Подавляющее большинство ожогов связано с воздействием высоких температур (кипящие жидкости, воспламеняющиеся предметы, раскаленный металл). Ожоги, возникающие при воздействии некоторых химических соединений, например едких кислот и щелочей, солей металлов, а также некоторых медицинских средств, например спиртового раствора йода, относят к химическим. Солнечные ожоги ближе к термическим. Повреждения, вызываемые воздействием радиоактивных лучей, требуют особого лечения.

Глубину ожогов различают по степеням: 1 - покраснение и отек кожи, II - появление пузырей со светлым серозным содержимым; 111А омертвение поверхностных участков; 111Б - некроз всех слоев.кожи; IV - гибель всей толщи кожи и подлежащих тканей (обугливание).

Ожоги 1-111А степени относят к поверхностным, 111Б-IV - к глубоким. Распространенность (площадь ожога) определяют либо непосредственным измерением, либо (чаще) по таблицам, схемам, с помощью которых устанавливают, какой процент поверхности тела занимает каждая его часть. При отсутствии таблиц можно для ориентира воспользоваться <правилом ладони>: в качестве измерительного <прибора> пользуются ладонной поверхностью кисти,составляющей примерно 1 % общей поверхности тела. При распространен-ных ожогах пользуются правилом <девяток> (считают, что поверхность головы и шеи составляет 9 %, верхние конечности по 9 %, нижние конечности - по 18%, передняя и задняя поверхность туловища - по 18 %, промежность и половые органы - 1 %

Тяжесть поражения зависит от глубины и распространенности ожогов.

Тяжелым считается ожог 1 степени при поражении более 50 % поверхности тела: при ожоге II степени очень опасно поражение 30% поверхности, а при ожогах III степени-25-15% (соответственно степеням 111А и 111Б).

Первая помощь заключается прежде всего в прекращении воздействия повреждающего агента (погасить пламя, накинув на пострадавшего плотную ткань). Надо тотчас вынести обожженного из зоны поражения, раздеть и разуть его, насильно не отдирая приставшее к пораженной коже белье. Обнаженного пострадавшего целесообразнее всего завернуть в стерильную или при отсутствии таковой просто в чистую простыню и, не обрабатывая ожоги, транспортировать в стационар, приняв обычные противошоковые меры. При ожоге конечностей, если позволяет состояние больного, ожоговую поверхность следует подставить под струю холодной воды на 20-30 мин, что снимает боли и нередко при поверхностных ожогах предотвращает появление пузырей. В этих случаях надо наложить асептическую повязку. Можно смочить салфетку спиртом, водкой, одеколоном. На месте не следует накладывать никаких других повязок, в том числе жировых. Ни в коем случае нельзя нарушать оболочку пузырей. При тяжелых ожогах показано введение обезболивающих средств.

В лечебном учреждении вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.После определения степени повреждения приступают к первичной обработке ожоговой поверхности и окружающей ее кожи. Обожженную поверхность очищают от грязи, прилипшей одежды, обрывков пузырей (II стадия), обильно орошая ее теплым стерильным раствором хлорида натрия, мыльной водой, 0,5 /о раствором нашатырного спирта, 0,2 /о раствором фурацилина, обрывки " тканей удаляют ножницами и пинцетом. Окружность ожога очищают салфетками, смоченными в спирте, бензине, эфире. Отмытую ожоговую поверхность осушают, промокая (не протирая!) салфетками. Пузыри вскрывают только по указанию врача: крупные пузыри надрезают у основания и опорожняют. На обработанную поверхность накладывают либо мазевую повязку (синтомицино-.вая эмульсия, мазь Вишневского, рыбийжир, вазелиновое масло), либо влажную (0,1 /о раствор перманганата калия или спирт), либо покрывают ее гибринной пленкой.

Для того чтобы жировая повязка не промокла, поверх салфеток кладут компрессную бумагу, толстый слой ваты. Бинт накладывают с некоторым натяжением, чтобы создать легкое давление (не затрядняющее кровообращение и не причиняющее боли) , препятствующее обильному пропотева-нию жидкости и большим потерям белка.

При распространенном ожоге конечности ей следует придать физиологическое положение и зафиксировать шиной, гипсовой лонгетой. Ожоги промежности после обработки лечат открытым методом, так как по вязки в этой области плохо держатся и быстро пачкаются. Ожоги лица в амбулатор ных условиях лечат тоже открытым способом, а более тяжелые - в условиях стационара, применяя жировые повязки в форме масок с прорезями для глаз, носа и рта.

Открытый метод применяется также при лечении ожогов у маленьких детей.

При ожогах 1 степени обработку проводят без анестезии; при ожогах II степени в зависимости от площади и общего состояния ограничиваются подкожным введением морфина либо применяют наркоз, при обширных глубоких ожогах обработку проводят под наркозом, сопровождающимся комплексом интенсивной терапии. Жировые повязки меняют по мере загрязнения. Первую повязку желательно не трогать 7-8 дней, раньше меняют ее в тех случаях, когда она пропиталась гноем, и издает неприятный запах. Последующие перевязки делают чаще - через 3-4 дня. Редкие перевязки, применение различных медикаментов создают условия для заживления, разрастания эпителия.

При воздействии едких щелочей растворяются жировые элементы поверхности кожи и повреждаются глубокие слои. Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают свертывание белков, образуя струп (корку) на поверхности кожи, и не проникают вглубь. Во всех случаях (кроме ожогов негашеной известью) поврежденную кожу обильно орошают водой, а затем обрабатывают нейтрализующим раствором (2 /о раствором гидро-карботана натрия при ожогах кислотой и 2 /о растворами уксусной, борной или лимонной кислоты - при попадании щелочей). При ожогах фосфором после орошения водой, раствором гидрокабоната кладут примочки из 5 /о раствора перманганата калия.

При необширных ожогах лечение проводят амбулаторно, тяжелые ожоги лечат в стационаре, желательно в специализированном отделении или ожоговом центре, где имеется аппарат <искусственная почка>, барокамера. Палату следует часто и длительно проветривать, так как выделения Ожоговых ран издают неприятный запах. В то же время температура в палате не должна спускаться ниже 22-25 С, ибо в связи с большой теплоотдачей.обожженные все время мерзнут. К койке должен быть удобный подход со всех сторон, лучше всего использовать функциональную кровать с согретым бельем. Следует предусмотреть условия для килородотерапий.

В ожоговой болезни, осложняющей тяжелые повреждения, различают 4 периода: первый - шок, вызванный болевыми импульсами из ожоговой раны, а также эмоциональным напряжением; второй - острая токсемия, возникающая на почве интоксикации продуктами распада белка и бактериальными токсинами; третий - септикотоксе-мия, обусловленная нагноением Ожеговых ран; в неблагоприятных случаях, когда в течение 1-2 мес не закрываются раны, может наступить ожоговое истощение (четвертый период), а при благополучном течении процесса начинается выздоровление - реконвалесценция.

В первые сутки после тяжелого ожога превалируют явления ожогового шока, в котором наряду с выраженным болевым синдромом преобладают явления, связанные с потерей плазмы. Быстро возникает почечная недостаточность, проявляющаяся нарушением мочеотделения.

