Врожденный нефротический синдром финского типа (Finnish Type N.S., finnisher Type NS, неонатальный нефроз) был опи­сан R.Norio в 1966 г. Заболевание часто встречается в Финлян­дии - 1:8200 рождений . Врожденный нефроз регистрируется в Северо-Западном регионе России, причем не всегда устанавливается этническая зависимость. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Предполагается, что ген локали­зован на 19-й хромосоме.

Патогенез врожденного НС финского типа остается доконца не известен. При морфологическом исследовании об­наруживают микрокистоз проксимальных канальцев в корти-ко-медуллярной зоне, признаки незрелости клубочков. Обычная светооптическая и электронная микроскопия не выявляют изменений базальной мембраны.

Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, нередко с гематурией, в первые дни и недели (до 3 мес) после рождения. Выраженные отеки отме­чаются у детей уже при рождении. Большинство авторов ука­зывают на токсикоз беременных, преждевременные роды, большую отечную плаценту, окрашенные меконием около­плодные воды, малую массу тела новорожденных. Масса пла­центы достигает 25-50% от массы тела новорожденного. Врож­денный НС финского типа является гормонорезистентным, с неблагоприятным прогнозом.

C.Holmberg и соавт. (1995) рекомендуют детям с финским типом НС внутривенные инфузии альбумина 3-4 г/кг с после­дующим струйным введением лазикса 0,5 мг/кг. Авторы счита­ют необходимым назначение витамина D 2 (2000 МЕ/сут), а также магнезии 40-60 мг/сут, кальция, проведение профи­лактики инфекционных и тромботических осложнений.

При активной консервативной терапии дети с финским ти­пом врожденного НС достигают возраста, в котором возможны постоянный перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Прогноз ВНС финского типа остается серьезным. Летальный исход возможен уже на первом году жизни в результате вторич­ной вирусно-бактериальной инфекции, гиповолемических, тромботических осложнений, отека мозга, кахексии.

Врожденный нефротический синдром французского типа (French Type, franzosicher N.S.) Врожденный НС французско­го типа передается аутосомно-рецессивно. Симптомокомплекс НС диагностируют на 1 -12-й неделе жизни ребенка. При ми­кроскопии устанавливают диффузный мезангиальный, а затем и глобальный склероз без существенной клеточной пролифе­рации. При электронной микроскопии выявляют исчезнове­ние ножек подоцитов. Врожденный НС с мезангиальным склерозом характеризуется гормонорезистентностью и неблагоприятным прогнозом с исхо­дом в почечную недостаточность к 1 - 1,5 годам. Транспланта­ция почки продлевает жизнь обреченных детей.

Врожденный нефротический синдром с минимальными измене­ниями. В большинстве случаев врожденного НС с минимальными изменениями наблюдают гормоночувствительные варианты. Многие авторы отмечают полную ремиссию при НСМИ после глюкокортикоидной терапии или спонтанную ремиссию.

Прогноз врожденного НС с минимальными клубочковыми изменениями может быть благоприятным и неблагоприятным вследствие развития серьезных осложнений.

Врожденный нефротический синдром с морфологической кар­тиной мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдалась спонтанная ремиссия врожденного НС с мезангиопролиферативными изменениями. Однако J.Wiggelinkhuizen и соавт. (1972) наблюдали у ребенка 3 мес врожденный НС с морфоло­гической картиной мезангиопролиферативного ГН и, несмотря на лечение кортикостероидами и циклофосфамидом, с не столь благоприятным прогнозом.

Врожденный нефротический синдром с фокально-сегментар­ным гломерулосклерозом. Описан случай врожденного гормонорезистентного НС с ФСГС. Лече­ние преднизолоном и циклофосфамидом, гаммаглобулином оказалось малоэффективным, сохранялась персистирующая протеинурия.

Инфантильный нефротический синдром с минимальными изме­нениями (возникший у грудных детей). На первом году жизни у детей, чаще после 6-9 мес, может наблюдаться дебют полного симптомокомплекса НС, без артериальной гипертензии, гемат­урии, нарушения функции почек, с минимальными изменени­ями гломерул, так называемого НСМИ - липоидного нефро­за.

При НСМИ важное патогенетическое значение отводится изменениям анионных участков (потеря отрицательного заряда на lamina гага externa гломерулярной базальной мембра­ны, подоцитах). Это приводит к утрате зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера и возник­новению протеинурии. По ответу на глюкокортикоидную терапию встречаются гор-моночувствительные, зависимые или резистентные варианты инфантильного НСМИ. Течение НСМИ, возникшего на пер­вом году жизни ребенка, - рецидивирующее и часто рециди­вирующее. Возможно наступление стойкой ремиссии после глюкокортикоидной терапии дебюта заболевания. Прогноз ин­фантильного НСМИ - благоприятный. Длительная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек свидетельствуют о клиническом выздоровлении.

