Кровоснабжение спинного мозга, его оболочек и корешков осуществляется многочисленными сосудами, отходящими на уровне шеи от позвоночных, щитовидной и подключичной артерий, на уровне грудного и поясничного отделов спинного мозга - от ветвей аорты (межреберных и поясничных артерий). Более 60 парных сегментарных радикулярных артерий , формирующихся возле межпозвоночных отверстий, имеют малый диаметр (150-200 мкм) и кровоснабжают лишь корешки и прилежащие к ним оболочки. В кровоснабжении же собственно спинного мозга участвуют 5-9 непарных артерий крупного калибра (400-800 мкм), входящих в позвоночный канал на разном уровне то через левое, то через правое межпозвоночное отверстие. Эти артерии называются радикуломедуллярными, или магистральными , сосудами спинного мозга. Крупные радикуломедуллярные артерии непостоянны по количеству и встречаются в шейном отделе спинного мозга от 2 до 5, в грудном - от 1 до 4 и в поясничном - от 1 до 2.

После вхождения в субдуральное пространство эти артерии, достигающие спинного мозга, делятся на две конечные ветви - переднюю и заднюю .

Ведущее функциональное значение имеют передние ветви радикуломедуллярных артерий. Проходя на вентральную поверхность спинного мозга до уровня передней спинальной щели, каждая из этих ветвей разделяется на восходящую и нисходящую ветви, образуя ствол, а чаще систему сосудов, называемых передней спинномозговой артерией. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение передних 2/3 поперечника спинного мозга за счет отходящих в глубину бороздчатых артерий , областью распространения которых является центральная зона спинного мозга. Каждая ее половина снабжается самостоятельной артерией. На один сегмент спинного мозга приходится несколько бороздчатых артерий. Сосуды интрамедуллярной сети обычно функционально концевые. Периферическая область спинного мозга обеспечивается другой ветвью передней спинномозговой артерии - циркумферентной - и ее ветвями. В отличие от бороздчатых артерий они имеют богатую сеть анастомозов с одноименными сосудами.

Задние, обычно более многочисленные (в среднем 14) и меньшие по диаметру, ветви радикуломедуллярных артерий формируют систему задней спинальной артерии , ее короткие ветви питают заднюю (дорсальную) треть спинного мозга.

Передняя спинальная артерия распространяется каудально лишь на несколько шейных сегментов. Ниже она не представляет единого сосуда, а является цепью анастомозов нескольких крупных радикуломедуллярных артерий. Не случайно кровоток в передней спинальной артерии осуществляется в разных направлениях: в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга сверху вниз, в средне- и нижнегрудном - снизу вверх, в поясничном и крестцовом - вниз и вверх.

Анатомически различаются вертикальные и горизонтальные артериальные бассейны спинного мозга.

В вертикальной плоскости выделяют 3 сосудистых бассейна спинного мозга:

1. Верхний (цервико-дорсальный), питающий спинной мозг в зоне сегментов C 1 - Th 3 .

2. Средний, или промежуточный - сегменты Th 4 - Th 8 .

3. Нижний, или поясничный - ниже сегмента Th 9 .

Шейное утолщение составляет функциональный центр верхних конечностей и имеет автономную васкуляризацию. В кровоснабжении шейно-грудного отдела спинного мозга принимают участие не только позвоночные артерии, но и затылочная артерия (ветвь наружной сонной артерии), а также глубокая и восходящая шейные артерии (ветви подключичной артерии). Следовательно, верхний сосудистый бассейн имеет наилучшие условия коллатерального кровообращения.

Коллатерали на уровне среднего бассейна значительно беднее и кровоснабжение сегментов Th 4 - Th 8 существенно хуже. Этот отдел исключительно раним и является избирательным местом ишемического повреждения. Cредний грудной отдел спинного мозга является переходной зоной между двумя утолщениями, представляющими истинные функциональные центры спинного мозга. Его слабое артериальное кровоснабжение соответствует недифференцированности функций.

Поясничное же утолщение спинного мозга и крестцовый его отдел иногда кровоснабжаются лишь одной крупной (до 2 мм в диаметре) артерией Адамкевича, входящей чаще всего в позвоночный канал между I и II поясничными позвонками. В ряде случаев (от 4 до 25%) в кровоснабжении конуса спинного мозга участвует дополнительная артерия Депрож-Готтерона, входящая в канал между IV и V поясничными позвонками.

Следовательно, условия кровоснабжения разных отделов спинного мозга неодинаковы. Шейный и поясничный отделы снабжаются кровью лучше, чем грудной. Коллатерали выражены больше на боковых и задней поверхности спинного мозга. Кровоснабжение наиболее неблагоприятно на стыке сосудистых бассейнов.

Внутри спинного мозга (в поперечной плоскости) можно выделить 3 относительно дискретные (разделенные) зоны кровоснабжения:

1. Зона, питаемая центральными артериями - ветвями передней спинальной артерии. Она занимает от 2/3 до 4/5 поперечника спинного мозга, включая большую часть серого вещества (передние рога, основание задних рогов, substantia gelatinosa, боковые рога, столбы Кларка) и белого вещества (передние канатики, глубокие отделы боковых и вентральные отделы задних канатиков).

2. Зона, снабжаемая артерией задней борозды - ветвью задней спинальной артерии. Включает наружные отделы задних рогов и задние канатики. При этом пучок Голля кровоснабжается лучше, чем пучок Бурдаха - за счет анастомотических ветвей из противоположной задней спинальной артерии.

3. Зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из перимедуллярной короны. Последняя образуется мелкими артериями, являющимися коллатералями передней и задних спинальных артерий. Она обеспечивает кровоснабжение поверхностных отделов белого вещества спинного мозга, а также коллатеральную связь между экстра- и интрамедуллярной сосудистой сетью, то есть сосудами мягкой оболочки и центральными и периферическими артериями спинного мозга.

Большинство очагов размягчения в спинном мозге локализуется почти всегда в центральном бассейне и, как правило, они наблюдаются в пограничных зонах, т.е. в глубине белого вещества. Центральный бассейн, который снабжается одним источником, более раним, чем зоны, которые питаются одновременно от центральных и от периферических артерий.

Венозный отток

Вены, входящие в венозное сплетение спинного мозга, взаимосвязаны в подпаутинном пространстве с корешковыми артериями. Отток из корешковых вен осуществляется в эпидуральное венозное сплетение, сообщающееся с нижней полой веной посредством околопозвоночного венозного сплетения.

Вены спинного мозга. Корешковые, передние и задние спинальные вены (Suh Alexander, 1939)

Различают переднюю и заднюю системы оттока . Центральный и передний пути оттока идут в основном от серой спайки, передних рогов, пирамидных пучков. Периферический и задний пути начинаются от заднего рога, задних и боковых столбов.

Распределение венозных бассейнов не соответствует распределению артериальных. Вены вентральной поверхности отводят кровь из одного участка, занимающего переднюю треть поперечника спинного мозга, от всей оставшейся части кровь поступает в вены дорсальной поверхности. Таким образом, задний венозный бассейн оказывается более значительным, чем задний артериальный, и наоборот, передний венозный бассейн в объеме оказывается меньше артериального.

Вены поверхности спинного мозга объединены значительной анастомотической сетью. Перевязка одной или нескольких корешковых вен, даже крупных, не вызывает никаких спинальных повреждений или нарушений.

