Пневмоторакс — это синдром, при котором во время обследования обнаруживается воздух в грудной полости между листками плевры. В норме листки плевры плотно прижаты друг к другу, а плевральная полость герметична и имеет вид узкой щели. При нарушении герметичности развивается пневмоторакс. Диагностировать это состояние поможет рентгенограмма, пневмоторакс на ней имеет четкие признаки.

У здорового человека в момент вдоха ребра поднимаются, объем грудной клетки увеличивается, и в ней появляется отрицательное давление. Это создает «присасывающую» силу, которая расправляет легкие вслед за грудной клеткой. При этом воздух заходит в альвеолы через трахею и бронхи. Во время выдоха ребра опускаются, легкие спадаются. Воздух выходит из дыхательных путей.

При повреждении легкого или грудной стенки герметичность может нарушаться, и тогда внутрь плевральной полости заходит воздух, разъединяя листки плевры и оттесняя легкое. Нарушение герметичности может происходить вследствие различных причин:

• во время травмы (ножевое ранение, перелом ребер);
• из-за развития патологии (абсцесс легкого, опухоль, буллезная эмфизема);
• в результате медицинских манипуляций (операция на легком).

Само по себе присутствие воздуха между листками плевры не представляет угрозы. Небольшое его количество быстро рассасывается без осложнений. Но воздух занимает некоторый объем в грудной клетке. Легкие из-за этого расправляются не в полной мере. Это приводит к нарушению газообмена, кислородной недостаточности, а в некоторых случаях является опасным для жизни.

Классификация заболевания

Классифицируется пневмоторакс по причине возникновения, а также по тому, как попал газ в плевральную полость — посредством раны в грудной стенке или через поврежденное легкое. Есть и другие критерии (например, по объему — отграниченный и тотальный). Наиболее распространена классификация в соответствии с типичными клиническими ситуациями.

Открытый

При этой форме дефект, приведший к попаданию воздуха внутрь грудной клетки, остается открытым. Поэтому воздух во время дыхания свободно заходит и выходит через него. В грудной полости давление перестает быть отрицательным — оно уравнивается с атмосферным.

Легкое на пострадавшей стороне из-за своей эластичности полностью спадается и поджимается к корню (место, где в легкое входят бронхи и сосуды). Грудная клетка с пораженной стороны выглядит на рентгеновском снимке «пустой». Пораженное легкое выключается из газообмена. Из-за дефицита кислорода у пациента развивается острая дыхательная недостаточность.

Закрытый

Этот вид пневмоторакса чуть более благоприятен, чем прочие. Он возникает, когда дефект, посредством которого воздух попал внутрь грудной клетки, впоследствии самопроизвольно или после проведения лечебных манипуляций закрылся. Поступление воздуха прекращается.

Закрытый пневмоторакс может диагностироваться после операции на легком или после плевральной пункции. Он может быть осложнением другой патологии. Тяжесть состояния пациента и тактика лечения, помимо основного заболевания, зависят от количества воздуха, скопившегося в грудной клетке.

Спонтанный

Это заболевание развивается у относительно здоровых людей, имеющих предрасположенность. У них при чрезмерных усилиях, а иногда и при бытовой нагрузке (поднятие тяжести, кашель, прыжок) спонтанно возникает микроразрыв ткани легкого. Спонтанный пневмоторакс на рентгенограмме выглядит чаще всего как отграниченный и закрытый — небольшой объем воздуха в проекции верхушки легкого без тенденции к увеличению его объема.

Клапанный

Самое неблагоприятное течение заболевания. При нем в месте дефекта из мягких тканей формируется подобие клапана. Воздух легко проходит внутрь во время вдоха, при выдохе же происходит временное закрытие дефекта (например, за счет того, что легкое плотно прижимается изнутри к ране в грудной стенке), и воздух остается внутри.

При следующем дыхательном цикле происходит втягивание новой порции воздуха. И так при каждом вдохе. Через некоторое время в плевральной полости накапливается большое количество газа, что приводит к осложнениям.

Напряженный

Самое неблагоприятное при клапанном пневмотораксе то, что воздух, даже при тотальном заполнении, во время каждого вдоха продолжает «подсасываться» внутрь плевральной полости. А при выдохе, когда ребра опускаются, скопившийся воздух «распирает» грудную клетку изнутри — так формируется напряженный пневмоторакс.

Скопившийся внутри газ давит на сердце и сосуды, происходит смещение органов средостения. При этом нарушается дыхание и кровообращение. Это состояние является неотложным, и если быстро не оказать помощь больному (выпустив воздух для ослабления напряжения), он может умереть.

