VALSTYBĖS BIUDŽETO AUKŠTOJO PROFESINIO MOKYMO ĮSTAIGA

Stavropolio valstija medicinos akademija Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija

Fakultetinės terapijos katedra

"aš patvirtinu"

Skyriaus vedėjas

METODINĖ PLĖTRA

į praktinę pamoką

studentams

4 specialybės kursai: bendroji medicina

karinė lauko terapija“

Tema Nr. 15: „Lėtinė obstrukcinė plaučių liga“

3 pamoka: „Lėtinė obstrukcinė plaučių liga“

Aptartas skyriaus posėdyje

16 protokolas

Sudaryta metodinė plėtra

katedros asistentas, dr.

Stavropolis, 2012 m

15 tema: „Lėtinė obstrukcinė plaučių liga“.

3 pamoka: „Lėtinė obstrukcinė plaučių liga“.

Genetinis polinkis (A(II) kraujo grupė, IgA trūkumas)

Dauguma svarbi priežastis LOPL išsivystymas yra lėtinis tabako dūmų įkvėpimas.

Rūkymas. Pagrindinis rizikos veiksnys (80-90 proc. atvejų). Tiesiogiai susiję su sutrikusia ventiliacijos funkcija ir patologiniais plaučių pokyčiais. Rūkymas slopina alveolių makrofagų funkciją, naikina plaučių paviršinio aktyvumo medžiagas, lėtina gleivių transportavimą, padidina lizosomų fermentų išsiskyrimą ir sukelia daugybę kitų LOPL patogenezėje dalyvaujančių veiksnių. Tačiau LOPL atsiradimo ir progresavimo atvejai stebimi ir nerūkantiems.

Profesiniai pavojai. Labiausiai kenksmingi profesiniai veiksniai yra dulkės, kuriose yra kadmio ir silicio. Kasybos pramonė užima pirmąją vietą pagal LOPL vystymąsi. Profesijos, kurioms kyla didesnė rizika susirgti šia liga, yra kalnakasiai, statybininkai, besiliečiantys su cementu, metalurgijos (dėl išlydytų metalų garų) ir celiuliozės bei popieriaus pramonės darbuotojai, geležinkelių darbuotojai, grūdų ir medvilnės perdirbimo darbuotojai. Rūkymas padidina neigiamą dulkių poveikį.

Kiti veiksniai išorinė aplinka : atmosferos ir buitinė oro tarša.

Infekcinės kvėpavimo takų ligos. IN pastaraisiais metais didelę reikšmę LOPL vystymuisi skiriama kvėpavimo takų infekcijos(ypač obliteruojančio bronchiolito) sirgo vaikystėje.

Genetinis polinkis: Jaunesniems nei 40 metų nerūkantiems žmonėms ši liga siejama su α1-antitripsino trūkumu, kuris skatina emfizemos vystymąsi. α1-antitripsino trūkumas padidina plaučių audinio jautrumą savo proteazėms. Rūkymas pagreitina procesą.

Patogenezė.

Didžiausią vaidmenį LOPL patogenezėje vaidina šie procesai:

1) uždegiminis procesas

2) proteinazių ir antiproteinazių pusiausvyros sutrikimas plaučiuose

3) oksidacinis stresas

Lėtinis uždegimas paveikia visas dalis kvėpavimo takų, parenchima ir plaučių kraujagyslės. Laikui bėgant, uždegiminis procesas sunaikina plaučius ir veda į negrįžtamą patologiniai pokyčiai. Fermentų disbalansas ir oksidacinis stresas gali atsirasti dėl uždegimo, aplinką arba genetiniai veiksniai.

Patofiziologiniai LOPL pokyčiai apima šiuos patologinius pokyčius:

- padidėjęs gleivių išsiskyrimas(sukeltas išskiriančių liaukų ir tauriųjų ląstelių stimuliavimo leukotrienais, proteinazėmis ir neuropeptidais);

- blakstienų disfunkcija (blakstienos epitelis atidengtas plokščioji metaplazija, dėl ko sutrinka mukociliarinis klirensas – sutrinka skreplių išsiurbimas iš plaučių. Šie pradinės apraiškos LOPL gali išlikti daugelį metų neprogresuojant);

-bronchų obstrukcija(bronchų obstrukcija, atitinkanti LOPL stadijas nuo 1 iki 4, yra negrįžtama, kai yra nedidelis grįžtamasis komponentas. Jie išskiriami sekančių priežasčių bronchų obstrukcija: negrįžtamas, susijęs su kvėpavimo takų remodeliavimu ir fibroze; grįžtamasis: uždegiminių ląstelių, gleivių ir plazmos eksudato kaupimasis bronchuose; bronchų lygiųjų raumenų spazmas

Obstrukcija sergant LOPL daugiausia susidaro lygiu maži ir smulkūs bronchai.

Nedidelę obstrukcijos dalį gali sudaryti bronchų lygiųjų raumenų spazmas, uždegimas ir padidėjusi gleivių sekrecija, kuri gydant yra grįžtama. Uždegimas ir eksudacija ypač svarbūs paūmėjimų metu.

Klasifikacija.

Bendras visų LOPL etapų bruožas yra FEV1 ir priverstinio gyvybinio pajėgumo (FVC) santykio, t. y. Tiffno indekso, sumažėjimas.<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Раз­деляющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического (измеренного после применения бронхолитика) показателя ОФВ1.

I etapas. Lengva LOPL. Šiame etape pacientas gali nepastebėti, kad jo plaučių funkcija yra sutrikusi. Obstrukciniai sutrikimai – FEV1/FVC<70%, ОФВ1 >80% reikalingų verčių. Lėtinis kosulys ir skreplių išsiskyrimas stebimas su pertraukomis.

II etapas. Vidutinio sunkumo LOPL. Tai stadija, kai pacientai kreipiasi į medikus dėl dusulio ir ligos paūmėjimo. Būdingas obstrukcinių sutrikimų padidėjimas (50 proc.<ОФВ1 <80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается уси­ление симптомов с одышкой, появляю­щейся при физической нагрузке.

