Інструменти:анатомічні пінцети, кровоспинні затискачі, голкотримач, колючі голки малого діаметра (вигнуті або прямі), тонкий розсмоктується (кетгут тощо) і нерозсмоктується (шовк, капрон тощо) шовний матеріал. При необхідності – м'які кишкові жоми.
Модель:торс із розкритою черевною порожниною, або ізольований комплекс внутрішніх органів(фіксований формаліном), або ізольована петля тонкої кишки.
Футлярна будова стінки тонкої кишки (слизова, підслизова, м'язова та серозна оболонки), інфікованість вмісту та специфічність функції (інтенсивний кровообіг, високий внутрішньокишковий тиск, перистальтика, травні ферменти) визначають особливі вимоги до шва, який наклад. Він повинен забезпечити (1) герметичність, (2) міцність, (3) не перешкоджати перистальтиці, (4) не звужувати просвіт, (5) забезпечити надійний гемостаз, (6) не інфікувати поверхню серозної оболонки.
При невеликому дефекті кишкової стінки (довжиною до 1 см) ці вимоги можуть бути реалізовані накладенням однорядного кисетного швадовкола рани (рис. 34). При цьому використовують нерас-
Мал. 34. 1 - кисетний шов; 2 - Z-подібний шов кишки
Притримуючи стінку кишки анатомічним пінцетом, накладають стібки по колу на відстані 0,5 см від краю рани, довжиною 0,2 см з проміжками по 0,4 см. при візуальному контролі голка має контурувати валиком у кишковій стінці. Якщо голка просвічує - вона пройшла лише під серозною оболонкою, якщо взагалі не коітурує - "провалилася" у просвіт і стала інфікованою. При виконанні першого стібка нитку протягують до половини дайни або трохи більше, при кожному наступному стібку нитку протягують до кінця, не стягуючи краю рани. У міру просування навколо рани слід змінювати положення голки в голкотримачі (шити, як зручно - "на себе" або "від себе"), дотримуючись голки пінцетом. Після накладання стібків по всьому колу кінці нитки пов'язують одним вузлом, але не затягують його. Помічник анатомічним пінцетом захоплює край рани і занурює його в міру затягування вузла (кінці нитки при цьому краще підтягнути вгору). Потім одночасно плавно видаляють пінцет (рекомендується трохи повернути його навколо осі, щоб складки кишкової стінки вислизнули з його бранш і не потрапили між стібками кисетного шва) і остаточно затягують вузол. Вузол закріплюють другим (фіксуючим) вузлом.
При правильному виконанні кисетного шва краї рани повністю занурені, а серозна оболонка зібрана складки, які щільно прилягають один до одного.
При невдало виконаній маніпуляції видалення пінцету між складками серозної оболонки можуть бути ділянки слизової оболонки. У цьому випадку показано накладення додаткового 2-подібного шва(Рис. 34,2).
Стежки шва проводяться також через серозну та м'язові оболонки (асептичний шов!) не ближче 0,5-0,7 см від вузла кисетного шва; вони повинні розташовуватися по обидва боки від нього і бути паралельними один одному у вигляді перекладин літери 2. Після прошивання
двох стібків (нижня перекладина) серозно-м'язового шва довга нитка має бути перекинута в косому напрямку над вузлом кисетного шва. Після цього стінка кишки прошивається у тому напрямі двома стібками (верхня поперечина).
При ушиванні рани кишки довжиною понад 1 см використовують зазвичай Дворядні шви.Якщо рана розміром 2,0-2,5 см розташована в поздовжньому напрямку, її потрібно перевести в поперечне, щоб уникнути звуження просвіту. Для цього на рівні середини довжини кишкової рани на відстані 0,7-1,0 см від її країв накладають тримачки: прошивають одним стібком серозну та м'язову оболонки лігатурою, що не розсмоктується. Кінці ниток не зав'язують, а захоплюють кровоспинними затискачами. З їх допомогою помічник обережно розтягує краї рани, переводячи її в поперечну, і в цьому положенні фіксує до кінця операції ушивання рани (рис. 35,1).
