Статията анализира различни комбинации от първични множествени тумори на женската репродуктивна система.

В резултат на това беше формулирана хипотеза за три основни синдрома: хормонално-зависима, радиационно-индуцирана и вирус-зависима полинеоплазия.

Първично множествени тумори на репродуктивната система

Актуалността на проблема с първичните множествени тумори на органите на репродуктивната система и дебелото черво се определя от редица взаимосвързани причини и обстоятелства: увеличаването на популацията на така наречените болести на цивилизацията (ановулация, безплодие, затлъстяване, диабет), промени в стила на сексуално поведение ( ранен стартсексуален живот, промискуитет) и увеличаване на случаите на рак. Известен напредък в ранно откриванеи лечението на рак е осигурило повишен процент на преживяемост. Тези фактори са довели до увеличаване на реалното клинично значение на синхронната и метахронната полинеоплазия.

При определяне на признаците на първична множественост на туморите се ръководим от критериите, предложени от Уорън и Гейтс (1932) и усъвършенствани от Н. Н. Петров (1947), според които всеки от туморите трябва да има ясна картина на злокачественост, да бъде локализиран отделно от другия и да не е метастаза.

Много автори отбелязват естественото преобладаване на първичните множествени тумори на репродуктивната система сред всички видове полинеоплазия при жените. Annegers и Malkasian (1981) провеждат задълбочено проучване на други тумори при 1192 пациенти с рак на ендометриума, лекувани в Mayo Brothers Clinic (Рочестър, САЩ). Първично множествени тумори са открити в 18,1%. Повишен риск от рак на гърдата се наблюдава при пациенти с общи патогенетични фактори: безплодие и затлъстяване. Nemeth и др. (1978) изследва полинеоплазия при 1366 пациенти с рак на матката. Честотата на синхронните и метахронните тумори е 2,2%. Синхронният тумор най-често е бил рак на яйчниците, метахронният - рак на гърдата или колоректален карцином, рак на матката

Изследвахме данни за 18 800 пациенти със злокачествени тумори на матката (2157), гърдата (8167), шийката на матката (3812), яйчниците (1992), дебелото черво (2072), вулвата (520) и вагината (80), налични в Онкологията Изследователски институт на името на. проф. Н.Н. Петров за периода от I960 до 1999г. В 714 случая е идентифицирана първична множественост сред този брой пациенти злокачествени тумори(3,8%) (Таблица 1).

При анализиране на различни комбинации от първични множествени тумори, 75% от тях са класифицирани като зависими от хормони и диета, 11% като индуцирани от радиация и 9% като зависима от вируса полинеоплазия. Останалите наблюдения представляват не повече от 5% от всички случаи.

Таблица 1. Разпределение на първичните множествени злокачествени тумори

Локализация на първия тумор	Брой пациенти		От тях с втори тумор
			тялото на матката		гърди		яйчниците		Маточна шийка		дебело черво
	н	%	н	%	н	%	н	%	н	%	н	%
Тялото на матката	258	100	-	-	96	37,2	74	28,7	25	9,7	63	24,4
Гърди	251	100	96	38,3	-	-	67	26,7	42	16,7	46	18,3
Яйчници	155	100	74	47,8	67	43,2	-	-	5	3,2	9	5,8
Маточна шийка	100	100	25	25	42	42	5	3,2	-	-	28	28
Дебело черво	146	100	63	43,1	46	31,5	9	6,2	28	19,2	-	-

Синдром на хормонозависими аденокарциноми като част от полинеоплазия

Сред разнообразието от различни локализации на полинеоплазия на органите на репродуктивната система и дебелото черво при жените, по отношение на честота и реално клинично значениеЗлокачествените тумори, зависими от хормоните и диетата, със сигурност се открояват.

Реши, че общи факториРискът от хормонозависими тумори на репродуктивната система (рак на матката, гърдата и яйчниците) е тежък хроничен хиперестрогенизъм, който е особено характерен за пациенти с рак на матката. Високото съдържание на прогестеронови рецептори, чийто синтез се стимулира от естрогени при пациенти с рак на гърдата, рак на гърдата и рак на яйчниците, е положителен прогностичен фактор, който значително корелира с по-високи нива на 5-годишна преживяемост. Пациентите с рак на дебелото черво нямат надеждни признаци на естрогенна зависимост.

Очевидно патогенетичната общност на хормонално зависимите тумори на репродуктивната система и рак на дебелото черво (и особено рак дебело черво) се обяснява с ендокринни метаболитни нарушения.

Сред 2157 пациентки с рак на тялото на матката, първични множествени тумори са верифицирани при 297 (13,8%). Първото място заема ракът на гърдата (32,3% спрямо полинеоплазията), което подчертава най-голямото патогенетично сходство на тези два тумора в синдрома на хормонозависимите първични множествени тумори. Това се характеризира с изразени нарушения както в репродуктивната, така и в енергийната хомеостатика. По-специално, беше отбелязано преобладаването на хормонално зависим тип I RTM (според класификацията на Ya.V. Bokhman), надбъбречни и инволютивни видове рак на гърдата (според класификацията на V.F. Semiglazov) (Таблица 2).

Синхронните комбинации от RTM и OC, отбелязани в 74 наблюдения (24,9%), се характеризират с изразени нарушения в репродуктивната система при липса на значителни промени в метаболизма.

Сред 8167 първични пациенти с рак на гърдата, мултиорганни първични множествени тумори са наблюдавани при 312 (3,8%). Както при първичните пациенти с РТМ, има естествена комбинация от едни и същи тумори - рак на гърдата, матката и дебелото черво - само в 80,5% от тези наблюдения.

Синдромът на хормонално зависима полинеоплазия се характеризира или със синхронност, или с кратки интервали (2-3 години) между клинични проявлениярак на гърдата, матката и яйчниците. Може да се предположи, че метахронизмът на тези тумори е очевиден - в действителност те могат да възникнат синхронно, но да бъдат диагностицирани на кратки интервали поради неравномерни темпове на растеж различни тумори, които по своята патогенетична характеристика образуват ясно изразен синдром (Таблица 3).

Сред 1992 пациенти с първичен рак на яйчниците полилинеоплазията е морфологично потвърдена при 191 (9,6%). Характерната комбинация с аденокарциноми на ендометриума (38,7% по отношение на всички първични множествени тумори), гърдата (35,1%) и дебелото черво (4,7%) заедно възлиза на 78,5%, докато честотата на всички останали тумори не надвишава очакваната в общото население.

Изключителната агресивност на рака на яйчниците определя откриването на този тумор, като правило, в етапи III и IV (до 70%) и съмнителна прогноза. Следователно, като част от полинеоплазия, OC се открива или като синхронен, или като втори тумор. Отбелязана е честа комбинация от ендометриоиден овариален цистаденокарцином и рак на ендометриума, което подчертава тяхното патогенетично сходство. Анализът на комбинациите от ендометриоиден овариален цистаденокарцином и РТМ потвърждава позицията, според която различна локализацияендометриума (в лигавицата на маточната кухина или в хетеротопни зони) не изключва сходството на тяхното биологично поведение, до възможността за синхронно злокачествено заболяване под влияние на общи етиологични фактори. Некласифицираната овариална киста-денокарцином по-често се комбинира с карцином на гърдата.

Таблица 2. Патогенетичен тип рак на матката в сравнение с честотата на първичния множествен ракгърди и яйчници

Патогенетичен тип рак на матката	Брой пациенти	От тях с карцином на гърдата		От тях с карцином на яйчниците
		н	%±m	П	%±m
I (хормонално зависим) II (автономен)	1456 701	84 12*	5,8±2,5 1,7±3,7	64 10*	4,4±2,6 1,4±3,7
Обща сума	2157	96	4,4±2,1	74	3,4±2,1

Забележка: * - разликата е значителна в сравнение с тип I (хормонално зависим) рак на матката, т<0,05.

