U članku se analiziraju različite kombinacije primarnih multiplih tumora organa ženskog reproduktivnog sustava.

Kao rezultat toga, formulirana je hipoteza o tri glavna sindroma: hormonski ovisna, radioinducirana i virusno ovisna polineoplazija.

Prvenstveno višestruki tumori reproduktivnog sustava

Hitnost problematike primarnih multiplih tumora organa reproduktivnog sustava i debelog crijeva određena je brojnim međusobno povezanim razlozima i okolnostima: povećanjem populacije tzv. civilizacijskih bolesti (anovulacija, neplodnost, pretilost, dijabetes), promjene u stilu seksualnog ponašanja ( rani početak seksualni život, promiskuitet) i povećanje učestalosti raka. Neki napredak u rano otkrivanje a liječenje raka rezultiralo je povećanjem stopa preživljavanja. Ovi čimbenici doveli su do povećanja stvarnog kliničkog značaja sinkrone i metakrone polineoplazije.

Pri određivanju znakova primarne množine tumora vodili smo se kriterijima koje su predložili Warren i Gates (1932.) i doradili N. N. Petrov (1947.), prema kojima svaki od tumora mora imati jasnu sliku malignosti, biti lociran odvojeno od drugoga i da ne bude metastaza.

Mnogi autori primijetili su prirodnu prevlast primarnih višestrukih tumora reproduktivnog sustava među svim vrstama polineoplazije u žena. Annegers, Malkasian (1981.) proveo je temeljitu studiju drugih tumora kod 1192 pacijentice s rakom endometrija liječene na Mayo Brothers Clinic (Rochester, SAD). Primarno multipli tumori otkriveni su u 18,1%. Povećanje rizika od raka dojke zabilježeno je kod bolesnica koje su imale zajedničke patogenetske čimbenike: neplodnost i pretilost. Nemeth i sur. (1978) proučavali su polineoplaziju kod 1366 pacijenata s rakom tijela maternice. Učestalost sinkronih i metakronih tumora bila je 2,2%. Sinkroni tumor najčešće je bio karcinom jajnika, metakroni tumor bio je rak dojke ili kolorektalni karcinom. Rak maternice

Proučavali smo podatke o 18 800 bolesnika sa zloćudnim tumorima tijela maternice (2157), dojke (8167), vrata maternice (3812), jajnika (1992), debelog crijeva (2072), vulve (520) i rodnice (80), dostupnih na Istraživačkom institutu za onkologiju. prof. N.N. Petrov za razdoblje od 1960. do 1999. godine. Primarna višestrukost otkrivena je u 714 slučajeva među ovim brojem pacijenata. maligni tumori(3,8%) (Tablica 1).

Kada se analiziraju različite kombinacije primarnih višestrukih tumora, 75% njih pripisano je ovisnoj o hormonima i prehrani, 11% - induciranoj radioaktivnim tvarima i 9% - polineoplaziji ovisnoj o virusu. Preostala opažanja nisu činila više od 5% svih slučajeva.

Tablica 1. Distribucija primarnih multiplih malignih tumora

Lokalizacija prvog tumora	Broj pacijenata		Od njih s drugim tumorom
			tijelo maternice		grudi		jajnici		Cerviks		debelo crijevo
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Tijelo maternice	258	100	-	-	96	37,2	74	28,7	25	9,7	63	24,4
Grudi	251	100	96	38,3	-	-	67	26,7	42	16,7	46	18,3
jajnici	155	100	74	47,8	67	43,2	-	-	5	3,2	9	5,8
Cerviks	100	100	25	25	42	42	5	3,2	-	-	28	28
Debelo crijevo	146	100	63	43,1	46	31,5	9	6,2	28	19,2	-	-

Sindrom hormonski ovisnih adenokarcinoma u polineoplaziji

U nizu različitih lokalizacija polineoplazija organa reproduktivnog sustava i debelog crijeva u žena, s obzirom na njihovu učestalost i stvarnu klinički značaj svakako se razlikuju maligni tumori ovisni o hormonima i prehrani.

Utvrdio to zajednički faktori Rizik od hormonski ovisnih tumora organa reproduktivnog sustava (rak tijela maternice, dojke i jajnika) je izražena kronična hiperestrogenija, koja je posebno karakteristična za bolesnice s karcinomom tijela maternice. Visok sadržaj progesteronskih receptora, čiju sintezu stimuliraju estrogeni u bolesnica s RMT, BC i OC, pozitivan je prognostički čimbenik koji značajno korelira s višim stopama 5-godišnjeg preživljenja. Bolesnice s rakom debelog crijeva nemaju pouzdane znakove ovisnosti o estrogenu.

Očigledno je da je patogenetska sličnost hormonski ovisnih tumora reproduktivnog sustava i raka debelog crijeva (a posebno raka debelo crijevo) objašnjava se endokrinim poremećajima metaboličke prirode.

Od 2157 bolesnica s karcinomom tijela maternice primarni multipli tumori verificirani su u 297 (13,8%). Prvo mjesto zauzima karcinom dojke (32,3% u odnosu na polineoplaziju), što naglašava najveću patogenetsku sličnost ova dva tumora u sindromu hormonski ovisnih primarnih multiplih tumora. Pritom su karakteristični izraženi poremećaji kako u reproduktivnoj tako iu energetskoj homeostatici. Konkretno, zabilježena je prevlast hormonski ovisnog tipa I RTM (prema klasifikaciji Ya.V. Bokhmana), adrenalnog i involutivnog tipa raka dojke (prema klasifikaciji V.F. Semiglazova) (Tablica 2).

Sinkrone kombinacije RTM i OC, zabilježene u 74 opažanja (24,9%), karakterizirane su teškim poremećajima u reproduktivnom sustavu bez značajnih promjena u metabolizmu.

Od 8167 primarnih bolesnica s rakom dojke poliorganski primarni multipli tumori zabilježeni su u 312 (3,8%). Kao i kod primarnih bolesnika s RTM-om, postoji redovita kombinacija istih tumora - raka dojke, tijela maternice i debelog crijeva - u samo 80,5% takvih slučajeva.

Sindrom hormonski ovisne polineoplazije karakterizira ili sinkronija ili kratki intervali (2-3 godine) između kliničke manifestacije karcinom dojke, maternice i jajnika. Moglo bi se pretpostaviti da je metakroničnost ovih tumora prividna – dapače, mogu se javljati istovremeno, ali se dijagnosticirati u kratkim vremenskim razmacima zbog nejednake brzine rasta. razni tumori, koji po svojim patogenetskim značajkama tvore jasno definiran sindrom (Tablica 3).

Od 1992 bolesnice s primarnim karcinomom jajnika polineoplazija je morfološki potvrđena u 191 (9,6%). Karakteristična kombinacija s adenokarcinomima endometrija (38,7% u odnosu na sve primarne multipla tumore), dojke (35,1%) i kolona (4,7%) zajedno iznosi 78,5%, dok učestalost svih ostalih tumora nije veća od očekivane u općoj populaciji.

Iznimna agresivnost raka jajnika uvjetuje otkrivanje ovog tumora, obično u III i IV stadiju (do 70%) i dvojbenu prognozu. Stoga, kao dio polineoplazije, OC se otkriva ili kao sinkroni ili kao drugi tumor. Uočena je česta kombinacija endometrioidnog cistadenokarcinoma jajnika i raka endometrija, što naglašava njihovu patogenetsku sličnost. Analiza kombinacija endometrioidnog cistadenokarcinoma jajnika i RTM potvrđuje stav prema kojem različita lokalizacija endometrija (u sluznici šupljine maternice ili u heterotopnim zonama) ne isključuje sličnost njihovog biološkog ponašanja, sve do mogućnosti istodobne malignosti pod utjecajem zajedničkih etiološki čimbenici. Neklasificirani denokarcinom ciste jajnika češće je povezan s karcinomom dojke.

Tablica 2. Patogenetski tip raka tijela maternice u usporedbi s učestalošću primarnog višestruki rak dojke i jajnici

Patogenetski tip raka maternice	Broj pacijenata	Od toga s karcinomom dojke		Od njih s karcinomom jajnika
		n	%±m	P	%±m
I (ovisna o hormonima) II (autonomna)	1456 701	84 12*	5,8±2,5 1,7±3,7	64 10*	4,4±2,6 1,4±3,7
Ukupno	2157	96	4,4±2,1	74	3,4±2,1

Napomena: * - razlika je značajna u usporedbi s I (hormonski ovisan tip) karcinomom tijela maternice, p<0,05.