Мал. 35. 1 - шви-тримачки на стінку кишки; 2 - шов Шмідена
Перший ряд шва - вузловий або безперервний наскрізний крайовий шов. Він забезпечує герметичність, міцність, гемостаз. Але буде інфікованим, т.к. проходить через просвіт кишки. Найчастіше накладають повертаючий безперервний шов по Шмідену, "кушнірський" (рис. 35,2). При цьому використовують шовний матеріал, що розсмоктується (частіше кетгут), довжина лігатури - близько 30 см. Відступивши від кута рани на 0,4 см, а від її краю - на 0,3-0,5 см, голку проводять з боку серозної оболонки в просвіт кишки і з боку слизової оболонки виводять голку на серозну оболонку протилежного краю рани. Нитка протягують так, щоб на місці вкола залишився короткий кінець довжиною 6-8 см. Довгий і короткий кінці лігатури зв'язують вузлом. Довгим кінцем ушивають рану кишки.
Наступні стібки проводять через всю товщу кишкової стінки на 0,3-0,4 см від краю рани поперемінно з боку слизової оболонки кожного краю рани, відстань між стібками - 0,5 см. Для зручності роботи після кожного стібка змінюється положення голки
в голкотримачі (вістря голки повернуто то вліво, то вправо), голка дотримується пінцетом. Після кожного стібка помічник простягає нитку до щільного зіткнення країв рани і фіксує її анатомічним пінцетом: стежить, щоб краї вверталися всередину.
Мал. 36. 1 - завершення шва Шмідена: зв'язування останньої петлі з вільним кінцем нитки; шви Ламбер поверх шва Шмідена; 2 - вузлові шви Ламбер повністю завантажили шов Шмідена
Після ушивання рани залишається один кінець нитки, за допомогою якого треба сформувати вузол та закріпити шов. Для цього при прошиванні останнього стібка не протягують нитку до кінця, треба залишити незатягнутою останню петлю, по довжині рівну вільному кінцю нитки, що залишився. Зблизивши обидві половини петлі (тобто з'єднавши в одну нитку), пов'язують їх простим вузлом з вільним кінцем нитки (рис. 36,1). Нитки вузлів на початку та в кінці шва зрізають на рівні 0,2-0,3 см від вузла.
При правильному виконанні шва, що обертає, при затягуванні стібків нитки краю рани "ввернуті" в просвіт кишки, а шов має вигляд "ялинки". Серозні оболонки країв рани багаторазово стикаються одна з одною.
Стерильність шва забезпечується накладенням другого ряду вузлових асептичних перитонізуючих серозно-м'язових швів (Лам-бера)(Рис.36,1). На відстані 0,6-0,8 см від лінії внутрішнього шва в перпендикулярному напрямі проколюють серозну і м'язову оболонки кишкової стінки. Викіл роблять на тому ж рівні, але вже на 0,2-0,3 см від краю внутрішнього шва. Довжина стібка (вкол-викол) приблизно 0,3-0,4 см. Нитка слід протягнути до половини її довжини.
З іншого боку внутрішнього шва цьому ж рівні прошивають кишкову стінку у порядку: вкол з відривом 0,2- 0,3 див, а викол з відривом 0,6-0,8 див від лінії внутрішнього шва.
Вузлові серозно-м'язові шви накладають приблизно з відривом 0,4-0,5 див друг від друга. При затягуванні швів утворюються складки серозно-м'язового шару, в глибину яких занурюється внутрішній шов. При цьому щільно стикаються серозні оболонки з обох боків від внутрішнього шва. Вузли зав'язують і одразу обрізають на рівні 02-03 см над вузлом. При правильно накладених швах складки серозної оболонки щільно стикаються, внутрішній шов повністю занурений і видно (рис. 36,2).