ScenaIII. Sunki LOPL. Būdingas tolesnis oro srauto apribojimo padidėjimas (FEV1/FVC<70%, 30% <ОФВ1 <50% от должных величин), нарастани­ем одышки, повторяющимися обострени­ями, влияющими на качество жизни па­циента.

IV etapas. Itin sunki LOPL. Šiame etape gyvenimo kokybė labai pablogėja, o paūmėjimai gali būti pavojingi gyvybei. Liga tampa negalios priežastimi. Būdinga itin sunki bronchų obstrukcija (FEV1/FVC<70%, ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1<50% от дол­жных величин при наличии дыхательной недостаточности). Kvėpavimo nepakankamumas: pO2< 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SatO2 менее 90% в сочетании (или без) рСО2 >6,0 kPa (45 mmHg).Šiame etape galimas cor pulmonale vystymasis.

Ligos fazės

LOPL paūmėjimas- sveikatos pablogėjimas mažiausiai dvi dienas iš eilės, pasireiškiantis ūmiai. Paūmėjimui būdingas padidėjęs kosulys, padidėjęs skreplių kiekis ir sudėtis bei padidėjęs dusulys. Paūmėjimo metu gydymas keičiamas ir pridedami kiti vaistai. Intervalai tarp LOPL paūmėjimo fazių atitinkamai vadinami remisijos fazės.

Klinika.

Skundai. Skundų sunkumas priklauso nuo ligos stadijos ir fazės.

Kosulys- ankstyviausias simptomas, pasireiškiantis 40-50 metų amžiaus. Šiuo metu šaltuoju metų laiku prasideda kvėpavimo takų infekcijos epizodai, kurių pacientas ir gydytojas iš pradžių nesusieja į vieną ligą. Kosulys stebimas kasdien arba periodiškai. Dažniausiai stebimas dieną, retai naktį.

Skrepliai, kaip taisyklė, išskiriama mažais kiekiais ryte (retai daugiau nei 50 ml/d.) ir yra gleivingo pobūdžio. Pūlingas skreplių pobūdis ir padidėjęs jų kiekis yra ligos paūmėjimo požymiai. Kraujo atsiradimas skrepliuose nusipelno ypatingo dėmesio, o tai leidžia įtarti kitą kosulio priežastį (plaučių vėžį, tuberkuliozę ir bronchektazę).

Dusulys- kardinalus LOPL požymis; Būtent dėl ​​​​šios priežasties dauguma pacientų kreipiasi į gydytoją. Ligai progresuojant dusulys gali būti labai įvairus: nuo oro trūkumo jausmo įprastos fizinės veiklos metu iki sunkaus kvėpavimo nepakankamumo. Dusulys, jaučiamas fizinio krūvio metu, atsiranda vidutiniškai 10 metų vėliau nei kosulys (itin retai ligos pradžia gali prasidėti dusuliu). Dusulys sergant LOPL būdingas: progresavimas (nuolatinis padidėjimas), išlikimas (kasdien), sustiprėjimas fizinio aktyvumo metu, padidėjimas sergant ARVI.

Rizikos veiksnių analizė. Apklausiant pacientą, būtina atkreipti dėmesį į rizikos veiksnių analizę: rūkymą (tiek aktyvų, tiek pasyvų), ilgalaikį profesinių dirgiklių (dulkių, cheminių teršalų, rūgščių ir šarmų garų), atmosferos ir namų oro taršą, genetinis polinkis.

Rūkymas. Jeigu pacientas rūko ar rūkė, tuomet reikia ištirti rūkymo istoriją (patirtį) ir apskaičiuoti rūkymo indeksą (SI), išreikštą vienetais „pakelis/metai“: surūkomų cigarečių skaičius (dienos) x rūkymo patirtis ( metų)/20

IR 10 pak./metus yra reikšmingas LOPL rizikos veiksnys. Yra ir kita rūkančiojo indekso apskaičiavimo formulė: per dieną surūkomų cigarečių skaičius dauginamas iš mėnesių per metus, per kuriuos žmogus rūko tokiu intensyvumu, skaičiaus. Jei rezultatas viršija 120, pacientas turi būti laikomas stipriu rūkaliumi.

Medicininė apžiūra

Paciento apžiūra

Įvertinti paciento išvaizdą, jo elgesį, kvėpavimo sistemos reakciją į pokalbį, judėjimą kabinete. Lūpos sutrauktos į „vamzdelį“, priverstinė padėtis – sunkios LOPL požymiai.

Krūtinės ląstos apžiūra: jos forma (deformacija, „statinės formos“, neaktyvi kvėpuojant, tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas) ir dalyvavimas pagalbinių krūtinės ir pilvo raumenų kvėpavimo akte; reikšmingas krūtinės ląstos išsiplėtimas apatinėse dalyse yra sunkios LOPL požymiai.

Krūtinės perkusija

Dėžutės perkusijos garsas yra emfizemos požymis

Nuleistos apatinės plaučių ribos – emfizemos požymis.

Auskultatyvinis vaizdas

Šiurkštus arba susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas kartu su žema diafragma yra emfizemos požymiai

Sausas švokštimas, didėjantis priverstiniu iškvėpimu, kartu su padidėjusiu iškvėpimu – obstrukcijos sindromas.

Klinikinės LOPL formos.

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkia liga, galima išskirti dvi klinikines LOPL formas: emfizeminę (panacino emfizema, „rožinės pūslės“) ir bronchitą (centroacinarinė emfizema, „mėlyni pūliai“). Pagrindiniai jų skirtumai pateikti žemiau.

Klinikiniai LOPL variantai

Pasirašyti	Bronchitinis tipas	Emfizeminis tipas
Ryšys tarp kosulio ir dusulio	Vyrauja kosulys	Vyrauja dusulys
Bronchų obstrukcija	Išreikštas	Mažiau ryškus
Plaučių hiperinfliacija	Silpnai išreikštas	Stipriai išreikštas
Cianozė	Difuzinė mėlyna	Rožinė pilka
Plaučių širdis	Jaunais metais	Senatvėje
Policitemija		Labai retai
Kacheksija	Nebūdinga
Mirtis	Mano jaunesniais metais	Senatvėje

Dviejų LOPL formų nustatymas turi prognostinę reikšmę. Taigi, esant emfizeminei formai, cor pulmonale dekompensacija atsiranda vėlesnėse stadijose, palyginti su LOPL bronchito forma.