Инфантильный НС с мезангиопролиферативным ГН. У детей с 4 до 12 мес может возникнуть инфантильный НС с атопией (экзема, аллергический ринит, астма), морфологически клас­сифицируемый как мезангиально-пролиферативный ГН.

В терапии инфантильного НС с мезангиально-пролифера-тивным ГН применяют преднизолон 7-10 мес, при гормоно-резистентности - преднизолон и циклоспорин А 12 мес с по­ложительным эффектом.

При адекватной терапии прогноз инфантильного НС с ато­пией благоприятный.

Инфантильный нефротический синдром с ФСГС. Инфантиль­ный НС с ФСГС проявляется у младенцев с 4 до 12 мес. Как правило, наблю­даются резистентность к глюкокортикоидной терапии и небла­гоприятный прогноз.

Инфантильный нефротический синдром с мембранозным ГН. Идиопатическая мембранозная нефропатия у детей первого го­да жизни описана J.D.Mahan и соавт. (1988), T.Jo.Mauch и соавт. (1993) и приведена в ряде классификаций J.Rapola и соавт. (1991), T.Jo.Mauch и соавт. (1993).

Гемофилия – наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с х-хромосомой типу, х-ющаяся резко замедленным свертыван крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточности коагуляционной активности А-8, В-9, С-11, плазменных ФС крови. Болеют лица мужского пола. Диагностич критерии: Опорные – геморрагич синдром (кровоизл в суставы, гематомы), кровотечения (почки, ЖКТ, внутричерепные, носовые). Факультативные – анемический с-м, деформ и тугоподвижность суставов, пигмент на месте больших гематом, мышечная атрофия. Исследования: ОАК + Tr (анемия различной степени, острой или хронич постгеморрагич). Коагулограмма. Ан мочи (возможна гематурия), анализ кала (прож крови). ДД прводят с б-нью Вилебранда, ДВС-синдр, вазопатиями. Б-нь Вилебранда – доминантный тип наслед кровоточивости, увелич длительности кровотечения, резкое снижен адгезии тромбоц к стенке и агрегации их. Кровотечение возник в момент операции а не после неё как при гемофил, аномалий в коагул тестах как правило нет. Вазопатии: гематомы редко, чаще петехии, экхимозы вокруг суставов, на ягодицах. Тесты щипка, жгута положительные. ДВС- С-м в завис от стадии забол имеются отклонен в коагул тестах, экхимозы, петехии, спонтанные кровотечения, длит кровотеч из мест инъекций, клинич проявл тромбозов сосудов. Лечение : заместительная терапия (СЗП, КП, концентрат 8 ф-ра), предниз 0.5-1 мг/кг), лечение гемартрозов (иммобилиз, аспирация, массаж, физкультура), гемостатическая терапия (гемост губка, фибрин, пленка тромбоц). Подготовка к экстракции зуба: антигеморрагич плазма 10 мг/кг за 1 час до экстр с послед повторением ч-з 7-12 часов, гемотрансф (Эр – масса, отмытые Эр 10 мг/кг) при анемии. Реабилитация : ФТЛ, физ-ра, массаж, предварит подготовка (см выше), санация, проф-ка кариеса, сан-кур лечение, огранич п/к и в/м инъекции, профил травм, психолог и соц адаптация. Проф-ка : активная проф-ка кариеса, консульт генетика для профил рождения детей с гемофилией. Вторичная проф-ка – см реабилитация. Варианты : у детей раннего возраста кровоизл в мягкие ткани, носовые, почечные кровотечения в крупные суставы → прогресс артропатий, кровоизл во внутр ор-ны. Осл : анкилозы и контрактуры суставов и ранняя инвалидизация, ОПН, полная или частичная обструкция мочевыводящих путей, кровоизлияния в ЦНС, спинной мозг. Прогноз: благоприятный, серьезный – при кровоизл в ГМ и СМ.

Старший возраст Нефрология 4 вопрос Хроническая почечная недостаточность. Причины. Кл. Показания к гемодиализу.