Плащевидный

Эта разновидность пневмоторакса выделяется из-за специфической картины на рентгенограмме легких. В соответствии с законами физики воздух в закрытых полостях стремится вверх, а жидкость — вниз. Поэтому скопление жидкости в плевральной полости наиболее часто обнаруживается над диафрагмой, а газ — в проекции верхушек легких.

Если состояние больного не позволяет принять вертикальное положение, приходится выполнять рентген при пневмотораксе в положении лежа. При этом в плевральных полостях свободный воздух перемещается в наиболее высоко расположенные отделы и располагается в виде тонкой прослойки между легкими и ребрами на всем их протяжении. Плащевидный пневмоторакс при рентгенологическом обследовании выглядит как плащ, «окутывающий» легкие.

Как можно заметить пневмоторакс на рентгене

Описание рентгенограммы при пневмотораксе, как и при любой другой патологии, включает в себя ряд пунктов, в том числе и легочного рисунка. Из всех характеристик легочный рисунок наиболее важен в данном случае. Он сформирован тенями от сосудов, а иногда и бронхов. Основные рентгенологические признаки пневмоторакса:

1. Если легкое или его часть спались, а на этом месте находится воздух, то легочный рисунок в проекции такого участка отсутствует.
2. В этом же месте прозрачность легочного поля локально повышена.
3. Практически всегда этот участок четко визуально отграничен полоской легочной ткани, на которой рисунок сгущен за счет того, что легкое «поджато».
4. Иногда на границе видна линейная тень от утолщенной плевры.

Эти признаки касаются любых форм пневмоторакса. Еще один симптом, по которому можно заподозрить напряженный пневмоторакс, — смещение тени средостения и расширенные межреберные промежутки на пораженной стороне.

Роль процедуры в его лечении

По рентгеновскому снимку врач не только диагностирует пневмоторакс, но и определяет локализацию воздушного «пузыря», чтобы точно в этом месте произвести прокол для его удаления, а также оценивает примерный объем газа, подлежащего эвакуации.

При невозможности одномоментного удаления воздуха больному может потребоваться установка дренажей. С помощью рентгена контролируется правильность их положения и динамика болезни.

Альтернативная диагностика

Если использование рентгенологического исследования невозможно и есть необходимость уточнить особенности течения основного заболевания, в диагностике могут применяться любые методы визуализации. Это могут быть КТ, МРТ, ультразвуковое и прочие исследования. При этом критерием для постановки диагноза пневмоторакс будет отсутствие в каком-либо месте грудной полости легочной ткани. Вместо нее будет определяться газ (воздух). Другие визуальные признаки пневмоторакса также могут прослеживаться.

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Пневмоторакс обусловливает повышение прозрачности легочного поля. При попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри.

Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней. В отсутствие массивных спаек степень их смещения в определенной мере пропорциональна количеству скопившегося в плевральной полости газа. Степень и направление смещения средостения при пневмотораксе, независимо от его патогенеза, в большинстве случаев связаны с актом дыхания.

По происхождению пневмоторакс может быть искусственным (лечебным), диагностическим, травматическим и спонтанным, а также односторонним и двусторонним. По степени спадения легкого каждый из приведенных видов пневмоторакса может быть полным или тотальным, когда легкое спалось полностью и в виде небольшой округлой тени прилежит к средостению, неполным и частичным, когда легкое спалось на 1\2, 1\3 и т. д. своего объема, частичным или осумкованным, если спадение легкого ограничено спайками.

Кроме того, по виду сообщения с атмосферным воздухом различают следующие виды пневмоторакса: открытый наружу (через раневой канал в грудной стенке), открытый внутрь (сообщение между плевральной полостью и поврежденным легким), сквозной (открытый кнаружи и кнутри), вентильный или клапанный (воздух входит в плевральную полость из легкого в фазе вдоха и не выходит на выдохе из-за прикрытия перфоративного отверстия в висцеральной плевре). Вентильный пневмоторакс может перейти в напряженный, сопровождающийся резким спадением легкого и смещением средостения. При этом можно наблюдать пролабирование спавшегося легкого через переднее средостение в здоровую сторону (медиастинальная грыжа). Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом.

Перед рентгенологом возникают две задачи: определить наличие воздуха в плевральной полости или доказать его отсутствие, а также отличить пневмоторакс от других заболеваний, дающих сходную рентгенологическую картину.