В связи с этим наряду с наблюдением за состоянием сердечнососудистой системы (измерение частоты пульса, артериального давления) необходимо следить за анализами крови (особенно в первые сутки важны показатели гема-токрита), мочи (наличие белка, крови). Для устранения болей проводят новокаиновые блокады, вводят внутривенно 0,25 /о раствор новокаина (300-500 мл), обезболивающие средства (промедол, морфин) и усиливающие их действие препараты (димедрол)". В связи с большими потерями белка, жидкости проводят массивную трансфузионно-инфузионную терапию (плазма, полиглюкин, раствор Рингера--Локка и т. д.). Необходимо измерять диурез, иногда даже почасовой (с помощью постоянного катетера). При эффективной противошоковой терапии мочеотделение усиливается и нормализуется.

Особое внимание уделяют обильному и частому питью (вода, соки, чай), так как обезвоженные больные испытывают мучительную жажду.

Гигиенический режим и правила асептики должны соблюдаться особенно строго. Постельное и нательное белье меняют по мере загрязнения и промокания, несколько раз в день проводят туалет ротовой полости, промежности. При работе в ожоговом отделении надо носить маску, манипулировать в перчатках, инструментами. Второй период ожоговой болезни - токсемия - проявляется бессонницей, бредом, иногда заторможенностью вплоть до развития коматозного состояни; иногда в связи с гемолизом выявляется желтуха. Этот тяжелый период начинается обычно с 3-4 дня и продолжается 2-15 дней.При выраженной токсемии имеются дефицит белка, анемия. Продолжается инфузионная терапия, причем большую роль играют гемотрансфузии, введение дезинтоксикационных средств (гемодез, реополиглюкин), электролитных растворов, белковых гидролизатов.

Высококалорийное питание (до 4000 кал в сутки) должно включать до 130 г белка (мясо, рыба, творог, яйца), кефир, простоквашу, фрукты, овощи, витаминные препараты. Кормить следует каждые 3 ч подогретой пищей. В первые 5-7 дней тяжелой ожоговой болезни для поднятия защитных сил организма больному можно ввести кровь или плазму лиц, перенесших ожоги. Проводят интенсивную антибиотикотерапию в сочетании с мерами профилактики кандидамикоза.

В третьем периоде к явлениям интоксикации присоединяется инфекция, вызванная нагноением ран. Для этого периода характерны Высокая лихорадка, плохой сон И аппетит, подавленное настроение, обильное истечение гноя. В тяжелых случаях возникают гойные осложнения - стафилококковая пневмония, абсцесы легкого, печени.

При правильном лечении по мере очищения и закрытия ран прекращается лихорадка и начинается выздоровление. В неблагоприятных случаях болезнь переходит в стадию ожогового истощения. Усиленному питанию при-. дают особо важное значение. В тяжелых случаях наряду с парентеральным введением питательных веществ практикуют введение специальных питательных смесей через носожелудочный зонд. В этот период наряду с интенсивным общим лечением применяют меры к очищению и поэтапному пластическому закрытию Ожеговых ран. Очищение ран достигается перевязками с соответствующими препаратами, в том числе ферментами, а также путем удаления мертвых тканей, рассечения струпа. Различные виды пластики ожоговых поверхностей включают использование собственной кожи, а также кожи доноров.

При лечении ожогов большое значение имеют общие ванны, которые назначают перед перевязками. Ванну не только тщательно моют, но протирают спиртом и обжигают. Температуру воды доводят до 37 С, добавляют в нее перманганат калия до слабо-розового цвета. Отмокшие повязки снимают. Завернув больного в стерильную простыню, осушают ожоговую поверхность промокательными движениями и в стерильном белье тепло укрытого больного везут в перевязочную.

Для профилактики пневмонии необходимы дыхательная гимнастика, откашливание, поворачивание в постели. Этому же способствуют чистый воздух в палате, ингаляция кислорода.

Нужно следить за опорожнением кишечника, постоянно измерять диурез, являющийся ориентиром для расчета количества необходимой для вливания жидкости.

Неблагоприятное течение инфекционных осложнений ожоговой болезни может привести к сепсису, наступающему в течение 2-3 нед после ожога.

Поверхностные ожоги лечат консервативно (перевязки), а при глубоких ожогах необходим оперативный метод восстановления кожного покрова. Для этого разработаны различные методы кожной пластики. Уход после такой операции должен быть тщательным и бережным, чтобы не травмировать (не сдвинуть, не сдавить) кожный лоскут. Участки, с которых брали кожу (донорские), следует оберегать от инфицирования. При ожогах, захватывающих суставы, во избежание тугоподвижности вследствие глубоких рубцов надо проводить специальные упражнения, следить за соблюдением физиологического положения; то же относится к ожогам шеи.

Ожоги сопровождаются сильными- болями, в связи с чем с первых минут оказания помощи назначают наркотические анальге-тики (морфин, омнопон, промедол).Чтобы избежать привыкания к ним при длительно протекающей ожоговой болезни, следует проводить манипуляции самым щадящим образом стараясь обойтись без наркотиков: повязку снимать осторожно, после того как она отмокнет; промокать отделяемое, не надавливая на раневую поверхность; вести _туры бинта, лишь слегка прикасаясь к ране. Если предполагается болезненная перевязка, лучше ее провести под наркозом закисью азота.

Чтобы уменьшить потребление наркотических анальгетиков, надо пользоваться внутривенным введением 0,5 /о раствора новокаина, \0"/о раствора бромида натрия, давать внутрь анальгин, амидопирин, на ночь - снотворное.

Среди поздних осложнений обширных и (или) глубоких ожогов следует,иметь в виду контрактуры, деформации суставов, развитие гипертрофических и келоидных рубцов, незаживающих язв.

Профилактикой этих осложнений служит лишь правильное лечение и хороший уход во все периоды ожоговой болезни.

Ожоги глотки и пищевода чаще всего возникают при ошибочном или преднамеренном (суицидальная попытка) проглатывании концентрированных кислот или щелочей. Тяжелые ожоги горячей жидкостью, т. е. термические, очень редки. Глубина и распространенность поражения зависят от количества, концентрации выпитой жидкости и длительности контакта. Необходимо наряду с противошоковыми мерами как можно скорее нейтрализовать действие повреждающего агента: при ожогах кислотами дать пить слабые щелочные растворы (окиси магния), а при ожогах щелочами – слабые (1 /о) растворы кислот (лимонной, уксусной), заставить пить молоко, растительное масло, крахмал, яичные белки, холодную воду; 0,25 /о раствор новокаина. Необходимо эвакуировать из желудка остатки повреждающего агента и промыть желудок большим количеством жидкости, снять спазм пищевода (0,1% раствор атропина, 2 /о раствор папаверина по 1- мл подкожно).

ОТМОРОЖЕНИЕ может возникнуть и при не очень низкой температуре воздуха. Влажность и ветер усиливают действие холода.

Охлаждению способствуют истощение, утомление, опьянение, неподвижность, тесная одежда и обувь; особенно опасно намокание одежды. Переохлаждение приводит к замедлению кровообращения в соответствующем участке тела с образованием тромбов, наступлением кислородного голодания, параличу капилляров и повыше-.нием проницаемости их стенки с развитием отека. Отморожению чаще подвергаются дистальные отделы конечностей и особенно участки тела с нарушенным кровообращением, реже серьезно поражаются нос, уши, кожа коленных суставов.

