6099 0

К антиангинальным следует относить лекарственные сpeдство предупреждающие развитие ангинозных приступов (т. е. улучшающие качество жизни) и (или) снижающие летальность у больных с ИБС.

Положительное влияние на выживаемость больных с ИБ убедительно доказано только для блокаторов Нитраты и сиднонимины снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и положительно влияют на качество жизни при ИБС.

Антагонисты кальция у больных со стенокардией повышают толерантность к физической нагрузке и наиболее эффективны при спазме коронарных артерий.

При выборе антиангинальных средств следует учитывать, что в случае тяжелого поражения коронарных артерий дистальнее стеноза кровоснабжение поврежденного участка миокарда в основном зависит от перфузионного давления (разницы между диастолическим давлением в аорте и левом желудочке) и продолжительности диастолы. Использование лекарственных средств, выраженно снижающих тонус коронарных артерий (например, антагонистов кальция короткого действия из группы дегидропиридинов), может усугубить ишемию за счет расширения непораженных сосудов и перераспределения кровотока в их пользу (синдром "обкрадывания"). Поэтому у больных с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий более оправдано применение нитратов, снижающих диастолическое давление в левом желудочке, и блокаторов в-адренорецепторов, удлиняющих диастолу.

Нитропрепараты более 100 лет остаются основной группой антиангинальных средств. Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус вен и, в меньшей степени, артерий.

Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации (endotelium derived relaxing factor — "медиатор релаксации", "эндотелиальный гормон"), который, как и активный компонент нитратов, является оксидом азота. При повреждении эндотелия выделение этого фактора снижается, что увеличивает склонность сосудов к спазму, а тромбоцитов — к агрегации.

Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна, так как она является заместительной. По выражению W. Bussman (1992), "применяя нитроглицерин, терапевт фактически держит в руках эндотелиальный гормон".

Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса периферических вен, а значит, и диастолического давления в левом желудочке, что увеличивает градиент давления и способствует перераспределению кровотока в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев. Расширение экстрамуральных и субэпикардиальных коронарных артерий увеличивает кровоток в коллатералях и стенозированных участках сосудов вследствие уменьшения степени динамического стеноза спазмолитического действия, увеличения количества функционирующих капилляров. Снижение потребности миокарда в кислороде происходит за счет уменьшения напряжения стенки и объемов левого желудочка, а также систолического артериального давления. Наконец, нитраты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.

Таким образом, при стенокардии нитраты действуют сразу по трем направлениям: восстанавливают нарушенную регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют тромбообразованию.
Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника, мочеточников, матки.

При лечении нитропрепаратами необходимо учитывать возможность возникновения толерантности, эффекта последействия и синдрома отмены.

Толерантность к китропрепаратам. По данным С. Ю. Mapnei вита (1996), у 15-20 % больных со стенокардией толерантности к нитратам не развивается даже при длительном применения препаратов, у 10-15% больных при регулярном приеме нитратов их антиангинальное действие прекращается, а в остальных случаях — ослабевает в различной степени. Доказано, что ocoбенно быстро (уже с первых суток применения) толерантности развивается к транедермальным формам нитроглицерина. Быстрое развитие толерантности отмечено и при внутривенном введении нитроглицерина. При назначение обычных, непролонгированных форм нитропрепаратов внутри толерантность развивается медленно и не у всех пациентов При применении буккальной формы нитроглицерина или его на значении сублингвально толерантность возникает крайне редки.

Для предотвращения развития толерантности целесообразно если позволяет состояние больного, назначать нитраты yrpoм и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. Показано, что при лечении ингибиторами АПФ вероятность возникновения толерантности к нитропрепаратам снижается.

Эффект последействия. После окончания действия некоторых нитропрепаратов толерантность к физической нагрузке может оказаться ниже исходной. Это явление получило название "эффект последействия", или "эффект нулевого часа". Эффект последействия сустака был описан В. И. Метелицей и соавт. еще в 1978 г., а в дальнейшем был обнаружен и у трансдермальных форм нитратов .

Синдром отмены развивается при внезапном прекращении приема нитропрепаратов и может проявляться повышением артериального давления, возникновением или учащением ангинозных приступов, развитием инфаркта миокарда и даже внезапной смерти. Поэтому прежде чем отменить нитропрепарат, следует постепенно снизить его дозу.