Tako su tri tumora - RTM, BC i OC - zajednički za poremećaje ovulacije i kroničnu hiperestrogeniju (anovulacija u bolesnica s RTM i BC, hiperstimulacija ovulacije u bolesnica s OC), neplodnost. Većina ovih kombinacija odnosi se na hormonski ovisne patogenetske tipove raka dojke i RTM, što je važno za utvrđivanje čimbenika i formiranje rizičnih skupina.

Mnogi su autori upozoravali na čestu kombinaciju različitih lokalizacija ginekološkog karcinoma i novotvorina debelog crijeva, ali nije dano adekvatno objašnjenje te pojave. Među 2072 primarna bolesnika s rakom debelog crijeva (CC) koje smo promatrali, poliorganski primarni multipli tumori otkriveni su u 164 (7,9%). U velikoj većini ovih opažanja (89,1%!) RTK je kombiniran s adenokarcinomima maternice, jajnika i dojke. Sve ostale kombinacije predstavljene su pojedinačnim opažanjima i nedvojbeno su imale karakter slučajne slučajnosti. Koliko god to na prvi pogled izgledalo čudno, kombinacija s karcinomom želuca zabilježena je samo u 1,8%.

Učestalost pretilosti značajno raste u kombinaciji tumora tijela maternice i mliječne žlijezde s karcinomom debelog crijeva (81,8%), dok se u kombinaciji s tumorima rektuma javlja u 47,8%, odnosno 1,7 puta manje ( str<0,05).

Po prvi put su otkrivene značajke povezane s rakom debelog crijeva: 65,8% njegovih kombinacija odnosilo se na hormonski ovisan tip raka tijela maternice, a samo 34,2% - na autonomni (p<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

Pri proučavanju rezultata liječenja hormonski ovisne polineoplazije ustanovljena je naizgled neočekivana, ali gotovo isključivo važna značajka. Ima dva glavna aspekta.

Prvo, ne samo metakrono, već i sinkrono otkrivanje različitih kombinacija raka tijela maternice, dojke, jajnika i debelog crijeva u pravilu ne onemogućuje adekvatno liječenje pojedinog tumora. Planiranje liječenja strukturirano je na način da je glavni fokus na radikalnom programu liječenja najagresivnijeg i češćeg tumora.

Drugo, ako je moguće u potpunosti provesti plan odgovarajućeg liječenja, tada prognoza hormonski ovisne polineoplazije općenito nije gora od odgovarajuće usamljene tumore istih faza. Ova prva utvrđena činjenica, koja naglašava važnost pravodobnog otkrivanja polineoplazija i njihovog adekvatnog liječenja, može se objasniti sljedećim okolnostima. Prije svega, valja istaknuti stvarnu mogućnost otkrivanja nekih tumora koji su dio polineoplazije (osobito karcinoma jajnika), u prosjeku, u ranijem stadiju od odgovarajućih solitarnih neoplazmi. Drugo objašnjenje leži u patogenetskim značajkama hormonski ovisne polineoplazije. Endokrino-metabolički poremećaji u bolesnica s karcinomom jajnika, karcinomom dojke, a posebice karcinomom tijela maternice mogu imati dvostruku i paradoksalnu ulogu, kronološki se mijenjajući od transformacije tumora do njegove progresije. U fazi karcinogeneze kompleks simptoma poremećaja reproduktivne i energetske homeostaze povećava rizik od raka tijela maternice, jajnika i dojke. Istodobno, u fazi progresije i metastaziranja, uloga ovog kompleksa simptoma postaje dijametralno suprotna, uzrokujući veću hormonsku ovisnost i hormonsku osjetljivost solitarnih i primarnih multiplih tumora, a time i njihovu manju autonomiju i agresivnost.

Procjene relativne vjerojatnosti razvoja drugog tumora (relativni rizik - RR), koja je omjer kumulativnog opaženog rizika (observed risk - OR) u ispitivanoj skupini i očekivane incidencije u populaciji (očekivani rizik - ER) za istom razdoblju, utvrđene su 1,5, 10 i 15 godina.

U bolesnica s karcinomom tijela maternice relativni rizik od raka dojke je 13,6 u prvoj godini, 5,3 u petoj, 3,9 u desetoj i 3,0 u petnaestoj. U bolesnica s rakom dojke relativni rizik od raka tijela maternice je 9,0 u prvoj godini, 2,4 u petoj, 2,2 u desetoj i 3,6 u petnaestoj. Posljedično, u bolesnika i s karcinomom dojke i s RTM-om, rizik od razvoja drugog tumora ostvaruje se uglavnom u prvoj godini, odnosno zbog sinkrone polineoplazije. U budućnosti, tijekom svih 15 godina, višak očekivane vjerojatnosti nad promatranom je značajan (r<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Glavni čimbenici rizika za razvoj hormonski ovisne polineoplazije su dob od 40-69 godina i rani stadij prvog tumora. Posljednja okolnost pronalazi jednostavno objašnjenje u povoljnoj prognozi ovih pacijenata i dugom razdoblju njihovog života, tijekom kojeg se rizik od metakronog tumora ima vremena realizirati.

Svaki pojedinačni čimbenik koji karakterizira endokrino-metaboličke poremećaje ne povećava rizik od solitarnih ili primarno multiplih tumora. Kombinacija različitih poremećaja u reproduktivnom i energetskom homeostatu stvara stvarni rizik od RTM i raka dojke. Tri faktora u ova dva sustava povećavaju rizik od solitarnog tumora, a 4-5 ili više faktora povećavaju rizik od sindroma hormonski ovisne polineoplazije. Istodobno, kada se karcinom jajnika javlja u sklopu polineoplazije, glavni poremećaji koncentrirani su u reproduktivnom homeostatu, a u kombinaciji s karcinomom debelog crijeva prevladavaju metabolički poremećaji.

Može se zaključiti da sustav jednostavnih i cjenovno pristupačnih dijagnostičkih pretraga integriran u sustav dubinskog pregleda bolesnica s rakom dojke i RCM-om omogućuje pravovremeno otkrivanje hormonski ovisne polineoplazije.

Sindrom radioinducirane polineoplazije

Razmatraju se metakrone polineoplazije rektuma, rodnice i tijela maternice nastale 5 ili više godina nakon zračenja raka vrata maternice. U odnosu na 3812 primarnih pacijenata s rakom vrata maternice liječenih na Istraživačkom institutu za onkologiju nazvan. prof. N.N. Petrova, primarni multipli tumori otkriveni su u 192 (5,0%) bolesnika. Radio-inducirani tumori uključivali su 24 slučaja raka rektuma (12,5% svih polineoplazija), 46 slučajeva raka vagine (23,9%), 25 slučajeva raka tijela maternice (13,0%) i 12 slučajeva sarkoma tijela maternice (6,7% . Osim toga, u 15 slučajeva karcinom rektuma otkriven je dugoročno nakon kombiniranog zračenja raka maternice.

Prije svega, pozornost privlači veliki razmak između završetka liječenja karcinoma vrata maternice zračenjem i kliničke manifestacije metakronog tumora: od 6 do 32 godine (Tablica 4).

Prosječni razmak za maligne novotvorine tijela maternice bio je 12,8 godina, raka jajnika - 11,4 godine, raka rodnice - 16,7 godina, raka rektuma - 18,3 godine, a između zračenja raka tijela maternice i raka rektuma - 13,8 godina.

Histotip radioinduciranog tumora određen je njegovom lokalizacijom. Tumori rektuma imali su strukturu adenokarcinoma različitog stupnja diferencijacije (do raka niskog stupnja), vaginalni tumori bili su predstavljeni skvamoznim i niskim karcinomom, a tumori tijela maternice bili su u dvije varijante: adenokarcinom ili sarkom. (mješoviti mezodermalni tumor).

Zbog činjenice da radioinducirani tumori vagine imaju sličnu histostrukturu kao i karcinom vrata maternice, tradicionalno su se, ali pogrešno, smatrali kasnim metastazama raka vrata maternice.

Utvrđene su sljedeće karakteristične značajke radioinducirane polineoplazije:

• prekoračenje optimalnih ukupnih doza u vagini i rektumu s kombiniranim liječenjem zračenjem raka vrata maternice;
• razvoj kasnih komplikacija zračenja povezanih s ovom okolnošću: ulcerozni rektitis i vaginitis;
• ovisnost raka izazvanog radioaktivnim zračenjem o komplikacijama intrakavitarne i kombinirane izloženosti;
• daljinsko zračenje, koje se provodi prije ili nakon operacije, ne povećava značajno rizik od tumora izazvanih zračenjem.