ХПН - это клинико-лабораторный синдром при котором в связи со склерозом почечной ткани теряется способность почек к поддержанию гомеостаза. По ВОЗ: в теч 3 и мес клиренс эндогенного креатинина более 20 мл/мин, С (креатин) 0.176 ммоль/л, С(мочевины) 8,53 ммоль/л при длительности не менее 3 мес. Причины : 1.Врожденные и наследств болезни – чаще в первые 5 лет жизни; 2.Гломерулопатии; 3.Системные заболевания; 4.Сосудистые болезни почек. Клиника появл при 75-80% поражении почечной паренхимы. 1стадия – лёгкая – признаки основного забол, ф-ция почек страдает незначительно, 2 а стадия – компенсаторная - ↓ клубочковой фильтрации на 50% , С (креат) 0.15 – 0.35 ммоль/л, полиурия, никтурия, умеренная гипостенурия, 2 б стадия – интермитирующая - ↓ КФ на 75%, С (креат) 0.35-0.5%, изостенурия, гипостенурия, ↓ Са и Na в крови, астенический синдром, вялость, утомляемость, одутловатость, отёчность лица, сухость кожи, гипертония, тошнота, судороги, мышечная слабость, аппатия, боли в костях, диспепсии, геморрагические изменеиня в коже; 3 стадия – терминальная – неврологические нарушения (ухудшение зрения, судороги, головные боли), перикардит, плеврит, стоматит, фарингит, отёк лёгких и кома. Л : 1.Консервативное: лечение основного заболевания, коррекция обмена, лечение втроичных изменений, общеукрепляющая терапия. Режим щадящий + ЛФК. Во 2 б и 3 ст и при обострении – постельный. Диета малобелковая, но каллорийная: 2 ст ↓ белка на 50%, 3 ст – диета Дживанети:белка 06 г/л, Na – 200 мг/сут. Коррекция ацидоза – перорально и в/в вит Д и его метаболиты. Улучшение гемодинамики – трентал, салуретики, допмин, курантил. При азотемии – кофеталь. Анемия – генноинженерные эритропоэтины. Серд недостат – серд гликозиды. Борьба с инфекцией – АБ; 2.Хронический гемодиализ. Показания к гемодиализу: Клиренс креатин менее 10мл/мин, С (креат) 0.7 ммоль/л, С(мочевины) 25 ммоль/л, выраженный электролитный дисбаланс, гипертензивный синдром, отсутствие эффекта от проведенной терапии.

В основе поражения лежат наследственные или воспалительные нарушения структурных элементов клубочка либо происходит накопление продуктов нарушенного обмена веществ. У новорожденных наблюдается преимущественно врожденный нефротический синдром, который морфологически полиморфен и представлен различными изменениями клубочков - минимальными, фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС), диффузным мезангиальным склерозом (ДМС), мембранозной нефропатией, мезангиопролиферативным «гломерулонефритом» (МЗПГН). Иммунокомплексный гломерулонефрит (ГН) у новорожденных практически не встречается, описан только вторичный ГН при некоторых врожденных инфекциях и врожденной СКВ. У грудных детей описан мезангиальный ГН с Clq депозитами.

Врожденный нефротический синдром (ВНС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперлипидемию и выраженные отеки. Термин «врожденный нефротический синдром» используется для обозначения нефротического синдрома (НС), который начинается с рождения или в течение первых трех месяцев жизни, что отличает его от инфантильного НС, манифестирующего позже, в течение 1 -го года жизни. Большинство случаев ВНС имеют генетическую основу и плохой прогноз. В связи с тем что морфологические изменения в почках при ВНС, наблюдающемся в 1-й год жизни, гетерогенны, этот диагноз должен базироваться на сочетании клинических, лабораторных и гистологических исследований. При этом можно распознать случаи вторичного и, возможно, курабельного ВНС.

Врожденный нефротический синдром бывает первичным и вторичным. К первичному относятся: ВНС финского типа, диффузный мезангиальный склероз (изолированный или в сочетании с синдромом Дениса - Драша), ВНС с ВПР других органов, ВНС с минимальными изменениями, мембранозной нефропатией и неклассифицированный. Вторичный ВНС наблюдается при некоторых врожденных инфекциях, СКВ у матери, тромботической микроангиопатии.

Врожденный нефротический синдром финского типа (ВНФ) (врожденный нефроз финского типа (микрокистоз коры)) является наиболее часто встречающимся вариантом ВНС. Впервые был описан в Финляндии. Наблюдаются семейные и спорадические случаи в различных этнических группах во всем мире. Установлен аутосомно-рецессивный тип наследования. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Нет корреляции между порядком родов и пораженным сибсом. Частота - 1-2 случая на 10 000 живорождений. Ген, ответственный за большинство случаев ВНФ, локализуется в хромосоме 19 (19q13.1) и называется NPHS1. Этот ген кодирует белок нефрин. Экспрессия нефрина у человека наблюдается в щелевидной мембране между ножками подоцитов. Отсутствие нефрина ведет к повреждению щелевидной мембраны и попаданию белков плазмы в мочу через «пустые» подоцитарные поры. Мутации гена NPHS1 описаны как в финских семьях, так и у лиц другой национальности. У ряда больных были выявлены мутации гена NPHS2. Описаны некоторые случаи ВНФ с мутациями обоих генов, что указывает на функциональные взаимоотношения между ними. У этих пациентов в биоптате диагностирован ФСГС.