В клинической практике применяют три основных нитропрепарата:
— нитроглицерин (тринитрат);
— изосорбида динитрат;
— изосорбида мононитрат.

Все три нитропрепарата выпускаются в разных лекарственных формах (таблетки, капсулы, аэрозоль, раствор для сублингвального применения, раствор для внутривенного введения, мазь), а также на полимерной основе, как в обычной, так и в пролонгированной формах.

Нитроглицерин. Для приема под язык нитроглицерин производят в таблетках, капсулах и растворе. Доза в 1 таблетке или капсуле (0,5 мг) может быть слишком велика для больных молодого возраста, принимающих нитроглицерин впервые, и недостаточна для пациентов пожилого возраста, длительно пользующихся нитропрепаратами. Реже нитроглицерин применяют под язык в капсулах или каплях (3-4 капли). Так как нитроглицерин действует через 1-2 мин, но не более 20-30 мин, эту лекарственную форму препарата используют для того, чтобы снять уже развившийся приступ стенокардии. Возможен профилактический прием нитроглицерина непосредственно перед ситуациями, которые могут вызвать приступ: выходом из теплого помещения на холод, подъемом по лестнице и т. п.

Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушает ся в тепле, на свету, на воздухе. Таблетки нужно хранить тщательно закупоренными и заменять каждые 2-3 мес, даже если срок хранения, указанный на упаковке, не истек. В связи с этим ангинозная боль может затянуться не только потому, что приступ стенокардии тяжелее обычного, но и потому, что нитроглицерин частично утратил свою активность. Стойкость при хранении гораздо выше у аэрозольных форм нитропрепаратов.

Аэрозольные формы нитроглицерина удобны и надежны для снятия ангинозного приступа. Их выпускают во флаконах со специальным клапаном, нажатие на который обеспечивает точную дозировку препарата (1 нажатие на клапан - 1 дозе - 0,4 мг нитроглицерина). Аэрозоль впрыскивают под язык не вдыхая! Действие нитроглицерина в этой лекарственной форме начинается быстрее, чем при приеме таблетки, и, что особенно важно, очень стабильно. Продолжительность эффекта аэрозольной формы нитроглицерина — 20-30 мин.

Нитропрепараты продленного действия применяют для предупреждения возникновения ангинозных приступов. Как правило, препараты продленного действия назначают в следующих режимах:
— для лечения на время ухудшения течения стенокардии;
— профилактическими курсами в период сезонных (поздняя осень, весна) обострений;
— профилактически однократно перед нагрузками, превышающими привычные;
— в ряде случаев (например, у больных с сердечной недостаточностью) постоянно;
— некоторые нитропрепараты продленного действия (тринитролонг, изокет аэрозоль) можно применять не только профилактически, но и для того, чтобы снять ангинозный приступ.

Таблетки нитроглицерина продленного действия представлю ют собой специальные микрокапсулы, которые постепенно рассасываются в желудочно-кишечном тракте. Эту лекарственную форму нитроглицерина принимают только внутрь.

Таблетки нельзя разламывать во избежание повреждения капсул. Для снятия ангинозного приступа препараты непригодны, так как из действие начинается только через 20-30 мин. Дозы мите (2,5-2,9 мг) для подавляющего большинства больных недостаточны Если препараты в этой дозе все же действуют, то их эффект непродолжителен и обычно сохраняется не более 2 ч. Дозы форте (5,0-6,5 мг) правильнее было бы называть обычными. Эффект препаратов в этой дозе развивается постепенно и сохраняется 4-8 ч. Возможно возникновение эффекта последействия (см. выше). В целом терапевтическая ценность препаратов этой группы меньше, чем у других нитропрепаратов.