Внутрипозвоночное эпидуральное венозное сплетение имеет поверхность, приблизительно в 20 раз большую, чем разветвления соответствующих артерий. Это путь без клапанов с протяженностью от основания мозга до таза; кровь может циркулировать во всех направлениях. Сплетения построены таким образом, что при закрытии одних сосудов кровь немедленно оттекает другим путем без отклонений в объеме и давлении. Давление спинномозговой жидкости в физиологических пределах при дыхании, сердечных сокращениях, кашле и др. сопровождается различной степенью заполнения венозных сплетений. Увеличение внутреннего венозного давления при сжатии яремных вен или вен брюшной полости, при комплексии нижней полой вены определяется увеличением объема эпидуральных венозных сплетений, нарастанием давления спинномозговой жидкости.

Соединительная ткань, окружающая эпидуральные сплетения, препятствует варикозному расширению вен.

Сдавливание нижней полой вены через брюшную стенку используется при спинальной внутрикостной венографии, чтобы получить лучшую визуализацию венозных сплетений позвонков.

Хотя в клинике приходится нередко констатировать некоторую зависимость кровообращения спинного мозга от общего артериального давления и состояния сердечно-сосудистой системы, современный уровень исследовательских работ позволяет допускать ауторегуляцию спинального кровотока.

Таким образом, вся центральная нервная система в отличие от других органов имеет защитную артериальную гемодинамику.

Для спинного мозга не установлены минимальные цифры артериального давления , ниже которых происходят циркуляторные нарушения (для головного мозга таковыми являются цифры от 60 до 70 мм рт. ст. (J. Espagno, 1952). Создается впечатление, что давление от 40 до 50 мм рт. ст. не может быть у человека без появления спинальных ишемических нарушений или повреждений (С. R. Stephen et coll., 1956)

Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинно­мозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий (рис. 16-8). Парные задние спинномозго­вые артерии имеют богатую коллатеральную сеть и кровоснабжают белое и серое вещество задних отде­лов спинного мозга. Задние спинномозговые арте­рии отходят от артерий виллизиева круга и имеют многочисленные коллатерали с подключичными, межреберными, поясничными и крестцовыми артериями.

Рис. 16-4. Спинной мозг

Рнс. 16-5. Позвонок, спинной мозг с оболочками, спин­номозговые нервы: поперечный срез. (Из: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Langc, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

В связи с богатой коллатеральной сетью при повреждении артериального сегмента ишемия спинного мозга в бассейне задней спинномозговой артерии маловероятна. Иная ситуация в бассейне непарной передней спинномозговой артерии, кото­рая кровоснабжает вентральную часть спинного мозга, формируется в результате слияния двух вет­вей позвоночной артерии и имеет многочисленные коллатерали с сегментарными и корешковыми вет­вями шейного, грудного (межреберные артерии) и пояснично-крестцового отдела (рис. 16-9). Задне-латеральные спинномозговые артерии - ветви по­звоночной артерии, проходя вниз, кровоснабжают верхнегрудные сегменты. Непарная сегментарная ветвь аорты (артерия Адамкевича, или большая корешковая артерия) обеспечивает почти все кро­воснабжение в нижнегрудных и поясничных сегмен­тах. Повреждение этой артерии влечет за собой риск ишемии всей нижней половины спинного мозга. Артерия Адамкевича проходит через межпозвоноч­ное отверстие, чаще всего слева,

Физиология

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эффе­рентной импульсации к вегетативным и сомати­ческим структурам. Соматические структуры по­лучают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную.

Рис. 16-6. Схема взаиморасположения тел позвонков, сегментов, спинного мозга и выходящих из них кореш­ков спинномозговых нервов. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 16-7. Регионарные различия в строении спинного мозга

Соматическая блокада

Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры - важнейшие цели центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжительности действия (выбранный в зави­симости от длительности операции) после люм-бальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с церебро­спинальной жидкостью и воздействует на спинной мозг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит от ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жид­кости, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с це­реброспинальной жидкостью, диффундирует и проникает в вещество центральной нервной систе­мы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс про­исходит только при определенной минимальной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration - минималь­ная концентрация). Но нервные волокна не одно­родны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чув­ствительную и симпатическую иннервацию.

Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы α,β, γ и δ. Функ­ции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 16-1. Нервный корешок составля­ют волокна различных типов, поэтому начало ане­стезии не будет одномоментным. Иными словами, минимальная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания нервного им­пульса, варьируется в зависмости от типа волокна (гл. 14). Например, мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Теперь понятно, почему A γ- и В-волокна блокиро­вать легче, чем крупные Aα и безмиелиновые c-во-локна. Поскольку имеет место диффузия и разве­дение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не насту­пить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствитель­ности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сег­менты, в которых получена блокада одних и не про­изошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады. Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достиг­нута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (мо­торная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.

Различная степень блокады соматических во­локон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посред­ством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следова­тельно, у больного сохраняется способность дви­жений в оперируемой конечности, что может пре­пятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактиль-

Рис. 16-8. Артериальное кровоснабжение спинного мозга

ные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной ре­цепции как болевой.

Висцеральная блокада

Большинство висцеральных эффектов централь­ной блокады обусловлено прерыванием вегетатив­ной иннервации различных органов.

Кровообращение

Прерывание симпатической импульсации вызыва­ет гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудис­той системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной сим-патэктомии. Симпатический ствол связан с тора-коабдоминальным отделом спинного мозга. Во­локна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегмен­тов T V -L I . При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный то­нус преимущественно сохраняется (благодаря воз­действию локальных медиаторов), в то время как венозный значительно снижается. Тотальная ме­дикаментозная симпатэктомия вызывает увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и артериальной ги­потонией. Гемодинамические изменения при час­тичной симпатэктомии (блокада до уровня Т VIII) обычно компенсируются вазоконстрикцией, опо­средованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У людей со светлой кожей вазо-констрикцию можно видеть невооруженным гла­зом. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервов (T 1 -T 4), несут импуль­сы, убыстряющие сердечные сокращения. При вы­сокой центральной блокаде тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансирован­ной, что вызывает брадикардию. Опускание голов­ного конца тела и инфузия жидкости вызывают увеличение преднагрузки, венозный возврат воз­растает и сердечный выброс нормализуется. Холи-ноблокаторы устраняют брадикардию.

Выраженность артериальной гипотонии опре­деляет выбор лечебных мероприятий. Наиболее чувствительные органы-мишени - это сердце и го­ловной мозг. Умеренное снижение доставки кис­лорода к сердцу компенсируется снижением рабо­ты миокарда и потребления им кислорода. Значительно уменьшается постнагрузка, и работа сердца, связанная с преодолением общего перифе­рического сосудистого сопротивления, также снижается. При значительном и нелеченном уменьше­нии преднагрузки эти компенсаторные реакции оказываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой механизм, посредством которого мозг в значитель­ной степени защищен от артериальной гипотонии.

У здоровых людей мозговой кровоток остается не­изменным, пока среднее артериальное давление не снижается менее 60 мм рт. ст. (гл. 25).

Лечение и профилактика артериальной гипото­нии органично связаны с пониманием механизмов ее развития. Непосредственно перед выполнением блокады и после этого на протяжении анестезии проводят инфузию жидкости.

Рис. 16-9. Сегментарный характер кровоснабжения спинного мозга (А, Б)

ТАБЛИЦА 16-1 . Классификация нервных волокон

Инфузия кристал­лоидов в дозе 10-20 мл/кг частично компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное ме­дикаментозной симпатэктомией.

