При определении оценки очень важно учитывать мнение пациента об оказываемой ему помощи, о выполнении плана по уходу и об эффективности сестринских вмешательств.
В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сестра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные результаты при выполнении ею плановых сестринских вмешательств.
В том случае, если цель достигнута, следует уточнить, произошло ли это в результате планового сестринского вмешательства или здесь оказал влияние какой-либо другой фактор.
На оборотной стороне листа плана ухода для решения конкретной проблемы записывается текущая и итоговая оценки результатов сестринского вмешательства.
| Дата/время | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись |
Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели.
ПЕРЕОЦЕНКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА И НОВОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
План по уходу целесообразен и дает положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматривается каждый раз, когда в этом есть необходимость.
Это особенно актуально при уходе за тяжелобольными, когда их состояние быстро изменяется.
Основания для изменения плана:
Цель достигнута и проблема снята;
Цель не достигнута;
Цель достигнута не полностью;
Возникла новая проблема и/или прежняя проблема перестала быть столь
актуальной в связи с возникновением новой проблемы.
Сестра, проводя текущую оценку эффективности сестринских вмешательств, должна постоянно задавать себе следующие вопросы:
Имеется ли у меня вся необходимая информация;
Правильно ли я определила приоритетность действующих и потенциальных проблем;
Может ли быть достигнут ожидаемый результат;
Правильно ли выбраны вмешательства для достижения поставленной цели;
Обеспечивает ли уход положительные изменения в состоянии пациента.
Итак, итоговая оценка, являясь последним этапом сестринского процесса, так же важна, как и предыдущие этапы. Критическая оценка письменного плана по уходу может гарантировать разработку и выполнение высоких стандартов ухода.
Может показаться, что сестринский процесс - это формализм, "лишние бумаги". Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение за успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно-юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документе, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качество оказываемой ею помощи.
Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.
ЗАПОМНИТЕ! При ведении документации сестринского процесса необходимо:
- документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения;
- записывать незамедлительно жизненно важные вмешательства;
- соблюдать правила ведения документации, принятые данным
лечебно-профилактическим учреждением; - всегда записывать любые отклонения от нормы состояния
пациента; - расписываться четко в каждой указанной для подписи графе;
- документировать факты, а не собственное мнение;
- быть конкретным, не использовать «туманные» термины;
- быть точным, описывать коротко;
- ежедневно сосредотачиваться на 1-2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день;
- записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них;
- при заполнении документации записать: оценку, проблему, цель,
вмешательства, оценку результатов ухода; - не оставлять свободных граф в документации;
- записывать только те вмешательства, которые сестра выполнила.
Включает:
1) оценку реакции пациента на уход:
Улучшение (желание общаться, улучшение настроения, аппетита, облегчение дыхания),
Ухудшение (бессонница, депрессия, диарея),
Прежнее состояние (слабость, трудности при ходьбе, агрессия);
2) оценку действий самой сестрой (результат достигнут, частично достигнут, не достигнут);
3) мнение пациента или его семьи (улучшение состояния, ухудшение, без изменений);
4) оценку действий сестрой-руководителем (достижение цели, коррекция плана ухода).
При недостижении цели или ее частичном достижении сестра формулирует заключение, например, «план помощи необходимо пересмотреть», «необходимо провести обследование...». При неправильном определении приоритетности проблем действительных и потенциальных сестре также необходимо пересмотреть цели и приоритеты. Только после внесения необходимых изменений сестра приступает к выполнению пересмотренного плана ухода и сестринский процесс возобновляется.
Профессия медицинской сестры предполагает многообразие функциональных обязанностей. Выполнение врачебных назначений - один из разделов работы, но не основной и единственный в ее деятельности.
Применение сестринского процесса в работе медсестры
Клиническая ситуация
Пациентка Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, проживает в г. Ростове-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Поступила в пульмонологическое отделение Областной клинической больницы в 10 ч 20 мин. Клинический диагноз: острая мелкоочаговая пневмония.
Жалуется на жар, сухость во рту, кашель, головную боль, общую слабость, отсутствие аппетита. Спит беспокойно из-за кашля.
Считает себя больной в течение двух недель после перенесённой ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением.
В детстве иногда болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Операций и травм не было. Аллергические кожные реакции бывают на косметические средства. Наследственность не отягощена, не курит, алкоголь не употребляет.
