.

    1. "Amerika kontseptsiyasi" - S. Dudrick (1966) bo'yicha giperalimentatsiya tizimi - elektrolitlar va azot manbalari bilan uglevodlarning eritmalarini alohida kiritishni o'z ichiga oladi.
    2. A. Wretlind (1957) tomonidan yaratilgan "Yevropa kontseptsiyasi" plastmassa, uglevod va yog'li substratlarni alohida kiritishni o'z ichiga oladi. Uning keyingi versiyasi "uch birida" kontseptsiyasidir (Solasson C, Joyeux H.; 1974), unga ko'ra barcha kerakli ozuqaviy komponentlar (aminokislotalar, monosaxaridlar, yog 'emulsiyalari, elektrolitlar va vitaminlar) bitta dozada qo'llashdan oldin aralashtiriladi. aseptik sharoitda konteyner.

       So'nggi yillarda ko'plab mamlakatlarda barcha ingredientlarni bitta plastik qopga aralashtirish uchun 3 litrli idishlardan foydalangan holda, bir vaqtning o'zida parenteral oziqlantirish usuli qo'llanila boshlandi. Agar uchtasi bitta eritmani aralashtirishning iloji bo'lmasa, plastmassa va energetik substratlarning infuzioni parallel ravishda amalga oshirilishi kerak (yaxshisi V shaklidagi adapter orqali).

       So'nggi yillarda aminokislotalar va yog' emulsiyalarining tayyor aralashmalari ishlab chiqarildi. Ushbu usulning afzalliklari ozuqa moddalarini o'z ichiga olgan idishlarni minimal manipulyatsiya qilish, ularning ifloslanishini kamaytirish va gipoglikemiya va giperosmolyar keton bo'lmagan koma xavfini kamaytirishdir. Kamchiliklari: yog 'zarralarining yopishishi va bemor uchun xavfli bo'lishi mumkin bo'lgan katta globullarning shakllanishi, kateterning tiqilib qolishi muammosi hal etilmagan, bu aralashmani muzlatgichda qancha vaqt xavfsiz saqlash mumkinligi ma'lum emas.

  • Parenteral oziqlantirishning asosiy tamoyillari
    • Parenteral ovqatlanishni o'z vaqtida boshlash.
    • Parenteral ovqatlanishning optimal vaqti (normal trofik holatni tiklashgacha).
    • Parenteral oziqlantirishning kiritilgan oziq moddalar miqdori va ularning so'rilish darajasi bo'yicha etarliligi (muvozanati).
  • Parenteral oziqlantirish qoidalari
    • Oziq moddalar hujayralarning metabolik ehtiyojlariga mos keladigan shaklda kiritilishi kerak, ya'ni ichak to'sig'idan o'tgandan so'ng oziq moddalarining qon oqimiga kirishiga o'xshash. Shunga ko'ra: aminokislotalar shaklida oqsillar, yog'lar - yog' emulsiyalari, uglevodlar - monosaxaridlar.
    • Oziqlantiruvchi substratlarni kiritishning tegishli tezligiga qat'iy rioya qilish kerak.
    • Plastik va energetik substratlar bir vaqtning o'zida kiritilishi kerak. Barcha muhim oziq moddalardan foydalanganingizga ishonch hosil qiling.
    • Yuqori osmolyar eritmalarni (ayniqsa, 900 mOsmol / L dan yuqori) infuzion faqat markaziy tomirlarda amalga oshirilishi kerak.
    • PN infuzion to'plamlari har 24 soatda o'zgartiriladi.
    • To'liq PNni o'tkazishda glyukoza konsentratlarini aralashmaga kiritish majburiydir.
    • Barqaror bemor uchun suyuqlik talabi 1 ml / kkal yoki 30 ml / kg tana vazniga teng. Da patologik sharoitlar suvga bo'lgan ehtiyoj ortadi.
  • Parenteral oziqlantirish uchun ko'rsatmalar