В решении первого вопроса рентгенологический метод имеет решающее значение и обладает значительными разрешающими возможностями. Определенные трудности возникают при очень небольшом количестве газа, проникшем в плевральную полость, будь то при искусственном, диагностическом, травматическом или спонтанном пневмотораксе. Наилучший способ - рентгенография на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку при глубоком выдохе.

Для определения небольшого количества воздуха в плевральной полости снимки необходимо делать не на вдохе, а на выдохе, когда легкое спадается. Исследование на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку создает еще более благоприятные условия для выявления даже минимальных количеств газа, так как воздух стремится занять наиболее высокое положение и скапливается вдоль края реберной дуги, оттесняя легкое книзу.

Необходимость в дифференциальной диагностике пневмоторакса, как правило, возникает довольно редко, в основном при спонтанном пневмотораксе, чаще при наличии спаек и образовании осумкованного пневмоторакса. Чаще эти состояния приходится дифференцировать от гигантских воздушных булл, располагающихся у края легкого. Полипозиционное исследование и снимки, доказывающие наличие всех стенок кисты, их плавные контуры дают возможность исключить спонтанный пневмоторакс и установить диагноз гигантской буллы.

При разграничении спонтанного пневмоторакса и врожденной лобарной эмфиземы следует иметь в виду, что при пневмотораксе легочный рисунок отсутствует, а при эмфиземе виден. Этот же признак может быть использован при дифференциальной диагностике спонтанного пневмоторакса с аномалией ветвей легочной артерии и прогрессирующей дистрофией легкого.

В большинстве случаев хорошо видны воздух в плевральной полости и спавшееся легкое, увеличивающееся на вдохе и уменьшающееся на выдохе. При наличии жидкости в плевральной полости она образует один или несколько (при осумковании) уровней, т. е. определяется картина пневмоплеврита.

Серия рентгенограмм, произведенных в динамике, дает возможность даже при множественном осумковании пневмоплеврита отличить полости в плевре от полостей в легком, расположенных субплеврально. Кроме того, при наличии в легком полостей с жидкостью (чаще всего полости абсцессов) наблюдаются клинические проявления нагноения, в первую очередь кашель с гнойной мокротой. При осумковании пневмоплевритов такой клинической картины нет.

При гнойниках, расположенным в легком, отмечается реакция окружающей легочной ткани в виде перифокального воспаления и пневмосклероза. При осумкованном пневмоплеврите утолщаются листки плевры, а легочная ткань реагирует в меньшей степени. Однако следует помнить, что при гигантских, так называемых гангренозных абсцессах полость общая (из легкого она распространяется на плевру).

Пневмоторакс - это болезнь, возникающая в результате травмы или на фоне осложнённого течения иного заболевания. Зарегистрированы многочисленные случаи диагностирования недуга по всему миру. Часто в числе пациентов оказываются новорождённые дети и молодые мужчины до 30 лет, в особенности если они имеют худощавое телосложение и невысокий рост. В группу риска включены также любители сигарет и лица, страдающие патологиями лёгких, например, пневмонией (воспалением лёгких), туберкулёзом и пр.

Опасность патологического явления состоит в сокращении подвижности лёгкого, в результате чего организму человека не хватает кислорода. Если заболевание не будет выявлено своевременно, имеется риск остановки сердца. Соответствующая диагностика в обязательном порядке включает рентгеновское обследование.

Пневмоторакс на рентгенограмме

Пневмоторакс на рентгене представлен в форме концентрации кислорода в полости плевры. Лёгочная ткань в определённой области спадает - на рентген-снимке визуализируется воздушная зона в виде невыявленного лёгочного рисунка. Изображение также помогает увидеть тоненькую полосу утолщённого листка плевры.

Плащевидный пневмоторакс

Речь идёт о патологическом процессе, который отличается специфической рентгеновской картинкой. На фотографии заметно несущественное скопление газа в зоне средостения в виде тоненькой полоски по латеральной стороне парного органа.

Несущественное скопление не провоцирует специфических симптомов, со временем исчезает, потому болезнь часто остаётся незамеченной. Выявляется патология чаще в ходе профилактической флюорографии. Однако прогрессирование недуга приводит к появлению дыхательной недостаточности.

В случае подозрения на патологию рентген в прямой проекции бесполезен - показано проведение рентгенографии при вертикальной позиции больного. Диагноз ставится на основе горизонтальной отметки жидкости в лёгких.