Мазь с нитроглицерином содержит 2 % нитроглицерина. Мазь распределяют (без втирания!) на участке кожи груди, внутренней поверхности предплечий или живота, по площади равному двум ладоням. При повторном применении мазь наносят на новое место. Дозируют ее с помощью приложенной линейки (обычно 1-2 деления) либо по количеству надавливаний на клапан флакона (обычно 1-2 раза). Действие начинается через 30-40 мин и продолжается до 5-8 ч, в зависимости от состояния кожи. Чем больше площадь, на которую наносится мазь, тем быстрее и сильнее проявляется действие нитроглицерина. При необходимости (например, при возникновении головной боли) его можно прекратить, сняв остаток мази. К этой лекарственной форме нитроглицерина быстро развивается толерантность.

Трансдермальные системы с нитроглицерином — специальные пленки, которые наклеиваются на кожу груди, бедра, плеча или предплечья. При повторном применении пленку приклеивают на новое место. Все пленки (пластыри) многослойные. Чтобы обеспечить точное поступление нитроглицерина вне зависимости от состояния кожи больного, выпускаются сложные чрескожные системы. Так, чрескожная система с нитроглицерином под названием "депонит" состоит из 5-ти слоев. К нитроглицериновому пластырю быстро развивается толерантность, поэтому использовать эти лекарственные формы нитроглицерина рекомендуют не более 12 ч в сутки.

Нитроглицерин для наклеивания на десну (тринитролонг) нанесен на специальную полимерную пленку, которую приклеивают у малых коренных зубов. Препарат начинает действовать уже через 2-3 мин (при смачивании пленки языком — несколько быстрее), поэтому его можно применять не только для профилактики, но и для купирования ангинозного приступа. Эффект тринитролонга продолжается около 3-5 ч в, зависимости от скорости рассасывания пленки.

Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет и др.) — один из самых эффективных таблетированных нитропрепаратов продленного действия. Обычные лекарственные формы изосорбида динитрата (нитросорбид) действуют около 3-4 ч, их назначают внутрь 2-4 раза в сутки, а ври ночных приступах стенокардии — и веред сном.

Эффективностъ терапии нитросорбидом можно повысить, уменьшая интервалы между приемами препарата с 4 да 2-3 ч либо назначая препарат сублингвально или внутривенно. Изосорбида динитрат длительного действия принимают только внутрь. Продолжительность действия препаратов зависит oт дозы. Так, кардикет ретард, содержащий 20 мг изосорбида динитрата, действует около 6 ч, 40-60 мг - 8 ч, 120 мг — до 12 ч.

Аэрозоль изосорбида динитрата — удобная и надежная лекарственная форма нитропрепарата. Аэрозоль впрыскивают под язык не вдыхая! 1 нажатие на клапан соответствует 1 дозе (1,25 мг) изосорбида динитрата. Действие начинается через 1 мин и сохраняется до 60-80 мин, что обеспечивает надежный эффект препарата как для подавления, так и для предотвращения ангинозных приступав.

Терапевтический эффект изосорбида динитрата связан с 0бразованием активных метаболитов, прежде всего изосорбида-5-мононитрата, поэтому последний используют как самостоятельную лекарственную форму.

Таблетки изосорбидамононитрата отличают высокая биодоступность и эффективность, хорошая переносимость, и предсказуемость эффекта. Длительность действия зависит от дозы; например, у эфокса в дозе 20 мг она составляет около 6 ч, а у эфокс лонга, содержащего 50 мг изосорбида мононитрата,— до 10 ч.

Молсидомин (корватон) — препарат, действующий аналогично нитратам: восстанавливает регуляцию тонуса коронарные артерий, уменьшает нагрузку на сердце, препятствует тромбообразованию. В отличие от нитратов, молсидомин прямо стимулирует образование цГМФ, поэтому развития толерантности к нему не отмечено . Более того, молсидомин может проявлять терапевтическую актинность у больных с уже развившейся толерантностью к нитратам.

Некоторые в-адреноблокаторы оказывают дополнительные эффекты, имеющие клиническое значение. Так, карведилол (дилатренд) обладает а-адреноблокирующей и антиоксидантной активностью, небиволол (небилет), стимулирует выделение эндотелием оксида азота (эндотелий зависимую релаксацию артерий).