Лечение включает ряд мер. Опускание головно­го конца (или поднятие ножного) потенцирует действие инфузионных растворов, что способству­ет быстрому увеличению преднагрузки. При выра­женной брадикардии применяют холиноблокато-ры. Если эти меры неэффективны или же имеются противопоказания к массивным инфузиям, то при­меняют адреномиметики прямого или непрямого действия. Адреномиметики прямого действия (на­пример, фенилэфрин) восстанавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и уве­личивают преднагрузку. Недостатком адреноми-метиков прямого действия теоретически является повышение постнагрузки, приводящее к увеличе­нию работы миокарда. Адреномиметики непрямо­го действия (например, эфедрин) увеличивают со­кратимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазоконстрикцию (периферический эф­фект). Периферический эффект адреномиметиков непрямого действия не может быть реализован при истощении запасов эндогенных катехоламинов (например, при длительном лечении резерпином). При глубокой артериальной гипотонии введение ад­реналина позволяет восстановить коронарную перфузию и предотвратить остановку сердца, обусловленную ишемией миокарда.

Дыхание

Прерывая импульсацию по двигательным нервам туловища, центральная блокада оказывает влия­ние на дыхание. Межреберные мышцы обеспечи­вают как вдох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки - форсированный выдох. Блока­да будет нарушать функцию межреберных мышц на уровне соответствующих сегментов, а функция брюшных мышц будет страдать во всех случаях (за исключением, может быть, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не страдает, потому что пере­дача нервного импульса по диафрагмальному нер­ву редко прерывается даже при высоких блокадах в шейном отделе. Эта устойчивость обусловлена не тем, что раствор местного анестетика не может до­стичь сегментов спинного мозга, от которых отхо­дят корешки диафрагмального нерва (C 3 -C 5), а не­достаточной концентрацией анестетика. Даже при тотальной спинномозговой анестезии концентра­ция анестетика значительно ниже той, при которой возможна блокада волокон типа Aα в диафраг-мальном нерве или блокада дыхательного центра в стволе мозга. Апноэ, сочетанное с высокой цент­ральной блокадой, носит преходящий характер, длится значительно меньше, чем продолжает дей­ствовать анестетик, и вероятнее всего обусловлено ишемией ствола мозга вследствие гипотонии.

Даже при высокой блокаде на уровне грудных сегментов газовый состав артериальной крови не отличается от нормы. Дыхательный объем, минут­ный объем дыхания и максимальный объем вдоха обычно зависят от функции диафрагмы. Функцио­нальная остаточная емкость и объем форсиро­ванного выдоха уменьшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межре­берных мышц. У здоровых людей нарушений вен­тиляции при этом не возникает, чего нельзя ска­зать про больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, которые для активного вы­доха должны задействовать вспомогательные мышцы. Потеря тонуса прямых мышц живота зат­рудняет фиксацию грудной клетки, а потеря тону­са межреберных мышц препятствует активному выдоху, поэтому при хроническом обструктивном заболевании легких центральная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним при­знакам такого снижения относятся субъективное ощущение нехватки воздуха и усиление одышки. Эти явления могут быстро прогрессировать вплоть до ощущения удушья и возникновения па­ники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняют­ся на исходном уровне. В конечном счете, гипер-капния может перейти в острую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Больные с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких или острым бронхоспазмом, у которых в акте вдоха задейство­вана вспомогательная мускулатура, также отно­сятся к группе риска вследствие снижения тонуса межреберных и абдоминальных мышц.

Регионарная анестезия показана больным с со­путствующими заболеваниями легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не нужно проводить ИВЛ, не возникает увеличения вентиляционно-перфузионного соотношения) - но только при условии, что верхняя граница мотор­ной блокады не распространяется выше уровня сег­мента Т VII . В случаях, когда необходим более высо­кий уровень блокады (операции на органах верхнего этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не является методом выбора при сопутствующих заболеваниях легких.

В ближайшем периоде после операций на орга­нах грудной полости и верхнего этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую выпол­няют, только если технически возможна сенсорная блокада без моторной) предотвращает боль и свя­занное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При этом возможны продуктивное откашливание и глубокое дыхание, что позволяет эвакуировать секрет из дыхательных путей и предотвратить воз­никновение ателектазов.

8.1. Кровоснабжение головного мозга

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий (рис. 8.1).

Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка (C\) покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа. При изменении шейного отдела позвоночника, наличии остеофитов возможно сдавление позвоночной артерии ПА на этом уровне. В полости черепа ПА располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга ПА сливаются в общий ствол крупной базилярной артерии. У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии.

Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа - от правой подключичной артерии. В связи с таким расположением сосудов в системе левой сонной артерии поддерживаются оптимальные условия кровотока. В то же время при отрыве тромба из левой области сердца эмбол значительно чаще попадает в ветви левой сонной артерии (прямое сообщение с аортой), чем в систему правой сонной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через одноименный канал

Рис. 8.1. Магистральные артерии головного мозга:

1 - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая подключичная артерия; 4 - правая общая сонная артерия; 5 - позвоночная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - базилярная артерия; 9 - глазная артерия

(Can. caroticus), из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекреста. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются средняя мозговая артерия, идущая по латеральной (сильвиевой) борозде между теменной, лобной и височной долями, и передняя мозговая артерия (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий большого мозга:

а - наружная поверхность: 1 - передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3 - артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 - конечная часть задней мозговой артерии; 5 - задняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6 - промежуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7 - передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - левая передняя мозговая артерия; 10 - левая средняя мозговая артерия; 11 - конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 - латеральная глазнично-лобная ветвь средней мозговой артерии; 13 - лобная ветвь средней мозговой артерии; 14 - артерия прецентральной извилины; 15 - артерия центральной борозды;

б - внутренняя поверхность: 1 - перикаллезная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - правая задняя мозговая артерия; 5 - теменно-затылочная ветвь задней мозговой артерии; 6 - шпорная ветвь задней мозговой артерии; 7 - задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 - передняя височная ветвь мозговой артерии; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - левая передняя мозговая артерия; 12 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13 - передняя соединительная артерия; 14 - глазничные ветви передней мозговой артерии; 15 - правая передняя мозговая артерия; 16 - ветвь передней мозговой артерии к полюсу лобной доли; 17 - мозолистокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 - медиальные лобные ветви передней мозговой артерии

Связь двух артериальных систем (внутренних сонных и позвоночных артерий) осуществляется благодаря наличию артериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга). Две передние мозговые артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии. Две средние мозговые артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями с помощью задних соединительных артерий (каждая из которых является ветвью средней мозговой артерии).

Таким образом, артериальный круг большого мозга образуют артерии (рис. 8.3):

Задние мозговые (системапозвоночных артерий);

Задняя соединительная (система внутренней сонной артерии);

Средняя мозговая (система внутренней сонной артерии);

Передняя мозговая (система внутренней сонной артерии);

Передняя соединительная (система внутренней соннойартерии).

Функция виллизиева круга - поддержание адекватного кровотока в головном мозге: при нарушении кровотока в одной из артерий происходит компенсация благодаря системе анастомозов.

Передняя мозговая артерия кровоснабжает (рис. 8.4):

Кору большого мозга и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей части нижней (базальной) поверхности лобной доли;

Рис. 8.3. Артерии основания мозга:

1 - передняя соединительная артерия;

2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - основная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия

Верхние отделы прецентральной и постцентральной извилин;

Обонятельный тракт;

Передние 4 / 5 мозолистого тела;

Головку и наружную часть хвостатого ядра;

Передние отделы чечевицеобразного (лентикулярного) ядра;

Переднюю ножку внутренней капсулы.

Рис. 8.4. Кровоснабжение полушарий большого мозга и ствола мозга:

а) I - фронтальный срез на уровне наиболее выраженных базальных ядер,

II- фронтальный срез на уровне ядер таламуса. Красным цветом обозначен бассейн средней мозговой артерии, синим - передней мозговой артерии, зеленым - задней мозговой артерии, желтым - передней ворсинчатой артерии;

б) бассейны: 1 - задней мозговой артерии; 2 - верхней мозжечковой артерии; 3 - парамедианных артерий (от основной артерии); 4 - задней нижней мозжечковой артерии; 5 - передней спинномозговой артерии и парамедианных артерий (от позвоночной артерии); 6 - передней нижней мозжечковой артерии; 7 - задней спинномозговой артерии

Корковые ветви передней мозговой артерии спускаются по наружной поверхности полушарий, анастомозируя с ветвями средней мозговой артерии. Таким образом, средняя часть предцентральной и постцентральной извилин (проекция рук) васкуляризуется сразу из двух бассейнов.

Средняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение (рис. 8.4):

Коры большого мозга и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий;

Колена и передних 2 / 3 задней ножки внутренней капсулы;

Части хвостатого и чечевицеобразного ядер;

Зрительной лучистости (пучка Грациоле);

Центра Вернике височной доли;

Теменной доли;

Средней и нижней лобных извилин;

Задненижнего отдела лобной доли;

Центральной дольки.

На основании мозга средняя мозговая артерия отдает несколько глубинных веточек, сразу внедряющихся в вещество мозга и васкуляризующих колено и передние 2 / 3 задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого и чечевицеобразного ядер. Одна из глубоких ветвей - артерия чечевицеобразного ядра и полосатого тела, относящаяся к системе таламостриарных артерий, служит одним из основных источников кровоизлияния в базальные ядра и внутреннюю капсулу.

Другая веточка - передняя ворсинчатая артерия нередко отходит непосредственно от внутренней сонной артерии и обеспечивает васкуляризацию сосудистых сплетений, а также может принимать участие в кровоснабжении хвостатого и чечевицеобразного ядер, двигательной зоны внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грациоле), центра Вернике височной доли.

В латеральной борозде от средней мозговой артерии отходит несколько артерий. Передняя, промежуточная и задняя височные артерии васкуляризуют височную долю, передняя и задняя теменные артерии обеспечивают питание теменной доли, к лобной доле направляется широкий общий ствол, распадающийся на глазнично-лобную ветвь (васкуляризует среднюю и нижнюю лобные извилины), артерию предцентральной борозды (заднее-нижний отдел лобной доли) и артерию центральной борозды (кровоснабжает центральную дольку).

Средняя мозговая артерия васкуляризует не только кору большого мозга, но и значительную часть белого вещества, в том числе под

корой верхнего отдела центральной дольки, относящегося к бассейну передней мозговой артерии, и внутреннюю капсулу. Поэтому закупорка глубокой центральной веточки средней мозговой артерии вызывает равномерную гемиплегию с поражением и лица, и руки, и ноги, а поражение поверхностной предцентральной ветви - неравномерный гемипарез с преимущественным поражением мышц лица и руки. Задняя мозговая артерия васкуляризует:

Кору большого мозга и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли;

Задние отделы зрительного бугра;

Гипоталамус;

Мозолистое тело;

Хвостатое ядро;

Часть зрительной лучистости (пучка Грациоле);

Субталамическое ядро (льюисово тело);

Четверохолмие;

Ножки мозга.

Кровоснабжение ствола большого мозга и мозжечка обеспечивается позвоночными артериями, базилярной и задними мозговыми артериями (рис. 8.5, 8.6).

Базилярная артерия (так называемая основная) принимает участие в васкуляризации моста мозга и мозжечка. Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии.

Позвоночные артерии образуют базилярную артерию, отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, две задние спинномозговые артерии, не сливающиеся и идущие раздельно по бокам задних канатиков спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии. Позвоночные артерии васкуляризуют:

Продолговатый мозг;

Заднее-нижние отделы мозжечка;

Верхние сегменты спинного мозга.

Задняя нижняя мозжечковая артерия васкуляризует:

Верхнебоковые отделы продолговатого мозга (веревчатые тела, вестибулярные ядра, ядро поверхностной чувствительности тройничного нерва, двойное ядро ствола спиноталамического пути);

Задненижний отдел мозжечка.

Рис. 8.5. Артерии вертебробазилярной системы:

а - основные сегменты позвоночной артерии (V1-V4): 1 - подключичная артерия; 2 - общая сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - основная артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - затылочная артерия; б - кровоснабжение ствола мозга и мозжечка: 7 - основная артерия, мостовые ветви; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - средняя мозговая артерия; 11 - передняя мозговая артерия; 12 - скорлупа; 13 - внутренняя капсула; 14 - хвостатое ядро; 15 - таламус; 16 - задняя мозговая артерия; 17 - верхняя мозжечковая артерия; 18 - лабиринтная артерия;

в - поперечный срез моста; кровоснабжение: 19 - основная артерия; 20 - медиальные ветви; 21 - медиолатеральные ветви; 22 - латеральные ветви

Рис. 8.6. Сосуды основания мозга (схема):

1 - мозговая часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - основная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия

Характерным отличием кровоснабжения мозга является отсутствие привычной «воротной» системы. Ветви артериального круга большого мозга не входят в мозговое вещество (как это наблюдается в печени, легких, почках, селезенке и других органах), а расстилаются по поверхности мозга, последовательно отдавая многочисленные тонкие веточки, отходящие под прямым углом. Подобное строение, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей поверхности больших полушарий, а с другой - создает оптимальные условия васкуляризации для коры большого мозга. Этим же объясняется отсутствие в веществе мозга сосудов крупного калибра - преобладают мелкие артерии, артериолы, капилляры. Наиболее разветвленная сеть капилляров обнаруживается в области гипоталамуса и в субкортикальном белом веществе.

Крупные мозговые артерии на поверхности мозга проходят в толще паутинной оболочки, между

ее париетальным и висцеральным листками. Положение этих артерий фиксировано: они подвешены на трабекулах паутинной оболочки и, кроме того, поддерживаются своими веточками на определенном расстоянии от мозга. Смещение мозга относительно оболочек (например, при травме головы) приводит к развитию субарахноидального кровоизлияния за счет растяжения и надрыва «связующих» веточек.

Между сосудистой стенкой и мозговой тканью имеются внутримозговые периваскулярные пространства Вирхова-Робена, которые

Рис. 8.7. Вены лица и твердой мозговой оболочки:

I - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена;

II - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены

сообщаются с субарахноидальным пространством и являются внутримозговыми ликвороносными путями. Закупорка устья пространства Вирхова-Робена (в местах входа в мозг сосудов) нарушает нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости и может приводить к возникно- вению явлений внутричерепной гипертензии (рис. 8.7).

Внутримозговая капиллярная система отличается рядом особенностей:

Капилляры мозга не имеют клеток Роже, обладающих сократительной способностью;

Капилляры окружены лишь тонкой эластической оболочкой, нерастяжимой в физиологических условиях;

Функции транссудации и всасывания выполняют прекапилляры и посткапилляры, причем различия скорости кровотока и внутрисосудистого давления создают в прекапилляре условия для транссудации жидкости, а в посткапилляре - для всасывания.

Таким образом, усложненная система прекапилляр - капилляр - посткапилляр обеспечивает равновесие процессов транссудации и всасывания без помощи лимфатической системы.

Синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов. При нарушении кровотока в передней мозговой артерии наблюдаются:

Неравномерный контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемигипестезия с преимущественным поражением ноги

(верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне. Парез руки быстрее восстанавливается, при классическом варианте отмечается монопарез и моногипестезия нижней конечности;

На парализованной ноге могут отмечаться негрубые нарушения чувствительности;

Контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);

Гомолатеральная гемиатаксия (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);

Гомолатеральная апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело), при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне;

Изменение психики - так называемая лобная психика (апатоабулический, расторможенно-эйфорический или смешанный варианты);

Гиперкинезы мышц лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер) гомолатерально;

Нарушение обоняния (обонятельный тракт) гомолатерально;

Расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.

