Порядка 90% патологий прикуса – аномалии, которые развиваются в детском возрасте.

В основном, они закладываются в младенчестве, а по мере взросления формируются в выраженные отклонения, требующие обязательного лечения.

Атипичная высота прикуса – один из самых распространенных проявлений неправильного строения челюстного аппарата.

Основа построения

Высота прикуса – понятие, которое относится к локализации фрагментов зубного ряда, а его величина считается определяющим фактором правильного расположения органов.

Абсолютно любая высота измеряется методом обычного наблюдения, однако провести грамотное измерение может только практикующий ортодонт, специализирующийся на нормах прикуса, и способный различать их патологические проявления.

Величина каждой зубной единицы и высота ее состояния дают возможность рассчитать форму любого прикуса.

Также следует принимать во внимание, что соотношения челюстей в момент измерения должны пребывать в полном покое – это позволит максимально точно построить разницу между высотой нижней лицевой зоны и ФБК (фиссурно-бугорковый контакт).

В таком положении нормой считается диапазон расстояния между органами в пределах 0,2–0,5 см.

Причины развития аномалии

Причинами, негативно сказывающимися на окклюзионном расстоянии, могут стать:

• чрезмерная стираемость зубов – если ситуацию не контролировать, внешняя поверхность зуба меняет свое структурное содержание, твердая ткань утрачивает прочность и патология активно прогрессирует;
• функциональная перегрузка отдельно взятых фрагментов челюстного ряда – возникает на фоне использования мостовидного протезирования, разобщающего прикус;
• бруксизм, сопровождаемый частичной дисфункцией нервной системы – скрежет зубов – процесс неконтролируемый.

  Во время непроизвольного сжимания челюстей сила давления на фронтальные единицы в несколько раз превышает средне допустимую, в результате чего эмаль деформируется, зуб проседает, центральная окклюзия снижается;

• сбой в работе желез внутренней секреции – нарушает качественный состав твердой ткани, зубы становятся подвижными, крошатся, стираются;
• неправильный фосфорно-калиевый обменный процесс в организме человека – недостаток этих компонентов крайне негативно влияет на костную структуру организма, снижает ее прочность. Зубная ткань становится рыхлой, челюстная кость атрофируется, направление роста, и форма органов меняются.

Физиологический покой

Если высота прикуса определяется межчелюстным расстоянием в момент окклюзии, то состояние физиологического покоя – величина между нижней и верхней челюстью при полном расслаблении мышечных тканей.

Нормальной является высота, превышающая размеры прикуса не более чем на 0,2 – 0,3 см.

Специалисты классифицируют две формы патологии прикуса – завышенный и заниженный.

В первом случае причиной такому явлению является некорректно выполненная протезная конструкция. Как правило, это недостаточно подогнанная под необходимые размеры, система, вследствие чего искусственный зуб получается на порядок выше остальных единиц челюстного ряда.

Визуально врач способен определить аномалию по следующему признаку – высота прикуса ниже параметров покоя на 0,1 см, либо же находится в одном измерении с нею.

Во втором случае провоцирующим фактором аномального развития процесса смыкания челюстей является чрезмерная стираемость твердой ткани коронковой части органа.

Прикус может быть несколько занижен и по причине некорректно сделанного протеза, но это бывает нечасто. В этом случае разница относительно высоты физиологического покоя будет ощутимее и составит не менее 0,3 см.

Методы расчета

Анатомический метод вычисления

Данный способ вычисления высоты центральной окклюзии базируется на измерении правильного положения нижней области лицевой зоны. Его главная цель – приведение лица пациента в состояние, максимально приближенное к норме.

Практикующие специалисты в данной области стоматологии, ученые с мировым именем – Гизи и Келлер научным путем выделили ряд специфических особенностей анатомического характера, которые следует учитывать при расчете центральной окклюзии:

• нижние и верхние губы должны находиться в подвижном состоянии , при этом уровень их напряжения – средний и ниже среднего. На весь период измерения, слегка соприкасаясь друг с другом, они не должны западать, а округлые мышечные фрагменты ротовой области – функционировать в нормальном режиме;
• уголки рта необходимо слегка приподнять таким образом, чтобы носогубные складки имели ясно выраженный рельеф.