Видалення ниток-триманок здійснюється після накладання другого ряду швів. При цьому необхідно враховувати, що вони перебували в операційній рані на "брудному" етапі операції (при відкритому просвіті кишки) і тому інфіковані.
Один із кінців нитки надсікають на рівні її виходу з кишкової стінки та видаляють обидва кінці. У цьому випадку через кишкову стінку пройде ділянка нитки, яка знаходилася в її товщі і не була інфікована.
Московська Медицинська академіяім. І.М.Сєченова
Верстка, дизайн, друк у ТОВ "Видавничий дім "Російський лікар" 119992, Москва, М. Трубецька, д. 8 (5-й поверх)
Вид. осіб. № 02358 від 14 липня 2000 р. Міністерства Російської Федераціїу справах друку, телерадіомовлення та засобів масових комунікацій
Замовлення №154. Тираж 300 прим. Формат 84x108 1/32
Кишковий шов (Ламбера, Альберта, Шмідена, Матешука).
Кишковий шов- Це спосіб з'єднання кишкової стінки.
В основі кишкового шва лежить принцип футлярної будови кишкової стінки: 1-ий футляр - серозно-м'язовий і 2-ий футляр - підслизово-слизовий. При пораненні у рану зміщується слизово-підслизовий шар.
Класифікація кишкових швів:
а) за кількістю рядів:
1. однорядні (Ламбера, Z-подібний)
2. багаторядні (тонка кишка: однорядний - дворядний, товста кишка: дворядний-трирядний шов)
б) по глибині захоплення тканин:
1. брудний (інфікований, нестерильний) – проникає у просвіт кишечника (шов Жолі, шов Матешука)
2. чистий (асептичний) – нитка не проходить слизової оболонки і не інфікується кишковим вмістом (шов Ламбера, кисетний, Z-подібний)
в) за методикою накладання:
1. окремі вузлуваті
2. безперервні шви (простий обвивний і обвивний шов із захлестом (шов Ревердена-Мультановського) – частіше на задню губу анастомозу, шов Шмідена (кушнір, що обертається шов) – частіше на передню губу анастомозу)
г) за способом накладання: 1. ручний шов 2. механічний шов
д) за тривалістю існування шовного матеріалу:
1. шов, що не розсмоктується (прорізується в просвіт кишечника): капрон, шовк та ін. синтетичні нитки (накладаються як другий або третій ряд як чисті шви).
Матеріали:капрон, шовк та ін. синтетичні матеріали.
2. розсмоктуються (резорбуються в строки від 7 днів до 1 міс, застосовуються як брудні шви першого ряду)
Матеріали:вікрил (золотий стандарт швів, що розсмоктуються), дексон, кетгут.
Шовний матеріал для кишкового шва:синтетичний (вікрил, дексон) та біологічний (кетгут); монофіламентний та поліфіламентний. Біологічний шовний матеріал на відміну від синтетичного має алергенну дію і краще інфікується. Поліфіламентні нитки здатні сорбувати та накопичувати мікроби.
Голки для кишкового шва:колючі, бажано атравматичні (забезпечують низьку травматичність тканин, зменшують величину ранового каналу від проходження нитки та голки).
Шов Ламбера- вузлуватий сіро-серозний шов однорядний.
Техніка: голка працює на відстані 5-8 мм, проводиться між серозною і м'язовою оболонкою і виколюється на відстані 1 мм на одному краї рани і працює на 1 мм і виколюється на 5-8 мм на іншому краї рани. Шов зав'язується, при цьому краї слизової оболонки залишаються в просвіті кишки і добре прилягають один до одного.
Насправді цей шов виконується як серозно-м'язовий, т.к. при прошивании однієї серозної оболонки нитка часто прорізується.
Шов Матешука- вузлуватий серозно-м'язовий або серозно-м'язово-підслизовий однорядний.
Техніка: вкол голки проводиться з боку зрізу порожнистого органу на межі між слизовим і підслизовим або м'язовим та підслизовим шарами, викол - з боку серозної оболонки, на іншому краю рани голка проводиться у зворотному напрямку.
