Узловой ритм - редкая форма аритмии. В этих случаях атриовентрикулярный узел становится водителем сердечного ритма. В атриовентрикулярном узле возникает значительно меньшее количество импульсов, чем в норме. Обычно количество сокращений сердца может колебаться в пределах 30-40 в 1 мин. Импульсы к сокращению могут возникать либо в верхней части атриовентрикулярного узла, находящейся в предсердиях, либо в средней, расположенной на границе предсердий и желудочков, либо, наконец, в нижней желудочковой части узла. При возникновении импульсов в верхней части узла количество импульсов и сокращений сердца увеличивается до 70-80 в 1 мин., чем ниже находится место возникновения импульсов, тем больше замедляется ритм сердца.
Возбуждение из атриовентрикулярного узла направляется одновременно к предсердиям и желудочкам. Если импульсы возникают в нижней части узла, то они достигают желудочков раньше предсердий и желудочки сокращаются преждевременно. Импульсы, возникшие в верхней части узла, вызывают вначале сокращение предсердий. В предсердия импульсы при узловом ритме всегда попадают ретроградным путем. Источник возникновения импульсов не всегда находится в атриовентрикулярном узле, в ряде случаев (у детей и у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва) он мигрирует из атриовентрикулярного узла в синусовый узел и обратно в атриовентрикулярный.
Клиническая картина заболевания не имеет типичных признаков. Больные не предъявляют жалоб. Пульс медленный, большого наполнения. Верхушечный толчок и I тон несколько усилены.
В ряде случаев обращает на себя внимание синхронная пульсация шейных вен с сердечным толчком и пульсом на лучевой артерии. Пульсация зависит от одновременного сокращения предсердий и желудочков; кровь направляется ретроградно к полым венам, иногда достигает печени, вызывая ее пульсацию.
Результаты электрокардиографического исследования подтверждают диагноз аритмии. Если импульс возникает в верхней предсердной части атриовентрикулярного узла, то возбуждение раньше достигает предсердий. На электрокардиограмме отрицательный зубец Р предшествует зубцу QRS . Величина интервала Р-Q зависит от места возникновения импульса. Чем ниже находится это место, тем короче интервал. При возникновении импульсов из средней части узла зубец Р не предшествует R , а слит с зубцом R , так как возбуждение предсердий и желудочков совпадает. При возникновении импульсов в нижней части узла отрицательный зубец Р следует за зубцом R . Почти во всех случаях (за исключением самого высокого расположения места импульсов) зубец Р становится отрицательным, так как импульсы из атриовентрикулярного узла в предсердие идут ретроградным путем.
Клинические и экспериментальные наблюдения говорят о том, что поражение в области синусового узла является основным фактором, предрасполагающим к развитию атриовентрикулярного ритма. Известное значение придают и экстракардиальным нервам: при раздражении левого симпатического нерва у собаки удавалось вызвать атриовентрикулярный автоматизм. Узловой ритм встречается при ревматизме, инфаркте миокарда, при действии наперстянки и хинидина.
Миграция водителя ритма. Обычно перемещение источника ритма происходит из синусового узла в атриовентрикулярный и обратно.
При этой разновидности ритма большая автоматическая способность центров второго и третьего порядка подавляет и автоматизм синусового узла. Водителем ритма сердца в таких случаях являются нижележащие центры второго или третьего порядка, до тех пор, пока способность к автоматизму этих центров не уменьшится, а автоматизм синусового узла не восстановится.
Миграция водителя ритма может возникнуть при поражении синусового узла, усилении тонуса вагуса, часто при ревматизме, инфекциях и интоксикации наперстянкой. Импульсы к сокращению могут возникать, кроме синусового узла, в верхней, средней и нижней частях атриовентрикулярного узла.
На электрокардиограмме перемещение водителя ритма устанавливают по характеру изменения формы зубца Р и интервала Р-Q . При смещении водителя ритма вниз из синусового узла к атриовентрикулярному уменьшается интервал Р-Q . При возникновении импульсов в верхней части атриовентрикулярного узла зубец Р появляется перед зубцом R , при смещении источника ритма в центр узла он сливается с зубцом R , а при смещении в нижнюю часть атриовентрикулярного узла появляется после него. При импульсах, возникающих в атриовентрикулярном узле, на электрокардиограмме, как правило, наблюдаются отрицательные зубцы Р.
