La apendicitis aguda ocurre con menos frecuencia que en los adultos, hasta los 5 años es especialmente rara debido a la forma en forma de embudo del apéndice, que se vacía bien, y la debilidad del aparato linfoide del apéndice a esta edad.

Su incidencia es de 0,5 a 0,8 por 1.000 niños, la mortalidad varía de 0,008 en el grupo de mayor edad al 3 a 4% en los niños de los tres primeros años de vida.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

En los niños, las manifestaciones clínicas de la enfermedad aguda son más vívidas. El dolor abdominal es de naturaleza tipo calambre y no tiene una dinámica clara; los niños no pueden localizar el dolor. Los vómitos en los niños suelen ser repetidos; las heces no tienden a retenerse; en los niños edad más joven aun más rápido. La posición del niño es típica: se acuesta sobre el lado derecho o boca arriba, lleva las piernas al estómago y coloca la mano en la región ilíaca derecha, protegiéndola de la inspección.

Palpar el abdomen del niño debe comenzar por su mitad izquierda, colocando toda la palma sobre ella y acariciando suavemente y presionando muy ligeramente con las yemas de los dedos, determinando la diferencia de tensión en los lados izquierdo y derecho.

Con una palpación cuidadosa, se determinan el aumento de la sensibilidad, la tensión muscular y el dolor más intenso en la región ilíaca derecha. El dolor local al palpar el abdomen se manifiesta por el llanto del niño. Es mejor examinar a los niños inquietos en brazos de su madre o mientras duermen.

Ya en las primeras horas de la enfermedad, los síntomas de Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Krymov, Rovziig, Sitkovsky, Bartomier - Michelson se expresan claramente. La temperatura corporal es de 39 a 40 °C, la leucocitosis es moderada. En niños menores de 3 años predominan síntomas generales enfermedades sobre las locales; en ellos, la inflamación del apéndice se propaga rápidamente al peritoneo circundante.

En ninos diagnóstico diferencial El médico realiza apendicitis aguda con neumonía aguda, gastroenteritis, disentería, toxicosis capilar hemorrágica.

En neumonía aguda hay que recordar que la enfermedad se manifiesta no sólo con dolor que se extiende a la zona abdominal, sino también con tos, labios azules, alas de la nariz y dificultad para respirar; la proporción de cambios en la frecuencia respiratoria y el pulso (en neumonía 1:2, en niños sanos 1:4). Se escuchan sibilancias y disminución de la respiración en los pulmones.

La gastroenteritis y la disentería, por regla general, no comienzan con dolor abdominal, sino con vómitos y la aparición de heces blandas con moco y sangre. El dolor abdominal aparece más tarde y tiene un claro carácter cólico, acompañado de falsos impulsos a la defecación (tenez-mami). La temperatura aumenta, no hay leucocitosis.

Con la capilarotoxicosis, el dolor abdominal es causado por muchas pequeñas hemorragias subserosas y no tiene una localización clara. Los exantemas hemorrágicos son visibles en la piel en áreas simétricas del tronco y las extremidades, el tacto rectal revela sangre en el recto.

TRATAMIENTO

A menudo se utiliza para el dolor abdominal y la flatulencia, un enema de limpieza hecho de una solución de sal de mesa al 1% a temperatura ambiente; con discinesia intestinal, coprostasis y enfermedades extraabdominales, después de defecar, la postura del niño mejora, el tamaño del abdomen disminuye, lo que permite garantizar que no haya tensión en la pared abdominal ni dolor.

Después de un enema por patología quirúrgica aguda, el cuadro no cambia o incluso empeora. Pero solo se puede prescribir un enema si se excluye la perforación de un órgano hueco. Debido a dificultades diagnósticas, los niños menores de 3 años con dolor abdominal están sujetos a hospitalización en el departamento de cirugía para observación; Todos los niños, independientemente de su edad, están sujetos a hospitalización si vuelven a solicitar tratamiento con quejas de dolor abdominal.

Las tácticas quirúrgicas en los niños son más activas que en los adultos, ya que su apendicitis se vuelve destructiva durante el primer día de la enfermedad, el sello apendicular se forma ya en el segundo día de la enfermedad, el tratamiento quirúrgico está indicado incluso con el sello apendicular en desarrollo.

La apendicitis aguda puede desarrollarse en niños con enfermedades infecciosas. En el 5-10% de los pacientes se desarrolla en el contexto de gastroenteritis infecciosa aguda y enterocolitis. Más a menudo que otros, la salmonelosis, la yersiniosis y la disentería influyen en el desarrollo de la apendicitis aguda.

En el mecanismo de desarrollo de la apendicitis en la gastroenteritis infecciosa, la rápida penetración de organismos patógenos en la pared, el aumento de la peristalsis intestinal, que conduce al lanzamiento de cálculos fecales en el apéndice y la alteración del suministro de sangre a la pared del apéndice, la reacción de la Son importantes el tejido linfoide del apéndice, el daño a la membrana serosa en la varicela y la compresión del apéndice por los ganglios linfáticos agrandados.

En las enfermedades infecciosas intestinales agudas, la inflamación del peritoneo se desarrolla debido a la entrada prolongada de microflora endógena a través del defecto resultante en su pared. Quejas importantes de dolor abdominal en diversas localizaciones, aumento de temperatura; náuseas, vómitos, deposiciones blandas frecuentes, malestar general, ansiedad, signos de deshidratación. Los pacientes con tales síntomas deben someterse a una ecografía abdominal y una laparoscopia diagnóstica. Los pacientes llegan tarde, entre el día 2 y el 14 desde el momento de la enfermedad.

Al examinar y tratar la sospecha de apendicitis y la presencia de enfermedades infecciosas, se utilizan las siguientes tácticas:

La ansiedad, la pérdida de apetito, la negativa a comer, los vómitos, el dolor abdominal, las heces blandas repetidas requieren hospitalización en un hospital multidisciplinario, no se pueden prescribir antibióticos y analgésicos en casa;

Realizar un análisis de sangre general, calcular el índice de intoxicación por leucocitos;

Examen de ultrasonido de los órganos abdominales en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y enfermedades infecciosas;

Para reducir la cantidad de purulento. complicaciones postoperatorias en pacientes con apendicitis aguda combinada con enfermedades infecciosas, use medicamentos antibacterianos modernos: cefalosporinas (cefalosporinas III, IV generaciones), drogas combinadas penicilinas y ácido clavulánico, fluoroquinolonas. Estos medicamentos tienen un efecto bactericida sobre la mayoría de los patógenos de las infecciones intestinales;

En casos diagnósticos complejos se realiza una laparoscopia diagnóstica, que puede conducir a una apendicectomía laparoscópica terapéutica;

Se requiere microscopía exprés de heces y vómitos. El tratamiento de la infección intestinal en pacientes operados de apendicitis debe ser etiotrópico, cuando se aísla el patógeno se debe establecer su sensibilidad a los antibióticos y bacteriófagos.

Asegúrese de restablecer el equilibrio hídrico, preferiblemente con rehidron; transfusión de soluciones de glucosa y sal. Enterosorbentes: smecta, filtrum, Carbón activado para eliminar enterotoxinas. Productos biológicos: normoflorina A y B, linex, probifor, bifidumbacterina, lactobacterina para restaurar la composición normal de la microflora intestinal.

Las enzimas digestivas (pancreatina, Mezim-Forte, Creon) restauran la función pancreática alterada, que a menudo acompaña a las infecciones intestinales. Los medicamentos antibacterianos se prescriben desde el primer día después de la cirugía y actúan directamente sobre los patógenos de las infecciones intestinales en la luz intestinal.

Apendicitis aguda (K35)

Cirugía Pediátrica

información general

Breve descripción

Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos

Apendicitis aguda en niños(Moscú 2013)

Apendicitis aguda- inflamación aguda del apéndice del ciego (clasificada según CIE-10 en K.35).

Apendicitis aguda- una de las enfermedades abdominales más comunes que requieren tratamiento quirúrgico.

En la infancia, la apendicitis se desarrolla más rápido y los cambios destructivos en el apéndice, que conducen a una peritonitis apendicular, ocurren con mucha más frecuencia que en los adultos. Estos patrones son más pronunciados en los niños en los primeros años de vida, lo que se debe a las características anatómicas y fisiológicas del cuerpo del niño, que influyen en la naturaleza del cuadro clínico de la enfermedad y en algunos casos requieren un enfoque especial para la solución táctica. y problemas terapéuticos.

La apendicitis aguda puede ocurrir a cualquier edad, incluidos los recién nacidos, pero se observa principalmente después de los 7 años, en niños menores de 3 años su incidencia no supera el 8%. La incidencia máxima se produce entre las edades de 9 y 12 años. La incidencia global de apendicitis oscila entre 3 y 6 por 1.000 niños. Las niñas y los niños se enferman con la misma frecuencia. La apendicitis aguda es la más Sentido Común desarrollo de peritonitis en niños mayores de un año.