Большинство детей с ВНФ рождаются недоношенными. Характерны отечность и резкое увеличение плаценты (более чем на 25% от нормальной массы), микроскопически в ней выражен отек ворсин. Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным комплексом НС, нередко с микрогематурией. Массивная протеинурия (преимущественно альбуминурия) начинается еще во внутриутробном периоде. Массивные периферические отеки и водянки появляются в 25% случаев с рождения и в 90% - на 1-й неделе жизни. Характерна также триглицеридурия.

Антенатальный диагноз у плодов риска основан на определении повышения уровня α-фетопротеина (АФП) в амниотической жидкости и крови матери в период с 15-й по 20-ю недели беременности (однако повышение уровня АФП в амниотической жидкости неспецифично и может наблюдаться при другой патологии у плода, особенно при дефектах брюшной стенки и невральной трубки, некоторых герминоклеточных опухолях, а также при гепатоме у матери).

Макроскопически: почки у плодов и новорожденных увеличены (средняя масса почек в 2-3 раза больше контрольной), бледно-желтые, поверхность гладкая, форма сохранена, кора широкая, на разрезе видна, особенно с помощью лупы, пористость коры. У детей старшего возраста почки меньше или могут иметь нормальную массу, что объясняется развитием атрофических и склеротических изменений. В конечной стадии наблюдаются сморщенные почки. Гистологические изменения зависят от возраста, в котором диагностируется заболевание. У плодов 16-24 недель отмечается небольшое количество дилатированных проксимальных канальцев, в просвете которых содержатся эозинофильные белковые массы, эпителий кубический или уплощенный. На 1-м месяце жизни в почечных биоптатах наблюдаются пролиферативные изменения клубочков и микрокистоз канальцев (отсюда название «микрокистоз коры») как проксимальных, так и дистальных. Кисты диаметром от 100 μm до 400 μm, количество их - от единичных в глубоких отделах коры до радиального расширения канальцев от капсулы до юкстамедуллярной зоны. Эпителий кист кубический, эозинофильный, с эозинофильными гиалиновыми каплями. С течением времени эпителий уплощается, канальцы атрофируются, но микрокисты персистируют. Количество кист увеличивается с возрастом. Канальцевые кисты не специфичны для ВНФ, так как наблюдаются и при других формах ВНС.

Кроме того, они отмечаются только в 75% случаев у лиц финской национальности и в 67% - у больных других национальностей и в других регионах, поэтому отсутствие микрокист еще не исключает диагноз ВНФ.

При ВНФ нет ни одного специфического поражения клубочков. У плодов клубочки не изменены, хотя встречаются клубочки с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. У большинства грудных младенцев клубочки увеличены с пролиферацией мезангиоцитов и расширением мезангиального матрикса. Изменения мезангия - от очаговых и сегментарных до диффузных. Наряду с увеличенными в диаметре до 125 рт имеются маленькие клубочки диаметром менее 30 μm (микроклубочки). Они отмечаются на 1-м месяце жизни и редко встречаются у детей старше двух лет. В любом возрасте выявляются фетальные клубочки и мелкие артерии с утолщенными стенками. У некоторых младенцев изменения в клубочках минимальные, что может рассматриваться как ВНС с минимальными изменениями. У ряда больных отмечается пролиферация мезангия без микрокист. Некоторые авторы называют такие изменения «врожденным мезангиопролиферативным ГН». Иногда наблюдается фокальный сегментарный или глобальный гломерулосклероз, который может сочетаться с пролиферацией мезангиоцитов. Склеротические изменения становятся более выраженными на 2-м и 3-м годах жизни, когда развиваются симптомы почечной недостаточности. Иммунофлюоресценция (ИФ) обцчно отрицательная для иммуноглобулинов и комплемента, хотя некоторые авторы описывают положительную ИФ с IgG и СЗ в мезангии и стенке капилляров. При электронной микроскопии отмечается слияние и уплощение ножек подоцитов и их неравномерность. Щелевидные поры между отростками различных размеров, волокнистый характер щелевидной мембраны полностью утрачен при выраженной мутации NPHS1 гена. Носители NPHS1 мутации также могут иметь эти «протеинурические» изменения, что делает морфологический диагноз чрезвычайно грудным. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) может быть истончена, с очаговыми трещинами. Электронномикроскопические проявления считаются патогномоничными для ВНФ. Кроме описанных выше изменений клубочков иногда отмечаются фибриноидный некроз капиллярных петель и фиброэпителиальные полулуния.

