Laparoskopiya (boshqa yunoncha "laparo" - bachadon, "skopi" - qarayman) ichki organlarning patologiyalarini jarrohlik davolashning zamonaviy, past travmatik turini anglatadi. Jarrohlik davolashning bu turi ajoyib alternativ hisoblanadi an'anaviy operatsiyalar, chunki u bemor uchun iloji boricha yumshoq. Biroq, siz hech qanday jarrohlik aralashuvni engil qabul qilmasligingiz kerak: axir, har qanday tibbiy protsedura noxush asoratlarga olib kelishi mumkin. Laparoskopiya haqida nimalarni bilishingiz kerak, uning kuchli va zaif tomonlari va laparoskopiyadan keyin qanday asoratlar paydo bo'lishi mumkin.

Laparoskopiya minimal invaziv jarrohlik amaliyotidir. Davolashni amalga oshirish uchun jarroh maxsus asbob - laparoskop yordamida kichik (taxminan 5-10 mm) teshiklar orqali qorin bo'shlig'iga kirishi mumkin.

Laparoskop mikro-kamera va yorug'lik manbai bilan jihozlangan va monitorga ulangan qattiq naychaga o'xshaydi. Zamonaviy laparoskop modellaridagi raqamli matritsalar operatsiya vaqtida yuqori aniqlikdagi tasvirlarni beradi. O'zining aqlli dizayni tufayli laparoskop bemorning qorin bo'shlig'ini tekshirish va uning ichida nima borligini monitorda ko'rish imkonini beradi. Laparoskopik operatsiya paytida jarroh o'nlab marta kengaytirilgan jarrohlik maydonini nazorat qiladi. Natijada, hatto minimal patologiya aniqlanadi (shu jumladan, fallop naychalaridagi mayda yopishishlar).

Laparoskopiyani an'anaviy jarrohlik bilan solishtirganda, ushbu turdagi aralashuvning aniq "afzalliklari" mavjud:

• minimal travma, bu yopishqoq kasallik xavfini kamaytiradi va operatsiyadan keyin tiklanishni tezlashtiradi;
• operatsiyadan keyingi yara infektsiyasining minimal xavfi;
• qorin bo'shlig'ini batafsil tekshirish imkoniyati;
• kesilgan joylarda qo'pol tikuvlarga ehtiyoj yo'q;
• minimal qon yo'qotish;
• kasalxonaga yotqizishning qisqa muddati.

Laparoskopik jarrohlik ham tashxis, ham davolash uchun ishlatilishi mumkin. Laparoskopiya an'anaviy operatsiyalarga qaraganda ancha xavfsizroq va bemorlar tomonidan qabul qilinishi ancha oson.

Biroq, laparoskopiya anesteziya, kesmalar va jarrohlik asboblaridan foydalanish ko'rinishidagi an'anaviy operatsiya atributlarisiz amalga oshirilmaydi, bu ba'zida turli xil asoratlarni keltirib chiqarishi mumkin.

Ko'rinib turgan soddaligiga qaramay, laparoskopik aralashuvlar ba'zi xususiyatlar va cheklovlarga ega. Ushbu "lekin" quyidagi nuanslarni o'z ichiga oladi:

• faqat maxsus professional uskunalar va to'liq jihozlangan operatsiya xonasidan foydalanish bilan mumkin;
• inson omilining ulkan roli: faqat maxsus tayyorlangan professional jarroh laparoskopiya qilish huquqiga ega.

Ginekologiyada laparoskopiya uchun ko'rsatmalar

Laparoskopik operatsiyalar ko'pincha qorin bo'shlig'i yoki tos bo'shlig'ida amalga oshiriladi. Shunga o'xshash texnikadan foydalangan holda xoletsistektomiya (o't pufagidan toshlarni olib tashlash), gastrektomiya (oshqozonning bir qismini yoki butun qismini olib tashlash), hernioplastika (churrani tuzatish) va ichak jarrohligi kabi operatsiyalar amalga oshiriladi.

Laparoskopiya ayniqsa ginekologiyada diagnostika yoki davolash uchun ishlatiladi. Ushbu turdagi minimal invaziv aralashuv ginekologik operatsiyalarning deyarli 90% da qo'llaniladi.

Laparoskopiya ko'pincha onalik umidi bilan uzoq vaqt xayrlashgan ayollarga baxtli ona bo'lish imkonini beradi.

Laparoskopiya uchun ko'rsatmalar ko'pincha tashxis yoki davolash holatlarini o'z ichiga oladi:

• favqulodda ginekologik sharoitlar (kist yorilishi, obstruktsiya yoki ektopik homiladorlik va boshqalar);
• tosda surunkali og'riq;
• yopishqoq kasallik;
• miyomatoz bachadon yaralari;
• bachadon anomaliyalari;
• endometrioz;
• tuxumdonlar patologiyalari (shu jumladan kistlar, apopleksiya, sklerotsitoz yoki);
• kist yoki tuxumdonning o'zi burilishi;
• tubal ligatsiyalar;
• o'sma neoplazmalari (shu jumladan kistalar);
• noma'lum etiologiyaning bepushtligi va samarasiz gormonal terapiya;
• IVFdan oldin;
• o'tkazuvchanlik yoki tuxumdonlar;
• davolash natijalarini kuzatish.

Ayollarning sog'lig'ini tashxislash va tiklash uchun laparoskopiyadan foydalanish zarurati to'liq oqlanadi, bu usul organlarni saqlash operatsiyalari printsipiga eng mos keladi, bu esa ayolga keyinchalik ona bo'lishga imkon beradi.

Ginekologiyadagi endojarrohlik asoratlari

An'anaviy operatsiyalarga qaraganda kamroq tez-tez, laparoskopiya ham ba'zida bemorning sog'lig'iga yoki hatto hayotiga tahdid soladigan kutilmagan oqibatlarga olib kelishi mumkin. Turli mamlakatlarda bunday aralashuvlardan keyingi asoratlar hisobga olinadi va turlicha baholanadi. Misol uchun, Qo'shma Shtatlarda bemorning aralashuvdan keyin bir kundan ortiq kasalxonada qolishi asorat hisoblanadi.

Nemis shifokorlari faqat laparoskopiya (ichak, siydik pufagi yoki ichak) paytida shikastlanishlar yoki shikastlanishlar bilan bog'liq holatlarni qayd etadilar. Va frantsuz shifokorlari asoratlarni kichik, katta va potentsial o'limga bo'lishadi. IN yaqinda Ba'zi G'arb olimlarining tashvishi ginekologiyada laparoskopik aralashuvlardan keyin urologik asoratlarning kuchayishi haqiqatidir.

Laparoskopiyaga qarshi ko'rsatmalar

Har qanday operatsiya singari, laparoskopiya ham o'z kontrendikatsiyasiga ega. Ular mutlaq va nisbiy bo'linadi.

Ginekologiyada laparoskopiya uchun mutlaq kontrendikatsiyalar quyidagi holatlardir:

• koma yoki shok holati;
• og'ir kardiopulmoner patologiyalar;
• tananing kuchli charchashi;
• tuzatib bo'lmaydigan qon ketishining buzilishi;
• og'ir bronxial astma yoki gipertenziya;
• o'tkir buyrak va jigar etishmovchiligi;
• tuxumdonlar yoki fallop naychalarining malign o'smalari;
• bemorga Trendelenburg holatini berishning mumkin emasligi (operatsiya stolini bosh uchi bilan pastga egish): miya shikastlanishi, qizilo'ngach teshiklari yoki sirpanchiq diafragma churralari mavjudligi;
• churralar (diafragma, qorin old devori, qorinning oq chizig'i).

Nisbiy (ya'ni, vaziyatga bog'liq va ushbu sog'liq muammolari bartaraf etilgunga qadar amal qiladi) laparoskopiyaga qarshi ko'rsatmalar quyidagi ko'rinishdagi sog'liq muammolari hisoblanadi:

• homiladorlik 16 haftadan ortiq;
• diffuz peritonit;
• polivalent allergiya;
• tosda murakkab yopishqoq jarayon;
• diametri 14 sm dan ortiq tuxumdon o'smalari;
• 16 haftadan ortiq davom etgan mioma;
• qon va siydik sinovlarida aniq buzilishlar;
• ARVI (va undan kamida bir oy o'tgach).

Laparoskopiyaga tayyorgarlik nimalarni o'z ichiga oladi?

Operatsiyaning ijobiy natijasi ko'p jihatdan laparoskopiyaga to'g'ri tayyorgarlik ko'rishga bog'liq.

Laparoskopiya ixtiyoriy yoki shoshilinch ravishda amalga oshirilishi mumkin. Favqulodda vaziyatlarda aralashuvga to'liq tayyorgarlik ko'rish uchun vaqt yoki imkoniyat yo'q. Bunday vaziyatlarda ayolning hayotini saqlab qolish muhimroqdir.

Rejalashtirilgan laparoskopiyadan oldin quyidagi tadqiqotlar talab qilinadi:

• qon (biokimyoviy, umumiy, koagulability, Rh omil, glyukoza, xavfli kasalliklar(sifilis, gepatit, OIV);
• siydik (umumiy tahlil);
• vaginal smear;
• florografiya;
• ginekologik ultratovush.

Aralashuvdan oldin terapevtning behushlikdan foydalanish imkoniyati haqida fikri ham olinadi. Anesteziolog bemordan allergiya va anesteziyaga tolerantlik haqida so'raydi. Agar kerak bo'lsa, aralashuvdan oldin engil trankvilizatorlardan foydalanish mumkin.

Odatda, laparoskopik operatsiyadan oldin bemor taxminan 6-12 soat davomida ovqatlanmasligi kerak.

Laparoskopiyaning mohiyati

Laparoskopiyadan so'ng, bemorlar odatda operatsiya yoki keyingi kunning o'zida chiqariladi.

Umumiy behushlikdan so'ng jarroh kindik yaqinida kichik kesmalar (taxminan 2-3 sm) qiladi. Keyin karbonat angidrid gazi Veress ignasi yordamida qorin bo'shlig'iga yuboriladi.

Gaz a'zolarni ko'rishni yaxshilaydi va terapevtik muolajalar uchun joy bo'shatadi.

Qorin bo'shlig'iga kesma orqali laparoskop kiritiladi. Ichki organlarning tasvirlari jarrohga monitordagi proektsiya orqali ko'rinadi.

Laparoskopdan tashqari, kesmalarga boshqa jarrohlik asboblari ham kiritilishi mumkin. Shuningdek, bachadonni kerakli yo'nalishda harakatlantirish uchun vaginaga qo'shimcha manipulyator kiritilishi mumkin. Laparoskopiya tugagandan so'ng, qorin bo'shlig'idan gaz chiqariladi, so'ngra tikuv va bintlar qo'llaniladi.

Operatsiyadan keyingi davrning xususiyatlari

Jarrohlikdan so'ng bemorlarda endotrakeal behushlik trubkasidan foydalanish natijasida ko'pincha kesma hududida og'riq, ko'ngil aynishi yoki qusish va tomoq og'rig'i paydo bo'ladi. Biroq, bunday hodisalar juda tez o'tadi.

Bemorlarda laparoskopiyadan keyin paydo bo'lishi mumkin bo'lgan boshqa alomatlar qorin bo'shlig'ida shishiradi yoki og'riqni, shuningdek, 1-7 kun davomida elkada og'riqni o'z ichiga oladi. Bunday holda, odatda, og'riq qoldiruvchi vositalar buyuriladi.

Ko'pincha ayollarda laparoskopiyadan keyingi birinchi kunlarda qonli vaginal oqindi bor. Tez orada bu hodisa o'tib ketadi.

Laparoskopiyadan tiklanish odatda 5-7 kun davom etadi.

Laparoskopiyadan keyingi asoratlarning sabablari

Laparoskopiya eng xavfsiz usullardan biri bo'lsa-da jarrohlik aralashuvlar, lekin har qanday operatsiya o'z xavf omillariga ega. Laparoskopiyani muvaffaqiyatli yakunlash uchun ko'p narsa "birga o'sishi" kerak. muhim omillar, chunki jarrohlikda oddiygina arzimas narsa yo'q.

Laparoskopik operatsiyalar muvaffaqiyatining asosiy shartlaridan biri jarrohning yuqori mahoratidir.

Xorijiy olimlar laparoskopik jarrohlik sohasida yuqori malakaga ega bo'lish uchun mutaxassis jiddiy laparoskopik amaliyotga muhtojligini hisoblab chiqdi. Buning uchun jarroh 5-7 yil davomida haftasiga kamida 4-5 marta laparoskopiya o'tkazishi kerak.

Keling, sabablar nima ekanligini ko'rib chiqaylik mumkin bo'lgan asoratlar laparoskopiya paytida. Ko'pincha bunday muammolar quyidagi hollarda paydo bo'lishi mumkin:

1. Operatsiyadan oldin yoki keyin bemor tomonidan tibbiy tavsiyalarning buzilishi.
2. Tibbiy buzilishlar (masalan, qorin bo'shlig'ini sanitariya qoidalari).
3. Yallig'lanish jarayonlarining biriktirilishi.
4. Anesteziyani qo'llash bilan bog'liq muammolar.

Laparoskopik operatsiyalar ichki organlarning holatini nazorat qilish qobiliyatining yo'qligi sababli qiyin deb hisoblanadi (ochiq operatsiyalarda bo'lgani kabi) va ko'plab manipulyatsiyalar "ko'r-ko'rona" amalga oshiriladi.

Asoratlarning paydo bo'lishiga yordam beradigan asosiy omillar:

1. Operatsiyaning texnologik murakkabligi. Agar aralashuv vaqtida optik tizimdan kamida bitta qurilma ishlamay qolsa, bu jarrohning noto'g'ri harakatlariga olib kelishi mumkin. Ko'pincha, asbob-uskunalar buzilganda, ochiq operatsiyalarga o'tish kerak.
2. Laparoskopni qo'llashda ko'rish maydonining torayishi, bu qurilmadan tashqarida nima sodir bo'layotganini ko'rishga imkon bermaydi.
3. Jarroh patologik o'zgargan to'qimalarni ajratib turadigan taktil hislarni ishlata olmaslik.
4. An'anaviy uch o'lchovli ko'rishdan ikki o'lchovli ko'rinishga (laparoskopning ko'zoynagi orqali) o'tish qiyinligi tufayli vizual idrok etishdagi xatolar.

Asoratlarning asosiy turlari va ularning sabablari

An'anaviy operatsiyalar bilan solishtirganda, laparoskopik operatsiyalar engilroq va kamroq uchraydigan asoratlarga ega.

Keling, laparoskopiyadan keyin yuzaga kelishi mumkin bo'lgan asosiy asoratlarni ko'rib chiqaylik.