Отморожения подразделяют на четыре степени, но клиническим проявлениям предшествует скрытый период потери чувствительности, от длительности которого зависит тяжесть поражения.

Степень 1: синюшность или мраморная окраска кожи, припухлость и болевые ощущения, зуд, жжение в пораженном участке возникают при кратковременном действии холода. Пострадавшего достаточно поместить в теплое помещение, согреть отмороженную часть тела (лучше всего в воде с температурой, возрастающей от 20 до 37 С, или растиранием ладонью, махровым полотенцем, ватой, смоченной водкой, одеколоном), массировать отмороженный участок тела от периферии к центру, а затем наложить асептическую повязку с большим слоем ваты. Обмороженному необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, лечение можно проводить в домашних условиях, применять физиотерапевтические процедуры.

При II степени отморожения отмечаются бледность и отечность кожи, образование на ней пузырей с прозрачным содержимым; позднее наступает онемение кожи в области поражения. Обработка кожи та же, что и при ожогах 1 степени. Пораженные участки закрывают жировой повязкой, принимая в то же время меры к согреванию больного (горячий чай, разведенный спирт). Лечение проводят в амбулаторных условиях в течение 2-3 нед: редкие перевязки, утепляющие повязки на отмороженные места, затем физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура.

Степень III характеризуется резким побледнением и отечностью кожи, образованием пузырей с геморрагическим содержимым, нечувствительностью - некрозом всей толщи кожи, в некоторых случаях даже подлежащих мягких тканей. Через 5- 7 дней начинается рассасывание, отторжение омертвевших тканей. Раневые участки заживают путем гранулирования с образованием рубцов в течение 1-2 мес. Ногти не восстанавливаются.

Степень IV-те же явления, что и при отморожении III степени, но более резко выраженные: сплошной некроз всех тканей, включая кость.

Пузыри с ихорозным Содержимым, сухая (мумификация) или влажная гангрена, полная потеря чувствительности.

Отморожения 1 и II степени характеризуются обратимостью процесса, а III и iy степени заканчиваются омертвением кожи и подлежащих мягких тканей, иногда даже всех. тканей конечности.

При отморожениях III и IV степени обработка пораженных участков та же, что и при поражениях II степени. По мере отторжения омертвевших тканей их удаляют, а после установления границ гангрены удаляют нежизнеспособные омертвевшие участки.

Ускорению отторжения некротических тканей способствуют повязки с гипертоническими растворами. Гранулирующие раны лечат мазевыми повязками. Важное значение имеют физиотерапия, лечебная физкультура и общеукрепляющее лечение.

При отморожениях конечностей IV степени обычно производят ампутации.

Ознобление - особая разновидность отморожения, развивающаяся на почве перенесенного в прошлом отморожения или в результате длительного пребывания в условиях небольшого холода при неблагоприятных обстоятельствах (работа, связанная с погружением рук в холодную воду, работа на ветру без перчаток и т. п.). При этом в холодное время года кожа кисти и пальцев имеет мраморно-синюшную окраску, подвержена трофическим нарушениям (сухая истонченная или отечная), ощущается зуд, а при похолодании возникают побледнение кожи, покалывание, переходящие в онемение. Иногда озноблению подвержены лицо, уши, но чаще всего кисти рук.

Лечение: физиотерапевтические процедуры, компрессы с мазью Вишневского. Следует оберегать руки от охлаждения.

Общее охлаждение развивается при длительном воздействии холода, развивается тяжелейший синдром, приводящий нередко к смерти.

Сначала он проявляется ознобом, вялостью, сонливостью (признаки поражения центральной нервной системы), а затем такими грозными явлениями, как снижение температуры тела и фибрилляция желудочков.

Только реанимационные меры, включающие интенсивное согревание, длительную искусственную вентиляцию легких, восстановление и поддержание кровообращения, могут дать шанс на спасение жизни.

<Траншейная стопа>- разновидность холодового поражения возникает под влиянием непрерывного длительного воздействия не очень низких температур (даже выше 0) на ноги, обутые в мокрую обувь. Пострадавшего беспокоят боли, парестезии, невозможность наступать на всю стопу (из-за преимущественного поражения пальцев приходится ступать на пятки). Расстройства кровообращения могут привести к некрозу. Лечение - по общим правилам. Профилактика своевременная смена влажной обуви, туалет ног.

Особенности ухода за раной.

Клиническая картина раны характеризуется болью, зиянием краев, кровотечением и функциональными расстройствами данного участка тела.

Заживление ран.

Заживление ран представляет сложный биологический процесс. Условно выделяют три периода, или фазы. Фаза гидратации наступает непосредственно после травмы и длится несколько суток. Характеризуется признаками воспаления. Следует создать условия для оттока раневого содержимого (рассечение раны, дренирование, применение гипертонических растворов). - Фаза дегидратации. Происходят очищение раны, уменьшение воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций.

Необходимо создать условия для образования грануляционной ткани (антисептические растворы, мазевые повязки). Фаза эпителизации характеризуется образованием эпителиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Наряду с этим из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань. Применяют активные движения, тепловые процедуры, мазевые повязки. Продолжительность каждой фазы зависит от характера раны, методов лечения, общего состояния организма и наличия инфекции.

Различают следующие виды заживления ран.

Заживление первичным натяжением происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6-е сутки с образованием тонкого линейного рубца. Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация. Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела. Заживление под струпом. При небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку - струп.

Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации. Микробное загрязнение раны. При всяком случайном ранении происходит микробное загрязнение раны. Микробная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи. Для развития инфекции в ране требуются вирулентность микрофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с нарушением кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфекции микрофлора может погибнуть.

Нагноение раны. Нагноительный процесс в ране характеризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры,

Лечение ран. Туалет раневой поверхности и накладывание первичных швов. Данные виды манипуляций производят больным с небольшими поверхностными ранами (ссадины, кожные экскориации) или резаными ранами с ровными краями, без видимого загрязнения и значительного повреждения глубжележащих тканей и органов. Волосяной покров вокруг раны сбривают, кожу протирают бензином или спиртом и смазывают раствором йода. Если у больного имеется только кожная экскориация, накладывают асептическую повязку. В этих случаях можно применить клей БФ-6, обладающий бактерицидным действием и обойтись без повязки. Первичная хирургическая обработка раны. В основе первичной хирургической обработки раны лежит прин-цип превращения ее в асептическую рану за счет иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Первичную хирургическую обработку производят под местным или общим обезболиванием в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Во время обработки раны окончательно останавливают кровотечение. Сближения краев достигают наложением внутренних кетгутовых швов и шелковых швов на кожу. В края раны вводят антибиотики. Первичная хирургическая обработка ран показана в первые часы после ранения. Парентеральное применение антибиотиков позволяют производить ее в более поздние сроки (до суток). При наличии глубоких карманов и опасности развития инфекции рану дренируют, накладывают наводящие швы или вообще не накладывают швов, а рану закрывают асептической повязкой. При отсутствии воспалительных явлений через 3-5 сут накладывают швы (первично отсроченный шов). В случаях нагноения раны ее можно зашить тогда, когда явления воспаления ликвидируются. К этому времени в ране появляются грануляции. Их иссекают и накладывают швы (вторичноотсроченный шов). При ранениях лица, языка, кистей, т. е. тех областей, где хорошее кровоснабжение, производят минимальное иссечение краев раны с наложением швов и, если требуется, иммобилизацию. После первичной хирургической обработки раны при ее нормальном заживлении швы снимают на 7-8-е сутки.