Clasificación

Clasificación
La apendicitis aguda se clasifica según los cambios morfológicos del apéndice. Intentos de diagnóstico preoperatorio. forma morfológica la apendicitis aguda son extremadamente difíciles y carecen de significado práctico.

Además, hay apendicitis complicada y no complicada (infiltrado y absceso periapendicular, peritonitis).

Clasificación morfológica de tipos de apendicitis aguda.

No destructivo (simple, catarral);

Destructivo:

flemonoso,

Gangrenoso.

Particularmente difíciles para el médico son las formas no destructivas, cuya evaluación macroscópica no excluye la subjetividad.

Muy a menudo, esta forma esconde otras enfermedades que simulan una apendicitis aguda.

Etiología y patogénesis.

AOTANICO PECULIARIDADES

Estudiar las características anatomía quirúrgica La región ilíaca derecha en los niños tiene una gran importancia práctica, tanto para diagnosticar la apendicitis aguda como para realizar una intervención quirúrgica. De mayor interés es la topografía del intestino ileocecal, la formación más compleja. tubo digestivo. Esto se explica por el hecho de que en la infancia se pueden localizar varias enfermedades en esta zona: defectos de nacimiento desarrollo, intususcepción, tumores, procesos inflamatorios.
A pesar de la variedad de posiciones del apéndice, los siguientes tipos de localización son los más comunes.
Muy a menudo (hasta un 45%) el apéndice tiene una posición descendente. Con esta opción de ubicación, el apéndice desciende hasta la zona de la entrada a la pelvis. Si el ciego está ubicado bajo y el apéndice tiene una longitud suficiente, su vértice puede estar adyacente a vejiga o la pared del recto.

Con esta variante de la ubicación del apéndice, en el cuadro clínico pueden prevalecer los trastornos disúricos y el aumento de las deposiciones.
La posición ascendente anterior del proceso se observa en el 10% de los pacientes. Con esta opción, el cuadro clínico es más pronunciado y no suele provocar dificultades diagnósticas.
La posición posterior ascendente (retrocecal) del apéndice se observa en el 20% de los pacientes. En esta opción, el apéndice vermiforme se ubica detrás del ciego y se dirige dorsalmente hacia arriba. La ubicación retrocecal del apéndice, especialmente si se localiza retroperitonealmente, crea las mayores dificultades diagnósticas en la apendicitis.
La posición lateral del proceso se observó en el 10% de los casos. Por lo general, el proceso se ubica fuera del ciego, dirigido ligeramente hacia arriba. El diagnóstico de la enfermedad en esta localización no suele presentar dificultades.
La posición medial del apéndice ocurre en el 15% de los casos. El proceso está dirigido a línea media y su vértice mira hacia la raíz del mesenterio del intestino delgado. En este caso, el cuadro clínico es atípico. El proceso inflamatorio se propaga fácilmente a toda la cavidad abdominal, provocando peritonitis difusa o la formación de abscesos entre asas.
El conocimiento de la anatomía y topografía del epiplón mayor es de importancia práctica. Dependiendo de la edad del niño, la posición y el tamaño del epiplón son diferentes. Está especialmente subdesarrollado en niños de los primeros años de vida (delgados, bajos, pobres en tejido adiposo).

Cuadro clinico

Síntomas, curso

AlINI CUADRO AGUDO APENDICITIS
La variedad de manifestaciones clínicas de la apendicitis aguda depende de la ubicación del apéndice, la gravedad del proceso inflamatorio, la reactividad del cuerpo y la edad del paciente. Las mayores dificultades surgen en el grupo de niños menores de 3 años.
En niños mayores de 3 años, la apendicitis aguda comienza de forma paulatina. El síntoma principal es el dolor que surge en la región epigástrica o cerca del ombligo, luego cubre todo el abdomen y solo después de unas horas se localiza en la región ilíaca derecha. Por lo general, el dolor es constante y doloroso.
El vómito suele observarse en las primeras horas de la enfermedad y, por regla general, ocurre una vez. La lengua está ligeramente cubierta de una capa blanca. Varios niños experimentan retención de heces. Líquido, deposiciones frecuentes con una mezcla de moco se observa a menudo en la ubicación pélvica del apéndice.
La temperatura corporal en las primeras horas puede ser normal o subfebril. Las cifras altas de fiebre no son típicas de las formas no complicadas de apendicitis aguda. Un síntoma característico es la taquicardia, que no se corresponde con el nivel de fiebre.
Estado general en la apendicitis aguda, sufre levemente, pero puede empeorar cuando la inflamación se extiende al peritoneo. Los pacientes suelen estar en una posición forzada, acostados sobre el lado derecho con las extremidades inferiores dobladas y tiradas hacia el estómago.
Como regla general, en pacientes con apendicitis aguda, el sueño se altera, los niños duermen muy inquietos, se despiertan mientras duermen o no duermen en absoluto. El apetito de un niño con apendicitis aguda está reducido o ausente.
Durante el examen, la forma del abdomen generalmente no cambia. Al comienzo de la enfermedad, la pared abdominal anterior está involucrada en el acto de respirar, a medida que se propaga el proceso inflamatorio, se nota un retraso en la respiración de su mitad derecha.
La mayor información para el médico es la palpación del abdomen. La palpación del abdomen se realiza según reglas generalmente aceptadas. Por lo general, comienza desde la región ilíaca izquierda en sentido antihorario. La palpación superficial revela dolor local y tensión muscular en la pared abdominal anterior. Para asegurar la ausencia o presencia de rigidez de los músculos de la pared abdominal anterior, es importante mantener la mano sobre el estómago cada vez que se cambia el punto de palpación, esperando que el paciente inhale. Esto le permite diferenciar el voltaje activo del pasivo.

Entre los numerosos síntomas de la apendicitis aguda, los más importantes son el dolor local en la región ilíaca derecha (94 - 95%), la tensión pasiva de los músculos de la pared abdominal anterior (86 - 87%) y los síntomas de irritación peritoneal, principalmente el Síntoma de Shchetkin-Blumberg. Sin embargo, los síntomas de irritación peritoneal adquieren valor diagnóstico sólo en niños mayores de 6 a 7 años y no son permanentes (55-58%). La percusión de la pared abdominal anterior suele ser dolorosa.
Un método de diagnóstico valioso es la palpación del abdomen durante el sueño, que permite identificar la tensión pasiva local en los músculos de la pared abdominal anterior, especialmente en niños inquietos, cuyo examen en vigilia es difícil.
En caso de ausencia prolongada de heces (más de 24 horas), está indicado un enema de limpieza. Si la causa del dolor abdominal fue la retención de heces, después de un enema se alivia el síndrome de dolor.
En algunos casos, cuando existen dificultades en el diagnóstico, es útil realizar un tacto rectal, especialmente en casos de localización pélvica del apéndice o presencia de infiltración, que permite identificar dolor en la pared anterior del recto. Si el diagnóstico de apendicitis aguda está fuera de toda duda, el tacto rectal no es un procedimiento de diagnóstico obligatorio.

Características del cuadro clínico en niños pequeños.
En los recién nacidos, la inflamación del apéndice se desarrolla muy raramente y, por regla general, se diagnostica solo con el desarrollo de peritonitis. El uso de medios modernos de imagen, principalmente ultrasonido, permite establecer el diagnóstico de apendicitis aguda en recién nacidos antes de que se desarrollen complicaciones.

El cuadro clínico de apendicitis aguda en niños pequeños a menudo se desarrolla rápidamente, en el contexto de una salud completa. El niño se vuelve inquieto, caprichoso, se niega a comer y la temperatura corporal sube a 38 - 39°C. Se producen vómitos repetidos. A menudo se desarrollan múltiples deposiciones blandas. En las heces se pueden detectar impurezas patológicas (vetas de sangre, moco).

A menudo resulta difícil examinar el abdomen de un niño pequeño. El niño está ansioso y se resiste al examen. La palpación del abdomen en estos pacientes debe realizarse con las manos calientes, después de calmar al niño.

En los niños pequeños, hay un retraso en la mitad derecha del abdomen en el acto de respirar y una hinchazón moderada. Un síntoma constante es la tensión pasiva en los músculos de la pared abdominal anterior, que en ocasiones puede resultar difícil de identificar cuando el niño está inquieto.

Regla general en el diagnóstico de apendicitis aguda en niños es el siguiente: cuanto más pequeño es el niño, más a menudo los síntomas de intoxicación prevalecen sobre el cuadro clínico local, alcanzando su punto máximo en los recién nacidos, en quienes las manifestaciones locales al inicio de la enfermedad pueden ser completamente ausente.

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de apendicitis aguda se establece sobre la base de una combinación de datos de la anamnesis, el examen y una serie de métodos de diagnóstico instrumentales y de laboratorio. En la mayoría de los casos, el diagnóstico sólo puede establecerse sobre la base del cuadro clínico sin el uso de métodos de investigación adicionales. A pesar de esto, son obligatorios una serie de estudios de diagnóstico.