По този начин общите за три тумора - RTM, рак на гърдата и OC - са нарушения на овулацията и хроничен хиперестрогенизъм (ановулация при пациенти с RTM и рак на гърдата, хиперстимулация на овулацията при пациенти с рак на яйчниците), безплодие. Повечето от тези комбинации се срещат при хормонозависими патогенетични типове рак на гърдата и РТМ, което е важно за обосноваване на факторите и формиране на рискови групи.

Много автори обръщат внимание на честата комбинация от различни локализации на гинекологичен рак и тумори на дебелото черво, но не е дадено адекватно обяснение на това явление. Сред 2072 първични пациенти с рак на дебелото черво (CC), които наблюдавахме, мултиорганни първични множествени тумори бяха идентифицирани при 164 (7,9%). В по-голямата част от тези наблюдения (89,1%!), RTC е комбиниран с аденокарциноми на матката, яйчниците и гърдата. Всички останали комбинации са представени от единични наблюдения и несъмнено са имали характер на случайно съвпадение. Колкото и странно да изглежда на пръв поглед, комбинацията със стомашен карцином е отбелязана само при 1,8% рак на матката

Честотата на затлъстяването се увеличава значително, когато туморите на тялото на матката и млечната жлеза се съчетават с карцином на дебелото черво (81,8%), докато при съчетание с ректални тумори се наблюдава при 47,8%, тоест 1,7 пъти по-рядко (p<0,05).

За първи път са идентифицирани характеристики, свързани с рака на дебелото черво: 65,8% от неговите комбинации представляват хормонално зависим тип рак на матката и само 34,2% - за автономния тип (p<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

При изследване на резултатите от лечението на хормонално зависима полинеоплазия беше установена неочаквана, но почти изключително важна характеристика. Тя има два основни аспекта.

Първо, не само метахронното, но и синхронното откриване на различни комбинации от рак на тялото на матката, гърдата, яйчниците и дебелото черво по правило не пречи на адекватното лечение на всеки тумор. Планирането на лечението е структурирано по такъв начин, че основният акцент е поставен върху радикална програма за лечение на най-агресивния и по-разпространен тумор.

Второ, ако е възможно напълно да се приложи адекватен план за лечение, тогава прогнозата на хормонално зависимите полинеоплазии обикновено не е по-лоша от съответните единични тумори на същите етапи. Този първи установен факт, подчертаващ значението на навременното откриване на полинеоплазиите и тяхното адекватно лечение, може да се обясни със следните обстоятелства. На първо място, трябва да се отбележи, че съществува реална възможност за откриване на някои тумори, които са част от полинеоплазия (особено рак на яйчниците), средно на по-ранен етап от съответните единични неоплазми. Друго обяснение се крие в патогенетичните особености на хормонозависимата полинеоплазия. Ендокринните метаболитни нарушения при пациенти с рак на яйчниците, рак на гърдата и особено рак на матката могат да играят двойна и парадоксална роля, променяйки се хронологично от туморна трансформация до нейната прогресия. На етапа на канцерогенезата, комплексът от симптоми на нарушения на репродуктивната и енергийната хомеостаза повишава риска от рак на матката, яйчниците и гърдата. В същото време, на етапа на прогресия и метастази, ролята на този комплекс от симптоми става диаметрално противоположна, причинявайки по-голяма хормонална зависимост и хормонална чувствителност както на единични, така и предимно на множествени тумори, и по този начин тяхната по-малка автономност и агресивност.

Оценки на относителната вероятност за развитие на втори тумори (относителен риск - RR), която е съотношението на кумулативния наблюдаван риск (наблюдаван риск - OR) в групата на проучването към очакваната честота в популацията (очакван риск - ER) за същия период, са определени на 1,5, 10 и 15 години.

При пациенти с рак на матката относителният риск от рак на гърдата е 13,6 през първата година, 5,3 през петата, 3,9 през десетата и 3,0 през петнадесетата. При пациенти с рак на гърдата относителният риск от рак на матката е 9,0 през първата година, 2,4 през петата, 2,2 през десетата и 3,6 през петнадесетата. Следователно, при пациенти както с рак на гърдата, така и с РТМ, рискът от развитие на втори тумор възниква главно през първата година, тоест поради синхронна полинеоплазия. Впоследствие, през всичките 15 години, превишението на очакваната вероятност над наблюдаваната вероятност е значително (p<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Основните рискови фактори за развитието на хормонозависима полинеоплазия са възрастта 40-69 години и ранният стадий на първия тумор. Последното обстоятелство намира просто обяснение в благоприятната прогноза на тези пациенти и дългия период от живота им, през който рискът от метахронен тумор има време да се материализира.

Всеки отделен фактор, характеризиращ ендокринните метаболитни нарушения, не повишава риска нито от единични, нито от първични множествени тумори. Комбинацията от различни нарушения в репродуктивните и енергийните хомеостати създава реален риск от РТМ и рак на гърдата. Три фактора в тези две системи повишават риска от самотен тумор, а 4-5 или повече - синдром на хормонозависима полинеоплазия. Въпреки това, когато ракът на яйчниците възниква като част от полинеоплазия, основните нарушения са концентрирани в репродуктивния хомеостат, а когато се комбинира с карцином на дебелото черво, преобладават метаболитните нарушения.

Може да се заключи, че система от прости и достъпни диагностични тестове, интегрирани в системата за задълбочено изследване на пациенти с рак на гърдата и РТМ, позволява навременното идентифициране на хормонално-зависимата полинеоплазия.

Синдром на радиоиндуцирана полинеоплазия

Разглеждат се метахронни полинеоплазии на ректума, влагалището и тялото на матката, възникнали 5 или повече години след лъчелечение на рак на маточната шийка. По отношение на 3812 първични пациенти с рак на шийката на матката, лекувани в Онкологичния изследователски институт на името на. проф. Н.Н. Петрова първични множествени тумори са идентифицирани при 192 (5,0%) пациенти. Индуцираните от радиация тумори включват 24 случая на ректален рак (12,5% ​​по отношение на всички полинеоплазии), 46 случая на вагинален рак (23,9%), 25 случая на рак на тялото на матката (13,0%) и 12 случая на сарком на тялото на матката ( 6,7%). В допълнение, в 15 случая ракът на ректума е открит късно след комбинирано лъчелечение за рак на матката.

На първо място, вниманието се насочва към дългите интервали между края на лъчелечението за рак на маточната шийка и клиничните прояви на метахронен тумор: от 6 до 32 години (Таблица 4).

Средният интервал за злокачествени новообразувания на тялото на матката е 12,8 години, рак на яйчниците - 11,4 години, рак на влагалището - 16,7 години, рак на ректума - 18,3 години, а между лъчелечението на рак на матката и рак на ректума - 13,8 години.

Хистотипът на индуцирания от радиация тумор се определя от неговото местоположение. Ректалните тумори имат структурата на аденокарцином с различна степен на диференциация (до слабо диференциран рак), вагиналните тумори са представени от плоскоклетъчен и слабо диференциран рак, а туморите на тялото на матката са представени от два варианта: аденокарцином или сарком (смесен мезодермален тумор).

Поради факта, че индуцираните от радиация вагинални тумори имат подобна хистоструктура на цервикалния карцином, те традиционно, но погрешно, се считат за късни метастази на рак на шийката на матката.

