Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 12. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально-значимых заболеваний и борьбе с ними;

4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 18. Право на охрану здоровья

1. Каждый имеет право на охрану здоровья.

2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.

5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Глава 18. Управление качеством медицинской помощи

Глава 18. Управление качеством медицинской помощи

18.1. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И КОМПОНЕНТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:

Профессиональная компетенция;

Доступность;

Межличностные взаимоотношения;

Эффективность;

Непрерывность;

Безопасность;

Удобство;

Соответствие ожиданиям пациентов.

Профессиональная компетенция

Она подразумевает наличие теоретических знаний и практических навыков медицинских работников, вспомогательного персонала и то, как они используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, протоколам и стандартам. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в выработке и принятии управленческих решений. Для врачей это знания и навыки постановки диагноза и лечения больного. Набор необходимых навыков и знаний вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности. Например, профессионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках,

снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.

Доступность медицинской помощи

Эта характеристика означает, что медицинская помощь не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать получению пациентом необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного. Социальная, или культурная, доступность относится к восприятию медицинской помощи в свете культурных ценностей пациента, его вероисповедания. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подразумевает оптимизацию в режиме работы отдельных медицинских служб. Например, расписание работы поликлиники должно предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время. Недостаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью, и т.д.

Межличностные взаимоотношения

Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важные элементы этих взаимоотношений - искусство слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение.

Эффективность

Эффективность следует рассматривать как отношение достигнутого экономического эффекта к затратам. Важность этой характеристики определяется тем, что ресурсы здравоохранения обычно ограничены,

при этом эффективно функционирующая система здравоохранения должна обеспечивать оптимальное качество медицинской помощи за счет рационального использования имеющихся ресурсов.

Непрерывность

Эта характеристика означает, что пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без задержки, неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, обеспечивая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на результативность, снижает эффективность и ухудшает межличностные взаимоотношения врача с пациентом.

Безопасность

Как одна из характеристик качества безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других проявлений ятрогении. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны соизмеряться с потенциальным риском.

Удобство

Под этой характеристикой подразумевается система мер, направленных на создание оптимального лечебно-охранительного режима: обеспечение комфорта и чистоты в медицинских учреждениях, рациональное размещение палат и лечебно-диагностических подразделений, оснащение их современной функциональной медицинской мебелью, организация режима дня больного, устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и др.

Соответствие ожиданиям пациентов

Для пациентов в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она отвечает их потребностям, ожиданиям и оказывается своевременной. Пациенты чаще всего обращают внимание на удобство, результативность,

доступность, непрерывность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медицинском персоналом. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью зависит от оценки качества жизни, связанного со здоровьем.

Качество медицинской помощи включает в себя три основных компонента, соответствующие по сути трем подходам к его обеспечению и оценке:

Качество структур (структурный подход к обеспечению и оценке);

Качество технологии (процессуальный подход к обеспечению и оценке);

Качество результата (результативный подход к обеспечению и оценке).

Качество структуры характеризует условия оказания медицинской помощи населению. Оно определяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному медицинскому работнику в отдельности. Этот компонент качества характеризуют такие параметры, как санитарно-техническое состояние зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение; обеспеченность кадрами и их квалификация; техническое состояние медицинского оборудования (его моральный и физический износ); соответствие уровня обеспеченности лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием, установленным стандартам; уровень сервисных услуг и др. При оценке качества по отношению к медицинскому работнику оцениваются их профессиональные характеристики, как сумма теоретических знаний и практических навыков для выполнения конкретных лечебнодиагностических манипуляций.

Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи, правильности выбора тактики и о качестве выполненной работы. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено средств больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, - такая помощь не будет признана качественной даже в случае достижения

ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне - по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов. Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может служить наличие или отсутствие врачебных ошибок.

Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют реально достижимым. Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, всем больным в медицинском учреждении, к населению в целом. Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может быть его полное выздоровление с нормализацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности. При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: «выздоровление», «перевод», «смерть». В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «перевод», «смерть». По завершении амбулаторнополиклинического лечения больного возможными исходами могут быть: «выздоровление», «ремиссия», «госпитализация», «перевод в другое медицинское учреждение», «инвалидизация», «смерть». Качество результата по отношению ко всем больным в медицинском учреждении следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год). В практике ЛПУ для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частоту послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патолого-анатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья.

Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень качества структуры - только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость часто определяют как «принцип негатива» - при плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе.

18.2. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Управление качеством медицинской помощи включает в себя организацию и контроль над деятельностью системы здравоохранения в реализации потребностей населения в получении качественной медицинской помощи. В современных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской помощью. Эта система основывается на следующих принципах:

Использование достижений доказательной медицины;

Проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);

Единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

Использование административных, экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи;

Анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;

Проведение социологического мониторинга качества медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности: дизайн качества, обеспечение качества, контроль качества, непрерывное повышение качества.

Дизайн качества - это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Дизайн

качества включает: определение целевой группы потребителей медицинских услуг; изучение запросов потребителей; определение результата, отвечающего запросам потребителей; разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.

Обеспечение качества - это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы: разработка соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи; приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных); создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.

Контроль качества - это система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам служит экспертиза.

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

Участников контроля;

Средств контроля;

Механизмов контроля.

Действующие нормативно-правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают два вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, вневедомственный - страховые медицинские организации, ТФОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, общественные объединения потребителей и др. Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:

Контроль со стороны производителей медицинских услуг;

Контроль со стороны потребителей медицинских услуг;

Контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.

В настоящее время используются различные методы и средства контроля качества медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организации здравоохранения (модели конечных результатов), экспертная оценка качества и др.

Механизм контроля качества медицинской помощи достаточно сложен и включает в себя набор следующих основных процедур:

Лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;

Аккредитацию медицинских учреждений;

Аттестацию медицинских работников;

Сертификацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;

Лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учреждений и др.

Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи регламентируются приказами МЗиСР РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Управление качеством медицинской помощи подразумевает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководители органов и учреждений здравоохранения должны постоянно разрабатывать и проводить комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективности и результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организаций здравоохранения в целом, отдельных подразделений и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообусловливающие составляющие: первая - постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных и вторая - непрерывный процесс достижения этих стандартов.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).

Лекарственная помощь — неотъемлемая часть помощи медицинской. Иногда ее можно оценивать по тем же критериям качества и доступности, что и действия врача во время осмотра пациента. Однако даже очевидные признаки качества лечения представляются организаторам здравоохранения достаточно спорными. Например, в 2013 г. высказывали мнение, что не следует оценивать качество медицинской помощи по… результату лечения. То есть если больной не выжил, то это еще не означает, что медпомощь была недостаточно качественной. Медики вполне могли действовать по всем правилам и стандартам.