Nafas olish va yurak-qon tomir tizimlarining asoratlari

Bunday asoratlar bilan bog'liq bo'lishi mumkin:

• sun'iy ravishda yaratilgan diafragma bosimi va markaziy asab tizimining tushkunligi tufayli cheklangan o'pka harakatlari;
• karbonat angidridning miyokard va bosim darajasiga salbiy ta'siri;
• operatsiya vaqtida uning haddan tashqari kengayishi tufayli diafragma harakatining yomonlashishi tufayli nafas olish depressiyasi;
• tos suyagi va pastki ekstremitalarning tomirlarida qon to'planishi tufayli venoz qon aylanishining pasayishi;
• qorin bo'shlig'ining ishemiyasi va mediastinning sun'iy siqilishi tufayli o'pka hajmining pasayishi;
• bemorning majburiy pozitsiyasining salbiy ta'siri.

Laparoskopiya paytida bunday buzilishlar pnevmoniya, yurak xuruji yoki nafas olishni to'xtatish xavfi kabi jiddiy asoratlarga olib kelishi mumkin.

Diafragma nuqsonlari orqali o'pkaga gaz yoki suyuqlikning kirib borishi tufayli pnevmo- yoki gidrotoraks rivojlanishi ham mumkin.

Oldini olish

Kardiopulmoner kasalliklarning oldini olish reanimatologlar va anesteziologlarning vazifasidir. Jarrohlik paytida va undan keyin darhol qon bosimi, qon gazlari, puls va yurak kardiogrammasini kuzatib borish kerak. Garchi karbonat angidrid organ shikastlanishi xavfini kamaytiradi, ammo bu qon bosimiga ta'sir qilishi mumkin. Shuning uchun, "yadrolar" karbonat angidrid bosimining eng past darajasidan foydalanadi.

Agar operatsiya 1 soatdan ortiq davom etgan bo'lsa, o'pkaning asoratlarini istisno qilish va aniqlash uchun ko'pincha ko'krak qafasi rentgenogrammasi amalga oshiriladi.

Trombotik asoratlar

Qon pıhtılarının shakllanishi tos va pastki ekstremitalarda qon ketishining buzilishi (tromboflebit, flebotromboz) bilan bog'liq. Ayniqsa xavfli patologiya - o'pka emboliyasi.

Keksa ayollar va yurak-qon tomir patologiyasi bo'lgan bemorlar (yurak nuqsonlari, gipertenziya, ateroskleroz, semizlik, varikoz tomirlari, oldingi yurak xurujlari) trombotik asoratlardan ko'proq azoblanadi.

Bunday asoratlar quyidagi predispozitsiya qiluvchi omillar bilan bog'liq:

• holatida operatsiya stoli bemor (bosh uchi ko'tarilgan holda);
• operatsiya davomiyligi;
• qorin bo'shlig'iga gazni quyish (pnevmoperitoneum) tufayli qorin bo'shlig'i ichidagi bosimning sun'iy oshishi.

Oldini olish

Ushbu asoratlarning oldini olish uchun quyidagi usullar qo'llaniladi:

1. Operatsiya tugagandan so'ng har 12 soatda geparin (antikoagulyant preparat) 5000 donadan (yoki kuniga bir marta fraksiparin) yuborish.
2. Operatsiyadan oldin va keyin pastki oyoq-qo'llarga elastik bandajni qo'llash yoki operatsiya vaqtida oyoqlarning boshqa turdagi pnevmokompressiyasi.

Laparoskopiya paytida pnevmoperitoneumni yaratish bilan bog'liq asoratlar

Pnevmoperitoneum - qorin bo'shlig'iga gazning kiritilishi (sun'iy ravishda kollaps yaratish). Bu laparoskopiya uchun zarur, ammo bemorga tahdid solishi mumkin. Natijada, gazning o'zi ham, uni qo'llash paytida organlarga mexanik shikastlanish bemorning sog'lig'i uchun muammolarni keltirib chiqarishi mumkin. Ushbu qoidabuzarliklarning oqibatlari quyidagilardan iborat bo'lishi mumkin:

• Gaz kirishi teri osti to'qimasi, bemorning jigarining omentum yoki ligamenti. (Bu osongina olinadigan va sog'liq uchun alohida xavf tug'dirmaydi).
• Venoz tizimga gazning kirib borishi (gaz emboliyasi). Bu eng xavfli holat bu shoshilinch tibbiy yordamni talab qiladi. Gaz emboliyasi yuzaga kelganda quyidagi usullar qo'llaniladi:

1. Gaz in'ektsiyasini to'xtating va kislorodni kiriting.
2. Stolning oyoq uchini ko'tarib, bemorni zudlik bilan chap tomoniga burang.
3. Gazni olib tashlash uchun aspiratsiya va reanimatsiya choralari.

Qon tomirlari va organlarning mexanik shikastlanishi, laparoskopiya paytida kuyish

Ushbu operatsiya davomida qon tomirlarining shikastlanishi 2% dan ko'p bo'lmagan hollarda sodir bo'lishi mumkin. Buning sababi, vaqti-vaqti bilan jarroh asboblarni tana bo'shlig'iga "ko'r-ko'rona" kiritishga majbur bo'ladi.

Ichki organlarning kuyishi jarrohlik maydonining minimal ko'rinishi bilan bog'liq. Asboblardagi nuqsonlar ham bunga hissa qo'shadi. Aniqlanmagan kuyish to'qimalar nekroziga yoki peritonitga olib kelishi mumkin.

Qon tomirlari shikastlanishi mumkin har xil murakkablikdagi. Masalan, qorin old devorining tomirlarining shikastlanishi bemorning hayotiga tahdid solmaydi, ammo keyinchalik yiringlash xavfi bilan gematomalarga olib kelishi mumkin. Ammo katta tomirlarning shikastlanishi (kava vena, aorta, yonbosh arteriyalar va boshqalar) juda jiddiy va shoshilinch hayotni saqlab qolish choralarini talab qiladi. Qo'shish paytida tomirlar shikastlanishi mumkin jarrohlik asboblari(skalpel, troakar, Veress ignasi va boshqalar)

Oldini olish

Katta tomirlarning shikastlanishi bemorning o'limiga olib kelishi mumkin. Shuning uchun bunday asoratlar xavfini kamaytirish uchun bir qator chora-tadbirlar mavjud va ular quyidagilarni o'z ichiga oladi:

1. laparoskopiyadan oldin qorin bo'shlig'ini tekshirish;
2. barcha murakkab holatlarda ochiq laparoskopiyadan (gaz quyishsiz) foydalanish;
3. qon tomirlarini elektrokoagulyatsiya qilishda xavfsizlik qoidalariga rioya qilish, asboblarning elektr izolyatsiyasini tekshirish;
4. ochiq jarrohlik amaliyotiga o'tish va muammoni bartaraf etish uchun mutaxassislarni jalb qilish (reanimatolog, qon tomir jarroh va boshqalar);
5. uslublar uchun maxsus himoya qopqoqlaridan, Veress ignasi uchun to'mtoq yadrodan foydalanish va asboblarni kiritishdan oldin maxsus sinovlarni o'tkazish.

Laparoskopiyadan keyingi boshqa asoratlar

Yuqoridagi tipik asoratlarga qo'shimcha ravishda, vaqti-vaqti bilan ushbu protsedura bilan asoratlar paydo bo'ladi, ularning foizi past:

• Troakar yarasi atrofida yiringlash. Bu operatsiya vaqtida noto'g'ri asepsiya, past immunitet va bemorning o'zini tutishi tufayli yuzaga kelishi mumkin. Ba'zida bemorlar operatsiyadan keyingi birinchi kuni shifokorning ko'rsatmalarini buzadilar.

Bunday asoratlarni oldini olish uchun yotoqda dam olishga rioya qilish va kateterni yaraga ehtiyotkorlik bilan tutib, uning tushishiga yo'l qo'ymaslik kerak. Agar kateter tushib qolsa, troakar yarasi atrofida infektsiya xavfi yuqori. Rejimga rioya qilish yaraning keyingi normal davolanishi uchun muhimdir.

• Troakar teshiklari hududida metastazlar. Ushbu asorat ta'sirlangan organni olib tashlashda mumkin saraton hujayralari. Shuning uchun laparoskopiyadan oldin onkologiyani istisno qilish uchun testlar o'tkaziladi. Shuningdek, laparoskopiya paytida barcha manipulyatsiyalar paytida, olib tashlangan organni yoki uning qismini joylashtirish uchun yopiq plastik idishlar ishlatiladi. Bunday idishlarning kamchiliklari ularning yuqori narxidir.
• Herniyalar. Hernialar laparoskopiyaning kamdan-kam uchraydigan uzoq muddatli oqibatlaridir. Buning oldini olish uchun jarroh 1 sm dan katta diametrli operatsiyadan keyingi barcha teshiklarni tikib qo'yishi kerak. Bundan tashqari, shifokor ko'rinmas yaralarni aniqlash uchun majburiy palpatsiya usulidan foydalanadi.

Boshqa hech kim kabi, laparoskopiyani barcha asoratlardan kafolatlangan aralashuv deb atash mumkin emas. Biroq, bu yumshoq aralashuvga muqobil klassik operatsiya bo'lib, uning asoratlari bir necha baravar yuqori. Agar laparoskopiya yuqori malakali jarroh va anesteziolog tomonidan barcha qoidalarga muvofiq, aniq operatsiya rejasiga muvofiq amalga oshirilsa, bu manipulyatsiya paytida asoratlar nolga kamayadi. Siz laparoskopiyadan qo'rqmasligingiz kerak, chunki uni amalga oshirish paytida har qanday kutilmagan holatlarda jarroh an'anaviy jarrohlikka o'tish orqali vaziyatni osongina tuzatishi mumkin.

Laparoskopiyadan oldin bemorning kasalligi va hayotining anamnezini to'plash, shuningdek, to'liq tekshiruvdan o'tish kerak, chunki agar konvertatsiya zarur bo'lsa, bemor ham ochiq operatsiyadan o'tishi kerak.

Qanchalik ko'p tajriba bo'lsa, laparoskopiyaga nisbatan kamroq kontrendikatsiyalar. Mutlaq kontrendikatsiyalar orasida og'ir keng tarqalgan peritonit, klinik ko'rinishga ega kuchli shishiradi ichak tutilishi, aniqlanmagan koagulopatiya va bemorning toqat qila olmasligi ehtimoli. Laparoskopiyaning nisbiy kontrendikatsiyasi - bu qorin bo'shlig'i, tos a'zolari, o'tmishda keng tarqalgan peritonit, semirish, jiddiy kasallik yurak, o'pka va homiladorlik.

Laparoskopiyaga operatsiyadan oldingi tayyorgarlik

Ko'pgina hollarda laparoskopiya ostida amalga oshiriladi umumiy behushlik, chunki u bemorning nafas olishini yaxshiroq nazorat qilish va mushak gevşetici vositalaridan foydalanish imkonini beradi.

Bemor operatsiyadan kamida 8 soat oldin ovqat va suvdan saqlanishi kerak. Jarrohlikdan oldin muntazam ravishda proton nasos blokerlari yoki H2 blokerlari tomir ichiga yuboriladi. Pastki oyoq-qo'llar elastik bandaj bilan bog'lanadi yoki chuqur tomir trombozini oldini olish uchun zarur bo'lgan siqilgan paypoq ishlatiladi. Agar kerak bo'lsa, siydik pufagi kateterlanadi va uni dekompressiyalash uchun oshqozonga zond kiritiladi. Ba'zi aralashuvlarni amalga oshirish uchun siydik pufagi Foley kateteri bilan kateterlanadi.

Uskunani tanlash va laparoskopiya texnikasi

Laparoskopiyani amalga oshirish uchun qorin bo'shlig'ini gaz bilan to'ldirish kerak (pnevmoperitoneum yaratish uchun). Pnevmoperitoneumni yaratishning ochiq va yopiq usullaridan foydalanish mumkin. Buning uchun turli gazlardan ham foydalanish mumkin.

Hozirgi vaqtda karbonat angidrid ko'pincha qorin bo'shlig'iga AOK qilinadi. Biroq, CO2 ning qorin parda tomonidan yuqori darajada so'rilishi tufayli giperkapniya, atsidoz, yurak aritmi va boshqa nojo'ya ta'sirlarning rivojlanishi mumkin. Boshqa gazlar bilan laparoskopiya paytida pnevmoperitoneum yaratish usullari ishlab chiqilgan. Xususan, buning uchun azot oksidi, geliy va argon ishlatilgan. Ammo ularning har birining o'ziga xos kamchiliklari bor, ular portlovchilik, erimaslik va yuqori narxni o'z ichiga oladi.

Qorin bo'shlig'iga gaz kiritilganda, diafragmaning yuqori joylashuvi va pastki vena kavasini siqish tufayli venoz qaytishning buzilishi tufayli patologik sharoitlar rivojlanishi mumkin. Shuning uchun, ba'zi jarrohlar operatsiya joyini yaratish uchun old qorin devorini maxsus qurilmalar bilan ko'taradilar. Ushbu qurilmalar katta hajmga ega va pnevmoperitoneumning qulayligini ta'minlamaydi.

Pnevmoperitoneumni yaratishning yopiq usuli laparoskopiya uchun kamonli Veress ignasini, shuningdek, prujinali troakarlardan foydalanishni o'z ichiga oladi. Laparoskopik jarrohlik ko'plab o'zgartirilgan an'anaviy asboblardan foydalanadi. Bularga, xususan, qisqichli aplikatorlar, laparoskopiya uchun chiziqli kesish staplerlari, argon koagulatorlari, shuningdek, laparoskopiya uchun turli xil mono- va bipolyar koagulyatsion qurilmalar kiradi. Ultrasonik laparoskopiya qaychi va skalpel kichik tomirlarni (4 mm dan kam) kesish va koagulyatsiya qilish uchun ishlatilishi mumkin. Shuni esda tutish kerakki, har qanday yuqori energiyali asboblar yaqin atrofdagi tuzilmalarga zarar etkazmaslik uchun qorin bo'shlig'ida juda ehtiyotkorlik bilan qo'llanilishi kerak.

Laparoskopiyaning asosiy bosqichlari

Karboksiperitoneumni yaratish va birinchi troakarni kiritish

Laparoskopik aralashuv yopiq yoki ochiq karboperitoneumni yaratish bilan boshlanadi.

