При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, расчёсов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.
Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.
Патологическая окраска кожи:
Бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, при подкожных отёках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц : при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоёв кожи.
Краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадке, приёме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина).
Синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает местный и диффузный (общий).
Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затруднённого оттока её (тромбофлебит, флеботромбоз).
Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях лёгких и сердца. Его по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный.
· Центральный бывает при хронических заболеваниях лёгких (эмфизема лёгких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах.
· Периферический цианоз (акроцианоз) чаще всего бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щёки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым.
· Смешанный цианоз несёт в себе черты центрального и периферического.
Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают:
а) надпечёночными (гемолитическими) – вследствие усиленного распада эритроцитов (н-р, резус-конфликт) – лимонно-жёлтого цвета;
б) печёночными (паренхиматозными) – вследствие повреждения печёночных клеток при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени) – кирпично-красный;
в) подпечёночными (механическими, обтурационными) – вследствие нарушения оттока желчи по желчевыводящим протокам (ЖКБ, рак головки поджелудочной железы, восполительные процессы желчевыводящих путей) – с зеленоватым оттенком.
Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.
Ложные желтухи – результат приёма больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы.
Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.
Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
Витилиго – депигментированные участки кожи.
Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.
Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.
Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.
Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.
Геморрагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутсвии плазменных факторов свёртывания крови), болезни Вергольфа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушении проницаемости капилляров), лейкозах (белокровие), аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
Герпес (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии.
Рубцы на коже : после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звёздчатые рубцы), туберкулёза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание).
Другие кожные образования: «сосудистые звёздочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (жёлтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцам складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.
Влажность кожи определяется на ощупь:
Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулёзе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).
Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).
Данное обследование сводится к осмотру конъюнктивы, полости рта,
зева, носа.
Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу и определяют степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия), а также изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). При этом обращают внимание на наличие или отсутствие гнойных выделений, на состояние секреции слёзных желёз. Кроме того, оценивают состояние склер, кожи век, ресниц, величину и форму зрачка.
Осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребёнка, нужно проводить в конце обследования. При слегка открытом рте ребёнка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие или отсутствие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щёк, нёба, дёсен, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребёнка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык, после с помощью шпателя язык приподнимают и осматривают подъязычную область . В последнюю очередь при открытом рте ребёнка и спокойном положении языка (находится в полости рта), лёгким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины . При осмотре зева ребёнок не должен высовывать язык, издавать какие-либо звуки (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. В этом случае при осмотре можно выявить только наличие или отсутствие налётов, но нельзя детально оценить состояние зева. Кроме того, при таком исследовании у врача создаётся ложное представление о величине миндалин - они кажутся бóльшими, чем в действительности. В случае необходимости детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать.
При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), степень их чистоты (высыпания на слизистых, или энантемы), наличие (отсутствие) молочницы, афтозных изменений , а также степень влажности, состояние дёсен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие либо отсутствие кариеса, изменение прикуса). Обращают внимание на цвет, степень влажности, чистоты языка, выраженности его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), на наличие (отсутствие) «географического» рисунка. Следует обратить внимание на величину миндалин, наличие налетов. Небные миндалины считаются увеличенными, если они выступают за пределы дужек, при этом увеличение миндалин до дужек расценивается как гипертрофия миндалин I степени, если миндалины выходят за дужки - гипертрофия II степени, если доходят до средней линии и язычка - гипертрофия III степени. В норме поверхность миндалин гладкая, крипты и лакуны едва заметны и не содержат секрета, миндалины подвижны. Изменение окраски миндалин, их, величины, формы, поверхности свидетельствует oб остром или хроническом воспалительном процессе в носоглотке.
Кроме того, обязательно обращают внимание на состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отёчность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого на задней стенке).
Для осмотра преддверияноса и носовых ходов исследователь должен большим пальцем правой руки приподнять кончик носа ребёнка, левой рукой отклонить назад и зафиксировать его голову, после чего оценить у него состояние слизистой, наличие (отсутствие) выделений, степень свободы носового дыхания у ребёнка. Для оценки последнего ребёнка просят глубоко дышать через нос, поочерёдно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затруднённое носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), располагающихся позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению храпа во время сна и гнусавого голоса, к снижению слуха, нарушению процесса формирования прикуса, к развитию дизартрии, а также к характерным изменениям выражения лица: скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот, толстые губы.
38177 0
Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких детей (до 3 лет) родители могут держать на руках.