Единственным местом образования нормального ритма сокращений сердца является синусовый узел. Он находится в правом предсердии, из него сигнал переходит в атриовентрикулярный узел, потом по ножкам Гиса и волокнам Пуркинье достигает цели – желудочков. Любой другой участок миокарда, генерирующий импульсы, считается эктопическим, то есть расположенным вне физиологической зоны.
В зависимости от локализации патологического водителя ритма меняется симптоматика аритмии и ее признаки на ЭКГ.
📌 Читайте в этой статье
Причины развития узлового, правопредсердного эктопического ритма
Если в синусовый узел поврежден, то функция переходит к атриовентрикулярному – возникает узловой ритм. Его нисходящая часть распространяется в правильном направлении, а импульсы на пути к предсердию движутся ретроградно. Также эктопический очаг формируется в правом предсердии, реже – в левом, в миокарде желудочков.
Причинами потери синусовым узлом контроля за сокращениями бывают:
- , особенно вирусного происхождения. Эктопические предсердные очаги вырабатывают сигналы, частота которых выше или ниже нормы.
- Ишемические процессы нарушают работу проводящей системы из-за недостатка кислорода.
- Кардиосклероз приводит к замещению функционирующих мышечных клеток грубой инертной тканью, не способной к образованию импульсов.
Существуют и внесердечные факторы, препятствующие физиологической работе мышечных волокон синусового узла. К ним относится , сахарный диабет, заболевания надпочечников или щитовидной железы.
Симптомы замедленного или ускоренного сердцебиения
Проявления эктопических ритмов сердца полностью зависят от того, насколько далеко от синусового узла расположен новый водитель ритма. Если его локализация – клетки предсердий, то симптомов чаще нет, а патология диагностируется только на .
Атриовентрикулярный ритм может быть с частотой пульса близкой к норме – от 60 до 80 сокращений за одну минуту. В этом случае он не ощущается пациентом. При более низких величинах наблюдается приступообразное головокружение, обмороки, общая слабость.
Выявляет нижнепредсердный ритм преимущественно на ЭКГ. Причины кроются в ВСД, поэтому может быть установлен даже у ребенка. Ускоренное биение сердца требует лечения в крайнем случае, чаще назначается немедикаментозная терапия
Внутренние болезни: конспект лекций Алла Константиновна Мышкина
5. Ритм атриовентрикулярного соединения
5. Ритм атриовентрикулярного соединения
Ритм атриовентрикулярного соединения – ритм, при котором водителем ритма становится область перехода атриовентрикулярного узла в пучок Гиса или сам ствол пучка Гиса до его разветвления на ветви.
Этиология . Причинами являются ваготония (при здоровом сердце), лекарственные воздействия и нарушения метаболизма (интоксикация наперстянкой, хинидином, морфином, гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия), органические заболевания сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардиты, ревмокардит, шок).
Клиника . Клинические проявления характеризуются брадикардией с правильным ритмом 40–60 ударов в минуту, усиленным I тоном, усилением пульсации шейных вен.
На ЭКГ отрицательный зубец Р, неизмененный комплекс QRST.
Лечение . Проводится лечение основного заболевания. Используются атропин, изадрин, алупент. Антиаритмические средства противопоказаны. При гиперкалиемии и ацидозе проводится капельное введение бикарбоната натрия и глюкозы с инсулином. При полной атриовентрикулярной блокаде проводится вживление искусственного водителя ритма.
Из книги Внутренние болезни: конспект лекций автора Алла Константиновна Мышкина Из книги Нормальная анатомия человека автора Максим Васильевич Кабков Из книги Нормальная анатомия человека: конспект лекций автора М. В. Яковлев Из книги Нормальная физиология автора Николай Александрович Агаджанян автора Елена Юрьевна Зигалова Из книги Атлас: анатомия и физиология человека. Полное практическое пособие автора Елена Юрьевна Зигалова Из книги Психология шизофрении автора Антон Кемпинский Из книги Лекарства, которые вас убивают автора Линиза Жувановна Жалпанова Из книги Биоритмы, или Как стать здоровым автора Валерий Анатольевич ДоскинПри атриовентрикулярном ритме сердце сокращается в течение длительного периода времени под действием пассивно включенных импульсов из атриовентрикулярной системы с частотой 40-60 в минуту. Исходящие из атриовентрикулярной системы импульсы распространяются вверх, ретроградно - к предсердиям, и вниз - к желудочкам. Атриовентрикулярный ритм определяется как наличие шести или большего числа очередных замещающих узловых сокращений.