Напротив, наличие мембраностабилизирующей активности, т. е. способности затруднять транспорт ионов через мембрану, при назначении обычных терапевтических доз препаратов клинически не проявляется,

Использование кардиоселективных в-адреноблокаторов, прежде всего для профилактики бронхоспазма, не исключает возможности его возникновения, но может иметь значение для предупреждения нарушений периферического кровообращения, сердечного выброса, углеводного и липидного обменов. Кардиоселективные препараты лучше переносятся и более благоприятно действуют на качество жизни чем неселективные. В связи с появлением новых препаратов, отличающихся очень высокой избирательностью действия (таких, как небиволол), клиническое значение кардиоселективности в-адреноблокаторов может еще больше возрасти.

Препараты с внутренней симпатомиметической активностыс мало влияют на ЧСС в покое, расширяют периферические артерии, меньше снижают сердечный выброс и реже вызывают нарушения периферического кровообращения, чем другие в-адреноблокаторы. Цена за это дополнительное положительное качество достаточна велика. Антиангинальное и антиаритмическое действия у препаратов с внутренней симпатомиметической активностью значительно слабее, что сказывается на эффективности препаратов этой группы в целом. Так, по данным S. Yusuf (1985), блокаторы в-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности снижают сердечно-сосудистую летальность на 30 %, а препараты, обладающие этим качеством,— только на 10 %.

К наиболее известным блокаторам в-адренорецепторов относятся пропранолол, метопролол и атенолол. Эффективность и безопасность этих препаратов доказаны результатами многочисленных контролируемых клинических исследований и длительного применения в клинической практике.

При выборе режима приема препаратов следует учитывать, что продолжительность антиангинального и антиаритмического действия в-адреноблокаторов несколько меньше, чем гипотензивного эффекта.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) — своеобразный эталон лекарственных средств с р-адреноблокирующей активностью. Для лечения артериальной гипертензии пропранолол назначают в суточной дозе 120-160 мг, которую делят на 2-3 приема. При стенокардии напряжения средняя доза препарата при приеме внутрь — 120 мг/сут (по 40 мг через 8 ч). При тяжелом течении стенокардии необходимо увеличить суточную дозу и уменьшить интервалы между приемами препарата до 6 ч. Следует иметь в виду, что в результате вариабельности всасывания и метаболизма препарата его концентрация в крови подвержена значительным индивидуальным колебаниям.

Метопролол (корвитол, спесикор и др.) — кардиоселективный в-адреноблокатор с относительно длительным (4 ч) периодом полувыведения. Как гипотензивный препарат метопролол назначают по 100 мг через 12 ч, а как антиангинальный — по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).

Атенолол (тенормин, атенолан и др.) — кардиоселективный в-адреноблокатор с длительным (7-9 ч) периодом полувыведения, без внутренней симпатомиметической активности. При применении в качестве гипотензивного средства достаточно однократного приема 100 мг атенолола в сутки. Как антиангинальное средство атенолол лучше назначать по 50 мг через 12 ч (100 мг/сут).

Большой интерес вызывают новые в-адреноблокаторы, обладающие дополнительными качествами, каждое из которых может иметь существенное значение для результатов лечения больных с ИБС Прежде всего это касается карведилола и в-адреноблокатора III поколения небиволола.

Небиволол (небилет) в-адреноблокатор, отличающийся от других препаратов этой группы очень высокой кардиоселективностью и наличием выраженного влияния на эндотелий сосудов. Так, неселективиый в-адреноблокатор пропранолол влияет на в1-адренорепепторы только в 2 раза сильнее, чем на в2-адренорецепторы; у препаратов, относящихся к селективным, это отношение равное у атенолола 15, у метопролола — 25, у бисопролола — 26, а у небиволола оно достигает 288 (Janssens W.J. и соавт.; 1996]. При этом в-адреноблокирующая активность небиволола сохраняется на протяжении 48 ч.

Для больных с ИБС не менее важно другое уникальное свойство небиволола — стимуляция выделения оксида азота эндотелием сосудов.

Сочетание в-адреноблокирующей активности небиволола с вазодилатирующими свойствами обусловливает его высокую эффективность при артериальной гипертензии. Возможно, применение этого р-адреноблокатора окажется полезным и у больных с сердечной недостаточностью.

Таким образец интерес клиницистов к применению небиволола вызван наличием у препарата таких ценных свойств, кав очень высокая избирательность действия, способность стимулировать эндотелийзависимую релаксацию артерий и вызывать вазодилатацию без повышения симпатической активности.