По мнению ортодонтов этот способ нельзя классифицировать как достоверный и максимально объективный вариант измерения.

Именно по этой причине, являющейся главным ее недостатком, в настоящее время практика использования анатомический методики расчета высоты окклюзии носит ограниченный характер.

Анатомо-физиологический

Данный способ измерения основывается на применении высоты относительного физиологического покоя нижней зоны челюстного ряда в комплексе с анатомической спецификой и рефлекторными пробами в процессе выполнения разговорной функции.

Научно подтверждено, что с физиологической точки зрения в норме при правильных очертаниях нижней области лица, губы соприкасаются друг с другом свободно, мышечное напряжение в этот момент практически отсутствует. Складки губ и подбородка незначительно выражены, уголки ротовой полости чуть опущены вниз.

Базовой основой данной методики считается локализация нижней челюстной зоны относительно ее физиологического покоя.

При этом высота окклюзии ниже высоты нижней лицевой части в расслабленном положении и состоянии общего мышечного покоя до 0,3 см. Полный физиологический покой – общее челюстное расслабление, при котором величина между зубами не превышает этот допустимый порог.

Таким образом, для точного измерения высоты прикуса нижней области лицевого аппарата, на лице пациента доктор делает две отметки. Одну ниже щели полости рта, а вторую – чуть выше этого места.

Как правило, одну отметку делают на самом кончике носа, а вторую – в центре подбородка, и меряют расстояние между ними в полностью расслабленном физиологическом мышечном состоянии.

Эта величина переносится на бумагу или специальную пластину из тонкого слоя воска. От полученного расстояния отнимают 0,2 – 0,3 см. Это необходимо для того, чтобы в момент соединения челюстей дистанция между ними была меньше, чем высота при физиологическом покое. Так можно получить нужную высоту окклюзии.

Чтобы понять, насколько результат соответствует истине , нужно определить, насколько высота нижней лицевой части совпала с величиной высоты альвеолярных отростков, которая в сегменте фронтальных зубных единиц равняется искомой величине – 2,5 – 3 см, а части боковых органов – от 1,5 до 2 см.

Чтобы добиться максимально точного результата, доктор во время проведения манипуляции пытается отвлечь пациента, разговаривая с ним на сторонние темы, или просит несколько раз сделать глотательные движения, такие как делает человек, когда глотает фрагменты пищи. После таких действий челюсти приходят в состояние полной расслабленности.

Минус способа в том, что у некоторых пациентов необходимая разница – это порог в 0,3 мм, а у других – порядка 5 мм. При этом идеально точную ее величину вычислить невозможно. Поэтому за основу взята стандартная цифра в 2 – 3 мм, которая по умолчанию считается теперь нормой.

Чтобы понять, насколько вычислена альвеолярная высота, проделывают небольшой трюк. Пациенту предлагают произнести в определенной последовательности несколько звуковых комбинаций.

При попытке выговорить каждый из них ротовая полость приоткрывается на определенный промежуток. Если он превышает полученные в результате измерения, показатели, значит, величина рассчитана неверно.

Из видео узнайте, как проводится регистрация прикуса.

Планирование при протезировании

Планирование при протезировании на фоне аномалий величины прикуса несколько отличается от стандартной процедуры его проведения.

В зависимости от типа патологии, определяется коррекционная схема подготовки полости рта к предстоящему процессу.

При выявлении сниженного показателя окклюзии, для полноценного протезирования вычисляют конструктивный прикус путем применения разобщающих устройств – надзубодесневых капп, накусочных пластинок.

Их делают индивидуально на основании слепка с последующей припасовкой и установкой аппарата. Таким образом, производится искусственное доведение сниженного показателя окклюзии до состояния физиологической нормы. Сроки ношения конструкций индивидуальны и определяются степенью развития аномалии.

В ряде клинических ситуаций при повышенной стираемости фронтальных органов, коррекцию проводят с применением ортодонтической терапии без проведения процедуры препарирования окклюзионных поверхностных зон.