Laparoskopiya paytida troakarni kiritishning yopiq (ko'r) usuli

Veress ignasini diqqat bilan tekshirish va uning mexanizmi yaxshi holatda ekanligiga ishonch hosil qilish kerak. Qorin old devorining terisi va teri osti to'qimalari kindik halqasi yaqinida qisqichlar bilan ushlanadi. Qorin old devori tortish orqali vertikal ko'tariladi. Bu ponksiyon paytida organlarning shikastlanishini oldini olish uchun kerak. Qorin devori Veress ignasi bilan kichik tos bo'shlig'i yo'nalishi bo'yicha teshiladi, lekin aorta va yonbosh tomirlaridan uzoqda. Laparoskopiya paytida ushbu qoidalarga rioya qilish qorin bo'shlig'ining ichi bo'sh organlariga zarar etkazmaslik imkonini beradi. Veress ignasining qorin devori orqali o'tishi ikki yoki uch marta bosish (xavfsizlik mexanizmining faollashishi) bilan birga keladi, bu fastsiya va qorin pardaning o'tishiga to'g'ri keladi.

Igna holati qisman to'ldirilgan shprits bilan aspiratsiya orqali tekshiriladi tuzli eritma. Shpritsga suyuqlik tushmasligi kerak. Shundan so'ng qorin bo'shlig'iga 3-5 mm3 izotonik natriy xlorid eritmasi yuboriladi va tarkibi qorin bo'shlig'idan yana aspiratsiya qilinadi. Agar qon, siydik yoki ichak tarkibi shpritsga kirsa, ignani olib tashlash va qayta kiritish kerak. Agar suyuqlikni kiritishda qarshilik mavjud bo'lsa, u holda igna mushaklarda yoki kattaroq omentumda joylashgan, ya'ni. uning pozitsiyasini o'zgartirish kerak. Agar suyuqlik osonlik bilan kiritilsa, unda siz qorin bo'shlig'ining tarkibini qayta aspiratsiya qilishga harakat qilishingiz kerak. Keyin tomchi testini qilishingiz kerak. Piston shpritsdan chiqariladi, so'ngra Veress ignasiga biriktirilgan shpritsga oz miqdorda natriy xloridning izotonik eritmasi quyiladi, u tortishish ta'sirida qorin bo'shlig'iga erkin oqadi. Qorin old devorini ko'tarish qorin bo'shlig'ida salbiy bosim hosil qiladi va suyuqlik unga yanada katta tezlikda kiradi.

Jarroh ignaning uchi qorin bo'shlig'ida ekanligiga ishonch hosil qilgandan so'ng, ignaga insufflyatorga ulangan CO2 etkazib berish shlangi biriktiriladi. Qorin bo'shlig'idagi dastlabki bosim 10 mm Hg dan kam bo'lishi kerak. va unga kiradigan gazning bosimi 10-15 mm Hg ichida bo'lishi kerak. Agar qorin bo'shlig'idagi dastlabki bosim 10 mmHg dan oshsa, Veress ignasi omentum, ichak yoki qorin old devori bilan qoplanmaganligiga ishonch hosil qilish uchun o'z o'qi atrofida aylantirilishi kerak. Agar laparoskopiya paytida bosim hali ham yuqori bo'lsa, ignani olib tashlash va qayta kiritish kerak. Insuflatsiya paytida qorin old devori bir tekisda cho'zilishi kerak va perkussiyada timpanit paydo bo'lishi kerak.

Qorin bo'shlig'idagi bosim 12-15 mm Hg ga etganidan keyin. Veress ignasi chiqariladi va uning o'rniga stiletli troakar kiritiladi. Troakarni kiritishdan oldin uning diametriga mos keladigan kichik teri kesmasi amalga oshirilishi kerak (amalga oshirilayotgan operatsiyaga qarab, kesma kindik burmasi sohasida yoki boshqa joyda amalga oshiriladi).

Qorin old devori qo'lda yoki kiyim pinlari yordamida o'rnatiladi. Shundan so'ng, qorin old devori ko'r-ko'rona troakar bilan teshiladi, unga stilet o'rnatiladi va qorin bo'shlig'iga kiritiladi. Bunday holda, u birinchi navbatda terining yuzasiga perpendikulyar yo'nalishda amalga oshiriladi, so'ngra jarrohlik maydoniga yo'naltiriladi.

Qorin bo'shlig'iga kirib bo'lgach, laparoskopiya stileti troakardan chiqariladi. Bu troakar birinchi portni ifodalaydi.

Laparoskopiya paytida troakarni kiritishning ochiq usuli

Birinchi port (troakar) vizual nazorat ostida kiritiladi. Bu qon tomirlari, ichaklar va siydik pufagining shikastlanish xavfini kamaytiradi, bu birinchi port ko'r-ko'rona kiritilganda sodir bo'ladi. Laparoskopiya paytida ko'plab jarrohlar birinchi troakarni kiritishning ochiq usulini qo'llashni afzal ko'radilar, unda u kindik sohasiga kiritiladi. Usul, ayniqsa, bemor ilgari qorin bo'shlig'ida jarrohlik amaliyotini o'tkazgan holatlarda, shuningdek, homiladorlik paytida yoki bemorda ichak qovuzloqlari bo'lsa, foydalidir. Quyida ochiq birinchi portni kiritish usulining bosqichlari keltirilgan.

Portni kiritish joyi belgilanadi, shundan so'ng bu joyda 1,5-2,0 sm teri kesmasi qilinadi. Shu maqsadda kesma kindik halqasi darajasida amalga oshiriladi va u vertikal yoki yarim doira shaklida bo'lishi mumkin. Qizilo'ngach-gastral birikma hududida laparoskopik aralashuvlar amalga oshirilganda, troakar chapga va kindikdan yuqoriga kiritiladi.

Teri osti to'qimasi to'g'ridan-to'g'ri itarib yuboriladi va aponevroz ochiladi. Oq chiziq Kocher qisqichi bilan ushlang va yuqoriga ko'taring. Linea alba vertikal yo'nalishda 1 sm davomida kesiladi, shundan so'ng aponevrozning qirralari ham Kocher forsepslari bilan ushlanadi va bir-biridan ajratiladi.

Qisqich (masalan, Kelly qisqichi) kesmaga kiritiladi va qorin parda orqali o'tkaziladi, shundan so'ng qorin parda teshigini kengaytirish uchun uning jag'lari bir-biridan ajratiladi. Erkin qorin bo'shlig'iga kirishni ta'minlash uchun teshik orqali qorin bo'shlig'iga barmoq kiritiladi va mavjud bitishmalar ham barmoq bilan orqaga suriladi.

Aponevrozning yuqori va pastki chetlariga muhrlangan tikuvlar qo'yiladi. Shundan so'ng, vizual nazorat ostida qorin old devorining teshigiga to'mtoq uchli Hasson troakar kiritiladi. Troakar kanülining qanotlari atrofida muhrlangan tikuvlar mahkamlanadi, bu laparoskopiya paytida gaz oqishini oldini oladi.

Troakar kanulasiga CO2 etkazib berish shlangi ulanadi va gaz qorin bo'shlig'iga undagi bosim 15 mm Hg ga yetguncha yuboriladi.

Qo'shimcha portlarni joriy etish

Diagnostik laparoskopiya birinchi troakar orqali amalga oshirilishi mumkin, ammo laparoskopik operatsiyalarni bajarish uchun qo'shimcha troakarlarni kiritish kerak. Qo'shimcha portlarni joylashtirish aniqlanadi. Barcha keyingi troakarlar monitor nazorati ostida kiritiladi. Har bir portning joylashuvi bajarilayotgan operatsiya bilan belgilanadi. Ideal holda, troakarlar video tasvirning o'qiga va jarrohlik maydoniga nisbatan 30-60 daraja burchak ostida joylashtirilishi kerak, shunda barcha troakarlarni va jarrohlik maydonining markazini birlashtirish natijasida teng tomonli uchburchak hosil bo'ladi. shakllanadi. Operatsion troakarlar bir-biriga nisbatan 60-120 daraja burchak ostida joylashtirilishi kerak. Troakarlardan jarrohlik maydonigacha bo'lgan masofa to'qimalar bilan ishlash uchun ishlatiladigan asbobning umumiy uzunligining yarmi bo'lishi kerak. Ko'pgina asboblar 30 sm uzunlikda ekanligini hisobga olsak, bu masofa 15 sm bo'lishi kerak.

Buning yordamida asbobning ishchi qismida minimal yuk hosil bo'ladi va shu bilan birga uning troakardagi harakatlarining maksimal diapazoni ta'minlanadi.

Troakarni kiritishdan oldin laparoskopiya paytida uni kiritish joyi tekshiriladi. Buning uchun troakarni mo'ljallangan kiritish joyida qo'lingiz bilan qorin devoriga bosing va bu joyni qorin bo'shlig'idan tekshiring. Kamera peritonga iloji boricha yaqinroq o'rnatiladi, buning natijasida qorin old devorining transilluminatsiyasi bu joyda ta'minlanadi, bu sizga bu erda mavjud bo'lgan yuzaki tomirlarni ko'rish va troakarni kiritish paytida ularning shikastlanishiga yo'l qo'ymaslik imkonini beradi. Agar jarroh tanlangan joy etarli bo'lishiga ishonchingiz komil bo'lmasa, troakar o'rniga siz birinchi navbatda Veress ignasini qo'yishingiz mumkin va uni kerakli burchakka o'rnatib, tanlangan joy qanchalik qulayligini, xususan, igna bor-yo'qligini tekshirishingiz mumkin. ko'rish maydonini bloklaydi, u qulay manipulyatsiya qiladimi.

Jarroh tanlangan joyning etarliligiga ishonch hosil qilgandan so'ng, teri va qorin parda bu sohada lokal behushlik bilan infiltratsiya qilinadi, shundan so'ng bu erda kichik teri kesmasi amalga oshiriladi. Troakar qo'l bilan ushlab turiladi o'rta barmoq pastga qarab chiqib turishi va troakar yengini qo'llab-quvvatlashi kerak. Laparoskopiya uchun troakarni kiritganda, bu barmoq qorin old devoriga suyanadigan cheklovchi rolini o'ynaydi, bu esa troakarning keyingi istalmagan harakatlanishi va ichki organlarning shikastlanishiga to'sqinlik qiladi. Shundan so'ng, troakar mo'ljallangan jarrohlik maydoni yo'nalishi bo'yicha kiritiladi. Natijada, ushbu troakar orqali kiritilgan laparoskopiya asboblari bilan keyingi manipulyatsiyalar minimal kuch bilan amalga oshiriladi va jarroh to'qimalarni iloji boricha aniq his qiladi va ularni asbobning uchi bilan paypaslay oladi ularning aniq ajratilishini aniqlang.

Video kuzatuv ostida troakar asta-sekin, doimiy kuch bilan, silkitmasdan, qorin bo'shlig'iga kiritiladi. Organ shikastlanmasligi uchun troakar ehtiyotkorlik bilan kiritilishi kerak. Bunday holda, qorin devoridan nafaqat stilet, balki troakar gilzasi ham o'tganligiga ishonch hosil qilish kerak. Agar troakarni kiritish qiyin bo'lsa, unda siz uning ikkala tomonidagi old qorin devorini kiyim pinlari bilan ushlab, uni ko'tarib, u bilan ichki organlar orasidagi masofani oshirishingiz kerak.

Laparoskopiyaning asoratlarini aniqlash va boshqarish

Minimal invaziv jarrohlikning eng jiddiy asoratlari orasida katta tomirlar, ichaklarning shikastlanishi va havo emboliyasi mavjud. Birinchi ikkita asorat odatda Veress ignasi yoki birinchi troakarni kiritish paytida yuzaga keladi. Katta tomirga Veress ignasi kiritilsa va unga gaz yuborilsa, havo emboliyasi rivojlanadi.

Katta tomirning shikastlanishi laparoskopiya paytida yuzaga keladigan to'satdan gemodinamik buzilishdan shubhalanishi mumkin. Katta tomir shikastlangan bo'lsa, darhol laparotomiya qilish va uning yaxlitligini tiklash kerak.

Laparoskopiya paytida ichak shikastlanishining og'irligi har xil bo'lishi mumkin. O'z-o'zidan yopiladigan kichik nuqsonlar faqat kuzatishni talab qiladi.

Agar ichak troakar tomonidan shikastlangan bo'lsa, u holda ichak yarasini tikish kerak, bu laparoskopik yoki laparotomiya orqali amalga oshirilishi mumkin.

Agar havo emboliyasi rivojlansa, qorin bo'shlig'idan gazni bo'shatish va bemorni chap tomonga aylantirib, Trendelenburg holatiga qo'yish kerak. Bundan tashqari, kateterizatsiya qilish kerak markaziy vena va yurakning o'ng tomonidan gazni aspiratsiya qiling, chunki u o'pka qopqog'i orqali qon oqimini buzishi mumkin.

Laparoskopiyani yakunlash va qorin old devorining yaralarini tikish

Laparoskopik operatsiya tugagandan so'ng, qorin bo'shlig'ini diqqat bilan tekshirish va laparoskopiya paytida qon ketishining mumkin bo'lgan manbalarini va ichki organlarning shikastlanishini istisno qilish kerak. Jarrohlik maydoni yuviladi, bu laparoskopiya paytida gemostazning ishonchliligini tasdiqlash uchun zarurdir. Shundan so'ng, qorin parda mumkin bo'lgan o'tkazib yuborilgan shikastlanishlarni aniqlash uchun tos bo'shlig'idan yuqori kvadratlarga qadar butun uzunligi bo'ylab tekshiriladi.

Shundan so'ng, troakar va laparoskop ehtiyotkorlik bilan chiqariladi. Laparoskopni olib tashlaganingizdan so'ng, qolgan troakarning klapanini oching, bu orqali laparoskop qorin bo'shlig'iga kiritilgan. Bu qorin bo'shlig'idan gazni olib tashlash uchun kerak. Shundan keyingina troakarning o'zi chiqariladi. Adekvat gemostazni ta'minlash uchun laparoskopiya kesmalari sho'r suv bilan sug'oriladi. Kamaytirish uchun og'riq sindromi kesilgan joylarda teri osti to'qimasi va mushaklari 0,25-0,5% bupivakain eritmasi bilan infiltratsiya qilinadi. 5 mm va undan yupqa troakarlarni kiritish joylaridagi teri steril shtapellar bilan birlashtiriladi. Diametri 5 mm dan ortiq bo'lgan troakarlar kiritilgan joylarda fastsiya ularni olib tashlangandan so'ng tikiladi yoki qorin bo'shlig'idan laparoskop nazorati ostida amalga oshiriladi. Shundan so'ng teri osti to'qimasi tikiladi va terining chetlari shtapel yoki teri tikuvlari bilan birlashtiriladi.

Laparoskopiya paytida endosuturalarni shakllantirish va tugunlarni bog'lash

Laparoskopiyani davom ettirishdan oldin jarroh so'nggi choklarni shakllantirish texnikasini va tegishli tugunlarni qanday bog'lashni o'zlashtirishi kerak.