средней мозговой артерии наблюдаются следующие симптомы:

Контралатеральная очагу гемиплегия/гемипарез (равномерная при поражении глубоких ветвей средней мозговой артерии и неравномерная при закупорке корковых ветвей);

Контралатеральная очагу гемианестезия/гемигипестезия;

Угнетение сознания;

Поворот головы и взора в сторону очага (поражение адверсивного поля);

Моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальная афазия;

Двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли);

Нарушение стереогноза, анозогнозия, нарушение схемы тела (верхние отделы правой теменной доли);

Контралатеральная гемианопсия.

При закупорке передней ворсинчатой артерии развивается клинический синдром в виде гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии,

таламических болей, грубых вазомоторных нарушений с отеком пораженных конечностей.

При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артерии возникают:

Контралатеральнпя гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды);

Зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли);

Таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука);

Амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева);

Атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально;

Альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта);

Нистагм;

Симптом Гертвига-Мажанди;

Периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток);

Корсаковский синдром;

Вегетативные нарушения, расстройства сна. Острая закупорка базилярной артерии вызывает:

Параличи конечностей (геми-, тетраплегии);

Расстройства чувствительности с одной или обеих сторон по проводниковому типу;

Поражение черепных нервов (II, III, V, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, часто имеется расхождение оптических осей глазных яблок по горизонтали или по вертикали (дисфункция медиального продольного пучка);

Изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония);

Псевдобульбарный паралич;

Нарушения дыхания.

Постепенная закупорка базилярной артерии (тромбоз) характеризуется медленным развертыванием клинической картины. Вначале

появляются преходящие симптомы: головокружение, пошатывание при ходьбе, нистагм, парезы и гипестезии конечностей, асимметрия лица, глазодвигательные расстройства.

При нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии возникают:

Затылочная головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, нистагм, фотопсии, ощущение «тумана» перед глазами;

Нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;

Контралатеральная гемиплегия и гемианестезия туловища и конечностей;

Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице;

Бульбарный синдром;

Корешковый синдром на шейном уровне.

Может наблюдаться альтернирующий синдром Валленберга- Захарченко, характерный для закупорки задней нижней мозжечковой артерии.

При поражении задней нижней мозжечковой артерии наблюдаются:

Головокружение, тошнота, рвота, икота;

Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение спинномозгового пути V нерва), снижение роговичного рефлекса;

Гомолатеральный бульбарный парез: осиплость голоса, расстройства глотания, снижение глоточного рефлекса;

Нарушение симпатической иннервации глаза - синдром Бернара- Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) на стороне поражения;

Мозжечковая атаксия;

Нистагм при взгляде в сторону очага поражения;

Контралатерально легкий гемипарез (поражение пирамидного пути);

Болевая и температурная гемианестезия на туловище и конечностях (спиноталамический путь) контралатерально очагу.

8.2. Венозный отток

Отток крови из мозга осуществляется по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 8.7).

Поверхностные мозговые вены - верхние и нижние - собирают кровь из коры полушарий большого мозга и субкортикального белого вещества. Верхние впадают в верхний сагиттальный синус, нижние -

в поперечный синус и другие пазухи основания черепа. Глубокие вены обеспечивают отток крови из подкорковых ядер, внутренней капсулы, желудочков мозга и сливаются в одну большую мозговую вену, которая впадает в прямой синус. Вены мозжечка впадают в большую мозговую вену и синусы основания черепа.

Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным венам, позвоночным венам, затем по плечеголовным венам и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, для обеспечения оттока крови определенное значение имеют диплоические вены черепа и эмиссарные вены, соединяющие синусы с наружными венами черепа, а также мелкие вены, выходящие из черепа вместе с черепными нервами.

Характерными особенностями вен мозга являются отсутствие в них клапанов и обилие анастомозов. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Этим обусловлено повышение внутричерепного давления при венозном застое и, напротив, нарушение венозного оттока при внутричерепной гипертензии (опухоли, гематома, гиперпродукция цереброспинальной жидкости и т.п.).

Система венозных синусов насчитывает 21 синус (8 парных и 5 непарных). Стенки синусов образованы листками отростков твердой мозговой оболочки. На срезе синусы имеют довольно широкий просвет треугольной формы. Наиболее крупным является верхний сагиттальный синус. Он идет по верхнему краю серпа большого мозга, получает кровь из поверхностных мозговых вен и широко связан с диплоическими и эмиссарными венами. В нижнем отделе серпа большого мозга располагается нижний сагиттальный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с помощью вен серпа большого мозга. Оба сагиттальных синуса связаны с прямым синусом, находящимся в месте соединения серпа большого мозга и намета мозжечка. Спереди в прямой синус впадает большая мозговая вена, несущая кровь из глубоких отделов мозга. Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус, идущий к большому затылочному отверстию. В месте прикрепления мозжечкового намета к черепу идет парный поперечный синус. Все указанные синусы соединяются в одном месте, образуя общее расширение - синусный сток (confluens sinuum). У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб вниз и дальше под названием сигмовидных синусов вливаются во внутренние яремные

вены. Таким образом, кровь из обоих сагиттальных, прямого и затылочного синусов сливается в синусный сток, а оттуда по поперечным и сигмовидным синусам попадает во внутренние яремные вены.

На основании черепа расположена густая сеть синусов, принимающих кровь от вен основания мозга, а также от вен внутреннего уха, глаз и лица. По обе стороны от турецкого седла расположены пещеристые синусы, которые с помощью клиновидно-теменных синусов, идущих вдоль малого крыла клиновидной, так называемой основной, кости анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. Кровь из пещеристых синусов по верхним и нижним каменистым синусам вливается в сигмовидные синусы и далее во внутреннюю яремную вену. Пещеристые, а также нижние каменистые синусы обеих сторон анастомозируют позади турецкого седла с помощью межпещеристого синуса и венозного базилярного сплетения.

Связь синусов основания черепа с глазными венами, венами лица (угловые вены, крыловидное венозное сплетение) и внутреннего уха может обусловить распространение инфекции (например, при отите, фурункулах верхней губы, век) на пазухи твердой мозговой оболочки и вызвать синусит и синус-тромбоз. Наряду с этим при закупорке пещеристых или каменистых синусов нарушается венозный отток по глазным венам и возникает отек лица, век, окологлазной клетчатки. Изменения на глазном дне, возникающие при внутричерепной гипертензии, обусловлены нарушением венозного оттока из полости черепа и, следовательно, затруднением поступления крови из глазной вены в пещеристый синус.

8.3. Кровоснабжение спинного мозга

В кровоснабжении спинного мозга участвуют 3 длинные продольные артерии: передняя и две задние спинномозговые артерии, отдающие тонкие веточки в вещество головного мозга; между артериями существует сеть анастомозов, оплетающих спинной мозг со всех сторон (рис. 8.8).

Передняя спинномозговая артерия образуется при слиянии двух веточек, отходящих от внутричерепной части правой и левой позвоночных артерий, и примыкает к передней продольной щели спинного мозга.

Таким образом, на основании продолговатого мозга формируется ромб «артериального круга Захарченко», его верхний угол представлен началом базилярной артерии, а нижний - передней спинномозговой артерией.