Оптимальное решение – приспособление Даля. Оно представляет собой хромовую пластину несъемного типа, носить которую для создания межпространственной окклюзии необходимо около 3 месяцев.

Одним из вариантов восстановления нормальной высоты прикуса является искусственное удлинение коронок зуба. Процедура выполняется путем ортодонтического вытягивания.

В этом случае контур необходимого органа корректируется , остальные элементы челюстного ряда сохраняют внешний вид.

В случае, если ситуация слишком запущена, процедуру проводят хирургическим способом – корень зуба оголяется, а области десны придается необходимая форма и рельефная поверхность.

Протезирование при патологической стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторым - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-челюстного сустава. Какие конкретные задачи решаются при протезировании того или иного больного, зависит от особенностей клинической картины.

При локализованной и разлитой формах стираемости без понижения высоты нижней трети лица протезирование носит профилактический характер, предупреждая дальнейшее стирание зубов.

Прейсверк (Preisswerk) еще в 1904 г. пользовался для этих целей металлическими вкладками в антагонирующие зубы, расположенные в трех пунктах: в передних зубах и в боковых зубах левой и правой стороны. Можно также применить встречные коронки из нержавеющей стали. Коронки из золота вследствие мягкости для этого непригодны.

При патологической стираемости, сопровождающейся понижением высоты нижней трети лица, задачи протезирования осложняются. Здесь необходимо не только улучшить функцию жевания и предупредить дальнейшее стирание зубов. Одновременно требуется повысить высоту прикуса. Это позволит изменить внешний вид больного и нормализовать положение суставной головки в суставной впадине.

Повышение высоты прикуса достигается восстановлением формы и высоты стертых коронок естественных зубов, для чего их покрывают фарфоровыми, пластмассовыми, металлическими или комбинированными коронками. При выборе материала для коронок следует учитывать как эстетическую сторону вопроса, так и возможность стирания вещества искусственной коронки. Полные металлические коронки мало удобны в эстетическом отношении. Наиболее выгодны пластмассовые, но и они быстро стираются. Предпочтение следует отдать фарфоровым или комбинированным коронкам, жевательная поверхность которых делается литой.

Протезирование проводят в следующем порядке. Вначале препарируют естественные зубы с учетом вида будущих искусственных коронок (фарфоровые, пластмассовые или металлические). После этого определяют высоту прикуса, для чего предварительно измеряют высоту нижней трети лица в состоянии покоя нижней челюсти. Затем между зубами помещают валик из воска или другой термопластической массы и фиксируют нужную высоту прикуса. Окклюзионная высота нижней трети лица при этом должна быть меньше высоты покоя, но не более чем на 2-3 мм. Правильность определения высоты прикуса можно проверить рентгенографией височно-челюстного сустава. При правильно определенной высоте прикуса суставная щель оказывается одинаковой ширины как в переднем, так и в заднем отделе. При нарушении этих соотношений высоту прикуса следует изменить путем уменьшения или увеличения прикусного валика.

Затем снимают слепки зубных рядов и отливают по ним модели. Пользуясь прикусным валиком, модели составляют в положении центральной окклюзии, загипсовывают их в артикулятор и приступают к моделировке коронок.

При большой разнице в высоте нижней трети лица при смыкании зубов и положении покоя (6-8 мм) повышение высоты прикуса можно произвести в два приема. Вначале прикус повышается временной съемной каппой до нормальной высоты. Если при этом не возникает каких-либо расстройств в деятельности височно-челюстного сустава, то через 2-3 недели производят окончательное протезирование описанным выше способом. Если же появляются боли в суставе, прикус следует понизить, а через некоторое время вновь поднять, доведя его до нужной величины.

При наложении готовых полых металлических коронок нужно иметь в виду следующее. Поскольку искусственные коронки длиннее зуба, при наложении их легко продвинуть в десневой карман глубже, чем это необходимо, и тем самым повредить слизистую оболочку десневого кармана. Высота прикуса при этом будет понижена. Полые коронки неудобны еще и тем, что при протирании их в образовавшиеся отверстия попадает слюна. Она растворяет цемент, и полость в коронке заполняется остатками пищи, которые впоследствии разлагаются.