Лечение гнойных ран.

При несвоевременной или недостаточной хирургической обработке ран развивается нагноение. Клинически оно характеризуется покраснением краев раны, повышением как местной, так и общей температуры, общим недомоганием больного, выраженной болью в зоне раны. В этих случаях необходимо создать условия для хорошего дренирования раны (вторичная хирургическая обработка раны). С этой целью, если были наложены швы, последние снимают и вскрывают гнойные затеки. При необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) для улучшения оттока. В этот период (фаза гидратации) рану в зависимости от величины дренируют резиновыми полосками, дренажными трубками, рыхлыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Для борьбы с интоксикацией вводят большое количество жидкостей, назначают высококалорийную, богатую витаминами пищу. После стихания острых явлений применяют антисептические средства и мазевые повязки.

Особенности ухода за ранеными.

Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Основная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование. Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изолировала рану от окружающей среды. Попадание на повязку мочи, кала, воды из грелок может стать причиной нагноения. Такую повязку необходимо немедленно сменить. Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на 2-й день после операции производят перевязку. Удаляют салфетки, промокшие кровью. Края раны смазывают 5% раствором йода и накладывают новую асептическую повязку. Если рана не была зашита, кожные края смазывают раствором йода, меняют тампоны и, если необходимо, дренажи и накладывают асептическую повязку. В послеоперационный период основная задача лечения при открытых повреждениях -не допустить нагноения послеоперационной раны. При значительном, промокании повязки частые перевязки не рекомендуются. На повязку накладывают вату и подбинтовывают ее. При нагноившихся ранах перевязку производят ежедневно, а если требует состояние больного, то и чаще. Большое внимание обращают на проведение лечебной гимнастики, гигиенического режима, обеспечение высококалорийного питания.

Размещено на https://сайт

Строение кожи

Кожа является наружным покровом, осуществляющим защиту организма и его связь с внешней средой. Кожа - самый большой орган тела. Ее масса составляет 4-6 % от общей массы тела (в среднем - 5 кг), а вместе с подкожно-жировой клетчаткой достигает 16-17 %. Площадь кожного покрова у взрослого человека - 1,5-2 м. Общее количество клеток кожи составляет 11 х 10 10 (или примерно 5 млн/см 2) (рис. I).

Кожа имеет весьма сложное строение, имеющее свои особенности в различных частях тела.

У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц зрелого возраста. У детей первых лет жизни средняя толщина ее составляет 1 мм; в возрасте от 3 до 7 лет -1-1,5 мм; от 7 до 14 лет - 1,5-2 мм и лишь к 20-25 годам она достигает 3 мм.

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием. Благодаря способности к ороговению (кератинизации), основной клеточный элемент эпителия получил название кератиноцита. Эпидермис состоит из 5 слоев клеток, каждый из которых представляет собой определенную стадию дифференцировки кератиноцитов.

Дерма (или собственно кожа) также имеет весьма сложное строение. Толщина ее существенно варьирует в разных областях тела. Наибольшую толщину дерма имеет на спине, на бедрах и груди. Самая тонкая дерма - в коже наружных половых органов, ладоней и подошв.

Дерма представляет собой соединительную ткань, состоящую из коллагено-вых, эластичных волокон, среди которых находятся клеточные элементы. В дерме заложены придатки кожи: сальные и потовые железы, волосяные фолликулы, мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и нервы. Дерма состоит из внеклеточного матрикса и клеточных элементов.

По сравнению с эпидермисом, в дерме клеток относительно мало. Основными клеточными элементами являются: фиброциты и фибробласты, гистиоциты, тканевые базофилы, плазматические клетки. Кроме того, в дерме имеются клетки, входящие в состав кровеносных сосудов, нервов, придатков кожи.

К придаткам кожи относят волосы, потовые и сальные железы. Для ком-бустиологии эти образования представляют интерес в связи с тем, что из придатков кожи происходит эпителизация, и восстанавливается кожный покров.

В коже человека имеется большое количество желез. Общая поверхность железистого эпителия потовых и сальных желез примерно в 600 раз превышает площадь кожи человека.

Потовые железы имеют простую неразветвленную трубчатую форму. В коже человека насчитывается большое количество (2-2,5 млн. и более) потовых желез, которые распределены неравномерно. На различных участках тела они располагаются с частотой от 55 до 400 на см".

Основные функции кожи

Барьерная функция. Эпидермис, и особенно его роговой слой, служит барьером для болезнетворных микроорганизмов.

Поддержание водно-электролитного обмена. Роговое вещество практически непроницаемо для воды. Это свойство позволяет снизить потери влаги в условиях жаркого климата, а также предотвращать резкие изменения водно-электролитного состава клеток при нахождении организма в соленой или пресной воде.

Терморегуляторная функция. Регуляция теплопотерь достигается за счет ряда механизмов: «флюктуации» (изменения просвета сосудов кожи), плохой теплопроводности рогового слоя, посредством выделения пота и его испарения с поверхности кожи.

Экскреторная функция проявляется, главным образом, выделением пота и кожного сала, а также ряда химических соединений.

Защита от ультрафиолетового облучения за счет образования пигмента меланина.

Участие в общем обмене. Под влиянием ультрафиолета в коже образуется витамин D, обладающий антирахитическим действием. Кроме того, кожа потребляет большое количество биологических макромолекул.

Чувствительная функция. Кожа содержит нервные окончания, воспринимающие раздражения, которые вызывают различные виды ощущений (тактильные, давления, тепла, холода и боли).

Резорбционная функция проявляется в том, что через нее осуществляется транспорт многих химических (в том числе лекарственных) веществ.

Дыхательная функция - через кожу в организм поступает кислород и выделяется углекислота.

Эндокринная функция. Кожа продуцирует витамин D, интерлсйкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-3, нейропептиды (клетки Меркеля), интерферон и ряд других биологически активных соединений.

Иммунологическая функция. Кожа является периферическим органом

иммунной системы.

Таким образом, кожа является чрезвычайно сложно устроенным органом, выполняющим многочисленные и разнообразные функции.

Ожоги

Ожоги - одно из самых распространенных в мире травматических поражений. Так, в России ежегодно регистрируют около 500 тыс. пораженных, получивших различные ожоги. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение этой патологии - трудное и многоплановое мероприятие, поэтому так важно правильно и своевременно оказать неотложную помощь при ожоговой травме.

Классификация ожогов

По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: термические, химические, электрические, лучевые.