Tablica 4. Redoslijed i vrijeme otkrivanja metakronih primarnih multiplih tumora maternice i debelog crijeva

Prvi tumor	Drugi tumor				Ukupno
	Tijelo maternice	Cerviks	Debelo crijevo	Rektum
Tijelo maternice	-	-	31	15	46
Cerviks		-	-	24	24
Debelo crijevo	7	-	-	-	7
Rektum	10	4	-	-	14
Ukupno	17	4	31	39	91

Izračuni kumulativnog relativnog rizika od drugog tumora izazvanog zračenjem u različitim razdobljima promatranja, kao u analizi hormonski ovisne polineoplazije, napravljeni su kao rezultat dijeljenja opaženog rizika s očekivanom vjerojatnošću u populaciji.

Za radioinducirani rak vagine, rektuma i maternice, kumulativni relativni rizik u 6. godini nakon izlaganja bio je 37,5; 11,7 i 12,6; u 10. godini - odnosno 93,4; 48.1; 44,8; u 20. godini -102,5; 188,2 i 72,6; u 30. godini - 203,6; 104.2 i 116.8. U prvih 10-15 godina rizik od radioinduciranih tumora veći je u mladih bolesnika (slika 2).

Općenito, stvarna mogućnost nastanka tumora izazvanih radioaktivnim zračenjem je, ceteris paribus, dodatni argument u korist kirurškog ili kombiniranog liječenja prije kombiniranog zračenja. Metakroni tumori uključeni u sindrom radioinducirane polineoplazije, neovisno o njihovoj lokaciji (u vagini, rektumu ili tijelu maternice), objedinjeni su koncentracijom nepovoljnih prognostičkih znakova u usporedbi s odgovarajućim solitarnim neoplazmama. Agresivnost radioinduciranih tumora posljedica je smanjenja stupnja njihove diferencijacije, duboke invazije, velike veličine i velike mogućnosti širenja izvan organa. Prethodna terapija zračenjem raka maternice dovodi do ozbiljne fibroze i trofičkih poremećaja okolnih tkiva, što onemogućuje kirurško i ponovljeno liječenje radikalnim zračenjem. U vezi s tim okolnostima, petogodišnje stope preživljenja u bolesnika sa svim lokalizacijama radioinduciranih tumora su 15-20% niže od onih odgovarajućih pojedinačnih neoplazmi.

Kod bolesnica s radioinduciranim tumorima rektuma i tijela maternice metoda izbora i zapravo druga šansa za preživljavanje je kirurško liječenje. U bolesnika s metakronim rakom rodnice najčešće je potrebno pribjeći intrakavitarnom zračenju, au nekim slučajevima i stražnjoj egzenteraciji zdjelice.

Prognoza prvenstveno ovisi o pravodobnosti otkrivanja drugog tumora. Stoga, dispanzerski nadzor bolesnika s rakom maternice nakon kombiniranog liječenja zračenjem treba provoditi redovito tijekom cijelog života pacijentice.

Sindrom virus-ovisne skvamozne polineoplazije distalnih ženskih genitalija

U nastanku skvamoznih novotvorina vrata maternice, rodnice i vulve vodeću ulogu imaju egzogeni spolno prenosivi čimbenici (moguća je infekcija humanim papiloma virusom – HPV – u sinergiji sa serotipom herpes virusa 2). U etiologiji i patogenezi adenokarcinoma tijela maternice, jajnika i mliječne žlijezde primarnu važnost imaju endogeni čimbenici. Istodobno, u bolesnika s receptor-negativnim rakom endometrija i seroznim adenokarcinomom jajnika utvrđena je visoka učestalost otkrivanja visokog onkogenog rizika u HPV tumoru.

Utvrđeno je da distribucija i učestalost pojavljivanja čimbenika rizika za infekciju papiloma virusom kod bolesnica s receptor-negativnim rakom endometrija i 60% bolesnica s adenokarcinomom jajnika odgovara onima u raku vrata maternice i raku vulve.

U sljedećoj tablici prikazana je učestalost različitih tipova HPV-a u ispitanih bolesnica s karcinomom endometrija (tablica 5).

Tablica 5. Učestalost otkrivanja različitih tipova HPV-a među pregledanim pacijenticama

Vrste HPV-a	Rak negativan na receptore		Receptor-pozitivan rak		P
	n	%	n	%
HPV visok onkogeni rizik	9	50	3	12	< 0,01
HPV visoki i niski onkogeni rizik	2	11,1	1	4
HPV niskog onkogenog rizika	1	5,6	1	4
HPV nije otkriven	6	33,3	20	80	< 0,01
Ukupno	18	100,0	25	100,0

Iz tablice je vidljivo da je HPV DNA pronađen u tumoru kod 12 od 18 pacijenata s receptor-negativnim karcinomom, što je 66,7%. Od 25 bolesnika s karcinomom pozitivnim na receptore, 20 (80%) nije imalo HPV DNA u tumoru.

Papiloma virus otkriven je u 55% slučajeva tumora jajnika uz određenu ovisnost stope detekcije o histološkom tipu (slika 3).

Humani papiloma virus nađen je u gotovo 60% slučajeva seroznog cistadenokarcinoma, 45% endometrioidnog cistadenokarcinoma i 100% neklasificiranih tumora. Opisana kombinacija s planocelularnim karcinomom vrata maternice govori u prilog virusnoj etiologiji ovih tumora. Međutim, za konačne zaključke potrebna su daljnja prospektivna istraživanja.

Najočitija zajednička značajka zajednička pacijenticama s karcinomom skvamoznih stanica vrata maternice, vagine i vulve je nepostojanje djevica među njima. Uobičajeni čimbenici rizika uključuju: rani početak spolne aktivnosti (prije 16 godina), rano prvo rođenje (prije 18 godina), promiskuitet žene i/ili njezinog spolnog partnera. Sudeći prema karakteristikama dobne distribucije, kronologija implementacije faktora HPV infekcije je različita za ova tri tumora. Ako vrhunac displazije i Ca in situ cerviksa pada na 28-32 godine, onda se za rak vagine i vulve vrhunac incidencije pomiče u sedmo desetljeće života. Kao rezultat toga, dva su čimbenika uključena u patogenezu raka vagine, a posebno vulve: učinak latentne virusne infekcije odgođen nekoliko desetljeća i starenje, koje se očituje involucijom i degeneracijom kože i sluznice.

Među 192 primarno multipla tumora (koji su se pojavili u 3812 pacijentica s rakom vrata maternice), 22 slučaja raka rodnice i 21 slučaj raka vulve nisu bili povezani s terapijom zračenjem za rak vrata maternice (43,3%). S ovim pristupom, utvrđena učestalost polineoplazije distalnih ženskih genitalija treba biti prepoznata kao klinički značajna, pogotovo jer pojedinačni tumori vagine i vulve ne zauzimaju više od 1-4% u strukturi onkoginekološkog morbiditeta. Od ukupno 43 polineoplazije vulve i rodnice, 28 pripada preinvazivnom karcinomu, što u potpunosti isključuje metastatske kombinacije. Od preostalih 15 opažanja, 9 je otkrilo početne oblike raka na pozadini distrofije i displazije, što također ukazuje na neovisnu prirodu ovih tumora. Još jedna značajna značajka 43 promatranja polineoplazije ovisne o virusu je istodobna (kod 21 pacijentice) detekcija s karcinomom vrata maternice ili kratki interval između ovih tumora (u prosjeku 1,8 godina).

Dodatne informacije o primarnim multiplim tumorima distalnog ženskog genitalija dobivamo analizom podataka o 520 primarnih bolesnica s rakom vulve. Polineoplazija je otkrivena u 50 bolesnika (9,6%). Među njima, pre- i mikroinvazivni rak vrata maternice dijagnosticiran je u 52%, a pre- i mikroinvazivni rak vagine - u 24%. Preostali tumori predstavljeni su pojedinačnim kazuističkim opažanjima. Osim toga, bolesnici s rakom vulve imaju visoku učestalost (20%) multicentričnog raka. Općenito, usporedba dobivenih podataka omogućuje nam da zaključimo da je skvamozni epitel vrata maternice, vagine i vulve (koristeći terminologiju Willisa, 1954.) jedno tumorsko polje u kojem se pod utjecajem razvijaju multicentrične ili multiorganske neoplazme. egzogenih faktora.