Напряжённый пневмоторакс

Рентгенологические признаки описываемого пневмоторакса выглядят следующим образом:

• лёгочный рисунок, который визуализируется на фоне затемнённой области грудины, полностью отсутствует;
• со стороны поражённого органа наблюдается перемещение купола диафрагмы по направлению вниз;
• средостение смещается в бок, противоположный прогрессирующему патологическому явлению.

Напряжённый пневмоторакс определяется и аускультативно. Имеются в виду случаи, при которых доктором не отмечаются признаки дыхания больного. Подтвердить предполагаемый диагноз может следующий признак: в ответ на постукивания пальцами по груди пациента прослушивается коробочный звук, наблюдаемый при большом количестве скопившегося воздуха.

Классификация пневмоторакса

В ходе рентгенодиагностики обнаруживается три типа заболевания. Каждый из них имеет ряд особенностей:

Клапанный пневмоторакс отличается тем, что степень его опасности для жизни пациента зависит от скоростного показателя проникновения атмосферного воздуха.

Признаки патологии

В числе очевидных признаков болезни на рентгеновском снимке:

• тонкая линия утолщённого листка плевры (обычно до 1 мм);
• средостение перемещено в бок;
• скопление жидкости в зоне рёберно-диафрагмального синуса;
• полоса просветления (на рентгенограмме боковой проекции);
• углублённая область рёберно-диафрагмального синуса со стороны патологического явления.

Методики рентгеновского обследования

При подозрении на пневмоторакс первостепенно прибегают к визуальному осмотру и рентгену.

При осмотре пациента диагноз подтверждается в следующих случаях:

• человек старается находиться в вынужденном наполовину сидячем положении (в подобной позе боль не настолько выражена);
• промежутки между рёбрами расширены;
• визуализируется холодный пот на кожном покрове, синий оттенок кожи;
• наблюдается выраженная одышка.

В числе прочих симптомов, выявляемых в процессе первичной диагностики: пониженное артериальное давление, смещение границ сердца к неповреждённому органу, тимпанический звук.

Окончательный диагноз ставится после заключения врача-рентгенолога.

Альтернативная диагностика

Если пневмоторакс на рентгене не предоставляет специалистам должной информации, дополнительно проводят ультразвуковое исследование и газометрию крови.

В качестве альтернативы рентгенографии выступает компьютерная томография. Подобная методика наиболее оправдана в следующих случаях:

После проведения обоих исследований (рентгена и КТ), специалисты получают информацию о степени спадения поражённого органа.

Рентгеноскопия

Чтобы определить верхушечное локализованное воздушное скопление, назначают рентгеноскопию (рентген в реальном времени). В процессе вращения больного специалист может распознать перемещение воздушной массы.

Описанная ситуация характерна при несущественном изменении давления в груди больного. При этом определённая область органа уже коллабирована. Перемещение средостения ещё не выявлено, диафрагменный купол немного уплощён. Если болезнь своевременно не рассмотреть на рентгенограмме, давление увеличится, а тканевая поверхность лёгкого совсем спадётся - появится острый дефицит кислорода в организме.

В чём важность диагностики

Посредством рентгена патологию предпочтительнее диагностировать на начальных стадиях развития болезни. Недуг развивается медленно и протекает на фоне следующих признаков:

• воспалительный процесс в плевре;
• дыхательная недостаточность;
• концентрированный серозный экссудат в самом глубоком синусе;
• скопившийся фибрин на листках плевры;
• утолщение ткани лёгкого;
• гнойные полости;
• признаки кровоизлияния.

Если ткань органов слабая, физическое напряжение, например, кашель или резкое телодвижение, способно выразиться в нарушении целостности органа и высвобождении газа. Заболевание становится следствием повторяющегося ателектаза (спадения повреждённого лёгкого) с концентрированием газа в локальной области.

Проведение рентгена необходимо для спасения пациента. В случае стремительного разрыва лёгкого, у специалистов остаётся очень мало времени для оказания больному соответствующей медицинской помощи.

Постепенное накопление плеврального воздуха (развитие пневмоторакса) сопровождается рядом характерных симптомов, в числе которых:

• острая боль в груди;
• выраженная одышка, сухой кашель;
• болезненность в области сердца;
• обморочные состояния (в случае выраженного патологического процесса);
• увеличение расстояния между рёбрами.

Проявление подобных признаков помогает специалисту оценить состояние человека на основе рентгенограммы и достоверно сформулировать заключение с учётом специфики заболевания.