Tipiško LOPL paciento charakteristikos: 1) rūkalius; 2) vidutinio ar senyvo amžiaus; 3) kamuoja dusulys; 4) sergant lėtiniu kosuliu su skrepliais, ypač ryte; 5) skundžiasi nuolatiniais bronchito paūmėjimais; 6) turintis dalinai (silpnai) grįžtamąją obstrukciją.

Formuluojant LOPL diagnozę nurodoma kurso sunkumas ligos: lengvos eigos (I stadija), vidutinio sunkumo (II stadija), sunkios (III stadijos) ir itin sunkios (IV stadijos), ligos paūmėjimas ar remisija; komplikacijų buvimas(plaučių širdis, kvėpavimo nepakankamumas, kraujotakos nepakankamumas).

Privalomi LOPL tyrimai

Plaučių funkcijos testas (ERF). Pacientams, sergantiems lėtiniu produktyviu kosuliu, turi būti atliktas EF tyrimas, siekiant nustatyti oro srauto apribojimą, net jei jie neturi dusulio.

Vertinami šie pagrindiniai rodikliai: FEV1, FVC ir jų santykis (FEV1/FVC) - mažesnis nei 70% sumažėjimas yra ankstyvas diagnostinis LOPL požymis.

Bronchus plečiančio tyrimo atlikimas. Tyrimas atliekamas: 1) su trumpo veikimo β2-agonistais (įkvėpus 400 μg salbutamolio arba 400 μg fenoterolio), įvertinimas atliekamas po 20-30 min.; 2) su m-anticholinerginiais vaistais (ipratropio bromido 80 mcg įkvėpimas arba bronchus plečiančių vaistų derinys (fenoterolis 50 mcg + ipratropio bromidas 20 mcg - 4 dozės): įvertinimas atliekamas po 30-45 min.

FEV1 padidėjimas apskaičiuojamas pagal šią formulę:

FEV1 nuorod. (%) = FEV1 dilat. (ml) – FEV1ref. (ml) x 100 %

FEV1 padidėjimas ≥15 % numatyto arba ≥200 ml yra teigiamas bronchų išsiplėtimo atsakas.

Didžiausio srauto matavimas. Kad įvertintų gydymo veiksmingumą, gydytojas turi rekomenduoti pacientui stebėti didžiausią iškvėpimo srautą naudojant didžiausio srauto matavimą.

EKG: kardialinės kilmės kvėpavimo takų simptomų pašalinimas, dešinės širdies hipertrofijos požymių nustatymas (tokios LOPL komplikacijos kaip cor pulmonale pasireiškimas).

Skreplių citologija: uždegiminio proceso pobūdis ir sunkumas, netipinių ląstelių nustatymas – onkologinis budrumas senyvo amžiaus ligoniui, skreplių pasėlis paūmėjimo metu.

Klinikinis kraujo tyrimas: n neutrofilinė leukocitozė su juostos poslinkiu ir ESR padidėjimu ligos paūmėjimo metu; policiteminis sindromas (padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių skaičius, didelis Hb kiekis, mažas ESR, padidėjęs hematokritas >47% moterims ir >52% vyrams, padidėjęs kraujo klampumas) yra hipoksemijos išsivystymo požymis.

Krūtinės ląstos organų rentgenograma. Pirminis rentgeno tyrimas siekiant pašalinti kitas ligas, kurias lydi klinikiniai simptomai, panašūs į LOPL (plaučių vėžys, tuberkuliozė). Jei LOPL diagnozė nustatoma paūmėjimo metu, neįtraukti pneumonijos, spontaninio pneumotorakso, pleuros efuzijos ir kt.

Papildomi tyrimo metodai.

Bronchoskopinis tyrimas prireikus atliekama diferencinė LOPL diagnostika su kitomis ligomis, turinčiomis panašius kvėpavimo takų simptomus. To paties tyrimo (išskyrų gavimo ir bakteriologinės analizės) reikia imtis dažnai pasikartojančių paūmėjimų ir antibakterinio gydymo neveiksmingumo atveju.

α1-antitripsino trūkumo nustatymas atliekami pacientui ir jo šeimos nariams: a1-antitripsino kiekis yra mažesnis nei 15-20% normos, o tai rodo paveldimą šio fermento trūkumą (homozigotai).

Pratimų testas atliekama šiais atvejais: kai dusulio sunkumas neatitinka FEV1 reikšmių sumažėjimo, taip pat atrenkant pacientus reabilitacijos programoms. Pirmenybė teikiama žingsnio testo atlikimui – 6 minučių ėjimo testui, kuris atliekamas pagal standartinį protokolą. Pacientų prašoma eiti išmatuotu koridoriumi savo tempu, stengiantis didžiausią atstumą įveikti per 6 minutes. Tyrimo metu pacientams leidžiama sustoti ir pailsėti, tačiau jie turi tęsti vaikščiojimą, kai jaučiasi galintys. Pacientai nustoja vaikščioti, kai pasireiškia šie simptomai: stiprus dusulys, krūtinės skausmas, galvos svaigimas, kojų skausmas ir kai SatO2 sumažėja iki 86%.

EchoCG atliekama siekiant nustatyti ir įvertinti dešinės ir kairės širdies dalių disfunkciją bei nustatyti plautinę hipertenziją ir jos sunkumo laipsnį.

Diferencinė diagnostika.

Diferencinėje diagnostikoje svarbų vaidmenį atlieka klinikiniai duomenys ir išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimo rezultatai. Būdingas požymis, leidžiantis kliniškai įtarti tam tikrą ligą, yra dusulio pobūdis. Sergant bronchine astma, dusulys atsiranda praėjus 5-20 minučių po fizinio krūvio ar provokuojančio dirgiklio; taip yra dėl autoimuninio bronchų obstrukcijos mechanizmo sergant astma; užtrunka šiek tiek laiko, kol atsiranda gleivinės paburkimas ir pilvo spindis. bronchai susiaurėti. Sergant LOPL, dusulys atsiranda iškart prasidėjus fiziniam aktyvumui, taip yra dėl plaučių ventiliacijos sutrikimo mechanizmų skirtumų.