Пациентка на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выяснилось, что она учится в медицинском колледже и выражает опасение за свое будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске.
Проживает в 2-комнатной изолированной квартире с родителями; они очень внимательны к дочери.
Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, гиперемированные; язык сухой с белым налётом. Пониженного питания, рост 160 см, вес 46 кг.
Температура тела 39,2 °С, ЧДД 22 в минуту, пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт.ст.
Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при аускультации - рассеянные сухие хрипы.
Тоны сердца ритмичные, приглушены; живот мягкий, безболезненный.
Осуществите СП при нарушении удовлетворения потребности пациента.
Провести субъективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.
| Субъективное обследование | Данные субъективного обследования |
| Паспортная часть | Петрова Ольга Ивановна, 18 лет, адрес г. Ростов-на-Дону, улица Пушкинская, 174, кв. 1. Место учёбы: РБМК |
| Причина обращения пациентки | жар, сухость во рту, кашель, головная боль, общая слабость, отсутствие аппетита, беспокойный сон из-за кашля |
| Анамнез жизни | в детстве болела простудными заболеваниями, лечилась амбулаторно. Единственный ребёнок в семье, проживает с любящими родителями в 2-комнатной изолированной квартире. Операций и травм не было. Отмечает аллергические кожные реакции на косметические средства. Наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет. С инфекционными больными не контактировала |
| Анамнез заболевания | считает себя больной в течение двух недель после перенесённой ОРВИ. Резкое ухудшение отмечает последние 2 дня и связывает это с недолеченной респираторной инфекцией и переохлаждением. Способность к самообслуживанию сохранена в пределах палаты, но на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно, депрессивна, тревожна. Выражает опасение за своё будущее, волнуется, что может оказаться в академическом отпуске |
Провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента.
| Объективное обследование | Данные объективного обследования |
| Сознание, поведение | ясное, замкнута, на контакт идёт с трудом, беседует с медсестрой неохотно |
| Настроение | подавленное, депрессивное |
| Положение в постели | активное |
| Антропометрические данные | рост 160 см, вес 46 кг |
| Температура тела | 39,2 и С |
| Кожные покровы | чистые, гиперемированные, язык сухой с белым налётом |
| Кожно-мышечная система | без особенностей |
| Дыхательная система | ЧДД 22 в минуту |
| Сердечно-сосудистая система | пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напря-жения, ритмичный, симметричный на обеих руках, АД 120/90 мм рт.ст. |
| Желудочно-кишечный тракт | аппетит отсутствует, язык сухой с белым налётом, живот мягкий, безболезненный |
| Мочевыделительная система | без особенностей |
| Нервная система | спит беспокойно из-за кашля, выражает опасение за своё будущее, волнуется за учёбу в колледже, что может оказаться в академическом отпуске |
Выявить основные нарушенные потребности пациента:
| | 3 | |
На пятом этапе сестринского процесса оценивают достижение поставленной цели,
результат предварительной деятельности (определение критериев и кратности оценки
результата), а также деятельности сестринского ухода. Оценка эффективности сестринского ухода складывается:
Из определения состояния пациента на текущий момент;
Оценки достижения целей;
Определения аспектов, влияющих на достижение целей;
изменения в случае необходимости сестринского диагноза, цели и/или плана
сестринского ухода.
Оценивать сестринскую помощь на этом уровне должны обе стороны: и медицинская
сестра, и пациент.
I этап сестринского процесса - сбор информации.
(СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ)
Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи. Суть
сестринского дела состоит в уходе за больным человеком и в том, каким образом сестра
осуществляет этот уход. Независимо от формы план сестринского ухода должен
предусматривать непрерывность сестринского процесса. Помимо плана сестринская
документация содержит биографические данные пациента и результаты сестринской оценки его состояния.
Делая записи, следует излагать информацию кратко, четко и недвусмысленно, используя
только общепринятые сокращения.
При первом же контакте с пациентом сестра начинает собирать информацию. В
кратчайшие сроки после поступления человека в систему медико-санитарной помощи
проводится начальная оценка ситуации и ее документирование. В идеале эта начальная
оценка включает в себя подробную историю болезни. Где это возможно, пациента просят
выразить свое собственное суждение и рассказать об имеющихся потребностях. Затем
полученная информация анализируется и кладется в основу определения потребностей
человека в уходе. Сбор информации очень важен. Неправильная информация влечет за собой ошибочные действия. Недостаточная информация сопровождается неадекватными
действиями.