Интерстиций у плодов и новорожденных не изменен, в дальнейшем, по мере прогрессирования гломерулосклероза и развития почечной недостаточности, наблюдаются фиброз, лимфоидноклеточные инфильтраты от незначительных до крупных скоплений с реактивными центрами, а также атрофия канальцев. Кровеносные сосуды нормальные, но в случаях развития гипертензии в них возникают вторичные изменения, обусловленные повышением артериального давления. Прогноз не очень благоприятный, дети с ВНФ часто умирают рано, 50% - в возрасте до 6 месяцев, но не от почечной недостаточности, а от присоединившейся инфекции или тромботических осложнений. Дети изредка живут больше двух лет.

Диффузный мезангиальный склероз (ДМС) - ВНС, который характеризуется гистологически диффузным мезангиальным склерозом. Это заболевание известно также под названием «врожденный НС французского типа», так как впервые он был описан французскими врачами Habib и Bois в 1973 г., или «инфантильный ВНС». Диффузный мезангиальный склероз может быть изолированным или сочетаться с синдромом Дениса - Драша, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя семейный характер заболевания в большинстве описанных наблюдений отсутствовал. Чаще поражаются девочки. У детей с изолированной формой выявлена мутация в WT1 гене. Клинически проявляется постнатально, чаще на 3-6-м месяце жизни, известны случаи с ранним началом - с первых дней жизни.

Макроскопически: на ранних стадиях болезни почки увеличены, на поздних - маленькие, сморщенные. В некоторых случаях в них может развиваться опухоль Вильмса. Микроскопически: на ранних стадиях в клубочках отмечается увеличение мезангиального матрикса и гипертрофия подоцитов. Затем - утолщение ГБМ, выраженное расширение мезангия, что приводит к сужению просвета капилляров. В расширенном мезангии хорошо видна нежная ПАС-позитивная сеточка из коллагеновых волокон с замурованными в ней мезангиоцитами. В конечной стадии - мезангиосклероз, облитерация просвета капилляров и глобальный склероз клубочка. Склерозированные капиллярные петли, как короной, покрыты гипертрофированными подоцитами. Характерен кортико-медуллярный градиент склеротических изменений: самые глубокие клубочки поражены меньше, чем субкортикальные. В субкортикальной зоне имеются маленькие «упрощенные» клубочки не более чем с тремя или четырьмя капиллярными петлями, рассеянные среди недифференцированных канальцев. В некоторых случаях клубочковые изменения могут быть одинаковыми во всех отделах коры. Во всех стадиях встречаются дилатированные канальцы и канальцевые кисты с гиалиновыми цилиндрами, но распространенность их гораздо меньше, чем при ВНФ. Отмечаются интерстициальный фиброз, атрофия канальцев. Непостоянно выявляются депозиты IgM и СЗ в мезангии и ГБМ. При электронной микроскопии: неровная ГБМ с неравномерными контурами, lamina densa тонкая, иногда с разрывами, наружная и внутренняя lamina гага значительно утолщены.

Обычно дети с ИДМС рождаются доношенными. Масса плаценты не увеличена. Количество АФП в амниотической жидкости нормальное. Прогрессирующая почечная недостаточность начинается рано. Заболевание гормонорезистентно и характеризуется отсутствием положительного эффекта от другой иммуносупрессивной терапии.

Синдром Дениса - Драша - редкий синдром, обусловленный мутацией в генесупрессоре опухоли Вильмса - WT1. Состоит из триады признаков: врожденная нефропатия, опухоль Вильмса и интерсексуальные аномалии. Нефропатия - постоянный признак. При неполных формах синдрома нефропатия сочетается или с опухолью Вильмса, или с интерсексуальностью, но у большинства больных развивается опухоль Вильмса. Нефропатия представлена ДМС, не отличающимся морфологически от его изолированного типа. Синдром начинается клинически с раннего НС в возрасте от 2 недель до 18 месяцев, может начинаться с рождения. Среди интерсексуальных аномалий классически наблюдается дисгенезкя гонад с мужским псевдогермафродитизмом, хотя может быть широкий спектр аномалий дифференцировки гонад. Прогноз неблагоприятный, конечная стадия почечной недостаточности развивается в первые 3 года жизни. Иногда первым симптомом может быть опухоль Вильмса.

Другие наследственные болезни с ранним нефротическим синдромом описаны при синдромах Лоу (см. тубулопатии), Галловей - Моуат, в единичных случаях - при синдроме nail-patella (у новорожденных почки имеют нормальное строение) и нефролизиалидозе.