Для лечения артериальной гипертензии и (или) стенокардии небиволол назначают по 5 мг 1 раз в сутки.

Важно подчеркнуть, что лечение в-адреноблокаторами нельзл осуществлять по формуле "по 1 таблетке 3 раза в день после еды". Суточную дозу р-адреноблохаторов следует подбирать та ким образом, чтобы добиться не только значительного снижение ЧСС, но и уменьшения клинических проявлений стенокардии.

Наконец, нельзя забывать о тяжелых (иногда непоправимых последствиях внезапного прекращения лечения блокаторами в-адренорецепторов (синдром отмены). Обычно этот синдром развивается через несколько дней после прекращения приема в-адреноблокатора. Мы сталкивались с проявлениями синдрому отмены не только при полном прекращении лечения, но и при замене одного в-адреноблокатора на другой с тем же международным названием.

Блокаторы в-адренорецепторов являются самыми активными антиангинальными препаратами, поэтому если эффективность терапии недостаточна, то прежде всего следует попытаться увеличить разовую дозу и уменьшить интервалы между приемами препарата.

Вопреки распространенному мнению, добавление к блокаторам в-адренорецепторов антагонистов кальция не приводит к значительному усилению антиангинального эффекта, но чревато увеличением количества побочных реакций . Нитраты реально повышают антиангинальную активность в-адреноблокаторов.

В особо тяжелых ситуациях может оказаться эффективным назначение кардиоселективного в-адреноблокатора (в максимально возможной у конкретного пациента дозе) с мононитратом и триметазидином (см. ниже).

Антагонисты кальция селективно ингибируют его ток через клеточную мембрану. Эта группа лекарственных средств неоднородна и представлена препаратами, различными по химической структуре, клиническим эффектам и продолжительности действия (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Классификация антагонистов кальция (по Т. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)

Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимости миокарда и его потребности в кислороде, защите от основного фактора ишемического повреждения — перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция, торможении кальцийзависимого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных.

В зависимости от степени блокады кальциевых каналов в гладкой мускулатуре сосудов и сократительном миокарде действие антагонистов кальция из разных химических групп существенно различается (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Влияние антагонистов кальция на артерии и миокард

В качестве антиангинальных средств предпочтительно использовать фенилалкиламины (верапамил) или бензотиазепины (дилтиазем), но не производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, никардипин).

В исследовании APSIS показано, что применение верапамила у больных со стабильной стенокардией напряжения не менее эффективно, чем лечение метопрололом. Производные дигидропиридина, напротив, оказались менее эффективны, чем метопролол (IMAGE). Ислючение, по-видимому, составляет амлодипин эффективность и безопасность которого у больных с ИБС продемонстрирована в исследовании САРЕ.

Верапамил и дилтиазем эффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения с признаками участия функ ционального сосудистого компонента (вариабельность в переносимости физических нагрузок, выраженная чувствительности к холоду, синдром "рассаживания"), а также при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или суправентрикулярными аритмиями.

Верапамил (изоптин, финоптин) влияет преимущественна на проведение возбуждения в АВ-узле и функцию синусного узла, в несколько меньшей степени — на сократительный миокард и сосудистый тонус. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью.

При стенокардии верапамил назначают внутрь, начиная с 80 мг через 6 ч (320 мг/сут). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 400 мг/сут. В процессе проведения длительной терапии необходимо учитывать, что верапамил обладает кумулятивным эффектом. Пролонгированные формы верапамила в таблетках по 120 мг и 240 мг и в капсулах по 180 мг назначают 1 раз в сутки.

Дилтиазем (дилзем, кардил, алтиазем) занимает промежуточное место между верапамилом и нифедипином. По сравнению с нифедипином дилтиазем слабее влияет на тонус коронарных и периферических артерий, по сравнению с верапамилом — оказывает менее выраженное отрицательное ино- и хронотропное действие.