Доступность в сегодняшних реалиях оказалась еще более спорным понятием, чем качество: с перекрытым доступом к доктору российский пациент сталкивается почти постоянно. Где-то закрыли больницу, где-то приходится месяц ждать бесплатного приема эндокринолога или ревматолога (хотя в порядке «платных услуг» на прием к узкому специалисту можно попасть в тот же день), где-то не удается получить медикаменты по программе льготного лекарственного обеспечения.

"ДОСТУПНО" — ЕЩЕ НЕ ЗНАЧИТ "БЕСПЛАТНО"

Вернемся к ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан». В соответствии со ст. 10 этого закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются «применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи», «предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и еще рядом параметров, в числе которых «транспортная доступность медицинских организаций» и «возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью».

На каком расстоянии от дома пациента должна находиться «ближайшая медицинская организация», не уточняется. Если ближайшая поликлиника или больница расположена в ста километрах от поселка, это не противоречит законодательству. При условии, что между населенным пунктом и медучреждением есть дорога, по которой в состоянии проехать автомобиль или автобус. Если же у пациента нет автомобиля, а автобус ходит три раза в неделю - по понедельникам, средам и пятницам, закон все равно не нарушен: ведь транспортная доступность (в виде наличия дороги) имеется. Да и «скорой помощи» никто не мешает «воспользоваться транспортным средством», чтобы довезти опасно больного человека до стационара.

ПОМОЩЬ ВРАЧА ГАРАНТИРОВАНА НЕ ВСЕГДА

Понятие «гарантированный объем медицинской помощи» вносит противоречие в, казалось бы, очевидные критерии доступности и качества. В соответствии с Конституцией, право на бесплатную медицинскую помощь в государственных медучреждениях имеет каждый. Однако ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» уточняет: право на помощь врача действительно есть у каждого гражданина, однако бесплатно ее оказывают «в гарантированном объеме», «в соответствии с программой государственных гарантий». Все, что находится за пределами этого гарантированного объема, по всей видимости, относится к категории платных медицинских услуг — право на которые у граждан РФ тоже имеется. Такое предположение подтверждает ст. 80 того же ФЗ-323, касающейся непосредственно программы государственных гарантий. В соответствии с этой статьей, в рамках программы госгарантий устанавливаются:

• перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
• перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
• категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
• перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
• перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
• категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

За все, что не входит в эти списки, российским пациентам приходится платить. На совершенно законных основаниях. Но с учетом финансового положения многих наших соотечественников ценовая доступность — все равно, что доступность физическая.

СЕЛЬСКАЯ ЖИЗНЬ: МЕДИКИ ПРЕВРАЩАЮТСЯ В АПТЕКАРЕЙ

Еще в конце 2011 г. преподаватель Пятигорского медико-фармацевтического института Юлия Вощанова писала: в Ставрополье, в малонаселенных труднодоступных районах с длительной сезонной изоляцией населения, медицинские работники ФАП — фельдшеры, акушерки, медсестры — выполняли ряд не свойственных им функций. И вынуждены были заниматься даже вопросами обеспечения населения лекарственными средствами. Для улучшения доступности лекарственной помощи в ФАП были организованы аптечные пункты для реализации ЛС и изделий медицинского назначения, а также выдачи рецептурных препаратов по программе ОНЛС отдельным категориям граждан.

По данным переписи населения 2002 г., почти треть россиян (38,8 млн) живет в сельской местности. А сельских населенных пунктов — около 150 тыс. Очень многие жители деревень и других небольших поселений — старше трудоспособного возраста. Иными словами, пенсионеры. Те, кому лекарства жизненно необходимы. Выручить их могли бы аптечные отделы (или, по крайней мере, холодильники с ЛС) в сельских магазинах. Однако вопрос продажи лекарственных препаратов вне аптек чаще рассматривают в другом контексте.

ЕЩЕ РАЗ ПРО ПРОДУКТОВЫЙ РИТЕЙЛ

17 июня 2014 г. на заседании Правительственной комиссии по вопросам конкуренции и развития малого и среднего предпринимательства вновь рассмотрели «дополнительные меры, направленные на развитие конкуренции на рынке лекарств». Точнее, меры по увеличению «доступности» лекарственных препаратов. Еще точнее, возможность продажи лекарств в розничных продовольственных торговых сетях. Минздраву, Минпромторгу, Минэкономразвития России и Роспотребнадзору было дано поручение определить ограниченный перечень ЛС и порядок их реализации в розничных продовольственных торговых сетях. Сегодня перечень уже представлен. Эксперты медицинского и фармацевтического сообществ дали заключение: реализация лекарственных препаратов вне аптек в настоящее время недопустима.

КОГДА МАГАЗИННЫЙ АССОРТИМЕНТ ПРИХОДИТ В АПТЕКУ

Можно возразить — а как же успешный зарубежный опыт? Аптеки США, например, давно функционируют как супермаркеты товаров для здоровья. Помимо привычного всем нам аптечного ассортимента, в них можно найти даже канцтовары, газеты, журналы, открытки, игрушки, фототовары, бытовую химию и даже галантерею. Однако подобное разнообразие — не пример для подражания, а один из способов выжить. И чуть-чуть увеличить ту самую рентабельность. И самое главное: не лекарства уходят в магазин, а товары из магазина — в аптеку. Покупатель может одновременно приобрести все, что нужно, при этом медицинские препараты остаются на своих местах — и под контролем фармацевта.

КОГДА ЛЕКАРСТВО СТАНОВИТСЯ ЯДОМ

В США из-за выписанных врачами таблеток каждый год умирают 100-200 тыс. человек. Это больше, чем число погибших в автокатастрофах. В стране даже существует норма, обязывающая фармпроизводителя определять токсичную дозу своих лекарственных препаратов и проводить для этого специальные эксперименты. Кстати, и в Европе, и за океаном на первом месте по количеству случаев передозировки и отравлений — обычный парацетамол. Отравиться можно даже «безопасными» лекарствами.

По данным ВОЗ, смертность от лекарств — в первой пятерке причин гибели людей на планете. Медикаменты занимают пятое место и уступают только:

• травмам;
• сердечно-сосудистым заболеваниям;
• злокачественным опухолям;
• пульмонологическим болезням.

Все остальные заболевания оказались более безопасны для пациента, чем отравление ЛС.