Svarbiausias diferencinės diagnostikos požymis yra bronchų obstrukcijos grįžtamumas. Yra žinoma, kad pacientams, sergantiems LOPL, pavartojus bronchus plečiančių vaistų, FEV1 padidėja mažiau nei 12% (arba<200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 ml). Maždaug 10% LOPL sergančių pacientų taip pat serga bronchine astma.

Kitos ligos. Daugeliu klinikinių situacijų būtina atlikti diferencinę LOPL diagnozę su kitomis ligomis: lėtiniu širdies nepakankamumu, bronchektazija, tuberkulioze, obliteruojančiu bronchiolitu.

Indikacijos konsultacijai su specialistais.

Indikacijos siuntimui pulmonologo konsultacijai: kompleksiniai diagnostikos atvejai, ligos stadijos išaiškinimas, terapijos efektyvumo įvertinimas.

Indikacijos siuntimui otolaringologo konsultacijai: viršutinių kvėpavimo takų patologijos neįtraukimas.

Gydymas.

Indikacijos hospitalizuoti atsiranda ligos paūmėjimo metu:

Padidėję klinikiniai simptomai (pvz., staigus dusulys ramybės būsenoje).

Iš pradžių sunki LOPL, įskaitant pacientus, kurie ilgą laiką vartojo sisteminius GC.

Atsiranda naujų simptomų, apibūdinančių kvėpavimo nepakankamumo ir širdies nepakankamumo sunkumą (cianozė, periferinė edema).

Ambulatorinio gydymo teigiamos dinamikos trūkumas arba būklės pablogėjimas gydymo metu.

Sunkios gretutinės ligos.

Pirmą kartą sutrikęs širdies ritmas.

Diagnostikos sunkumai.

Vyresnio amžiaus.

Gydymo namuose neįmanoma.

Veiksmingas pacientų, sergančių LOPL, gydymo planas apima 4 komponentus: 1) būklės įvertinimą ir valdymą; 2) rizikos veiksnių įtakos mažinimas; 3) gydymas stabilios būklės; 4) ligos paūmėjimų gydymas.

Gydymo tikslai:

Ligos progresavimo prevencija.

Sumažėję simptomai.

Pratimų tolerancijos didinimas.

Pagerėjusi sveikata.

Komplikacijų profilaktika ir gydymas.

Paūmėjimų profilaktika ir gydymas.

Mirtingumo sumažėjimas.

Nemedikamentinis gydymas. Mesti rūkyti yra pirmasis privalomas žingsnis LOPL gydymo programoje. Mesti rūkyti yra vienintelis veiksmingiausias būdas sumažinti LOPL išsivystymo riziką ir užkirsti kelią ligos progresavimui. Metimas rūkyti nenormalizuoja plaučių funkcijos, tačiau padeda sulėtinti laipsnišką FEV1 blogėjimą. Iki šiol nėra medikamentinio gydymo, kuris galėtų sulėtinti plaučių funkcijos pablogėjimą, jei pacientas ir toliau rūko. Šiems pacientams vaistai sukelia tik subjektyvų pagerėjimą ir palengvina simptomus sunkių paūmėjimų metu.

Gydymas vaistais. Bronchus plečiančių vaistų vartojimas - bazinė terapija, privalomas gydant LOPL sergančius pacientus. Visos kitos priemonės ir metodai turėtų būti naudojami tik kartu su pagrindine terapija.

Stabilios būklės LOPL sergančių pacientų gydymas

I etapas: rizikos veiksnių pašalinimas; kasmetinė vakcinacija gripo vakcina, prireikus įkvėpimas vienu iš šių vaistų: salbutamolio 200-400 mcg, fenoterolio 200-400 mcg, ipratropio bromido 40 mcg, fiksuotą fenoterolio ir ipratropio bromido derinį - 2 dozės.

II etapas: toks pat kaip I etapas + reguliarios inhaliacijos (ipratropio bromidas 40 mcg 4 kartus per dieną arba tiotropio bromidas 18 mcg vieną kartą per parą ± salmeterolis 50 mcg du kartus per parą arba formoterolis 12 mcg du kartus per dieną)+ geriamasis teofilinas 0,2-0,3 g 2 kartus per dieną arba fiksuotas fenoterolio + ipratropio bromido derinys 2 dozės 4 kartus per dieną arba salmeterolis po 50 mcg 2 kartus per dieną arba formoterolis po 12 mikrogramų 2 kartus per dieną ± geriamasis teofilinas 0,2-0,3 g 2 kartus per dieną; reabilitacijos priemonės.

III, IV etapai: kaip ir II stadijos + reguliarios inhaliacijos: beklometazonas 1000-1500 mcg per parą arba budezonidas 800-1600 mcg per dieną (arba flutikazonas 250-1000 mcg per dieną) arba fiksuotas salmeterolio 50 mcg + flutikazono derinys 250 mcg (1-2 dozės 2 kartus per dieną) (arba formoterolis 4,5 mcg + budezonidas 160 mcg (2-4 dozės 2 kartus per dieną) su kasmetiniais ar dažnesniais paūmėjimais per pastaruosius 3 metus ir teigiamu funkciniu atsaku. Gydymo efektyvumas vertinamas po 6-12 savaičių naudojant bronchus plečiantį testą.Reabilitacijos priemonės.

Pacientų, sergančių LOPL paūmėjimu, gydymas ambulatoriškai

Dažniausios paūmėjimų priežastys yra tracheobronchinio medžio infekcija ir oro teršalai, tačiau maždaug trečdalio paūmėjimų genezė lieka nežinoma.

Inhaliuojami bronchus plečiantys vaistai (ypač b2 agonistai ir (arba) m-anticholinerginiai vaistai), teofilinas ir GC, vartojami sistemiškai (daugiausia per burną), yra veiksmingi LOPL paūmėjimams.

Esant LOPL paūmėjimams su klinikiniais bronchų infekcijos požymiais (skreplių padažnėjimu ir (arba) karščiavimu), pacientams skiriamas antibakterinis gydymas.