    Parenteral oziqlantirishni o'tkazishda shuni hisobga olish kerakki, ekzogen yo'llar bilan ozuqa moddalarini etkazib berish to'xtatilgan yoki cheklangan bo'lsa, eng muhim moslashish mexanizmi ishga tushadi: uglevodlar, tana yog'lari va uglevodlarning harakatchan zaxiralarini iste'mol qilish. oqsilning aminokislotalarga intensiv parchalanishi, keyinchalik ularning uglevodlarga aylanishi. Bunday metabolik faollik, dastlab maqsadga muvofiq va hayotiy faoliyatni ta'minlash uchun mo'ljallangan bo'lsa-da, keyinchalik barcha hayotiy jarayonlarning borishiga juda salbiy ta'sir ko'rsatadi. Shuning uchun tananing ehtiyojlarini o'z to'qimalarining parchalanishi orqali emas, balki ekzogen oziq moddalar bilan ta'minlash orqali qoplash maqsadga muvofiqdir.

    Parenteral oziqlantirishni qo'llashning asosiy ob'ektiv mezoni - bu enteral yo'l bilan tuzatib bo'lmaydigan aniq salbiy azot balansi. Reanimatsiyadagi bemorlarda o'rtacha kunlik azot yo'qotilishi 15 dan 32 g gacha, bu 94-200 g to'qima oqsili yoki 375-800 g mushak to'qimalarining yo'qolishiga to'g'ri keladi.

    PN uchun asosiy ko'rsatkichlarni bir necha guruhlarga bo'lish mumkin:

    • Barqaror bemorda kamida 7 kun yoki undan ko'p og'iz yoki enteral ovqatlanishni qabul qila olmaslik Qisqa vaqt zaiflashgan bemorda (bu ko'rsatkichlar guruhi odatda oshqozon-ichak traktining disfunktsiyasi bilan bog'liq).
    • Og'ir gipermetabolizm yoki oqsilning sezilarli darajada yo'qolishi, agar enteral oziqlanishning o'zi ozuqa moddalarining etishmasligi bilan bardosh bera olmasa (klassik misol - kuyish kasalligi).
    • Ichakdagi ovqat hazm qilishning "ichakdagi dam olish rejimini" vaqtincha istisno qilish zarurati (masalan, yarali kolit bilan).
    • To'liq parenteral ovqatlanish uchun ko'rsatmalar

      To'liq parenteral ovqatlanish oziq-ovqatni tabiiy ravishda yoki naycha orqali qabul qilishning iloji bo'lmagan barcha holatlarda ko'rsatiladi, bu katabolik jarayonlarning kuchayishi va anabolik jarayonlarning inhibisyonu, shuningdek salbiy azot balansi bilan birga keladi:

      • Operatsiyadan oldingi davrda oshqozon-ichak trakti kasalliklarida to'liq yoki qisman ochlik belgilari bo'lgan bemorlarda ovqat hazm qilish va rezorbsiyaning buzilishi bilan uning funktsional yoki organik zararlanishi.
      • Operatsiyadan keyingi davrda qorin bo'shlig'i organlarida keng qamrovli operatsiyalar yoki uning murakkab kechishi (anastomoz oqishi, oqmalar, peritonit, sepsis).
      • Shikastlanishdan keyingi davrda (jiddiy kuyishlar, ko'plab jarohatlar).
      • Protein parchalanishining kuchayishi yoki uning sintezining buzilishi (gipertermiya, jigar, buyraklar va boshqalar).
      • Reanimatsiyada bo'lgan bemorlarda, bemor uzoq vaqt davomida hushiga kelmasa yoki oshqozon-ichak trakti faoliyati keskin buzilganda (markaziy asab tizimining shikastlanishi, qoqshol, o'tkir zaharlanish, komatoz holatlar va boshqalar).
      • Yuqumli kasalliklar uchun (vabo, dizenteriya).
      • Da nevropsikiyatrik kasalliklar anoreksiya, qusish, ovqatdan bosh tortish holatlarida.
  • Parenteral oziqlantirishga qarshi ko'rsatmalar
    • PN uchun mutlaq kontrendikatsiyalar
      • Shok davri, gipovolemiya, elektrolitlar buzilishi.
      • Etarli enteral va og'iz orqali ovqatlanish imkoniyati.
      • Parenteral oziqlantirishning tarkibiy qismlariga allergik reaktsiyalar.
      • Bemorning (yoki uning vasiysining) rad etishi.
      • PN kasallikning prognozini yaxshilamaydigan holatlar.