По сведениям московского НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, острые отравления лекарствами — на втором месте в структуре острых отравлений. Медицинские препараты уступают только алкоголю и его суррогатам. В санкт-петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2013 г. из 8252 пациентов отделения токсикологии 1174 оказались в стационаре с нарушенными жизненно важными функциями и получали интенсивную терапию. Половина этих тяжелых больных отравилась лекарствами. В том числе такими, как корвалол, парацетамол, — самыми простыми и доступными.

Далеко не всегда в отравлениях лекарствами виновен их производитель. Мечтая поскорее выздороветь, многие пациенты принимают двойную, а то и тройную дозу препарата…

ЛЕКАРСТВА И СУПЕРМАРКЕТЫ: РОСТ ЦЕН — ДАЛЕКО НЕ ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ

Вопреки ожиданиям, реализация медицинских препаратов в торговой сети не приведет к росту их доступности. Крупные продуктовые супермаркеты, планирующие продавать лекарства, находятся там, где аптеки уже есть. В сельской местности, в малонаселенных районах, «фарммаркет» американского образца мог бы стать спасением - при условии, что в нем работал бы специалист-фармацевт. Или, по крайней мере, медик. Ведь даже ФАП, вынужденные брать в дополнение к своей нагрузке функции лекарственного обеспечения пациентов, есть далеко не везде.

Однако с медикаментами в продуктовом супермаркете складывается совершенно иная ситуация. В отличие от фармацевта, продавец вряд ли сможет объяснить покупателю, как правильно принимать лекарство. Вот и первая предпосылка для самолечения и последующих отравлений.

Вторая предпосылка — нарушение условий хранения. Если медикаменты хранятся вместе с едой или при несоблюдении температурного режима, за их эффективность и безопасность поручиться сложно. «Поручиться-то сложно, но можно же проконтролировать!» — может возразить читатель. Однако нагрузка на контрольно-надзорные органы и так велика. А нарушения режима хранения препаратов - одни из самых частых нарушений, выявляемых в аптеках. И если задачу, с которой не всегда могут справиться специалисты-провизоры, передадут людям, никогда в жизни не занимавшимся фармацией, — Росздравнадзору срочно понадобится дополнительный кадровый ресурс. А стационарам — новые койки… Не следует забывать и об экологической обстановке. Ведь неспециалисты вряд ли умеют правильно утилизировать лекарства.

Что касается доступности, то она снизится. Если часть аптечного ассортимента будет «переправлена» в магазины — рост цен в аптеках неизбежен. Кстати, одна только компания «X5 Retail Group», которую представляют супермаркеты «Перекресток», «Пятерочка» и «Карусель», имеет годовой оборот, равный годовому обороту всего российского аптечного бизнеса!

КОГДА ПЕРЕЧНИ НЕ СОВПАДАЮТ СО СТАНДАРТАМИ

С ценовой доступностью лекарственной помощи так или иначе связаны программа госгарантий, стандарты медицинской помощи и перечни лекарственных средств. Взаимосвязь этих документов не всегда ясна. Например, что связывает стандарты медпомощи и перечень ЖНВЛП, если многие препараты, которые врачи используют чаще всего (и обязаны использовать в соответствии со стандартами), не включены в число жизненно необходимых (а значит, и бесплатных для пациента)? Правда, стандартов лечения, которые должны были стать главными документами для врача, на сегодняшний день вчетверо меньше, чем заболеваний (24,29%). А если необходимое лекарство не включено в стандарт или перечень ЖНВЛП, у больного человека очень высоки шансы заплатить за него из собственного кармана. Так противоречие на бумаге приводит к дополнительным расходам в жизни.

ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ И… ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ

Постановлением Правительства РФ №871 от 28.08.14 утверждены Правила формирования перечней лекарственных препаратов: ЖНВЛП, дорогостоящих ЛП, ЛП для отдельных категорий граждан и минимального ассортимента. Первый из списков должен обновляться ежегодно. Остальные три — по меньшей мере, раз в три года.

Для включения препарата в перечень ЖНВЛП необходимо, чтобы это лекарство:

• было зарегистрировано в стране в установленном порядке;
• применялось с целью диагностики, профилактики, лечения и реабилитации заболеваний, синдромов и состояний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в РФ;
• имело преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении определенного заболевания или состояния;
• было терапевтически эквивалентно ЛП со схожим механизмом фармакологического действия.

Чтобы оказаться в списке дорогостоящих ЛП, лекарственное средство должно:

• иметь преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также пациентов после трансплантации органов и/или тканей.

Для включения в перечень ЛП для отдельных категорий граждан препарату необходимо:

• быть зарегистрированным в стране в установленном порядке;
• входить в перечень важнейших ЛП;
• иметь преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Чтобы попасть в минимальный ассортимент, лекарство должно соответствовать следующим требованиям:

• быть зарегистрированным в стране в установленном порядке;
• входить в перечень важнейших ЛП;
• находясь в обращении на территории РФ, иметь не менее 2 соответствующих ему по МНН, либо заменяющему такое наименование группировочному или химическому наименованию воспроизведенных ЛП в аналогичных лекарственных формах и дозировках, производимых двумя и более производителями (за исключением ЛП, производимых единственным отечественным производителем);
• согласно данным об объемах продаж на отечественном фармацевтическом рынке, быть востребованным системой здравоохранения и населением в течение всего календарного года.

Исключение препаратов из перечней происходит по общим правилам:

• при включении в перечень альтернативных ЛС, обладающих доказанными клиническими, и/или клинико-экономическими преимуществами, и/или особенностями механизма действия, и/или большей безопасностью при диагностике, профилактике, лечении или реабилитации заболеваний, синдромов и состояний;
• при появлении сведений о токсичности или высокой частоте нежелательных побочных явлений при применении препарата;
• при приостановлении применения ЛП в стране;
• при отмене государственной регистрации средства;
• при прекращении производства ЛП либо его поставок в РФ и/или отсутствие ЛП в гражданском обороте в РФ в течение периода, превышающего один календарный год.

Кроме этого, препарат, вычеркнутый из перечня важнейших ЛП, подлежит исключению и из остальных списков - перечня дорогостоящих ЛП, перечня ЛП для обеспечения отдельных категорий граждан и минимального ассортимента.

Послужат ли новые правила улучшению доступности медицинской помощи, и станет ли помощь лекарственная более доступной в ценовом отношении, покажет время.

ЕЩЕ ОДНА СТОРОНА ДОСТУПНОСТИ

По сравнению с российским рынком лекарств (а он в 2014 г. составил 827 млрд руб.), рынок медицинских изделий в нашей стране сравнительно невелик (всего 241 млрд). Даже в Москве пациенты далеко не всегда обеспечены техникой для лечения и обследований. Например, в стоматологическом отделении одной из столичных поликлиник не действует аппаратура для рентгена зубов. Жителям района пломбируют каналы на ощупь.