Рис. 8.8. Схема кровоснабжения спинного мозга:

а - артерии спинного мозга: 1 - задняя спинномозговая артерия; 2 - передняя спинномозговая артерия; 3 - корешковая артерия; 4 - водораздел; 5 - позвоночная артерия; 6 - восходящая шейная артерия; 7 - водораздел; 8 - дуга аорты; 9 - грудная межреберная артерия; 10 - аорта; 11 - водораздел; 12 - артерия Адамкевича; 13 - поясничная артерия;

б - вены спинного мозга: 14 - позвоночная вена; 15 - глубокая шейная вена; 16 - спинномозговая вена; 17 - корешковая вена; 18 - нижняя яремная вена; 19 - под- ключичная вена; 20 - правая брахиоцефальная вена; 21 - левая брахиоцефальная вена; 22 - добавочная полунепарная вена; 23 - непарная вена; 24 - полунепарная вена; в - поперечный распил позвоночника и срез спинного мозга; кровоснабжение: 25 - ветвь спинномозгового нерва; 26 - передний корешок; 27 - эпидуральное пространство; 28 - сосудистая корона; 29 - передние спинномозговые артерия и вена; 30 - задние спинномозговые артерии; 31 - задняя спинномозговая вена; 32 - передняя корешковая вена; 33 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение; 34 - мягкая мозговая оболочка; 35 - спинномозговой нерв; 36 - спинномозговой ганглий

Две задние мозговые артерии отходят от внутричерепной части обеих позвоночных артерий (иногда из нижних мозжечковых артерий), а также являются продолжением вверх и вниз задних корешковых артерий. Они проходят вдоль задней поверхности спинного мозга, прилегая к линии вхождения задних корешков.

Основными источниками кровоснабжения спинного мозга служат артерии, расположенные вне полости черепа и позвоночника. К спинному мозгу подходят ветви от внечерепной части позвоночных артерий, глубокой шейной артерии (из реберно-шейного ствола), других проксимальных ветвей подключичной артерии, а также от задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий. Задние межреберные, поясничные и латеральные крестцовые артерии отдают спинномозговые ветви, проникающие в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. Отдав ветви к позвоночнику и спинномозговому узлу, спинномозговые артерии делятся на конечные ветви, идущие вместе с передними и задними корешками, - передние и задние корешковые артерии. Часть корешковых артерий истощается в пределах корешка, другие вступают в перимедуллярную сосудистую сеть (комплекс мелких артерий и вен в мягкой оболочке спинного мозга) или кровоснабжает твердую мозговую оболочку. Те корешковые артерии, которые достигают спинного мозга и сливаются с передней и задними спинномозговыми артериями, называют корешково-спинномозговыми (радикуломедуллярными) артериями. Именно им принадлежит основная роль в кровоснабжении спинного мозга. Насчитывается 4-8 передних и 15-20 задних корешково-спинномозговых артерий. Самой крупной из передних корешково-спинномозговых артерий является большая передняя корешково-спинномозговая артерия (так называемая артерия поясничного утолщения, или артерия Адамкевича), которая кровоснабжает нижнюю половину грудного и весь пояснично-крестцовый отдел.

На поверхности спинного мозга располагаются непарные передняя и задняя спинномозговые вены и две парные продольные перед- небоковые и заднебоковые вены, соединенные анастомозами.

Корешковые вены относят кровь из венозной сети спинного мозга в переднее и заднее позвоночные венозные сплетения, которые располагаются в эпидуральной клетчатке между двумя листками твердой мозговой оболочки. Из венозных сплетений кровь вливается в области шеи в позвоночные, межреберные и поясничные вены. Варикозное расширение внутренних позвоночных венозных сплетений может привести к сдавлению спинного мозга в позвоночном канале.

Синдромы поражения

При половинном поражении спинного мозга развивается синдром БроунСекара, который, как правило, связан с ишемией в бассейне передней спинномозговой артерии (так как бороздчатые артерии, отходящие от передней спинномозговой артерии, кровоснабжают только одну половину спинного мозга). При этом на туловище сохраняется глубокая чувствительность, так как задний канатик кровоснабжается из задней спинномозговой артерии.

Поперечное поражение спинного мозга возникает при одновременном нарушении кровообращения в бассейне передней и задних спинномозговых артерий и характеризуется развитием нижней параили тетраплегии (в зависимости от уровня поражения), выпадением всех видов чувствительности, нарушением тазовых функций.

Возможно изолированное поражение бассейна передней и задней спинномозговых артерий.

При поражении передней спинномозговой артерии (синдром окклюзии передней спинномозговой артерии, или синдром Преображенского) наблюдаются:

Развитие парезов или параличей (на уровне поражения - вялый паралич, ниже этого уровня - спастический);

Нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу;

Расстройство тазовых функций;

Проприоцептивная и тактильная чувствительность сохранена. При нарушении кровообращения в бассейне передней мозговой

артерии выше шейного утолщения отмечается спастическая тетраплегия; ниже шейного утолщения (на уровне грудных сегментов) - спастическая параплегия.

Переднероговой синдром (передняя полиомиелоишемия) возникает при тромбозе передней спинномозговой артерии. Избирательное поражение двигательных нейронов объясняется тем, что серое вещество спинного мозга отличается большей чувствительностью к ишемии, чем белое. Этот синдром чаще возникает при поражении на уровне поясничного утолщения. Клиническая картина напоминает полиомиелит (развитие вялых парезов нижних конечностей). В отличие от полиомиелита отсутствует лихорадка, кроме того, синдром появляется в более позднем возрасте. Часто наблюдаются симптомы-предвестники.

Синдром центромедуллярного инфаркта (ишемическое поражение спинного мозга в центральной части его поперечника вокруг

центрального канала) характеризуется вялыми параличами мышц туловища и конечностей и сегментарными расстройствами чувстви- тельности (сирингомиелический синдром).

При нарушении кровообращения в бассейне задней спинномозговой артерии отмечаются:

Нарушение глубокой чувствительности по проводниковому типу;

Спастические (реже вялые) параличи;

Тазовые расстройства.

Синдром закупорки большой передней спинномозговой артерии (сим- птомы поражения нижнегрудных и поясничных сегментов) включает:

Вялую или нижнюю параплегию или парапарез;

Расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому типу, начиная с уровня от Th 2-3 до Th 12 ;

Развитие трофических нарушений;

Расстройства функции тазовых органов.

Синдром закупорки нижней дополнительной передней корешково-спинномозговой артерии (артерия Депрожа-Гуттерона). Эта артерия имеется у 20% людей и участвует в кровоснабжении конского хвоста и каудального отдела спинного мозга. При ее окклюзии могут развиться:

Вялый паралич нижних конечностей, преимущественно в дистальных отделах;

Снижение чувствительности в аногенитальной зоне и на нижних конечностях;

Тазовые расстройства по периферическому типу.

Синдром Станиловского-Танона (поражение передней части пояснично-крестцового утолщения) характеризуется:

Вялой нижней параплегией с арефлексией;

Нарушением болевой и температурной чувствительности в зоне поясничных и крестцовых сегментов;

Трофическими нарушениями в зоне иннервации поясничных и крестцовых сегментов;

Расстройством функции тазовых органов по периферическому типу (недержание).

2466 0

Систему кровоснабжения спинного мозга разделяют по протяжению и по поперечнику.

Система кровоснабжения спинного мозга по протяжению

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями.

Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей, именуемые спинальными , которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга.

Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непосредственно у задних корешков; каждая артерия состоит из двух параллельно идущих стволиков, один из которых располагается медиальнее, а другой - латеральнее задних корешков.

Спинальные артерии, отходящие из позвоночных артерий, снабжают кровью лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (система подключичной артерии), а ниже - из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты.

От межреберной артерии отходит дорсоспинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии. Передняя и задняя корешково-спинальные артерии, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в заднюю спинальную.

Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Число артерий варьирует от 4 до 14 (обычно 5-8). В шейном отделе их в большинстве случаев - 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от ТhIII до ThVII) питаются 2-3 тонкими корешковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича.

Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой.