      Ba'zi bir sanab o'tilgan vaziyatlarda PN elementlari bemorlarni murakkab intensiv terapiya paytida qo'llanilishi mumkin.

    • Parenteral oziqlantirish uchun ba'zi dorilarni qo'llashga qarshi ko'rsatmalar

      Parenteral oziqlantirish uchun ba'zi dori-darmonlarni qo'llashga qarshi ko'rsatmalar asosiy va birga keladigan kasalliklar tufayli organizmdagi patologik o'zgarishlar bilan belgilanadi.

      • Jigar bilan yoki buyrak etishmovchiligi Aminokislota aralashmalari va yog 'emulsiyalari kontrendikedir.
      • Giperlipidemiya, lipoid nefroz, shikastlanishdan keyingi yog 'emboliyasi belgilari, o'tkir miokard infarkti, miya shishi, qandli diabet, reanimatsiyadan keyingi dastlabki 5-6 kun ichida va qonning koagulyatsion xususiyatlari buzilgan hollarda. , yog 'emulsiyalari kontrendikedir.
      • Allergik kasalliklarga chalingan bemorlarda ehtiyot bo'lish kerak.
  • Parenteral ovqatlanishni ta'minlash
    • Infuzion texnologiyasi

      Parenteral oziqlantirishning asosiy usuli - energiya, plastik substratlar va boshqa tarkibiy qismlarni tomir to'shagiga kiritish: periferik tomirlarga; markaziy tomirlarga; qayta kanalizatsiya qilingan kindik venasi; shuntlar orqali; intraarterial.

      Parenteral ovqatlanishni ta'minlashda infuzion nasoslar va elektron tomchi regulyatorlari qo'llaniladi. Infuzion 24 soat davomida ma'lum bir tezlikda amalga oshirilishi kerak, lekin daqiqada 30-40 tomchidan oshmasligi kerak. Ushbu qabul qilish tezligida azot o'z ichiga olgan moddalar bilan ferment tizimlarining ortiqcha yuklanishi yo'q.

    • Kirish

      Hozirda quyidagi kirish opsiyalaridan foydalanilmoqda:

      • Periferik tomir orqali (kanül yoki kateter yordamida) odatda 1 kungacha yoki qo'shimcha PN bilan parenteral ovqatlanishni boshlashda qo'llaniladi.
      • Vaqtinchalik markaziy kateterlar yordamida markaziy vena orqali. Markaziy tomirlar orasida subklavian venaga ustunlik beriladi. Ichki bo'yinbog' va femoral venalar kamroq qo'llaniladi.
      • Doimiy markaziy kateterlar yordamida markaziy tomir orqali.
      • Muqobil tomirlar va ekstravaskulyar kirishlar orqali (masalan, qorin bo'shlig'i).
  • Parenteral oziqlantirish rejimlari
    • Oziqlantiruvchi vositalarni 24 soat davomida boshqarish.
    • Kengaytirilgan infuzion (18-20 soatdan ortiq).
    • Tsiklik rejim (8-12 soat davomida infuzion).
  • Parenteral oziqlantirishga tayyorgarlik
    • Parenteral oziqlantirish mahsulotlariga qo'yiladigan asosiy talablar

      Parenteral oziqlantirish tamoyillariga asoslanib, parenteral oziqlantirish mahsulotlari bir nechta asosiy talablarga javob berishi kerak:

      • Oziqlantiruvchi ta'sirga ega bo'ling, ya'ni organizm uchun zarur bo'lgan barcha moddalarni etarli miqdorda va bir-biriga mos nisbatda o'z ichiga oladi.
      • Tanani suyuqlik bilan to'ldiring, chunki ko'plab sharoitlar suvsizlanish bilan birga keladi.
      • Amaldagi mahsulotlar detoksifikatsiya qiluvchi va ogohlantiruvchi ta'sirga ega bo'lishi juda ma'qul.
      • Amaldagi dorilarning o'rnini bosuvchi va zarbaga qarshi ta'sirga ega bo'lishi maqsadga muvofiqdir.
      • Amaldagi mahsulotlar zararsiz bo'lishini ta'minlash kerak.
      • Muhim komponent - foydalanish qulayligi.
    • Parenteral oziqlantirish mahsulotlarining xususiyatlari