Термические ожоги. Встречаются чаще других, возникают вследствие непосредственного контакта с нагретым предметом, открытым пламенем, паром, горячей жидкостью. При этом степень повреждения тканей зависит от следующих факторов:

· температуры воздействия (чем она выше, тем тяжелее степень ожога);

· времени контакта с горячим агентом (чем дольше контакт, тем больше повреждение);

· влажности окружающей среды (чем она выше, тем больше степень ожога);

· теплопроводности предмета, контактирующего с кожей (пар, вода, воздух, пламя, металл и т. д.). Чем выше теплопроводность, тем тяжелее степень повреждения. Например, сухой воздух в сауне с температурой 100 °С не вызывает ожогов, а вода той же температуры вызывает тяжелые, глубокие ожоги;

· состояние кожных покровов и организма пациента в целом.

Чаще встречаются ожоги пламенем (50%) (пламя от костра, печи, при пожаре, воспламенение бензина, паров и т.д.). Температура пламени достигает 2000--3000°С. Часто встречается ошпаривание горячими жидкостями и паром (20%), ожоги от контакта с горячими предметами и при воздействии других факторов составляют около 10%.

Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки концентрированных кислот, едких щелочей, солей некоторых тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида), фосфора и др. На производстве чаще всего поражаются открытые участки тела. Когда пациенты по ошибке выпивают химические жидкости, развивается ожог полости рта, пищевода и желудка. На долю химических ожогов приходится 5-7% всех ожогов.

Электрические ожоги составляют около 3% всех ожогов. Электрические ожоги сопровождаются поражением внутренних органов электромагнитным полем.

Лучевые ожоги могут быть вызваны ультрафиолетовым, инфракрасным и ионизирующим излучением.

По локализации выделяют ожоги:

· волосистой части головы;

· верхних дыхательных путей;

· функционально подвижных частей тела (конечности);

· малоподвижных частей тела (туловище);

· промежности.

Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность конечностей), ожоги бывают более глубокими.

Ожоги лица часто сопровождаются поражением г.лаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз.

Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности.

Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов.

Классификация термических ожогов по глубине поражения

Ранее было предложено большое количество классификаций ожогов по глубине. В нашей стране применяется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г.

По глубине поражения различают следующие степени ожогов:

Iстепень . Поврежден поверхностный слой эпидермиса. Ожог характеризуется краснотой, отеком, болью в области поражения. Через 2-4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остается.

Ожог I степени

II степень . Поражается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Его признаки: краснота, боль, отек, образование пузырей с серозным (прозрачным или слегка мутным) содержимым. Полностью заживают за счет регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1 -2 недели.

III а степень . Повреждены эпидермис, ростковая зона и верхняя часть кожи. Эпидермис отсутствует. Пузыри с желтым густым экссудатом. При вскрытии пузырей - дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некроза. Краснота и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи через 2-3 недели, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдет вторичного углубления раны.

III б степень . Имеется глубокий участок омертвения всех слоев кожи. Струп бурого или черного цвета, плотный, четко отделяется от окружающих тканей. Характерна полная потеря чувствительности в области струпа. За пределами очага поражения наблюдается обширный отек. Заживление происходит посредством образования рубцов, или требуется пересадка кожи.

IV степень . Глубокий струп, распространяющийся на всю толщу кожи, подкожную клетчатку и глубжележащие анатомические образования (сухожилия, мышцы, вплоть до кости).

Глубокие ожоги (III б и IV степени)

Существует классификация Крейбиха, отличающаяся тем, что поражения, соответствующие III Б степени, названы IV степенью, а IV степень -- V.

Размещено на https://сайт

Классификация ожогов по Крейбиху.

Римскими цифрами отмечены степени ожогов: 1 --эпителиальный слой; 2 -- кожа; 3 -- подкожная клетчатка; 4 -- апоневроз; 5 -- мышцы; 6 -- надкостница; 7 --кость

Определение площади ожога

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15000 см 2 до21000см 2 .

Создано множество схем, пытающихся более или менее точно определить общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них.

В оценке тяжести термического поражения, кроме глубины ожога, важное значение имеет его площадь. Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило девяток (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижняя конечность - по 18%, промежность 1%.

Согласно правилу «ладони» (метод И. И. Глумова), площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Этим методом пользуются при небольших по площади ожогах.

Размещено на https://сайт

Оценка площади ожога: а - правило «девяток», б - правило «ладони»

Тяжесть ожога определяется площадью поражения кожи и глубиной повреждения тканей тела пострадавшего. Ожог 30 % поверхности тела опасен для жизни, а более обширный -- может быть смертельным.

Первая помощь при ожогах

От быстрой и правильной первой помощи зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь пациента.

Порядок оказания первой помощи: прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т. д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10--15 минут.

Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т. д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцево-кислого калия или бриллиантового зеленого и т.

На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.

Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то накладывают сухую асептическую повязку, при обширных ожогах используют контурные повязки или укутывают пациента в стерильную простыню. В последнее время используют специальные противожоговые пакеты с повязками, обладающими антиприлипающими, болеутоляющими и антимикробными свойствами.

Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% -- 1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая и 50-100 мл алкоголя. Полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение.

Местное лечение ожогов. Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.

Поверхностные ожоги лечатся консервативным путем.

Глубокие ожоги требуют оперативного лечения для восстановления кожного покрова, а консервативное лечение используется на этапах предоперационной подготовки и после операционного лечения.

Сестринский процесс в условиях ЛПУ

Роль медсестры в обследовании пациентов с термическими травмами

Повреждение тканей организма под влиянием неблагоприятных физических факторов условно можно разделить на три группы: ожоги, электротравма, холодовая травма.

На 1-м этапе сестринского процесса медсестра уточняет жалобы пациента, собирает анамнез, оценивает общее состояние больного (сознание, пульс, АД, частота и характер дыхания), так как у этих пациентов может возникнуть ожоговый шок, клиническая смерть.

Собирая анамнез, важно уточнить вид термического агента, его температуру, длительность контакта. Так, под воздействием высоких температур (пламя, раскаленные металлы) развивается сухой некроз. Это самые тяжелые ожоги, так как температура пламени достигает 2000--3000°С. Кроме того, при пожарах наступает отравление угарным газом. При контакте с сильно охлажденными металлическими предметами наступает мгновенное омертвение тканей (контактное отморожение). Участок некроза по форме напоминает предмет, с которым соприкасался пострадавший.

При осмотре пациента медсестра уточняет локализацию травмы, так как она влияет на глубину и тяжесть повреждения. Например, ожоги лица более опасны для жизни, потому что они часто сочетаются с поражением глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей. Электротравма особенно опасна, если точки входа и выход тока находятся в следующих местах: рука -- рука; рука -- нога; обе руки -- обе ноги. В этих случаях ток проходит через сердце и может вызвать тяжелые расстройства сердечной деятельности: аритмию, фибрилляцию и остановку сердца. Медсестра обеспечивает лабораторную диагностику: анализы крови (содержание алкоголя, клинический, биохимический анализы) и мочи.

На 2-м этапе сестринского процесса медсестра ставит сестринский диагноз на основании субъективного и объективного обследования пострадавшего.

Физиологигеские проблемы:

· боль с указанием локализации;

· дефект кожи, слизистой оболочки;

· изменение цвета кожи (гиперемия, цианоз, мраморность);

· точечные кровоизлияния;

· пузыри с серозным или геморрагическим содержимым;

· струп белого или черного цвета;

· локальное нарушение чувствительности;

· нарушение сознания;

· изменение величины АД;

· изменение пульса (тахи- или брадикардия);

· олигурия.