Рентгенограмма при подозрении на пневмоторакс - неотъемлемая часть диагностики заболевания. Базовое проявление недуга состоит в концентрации воздуха в плевральной ткани. На снимке этот признак визуализируется в виде невыявленного лёгочного рисунка или воздушного пространства. Специфику проявлений на результативном снимке диктует тип развивающегося патологического процесса. Рентген помогает диагностировать закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В рамках диагностических процедур, помимо рентгенографии, проводится визуальный осмотр. Иногда требуется назначение УЗИ, газометрии крови. В качестве альтернативного метода при постановке диагноза применяют компьютерную томографию.

Видео

ОКоннор А.Р., Морган В.Е.

Спонтанный пневмоторакс является относительно распространенным явлением . Частоту случаев ятрогенного пневмоторакса трудно оценить, но она, вероятно, возрастает ввиду распространенного использования искуственной вентиляции легких (ИВЛ) и интервенционных процедур, таких как дренирование и биопсия легкого. В таких случаях необходима правильная интерпретация рентгеновского снимка грудной клетки в клинических условиях и при необходимости использование более сложных методов исследования. В данной статье будет обсуждаться роль рентгенологического исследования для диагностики пневмоторакса до и после проведения лечения, а также значение компьютерной томографии и установки дренажа, проводимого под рентгенологическим контролем.

Диагностика пневмоторакса до лечения

Пневмоторакс обычно четко просматривается на рентгеновских снимках (рис.1). Висцеральная плевральная линия видна без периферического легочного рисунка. Для диагностики сомнительных случаев рекомендуется делать рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа . На стандартном рентгеновском снимке в боковой проекции висцеральная плевральная линия может просматриваться в ретростернальной позиции или лежит на позвонках, параллельно грудной клетке . Рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа можно делать у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, или у новорожденных. Хотя оценка дыхательной функции довольно противоречива , многие врачи считают ее полезной при определении небольших пневмотораксов, когда рентгенологические параметры в норме, но наличие пневмоторакса нельзя исключить. По рекомендациям Британского торакального общества пневмотораксы делят на большие (более 2 см) и маленькие (менее 2 см); расстояние рассчитывается от висцеральной плевры (края легкого) до грудной клетки (стенки). Небольшая воздушная кромка вокруг легкого в действительности преобразуется в достаточно большое снижение легочного обьема, при глубине пневмоторакса в 2 см он занимает почти 50% гемоторакса . Обширный пневмоторакс является объективным показанием для проведения дренирования .

У лежачих больных воздух в плевральном пространстве, как правило, легко просматривается в основании легкого (рис. 2), в кардиодиафрагмальном кармане и может привести к увеличению ребернодиафрагмального угла (признак глубоких борозд). Прилипание воспаленной плевры к грудной стенке может ограничить пневмоторакс, так как локализует часть плеврального пространства вокруг места просачивания воздуха (рис. 3). Дренирование вдали от этой области не эффективно. Если хирург будет вводить дренаж в области прилипания плевры, это может привести к повреждению паренхимы легкого и дальнейшему выхождению (просачиванию) воздуха (рис. 4). По этой причине, по мнению авторов, подход к камерным (локальным) пневмотораксам должен осуществляться под контролем рентгеноскопии и в некоторых случаях компьютерной томографии. Эмфизематозные буллы также могут быть похожи на камерный пневмоторакс, в особенности при наличии хронического легочного заболевания. Иногда использование яркого света помогает различить в булле внутренний легочный рисунок. Если клиническая картина заболевания вызывает определенные сомнения, необходимо проведение компьютерной томографии.

Рентгенография грудной клетки должна тщательно изучаться на предмет наличия основного паренхиматозного легочного заболевания (рис. 5). Наиболее распространенными заболеваниями, предрасполагающими к развитию пневмоторакса, являются эмфизема, фиброз легочной ткани любой этиологии, кистозный фиброз, быстро прогрессирующая пневмония или пневмония с распадом легочной ткани, кистозные заболевания легких, такие как клеточный гистиоцитоз Лангерганса и лимфангиомиоматоз. Выявление данных заболеваний очень важно, поскольку: во–первых, паренхиматозное легочное заболевание поддается лечению; во–вторых, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса пациенты с диагнозом вторичного пневмоторакса требуют тщательного стационарного наблюдения . Наконец, все, кроме наимельчайших вторичных пневмотораксов (определенных как верхушечные или менее 1 см в глубину), требуют проведения лечения, даже при минимальных симптомах .