Сегодняшний рынок медицинских изделий характеризуется не только преобладанием зарубежного производителя (доля отечественных товаров на этом рынке составляет 19%), но и несформированной регуляторной базой, отсутствием структур, проводящих оценку медицинских изделий для нужд государства, а также разбросом цен. Стоимость ультразвукового сканера колеблется от 651 300 до 2 887 000 руб., стоимость МРТ-сканера — от 8 230 000 до 48 000 000 руб., стоимость маммографа — от 1 050 000 руб. до 5 350 000 руб.

Чтобы установить действительное соотношение цены и качества, необходима независимая экспертиза. ВОЗ рекомендует проводить ее в форме оценки технологий здравоохранения: нельзя изучать технику и препараты при помощи одних и тех же методов. Ведь неэффективный аппарат заменить значительно сложнее, чем малоэффективное лекарство. А технически совершенное изобретение может оказаться абсолютно бесполезным для врача и пациента или настолько сложным в применении, что не допустить ошибку будет трудно и специалисту.

Первый шаг к оценке технологий здравоохранения уже сделан: в июле Росздравнадзор представил проект нового номенклатурного классификатора медицинских изделий, разработанный на основе GMDN (Международной номенклатуры медизделий). В дальнейшем для объективной экспертизы потребуется создание единых методологических рекомендаций, сбор и анализ данных по сравнительной эффективности технологий, улучшение действующих механизмов экономической оценки, а также мониторинг регуляторных требований и степени влияния оценки технологий здравоохранения при экспертизе медицинской техники в европейских странах. Качественное медицинское оборудование и специалисты, умеющие работать с ним, — еще одна сторона проблемы доступности…

По материалам сессии «Механизмы обеспечения доступности лекарственной помощи» в рамках конференции «ФармМедОбращение 2014»

Ю.Т. Шарабчиев, Т. В. Дудина

Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха

РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения МЗ РБ, Минск

Под качеством медицинской помощи (КМП) обычно понимается совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих ее способность удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки, а доступность медицинской помощи

Это реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания. Иными словами, качественная медицинская помощь - это своевременная медицинская помощь, оказанная квалифицированными медицинскими работниками и соответствующая

требованиям нормативных правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения больных), условиям договора или обычно предъявляемым требованиям .

К основным критериям КМП принято относить следующие ее характеристики:

1. Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Доступность медицинской помощи, декларируемая в конституциях различных стран, регламентируется национальными нормативно-правовыми актами (НПА), определяющими порядок и объемы оказания бесплатной медицинской помощи, и обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства, наличием и уровнем квалификации медицинских кадров, наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий, возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской

помощи, уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Таким образом, доступность медицинской помощи является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению во всех странах мира, отражающим как экономические возможности государства в целом, так и возможности конкретного человека. Нигде не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем видам медицинских услуг. Считается, что выходом из такой ситуации является сокращение расходов на неэффективные виды медицинских вмешательств и концентрация усилий на предоставлении равного доступа гражданам к самым эффективным медицинским услугам. Этот подход к справедливому использованию ограниченных ресурсов называется рационированием и практикуется в разной степени во всех государствах мира. В бедных странах рационирование открытое и повсеместное, затрагивает почти все виды медицинской помощи, в экономически богатых странах оно обычно ограничено дорогостоящими видами помощи или отдельными группами граждан. Кроме того, во многих государствах имеется скрытое рационирование: очереди, из-за которых невозможно получить лечение в

разумные сроки, бюрократические препоны, исключение отдельных видов лечения из списка бесплатных услуг и др.

Готовность общества повышать доступность медицинской помощи во многом зависит от экономического состояния страны. Но ни одна страна не может расходовать на здоровье граждан более 15% ВВП, так как эти расходы негативно отразятся на ценах производимых товаров, которые могут потерять конкурентоспособность. Поэтому признание ограниченности ресурсов, используемых для оказания медицинской помощи, является фундаментальным для понимания возможностей медицины в обществе . Важно, чтобы рационирование при распределении средств в системе оказания медицинской помощи было эффективным, справедливым, профессиональным и гарантировало возможность получения качественной МП.

Механизмом, в значительной степени реализующим право на доступность медицинской помощи, является ее стандартизация. Медицинские стандарты (протоколы ведения больных) составляются с пониманием ограниченности средств и особенностей оказания помощи в различных лечебно-профилактических организациях, поэтому в них закладывается минимальный уровень необходимой помощи. Иногда это входит

в противоречие с целью оказания технологически «современной» помощи. По мнению В. В. Власова , доступность медицинской помощи может реализоваться путем разделения требований на минимальные (обязательные) и требования оптимальной помощи, выполняемые по мере необходимости (медицинским показаниям) и включающие дорогостоящие виды помощи. Однако второй путь, закрепляющий в рекомендациях (стандартах) дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, снижает ее доступность.

2. Адекватность. По мнению экспертов ВОЗ , адекватность медицинской помощи - показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. По мнению ряда авторов , адекватность включает характеристики доступности и своевременности медицинской помощи, которая понимается как возможность получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами.

3. Преемственность и непрерывность медицинской помощи - это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различны-

ми специалистами и лечебными учреждениями. Преемственность при оказании медицинской помощи в значительной степени обеспечивается стандартными требованиями к медицинской документации , техническому оснащению, процессу и персоналу. Такая координация деятельности медработников гарантирует стабильность процесса лечения и его результата .

4. Эффективность и действенность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату. Эффективное здравоохранение должно обеспечивать оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь, т. е. соответствовать стандартам качества и нормам этики. Согласно определению ВОЗ, оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и приемлемыми в смысле затраченных средств, принятых в данной системе здравоохранения .

5. Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь,

но и на внимательное и чуткое отношение медперсонала и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство и соблюдение других прав пациентов.

6. Безопасность процесса лечения - критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретном медицинском учреждении с учетом санитарно-эпидемиологической безопасности.

Безопасность и эффективность лечения конкретного пациента в значительной мере зависят от полноты информации, которой располагает лечащий врач. Поэтому безопасность процесса лечения, как и другие критерии, зависит от стандартизации процесса лечения и подготовки врача. Например, в США в программу обучения врачей, медицинских сестер и фармацевтов включены тренинг по предотвращению медицинских ошибок, ориентация на оказание качественной медицинской помощи, а также тестирование специалистов здравоохранения на уровень их профессионализма .

7. Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, быстро и при отсутствии очередности.

Своевременность оказания помощи конкретизирует и дополняет критерий ее доступности и в значительной степени обеспечивается высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими своевременно начать лечение, высоким уровнем подготовки врачей, стандартизацией процесса оказания помощи и установлением требований к медицинской документации.

8. Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. Эта составляющая качественной медицинской помощи напрямую зависит от уровня подготовки врача, использования современных диагностических и лечебных технологий, а также установления критериев квалификации на конкретном рабочем месте в форме инструкций, лицензий, аккредитаций и обеспечения санитарно-гигиенических и метрологических требований.

9. Научно-технический уровень. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики и профилактики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений в области медицинских

знаний и технологий. Эта характеристика КМП иногда включается в критерий адекватности.

Несмотря на закрепленное в конституциях многих стран право на доступную и качественную медицинскую помощь, механизмы реализации этого права в разных государствах различаются, что во многом зависит от типа действующей системы здравоохранения. В большинстве стран основными механизмами, обеспечивающими доступность и надлежащее качество медицинской помощи, являются нормативно-правовая база отрасли, регламентирующая оказание, управление и контроль медицинской помощи; стандартизация отрасли, осуществляемая посредством нормативно-технических документов, и система экспертизы.

Очевидно, что эффективное управление качеством медицинской помощи невозможно без создания нормативно-правовой базы, регламентирующей МП на всех уровнях ее оказания. Нормативно-правовая база отрасли - это система взаимоувязанных НПА от закона до нормативно-технического документа, обязательных к исполнению всеми учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности и регламентирующих правовые основы оказания медицинской помощи, ее качества, доступности и контро-

ля. В каждой стране нормативно-правовая база отрасли формируется с учетом национальных традиций оказания медицинской помощи.

Стандартизация отрасли. Анализ зарубежного опыта свидетельствует об эффективности использования медицинских стандартов в сфере медицинских услуг как нормативного обеспечения гарантий качества и основного ресурсосберегающего инструмента, обеспечивающего качество медицинской помощи и защиту прав пациентов. Стандарты выступают в качестве важнейшего научно обоснованного механизма, позволяющего принимать решения об общедоступности или ограничении доступности тех или иных медицинских вмешательств. За последние 10-15 лет в экономически развитых странах созданы соответствующие отраслевые нормативно-правовая база и организационные структуры, обеспечивающие деятельность учреждений здравоохранения и медицинских работников в рамках профессиональных стандартов и доказательной медицины.

Мировое признание получил подход к обеспечению и оценке качества медицинской помощи, основанный на триаде А. Donabedian :

1) ресурсы (или структура), включающие оценку стандартов ресурсной базы (кадров, оборудования и медицинской техники; материаль-

но-технические условия пребывания больных и работы медицинского персонала);

2) процесс (или технологии), включающий стандарты технологий лечения, диагностики, профилактики;

3) результаты (или исходы), включающие стандарты результатов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, обучения и т.д.

В конечном итоге системная стандартизация в сфере здравоохранения направлена на создание и совершенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступность и гарантию высокого качества медицинской помощи по следующим основным направлениям стандартизации:

Медицинские технологии;

Санитарно-гигиенические технологии;

Образовательные стандарты;

Организационные и управленческие технологии;

Информационные технологии;

Технологии обращения лекарственных средств;

Технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской техники.

Основой создания системы обеспечения, оценки и контроля качества медицинской помощи во всех странах является стандартизация организации лечебно-диагностиче-

ского процесса. Создание и внедрение в каждом ЛПУ системы, обеспечивающей надлежащий уровень медицинских услуг, включает следующие основные этапы: внедрение стандартов оказания медицинской помощи; лицензирование медицинской деятельности; сертификация медицинских услуг; лицензирование и аккредитация медицинских организаций; аттестация и сертификация специалистов; создание материально-технической базы, позволяющей выполнять стандарты медицинской помощи.

Разработка непрерывно обновляющихся стандартов в сфере медицины во всем мире осуществляется на основе баланса «затраты / эффективность», исходя из реальной ситуации, поэтому клинико-экономические исследования являются важнейшей составляющей современной системы управления качеством медицинской помощи, определяющей тенденции развития рынка медицинских услуг и позволяющей оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения.

Действующая в ряде стран система клинико-экономических стандартов включает методику комплексной оценки КМП по критериям минимизации ошибок и оптимального использования ресурсов . Другими слова-

ми, медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок.

Таким образом, стандарт медицинской помощи - это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания МП при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий ее надлежащее качество.

Медицинские технологии (МТ) наряду со стандартами играют важную роль в системе повышения КМП, так как обновление стандартов происходит при совершенствовании и внедрении в практику новых МТ. Поскольку МТ требуют оценки и регистрации, в каждой стране существуют свои технологии и организации, обеспечивающие их внедрение в практику. К международным организациям по оценке медицинских технологий относятся ^АНТА - Международная сеть агентств по оценке медицинских технологий и НТА1 - общественная организация оценки технологий здравоохранения.

В России оценкой МТ и стандартов занимаются межрегиональная организация «Общество фармакоэкономических исследований» и Общество специалистов доказательной медицины, Технический комитет 466 по медицинским технологиям при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии, Комитет по этике, Фармкомитет и другие организации.

Медицинские технологии в РФ регистрируются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и подразделяются на:

Зарегистрированные в Государственном Реестре новых медицинских технологий МЗ РФ;

Утвержденные письмами МЗ РФ;

Утвержденные приказами МЗ РФ;

Утвержденные действующими решениями съездов врачей специалистов МЗ РФ;

Зарегистрированные как изобретения;

Не зарегистрированные.

Систематизация, оценка и регистрация МТ создают предпосылки для унификации стандартов лечения. В некоторых странах помимо стандартов лечения разработаны и используются медико-экономические стандарты, клинические руко-

водства, протоколы диагностики и лечения.

В Беларуси стандартизованные медицинские технологии стали применяться относительно недавно и только по отдельным направлениям. Пока отсутствует единая концепция развития стандартизации отрасли, не утверждена программа работ по стандартизации здравоохранения, не разработана организационная структура службы, не выделены головная и базовые организации по стандартизации в здравоохранении, не определен руководящий орган, организующий работу по стандартизации в отрасли. Имеются существенные пробелы в нормативно-правовой базе стандартизации, отсутствует система информационного сопровождения данных процессов. Из-за отсутствия системообразующих нормативно-правовых документов, регламентирующих организацию работы по стандартизации, утвержденные нормативные документы по стандартизации медицинских технологий не «встраиваются» в реальную практику. Действующие в нашей республике протоколы диагностики и лечения утверждаются приказами Минздрава РБ, а не Постановлениями Минздрава РБ, и не публикуются надлежащим образом, поэтому они малодоступны и не имеют должной юридической силы.

