Артерии мозжечка

Оптимизация оперативных подходов к задней ямке требует понимания отношения мозжечковых артерий к черепным нервам, стволу головного мозга, ножкам мозжечка, фиссуры между мозжечком и стволом, и мозжечковыми поверхностями (45). При исследовании этих отношений, определены три нервно-сосудистых комплекса: верхний комплекс, связанный с верхней мозжечковой артерией (SCA); средний комплекс, связанный с передненижней мозжечковой артерией (AICA); и нижний комплекс, связанный с задненижней мозжечковой артерией (PICA) (Рис. 2.1 и 2.2) (35). Другие структуры, в дополнение к трем мозжечковым артериям, встречающиеся в задней ямке, которые имеют отношения к SCA, AICA, и PICA - части ствола (средний мозг, мост и продолговатый мозг); мозжечковые ножки (верхние, средние и нижние); фиссуры между стволом и мозжечком (мозжечковосреднемозговая, мостомозжечковая, и мозжечковомедулярная); и поверхности мозжечка (тенториальная, каменистая, и подзатылочная). Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA возникает перед средним мозгом, проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва, достигая мозжечковосреднемозговой фиссуры, куда она идет на верхней мозжечковой ножке и заканчивается, снабжая тенториальную поверхность мозжечка. Средний комплекс включает AICA, мост, средние мозжечковые ножки, мозжечковомостовую фиссуру, каменистую поверхность мозжечка, и отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы. AICA возникает на уровне моста, идет совместно с отводящим, лицевым, и вестибулокохлеарным нервами, достигая поверхности средних мозжечковых ножек, где она бежит в мозжечковомостовой фиссуре и заканчивается, снабжая каменистые поверхности мозжечка. Нижний комплекс включает PICA, продолговатый мозг, нижние мозжечковые ножки, мозжечковомедуллярную фиссуру, подзатылочную поверхность мозжечка, и языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы. PICA возникает на уровне продолговатого мозга, окружает продолговатый мозг, идя совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным, и подъязычным нервами, достигая поверхности низшей мозжечковой ножки, где она опускается в мозжечковомедуллярную фиссуру и заканчивается, снабжая подзатылочные поверхности мозжечка.

ВЕРХНЯЯ МОЗЖЕЧКОВАЯ АРТЕРИЯ

Краткий обзор

SCA или её ветви подвергаются в хирургических подходах к вершине базилярной артерии, вырезке тенториума, тройничному нерву, мостомозжечковому углу, пинеальной области, скату, и верхней части мозжечка (18, 19). SCA интимно связана с мозжечковосреднемозговой фиссурой, верхней половиной крыши четвертого желудочка, верхней мозжечковой ножкой и тенториальной поверхностью мозжечка (Figs.2.3-2.5). SCA возникает перед средним мозгом, обычно от основной артерии около её вершины, и проходит ниже глазодвигательного нерва, но может изредка быть ветвью проксимального отдела PCA и проходить выше глазодвигательного нерва. Она опускается каудально и окружает ствол мозга около мостосреднемозгового перехода, проходит ниже блокового нерва и выше тройничного нерва. Её проксимальная часть идет медиальнее свободного края намета мозжечка, а её дистальная часть проходит ниже намета, делая это немного ростральнее инфратенториальных артерий. После прохождения выше тройничного нерва, она входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где ее ветви делают несколько острых поворотов и дают начало премозжечковым артериям, которые проходят к глубокому белому веществу мозжечка и зубчатому ядру. Покидая мозжечковомезэнцефаличекую фиссуру, где ее ветви снова расположены медиальнее тенториального края, ее ветви идут кзади под краем тенториума и распределяются на тенториальной поверхности. Она обычно возникает как единственный ствол, но может также возникать двумя стволами. SCAs, возникающая как единственный ствол, раздваивается на ростральный и каудальный стволы. SCA перфорирующие ветви к стволу головного мозга и ножкам мозжечка. Прецеребеллярные ветви возникают в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Ростральный ствол снабжает червь и паравермичекие области, а каудальный ствол снабжает полушария на подзатылочной поверхности. SCA часто имеет точки контакта с глазодвигательным, блоковым, и тройничным нервами.

РИС 2.1. Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех мозжечковых артерий, одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA разделена на четыре сегмента: передний мостосреднемозговой (зеленый), боковой мостосреднемозговой (оранжевый), мозжечковосреднемозговой (синий), и кортикальный (красный). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня раздвоения главного ствола. AICA разделена на четыре сегмента: передний мостовой (зеленый), латеральный мостомедуллярный (оранжевый), флоккулонодулярный (синий), и кортикальный (красный). PICA разделена на пять сегментов: передний медулярный (зеленый), латеральный медуллярный (оранжевый), тонзиломедулярный (синий), теловелотонзилярный (желтый), и кортикальный (красный). A.I.C.A., CN, cranial nerve; Fiss., fissure; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery.

Сегменты

SCA разделена на четыре сегмента: передний понтомезэнцнфалический, латеральный понтомезэнцефалический, мозжечковомезэнцефалический, и кортикальный (рис. 2.1). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня бифуркации главного ствола (рис. 2.6).

Передний понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент расположен между спинкой турецкого седла и верхней частью ствола головного мозга. Он начинается от места образования SCA и простирается ниже глазодвигательного нерва на переднебоковой край ствола. Его латеральная часть медиальна к передней половине свободного тенториального края.

Латеральный понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент начинается на переднебоковом крае ствола и часто опускается каудально на латеральную поверхность верхнего моста(Рис. 2.1, 2.7, и 2.8). Его каудальная петля проецируется и часто достигает зоны входа корешка тройничного нерва на уровне средней части моста. Блоковый нерв проходит выше средней порции этого сегмента. Передняя часть этого сегмента часто видима выше тенториального края, но каудальная петля обычно распологается ниже тенториума. Этот сегмент заканчивается в переднем крае мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Основная вена и PCA бегут выше и параллельно этому сегменту SCA.

Мозжечковомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент идет в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры (Рис. 2.7-2.9). Ветви SCA входят в наиболее мелкую часть фиссуры, расположенной выше зоны входа корешка тройничного нерва и снова идет медиально к тенториальному краю с ветвями, оплетающими блоковый нерв. Фиссура, в которой SCA проходит прогрессивно углубляется медиально и достигает максимальной глубины по средней линии позади верхнего мозгового паруса. Через ряд подобных шпильке кривых, SCA изгибается глубоко в трещину и проходит вверх, достигая переднего края тенториальной поверхности. Стволы и ветви SCA поддержаны в фиссуре ветвями, перфорирующими стены фиссуры. Идентификация индивидуальных ветвей SCA в пределах этой трещины затруднительна ввиду большого количества последних и извитости их.

Корковый сегмент

Этот сегмент включает ветви дистальнее мозжечковомезэнцефалической фиссуры, которые проходят под тенториальным краем и распределены на тенториальной поверхности и, если присутствует маргинальная ветвь, в верхней части каменистой поверхности (Рис. 2.6-2.9).

РИС 2.2. A, вид спереди ствола и мозжечковых артерий
E, вид сзади на основание черепа с черепными нервами и сохраненными артериями. А и B, SCA возникает на уровне
среднего мозга и окружает
ствол мозга на уровне понтомезэнцефалического перехода. SCA идет ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва. SCA изгибается вниз ближе к тройничному нерву в B чем в A. AICA возникает на уровне моста и идет совместно с отводящим, лицевым и вестибулокохлеарным нервами. На рис A, обе AlCAs проходят ниже отводящих нервов. на рис B, левый отводящий нерв проходит перед AICA, а правый отводящий нерв проходит позади AICA. PICAs является ветвью позвоночной артерии на медулярном уровне и идет совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным и подъязычным нервами. Место образования SCAs весьма симметрично на разных сторонах. Есть небольшая асимметрия в уровне происхождения AlCAs и отмечена асимметрия в уровне происхождения PICAs, особенно в A. A.f артерии;A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; CN, cranial nerve; P.C.A., posterior cerebral artery; P./.GA, posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery; Sp.,spinal; Vert, vertebral.

Происхождение

SCA наиболее постоянна из всех инфратенториальных мохжечковых артерий в своем присутствии и области кровоснабжения (49). Отсутствие SCA, хотя редко встречается, но есть наблюдения (50). В нашем изучении 50 SCAs, 43 возникло как единственный ствол и 7 возникло как два ствола (19). Двойные стволы были с двух сторон только в одном мозге, которые мы исследовали. Происхождение тремя стволами редко. Все кроме 2 из 50 исследованных SCAs были ветвью базилярной артерии. Эти два исключения возникли целиком или частично от задней мозговой артерии и прошли выше глазодвигательного нерва, после чего они следовали типичным курсом дистально. Одиночный ствол недублированной SCAs и ростральный ствола дубликата SCAs обычно является ветвью основной артерии ниже, но непосредственно смежно с местом происхождения PCA. Артерии, не возникающие смежно с местом происхождения PCA возникают в пределах 2.5 мм от места PCA происхождения. Происхождение правой и левой SCAs и PCAs часто принимает конфигурацию креста, части которого пересекаются в вершине основной артерии (рис. 2.2). Высота бифуркации основной артерии - важный детерминант начального курса (47,59). Уровень бифуркации основной артерии нормален, если бифуркация происходит на уровне понтомезэнцефалического перехода, высокая, если она происходит спереди среднего мозга, и низкая, если она спереди моста. Происхождение SCA - выше края тенториума, если бифуркация высокая, на уровне свободного края тенториума, если нормальная бифуркация, и ниже тенториума, если она низкая. В нашем изучении, бифуркация была ненормальной в 18 из 25 образцов мозга, которые мы исследовали, высокая в 6, и низкая в 1. Три из этих шести артерий с высокой бифуркацией были связаны с эмбриональным типом происхождения PCА (47). Диапазон длины основной артерии был от 20 до 40 мм (среднее размер - 30) и её диаметр был большим в месте происхождения от позвоночных артерий, диапазон составил от 3 до 8 мм (среднее размер - 5-6 мм), чем в её вершине (диапазон, 3-7 мм; средний 4-5 мм). Основная артерия обычно прямая или отклоняется на короткое расстояние от средней линии, но имеется несколько отклонений в стороны у мест происхождения отводящего, лицевого и вестибулокохлеарного нервов (18, 19).