Ekstrakorporeal tugunlarni shakllantirish usuli

Ekstrakorporeal tugunlar hosil bo'ladi va tashqi tomondan, qorin bo'shlig'idan tashqarida bog'lanadi, so'ngra ular maxsus qurilma - itaruvchi yordamida jarrohlik maydoniga tushiriladi. Eng ko'p shakllangan kvadrat (jarrohlik) tugunlari, shuningdek, toymasin pastadirli tugunlar. Tayyor, zavodda shakllangan tugunlar mavjud, ammo tajriba to'planganda, jarroh mustaqil ravishda kerakli tugunlarni tezda shakllantirishi mumkin. Laparoskopiya paytida ekstrakorporeal tugunni shakllantirish texnikasi tomirlarni bog'lash, to'qimalarni yaqinlashtirish, organlarni qayta tiklash, shuningdek laparoskopiya paytida anastomozlarni shakllantirish uchun ishlatilishi mumkin. Bu sizga juda zich, portlamaydigan to'qimalarni birlashtirishga imkon beradi.

Ekstrakorporal shakllangan tugunlar ulardan foydalanishni cheklaydigan uchta kamchilikka ega.

• Birinchidan, ularning shakllanishi uchun uzunligi kamida 32 sm bo'lishi kerak bo'lgan uzun iplar kerak va tugunni shakllantirish va mustahkamlash bosqichida bu uzun iplar qo'shni to'qimalarni osongina kesib o'tishi mumkin.
• Ikkinchidan, birlashtirilgan to'qimalar ham tugunni itaruvchi bilan siljitish bosqichida osongina shikastlanishi va yirtilishi mumkin. To'qimalarning shikastlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun siz itaruvchiga qo'llaniladigan kuchni aniq his qilishingiz kerak, ya'ni. Turtuvchi jarroh barmoqlarining o'ziga xos kengaytmasiga aylanishi kerak. Tugunni tushirganda, tikuvni tortmang.
• Uchinchidan, ipni kiritish bosqichida ham, tugunni tushirish bosqichida ham troakar orqali gaz oqadi. Agar tugunning shakllanishi paytida yordamchi har safar barmog'i bilan troakar teshigini yopsa, uni kamaytirish mumkin.

Laparoskopiyada ekstrakorporeal toymasin tugunlar. Sürgülü tugunlar qon tomirlari, kista kanalining dumi yoki appendiks kabi chiqib ketadigan to'qimalarni bog'lash uchun ishlatiladi. Bundan tashqari, ular o't pufagining oqishi oldini olish uchun o't pufagi devoridagi nuqsonlarni tikish uchun ishlatilishi mumkin.

Prefabrik toymasin tugunlarga Ethicon's Endoloop va American Surgical Corporation's Surgitie kiradi. Shakllangan surma tugun maxsus 3 mm troakarga joylashtiriladi va qorin bo'shlig'iga kiritiladi. Keyin bu tugunning halqasidan forsepslar o'tkaziladi va ular bog'lanishi kerak bo'lgan to'qima pog'onasining yuqori qismini ushlaydi. Shundan so'ng, pastadir laparoskopiya qisqichlarining jag'laridan siljiydi va dumba atrofida mahkamlanadi. Shundan so'ng, tugundan 5 mm orqaga chekinib, ligaturaning uchlari kesib o'tiladi.

Ilgak to'g'ri joyda yotishi uchun itargichning uchini jarroh bog'lamoqchi bo'lgan joyga to'liq qo'yish kerak.

Ekstrakorporeal kvadrat (jarrohlik) tugunlari. Kvadrat ekstrakorporeal tugunlar shakllanishi eng oson va ayni paytda to'qimalarni tuzatishning eng ishonchli usuli hisoblanadi.

To'qimalarni tikgandan so'ng, ligaturaning ikkala uchi bir xil port orqali chiqariladi. Shundan so'ng, itargich atrofida ikkita bir-birining ustiga chiqadigan tugun hosil bo'ladi, natijada kvadrat tugun hosil bo'ladi. Bunday holda, kvadrat tugunni hosil qilish uchun, bu tugunlarning ikkinchisi birinchisiga qarama-qarshi yo'nalishda hosil bo'lishi kerak, aks holda toymasin tugun hosil bo'ladi.

Kvadrat tugunni kamaytirish uchun avval uni toymasin tugunga aylantirishingiz kerak. Buning uchun ikkala ipni tugunning bir tomoniga qo'ying va ustiga ozgina bosib, ularni bir oz torting. Shundan so'ng, tugunni itargich bilan bosib, uni oshqozonga tushirishingiz mumkin. Qorin bo'shlig'ida iplar itargich yordamida qarama-qarshi yo'nalishda tortiladi, buning natijasida tugun yana kvadratga aylanadi va siqilib, to'qimalarni mahkamlaydi. Shunday qilib, laparoskopiya paytida jarroh tugunning konfiguratsiyasini o'zgartirib, uni kerakli joyga tushirishi mumkin.

Laparoskopik jarrohlikda, shuningdek, ochiq jarrohlikda birinchi tugun qo'shimcha tugunlar bilan mustahkamlanadi.

Laparoskopiya paytida intrakorporeal tugunlarning shakllanishi

Intrakorporeal tugunlar ichak yoki o't yo'llari kabi nozik to'qimalarni himoya qiladi. Ular, shuningdek, uzluksiz tikuvlarni to'ldiradilar. Intrakorporeal tugunni hosil qilganda, to'qimadan o'tgan ipning arralash (o'zaro) harakati bo'lmaydi va ortiqcha kuchlanish hosil bo'lmaydi, chunki ekstrakorporeal tugunlar paydo bo'lganda, ipning uzun uchlari bo'lishi kerak. to'qima va bir xil port orqali tortiladi. Kamchiliklari ularning shakllanishi uchun yanada murakkab texnikani o'z ichiga oladi. Bu tugunning 15x kattalashtirishda hosil bo'lishi bilan bog'liq bo'lib, bu jarrohning harakatlarni muvofiqlashtirishiga putur etkazadi. Shuning uchun jarrohning harakatlari aniq va ishonchli bo'lishi kerak, aks holda laparoskopiya operatsiya vaqti sezilarli darajada oshadi.

Kvadrat intrakorporeal tugunni shakllantirish uchun 8-12 sm uzunlikdagi ipni ishlatish kerak, qisqaroq yoki uzunroq iplar asbobni o'rash qiyin bo'ladi. Matolarni tikgandan so'ng, ipning qisqa uchi uni forseps bilan osongina ushlash uchun joylashtiriladi.

Loopni shakllantirishning bir necha yo'li mavjud. Boshlash uchun asboblardan biriga uzun ip ikki marta o'ralgan bo'lib, bu sizga er-xotin jarrohlik tugunini shakllantirish imkonini beradi. Bu ikkinchi tugunni bog'lashda birinchi tugun bo'shashmasligi uchun kerak. Ikki halqa hosil qilgandan so'ng, uzun ip o'ralgan asbobning uchidan foydalanib, ipning qisqa uchini ushlab, hosil bo'lgan pastadirdan o'tkazing. Bunday holda, qisqa ipni iloji boricha uchiga yaqinroq tutish kerak, bu esa uni pastadir orqali osongina o'tkazish imkonini beradi. Birinchi tugunni mahkamlagandan so'ng, ikkinchisi xuddi shu tarzda hosil bo'ladi. Biroq, bu kvadrat tugunni yaratish uchun asbob atrofidagi ipni teskari yo'nalishda o'rashni o'z ichiga oladi.

Keyin, odatdagidek, men ushbu laparoskopiya asbobining uchlari bilan qisqa ipning uchini ushlayman va uni pastadir orqali o'tkazaman. Har safar asbob atrofida ipning aylanish yo'nalishini o'zgartirganda, kvadrat tugunlar hosil bo'ladi.

Muqobil usul - uch tugunni shakllantirish. Laparoskopiya uchun igna ushlagichidan foydalanib, ignani uchidan ushlab, o'z o'qi atrofida 360 daraja 4 marta aylantiring. Bunday holda, ip igna ushlagichiga o'raladi. Shundan so'ng, igna chiqariladi. Keyin igna ushlagichi ipning ikkinchi uchini ushlaydi va uni o'ralgan ipning ilmoqlari orqali o'tkazadi. Odatdagidek, iplarni qarama-qarshi yo'nalishda tortib, hosil bo'lgan jarrohlik tugunni torting. Qo'shimcha mustahkamlovchi tugunlar hosil bo'ladi.

Ba'zida laparoskopiya paytida port burchak ostida joylashgan bo'lib, asboblarni manipulyatsiya qilishni qiyinlashtiradi. Bunday holda, siz qo'shni matolarga qo'yib, ipning halqasini hosil qilishingiz mumkin. Shundan so'ng, pastadir forseps yordamida ko'tariladi yoki to'qima ustiga yotqiziladi. Ikkinchi pense halqadan o'tadi va ipning qarama-qarshi uchini ushlaydi, so'ngra uni pastadirdan o'tkazib, tugunni torting. Ikkinchi tugun shunga o'xshash tarzda hosil bo'ladi, faqat pastadir teskari yo'nalishda joylashtiriladi. Bu tarzda tugunlarni shakllantirishning eng oson yo'li "uch o'lchovli" laparoskopdan foydalanishdir, bu esa kosmosda harakat qilishni osonlashtiradi.

Shuningdek, ushbu laparoskopiya maqsadlari uchun turli xil igna ushlagichlar va forsepslar ishlab chiqilgan. Laparoskopiyani amalga oshirishdan oldin jarroh laparoskopiya uchun maxsus simulyatorlarda turli tugunlarni shakllantirish texnikasini mukammal egallashi va shundan keyingina ularni amalda qo'llashi kerak.

Maqolani tayyorladi va tahrir qildi: jarroh

Laparoskopiya - qorin old devorini qatlam-qatlam kesmasdan, qorin bo'shlig'i organlarini tekshirish uchun maxsus optik (endoskopik) asbob-uskunalar yordamida amalga oshiriladigan minimal invaziv operatsiya. Uning amaliyotga joriy etilishi umumiy jarrohlik, ginekolog va urolog shifokorlarning imkoniyatlarini sezilarli darajada kengaytirdi. Bugungi kunga qadar to'plangan katta tajriba shuni ko'rsatdiki, laparoskopiyadan keyin reabilitatsiya an'anaviy laparotomiyaga kirish bilan solishtirganda ancha oson va qisqaroq.

Usulni ginekologik sohada qo'llash

Ginekologiyada laparoskopiya ayniqsa aylandi katta qiymat. U ko'plab patologik sharoitlarni tashxislash uchun ham, jarrohlik davolash uchun ham qo'llaniladi. Turli manbalarga ko'ra, ko'plab ginekologik bo'limlarda barcha operatsiyalarning taxminan 90% laparoskopik kirish yordamida amalga oshiriladi.

Ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar

Diagnostik laparoskopiya rejalashtirilgan yoki favqulodda bo'lishi mumkin.

Ko'rsatkichlar

Muntazam diagnostika quyidagilarni o'z ichiga oladi:

1. O'simtaga o'xshash shakllanishlar noma'lum kelib chiqishi tuxumdon hududida (tuxumdonlarning laparoskopiyasi haqida bizniki ko'proq o'qishingiz mumkin).
2. Ichki jinsiy a'zolarning o'sma shakllanishini ichak bilan differensial diagnostika qilish zarurati.
3. Sindrom yoki boshqa o'smalar uchun biopsiya zarurati.
4. Bezovta qilinmagan ektopik homiladorlikning shubhasi.
5. Fallop naychalarining o'tkazuvchanligi diagnostikasi, bepushtlikning sababini aniqlash uchun amalga oshiriladi (uni yumshoqroq usullar yordamida amalga oshirish mumkin bo'lmagan hollarda).
6. Ichki genital organlarning rivojlanish anomaliyalarining mavjudligi va tabiatini aniqlash.
7. Sahnalashtirish zarurati malign jarayon jarrohlik davolash imkoniyati va ko'lami masalasini hal qilish.
8. Surunkali differensial diagnostika tos og'rig'i noma'lum etiologiyaning boshqa og'rig'i bilan.
9. Tos a'zolarida yallig'lanish jarayonlarini davolash samaradorligini dinamik kuzatish.
10. Histerorektoskopik operatsiyalar paytida bachadon devorining yaxlitligini nazorat qilish zarurati.

Favqulodda laparoskopik diagnostika quyidagi hollarda amalga oshiriladi:

1. Diagnostik kuretaj yoki instrumental abort paytida küretka bilan bachadon devorining mumkin bo'lgan teshilishi haqidagi taxminlar.
2. Shubhalar:

- tuxumdonning apopleksiyasi yoki uning kistasining yorilishi;

- progressiv tubal homiladorlik yoki tubal abort kabi buzilgan ektopik homiladorlik;

- yallig'lanishli tubo-tuxumdon shakllanishi, pyosalpinx, ayniqsa fallop naychasini yo'q qilish va pelvioperitonitning rivojlanishi bilan;

- miyomatoz tugunning nekrozi.

1. Bachadon qo'shimchalarida o'tkir yallig'lanish jarayonini davolashda 12 soat davomida simptomlarning ko'payishi yoki 2 kun ichida ijobiy dinamikaning yo'qligi.
2. Noma'lum etiologiyali qorinning pastki qismida o'tkir og'riq sindromi va o'tkir appenditsit, yonbosh divertikulining teshilishi bilan differentsial tashxis qo'yish zarurati. terminal ileit, yog 'to'qimalarining o'tkir nekrozi.

Tashxisni aniqlagandan so'ng, diagnostik laparoskopiya ko'pincha terapevtik laparoskopiyaga aylanadi, ya'ni tuxumdonda, teshilgan taqdirda bachadonni tikishda, miyomatoz tugunning nekrozida favqulodda holatlarda, qorin bo'shlig'i bitishmalarini kesishda, o'tkazuvchanlikni tiklashda amalga oshiriladi. fallop naychalari va boshqalar.

Rejalashtirilgan operatsiyalar, yuqorida aytib o'tilganlardan tashqari, plastik jarrohlik yoki tubal bog'lash, rejalashtirilgan miyomektomiya, endometrioz va polikistik tuxumdonlarni davolash (tuxumdon kistalarini davolash va olib tashlash xususiyatlarini maqolada topasiz), histerektomiya va boshqalar. .

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar mutlaq va nisbiy bo'lishi mumkin.