Начиная с 10-го, а иногда и с 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть спинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от ThVIII до LIV, чаще с ThX, ThXI или ThXII грудным корешком, в 75% случаев - слева и в 25% - справа.

В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаруживаются небольшие артерии, входящие с ThVII, ThVIII или ThIX корешком, и артерия, входящая с LV поясничным или SI крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это - артерия Депрож-Готтерона. Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.

Таким образом, различают три критических уровня кровоснабжения спинного мозга по протяжению: ThII-ThIII; ThVIII-ThX; LIV-SI.

Система снабжения спинного мозга по поперечнику

От предыдущей спинальной артерии под прямым углом отходит большое количество центральных артерий (а.а. centralis), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки входят в вещество спинного мозга то в правую, то в левую его половину. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга.

Таким образом, передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Ветви задних спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.

Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтальных артериальных стволов, которые идут по поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо - Vasa corona.

Перпендикулярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны существуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.

Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему.

Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга, имеют водораздел приблизительно там же, где и артерии. Главные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них - с венами полостей тела.

Вертеброгенные васкулярные миелоишемии

Наиболее часто миелоишемия вертебрального происхождения обусловлена остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и исподволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипертрофии желтой связки и постепенной компрессии сосудов).

Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спинального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный. В патогенезе сосудистых миелоишемии особенно важную роль играет уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через которые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению межпозвонкового отверстия.

Сдавлению сосудов способствуют «разболтанность» позвонка , патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолистез), что является следствием ослабления фиксации связочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остеохондрозе. Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хрящевой ткани с образованием остеофитов и неоартрозов делают эти отверстия еще более узкими.

Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недостаточной его фиксации), которое влечет за собой даже минимальное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию проходящих здесь сосудов и корешков.

Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушением кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент - происходит сужение артерий за счет раздражения в узком ложе. Это также проявляет себя преходящей сосудистой неполноценностью. Компрессируются радикуломедуллярные артерии и вены чаще всего при выпадении нижнепоясничных дисков.

Таким образом, при вертеброгенных сосудистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса - вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания - патологии позвоночника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

Поражение радикуломедуллярных артерий шейного утолщения

Заболевание развивается обычно остро после травм с гиперэкстензией головы (например, при «травме ныряльщика»). Развиваются сегментарные двигательные и проводниковые чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых органов. Потеря сознания наблюдается не всегда. Двигательные нарушения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии.

Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и легкими пирамидными знаками на ногах. Синдром бокового амиотрофического склероза может развиваться и при хронической декомпенсации спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

Поражение большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича

Развитие клинической картины зависит от территории спинного мозга, кровоснабжаемой этой артерией у данного больного, от наличия или отсутствия дополнительных корешковых артерий (артерии Депрож-Готтерона), верхней или нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии.

Преходящие нарушения кровообращения в этой артерии имеют свою характеристику - развиваются синдром «перемежающейся хромоты» спинного мозга (синдром миелогенной перемежающейся хромоты), ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспусканию.

Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бывает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосудов - патогномоничных признаков периферической перемежающейся хромоты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие в анамнезе указаний на периодические боли в пояснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро развивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича, затем могут присоединяться симптомы спастического паралича. Нарушаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствительность.

Характерны расстройства функции тазовых органов центрального или периферического типа. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног. Регресс симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона

Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каузогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала.

При компрессии дополнительной артерии, идущей с корешками LV или SI, развивается синдром поражения спинного мозга, различной степени выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелого эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубые тазовые и двигательные расстройства - синдром так называемого парализующего ишиаса (де Сез с соавт.).

Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на носках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид пяточной стопы. Гипотония охватывает мышцы голени, бедра, ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться.

Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие пареза в симметричных миотомах (LIV, LV, SI, SII), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувствительности в аногенитальной области. Этим динамика и характер процесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей.

Различают поэтому два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия.

Вместе с тем, по данным А. А. Скоромца и З. А. Григоряна, синдром паралича миотомов 1-2 может возникать от ишемии только корешка или в сочетании с ишемией и соответствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса, патологический процесс - односторонний.

При компрессионно-васкулярной радикулоишемии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегментарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются двусторонние патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.

Поражение задней спинальной артерии

Ишемические расстройства в бассейне задних спинальных артерий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже - в грудном, и еще реже - в поясничном. Ведущими симптомами изолированного поражения задней спинальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные нарушения чувствительности, выпадают процриоцептивные рефлексы за счет поражения заднего рога.

Развивается сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки поражения пирамидных трактов. При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляризации пучков Голля и Бурдаха развивается своеобразный симптомокомплекс.

Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности.

Расстройства кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как подлиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается только серое вещество, в других - серое и белое. Ишемия может распространяться на одну или обе половины спинного мозга, по протяженности - на один - два сегмента или целый отдел спинного мозга.

В каждом отдельном случае локализация поражения обусловливает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов поражения объединены в отдельные компрессионно-сосудистые синдромы.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

Для нормального функционирования центральной нервной системы кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным и без каких-либо нарушений. Так как при этом обеспечивается снабжение нервной ткани питательными веществами и кислородом. Также при нормальном кровоснабжении осуществляется обмен веществ и выводятся продукты обменных процессов. Чтобы обеспечить все эти процессы спинной мозг имеет сложную анатомию.

Следует еще отметит, что спинной мозг отвечает за правильность мышечных сокращений, благодаря которым и двигаются суставы. Если происходит дисфункция суставов, то проблема может скрываться за недостаточностью кровоснабжения клеток спинного мозга.

Схема артерий спинного мозга достаточно сложная, так как они соединяются между собой благодаря большому количеству анастомозов. Это сеть, которая буквально оплетает поверхность спинного мозга. Она называется Vasa corona. Анатомия и строение ее сложное. Уже от этого кольца отходят сосуды, которые расположены перпендикулярно основным стволам, они входят в позвоночный канал через позвонки. В середине между этими стволами также есть множество анастомозов. Из них и образовывается капиллярная сеть. Характерно, что серое вещество имеет более густую сеть капилляров, чем белое вещество.

Сосуды

Кровоснабжение спинного мозга происходит благодаря:

Передняя спинномозговая артерия – это непарный сосуд, в который входят различные сегментарные ответвления нескольких артерий. Прободающие артерии отходят от передней и возле каждого сегмента СМ есть щель в которую входят эти сосуды. А далее они входят в паренхиму спинного мозга.

Кровеносная сеть также связывается с другими сосудами, которые локализованы за позвоночным столбом. Эти сосуды кровоснабжают преимущественно белое вещество СМ.

3 спинномозговых артерии необходимы для полноценного снабжения кровью спинного мозга, но их одних недостаточно. Это объясняется тем, что чем далее артерии отходят от шейного отдела позвоночника. Тем меньше становится их просвет и увеличивается сопротивление тока крови.

В отделах позвоночника, которые расположены ниже шейного, по этой причине есть дополнительное кровоснабжение. Эти дополнительные сосуды отходят от ветвей аорты. Они называются корешково-спинальными.

В грудном отделе эти сосуды получают кровь из ответвлений позвоночной и восходящей артерий. А в нижние отделы спинного мозга кровь поступает из артерий межпозвоночного и поясничного типов. Такие сосуды проходят через отверстия между позвонками и входят в сеть, которая обволакивает спинной мозг.

Межреберная артерия имеет ветвь, которая называется дорсо-спинальная артерия. Она в свою очередь разделяется на 2 корешково-спинальных артерии – переднюю и заднюю. Их анатомия заключается в том, что уже через отверстие между позвонками проходят они вместе с нервными корешками.