РИС 2.3. Отношения мозжечковых артерий. A, Вид сзади с удаленной левой и частично правой половиной мозжечка. B, вид сбоку с левой половиной мозжечка, удаленной, чтобы выставить четвертый желудочек. SCAs (желтый) интимно связаны с верхней половиной крыши четвертого желудочка и мозжечковомезэнцефалической фиссурой; AlCAs (оранжевый) интимно связаны с мозжечковомостовой фиссурой и боковыми выворотами; PICAs (красный) интимно связаны с каудальной половиной крыши и мозжечковомедулярной фиссурой. SCAs проходит вокруг среднего мозга выше тройничного нерва и делится на ростральные и каудальные стволы. Ветви этих стволов глубоко изгибаются в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру и дают премозжечковые артерии, которые идут с верхними мозжечковыми ножками к зубчатым ядрам. PICAs является ветвями позвоночных артерий и проходят между языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. После прохождения около каудального полюса миндалин, где они формируют каудальную петлю, они поднимаются через мозжечковомедулярную фиссуру, где они интимно связаны с каудальной частью крыши желудочка. Они проходят вокруг рострального полюса миндалины и через теловелотонзилярную расселину, где они формируют краниальную петлю. В месте их прохождения вокруг миндалин, они делятся на медиальные и латеральные стволы. Они отдают ветви к зубчатым ядрам около верхнего полюса миндалин. AlCAs является ветвью основной артерии и проходит около или между лицевым и вестибулокохлеарным нервами и интимно связана с мозжечковомостовыми фиссурами, flocculi, и боковыми выворотами. AlCAs делится на ростральные и каудальные стволы перед достижением лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Ростральный ствол проходит между нервами и по средним мозжечковым ножкам около мозжечковомостовой фиссуры. Каудальный ствол проходит ниже нервов и около бокового перерыва, снабжая нижнюю часть каменстой поверхности. AICA и PICA дают ворсинчатые артерии, которые снабжают tela choroidea и choroid plexus. (From, Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Microsurgery of the fourth ventricle: Part I-Microsurgical anatomy. Neurosurgery 11:631-667,1982 .) A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; B., basilar; Ca., caudal; Cer., cerebellar; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Ch., choroid, choroidal; Coll.,
colliculus; Dent, dentate; F., foramen; Inf., inferior; Lat, lateral; Med., medial, medullary; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; PL, plexus; Ro., rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Jr., trunk; V., vein; V.A., vertebral artery; Vel., velum.

РИС 2.4. A-D. Мозжечковые артерии, ствол, и мозжечковостволовые фиссуры. A, Заднебоковой вид. SCA проходит вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает перфорирующие ветви к задней части среднего мозга ниже линии между верхними и нижними возвышениями четверохолмия, и вниз поверхним ножкам к зубчатому ядру. Петли AICA вокруг flocculus и лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Левый PICA проходит между корешками нервов, входящих в яремное отверстие и поворачивает каудально вокруг нижнего полюса левой миндалины, которая была удалена, и затем поднимается, формируя краниальную петлю у верхнего полюса миндалины, ограничивающей низшую половину вентрикулярной крыши. B, другой экземпляр. Левая половина мозжечка была удалена. SCA проходит вокруг среднего мозга ниже PCA в нижней части охватывающей и четверохолмной цистерн, входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, и изгибается по задней губе трещины, снабжая тенториальную поверхность. PICA является ветвью позвоночной артерии, проходит вокруг продолговатого мозга, пересекает нижние мозжечковые ножки, и входит в мозжечковомедулярную фиссуру, где она проходит нижнюю половину вентрикулярной крыши, и выходит из фиссуры,снабжая подзатылочную поверхность. AICA проходит латерально вокругмоста и выше flocculus. C, увеличенный косой вид. Петли правой PICA вокруг каудальных и ростральных полюсов миндалины. Левая PICA опускается ниже уровня foramen magnum. D, вид сзади после удаления всего мозжечка,кроме правой миндалины и зубчатого ядра. A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Caud., caudal; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroid; CN, cranial nerve; Cran., cranial; Dent, dentate; Fiss. r fissure; F/occ., flocculus; Inf., inferior; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P./.C/4., posteroinferior cerebellar artery; Plex., plexus; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Vent, ventricle; Vert, vertebral

РИС 2.4. f и F. Мозжечковые артерии, ствол мозга и мозжечковостволовые фиссуры. Ј, SCA проходит выше тройничного нерва и входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает ветви вниз по верхним ножкам к зубчатому ядру. PICA проходит между вагусом и добавочным нервами и идет по нижним ножкам, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. F, увеличенное представление бокового выворота. flocculus и choroid plexus проецируются латерально от края foramen Luschka в мостомозжечковый угол, позади языкоглоточного и блуждающего нервов и выше PICA. Корешки подъязычного нерва выходят из продолговатого мозга перед языкоглоточным и блуждающим нервами и пересекают заднюю поверхность позвоночной артерии. Некоторые корешки подъязычного нерва проходят выше а другие ниже места происхождения PICA .

Бифуркация

Все SCAs, возникающие как один ствол, делятся на два главных ствола, один ростральный и один каудальный (2.10 рис.). Это раздвоение происходит между 0.6 и 34.0 мм (в среднем 19 мм) от места происхождения, обычно около точки максимального каудального спуска артерии на латеральной поверхности ствола. Ростральные и каудальные стволы присутствуют в почти каждом полушарии или в результате двойного происхождения или раздвоения главной артерии. Ростральные и каудальные стволы, сформированные двойным происхождением, упоминаются как ростральный и каудальный дубликаты SCAs, имеют эквивалентное распределение таковому ростральных и каудальных стволов, сформированных раздвоением единого SCA. Ростральный ствол заканчивается, снабжая червь и различные части смежного полушария. Каудальный ствол снабжает гемисферические поверхности латеральнее области, снабжаемой ростральным стволом. Диаметры ростральных и каудальных стволов приблизительно равны, но если один меньшие, это - обычно каудальный ствол. Если один ствол маленький, другой снабжает большую область. Каудальный ствол редко посылает ветви к червю.

Ветви

Перфорирующие артерии

Перфорирующие ветви разделены на два типа: прямые и огибающие(рис. 2.7). Перфоранты прямого тип идут прямо, входя в ствол сразу. огибающие перфоранты перед вхождением в ствол огибают его.Огибающие перфорирующие артерии подразделены на короткие и длинные типы. Короткий огибающий перфорант огибает 90 градусов или меньше вокруг окружности ствола. Длинный огибающий перфорант преодлевает большее расстояние, чтобы достигнуть противоположной поверхности ствола. Оба типа огибающих артерий по ходу дают ветви в ствол.

Перфоранты возникают как от общего ствола, так и от рострального и каудального стволов SCA. Большинство стволов даёт от двух до пяти перфорирующих артерий, хотя некоторые могут и не давать перфорантов, а другие давать до 10. Наиболее обычный тип перфорирующих артерий, являющихся ветвями главного ствола - длинные огибающие, но от него также отходят и короткие огибающие артерии. В убывающем порядке, ветви главного ствола заканчиваются в покрышке и в области перехода между верхними и средними мозжечковыми ножками, межножковой ямке (обычно прямой тип), ножках мозга, и четверохолмной области. Ветви от рострального и каудального стволов - наиболее часто огибающие. Они идут вокруг ствола, достигая двух главных областей: область перехода верхней и средней мозжечковых ножек и четверохолмной цистерны ниже борозды между верхними и нижними двухолмиями. В убывающем порядке, они заканчиваются в переходе между верхними и нижним мозжечковыми ножками, нижним двухолмием, ножками мозга, и межножковой ямкой.

Основная артерия также даёт перфоранты к стволу. Они, как правило, возникают вблизи места образования SCA, смешиваются с прямыми перфорантами проксимальных отделов SCA. Ветви, возникшие выше места происхождения SCA, входят в межножковую ямку.

РИС 2.5. A-D. Мозжечковые артерии. Вид сверху. A, SCAs возникают, как двойные артерии в на уровне среднего мозга и сопровождают основную вену вокруг ствола, чтобы войти в мозжечковосренемозговую фиссуру. Они проходят ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного. Стволы SCA переплетаются с блоковым нервом на заднебоковой поверхности ствола. B, уровень секции ствола был продлен вниз на мост. Ростральные и каудальные стволы дубликата SCAs возникают непосредственно латеральнее основной артерии и проходят латерально выше тройничного нерва. C, секция ствола была продлена вниз на средний мост. Тройничный блоковый и глазодвигательный нервы был разделены так, чтобы ствол мог быть отодвинут назад, чтобы выставить AICA и лицевой с ветибулокохлеарным нервами. AlCAs проходит ниже отводящих нервов и изгибается латерально к внутреннему слуховому проходу. Левая PICA изгибается вверх перед мостом между лицевым и вестибулокохлеарным нервами, а AICA перед поворотом вниз, чтобы окружить продолговатый мозг. D, увеличенный вид. Правая AICA изгибается латерально во внутренний слуховой проход, как происходит в приблизительно половине случаев. AICA имеет премеатальный сегмент, который проходит к meatus, меатальный сегмент - это, петля во внутреннем слуховом проходе в приблизительно половине мостомозжечковых углов, и постмеатальный сегмент - это изгиб назад к стволу. Вестибулокохлеарный нерв отодвинут, чтобы выставить промежуточный нерв, который возникает в стволе по передней поверхности вестибулокохлеарного нерва, имеет свободный сегмент в мостомозжечковом угле, и присоединяется к лицевому нерву.