Asosiy mutlaq kontrendikatsiyalar:

1. Ko'pincha fallop naychasining yorilishi yoki kamroq tez-tez tuxumdon apopleksiyasi va boshqa patologiyalar bilan yuzaga keladigan gemorragik shokning mavjudligi.
2. Tuzatib bo'lmaydigan qon ketishining buzilishi.
3. Dekompensatsiya bosqichida yurak-qon tomir yoki nafas olish tizimining surunkali kasalliklari.
4. Bemorga trendelenburg pozitsiyasini berish mumkin emas, bu operatsiya stolini uning bosh uchi oyoq uchidan pastroq bo'lishi uchun egishdan iborat (protsedura paytida). Agar ayolda miya tomirlari bilan bog'liq patologiya bo'lsa, miya shikastlanishining qoldiq oqibatlari, diafragmaning sirpanchiq churrasi yoki tanaffus va boshqa ba'zi kasalliklar.
5. Radiatsiya yoki kimyoterapiya samaradorligini kuzatish zarur bo'lgan hollar bundan mustasno, tuxumdon va fallop naychasining xavfli o'smasi aniqlangan.
6. O'tkir jigar-buyrak etishmovchiligi.

Nisbiy kontrendikatsiyalar:

1. Bir vaqtning o'zida bir nechta turdagi allergenlarga sezgirlikning oshishi (polivalent allergiya).
2. Bachadon qo'shimchalarining malign shishi mavjudligini taxmin qilish.
3. Diffuz peritonit.
4. Yallig'lanish jarayonlari yoki oldingi jarrohlik aralashuvlar natijasida rivojlangan sezilarli.
5. Diametri 14 sm dan ortiq tuxumdon shishi.
6. 16-18 haftadan ortiq homiladorlik.
7. 16 haftadan ortiq.

Laparoskopiyaga tayyorgarlik va uni amalga oshirish printsipi

Operatsiya ostida amalga oshiriladi umumiy behushlik, shuning uchun tayyorgarlik davrida bemorni operatsiya qiluvchi ginekolog va anesteziolog, kerak bo'lganda esa birga keladigan kasalliklar mavjudligiga qarab boshqa mutaxassislar tekshiradi. shubhali savollar asosiy patologiyani tashxislash nuqtai nazaridan (jarroh, urolog, terapevt va boshqalar).

Bundan tashqari, qo'shimcha laboratoriya va instrumental tadqiqotlar buyuriladi. Laparoskopiyadan oldin majburiy testlar har qanday jarrohlik aralashuv bilan bir xil - umumiy qon va siydik sinovlari, biokimyoviy qon testlari, shu jumladan qonda glyukoza, elektrolitlar, protrombin va boshqa ko'rsatkichlar, koagulogramma, guruh va Rh omilini aniqlash, gepatit va OIV .

Ko'krak qafasi, elektrokardiografiya va tos a'zolarining florografiyasi yana amalga oshiriladi (agar kerak bo'lsa). Operatsiyadan oldin kechqurun ovqat iste'mol qilish taqiqlanadi, ertalab esa - oziq-ovqat va suyuqlik. Bundan tashqari, kechqurun va ertalab tozalovchi ho'qna buyuriladi.

Agar laparoskopiya favqulodda sabablarga ko'ra amalga oshirilsa, tekshiruvlar soni umumiy qon va siydik sinovlari, koagulogramma, qon guruhi va Rh omilini aniqlash va elektrokardiogramma bilan cheklanadi. Boshqa testlar (glyukoza va elektrolitlar darajasi) faqat kerak bo'lganda amalga oshiriladi.

Shoshilinch operatsiyadan 2 soat oldin ovqatlanish va ichish taqiqlanadi, tozalovchi klizma buyuriladi va iloji bo'lsa, behushlik kiritish paytida qusish va oshqozon tarkibini nafas olish yo'llariga qaytarmaslik uchun naycha orqali oshqozonni yuvish amalga oshiriladi.

Tsiklning qaysi kunida laparoskopiya amalga oshiriladi? Hayz paytida to'qimalardan qon ketishi kuchayadi. Shu tufayli selektiv jarrohlik, qoida tariqasida, oxirgi hayz boshlanishidan boshlab 5-7 kundan keyin har qanday kun uchun buyuriladi. Agar laparoskopiya favqulodda holat sifatida amalga oshirilsa, unda hayz ko'rishning mavjudligi unga qarshi ko'rsatma bo'lib xizmat qilmaydi, balki jarroh va anesteziolog tomonidan hisobga olinadi.

To'g'ridan-to'g'ri tayyorgarlik

Laparoskopiya uchun umumiy behushlik intravenöz bo'lishi mumkin, ammo, qoida tariqasida, bu vena ichiga behushlik bilan birlashtirilishi mumkin bo'lgan endotrakeal behushlikdir.

Operatsiyaga keyingi tayyorgarlik bosqichma-bosqich amalga oshiriladi.

• Bemorni operatsiya xonasiga o'tkazishdan bir soat oldin, hali palatada bo'lganida, anesteziolog tomonidan ko'rsatilgandek premedikatsiya - behushlik kiritish paytida ba'zi asoratlarni oldini olishga yordam beradigan va uning kursini yaxshilashga yordam beradigan zarur dori-darmonlarni kiritish.
• Operatsiya xonasida ayol kerakli dori-darmonlarni tomir ichiga yuborish uchun tomchilatib, monitor elektrodlari bilan jihozlangan. doimiy monitoring anesteziya va jarrohlik paytida yurak faoliyati va qonning gemoglobin bilan to'yinganligi funktsiyalari.
• Vena ichiga behushlik o'tkazish, so'ngra barcha mushaklarning to'liq bo'shashishi uchun gevşeticilarni tomir ichiga yuborish, bu traxeyaga endotrakeal naychani kiritish imkoniyatini yaratadi va laparoskopiya paytida qorin bo'shlig'ini ko'rish imkoniyatini oshiradi.
• Endotraxeal naychani kiritish va uni sun'iy shamollatish va behushlikni saqlab turish uchun inhalatsiyali anestezikani etkazib berishni ta'minlaydigan behushlik mashinasiga ulash. Ikkinchisi bilan birgalikda amalga oshirilishi mumkin tomir ichiga yuboriladigan dorilar behushlik bilan yoki behushliksiz.

Bu operatsiyaga tayyorgarlikni yakunlaydi.

Ginekologiyada laparoskopiya qanday amalga oshiriladi?

Texnikaning o'zi printsipi quyidagicha:

1. Pnevmoperitoneumni qo'llash qorin bo'shlig'iga gazni kiritishdir. Bu qorin bo'shlig'ida bo'sh joy yaratish orqali ikkinchisining hajmini oshirishga imkon beradi, bu ko'rinishni ta'minlaydi va qo'shni organlarga jiddiy zarar etkazmasdan asboblarni erkin boshqarish imkonini beradi.
2. Naychalarni qorin bo'shlig'iga kiritish - ular orqali endoskopik asboblarni o'tkazish uchun mo'ljallangan ichi bo'sh naychalar.

Pnevmoperitoneumni qo'llash

Kindik sohasida 0,5 dan 1,0 sm gacha uzunlikdagi teri kesmasi (naychaning diametriga qarab) qilinadi, qorin old devori teri burmasi orqasida ko'tariladi va maxsus igna (Veress ignasi) kiritiladi. qorin bo'shlig'i tos suyagiga ozgina moyillikda. Bosim nazorati ostida u orqali taxminan 3 - 4 litr karbonat angidrid pompalanadi, bu 12-14 mm Hg dan oshmasligi kerak.

Qorin bo'shlig'idagi yuqori bosim venoz tomirlarni siqib chiqaradi va venoz qonning qaytishini buzadi, o'pkani "bosadigan" diafragma darajasini oshiradi. O'pka hajmining kamayishi anesteziolog uchun etarli shamollatish va yurak faoliyatini ta'minlash nuqtai nazaridan sezilarli qiyinchiliklarni keltirib chiqaradi.

Quvurlarni kiritish

Veress ignasi kerakli bosimga erishgandan so'ng chiqariladi va xuddi shu teri kesmasi orqali asosiy trubka qorin bo'shlig'iga 60 gradusgacha burchak ostida o'rnatilgan troakar yordamida kiritiladi (qorin devorini teshish uchun asbob). ikkinchisining mahkamligini saqlash). Troakar chiqariladi va laparoskop qorin bo'shlig'iga truba orqali ulangan yorug'lik o'tkazgichi (yoritish uchun) va videokamera bilan o'tkaziladi, bu orqali kattalashtirilgan tasvir optik tolali ulanish orqali monitor ekraniga uzatiladi. . Keyin yana ikkita mos keladigan nuqtada bir xil uzunlikdagi teri o'lchovlari amalga oshiriladi va manipulyatsiya asboblari uchun mo'ljallangan qo'shimcha naychalar xuddi shu tarzda kiritiladi.

Laparoskopiya uchun turli xil manipulyatsiya asboblari

Shundan so'ng, qorin bo'shlig'ida yiringli, seroz yoki gemorragik tarkib, o'smalar, yopishqoqliklar, fibrin qatlamlari, ichak va jigar holatini aniqlashga imkon beruvchi butun qorin bo'shlig'ining auditi (umumiy panoramik tekshiruvi) o'tkaziladi.

Keyin bemor operatsiya stolini egib, Fauler (yon tomonida) yoki Trendelenburg holatiga yotqiziladi. Bu ichakning joy o'zgarishiga yordam beradi va tos a'zolarining batafsil maqsadli diagnostik tekshiruvi vaqtida manipulyatsiyani osonlashtiradi.

Diagnostik tekshiruvdan so'ng keyingi taktikalarni tanlash masalasi hal qilinadi, ular quyidagilarni o'z ichiga olishi mumkin:

• laparoskopik yoki laparotomiyali jarrohlik davolashni amalga oshirish;
• biopsiya o'tkazish;
• qorin bo'shlig'ini drenajlash;
• qorin bo'shlig'idan gaz va naychalarni olib tashlash orqali laparoskopik tashxisni yakunlash.

Kosmetik tikuvlar uchta qisqa kesma ustiga qo'yiladi, ular keyinchalik o'z-o'zidan eriydi. Agar so'rilmaydigan tikuvlar qo'llanilsa, ular 7-10 kundan keyin chiqariladi. Kesish joyida hosil bo'lgan chandiqlar vaqt o'tishi bilan deyarli ko'rinmas holga keladi.

Agar kerak bo'lsa, diagnostik laparoskopiya terapevtik laparoskopiyaga aylantiriladi, ya'ni laparoskopik usul yordamida jarrohlik davolash amalga oshiriladi.

Mumkin bo'lgan asoratlar

Diagnostik laparoskopiya paytida asoratlar juda kam uchraydi. Ulardan eng xavflisi troakarlarni kiritish va karbonat angidridni kiritish paytida sodir bo'ladi. Bularga quyidagilar kiradi:

• qorin old devorining katta tomirining shikastlanishi natijasida katta qon ketish, tutqich tomirlari, aorta yoki pastki vena kava, ichki yonbosh arteriyasi yoki venasi;
• shikastlangan tomirga gaz kirishi natijasida gaz emboliyasi;
• ichakning deserozi (tashqi qoplamining shikastlanishi) yoki uning teshilishi (devorning teshilishi);
• pnevmotoraks;
• mediastinning siljishi yoki uning organlarining siqilishi bilan keng tarqalgan teri osti amfizemasi.

Operatsiyadan keyingi davr

Laparoskopik jarrohlikdan keyingi chandiqlar

Uzoq muddatli salbiy oqibatlar

Operatsiyadan keyingi va keyingi davrlarda laparoskopiyaning eng ko'p uchraydigan salbiy oqibatlari yopishqoqlik bo'lib, ichak disfunktsiyasi va yopishqoq ichak tutilishiga olib kelishi mumkin. Ularning shakllanishi jarrohning tajribasi yoki qorin bo'shlig'idagi mavjud patologiya bilan shikastlangan manipulyatsiyalar natijasida yuzaga kelishi mumkin. Ammo ko'pincha bu ayol tanasining o'ziga xos xususiyatlariga bog'liq.

Yana bir jiddiy asoratlar operatsiyadan keyingi davr shikastlangan kichik tomirlardan qorin bo'shlig'iga sekin qon ketishi yoki qorin bo'shlig'ini panoramik tekshirish paytida yuzaga kelishi mumkin bo'lgan jigar kapsulasining ozgina yorilishi natijasida. Ushbu asorat faqat zarar e'tiborga olinmagan va operatsiya davomida shifokor tomonidan tuzatilmagan hollarda yuzaga keladi, bu istisno hollarda yuzaga keladi.

Xavfli bo'lmagan boshqa oqibatlarga gematomalar va troakarni kiritish sohasidagi teri osti to'qimalarida oz miqdorda gazlar paydo bo'lishi kiradi, ular o'z-o'zidan o'tib ketadi, yara hududida yiringli yallig'lanishning rivojlanishi (juda kamdan-kam hollarda) va hosil bo'ladi. operatsiyadan keyingi churra.

Qayta tiklash davri

Laparoskopiyadan keyin tiklanish odatda tez va silliqdir. Birinchi soatlarda yotoqda faol harakatlar, o'zingizni qanday his qilayotganingizga qarab bir necha (5-7) soatdan keyin yurish tavsiya etiladi. Bu ichak parezining rivojlanishini oldini olishga yordam beradi (peristaltikaning etishmasligi). Qoidaga ko'ra, 7 soatdan keyin yoki ertasi kuni bemor bo'limdan chiqariladi.

Qorin bo'shlig'i va lomber mintaqadagi nisbatan kuchli og'riqlar operatsiyadan keyingi dastlabki bir necha soat ichida saqlanib qoladi va odatda og'riq qoldiruvchi vositalardan foydalanishni talab qilmaydi. O'sha kuni kechqurun va ertasi kuni subfebril (37,5 ° C gacha) harorat va qonsiz shilliq, keyinchalik jinsiy yo'ldan oqindi bo'lishi mumkin. Ikkinchisi o'rtacha bir, maksimal 2 haftagacha davom etishi mumkin.

Jarrohlikdan keyin qachon va nima eyishingiz mumkin?

Anesteziya ta'siri, qorin parda va qorin bo'shlig'i a'zolarini, ayniqsa ichaklarni gaz va laparoskopik asboblar bilan tirnash xususiyati ta'siri natijasida, ba'zi ayollar protseduradan keyingi birinchi soatlarda, ba'zan esa kun davomida ko'ngil aynishi, yolg'izlik va ko'ngil aynishi mumkin. kamroq tez-tez takrorlanadigan qusish. Ichak parezi ham mumkin, bu ba'zan ertasi kuni ham davom etadi.