Зоны кровоснабжения

Внутри спинной мозг кровоснабжается по типу разделения на 3 зоны. Первая зона включает большую часть серого вещества. А именно, это желатиновая субстанция, передние, боковые и задние (только их основание) рога, столбы Кларка. Данные структуры приблизительно занимают 2/3-4/5 поперечника спинного мозга. Их расположение индивидуально для каждого человека. Также в эту зону входит и часть белого вещества. Структуры белого вещества – передние и задние (глубокие и вентральные отделы) канатики. Первая зона питается кровью в основном из ветвей спинальной артерии переднего типа.

Во вторую зону входят такие структуры, как задние рога и канатики, но в задних рогах это только их наружные отделы. В данной зоне пучок Голля кровоснабжается больше, а пучок Бурдаха меньше. Данные пучки питаются из ответвлений анастомотического типа, которые отходят от задней спинальной артерии.

Третья зона включает такие структуры, как поверхностные отделы белого вещества. И снабжают ее краевые артерии.

Радикуломедулярные сосуды

Радикуломедулярные артерии спинного мозга – это сосуды, которые снабжают кровью зоны спинного мозга расположены ниже
позвонков С3-С4. Каждый из этих сосудов разделяется на 2 ветви: нисходящая и восходящая. Это деление дихотомического типа. Эти ответвления, в свою очередь, также соединяются с такими же ветвями других радикуломедулярных артерий, которые расположены сверху и снизу.

Из этих сосудов формируются анастомотические тракты. Они идут вдоль спинного мозга – 1 спереди и 2 сзади. Это и есть передняя и задние спинальные артерии. По ходу этих 3 трактов располагаются участки с противоположным кровотоком. Такие участки находятся в местах где радикуломедулярные артерии разделяются на ветви.

Радикуломедулярных сосудов может быть от 2 и до 27. Спереди их может быть 6-28, а число задних доходит до 15-20.

Строение сосудов спинного мозга может быть магистральным и рассыпным. При магистральном типе радикуломедулярных артерий их меньше до 5 передних и до 8 задних. А вот для рассыпного типа характерно большее количество артерий – передних до 12 и задних больше 22.

Самые крупные радикуломедулярные сосуды располагаются в среднешейном отделе СМ. Одна из них это артерия шейного утолщения. А также они могут локализоваться в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. К ним относятся артерии поясничного утолщения Лазорта и большая передняя артерия Адамкевича.

Также к крупным радикуломедулярным артериям относятся:

• Нижняя артерия Деспрож-Гаттерона. Она есть не у всех, а приблизительно у 15% людей.
• Верхняя дополнительная артерия, которая расположена на уровне D2-D. Эта артерия есть только при магистральном строении кровоснабжения.

Все эти вышеперечисленные артерии есть не у всех людей. Иногда есть только некоторые из них и это не считается патологией. А иногда они есть все, но диаметр их значительно меньше. Еще индивидуальным является расположение входа этих артерий. То есть в позвоночный канал они могут входить в области разных сегментов. Например, сосуд Адамкевича может входить в области 9 грудного позвонка и ниже до 2 поясничного позвонка.

Ликвор и пахионовы грануляции

Кровоснабжение спинного мозга имеет свои особенности. К ним относится то, что кровь непосредственно в изначальном виде не попадает в спинной мозг. Кровь проходит через много оболочек и отделов и в процессе этого прохождения она переходит в другое состояние. То есть она расщепляется и те полезные вещества, которые в ней есть попадают в ликвор. Именно он и доставляет их в спинной мозг.

Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая циркулирует между спинным мозгом и головным мозгом. Эта жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями, которые расположены в желудочках головного мозга. Ликвор наполняет желудочки и уже далее поступает позвоночный канал. Данное вещество полностью окружает СМ. То есть по своему строению он находится в подвешенном состоянии. Ликвор защищает спинной мозг, предотвращая его повреждения, так как создает амортизацию. Но кроме этого, он еще переносит питательные вещества, которые равномерно всасываются в мягкие ткани мозга.

А уже отток ликвора в венозные синусы происходит благодаря грануляции, которая происходит в паутинной оболочке.

Нейромидиаторы

Нейромедиаторы также играют очень большую роль в кровоснабжении спинного мозга. Эти структуры также способствуют выделению из крови питательных веществ. А именно их функция заключается в выработке секрета. Это происходит из-за синтеза белковых соединений и полипептидов.

Любые нарушения в процессе кровоснабжения спинного мозга связаны именно с нейромидиаторами. А точнее, с их количеством и активностью. Расположены они в клетках нервной ткани.

Нарушения

Гипотония – пониженное артериальное давление

Есть несколько причин, по которым происходят нарушения кровоснабжения спинного мозга. Это могут быть различные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы. К таким факторам можно отнести:

• гипотония – пониженное артериальное давление;
• заболевания сердца;
• атеросклеротическое поражение сосудов;
• тромбоз сосудов;
• аневризма артерий спинного мозга.

Достаточно часто нарушение кровоснабжения спинного мозга происходит по 2 причинам. К ним относятся остеохондроз и атеросклероз. Эти патологии сегодня очень распространены даже среди молодых людей.

Еще причинами нарушения кровоснабжения этой важной структуры организма могут быть поражения опорно-двигательного аппарата. Такая причина довольно часто диагностируется.

Очень важно, чтобы кровоснабжение было полноценным, так как каждый сосуд несет очень важную роль в функционировании СМ. Но довольно часто возникают различные нарушения кровоснабжения. Затормаживается кровоснабжение вследствие сильного спазма мышц, грыжи, разрастания костной ткани, разрастания опухолей, наличия рубцов. Также передавливание может происходить вследствие переломов позвоночника, при этом перекрыть кровоснабжение может обломок кости.

Кровоснабжение головного и спинного мозга существенно нарушается если затормаживается или же вовсе перекрывается позвоночная артерия, особенно в шейном отделе. Так как она обеспечивает кровью эти 2 важные структуры человеческого организма.

Ушиб спинного мозга

Еще одним фактором, вследствие которого может произойти нарушение кровоснабжения СМ, является ятрогенные причины. Это когда нарушения происходят вследствие проведения различных диагностических исследований или хирургического вмешательства. Например, к ним можно отнести неправильное проведение люмбарной пункции, мануальная терапия.

К критическим состояниям относятся кровоизлияния вследствие аневризмы, перелома. При таком состоянии существует большая вероятность того, что наступит смерть пациента.

Гематомиелия

Данное заболевание является острым нарушением кровоснабжения спинного мозга. Чаще происходит все же торможение кровяного потока, а кровоизлияние происходит реже. То есть гематомиелия – это разрушение стенки сосуда, локализующегося в позвоночном канале, при этом происходит кровоизлияние в спинной мозг. Происходит это из-за различных механических повреждений.

Для центральной нервной системы образование в спинном мозге гематомы несет очень большую опасность. Причинами такого поражения могут быть не только механическое воздействие, но и опухоли, инфекционные заболевания, нарушения свертываемости крови, флебит. Также бывают случаи, когда кровоизлияние происходит вследствие определенных медицинских манипуляций.

Сложность данного заболевания заключается в том, что никаких внешних факторов нет. Проявляются симптомы:

• нарушения чувствительности;
• нарушения координации;
• паралич конечностей;
• непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Для выявления острого нарушения кровоснабжения спинного мозга проводят магнитно-резонансную и компьютерную томографии. Еще при этом важным исследованием является анализ спинномозговой жидкости.

Венозная система

Венозная система в спинном мозгу очень развита. Это объясняется огромным количеством сосудов, которые питают его кровью. Главные венозные стволы проходят так же как и артериальные стволы, то есть параллельно. Эти стволы соединены с венами, которые локализованы в основании черепа. Таким образом, получается один непрерывный тракт. Анатомия венозной системы схожа с артериальной системой.