Пациент сидит или лежит в кресле, врач находится напротив пациента (в положении «на 7 часах») или в изголовье кресла («на 10 или 12 часах»). Для осмотра полости рта необходимо хорошее освещение. Преддверие полости рта осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной руки, нижнюю губу — II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV пальцами, при этом III пальцы контактируют с щечными поверхностями зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых моляров.
Для осмотра полости рта используют стоматологическое зеркало, стоматологический зонд и, если позволяют условия, воздушный пистолет.
Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно дает увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов, недоступные прямому обзору. Врач-правша держит зеркало в правой руке в том случае, если это единственный инструмент, используемый для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зеркало держат в левой руке.
Зеркало следует удерживать кончиками I и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения различных точек полости рта зеркало наклоняют маятникообразным движением (угол ручки с вертикалью должен не превышать 20°) и/или вращают ручку зеркала вокруг ее оси, при этом кисть руки остается неподвижной.
Стоматологический зонд чаще всего используется для удаления с поверхности зуба частиц пищи, мешающих осмотру, а также для оценки механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб, зубных отложений и т.п. Зонд удерживают I, II и III пальцами правой руки за среднюю или нижнюю треть его ручки, при исследовании зубов острие располагают перпендикулярно исследуемой поверхности.
Следует помнить о возможном вреде зондирования:
. зонд может механически повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области);
. зондирование фиссуры может способствовать внедрению налета, т.е. инфицированию ее глубоких отделов;
. зондирование может причинить боль (это особенно вероятно при зондировании открытых кариозных полостей);
. вид зонда, похожего на иглу, часто пугает тревожных пациентов, что разрушает психологический контакт с ними.
По этим причинам зонд все чаще уступает место воздушному пистолету, который позволяет высушивать поверхность зубов от ротовой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов от прочих не связанных с ними объектов.
Клиническое исследование полости рта проводят в следующем порядке:
1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
. слизистая оболочка губ, щек, неба;
. состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;
. слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
. глубина преддверия полости рта;
. уздечки губ;
. боковые щечные тяжи;
. уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.
Осмотр слизистой оболочки полости рта.
В норме слизистая полости рта розовая, чистая, умеренно влажная. При некоторых заболеваниях возможно появление элементов поражения слизистой оболочки, снижение ее эластичности и увлажненности.При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной области. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать скудной, вязкой, мутной.
При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения могут изменяться, может накапливаться налет.
Исследование архитектоники преддверия полости рта.
Обследование начинают с определения высоты прикрепленной десны: для этого отводят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют расстояние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку. Это расстояние должно быть не менее 0,5 см. В противном случае речь идет о риске для периодонта нижних фронтальных зубов, который может быть устранен при помощи пластической операции.Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани, покрывающие альвеолярный отросток (в норме — вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме — тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.
Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки.
Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала.
В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим — в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.
Оценка состояния периодонта.
В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм.Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость, наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.
Оценка состояния прикуса.
Прикус характеризуют по трем позициям:Соотношение челюстей;
. форма зубных дуг;
. положение отдельных зубов.
Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациента во время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной.
Признаки ортогнатического прикуса таковы:
В сагиттальной плоскости:
— мезиальный бугор первого моляра верхней челюсти находится в поперечной фиссуре одноименного зуба нижней челюсти;
— клык верхней челюсти расположен дистальнее клыка нижней челюсти;
— резцы верхней и нижней челюстей находятся в плотном орально-вестибулярном контакте;
В вертикальной плоскости:
— существует плотный фиссурно-бугорковый контакт между антагонистами;
— резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними) составляет не более половины высоты коронки;
В горизонтальной плоскости:
— щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних моляров антагонистов;
— центральная линия между первыми резцами совпадает с линией между первыми резцами нижней челюсти.
Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях. В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы.
Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.
Оценка и регистрация состояния зубов.
В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня.Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:
О форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
. о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность, окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
. о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.
Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров — еще и окклюзионную.
Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.
В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей. Зубные ряды делят на четыре квадранта, каждому из которых присваивают порядковый номер, соответствующий последовательности осмотра: от 1 до 4 для постоянного прикуса и от 5 до 8 — для временного (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Деление зубных рядов на квадранты.
Резцам, клыку, премолярам и молярам присвоены условные номера (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Условные номера временных и постоянных зубов
Обозначение каждого зуба складывается из двух цифр: первая цифра обозначает квадрант, в котором находится зуб, а вторая — условный номер зуба. Так, верхний правый центральный постоянный резец обозначается как зуб 11 (следует читать: «зуб один один»), нижний левый второй постоянный моляр — как зуб 37, а нижний левый второй временный моляр — как зуб 75 (см. рис. 4.2).