Некоторые известные артефакты могут походить на пневмоторакс, и их надо всегда принимать во внимание при расшифровке рентгеновского снимка. Медиальный край лопатки может имитировать край легкого, но при более тщательном рассмотрении прослеживается единая совокупность края лопатки с остальной частью (рис. 5). Кожные складки снаружи грудной клетки (рис. 6), могут походить на висцеральную плевральную линию и при относительной нечеткости легочного рисунка в верхних отделах ведут к неправильной диагностике, особенно у детей. Кожные складки, как правило, прямые или минимально изогнутые, и не располагаются параллельно грудной стенке, как истинная висцеральная плевральная линия. Одежда или простыни могут производить подобный обманчивый эффект. В отличие от неплотной висцеральной плевральной линии, кожные складки образуют достаточно плотную линию – ярко выраженную с одной стороны и размытую – с другой. Последнее различие, может, тем не менее, быть достаточно субъективным. В некоторых случаях, оно оставляет определенную долю сомнения. В такой ситуации, следует проводить повторное рентгенологическое исследование с изменением позиции руки и устранением лишней одежды. Рентгеноконтрастные линии нередко отражают внутренние границы ребер, которые могут быть приняты за висцеральную плевральную линию. Их зачастую называют сопутствующими затемнениями, хотя некоторые авторы используют этот термин в отношении плотности в области первого и второго ребер. Они обусловлены выступающим экстраплевральным жиром или подреберным желобом. Так называемое сопутствующее затемнение характеризуется четкой связью с внутренней границей сопутствующего ребра, в то время как висцеральная плевральная линия отклоняется от ребра, образуя параллельную линию с грудной клеткой. Сопутствующие затемнения, расположенные, как правило, вблизи от смежного ребра, могут иногда выступать на некоторое расстояние, приводя к определенному замешательству (рис. 7). После плеврэктомии по поводу рецидивирующего пневмоторакса рентгеноконтрастная линия может прослеживаться в операционном поле по шовному материалу или скобам (рис. 8). Последнее может неправильно интерпретироваться, как новое просачивание воздуха, особенно по сравнению с рентгеновскими снимками, сделанными накануне операции, или ввиду незнания истории болезни и предшествующей операции.

Диагностика пневмоторакса после лечения

После проведения дренирования необходимо рентгенологическое исследование, благодаря которому можно проследить рассасывание (разрешение) пневмоторакса, определить наличие осложнений и удостовериться в правильной постановке дренажа. При поверхностном рассечении тканей в месте дренирования подкожное или внутримышечное введение дренажа (что может быть определено с помощью пальпации) приведет к внеплевральной установке дренажа и неэффективности лечения. Наиболее часто это происходит, когда дренирование планируется проводить по задней поверхности грудной клетки, а рентгеновский снимок в передней проекции выглядит удовлетворительным (рис. 9) Необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в боковой проекции или компьютерной томографии. Длина дренажа должна быть также правильно подобранной, чтобы все боковые отверстия размещались в плевральном пространстве. Неправильно подобранный дренаж может привести к нарушению дренирования и выходу воздуха в подкожные ткани. Длина трубки с боковыми отверстиями может определяться при помощи стандартных грудных хирургических дренажей по расстоянию рентгеноконтрастной линии (рис. 10). После удовлетворительного разрешения пневмоторакса дренажный катетер удаляется и дополнительно проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. Вдоль линии стоявшего ранее катетера, как правило, наблюдается прямая рентгеноконтрастная линия, известная как «путь дренажа» (рис. 11). Она может быть неверно интерпретирована, как возможный рецидив пневмоторакса, однако ее точный прямой курс и четкая взаимосвязь с местонахождением дренажа, определяемого на рентгеновском снимке до его удаления, обычно помогает сделать верное заключение. Вероятней всего, это обусловлено отпечатками дренажа на тканях плевры.

После установки дренажа последний прикрепляется к подводному дренажу или вибрирующему клапану . Пациент обычно проходит ежедневное рентгенологическое исследование до момента разрешения пневмоторакса. Нужно точно удостовериться, что при проведении рентгенологического исследования незакрытая дренажный флакон не помещена выше уровня грудной клетки пациента. Это может привести к скоплению воздуха и жидкости в плевральной области и появлению гидропневмоторакса. Это должно учитываться при неожиданном ухудшении состояния больного (особенно при отсутствии каких–либо клинических признаков). Данной проблемы можно избежать, если медицинский персонал будет с большим вниманием относиться к вопросу позиционирования дренажного флакона.

Перекрывание дренажа с помощью зажима до проведения рентгенологического исследования нередко выполняется с целью выявления незначительного просачивания. По рекомендации Британского торакального общества обычно не следует прибегать к такому методу, но он возможен при условии наличия должного опыта у медицинского персонала .