Стратегия общения с пациентом
Субъективное обследование:
Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.
Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщить цель беседы.
Называйте пациента по имени и отчеству, и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.
Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.
Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.
Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.
Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов.
Чтобы составить заключение о проблемах пациента и заполнить сестринскую историю
болезни с картой сестринского процесса, по которой Вы будете работать. Спросите: «Что
привело Вас в наше лечебное заведение?». Внимательно выслушайте его мнение о своем
состоянии, как он его оценивает. Считает ли себя тяжело больным, легкобольным, насколько сосредоточен на своих проблемах, какого ожидает результата от пребывания в данном лечебном заведении (надеется, выздороветь, не ждет улучшения состояния и решения своих проблем, думает, что его состояние будет без изменений).
Затем спросите: «Что Вас беспокоит?»
Жалобы пациента определяются в настоящий момент, ему предоставляется возможность
самостоятельно изложить свои ощущения. Затем студент задает вопросы, позволяющие
систематизировать и детализировать жалобы. Если у пациента есть боли, Вы должны
выяснить:
Локализацию;
Иррадиацию;
Время появления;
Характер (ноющая, колющая, давящая);
Длительность (постоянная, приступообразная);59
Причины вызывающие или усиливающие боль (движение, прием пищи);
Сопутствующие явления (слабость, тошнота).
Особое внимание следует обратить на раздел «История болезни». Необходимо уточнить с
какого времени он считает себя больным (первые признаки заболевания). Следует обратить внимание на состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде.
Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер.
При хроническом течении заболевания необходимо выяснить, как оно протекало в течении этого времени, чем проявлялось, были ли обострения, их периодичность, продолжительность ремиссий.
Проводимые исследования (перечислить какие).
Лечение и его эффективность (группы лекарственных средств, эффект от применения).
Ответы на вопросы раздела История болезни» должны быть записаны в сестринской
истории болезни коротко, ясно, по существу.
Вопросы о сексуальной жизни, гинекологическом анамнезе следует задавать в тактичной форме, не привлекая внимания окружения больного.
При выяснении аллергоанамнеза следует отметить, какие конкретно лекарственные средства, пищевые продукты, бытовые вещества не переносит больной.
При выявлении духовного статуса не следует выражать свое мнение по поводу
моральных ценностей больного.
В социальном статусе больного внимание уделяют здоровью его близких родственников
(родителей, братьев, сестер), акцентируя внимание на патологии, имеющей значение для
заболевания, данного пациента.
Объективное обследование.
Измерьте артериальное давление, температуру тела, исследуйте пульс, частоту дыхательных движений, определите состояние кожных покровов. Для объективного обследования сестра использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.
Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и
инструментальных исследований.
Проводя обследование пациента, надо выяснить:
состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаментальных потребностей,
что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной
потребностью;
что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой
потребности;
как и в какой степени, нынешнее состояние здоровья человека или его социальные
потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;
какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением
его здоровья;
способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья и
родственники;
врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;
предыдущие заболевания и социальные проблемы.
Результаты, полученные в процессе сестринского обследования, фиксируют в
сестринской истории болезни.
Информация о физическом состоянии может отражать как нормальные проявления
жизнедеятельности, так и изменения, связанные с определенной стадией развития
(например, младенец, взрослый, престарелый человек) и изменения, вызванные
заболеванием.
Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку эмоционального здоровья и
изменения поведения в связи с заболеванием.
Информация о социальном здоровье позволяет дать оценку возможности пациента
осуществлять самоуход в домашних условиях.
II этап сестринского процесса - сестринская диагностика.
После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра
обобщает, анализирует полученные результаты и делает определенные выводы. Они 60
становятся теми проблемами, т.е. сестринскими диагнозами, которые являются предметом
сестринского ухода.
Вы должны выделить сестринские диагнозы:
1. Настоящие, те, которые имеют место у пациента сегодня, будут завтра и в продолжение
всего времени осуществления сестринского ухода в стационаре.
2. Потенциальные - проблемы, которые могут возникнуть у больного в процессе ухода за
ним или быть обусловлены основным заболеванием.