Ovaj sindrom je stoga karakteriziran pretežito istodobnom pojavom displazije i početnih oblika karcinoma skvamoznih stanica koji se razvijaju u jednom tumorskom polju. Pravodobno otkrivanje polineoplazije ovisne o HPV-u daje mogućnost primjene organočuvajućih metoda liječenja kod mnogih mladih pacijenata (konizacija cerviksa, krio ili laserska destrukcija vaginalnih i vulvarnih kondiloma, u kombinaciji s intraepitelnom neoplazijom). Stoga razumijevanje značajki HPV-ovisnih polineoplazija pokreće sustav njihove dijagnostike i liječenja, koji se u mnogim slučajevima može smatrati pravom sekundarnom prevencijom planocelularnog karcinoma distalnog ženskog genitalija.

S.Ya.Maksimov, 2009 LBC R.569.71-3
Istraživački institut za onkologiju N.N. Petrov

Književnost

1. Artyukh G.F. Na više primarnih tumora // Clinical. Lijek. - 1972. - N5. - S.24-29.

2. Bershtein LM, Khadzhimba A.V. Značajke kliničkog tijeka karcinoma endometrija s negativnim receptorima // Russian Biomedical Journal. - 2002. - v.41. - S.247-256.

3. Bershtein L.M., Maksimov S.L., Khadzhimba A.V. Planiranje složenog liječenja II patogenetske varijante raka maternice // Priručnik za liječnike, St. Petersburg, 2005.

4. Bokhman L.V. Rak tijela maternice. - Kišinjev, Shtiintsa. - 1972. - 220 str.

5. Bokhman L.V. Vodič kroz onkoginekologiju. - L. Medicina. - 1989. - 464 str.

6. Bohman LV, Rybin EP Patogenetski aspekti primarnih višestrukih tumora debelog crijeva, tijela maternice, dojke / Primarni višestruki maligni tumori. - L. - 1987. - S.47-56.

7. Kolesnikova VA O primarnim višestrukim malignim tumorima ženskih genitalija // Vopr. onkol. -1968. - br. 1. - Str.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Primarni višestruki tumori // Khirurgiya. - 1977. - br. 2. - Str.59-62.

9. Petrov N.N. Primarni multiplikitet tumora / Vodič kroz opću onkologiju. - L. - 1961. - S.48-51.

10. Semiglazov V.F. Klinički i patogenetski oblici raka dojke (novi pristupi planiranju liječenja) // Khirurgiya. - 1980. - br.12. - Str.27-31.

11. Slinchak SM. Višestruki maligni tumori. Kijev: Pozdrav. - 1968. - 191 str.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Obrasci drugih neoplaza u bolesnika s karcinomom endometrija // Rak. - 1981. -Vol.48. - br. 3. - Str.856-859.

13. Di Saia P.J, Creasman W.T. Klinička ginekološka onkologija. -Sv. Louis: Mosby Company, 1992.

14. Kaufman R.N., Bornstein P.J., Gordon A.N. Detekcija DNA humanog papiloma virusa u uznapredovalom epitelnom karcinomu jajnika // Gynaecol. onkol. - 1987. - Vol.27. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Sinkrona skvamozna intraepitelna neoplazija jajnika i cerviksa: analiza HPV statusa // Gynaecol. onkol. - 1998. - br. 70. - Str.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Novi primarni maligni tumori u pacijenata liječenih od karcinoma cerviksa ili tijela maternice // Acta Radiol. onkol. Zračiti. Phys. Biol. - 1979. - Vol.18. - br. 1. - Str.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Skvamozna metaplazija endometrija povezana s HPV-om 6 i 11 // Gynaecol. onkol. - 1997. - br. 66. - str.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Višestruki primarni karcinomi // Indian J. Cancer. - 1981. - Vol.18. - br. 2. - Str. l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Višestruki primarni maligni tumori // Amer. A. Rak. - 1932. - Vol.16. - Str.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Učestalost raka debelog crijeva u žena u odnosu na reproduktivne i hormonalne čimbenike Hi // Nat. Inst. raka - 1981. - Vol.67. - br. 1. - Str.57-60.

Sažetak profesorice Vishnevskaya

Učinkovitost liječenja bolesnika s rakom moguće je povećati ne samo smanjenjem broja pogrešaka u ranom otkrivanju solitarnih neoplazmi, već i smanjenjem broja dijagnostičkih i taktičkih pogrešaka u primarnim multiplim tumorima (polineoplazijama). Poteškoće u dijagnosticiranju potonjih povezane su s nedovoljnim poznavanjem njihovog kliničkog tijeka i sličnosti manifestacija u lokalizaciji u različitim organima. Često se jedan od ovih tumora pogrešno smatra primarnim fokusom, drugi - kao njegova metastaza. Zbog subjektivnih dijagnostičkih pogrešaka, prevalencija procesa može biti netočno utvrđena. Precijenjena faza istovremenog postojanja više neoplazmi dovodi do taktičke punkcije, u kojoj se ne isključuje neopravdano odbijanje radikalne pomoći. Metastaze malignih tumora utječu na izbor liječenja i nose znak nepovoljne prognoze.

Za prepoznavanje primarnih višestrukih neoplazmi potrebno je racionalno i sveobuhvatno koristiti suvremene dijagnostičke metode koje su prihvatljive za pojedinu vrstu raka.

Slučaj iz prakse. Pacijent Sh., 67 godina. Prebačena je u ginekološku bolnicu Istraživačkog instituta za onkologiju i medicinsku medicinu nazvanu po A.I. N. N. Aleksandrova (sada Republički znanstveni i praktični centar) s odjela za kemoterapiju, gdje joj je propisana terapija antiblastomskim lijekovima za rak antruma želuca IV stadija s metastazama u jajnicima. Iz anamneze i povijesti bolesti poznato je da joj je na abdominalnom odjelu zavoda klinički, radiološki i gastroskopski dijagnosticiran karcinom želuca. Ginekološki je nađen tumor jajnika u zdjelici, što je ocijenjeno kao Krukenbergova metastaza. Nisu provedene posebne istraživačke metode koje bi to potvrdile. Prema zaključku ginekologa, kirurzi su prepoznali pacijenticu kao neoperabilnu i premjestili je na odjel kemoterapije na liječenje lijekovima. Ponovljeni rendgenski pregled želuca, endoskopija i gastrobiopsija. Rak želuca je potvrđen, ali nije bilo uvjerljivih dokaza o prisutnosti udaljenih metastaza. Još jednom su obavljene konzultacije s ginekologom. Vaginalnim i rektovaginalnim pregledom u maloj zdjelici utvrđena je nepromijenjena maternica, zakrivljena ulijevo. Desno na nju je intimno prirasla cistična, srednje pokretna tvorba glatkih stijenki 10x10x8 cm, elastične konzistencije. Lijevi dodaci nisu identificirani. Dijelovi pararektalnog i pararektalnog tkiva nisu infiltrirani.

Ustanovljena je neovisna cistična lezija desnih dodataka maternice, jer su kod Krukenbergovih metastaza u jajnicima čvrste i češće bilateralne. Operacija zakazana. Unutar želučane sluznice po maloj krivini nađena je tumorska tvorba veličine do 2 cm, u maloj zdjelici - zelenkasta cista koja izlazi iz desnog jajnika. Maternica i lijevi dodaci nisu promijenjeni. Učinjena je bilateralna adneksektomija. Hitnim histološkim pregledom utvrđena je serozna cista glatke stijenke desnog jajnika. Zbog starije dobi bolesnika i na temelju kirurškog nalaza (prisutnost tumora samo u želučanoj sluznici bez oštećenja seroze) učinjena je sektorska resekcija želuca. U izrezanom uzorku nađen je papilarni adenokarcinom koji raste unutar sluznice. Intervencija i postoperativno razdoblje protekli su normalno. Pacijent je zdrav 15 godina.

Ovdje su pogreške bile subjektivne i objektivne. Subjektivnost je da ginekolog i abdominalni kirurg zajedno nisu razgovarali o bolesti i nisu pretpostavili primarno multiple tumore. Općeprihvaćena pravila istraživanja nisu korištena; nije kolegijalno ispitan težak klinički slučaj. Učinjene pogreške zajednički su otklanjali kliničari različitih profila.

S povećanjem limfnih čvorova na vratu ili u pazuhu, često dugo i uporno traže primarnu leziju ili ih uzimaju za banalni limfadenitis i propisuju fizioterapiju. Moguća je i druga pogreška, kada se otkriveni tumorski čvor na vratu smatra udaljenom metastazom, što je kontraindikacija za poseban tretman.