Es obligatorio realizar un análisis de sangre clínico, que revela cambios inespecíficos característicos del proceso inflamatorio: leucocitosis (generalmente hasta 15 - 10 x 109/ml) con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda y aceleración de la VSG.

En escenario moderno Se recomienda a los pacientes con dolor abdominal agudo que se sometan a un examen de ultrasonido, que permite identificar tanto los cambios característicos de la apendicitis aguda como visualizar cambios en los órganos abdominales y pélvicos, que pueden dar un cuadro clínico similar a la apendicitis aguda. Para obtener información confiable, el estudio debe ser realizado por un especialista que conozca bien las características anatómicas de los órganos abdominales en niños en condiciones normales y patológicas.

El examen ecográfico nos permite identificar el apéndice, que, cuando se desarrolla inflamación en él, se define como una estructura tubular no peristáltica con paredes engrosadas e hipoecoicas, cuya luz se llena con contenidos líquidos heterogéneos o cálculos fecales. Se detecta una acumulación de líquido alrededor del apéndice; se puede visualizar un epiplón edematoso adyacente al apéndice y ganglios linfáticos mesentéricos agrandados con una estructura hipoecoica.

La ecografía también permite detectar formas complicadas de apendicitis, principalmente infiltrados y abscesos periapendiculares.

Laparoscopia diagnóstica - la única forma Evaluación visual preoperatoria del estado del apéndice. Solicitud laparoscopia diagnóstica en casos dudosos, permite no sólo establecer la presencia o ausencia de inflamación en el apéndice, sino también, excluyendo el diagnóstico de apendicitis aguda, realizar un examen cuidadoso de los órganos abdominales y, en más de 1/3 de los pacientes. , para identificar la verdadera causa del dolor abdominal.
Si existe alguna duda sobre el diagnóstico, el niño debe ser hospitalizado y sometido a observación dinámica, que no debe exceder las 12 horas. El examen se realiza cada 2 horas, lo cual queda registrado en la historia clínica indicando la fecha y hora del examen. Si después de 12 horas de observación no se puede descartar el diagnóstico, está indicada la intervención quirúrgica.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo con una serie de enfermedades en las que dolores agudos en un estómago.

pleuroneumonía, especialmente en niños pequeños, puede ir acompañado de dolor abdominal. Clínico y signos radiológicos La neumonía es bastante típica y las dificultades en el diagnóstico suelen surgir sólo al comienzo de la enfermedad. Si hay dudas sobre el diagnóstico, la observación dinámica permite excluir el diagnóstico de apendicitis aguda.

Infecciones intestinales Se acompañan de síndrome de dolor abdominal, sin embargo, en la gran mayoría de los casos se caracterizan por náuseas, vómitos repetidos, heces blandas, calambres abdominales y fiebre intensa. En este caso, el abdomen suele permanecer blando y no hay síntomas de irritación peritoneal.

La observación dinámica también nos permite excluir la presencia de patología quirúrgica aguda.

Enfermedades respiratorias virales. A menudo va acompañado de dolor abdominal. Historial cuidadoso, exámen clinico, la ecografía y la observación dinámica pueden excluir el diagnóstico de apendicitis aguda.

Síndrome abdominal de la enfermedad de Henoch-Schönlein acompañado por Dolor agudo en el abdomen, náuseas, vómitos, aumento de la temperatura corporal. Se debe examinar la piel del niño con mucho cuidado, ya que la enfermedad de Henoch-Schönlein suele presentar erupciones petequiales hemorrágicas, especialmente en la zona de las articulaciones.

Cólico renal , especialmente en caso de derrota riñón derecho Puede dar un cuadro muy similar al de una apendicitis aguda. La realización de un análisis de orina, un examen de ultrasonido de los riñones y el tracto urinario permite establecer el diagnóstico correcto.

Enfermedades quirúrgicas agudas de los órganos abdominales.(pelvioperitonitis, torsión de quiste ovárico, diverticulitis) pueden ser bastante difíciles de diferenciar de la apendicitis aguda.

En algunos casos, el examen de ultrasonido permite identificar tales condiciones. Si no se puede excluir el diagnóstico, está indicada la cirugía de emergencia; si se presentan las condiciones adecuadas, se realiza la laparoscopia diagnóstica.

Cabe señalar que incluso un diagnóstico preciso de una enfermedad que simula una apendicitis aguda no permite excluir la apendicitis aguda en sí, ya que es posible su combinación, lo que siempre debe recordarse.

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Tratamiento

TRATAMIENTO DE NIÑOS CON APENDICITIS AGUDA

El tratamiento de la apendicitis aguda es únicamente quirúrgico.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de emergencia.

Está indicada una intervención quirúrgica de emergencia inmediatamente después de la hospitalización en un hospital quirúrgico o después de una preparación preoperatoria a corto plazo (según la gravedad de la condición del paciente):

Cuando se realiza un diagnóstico de apendicitis aguda;

La imposibilidad de excluirlo después de realizar todo el complejo. medidas diagnósticas y observación dinámica durante más de 12 horas.

PAGpreoperatorio Preparación Y anestesia.
Los niños con formas no complicadas de apendicitis aguda, por regla general, no necesitan una preparación preoperatoria especial. La preparación preoperatoria está indicada en pacientes con vómitos repetidos, fiebre alta (superior a 38ºC) y otros síntomas de intoxicación grave. Corrección de alteraciones de agua y electrolitos, reducción de la temperatura corporal (AINE, metodos fisicos). La duración de la preparación preoperatoria no debe exceder las 2 horas.
La cirugía se realiza bajo anestesia general mediante relajantes musculares y ventilación mecánica.
Antes de la cirugía, como parte de la premedicación o, más preferiblemente, durante la inducción de la anestesia, se administra medicamento antibacteriano. Se utilizan cefalosporinas de I - II generación: cefazolina 20 - 30 mg/kg, cefuroxima 20 - 30 mg/kg; penicilinas semisintéticas: co-amoxiclav 25 mg/kg.

Tratamiento quirúrgico

La operación de apendicitis aguda la realiza un médico calificado del departamento y, de turno, el cirujano principal del equipo con la presencia obligatoria de un asistente.

Actualmente se da preferencia a la apendicectomía laparoscópica, que permite una revisión completa de los órganos abdominales, se asocia con un menor riesgo de desarrollar complicaciones adhesivas y Infección en la herida, es menos traumático y conduce a una excelente efecto cosmético. A pesar de ello, la intervención tradicional no ha perdido por completo su importancia.

La apendicectomía se realiza según indicaciones vitales, la única contraindicación para su implementación es el estado agónico del paciente.

ttradicional apendectomía
Se realiza una incisión en la región ilíaca derecha según McBurney-Volkovich-Dyakonov. El ciego con el apéndice vermiforme se saca a la herida. En el mesenterio del apéndice en su base se hace una “ventana” con una pinza, a través de la cual se pasa una ligadura de material sintético no absorbible 2-0 - 3-0, se venda el mesenterio y se corta. Está permitido realizar una apendicectomía mediante métodos de ligadura y sumergibles. Al realizar una apendicectomía mediante el método sumergible, primero se coloca una sutura en bolsa de tabaco con material sintético absorbible 3-0 - 4-0 alrededor de la base del apéndice separado del mesenterio. Se aplica una pinza de Kocher a la base del apéndice, se retira la pinza y en este lugar se ata el apéndice con una ligadura de material absorbible. Se aplica una pinza de Kocher encima de la ligadura y se cruza el proceso entre la pinza y la ligadura. El muñón del apéndice se trata con una solución de yodo y, si es necesario, se sumerge con una sutura en bolsa de tabaco en la pared del ciego.
En los casos en los que no se puede introducir el apéndice en la herida, se realiza una apendicectomía retrógrada. El ciego se saca lo más posible hacia la herida. Luego, la base del proceso se sujeta con una pinza de Kocher y se ata en este lugar con una ligadura. El proceso se cruza entre la pinza y la ligadura. El muñón se trata con yodo y se sumerge con una sutura en bolsa de tabaco. Después de esto, el ciego se vuelve más móvil. El proceso aislado se extrae de la herida y se venda su mesenterio.
La herida quirúrgica se sutura firmemente en capas.