Кроме того, имеется определенная правовая коллизия в понимании обязательности использования стандартов лечения. С точки зрения закона «О техническом нормировании и стандартизации» стандарты используются добровольно, а с точки зрения НПА, утверждаемого приказом МЗ, их исполнение обязательно. В РФ для устранения подобной коллизии приняли поправку в Федеральный закон «О техническом регулировании», в котором отмечено, что этот закон не регулирует отношения, связанные с профилактикой и оказанием МП.

Экспертиза и контроль качества медицинской помощи. Экспертиза является обязательным условием и основным механизмом обеспечения и контроля качества МП. Экспертиза КМП проводится на различных уровнях системы здравоохранения и регламентируется специальными НПА. Любая экспертиза направлена на исключение или выявление врачебной ошибки и дефектов оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания МП понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медпомощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства .

Близким и, по сути, идентичным понятием по отношению к дефектам

оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) -это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) .

Различают следующие дефекты медицинской помощи, являющиеся прямым следствием медицинского вмешательства :

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогенные (неосторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников.

В медицинской и юридиче-

ской литературе содержится более 60 определений медицинской ошибки, в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка - это причинение вреда здоровью или жизни пациента, вызванное ошибочным действием или бездействием медицинского работника, характеризующееся его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствием признаков умысла, халатности, небрежности или неосторожности. Другими словами, под врачебной ошибкой понимают добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.

Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам относят недоучет или переоценку клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточную квалификацию врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценку тяжести его

состояния. К объективным причинам относят кратковременность пребывания пациента в клинике или позднюю его госпитализацию, тяжесть состояния больного, сложность диагностики из-за атипичности течения болезни и недостаточности сведений о патологическом процессе, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств.

Дефекты качества медицинской помощи. Анализ дефектов КМП обязателен как с точки зрения расследования их причин, так и в связи с необходимостью внедрения в практику страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Согласно данным международной статистики, к наиболее существенным причинам дефектов работы врачей относят недостаточную квалификацию медицинских работников - 24,7%, неполноценное обследование пациентов - 14,7%, невнимательное отношение к больному - 14,1%, недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%, недооценку тяжести состояния больного - 2,6%. По данным международной судебной практики, дефекты организации медицинской помощи составляют не менее 20% всех дефектов МП . По данным Американской ассоциации врачей, ежегодно в США по вине медицинских работников умирают более 200 тыс.

человек . Приблизительно такое же количество людей умирает от неправильного назначения или побочных действий лекарств. От 3 до 5% поступлений больных в стационары вызвано побочными эффектами лекарственных средств, что в десятки раз больше, чем вследствие ошибок хирургов. В России, по мнению экспертов, каждый третий диагноз ставится неверно .

Экспертиза КМП проводится путем выявления дефектов ее оказания, для доказательства которых изучается прежде всего лицензионная деятельность учреждения и соблюдение стандартов оказания медицинской помощи. Основные методы экспертизы - изучение мнения коллег-экспертов и сравнение медицинской деятельности учреждения с мировой практикой с использованием индикаторов качества оценки правильности действий медицинского персонала.

Н.И. Вишняков и др. предлагают выделять три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи:

Со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);

Со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества);

Со стороны организаций, независимых от потребителей и

производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).

Ведомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются в плановом порядке по распоряжению вышестоящих должностных лиц. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи - основной вид контроля, наиболее приближенный к исполнителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут использоваться для дифференцированной оплаты труда медработников.

Для совершенствования системы надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по КМП российские специалисты рекомендуют создать Центр стандартизации в здравоохранении. В то же время наделять контролирующими функциями орган, внедряющий стандарты, неправомерно. Существует мнение , что функции лицензирования, аккредитации и сертификации как составные части единой системы стандартизации в здравоохранении должны быть выведены из ведомственной системы. В настоящее время эти функции рассредоточены по различным структурам, выполняющим лицензионно-аккредитацион-ную деятельность.

Вневедомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лПу применяемых в учреждении технологий, а также показателей объемов и результатов деятельности. Деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи осуществляется по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страхователей, профессиональных медицинских ассоциаций, обществ (ассоциаций) защиты прав потребителей и др.).

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи - организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и социального страхования.

Кроме этих видов экспертизы КМП во многих странах эффективно действует система предупредительного контроля, которая является дополнительным механизмом обе-

спечения надлежащего качества медицинской помощи. Как правило, система предупредительного контроля хорошо разработана в странах с ОМС. В РФ, например, предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Цель предупредительного контроля - оценка возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

На сегодняшний день критерии КМП, используемые с целью разграничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость в создании единых подходов к оценке КМП, основанных на общепринятых принципах, критериях и показателях, которые должны содержаться в профессиональных стандартах и законодательно закрепляться.

Общим для всех критериев оценки КМП во всех странах является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсов при обязательной стандартизации процессов оказания МП.

Наиболее объективным (и прямым) критерием КМП остается состояние больного (качество его жизни).

При интегральной оценке КМП принято последовательно рассматривать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе проводимых лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи и принципы ее оказания. Оценке подлежат также межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.

Оценка КМП производится на разных уровнях: страны, региона, отдельных медицинских учреждений. Соответственно и критерии ее оценки на каждом уровне будут различаться. На национальном уровне управления здравоохранением к критериям качества медицинской помощи относятся демографические показатели, данные о заболеваемости и другие отчетные сведения учреждений здравоохранения. В РБ, например, для оценки КМП можно использовать критерии, заложенные в территориальной модели конечных результатов.

Основные индикаторы качества медицинской помощи. Согласно принятой в РФ терминологии , индикаторы качества медицинской помощи - это численные показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие ее основные составляющие: ресурсы (структура), процессы и результаты. Эти количественные показатели, выражаемые, как правило, в процентах, используют для оценки деятельности ЛПУ прогнозирования развития практической медицины, а также дифференцированной оплаты труда в зависимости от качества работы. КМП принято рассматривать с позиций:

Качества материально-технической базы ЛПУ и медицинского персонала;

Наличия медицинских технологий с доказанной эффективностью;

Наличия утвержденных технологий выполнения медицинских услуг;

Наличия оптимизированных организационных технологий;

Наличия показателей оценки здоровья пациентов и их оценки в процессе лечения;

Анализа соответствия полученных клинических результатов и произведенных затрат.