Slučaj iz prakse. Pacijent B., 49 godina. Ušao je na ginekološki odjel Istraživačkog instituta za onkologiju i medicinsku radiologiju. N. N. Aleksandrova s ​​dijagnozom raka tijela maternice s metastazama u limfnim čvorovima vrata desno. Žalila se na slabost, krvarenje, tupe bolove u donjem dijelu trbuha. U područnom onkološkom dispanzeru učinjena je dijagnostička kiretaža sluznice šupljine maternice, te punkcija novotvorine na vratu. Morfološki i citološki otkriven je karcinom adenogene strukture, što je postalo temelj za dijagnozu karcinoma endometrija s metastazama u limfnim čvorovima vrata. Zbog prevalencije tumorskog procesa, prepoznat je kao neizlječiv, te je propisana simptomatska terapija. B. je samostalno stigao na konzultacije u istraživački institut. Poslani mikropreparati potvrdili su sliku papilarnog adenokarcinoma. Općim kliničkim pregledom, ultrazvukom i CT-om utvrđeno je da je maternica povećana. Nije bilo promjena u regionalnim ilijačnim i paraaortnim limfnim čvorovima njezina tijela. Otorinolaringolog je palpatorno utvrdio tumorski promijenjeni čvor na desnom vratu kao metastazu karcinoma tijela maternice. Za onkoginekologe je takva pogreška neoprostiva, jer znaju da je metastaza raka tijela maternice na lijevoj, a ne na desnoj strani tipična slika za tekući proces. S obzirom na relativno mladu dob bolesnice i njezino zadovoljavajuće stanje, odlučeno je učiniti intervenciju radi razjašnjavanja stadija i proširenosti tumorskog procesa, a ako je operabilna, napraviti totalnu histerektomiju. Pri reviziji trbušnih organa, retroperitonealnog prostora i male zdjelice nisu nađene novotvorine. Učinjena je totalna histerektomija. Daljinskim makropreparatom utvrđena je totalna lezija egzofitnog tumora sluznice maternice s dubinom invazije u miometrij od 1,6 cm.U punktatu iz tumorskog čvora na vratu citološki je potvrđen papilarni adenokarcinom, a identična je slika tumora. morfološki je nađen u sluznici maternice. Postoperativno razdoblje je proteklo glatko; rana je zacijelila prvom intencijom. Nakon 2 tjedna ponovno je dogovoren plan daljnjeg liječenja s otorinolaringolozima. Smatra se svrhovitim istovremeno zračiti zdjelicu i čvor na vratu. Na gore navedene zone primijenjeno je 40 Gy daljinske gama terapije. Zračenje je prenijeto bez komplikacija. B. je otpušten kući uz preporuku kontrolnog pregleda nakon 3 tjedna. Prije otpusta nije bilo primjetne resorpcije tumora na vratu. Mjesec dana kasnije, kada je pacijentica došla na ponovni pregled, nisu zabilježene promjene. Budući da se pacijentica osjećala dobro, a nije bilo učinka zračenja, konzilij onkoginekologa i ORL liječnika predložio je intervenciju na vratu. Tijekom operacije ustanovljeno je da je tvorba na vratu samostalni tumor koji potječe iz štitnjače. Učinjena je fascijalna ekscizija tkiva vrata desno i uklonjeno je 2/3 žlijezde. Intervencija i postoperativno razdoblje bez komplikacija; rana je zacijelila prvom intencijom. B. je otpušten 14. dan. 17 godina, stanje je dobro, nema podataka o progresiji tumorskog procesa.

U ovom promatranju, primarni multipli karcinomi tijela maternice i štitnjače imali su istu morfološku strukturu i pogrešno su smatrani uobičajenim rakom endometrija. Nakon toga, zadovoljavajuće stanje pacijenta, prisutnost tumorskog čvora na vratu s desne strane i njegova radiorezistencija nisu nam dopustili da pouzdano smatramo čvor metastatskim iz tijela maternice, jer s takvom lokalizacijom dolazi do udaljenih metastaza. uglavnom u limfnim čvorovima lijeve polovice vrata. Pravilno poduzete dijagnostičke i terapijske radnje omogućile su prepoznavanje prirode bolesti i odabir odgovarajućeg načina liječenja.

Kombinacija raka dojke i maternice je češća od primarnih višestrukih zloćudnih novotvorina genitalija i drugih organa. Određenu ulogu u njihovoj patogenezi igraju poremećaji endokrine izmjene i genetska predispozicija. Indikativan je slučaj koji smo promatrali kada su se navedene neoplazme razvile kod majke i kćeri. Roditelj je imao primarni karcinom endometrija, dijete je imalo rak dojke. 7-10 godina nakon radikalnog liječenja, maligni tumori pojavili su se u drugom organu reproduktivnog sustava: kod majke - rak dojke, kod kćeri - u tijelu maternice. Obje pacijentice bile su pretile, imale supkliničke oblike dijabetes melitusa, a kći im je imala poremećenu ovulaciju. Nakon liječenja drugog tumora, kći je živjela 5 godina, majka 15. Objektivne pogreške u dijagnozi polineoplazije mogu biti uzrokovane slabo simptomatskim kliničkim manifestacijama jednog, svih istodobno postojećih ili sukcesivno nastalih tumora; njihov položaj u organima; nerazvijenost (odsutnost) učinkovitih dijagnostičkih metoda; mogućnosti primijenjenih metoda.

Kako bi se na vrijeme prepoznala polineoplazija, treba imati na umu da takvi procesi nisu neuobičajeni i za svaki slučaj dešifrirati sve simptome. Pravovremena dijagnoza primarnih multiplih malignih tumora postiže se dispanzerskim promatranjem bolesnika koji su prethodno liječeni od takvih tumora. Pri najmanjoj sumnji na drugi tumor, bolesnika treba uputiti u specijaliziranu ustanovu u kojoj su prethodno liječeni.

Pogrešna dijagnoza može se svesti na najmanju moguću mjeru korištenjem više metoda i povećanom opreznošću liječnika, kao i kroz raspravu s kolegama.

Prema Istraživačkom institutu za onkologiju i medicinsku radiologiju. N. N. Aleksandrova, od 1400 pacijenata s rakom tijela maternice, primarni višestruki karcinom debelog crijeva zabilježen je u 46 (3,3%). Ti su tumori nastali sinkrono ili metakrono. Mali razmaci između takvih otkrivanja tipični su za rak slijepog i debelog crijeva. Nasuprot tome, radioinducirane neoplazme rektosigmoidne regije javljaju se 12-18 godina nakon kombiniranog zračenja pacijenata s rakom vrata maternice ili tijela maternice.

Slučaj iz prakse. Pacijent S., 58 godina. Ušao u Istraživački institut za onkologiju i medicinsku radiologiju. N. N. Aleksandrova o histološki verificiranom adenokarcinomu endometrija. Provedena laparotomija, ekstirpacija maternice s dodacima. Tijekom revizije trbušne šupljine metastaze nisu pronađene. Budući da je postojao visokodiferencirani adenokarcinom (veličina - 2 cm, invazija u miometrij - 4 mm), dodatno liječenje (zračenje, hormonska terapija) nije provedeno. Međutim, mjesec dana nakon otpusta, S. se ponovno prijavio u istraživački institut sa simptomima "akutnog abdomena" i crijevne opstrukcije. Operacijom je otkrivena zloćudna neoplazma cekuma veličine 6x4 cm, koja je potpuno začepila njegov lumen. Učinjena je resekcija cekuma s anastomozom kraj na kraj. Pacijent nakon uklanjanja 2 tumora je zdrav 5 godina.

Kod ove pacijentice sam prilikom vađenja maternice izvršio nepotpunu reviziju trbušnih organa, pa je drugi tumor ostao nezapažen. Do takve pogreške možda ne bi došlo da je prije operacije učinjena fibrokolonoskopija ili irigoskopija.

Ako se sumnja na rak jajnika, kao i kod pacijenata s karcinomom endometrija (ako postoje crijevne tegobe, potrebno je pregledati organe gastrointestinalnog trakta). Da bi se odredila taktika liječenja polineoplazije, važno je provjeriti morfološku strukturu i višestrukost procesa. U nekim slučajevima to se utvrđuje tek tijekom operacije, a često - temeljitim makro- i mikroskopskim pregledom odstranjenog organa. Pojašnjenje stadija prevalencije svakog od primarnih multiplih tumora utječe na izbor liječenja. Ovo pitanje treba riješiti kolegijalno uz sudjelovanje kliničara, radiologa, endoskopista, radiologa, patologa itd. U suprotnom, pogreške su neizbježne. Moguća posljedica prenaglašenog stadija je neopravdano odbijanje liječenja. Prognoza primarnih multiplih tumora, iako opterećena, nije beznadna. Polineoplazija mora biti otkrivena u izlječivom stadiju, a za to se klinički pregled ne smije ograničiti na razdoblje od 5 godina, nakon eliminacije malignog tumora, pacijenti se moraju promatrati doživotno.