Для того чтобы предупредить эти осложнения, следует наложение коронок производить в два приема. Вначале коронки фиксируют, например, справа, а чтобы не протолкнуть край их глубоко под десну, с левой стороны следует поставить стенсовый прикусной валик, с помощью которого была зафиксирована нужная высота прикуса. После укрепления коронок справа делают то же на левой стороне. Только в этом случае роль ограничителя играют коронки правой стороны.

Более удобен способ протезирования металлическими комбинированными коронками. В этом случае вначале на зубы изготовляют лишь колпачки. Их закрепляют на зубах искусственным дентином и определяют высоту прикуса. Снимают оттиски, отливают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и загипсовывают в окклюдатор. На колпачки из воска моделируют недостающую часть коронки (жевательная поверхность, режущий край). Затем воск заменяют металлом обычным способом и части коронок припаивают к колпачкам. Коронки с литой жевательной поверхностью более выгодны, чем штампованные полные коронки, поскольку с их помощью можно предупредить понижение высоты прикуса при их наложении; кроме того, они меньше стираются при жевании.

Восстановить форму стертых коронок и повысить высоту прикуса можно и с помощью съемных пластмассовых капп. Для этого снимают оттиски с обеих челюстей и отливают комбинированные модели: зубы из легкоплавкого металла, а остальную часть из гипса. Перед снятием оттиска определяют высоту прикуса. Модели загипсовывают в положении центральной окклюзии в окклюдатор. После этого моделируют каппу из воска и последний заменяют на пластмассу. Готовую каппу припасовывают в полости рта. Появившиеся неточности в прилегании ее к зубам устраняют быстротвердеющей пластмассой.

Очень выгодные в эстетическом отношении съемные пластмассовые каппы имеют большой недостаток. Под ними, несмотря на тщательный гигиенический уход, развивается системный некроз эмали. Во избежание этого стертые зубы вначале следует покрыть металлическими колпачками, а потом уже протезировать съемной каппой. В этом случае удается добиться удовлетворительного эстетического эффекта, облегчить припасовку и вставление каппы, а также предупредить вредное влияние ее на зубные ткани.

Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развившейся патологической стираемости зубов. С другой стороны, потеря, например, коренных зубов может привести к патологической стираемости передних зубов от смешанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на патологическую стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании патологической стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.

Конструкции протезов, применяемые при разрешении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без понижения высоты прикуса нижней трети лица могут быть использованы несъемные протезы. При понижении высоты нижней трети лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и повышение высоты прикуса.

При концевых дефектах (односторонних или двусторонних) показано применение различных конструкций съемных протезов (дуговые и пластиночные). Повышение высоты прикуса производится на несъемных протезах или на съемных дуговых, снабженных специальными металлическими накладками на стертые зубы.

Константин Ронкин, DMD

Периодически в профессиональной деятельности мы сталкиваемся с ситуациями, когда тот или иной метод диагностики или лечения основан больше на мнении, ранее высказанном и повторяемом на протяжении десятилетий, нежели на научно обоснованных фактах. Подобные мнения с течением времени приобретают статус законов, и порой их трудно отличить от истины. На самом деле они представляют собой ни что иное, как мифы, которые заполонили нашу специальность.
Другую категорию мифов составляют результаты недостаточно тщательно выполненных или не до конца проверенных исследований. Так, например, не совсем корректное исследование, проведенное в Англии в девяностых годах прошлого столетия, показало негативное воздействие процедуры отбеливания на твердые ткани зубов, что откинуло стоматологию этой страны на 20 лет назад в вопросе отбеливания зубов. Спустя несколько лет исследование повторили, результаты первоначальных испытаний не подтвердились, но миф о вреде отбеливания до сих пор витает в стоматологических кругах, несмотря на сотни положительных результатов научных работ, проведенных во многих странах мира.
Чрезвычайно распространенными и живучими являются мифы, относящиеся к области эстетической и функциональной стоматологии. Должен сказать, что меня они интересуют больше, чем любые другие. Давайте в этой статье попробуем разобраться с некоторыми из них.