Компьютерная томография

Основное назначение компьютерной томографии (КТ) в данных клинических условиях заключается в проведении дифференциального диагноза между эмфизематозной буллой и пневмотораксом, что может являться достаточно сложной задачей при стандартном рентгенологическом исследовании. Высокое разрешение компьютерных томографов позволяет выявить и паренхиматозное легочное заболевание (при его наличии), которое не может быть четко верифицировано при рентгенографии грудной клетки. На КТ всегда хорошо отслеживается путь введения экстраплеврального или внутрилегочного катетера. Послойное поперечное изображение бывает необходимо при проведении дренирования камерного пневмоторакса, расположенного в труднодоступных местах.

Дренирование под рентгенологическим контролем

Доступ к камерным пневмотораксам лучше всего осуществляется с помощью пункционной иглы, вводимой под контролем рентгеноскопии. Пациента, как правило, кладут на спину под усилитель изображения, что делает проведение исследования более удобным, как для пациента, так и для врача. Небольшие верхушечные пневмотораксы у пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно при наличии плевральных спаек, можно пунктировать через подмышечную впадину. При таком доступе пациента усаживают на стул, а усилитель изображения вращается вокруг него для получения боковой проекции. Иногда, в случаях, когда боковую проекцию сделать невозможно, необходимо провести пункцию во втором или даже первом межреберье (рис. 12). Небольшие спиралевидные дренажи 8–10 размера с закрывающим шовным устройством являются наиболее часто используемыми в нашем отделении катетерами. Они пригодны по косметическим соображениям и более удобны в использовании, чем большие дренажи 20 или 28 размера, при отсасывании небольшого количества воздуха. К тому же наряду с большими катетерами маленькие катетеры подтвердили свою эффективность при лечении пневмоторакса . Тем не менее, вытягивание маленьких бесшовных катетеров за дренажный флакон может привести к быстрому выпадению с пролапсом боковых отверстий. При использовании таких катетеров, они должны быть хорошо закреплены клейкой лентой. Если дренаж ставится на длительное время (более 24 часов) или пациент не может сам его придерживать, то катетер должен быть прочно закреплен шовным материалом.

Реферат подготовлен В.Д. Соколовой

По материалам статьи A.R. O"Connor, W.E. Morgan

«Radiological review of pneumothorax»

Литература

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379–82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearances on lateral chest radiographs. Radiology 1989;173:707–11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumotho–races. Am J Roentgenol 1996;166:313–6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999;19:105–19;151–2.

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Fundamentals of chest radiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:29–31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58:53–9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;] 19:590–602

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется просветлением с отсутствием легочного рисунка, вызванным скоплением воздуха в плевральной полости. Если патология продолжается длительно, формируется ателектаз легкого (полное или частичное спадение легочной ткани с нарушением вентиляции).

Большая часть случаев заболевания в Западной Европе возникает из-за разрыва эмфизематозных булл верхней доли легкого. Данные сегменты подвергаются максимальному растяжению при дыхании, поэтому имеют низкие резервные возможности к противостоянию растяжению.

Рентген-картина спонтанного пневмоторакса:

• легочной рисунок не определяется;
• на снимках, выполненных на вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, а затем возвращается в исходное положение.

Патогенетические особенности пневмоторакса на рентгеновском снимке

Скопление газа в полости плевры приводит к спадению определенной части легочной ткани. Рентгенологически это явление характеризуется воздушным участком с отсутствующим легочным рисунком и тонкой полоской утолщенного плеврального листка (около 1 мм).

Что такое плащевидный пневмоторакс

Плащевидный пневмоторакс – патология, которая часто пропускается молодыми рентгенологами. Из-за специфических особенностей рентген-картины, предполагающей лишь незначительное скопление воздуха вблизи средостения, не каждый специалист с первого раза заметит тонкую линию по латеральному краю легкого.

Малое количество воздуха не вызывает клинических симптомов и постепенно всасывается тканями, поэтому заболевание «переносится на ногах». Оно является случайной находкой при выполнении профилактической флюорографии. Тем не менее, если патология прогрессирует, она приводит к спадению легочной ткани и формированию дыхательной недостаточности.

При подозрении на плащевидное скопление воздуха рентгенограмма в прямой проекции не информативна, поэтому рекомендуется выполнять рентгенографию и рентгеноскопию при вертикальном положении пациента. Установить диагноз в такой ситуации можно по горизонтальному уровню жидкости (образуется за счет кровотечения).