Установени са следните характеристики на радиоиндуцираната полинеоплазия:

• Превишаване на оптималните общи дози във влагалището и ректума при комбинирано лъчелечение на рак на маточната шийка;
• развитието на късни радиационни усложнения, свързани с това обстоятелство: улцерозен ректит и вагинит;
• зависимостта на радиационно индуцирания рак от усложненията на интракавитарното и комбинираното облъчване;
• Външното облъчване, извършено преди или след операцията, не повишава значително риска от индуцирани от радиация тумори.

Таблица 4. Последователност и време на откриване на метахронни първични множествени тумори на матката и дебелото черво

Първият тумор	Втори тумор				Обща сума
	Тялото на матката	Маточна шийка	Дебело черво	ректума
Тялото на матката	-	-	31	15	46
Маточна шийка		-	-	24	24
Дебело черво	7	-	-	-	7
ректума	10	4	-	-	14
Обща сума	17	4	31	39	91

Изчисленията на кумулативния относителен риск от вторични индуцирани от радиация тумори по време на различни периоди на наблюдение, както при анализа на хормонално зависими полиноплазии, бяха направени чрез разделяне на наблюдавания риск на очакваната вероятност в популацията.

За индуцирания от радиация рак на вагината, ректума и матката кумулативният относителен риск на 6-та година след облъчването е съответно 37,5; 11.7 и 12.6; през 10-та година - съответно 93,4; 48.1; 44,8; през 20-та година -102,5; 188,2 и 72,6; на 30-та година - 203,6; 104.2 и 116.8. През първите 10-15 години рискът от радиационно индуцирани тумори е по-голям при млади пациенти (фиг. 2).

Като цяло реалната възможност за възникване на радиоиндуцирани тумори служи при равни други условия като допълнителен аргумент в полза на хирургично или комбинирано лечение преди комбинираното облъчване. Метахронните тумори, включени в синдрома на радиоиндуцирана полинеоплазия, независимо от тяхното местоположение (във влагалището, ректума или тялото на матката), са обединени от концентрация на неблагоприятни прогностични признаци в сравнение със съответните единични неоплазми. Агресивността на радиоиндуцираните тумори се дължи на намаляване на степента на тяхната диференциация, дълбока инвазия, големи размери и висок потенциал за разпространение извън органа. Предишна лъчева терапия при рак на матката води до тежка фиброза и трофични нарушения на околните тъкани, което възпрепятства радикално хирургично и повторно лъчелечение. Поради тези обстоятелства 5-годишната преживяемост при пациенти с всички локализации на радиоиндуцирани тумори е с 15-20% по-ниска от съответните единични тумори.

При пациенти с лъчево-индуцирани тумори на ректума и тялото на матката методът на избор и по същество вторият шанс за оцеляване е хирургичното лечение. При пациенти с метахронен рак на влагалището най-често се налага да се прибягва до интракавитарно облъчване, а в някои случаи и до задна екзентерация на таза.

Прогнозата зависи преди всичко от навременното откриване на втория тумор. Следователно клиничното наблюдение на пациенти с рак на матката след комбинирано лъчелечение трябва да се извършва редовно през целия живот на пациента.

Синдром на вирусозависима сквамозна полинеоплазия на дисталните женски гениталии

При възникването на плоскоклетъчни неоплазми на шийката на матката, вагината и вулвата водеща роля имат екзогенните фактори, предавани по полов път (инфекция с човешки папиломен вирус - HPV - вероятно в синергия с херпесен вирус серотип 2). В етиологията и патогенезата на аденокарцинома на тялото на матката, яйчниците и млечната жлеза основно значение имат ендогенните фактори. В същото време при пациенти с рецептор-негативен рак на ендометриума и серозен овариален аденокарцином е установена висока честота на откриване на HPV с висок онкогенен риск в тумора.

Установено е, че разпределението и честотата на поява на рискови фактори за инфекция с папилома вирус при пациенти с рецептор-негативен рак на ендометриума и 60% от пациентите с аденокарцином на яйчниците съответстват на тези при рак на шийката на матката и рак на вулвата.

Следващата таблица показва честотата на поява на HPV от различни типове при изследваните пациенти с рак на ендометриума (Таблица 5).

Таблица 5. Честота на откриване на различни видове HPV сред изследваните пациенти

HPV видове	Рецептор-отрицателен рак		Рак с положителен рецептор		П
	н	%	н	%
HPV с висок онкогенен риск	9	50	3	12	< 0,01
HPV с висок и нисък онкогенен риск	2	11,1	1	4
HPV с нисък онкогенен риск	1	5,6	1	4
Не е открит HPV	6	33,3	20	80	< 0,01
Обща сума	18	100,0	25	100,0

Таблицата показва, че HPV ДНК е открита в тумора при 12 от 18 пациенти с рецептор-отрицателен рак, което е 66,7%. От 25-те пациенти с рак с положителен рецептор, 20 (80%) не са имали HPV ДНК, открита в тумора.

Папилома вирусът се открива в 55% от случаите на тумори на яйчниците с определена зависимост на честотата на откриване от хистологичния тип (фиг. 3).

Човешкият папиломен вирус е открит в почти 60% от случаите на серозен цистаденокарцином, в 45% от ендометриален цистаденокарцином и в 100% от некласифицирани тумори. Вирусната етиология на тези тумори се подкрепя и от описаната им комбинация с плоскоклетъчен карцином на шийката на матката. Необходими са обаче допълнителни проспективни проучвания за окончателни заключения.

Най-очевидната обща черта сред пациентите с плоскоклетъчен рак на шийката на матката, вагината и вулвата е липсата на девици сред тях. Общите рискови фактори включват: ранно начало на полов живот (преди 16-годишна възраст), ранно първо раждане (преди 18-годишна възраст), безразборни връзки на жената и/или нейния сексуален партньор. Съдейки по характеристиките на възрастовото разпределение, хронологията на внедряване на фактора HPV инфекция е различна за тези три тумора. Ако пикът на дисплазия и Ca in situ на шийката на матката настъпва на 28-32 години, тогава при рак на вагината и вулвата пикът на заболеваемост се премества към седмото десетилетие от живота. В резултат на това в патогенезата на вагиналния и особено вулварния рак участват два фактора: ефектът от латентна вирусна инфекция, забавен с няколко десетилетия, и стареенето, което се проявява чрез инволюция и дегенерация на кожата и лигавиците.

Сред 192 първични множествени тумори (срещащи се при 3812 пациенти с рак на маточната шийка), 22 случая на вагинален рак и 21 случая на рак на вулвата не са били свързани с лъчева терапия за рак на маточната шийка (43,3%). При този подход установената честота на полинеоплазия на дисталните части на женските гениталии трябва да се счита за клинично значима, особено след като единичните тумори на вагината и вулвата заемат не повече от 1-4% в структурата на онкологичната и гинекологичната заболеваемост. От общия брой 43 полинеоплазии на вулвата и вагината, 28 принадлежат към преинвазивен рак, което напълно изключва метастатични комбинации. От останалите 15 наблюдения, в 9 първоначални форми на рак са идентифицирани на фона на дистрофия и дисплазия, което също показва независимия характер на тези тумори. Друга забележителна характеристика на 43 наблюдения на зависима от вируса полинеоплазия е синхронното (при 21 пациенти) откриване с карцином на шийката на матката или краткият интервал между тези тумори (средно 1,8 години).