Пороговые (целевые) значения индикатора КМП - это интервал значений, установленный как целевой или допустимый (при оценке частоты

таких негативных явлений, как осложнения, повторные госпитализации, летальность и др.) по контрольным точкам лечебного процесса. Источниками для установления пороговых значений индикаторов качества служат клинические рекомендации, систематические обзоры, результаты лучших практик, мнения экспертов. Индикатор качества может иметь целевое и фактически достигнутое значение. Отношение фактического значения индикатора качества к целевому значению, выраженное в процентах, называют индексом достижения цели.

Индикаторы ресурсов (структуры) - количественные показатели, используемые для характеристики лиц и организаций, предоставляющих медицинские услуги. Они могут использоваться на любом уровне системы здравоохранения (отрасли, территории, отдельного ЛПУ) и характеризуют следующие направления:

Условия оказания медицинской помощи;

Адекватность финансирования и использования финансовых средств;

Техническую оснащенность и эффективность использования оборудования;

Численность и квалификацию кадров;

Прочие ресурсные компоненты.

Индикаторы медицинских процессов применяются для оценки пра-

вильности ведения (лечения) пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации). Количество выбранных для мониторинга индикаторов качества определяется сложностью задач. Поэтому в развитых странах обычно монитори-руют ведение пациентов с заболеваниями, имеющими наибольший вес в структуре смертности.

Индикаторы результатов. Оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнение результатов с эталонными, установленными на основании научных опытов и клинических оценок. Это основные характеристики медицинской помощи, когда ожидаемые результаты сравниваются с реально достигнутыми. В качестве индикаторов результатов чаще всего используются показатели повторной госпитализации и смертности в стационаре.

В странах Евросоюза уже несколько лет действует открытая для общественности система оценки КМП. Ежегодно составляемый рейтинг медицинских учреждений, ранжированный по баллам, позволяет судить о степени открытости национальных систем здравоохранения для потребителей ее услуг. В «Европейском индексе потребителей медицинских услуг-2007» первое место заняла Австрия, которая из

1000 возможных баллов набрала 806 . Согласно «Европейскому индексу потребителей медицинских услуг-2007», открытость систем здравоохранения определяют критерии, отражающие, насколько потребитель может реализовывать свои права. Например, в Дании клиникам присваиваются категории различной звездности, как отелям, причем не только за сервис и комфорт, но и за снижение смертности и врачебных ошибок. По качеству лечения впереди оказались Бельгия и Швеция, причем качество лечения оценивалось исключительно в соответствии с интересами пациента - по выживаемости после тяжелой болезни. К критериям качества лечения относятся также младенческая смертность, количество случаев внутрибольничных инфекций и др. . Кроме того, в странах Евросоюза существует общественная организация «Инициативная группа потребителей медицинских услуг», которая оценивает деятельность системы с точки зрения пациентов.

Система здравоохранения с использованием вышеназванных критериев и индикаторов в нашей стране получила бы невысокую оценку. Это связано прежде всего с тем, что, несмотря на декларируемые в основных законах в сфере здравоохранения РБ права пациентов, не всегда отрегулирован механизм их

защиты и роль общественных организаций. Кроме того, в республике нет общедоступного квалификационного регистра врачей, клиник. У пациента, получающего медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения, отсутствует реальная возможность в досудебном порядке получить компенсацию в случае врачебной ошибки. Существует порядок, ограничивающий возможность пациента обратиться в поликлинике к некоторым узкопрофильным специалистам, минуя терапевта. Это удобно с точки зрения экономии средств поликлинического учреждения, однако ставит пациента в зависимость от компетенции терапевта. Очереди в поликлиниках, отсутствие системы вневедомственной экспертизы КМП и многое другое, в чем можно упрекнуть отечественную систему здравоохранения, лишний раз подчеркивают важность создания системы надлежащего качества медицинской помощи в Республике Беларусь.

Методология управления качеством в здравоохранении. Управление качеством - это не просто оценка конечного результата, а создание специального технологического процесса, обеспечивающего соблюдение определенных требований и норм . Отклонение от технологических условий (или то, что называют дефектами оказания меди-

цинской помощи) зависит не только от исполнителей, но и от системы, в которой они работают.

Каждая страна использует свою методологию управления качеством в здравоохранении, узаконенную в национальных и международных НПА. В РФ, например, создание системы контроля качества в здравоохранении и определение ее правовых основ регламентировано Законом о медицинском страховании (1993), приказами МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996), постановлением Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998), Приказами МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999), «О введении института уполномоченных по качеству» (2001) и другими документами.

Международный опыт создания системы управления качеством медицинской помощи включает следующие основные организационные задачи :

Межведомственное взаимодействие структур управления, лечебно-профилактических учреждений и учреждений системы медицинского страхования, медицинских ассоциаций, общественных организаций и пациентов;

Разработка единой методики внутри- и вневедомственной экспер-

тизы качества медицинской помощи, а также показателей (индикаторов) качества медицинской помощи и методов оценки этих показателей;

Разработка и внедрение системы мониторинга качества медицинской помощи, направленной на сбор информации с последующим анализом и принятием управленческих решений по совершенствованию долгосрочного планирования;

Развитие системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации в здравоохранении;

Разработка и внедрение системы мотивации и экономических механизмов стимулирования медицинских работников в зависимости от объема проделанной работы, качества и результатов оказанной медицинской помощи.

Таким образом, суть концепции управления качеством медицинской помощи заключается в принятии управленческих решении на основе анализа целевых показателей (или результатов) деятельности, которые имеют многоступенчатую (иерархическую) структуру и формируются по принципу «дерева целей» для учреждения в целом, каждого управленческого блока (вида деятельности), отдельно взятого подразделения и выражаются в количественных показателях.

Система показателей разрабатывается в каждой организации и от-

ражает ее специфику и приоритеты. Для этого в учреждении формируется оптимальная организационная структура, в наибольшей степени приспособленная к решению стратегических задач и реализации функциональных стратегий. Особое место занимает оценка ресурсного обеспечения , поэтому важным моментом в сфере улучшения качества и минимизации затрат является оценка так называемой функции потерь. Согласно Г. Тагути, характеристикой качества являются затраты и потери, возникающие в результате любого отклонения от необходимого качества . Г. Тагу-ти определяет потери как функ-цию коэффициента потерь, умноженного на квадрат разности между необходимым и полученным уровнем качества. При этом потери качества растут в квадратичной зависимости по мере отклонения полученных значений качества от необходимых показателей. Например, потери по времени обслуживания пациента в 2 раза приводят к 4-кратному росту затрат на МП за счет возможных осложнений. Стоимость профилактики дефектов составляет в общей стоимости услуг 25%, а доля стоимости устранения последствий дефектов достигает около 3/4 стоимости услуг. В мировой практике за эталонный целевой стандарт качества принимаются верхняя и нижняя границы

допуска для каждого показателя, находящиеся на расстоянии ± 6 8 от среднего значения .