Сестринские диагнозы записываются в сестринской истории болезни после раздела
«Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных». Затем Вы приступаете к работе по карте сестринского процесса. Заполняете выделенные в ней графы. Особое
внимание уделяете планированию ухода за больным и его реализации.
III этап сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств
целей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегии для достижения целей. Во
время планирования устанавливаются приоритеты, определяются цели, ожидаемые
результаты и формируется план сестринского ухода. Помимо общения с пациентом и его
семьей сестра консультируется с коллегами, изучает соответствующую литературу. После
установления специфических медицинских диагнозов сестра определяет приоритеты в
соответствии с серьезностью диагноза. Установление приоритетов - это метод, по которому пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента. Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может приступить к осуществлению ухода по всем ним одновременно после их установления.
Сестра выбирает приоритетные диагнозы в зависимости от срочности, природы
предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами. Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Сестринские диагнозы, которые могут повлечь гибель пациента, если не оказать срочную помощь, обладают первичным приоритетом.
Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и
неопасные для жизни нужды пациента. Сестринские диагнозы вторичного приоритета:
нужды пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или его прогнозу.
Существует два вида целей, выделенных для пациентов: краткосрочные (меньше одной
недели); долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период
времени, обычно меньше, чем за неделю.
Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный
период времени, в течение недель и месяцев.
Эти цели могут быть определены при выписке пациента, при его возвращении домой.
Они направлены на предотвращение, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье. Если долгосрочные цели не выделены, это лишает пациента и медсестру возможности
планировать продолжение сестринского уход при выписке. Ожидаемый результат является особым ступенчатым понятием, который ведет к достижению целей и определению причины заболевания для проведения диагностики. Результатом является изменение поведения пациента, как реакции на сестринский уход. Под результатом подразумевают изменения состояния пациента с точки зрения физиологии, социального, эмоционального и духовного состояния. Ожидаемые результаты вытекают из кратко и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах.
IY этап сестринского процесса - реализация плана ухода. После формулировки целей
медсестра составляет план ухода за больным, т. е. письменное руководство по уходу,
представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры,
необходимых для достижения целей ухода. План ухода координирует сестринский уход,
обеспечивает продолжение ухода и перечисляет критерии результатов, по которым
оценивается уход.
Y этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода. Систематический
процесс оценки требует от медсестры мыслить аналитически при сравнении ожидаемых
результатов с достигнутыми. Хода стремление к цели постигает неудача, медсестра должна выявить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется с начала в поисках допущенной ошибки.
Например:
Цель: Пациент будет сам себе вводить инсулин к 7.05.99
Оценка : 7.05.99 Пациент приготовил дозу правильно и сам себе ввел инсулин
Функция совпала со всеми критериями целевой установки, цель достигнута.
Подпись медсестры.
План ухода за больным должен отражать принципы ухода, т. е. основные мероприятия по
уходу за больным, направленные на решение данной проблемы больного. Фиксируйте их в графе «Характер сестринского вмешательства».
В графе «Реализация плана сестринского ухода» Вы пишите, что конкретно сделали,
реализуя план ухода за больным, перечисляя все свои действия.
Оценку результатов Вы должны производить в соответствии с поставленными целями.
Краткосрочные цели - ежедневно или ежечасно (в экстренных ситуациях), долгосрочные
В сроки, указанные в соответствующей графе.
Так как Вы во время учебной практики будете курировать больного 3-5 дней, в графе
«Оценка» у Вас должно быть 3-5 записей, указывающих есть ли прогресс в уходе за больным или нет. Если цели ухода достигнуты, Вы фиксируете в данной графе, ставите дату, свою подпись. Если, несмотря на весь Ваш уход, цели не достигнуты, то необходимо выяснить причины неудачи, повторить сестринский процесс с 1 этапа.
После работы по карте сестринского процесса приступаете к работе с «Листом динамической оценки пациента», делая соответствующие отметки в его графах. Вес, суточный диурез, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений отмечаются цифрами. Остальные графы «+» и «-»
Затем приступаете к работе с листом лекарственных препаратов. В него выписываете из
листа врачебных назначений все получаемые больным лекарственные препараты, указываете их фармакологическое действие, показания, побочные действия, дозу, для чего используете справочную и дополнительную литературу.