Допълнителна информация за първичните множествени тумори на дисталните женски гениталии се предоставя от анализ на данни за 520 първични пациенти с рак на вулвата. Полинеоплазия е открита при 50 пациенти (9,6%). Сред тях пре- и микроинвазивен рак на шийката на матката е диагностициран в 52%, а пре- и микроинвазивен вагинален рак - в 24%. Останалите тумори са представени чрез изолирани казуистични наблюдения. В допълнение, пациентите с рак на вулвата имат висока честота (20%) на мултицентричен рак. Като цяло, сравнението на получените данни ни позволява да заключим, че плоският епител на шийката на матката, вагината и вулвата е (използвайки терминологията на Willis, 1954) едно туморно поле, в което под влиянието на екзогенни фактори, мултицентрични или развиват се мултиорганни неоплазми.

Следователно този синдром се характеризира с предимно синхронна поява на дисплазия и начални форми на плоскоклетъчен карцином, развиващи се в едно туморно поле. Навременното откриване на HPV-зависима полинеоплазия позволява използването на органосъхраняващи методи на лечение при много млади пациенти (конизация на шийката на матката, крио- или лазерно унищожаване на кондиломи на вагината и вулвата, комбинирани с интраепителна неоплазия). Следователно разбирането на характеристиките на HPV-зависимата полинеоплазия задейства системата за тяхната диагностика и лечение, което в много случаи може да се счита за истинска вторична профилактика на плоскоклетъчен карцином на дисталните женски гениталии.

С.Я.Максимов, 2009 BBK R.569.71-3
Федерална държавна институция Изследователски институт по онкология на името на Н. Н. Петров

Литература

1. Артюх Г.Ф. За множество първични тумори // Клинични. Лекарство. - 1972. - N5. - С.24-29.

2. Берщейн Л.М., Хаджимба А.В. Характеристики на клиничния ход на рецептор-негативен рак на ендометриума // Руско биомедицинско списание. - 2002. - т.41. - С.247-256.

3. Берщейн Л.М., Максимов С.Л., Хаджимба А.В. Планиране на комплексно лечение за патогенетичен вариант II на рак на матката // Ръководство за лекари, Санкт Петербург, 2005 г.

4. Бохман Л.В. Рак на матката. - Кишинев, Стинца. - 1972. - 220 с.

5. Бохман Л.В. Ръководство по гинекологична онкология. - Л. Медицина. - 1989. - 464 с.

6. Bokhman LV, Rybin EP Патогенетични аспекти на първичните множествени тумори на дебелото черво, тялото на матката, млечната жлеза / Първични множествени злокачествени тумори. - Л. - 1987. - С.47-56.

7. Колесникова VA За първични множествени злокачествени тумори на женските гениталии // Проблеми. онкол. -1968 г. - № 1. - С.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Първични множествени тумори // Хирургия. - 1977. - № 2. - С.59-62.

9. Петров Н.Н. Първична множественост на тумори / Ръководство по обща онкология. - Л. - 1961. - С.48-51.

10. Семиглазов V.F. Клинични и патогенетични форми на рак на гърдата (нови подходи към планирането на лечението) // Хирургия. - 1980. - № 12. - С.27-31.

11. Слинчак С.М. Множество злокачествени тумори. Киев: Здраве. - 1968. - 191 с.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Модели на други неоплазии при пациенти с ендометриален карцином // Рак. - 1981. -Т.48. - № 3. - С.856-859.

13. Di Saia P.J., Creasman W.T. Клинична гинекология Онкология. -Св. Луис: Mosby Company, 1992 г.

14. Kaufman RN, Bornstein P.J, Gordon AN. Откриване на ДНК на човешки папилома вирус в напреднал епителен карцином на яйчниците // Gynaecol. Oncol. - 1987. - Т.27. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Синхронна овариална и цервикална сквамозна интраепителна неоплазия: анализ на HPV статуса // Gynaecol. Oncol. - 1998. - № 70. - С.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Нови първични злокачествени тумори при пациенти, лекувани за карцином на шийката на матката или тялото // Acta Radiol. Oncol. Излъчване. Phys. Biol. - 1979. - Т.18. - № 1. - С.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Squamos метаплазия на ендометриума, свързана с HPV 6 и 11 // Gynaecol. Oncol. - 1997. - № 66. - С.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Множество първични ракови заболявания // Indian J. Cancer. - 1981. - Т.18. - № 2. - P.l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Множество първични злокачествени тумори // Amer. А. Рак. - 1932. - Т.16. - P.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Честота на рак на дебелото черво при жени във връзка с репродуктивни и хормонални фактори Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - Vol.67. - № 1. - С.57-60.

Бележки от професор Вишневская

Ефективността на лечението на пациенти с рак може да се увеличи не само чрез намаляване на броя на грешките при ранното откриване на единични тумори, но и чрез намаляване на броя на диагностичните и тактически грешки, направени в случай на първични множествени тумори (полинеоплазия). Трудностите при диагностицирането на последните са свързани с недостатъчното познаване на клиничния им ход и сходството на проявите, когато са локализирани в различни органи. Често един от тези тумори погрешно се счита за първично огнище, а другият - за негови метастази. Поради субективни диагностични погрешни схващания, разпространението на процеса може да бъде неправилно определено. Надценен стадий на едновременно съществуващи множество неоплазми води до тактическа пункция, при която не може да се изключи неоправдан отказ от радикална помощ. Метастазите на злокачествени тумори влияят върху избора на метод на лечение и носят знак за неблагоприятна прогноза.

За да се разпознаят първичните множествени неоплазми, е необходимо рационално и изчерпателно да се използват съвременни диагностични методи, които са приемливи за определен вид рак.

Казус от практиката. Пациент Ш., 67 години. Преместен в гинекологичната болница на Изследователския институт по онкология и медицинска диология на името на. Н. Н. Александрова (сега Републикански научно-практически център) от отделението по химиотерапия, където предписаха антибластомна лекарствена терапия за рак на антрума на стомаха IV стадий с метастази в яйчниците. От анамнезата и анамнезата е известно, че в коремното отделение на института е диагностицирана клинично, рентгенологично и гастроскопски с рак на стомаха. Гинекологично е открит овариален тумор в таза, който се счита за метастаза на Крукенберг. Не са провеждани специални методи за изследване, които да потвърдят това. Според заключението на гинеколога хирурзите обявяват пациентката за неоперабилна и я прехвърлят в отделението по химиотерапия за лечение с лекарства. Повторно е рентгеново изследване на стомаха, ендоскопия и гастробиопсия. Беше потвърден рак на стомаха, но не бяха получени убедителни доказателства за наличието на далечни метастази. Отново е на консултация с гинеколог. При вагинален и ректовагинален преглед в таза се определя непроменена матка, отклонена наляво. Вдясно, интимно до нея, имаше кистозна, умерено подвижна гладкостенна формация 10x10x8 cm с еластична консистенция. Левите придатъци не са идентифицирани. Параметралните и параректалните участъци на тъканта не са инфилтрирани.

Установена е независима кистозна лезия на десните маточни придатъци, тъй като при метастазите на Krukenberg в яйчниците те са твърди и често двустранни. Назначена е операция. В стомашната лигавица по малката кривина се установи туморовидно образувание до 2 см, в малкия таз - зеленикава киста, излизаща от десен яйчник. Матката и левите придатъци са непроменени. Извършена е двустранна аднексектомия. При спешно хистологично изследване се установи гладкостенна серозна киста на десен яйчник. Поради напредналата възраст на пациентката и въз основа на оперативни находки (наличие на тумор само в стомашната лигавица без засягане на серозата) е извършена секторна гастректомия. Изрязаният образец разкрива папиларен аденокарцином, растящ в лигавицата. Интервенцията и следоперативният период са протекли нормално. Пациентът е здрав от 15 години.