При стенокардии дилтиазем назначают, начиная с 60 мг 3 раза в сутки (180 мг/сут), при необходимости увеличивают дозу до 360 мг/сут. Пролонгированные формы дилтиазема выпускаются в таблетках по 90 мг (кардизем ретард), капсулах по 60,90 и 120 мг (дилтиазем CR), капсулах по 180 мг (алтиазем РР); их назначают 2 раза в сутки. Специальные формы с замедленным высвобождением в капсулах по 180, 240 и 300 мг (дилтиазем CD) назначают 1 раз в сутки.

Амлодипин (норваск) отличается большой продолжительностью действия и хорошей переносимостью. При стенокардии амлодипин назначают, начиная с 2,5-5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 10 мг/сут.

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое). Боль длится до 10 мин (спонтанной стенокардии до 45 мин), проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области); эквиваленты боли труднообъяснимые ощущения, тяжесть, нехватка воздуха, увеличение продолжительности боли). Факторы риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать

Дифферециальная диагностика. В большинстве случаев с острым инфарктом Миокарда, нейроциркуляторной дистонией, кардиалгиями, вне кардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе показаны: физический и эмоциональный покой; коррекция Ад и сердечного ритма; нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык

трижды через З мин; при непереносимости нитроглицерина могут быть эффективны проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса.

2. При сохраняющейся ангинозной боли (в зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния): фентанил 0,05- мг или промедол 10-20 мт-, или морадол 2 мг, или анальгин 2,5 г с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

3. При затянувшемся приступе стенокардии: оксигенотерапия: при отсутствии эффекта при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мт- под язык, при вариантной стенокардии нифедипин 10 мт под язык или в каплях per os; ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5 г per os.

4. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.

5. При желудочковых экстрасистолах 3 градации - лидокаин внутривенно медленно 50-120 мг и каждые 5 мин по 40-60 мг до наступления эффекта или суммарной дозы, З мг/кг.

6. По показаниям - специальные меры профилактики фибрилляции желудочков,

7. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения: острый инфаркт миокарда; острые нарушения сердечного ритма и проводимости (вплоть до внезапной смерти); рецидив ангинозной боли; артериальная гипотензия (в том числе лекарственная); острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Одна из характерных особенностей боли при стенокардии - ее кратковременность. Для стенокардии напряжения типично, что приступ проходит самостоятельно сразу после прекращения нагрузки. Увеличение продолжительности ангинозной боли наблюдается, если сохраняются вызвавшие ее причины, при спонтанной стенокардии, дестабилизации течения заболевания или развивающемся инфаркте миокарда. В любом случае при сохраняющейся ангинозной боли необходимо экстренное медицинское пособие.

Основная цель неотложной помощи при ангинозном приступе - устранить боль как можно быстрее и как можно полнее.

Для подавления боли при стенокардии напряжения в первую очередь следует прекратить нагрузку и удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу. Сублингвально назначают 0,5 мг нитроглицерина с оценкой его действия и повторным применением при необходимости. Определенные преимущества (быстрота наступления и стабильность эффекта) имеет аэрозольная форма нитроглицерина.

Если нитроглицерина нет, приступ нередко удается оборвать с помощью массажа каротидного синуса. Массаж проводят осторожно, с одной стороны, в течение не более 5 с. Перед выполнением процедуры следует убедиться в нормальной пульсации и отсутствии шумов над сонными артериями с обеих сторон; больной должен находиться в положении лежа.

Артериальная гипертензия или тахикардия увеличивают по требность миокарда в кислороде и часто являются причиной возникновения и увеличения продолжительности ангинозной боли, Поэтому необходима их медикаментозная коррекция.

Для устранения эмоционального напряжения, сопровождающего приступ, а нередко являющегося и его причиной, основное значение имеет чуткое и доброжелательное отношение к больному. Хороший седативный эффект обеспечивает назначение 5-10 мг диазепама внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Чтобы снизить повышенное артериальное давление, часто достаточно повторного назначения нитроглицерина под язык. Контролируемого снижения артериального давления можно добиться при использовании клонидина сублингвально (в дозе 0,15 мг) или внутривенно медленно (1 мл 0,01 % раствора). Помимо ги потензивного, клонидин, по нашим данным, оказывает выраженное седативное и обезболивающее действие [Зайцев А. А. и со-авт., 1988; Кузнецова О. Ю. и соавт., 1990].