Премозжечковые ветви

Премозжечковые артерии являются результатом стволов и корковых ветвей в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры (Рис. 2.7-2.9). До восьми премозжечковых артерий может возникать в пределах фиссуры и их, наряду со стволами и корковыми ветвями и их острыми поворотами в фиссуре, создают сложности артериальной диссекции и трудности при их идентификации. Эти премозжечковые ветви примыкают к дистальной части стволов и проксимальной части корковых артерий в фиссуре. Премозжечковые артерии состоят из средней группы мелких ветвей, которые проходят между верхним мозговым парусом и центральной долькой и латеральной группы крупных ветвей, которые идут между верхними и средними мозжечковыми ножками и крыльями центральной дольки. Корковые артерии, снабжающие гемисферические поверхности латеральнее червя, посылают премозжечковые ветви, которые достигают зубчатого ядра и глубоких мозжечковых ядер, и заканчиваются в черве, посылая ветви к нижнему двухолмию и верхнему мозговому парусу.

РИС 2.5. E-H. Мозжечковые артерии. E, увеличенный вид. Левая AICA является ветвью основной артерии и проходит латерально к porus acusticus internus перед поворотом медиально между лицевым и вестибулокохлеарным нервами. Множественные изгибы PICA вверх между AICA и лицевым нервом перед поворотом вниз, E, AICA и нервы, входящие во внутренний слуховой проход были разделены. Изгиб PICA вверх перед поворотом каудально и прохождением между корешками блуждающего и добавочного нервов. Подъязычный нерв выходит из ствола перед оливой. Один из корешков подъязычного нерва изгибается вверх вокруг места происхождения PICA перед спуском, чтобы присоединиться к другим корешкам в подъязычном канале. Соединительная вена проходит от продолговатого мозга до jugular bulb. Г, секция была продлена вниз на уровень продолговатого мозга, чтобы показать перфорирующие ветви позвоночных и основной артерий, входящих в пирамиды продолговатого мозга и его латеральные отделы. Языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы возникает дорсальнее олив. Подъязычный нерв возникает вентральнее олив и проходит позади позвоночных артерий. H секция продолговатого мозга была продлена каудально. Уровень отхождения PICA от позвоночных артерий асимметричен. Правая PICA смешивается с многочисленными корешками подъязычного нерва, в то время как левая PICA, которая возникает на более высоком уровне, имеет только верхний гипоглоссальный корешок, протянутый вокруг неё. PICAs окружает продолговатый мозг и появляется на каудальной поверхности позади четвертого желудочка. Левая позвоночная артерия больше чем правая.

Корковые артерии

Наиболее постоянная корковая ветвь SCA - ветвь к тенториальной поверхности (Рис. 2.6-2.9). Корковая территория SCA более постоянна чем таковая AICA и PICA, но реципрокна с ними. SCA обычно снабжает большую часть тенториальной поверхности и часто смежную верхнюю часть каменистой поверхности. Максимальная область кровоснабжения включает полную половину тенториальной поверхности и прилежащую половину червя, верхнюю часть подзатылочной поверхности, и верхние две трети каменистой поверхности, включение обе губы каменистой фиссуры. Наименьшая область кровоснабжения включает только часть тенториальной поверхности, которая находится кпереди от тенториальной фиссуры. Корковые ветви разделены на гемисферические и вермические группы (рис. 2.7). Корковая поверхность каждой половины червя разделена на медиальные и парамедианные сегменты, а каждое полушарие, латеральнее червя разделено на медиальные, промежуточные, и латеральные сегменты, потому что наиболее частый тип включает две вермические и три полушарных артерии, соответствующие этим сегментам.

РИС 2.6. SCA, мозжечковосреднемозговая фиссура, и тенториальная поверхность. Вид сверху. A. SCAs проходят вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковосреднемозговую фиссуру, после ряда поворотов в фиссуре, изгибается по задней губе фиссуры, достигая тенториальной поверхности. Нижняя часть четверохолмной цистерны простирается в мозжечковосреднемозговой фиссуре. Тенториальная поверхность клонится вниз от вершины позади фиссуры. B, передневерхний вид. Левая SCA возникает как двойная артерия. В их начальном курсе, SCAs изгибается латерально ниже тенториального края, но далее сзади, они проходят медиально под тенториальным краем, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру. C, Мозжечок. SCAs изгибается в мозжечковосреднемозговую фиссуру, где они делают ряд поворотов перед переходом к фиссуре, снабжая тенториальную поверхность. D, задняя губа фиссуры отодвинута, чтобы выставить ветви SCA в пределах фиссуры. Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Cist, cistern; CN, cranial nerve; Co//., colliculus; Dup., duplicate; Fiss., fissure; Inf., inferior; P.C.A., posterior cerebral artery; Pet, petrosal; Quad., quadrigeminal; S.C.A., superior cerebellar artery; Str., straight; Sup., superior; Tent, tentorial; V., vein.

Полушарные артерии

Полушарные артерии являются ветвями ростральных и каудальных стволов, отходящими в глубине мозжечковосреднемозговой фиссуры. Они дают премозжечковые артерии, которые связывают их проксимальные части в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. После выхода из фиссуры, полушарные ветви продолжают снабжать тенториальную поверхность, латеральнее червя. Ростральные и каудальные стволы вместе наиболее обычно дают три, но иногда целых пять, полушарных ветвей. Есть взаимные отношения между полушарными артериями. Если одна маленькая, то смежные большие и снабжают территорию, обычно снабжаемую рудиментарной ветвью.

Наиболее частый тип - три полушарных ветви: латеральная, промежуточная, и медиальная. Каждая ветвь снабжает приблизительно третью часть тенториальной поверхности полушария. Однако, есть частые исключения, при которых полушарные области снабжаются двумя ветвями или ветвями от смежных полушарных сегментов. Средняя часть наиболее часто снабжается от рострального ствола, боковая - от каудального ствола. Вермические артерии иногда накладываются на среднюю часть, а маргинальная артерия (будет описана позже) накладывается на латеральную часть полушария. Целиком тенториальная поверхность снабжалась ветвью каудального ствола в одном полушарии и ветвями рострального ствола в одном другом полушарии. При достижении тенториальной поверхности, полушарные артерии рассыпаются на подветви в количестве от одной до семи (среднее число, три), которые разветвляются по тенториальной поверхности и заканчиваются, исчезая между cerebellar folia.

РИС 2.7. Отношения SCA. A, левое боковой вид SCA с частью мозжечка, удаленного, чтобы показать завершение верхней ножки в зубчатом ядре. Главный ствол SCA проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва и после чего идет расхождение рострального и каудального стволов. Зрительный тракт и короткие огибающие артерии проходят вокруг ствола. Прецеребелярные артерии возникают в мозжечково-среднемозговой фиссуре, снабжают смежные отделы мозжечка и нижнее двухолмие, и посылают ветви по верхним мозжечковым ножкам к зубчатому ядру. Верхнее двухолмие снабжается преимущественно PICA. Ростральный и хвостовой стволы делятся на вермические, латеральные, медиальные и промежуточные полушарные артерии. B, вид сверху с удаленной верхней губой мозжечковосредне-мозговой фиссуры, чтобы показать отрасли в пределах фиссуры. Огибающие перфорирующие артерии заканчивается в нижнем двухолмии и области перехода верхних и средних мозжечковых ножек. Премозжечковые ветви идут по верхним ножкам к зубчатому ядру. Правая половина червя снабжена большой вермической артерией, и полушарная поверхность снабжена медиальными, промежуточными, и латеральными полушарными артериями. (From, Hardy DC, Peace DA, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurgery 6:10-28, 1980 .) A., artery; /4./.C/4., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; B., basilar; Bo., body; Ca., caudal; Cer., cerebellar; C/Vc., circumflex; Co., communicating; Co//., colliculus; Dent., dentate; Gen., geniculate; He., hemispheric; Inf., inferior; Int., intermediate; /.., long; Lat, lateral; Med., medial; Nucl., nucleus; O., optic; P., posterior; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; Ro., rostral; S. f short; Sup., superior; Jr., trunk; V., ventricle or vertebral; Ve., vermian.

Вермические артерии

Вермические артерии являются ветвями рострального ствола в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. Ростральный ствол обычно даёт две вермические артерии (максимум четыре). Если вермические ветви на одной стороне гипопластичны, их область снабжена ветвями от контралатеральной SCA. Наиболее общий тип- две вермические артерии: одна распределена на медиальной полосе, ограниченной средней линией и одна распределена в парамедианной полосе, ограниченной полушарной поверхность. Анастомозы между вермическими ветвями с двух сторон часто имеются около вершины тенториальной поверхности.

Маргинальные ветви

Приблизительно половина в половине случаев проксимальный ствол SCA даёт маргинальную ветвь к смежной части каменистой поверхности (Рис. 2.9 и 2.10). В этих случаях, маргинальная ветвь - первая корковая ветвь. Она обычно является ветвью латерального понтомезэнцефалического сегмента, и не входит в мозжечковосреднемозговую фиссуру, также, как и другие корковые ветви, но проходит от ее происхождения до корковой поверхности. Она может также являться ветвью каудального или главного ствола или отходить от основной артерии как вариант двойного происхождения SCA. Его наиболее постоянная область снабжения – часть каменистой поверхности, примыкающей к тенториальной поверхности. Самая большая область кровоснабжения включает верхнюю часть каменистой поверхности и обе губы каменистой фиссуры. Её область снабжения обратно пропорционально связана с размером каменистой поверхностной, снабжаемой AICA. AICA или её ветви снабжают большую часть каменистой фиссуры, если маргинальная артерия маленькая или отсутствует. Анастомозы между маргинальной артерией и AICA часты и наиболее видны, если маргинальная ветвь большая. Перфоранты, отходящие от маргинальной артерии заканчиваются в области средних мозговых ножек.