Тук грешките бяха субективни и обективни. Субективното е, че гинекологът и коремният хирург не са обсъждали заедно заболяването и не са предполагали първични множествени тумори. Не са използвани общоприети правила за изследване; тежкият клиничен случай не е разгледан колективно. Допуснатите грешки бяха отстранени съвместно от клиницисти от различни профили.

Когато лимфните възли на шията или в аксиларната област са увеличени, те често дълго и упорито търсят първичната лезия или ги приемат за обикновен лимфаденит и предписват физиотерапевтично лечение. Възможна е и друга грешка, когато откритият туморен възел на шията се разглежда като далечна метастаза, което е противопоказание за специално лечение.

Казус от практиката. Пациент Б., 49 години. Тя влезе в гинекологичния отдел на Изследователския институт по онкология и медицинска радиология на име. Н. Н. Александрова с диагноза рак на тялото на матката с метастази в лимфните възли на шията вдясно. Тя се оплакваше от слабост, кървене и тъпа болка в долната част на корема. В регионалния онкологичен център направиха диагностичен кюретаж на лигавицата на маточната кухина и направиха пункция на тумора на шийката. Морфологично и цитологично беше открит рак на аденогенната структура, който стана основа за диагнозата „рак на ендометриума с метастази в лимфните възли на шията“. Поради разпространението на туморния процес, пациентът се счита за нелечим и се предписва симптоматична терапия. Б. пристигна самостоятелно за консултация в изследователския институт. Изпратените микропрепарати потвърждават картината на папиларен аденокарцином. При общ клиничен преглед, ултразвук и компютърна томография се установи, че матката е увеличена. Нямаше промени в илиачните и парааортните лимфни възли регионално на тялото. Отоларинголог идентифицира осезаем туморен възел от дясната страна на шията като метастаза на рак на матката. За гинекологичните онколози подобна грешка е непростима, тъй като те знаят, че метастазата на рак на матката вляво, а не вдясно, е типична картина за напреднал процес. Поради сравнително младата възраст на пациентката и задоволителното й състояние се реши да се извърши интервенция за уточняване на стадия и степента на туморния процес, а при възможност за операбилност да се извърши тотална хистеректомия. При преглед на коремните органи, ретроперитонеалното пространство и малкия таз не са установени новообразувания. Извършена е тотална хистеректомия. При дистанционен макроскопски препарат се установява тотална лезия на лигавицата на маточната кухина от екзофитен тумор с дълбочина на инвазия в миометриума 1,6 см. Папиларен аденокарцином е цитологично потвърден в пункционния препарат от туморен възел на шията, морфологично идентичен Установен е туморен модел в лигавицата на маточната кухина. Следоперативният период протича без усложнения; раната зарасна с първично намерение. След 2 седмици по-нататъшният план за лечение отново беше обсъден с отоларинголози. Счита се за препоръчително едновременното облъчване на таза и възела на шията. В горните зони е приложена 40 Gy дистанционна гама терапия. Радиацията се понесе без усложнения. Б. е изписана вкъщи с препоръка за контролен преглед след 3 седмици. Преди изписването нямаше забележима резорбция на тумора на шията. Месец по-късно, когато пациентът дойде за повторен преглед, не бяха отбелязани промени. Тъй като пациентката се чувства добре и няма ефект от облъчването, консилиум от гинекологични онколози и УНГ лекари предложи интервенция на шията. По време на операцията се установява, че образуванието на шията е самостоятелен тумор с произход от щитовидната жлеза. Извършена е фасциална ексцизия на тъканта на шията вдясно и е отстранена 2/3 от жлезата. Интервенция и следоперативен период без усложнения; раната зарасна с първично намерение. Б. е изписана на 14-ия ден. Тя е на 17 години и е в добро състояние, няма данни за прогресия на туморния процес.

В това наблюдение първичните множествени ракови заболявания на тялото на матката и щитовидната жлеза имат същата морфологична структура и погрешно се считат за общ рак на ендометриума. Впоследствие задоволителното състояние на пациента, наличието на туморен възел на дясната шийка и неговата радиорезистентност не ни позволиха уверено да оценим възела като метастатичен от тялото на матката, тъй като при такава локализация отдалечените метастази се срещат главно в лимфни възли на лявата половина на шията. Предприетите правилни диагностични и терапевтични действия позволиха да се разпознае естеството на заболяването и да се избере подходящо лечение.

Комбинацията от рак на гърдата и матката е по-често срещана от първичните множествени злокачествени новообразувания на гениталиите и други органи. Определена роля в тяхната патогенеза играят ендокринните метаболитни нарушения и генетичното предразположение. Показателен е случаят, който наблюдавахме, когато тези неоплазми се развиха при майка и дъщеря. Основната диагноза на родителя е рак на ендометриума, а на детето е рак на гърдата. 7-10 години след радикалното лечение се появяват злокачествени тумори в друг орган на репродуктивната система: майката има рак на гърдата, а дъщерята - рак на матката. И двете пациенти са със затлъстяване, със субклинични форми на захарен диабет, а дъщеря им е с нарушена овулация. След лечението на втория тумор дъщерята е живяла 5 години, майката - 15. Обективните грешки в диагностиката на полинеоплазията могат да бъдат причинени от слабосимптомните клинични прояви на един, всички едновременно съществуващи или последователно възникващи тумори; местоположението им в органите; липса на развитие (отсъствие) на ефективни диагностични методи; възможностите на използваните методи.

За да разпознаете полинеоплазията навреме, е необходимо да запомните, че подобни процеси не са необичайни и да дешифрирате всички симптоми във всеки отделен случай. Навременната диагностика на първичните множествени злокачествени тумори се постига чрез клинично наблюдение на пациенти, които преди това са били лекувани за такива тумори. При най-малкото съмнение за втори тумор пациентите трябва да бъдат изпратени в специализирана институция, където са били лекувани преди това.

Погрешната диагноза може да бъде сведена до минимум чрез използването на множество методи и повишена бдителност на лекаря, както и чрез партньорска дискусия.

Според Изследователския институт по онкология и медицинска радиология на името на. Н. Н. Александрова, от 1400 пациенти с рак на тялото на матката, първичен множествен рак на дебелото черво е отбелязан при 46 (3,3%). Тези тумори се развиват синхронно или метахронно. Кратки интервали между такова откриване са типични за рак на цекума и дебелото черво. Обратно, индуцираните от радиация неоплазми на ректосигмоидния регион се появяват 12-18 години след комбинирано лъчелечение на пациенти с рак на маточната шийка или рак на матката.

Казус от практиката. Пациент С., 58 години. Тя влезе в Изследователския институт по онкология и медицинска радиология на името на. Н. Н. Александрова относно хистологично доказан ендометриален аденокарцином. Извършена е лапаротомия и екстирпация на матката и придатъците. При изследване на коремните органи не са открити метастази. Тъй като е налице високодиференциран аденокарцином (размер - 2 см, инвазия в миометриума - 4 мм), допълнително лечение (облъчване, хормонална терапия) не е провеждано. Въпреки това, месец след изписването, С. се върна в изследователския институт със симптоми на „остър корем” и чревна непроходимост. При операцията се установи злокачествено новообразувание на цекума с размери 6х4 см, напълно запушващо лумена му. Извършена е резекция на цекума с анастомоза от край до край. Пациентът е здрав 5 години след отстраняване на 2 тумора.

При тази пациентка при отстраняването на матката направих непълно изследване на коремните органи, така че вторият тумор остана незабелязан. Такава грешка може да не се появи, ако преди операцията е била извършена фиброколоноскопия или иригоскопия.