При тахикардии (тахиаритмии) для снижения частоты сердечных сокращений используют р-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их назначению - антагонисты кальция (вера-памил, дилтиазем).

Если ангинозная боль сохраняется в покое на фоне повторного применения нитроглицерина, абсолютно необходимо внутривенное введение обезболивающих средств. Возможно использование ненаркотических и наркотических анальгетиков. Относительно слабую боль, особенно у пожилых пациентов, удается устранить внутривенным введением 2,5 г анальгина с 5 мг дропе-ридола или диазепама. Более эффективно дробное (за 2-3 при ема) внутривенное введение 20 мг промедола с 5 мг дроперидола или диазепама.

При очень тяжелом болевом синдроме сразу назначают фен-танил (0,1 мг) с дроперидолом (5 мг) или дробное (по 3 мг) внутривенное вливание до 10 мг морфина (глава 6).

В случаях, когда традиционные наркотические средства отсутствуют, используют агонист-антагонист опиатных рецепторов буторфанол (стадол, морадол). Внутривенно вводят 1-2 мг буторфанола с 2,5-5 мг дроперидола. При применении буторфа-нола на фоне выраженной артериальной гипертензии дозу дроперидола можно увеличить до 7,5-10 мг. Во избежание угнетения дыхания препарат вводят медленно (в течение 3-5 мин).

При недостаточном эффекте болеутоляющее действие наркотических анальгетиков или буторфанола может быть усилено внутривенным вливанием анальгина, а при артериальной гипер-тензии - клонидина.

Всем пациентам с сохраняющейся ангинозной болью показана оксигенотерапия.

Выраженная антиангинальная активность присуща блокато-рам 3-адренорецепторов, поэтому раннее применение лекарственных препаратов этой группы - один из самых эффективных методов неотложной помощи при затянувшемся приступе стенокардии напряжения. Обычно используют пропранолол (#ндерал, обзидан, анаприлин), который назначают в дозе 10-40 мг сублингвально. При вариантной стенокардии вместо (3-адреноблокаторов применяют антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем).

Так как к дестабилизации течения стенокардии чаще всего приводит тромботическая окклюзия коронарной артерии, обязательно назначение антаагрегактст нантикоагудянтов. Прилатянувшемся ангинозном приступе больному дают разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты, внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина (эти препараты оказывают и определенный болеутоляющий эффект).

Поскольку своевременность оказания неотложной медицинской помощи имеет определяющее значение, больным со стенокардией жизненно важно знать, когда и куда следует за ней обращаться, что делать до прибытия врача. Соответствующую информацию можно получить из специально подготовленных пособий, предназначенных для совместной работы врача с больным [Руксин В. В., 1996, 1997].

Неотложная помощь при стенокардии должна быть максимально ранней и минимально достаточной.

Стенокардия – это нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или её эквивалентами, возникающими в результате преходящей ишемии участка сердечной мышцы. Ангинозный статус – это увеличение продолжительности приступа стенокардии, обусловленное сохранением вызвавших его причин (повышение АД, увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение), а также может наблюдаться при спонтанной стенокардии, дестабилизации течения заболевания или развивающимся инфаркте миокарда.

Неотложная помощь при ангинозном статусе.

1. При ангинозном приступе:

1) усадить больного с опущенными ногами (для уменьшения венозного возврата к сердцу);

2) физический и эмоциональный покой;

3) нитроглицерин (таблетки по 0.5 мг под язык повторно), или нитроминт аэрозоль, который купирует приступ стенокардии в 2 раза быстрее, чем сублингвальные таблетки нитроглице­рина, и более эффективен в устранении боли;

4) при непереносимости нитроглицерина или его отсутствии - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса;

5) коррекция артериального давления и сердечного ритма;

2. При сохраняющейся ангинозной боли:

1) оксигенотерапия;

2) при тахикардии и повышенном АД в случае стенокардии напряжения - пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг внутрь, при вариантной стенокардии - нифедипин (коринфар) 10 мг под язык или в каплях внутрь;

3) ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина, а далее капельно или дозатором по 1000 ЕД/ч;

4) дать разжевать 250-500 мг ацетилсалициловой кислоты;

5) постоянно контролировать сердечный ритм и проводи­мость.