Мозжечок, центр высшей координации, и его первые формы, формировались у простых многоклеточных, которые совершали произвольные движения. У рыб и миног как такового мозжечка нет: вместо него у этих животных присутствуют клочки и червячок – элементарные структуры, поддерживающие простую координацию туловища.

У млекопитающих мозжечок имеет отличительную структуру – уплотнение боковых отделов, которое взаимодействует с корой головного мозга. У Homo Sapiens и его предшественников мозжечок имеет развитые лобные доли, что позволяет им совершать точные мелкие манипуляции, например, пользоваться иглой для шитья, оперировать аппендицит и играть на скрипке.

Мозжечок человека находится в заднем мозгу вместе с Варолиевым мостом. Он локализуется под затылочными долями головного мозга. Схема строения мозжечка: левое и правое полушарие, объединенные червячком – структурой, которая соединяет части малого мозга и позволяет обменивается между ними информацией.

Малый мозг состоит из белого (тело мозжечка) и серого вещества. Серое вещество – это кора. В толще белого вещества локализуются очаги серого вещества, формирующие ядра – плотное скопление нервной ткани, предназначенные для определенных функций.

Палатка мозжечка – это часть твердой мозговой оболочки, которая поддерживает затылочные доли и отделяет их от мозжечка.

Ядерная топография мозжечка:

1. Зубчатое ядро. Оно располагается в нижних отделах белого вещества.
2. Ядро шатра. Локализуется на боковой стороне мозжечка.
3. Пробковидное ядро. Располагается сбоку от зубчатого ядра, оно идем ему параллельно.
4. Шаровидное ядро. Внешне напоминают небольшие шарики, располагающиеся рядом с пробковидным ядром.

Парные артерии мозжечка:

• Верхняя мозжечковая.
• Нижнепередняя мозжечковая.
• Нижнезадняя.

В 4-6% встречается непарная 4-ая артерия.

Функции мозжечка

Основная функция мозжечка – адаптация любых движений. Зачади «малого мозга» определяются тремя уровнями органа:

1. Вестибулоцеребеллум.Самый древний с эволюционной точки зрения отдел. Эта область соединяется с вестибулярным аппаратом. Она ответственна за равновесие тела, совместную координацию глаз, головы и шеи. Вестибулоцеребеллум обеспечивает синхронный поворот головы и глаз при внезапном раздражителе.
2. Спиноцеребеллум.Благодаря связям со спинным мозгом, от которого малый мозг получает сведенья, мозжечок контролирует положение тела в пространстве. Спиноцеребеллум контролирует тонус мышц.
3. Неоцеребеллум.Связывается с корой больших полушарий. Новейший отдел участвует в регуляции и планировании движений рук и ног.

Другие функции мозжечка:

• синхронизация скорости движения левого и правого глаза;
• синхронный поворот тела, конечностей и головы;
• расчет скорости движений;
• подготовка и составление двигательной программы для выполнения высших манипуляционных навыков;
• точность движений;

Малоизученные функции:

1. регуляция мышц речевого аппарата;
2. регуляция настроения;
3. скорость мышления.

Симптомы

Нарушения мозжечка:

Атаксия – неестественная и шаткая походка, при которой больной широко расставляет ноги, балансирует руками. Это делается для предупреждения падений. Движения больного неуверенные. При атаксии нарушается ходьба на пятках или носках.

Дизартрия . Утрачивается плавность движений. При двустороннем поражении мозжечка нарушается речь: она становится вялой, нечленораздельной, медленной. Пациенты повторяют по несколько раз.

Адиадохокинез . Характер пораженных функций зависит от места повреждения структур малого мозга. При органическом повреждении больших полушарий расстраивается амплитуда, скорость, сила и своевременность движений (начала и окончания). Нарушается плавность движений, утрачивается синергия между мышцами-сгибателями и мышцами-разгибателями. Движения при адиадохокинезе неровные, скачкообразные. Снижается мышечный тонус. Инициация в сокращении мышц задерживается. Нередко сопровождается атаксией.

Дисметрия . Патология мозжечка проявляется в том, что нарушается окончание уже начатого движения. Например, шагая, человек равномерно перебирает обеими ногами. Нога же больного может «застревать» в воздухе.

Астения и дистония . Мышцы становятся ригидными, а тонус в них распределен неравномерно. Дистония – это сочетание слабости одних мышц с гипертонусом других. Закономерно, что для совершения полноценных движений больному приходится прикладывать большие усилия, что увеличивает энергозатраты организма. Следствие – развивается астения – патологическая слабость в мышцах.

Интенционный тремор . Нарушение работы мозжечка по этому типу приводит к развитию тремора. Тремор бывает разный, но мозжечковый характеризуется тем, что руки и ноги дрожат на этапе окончания движений. С помощью этого признака проводится дифференциальный диагноз между тремором мозжечковым и дрожанием конечностей при поражении ядер головного мозга.

Сочетание атаксии и дисметрии . Возникает при повреждении сообщений между мозжечком и двигательными центрами коры головного мозга. Главный признак – утрата способности завершения начатого движения. К концу завершающей фазы появляется дрожь, неуверенность и лишние движения, которые помогли бы пациенту выправить свои неточности. Проблемы с мозжечком на этом уровне выявляются с помощью коленно-пяточной и пальценосовой пробы. Пациенту предлагают с закрытыми глазами сначала попасть пяткой одной ноги в колено другого, а затем пальцем прикоснуться к кончику носа. Обычно при атаксии и дисметрии движения неуверенные, неплавные, а траектория зигзагообразная.

Сочетание асинергии, дисдиадохокинезии и дизартрии . Сложная комбинация расстройств характеризуется нарушением сложных двигательных актов и их синхронности. На поздних стадиях такая неврология мозжечка порождает расстройство речи и дизартрию.

Некоторые люди ошибочно думают, что области затылка болит мозжечок. Это не так: болевые ощущения зарождаются не веществе малого мозга, в окружающих тканях, которые также вовлечены в патологический процесс.

Заболевания и патологические состояния

Атрофические изменения мозжечка

Признаки атрофии:

• головные боли;
• головокружение;
• рвота и тошнота;
• апатия;
• вялость и сонливость;
• ухудшение слуха;нарушение ходьбы;
• ухудшение сухожильных рефлексов;
• офтальмоплегия – состояние, характеризующееся параличом глазодвигательных нервов;
• нарушение речи: она становится нечленораздельной;
• дрожь в конечностях;
• хаотическое колебание глазных яблок.

Дисплазия характеризуется неправильным формированием вещества малого мозга. Ткани мозжечка развиваются с дефектами, берущие свое начало во внутриутробном развитии. Симптомы:

1. затруднение выполнения движений;
2. тремор;
3. слабость в мышцах;
4. речевые расстройства;
5. дефекты слуха;
6. ухудшение зрения.

Первые признаки проявляются к первому году жизни. Симптомы наиболее выражены в 10 летнем возрасте ребенка.

Деформация мозжечка

Мозжечок может деформироваться по двум причинам: опухоль и дислокационный синдром. Патология сопровождается нарушением кровообращения в головном мозгу из-за сдавливания миндалин мозжечка. Это приводит к нарушению сознания и поражению жизненных центров регуляции.

Отек мозжечка

Из-за увеличения малого мозга нарушается отток и приток ликвора, что вызывает отек головного мозга и застой цереброспинальной жидкости.

Признаки:

• головная боль, головокружение;
• тошнота и рвота;
• нарушение сознания;
• жар, потоотделение;
• трудности при удержании позы;
• шаткость ходьбы, больные часто падают.

При повреждении артерий нарушается слух.

Кавернома мозжечка

Кавернома – это доброкачественная опухоль, не распространяющая метастазы в мозжечок. Возникают сильные головные боли и очаговые неврологические симптомы: нарушение координации и точности движений.

Представляет собой наследственное нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся постепенным отмиранием вещества мозжечка, что ведет к прогрессирующей атаксии. Кроме малого мозга, страдают проводящие пути и ствол мозга. Поздняя дегенерация проявляется после 25 лет. Недуг передаются по аутосомно-рецессивному типу.

Первые признаки: шаткость ходьбы и внезапные падения. Постепенно расстраивается речь, ослабевают мышцы и деформируется позвоночник по типу сколиоза. Через 10-15 лет после первых симптомов больные полностью утрачивают способность к самостоятельной ходьбе и нуждаются в помощи.

Причины

Нарушения мозжечка имеют такие причины:

• . Ухудшается кровоснабжение органа.
• Геморрагический и ишемический инсульт.
• Пожилой возраст.
• Опухоли.
• Травмы основания черепа и затылочной области.

Диагностика и лечение

Диагностировать заболевания малого мозга можно с помощью:

1. . Метод выявляет кровоизлияния в вещество, гематомы, опухоли, врожденные дефекты и дегенеративные изменения.
2. Люмбальная пункция с последующим изучением цереброспинальной жидкости.
3. Внешний неврологический осмотр. Врач с помощью объективного исследования изучает координацию движений, устойчивость ходьбы, возможность поддерживания позы.

Мозжечковые расстройства лечатся путем устранения первопричины. Например, при инфекционных недугах назначаются противовирусные, антибактериальные и противовоспалительные средства. К основному лечению предоставляется вспомогательная терапия: витаминные комплексы группы B, ангиопротекторы, сосудорасширяющие и ноотропные средства, улучшающие микроциркуляцию вещества малого мозга.