При съмнение за рак на яйчниците, както и при пациенти с рак на ендометриума (при наличие на чревни оплаквания трябва да се изследва стомашно-чревния тракт). За определяне на тактиката за лечение на полинеоплазия е важна проверката на морфологичната структура и множествеността на процеса. В някои случаи това се установява едва по време на операция, а често и с обстойно макро- и микроскопско изследване на отстранения орган. Определянето на етапа на разпространение на всеки от първичните множествени тумори влияе върху избора на метод на лечение. Този въпрос трябва да се решава колективно с участието на клиницист, рентгенолог, ендоскопист, рентгенолог, патолог и др. В противен случай грешките са неизбежни. Възможна последица от надценяване на етапа е необоснован отказ от лечение. Прогнозата за първични множествени тумори, макар и утежнена, не е безнадеждна. Полинеоплазията трябва да бъде открита на лечим етап и за това клиничният преглед не трябва да се ограничава до 5-годишен период; след елиминирането на злокачествен тумор пациентите трябва да бъдат наблюдавани за цял живот.

(Следва финалът.)



Въпреки бързия пробив в развитието на съвременната медицина, диагностика и фармацевтика, ракът все още е най-тежкият и не винаги лечим. Прогнозата за терапевтичния ход на онкологичните заболявания до голяма степен зависи от това кои органи са засегнати, стадия на заболяването, местоположението на тумора и неговия размер и възрастта на пациента.

Често пациентът развива няколко злокачествени новообразувания едновременно. Развитието на онкологията в тези случаи се свързва главно с мутации на генетично ниво. Положителната прогноза до голяма степен зависи от навременната диагностика на рака и правилно избраното лечение.

Малко история

Определението за първичен множествен рак е представено на снимката:

Първото споменаване на множество тумори се случи преди повече от 1000 години. В своите писания Авицена говори за двустранен рак на гърдата. Но Т. Билрот се счита за основател на учението за първичната множественост на туморите. Той беше първият, който публикува своите трудове преди повече от 100 години, в които говори за появата на две или дори повече злокачествени новообразувания при пациенти.

Германският неврохирург Билрот в своите трудове описва различните структури на неоплазмите, локализирани в различни органи, възможните причини за появата им, симптоми и др. През втората половина на 20 век произведенията на Билрот са преработени и в тях са направени някои корекции. Още в началото на деветдесетте години бяха публикувани повече от 30 000 различни статии и наблюдения по този проблем.

Какво е?

Първичният множествен рак е специален вид ракова патология, при която няколко тумора се развиват наведнъж или след известно време. Тези неоплазми не винаги са патологични по природа; те могат да бъдат локализирани в един и същ орган, да се появят в сдвоени органи, в рамките на една система от органи или в рамките на няколко системи от органи. Най-често множество първични тумори възникват поради различни мутации на генетично ниво.

Първичният множествен синхронен рак предполага появата на втори (или няколко последващи) тумора в рамките на шест месеца след диагностицирането на първата неоплазма.

Първичният множествен метахронен рак включва диагностицирането на последващи тумори шест месеца след откриването на първия тумор.

причини

Основната причина за първичната множественост на туморите се счита за генетични мутации, които възникват поради определени фактори. Обичайно е да се разграничават три вида неоплазия:

• неоплазми в резултат на внезапни соматични мутации;
• тумори, образувани в резултат на индуцирани соматични мутации;
• неоплазми, които са резултат от наследствени генетични мутации.

Нека да видим на снимката колко опасни са соматичните мутации:

Често горните видове мутации могат да се комбинират помежду си и са възможни различни комбинации от тях. Основните причини за мутация са:

• злоупотреба с никотин;
• неблагоприятни условия на околната среда (силен дим във въздуха, химически отпадъци във водни тела и др.);
• опасна работа (химически заводи, ядрени предприятия и др.);
• множество изследвания на тялото с помощта на рентгенови лъчи;
• различни методи на лечение като: лъчетерапия и химиотерапия;
• хранителни разстройства (прекомерна консумация на генетично модифицирани храни, полуготови продукти);
• имунодефицитни състояния, редица имунодефицитни заболявания;
• неизправност на хормоналната система;
• редица ендемични заболявания.

Вероятността от развитие на първичен множествен рак при пациенти, които вече са имали рак, е 6 пъти по-висока, отколкото при хора, които не са имали рак.

Следователно, след завършване на лечението на рак, пациентите трябва редовно да се подлагат на диагностични тестове, предписани от техния лекар, които могат да включват:

• общ кръвен анализ;
• кръвен тест за определени антитела и туморни маркери.

• рентгенови изследвания;
• компютърна томография;
• редовно наблюдение от лекар (гинеколог, ендокринолог, уролог, в зависимост от това какво е причинило първия рак).

Какви туморни маркери има и какво могат да ни кажат, ще опишем на снимката:

Развитието на първични множествени ракови заболявания при хора, които вече са имали рак, се увеличава поради факта, че по време на лечението те често са получавали курс на терапия, който може да стане фактор, водещ до мутацията.

Диагностика

Важно е появата на рак да се приеме сериозно. Онколозите никога не изключват възможността за развитие на първичен множествен рак. Поради това те извършват редица допълнителни диагностични мерки. Например, ако една жена е диагностицирана с рак на дясната гърда, тогава лекарите редовно проверяват и състоянието на лявата гърда, а също така обръщат специално внимание на състоянието на пикочно-половата система.

Пациентите, страдащи от рак, трябва редовно да посещават своя лекар, да вземат всички необходими изследвания и да се подлагат на всички диагностични мерки, предписани от специалист.

Основните диагностични методи, които помагат да се определи онкологията, включват:

• редовно кръводаряване;
• Анализ на урината;
• компютърна томография;
• магнитен резонанс;
• Рентгенов.

Гледайте видеоклип за значението на ЯМР за откриване на рак в ранните му стадии:

При това особено важна роля играе и снемането на анамнеза. Специалистът пита за продължителността на симптомите, интензивността на болката, възможните причини за симптомите и генетичната предразположеност към редица заболявания. Лекарят научава информация за ежедневието, условията на труд и околната среда, наличието на имунодефицитни заболявания и състоянието на имунитета.

За съжаление, диагнозата злокачествен рак все още често се случва в късните стадии на заболяването. Това често се случва, защото пациентите търсят помощ от лекар твърде късно. В някои случаи заболяването протича напълно безсимптомно и в ранните етапи пациентът практически не усеща никакви промени в тялото си.

Само в късен етап пациентът започва да се чувства зле, оплаква се от болка и рязко влошаване на общото състояние. В някои случаи пациентите, дори и да имат определени симптоми, които са признак на заболяването, не се свързват със специалист с надеждата, че симптомите скоро ще изчезнат. По този начин те усложняват ситуацията и болестта прогресира допълнително.

Термини за синхронност и метахрония

При откриване на два или повече тумора едновременно или в рамките на 6 месеца след появата на първия се говори за синхронни тумори и синхрон. Ако са изминали 6-12 месеца от диагностицирането на втория и следващите тумори, тогава е обичайно да се говори за метахронни неоплазми и метахронни тумори.

Съществува и разделяне на първичните множествени тумори на следните видове:

• множество злокачествени новообразувания, възникващи в един орган;
• злокачествени новообразувания, които се появяват в сдвоени или симетрични органи, например бъбреци, млечни жлези;
• злокачествени новообразувания на различни органи без специфична систематизация;
• комбинация от твърди и системни злокачествени неоплазми;
• комбинации от злокачествени тумори с доброкачествени.

Лечение

Лечението на първични множествени тумори винаги се предписва индивидуално, като се вземат предвид редица фактори, като например:

• локализиране на неоплазми;
• техния характер;
• стадий на рак;
• възрастова категория на пациента;
• непоносимост към определени лекарства.