Механизм
Атриовентрикулярный ритм является результатом пассивного замещающего механизма. Он возникает, когда импульсы от синоаурикулярного узла или другие предсердные эктопические импульсы не достигнут в определенное время атриовентрикулярной системы. Автоматизм атриовентрикулярной системы включается как физиологический механизм для создания желудочковых сокращений в тех случаях, когда и другие наджелудочковые импульсы не достигают атриовентрикулярной системы.
Атриовентрикулярный ритм наступает:
1. При замедленных синусовых импульсах - синусовой брадикардии и (или) синусовой аритмии
2. Когда синусовые импульсы не достигают атриовентрикулярного узла вследствие:
а) отказа синусового узла
б) синоаурикулярной блокады
в) атриовентрикулярной блокады II или III степени 3. Когда эктопические предсердные импульсы при мерцании, трепетании предсердий или тахикардии не достигают атриовентрикулярного узла вследствие:
а) высокой степени или полной атриовентрикулярной блокады
б) продолжительной блокады на выходе („exit block") около эктопического очага в предсердии
Чаще всего атриовентрикулярный ритм наблюдается при синусовой брадикардии с синусовой аритмии и при частичной или полной атриовентрикулярной блокаде.
Гемодинамика. Изменения гемодинамики зависят от сердечной аритмии, вызывающей возникновение атриовентрикулярного ритма, от частоты сокращений желудочков и основного сердечного заболевания. Когда узловой ритм появляется при синусовой брадикардии, интермиттирующей блокаде синусового узла или непродолжительной сино-аурикулярной блокаде, обычно не наступает гемодинамических нарушений. Наоборот, узловой ритм при атриовентрикулярной блокаде, особенно при наличии мерцания предсердий, сопровождается значительными нарушениями гемодинамики. Чем медленнее частота сокращений желудочков при узловом ритме в результате полной атриовентрикулярной блокады, тем более выражены гемодинамические нарушения. При узловом ритме с одновременным сокращением предсердий и желудочков значение предсердной систолы при наполнении желудочков отпадает и ударный объем уменьшается.
Этиология
Этиология атриовентрикулярного ритма совпадает с этиологией основной аритмии, которая обусловливает его появление: синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, отказ синусового узла, атриовентрикулярная блокада с или без мерцания предсердий.
Существуют три основные этиологические возможности:
Ваготония у здоровых людей, особенно после раздражения блуждающего нерва надавливанием на каротидный синус или глазные яблоки, при глубоком дыхании
Лекарственные воздействия и нарушения метаболизма - интоксикация препаратами наперстянки, строфантином, хинидином, прокаинамидом, морфином, резерпином, гуанетидином, гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия
Органические сердечные заболевания - острый инфаркт миокарда, особенно при его задне-нижней локализации и (или) предсердный инфаркт, коронарная болезнь с атеросклеротическим миокардиосклерозом, гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, ревмокардит, миокардиты и кардиомиопатии, сердечная недостаточность разной этиологии, шок, повреждения при операциях на сердце, после электродефибрилляции
У здоровых людей чаще всего идет речь о синусовой брадикардии с возникновением одиночных замещающих систол или о коротких периодах замещающего узлового ритма. У пожилых людей с коронарной болезнью чаще всего имеет место высокостепенная атриовентрикулярная блокада с продолжительными периодами узлового ритма, или полная атриовентрикулярная блокада с постоянным узловым ритмом. У больных с мерцанием предсердий отравление препаратами наперстянки часто вызывает возникновение высокостепенной атриовентрикулярной блокады с появлением продолжительных периодов замещающего узлового ритма. Узловой ритм обнаруживают часто во время брадикардиальной фазы бради-тахикардиального синдрома. В каждом случае неясного происхождения узлового ритма следует думать о гиперкалиемии и ацидозе.
Клиническая картина. Здоровые люди с синусовой брадикардией и непродолжительным узловым ритмом жалоб не предъявляют. У больных с продолжительным узловым ритмом нередко имеется субъективная симптоматика, которая зависит от тяжести основного заболевания и степени урежения сердечной деятельности. При узловом ритме при свежем инфаркте миокарда и (или) сердечной недостаточности и (или) интоксикации препаратами наперстянки, общее состояние больного тяжелое. Часто отмечаются обморочные состояния, приступы синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса, стенокардия и неподдающаяся лекарственной терапии сердечная недостаточность.