Dėl lengvo paūmėjimo liga, reikia didinti bronchus plečiančių vaistų dozę ir (arba) vartojimo dažnumą. Jei jie anksčiau nebuvo naudojami, pridedami anticholinerginiai vaistai. Pirmenybė teikiama inhaliuojamiesiems bronchus plečiančių vaistų deriniams (anticholinerginiai vaistai + trumpo veikimo β2 agonistai).

Jei neįmanoma (dėl įvairių priežasčių) vartoti inhaliuojamųjų vaistų formų, taip pat jei jų veiksmingumas yra nepakankamas, gali būti skiriamas teofilinas.

Jei LOPL paūmėjimas yra bakterinio pobūdžio (padidėjęs kosulys su pūlingais skrepliais, padidėjusi kūno temperatūra, silpnumas ir negalavimas), nurodomas vieno iš šių antibiotikų: amoksicilino arba makrolidų (azitromicino, klaritromicino) skyrimas.

Vidutiniam paūmėjimui(padidėjęs kosulys, padidėjęs pūlingų skreplių kiekis, dusulys, padidėjusi kūno temperatūra, silpnumas ir negalavimas), kartu su padidėjusiu bronchus plečiančiu preparatu, būtinas medicininis klinikinės situacijos įvertinimas. Jei paūmėjimas yra bakterinio pobūdžio, skiriamas amoksicilinas /
klavulanatas arba antros kartos cefalosporinai (cefuroksimas) arba kvėpavimo takų fluorochinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas). Gydymo antibakteriniais vaistais trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 10 dienų.

Sumažėjus FEV1, kartu su bronchus plečiančiais vaistais skiriami sisteminiai GC<50% от должного в су­точной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10 дней с последу­ющей отменой.

Pacientų, sergančių LOPL paūmėjimu, gydymas stacionare

Deguonies terapija 2-5 l/min ne trumpiau kaip 18 val./d., stebint kraujo dujų sudėtį po 30 min.

Bronchus plečiantis gydymas - dozės ir vartojimo dažnumo didinimas. Ipratropiumo bromido 0,5 mg (2 ml: 40 lašų) tirpalai per purkštuvą su deguonimi kartu su salbutamolio 2,5-5 mg arba fenoterolio 0,5-1 mg (0,5-1 ml: 10-20 lašų) tirpalais per 6 valandas

fiksuotas fenoterolio ir anticholinerginių vaistų derinys: 2 ml (40 lašų) per purkštuvą su deguonimi, po to 1,5-2 ml (30-40 lašų) po 6 valandų per dieną.

IV metilksantinų skyrimas (jei reikia). Aminofilinas nuo 240 mg/val. iki 960 mg/d. IV, kai injekcijos greitis yra 0,5 mg/kg/h, stebint EKG

Sisteminiai GC (vartojimas į veną arba peroralinis).

Sisteminiai GC per burną 0,5 mg/kg per parą (40 mg per parą prednizolono ar kitų sisteminių GK lygiaverte doze 10-14 dienų); jei neįmanoma vartoti per burną, parenteriniu būdu iki 3 mg/kg per parą. Po 10-14 dienų nuo prednizolono vartojimo paros dozė sumažinama 5 mg per parą po 4 dienų, kol vartojimas visiškai nutraukiamas.

Antibakterinis gydymas (per burną arba į veną esant bakterinės infekcijos požymiams).

Nekomplikuotas LOPL paūmėjimas: Pasirinktas vaistas: amoksicilinas 0,5-1 g 3 kartus per dieną (7-14 dienų) per burną. Alternatyvūs vaistai: amoksicilinas/klavulanatas 625 mg 3 kartus per dieną (geriamas 7-14 dienų) arba: klaritromicinas SR 500 mg 1 kartą per dieną arba klaritromicinas 500 mg 2 kartus per dieną arba: azitromicinas 500 mg 1 kartą per dieną arba: 500 mg pirmąją dieną, po to 250 mg per parą 5 dienas. Arba: gerti 7-14 dienų, levofloksacinas 500 mg vieną kartą per parą, moksifloksacinas 400 mg vieną kartą per dieną.

Komplikuotas LOPL paūmėjimas, padidėjęs dusulys, padidėjęs skreplių tūris ir pūlingas, dažni paūmėjimai (>4 per metus), amžius >65 m., FEV1<50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7-14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те­чение 3-4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 -2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3-4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4-6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки.

Gydymas po išrašymo iš ligoninės apima rūkymo nutraukimą, spirometrinių parametrų ir gydymo efektyvumo stebėjimą.

Pacientų švietimas

Pacientų švietimas, skatinantis mesti rūkyti, turi didžiausią galimą įtaką LOPL eigai.

Sergantiems LOPL būtina suprasti ligos pobūdį, veiksnius
rizika, sukelianti ligos progresavimą, suprasti savo vaidmenį
ir gydytojo vaidmuo siekiant optimalių gydymo rezultatų.

Į mokymo programas rekomenduojama įtraukti šiuos komponentus: mesti rūkyti; informacija apie LOPL; pagrindiniai gydymo metodai, specifiniai gydymo klausimai (ypač teisingas inhaliuojamųjų vaistų vartojimas; savivaldos įgūdžiai (piko srauto matavimas) ir sprendimų priėmimas paūmėjimo metu). Į pacientų mokymo programas turėtų būti įtraukta spausdintinės medžiagos platinimas, edukaciniai užsiėmimai ir seminarai, kuriais siekiama suteikti informaciją apie ligą ir išmokyti pacientus specifinių įgūdžių.

Prognozė.

Prognozė sąlyginai nepalanki, liga tolygiai, lėtai progresuoja, ligai vystantis nuolat prarandamas darbingumas. Tinkamas gydymas tik ženkliai pristabdo ligos vystymąsi, iki stabilios remisijos periodų kelerius metus, tačiau nepašalina pačios ligos išsivystymo priežasties ar atsiradusių morfologinių pakitimų.

Tetų pavyzdžiai

LOPL (lėtinė obstrukcinė plaučių liga) yra liga, kuri išsivysto dėl uždegiminės reakcijos į tam tikrų aplinkos dirgiklių veikimą, pažeidžiant distalinius bronchus ir išsivysto emfizema, pasireiškianti laipsnišku greičio mažėjimu. oro srauto plaučiuose padidėjimas, taip pat kitų organų pažeidimas.