Миф первый – высота прикуса

Согласно этому мифу нельзя повышать высоту прикуса одномоментно более, чем на 2 мм при конструировании окклюзии во время ортопедического, терапевтического или ор-тодонтического лечения. Этот миф сегодня претерпевает некоторую коррекцию. Часть докторов расширили рамки до 4 и даже 6 мм.
Однако в целом, существует некая цифра, в пределах которой нам позволено повышать прикус. Давайте разберемся. Движение челюсти осуществляется по некой траектории (рис. 1).

Рис. 1. Движение нижней челюсти осуществляется по привычной патологической траектории вследствие наличия суперконтактов в области верхних передних зубов, что может вызывать гипертонус мышц.

На положение этой траектории в пространстве черепа влияет множество факторов. Врожденная патология суставов и челюстей, аномалии прикуса, дисфункция ВНЧ суставов, стирание зубов в результате бруксизма или клэнча, восходящие проблемы, связанные с нарушением осанки, сужение дыхательных путей. Особую группу составляют факторы, которые создаем мы: неправильно выполненная композитная или керамическая реставрация, не проведенная избирательная пришлифовка после ортодонтического лечения, не изготовленный аппарат для предотвращения смещения соседних зубов при ранней потере моляра, нелеченное скученное положение зубов или деформация зубного ряда и т.д. – все это может привести к появлению суперконтактов.
Благодаря проприоцептивной передаче центральная нервная система получает сигнал о наличии такого преждевременного контакта. ЦНС посылает импульс обратно к мышцам, заставляя их изменить положение челюсти, чтобы при смыкании зубы не натыкались на эти суперконтакты. Этот феномен получил название «синдром избегания негативного воздействия». Таким образом, нейромышечная система, управляя движением нижней челюсти, чтобы обойти суперконтакт, перемещает ее по измененной – патологической – траектории (рис. 2).

Рис. 2. Патологическая траектория движения нижней челюсти на аксиографии. Перекрест кривых указывает на окклюзи-онные причины изменения траектории.

Почему патологической? Потому, что какие-то мышцы должны постоянно работать с перенапряжением, чтобы перемещать челюсть по измененной траектории (рис. 1). В итоге возникает их гипертонус, с течением времени спазм и, наконец, хроническая усталость. ВНЧС в результате такого смещения нижней челюсти с физиологической траектории тоже претерпевают изменения, которые могут выражаться в смещении суставной головки из центрального положения, деформации сустава, смещении диска (рис. 3).

Рис. 3. Патология сустава с передним смещением диска и морфологическим его изменением.

Если у такого пациента в результате стираемости снизилась высота прикуса и вертикальный индекс Шим-бачи у него составляет 3 мм (рис. 4), то восстановление высоты его прикуса «на глазок» более, чем на 2 мм может вызвать неприятные симптомы и усугубить уже имеющуюся патологию. И в этом случае сторонники мифа о 2 мм будут абсолютно правы.

Рис. 4. Изменение положения нижней челюсти у пациента в результате патологической стираемости и дисфункции ВНЧС: индекс Шимбачи = 3мм, планируемая ширина центральных резцов = 8 мм, индекс LVI = 17,75 мм.

Прежде всего давайте выясним, на сколько необходимо увеличить высоту нижней трети лица и соответственно прикуса (я заранее прошу прощения у тех из Вас, кто привык к другой терминологии, но надеюсь быть понятым). Согласно эстетическому индексу LVI, при ширине центральных резцов равной 8 мм вертикальный индекс должен составлять 17,75 мм. То есть в идеале нам нужно «раскрыть» прикус более чем на 14 мм. Ой! И я Вас уверяю, что если такому пациенту, у которого нижняя челюсть перемещается по патологической траектории, увеличить высоту на 14 мм, Вы рискуете получить полную симптоматику дисфункции ВНЧС.
Другим методом определения правильного положения нижней челюсти при восстановлении высоты прикуса является расслабление мышц с помощью миомонитора J5 (компания Миотроникс) – рис. 5.