В современных условиях система управления качеством в здравоохранении ориентирована на разработку и утверждение стандартов (в том числе протоколов ведения больных), охватывающих как основные виды деятельности, так и работу обеспечивающих служб, а также на создание системы разрешительных и контрольных механизмов, поиск мер устранения и предупреждения дефектов.

Считается, что повышение качества МП неизбежно требует дополнительных затрат времени, усилий и ресурсов. Однако привлечение дополнительных ресурсов вовсе не гарантирует повышение КМП. В то же время внедрение стандартов может привести к «выравниванию» качества и минимизации расходов. Повышение качества МП (на первом этапе - правильная диагностика) способствует росту эффективности, сокращению сроков лечения, снижению частоты повторных госпитализаций и осложнений, что существенно уменьшает расходы на здравоохранение.

С развитием доказательной медицины становится очевидным, что многие клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи требуют пересмотра законодательных и регулирующих

механизмов, в том числе в нашей республике. В первую очередь необходима многоуровневая система управления, оценки и мониторинга качества и экспертизы медицинской помощи, увязанная с системой мониторинга ресурсов, затрачиваемых на ее оказание, в качестве которой может выступать система национальных счетов. Важное значение имеет создание института стандартизации медицинской помощи, осуществляемой на основании клинических руководств, протоколов ведения больных, стандартов диагностики и лечения, имеющих соответствующий правовой статус.

Создание и тиражирование по регионам республики центров высокотехнологичных видов медицинской помощи, несомненно, способствует повышению качества МП и формированию у населения и медработников мнения относительно того, каким должен быть уровень медицинского обслуживания, включая медицинский сервис. Однако не следует забывать, что в центрах высокотехнологичных видов МП оказывается менее 1% объема медицинской помощи и медицинских услуг; а в обычной поликлинике, стационаре и даже в клинической больнице качество медицинской помощи, мягко говоря, оставляет желать лучшего. О медицинском сервисе и говорить не приходится.

В связи с этим целесообразно сформировать несколько образцовых организаций здравоохранения (поликлиник, стационаров, клинических больниц), в которых будет решен вопрос качества медицинской помощи и медицинского сервиса с требуемым оснащением современным оборудованием и которые будут укомплектованы хорошо оплачиваемыми, аттестованными медицинскими работниками высокой квалификации и профессиональной культуры.

Крайне важным для создания системы оказания качественной МП является внедрение в республике обязательного медицинского страхования (страхования финансовых рисков, связанных с оказанием МП). В настоящее время Беларусь осталась одной из немногих стран мира, где отсутствует система ОМС (среди развитых стран - наверное, единственной). А между тем внедрение системы ОМС - естественный и эволюционный процесс развития здравоохранения во всех социально ориентированных странах, не только позволяющий повысить качество МП посредством системы независимой экспертизы, но и способствующий притоку дополнительных финансовых средств в здравоохранение, конкуренции среди медицинских организаций, формированию рынка медицинских

услуг, сокращению удельных расходов на оказание медицинской помощи, внедрению новых медицинских технологий, стандартизации здравоохранения и реальному использованию на практике стандартов и протоколов лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. БойкоА.Т. Качество и стандарты медицинской помощи (понятие и принципиальные основы) // maps.spb.ru/ordinator/addelment/

2. Вишняков Н.И., Стожаров В.В, Муратова Е.Ю. // Экономика здравоохранения. - 1997. - № 2. -С. 26-29.

3. Власов В.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 1. - С. 9-18.

4. Глембоцкая Г.Т. // Ремедиум. - 2007. - №1.

5. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2006. - № 2 (13).

6. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия-США. Российско-Американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству Комитет по здравоохранению. Доступность качественной медицинской помощи. - М., 1999.

7. Колыхалова Г.А. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 1. - С. 32-35.

8. Коротких Р.В., Жилинская Е.В., Симакова Н.В., Лукова Н.Х. // Здравоохранение (Москва).

2000. - № 7. - C. 49-65.

9. Михайлова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. // Стандарты и качество. - 1999. - № 3.

10. Найговзина Н.Б., Астовецкий А. Г. // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 1. - С. 7-10.

11. Нив Г.Р. Пространство доктора Деминга.- Тольятти, 1998. - Кн.1.

12. Оценка зарубежных систем здравоохранения: частные мнения и индекс потребителей медицин-

ских услуг // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.-2008. - № 2 (77). - С. 23-26.

13. Оценка качества здравоохранения США // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. -2008. - № 2 (26). - С. 61-64.

14. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э, Сайтку-лов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

15. Самородская И.В. // Здравоохранение. -2001. - № 7. - С. 25-30.

16. Северский А.В., Сергеева Е.О. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005.- № 11. - С.6-12.

17. Сибурина Т.А., Бадаев Ф.И. // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 1. - С.19-24.

18. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С. и др. // Экономика здравоохранения. - 1997.- № 10. - С. 5-10.

19. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник.

СПб., 2004.

20. Татарников М.А. // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. - 2008. - № 2 (26). - С. 4-10.

21. ШарабчиевЮ.Т. // Мед. новости. - 2004. - № 8. - С. 58-67.

22. Якубовяк В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - № 4. - С. 3-5.

23. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care // JAMA. - 1986. - Vol. 256. - P. 1032-1034.

24. Donabedian A. // MMFQ. - 1966. - Vol. 44. - P. 166-206.

25. Human organ transplantation. A report on developments under the auspices of WHO // Intern. Digest of Health Legislation. - 1991.

Vol. 42, N 23. - P. 393-394.

26. Jessee W.E., Schranz CM. // Quality Assurance in Health Care. - 1990. - N 2. - P. 137-144.

27. Leape L.L. // JAMA. - 1994. - Vol. 272. - P. 1851-1857.

28. Wells J.S. // J. Adv. Nurs. - 1995. - Vol. 22. - P. 738-744.

1. Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей.

2. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

3. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья.

4. Органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления в соответствии со своими полномочиями разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение материнской и младенческой смертности, формирование у детей и их родителей мотивации к здоровому образу жизни, и принимают соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.

5. Органы государственной власти Российской Федерации и органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии со своими полномочиями создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей, в том числе детей-инвалидов, и возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья.

9. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья:

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

10. Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья:

1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья.

2. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

11. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.