К соответствии с концепцией непрерывного улучшения качества Деминга основной задачей пятого этапа сестринского процесса является оценка качества рсатизованного плана ухода за пациентом и при необходимости его коррекция (рис. К.8). Оценка
Оценка эффективности сестринского процесс
Изучение исходов заболевания по остаточным проблемам, в том числе с использованием набора анкет, шкал, тестов
и опросников
Система внутреннего аудита:
оценка сестринского ухода пациентом и его родственниками;
удовлетворенность пациента обучением приемам самоухола:
самооценка медицинской сестрой своих действий по отношению
к данному больному
Система внешнего аудита - оценка действий медицинской сестры руководителем ц* 1 И экспертами
У
Заполнение итоговой части карты сестринского процесса и другой медицинской документации
Общая оценка деятельности и при необходимости корректировка плана
Рис. 8.8. Оценка результатов и коррекция планов сестринских вмешательств
проводится для определения степени достижения поставленных целей, поэтому предварительно следует определить:
кто будет оценивать желаемые результаты ухода;
сами цели;
условия, при которых эти цели будут достигнуты;
критерии, применяемые для оценки цели; >
« период времени, за который цели должны быть достигнуты. Для оценки качества сестринских вмешательств и ухода необходимо учитывать три элемента: структуру, процесс и результат.
Оценка структуры подразумевает оценку предпосылок ухода за пациентом (заболевания, травмы, изменения среды обитания и др.), физических: удобств, организации отделения или учреждения, в котором находится пациент, и ресурсов (человеческих и др.).
Оценка процесса означает контроль за выполнением ухода, поведением медицинской сестры по отношению к пациенту, его родственникам и другим медицинским работникам. Оценивакгг-
99
ся те действия, за которые медицинская сестра несет ответственность.
При оценке результата определяется конечное состояние пациента, эффективность сестринского ухода. Конечный результат ухода сравнивается с ожидаемым, чтобы оценить, насколько состояние пациента соответствует намеченной цели.
Основой определения степени реализации намеченного плана является соответствие критериев стандартам. Примерами критериев сестринской практики, например, являются регуляция функции мочевого пузыря или кишечника, боль, личная гигиена. Если взять критерий «личная гигиена», стандартом может быть следующее положение: «пациент чистый и сообщает, что чувствует себя уютно».
Основным методом оценки яатяется аудит (от лат. аис1Шш - слушание). Ранее понятие «аудит» означало слушание фактов и аргументов для установления правды. Однако со временем оно утратило широкое значение и стало означать проверку финансовых счетов (документов).
Сестринский аудит подразумевает сравнение практической деятельности медицинской сестры со стандартом или алгоритмом выполнения сестринских манипуляций. По традиции он проводится централизованно. Сестринский аудит включает проверку данных, записанных медицинскими сестрами в документации. Его задачами являются:
оценка работы медицинской сестры;
определение компетентности медицинской сестры;
определение путей улучшения работы в будущем, если необходимо.
Существует два метода оценки - текущий и ретроспективный. Первый проводится в процессе осуществления ухода, второй - при анализе выполненной сестринской работы.
Текущую оценку проводят на основе непосредственного наблюдения за осуществлением ухода, интервью с пациентом и его родственниками, определения компетентности медицинской сестры, аудита текущих записей в сестринской документации.
Ретроспективную оценку можно провести, организуя интервью с пациентом, его анкетирование, конференцию для персонала, аудит записей в сестринской документации после реализации плана ухода.
Компетенция медицинской сестры определяется по ее умению планировать уход, основываясь на анализе ситуации. Компетентная медицинская сестра способна устанавливать приоритеты и организовывать свою работу. Главным, хотя и не единственным, критерием компетенции является безопасность. Методом оценки компетенции является наблюдение и анкетирование или шкала для подсчета баллов.
Если за запланированный срок цель сестринского ухода не достигнута, следует выяснить причины неудачи, внести необходимые коррективы и составить новый план сестринского процес-са, начиная с первого этапа.
Контрольные вопросы
Дайте определение сестринскому процессу.
Сформулируйте цель сестринского процесса.
Перечислите этапы сестринского процесса и дайте им характеристику.
Какие документы необходимы для осуществления сестринского процесса?
Назовите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.
В практике российского здравоохранения наиболее распространены следующие определения (понятия) качества медицинской помощи:
· Совокупность свойств и характеристик услуг, которые - определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям;
· Совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики.