Если есть опухоль, потребуется операция на мозжечке с арбалетным разрезом на затылке. Череп трепанируется, рассекаются поверхностные ткани, и хирург получает доступ к мозжечку. Параллельно для уменьшения внутричерепного давления прокалываются желудочки головного мозга.

Нарушения кровообращения в мозжечке в зависимости от характера сосудистого процесса, величины и локализации очага имеют различную клиническую картину. При гипертонической болезни и атеросклерозе поражается сосудистая система всего мозга, а симптомы поражения мозжечка являются частью всей клинической картины поражения ЦНС. Эмболия мозжечковых артерий с последующим развитием размягчения мозжечка наблюдается редко, так как мозжечковые артерии отходят от основной артерии под большим углом, что препятствует попаданию в них эмбола. Тромбоз мозжечковых артерий является в основном следствием атеросклеротических изменений сосудов и ведет к выключению или недостатку кровоснабжения определенных отделов мозжечка с последующим размягчением. Тромбоз наблюдается редко ввиду, широкой сети артериальных анастомозов в области коры мозжечка. В процессе организации очаги размягчения замещаются невроглией либо в этой области формируется кистозная полость. Клинически размягчение мозжечка характеризуется общемозговыми явлениями, напоминающими начальную стадию тромбоза артерий большого мозга, на фоне которых выявляется обычно постепенно регрессирующая симптоматика, свидетельствующая о локализации процесса в задней черепной ямке. В момент тромбирования одной из основных мозжечковых артерий обычно возникают головокружение, рвота и проявляются характерные для закупорки каждой артерии синдромы.

Характерным для закупорки a. cerebelli inferior posterior считается синдром Валленберга - Захарченко, анатомическим субстратом которого является размягчение в заднебоковой части продолговатого мозга. При этом на стороне очага развиваются расстройства чувствительности на лице, паралич мягкого неба и голосовой связки, иннервируемых блуждающим нервом, поражение симпатических волокон (симптом Горнера), а также нарушение координации движений в конечностях, перекрестное расстройство чувствительности на туловище и конечностях и нарушение равновесия.

Кровоизлияния и размягчения области мозжечка встречаются редко (кровоизлияния - значительно чаще размягчений). Кровоизлияния большей частью локализуются в полушариях мозжечка; размеры их колеблются от 10 до 30 мл и больше. Источником кровоизлияния часто являются артерии зубчатого ядра (от всех трех мозжечковых артерий). Примерно у 1/3 больных с кровоизлиянием в мозжечок кровь прорывается чаще в IV желудочек, реже в субарахноидальное пространство. Изолированные кровоизлияния в мозжечке развиваются в результате пороков развития сосудов или травмы у молодых субъектов или людей среднего возраста. Они протекают обычно без внезапно наступившего коматозного состояния. При осложненных кровоизлияниях в мозжечок, развивающихся у пожилых людей, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью, на первый план выступают апоплексии; больные быстро впадают в коматозное состояние.

Четкая мозжечковая симптоматика выявляется только при изолированном небольшом и медленно развивающемся кровоизлиянии в мозжечок; при этом выявляются менингеальные, мозжечковые, мозжечково-вестибулярные и стволовые симптомы. В одних случаях общемозговая и стволовая симптоматика нарастает и возникают показания к оперативному вмешательству, в других на протяжении довольно длительного периода наблюдения (несколько месяцев) выявляется регресс заболевания и процесс заканчивается выздоровлением. При осложненных кровоизлияниях в мозжечок непосредственное воздействие излившейся крови на жизненно важные центры дна IV желудочка и образования мозгового ствола, быстро нарастающее внутричерепное давление и генерализованные острые нарушения мозгового кровообращения резко затрудняют постановку правильного топического диагноза. При прорыве крови из мозжечка в IV желудочек больной сразу теряет сознание, падает, у него нередко появляется рвота, пульс замедляется, выявляются арефлексия, атония, нарушение дыхания и сердечной деятельности, в течение ближайших минут или часов наступает смерть. Наблюдаются случаи множественного кровоизлияния в мозг и мозжечок.

Лечение осложненных кровоизлияний в мозжечок такое же, как и при кровоизлияниях в большие полушария и ствол. Летальность в первые сутки превышает 50%. При четкой клинической картине кровоизлияния в мозжечок в случаях отсутствия внезапно развившегося коматозного состояния показано возможно более раннее оперативное вмешательство, заключающееся в декомпрессии задней черепной ямки с освобождением ее от крови.

Кровоснабжение мозгового ствола осуществляется вертебробазилярной сосудистой системой, образуемой позвоночными и основной артериями и их ответвлениями.
Позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артерий, поднимаются к стволу мозга через отверстие в поперечных отростках верхних шейных позвонков. На уровне нижней части моста позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию, которая затем поднимается и разделяется на две задние мозговые артерии на уровне верхней границы моста. Каждая позвоночная артерия до образования основной артерии отдает ряд ветвей, включая заднюю спинальную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию и переднюю спинальную артерию. Эти спинальные артерии кровоснабжают верхнешейный отдел спинного мозга, тогда как задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга и мозжечок. Окклюзия этой артерии приводит к развитию синдрома поражения заднелатеральных отделов продолговатого мозга Валленберга-Захарченко. От позвоночных и передних спинальных артерий, отходят многочисленные аа. sulci. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового вещества, участвуя в васкуляризации парамедианных сегментов верхней части спинного мозга.
Основная артерия отдает несколько ветвей: переднюю нижнюю мозжечковую артерию, лабиринтную артерию, мостовые ветви, верхнюю мозжечковую артерию и 4-6 пар парамедианных артерий. Окклюзия этих ветвей приводит к развитию характерных синдромов поражения мозгового ствола. Иногда от основной артерии отходит также непарная средняя мозжечковая артерия, кровоснабжающая в стволе каудальную часть основания варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепно-мозговых нервов. Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает кровью дорсальные и боковые отделы каудальной части варолиева моста, среднюю ножку и зубчатое ядро мозжечка. Верхняя артерия мозжечка после своего отхождения от основной артерии на ее оральном конце огибает ножки мозга, участвуя в их кровоснабжении и васкуляризации орального отдела варолиева моста, и разветвляется большинством своих ветвей по верхней поверхности мозжечка. Кроме того, верхняя артерия мозжечка принимает участие в образовании сосудистого сплетения четвертого желудочка. Задние мозговые артерии огибают ножки мозга снизу и снаружи, направляясь вверх и назад, к дорсо-латеральным поверхностям затылочных долей больших полушарий мозга. Они участвуют в кровоснабжении ножек мозга, а также ядер большого мозга, затылочных и височных долей, сосудистых сплетений третьего и боковых желудочков. Посредством задних соединительных артерий они включены в систему анастомозов виллизиева круга- артериального круга основания мозга, соединяющего каротидную и вертебробазилярную сосудистые системы головного мозга.
Все отходящие на разных уровнях от позвоночных и основной артерий артериальные ветви могут быть разделены на три группы. Наиболее короткие, так называемые парамедианные артерии, которые кровоснабжают основание мозга с проходящими здесь пирамидными путями и нисходящими волокнами корешков черепно-мозговых нервов, внутренние отделы медиальной петли и в дорсальных отделах- сагиттально расположенные ядра черепно-мозговых нервов. Кроме того, выделяют короткие и длинные огибающие артерии, кровоснабжающие соответственно боковые территории ствола мозга и область чепца.
Клинические синдромы сосудистого поражения ствола головного мозга формируются соответственно очагам, образуемым при окклюзии артерий кровоснабжающих эти зоны. Типичным примером парамедианного синдрома можно назвать синдром Джексона. Так называемые боковые или латеральные синдромы поражения ствола, развиваются вследствие вовлечения в патологический процесс коротких огибающих артерий, двигательные и чувствительные проводниковые нарушения выражены приблизительно в равной степени. При поражении длинных огибающих артерий мозгового ствола страдают дорзальные отделы покрышки и верхние части его боковых масс (дорсальные синдромы). При этом прежде всего обнаруживаются альтернирующие синдромы, нарушения чувствительности на противоположной стороне от очага, за счет одновременного страдания проводниковых структур медиальной петли и чувствительного ядра тройничного нерва (синдром Валленберга-Захарченко). В патологический процесс могут вовлекаться также структуры заднего продольного пучка, что влечет за собой появление нистагма и парез взора. Двигательные проводниковые расстройства при дорсальных синдромах не встречаются. Отмечено, что отдельные функционально важные образования мозгового ствола, в частности, среднего мозга, кровоснабжаются одновременно несколькими крупными артериями. Венозная система ствола мозга и мозжечка представлена дуральными венозными синусами задней черепной ямки.
СИНДРОМЫ СТВОЛА МОЗГА
Неврологические топические синдромы ствола мозга могут быть сгруппированы в синдромы среднего мозга, синдромы моста мозга (варолиева) и синдромы продолговатого мозга. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы в зависимости от отношения их к поперечнику ствола мозга на синдромы чепца (tectum), покрышки (tegmentum) и основания (basis). Кроме того, синдромы поражения ствола мозга можно подразделить (на основании зон кровоснабжения артерий ствола), в основном это относится к поражениям моста и продолговатого мозга, на парамедианный, вентролатеральный и дорсолатеральный синдром. Помимо указанных групп синдромов, к топическим синдромам ствола относятся псевдобульбарный синдром и синдром медиальной петли.
Синдром моста мозга

Синдром моста мозга складывается из альтернирующих синдромов, а также синдромов «запертого человека» и Боннье.
Клиническим проявлением синдрома варолиева моста является поражение черепных нервов уровня моста - V, VI, VII и VIII, сочетающихся с горизонтальным («мостовым») парезом взора и проводниковыми симптомами (пирамидными, мозжечковыми, чувствительными).
Синдром Боннье
Сочетанное поражения ядер черепных нервов VIII (слуховых и вестибулярных) и V моста мозга одной стороны. Характеризуется нарушением функции нервов - вестибулярного (головокружение, тошнота, рвота, нистагм), слухового (снижение слуха вплоть до глухоты) и невралгии тройничного нерва, локомоторной слабостью, подавленностью. Встречается при травматическом или дегенеративном повреждение ядра Дейтерса или вестибулярного тракта и находящихся рядом слухового ядра VIII нерва и корешков тройничного нерва.
Дифференцировать с синдромом Меньера, невриномой VIII, отогенным головокружением.