Синдром Галловей - Моуат характеризуется умственной отсталостью, паховой грыжей и НС. По-видимому, передается аутосомно-рецессивным путем. Гормонорезистентный НС начинается с 1-го дня жизни. В почечном биоптате выявляются различные изменения клубочков: минимальные, ФСГС/ФСГТ, ДМС, микрокистоз с наличием маленьких кист в кортико-медуллярной зоне, выстланных высоким цилиндрическим эпителием и содержащих розовато окрашенную жидкость. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает в возрасте до трех лет от прогрессирующей почечной недостаточности.

Вторичный врожденный нефротический синдром с морфологических позиций рассматривается как вторичный ГН. Это единственный ГН, наблюдающийся у новорожденных и грудных детей. Он, как правило, осложняет некоторые врожденные инфекции (врожденный сифилис, токсоплазмоз, ЦМВИ, краснуха), врожденную СКВ. При врожденном сифилисе наблюдается мембранозный ГН с легкой пролиферацией мезангиоцитов. Редко описывается мезангиопролиферативный ГН. Поражение клубочков всегда сочетается с тубулоинтер-стициальным нефритом с выраженными лимфоплазмоцитарными инфильтратами. При ИФ выявляются гранулярные депозиты IgG и СЗ, иногда только IgG вдоль ГБМ. Электронная микроскопия подтверждает их эпимембранозное расположение. В депозитах присутствует и антиген трепонемы. При врожденном токсоплазмозе отмечается мезангиопролиферативный ГН с отложением IgM, токсоплазмозными цистами и антигенами в клубочках. При СКВ у матери у новорожденных наблюдаются мембранозная гломерулопатия иди диффузный мезангиопролиферативный ГН с эпимембранозными отложениями различных иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии: эпи-, интрамембранозные и мезангиальные депозиты с пролиферацией мезангиоцитов и эндотелиоцитов. У младенцев клинически наблюдаются гематурия, протеинурия, отеки, изредка имеется сыпь. Иногда выявляются высокие титры антинуклеарных антител. Отмечаются также анемия и тромбоцитопения. Неонатальный люпус-нефрит описан у близнецов и тройни. В семье при этом могут отмечаться аутоиммунные заболевания.

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный cимптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

Одним из наиболее частых наследственных типов НС является врожденный (семейный) нефротический синдром финского типа. Наибольшее распространение НС отмечается в Финляндии (заболеваемость среди новорожденных составляет 1:8200 родившихся), где доказан эффект основателя. В других странах, в том числе и РФ, это заболевание встречается гораздо реже.

Нефротический синдром финского типа (НСФТ) - аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротического синдрома и выявляется с рождения до 3 месяцев Гистологически при этом типе НС выявляют четкообразные цепочечные расширения проксимальных отделов нефрона (псевдокистоз), гломерулярные, тубулярные и интерстициальные изменения, степень выраженности которых нарастает по мере прогрессирования заболевания, а также большое количество фетальных гломерул и гломерул с увеличенным диаметром. Причиной заболевания являются мутации гена NPHS1 .

Ген NPHS1 расположен на длинном плече хромосомы 19 (19q13), содержит 29 экзонов. Генный продукт - белок нефрин имеет массу 185 КД. Ему отводится роль структурно-функциональной основы в щелевой мембране. Предполагается, что молекулы нефрина от смежных подоцитов соедининяются через их Ig-like внеклеточные области и формируют структуру, подобную «застежке - молнии», благодаря которой происходит селективная фильтрация в щелевой диафрагме.

В Финляндии 95% с нефротического синдрома Финского типа обусловлены только двумя мутациями: мажорной (делеция 2 п.н. в экзоне 2 (с.121delCТ, fin major), приводящей к сдвигу рамки считывания и минорной (стоп кодон в 1109-ой позиции аминокислотной последовательности в экзоне 26, с.3325 C>T или R1109X, fin minor). Остальные мутации представляют собой редкие миссенс-мутации и делеции. На сегодня нет данных о частоте и спектре мутаций в гене NPHS1у российских больных.

Лечение НС финского типа разрабатывается. Применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов не эффективно и нередко утяжеляет течение заболевания. В Финляндии предложена программа лечения НС финского типа, включающая активную борьбу с инфекцией, усиленное насыщение ребенка белком, а при достижении массы тела ребенка 10 кг — трансплантацию почки. Используется также рекомбинантный гормон роста.

Прогноз для жизни, если не произведена трансплантация почки, неблагоприятный. Срок наблюдения за детьми после успешной трансплантации почки составляет более 5 лет.