Что такое напряженный пневмоторакс

На напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам:

• отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки;
• смещение средостения в сторону, противоположную патологии;
• опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.

Патология хорошо определяется аускультативно, когда при попытке выслушать дыхание врач его не отмечает. При простукивании грудной клетки пальцами руки слышится коробочный звук, образованный большим объем воздушной смеси.

Классификация пневмоторакса на рентгеновском снимке

По рентгеновскому снимку можно определить следующие виды пневмоторакса:

• открытый;
• закрытый;
• клапанный.

Открытое скопление воздуха в плевральной полости подразумевает наличие постоянного очага, который «подпитывает» патологию. Открытый тип сопровождается смещением средостения, уплощением купола диафрагмы и постепенным коллабированием легкого (сдавлением). Заболевание является опасным в прогностическом плане.

Закрытый тип – появляется, когда наблюдается преграда на пути проникновения внешнего воздуха. Патология является финальной стадией открытого варианта и благоприятна по дальнейшему разрешению. Посредством хирургической пункции врачи выкачивают плевральный воздух, а легкое самостоятельно расправляется из-за нормализации давления.

При клапанном типе воздушная масса проникает в плевральную полость, но обратного выхода не имеет. Опасность патологии зависит от объема проникшего воздуха за единицу времени.

Все рентген-признаки пневмоторакса

Установить пневмоторакс рентгенологу позволяют следующие рентген-признаки заболевания:

• переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм);
• смещение тени средостения;
• небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе;
• латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким;
• некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха. Такой подход не является основательным, что подтверждено клиническими исследованиями;
• углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»).

Рентгенологические методы исследования при диагностике плеврального воздуха

Не всегда является перспективным методом при диагностике патологии. Компьютерная томография более рациональна при следующих состояниях:

• для выявления небольших пневмотораксов;
• диагностика эмфизематозных булл, которые являются причиной патологии;
• с целью определения причины вторичного пневмоторакса (кисты, интерстициальные образования, буллезная эмфизема).

На основе рентгенографии и можно определить размеры спадения легкого (пневмоторакса).

Существуют специальные формулы:

1. Объем легкого и гемоторакса пропорциональны размеру их диаметров, возведенных в 3-ю степень (формула R.Light).
2. Размеры между грудной стенкой разделяются на малые и большие (границей является 2 см). При изменении этих величин можно судить об объеме воздуха.

Для определения верхушечного локализованного скопления воздуха применяется рентгеноскопия (просвечивание). При вращении пациента врачу удается рассмотреть смещение воздушной массы.

Такая ситуация возникает, когда давление грудной клетки изменяется незначительно, но часть легкого уже коллабирована. Органы средостения еще не смещаются, а купол диафрагмы уплощается незначительно. Если патологию вовремя не обнаружить на рентгенограмме, давление возрастет, а легочная ткань полностью спадется. Возникнет острая дыхательная недостаточность.

Почему важно своевременно выявить скопление воздуха в плевральном пространстве

На рентгенограмме пневмоторакс следует выявлять на ранних стадиях. Заболевание жизнеугрожающее! Если оно развивается медленно, приводит к следующим изменениям:

• воспаление плевры;
• дыхательная недостаточность;
• большое количество серозного экссудата в реберно-диафрагмальном синусе;
• скопление фибрина на плевральных листках;
• склерозирование и утолщение легочной ткани;
• образование гнойных полостей;
• гемопневмоторакс (кровоизлияние).

При слабости легочной ткани любое физическое усилие (кашель, резкое движение) может способствовать разрыву легкого с выходом свободного газа. Данная патология приводит к частым ателектазам (спадению легкого) со скоплением воздуха в плевральной полости.

Рентгенограмма при патологии играет основную роль в спасении жизни человека. При быстром разрыве легкого у врачей остается мало времени, чтобы оказать пациенту адекватную помощь.

Постепенное формирование пневмоторакса сопровождается следующими клиническими симптомами:

• кинжальная боль в грудной клетке;
• одышка и сухой кашель;
• болевой синдром в сердце;
• потеря сознания (при выраженной патологии);
• расширение межреберных промежутков.

Наличие вышеописанных симптомов позволяет врачу-рентгенологу адекватно оценить состояние пациента и достоверно сформировать заключение с учетом всех особенностей патологии.

В заключение заметим, что определить пневмоторакс на рентгеновском снимке может не только врач-рентгенолог. При внимательном изучении рентген-признаков заболевания и анализе рентгенограммы обнаружить пневмоторакс сможет даже неподготовленный специалист.