Рис. 4.2. Зубные ряды постоянного (вверху) и временного (внизу) прикуса.
Для наиболее распространенных вариантов состояния зубов ВОЗ предлагает условные обозначения, приведенные в таблице 4.2.
Таблица 4.2. Условные обозначения состояния зубов
В стоматологической документации имеется так называемая «зубная формула», при заполнении которой используют все принятые обозначения.
Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
При обследовании кожи обращают внимание на ее следующие характеристики: окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор.
Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (меланина). Обычно характеризуется как бледно-розовая.
Выделяют следующие патологические разновидности окраски кожных покровов:
− бледная,
− синюшная,
− розовая,
− бронзовая,
− красная,
− землистая,
− желтушная.
Бледная окраска кожи может возникать вследствие низкого содержания гемоглобина крови, что наблюдается при малокровии (анемии). Бледность кожных покровов также может быть обусловлена недостаточным наполнением кровью или сужением периферических сосудов. Такая окраска кожи возникает при массивной кровопотере, расстройствах гемодинамики (например, при аортальных пороках сердца).
Покраснение кожи (гиперемия) может наблюдаться при увеличении содержания гемоглобина крови. В этих случаях красная окраска кожи носит диффузный, распространенный характер и наблюдается у больных эритремией. Покраснение кожи может возникнуть также вследствие расширения кожных сосудов и наблюдаться при лихорадочных состояниях, ожогах, у лиц, работающих на улице, при рожистом воспалении. (Рис. 2.12).
Эритема щек и спинки носа может возникнуть под действием внешней среды (щеки и нос наиболее подвержены солнечным ожогам и переохлаждению) и при фотосенсибилизации, вызванной лекарственными препаратами, косметическими средствами, аутоиммунными заболеваниями. Эритема типа «бабочки» характерна для системной красной волчанки. (Рис. 2.13)
Появление желтушной окраски кожи обусловлено накоплением в крови повышенного количества желчного пигмента – билирубина, окрашивающего кожу, видимые слизистые и ткани в желтый цвет. Такая окраска кожи имеет место, главным образом, при заболеваниях печени, при которых наблюдаются ее оттенки от лимонно-желтого до зеленовато-бурого. При истинных желтухах окрашиваются в желтый цвет кожа, видимые слизистые, а также склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо. Появление желтого окрашивания склер и слизистых оболочек обычно является первым симптомом развивающейся желтухи (Рис. 2.20, 2.21).
Желтое окрашивание кожи может также наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и продуктов питания (акрихин, морковь и др.), при этом склеры глаз и слизистые оболочки полости рта остаются неокрашенными. Эти желтухи возникают вследствие употребления медикаментов и продуктов, содержащих красящие вещества в больших количествах.
Синюшная (цианотичная) окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена, а также – при заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения.
Существуют следующие типы цианоза:
Центральный цианоз, который имеет распространенный характер и наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью: эмфизема легких, бронхиальная астма, диффузный прогрессирующий интерстициальный пневмосклероз и пр. В этих случаях цианоз имеет легочное происхождение.
5) Периферический цианоз наблюдается при заболеваниях сердца, протекающих с явлениями недостаточности кровообращения. В этих случаях цианоз имеет сердечное происхождение.
Для отличия цианоза центрального происхождения от периферического пользуются специальным приемом: когда имеется легочный цианоз, при надавливании или растирании мочки уха последняя становится менее синюшной по сравнению с окружающими участками кожи в течение короткого промежутка времени, тогда как при цианозе сердечного происхождения мочка остается достаточно бледной более длительное время.
Бронзовая и темно-бурая окраска возникает вследствие отложения избыточного количества меланина в эпидермисе. Такая окраска кожи наблюдается обычно при недостаточности функции надпочечников (болезнь Аддисона). Ее не следует путать с окраской кожных покровов «цвета загара» в результате обильной инсоляции, при которой не прокрашиваются кожные складки.
Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза. (Рис. 2.22).
Землистый или серо-землистый оттенок кожи наблюдается при злокачественных опухолях внутренних органов, а также при септических состояниях, заболеваниях печени.
Влажность кожи определяется зрительно и ощупыванием. Нормальная кожа здорового человека имеет блеск и не дает ощущения влаги на ее поверхности при пальпаторном исследовании. При повышенной влажности (гипергидрозе) видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Это наблюдается при острых лихорадочных состояниях, резком понижении уровня сахара в крови (гипогликемии), повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе) и др.