Психологические проблемы:

· депрессия или возбуждение;

· страх смерти;

· косметический дефект (рубцы, контрактуры);

· дефицит общения.

Социальные проблемы:

· дефицит самообслуживания;

· страх потери работы;

· страх инвалидизации.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра формулирует цель к решению конкретной проблемы. Например, уменьшить боль, утолить жажду, стабилизировать АД и др. Составляет план Сестринского ухода.

4-й этап сестринского процесса посвящен реализации сестринских вмешательств.

На 5-м этапе сестринского процесса медсестра оценивает результат своих действий.

Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожогами

Инфузионно-трансфузионная терапия -- один из основных методов комплексной патогенетической терапии обожженных больных.

Медицинская сестра ожогового отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теоретические знания: понимать механизм действия препаратов, знать их дозировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие.

Медицинская сестра должна:

Виртуозно владеть техникой внутривенных инъекций, пункци-оиной катетеризацией периферических вен любой локализации, так как использование локтевых вен часто невозможно.

Знать правило введения больших объемов жидкостей (иногда до 6--10 л в сутки при ожоговом шоке): 2 / ъ объема переливаются в первую половину суток с утра.

Грамотно и своевременно обеспечить определение группы крови, резус-фактора (при поступлении на отделение и перед трансфузией); проведение проб на совместимость (групповую, по резус-фактору); провести биологическую пробу в присутствии врача.

Знать правила дезинтоксикационной терапии: проведение форсированного диуреза (введение больших объемов жидкостей с одновременным введением мочегонных препаратов).

Знать совместимость лекарственных препаратов, скорость их введения, так как инфузионные растворы для обожженных часто содержат несколько лекарственных средств.

Знать правила антибактериальной терапии в период септикотоксемии ожоговой болезни. Современные антибактериальные препараты (абактал, тиенам) вводятся в больших количествах внутривенно. Они несовместимы с витаминами, солями кальция, антибиотиками, эуфиллином.

Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, особенно при глубоких ожогах. У этих пациентов выражены физические ограничения, что требует соответствующей сестринской тактики: бережное перекладывание на каталку для транспортировки, проведение санитарной обработки, фиксация пациента для обеспечения назначенного врачом положения больного в постели. При ожоговой травме нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации.

Поэтому сестринская помощь ожоговым больным должна быть медицински компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в арсенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботливое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуляциями при выполнении лечебных процедур.

Заключение

Роль медицинской сестры в лечении больных общеизвестна и общепризнанна. Однако нельзя не отметить тот факт, что в лечебных учреждениях, к сожалению, медсестра воспринимается больше как беспрекословный и точный исполнитель назначений врача. Я считаю, что необходимо внедрять сестринский процесс в повседневную работу при лечении ожоговых больных и активно способствовать разработке отдельных его элементов. Это позволит медицинской сестре быть не только исполнителем, но и самостоятельно мыслящим профессионалом, который к выполнению назначений будет подходить творчески, и в состоянии выявить определенные проблемы у конкретного пациента. Самостоятельно составить план их решения и добиться намеченной цели, не выходя за рамки лечебной тактики врача.

Сестринский процесс предполагает более тесное сотрудничество медицинской сестры и пациента, что, несомненно, будет способствовать скорейшему его выздоровлению и возвращению к привычной жизни.

Стандарты медицинских услуг помогают медицинским сестрам планировать свою работу, концентрируя внимание на главном, а использование памяток для пациентов (в ожоговых отделениях практикуются памятки, в которых можно найти более подробные ответы на интересующие вопросы) поднимают взаимоотношения медицинского персонала на новый уровень.

Список литературы

1. Первая медицинская помощь 6-е издание Москва 2013г.

2. Ожоги, доврачебная помощь. Хабаровск 2014г.

3. Оказание первой помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью. Хабаровск 2011г.

4. Сестринское дело в хирургии Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская

15 издание 2014г.

5. И. М. Красильникова, Е. Г. Моисеева «Неотложная доврачебная медицинская помощь» Москва 2011г.

6. Вестник анестезиологии и реаниматологии №2 2014г. А. Лаврентьева, И. В. Шлык, В.А Панафидина « Диагностика и терапия инфекционных осложнений у пострадавших с термической травмой» с. 56-63

7. Медицинская сестра №4 2014г. В. Шаповалова « Термические повреждения и безопасность жизнедеятельности» с. 15-19

кожа ожог сестринский уход

Подобные документы

Клиническая картина и особенности диагностики ожогов. Определение функциональных обязанностей медицинской сестры по уходу, лечении, профилактики и реабилитации больных с ожогами. Прогноз при ожогах, определяющие его факторы, основные причины смерти.

реферат , добавлен 12.06.2016


Современные лабораторно-инструментальные методы диагностики ожогов и обморожений, их клинические проявления. Течение ожоговой болезни. Функциональные обязанности медицинской сестры по уходу, лечению, профилактике и реабилитации больных с ожогами.

курсовая работа , добавлен 06.05.2014


Классификация ожогов по глубине и типу повреждения. Химические ожоги. Кислоты и соли тяжелых металлов. Ожоговая болезнь. Правило девяток, сотни, индекс Франка. Сестринский уход в ожоговом отделении. Роль медицинской сестры при лечении пациентов с ожогами.

курсовая работа , добавлен 04.04.2016


Травмы и повреждения плечевого пояса и верхних конечностей. Особенности сестринского ухода за больными, получивших травму. Классификация вывихов плеча по Каштану. Поражения кожи при ожогах первой, второй, третьей степени. Неотложная помощь при ожогах.

реферат , добавлен 27.12.2014


Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).

контрольная работа , добавлен 19.05.2010


Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.

презентация , добавлен 15.11.2015


Характеристика сестринского ухода при заболеваниях печени. Строение печени, ее функции, расположение и размеры. Анализ особенностей сестринского процесса в реабилитационном процессе больных с заболеванием печени. Организация исследования и его результаты.

дипломная работа , добавлен 28.05.2015


Основные понятия термической травмы. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Роль медицинской сестры в лечении пациентов с ожогами. Анализ профессиональной деятельности медицинских сестер ожогового отделения, направления и методы ее совершенствования.

курсовая работа , добавлен 19.03.2012


Организация сестринского ухода и оказания помощи при заболеваниях дыхательной системы у гериартрических пациентов. Определение оптимальных условий для ухода за гериартрическими пациентами с болезнями дыхательной системы, способствующие их излечению.

курсовая работа , добавлен 29.11.2014


Характеристика сахарного диабета как мировой проблемы. Исследование классификации и стадий развития заболевания. Особенности сестринского процесса при сахарном диабете. Технология ухода за пациентами. Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии.

Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. В идеальном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах.

У обожженных обширная раневая поверхность часто подвергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции . В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования других пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами является важным соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны ожоговой раны прибегают к так называемой тактике «барьеров» . Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальный халат или пластиковый фартук. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки, работая в дальнейшем таким образом, чтобы не касаться до некоторых предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми возможно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным.

При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения.

Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной близости от кровати пациента.