laparoscópica apendectomía
Para realizar una apendicectomía laparoscópica se deben cumplir una serie de condiciones.
- Disponibilidad de un especialista que conozca la técnica de las intervenciones laparoscópicas y tenga el certificado correspondiente;
- Disponibilidad del equipo necesario: monitor, cámara de video digital, insuflador, coagulador, sistema de suministro. dióxido de carbono(cableado central o cilindro) y herramientas especiales;
- Disponibilidad de un anestesiólogo que conozca la técnica de la anestesia para intervenciones acompañadas de la imposición de carboxiperitoneo.
Las intervenciones laparoscópicas están contraindicadas en casos graves. patología concomitante provenientes de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Una contraindicación relativa es la presencia de graves proceso adhesivo en la cavidad abdominal. En cada caso, la posibilidad de realizar una intervención laparoscópica se decide con la participación del cirujano operador, el anestesiólogo y el especialista especializado.
Para realizar la intervención se utilizan instrumentos de tres milímetros en niños menores de tres o cuatro años e instrumentos de cinco y diez milímetros en niños mayores.
Los trocares se instalan en tres puntos: a través del ombligo, en el punto de McBurney a la izquierda y encima del útero. Después de introducir los trócares y aplicar el neumoperitoneo, se examina la cavidad abdominal. El examen comienza con la región ilíaca derecha, luego se examinan la cavidad pélvica, las secciones izquierdas del abdomen y el piso superior de la cavidad abdominal.
En una ubicación típica del apéndice, se agarra con una pinza y se tira suavemente. Con la ayuda de unas pinzas bipolares estándar, se coagula el mesenterio del apéndice desde el ápice hasta la base, seguido de su intersección con unas tijeras.
Si el apéndice tiene una ubicación atípica (retrocecal, retroperitoneal), se realiza una apendicectomía retroanterógrada. Se forma una ventana en el mesenterio en el lugar donde es accesible para su manipulación. Después de esto, el mesenterio se coagula y se divide primero retrógradamente hasta el ápice y luego anterógradamente hasta la base.
A continuación, se colocan 2 bucles de Raeder en la base del apéndice esqueletizado. Para hacer esto, el proceso se coloca en un bucle con una abrazadera, se agarra y se tira ligeramente. En esta posición, el bucle se aprieta en su base. La ligadura está cruzada.
A una distancia de 5 a 6 mm de la ligadura, se realiza la coagulación bipolar del apéndice, después de lo cual se cruza a lo largo del borde inferior de la zona de coagulación y se retira de la cavidad abdominal. Se desinfecta la cavidad abdominal y se retiran los trócares. Se colocan suturas interrumpidas en las heridas.

PAGohpostoperatorio tratamiento
En el postoperatorio se realiza terapia con antibióticos. Como regla general, se utiliza una combinación de cefalosporinas de primera y segunda generación o penicilinas semisintéticas con aminoglucósidos. Sólo se pueden utilizar cefalosporinas de tercera generación. Requerido en el diagrama se agrega metronidazol a la terapia antibacteriana. La terapia con antibióticos se lleva a cabo durante 4 a 5 días.

El alivio del dolor después de una apendicectomía tradicional es necesario durante 2 a 3 días, después de una laparoscópica, generalmente dentro del primer día después de la cirugía.
Comienzan a alimentar al niño desde el primer día postoperatorio, prescriben una dieta suave durante 2 a 3 días y luego se transfiere al paciente a una dieta general para su edad.
En el cuarto al quinto día postoperatorio, se realiza un examen de ultrasonido de control, análisis clínicos de sangre y orina. En ausencia de complicaciones (acumulación de líquido, presencia de infiltrado) y un cuadro normal de sangre periférica y orina después de la retirada de las suturas (el séptimo día después de la apendicectomía tradicional y el cuarto o quinto después de la laparoscópica), el niño puede ser dado de alta. .
El niño puede asistir al preescolar o a la escuela una semana después del alta. La exención de educación física se otorga por 1 mes.

Información

Fuentes y literatura

1. Recomendaciones clínicas de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos.
   1. 1. Isakov Yu. F., Stepanov E. A., Dronov A. F. Apendicitis aguda en la infancia. – M.: Medicina, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Apendicitis aguda en niños pequeños. – M.: Medicina, 1974. 3. Bairov G. A. Cirugía urgente para niños. – Guía para médicos. – San Petersburgo, 1997. – 323 p. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Cirugía purulenta para niños: una guía para médicos. – L.: Medicina, 1991. – 272 p. 5. Cirugía operatoria con anatomía topográfica de la infancia / Editado por Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. – M.: Medicina, 1989. – 592 p. 6. Guía práctica para utilizar la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS, 2009. Impreso por los Servicios de producción de documentos de la OMS, Ginebra, Suiza. 20s. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Cirugía endoscópica en niños / ed. Yu.F.Isakova, A.F.Dronova. – M.: GEOTAR-MED, 2002, – 440 p. 8. Apendicitis aguda / En el libro. Cirugía pediátrica: directrices nacionales / ed. Ed. Yu.F.Isakova, A.F.Dronova. – M., GEOTAR-Media, 2009. – 690 p. 1. Al-Ajerami Y. Sensibilidad y especificidad de la ecografía en el diagnóstico de apendicitis aguda. East Mediterr Health J. Enero de 2012; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Técnicas quirúrgicas de apendicectomía para la apendicitis aguda. J Chir, octubre de 2009; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Apendicectomía laparoscópica. Minerva Chir. 2007 diciembre; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Exploración laparoscópica en emergencias de cirugía pediátrica. J Med vida. 2010 enero-marzo; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimización del papel de las imágenes en la apendicitis. Pediatría Radiol. Abril de 2009; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Apendicitis aguda en niños muy pequeños. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Resultados a corto y largo plazo después de apertura vs. Apendicectomía laparoscópica en la infancia y la adolescencia: un análisis de subgrupos. Pediatra BMC. 1 de octubre de 2013; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibióticos y apendicitis en la población pediátrica: una revisión sistemática del Comité de Ensayos Clínicos y Resultados de la Asociación Estadounidense de Cirugía Pediátrica., 2010 Comité de Ensayos Clínicos y Resultados de la Asociación Estadounidense de Cirugía Pediátrica. J Pediatr Surg. noviembre de 2010; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Apendicitis en la infancia: correlación de datos clínicos con hallazgos histopatológicos. Klin Padiatr. 2010 diciembre; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Evaluación ecográfica de la apendicitis aguda en pacientes pediátricos: metodología y descripción gráfica de los hallazgos observados. Imágenes de conocimientos. 31 de agosto de 2013. 22 11. Sinha S, Salter MC. Apendicitis aguda atípica. Emerg Med J. diciembre de 2009; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. El impacto de la evaluación ecográfica temprana en los ingresos hospitalarios de niños con sospecha de apendicitis aguda. Pediatr Surg Int. 2011, septiembre; 27 (9): 981 – 4.

Información

DESARROLLADORES PUBLICACIONES

Editor en jefe ROSINOV Vladímir Mijaílovich, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Director Adjunto del Instituto de Investigación de Pediatría y Cirugía Pediátrica de Moscú del Ministerio de Salud de Rusia


METODOLOGÍA CONEDIFICIOS Y PROGRAMA SEGURIDADCUALIDADES CLÍNICO RECOMENDACIONES

Yinformativo recursos, usado Para desarrollo clínico recomendaciones:
· Bases de datos electrónicas (MEDLINE, PUBMED);
· Experiencia clínica consolidada de las principales clínicas pediátricas de Moscú;
· Monografías temáticas publicadas en el periodo 1952 - 2012.

Métodos, usado Para evaluaciones calidad Y fiabilidad clínico recomendaciones:
· consenso de expertos (composición de la comisión especializada del Ministerio de Salud de Rusia en la especialidad “cirugía pediátrica”);
· evaluación de la importancia de acuerdo con el esquema de calificación (tabla).

Nivel A	Alta fiabilidad	Basado en hallazgos de revisiones sistemáticas y metanálisis. Revisión sistemática: una búsqueda sistemática de datos de todos los ensayos clínicos publicados con una evaluación crítica de su calidad y síntesis de los resultados mediante metanálisis.
Nivel EN	Confianza moderada	Basado en los resultados de varios ensayos clínicos controlados aleatorios independientes.
Nivel CON	Validez limitada	Basado en resultados de estudios de cohortes y de casos y controles.
Nivel D	Validez incierta	Basado en opinión de expertos o series de casos.

Yindicadores benigno practicas (Bien Práctica Puntos - GPP): Las buenas prácticas recomendadas se basan en la experiencia clínica de los miembros del grupo de trabajo de la guía.

mieconómico análisis: no se llevó a cabo

ACERCA DESagrada Escritura método validación recomendaciones:
La versión preliminar de las recomendaciones fue revisada por expertos externos independientes, cuyos comentarios fueron tenidos en cuenta en la elaboración de esta edición.

ACERCA DEtinterior discusión clínico recomendaciones:
· en forma de debates celebrados en la mesa redonda “Apendicitis aguda en niños” en el marco de la Asamblea de Moscú “Salud Capital” (Moscú, 2012);
· Simposio ruso de cirujanos pediátricos “Peritonitis en niños” (Astrakhan, 2013);
· se publicó una versión preliminar para una amplia discusión en el sitio web de la RADH, para que las personas que no participaron en el congreso tuvieran la oportunidad de participar en la discusión y mejora de las recomendaciones;
· El texto de las recomendaciones clínicas fue publicado en la revista científica y práctica “Boletín Ruso de Cirugía, Anestesiología y Reanimatología Pediátrica”

Laboral grupo:
La revisión final y el control de calidad de la guía fueron revisados ​​nuevamente por miembros del grupo de trabajo, quienes concluyeron que se tuvieron en cuenta todos los comentarios de los expertos y se minimizó el riesgo de sesgo en el desarrollo de las guías.