Рис. 5. Электронейростимуляция с использованием миомонитора.

В результате такого расслабления нижняя челюсть смещается в истинное положение физиологического покоя и восстанавливается физиологическая нейромышечная траектория движения нижней челюсти (рис. 6).

Рис. 6. Аксиография движения нижней челюсти. В результате расслабления мышц нижняя челюсть перемещается с привычной (синие и зеленые линии) на нейромышечную траекторию (пунктирная линия), и под действием электроимпульсов от миомонитора
перемещается от положения физиологического покоя (красная точка), до планируемой нейромышечной окклюзии (черная точка). Нейромышечная траектория в данном случае находится на 3,5 мм кпереди от привычной, и нейромышечная окклюзия находится в точке, расположенной на 3,5 мм по сагитали, 3,6 по вертикали и 0,5 мм по горизонтали влево от положения привычной окклюзии.

С помощью аксиографии и миографии мы можем определить индивидуальное расстояние физиологического покоя (дистанция от положения физиологического покоя до центральной окклюзии) – рис. 7.

Рис. 7. Аксиография позволяет определить индивидуальное расстояние физиологического покоя.

Однако, можно воспользоваться и средним значением, которое составляет 1,5 – 2 мм. Поднявшись по нейромышеч-ной траектории на это расстояние от положения физиологического покоя, мы найдем точку, в которой должна находиться нижняя челюсть в вертикальном измерении (рис. 6). Как правило индекс LVI и метод, основанный на определении положения физиологического покоя, совпадают. Главное, чтобы челюсть перемещалась по нейромышечной траектории, которая может в некоторых случаях находиться в нескольких миллиметрах от привычной. Перемещение нижней челюсти по нейромышечной траектории обеспечивается сверхнизкочастотной электронейростимуляцией с помощью миомонитора.
В подобной ситуации мы можем увеличивать высоту прикуса на 10 и 15 мм, и становится возможным переместить нижнюю челюсть в то положение, в котором мышцы будут чувствовать себя комфортно, находиться в расслабленном, сбалансированном состоянии. Система К7 позволяет наблюдать на экране компьютера состояние мышц в любом положении нижней челюсти в реальном времени (рис. 7). Поэтому мы можем видеть состояние мышц в точке, которую мы определили на нейромышечной траектории согласно LVI индексу или относительно положения физиологического покоя. И если мышцы расслаблены при легком накусывании на регистрат прикуса в этой точке, то это подтверждает правильность нашего выбора (рис. 8).

Рис. 8. Миография жевательных мышц. Левая часть показывает тонус мышц в расслабленном состоянии, средняя часть – при легком накусывании на регистрат прикуса в точке нейромышечной окклюзии, правая часть – легкое накусывание в привычной окклюзии. Тонус мышц при накусывании в привычной окклюзии выше, чем при накусывании на регистрат в положении нейромышечной окклюзии.

Кроме того, мы можем определить зону окклюзионного комфорта для каждого пациента. Эта зона выглядит в виде цилиндра, расположенного вдоль нейромышечной траектории. У большинства пациентов высота цилиндра превышает его длину и составляет в среднем 5-7 мм, за исключением группы пациентов с клэнчем (рис. 9).

Рис. 9. Зона комфорта выглядит в виде цилиндра с большим размером по вертикали.

В пределах зоны комфорта можно найти оптимальное положение нижней челюсти для данного пациента, соответствующее задачам лечения. Положение челюсти определяет тонус мышц, а не средневыведенное цифровое значение. Безусловно, положение челюсти должно быть подтверждено рентгенографически правильным положением суставной головки.
Таким образом, состояние мышц и нейромышечная траектория определяют то, насколько мы можем увеличить одномоментно высоту прикуса, а не среднее значение, и на практике мы можем увидеть увеличение высоты до 15 – 18 мм.