Синдром «запертого человека» («locked-syndrom»)

Своеобразное состояние (состояние псевдокомы), характеризующееся ясным сознанием и сохранностью чувствительности при полной утрате всех двигательных функций (тетраплегия) и речи (с сохранением слуха и понимания речи). Остается сохранной лишь функция отдельных глазодвигательных мышц (вертикальное движение глазных яблок). Общение с окружающим миром возможно лишь путем мигания и движения глаз.
Прогноз при синдроме «запертого человека» крайне не благоприятный: летальный исход часто наступает через несколько дней, недель, а в редких случаях и месяцев. Данный синдром наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных поражений кортико-спинальных и кортиконуклеарных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки (при тромбозе основной артерии, остром стволовом энцефалите с базальным поражением и синдроме Гийена - Барре).

Синдром продолговатого мозга
Синдром продолговатого мозга характеризуется следующими синдромами: бульбарным, перекрестного паралича, медиальной петли и альтернирующих. Клинический синдром продолговатого мозга проявляется бульбарным параличом или каким-либо из альтернирующих синдромов, часто сочетающихся с нарушениями дыхания и кровообращения.
Синдром перекрестного паралича .
Перекрестный (в правой руке и в левой ноге или, наоборот, в левой руке и в правой ноге) паралич (парез), обусловленный наличием патологического очага в области перекреста пирамид. Наиболее частыми причинами этого синдрома являются опухоль, травматическое поражение или врожденные аномалии развития кранио-вертебрального перехода типа синдрома Арнольда - Киари.

Синдром медиальной петли.
Совокупность проводниковых расстройств чувствительности (тактильной, мышечно-суставной, болевой и температурной) и сенситивной гемиатаксии, возникающих на противоположной стороне тела. Клинические проявления синдрома медиальной петли зависят от уровня ее поражения. При поражении медиальной петли в продолговатом мозге выше ее перекреста и на уровне моста клиническая картина характеризуется сочетанием расстройство глубокой чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле. При поражении медиальной петли на уровне среднего мозга наблюдаются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле.
Синдром «открытого рта».
Проявляется комой, нарушением ритма дыхания (дыхание аритмичное, с периодами апноэ) с постоянно открытым ртом. Рот открывается еще шире при каждом вдохе (вследствие повышенного тонуса мышц, открывающих рот). Возникает при кровоизлиянии в IV желудочек.

8.1. Кровоснабжение головного мозга

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий (рис. 8.1).

Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка (C\) покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа. При изменении шейного отдела позвоночника, наличии остеофитов возможно сдавление позвоночной артерии ПА на этом уровне. В полости черепа ПА располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга ПА сливаются в общий ствол крупной базилярной артерии. У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии.

Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа - от правой подключичной артерии. В связи с таким расположением сосудов в системе левой сонной артерии поддерживаются оптимальные условия кровотока. В то же время при отрыве тромба из левой области сердца эмбол значительно чаще попадает в ветви левой сонной артерии (прямое сообщение с аортой), чем в систему правой сонной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через одноименный канал

Рис. 8.1. Магистральные артерии головного мозга:

1 - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая подключичная артерия; 4 - правая общая сонная артерия; 5 - позвоночная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - базилярная артерия; 9 - глазная артерия

(Can. caroticus), из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекреста. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются средняя мозговая артерия, идущая по латеральной (сильвиевой) борозде между теменной, лобной и височной долями, и передняя мозговая артерия (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий большого мозга:

а - наружная поверхность: 1 - передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3 - артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 - конечная часть задней мозговой артерии; 5 - задняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6 - промежуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7 - передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - левая передняя мозговая артерия; 10 - левая средняя мозговая артерия; 11 - конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 - латеральная глазнично-лобная ветвь средней мозговой артерии; 13 - лобная ветвь средней мозговой артерии; 14 - артерия прецентральной извилины; 15 - артерия центральной борозды;

б - внутренняя поверхность: 1 - перикаллезная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - правая задняя мозговая артерия; 5 - теменно-затылочная ветвь задней мозговой артерии; 6 - шпорная ветвь задней мозговой артерии; 7 - задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 - передняя височная ветвь мозговой артерии; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - левая передняя мозговая артерия; 12 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13 - передняя соединительная артерия; 14 - глазничные ветви передней мозговой артерии; 15 - правая передняя мозговая артерия; 16 - ветвь передней мозговой артерии к полюсу лобной доли; 17 - мозолистокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 - медиальные лобные ветви передней мозговой артерии

Связь двух артериальных систем (внутренних сонных и позвоночных артерий) осуществляется благодаря наличию артериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга). Две передние мозговые артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии. Две средние мозговые артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями с помощью задних соединительных артерий (каждая из которых является ветвью средней мозговой артерии).

Таким образом, артериальный круг большого мозга образуют артерии (рис. 8.3):

Задние мозговые (системапозвоночных артерий);

Задняя соединительная (система внутренней сонной артерии);

Средняя мозговая (система внутренней сонной артерии);

Передняя мозговая (система внутренней сонной артерии);

Передняя соединительная (система внутренней соннойартерии).

Функция виллизиева круга - поддержание адекватного кровотока в головном мозге: при нарушении кровотока в одной из артерий происходит компенсация благодаря системе анастомозов.

Передняя мозговая артерия кровоснабжает (рис. 8.4):

Кору большого мозга и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей части нижней (базальной) поверхности лобной доли;

Рис. 8.3. Артерии основания мозга:

1 - передняя соединительная артерия;

2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - основная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия

Верхние отделы прецентральной и постцентральной извилин;

Обонятельный тракт;

Передние 4 / 5 мозолистого тела;

Головку и наружную часть хвостатого ядра;

Передние отделы чечевицеобразного (лентикулярного) ядра;

Переднюю ножку внутренней капсулы.

Рис. 8.4. Кровоснабжение полушарий большого мозга и ствола мозга:

а) I - фронтальный срез на уровне наиболее выраженных базальных ядер,

II- фронтальный срез на уровне ядер таламуса. Красным цветом обозначен бассейн средней мозговой артерии, синим - передней мозговой артерии, зеленым - задней мозговой артерии, желтым - передней ворсинчатой артерии;

б) бассейны: 1 - задней мозговой артерии; 2 - верхней мозжечковой артерии; 3 - парамедианных артерий (от основной артерии); 4 - задней нижней мозжечковой артерии; 5 - передней спинномозговой артерии и парамедианных артерий (от позвоночной артерии); 6 - передней нижней мозжечковой артерии; 7 - задней спинномозговой артерии

Корковые ветви передней мозговой артерии спускаются по наружной поверхности полушарий, анастомозируя с ветвями средней мозговой артерии. Таким образом, средняя часть предцентральной и постцентральной извилин (проекция рук) васкуляризуется сразу из двух бассейнов.

Средняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение (рис. 8.4):

Коры большого мозга и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий;

Колена и передних 2 / 3 задней ножки внутренней капсулы;

Части хвостатого и чечевицеобразного ядер;

Зрительной лучистости (пучка Грациоле);

Центра Вернике височной доли;

Теменной доли;

Средней и нижней лобных извилин;

Задненижнего отдела лобной доли;

Центральной дольки.

На основании мозга средняя мозговая артерия отдает несколько глубинных веточек, сразу внедряющихся в вещество мозга и васкуляризующих колено и передние 2 / 3 задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого и чечевицеобразного ядер. Одна из глубоких ветвей - артерия чечевицеобразного ядра и полосатого тела, относящаяся к системе таламостриарных артерий, служит одним из основных источников кровоизлияния в базальные ядра и внутреннюю капсулу.

Другая веточка - передняя ворсинчатая артерия нередко отходит непосредственно от внутренней сонной артерии и обеспечивает васкуляризацию сосудистых сплетений, а также может принимать участие в кровоснабжении хвостатого и чечевицеобразного ядер, двигательной зоны внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грациоле), центра Вернике височной доли.

В латеральной борозде от средней мозговой артерии отходит несколько артерий. Передняя, промежуточная и задняя височные артерии васкуляризуют височную долю, передняя и задняя теменные артерии обеспечивают питание теменной доли, к лобной доле направляется широкий общий ствол, распадающийся на глазнично-лобную ветвь (васкуляризует среднюю и нижнюю лобные извилины), артерию предцентральной борозды (заднее-нижний отдел лобной доли) и артерию центральной борозды (кровоснабжает центральную дольку).

Средняя мозговая артерия васкуляризует не только кору большого мозга, но и значительную часть белого вещества, в том числе под

корой верхнего отдела центральной дольки, относящегося к бассейну передней мозговой артерии, и внутреннюю капсулу. Поэтому закупорка глубокой центральной веточки средней мозговой артерии вызывает равномерную гемиплегию с поражением и лица, и руки, и ноги, а поражение поверхностной предцентральной ветви - неравномерный гемипарез с преимущественным поражением мышц лица и руки. Задняя мозговая артерия васкуляризует:

Кору большого мозга и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли;

Задние отделы зрительного бугра;

Гипоталамус;

Мозолистое тело;

Хвостатое ядро;

Часть зрительной лучистости (пучка Грациоле);

Субталамическое ядро (льюисово тело);

Четверохолмие;

Ножки мозга.