Shu munosabat bilan, operatsiyadan 2 soat o'tgach, ko'ngil aynish va qusish bo'lmasa, faqat 2-3 qultum gazsiz suv ichishga ruxsat beriladi, kechqurun uning iste'molini asta-sekin kerakli hajmgacha oshiradi. Ertasi kuni, ko'ngil aynishi va shishiradi va faol ichak motorikasi mavjud bo'lsa, davolovchi shifokor tomonidan belgilanadi, siz oddiy gazsiz mineral suvni cheksiz miqdorda va oson hazm bo'ladigan ovqatlardan ichishingiz mumkin.

Agar yuqorida tavsiflangan alomatlar ertasi kuni ham davom etsa, bemor shifoxona sharoitida davolanishni davom ettiradi. U ochlik dietasidan, ichak faoliyatini rag'batlantirishdan va eritmalarni elektrolitlar bilan tomir ichiga tomchilab yuborishdan iborat.

Tsikl qachon tiklanadi?

Laparoskopiyadan keyingi davr, agar hayzdan keyingi birinchi kunlarda amalga oshirilgan bo'lsa, qoida tariqasida, odatdagi vaqtda paydo bo'ladi, ammo qon ketishi odatdagidan ancha ko'p bo'lishi mumkin. Ba'zi hollarda hayz ko'rish 7-14 kungacha kechiktirilishi mumkin. Agar operatsiya keyinroq amalga oshirilsa, unda bu kun oxirgi hayzning birinchi kuni hisoblanadi.

Quyosh botish mumkinmi?

2-3 hafta davomida to'g'ridan-to'g'ri quyosh nurida qolish tavsiya etilmaydi.

Qachon homilador bo'lishingiz mumkin??

Muddatlari mumkin bo'lgan homiladorlik va uni amalga oshirishga urinishlar hech qanday tarzda cheklanmaydi, lekin agar operatsiya faqat diagnostik xususiyatga ega bo'lsa.

Bepushtlik uchun qilingan va bitishmalar olib tashlanishi bilan birga bo'lgan laparoskopiyadan keyin homiladorlikka erishishga urinishlar yil davomida 1 oydan keyin (keyingi hayzdan keyin) tavsiya etiladi. Agar miomalar olib tashlangan bo'lsa, olti oydan oldin emas.

Laparoskopiya - bu kam shikastli, nisbatan xavfsiz va asoratlar xavfi past bo'lgan, kosmetik jihatdan maqbul va tejamkor jarrohlik aralashuv usuli.

Laparoskopiya - qorin old devori orqali kiritilgan endoskop yordamida qorin bo'shlig'i organlarini tekshirish. Laparoskopiya - ginekologiyada qo'llaniladigan endoskopik usullardan biri.

Qorin bo'shlig'ini optik tekshirish usuli (ventroskopiya) birinchi marta 1901 yilda Rossiyada ginekolog D.O. Ottom. Keyinchalik mahalliy va xorijiy olimlar qorin bo'shlig'ining turli kasalliklarini tashxislash va davolash uchun laparoskopiyani ishlab chiqdilar va joriy qildilar. Birinchi laparoskopik ginekologik operatsiya 1944 yilda R. Palmer tomonidan amalga oshirilgan.

LAPAROSKOPIYA SINONIMLARI

Peritonoskopiya, ventroskopiya.

LAPAROSKOPIYA UCHUN ASOS

Laparoskopiya muhim ahamiyatga ega eng yaxshi sharh Qorin bo'shlig'i a'zolarini qorin old devorining kesilishi bilan solishtirganda, tekshirilayotgan organlarni bir necha marta optik kattalashtirish tufayli, shuningdek, qorin bo'shlig'i va retroperitoneal bo'shliqning barcha qavatlarini ko'rishga imkon beradi va agar kerak bo'lsa, olib yurishga imkon beradi. jarrohlik aralashuvidan voz kechish.

LAPAROSKOPIYANING MAQSADI

Zamonaviy laparoskopiya deyarli hamma uchun tashxis va davolash usuli hisoblanadi ginekologik kasalliklar, shuningdek, amalga oshirish imkonini beradi differentsial diagnostika jarrohlik va ginekologik patologiya o'rtasida.

LAPAROSKOPIYA UCHUN KO‘RSATMALAR

Hozirgi vaqtda laparoskopiya uchun quyidagi ko'rsatmalar sinovdan o'tkazildi va amaliyotga tatbiq etildi.

• Rejalashtirilgan ko'rsatkichlar:

1. tuxumdonlarning o'smalar va o'simtaga o'xshash shakllanishlari;
2. genital endometrioz;
3. ichki genital organlarning malformatsiyasi;
4. noma'lum etiologiyaning pastki qorindagi og'rig'i;
5. fallop naychalarining sun'iy obstruktsiyasini yaratish.

• Favqulodda laparoskopiya uchun ko'rsatmalar:

1. ektopik homiladorlik;
2. tuxumdon apopleksiyasi;
3. PID;
4. oyoqning buralishi yoki o'simtaga o'xshash shakllanish yoki tuxumdon o'simtasining yorilishi, shuningdek, subseröz miomaning buralishi shubhasi;
5. o'tkir jarrohlik va ginekologik patologiyalar o'rtasidagi differentsial diagnostika.

LAPAROSKOPIYA UCHUN QO‘SHILMALAR

Laparoskopiya va laparoskopik operatsiyalarga qarshi ko'rsatmalar ko'plab omillarga va birinchi navbatda jarrohning tayyorgarlik darajasi va tajribasiga, operatsiya xonasining endoskopik va umumiy jarrohlik asbob-uskunalari va asboblari bilan jihozlanishiga bog'liq. Mutlaq va nisbiy kontrendikatsiyalar mavjud.

• Mutlaq kontrendikatsiyalar:

1. gemorragik shok;
2. yurak-qon tomir kasalliklari va nafas olish tizimi dekompensatsiya bosqichida;
3. tuzatib bo'lmaydigan koagulopatiya;
4. bemorni Trendelenburg holatiga qo'yish mumkin bo'lmagan kasalliklar (miya shikastlanishining oqibatlari, miya tomirlarining shikastlanishi va boshqalar);
5. o'tkir va surunkali jigar-buyrak etishmovchiligi;
6. tuxumdon saratoni va RMT (kimyoterapiya yoki radiatsiya terapiyasi paytida laparoskopik monitoring bundan mustasno).

• Nisbiy kontrendikatsiyalar:

1. polivalent allergiya;
2. diffuz peritonit;
3. qorin bo'shlig'i va tos a'zolarida oldingi operatsiyalardan keyin aniq yopishqoq jarayon;
4. homiladorlikning kech bosqichlari (16-18 haftadan ortiq);
5. bachadon qo'shimchalarining malign shakllanishiga shubha.

• Rejalashtirilgan laparoskopik aralashuvlarga qarshi ko'rsatmalar quyidagilar hisoblanadi:

1. 4 haftadan kamroq vaqt oldin mavjud bo'lgan yoki azoblangan o'tkir yuqumli va sovuq kasalliklar;
2. qin tarkibining III-IV daraja tozaligi;
3. bepushtlik uchun rejalashtirilgan endoskopik tekshiruvni taklif qilish vaqtida turmush qurgan er-xotinning noto'g'ri tekshiruvi va davolanishi.

LAPAROSKOPIK TADQIQGA TAYYORLANISH

Laparoskopiyadan oldin umumiy tekshiruv boshqa ginekologik operatsiyalardan oldingi kabi. Anamnezni yig'ishda laparoskopiyaga qarshi ko'rsatma bo'lishi mumkin bo'lgan kasalliklarga (yurak-qon tomir, o'pka patologiyasi, miyaning travmatik va qon tomir kasalliklari va boshqalar) e'tibor berish kerak.

Laparoskopik aralashuvdan oldin bemor bilan yaqinlashib kelayotgan aralashuv, uning xususiyatlari va yuzaga kelishi mumkin bo'lgan asoratlar haqida suhbatga katta ahamiyat berish kerak. Bemorga transsektsiyaga mumkin bo'lgan o'tish, operatsiya ko'lamini kengaytirish mumkinligi haqida ma'lumot berilishi kerak. Operatsiya uchun ayolning yozma roziligini olish kerak.

Yuqorida aytilganlarning barchasi jarrohlik bo'lmagan ixtisoslikdagi bemorlar va shifokorlar orasida endoskopiya haqida oddiy, xavfsiz va kichik operatsiya sifatida fikr borligi bilan bog'liq. Shu munosabat bilan, ayollar murakkablikni kam baholaydilar endoskopik tadqiqotlar boshqa jarrohlik muolajalar bilan bir xil potentsial xavflarga ega.

Operatsiya arafasida rejalashtirilgan laparoskopiya paytida bemor o'z dietasini suyuq oziq-ovqat bilan cheklaydi. Operatsiyadan bir kun oldin tozalovchi ho'qna buyuriladi. Dori-darmonlarni tayyorlash asosiy kasallikning tabiatiga va rejalashtirilgan operatsiyaga, shuningdek, birga keladigan ekstragenital patologiyaga bog'liq. METODOLOGIYA

Laparoskopik aralashuvlar cheklangan, yopiq joyda - qorin bo'shlig'ida amalga oshiriladi. Ushbu bo'shliqqa maxsus asboblarni kiritish va qorin bo'shlig'i va tos bo'shlig'ining barcha a'zolarini etarli darajada vizualizatsiya qilish uchun ushbu bo'shliq hajmini kengaytirish kerak. Bunga pnevmoperitoneum hosil qilish yoki qorin old devorini mexanik ravishda ko'tarish orqali erishiladi.

Pnevmoperitoneumni yaratish uchun qorin bo'shlig'iga gaz (karbonat angidrid, azot oksidi, geliy, argon) AOK qilinadi, bu esa qorin devorini ko'taradi. Gaz oldingi qorin devorini Veress ignasi bilan to'g'ridan-to'g'ri ponksiyon qilish, troakar bilan to'g'ridan-to'g'ri ponksiyon yoki ochiq laparoskopiya orqali amalga oshiriladi.

Qorin bo'shlig'iga yuborilgan gazning asosiy talabi bemor uchun xavfsizlikdir. Ushbu talabni ta'minlaydigan asosiy shartlar:

• gazning mutlaq toksik emasligi;
• gazning to'qimalar tomonidan faol so'rilishi;
• to'qimalarga tirnash xususiyati beruvchi ta'sir ko'rsatmaydi;
• embolizatsiya qilmaslik.

Yuqoridagi barcha shartlar karbonat angidrid va azot oksidiga mos keladi. Ushbu kimyoviy birikmalar kislorod va havodan farqli o'laroq, oson va tez so'riladi, ular bemorlarda og'riq va noqulaylik tug'dirmaydi (aksincha, azot oksidi og'riq qoldiruvchi ta'sirga ega) va emboliya hosil qilmaydi (masalan, karbonat angidrid). qon oqimi, gemoglobin bilan faol birlashadi). Bundan tashqari, karbonat angidrid, ma'lum bir tarzda harakat qiladi nafas olish markazi, o'pkaning hayotiy imkoniyatlarini oshiradi va shuning uchun rivojlanish xavfini kamaytiradi ikkilamchi asoratlar nafas olish tizimidan. Pnevmoperitoneumni qo'llash uchun kislorod yoki havodan foydalanish tavsiya etilmaydi!

Veress ignasi to'mtoq uchli, prujinali stilet va o'tkir tashqi ignadan iborat (7-62-rasm). Ignaga qo'llaniladigan bosim qorin devorining qatlamlari orqali o'tayotganda, stiletni igna ichiga botiradi va ikkinchisining to'qimalarni teshishiga imkon beradi (7-63-rasm). Igna peritondan o'tgandan so'ng, uchi tashqariga chiqadi va ichki organlarni shikastlanishdan himoya qiladi. Gaz qorin bo'shlig'iga uchining lateral yuzasi bo'ylab teshik orqali kiradi.

Guruch. 7-62. Veress ignasi.

Guruch. 7-63. Veress ignasini boshqarish bosqichi.

Laparoskopiyaning qulayligi bilan bir qatorda, pnevmoperitoneum bir qator muhim kamchiliklarga ega va laparoskopiya paytida yuzaga kelishi mumkin bo'lgan asoratlar xavfini oshiradi:

• pastki ekstremitalarga qon ta'minoti buzilishi va tromb hosil bo'lish tendentsiyasi bilan retroperitoneal bo'shliqning venoz tomirlarini siqish;
• qorin bo'shlig'ida arterial qon oqimining buzilishi;
• yurak disfunktsiyasi: yurak chiqishi va yurak indeksining pasayishi, aritmiya rivojlanishi;
• qoldiq o'pka hajmining pasayishi, o'lik bo'shliqning ko'payishi va giperkapniya rivojlanishi bilan diafragmaning siqilishi;
• yurak aylanishi.

Pnevmoperitoneumning darhol asoratlari:

• pnevmotoraks;
• pnevmomediastinum;
• pnevmoperikard;
• teri osti amfizemasi;
• gaz emboliyasi.

Qorin devori uchun ponksiyon joyini tanlash bemorning bo'yi va tuzilishiga, shuningdek, oldingi operatsiyalarning tabiatiga bog'liq. Ko'pincha kindik Veress ignasini va birinchi troakarni kiritish uchun joy - qorin bo'shlig'iga eng qisqa kirish nuqtasi sifatida tanlanadi. Ginekologiyada Veress ignasini kiritish uchun eng ko'p ishlatiladigan yana bir nuqta - o'rta klavikulyar chiziq bo'ylab chap qovurg'a yoyi chetidan 3-4 sm pastda joylashgan joy. Veress ignasini kiritish, qoida tariqasida, qorin old devorining istalgan joyida mumkin, ammo epigastral arteriyaning topografiyasini esga olish kerak. Agar qorin bo'shlig'i organlarida ilgari operatsiyalar bo'lgan bo'lsa, chandiqdan iloji boricha uzoqroqda birlamchi ponksiyon uchun nuqta tanlanadi.

Agar retrouterin bo'shliqda patologik shakllanishlar bo'lmasa, siz Veress ignasini posterior vaginal forniks orqali kiritishingiz mumkin.

Qorin old devorini Veress ignasi yoki birinchi troakar bilan ponksiyon qilish vaqtida bemor gorizontal holatda operatsiya stolida bo'lishi kerak. Teri kesilgandan so'ng qorin devori qo'l, tirgak yoki ligatur bilan ko'tariladi (qorin devori va qorin bo'shlig'i organlari orasidagi masofani oshirish uchun) va qorin bo'shlig'iga 45 burchak ostida Veress ignasi yoki troakar kiritiladi. -60°. Veress ignasining qorin bo'shlig'iga to'g'ri kiritilishi tekshiriladi turli yo'llar bilan(tushish testi, shprits sinovi, apparat sinovi).