CONohtenencia
Las recomendaciones incluyen una descripción detallada de las acciones secuenciales del cirujano en determinadas situaciones clínicas. En manuales especiales se presenta información detallada sobre la epidemiología y etiopatogenia de los procesos considerados.

Garantías
Se garantiza la relevancia de las recomendaciones clínicas, su confiabilidad, generalización basada en el conocimiento moderno y la experiencia mundial, aplicabilidad en la práctica y efectividad clínica.

ACERCA DEbinnovación
A medida que surjan nuevos conocimientos sobre la esencia de la enfermedad, se realizarán los cambios y adiciones apropiados a las recomendaciones. Estas guías clínicas se basan en investigaciones publicadas entre 2000 y 2013.

CONAsuficiencia de moda
El formato de recomendaciones clínicas incluye la definición de la enfermedad, epidemiología, clasificación, incluyendo, de acuerdo con la CIE-10, manifestaciones clínicas, diagnóstico y diversos tipos de tratamiento. La elección del tema de las recomendaciones clínicas está motivada por la alta frecuencia de ocurrencia de los considerados. condición patológica, su importancia clínica y social.

Aenaudiencia
Las recomendaciones clínicas están destinadas a cirujanos pediátricos, cirujanos generales que brindan atención médica niños, estudiantes de educación superior y de posgrado.

Existe una versión electrónica de estas directrices clínicas, que está disponible gratuitamente en el sitio web de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos.

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La variabilidad y originalidad del curso de la apendicitis aguda en niños pequeños dependen no sólo de la reactividad del cuerpo del niño, sino también de las características anatómicas y fisiológicas relacionadas con la edad.

En primer lugar, por inmadurez funcional. sistema nervioso a esta edad, casi todas las enfermedades inflamatorias agudas tienen un cuadro clínico similar (fiebre alta, vómitos repetidos, alteración de la función intestinal). En segundo lugar, el proceso inflamatorio en el apéndice en los niños es extremadamente violento. Al mismo tiempo, los mecanismos de su delimitación están mal expresados. En tercer lugar, existen dificultades específicas al examinar a los niños pequeños. La ansiedad, el llanto y la resistencia al examen dificultan la identificación de los principales síntomas locales de la apendicitis aguda. Para realizar un diagnóstico oportuno de apendicitis aguda es necesario conocer las características clínicas y el diagnóstico de esta enfermedad en niños pequeños.

Hasta ahora, los médicos tienen la opinión errónea de que la apendicitis aguda en niños menores de 3 años es extremadamente rara. Durante el examen inicial de los pacientes por parte de los pediatras locales, los médicos de las clínicas, los servicios de ambulancia y de urgencias, es necesario estar más atentos a las quejas de los niños sobre el dolor abdominal.

Si en los niños mayores las quejas de dolor en la región ilíaca derecha son de gran importancia, en los niños de los primeros años de vida no hay indicaciones directas de dolor y la presencia de este síntoma sólo puede juzgarse por una serie de signos indirectos. El más importante de ellos es cambiar el comportamiento del niño. En más del 75% de los casos, los padres notan que el niño se vuelve letárgico, caprichoso y tiene poco contacto. Comportamiento inquieto el paciente debe estar asociado con un dolor creciente. La continuidad del dolor conduce a alteraciones del sueño, lo cual es característica distintiva enfermedades de los niños pequeños y se observa en casi 2/3 de los pacientes.

Casi siempre se observa un aumento de la temperatura durante la apendicitis aguda en niños de los primeros años de vida (95%). A menudo la temperatura alcanza los 38-39°C. Suficiente síntoma constante es vómito (85%). Los niños pequeños se caracterizan por vómitos repetidos (3-5 veces), que es una característica del curso de la enfermedad a esta edad. La originalidad de estos síntomas en los niños pequeños al inicio de la enfermedad se explica por la respuesta indiferenciada del sistema nervioso central del niño a la localización y el grado del proceso inflamatorio.

En casi el 15% de los casos se observan heces blandas. El trastorno de las heces se observa principalmente en formas complicadas de apendicitis y la ubicación pélvica del apéndice. Los niños de esta edad prácticamente nunca presentan dolor en la región ilíaca derecha. Por lo general, el dolor se localiza alrededor del ombligo, como ocurre con cualquier enfermedad intercurrente que se presente con el síndrome abdominal. Esta localización se asocia con la incapacidad de determinar con precisión la ubicación del mayor dolor debido al desarrollo insuficiente de los procesos corticales y la tendencia a irradiar impulsos nerviosos, la ubicación cercana del plexo solar a la raíz del mesenterio. La rápida participación de los ganglios linfáticos mesentéricos en el proceso inflamatorio desempeña un papel importante.

Curso clínico La apendicitis aguda en niños de los primeros años de vida es mucho más grave que en la vejez y en los adultos. El proceso inflamatorio en el apéndice se desarrolla inusualmente rápido debido al subdesarrollo de su aparato intramural. La gangrena y la perforación del apéndice pueden ocurrir incluso después de unas horas desde el inicio de la enfermedad. Esto se ve facilitado por la relativa delgadez de la propia pared del proceso.

Debido a las débiles propiedades plásticas del peritoneo, el proceso inflamatorio se propaga rápidamente a toda la cavidad abdominal. A su vez, a esta edad el epiplón se encuentra anatómica y funcionalmente poco desarrollado, por lo que no llega a la fosa ilíaca derecha y, por tanto, no puede participar activamente en la delimitación del proceso inflamatorio en la apendicitis aguda. Incluso con la ubicación retrocecal y pélvica del apéndice, con mayor frecuencia se ve afectada toda la cavidad abdominal, es decir, se produce una peritonitis difusa.

Con la peritonitis, varios signos clínicos, indicando la presencia de toxicosis y exicosis. Los datos anamnésicos (duración de la enfermedad durante más de un día, vómitos repetidos, fiebre alta, deposiciones blandas frecuentes) indican un curso más grave. Un examen objetivo en tales casos a menudo revela piel seca y membranas mucosas: el niño está pálido. letárgico el pulso aumenta. la presión arterial se reduce. Junto a esto, se detecta una tensión difusa pronunciada de la pared abdominal anterior, dolor agudo a la palpación y síntomas de irritación peritoneal. En presencia de estos signos clínicos, es necesario determinar con mayor precisión la naturaleza y el alcance de los trastornos metabólicos, ya que en estos casos es importante una preparación preoperatoria cuidadosa destinada a corregir estos trastornos.

El proceso inflamatorio en la cavidad abdominal rara vez conduce a la autolimitación y la formación de infiltrados (no más del 2-3%). Los infiltrados suelen ir acompañados de alta temperatura y signos de irritación peritoneal. En algunos casos, los infiltrados apendiculares alcanzan tamaños grandes y se consideran erróneamente como un tumor de la cavidad abdominal o del espacio retroperitoneal.

En caso de infiltrados apendiculares, no solo en niños de los primeros 3 años de vida, sino también en una edad mayor, las tácticas quirúrgicas deben ser activas, ya que los infiltrados a menudo forman abscesos.

A veces, el proceso en el apéndice sufre un desarrollo inverso, pero no se debe contar con esto, ya que cuando los síntomas clínicos de la enfermedad desaparecen, los cambios destructivos pueden persistir persistentemente en el apéndice. Este curso de apendicitis aguda es insidioso porque el estado inmunológico del niño puede cambiar y el proceso infeccioso puede intensificarse.

Al diagnosticar, se centran en los mismos síntomas básicos que en los niños mayores (tensión muscular pasiva y dolor local en la región ilíaca derecha). Sin embargo, es extremadamente difícil detectar estos signos en niños de los primeros años de vida. estan condicionados características de edad psique y, en primer lugar, agitación motora y ansiedad durante el examen. En estas condiciones, es casi imposible determinar el dolor local y diferenciar la tensión muscular activa de la pasiva.

Dado que estos síntomas son los más importantes y, en los niños pequeños, a menudo los únicos que indican la localización del proceso patológico, se debe dar especial importancia a su identificación. La capacidad de encontrar contacto con un niño pequeño juega un papel determinado. Esto se aplica a los niños que ya están empezando a hablar. El examen del niño va precedido de conversaciones que son comprensibles para el niño, como resultado de lo cual el niño se calma y es posible examinarlo. Hay que destacar que también es importante la técnica de palpación de la propia pared abdominal anterior.

En algunos casos es recomendable iniciar la palpación cuando el niño está en brazos de la madre. Entonces estará menos preocupado y más confiado. Es necesario examinar el abdomen lentamente, con movimientos suaves de una mano cálida, al principio tocando apenas la pared abdominal anterior y luego aumentando gradualmente la presión. En este caso, la palpación debe comenzar con una deliberada lugar saludable, es decir, la región ilíaca izquierda a lo largo del colon (Figura 5). Al palpar el abdomen, es importante controlar de cerca el comportamiento del niño. La aparición de inquietud motora y la reacción de los músculos faciales pueden ayudar a valorar el dolor de la exploración.