Сухая кожа на ощупь шероховатая, почти без блеска, нередко с признаками шелушения. Сухость кожных покровов наблюдается: при сахарном диабете (характеризующемся повышением уровня сахара в крови - гипергликемия), при микседеме, склеродермии, некоторых кожных заболеваниях и при значительной потере жидкости организмом (вследствие поносов, изнуряющей рвоты, резкого истощения).
При осмотре кожных покровов могут выявляться следующие патологические элементы: геморрагии, «сосудистые звездочки», ксантелазмы, кожные рубцы, высыпания, эритема, крапивница, герпес.
Геморрагии (кожные кровоизлияния) наблюдаются в виде красных, бурых пятен различной формы и локализации. Возникают вследствие изменения проницаемости сосудистой стенки. Встречаются, главным образом, при заболеваниях крови, протекающих с явлениями геморрагического диатеза (болезнь Верльгофа, гемофилия), желтухах, ушибах.
«Сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) – расширения мелких сосудов, главным образом, капилляров, которые при надавливании исчезают и быстро вновь появляются вследствие заполнения их кровью. (Рис. 2.23). «Сосудистые звездочки» чаще располагаются на коже лица, рук, верхней половине туловища. Появляются они при циррозе печени, болезни Рандю-Ослера.
Ксантелазмы – образования восковидно-желтого цвета разнообразной формы, обычно располагающиеся у внутреннего угла глаза. Представляют собой отложения холестерина под эпидермисом в результате нарушения липидного обмена. Наблюдаются при желтухах, атеросклерозе. (Рис. 2.24). Отложения холестерина в других областях тела носит название ксантом.
Кожные рубцы в виде линий (линейные рубцы) возникают после перенесенных операций в типичных местах. (Рис. 2.25). Белесоватые неглубокие рубчики (стрии) на коже живота и бедер наблюдаются при выраженном ожирении, болезни Иценко-Кушинга и после беременности. (Рис. 2.26). Звездчатой формы рубцы остаются после заживления сифилитических гумм, свищей, пулевых ранений.
Расчесы появляются при желтухах, почечной недостаточности, эритремии, лимфогрануломатозе. Расчесы на коже туловища, груди и живота появляются при лекарственной непереносимости.
Высыпания на коже в виде розеол, эритемы, крапивницы, герпетической сыпи имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожно-венерических заболеваний, лекарственной болезни.
Розеола – светло-розовое пятнышко до 2-3 мм в диаметре округлой формы, которое исчезает при надавливании, возникает вследствие местного расширения сосудов. Наблюдается при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.
Эритема – ограниченный участок кожной гиперемии, слегка возвышающийся над поверхностью. Появляется при лекарственной непереносимости, септических состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях.
Крапивница – возвышающиеся над кожей небольшие волдыри, напоминающие ожог крапивы, обычно сопровождаемые зудом. Наблюдается при лекарственной непереносимости.
Герпес – кожное высыпание в виде небольших пузырьков, вызывающееся фильтрующимся вирусом, обычно располагается на губах и носу, реже – на туловище, по ходу межреберных промежутков, в области половых органов. (Рис. 2.7).
Тургор кожи, т.е. степень напряжения, ее эластичность, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. (Рис. 2.27). При сохраненном тургоре кожная складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев. При сниженном тургоре она расправляется медленно.
Сниженный тургор кожи обусловлен потерей эластичности, вследствие чего кожа приобретает морщинистый вид. Это особенно хорошо определяется по состоянию кожи лица. Снижение тургора кожи наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, в случаях резкого похудания, обильной потери жидкости организмом, старении.
К придаткам кожи относят ногти и волосы.
Ногти здорового человека имеют блеск, на них отсутствует поперечная исчерченность, окраска ногтей обычно бледно-розовая и соответствует окраске кожных покровов.
Тусклые ломкие ногти с наличием поперечной исчерченности наблюдаются при анемиях, авитаминозах, грибковых поражениях, дистрофических процессах в организме.
Выпуклые ногти в форме «часовых стекол» наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, а также при циррозе печени, хронической недостаточности кровообращения. Механизм возникновения этого симптома сложен, связывают появление этого симптома с хронической кислородной недостаточностью, трофическими расстройствами.
Вогнутые ногти (койлонихия) обычно наблюдаются при железодефицитных анемиях, авитаминозах, а также после обморожения. (Рис. 2.28).