Кровоснабжение ствола большого мозга и мозжечка обеспечивается позвоночными артериями, базилярной и задними мозговыми артериями (рис. 8.5, 8.6).

Базилярная артерия (так называемая основная) принимает участие в васкуляризации моста мозга и мозжечка. Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии.

Позвоночные артерии образуют базилярную артерию, отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, две задние спинномозговые артерии, не сливающиеся и идущие раздельно по бокам задних канатиков спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии. Позвоночные артерии васкуляризуют:

Продолговатый мозг;

Заднее-нижние отделы мозжечка;

Верхние сегменты спинного мозга.

Задняя нижняя мозжечковая артерия васкуляризует:

Верхнебоковые отделы продолговатого мозга (веревчатые тела, вестибулярные ядра, ядро поверхностной чувствительности тройничного нерва, двойное ядро ствола спиноталамического пути);

Задненижний отдел мозжечка.

Рис. 8.5. Артерии вертебробазилярной системы:

а - основные сегменты позвоночной артерии (V1-V4): 1 - подключичная артерия; 2 - общая сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - основная артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - затылочная артерия; б - кровоснабжение ствола мозга и мозжечка: 7 - основная артерия, мостовые ветви; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - средняя мозговая артерия; 11 - передняя мозговая артерия; 12 - скорлупа; 13 - внутренняя капсула; 14 - хвостатое ядро; 15 - таламус; 16 - задняя мозговая артерия; 17 - верхняя мозжечковая артерия; 18 - лабиринтная артерия;

в - поперечный срез моста; кровоснабжение: 19 - основная артерия; 20 - медиальные ветви; 21 - медиолатеральные ветви; 22 - латеральные ветви

Рис. 8.6. Сосуды основания мозга (схема):

1 - мозговая часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - основная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия

Характерным отличием кровоснабжения мозга является отсутствие привычной «воротной» системы. Ветви артериального круга большого мозга не входят в мозговое вещество (как это наблюдается в печени, легких, почках, селезенке и других органах), а расстилаются по поверхности мозга, последовательно отдавая многочисленные тонкие веточки, отходящие под прямым углом. Подобное строение, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей поверхности больших полушарий, а с другой - создает оптимальные условия васкуляризации для коры большого мозга. Этим же объясняется отсутствие в веществе мозга сосудов крупного калибра - преобладают мелкие артерии, артериолы, капилляры. Наиболее разветвленная сеть капилляров обнаруживается в области гипоталамуса и в субкортикальном белом веществе.

Крупные мозговые артерии на поверхности мозга проходят в толще паутинной оболочки, между

ее париетальным и висцеральным листками. Положение этих артерий фиксировано: они подвешены на трабекулах паутинной оболочки и, кроме того, поддерживаются своими веточками на определенном расстоянии от мозга. Смещение мозга относительно оболочек (например, при травме головы) приводит к развитию субарахноидального кровоизлияния за счет растяжения и надрыва «связующих» веточек.

Между сосудистой стенкой и мозговой тканью имеются внутримозговые периваскулярные пространства Вирхова-Робена, которые

Рис. 8.7. Вены лица и твердой мозговой оболочки:

I - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена;

II - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены

сообщаются с субарахноидальным пространством и являются внутримозговыми ликвороносными путями. Закупорка устья пространства Вирхова-Робена (в местах входа в мозг сосудов) нарушает нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости и может приводить к возникно- вению явлений внутричерепной гипертензии (рис. 8.7).

Внутримозговая капиллярная система отличается рядом особенностей:

Капилляры мозга не имеют клеток Роже, обладающих сократительной способностью;

Капилляры окружены лишь тонкой эластической оболочкой, нерастяжимой в физиологических условиях;

Функции транссудации и всасывания выполняют прекапилляры и посткапилляры, причем различия скорости кровотока и внутрисосудистого давления создают в прекапилляре условия для транссудации жидкости, а в посткапилляре - для всасывания.

Таким образом, усложненная система прекапилляр - капилляр - посткапилляр обеспечивает равновесие процессов транссудации и всасывания без помощи лимфатической системы.

Синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов. При нарушении кровотока в передней мозговой артерии наблюдаются:

Неравномерный контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемигипестезия с преимущественным поражением ноги

(верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне. Парез руки быстрее восстанавливается, при классическом варианте отмечается монопарез и моногипестезия нижней конечности;

На парализованной ноге могут отмечаться негрубые нарушения чувствительности;

Контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);

Гомолатеральная гемиатаксия (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);

Гомолатеральная апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело), при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне;

Изменение психики - так называемая лобная психика (апатоабулический, расторможенно-эйфорический или смешанный варианты);

Гиперкинезы мышц лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер) гомолатерально;

Нарушение обоняния (обонятельный тракт) гомолатерально;

Расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.

средней мозговой артерии наблюдаются следующие симптомы:

Контралатеральная очагу гемиплегия/гемипарез (равномерная при поражении глубоких ветвей средней мозговой артерии и неравномерная при закупорке корковых ветвей);

Контралатеральная очагу гемианестезия/гемигипестезия;

Угнетение сознания;

Поворот головы и взора в сторону очага (поражение адверсивного поля);

Моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальная афазия;

Двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли);

Нарушение стереогноза, анозогнозия, нарушение схемы тела (верхние отделы правой теменной доли);

Контралатеральная гемианопсия.

При закупорке передней ворсинчатой артерии развивается клинический синдром в виде гемиплегии, гемианестезии, гемианопсии,

таламических болей, грубых вазомоторных нарушений с отеком пораженных конечностей.

При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артерии возникают:

Контралатеральнпя гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды клина, язычной борозды);

Зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли);

Таламический синдром: контралатеральные очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические и эмоциональные нарушения и патологические установки конечностей (например, таламическая рука);

Амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева);

Атетоидные, хореиформные гиперкинезы гомолатерально;

Альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта);

Нистагм;

Симптом Гертвига-Мажанди;

Периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительных трактов (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток);

Корсаковский синдром;

Вегетативные нарушения, расстройства сна. Острая закупорка базилярной артерии вызывает:

Параличи конечностей (геми-, тетраплегии);

Расстройства чувствительности с одной или обеих сторон по проводниковому типу;

Поражение черепных нервов (II, III, V, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов, часто имеется расхождение оптических осей глазных яблок по горизонтали или по вертикали (дисфункция медиального продольного пучка);

Изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность, горметония);

Псевдобульбарный паралич;

Нарушения дыхания.

Постепенная закупорка базилярной артерии (тромбоз) характеризуется медленным развертыванием клинической картины. Вначале

появляются преходящие симптомы: головокружение, пошатывание при ходьбе, нистагм, парезы и гипестезии конечностей, асимметрия лица, глазодвигательные расстройства.

При нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии возникают:

Затылочная головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, нистагм, фотопсии, ощущение «тумана» перед глазами;

Нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;

Контралатеральная гемиплегия и гемианестезия туловища и конечностей;

Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице;

Бульбарный синдром;

Корешковый синдром на шейном уровне.

Может наблюдаться альтернирующий синдром Валленберга- Захарченко, характерный для закупорки задней нижней мозжечковой артерии.

При поражении задней нижней мозжечковой артерии наблюдаются:

Головокружение, тошнота, рвота, икота;

Гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице (поражение спинномозгового пути V нерва), снижение роговичного рефлекса;

Гомолатеральный бульбарный парез: осиплость голоса, расстройства глотания, снижение глоточного рефлекса;

Нарушение симпатической иннервации глаза - синдром Бернара- Горнера (поражение нисходящих волокон к цилиоспинальному центру) на стороне поражения;

Мозжечковая атаксия;

Нистагм при взгляде в сторону очага поражения;

Контралатерально легкий гемипарез (поражение пирамидного пути);

Болевая и температурная гемианестезия на туловище и конечностях (спиноталамический путь) контралатерально очагу.

8.2. Венозный отток

Отток крови из мозга осуществляется по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 8.7).

Поверхностные мозговые вены - верхние и нижние - собирают кровь из коры полушарий большого мозга и субкортикального белого вещества. Верхние впадают в верхний сагиттальный синус, нижние -

в поперечный синус и другие пазухи основания черепа. Глубокие вены обеспечивают отток крови из подкорковых ядер, внутренней капсулы, желудочков мозга и сливаются в одну большую мозговую вену, которая впадает в прямой синус. Вены мозжечка впадают в большую мозговую вену и синусы основания черепа.

Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным венам, позвоночным венам, затем по плечеголовным венам и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, для обеспечения оттока крови определенное значение имеют диплоические вены черепа и эмиссарные вены, соединяющие синусы с наружными венами черепа, а также мелкие вены, выходящие из черепа вместе с черепными нервами.

Характерными особенностями вен мозга являются отсутствие в них клапанов и обилие анастомозов. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Этим обусловлено повышение внутричерепного давления при венозном застое и, напротив, нарушение венозного оттока при внутричерепной гипертензии (опухоли, гематома, гиперпродукция цереброспинальной жидкости и т.п.).