Особое внимание уделяют профилактике переноса инфекции на ожоговую рану с предметов, которые используют при уходе за больными. С этой целью часто пользуют средства одноразового применения или приспособления, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют отдельный стетоскоп, манжетку тонометра. Матрац, на который укладывают больного, должен быть запакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то матрац меняют. После выписки больного матрац подвергают специальной обработке в дезокамере.

Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными матрацами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают его однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией максимально снижает обсемененность раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике.

Другим важным обстоятельством, которое нужно учитывать при уходе за больными с ожогами, является то, что все обожженные испытывают боль не только во время перевязки, но и при выполнении каких-либо движений и даже пребывая в покое. Адекватное обезболивание позволяет с минимальными потерями выйти больному из состояния шока.

В этой связи исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке.

Что касается смены повязки, то при обширных ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев для облегчения снятия повязки пострадавшего предварительно укладывают в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассекают и снимают повязку. Затем закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную.

Необходимо помнить, что при ожоге обеих рук больные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении.

Ожоги лица представляют собой большую опасность, чем поражение других областей тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. В связи с этим при ожоге лица необходимо осуществлять уход за названными анатомическими областями.

Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день обожженную поверхность смазывают мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая), а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов.

Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают коньюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда – уиндика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза – коньюнктивита.

Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы – паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане либо резинового баллончика.

Крайне неприятны ожоги промежности , поскольку при этом возможно поражение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожоговой раны, которая локализуется в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем заноса с фекалиями условно патогенных и патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта. В этой связи всякий раз после отправления физиологических надобностей выполняют тщательный туалет ануса путем подмывания и последующей обработки промежности раствором антисептика. Особое внимание уделяют регулярной обработке антисептиками мочеприемников и подкладных суден.

Сбор информации .

При осмотре пациента с ожогами необходимо определить степень и площадь ожога. Основной жалобой является боль. Пострадавшие беспокойные, мечутся. При развитии ожогового шока медсестра может выявить изменение гемодинамических показателей (снижение АД, учащение пульса), нарушения сознания. В эректильную фазу пострадавший возбужден, АД в норме или повышено, пульс учащен. Торпидная фаза сопровождается резким угнетением: больной апатичен, температура тела и АД снижаются, кожные покровы бледные, акроцианоз, снижение диуреза.
Проблемы :
- боль;
- нарушение дыхания, связанное с болью;
- нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
- нарушение сна;
- нарушение аппетита;
- снижение двигательной активности;
- повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;
- ограничение самоухода;
- страх, тревога.
Сестринские вмешательства :
1. Выполнение назначений врача:
- введение лекарственных средств (обезболивание);
- наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);
- подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.
2. Подготовка к перевязкам и их проведение:
- общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей. Больных помешают в ванну с теплым раствором перманганата калия. При небольших ожогах повязки смачивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз;
- строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении перевязок.
3. Профилактика пролежней.
4. Организация диетического питания. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями.
5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.
6. Помощь при повышении температуры.
7. Работа с пациентом и родственниками.
Ожоги - поражения тканей, возникающие под действием высокой температуры, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические, электроожоги и лучевые ожоги.
Термические ожоги. Различают четыре степени глубины ожогов :
I степени - характеризуются гиперемией и отеком кожи;
II степени - отслойкой эпидермиса с образованием пузырей;
IIIA степени поражением дермы с сохранением ростковой зоны
кожи и островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из которых при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация;
IIIБ степени - некрозом всех слоев кожи;
IV степени - поражением не только кожи, но и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей).
Ожоги I. II и IIIА степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно.
Ожоги IIIБ и IV степеней являются глубокими и при них необходимо оперативное восстановление кожного покрова. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различной степени.
Для ожогов II и III степени характерно образование пузырей в результате скопления экссудата под эпидермисом. При ожогах II степени пузыри небольшие со светло-желтым содержимым. При ожоге IIIA степени пузыри напряженные, обнаженное дно пузыря розовое. При ожогах IIIБ степени пузыри содержат геморрагическую жидкость. Дно пузыря представляет собой сухую тусклую рану.
Для глубоких ожогов характерны мертвенно-бледный цвет кожи или обугливание тканей, уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен. Болевая и тактильная чувствительность утрачивается. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5-7 дней. Это объясняется тем. что первичный некроз, возникающий в момент действия поражающего фактора, в последующие дни расширяется и углубляется вследствие нарушения питания прилежащих тканей в результате сдавливания их экссудатом, спазма и тромбоза мелких сосудов.
Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от распространенности поражения, поэтому так важно знать общую площадь ожога. Размеры ожоговой раны принято выражать в процентах к общей поверхности кожного покрова. Наибольшее распространение получили такие методы определения ожогов, как «правило девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9 %. одной верхней конечности - 9 %. туловища спереди - 18 %. туловища сзади - 18 %. одной нижней конечности - 18 %, а промежности и наружных половых органов - 1 % всей поверхности тела. Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях - площадь непораженных участков тела. Если площадь глубокого ожога превышает 10-15 % поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожогов (особенно глубоких), возраста пострадавшего, наличия у него сопутствующих заболеваний и осложнений. В значительной степени утяжеляет течение ожоговой болезни ожог дыхательных путей. В первые сутки появляется осиплость голоса, одышка, затрудненное дыхание. На вторые сутки отмечается нарастание отека дыхательных путей, бронхоспазма, закупорки просвета бронхов слизью. Клинически отмечается резкое увеличение одышки, развитие острой эмфиземы легких, бронхопневмонии, которая протекает крайне тяжело, сопровождается легочно-сердечной недостаточностью.
В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.
Ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, занимающих у взрослых свыше 15 % поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация. олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. Выделяют 3 степени шока : легкую, тяжелую, крайне тяжелую.
Период острой токсемии . Начинается на 2 3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 нед. На фоне плазмопотери с ожоговой поверхности начинается всасывание токсических веществ, которые образуются за счет распада тканей организма и бактерий. В этот период состояние пациента крайне тяжелое, наблюдается высокий подъем температуры, появляются бессонница, рвота, плохой аппетит, задержка стула. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10-14 дней после ожога. часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия. В моче появляются эритроциты, белок, цилиндры.
При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран. острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции. минуя период септикотоксемии.
Период ожоговой септикотоксемии характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы.
В четвертом периоде периоде реконвалесценции происходит постепенное заживление ожоговых ран. приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.
Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнут, также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны.

Неотложная помощь при ожогах:

1. Срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры. дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду.
2. Охладить обожженные участки. Целесообразно погружение обожженных участков в холодную воду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5-10 мин.
При ожогах лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод.
3. Обезболить и начать противошоковые мероприятия: ввести промедол или омнопон;
- противошоковые кровезаменители (полиглюкин. желатиноль).
4. Наложить асептическую повязку.
Накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню).
5. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0.5 л воды с растворенными в ней 1/4 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1/2 чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1 -2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.
6. Срочная госпитализация.
В стационаре обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных ожогах болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при ожогах им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. «СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ»

Данная тема актуальна, так как ежегодно в России около 1000 человек погибают в результате несчастных случаев, связанных с электрическим током, в то время как еще 200 человек умирают в результате поражения молнией. В стационарном лечении нуждаются более 3000 больных с ожогами. В течение 1 года погибают от ожогов около 2100 человек.