Повышенная ломкость ногтей наблюдается у больных со снижением функции щитовидной железы (микседемой), у больных анемией.
Уплощенные ногти встречаются при акромегалии.
При оценке состояния волос, волосяного покрова определяют соответствие его полу и возрасту, наличие очагового выпадения. Обращают внимание на изменения сохранившихся волос – ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение ресниц, бровей, вросшие волосы и т.д. Эти изменения наблюдаются, главным образом, при ряде эндокринных заболеваний, инфантилизме, микседеме. Повышенное выпадение волос наблюдается при лучевой болезни, сифилисе (очаговое). Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще наблюдается при опухолях коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), половых желез. (Рис. 2.29).
Осмотру подвергаются слизистые оболочки, доступные визуальному исследованию. К ним относятся слизистые оболочки полости рта, глотки, а также конъюнктивы (слизистая оболочка глаза) и склеры.
При осмотре слизистых оболочек следует обращать внимание на их окраску, влажность, наличие патологических элементов, сосудистый рисунок.
Нормальная слизистая оболочка здорового человека имеет бледно-розовую окраску, достаточно влажная, на ней отсутствуют какие-либо патологические изменения. Сосудистый рисунок нерезко выражен.
Бледность слизистых оболочек и конъюнктив наблюдается при аортальных пороках сердца (вследствие недостаточного наполнения кровью сосудов), при спазме сосудов (охлаждение, страх, обморок). Резко выраженная бледность слизистых оболочек наблюдается при массивной кровопотере (анемиях).
Покраснение (гиперемия) слизистых оболочек обусловлено повышенным содержанием гемоглобина крови и наблюдается при эритремии, эритроцитозах различного происхождения (увеличенном содержании эритроцитов в крови), приеме некоторых сосудорасширяющих препаратов (нитриты). При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глаз наблюдается резкое ее покраснение (конъюнктивиты различного происхождения).
Мелкие кровоизлияния слизистой оболочки нижнего века глаз (пятна Лукина-Либмана) наблюдаются при затяжном септическом эндокардите. (Рис. 2.30).
Появление большого количества мелких изъязвлений на слизистой оболочке полости рта (афты) наблюдается при стоматитах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Желтушное окрашивание слизистой оболочки полости рта, склер является признаком развивающейся желтухи, обусловленной повышенным содержанием уровня желчного пигмента – билирубина в крови (Рис. 2.21).
Синюшное окрашивание слизистой губ (цианоз) наблюдается при дыхательной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения.
На внутренней поверхности щек при кори появляются мелкие голубовато-белые пятнышки, окруженные красным ободком (пятна Филатова-Коплика). Появляются они за 2-3 дня до кожной сыпи.
Исследование подкожно-жировой клетчатки позволяет оценить степень ее выраженности, равномерность распределения по телу, выявить наличие отеков.
Оценка степени выраженности подкожно-жирового слоя производится путем измерения толщины кожной складки на уровне пупка или в подлопаточной области на спине. (Рис. 2.31). При нормальной степени выраженности толщина кожной складки составляет 2 см. При толщине складки менее 2 см констатируют недостаточную степень развития подкожно-жирового слоя, а при толщине складки более 2 см – чрезмерную выраженность развития жирового слоя (ожирение). При резко выраженной недостаточности развития подкожной клетчатки (кахексия) толщина кожной складки составляет 0,3-0,5 (практически толщина кожи).
Распределение жирового слоя по телу может быть равномерным (главным образом при переедании) и неравномерным с преимущественным отложением жира в определенных местах. (Рис. 2.32). Обычно неравномерное распределение подкожно-жирового слоя имеет место при нарушении функции эндокринных желез.
Отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировой клетчатке и тканях вследствие поступления жидкой части крови через стенку капилляров. Скопившаяся жидкость может быть воспалительного, аллергического происхождения (экссудат), либо может возникать вследствие застоя крови при заболеваниях сердца, почек (транссудат), обменных нарушениях.
По распространенности выделяют общие, местные и скрытые отеки.
Общие отеки характеризуются распространением по всему телу (достигая нередко степени анасарки) или возникают на симметричных областях (лицо, нижние конечности).
При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела: брюшной (ascites), плевральной (hydrothorax) и в полости перикарда (hydropericardium). (Рис. 2.33)
Помимо осмотра, отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области наружной поверхности голени, лодыжки, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. (Рис. 2.34).
По степени выраженности выделяют следующие разновидности отеков:
1) Пастозность – незначительные отеки, которые не обнаруживаются при осмотре, тогда как при надавливании выявляется едва заметная ямка.