      Parenteral oziqlantirish uchun ozuqaviy eritmalardan to'g'ri foydalanish uchun ularning ba'zi xususiyatlarini baholash kerak:

      • Parenteral oziqlantirish uchun eritmalarning osmolyarligi.
      • Eritmalarning energiya qiymati.
      • Maksimal infuziyalarning chegaralari infuziya tezligi yoki tezligidir.
      • Parenteral ovqatlanishni rejalashtirishda energiya substratlari, minerallar va vitaminlarning zarur dozalari ularning kundalik ehtiyojlari va energiya iste'moli darajasidan kelib chiqqan holda hisoblanadi.
    • Parenteral oziqlanish komponentlari

      Parenteral ovqatlanishning asosiy tarkibiy qismlari odatda ikki guruhga bo'linadi: energiya donorlari (uglevod eritmalari - monosaxaridlar va spirtlar va yog 'emulsiyalari) va plastik material donorlari (aminokislotalar eritmalari). Parenteral oziqlantirish mahsulotlari quyidagi tarkibiy qismlardan iborat:

      • Parenteral oziqlantirishda uglevodlar va spirtlar asosiy energiya manbalari hisoblanadi.
      • Sorbitol (20%) va ksilitol glyukoza va yog 'emulsiyalari bilan qo'shimcha energiya manbalari sifatida ishlatiladi.
      • Yog'lar eng samarali energiya substratidir. Ular yog 'emulsiyalari shaklida qo'llaniladi.
      • Proteinlar eng muhim hisoblanadi ajralmas qismi to'qimalar, qon, proteohormonlar sintezi, fermentlar qurilishi uchun.
      • Tuzli eritmalar: oddiy va murakkab, suv-elektrolitlar va kislota-ishqor muvozanatini normallashtirish uchun kiritilgan.
      • Parenteral ovqatlanish majmuasiga vitaminlar, mikroelementlar va anabolik gormonlar ham kiradi.
    Batafsil ma'lumot: Farmakologik guruh- parenteral oziqlantirish uchun vositalar.
  • Agar parenteral oziqlantirish zarur bo'lsa, bemorning ahvolini baholash

    Parenteral ovqatlanishni o'tkazishda bemorning individual xususiyatlarini, kasallikning tabiatini, metabolizmni, shuningdek tananing energiya ehtiyojlarini hisobga olish kerak.

    • Oziqlanishni baholash va parenteral ovqatlanishning etarliligini monitoring qilish.

      Maqsad to'yib ovqatlanmaslikning turi va zo'ravonligini, shuningdek, oziq-ovqat yordamiga bo'lgan ehtiyojni aniqlashdir.

      So'nggi yillarda ovqatlanish holati trofik yoki trofologik holatni aniqlash asosida baholanadi, bu ko'rsatkich sifatida qabul qilinadi. jismoniy rivojlanish va salomatlik. Trofik etishmovchilik anamnez, somatometrik, laboratoriya va klinik-funktsional ko'rsatkichlar asosida aniqlanadi.

      • Somatometrik ko'rsatkichlar eng qulay bo'lib, ular tana vaznini, elka aylanasini, terining yog 'qatlami qalinligini va tana massasi indeksini hisoblashni o'z ichiga oladi.
      • Laboratoriya sinovlari.

        Sarum albumini. 35 g/l dan pastga tushganda asoratlar soni 4 barobar, o'lim darajasi 6 barobar ortadi.

        Sarum transferrin. Undagi pasayish viseral oqsilning kamayib ketishini ko'rsatadi (norma 2 g / l yoki undan ko'p).