LOPL užima antrąją vietą tarp lėtinių neinfekcinių ligų ir ketvirtą vietą tarp mirties priežasčių, ir šis skaičius nuolat didėja. Dėl to, kad ši liga neišvengiamai progresuoja, ji užima vieną pirmųjų vietų tarp negalios priežasčių, nes dėl to sutrinka pagrindinė mūsų organizmo funkcija – kvėpavimo funkcija.

LOPL yra tikrai pasaulinė problema. 1998 metais iniciatyvinė mokslininkų grupė sukūrė Pasaulinę lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyvą (GOLD). Pagrindiniai GOLD tikslai – plačiai skleisti informaciją apie šią ligą, sisteminti patirtį, paaiškinti priežastis ir atitinkamas profilaktikos priemones. Pagrindinė mintis, kurią gydytojai nori perduoti žmonijai: LOPL galima išvengti ir gydytišis postulatas netgi įtrauktas į šiuolaikinį darbinį LOPL apibrėžimą.

LOPL vystymosi priežastys

LOPL išsivysto dėl predisponuojančių veiksnių ir provokuojančių aplinkos veiksnių derinio.

Predisponuojantys veiksniai

1. Paveldimas polinkis. Jau įrodyta, kad įgimtas tam tikrų fermentų trūkumas skatina LOPL išsivystymą. Tai paaiškina šios ligos šeimos istoriją, taip pat tai, kad ne visi rūkaliai, net ir turintys ilgą stažą, suserga.
2. Lytis ir amžius. Vyresni nei 40 metų vyrai LOPL serga dažniau, tačiau tai galima paaiškinti tiek organizmo senėjimu, tiek rūkymo stažo trukme. Pateikiami duomenys, kad sergamumas tarp vyrų ir moterų šiuo metu yra beveik vienodas. To priežastis gali būti rūkymo plitimas tarp moterų, taip pat padidėjęs moters organizmo jautrumas pasyviam rūkymui.
3. Bet koks neigiamas poveikis kurie turi įtakos vaiko kvėpavimo sistemos vystymuisi prenataliniu laikotarpiu ir ankstyvoje vaikystėje, didina LOPL riziką ateityje. Pats fizinis neišsivystymas taip pat lydimas plaučių tūrio sumažėjimo.
4. Infekcijos. Dažnos kvėpavimo takų infekcijos vaikystėje, taip pat padidėjęs jautrumas joms vyresniame amžiuje.
5. Bronchų hiperreaktyvumas. Nors bronchų hiperreaktyvumas yra pagrindinis vystymosi mechanizmas, šis veiksnys taip pat laikomas LOPL rizikos veiksniu.

Provokuojantys veiksniai

LOPL patogenezė

Tabako dūmų ir kitų dirgiklių poveikis žmonėms, turintiems polinkį, sukelia lėtinį bronchų sienelių uždegimą. Svarbiausia yra jų distalinių dalių (tai yra, esančių arčiau plaučių parenchimo ir alveolių) pažeidimas.

Dėl uždegimo sutrinka normali gleivių sekrecija ir išsiskyrimas, užsikemša smulkieji bronchai, lengvai įsisenėja infekcija, uždegimas plinta į poodinį ir raumenų sluoksnius, raumenų ląstelės žūva ir jų vietoje atsiranda jungiamasis audinys (bronchų remodeliacijos procesas). ). Tuo pačiu metu sunaikinama plaučių audinio parenchima ir tiltai tarp alveolių - išsivysto emfizema, tai yra plaučių audinio hiperoriškumas. Plaučiai tarsi pripūsti oro, sumažėja jų elastingumas.

Iškvepiant maži bronchai blogai išsitiesina – oras sunkiai išeina iš emfizeminio audinio. Sutrinka normali dujų apykaita, nes sumažėja ir įkvėpimo tūris. Dėl to pasireiškia pagrindinis visų sergančiųjų LOPL simptomas – dusulys, ypač pablogėja judant ir einant.

Kvėpavimo nepakankamumo pasekmė yra lėtinė hipoksija. Nuo to kenčia visas kūnas. Dėl užsitęsusios hipoksijos susiaurėja plaučių kraujagyslių spindis - tai įvyksta, dėl to plečiasi dešiniosios širdies kameros (plaučių širdis) ir atsiranda širdies nepakankamumas.

Kodėl LOPL identifikuojama kaip atskira nozologija?

Šio termino žinomumas yra toks menkas, kad dauguma pacientų, jau sergančių šia liga, nežino, kad jie serga LOPL. Net jei tokia diagnozė yra medicininėje dokumentacijoje, anksčiau pažįstama „emfizema“ vis dar vyrauja tiek pacientų, tiek gydytojų kasdieniame gyvenime.

Pagrindiniai LOPL vystymosi komponentai iš tiesų yra lėtinis uždegimas ir emfizema. Tai kodėl tada LOPL išskiriama kaip atskira diagnozė?

Šios nozologijos pavadinime matome pagrindinį patologinį procesą – lėtinę obstrukciją, tai yra kvėpavimo takų spindžio susiaurėjimą. Tačiau obstrukcijos procesas būdingas ir kitoms ligoms.

Skirtumas tarp LOPL ir bronchinės astmos yra tas, kad sergant LOPL obstrukcija yra beveik arba visiškai negrįžtama. Tai patvirtina spirometriniai matavimai naudojant bronchus plečiančius vaistus. Sergant bronchine astma, pavartojus bronchus plečiančių vaistų, FEV1 ir PEF pagerėja daugiau nei 15 proc. Tokia kliūtis aiškinama kaip grįžtama. Sergant LOPL šie skaičiai šiek tiek keičiasi.

Lėtinis bronchitas gali būti prieš LOPL arba jį lydėti, bet tai savarankiška liga su aiškiai apibrėžtais kriterijais (užsitęsęs kosulys ir), o pats terminas reiškia žalą tik bronchams. Sergant LOPL, pažeidžiami visi struktūriniai plaučių elementai – bronchai, alveolės, kraujagyslės, pleura. Lėtinį bronchitą ne visada lydi obstrukciniai sutrikimai. Kita vertus, sergant LOPL ne visada stebimas padidėjęs skreplių išsiskyrimas. Kitaip tariant, gali būti lėtinis bronchitas be LOPL, o LOPL ne visai patenka į bronchito apibrėžimą.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga

Taigi LOPL dabar yra atskira diagnozė, turi savo kriterijus ir jokiu būdu nepakeičia kitų diagnozių.