(Slijedi kraj.)



Unatoč brzom napretku u razvoju moderne medicine, dijagnostike i farmacije, karcinomi su još uvijek najteži i ne mogu se uvijek liječiti. Prognoza terapijskog tijeka onkoloških bolesti uvelike ovisi o tome koji su organi zahvaćeni, stadiju bolesti, mjestu tumora i njegovoj veličini te dobi bolesnika.

Često pacijent razvija nekoliko malignih neoplazmi u isto vrijeme. Razvoj onkologije u tim slučajevima uglavnom je povezan s mutacijama na genetskoj razini. Pozitivna prognoza uvelike ovisi o pravovremenoj dijagnozi raka i pravilnom liječenju.

Malo povijesti

Definicija primarnog višestrukog raka prikazana je na slici:

Prvo spominjanje višestrukih tumora dogodilo se prije više od 1000 godina. Avicena je u svojim spisima govorio o bilateralnom raku dojke. Ali T. Billroth se smatra utemeljiteljem doktrine primarne množine tumora. Upravo je on prije više od 100 godina prvi objavio svoje radove u kojima je govorio o pojavi dvije ili više zloćudnih novotvorina kod bolesnika.

Njemački neurokirurg Billroth u svojim je spisima opisao različite strukture neoplazmi koje su lokalizirane u različitim organima, moguće uzroke njihove pojave, simptome i tako dalje. U drugoj polovici 20. stoljeća Billrothova su djela revidirana i u njih su unesene neke prilagodbe. Već početkom devedesetih objavljeno je više od 30.000 različitih članaka i zapažanja o ovom problemu.

Što je?

Primarni višestruki rak je posebna vrsta onkološke patologije u kojoj se nekoliko tumora razvija odjednom ili nakon nekog vremena. Ove neoplazme nisu uvijek patološke prirode, mogu se nalaziti u istom organu, pojaviti se u parnim organima, unutar istog organskog sustava ili unutar više organskih sustava. Najčešće, primarni višestruki tumori nastaju zbog različitih mutacija na genetskoj razini.

Primarni višestruki sinkroni karcinom podrazumijeva pojavu drugog (ili nekoliko sljedećih) tumora unutar šest mjeseci nakon dijagnoze prve neoplazme.

Primarni višestruki metakroni karcinom uključuje dijagnozu naknadnih neoplazmi šest mjeseci nakon otkrivanja prvog tumora.

Uzroci

Glavni uzrok primarne množine tumora su genetske mutacije koje nastaju zbog određenih čimbenika. Uobičajeno je razlikovati tri vrste neoplazija:

• neoplazme koje proizlaze iz iznenadnih somatskih mutacija;
• tumori koji su rezultat induciranih somatskih mutacija;
• neoplazme koje su rezultat naslijeđenih genetskih mutacija.

Koje su opasnosti somatskih mutacija, reći ćemo na slici:

Često se gore navedene vrste mutacija mogu međusobno kombinirati, moguće su njihove različite kombinacije. Glavni razlozi za pojavu mutacije su:

• zlouporaba nikotina;
• nepovoljni uvjeti okoliša (jak dim u zraku, kemijski otpad u vodenim tijelima itd.);
• štetan rad (kemijska postrojenja, nuklearna poduzeća itd.);
• višestruke studije tijela pomoću X-zraka;
• različiti tretmani, kao što su: terapija zračenjem i kemoterapija;
• pothranjenost (pretjerana konzumacija genetski modificirane hrane, poluproizvoda);
• stanja imunodeficijencije, niz bolesti imunodeficijencije;
• neispravnost hormonskog sustava;
• niz endemskih bolesti.

Vjerojatnost razvoja višestrukog primarnog karcinoma kod pacijenata koji su već imali rak je 6 puta veća nego kod ljudi koji nisu imali rak.

Stoga, nakon završetka liječenja raka, pacijenti trebaju redovito prolaziti dijagnostiku koju propisuje liječnik, a koja može uključivati:

• opća analiza krvi;
• test krvi na određena antitijela i tumorske markere.

• rendgenske studije;
• CT skeniranje;
• redovito praćenje od strane liječnika (ginekolog, endokrinolog, urolog, ovisno o tome s čime je povezan prvi rak).

Što su tumorski markeri, i što mogu reći, opisat ćemo na slici:

Razvoj primarnih višestrukih karcinoma kod ljudi koji su već imali rak povećan je zbog činjenice da su tijekom liječenja često bili podvrgnuti terapiji, što može postati faktor koji povlači za sobom mutaciju.

Dijagnostika

Važno je rak shvatiti ozbiljno. Onkolozi nikada ne isključuju mogućnost razvoja višestrukog primarnog raka. Stoga provode niz dodatnih dijagnostičkih mjera. Na primjer, ako je ženi dijagnosticiran rak desne dojke, tada liječnici također redovito provjeravaju stanje lijeve dojke, a posebnu pozornost obraćaju i na stanje genitourinarnog sustava.

Pacijenti koji boluju od onkoloških bolesti trebaju redovito posjećivati ​​svog liječnika, poduzeti sve potrebne testove i proći sve dijagnostike koje propisuje specijalist.

Glavne dijagnostičke metode koje pomažu identificirati onkologiju uključuju:

• redovito davanje krvi;
• Analiza urina;
• CT skeniranje;
• magnetska rezonancija;
• rendgenski snimak.

Pogledajte video o važnosti magnetske rezonance u ranom otkrivanju raka:

Pritom posebno važnu ulogu ima prikupljanje anamneze. Specijalist se raspituje o trajanju simptoma, intenzitetu boli, mogućim uzrocima nastalih simptoma, genetskoj predispoziciji za niz bolesti. Liječnik saznaje podatke o svakodnevnom životu, radnim uvjetima i okolini, prisutnosti imunodeficijentnih bolesti i stanju imuniteta.

Nažalost, dijagnoza onkoloških malignih bolesti još uvijek se često javlja u kasnijim fazama bolesti. Često se to događa zbog činjenice da pacijenti prekasno traže liječničku pomoć. U nekim slučajevima, bolest je potpuno asimptomatska iu ranim fazama pacijent praktički ne osjeća nikakve promjene u svom tijelu.

Tek u kasnoj fazi, pacijent se počinje osjećati loše, žali se na bol, oštro pogoršanje općeg stanja. U nekim slučajevima pacijenti, čak i ako imaju određene simptome koji su znak bolesti, ne odlaze specijalistu, u nadi da će simptomi uskoro proći. Time kompliciraju situaciju, a bolest dalje napreduje.

Pojmovi sinkroniciteta i metakroničnosti

Kada se otkriju dva ili više tumora istovremeno ili unutar 6 mjeseci od pojave prvog, govori se o sinkronim tumorima i sinkroniji. Ako je prošlo 6-12 mjeseci nakon dijagnoze drugog i sljedećih tumora, tada je uobičajeno govoriti o metakronim neoplazmama i metakronim tumorima.

Također postoji podjela primarnih višestrukih tumora na sljedeće vrste:

• više malignih neoplazmi koje su nastale u jednom organu;
• maligne neoplazme koje su se pojavile u uparenim ili simetričnim organima, na primjer, bubrezima, mliječnim žlijezdama;
• maligne neoplazme različitih organa bez određene sistematizacije;
• kombinacija solidnih i sistemskih malignih neoplazmi;
• kombinacije malignih tumora s benignim.

Liječenje

Liječenje primarnih višestrukih tumora uvijek se propisuje pojedinačno, uzimajući u obzir niz čimbenika, kao što su:

• lokalizacija neoplazmi;
• njihov karakter;
• stadij raka;
• dobna kategorija pacijenta;
• netolerancija na određene lijekove.

Liječenje onkologa propisuje se tek nakon temeljitog uzimanja anamneze, upoznavanja s kliničkom slikom bolesti i niza potrebnih dijagnostičkih mjera.

Kirurškoj intervenciji pribjegava se samo ako druge konzervativne metode liječenja ne donose pozitivnu dinamiku ili ako je stadij bolesti toliko uznapredovao da se ne može postići pozitivan rezultat samo konzervativnim metodama liječenja.