Имеются три основных физических признака, наличие которых в сочетании позволяет предположить, что налицо атриовентрикулярный ритм:
· Брадикардия с правильным ритмом (частота между 40 и 60 в минуту)
· Усиленный первый сердечный тон
· Усиленные пульсации переполненных кровью шейных вен
Усиленный первый тон при верхнеузловом ритме обусловливается тем, что наступающая непосредственно после предсердной желудочковая систола застает створки клапанов между предсердиями и желудочками широко раскрытыми, ввиду чего захлопывание их происходит со значительной силой. Усиленные пульсации шейных вен вызваны тем, что сокращения предсердий происходят при замкнутом трехстворчатом клапане вследствие одновременного или почти одновременного сокращения предсердий и желудочков и кровь из правого предсердия возвращается в обратном направлении к шейным венам. Пульсации шейных вен совпадают с систолой. Они синхронны первому тону сердца и пульсу на лучевой артерии. Флебограмма шейных вен помогает постановке диагноза. На ней устанавливается высокая амплитуда предсердной волны „а", совпадающей с комплексом QRS на ЭКГ.
Очень редко можно обнаружить все три признака. Поэтому невозможно выявление атриовентрикулярного ритма без электрокардиограммы. Обычно единственным физическим признаком, который вызывает подозрение на наличие атриовентрикулярного ритма, является брадикардия с частотой сокращений 40-60 в минуту с правильным ритмом,
Электрокардиограмма
Различают два основных типа атриовентрикулярного ритма:
А. Узловой ритм с ретроградной волной Р"
Б. Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без ретроградной волны Р"
Узловой ритм с ретроградной волной Р" (Изолированная или «чистая» форма атриовентрикулярного ритма)
Эта форма атриовентрикулярного ритма встречается сравнительно редко. Она возникает при продолжительном отказе синусового узла или синоаурикулярной блокаде, пока к предсердиям не достигнут другие импульсы, кроме проведенных ретроградным путем узловых, которые активируют предсердия. Волна Р" отрицательна во втором, III и aVF отведениях и положительна в aVR отведении. Ее электрическая ось (ар) находится между -60 и -90°. Волна Р" положительна в I, aVL и левых грудных отведениях уз -Ve- Положение волны Р " в отношении желудочкового комплекса зависит от места эктопического очага в атриовентрикулярной системе и (или) от состояния антероград-ной и ретроградной атриовентрикулярной проводимости. Волна Р" может находиться перед, на или за комплексом QRS. Интервал Р"-R укорочен <0,12 секунды, а интервал R-Р" в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колебания его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые комплексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформированные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.
Атриовентрикулярный ритм с отрицательной волной Р" перед желудочковым комплексом („верхний" узловой ритм)
Налицо отказ синоаурикулярного узла или продолжительная синоаурнкулярная блокада. Возбуждение зарождается в атриовентрикулярной системе. Предсердия активируются "ретроградным путем и раньше желудочков. Волна Р" появляется совсем близко перед желудочковым комплексом (интервал Р" -R менее 0,12 секунды). Она отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR, I и aVL отведениях. В V1 и V2 волна Р" двухфазовая с первой отрицательной фазой. Ритм правильный с частотой 52 удара в минуту. Ширина и форма желудочкового комплекса нормальные
Атриовентрикулярный ритм с волной Р" на желудочковом комплексе („средний" узловой ритм)
Налицо отказ синусового узла или продолжительная синоаурикулярная блокада. Возбуждение зарождается в атриовентрикулярной системе и достигает одновременно как предсердий, так и желудочков. Волна Р" скрыта в комплексе QRS. Ее наличие можно доказать при помощи пищеводных и внутрисердечных отведении. Ритм правильный, частота его 48 в минуту. Форма и ширина желудочкового комплекса нормальные
Атриовентрикулярный ритм с отрицательной волной Р", расположенной после желудочкового комплекса („нижний" узловой ритм)
Налицо отказ синусового узла или продолжительная синоаурикулярная блокада. Возбуждение зарождается в атриовентрикулярной системе. Возбуждение желудочков наступает раньше предсердий. Волны Р" расположены непосредственно за желудочковым комплексом и накладываются на начало интервала ST. Они отрицательны во II, III и aVF и положительны в aVR, I и aVL отведениях. Ритм правилен, частота его 56 в. минуту. Форма и ширина желудочкового комплекса нормальные
Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без ретроградной волны Р"
Эта форма атриовентрикулярного ритма встречается гораздо чаще и будет подробно рассматриваться в главе об атриовентрикулярной диссоциации. Узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без возбуждения предсердий ретроградным путем появляется при трех состояниях:
1. Когда предсердия возбуждаются синусовым импульсом точно перед тем, как атриовентрикулярный импульс достигнет предсердий. Предсердия имеют синусовый ритм, а желудочки - узловой. Синусовый предсердный и узловой желудочковый ритмы независимы друг от друга.