Ba'zi jarrohlar Veress ignasini ishlatmasdan qorin bo'shlig'ini 10 mm troakar bilan to'g'ridan-to'g'ri ponksiyon qilishni afzal ko'radilar, bu xavfliroq yondashuv hisoblanadi (7-64-rasm). Ichki organlarning shikastlanishi Veress ignasi va troakar bilan ham mumkin, ammo asbobning diametrini hisobga olgan holda zararning tabiati og'irlik darajasida farq qiladi.

Guruch. 7-64. Markaziy troakarni to'g'ridan-to'g'ri kiritish.

Ochiq laparoskopiya texnikasi oldingi operatsiyalar va Veress ignasi yoki troakarini kiritish uchun muvaffaqiyatsiz urinishlar tufayli qorin bo'shlig'idagi yopishqoqlik tufayli ichki organlarga zarar etkazish xavfi mavjud bo'lganda ko'rsatiladi. Ochiq laparoskopiyaning mohiyati minilaparotomiya ochilishi orqali optika uchun birinchi troakarni kiritishdir. IN so'nggi yillar yopishtiruvchi jarayon davomida qorin bo'shlig'iga kirganda qorin bo'shlig'i organlariga zarar etkazmaslik uchun optik Veress ignasi yoki video troakaridan foydalaning (7-65-rasm).

Guruch. 7-65. Veress optik ignasi.

Qorin old devorini Veress ignasi yoki troakar bilan teshilgandan so'ng, gazning chiqishi boshlanadi, birinchi navbatda 1,5 l / min dan ko'p bo'lmagan tezlikda. At to'g'ri pozitsiya 500 ml gaz kiritilgandan keyin igna jigar xiralik yo'qoladi, qorin devori bir tekis ko'tariladi. Odatda 2,5-3 litr gaz boshqariladi. Semirib ketgan yoki katta bemorlarga ko'proq miqdorda gaz (8-10 litrgacha) kerak bo'lishi mumkin. Birinchi troakarni kiritish vaqtida qorin bo'shlig'idagi bosim 15-18 mm Hg bo'lishi kerak va operatsiya vaqtida bosimni 10-12 mm Hg darajasida ushlab turish kifoya.

Qorin devorini mexanik ko'tarish (laparolifting) - gazsiz laparoskopiya. Qorin old devori turli xil asboblar yordamida ko'tariladi. Ushbu usul yurak-qon tomir etishmovchiligi, koroner yurak kasalligi va bemorlar uchun ko'rsatiladi arterial gipertenziya II-III bosqichlar, miyokard infarkti tarixi, yurak nuqsonlari, yurak operatsiyasidan keyin.

Gazsiz laparoskopiyaning bir qator kamchiliklari ham bor: operatsiyani bajarish uchun joy yetarli bo'lmasligi va qulay operatsiya qilish uchun etarli bo'lmasligi mumkin va bu holda semiz bemorlarda operatsiyani bajarish juda qiyin.

Xromosalpingoskopiya. Bepushtlik bo'yicha barcha laparoskopik operatsiyalarda xromosalpingoskopiya majburiy hisoblanadi, bu bachadon bo'yni kanali va bachadon bo'shlig'iga kiritilgan maxsus kanül orqali metilen ko'kni yuborishdan iborat. Bo'yoqni kiritish jarayonida u bilan fallop naychasini to'ldirish jarayoni va ko'kning qorin bo'shlig'iga kirishi tahlil qilinadi. Bachadon bo'yni spekulumda ochiladi va o'q qisqichi bilan mahkamlanadi. Bachadon bo'yni kanaliga va bachadon bo'shlig'iga o'q qisqichlariga mahkamlangan konus shaklidagi to'xtash joyi bo'lgan Cohen konstruktsiyasining maxsus bachadon probi kiritiladi.

Kanülning joylashishi bachadonning holatiga bog'liq bo'lib, kanül uchining moyilligi bachadon bo'shlig'ining moyilligiga to'g'ri kelishi kerak. Kanülning distal uchiga metilen ko'k rangli shprits ulangan. Bosim ostida ko'k rang bachadon bo'shlig'iga kanül orqali kiritiladi va laparoskopiya paytida metilen ko'kning bachadon naychalari va qorin bo'shlig'iga oqishini baholanadi.

LAPAROSKOPIYA NATIJALARINI TALHHIRISH

Laparoskop qorin bo'shlig'iga birinchi troakar orqali kiritiladi. Avvalo, har qanday zararni istisno qilish uchun birinchi troakar ostida joylashgan joyni tekshiring. Keyin qorin bo'shlig'ining yuqori qismlari birinchi bo'lib tekshiriladi, diafragma holatiga e'tibor beriladi va oshqozon holati baholanadi. Keyinchalik, qorin bo'shlig'ining barcha qismlari bosqichma-bosqich tekshiriladi, efüzyon, patologik shakllanishlar va yopishqoqliklarning tarqalishiga e'tibor qaratiladi. Qorin bo'shlig'i va tos a'zolarini to'liq tekshirish, shuningdek, har qanday operatsiyalarni bajarish uchun vizual nazorat ostida diametri 5 mm yoki 7 mm bo'lgan qo'shimcha troakarlarni kiritish kerak. Ikkinchi va uchinchi troakarlar yonbosh sohalariga kiritiladi. Agar kerak bo'lsa, to'rtinchi troakarga muvofiq o'rnatiladi o'rta chiziq qorin kindikdan pubisgacha 2/3 masofada, lekin lateral troakarlarni bog'laydigan gorizontal chiziqdan pastda emas. Tos a'zolarini tekshirish va ularni etarli darajada baholash uchun bemor Trendelenburg holatiga joylashtiriladi.

LAPAROSKOPIYA ASORATLARI

Laparoskopiya, har qanday jarrohlik aralashuvi kabi, nafaqat sog'lig'iga, balki bemorning hayotiga ham tahdid soladigan kutilmagan asoratlar bilan birga bo'lishi mumkin.

Laparoskopik yondashuvga xos bo'lgan o'ziga xos asoratlar:

• qorin bo'shlig'idan tashqari gazni insufflyatsiya qilish;
• qorin old devorining tomirlariga zarar etkazish;
• oshqozon-ichak traktining shikastlanishi;
• gaz emboliyasi;
• asosiy retroperitoneal tomirlarning shikastlanishi.

Ekstraperitoneal insuflatsiya qorin bo'shlig'idan tashqari turli to'qimalarga gazning kirib borishini o'z ichiga oladi. Bu teri osti yog 'qatlami (teri osti amfizemasi), preperitoneal havo in'ektsiyasi, katta omentum yoki tutqich (pnevmomentum) to'qimalariga havo kirishi, shuningdek, mediastinal amfizem (pnevmomediastenum) va pnevmotoraks bo'lishi mumkin. Bunday asoratlar Veress ignasini noto'g'ri kiritish, qorin bo'shlig'idan troakarlarni tez-tez olib tashlash, diafragmaning nuqsonlari yoki shikastlanishi bilan mumkin. Pnevmomediastin va pnevmotoraks bemorning hayotiga tahdid soladi.

Asosiy retroperitoneal tomirlarning shikastlanishining klinik ko'rinishi katta qorin bo'shlig'i qon ketishining paydo bo'lishi va ichak tutqichi ildizi gematomasining o'sishi bilan bog'liq. Bunday vaziyatda shoshilinch o'rta chiziq laparotomiyasi va qon tomir jarrohlarini operatsiyaga jalb qilish kerak.

Qorin old devorining tomirlarining shikastlanishi ko'pincha qo'shimcha troakarlarning kiritilishi bilan sodir bo'ladi. Bunday zararning sababi deb ishoniladi noto'g'ri tanlov troakarni kiritish nuqtalari va yo'nalishlari, qorin devori tomirlari va (yoki) ularning varikoz tomirlari joylashuvidagi anomaliyalar. Agar bunday asoratlar yuzaga kelsa, davolash choralari tomirni bosish yoki uni turli yo'llar bilan tikishni o'z ichiga oladi.

Qorin bo'shlig'ida Veress ignasini, troakarlarni, bitishmalarni kesish yoki asboblarni ehtiyotsizlik bilan manipulyatsiya qilishda oshqozon-ichak traktining shikastlanishi mumkin. Qorin bo'shlig'i organlaridan ichaklar ko'pincha shikastlanadi, oshqozon va jigarning shikastlanishi kamdan-kam hollarda kuzatiladi. Ko'pincha qorin bo'shlig'ida yopishqoq jarayon mavjud bo'lganda shikastlanish paydo bo'ladi. Ko'pincha bunday jarohatlar laparoskopiya paytida tan olinmaydi va keyinchalik diffuz peritonit, sepsis yoki qorin bo'shlig'idagi xo'ppozlarning shakllanishi sifatida namoyon bo'ladi. Shu munosabat bilan elektrojarrohlik jarohatlari eng xavfli hisoblanadi. Kuyish sohasidagi teshilish kechikkan (operatsiyadan 5-15 kun o'tgach) sodir bo'ladi.

Oshqozon-ichak traktining shikastlanishi aniqlansa, laparomik yondashuv yordamida yoki malakali endoskopist jarroh tomonidan laparoskopiya paytida shikastlangan hududni tikish ko'rsatiladi.

Gaz emboliyasi - kamdan-kam uchraydi, ammo o'ta og'ir murakkablik laparoskopiya, bu har 10 000 operatsiya uchun 1-2 holat chastotasi bilan kuzatiladi. Veress ignasi bilan ma'lum bir tomirni to'g'ridan-to'g'ri ponksiyon qilish paytida paydo bo'ladi, so'ngra gazni to'g'ridan-to'g'ri ichiga yuborish qon tomir to'shagi yoki tarang pnevmoperitoneum fonida vena shikastlanganda, bo'shliq nuqsoni orqali tomir to'shagiga gaz kirganda. Hozirgi vaqtda gaz emboliyasi holatlari ko'pincha lazerni qo'llash bilan bog'liq bo'lib, uning uchi kesib o'tgan tomirlarning lümenine kirishi mumkin bo'lgan gaz oqimi bilan sovutiladi. Gaz emboliyasining paydo bo'lishi to'satdan gipotenziya, siyanoz, yurak aritmi, gipoksiya bilan namoyon bo'ladi va miokard infarkti va o'pka emboliyasining klinik ko'rinishiga o'xshaydi. Ko'pincha bu holat o'limga olib keladi.

Asosiy retroperitoneal tomirlarning shikastlanishlari eng ko'p xavfli asoratlar bemorning hayotiga bevosita tahdid solishi mumkin. Ko'pincha katta tomirlarning shikastlanishi Veress ignasi yoki birinchi troakarni kiritishda qorin bo'shlig'iga kirish bosqichida sodir bo'ladi. Ushbu asoratning asosiy sabablari pnevmoperitoneumning etarli emasligi, Veress ignasi va troakarlarning perpendikulyar kiritilishi va troakarni kiritishda jarrohning mushaklarning ortiqcha kuchi hisoblanadi.

Laparoskopiya paytida asoratlarni oldini olish uchun:

• mutlaq va nisbiy kontrendikatsiyalarni hisobga olgan holda laparoskopik jarrohlik uchun bemorlarni ehtiyotkorlik bilan tanlash kerak;
• Endoskopist jarrohning tajribasi jarrohlik amaliyotining murakkabligiga mos kelishi kerak;
• operatsiya qiluvchi ginekolog laparoskopik kirish imkoniyatlarini tanqidiy baholashi, rezolyutsiya chegaralarini va usulning cheklovlarini tushunishi kerak;
• operatsiya qilingan narsalarni to'liq vizualizatsiya qilish va qorin bo'shlig'ida etarli joy kerak;
• Faqat xizmat ko'rsatishga yaroqli endojarrohlik asboblari va jihozlaridan foydalanish kerak;
• Etarli anestetik yordam kerak;
• gemostaz usullariga differentsial yondashuv zarur;
• jarroh ishining tezligi operatsiya bosqichining tabiatiga mos kelishi kerak: muntazam usullarni tezda bajaring, lekin muhim manipulyatsiyalarni ehtiyotkorlik bilan va sekin bajaring;
• texnik qiyinchiliklar, jiddiy intraoperativ asoratlar va noaniq anatomiya bo'lsa, darhol laparotomiyaga o'tish kerak.

Uzoq vaqt davomida u keng tarqalmagan: bu maqsadda faqat sistos va torakoskoplar etarli darajada yaxshi emas edi; Texnikaning nomukammalligi ko'plab xatolarga, asoratlarga va ko'pincha usulning o'zini obro'sizlantirishga olib keldi. Fizika va optik sanoatning jadal rivojlanishi laparoskoplarning takomillashuviga yordam berdi. Laparoskopiya faqat 60-yillarda keng qo'llanila boshlandi.

Laparoskopiya Hozirgi vaqtda ular qorin bo'shlig'i organlarining yopiq travması va qorin old devorining yaralarini tashxislashda muvaffaqiyatli qo'llaniladi. Qorin bo'shlig'ining yopiq travması uchun laparoskopiya yordam beradi erta aniqlash bu diagnostik jihatdan qiyin patologiya va olimlar tomonidan ta'kidlanganidek, jarrohlik yordamini o'z vaqtida ta'minlash.

Og'ir ahvolning sababini klinik ma'lumotlarga (miya komasi, post-gemorragik kollaps) ongni yo'qligi sababli aniqlash mumkin bo'lmagan kombinatsiyalangan jarohatlari bo'lgan bemorlar uchun ko'rsatiladi. alkogol bilan zaharlanish). Bunday sharoitlarda laparoskopiya diagnostik laparotomiyaga qaraganda ob'ektiv tashxisning kamroq shikastli usuli hisoblanadi.

Laparoskopiya to'g'ri tashxis qo'yish va davolash usulini tanlash uchun juda muhim qo'shimcha ma'lumot berishi mumkin. Tabiiyki, agar qorin bo'shlig'idagi falokat tashxisi klinik jihatdan aniq bo'lsa, uni qo'llash kerak emas va qachon ijobiy natijalar laparosentez. Shubhali holatlarda, laparoskopiya, aksincha, juda zarur, chunki u qorin bo'shlig'i organlarining shikastlanishini aniqlashga imkon beradi yoki jarrohlikdan bosh tortishga imkon beradi. Laparoskopiya laparosentezga qaraganda ancha murakkab, ma'lum ko'nikmalarni talab qiladi, ammo ishonchli diagnostika usuli.

Laparoskopiya da amalga oshirilishi kerak tibbiyot muassasalari maxsus tayyorlangan shaxslar. Laparoskopiya texnikasini o'zlashtirgan jarroh uchun asosiy qiyinchiliklar nafaqat uni amalga oshirishda, balki laparoskopik rasmni to'g'ri baholashda ham yotadi. Muayyan mahorat bilan va asboblar har doim ishlashga tayyor bo'lsa, o'rganish 10-20 daqiqadan ko'proq vaqtni oladi.