Миф второй – керамические реставрации в боковой области

Приведенные выше данные позволяют развенчать и другой миф, согласно которому нельзя изготавливать керамические реставрации в области моляров.
Прежде всего, современная прессованная керамика (Empress) по прочности не уступает соединению керамики с металлом в металлокерами-ческой реставрации, не говоря уже о реставрациях из высокопрочного материала E-max, компании Ivoclar. Во-вторых, если протезировать пациента в оптимальной окклюзии, при которой мышцы находятся в сбалансированном расслабленном состоянии, когда нижняя челюсть функционирует на нейромышечной траектории и создана оптимальная микроокклюзия по всем правилам гнатологии, то нагрузка на реставрации в боковых участках зубных рядов дает возможность использовать керамические реставрации. Опыт использования реставраций из материала при полной реконструкции зубных рядов в нашем институте показал эффективность применения керамических реставраций на боковых зубах. При проверке отдаленных результатов (8-15лет) в группе из 43 пациентов после полной реконструкции керамическими реставрациями у 89% пациентов не наблюдалось никаких сколов, поломок, фасеток, стираемости, расцементировок или потери зубов (рис. 10).

Рис. 10. Реставрация зубов с использованием коронок, виниров и накладок из материала
Empress

Заключение

Безусловно, мы должны использовать достижения современной науки и внедрять высокие технологии в повседневную практику, чтобы не находиться в плену подобных и многих других мифов.

Статья предоставлена Бостонским институтом эстетической стоматологиии

Сегодня CEREC развенчивает миф, что увеличение высоты нижней трети лица и, соответственно, прикуса является трудоемкой задачей, выполнимой только в содружестве с лабораторией. При наличии оборудования CEREC тотальную реконструкцию зубов с увеличением высоты прикуса можно выполнить в течение одного посещения.

Это возможно благодаря последнему программному обеспечению. Такие опции, как дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов, делают тотальную реконструкцию прикуса легкой и увлекательной задачей. В представленном клиническом случае описана методика увеличения высоты прикуса у пациента в одно посещение с окклюзионными фасетками истирания. Описанная ниже методика, я уверен, не является новой, и хотя не описана в литературе, но используется многими клиниками, оборудованными технологией CEREC . В частности, в авторской клинике Тамары Прилуцкой данная методика успешно применяется уже в течение нескольких лет.

Следует понимать, что проводить реконструкцию зубов нужно при условии отсутствия или стихания клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. И после переустановки нижней челюсти в новое правильное положение, если это было необходимо, относительно начального с помощью, например, ортотика, в дальнейшем - с помощью CEREC Omnicam можно смоделировать новый прикус в одно посещение.

Материалы и методы

CEREC Omnicam , керамические блоки Trilux Forte Vita , набор для адгезивной фиксации Duo Cement Kit .

Клинический случай

Дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов делают тотальную реконструкцию прикуса увлекательной задачей

Пациент обратился с жалобами на истирание зубов верхней челюсти и, соответственно, снижение высоты верхних резцов до такой степени, что они перестали быть видны при улыбке. В результате клинического обследования челюстно-лицевой области не выявлено мышечно-фасциальных напряжений, движения нижней челюсти были в полном объеме, симметричные, патологических изменений со стороны ВНЧ сустава не выявлено. Прикус прямой (рис. 1) . На фронтальных зубах верхней челюсти 13-23 определяются окклюзионные фасетки истирания, клиновидные дефекты в области 24 и 25 зубов (рис. 1, 2). Высоту нижних зубов не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей тканей (рис. 3, 15) , поэтому прикус повышался без трансверсальных и сагиттальных перемещений нижней челюсти, а именно - в привычной окклюзии только за счет увеличения высоты верхних зубов.

План лечения

Тотальное протезирование и повышение прикуса за счет увеличения высоты зубов верхней челюсти. В первое посещение - изготовление и фиксация керамических реставраций 9 зубов верхней челюсти. В последующие приемы планировалось завершить протезирование оставшихся зубов, и по факту это заняло следующие два посещения: во второе посещение - 11 зубов, 3 зуба верхней челюсти: 15, 16, 27 - и 7 зубов нижней челюсти: 44-31 и 34-36. В третье посещение - оставшихся двух зубов нижней челюсти, 32 и 33.