LOPL diagnostikos kriterijai

LOPL galima įtarti, jei yra visų ar kelių požymių derinys, jei jie pasireiškia vyresniems nei 40 metų žmonėms:

Patikimas LOPL patvirtinimas yra spirometrinis priverstinio iškvėpimo tūrio per 1 sekundę ir priverstinio gyvybinio pajėgumo (FEV1/FVC) santykio rodiklis, atliktas praėjus 10-15 minučių po bronchus plečiančių vaistų (beta-simpatomimetikų salbutamolio, Berotek ar 35-40) vartojimo. minučių po trumpo veikimo anticholinerginių vaistų – ipratropiumo bromido). Šio rodiklio reikšmė<0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Kiti spirometrijos rodikliai – didžiausias iškvėpimo srautas, taip pat FEV1 matavimas be tyrimo su bronchus plečiančiais vaistais gali būti atliekami kaip atrankinis tyrimas, tačiau nepatvirtina LOPL diagnozės.

Kiti LOPL skirti metodai, be įprasto klinikinio minimumo, yra krūtinės ląstos rentgenograma, pulso oksimetrija (kraujo įsotinimo deguonimi nustatymas), kraujo dujų tyrimas (hipoksemija, hiperkapnija), bronchoskopija, krūtinės ląstos KT ir skreplių tyrimas.

LOPL klasifikacija

Yra keletas LOPL klasifikacijų pagal stadijas, sunkumą ir klinikinius variantus.

Klasifikuojant pagal etapus atsižvelgiama į simptomų sunkumą ir spirometrijos duomenis:

• 0 etapas. Rizikos grupė. Nepalankių veiksnių poveikis (rūkymas). Jokių nusiskundimų nėra, plaučių funkcija nesutrikusi.
• 1 stadija. Lengva LOPL.
• 2 stadija. Vidutinio sunkumo LOPL.
• 3 etapas. Sunki eiga.
• 4 etapas. Itin sunki eiga.

Naujausioje GOLD ataskaitoje (2011 m.) buvo pasiūlyta panaikinti klasifikavimą pagal etapus, jis lieka klasifikacija pagal sunkumą, remiantis FEV1 rodikliais:

Pacientams, sergantiems FEV1/FVC<0,70:

• AUKSAS 1: numatomas lengvas FEV1 ≥80 %
• AUKSAS 2: Vidutinis 50 % ≤ FEV1< 80%.
• AUKSAS 3: Sunkus 30 % ≤ FEV1< 50%.
• AUKSAS 4: itin sunkus FEV1<30%.

Reikia pažymėti, kad simptomų sunkumas ne visada koreliuoja su bronchų obstrukcijos laipsniu. Pacientus, kuriems yra lengvas obstrukcijos laipsnis, gali varginti gana stiprus dusulys, ir atvirkščiai, pacientai, turintys GOLD 3 ir GOLD 4, ilgą laiką gali jaustis gana patenkintai. Pacientų dusulio sunkumui įvertinti naudojami specialūs klausimynai, simptomų sunkumas nustatomas balais. Vertinant ligos eigą taip pat būtina orientuotis į paūmėjimų dažnumą ir komplikacijų riziką.

Todėl šioje ataskaitoje, remiantis subjektyvių simptomų, spirometrinių duomenų ir paūmėjimų rizikos analize, pacientus siūloma suskirstyti į klinikinės grupės – A, B, C, D.

Gydytojai taip pat nustato klinikines LOPL formas:

1. Emfizeminis LOPL variantas. Dažniausias tokių pacientų skundas yra dusulys. Rečiau stebimas kosulys, skreplių gali nebūti. Hipoksemija ir plaučių hipertenzija pasireiškia vėlai. Tokie pacientai, kaip taisyklė, turi mažą kūno svorį ir rausvai pilką odos spalvą. Jie vadinami „rožiniais puferiais“.
2. Bronchitinis variantas. Tokie pacientai daugiausia skundžiasi kosuliu su skrepliais, mažiau rūpesčių kelia dusulys, greitai išsivysto cor pulmonale su atitinkamu širdies nepakankamumo vaizdu – cianoze, edema. Tokie pacientai vadinami „mėlynuoju patinimu“.

Skirstymas į emfizeminius ir bronchito variantus yra gana savavališkas, dažniau stebimos mišrios formos.

Ligos eigoje išskiriama stabili fazė ir paūmėjimo fazė.

LOPL paūmėjimas

LOPL paūmėjimas yra ūmiai besivystanti būklė, kai ligos simptomai peržengia įprastą eigą. Sustiprėja dusulys, kosulys, pablogėja bendra paciento būklė.Įprasta terapija, kurią jis taikė anksčiau, šių simptomų nepalengvina iki įprastos būklės, reikia keisti dozę arba gydymo režimą. LOPL paūmėjimo atveju paprastai reikia hospitalizuoti.

Paūmėjimų diagnozė grindžiama tik nusiskundimais, istorija, klinikinėmis apraiškomis, taip pat gali būti patvirtinta papildomais tyrimais (spirometrija, bendras kraujo tyrimas, skreplių mikroskopija ir bakteriologinis tyrimas, pulsoksimetrija).

Paūmėjimo priežastys dažniausiai yra kvėpavimo takų virusinės ir bakterinės infekcijos, rečiau – kiti veiksniai (kenksmingų aplinkos oro veiksnių poveikis). Dažnas LOPL sergantis pacientas yra reiškinys, kuris žymiai sumažina plaučių funkciją, o tai gali užtrukti ilgai, kol grįžta į pradinę padėtį, arba gali stabilizuotis esant sunkesniam ligos etapui.

Kuo dažniau pasireiškia paūmėjimai, tuo blogesnė ligos prognozė ir didesnė komplikacijų rizika.