Шов Черні (Жолі)- вузлуватий серозно-м'язовий однорядний.
Техніка: вкол виробляють на 0,6 см від краю, а викол на краї між підслизовим та м'язовим шарами, не проколюючи слизову оболонку; з другого боку вкол роблять межі м'язового і підслизового шару, а викол, не проколюючи слизової, на 0,6 див від краю розрізу.
Шов Шмідена– безперервний однорядний наскрізний, що обертає, попереджає вивертання слизової оболонки при формуванні передньої губи анастомозу: вкол голки робиться завжди з боку слизової оболонки, а викол – з боку серозного покриву на двох краях рани.
Шов Альберта –дворядний:
1) внутрішній ряд - безперервний крайовий оббивний шов через всі шари: вкол голки з боку серозної поверхні, викол - з боку слизової оболонки на одному краю рани, вкол сто боку слизової оболонки, викол з боку серозної оболонки на іншому краю рани і т.д.
2) зовнішній ряд – шви Ламбера для того, щоб завантажити (перитонізувати) внутрішній ряд швів.
Один із основних принципів сучасної хірургії ШКТ – необхідність перитонізації лінії анастомозу та укриття брудного кишкового шва поруч чистих швів.
Вимоги до кишковому шву:
а) герметичність (механічна міцність – непроникність для рідин та газів та біологічна – непроникність для мікрофлори просвіту кишечника)
б) повинен мати гемостатичні властивості
в) не повинен звужувати просвіт кишечника
г) повинен забезпечувати хорошу адаптацію однойменних шарів кишкової стінки
60. Резекція кишки з анастомозом "бік у бік". Зашивання рани кишечника.
Резекція кишки- Видалення відрізка кишки.
Показання:
а) всі види некрозу (внаслідок утиску внутрішньої/зовнішньої гриж, тромбозу мезентеріальний артерій, спайкової хвороби)
б) операбельні пухлини
в) поранення тонкого кишечника без можливості ушивання рани
Етапи операції:
1) нижньосрединна або серединно-серединна лапаротомія
2) ревізія черевної порожнини
3) визначення точних меж здорових та патологічно змінених тканин
4) мобілізація брижі тонкої кишки (за наміченою лінією перетину кишки)
5) резекція кишки
6) формування міжкишкового анастомозу.
7) ушивання вікна брижі
Техніка операції:
1. Серединно-серединна лапаротомія, пупок обходимо зліва.
2. Ревізія черевної порожнини. Виведення в операційну рану ураженої петлі кишки, обкладання її серветками з фізрозчином.
3. Визначення меж резецируемой частини кишки у межах здорових тканин - проксимально на 30-40 див і дистально на 15-20 див від ділянки кишки, що резецируется.
4. У безсудинній зоні брижі тонкої кишки роблять отвір, по краях якого накладають по одному кишково-брижково-серозному шву, проколюючи брижу, що проходить у ній крайову судину, м'язовий шаркишкової стінки. Зав'язування шва судина фіксується до кишкової стінки. Такі шви накладаються по лінії резекції як з боку проксимальних, і дистальних відділів.
Можна зробити інакше і виконати клиноподібне розтин брижі на ділянці петлі, що видаляється, перев'язуючи всі розташовані по лінії розрізу судини.
5. На відстані близько 5 см від кінця кишки, призначеної для резекції, накладають два затискачі для копростазу, кінці яких не повинні переходити на краї кишки, що забриджують. На 2 см нижче проксимального затиску і на 2 см вище дистального затиску накладають по одному затиску, що роздавлює. Перетинають брижу тонкої кишки між лігатурами.
Найчастіше роблять конусовидне перетин тонкої кишки, нахил лінії перетину повинен завжди починатися від краю брижового і закінчуватися на протилежному краї кишки для збереження кровопостачання. Формуємо кукси кишки одним із способів:
а) ушивання просвіту кишки наскрізним безперервним швом, що обертає Шмідена (кушнірський шов) + накладання швів Ламбера.