Ряд ученых определяют иные характеристики качества медицинской помощи: адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожиданиям и потребностям стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение.
Таким образом, медицинская помощь должна быть оказана с максимально возможным эффектом (то есть ее результаты должны максимально соответствовать научно прогнозируемым), при этом - иметь минимальную стоимость, быть обоснованной, законной, соответствовать ожиданиям пациента и инвесторов и распределяться по справедливости.
Важнейшим шагом в решении проблем реформирования сестринского дела являются изучение опыта других ЛПУ по внедрению новой концепции сестринского дела, создание в коллективе доброжелательного психологического микроклимата по ее восприятию, изучение заведующими отделениями и старшими медицинскими сестрами, содержания и путей реформирования сестринского дела.
Исключительно большое значение для повышения качества сестринской помощи населению имеет определение и осуществление целей, связанных с выполнением обычных рабочих обязанностей. Определение этих целей должно базироваться на итогах работы ЛПУ, материалах контроля качества сестринской помощи, требованиях вышестоящих органов управления здравоохранением.
Главные медицинские сестры, определяя эти цели, должны сосредоточить свое внимание:
· на совершенствовании должностных инструкций среднего и младшего медицинского персонала и контроле за их безусловным выполнением;
· разработке и использовании, стандартов деятельности среднего и младшего медицинского персонала и контроле за их; выполнением, добиваясь унификации и единообразия в выполнении, одних и тех же сестринских манипуляций;
· повышении культуры поведения сестринского персонала при обслуживании пациентов;
· соблюдении принципов инфекционной безопасности для пациентов и персонала;
· экономичном использовании материальных ресурсов сестринским персоналом, рациональном использовании коечного фонда, повышении качества оказания сестринской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Определение цели в управлении сестринским делом важно, так как позволяет осуществлять планирование работы, как на отдаленную перспективу, так и на ближайший период времени. Это придает управленческой деятельности четкость, целенаправленность и позволяет определять этапы в достижении конечной цели.
Документом, определяющим порядок и последовательность работы медицинского персонала, является план. Различают несколько видов планирования, определенных временными интервалами и содержанием целей, задач и контрольных сроков исполнения.
На основании годового плана составлять квартальные и месячные планы. В них включают те мероприятия, которые по годовому плану должны быть выполнены в соответствующий планируемый период. Для квартальных и месячных планов характерна большая детализация, чем в годовом плане.
Особое значение для организации работы главной медицинской сестры имеют ежедневные планы. В ежедневном плане по часам (а при необходимости и по минутам) расписывают все планируемые дела на предстоящий день. План на следующий день составляется с вечера. Первым делом подводятся итоги за прошедший день, а невыполненные, но сохраняющие актуальность дела переносятся на последующие дни. С учетом месячного плана и регламента составляется план работы на следующий (и последующий) день. Целесообразно, чтобы в ежедневном плане были указаны необходимые справочные данные: фамилии, имена, отчества, телефоны, адреса и др. лиц, с которыми надлежит встретиться, позвонить и т. д.; виды работ, которые надлежит выполнить (подготовить документы, принять сотрудников и т. д.).
Организационная структура сестринского процесса включает пять основных этапов: сестринское обследование, диагностирование состояния пациента, планирование помощи, выполнение плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов с их коррекцией при необходимости.
1 этап -- обследование пациента. Для принятия профессиональных решений и решения проблем пациента медицинская сестра руководствуется в своих действиях схемой, соответствующей последовательности этапов сестринского процесса. На всех этапах обязательными условиями для действий медсестры должны быть профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных, достаточное время и доверительная обстановка, конфиденциальность, согласие и участие пациента, при необходимости участие других медицинских работников.
Целью первого этапа является получение информации для оценки состояния пациента в гинекологическом отделении или сбор и анализ объективных и субъективных данных о состоянии здоровья. В основе сестринского обследования лежат принципы целостного подхода к личности пациента с учетом не только физических, но и психологических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей. Качество проведенного обследования и полученная в его ходе информация определяют успех последующих этапов сестринского процесса. Субъективные данные о состоянии пациента медицинская сестра получает в ходе беседы, в первую очередь пациенты гинекологического отделения делятся собственными представлениями о состоянии здоровья и связанных с ним проблема, субъективные данные зависят от эмоций и чувств пациента. Необходимую информацию сестра получает от родственников, друзей, коллег пациента, происходит это в тех случаях, когда пациент дезориентирован или в бессознательном состоянии, объективные данные о состоянии пациента медицинская сестра получает в результате осмотра (пальпации, перкуссии, аускультации), при определении артериального давления, пульса, частоты дыхания и изучении данных лабораторных исследований. Эти данные медсестра заносит в сестринскую историю болезни.