Figura 5. Dirección del movimiento de la mano durante la palpación de la cavidad abdominal.

Para determinar la zona dolorosa (síntoma de dolor local) en niños de los primeros años de vida, se utiliza el método percusión ligera(golpear) con uno o dos dedos mano derecha a lo largo de la pared abdominal anterior (síntoma mendeliano). En síntoma positivo Mendel, aparece una mueca de dolor en el rostro del niño, el llanto y la ansiedad se intensifican.

Para detectar signos locales de apendicitis aguda en niños, métodos especiales exámenes (palpación comparativa simultánea en ambas regiones ilíacas, palpación profunda durante la inspiración, etc.).

Entre los cirujanos se ha generalizado el examen del niño durante el sueño. En esta situación, al palpar la región ilíaca derecha, se puede notar un "síntoma de repulsión": en un sueño, el niño empuja con la mano la mano del médico. Sin embargo, el sueño fisiológico suele tardar mucho en producirse. Teniendo en cuenta la rapidez con que aumentan los cambios inflamatorios en la cavidad abdominal en niños pequeños, una espera tan larga puede resultar especialmente indeseable, ya que el desarrollo de formas graves de apendiitis es muy posible. En estos casos, en niños inquietos, se justifica el método de examen en estado de sueño medicado. El método se reduce a lo siguiente: después de un enema de limpieza, se inyecta en el recto una solución de hidrato de cloral al 3%, calentada a la temperatura corporal, mediante un catéter (aproximadamente a una distancia de 10 a 15 cm) con una jeringa, en las siguientes dosis: hasta 1 año - 10-15 ml, de 1 año a 2 años 15-20 ml, de 2 a 3 años 20-25 ml. 15-20 minutos después de la administración de hidrato de cloral, comienza el sueño y se puede comenzar a examinar el abdomen (Figura 6). En la apendicitis aguda persiste la tensión muscular pasiva de la pared abdominal anterior y el dolor local, los síntomas se identifican fácilmente, ya que desaparece la excitación motora, se alivia la reacción psicoemocional y la tensión activa.

Figura 6. Inyección de solución de hidrato de cloral en el recto.

El examen del paciente durante el sueño medicado permite obtener datos fiables sobre la frecuencia del pulso, la respiración y facilita la auscultación.

La determinación del síntoma de Shchetkin-Blumberg durante el sueño natural se realiza al finalizar el examen: si el síntoma es positivo, el niño se despierta o reacciona y continúa durmiendo.

El tacto rectal en niños más pequeños proporciona menos información diagnóstica y proporciona claridad sólo en presencia de infiltración, lo cual es raro a esta edad. Sin embargo, el tacto rectal debe realizarse en todos los niños pequeños, ya que en muchos casos ayuda a diferenciar otras enfermedades (intususcepción, coprostasis, infección intestinal, etc.). Además, en la apendicitis aguda, incluso en niños de esta edad, la exploración rectoabdominal bimanual del abdomen nos permite establecer una mayor rigidez de la pared abdominal en la región ilíaca derecha.

En niños pequeños con apendicitis aguda, se observa con mayor frecuencia un aumento en el número de leucocitos en la sangre periférica en el rango de 15-20x10 9 /l. A menudo se observan fenómenos de hiperleucocitosis (25-30x10 9 /ly superiores). Cuando la reactividad del cuerpo del niño disminuye, el número de leucocitos puede ser inferior a lo normal (15% de los niños), y en estos casos se presentan formas complicadas de apendicitis. a menudo se observan.

En consecuencia, los cambios en la sangre durante la apendicitis no siempre son característicos, pero en combinación con otros síntomas ciertamente son de gran importancia.

D.G. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov

Considerado el más común enfermedad quirúrgica. De todos los casos de abdomen agudo en la infancia, la cirugía se realizó en el 75% de los casos específicamente para esta enfermedad.

Las estadísticas dicen que lo que niño mayor, mayor es el riesgo de sufrir apendicitis aguda. Así, entre 1 y 3 años la incidencia es de 0,6 por 1.000 personas, entre 4 y 7 años, 2,6 por 1.000, y entre 8 y 13 años, 8 niños de cada 1.000 padecen diversas formas de apendicitis aguda.

Tabla de contenido:

Causas, sus antecedentes anatómicos y fisiológicos.

Tanto en adultos como en niños, el apéndice se ubica en la zona de transición. íleon(sección final del intestino delgado) hacia los ciegos ( departamento primario intestino grueso). este fragmento tracto gastrointestinal llamado ángulo ileocecal. La alta incidencia de apendicitis aguda en la infancia, así como sus síntomas, depende de sus características anatómicas y fisiológicas. Entre todas las categorías de edad de los niños, los pacientes pequeños, de uno a tres años, son los que más se distinguen por los matices de la apendicitis aguda.

Los principales factores que determinan el curso de la apendicitis aguda en la infancia son:

La válvula apendicular es un engrosamiento de tejido ubicado en el sitio donde el apéndice surge del ciego. Si el contenido intestinal ingresa a la luz del apéndice, la válvula apendicular impedirá que salga en la dirección opuesta, lo que puede provocar:

• estancamiento del contenido intestinal líquido en la luz del apéndice;
• formación que, a su vez, también puede provocar cambios destructivos (destructivos) en la pared del apéndice.

nota

La menor incidencia de apendicitis aguda entre uno y tres años de vida en comparación con otras categorías de edad se debe al hecho de que durante este período de la vida la válvula apendicular está poco desarrollada o ausente por completo, por lo que el contenido intestinal, habiendo entrado la cavidad del apéndice, déjelo libremente. Como resultado, no existen requisitos previos para el estancamiento y la formación de cálculos fecales.

Además, en los niños menores de tres años, el ciego es más móvil que en otras edades; esto se explica por su mesenterio más largo (la película de tejido conectivo que une el intestino a la pared abdominal). Debido a su fácil desplazamiento, el ángulo ileocecal, junto con el apéndice, tiene la capacidad de migrar libremente por la mayor parte de la cavidad abdominal del niño, lo que incide en las manifestaciones clínicas de la patología. Las opciones para la ubicación del apéndice en estos niños pueden ser las siguientes:

A la edad de tres años, el apéndice tiene forma de cono, lo que le ayuda a liberarse rápidamente del contenido intestinal que ingresa accidentalmente a la luz. A partir de los tres años, el apéndice parece estirarse, su luz se vuelve como un cilindro, lo que contribuye a la retención del contenido intestinal en él y, como resultado, al estancamiento, plagado de inflamación.

A pesar de todos los factores anteriores, por los cuales los niños menores de tres años sufren de apendicitis aguda con menos frecuencia que en otras categorías de edad, el riesgo de apendicitis aumenta si dicho niño:

• el apéndice tiene paredes delgadas;
• la capa muscular del proceso está poco desarrollada.

El desarrollo frecuente de apendicitis aguda en niños de todas las edades depende de factores como:

Desarrollo de la enfermedad.

Existen muchas teorías sobre el desarrollo de la apendicitis aguda. Los médicos se inclinan a creer que existen dos mecanismos para el desarrollo de esta enfermedad en los niños:

• neurovascular;
• estancado.

Según la teoría neurovascular, la apendicitis aguda en pacientes jóvenes se produce debido al desarrollo secuencial de los siguientes factores:

• trastornos del tracto gastrointestinal;
• cambios en el paso de los impulsos nerviosos en el aparato nervioso del apéndice.

Debido a alteraciones en el sistema digestivo (en particular, debido a trastornos nutricionales), se observa espasmo de los músculos lisos del tracto gastrointestinal y sus vasos. También llega al apéndice vermiforme. Dado que en la infancia el suministro de sangre al apéndice no es tan pronunciado como el de otras partes del tracto gastrointestinal, su nutrición se ve afectada. El brote es bastante sensible a la deficiencia de oxígeno y nutrientes- Esta es una explicación de la necrosis (necrosis) del apéndice que se desarrolla rápidamente. Debido a la desnutrición, aumenta la permeabilidad de la membrana mucosa y esto significa mejores condiciones para la penetración de la microflora en los tejidos del órgano, lo que agrava los procesos destructivos en el apéndice.

Según la teoría del estancamiento, el contenido intestinal ingresa a la luz del apéndice y queda retenido allí. Esto causa:

• aumento estancado de la presión en la luz del apéndice;
• deterioro del drenaje linfático.

Estos factores, a su vez, provocan inflamación del tejido del apéndice y alteración flujo venoso. El resultado final es un fallo de todos los procesos normales en el apéndice (salida del contenido intestinal y de la sangre venosa), lo que provoca presión sobre vasos arteriales, lo que significa un deterioro en el suministro de sangre y nutrición del apéndice. Estas condiciones contribuyen a la rápida adición de infección microbiana. Como resultado, la pared del apéndice no puede soportar tales condiciones patológicas, se inflama y se destruye.