б) ушивання кукси обвивним безперервним швом + накладенням швів Ламбера
в) перев'язка кишки кетгутовою ниткою + занурення кишки в кисет (простіше, але кукс більш масивна)
6. Формують міжкишковий анастомоз «бік у бік» (накладається при малому діаметрі ділянок кишки, що з'єднуються).
Основні вимоги до накладення кишкових анастомозів:
а) ширина анастомозу повинна бути достатньою для того, щоб забезпечити безпосереднє просування кишкового вмісту.
б) по можливості анастомоз накладається ізоперистальтично (тобто напрям перистальтики в ділянці, що приводить, повинен збігатися з таким у відвідній ділянці).
в) лінія анастомозу повинна бути міцною та забезпечувати фізичну та біологічну герметичність
Переваги формування анастомозу «бік у бік»:
1. позбавлений критичної точкизашивання брижі - це місце зіставлення брижок відрізків кишечника, між якими накладають анастомоз
2. анастомоз сприяє широкому з'єднанню сегментів кишки та забезпечує безпеку щодо можливої появи кишкового нориці
Недолік:скупчення їжі у сліпих кінцях.
Техніка формування анастомозу «бік у бік»:
а. Привідний та відвідний відділи кишки прикладають один до одного стінками ізоперистальтично.
б. Стінки кишкових петель протягом 6-8 см з'єднують поруч вузлових шовкових серозно-м'язових швів по Ламбер на відстані 0,5 см один від одного, відступивши досередини від вільного краю кишки.
В. На середині протягом лінії накладання серозно-м'язових швів розкривають просвіт кишки (не доходячи 1 см до кінця лінії серозно-м'язового шва) однієї з кишкових петель, потім точно також – другої петлі.
Г. Зшивають внутрішні краї (задню губу анастомозу) отворів безперервним обивним кетгутовим швом Ревердена-Мультановського. Шов починають з'єднанням кутів обох отворів, стягнувши кути один з одним, зав'язують вузол, залишаючи початок нитки не обрізаним;
Д. Дійшовши до протилежного кінця отворів, що з'єднуються, закріплюють шов вузлом і переходять за допомогою тієї ж нитки до з'єднання зовнішніх країв (передня губа анастомозу) швом Шмідена, що обертається. Після зшивання обох зовнішніх стін нитки зав'язують подвійним вузлом.
Е. Змінюють рукавички, серветки, обробляють шов і вшивають передню губу анастомозу вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Перевіряють прохідність анастомозу.
ж. Сліпі кукси, щоб уникнути інвагінації, фіксують декількома. вузловими швамидо стінки кишки. Перевіряємо прохідність сформованого анастомозу.
7. Вшиваємо вікно брижі.
а) ушивання невеликих ран: серозно-м'язовий кисетний шов + поверх шви Ламбера.
б) ушивання значних ран, розміщення країв стінки кишки:
1) висічення рани та переведення рани в поперечну
2) дворядний шов: наскрізний безперервний кетгутовий шов Шмідена (кушнірський) + серозно-м'язові шви Ламбера.
3) контроль на прохідність
NB! Поперечне ушивання поздовжньої рани забезпечує хороший просвіт кишки лише коли поздовжня рана не досягає діаметра кишкової петлі.
61. Резекція кишки з анастомозом "кінець у кінець". Зашивання рани кишечника.
Початок операції – див. питання 60.
Анастомоз «кінець кінець» найбільш фізіологічний.
Техніка формування анастомозу «кінець у кінець»:
1. Задні стінки відсіченої петлі зближують і на необхідному рівні прошивають двома тримачками (одною зверху, іншою знизу).
2. Між тримачками з інтервалом 03-04 см накладають вузлові серозно-м'язові шви Ламбера.
3. М'які затискачі знімають, задню губу анастомозу прошивають кетгутовим безперервним наскрізним швом із захльосткою (швом Мультанівського).
4. Цією ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і вшивають її наскрізним швом Шмідена. Нитку зав'язують.