Лечение

В первое посещение проведено малоинвазивное препарирование 9 зубов верхней челюсти, что заняло не более 60 минут, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным (рис. 4). Прикус фиксирован в привычной окклюзии первым слоем слепочного силиконового материала. Во фронтальной области слепочная масса удалена до ее затвердевания, что позволяет провести визуальный контроль положения нижней челюсти по отношению к верхней и в последующем провести оптическую регистрацию прикуса (рис. 4) .

С помощью светоотверждаемого композита проведено прямое временное восстановление потерянных тканей двух центральных зубов верхней челюсти, после чего пациента попросили закрыть рот. Зубы нижней челюсти зашли в пазы оттискного материала до контакта композита с нижними зубами, и новое положение челюстей зарегистрировано виртуально. Таким образом, положение нижней челюсти по отношению к верхней осталось стабильным, без отклонения от привычной окклюзии, а высота увеличилась на размер временных реставраций (рис. 5) .

Виртуальное моделирование зубов - несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача. В данном случае время моделирования 9 зубов заняло не более часа, фрезерование 9 реставраций - чуть более двух часов, глазурный обжиг - два раза по 15 минут, фиксация, коррекция по окклюзии и полирование окклюзионной поверхности - чуть более двух часов: общее время - шесть с половиной часов, если прибавить один час на препарирование. Но время приема пациента сокращается благодаря тому, что все этапы, кроме препарирования, происходят не последовательно, а параллельно; еще сокращает время приема факт наличия у стоматолога двух ассистентов, прекрасно обученных.

Например, виртуально смоделирован 26 зуб, необходимый по размеру и цвету керамический блок вставляется во фрезерный станок, и начинается процесс фрезерования. А в это время моделируются 25 и 24 зубы (рис. 6) , после фрезерования 26 зуба проводится его примерка, проверяются аппроксимальный и дистальный контакты, параллельно фрезеруется реставрация 25 зуба.

Когда готовы 3-4 реставрации, с выверенными аппроксимальными контактами, проводится нанесение глазури, и эти реставрации отправляются на глазурный обжиг. Вместе с тем продолжаются этапы виртуальной моделировки, фрезеровки, примерки и фиксации оставшихся реставраций (рис. 7) .

После глазурного обжига реставрации фиксируются с помощью DUO CEMENT VITA . После фиксации всех реставраций проводится пришлифовка зубов по окклюзии и полировка корректируемых областей.

Таким образом, в данном клиническом случае общее время первого приема составило 4 часа 45 минут (рис. 8) . Для контроля параллельности линии окклюзии - линии зрачков использовалась опция «дизайн улыбки» (рис. 9, 10) .

Для реставрации были выбраны VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Эти блоки состоят из четырех слоев, различающихся по интенсивности окраски. В данном клиническом случае это позволило создать естественные цветовые оттенки, как в структуре естественного зуба, за счет тонко выраженного цветового перехода от эмали к пришеечному слою с более подчеркнутым цветом в нижнем участке дентина и шейки (рис. 11, 12) .

При втором посещении планировалось завершить протезирование, но, когда время приема перевалило за 5 часов, решено было реставрацию двух оставшихся зубов, 32 и 33, перенести на следующий прием. Препарирование также было малоинвазивным (рис. 13-15) . В третье посещение работа была закончена (рис. 16, 17) .

Заключение

Быстрая реабилитация пациентов не является первостепенным по важности критерием методики CEREC . На первом плане все-таки остаются прецизионное качество прилегания реставраций, малоинвазивность и информативность: стоматолог постоянно видит виртуальную модель реставрируемого зуба с большим увеличением и может своевременно предотвратить свои ошибки, ведь пациент сидит в кресле. Стоматология сегодня агрессивна, часто пациенту предлагают удалить все зубы или тотально препарировать оставшиеся. По моему мнению, стоматология чаще вредит, чем помогает, пациент теряет деньги, но не получает здоровья. Методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.