Strategija terapijskog tijeka uvelike ovisi o zdravstvenom stanju pacijenta, glavni cilj liječenja je očuvanje organa . Metakroni i sinkroni karcinomi često se liječe sljedećim metodama/sredstvima:

• Pacijentu se propisuje niz lijekova usmjerenih na liječenje onkoloških bolesti. Lijekovi se propisuju čisto pojedinačno, ovisno o mjestu tumora;
• preporuča se uzimanje imunostimulirajućih lijekova, vitaminskih kompleksa kako bi se povećalo stanje imunološkog sustava pacijenta;
• lijekovi protiv bolova, uključujući one na narkotičkoj osnovi;
• laserska fotodinamička destrukcija snopa;
• psihoterapija, sastanci s psihologom, individualni i grupni s osobama koje pate od sličnih bolesti;
• kemoterapija (liječenje otrovima ili toksinima koji imaju štetan učinak na maligne tumore);
• laserska terapija (liječenje pomoću optičkog zračenja, čiji je izvor laser);
• kirurška intervencija samo u posebno teškim slučajevima (uklanjanje tumora, metastaza).

Kirurško liječenje primarnih multiplih tumora može se provoditi simultano, odnosno tijekom jedne operacije uklanjaju se svi tumori i metastaze. Terapija može ići u fazama - u ovom slučaju se izvodi nekoliko kirurških intervencija za uklanjanje tumora.

Uobičajeno je govoriti o palijativnom liječenju ako uklanjanje tumora ne dovodi do pozitivnog rezultata. Uz pomoć palijativnih metoda liječenja smanjuju se bolni simptomi bolesti, te se pruža psihološka pomoć bolesniku i njegovoj obitelji. Glavni cilj ove vrste liječenja je poboljšati kvalitetu života pacijenata koji boluju od teških, smrtonosnih, neizlječivih bolesti. Važno je zapamtiti da palijativna skrb ne ubrzava niti odgađa smrt.

Postoji nekoliko savjeta koje možete slijediti kako biste ubrzali proces ozdravljenja i poboljšali svoje cjelokupno stanje:

• morate se strogo pridržavati savjeta, preporuka i propisanog liječenja onkologa;
• uzeti vitaminske komplekse;
• ojačati stanje imunološkog sustava;
• jesti uravnoteženu prehranu, dajući prednost povrću, voću i zdravoj hrani;
• provodite više vremena na otvorenom;
• pozitivno se prilagoditi liječenju bolesti;
• nemojte se povlačiti u sebe, trebate razgovarati sa svojim najbližima i rodbinom o bolesti i prihvatiti njihovu pomoć i podršku.

REFERENTNI NEUROLOG

Relevantnost. Unatoč prisutnosti [ 1 ] klinički i [ 2 ] morfoloških kriterija koji omogućuju razlikovanje primarnih multiplih tumora od metastaza, postoji opaka tendencija pretjeranog dijagnosticiranja metastaza (uključujući u središnjem živčanom sustavu), zbog čega se bolesnici s izlječivim primarnim multiplim tumorima smatraju neizlječivima. Dijagnostičke pogreške povezane su s podcjenjivanjem vjerojatnosti polineoplazije, nedovoljnom sviješću o ovoj patologiji, au nekim slučajevima i s umjetnim podcjenjivanjem stope incidencije raka.

Za neurologe (Bilješka): ako je vaša pacijentica bez simptoma intoksikacije, uspješno operirana (i liječena), na primjer, prije 5 godina, od raka dojke (koja se prijavila, na primjer, s pritužbama na glavobolju sve jačeg intenziteta i/ili kod koje ste identificirani žarišni cerebralni simptomi), prilikom izvođenja rendgenske kompjutorizirane tomografije (CT) otkriven je "sumnjiv" fokus na neoplazmi (uključujući metastaze) mozga, tada ne treba podleći iskušenju samo "metastatskog objašnjenja cerebralne katastrofa"; trebali biste razmisliti (uključujući savjet svojim kolegama) o vjerojatnijem uzroku cerebralnog procesa otkrivenog na CT snimci: udruga [ 1 ] somatska karcinomska bolest i [ 2 ] metakroni cerebralni tumorski proces (primarno-sekvencijalna varijanta metakrone višestruke neoplazme) ...

Primarne višestruke [maligne] neoplazme(PMNNO) je stanje u kojem se jednoj te istoj osobi dijagnosticiraju [razvijaju samostalno, odnosno neovisno jedna o drugoj] dvije ili više zloćudnih novotvorina (MN) istovremeno ili nakon određenog (bilo kojeg trajanja) vremenskog razdoblja, unutar jednog ili nekoliko organa (uključujući i pod uvjetom da je isključena njihova metastatska veza). PMNTO su skupina bolesti koje su uključene u veću skupinu primarnih multiplih tumora (PMN), uklj. uključuju benigne tumore.

PMZNO se klasificiraju prema vremenu (vremenu) i redoslijedu otkrivanja njihove detekcije: metakroni (otkrivaju se sekvencijalno, s intervalom većim od 6 mjeseci); sinkroni (tumori otkriveni unutar 6 mjeseci); metakrono-sinhrono (u početku se razvija jedan tumor, a nakon intervala od više od 6 mjeseci otkrivaju se dva ili više tumora); sinkroni-metakroni tumori (istodobno se otkriju 2 ili više malignih tumora, a zatim se dijagnosticira drugi maligni tumor). Termin od 6 mjeseci je uvjetan, ne odražava stvarno vrijeme razvoja tumora i koristi se samo kao klinički kriterij.

Ovisno o histogenezi i lokalizaciji polineoplazije, mogu postojati: [ 1 ] multicentrični (multifokalni) - razvijaju se unutar jednog organa; [ 2 ] sistemski tumori i tumori parnih organa (tj. razvijeni unutar istog anatomskog i funkcionalnog sustava - probavni aparat, dišni sustav, mokraćni sustav itd.; ili razvijeni unutar iste anatomske regije - usne šupljine, ekstremiteta, retroperitonealnog prostora itd.). ); [ 3 ] nesistemski tumori. [ !!! ] Sinkroni-metakroni, metakroni-sinkroni, multicentrični karcinom i tako dalje - također su definirani pojmom "kombinirane primarne višestruke neoplazme".

Pojam primarne množine tumora (PMT) prvi je uveo u praksu 1869. Billroth, koji se smatra utemeljiteljem proučavanja ove problematike. Definirao je 3 glavna kriterija za primarnu množinu tumora: [ 1 ] tumori se nalaze u različitim organima; [ 2 ] imaju različitu morfološku strukturu; [ 3 ] svaki od tumora daje svoje metastaze. Kasnije su ove odredbe revidirane, a 1932. S. Warren zajedno s O. Gatesom utvrdio je da je jedini i obvezni uvjet za dijagnozu PMO dokazani primat svakog od tumora, tj. da ne bi trebali biti metastatski (limfogeni, hematogeni). ili implantacijske metastaze). Godine 1968. pojavila se jedna od prvih PMO klasifikacija, koju je predložio S.M. Slipchak (Tablica 1). Kasnije je otkriven nedostatak u klasifikaciji S.M. Slipchak - odsutnost skupina sinkrono-metakronih i metakrono-sinkronih tumora. Godine 1974. nova, dopunjena klasifikacija koju je predložio V.G. Bebyakin (Tablica 2). Značajka ove klasifikacije je da odražava kombinacije malignih, malignih i benignih, višestrukih malignih i benignih tumora. Do danas je prikupljeno puno iskustva u proučavanju PMO-a, u njihovoj strukturi izdvojena je skupina PMZNO-a, a njihovu klasifikaciju predložio je G.G. Neprjahin (tablica 3).