3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не за­тягивая приступ!):

Ввести фентанил (0,05-0,1 мг), или промедол (10-20 мг), или анальгин (1-2 г) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно (нейролептанальгезия);

При тяжелом болевом синдроме морфин в/в медленно по 2-3 мг до 10 мг;

4. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать (после возможной стабилизации состояния) в блоки (па­латы) интенсивной терапии отделений для лечения больных с острым инфарктом миокарда (независимо от наличия изменений на ЭКГ).

Основные опасности и осложнения:

Инфаркт миокарда;

Острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

Неполное устранение или рецидив ангинозной боли;

Артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

Острая сердечная недостаточность;

Нарушения дыхания при введении наркотических анальге­тиков.

Примечание.

При нестабильном состоянии - катетеризировать периферичес­кую вену, мониторировать сердечный ритм и АД.

При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.

После купирования ангинозных болей в/в ведением нитратов следует перейти на пероральные формы, соблюдая при том без­нитратный период. Предпочтительно применение препаратов изосорбид-5-мононитрата.

Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенно­го введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, доби­ваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.

При нестабильной стенокардии не менее эффективно примене­ние низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, фраксипарин, дальтепарин, надропарин). Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, доза рассчитывается исходя из массы тела больного. Постоянный лабораторный контроль при этом не требуется.

Если у пациента с нестабильной стенокардией имеет место высокий риск развития инфаркта миокарда или смерти (рецидивы ангинозных болей, динамика сегмента ST на ЭКГ, повышение уров­ня сердечных тропонинов или МВ-КФК, нестабильная гемодина­мика, наличие сахарного диабета), с первых суток пребывания в стационаре к аспирину необходимо добавить клопидогрель. Начальная «нагрузочная» доза - 300 мг, затем 75 мг в сутки.

Если традиционные наркотические анальгетики отсутству­ют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5 мг диазепама внутривенно медленно или дробно.

В период госпитализации по поводу нестабильной стенокардии необходимо начать терапию статинами (симвастатин). У пациентов с уровнем ХС ЛПВП < 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.

Локализация боли

Как правило ангинозные боли локализованы под грудиной или слева от нее в области левой руки. Встречаются редкие варианты локализации ангинозных болей, например в челюсть или под мышку.

Характер боли

При стенокардии давящий характер, сжимающий или жгучий. Характерный жест при болях - ладонь, сжимающаяся у грудины. Иногда приступ ощущается как давление внутри, сжатие в груди или давление на неё.

Интенсивность и продолжительность боли

Сила боли различна, но важно, что даже не сильным ангинозным болям свойственно ощущение страха смерти от ощущения угрозы жизни. Ангинозная боль ощущается от 5 до 15-20 минут. Приступы меньше 1 минуты, для стенокардии не типичны. Если приступ более 30 минут и особенно если длится часами, необходимо так же исключать инфаркт миокарда.

Ссылки

• Инфаркт миокарда, ангинозная боль как главный признак инфаркта миокарда

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Ангинозная боль" в других словарях:

- (d. anginosus) Б. давящего, сжимающего или жгучего характера, локализующаяся за грудиной, иррадиирующая в руку (как правило, левую), плечо, надплечье, шею, нижнюю челюсть, изредка в спину; признак стенокардии, очаговой дистрофии миокарда и… … Большой медицинский словарь

Ангинозная боль возникает на различных стадиях ишемической болезни уменьшения притока крови в определенные участки миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда) Для улучшения этой статьи желатель … Википедия

I Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда острое заболевание, обусловленное развитием очага или очагов ишемического некроза в сердечной мышце, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушением сократительной и других функций сердца,… … Медицинская энциклопедия

ГРУДНАЯ ЖАБА - ГРУДНАЯ ЖАБА, (angina pectoris, син. астма Гебердена), в своем существе прежде всего субъективный синдром, проявляющийся в виде жестоких загрудинных болей, сопровождающихся чувством страха и ощущением непосредственной близости смерти. История. 21 … Большая медицинская энциклопедия

Мед. Инфаркт миокарда (ИМ) остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый… … Справочник по болезням