Лечението от онколози се предписва само след задълбочено събиране на анамнеза, запознаване с клиничната картина на заболяването и редица необходими диагностични мерки.

Хирургическата интервенция се прибягва само ако други консервативни методи на лечение не носят положителна динамика или ако стадият на заболяването е толкова напреднал, че не може да се постигне положителен резултат само с консервативни методи на лечение.

Стратегията на терапевтичния курс до голяма степен зависи от здравословното състояние на пациента, основната цел на лечението е запазването на органа . Метахронният и синхронният рак често се лекуват със следните методи/средства:

• На пациента се предписват редица лекарства, насочени към лечение на рак. Лекарствата се предписват чисто индивидуално в зависимост от местоположението на тумора;
• Препоръчва се приемането на имуностимулиращи лекарства и витаминни комплекси за подобряване на имунната система на пациента;
• болкоуспокояващи, включително наркотични;
• лазерна фотодинамична радиационна деструкция;
• психотерапия, сесии с психолог, както индивидуални, така и групови с хора, страдащи от подобни заболявания;
• химиотерапия (лечение с отрови или токсини, които имат вредно въздействие върху злокачествените тумори);
• лазерна терапия (лечение с помощта на оптично лъчение, чийто източник е лазер);
• хирургическа намеса само в особено тежки случаи (отстраняване на тумори, метастази).

Хирургичното лечение на първични множествени тумори може да се извърши едновременно, тоест по време на една операция се отстраняват всички тумори и метастази. Терапията може да протича на етапи - в този случай се извършват няколко хирургични интервенции за отстраняване на тумори.

Обичайно е да се говори за палиативно лечение, ако отстраняването на тумори не доведе до положителен резултат. С помощта на палиативни методи на лечение се намаляват болковите симптоми на заболяването и се предоставя психологическа помощ на пациента и семейството му. Основната цел на този вид лечение е подобряване качеството на живот на пациенти, страдащи от тежки, фатални, нелечими заболявания. Важно е да запомните, че палиативните грижи не ускоряват или забавят настъпването на смъртта.

Има няколко съвета, които можете да следвате, за да ускорите процеса на лечение и да подобрите общото си състояние:

• трябва стриктно да следвате съветите, препоръките и предписаното лечение на онколога;
• приемайте витаминни комплекси;
• укрепване на имунната система;
• яжте балансирана диета, като предпочитате зеленчуци, плодове и здравословни храни;
• прекарвайте повече време на чист въздух;
• имат положително отношение към лечението на болестта;
• Не се изолирайте, трябва да говорите с вашите близки и роднини за болестта и да приемете тяхната помощ и подкрепа.

НАРЪЧНИК НА НЕВРОЛОГА

Уместност. Въпреки наличието на [ 1 ] клинични и [ 2 ] морфологични критерии, които позволяват да се разграничат първичните множествени тумори от метастазите, съществува порочна тенденция към свръхдиагностика на метастази (включително в централната нервна система), в резултат на което пациентите с лечими първични множествени тумори се считат за нелечими. Диагностичните грешки са свързани с подценяване на вероятността от полинеоплазия, недостатъчна осведоменост за тази патология и в някои случаи с изкуствено подценяване на честотата на ракови заболявания.

За невролози (Забележка): ако Вашата пациентка няма симптоми на интоксикация и е била успешно оперирана (и лекувана) например преди 5 години от рак на гърдата (която е постъпила например с оплаквания от главоболие, което се увеличава по интензитет и/или при които сте идентифицирали фокални церебрални симптоми), рентгенова компютърна томография (CT) разкри „подозрително“ огнище за неоплазма (включително метастази) на мозъка, тогава човек не трябва да се поддава на изкушението само за „метастатично обяснение“ на церебрална катастрофа”; Трябва да помислите (включително да намекнете на колегите си) за по-вероятната причина за церебралния процес, идентифициран на КТ: асоциация [ 1 ] соматично карциноматозно заболяване и [ 2 ] метахронен церебрален туморен процес (предимно последователен вариант на метахронна множествена неоплазма) ...

Първични множествени [злокачествени] неоплазми(PMNO) е състояние, при което две или повече злокачествени неоплазми (злокачествени неоплазми) се откриват в едно и също лице [развиват се независимо, т.е. независимо едно от друго] едновременно или след определен (с всякаква продължителност) период от време, в рамките на един или няколко органа (включително при условие, че тяхната метастатична връзка е изключена). PMNO са група заболявания, които са част от по-голяма група първично множествени тумори (PMT), вкл. включват и доброкачествени тумори.

PMNO се класифицират според времето (времето) и последователността на откриване на тяхното откриване: метахронни (откриват се последователно, с интервал от повече от 6 месеца); синхронен (тумори, открити в рамките на 6 месеца); метахронно-синхронен (първоначално се развива един тумор, а след интервал от повече от 6 месеца се откриват два или повече тумора); синхронно-метахронентумори (едновременно се откриват 2 или повече злокачествени тумора, след което се диагностицира друг злокачествен тумор). Периодът от 6 месеца е произволен, не отразява реалното време на развитие на тумора и се използва само като клиничен критерий.

В зависимост от хистогенезата и локализацията на полинеоплазията може да има: [ 1 ] мултицентрични (мултифокални) - развиват се в рамките на един орган; [ 2 ] системни тумори и тумори на чифтни органи (т.е. развити в една анатомична и функционална система - храносмилателна система, дихателна система, пикочна система и др.; или развити в една анатомична област - устна кухина, крайник, ретроперитонеално пространство и др.); [ 3 ] несистемни тумори. [ !!! ] Синхронно-метахронен, метахронно-синхронен, мултицентричен рак и т.н. също се определят с термина „комбинирани първично-множествени неоплазми“.

Концепцията за множественост на първичния тумор (PMT) е въведена за първи път в практиката през 1869 г. от Billroth, който се счита за основател на изследването на този проблем. Той дефинира 3 основни критерия за множественост на първичния тумор: [ 1 ] туморите са разположени в различни органи; [ 2 ] имат различни морфологични структури; [ 3 ] всеки от туморите произвежда свои собствени метастази. Впоследствие тези разпоредби са преразгледани и през 1932 г. С. Уорън, заедно с О. Гейтс, установяват, че единственото и задължително условие за поставяне на диагнозата ПМЕ е доказаният първичен характер на всеки от туморите, т.е. те не трябва да бъдат метастатични. (лимфогенни, хематогенни или имплантационни метастази). През 1968 г. се появява една от първите класификации на PMO, предложена от S.M. Слипчак (Таблица 1). По-късно беше идентифициран пропуск в класификацията на S.M. Slipchak - липса на групи от синхронно-метахронни и метахронно-синхронни тумори. През 1974 г. е публикувана нова, актуализирана класификация, предложена от V.G. Бебякин (Таблица 2). Особеността на тази класификация е, че тя отразява комбинации от злокачествени, злокачествени и доброкачествени, множество злокачествени и доброкачествени тумори. Към днешна дата е натрупан много опит в изучаването на PMO, в тяхната структура е идентифицирана група PMZNO, тяхната класификация е предложена от G.G. Непряхин (Таблица 3).