2. Когда налицо полная атриовентрикулярная блокада с блокированием ретроградным путем узловых импульсов. В таком случае наблюдается также синусовый ритм предсердий и узловой ритм желудочков, которые не зависят друг от друга.
3. Когда налицо мерцание или трепетание предсердий в сочетании с высокостепенной или полной атриовентрикулярной блокадой. В таком случае эктопический предсердный ритм независим от узлового. Это состояние характерно для интоксикации препаратами наперстянки.
Атриовентрикулярный ритм при полной атриовентрикулярной блокаде
Вследствие блокирования ретроградным путем узловых импульсов отсутствуют ретроградные волны Р". Предсердия сокращаются под влиянием синусовых импульсов. Волны Р" положительны
Частота сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту.
Желудочковые комплексы без изменения. Они не зависят от сокращений желудочков, происходящих под влиянием узловых импульсов. Узловой ритм правильный, частота его 38 в минуту
Форма и ширина желудочковых комплексов нормальные
Дифференциальный диагноз. Без электрокардиограммы обычно нельзя отличить атриовентрикулярный ритм от синусовой брадикардии. Следует иметь в виду, что атриовентрикулярный ритм может слегка участиться после физических усилий, эмоций или применения атропина, но обычно в гораздо более низкой степени, чем это присуще синусовой брадикардии. Узловой ритм с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной проводимостью трудно отличить от идиовентрикулярного ритма. Обычно частота атриовентрикулярного ритма больше (40-60 в минуту), чем идиовентрикулярного (30-40 в минуту). Аберрантные комплексы QRS нередко напоминают нормальные желудочковые комплексы ив большинстве случаев имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса. Частота желудочковых сокращений при мерцании предсердий может быть меньше 60 в минуту без наличия замещающего узлового ритма. В таких случаях деятельность желудочков весьма неправильна и замедлена (брадиаритмия при мерцании предсердий). При атриовентрикулярной диссоциации, когда имеется синусовый ритм для предсердий и узловой ритм для желудочков, синусовые волны Р могут попасть близко перед комплексом QRS, и тогда ритм будет иметь вид обыкновенной синусовой брадикардии. Для выявления узлового ритма в таких случаях имеют значение короткие -меньше 0,12 секунды, интервалы Р-R.
В отличие от узлового ритма, при левом предсердием ритме налицо положительная волна Р" в отведении V1, имеющая форму «купола и копья», и отрицательная волна Р" в I и (или) V6 отведении.
Узловая тахикардия с различной степенью блокады на выходе (exit block) напоминает атриовентрикулярный замещающий ритм. Длинные интервалы R-R при узловой тахикардии с блокадой на выходе обычно кратны коротким интервалам R-R.
Лечение узлового ритма зависит от сердечной аритмии, приводящей к его возникновению. Когда налицо непродолжительный узловой ритм при синусовой брадикардии, обычно нет надобности проводить лечение. Наоборот, узловой ритм при полной атриовентрикулярной блокаде с гемодинамическими нарушениями и значительной симптоматикой обычно вызывает необходимость применения искусственного водителя ритма (электростимулятора). Основными лекарственными средствами при атриовентрикулярном ритме являются атропин, изопреналин и орципреналин (алупент) в дозах, применяемых при синусовой брадикардии. Если возникновение атриовентрикулярного ритма совпадает с проведением лечения препаратами наперстянки, хинидином, резерпином, гуанетидином, эти лекарства следует отменить. Антиаритмические средства - хинидин, прокаинамид, аймалин и бета-блокаторы противопоказаны. Лечение узлового ритма при гиперкалиемии и (или) ацидозе следует проводить, назначая 1-3 ампулы бикарбоната натрия (одна ампула содержит 44,6 мэкв) и 25% глюкозы 250 мл с 20 ME инсулина, для капельного внутривенного вливания в течение 30 минут и затем 1000 мл 10% глюкозы капельным путем внутривенно в течение 6-8 часов.