5. Змінюють рукавички, серветки, обробляють шов і ушивають передню губу анастомозу вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Перевіряють прохідність анастомозу.
Черевну порожнину розкривають серединним розрізом та оглядають усі кишки; пошкоджені тимчасово загортають у серветку та відкладають. Після ревізії послідовно обробляти виявлені рани.
При невеликій колотій рані достатньо накласти навколо неї кисетний серозно-м'язовий шов. При затягуванні кисета краю рани пінцетом занурюють у просвіт кишки.
Різані ранидовжиною кілька сантиметрів вшивають дворядним швом:
1) внутрішній, через усі шари кишкової стінки – кетгутом з допомогою країв по Шмидену;
2) зовнішній, серозно-м'язовий – накладають вузлові шовкові шви. Можна використовувати також однорядний серозно-м'язовий шов. Щоб уникнути звуження кишки поздовжні рани, слід зашивати в поперечному напрямку.
При численних близько розташованих ранах однієї петлі її резецируют (рис. 21).
Мал. 21. Схема ушивання рани кишки
A – накладання швів-трималень;
B - накладання шва Шмідена на краї рани (перший ряд швів);
C – накладання швів Ламбера (початок накладання);
D – зав'язування швів Ламбер (другий ряд швів).
Теоретичні питаннядо заняття:
1. Визначення поняття “кишковий шов”.
2. Показання до накладання кишкових швів.
3. Класифікація кишечних швів.
4. Загальні вимоги, що висуваються до кишкових швів.
5. Біологічна основа шва Ламбер.
6. Етапи оперативного прийому резекції тонкої кишки.
7. Види мобілізації.
8. Помилки та ускладнення під час операції резекції тонкої кишки.
Практична частина заняття:
1. Освоїти техніку перев'язки судин у брижі.
2. Опанувати техніку накладання різного видукишкових швів.
3. Опанувати техніку накладання анастомозів за типом кінець у кінець, кінець у бік і бік у бік.
Запитання для самоконтролю знань
1. Класифікація кишечних швів.
2. Які шви відносяться до швів першого ряду?
3. Назвіть види асептичних швів.
4. Який із видів анастомозів є найбільш фізіологічним?
5. Як ушивається внутрішня губаанастомозу?
6. Назвіть порядок швів на зовнішньої губианастомозу.
Ушивання товстої кишкипроводиться у разі ушкодження, при ранах невеликих та середніх розмірів. Невеликі одиничні колоті рани товстої кишки та тазової частини прямої, покритих вісцеральною очеревиною, підлягають ушиванню. Їх можна зашити кисетним швом, але на відміну від ран тонкої кишки - з наступним накладенням двох рядів серозно-м'язових швів. Великі за розмірами рани товстої кишки вимагають ушивання трирядним швом в поперечному до осі кишки напрямку: перший ряд - безперервний кетгутовий шов, що обертає через всі шари, потім, після зміни серветок, інструментів і рукавичок, накладаються другий і третій ряди серозно-м'язових шв. Лінію шва доцільно, крім того, перитонізувати (сальник на ніжці, жировими підвісками, парієтальною очеревиною).
У тих випадках, коли отворів кілька і вони розташовуються на невеликій за протяжністю ділянці, Доцільно провести резекцію товстої кишки з наступним накладенням розвантажувального свища (колостомії) і використанням трирядного шва.
Застосування трирядного шва на товстій кишціє обґрунтованим та доцільним, враховуючи такі міркування. Крайовий травматичний некроз на товстій кишці на ґрунті накладання першого ряду швів (через усі шари) не обмежується лише слизовою оболонкою, а захоплює нерідко підслизовий шар і навіть м'язову оболонку аж до серозної поверхні. Такий глибокий характер крайового некрозу призводить до того, що після відторгнення відмерлих тканин з боку просвіту оголюється зовнішній (другий) ряд швів (серозно-м'язових), який в результаті інфікується. Для захисту цього другого ряду швів та відмежування його від черевної порожнини необхідний третій ряд швів – серозно-м'язовий (І. Д. Кірпатовський, 1964).