        Kreatinin, karbamid, 3-metilhistidin (3-MG) siydik bilan chiqarilishi. Siydikda kreatinin va 3-MG ning kamayishi mushak oqsili etishmovchiligini ko'rsatadi. 3-MG / kreatinin nisbati metabolik jarayonlarning anabolizm yoki katabolizmga yo'nalishini va oqsil etishmovchiligini tuzatishda parenteral oziqlantirishning samaradorligini aks ettiradi (siydik bilan 4,2 mkM 3-MG ning 1 g mushak oqsilining parchalanishiga to'g'ri keladi).

        Qon va siydikda glyukoza kontsentratsiyasini nazorat qilish: siydikda shakar paydo bo'lishi va qondagi glyukoza kontsentratsiyasining 2 g / l dan oshishi insulin dozasini oshirishni emas, balki uning pasayishini talab qiladi. yuborilgan glyukoza miqdori.

      • Klinik va funktsional ko'rsatkichlar: to'qimalarning turgorining pasayishi, yoriqlar mavjudligi, shish va boshqalar.
  • Parenteral ovqatlanishni kuzatish

    To'liq PN paytida gomeostaz parametrlarini kuzatish parametrlari 1981 yilda Amsterdamda aniqlangan.

    Metabolizm holati, yuqumli asoratlarning mavjudligi va ovqatlanish samaradorligi ustidan monitoring o'tkaziladi. Bemorlarda har kuni tana harorati, yurak urish tezligi, qon bosimi va nafas olish tezligi kabi ko'rsatkichlar aniqlanadi. Stabil bo'lmagan bemorlarda asosiy laboratoriya ko'rsatkichlarini aniqlash asosan kuniga 1-3 marta, operatsiyadan oldingi va keyingi davrda ovqatlanish bilan haftada 1-3 marta, uzoq muddatli PN bilan - haftada 1 marta amalga oshiriladi.

    Oziqlanishning etarliligini tavsiflovchi ko'rsatkichlarga alohida ahamiyat beriladi - oqsil (karbamid azot, sarum albumin va protrombin vaqti), uglevod (

    Muqobil parenteral oziqlantirish faqat enteral ovqatlanish imkonsiz bo'lganda qo'llaniladi (ichak oqmalari sezilarli darajada oqishi, qisqa ichak sindromi yoki malabsorbtsiya, ichak tutilishi va boshqalar).

    Parenteral oziqlanish enteral oziqlanishdan bir necha barobar qimmatroq. Uni amalga oshirishda ma'lum texnik qiyinchiliklar bilan bog'liq bo'lgan sterillik va ingredientlarni kiritish tezligiga qat'iy rioya qilish kerak. Parenteral ovqatlanish etarli miqdordagi asoratlarni keltirib chiqaradi. Parenteral oziqlantirish o'z immunitetini bostirishi mumkin bo'lgan belgilar mavjud.

    Har qanday holatda, umumiy parenteral ovqatlanish bilan ichak atrofiyasi paydo bo'ladi - harakatsizlikdan atrofiya. Shilliq qavat atrofiyasi uning yaralanishiga olib keladi, sekretsiya bezlari atrofiyasi keyingi ferment etishmovchiligiga, safroning turg'unligiga, nazoratsiz o'sishiga va ichak mikroflorasi tarkibining o'zgarishiga, ichak bilan bog'langan limfoid to'qimalarning atrofiyasiga olib keladi.

    Enteral oziqlanish ko'proq fiziologik hisoblanadi. Bu sterillikni talab qilmaydi. Enteral oziqlantirish aralashmalari barcha kerakli komponentlarni o'z ichiga oladi. Enteral oziqlantirishga bo'lgan ehtiyojni hisoblash va uni amalga oshirish metodologiyasi parenteral oziqlantirishga qaraganda ancha sodda. Enteral oziqlanish oshqozon-ichak traktini normal fiziologik holatda saqlashga va og'ir ahvolda bo'lgan bemorlarda paydo bo'ladigan ko'plab asoratlarni oldini olishga imkon beradi. Enteral oziqlanish ichakdagi qon aylanishining yaxshilanishiga olib keladi va ichak operatsiyasidan keyin anastomozlarning normal tiklanishiga yordam beradi. Shunday qilib, iloji bo'lsa, ozuqaviy yordamni tanlash enteral ovqatlanishni afzal ko'rishi kerak.