Прогноз при атриовентрикулярном ритме зависит от сердечной аритмии, вызвавшей появление этого ритма, от наличия или отсутствия сердечного заболевания и от частоты желудочковых сокращений. Прогноз очень хороший у здоровых лиц с синусовой брадикардией и непродолжительными периодами атриовентрикулярного ритма. Прогноз серьезный, когда узловой ритм является результатом полной атриовентрикулярной блокады, при заболеваниях сердца и сердечной недостаточности. Узловой ритм при мерцании предсердий с интоксикацией препаратами наперстянки обусловливает серьезный прогноз. Чем ниже частота узлового ритма, тем больше вероятность возникновения синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса и неподдающейся лекарственному лечению сердечной недостаточности.
Атриовентрикулярный узел является центром автоматизма II порядка, вырабатывает импульсы с частотой 40–60 в 1 минуту. Импульсы из атриовентрикулярного соединения распространяются ретро градно на предсердия и антеградно на желудочки. Выделяют 3 варианта ритма из атриовентрикулярного соединения.
1) Возбуждение предсердий предшествует возбуждению же
лудочков. В этом случае отрицательный Т предшествует QRS , PQ –0,1–
0,08, комплекс QRS не изменен, интервалы RR= RR , частота сердеч
ных сокращений менее 60 в 1 минуту. Водитель ритма расположен в
верхней трети АВ соединения (рис. 23).
2) Возбуждение предсердий идет одновременно с возбуждением желудочков. В этом варианте отрицательный Р наслаивается на комплекс QRS (рис. 24).
3) Ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующих возбуждению предсердий. Водитель
ритма расположен в нижней трети узла. (р ис. 25). Отрицательный Т наслаивается на сегмент ST . Отрицательный Р регистрируется во всех отведениях, кроме avR .
Ритм АВ соединения может встречаться у больных ИБС, кардиосклерозом, а также у лиц с ватотонией или при интоксикации препаратами, угнетающими функцию автоматизма.
При частоте ритма не менее 50 в 1 минуту клиническая симптоматика может отсутствовать, при ритме около 40 сокращений сердца в мин могут быть признаки недостаточности кровоснабжения мозга. Необходимо попытаться перевести узловой ритм в синусовый. С этой целью проводят атропинизацию и назначают терапию, улучшающую функцию синусового узла (АТФ, рибоксин, эссенциале). Необходимо лечение основного заболевания.
Идиовентрикулярный ритм
В ряде случаев центром автоматизма становится проводящая система желудочков. Эктотический очаг может находиться в разветвлениях правой или левой ножки пучка Гиса. Поскольку проводящая система желудочков считается центром автоматизма III порядка, число импульсов составляет 20– 40 в 1 минуту. Импульс вначале возбуждает тот желудочек, где находится эктотический очаг, и затем окольным пу тем через анастомозы в ножках пучка Гиса переходит на противоположный желудочек. Импульс, исходящий из правого желудочка, напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, из левого желудочка – бло каду правой ножки пучка Гиса.
Наиболее часто идиовентрикулярный ритм возникает при дис-тальном варианте полной поперечной блокады и всегда указывает на тяжелое поражение миокарда, предшествует асистолии или фибрилляции желудочков и обычно требует кардиостимуляции. Для идиовен-трикулярного ритма характерны уширенные деформированные комплексы QRS более 0,12, напоминающие блокаду ножек пучка Гиса (рис. 26).
Интервалы RR=RR, очень редко импульсы из желудочков ретроградно проходят на предсердия и позади комплексов QRS могут сле довать отрицательные Р, количество которых равно комплексам QRS .
Чаще же на изолинии регистрируются предсердные зубцы РР=РР, ритм предсердий в несколько раз чаще ритма желудочков, сцепление Р с комплексом QRS отсутствует. Желудочковый ритм может сочетаться с мерцанием и трепетанием предсердий (феномен Фредерика).
Выскальзывающие импульсы
При редком ритме в связи с синоаурикулярной или атриовен-трикулярной блокадой появляются импульсы чаще из атриовентрику-лярного узла, реже из желудочков. Выскальзывающие импульсы носят одиночный характер, они выполняют компенсаторную функцию. Выскальзывающему импульсу предшествует пауза, более длительная, чем нормальный RR (рис. 27, 28).
Выскальзывающие импульсы следует дифференцировать с экстрасистолами. Различие заключается в том, что экстрасистоле предшествует более короткая пауза, чем обычный интервал RR , выскальзывающему импульсу предшествует пауза более длинная, чем нормальный интервал RR .