2) Выраженные отеки, определяемые на глаз, характеризуются припухлостью, натяжением и гладкостью кожи, а также сглаженностью внешнего контура данной части тела. (Рис. 2.35).При надавливании выявляется достаточно глубокая ямка.
3) Анасарка – это массивные отеки подкожно-жировой клетчатки всего тела со скоплением жидкости также в полостях (брюшной, плевральной, полости сердечной сорочки).
Общие отеки развиваются в результате заболеваний сердца, почек, при длительном голодании.
Местные отеки возникают в результате местного расстройства крово- и лимфообращения, а также вследствие воспалительного или аллергического поражения.
Местные отеки наблюдаются при ограниченных воспалительных процессах, аллергических реакциях (отек Квинке), закупорке вены тромбом (флеботромбоз), лимфостазе.
Так называемые скрытые отеки наблюдаются в ранних стадиях истинного отека, когда в интерстициальном пространстве может скопиться внешне незаметно 2-4 литра жидкости. Клинически проявляются нарастанием веса, снижением диуреза. Скрытые отеки выявляются путем систематического взвешивания, измерения суточного диуреза, а также проведения специальных проб выявления «отечной готовности» ткани (проба Мак Клюра-Олдрича).
Окраска
1.1 Бледная – при анемии.
1.2 Покраснение – при лихорадке.
1.3 Гиперемия с цианозом – при эритремии.
1.4 Желтушная:
1.4.1. надпеченочная желтуха (гемолитическая). Цвет – лимон.
1.4.2. печеночная (паренхиматозная). Цвет – апельсин.
1.4.3. подпеченочная (механическая. Цвет – грейпфрут.
1.5 . Цианоз:
1.6. Бронзовая окраска - при недостаточности надпочечников или при циррозе печени.
1.7. Землистая окраска – при новообразованиях
Влажность.
Нормальная кожа имеет блеск и нет ощущения влаги при ее пальпации.
Влажная кожа наблюдается при лихорадке, гипогликемии, тиреотоксикозе (влажная и теплая кожа), при нейроциркуляторной дистонии (влажная и холодная кожа).
Сухая кожа. Кожа не имеет блеска, есть ее шелушение (особенно на суставах, в частности, на локтях).
Наблюдается при гипергликемии, при микседеме (гипотиреоз), после тяжелых поносов (холера), при экземе.
3. Тургор кожи. Определяется на тыльной поверхности предплечья. Кожная складка должна быстро расправляться.
4. Патологические элементы:
- Ксантелазмы (на веках) и ксантомы (на коже) – желтые холестериновые бугорки, которые наблюдаются при врожденных и приобретенных гиперлипидемиях;
- Сосудистые звездочки (розовые паучки, исчезающие при надавливании). Являются артериоло-венозными анастомозами. Бывают при гепатитах и циррозах печени.
- Рубцы.
- Стрии. Белые рубцовые полосы, возникшие вследствие сильного растяжения кожи. Бывают после беремонности, при ожирении, при синдроме Иценко-Кушинга.
- Расчесы. Бывают у больных с хронической почечной недостаточностью, с холестазом, с сахарным диабетом, после приема некоторых лекарств.
- Герпес. ДНК-вирусная инфекция.
- Крапивница. Появляются волдыри на коже, напоминающие ожог при контакте с крапивой. Бывает проявлением аллергических реакций.
- Геморрагии – красные пятна различной величины и формы. Бывают при заболеваниях крови.
- Розеолы – розовые пятна диаметром 2- 3 мм. Наблюдаются при тифах и при сифилисе.
- Эритема – кожная гиперемия, возвышающаяся над повержностью кожи. Бывает при некоторых инфекциях, сепсисе, после приема отдельных лекарств как проявление аллергии.
Билет 2
Осмотр видимых слизистых
Осматривают:
- полость рта и язык;
- глотку;
- слизистую глаз (конъюктивы);
- склеры.
Оценивают:
1.Окраску;
2.Влажность;
3.Сосудистый рисунок;
4.Наличие патологических элементов;
В норме слизистые бледно-розовые, достаточно влажные, сосудистый рисунок нерезко выражен, патологические элементы отсутствуют.
4.Наличие патологических элементов:
- красные конъюктивы - проявление их воспаления;
- мелкие кровоизлияния – пятна Лукина – Либмана – наблюдаются при бактериальном эндокардите.
- Мелкие изъязвления слизистой рта – афты. Наблюдаются при стоматите, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