Los tipos de apendicitis en niños son los siguientes:

• catarral– la membrana externa (serosa) está hinchada y la membrana mucosa está ulcerada;
• flemonoso– Se observa inflamación purulenta de todas las capas del apéndice. El apéndice está tenso y engrosado, cubierto de fibras de fibrina blancas. En la membrana mucosa se observa no solo ulceración con pus, sino también rechazo parcial de fragmentos de tejido;
• gangrenoso– Los procesos destructivos a menudo se desarrollan en el apéndice. El proceso es de color gris oscuro, de color "sucio", cubierto de pus y fibrina, en muchos lugares su pared está sujeta a necrosis.

Síntomas de apendicitis aguda en niños.

Si la apendicitis en adultos se caracteriza en sentido figurado como un "camaleón en la cavidad abdominal", entonces en la apendicitis en niños es un camaleón dos veces. Esto significa que la inflamación del proceso apendicular en pacientes jóvenes puede manifestarse de diversas formas inesperadas, cuando ni siquiera los cirujanos pediátricos experimentados pueden hacer el diagnóstico correcto.

Sin embargo, las manifestaciones clínicas de la apendicitis aguda en niños se basan en los siguientes síntomas:

• aumento de la temperatura corporal;
• trastornos intestinales.

Características del dolor:

Características de los vómitos:

• en niños menores de tres años – se puede observar de 3 a 5 veces;
• en niños mayores de tres años, una o dos veces;
• Es de naturaleza reflexiva, es decir, no aporta alivio.

Características de la hipertermia:

• La temperatura corporal de un niño menor de tres años es febril (puede elevarse a 38 grados centígrados);
• hipertermia en un niño mayor de tres años: leve (principalmente 37,3-37,4 grados Celsius);
• en los niños mayores de tres años, existe una discrepancia entre la hipertermia y el pulso: con un aumento de la temperatura de 1 grado, el pulso se acelera de 8 a 10 latidos por minuto. Esto se explica por la respuesta general aún incompleta del cuerpo del niño a los cambios locales en el apéndice.

Características de vaciado:

• en un niño menor de tres años, en algunos casos se observa (hasta el 70% de los casos de la enfermedad), aunque no son infrecuentes los casos de defecación normal;
• A partir de los tres años, las heces suelen permanecer normales. También se puede diagnosticar un retraso en las deposiciones, aunque si el niño ha conseguido recuperarse, se nota que las heces no son tan densas como en las heces clásicas.

nota

La retención de heces se explica por un debilitamiento reflejo de la actividad del intestino grueso (parece protegerse de movimientos innecesarios, por lo que sus funciones se debilitan).

Algunas características de la apendicitis aguda en niños menores de tres años que pueden ayudar en el diagnóstico:

Diagnóstico

No siempre es posible hacer un diagnóstico de apendicitis aguda basándose únicamente en las quejas del niño. Los datos de un examen físico (examen, palpación, percusión (golpes) y auscultación (escucha con un fonendoscopio) del abdomen ayudan a diagnosticar la enfermedad.

Los datos de la inspección son los siguientes:

• el niño está apático; incluso si llora de dolor, está letárgico;
• el pequeño paciente se acuesta sobre el lado derecho, doblado formando un arco, con las piernas dobladas hacia adentro y los brazos alrededor del estómago;
• en niños menores de tres años, la lengua está seca y cubierta, luego húmeda y cubierta;
• el abdomen en la gran mayoría de los casos no está hinchado y participa en el acto de respirar.

Datos de palpación abdominal:

• aumento del dolor en la región ilíaca derecha (incluso si, antes de la palpación, el niño se quejaba de dolor en la zona del ombligo);
• tensión en las masas musculares de la pared abdominal anterior;
• Es característico el siguiente signo: cuando un médico lo palpa en la región ilíaca derecha, el niño se detiene pierna derecha, y empuja la mano del médico con su mano derecha;
• síntomas positivos de irritación peritoneal, en particular, el síntoma de Shchetkin-Blumberg (aumento del dolor cuando se retira la mano que palpa el abdomen).

Los datos de la auscultación durante el desarrollo no son informativos: los ruidos intestinales no cambian. Con una destrucción (destrucción) significativa del apéndice, se puede observar un debilitamiento de la peristalsis y, con peritonitis, solo ruidos intestinales aislados.

Se recomienda realizar un examen digital del recto del niño.– en este caso, se observará un dolor intenso en la zona del recto derecho, especialmente en la zona pélvica del apéndice. Además, un tacto rectal ayudará al médico a orientar el diagnóstico en las niñas si existe sospecha de enfermedades de los órganos pélvicos.

Las quejas y los datos de la exploración física nos permiten realizar el diagnóstico correcto. Los métodos de investigación instrumental y de laboratorio no se utilizan con tanta frecuencia para el diagnóstico de apendicitis aguda en niños como para otras enfermedades.

Entre los métodos instrumentales utilizados:

De métodos de laboratorio La información de diagnóstico es:

• – se detectará un aumento en el número de leucocitos y VSG (velocidad de sedimentación globular).
• También se practica un examen histológico del apéndice extirpado, que demostrará la presencia de tejido purulento y necrótico, pero esto se relaciona con el diagnóstico de clarificación postoperatoria.

Diagnóstico diferencial

Dado que el ciego, junto con el proceso apendicular, puede ocupar una posición no estándar en los niños (especialmente menores de tres años), los síntomas pueden parecerse a los de otras enfermedades; en primer lugar, estos son:

• agudo y (en niños en edad escolar);
• (inflamación de los ganglios linfáticos intestinales);

Esta última enfermedad puede simular con mucha precisión una apendicitis aguda (se desarrolla dolor abdominal agudo, como ocurre con la inflamación del apéndice), lo que dificulta mucho el diagnóstico.

Tratamiento de la apendicitis aguda en niños.

Si hay síntomas de apendicitis aguda, el niño debe ser hospitalizado en un hospital. Incluso si los síntomas son cuestionables y plantean dudas, la hospitalización sigue siendo necesaria para un seguimiento dinámico por parte de los médicos. Si los signos no progresan, la observación se realiza durante 12 horas con exámenes repetidos cada 2-3 horas.

Cuando se confirma el diagnóstico, se inicia inmediatamente el tratamiento:

• conservador;
• Operacional.

El principal tratamiento de la apendicitis aguda en niños es quirúrgico. Los métodos conservadores son auxiliares y de ninguna manera pueden reemplazar las tácticas quirúrgicas.

El tratamiento quirúrgico de la inflamación del apéndice es suyo. extirpación quirúrgica seguido del drenaje de la cavidad abdominal. Si durante la operación se detectan cambios catarrales menores en el apéndice, está indicado un examen intraoperatorio adicional de la cavidad abdominal para detectar otras patologías:

Dado que la apendicectomía es una operación de emergencia, que a menudo se realiza unas horas después del ingreso del niño al hospital, métodos conservadores tradicionalmente referirse a tratamiento postoperatorio.Este:

• reposo en cama, pero con una transición hacia el levantamiento temprano de la cama y la actividad física;
• apósitos;
• analgésicos;
• hambre con una transición gradual a la alimentación (tan pronto como desaparecen los gases);

Se pueden comenzar a recetar medicamentos antibacterianos durante el período de preparación para la cirugía para prevenir el desarrollo de enfermedades postoperatorias. complicaciones infecciosas El niño tiene.

Características de su finalidad según el tipo de apendicitis aguda:

• para catarro - no se muestra;
• con flemonoso – durante 24-48 horas;
• para gangrenoso: durante 3 a 5 días (dependiendo del estado y la duración de la hipertermia).

nota

El escolar operado debe ser liberado por un tiempo de las lecciones de educación física y del trabajo social asociado con la actividad física.

Prevención

Incluso si cumples medidas preventivas El riesgo de apendicitis aguda en un niño persiste (como en un adulto). Sin embargo, los siguientes puntos de prevención ayudarán a reducir el riesgo de desarrollar esta enfermedad quirúrgica:

• proporcionar al niño una dieta equilibrada y limitar los alimentos grasos;
• desarrollar hábitos alimentarios correctos (dieta correcta, absorción pausada de los alimentos y masticarlos bien);
• diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas.

Pronóstico

Con un diagnóstico oportuno y tratamiento quirúrgico, el pronóstico para la salud y la vida del niño es favorable. Empeora con el retraso (por ejemplo, una actitud demasiado prolongada de esperar y observar, seguida por cirujanos jóvenes e inexpertos, subestimando el cuadro clínico existente). Además, el pronóstico empeora drásticamente cuando los padres intentan tratar al niño en casa. Esto no se puede hacer. Particularmente pronunciado Consecuencias negativas Puede desencadenarse aplicando una almohadilla térmica tibia o caliente en el área del dolor en el abdomen.