Trenutno su PMNNO prilično česta vrsta onkološke patologije (učestalost PMNNO je u prosjeku 10-15%). Jedan od glavnih razloga za rast primarnih višestrukih tumora je pojava učinkovitijih metoda liječenja, koje omogućuju pacijentu da "preživi" do razvoja drugog tumora. Analiza kliničkih podataka pokazuje da se vjerojatnost otkrivanja drugog tumora povećava ako je prvi kod bolesnika otkriven u relativno ranoj dobi (utvrđena je vrijednost faktora vremena: što je dulje razdoblje praćenja bolesnika prethodno liječeni od neoplazme, češće razvijaju druge neoplazme i u mozgu). Ovi podaci upućuju na potrebu uključivanja pacijenata koji su u mladosti imali rak u skupinu s povećanim rizikom od razvoja druge neoplazme. Drugi razlog povećanja učestalosti otkrivanja sinkronih i metakronih lezija je poboljšanje dijagnostičkih metoda. Korištenje endoskopskih i ultrazvučnih tehnika, kao i kompjutorske i magnetske rezonancije, seroloških, imunoloških i imunomorfoloških studija pomoću specifičnih protutijela na antigene povezane s tumorom, omogućuje otkrivanje novotvorina male veličine koje se klinički ne manifestiraju (s ciljano ispitivanje bolesnika najnovijim dijagnostičkim metodama učestalost otkrivanja višestrukih tumora značajno premašuje učestalost njihova otkrivanja na obdukciji i tijekom rutinskog kliničkog promatranja bolesnika s rakom).

Bilješka! Uz pomoć CT-a i magnetske rezonancije (MRI) pacijenti redovito otkrivaju (0,35 - 0,5% svih slučajeva neoplazmi) višestruke neovisne neoplazme unutarnjih organa i mozga, maligne i benigne prirode. Prema istraživanju B.N. bein[objavljeno 2017.] (Državno medicinsko sveučilište Kirov) identificiralo je sljedeće opcije za povezanost onkološkog procesa s primarnim tumorom mozga:

više u članku"Povezanost primarnih karcinoma unutarnjih organa i cerebralnih neoplazmi u bolesnika" B.N. Bein, FSBEI HE "Državno medicinsko sveučilište Kirov" (časopis "Medicinski almanah" br. 5, 2017.) [čitaj]

Kliničke manifestacije PMZNO malo se razlikuju od onih u solitarnim neoplazmama. Svaki od razvijenih tumora nastavlja se na isti način kao i pojedinačni odgovarajuće lokalizacije i prevalencije (osobito s metakronim neoplazmama). Uz značajnu prevalenciju jednog od sinkronih tumora, drugi, male veličine, često je nalaz tijekom pregleda pacijenta. Unatoč prisutnosti kliničkih i morfoloških kriterija koji omogućuju razlikovanje PMNO od metastaza (vidi tablicu), postoji zlobna tendencija pretjeranog dijagnosticiranja metastaza, zbog čega se bolesnici s izlječivim PMNO smatraju neizlječivima. Dijagnostičke pogreške povezane su s podcjenjivanjem vjerojatnosti polineoplazije, nedovoljnom sviješću o ovoj patologiji, au nekim slučajevima i s umjetnim podcjenjivanjem stope incidencije raka. Za pravodobno prepoznavanje metakronih zloćudnih novotvorina nužan je pravilno organiziran klinički pregled bolesnika koji su podvrgnuti radikalnom liječenju. Bolesnike treba promatrati tijekom cijelog života. Najveću pozornost treba posvetiti organima u kojima je rizik od metakronih lezija najveći (mliječna žlijezda, želudac, maternica, jajnici, koža, debelo crijevo). Treba imati na umu da se vjerojatnost pojave drugog tumora povećava u dobi od 55 godina.

Vjerojatni čimbenici rizika za razvoj primarnog višestrukog tumora mozga (obično metakronog) u bolesnika uključuju megadozno zračenje zone primarnog tumora (na primjer, kod karcinoma bronhopulmonalnog sustava), autonomnu nestabilnost i hormonsku disfunkciju (češće u žena [za npr. ovarijektomija kod raka dojke]), prisutnost nasljedno-obiteljske predispozicije za neoplazme (početna genetska mutacija u sustavu “proonkogeni – supresorski geni” koja smanjuje kontrolu proliferacije živčanih stanica i njihovog sazrijevanja) i trajanje promatranja bolesnika nakon složenog izlječenja 1. tumora. Bolesnici s cerebralnom neoplazmom također imaju trajnu staničnu i humoralnu imunodeficijenciju, nadopunjenu smanjenjem aktivacijskih markera imunokompetentnih stanica. Imunološki nedostatak dodatno se suzbija zračenjem i kemoterapijom (tzv. "postcitostatska imunodeficijencija"), čime se inhibira antitumorska zaštita. Budući da je trajanje latentnog razdoblja između 1. i sljedećih višestrukih tumora godina - od nekoliko godina do 10 - 20, to uvjetuje, kao što je gore navedeno, dugotrajno medicinsko ispitivanje liječenih bolesnika s neoplazmom radi rane dijagnoze i liječenja sukcesivno višestruke neoplazme.

Također smo koristili materijale iz sljedećih izvora:

članak "Taktike liječenja bolesnika s primarnim višestrukim malignim neoplazmama (pregled kliničkog promatranja)" S.V. Pozdnjakov, dr. sc. A.O. Atroščenko, profesor G.S. Mikhailyants; Moskovski klinički istraživački centar (na temelju Središnjeg istraživačkog instituta za gastroenterologiju) DZ Moskve (RMZH, br. 13, 2015) [pročitati];

nastavno pomagalo “Primarne-multiple neoplazme. Paraneoplastični sindromi” I.V. Mihajlov, T.N. Nesterovich; Ministarstvo zdravstva Republike Bjelorusije, EE "Gomel State Medical University", Odjel za onkologiju s tečajem dijagnostike zračenja i terapije zračenjem; Gomel, 2014 [čitaj]

© Laesus De Liro

Primarni višestruki rak je članak koji će govoriti o značajkama razvoja skupine onkoloških tumora.

Definicija primarnog višestrukog raka

Opće je poznato da suvremena medicina daje drugačiju procjenu uzroka nastanka neoplazmi, dijeleći ih u određene skupine ili sorte. Ovisno o stupnju oštećenja bolesti, njezinim znakovima i karakteristikama utjecaja na ljudsko tijelo, u terminologiji stručnjaka - onkologa, postoji koncept primarnog višestrukog raka. Prvi put se spominje u 19. stoljeću i još uvijek je jedna od glavnih tema za raspravu u znanstvenoj zajednici. Ova činjenica povezana je s brojem slučajeva otkrivanja primarnog višestrukog raka posljednjih godina, kako u našoj zemlji tako iu inozemstvu.

primarni multipli karcinom

Što su podaci o obrazovanju? Preciznija definicija primarnog višestrukog raka je da je to skupina od dvije ili više neoplazija koje se mogu formirati u istom organu u isto vrijeme i tijekom određenog vremenskog razdoblja. Također se mogu razviti u različitim organima i imati različitu prirodu podrijetla, to jest, benigne ili zloćudne. Može se činiti da su ovi tumori metastaze jedni drugih, ali to je daleko od slučaja. To su neovisne formacije poput tumora koje utječu na tijelo i unutar jednog sustava i lokalizirane u nekoliko odjednom. Naravno, u tom kontekstu možemo reći da se bolest javlja u gotovo 15% slučajeva kod bolesnika s ozbiljnim kancerogenim anomalijama. Brojevi mogu varirati jer postoje određene poteškoće u proučavanju učestalosti lezije.

Uzroci bolesti

Kao i svaka druga patologija koja se razvija tijekom tumorskog procesa, primarni višestruki rak ima svoje uzroke pojave:

1. nasljedni gen;
2. Hormonska neravnoteža;
3. Oslabljen imunitet;
4. Pušenje i alkohol;
5. Izloženost kemijski opasnim tvarima;
6. Česta izloženost zračenju;
7. Popratne onkološke ili kronične bolesti.

Takva podjela temeljnih uzroka raka smatra se najvjerojatnijim, budući da razvoj bilo kojeg procesa stvaranja neoplazmi ne može započeti s manjim uzrocima. Međutim, zajedno mogu dovesti do provokacije agresivne diobe stanica raka.

Neoplazije uključene u skupinu primarnih multiplih karcinoma, kao što je gore navedeno, mogu biti lokalizirane u jednom ili više sustava istovremeno ili nakon određenog vremena. Njihov razvoj također je posljedica iste ili različite histološke strukture, odnosno u jednom organu može nastati i benigni i maligni tumor. Neke se formacije otkrivaju u početnoj fazi, druge se formiraju bez očitih kliničkih manifestacija. U svakom slučaju, samo dijagnostičke mjere u specijaliziranoj ustanovi će vam reći o mogućnosti nastanka tumora ove vrste.

Zakazivanje konzultacija 8-918-55-44-698 vodećim stručnjacima u ovom dijelu medicine u Medicinskom centru. Za dijagnostiku i liječenje, vodećim stručnjacima ovog odjela medicine Medicinskog centra možete se obratiti na tel. 8-918-55-44-698