Qorin old devorining bir nechta chandiqlari, kuchli ichak shishishi va bemorning terminal holatida laparoskopiya kontrendikedir. Birgalikda shikastlangan bemorlarda muvaffaqiyatli laparoskopiya og'riqni yo'qotishning optimal turini tanlash bilan osonlashadi. Qorin bo'shlig'ining yopiq shikastlanishi uchun laparoskopiya quyidagi tarzda amalga oshiriladi lokal behushlik , va behushlik ostida. Zamonaviy anesteziologiyaning yutuqlari odatda uning natijalarini yaxshiladi. Bizning kuzatishlarimiz shuni ko'rsatadiki, qo'shma travmada lokal behushlikdan foydalanish faqat analjeziklar va fenotiazin preparatlari bilan kuchayishi har doim ham samarali emas (og'riq, zaif dam olish, stress) va tadqiqotni murakkablashtiradi. Shu munosabat bilan, iloji boricha behushlikdan foydalanish kerak. Shu bilan birga, bemorlarning kombinatsiyalanganligini esga olish kerak yopiq jarohat qorin bo'shlig'i asosan gipoksiya va gemodinamik buzilish belgilari bilan qabul qilinadi, ular qorin bo'shlig'iga gaz kiritilgandan keyin (diafragmaning cheklangan harakatchanligi, hajmning pasayishi) aniqroq, ba'zan esa tahdid soladi. ko'krak bo'shlig'i

). Shu munosabat bilan, og'riqni yo'qotishning maqbul turini tanlashda bemorning ahvolining og'irligini hisobga olgan holda har bir holatga alohida yondashish tavsiya etiladi.

Instrumental tadqiqot usullarini boshlashda, har doim lokal behushlik ostida amalga oshiriladigan laparosentezdan boshlash tavsiya etiladi va faqat etarli darajada aniq natijalarga erishilmagandan so'ng, laparoskopiya amalga oshiriladi.

1. Laparoskopiya texnikasi oddiy va quyidagi asosiy nuqtalardan iborat:
2. qorin bo'shlig'iga troakar, so'ngra optik naychani kiritish;
3. qorin bo'shlig'i organlarini tekshirish.

Laparoskopiyadan oldin pnevmoperitoneumni qo'llash juda muhim, chunki bu qorin bo'shlig'ida o'ziga xos "havo pufagi" hosil qiladi. Bemorning tanasining pozitsiyasi o'zgarganda, "havo pufagi" ning joylashuvi ham o'zgaradi.

Pnevmoperitoneumni qo'llash uchun olim uchi to'mtoq va yon teshikli maxsus ignani taklif qildi.

Igna odatda chap tomondan kindik suyagi va yonbosh suyagining oldingi yuqori o'qini bog'lovchi chiziqning o'rta va tashqi uchdan bir qismi chegarasidagi nuqtaga kiritiladi.

Shu bilan birga, laparoskopiyaning eng ko'p uchraydigan asoratlari - 4,1% da uchraydigan omentum amfizemasi haqida eslash kerak. Bemorning ahvoliga sezilarli ta'sir ko'rsatmasdan, tadqiqotni sezilarli darajada murakkablashtiradi. Shuning uchun ko'plab zamonaviy laparoskoplarda tekshiruv vaqtida qorin bo'shlig'iga qo'shimcha gaz kiritish uchun troakarda qo'shimcha kanal mavjud. Laparoskopik troakarlarni laparotsentez uchun ishlatganda, ko'rsatilgan troakar kanali orqali pnevmoperitoneumni qo'llash tavsiya etiladi. Igna diametridan kattaroq bo'lganligi sababli, troakar omentum va ichakni butunligini buzmasdan itaradi.

Boshqa asoratlarga kelsak, olimlarning fikriga ko'ra, 0,43% hollarda laparoskopiya preperitoneal va 0,57% teri osti amfizemasi bilan murakkablashadi. Preperitoneal amfizem qorin devori to'liq teshilmaganida va troakar qobig'i orqali gazning o'tishi bilan yuzaga keladi. Teri osti amfizemasi qorin bo'shlig'idan qoldiq havoning teri ostiga "retrograd" kirishi natijasida paydo bo'lishi mumkin. yog 'to'qimasi. Biz bunday asoratlarni kuzatmadik, ularni ehtiyotkorlik bilan operatsiya qilish orqali oldini olish mumkin.

Bugungi kunga qadar qorin bo'shlig'iga qanday gaz va qanday miqdorda AOK qilinishi kerakligi va pnevmoperitoneumni qo'llash uchun qanday asbob-uskunalardan foydalanish yaxshiroq ekanligi haqida konsensus yo'q. Aslida, ko'pchilik mualliflar qorin bo'shlig'iga qancha ko'p gaz kiritilsa, shuncha ko'p deb hisoblashadi yaxshiroq sharoitlar ichki organlarni tekshirish uchun. Olimlarning fikriga ko'ra, qorin bo'shlig'iga kiritilgan gaz hajmini aniqlash masalasi amaliy ahamiyatga ega emas, chunki protsedura davomida gazning doimiy oqishi va rezorbsiyasi muqarrar, shuning uchun tadqiqot davomida vaqti-vaqti bilan gazni to'ldirish kerak.

Janet shprits bilan AOK qilingan paxta momig'i orqali filtrlangan oddiy havoni o'z ichiga olgan turli gazlar qo'llaniladi.

Pnevmoperitoneum uchun biz kislorod, azot oksidi va karbonat angidriddan foydalandik, ammo havoni kiritish bilan solishtirganda hech qanday afzalliklarni kuzatmadik. Shu munosabat bilan, so'nggi yillarda Richardson tsilindridan foydalanib, biz furatsilin eritmasi orqali filtrlangan havoni pompalayapmiz.

Qo'llaniladigan gaz miqdori masalasi, behushlik usulini tanlashga qarab, individual ravishda hal qilinishi kerak, sub'ektiv tuyg'ular jabrlanuvchi, qorinning tashqi shakli va elastiklik darajasi.

Gazning asosiy massasini insufflyatsiya qilishdan oldin qorin bo'shlig'iga 500 ml gacha bo'lgan sinov qismini AOK qilish kerak. Agar belgilangan doz nafas etishmovchiligi belgilarini yoki bemorning ahvolini keskin yomonlashtirmasa, laparoskopiya uchun zarur bo'lgan (2-5 l) gaz miqdori kiritiladi. Agar yuqorida aytib o'tilgan tahdidli alomatlar paydo bo'lsa, siz qorin bo'shlig'iga gazni keyingi kiritishni va umuman laparoskopiyani rad qilishingiz kerak, chunki bemorning ahvolining keskin yomonlashishi qorin bo'shlig'iga gazning kirib borishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin. ko'krak qafasi diafragma yorilishi orqali.

Troakar va optik naychani kiritish. Qorin old devoriga troakarni kiritish joyini tanlash tadqiqot maqsadiga, ma'lum bir organni tekshirish zarurligiga va operatsiyadan keyingi chandiqlar mavjudligiga bog'liq.

Biroq, barcha qorin bo'shlig'i organlarini tekshirish zarurati tufayli, eng qulay joy tanlanadi - kindik yaqinida.

Qorin devorini teshish, troakar stiletini olib tashlash va pnevmoperitoneumni qo'llashdan so'ng, laparoskopning optik naychasi qorin bo'shlig'iga korpus orqali kiritiladi. Troakar qobig'i va laparoskopning optik trubasining uchi qorin devoriga parallel ravishda yo'naltirilgan bo'lib, naychani xiphoid jarayonga siljitadi.

Laparoskopning optik naychasini qorin bo'shlig'iga kiritgandan so'ng, xona harorati va tana harorati o'rtasidagi farq tufayli optik tizimlarning tumanlanishi tufayli organlarning tasviri noaniq va loyqa bo'ladi. 1-2 daqiqadan so'ng optik tizim qiziydi va aniq tasvir paydo bo'ladi.

Qorin bo'shlig'i organlarini tekshirishni ma'lum bir ketma-ketlikda bajarish muhimdir. Biz birinchi navbatda jigarni tekshiramiz va tekshirishni soat yo'nalishi bo'yicha davom ettiramiz.

Ichki organlarning shikastlanishlari mavjud bo'lib, ularni joylashuvi bo'yicha laparoskopiya bilan aniqlab bo'lmaydi, chunki qorin bo'shlig'ida ko'r dog'lar mavjud - laparoskop orqali tekshirish mumkin bo'lmagan joylar.

Qorin bo'shlig'ining ko'lamini kengaytirish uchun siz laparoskopik manipulyatordan foydalanishingiz mumkin, u qorin bo'shlig'iga manipulyatsiya troakar orqali kiritiladi.

Manipulyator laparoskop orqali qorin bo'shlig'idagi "ko'r" zonalarni tekshirishga yordam beradi, jigar chetini ko'taradi, ingichka ichak, jigar, o't pufagi, taloq, oshqozon qovuzloqlarini qoplagan katta omentumni olib tashlaydi, ko'chiriladi yoki bosiladi. ingichka ichakning ilmoqlari, bachadon, qo'shimchalar, shuningdek, turli patologik ta'lim. Tekshiruv maydonini kengaytirishdan tashqari, manipulyator parenximal organlarning yaxlitligini buzish va qon ketish joylarini vaqtincha siqish uchun ishlatilishi mumkin.

Manipulyator sifatida kanül yoki tutqich bilan tugaydigan tugma shaklidagi ishchi uchi bo'lgan ichi bo'sh metall novda ishlatiladi. Manipulyatorning diametri 3,5 mm, uzunligi - 450 mm. Bu uzunlik qorin devorining istalgan nuqtasidan ichki organlarni batafsil tekshirish imkonini beradi.

Qorin bo'shlig'ining yopiq travması bo'lgan bemorlarda laparoskopiya paytida manipulyatordan foydalanish, ayniqsa, qorin bo'shlig'ini tekshirish chegaralarini kengaytirish uchun tana holatidagi har qanday o'zgarish jiddiy oqibatlarga olib kelishi mumkin bo'lgan (shok, gemodinamik buzilish) qo'shma jarohatlar bo'lsa kerak.

Olimlar jasadlar ustida olib borilgan tajribalarda laparoskopiya paytida turli organlarning ko'rinishi to'g'risida quyidagi ma'lumotlarni olishdi: parietal periton - 100%, jigar - 94%, katta omentum - 93%, diafragma - 90%, ingichka ichak - 82%, sigmasimon. yo'g'on ichak- 81%, ko'richak - 80%, ko'tarilgan yo'g'on ichak - 72%, qovuq tubi - 67%, tushuvchi yo'g'on ichak - 56%, o't pufagi - 55%, taloq - 11%, appendiks - 5%.

Laparoskopiya paytida aniqlangan qorin bo'shlig'i organlarining shikastlanishining eng keng tarqalgan va ishonchli belgisi gemoperitoneumdir.

Massiv qon ketishi bilan (750 ml - 3 l) qon butun qorin bo'shlig'iga tarqaladi, kamroq (500-750 ml) qorinning eğimli joylarida (lateral kanallar, tos bo'shlig'i) to'planadi.

Qorin bo'shlig'idagi qon (500 ml dan kam) asosan tos bo'shlig'ida yoki ichaklararo bo'shliqlardan birida to'planadi. Ba'zida qon izlari ichak qovuzloqlarida, jigarning diafragma yuzasida va parietal peritonda topiladi. Qorin bo'shlig'ining eğimli joylarida qonning minimal to'planishi ham qorin bo'shlig'iga qon ketishini ko'rsatadi. Afsuski, ba'zida tirbandlik mavjud bo'lganda katta miqdor qorin bo'shlig'ida qon, qon ketish manbasini aniqlash mumkin emas.

Bo'shliq organlar yorilib ketganda, shikastlangan organning tarkibi qon bilan aralashadi, bu qonning rangi va hidiga ta'sir qiladi. Shunday qilib, ingichka ichak shikastlanganda, qon ko'pincha sarg'ish rangga va ichak tarkibining o'ziga xos hidiga ega bo'ladi.

Quviqning shikastlanishiga shubha qilingan bemorlarda laparoskopiya paytida, boshqa diagnostika usullari allaqachon qo'llanilgan bo'lsa, qovuqqa kateter orqali metilen ko'k kiritilishi nafaqat siydik pufagining shikastlanishini, balki uning joylashgan joyini ham aniqlashga imkon beradi. Erkin qorin bo'shlig'ida metilen ko'kning paydo bo'lishi siydik pufagining intraperitoneal zararlanishini, siydik pufagi va preperitoneal to'qimalarning atrofidagi binoni esa ekstraperitoneal zararni ko'rsatadi.

Shunga o'xshash usul, agar oshqozon shikastlanishiga shubha qilingan bo'lsa, metilen ko'k AOK qilinadi va laparoskopiya ham amalga oshiriladi. Erkin qorin bo'shlig'ida metilen ko'k ko'rinishi oshqozon yorilishi o'rnatish imkonini beradi.

At turli jarohatlar buyraklar, lateral kanallar sohasidagi posterior parietal qorin parda sezilarli darajada qon bilan qoplangan, gematomaning markazida to'q qizil rang va periferiya bo'ylab qizil rangning aniq chegaralari mavjud. Agar gematoma mavjud bo'lsa suyuq qon, keyin bemorning tanasining pozitsiyasi o'zgarganda, uning harakati optik naycha orqali aniq ko'rinadi.

Agar retroperitoneal gematoma laparoskopiya bilan aniqlansa, uning orqa miya ustuniga va tos suyagining suyak chiqishiga nisbatan tarqalish darajasini aniqlash mumkin.

Kapsül ostida joylashgan kichik jigar gematomalari ularning quyuqroq rangi (shifergacha) bilan aniqlanadi.

Laparoskopiya ichak devoridagi intramural gematomalarni tashxislash imkonini beradi, bu jarohatlardan keyingi dastlabki soatlarda kam simptomlar tufayli klinik jihatdan aniqlanmaydi.

Laparoskopiya paytida qorin bo'shlig'i a'zolarining shikastlanishini ko'rsatadigan va shoshilinch jarrohlik zarurligini ko'rsatadigan belgilarni aniqlagan holda, topikal tashxis qo'yish shart emas, chunki bu tadqiqot vaqtini oshiradi va davolash taktikasiga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi.

Agar laparoskopiya qorin bo'shlig'i organlarining shikastlanish belgilarini aniqlamasa (tegishli klinik rasm), biz patologiya yo'q degan xulosaga kelishimiz va diagnostik laparotomiyani rad etishimiz mumkin.