Принагідно слід згадати, що окремі автори застосовують при резекції тонкоїі навіть товстої кишки однорядний внутрішньовузликовий шов (В. П. Матешук та Є. Я. Сабуров, 1962).
. а - розтин просвіту тонкої кишки у центрі кисетного шва; б - введення тонку кишку гумової трубки.При великих, а також високо розташованих позаочеревинних ранах прямої кишки, Нанесені з боку просвіту, тактика може бути різною. А. М. Амінєв (1965) пропонує наступні два варіанти.
Розсічення сфінктераі стінки кишки до куприка ззаду і до каналу рани вгору; потім слід видалення куприка і широке розкриття кишки. Ретельна обробка (висічення забруднених країв та дна) та накладання триповерхового шва на рану з подальшим відновленням розсіченої кишки та сфінктера.
Зовнішній (парасакральний) доступ до місця поранення кишки, обробка (висічення) рани з наступним триповерховим зашиванням її. Дренаж чи мазевий тампон; зовнішня рана ушиваємо до дренажу. Питання про накладення протиприродного заднього проходуна сигмоподібну кишкувирішується індивідуально.
. в, г - виведення зовнішнього кінця гумової трубки через прокол черевної стінкита фіксація гумового кільця до шкіри.
При великих пошкодженнях прямої кишки(внутрішньо-і позаочеревинних) доцільно виконати накладання штучного заднього проходу на сигмовидну кишку. У післяопераційному періодіне слід застосовувати клізми та газовідвідні трубки, якими можна порушити первинне склеювання країв рани
Говорячи про операції на кишечнику, необхідно нагадати про механічний шв, який набув широкого поширення в хірургії черевної порожнини. За допомогою численних зшиваючих апаратів вдається швидко та асептично накласти анастомози різних типів.
На закінчення слід підкреслити, що з усіх шарів кишечника найбільшою механічною міцністю має підслизовий шар, тому шви через усі шари (у тому числі і через слизову оболонку) не міцніші, ніж шви тільки серозно-м'язово-підслизові; прошивання підслизового шару збільшує міцність серозно-м'язових швів у 2-3 рази, а прошивання та слизової оболонки не збільшує міцність швів через прорізування слизової оболонки (Н. П. Райкевич, 1963).
У післяопераційному періодіне слід застосовувати клізми та газовідвідні трубки, якими можна порушити первинне склеювання країв рани.
а) ушивання невеликих ран: серозно-м'язовий кисетний шов + поверх шви Ламбера.
б) ушивання значних ран, розміщення країв стінки кишки:
1) висічення рани та переведення рани в поперечну
2) дворядний шов: наскрізний безперервний кетгутовий шов Шмідена (кушнірський) + серозно-м'язові шви Ламбера.
3) контроль на прохідність
NB! Поперечне ушивання поздовжньої рани забезпечує хороший просвіт кишки лише коли поздовжня рана не досягає діаметра кишкової петлі.
Резекція кишки з анастомозом "кінець у кінець". Зашивання рани кишечника.
Початок операції – див. питання 60.
Анастомоз «кінець кінець» найбільш фізіологічний.
Техніка формування анастомозу «кінець у кінець»:
1. Задні стінки відсіченої петлі зближують і на необхідному рівні прошивають двома тримачками (одною зверху, іншою знизу).
2. Між тримачками з інтервалом 03-04 см накладають вузлові серозно-м'язові шви Ламбера.
3. М'які затискачі знімають, задню губу анастомозу прошивають кетгутовим безперервним наскрізним швом із захльосткою (швом Мультанівського).
4. Цією ж ниткою переходять на передню губу анастомозу і вшивають її наскрізним швом Шмідена. Нитку зав'язують.
5. Змінюють рукавички, серветки, обробляють шов і ушивають передню губу анастомозу вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Перевіряють прохідність анастомозу