Система венозных синусов насчитывает 21 синус (8 парных и 5 непарных). Стенки синусов образованы листками отростков твердой мозговой оболочки. На срезе синусы имеют довольно широкий просвет треугольной формы. Наиболее крупным является верхний сагиттальный синус. Он идет по верхнему краю серпа большого мозга, получает кровь из поверхностных мозговых вен и широко связан с диплоическими и эмиссарными венами. В нижнем отделе серпа большого мозга располагается нижний сагиттальный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с помощью вен серпа большого мозга. Оба сагиттальных синуса связаны с прямым синусом, находящимся в месте соединения серпа большого мозга и намета мозжечка. Спереди в прямой синус впадает большая мозговая вена, несущая кровь из глубоких отделов мозга. Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус, идущий к большому затылочному отверстию. В месте прикрепления мозжечкового намета к черепу идет парный поперечный синус. Все указанные синусы соединяются в одном месте, образуя общее расширение - синусный сток (confluens sinuum). У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб вниз и дальше под названием сигмовидных синусов вливаются во внутренние яремные

вены. Таким образом, кровь из обоих сагиттальных, прямого и затылочного синусов сливается в синусный сток, а оттуда по поперечным и сигмовидным синусам попадает во внутренние яремные вены.

На основании черепа расположена густая сеть синусов, принимающих кровь от вен основания мозга, а также от вен внутреннего уха, глаз и лица. По обе стороны от турецкого седла расположены пещеристые синусы, которые с помощью клиновидно-теменных синусов, идущих вдоль малого крыла клиновидной, так называемой основной, кости анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. Кровь из пещеристых синусов по верхним и нижним каменистым синусам вливается в сигмовидные синусы и далее во внутреннюю яремную вену. Пещеристые, а также нижние каменистые синусы обеих сторон анастомозируют позади турецкого седла с помощью межпещеристого синуса и венозного базилярного сплетения.

Связь синусов основания черепа с глазными венами, венами лица (угловые вены, крыловидное венозное сплетение) и внутреннего уха может обусловить распространение инфекции (например, при отите, фурункулах верхней губы, век) на пазухи твердой мозговой оболочки и вызвать синусит и синус-тромбоз. Наряду с этим при закупорке пещеристых или каменистых синусов нарушается венозный отток по глазным венам и возникает отек лица, век, окологлазной клетчатки. Изменения на глазном дне, возникающие при внутричерепной гипертензии, обусловлены нарушением венозного оттока из полости черепа и, следовательно, затруднением поступления крови из глазной вены в пещеристый синус.

8.3. Кровоснабжение спинного мозга

В кровоснабжении спинного мозга участвуют 3 длинные продольные артерии: передняя и две задние спинномозговые артерии, отдающие тонкие веточки в вещество головного мозга; между артериями существует сеть анастомозов, оплетающих спинной мозг со всех сторон (рис. 8.8).

Передняя спинномозговая артерия образуется при слиянии двух веточек, отходящих от внутричерепной части правой и левой позвоночных артерий, и примыкает к передней продольной щели спинного мозга.

Таким образом, на основании продолговатого мозга формируется ромб «артериального круга Захарченко», его верхний угол представлен началом базилярной артерии, а нижний - передней спинномозговой артерией.

Рис. 8.8. Схема кровоснабжения спинного мозга:

а - артерии спинного мозга: 1 - задняя спинномозговая артерия; 2 - передняя спинномозговая артерия; 3 - корешковая артерия; 4 - водораздел; 5 - позвоночная артерия; 6 - восходящая шейная артерия; 7 - водораздел; 8 - дуга аорты; 9 - грудная межреберная артерия; 10 - аорта; 11 - водораздел; 12 - артерия Адамкевича; 13 - поясничная артерия;

б - вены спинного мозга: 14 - позвоночная вена; 15 - глубокая шейная вена; 16 - спинномозговая вена; 17 - корешковая вена; 18 - нижняя яремная вена; 19 - под- ключичная вена; 20 - правая брахиоцефальная вена; 21 - левая брахиоцефальная вена; 22 - добавочная полунепарная вена; 23 - непарная вена; 24 - полунепарная вена; в - поперечный распил позвоночника и срез спинного мозга; кровоснабжение: 25 - ветвь спинномозгового нерва; 26 - передний корешок; 27 - эпидуральное пространство; 28 - сосудистая корона; 29 - передние спинномозговые артерия и вена; 30 - задние спинномозговые артерии; 31 - задняя спинномозговая вена; 32 - передняя корешковая вена; 33 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение; 34 - мягкая мозговая оболочка; 35 - спинномозговой нерв; 36 - спинномозговой ганглий

Две задние мозговые артерии отходят от внутричерепной части обеих позвоночных артерий (иногда из нижних мозжечковых артерий), а также являются продолжением вверх и вниз задних корешковых артерий. Они проходят вдоль задней поверхности спинного мозга, прилегая к линии вхождения задних корешков.

Основными источниками кровоснабжения спинного мозга служат артерии, расположенные вне полости черепа и позвоночника. К спинному мозгу подходят ветви от внечерепной части позвоночных артерий, глубокой шейной артерии (из реберно-шейного ствола), других проксимальных ветвей подключичной артерии, а также от задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий. Задние межреберные, поясничные и латеральные крестцовые артерии отдают спинномозговые ветви, проникающие в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. Отдав ветви к позвоночнику и спинномозговому узлу, спинномозговые артерии делятся на конечные ветви, идущие вместе с передними и задними корешками, - передние и задние корешковые артерии. Часть корешковых артерий истощается в пределах корешка, другие вступают в перимедуллярную сосудистую сеть (комплекс мелких артерий и вен в мягкой оболочке спинного мозга) или кровоснабжает твердую мозговую оболочку. Те корешковые артерии, которые достигают спинного мозга и сливаются с передней и задними спинномозговыми артериями, называют корешково-спинномозговыми (радикуломедуллярными) артериями. Именно им принадлежит основная роль в кровоснабжении спинного мозга. Насчитывается 4-8 передних и 15-20 задних корешково-спинномозговых артерий. Самой крупной из передних корешково-спинномозговых артерий является большая передняя корешково-спинномозговая артерия (так называемая артерия поясничного утолщения, или артерия Адамкевича), которая кровоснабжает нижнюю половину грудного и весь пояснично-крестцовый отдел.

На поверхности спинного мозга располагаются непарные передняя и задняя спинномозговые вены и две парные продольные перед- небоковые и заднебоковые вены, соединенные анастомозами.

Корешковые вены относят кровь из венозной сети спинного мозга в переднее и заднее позвоночные венозные сплетения, которые располагаются в эпидуральной клетчатке между двумя листками твердой мозговой оболочки. Из венозных сплетений кровь вливается в области шеи в позвоночные, межреберные и поясничные вены. Варикозное расширение внутренних позвоночных венозных сплетений может привести к сдавлению спинного мозга в позвоночном канале.

Синдромы поражения

При половинном поражении спинного мозга развивается синдром БроунСекара, который, как правило, связан с ишемией в бассейне передней спинномозговой артерии (так как бороздчатые артерии, отходящие от передней спинномозговой артерии, кровоснабжают только одну половину спинного мозга). При этом на туловище сохраняется глубокая чувствительность, так как задний канатик кровоснабжается из задней спинномозговой артерии.

Поперечное поражение спинного мозга возникает при одновременном нарушении кровообращения в бассейне передней и задних спинномозговых артерий и характеризуется развитием нижней параили тетраплегии (в зависимости от уровня поражения), выпадением всех видов чувствительности, нарушением тазовых функций.

Возможно изолированное поражение бассейна передней и задней спинномозговых артерий.

При поражении передней спинномозговой артерии (синдром окклюзии передней спинномозговой артерии, или синдром Преображенского) наблюдаются:

Развитие парезов или параличей (на уровне поражения - вялый паралич, ниже этого уровня - спастический);

Нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу;

Расстройство тазовых функций;

Проприоцептивная и тактильная чувствительность сохранена. При нарушении кровообращения в бассейне передней мозговой

артерии выше шейного утолщения отмечается спастическая тетраплегия; ниже шейного утолщения (на уровне грудных сегментов) - спастическая параплегия.

Переднероговой синдром (передняя полиомиелоишемия) возникает при тромбозе передней спинномозговой артерии. Избирательное поражение двигательных нейронов объясняется тем, что серое вещество спинного мозга отличается большей чувствительностью к ишемии, чем белое. Этот синдром чаще возникает при поражении на уровне поясничного утолщения. Клиническая картина напоминает полиомиелит (развитие вялых парезов нижних конечностей). В отличие от полиомиелита отсутствует лихорадка, кроме того, синдром появляется в более позднем возрасте. Часто наблюдаются симптомы-предвестники.

Синдром центромедуллярного инфаркта (ишемическое поражение спинного мозга в центральной части его поперечника вокруг

центрального канала) характеризуется вялыми параличами мышц туловища и конечностей и сегментарными расстройствами чувстви- тельности (сирингомиелический синдром).

При нарушении кровообращения в бассейне задней спинномозговой артерии отмечаются:

Нарушение глубокой чувствительности по проводниковому типу;

Спастические (реже вялые) параличи;

Тазовые расстройства.

Синдром закупорки большой передней спинномозговой артерии (сим- птомы поражения нижнегрудных и поясничных сегментов) включает:

Вялую или нижнюю параплегию или парапарез;

Расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому типу, начиная с уровня от Th 2-3 до Th 12 ;

Развитие трофических нарушений;

Расстройства функции тазовых органов.

Синдром закупорки нижней дополнительной передней корешково-спинномозговой артерии (артерия Депрожа-Гуттерона). Эта артерия имеется у 20% людей и участвует в кровоснабжении конского хвоста и каудального отдела спинного мозга. При ее окклюзии могут развиться:

Вялый паралич нижних конечностей, преимущественно в дистальных отделах;

Снижение чувствительности в аногенитальной зоне и на нижних конечностях;

Тазовые расстройства по периферическому типу.

Синдром Станиловского-Танона (поражение передней части пояснично-крестцового утолщения) характеризуется:

Вялой нижней параплегией с арефлексией;

Нарушением болевой и температурной чувствительности в зоне поясничных и крестцовых сегментов;

Трофическими нарушениями в зоне иннервации поясничных и крестцовых сегментов;

Расстройством функции тазовых органов по периферическому типу (недержание).