2 этап - диагностирование пациента. Определение потребностей и выявление проблем. Данный этап определяется как постановка сестринского диагноза, целью этого этапа является установление существующих и потенциальных проблем, возникающих у пациента как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе на болезнь. Выявление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые могли бы помочь в предупреждении или разрешении данных проблем. Фактически существующими называют проблемы, которые есть у больного в настоящее время. Потенциальные (вероятные) - это те проблемы, которые могут возникнуть с течением времени, но в настоящий момент их нет. Сестринские диагнозы в гинекологическом отделении - это основа для построения плана оказания сестринской помощи и если врачебный диагноз связан, как правило, с возникшими патофизиологическими изменениями в организме, то сестринский диагноз часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
3 этап - планирование ухода. Цель данного этапа - определение ожидаемых результатов сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств, направленных на их достижение. С целью реализации данной цели к ней предъявляют определенные требования:
· достижимость;
· диагностичность (возможность проверки достижения);
· временные пределы (указание сроков достижения целей).
По видам различают краткосрочные (до 2 недель) и долгосрочные (более 2 недель) цели. В структуре целей должны быть отражены конкретные действия, критерий времени (дата, время) и условие - с помощью кого или чего будет достигнут результат.
4 этап - выполнение плана сестринских вмешательств. Цели данного этапа - выполнение медицинской сестрой гинекологического отделения действий в соответствии с намеченным планом врача и обязательное их документирование. Существуют три вида сестринских вмешательств. Независимые вмешательства - действия, которые медсестра выполняет без прямого назначения врача, руководствуясь самостоятельными профессиональными решениями. Зависимые вмешательства - действия, выполняемые сестрой на основании письменного предписания врача или под его непосредственным наблюдением. Взаимозависимые вмешательства - действия медицинской сестры совместно с врачом, родственниками или другими работниками здравоохранения или социальных служб.
Заключительный этап сестринского процесса - оценка его эффективности.
1. Оценка действий медсестры;
2. Мнение пациента и/ или его семьи;
3. Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей и главной медицинскими сестрами).
Целями пятого этапа являются оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов. К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся прогресс в достижении целей, ответная реакция на вмешательства, соответствие полученного результата ожидаемому. Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре определить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности. Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм и лишние бумаги, но за всем этим стоит пациент, которому в государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая сестринскую. Несомненно, об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки и позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.
Одной из важнейших проблем в управленческой деятельности руководителей медсестринских служб является обеспечение высокого качества медсестринского ухода. Как указывают эксперты ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), при определении задач и содержания деятельности по обеспечению качества медицинской помощи следует ориентироваться на четыре компонента:
· выполнение профессиональных функций медицинским работником;
· использование ресурсов;
· риск для пациента в результате медицинского вмешательства;
· удовлетворенность пациента медицинским вмешательством.
Все эти компоненты имеют прямое отношение к деятельности сестринского персонала и руководителей сестринских служб по обслуживанию пациентов, поскольку от уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, правильности выполнения сестринских манипуляций в надлежащих условиях и уровня общения с пациентами зависит оценка качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими сестрами. Умелая организация сестринского процесса помогает достижению квалификации такого рода. Одна из сложных задач в здравоохранении - формирование сестринского персонала и удержание его в системе здравоохранения. Высокий профессиональный уровень, качество медицинской помощи может сохраняться при условии хорошо функционирующей системы обучения, наличия профессиональной практики, контроля за проведением медицинских мероприятий и за деятельностью персонала. Именно на главную медицинскую сестру и возлагаются задачи управления и выполнения всего вышеперечисленного.
Управление сестринским персоналом - это целенаправленная деятельность руководителей сестринских служб лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и их подразделений, использующих различные механизмы управления и каналы связи для обеспечения слаженной, квалифицированной работы сестринского персонала по оказанию пациентам сестринской помощи соответствующего количества и качества.