Зимой в стационарном лечении нуждаются около 450 человек, получившие отморожение.

Ожог

Ожог - повреждение ткани организма в результате местного воздействия высоких температур, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Причины термических поражений

Термические ожоги возникают в следствие непосредственно контакта с нагретым предметом (открытым пламенем, паром, горячими жидкостями).

Факторы:

• 1. Температурные воздействия.
• 2. Время контакта с горячим агентом.
• 3. Влажность.
• 4. Теплопроводимость.
• 5. Состояние кожных покровов и организма человека в целом.

Диагностика ожогов

При определении глубины ожога могут оказать помощь сведения о характере термического фактора и длительности его воздействия. Ожоги пламенем, расплавленным металлом, горячим паром под давлением, как правило, глубокие. Кратковременное воздействие высокой температуры, пламени электрической дуги, воспламенившегося газа, кипятка чаще приводит к поверхностным повреждениям кожных покровов. В то же время длительное воздействие агентов сравнительно невысокой температуры (горячая вода и пища) может вызвать глубокие ожоги.

Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или снижена, а при глубоких, как правило, отсутствует. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. Для определения глубины ожога можно использовать инфракрасную термографию.

Определение площади ожоговой поверхности

Для определения площади ожога используют метод «правило девяток », а так же «правило ладони ».

Правило девяток - метод основан на том, что площадь каждой анатомической области измеряется в процентах:

• - голова, шея - 9%
• - предплечья и задняя поверхность туловища - 18%
• - каждая верхняя поверхность - по 9%
• - каждая нижняя поверхность - по 18%
• - промежность и половые органы - 1%

Правило ладони - площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Это правило применяется при небольших по площади ожогов.

Рис. 1

Рис. 2

Степени и клиника ожогов

Первая степень - поражение эпидермиса.

Рис. 1

Клиника: Проявляется поверхностным повреждением кожи в виде покраснения, отека и жгучей боли. Через 2-3 дня серозный выпот рассасывается, гиперемия проходит, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, и к концу 1-й недели наступает заживление ожога. После этого остается шелушение кожи. Данная степень термических ожогов считается самой легкой.

Вторая степень - отслойка эпидермиса с образованием пузыря.

Рис. 2

Клиника: На фоне резко выраженного отека и гиперемии кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Повреждение более глубоких слоев отсутствует. При данной степени ожогов, эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверхность. Сильные боли в первые 2-3 дня. Через 3-4 дня воспалительно-экссудативные проявления уменьшаются и начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 8-10-й день. Рубцов ожоги 2 степени, как правило, не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель.

Третья степень (а) - омертвление поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия, волос луковиц, потовых и сальных желез.

Рис. 3

Третья степень (б) - гибель всех слоев кожи.

Рис. 4

Клиника: Возникает некроз всех слоев кожи. При ожогах 3 степени образуется тонкий сухой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп (в зависимости от вида термического агента). Струп захватывает кожу до росткового слоя. На фоне струпа нередко заметны розовые очаги - частично сохранившие жизнеспособность сосочки кожи. Могут появляться толстостенные нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность в месте ожога снижена или отсутствует. Заживление протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Полное заживление наступает через 4-6 недель, нередко с образованием в дальнейшем гипертрофических и келоидных рубцов.

Четвертая степень - некроз кожи и предлежащих тканей (подкожно - жировой слой, мышечный, кости).

Рис. 5

Клиника: Струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета. Местами сквозь него просвечивает рисунок поверхностных тромбированных вен (ожоги пламенем). При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп имеет серовато-мраморный цвет и тестоватую консистенцию. Развивается гнойное демаркационное воспаление. Через 3-5 дней ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и выполняется грануляциями. Ожоги третьей степени характеризуются выгоранием собственно кожи.

Сестринский уход за больными с термическими поражениями

Нарушенные потребности:

• - питание;
• - выделение;
• - движение;
• - отдых;
• - досуг;
• - дыхание;

Проблемы

Настоящие:

• - боль;
• - нарушение дыхания, связанное с болью;
• - нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
• - нарушение сна;
• - нарушение аппетита;
• - снижение двигательной активности;
• - повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;
• - ограничение самоухода;
• - страх, тревога;

Приоритетные:

Потенциальные:

• - ожоговая болезнь;
• - ожоговый шок;
• - ожоговая токсемия;
• - ожоговая септикотоксемия;

Действия медицинской сестры:

• - введение лекарственных средств (обезболивание);
• - наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);
• - подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.
• - профилактика пролежней.
• - организация диетического питания (пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями).
• - помощь в проведении гигиенических мероприятий.
• - помощь при повышении температуры.
• - работа с пациентом и родственниками.

Профилактика ожогов

Во избежание возникновения солнечных ожогов необходимо выполнять следующие правила:

• - Необходимо избегать прямого контакта с солнцем в период с десяти до шестнадцати часов.
• - В особо жаркие дни предпочтительней носить темную одежду, так как она лучше белых вещей защищает кожу от солнца.
• - Перед выходом на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства.
• - Во время приема солнечных ванн использование солнцезащитного средства является обязательной процедурой, которую необходимо повторять после каждого купания.
• - Поскольку солнцезащитные средства обладают разными факторами защиты, их необходимо подбирать к определенному фототипу кожи.

Существуют следующие фототипы кожи:

• - скандинавский (первый фототип );
• - светлокожий европейский (второй фототип );
• - темнокожий среднеевропейский (третий фототип );
• - средиземноморский (четвертый фототип );
• - индонезийский или средневосточный (пятый фототип );
• - афроамериканский (шестой фототип ).

При первом и втором фототипах рекомендуется использовать средства с максимальными факторами защиты - от 30 до 50 единиц. Третьему и четвертому фототипу подходят средства с уровнем защиты от 10 до 25 единиц. Что касается людей пятого и шестого фототипа, то для защиты кожи они могут использовать средства защиты с минимальными показателями - от 2 до 5 единиц.

Во избежание возникновения ожогов в бытовых условиях необходимо выполнять следующие рекомендации:

• - Не следует пользоваться электроприборами с поврежденной изоляцией.
• - Выключая электроприбор из розетки, не следует тянуть шнур, необходимо удерживать непосредственно основания вилки.
• - Если вы не профессиональный электрик, не стоит самостоятельно ремонтировать электроприборы и проводку.
• - Не следует пользоваться электроприборами в сыром помещении.
• - Не следует оставлять детей без внимания.
• - Необходимо следить за тем, чтобы в зоне доступа детей не было горячих предметов (например, горячей еды или жидкости, розетки, включенного утюга и т.д. ).
• - Те предметы, которые могут привести к возникновению ожогов (например, спички, раскаленные предметы, химикаты и другие ), следует держать подальше от детей.
• - Необходимо проводить с детьми старшего возраста разъяснительные мероприятия в отношении их безопасности.
• - Следует отказаться от курения в постели, поскольку это является одной из частых причин пожаров.
• - Рекомендуется установить противопожарную сигнализацию во всем доме или хотя бы в тех местах, где вероятность возникновения воспламенения выше (например, в кухне, комнате с камином ).
• - Рекомендуется иметь в доме огнетушитель.