La interrupción del embarazo y la muerte fetal ocurren con apendicitis en mujeres embarazadas en 46 casos. Durante el curso normal del embarazo se observan una serie de signos inherentes a la apendicitis aguda, dolor abdominal, vómitos, leucocitosis, que dificultan su diagnóstico. El curso clínico de la apendicitis aguda en la primera mitad del embarazo casi no difiere del curso fuera del embarazo. Las dificultades en el diagnóstico aumentan a medida que aumenta la edad gestacional: un útero agrandado cubre la mayor parte del abdomen para su examen.

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Conferencia No. 2 (25.09.14)

Características del curso de la apendicitis aguda en niños, mujeres embarazadas y ancianos.

Apendicitis aguda en la infancia:

• Cuanto más pequeño es el niño, más atípico es el curso de la apendicitis aguda.
• Se desarrolla con mayor frecuencia una peritonitis difusa en lugar de limitada.
• Prevalecen los síntomas generales.
• El niño está inquieto debido a un intenso dolor abdominal.
• Se observan vómitos repetidos.
• En algunos casos, al comienzo de la enfermedad hay frecuentes heces blandas.
• La importancia de los síntomas especiales típicos de los adultos en los niños es extremadamente pequeña.
• Cuestionar a la madre sobre el inicio y el curso posterior de la enfermedad y el comportamiento del niño.
• Un acercamiento hábil al niño, ganándose su confianza, desviando la atención de las acciones del médico, paciencia y ocio durante el examen.
• Si hay incertidumbre sobre el diagnóstico, es necesario volver a examinar al niño, observar su comportamiento, la postura que adopta en la sala.
• Palpación del abdomen de un niño dormido, examen del niño en brazos de la madre.
• Después de un examen preliminar y palpación del abdomen, se realiza un pequeño enema hipertensivo.

Apendicitis aguda en mujeres embarazadas:

Más común en el segundo y tercer trimestre.

Ocurre en 0,7-1,2% de los casos, es decir significativamente más a menudo que entre el resto de la población.

La mortalidad entre las mujeres embarazadas con apendicitis aguda es de 6 a 10 veces mayor que el promedio anual.

La interrupción del embarazo y la muerte fetal ocurren con apendicitis en mujeres embarazadas en el 4-6% de los casos.

• Durante el curso normal del embarazo se observan una serie de signos inherentes a la apendicitis aguda (dolor abdominal, vómitos, leucocitosis) que dificultan su diagnóstico.
• El curso clínico de la apendicitis aguda en la primera mitad del embarazo casi no difiere del curso fuera del embarazo.
• Las dificultades en el diagnóstico aumentan con el aumento de la edad gestacional:

El útero agrandado oscurece la mayor parte del abdomen para su examen.

La pared abdominal está rígida debido a la tensión del útero agrandado.

• Es característica la aparición repentina de la enfermedad.
• Falta de gravedad del síndrome de dolor, por lo que los pacientes no le prestan atención.
• Las náuseas y los vómitos pueden estar asociados con el embarazo.
• El dolor local en la apendicitis aguda en la segunda mitad del embarazo no se determinará en la región ilíaca derecha, sino mucho más arriba.
• La reacción a la temperatura es menos pronunciada que fuera del embarazo.
• El número de leucocitos aumenta moderadamente. Hay que tener en cuenta que la leucocitosis es de hasta 12*10 9 /l en mujeres embarazadas es un fenómeno fisiológico.

Tratamiento quirúrgico:

• Para cualquier forma de apendicitis aguda, se debe preferir la anestesia general.
• Como acceso quirúrgico en la primera mitad del embarazo, se utiliza la incisión de Volkovich Dyakonov.
• Durante la segunda mitad del embarazo, este acceso se modifica según el principio de que cuanto más largo es el embarazo, más alta es la incisión.
• Las tácticas quirúrgicas para cualquier forma de apendicitis en mujeres embarazadas no difieren de los principios generalmente aceptados de su tratamiento.
• Las características de la técnica quirúrgica y los métodos de drenaje de la cavidad abdominal adoptados para diversas formas de apendicitis aguda conservan plenamente su importancia.
• Se debe tener máximo cuidado al manipular cerca de un útero agrandado, ya que un traumatismo puede ser una causa directa de aborto espontáneo o parto prematuro.
• El taponamiento abdominal se realiza según las indicaciones más estrictas:

Si es imposible lograr una hemostasia confiable en la cavidad abdominal.

Al abrir un absceso perpendicular circunscrito.

Apendicitis aguda en mujeres embarazadas complicada con peritonitis purulenta difusa. Tratamiento:

Con peritonitis apendicular difusa en mujeres embarazadas:

• Se realiza una laparotomía de la línea media bajo anestesia general.
• Evacuación de pus con recogida obligatoria para cultivo y antibiograma.
• Apendectomía.
• Aseo y drenaje abdominal.
• La herida quirúrgica se sutura firmemente.

En caso de embarazo a término o casi a término (36-40 semanas) debido a la inevitabilidad del parto por peritonitis:

• La operación comienza con una cesárea.
• Luego, después de suturar el útero y peritonizar la sutura, se realiza una apendicectomía.
• Todas las manipulaciones adicionales están relacionadas con el tratamiento de la peritonitis.
• La urgente necesidad de amputar el útero surge sólo cuando está dañado de forma destructiva.
• Con la peritonitis purulenta difusa, la capacidad conservante del útero se reduce significativamente. En este sentido, en ocasiones después de una cesárea existe el peligro de hemorragia atónica, cuya única forma de combatir es la amputación inmediata del útero.

Apendicitis aguda durante el parto. Tratamiento:

• Si el parto transcurre normalmente con el cuadro clínico de apendicitis catarral y flemonosa, entonces es necesario promover el parto natural más rápido y luego realizar una apendicectomía.
• Si, en el contexto del curso normal del parto, aparece un cuadro clínico de apendicitis gangrenosa o perforada, entonces es necesario suspender temporalmente actividad contráctilútero, realizar una apendicectomía y luego inducir nuevamente el parto.
• En condiciones de parto patológico, es necesario realizar simultáneamente. cesárea y apendicectomía para cualquier forma clínica apendicitis aguda.

Objetivos principales terapia de drogas:

• Luchando contra la infección
• Corrección de trastornos fisiopatológicos en desarrollo.
• Eliminación de endotoxicosis y prevención de insuficiencia orgánica múltiple.

Terapia antibacteriana empírica para peritonitis posoperatoria y pacientes con peritonitis con factores de riesgo:

• Carbapenémicos (imipenem, meropenem)
• Cefalosporinas protegidas (Cefaperazona/Sulbactam)
• Cefalosporinas de cuarta generación (Cefepima) en combinación con metronidazol

Prevención de la interrupción prematura del embarazo en el postoperatorio:

• Reposo en cama estricto
• Administración de una solución de sulfato de magnesio al 25% hasta 5-10 ml 2 veces al día por vía intramuscular
• Administración de acetato de tocoferol en dosis de 100 a 150 mg por día.
• La administración de Proserin y solución hipertónica de cloruro de sodio como agentes está estrictamente contraindicada.
• No se deben utilizar enemas hipertensivos.

Apendicitis aguda en la vejez:

• Ocurre con menos frecuencia que en personas jóvenes y de mediana edad.
• El número de pacientes ancianos y seniles es aproximadamente el 10% del número total de pacientes con apendicitis aguda.
• En la vejez y la edad senil predominan las formas destructivas de apendicitis:

Reactividad corporal reducida.

Lesiones vasculares ateroscleróticas

• La tensión de los músculos de la pared abdominal no se expresa en la mitad de los casos, el abdomen parece blando y accesible a la palpación.
• El dolor a la palpación no es agudo, pero en formas complicadas es bastante pronunciado.
• Con mucha más frecuencia se acompaña de paresia intestinal y fenómenos de obstrucción intestinal dinámica.
• Los síntomas de irritación peritoneal son menos pronunciados.
• El infiltrado apendicular ocurre con mayor frecuencia:

A menudo aparecen sin un ataque agudo previo característico.

Su curso suele ser lento.

Es necesario diferenciar con una neoplasia del ciego.

• Preferencia por la anestesia local.
• Incisión de Volkovich-Dyakonov, para peritonitis, laparotomía media
• Tratamiento suave de los tejidos.
• Estos pacientes deben ser operados por cirujanos experimentados.
• En el postoperatorio se debe realizar un seguimiento dinámico del estado funcional de los sistemas más importantes del cuerpo.

Cuchilla:

• Malestar general
• Violación de funciones fisiológicas.

hinchazón

Náuseas leves

Retención de heces y gases.

• El dolor abdominal es moderado o débil, más a menudo de naturaleza difusa y con menos frecuencia claramente localizado en la región ilíaca derecha.

Prevención:

• Trombosis y embolia
• Insuficiencia cardiopulmonar(ejercicios de respiración, posición elevada del cuerpo, madrugar)
• Úlceras por presión

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