NPHS2 вторая по частоте форма врожденного кортикостероидо-резистентного (с отсутствием ответа на стероидную терапию) нефротического синдрома, обуславливающая от 45% до 55% семейных форм и от 8% до 20% спорадических случаев заболевания.

Развитие данного заболевания обусловлено мутациями в гене NPHS2 расположеном на длинном плече 1 хромосомы (1q25-q31) и кодирующем белок подоцин . На данный момент описано более 120 патологических мутаций, приводящих к изменениям структуры белка. Замечено, что среди населения Франции и Германии наиболее часто встречается мутация R138Q, а в итальянской и турецкой популяциях - мутация P20L.

Кроме отсутствия ответа на терапию кортикостероидами у NPHS2 формы нет специфических клинических признаков. При биопсии почек так же обнаруживают только неспецифичные гистологические изменения, такие как фокально-сегментарный гломерулосклероз, минимальные изменения и диффузную мезангиальную пролиферацию. Описаны больные как с поздней манифестацией заболевания, так и с врожденным и инфантильным НС.

В ООО «Центр Молекулярной Генетики» методом прямого автоматического секвенирования проводится анализ кодирующей последовательности генов NPHS1 и NPHS2.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 4.54.1 . Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий - около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Нефротический синдром у детей является собирательным понятием и состоит из целого комплекса симптомов, а также лабораторных показателей и клинически характеризуется обширными отеками как подкожной жировой клетчатки, так и скоплением жидкости в полостях организма.

Нужно отметить, что этот процесс характеризуется следующими лабораторными показателями:

• белок в моче от 2,5 г/м2/сутки или 50 мг/кг/сутки;
• снижение количества белка и альбумина в крови менее 40 г/л;
• нарушение усвояемости белка в крови;
• повышенное содержание жиров различных фракций в крови;
• присутствие липопротеинов в моче.

Нефротический синдром у детей в большинстве случаев возникает в следующих группах: новорожденные, груднички и дети до 3 лет.

Клинически подразделяется на виды:

1. Идиопатический (первичный) нефротический синдром. Является самым распространенным и вызывается неизвестной причиной (заболеванием).
2. Врожденный нефротический синдром финского типа развивается у детей до 3 лет и может диагностироваться внутриутробно. Такое название получил вследствие первичного исследования его финскими учеными, где встречаемость патологии наиболее высокая в мире.
3. Вторичный нефротический синдром. Возникает как осложнение таких заболеваний, как:

Но также важно выделить 2 основные группы нефротического синдрома:

• В первую входят дети до 1 года, новорожденные, груднички и более старшие (5–15 лет), у которых здоровые почки или минимальные отклонения от нормы, подтверждаемые благодаря исследованию мочи под микроскопом.
• Во вторую группу входят дети с явными нарушениями работы почек.

Признаки болезни

Это патологическое состояние имеет ранние и поздние проявления.

К ранним можно отнести следующие симптомы:

• астенический синдром (вялость, отсутствие аппетита, атрофия мышц, общая слабость);
• отеки подкожной жировой клетчатки в области век, нижних и верхних конечностей;
• боли в животе, а также его увеличение;
• пенистая моча;
• плеврит (накопление жидкости в плевральной полости, окружающей легкие) и в связи с его появлением выраженная одышка;
• отек суставов и мошонки у мальчиков;
• перемещение подкожных отеков сверху вниз, что проявляется утренним опуханием век, а под вечер, отечностью в области голеностопного сустава;
• постепенным снижением нормального уровня артериального давления, вплоть до возникновения коллапса и шока.

К поздним проявлениям нефротического синдрома относятся указанные ниже симптомы:

• недоразвитие внешних половых органов (гипоспадия) вследствие нехватки полезных веществ;
• выраженный дефицит питания и возникающее при этом отставание в росте и развитии;
• ломкость и тусклость придатков кожи: ногти и волосы;
• крипторхизм (не опущение яичка в мошонку у мальчиков);
• возникновение асептического (стерильного), а потом септического перитонита, вследствие накопления в брюшной полости жидкости (асцит);
• тромбоз различный внутрибрюшных сосудов;
• нарушения работы головного мозга и сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Все осложнения нефротического синдрома у детей связаны с потерей значительного количества белков. Потеря иммуноглобулинов приводит к снижению реактивности организма на инфекцию и вследствие этого часто возникают простудные заболевания, осложняющиеся патологиями почек, печени и сердца. Снижение количества белка-переносчика железа, вызывает железодефицитную анемию.

Потеря липопротеинов высокой и средней плотности приводит к нарушению обмена холестерина и в последующем способствует развитию раннего атеросклероза.