В момента PMNO са доста често срещан тип онкологична патология (честотата на PMNO е средно 10-15%). Една от основните причини за растежа на първичните множествени тумори е появата на по-ефективни методи за лечение, което позволява на пациента да "оцелее" до развитието на втори тумор. Анализът на клиничните данни показва, че вероятността за откриване на втори тумор се увеличава, ако първият е открит при пациента в сравнително ранна възраст (установена е стойността на фактора време: колкото по-дълго е проследяването при пациенти, лекувани преди това за неоплазма, толкова по-често развиват други неоплазми и т.н. части на мозъка). Тези данни показват необходимостта пациентите, които са имали рак в млада възраст, да бъдат включени в група с повишен риск от развитие на вторични неоплазми. Друга причина за повишената честота на откриване на синхронни и метахронни лезии е усъвършенстването на диагностичните методи. Използването на ендоскопски и ултразвукови техники, както и компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, серологични, имунологични и имуноморфологични изследвания, използващи специфични антитела срещу тумор-асоциирани антигени, позволяват да се открият малки тумори, които не се проявяват клинично (с целенасочен преглед при пациенти, използващи най-новите диагностични методи, честотата на откриване на множество тумори значително надвишава честотата на откриването им при аутопсия и по време на рутинно клинично наблюдение на пациенти с рак).

Забележка! С помощта на CT и ядрено-магнитен резонанс (MRI) при пациенти редовно се откриват множество независими неоплазми на вътрешните органи и мозъка, от злокачествен и доброкачествен характер (0,35 - 0,5% от всички случаи на неоплазми). Според изследването Б.Н. Бейн[публикуван през 2017 г.] (Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Кировски държавен медицински университет") са идентифицирани следните варианти на асоциацията на онкологичния процес с първичен мозъчен тумор:

повече подробности в статията„Асоциация на първични ракови заболявания на вътрешните органи и церебрални неоплазми при пациенти“ B.N. Bein, FSBEI HE „Кировски държавен медицински университет“ (списание „Медицински алманах“ № 5, 2017) [прочетете]

Клиничните прояви на PMNO се различават малко от тези при единични неоплазми. Всеки от развитите тумори протича по същия начин като единичен тумор със съответната локализация и степен (особено при метахронни неоплазми). При значително разпространение на един от синхронните тумори, другият, малък по размер, често се открива при преглед на пациента. Въпреки наличието на клинични и морфологични критерии, които позволяват разграничаване на PMMN от метастази (виж таблицата), съществува порочна тенденция към свръхдиагностика на метастази, в резултат на което пациентите с лечими PMMN се считат за нелечими. Диагностичните грешки са свързани с подценяване на вероятността от полинеоплазия, недостатъчна осведоменост за тази патология и в някои случаи с изкуствено подценяване на честотата на ракови заболявания. За навременното разпознаване на метахронните ракови заболявания е необходим правилно организиран медицински преглед на пациенти, които са били подложени на радикално лечение. Пациентите трябва да се проследяват през целия им живот. Най-голямо внимание трябва да се обърне на органите, при които рискът от метахронно увреждане е най-висок (гърди, стомах, матка, яйчници, кожа, дебело черво). Трябва да се има предвид, че вероятността от втори тумор се увеличава на възраст над 55 години.

Сред вероятностните рискови фактори за развитието на първичен множествен мозъчен тумор (обикновено метахронен) при пациенти може да се отбележи мегадозово облъчване на областта на първичния тумор (например при рак на бронхопулмоналната система), автономна нестабилност и хормонална дисфункция (повече често при жени (например оофоректомия при рак на гърдата]), наличие на наследствено-фамилна предразположеност към неоплазми (първоначална генетична мутация в системата „проонкогени - супресорни гени“, която намалява контрола върху пролиферацията на нервните клетки и тяхното съзряване) и продължителността на наблюдение на пациенти след комплексно лечение на 1-ви тумор. Пациентите с церебрална неоплазма също имат персистиращ клетъчен и хуморален имунодефицит, допълнен от намаляване на маркерите за активиране на имунокомпетентните клетки. Имунната недостатъчност се потиска допълнително от лъчева и химиотерапия (т.нар. „постцитостатичен имунодефицит“), което инхибира противотуморната защита. Тъй като продължителността на латентния период между 1-вия и следващите множествени тумори е години – от няколко години до 10 – 20, това обуславя, както бе споменато по-горе, дългогодишно клинично изследване на лекуваните пациенти с неоплазма за ранна диагностика и лечение на последователно множествени тумори.

Използвани са и материали от следните източници:

статия „Тактика на лечение на пациенти с първични множествени злокачествени новообразувания (преглед на клиничното наблюдение)” от S.V. Поздняков, гл. А.О. Атрошченко, професор Г.С. Михайлянц; Московски клиничен изследователски център (на базата на Централния изследователски институт по гастроентерология) на Московския отдел по здравеопазване (RMZh, № 13, 2015) [прочетете];

учебно помагало „Първично множествени неоплазми. Паранеопластични синдроми” I.V. Михайлов, Т.Н. Нестерович; Министерство на здравеопазването на Република Беларус, Гомелски държавен медицински университет, Катедра по онкология с курс по лъчева диагностика и лъчева терапия; Гомел, 2014 [прочетете]

© Laesus De Liro

Първичният множествен рак е статия, която ще ви разкаже за характеристиките на развитието на група ракови тумори.

Определение за първичен множествен рак

Широко известно е, че съвременната медицина дава различни оценки на причините за образуването на тумори, разделяйки ги на определени групи или разновидности. В зависимост от степента на заболяването, неговите признаци и характеристики на въздействие върху човешкото тяло, в терминологията на специалистите - онколози, съществува понятието първичен множествен рак. Първото му споменаване се случва през 19 век и все още е една от основните теми на дискусия в научните среди. Този факт е свързан с броя на случаите на откриване на първични множествени ракови заболявания напоследък, както у нас, така и в чужбина.

Първичен множествен рак

Какви са тези образувания? По-точното определение на първичния множествен рак е, че това е група от две или повече неоплазии, които могат да се образуват в един орган едновременно и за определен период от време. Те също могат да се развият в различни органи и да имат различен произход, тоест доброкачествени или злокачествени. Може да изглежда, че такива тумори са метастази един на друг, но това далеч не е така. Това са независими туморни образувания, които засягат тялото както в рамките на една система, така и локализирани в няколко наведнъж. Разбира се, в този контекст може да се каже, че заболяването се среща в почти 15% от случаите при пациенти със сериозни ракови аномалии. Цифрите могат да варират, тъй като има известни трудности при изучаването на честотата на лезията.

Причини за заболяването

Както всяка друга патология, която се развива по време на туморния процес, първичният множествен рак има свои собствени причини:

1. Наследствен ген;
2. Хормонален дисбаланс;
3. Отслабен имунитет;
4. Тютюнопушене и алкохол;
5. Излагане на химически опасни вещества;
6. Често излагане на радиация;
7. Съпътстващ рак или хронични заболявания.

Такова разделение на първопричините за рак се счита за най-вероятно, тъй като развитието на всеки процес на образуване на тумори не може да започне от незначителни причини. Въпреки това, заедно те могат да доведат до провокиране на агресивно делене на раковите клетки.

Неоплазиите, включени в групата на първичните множествени ракови заболявания, както беше споменато по-горе, могат да бъдат локализирани в една или няколко системи едновременно или след определен период от време. Тяхното развитие също се определя от същата или различна хистологична структура, т.е. в един и същи орган може да се образува както доброкачествен, така и злокачествен тумор. Някои образувания се откриват в началния етап, други се образуват без явни клинични прояви. Във всеки случай само диагностичните мерки в специализирана институция ще ви кажат за възможността за образуване на тумори от този тип.

Запишете си час за консултация на тел. 8-918-55-44-698 с водещи специалисти в този раздел на медицината в Медицинския център. За въпроси относно диагностика и лечение можете да се свържете с водещи специалисти в този раздел на медицината в Медицинския център по телефона. 8-918-55-44-698