Были зафиксированы случаи, когда при вскрытии детей 7–9 лет, обнаруживали атеросклероз аорты и коронарных сосудов. В то же время вследствие снижения уровня витамина Д в крови могут возникать различные изменения в костной системе.

Потеря белков прокоагулянтов приводит к повышенной кровоточивости.

У детей, страдающих нефротическим синдромом часто возникают заболевания щитовидной железы, вследствие потери белка – тиреоглобулина, что влечет за собой дополнительные проблемы с обменом гормонов.

Методы диагностики

Выявить патологическое состояние не является затруднительной задачей. Даже врожденный нефротический синдром можно диагностировать уже внутриутробно с помощью исследования амниотической жидкости, различным опознавательными признаками, определяемыми на УЗИ (размер плода, его конечностей, головы, таза и прочее).

Лабораторно синдром диагностируется при исследовании мочи и крови, причем как общим методом, так и биохимическим. В анализах крови определяют уровень натрия и калия, а также различные фракции липидов и белков.

Лечебные мероприятия

На сегодняшний день существует основная схема лечения нефротического синдрома, в ее состав входит иммуносупрессивная терапия. Для этих целей используют селективные и неселективные иммуносупрессоры. К последним относятся – глюкокортикоиды (гормоны коркового вещества надпочечников), цитостатики и антиметаболические лекарственные средства, а к селективным – Циклоспорин А, Такролимус, Микофенолата мофетил.

Нефротический синдром делят на 2 типа, в зависимости от чувствительности к гормонам: гормонально зависимый и соответственно независимый. При первичном синдроме организм в 90% случаев хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами (преднизолоном), в связи с минимальными нарушениями гломерул. Если же возникает резистентность к такой терапии, то синдром имеет вторичный характер.

Детям глюкокортикоиды назначают при всех случаях впервые возникшего нефротического синдрома, а также при рецидивах гормонально чувствительного синдрома и нечувствительного, но в сочетании с другими препаратами, вызывающими супрессию иммунитета. Глюкокортикоиды назначаются детям перорально и внутривенно, в зависимости от медикамента (Преднизолон или Метилпреднизолон) и активности гормонов коры надпочечников.

Цитостатические препараты проводятся курсом совместно с преднизолоном, при гормонально зависимом и независимом нефротическом синдроме. Важно понимать, что цитостатики являются очень токсичными лекарственными средствами со множеством побочных действий, среди которых необходимо выделить наиболее грозные:

• рак крови (вследствие поражения красного или белого ростка костного мозга);
• медикаментозный токсический гепатит, приводящий к раннему развитию цирроза;
• полного фиброза паренхимы легких;
• геморрагическому синдрому;
• недостаточности половых гормонов и многое другое.

Селективные иммунодепрессанты применяются при гормонально зависимом и часто рецидивирующем нефротическом синдроме. Перед их назначением обязательно проводят тонкоигольную биопсию почки, а спустя несколько часов после применения препаратов этой группы процедура проводится повторно. Делается это для выявления токсического воздействия на почку у ребенка. Во время лечения селективными иммуносупрессорами проводится постоянный контроль биохимических показателей крови.

Лечение фокально сегментарного гломерулосклероза (ФСГС)

На сегодняшний день считается наиболее частой причиной возникновения нефротического синдрома и требует такого же лечения. При проведении адекватной терапии вызывает стойкую ремиссию и выживаемость детей на протяжении 10 лет достигает 90-95%. Важно знать, что при диагностировании гормональной нечувствительности проводится биопсия почки.

Основная цель лечения фокально сегментарного гломерулосклероза – достижение максимально возможной ремиссии. Дополнительно необходимо проводить заместительную терапию белками, так как такая мера тоже продлевает выживаемость ребенка.

Лечение мезанглиопролиферативного гломерулонефрита

Детям с нормально работающими почками и отсутствием нефротического синдрома цитостаическая и иммуносупрессорная терапия не назначается. Если же возникает незначительное повышение артериального давления, то синдром коррегируется с помощью ингибиторов АПФ (Каптоприл, Эналоприл). Если болезнь начинает развиваться в виде нефротического синдрома, то проводится лечение с помощью глюкокортикоидов и цитостатиков.

Профилактика

Необходимо понимать, что специфической профилактики развития нефротического синдрома не существует, но для предупреждения его появления необходимо периодически консультироваться с нефрологом, особенно если есть предпосылки, например, генетический анамнез. Нужно избегать переохлаждений и всевозможных аллергических реакций.

Прогнозировать последствия развития нефротического синдрома сложно, но необходимо учесть, что при правильном и своевременном лечении прогноз будет положительным.