LOPL komplikacijos

Dėl to, kad LOPL sergantys pacientai yra nuolatinės hipoksijos būsenoje, jiems dažnai išsivysto šios komplikacijos:

LOPL gydymas

Pagrindiniai LOPL gydymo ir profilaktikos principai:

1. Mesti rūkyti. Iš pirmo žvilgsnio tai paprasta, bet sunkiausiai įgyvendinama taškas.
2. Farmakoterapija. Anksti pradėtas bazinis gydymas vaistais gali žymiai pagerinti paciento gyvenimo kokybę, sumažinti paūmėjimų riziką ir pailginti gyvenimo trukmę.
3. Vaistų terapijos režimas turi būti parenkamas individualiai, atsižvelgiant į ligos sunkumą, paciento ilgalaikį gydymą, vaistų prieinamumą ir kainą kiekvienam pacientui.
4. Sergantiesiems LOPL turi būti siūloma skiepytis nuo gripo ir pneumokokų.
5. Teigiamas fizinės reabilitacijos (treniruočių) poveikis įrodytas. Šis metodas yra kūrimo stadijoje, veiksmingų terapinių programų dar nėra. Lengviausias būdas, kurį galima pasiūlyti pacientui, yra kasdien vaikščioti po 20 minučių.
6. Sunkios ligos su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu atvejais ilgalaikis deguonies įkvėpimas kaip paliatyviosios pagalbos priemonė gali pagerinti paciento būklę ir pailginti gyvenimą.

Mesti rūkyti

Įrodyta, kad metimas rūkyti turi didelę įtaką LOPL eigai ir prognozei. Nors lėtinis uždegiminis procesas laikomas negrįžtamu, metimas rūkyti lėtina jo progresavimą, ypač ankstyvose ligos stadijose.

Priklausomybė nuo tabako – rimta problema, reikalaujanti daug laiko ir pastangų ne tik iš paties ligonio, bet ir iš gydytojų bei artimųjų. Su grupe rūkančiųjų buvo atliktas specialus ilgalaikis tyrimas, kurio metu buvo pasiūlyta įvairi veikla, skirta kovai su šia priklausomybe (pokalbiai, įtikinėjimas, praktiniai patarimai, psichologinė pagalba, vizualinė propaganda). Taip investavus dėmesį ir laiką, 25 % pacientų pavyko mesti rūkyti. Be to, kuo ilgiau ir dažniau vyksta pokalbiai, tuo didesnė jų veiksmingumo tikimybė.

Kovos su tabaku programos tampa nacionalinėmis užduotimis. Reikia ne tik propaguoti sveiką gyvenimo būdą, bet ir įteisinti bausmes už rūkymą viešose vietose. Tai padės sumažinti bent pasyvaus rūkymo žalą. Tabako dūmai ypač kenkia nėščiosioms (tiek aktyviam, tiek pasyviam rūkymui) ir vaikams.

Kai kuriems pacientams priklausomybė nuo tabako yra panaši į priklausomybę nuo narkotikų, todėl šiuo atveju neužteks pokalbių.

Be kampanijos, yra ir medicininių kovos su rūkymu būdų. Tai nikotino pakaitinės tabletės, purškalai, kramtomoji guma ir odos pleistrai. Taip pat įrodytas kai kurių antidepresantų (bupropiono, nortriptilino) veiksmingumas skatinant ilgalaikį mesti rūkyti.

LOPL farmakoterapija

LOPL gydymas vaistais skirtas palengvinti simptomus, užkirsti kelią paūmėjimams ir sulėtinti lėtinio uždegimo progresavimą. Šiuo metu esamais vaistais neįmanoma visiškai sustabdyti ar išgydyti destruktyvių procesų plaučiuose.

Pagrindiniai vaistai, naudojami LOPL gydyti:

Bronchus plečiantys vaistai

LOPL gydyti naudojami bronchus plečiantys vaistai atpalaiduoja lygiuosius bronchų raumenis, taip išplečiant jų spindį ir palengvinant oro judėjimą iškvėpimo metu. Įrodyta, kad visi bronchus plečiantys vaistai pagerina fizinį pajėgumą.

Bronchus plečiantys vaistai apima:

1. Trumpo veikimo beta stimuliatoriai ( salbutamolis, fenoterolis).
2. Ilgai veikiantys beta stimuliatoriai ( salmoterolis, formoterolis).
3. Trumpo veikimo anticholinerginiai vaistai ( ipratropiumo bromidas – atroventas).
4. Ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai ( Tiotropio bromidas – Spiriva).
5. Ksantinai ( aminofilinas, teofilinas).

Beveik visi esami bronchus plečiantys vaistai yra naudojami inhaliacine forma, o tai yra geresnis būdas nei vartoti per burną. Yra įvairių tipų inhaliatoriai (matuojamos dozės aerozoliai, miltelių inhaliatoriai, kvėpuojant įjungiami inhaliatoriai, skysčių purkštuvai). Sunkiai sergantiems pacientams, taip pat sutrikusio intelekto pacientams geriausia įkvėpti per purkštuvą.

Ši vaistų grupė yra pagrindinė gydant LOPL, vartojama visose ligos stadijose kaip monoterapija arba (dažniau) kartu su kitais vaistais. Nuolatiniam gydymui geriau naudoti ilgai veikiančius bronchus plečiančius vaistus. Jei reikia skirti trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų, pirmenybė teikiama deriniams fenoterolis ir ipratropio bromidas (berodualas).

Ksantinai (aminofilinas, teofilinas) vartojami tablečių ir injekcijų pavidalu, turi daug šalutinių poveikių, nerekomenduojami ilgalaikiam gydymui.

Gliukokortikosteroidų hormonai (GCS)

GCS yra galingas priešuždegiminis agentas. Jie vartojami pacientams, sergantiems sunkiu ir ypač sunkiu laipsniu, taip pat skiriami trumpais kursais paūmėjus vidutinio sunkumo stadijai.

Geriausias vartojimo būdas yra inhaliuojami kortikosteroidai ( beklometazonas, flutikazonas, budezonidas). Naudojant tokias GCS formas iki minimumo sumažinama šios grupės vaistų sisteminio šalutinio poveikio rizika, kuri neišvengiamai atsiranda vartojant juos per burną.

Pacientams, sergantiems LOPL, monoterapija GCS nerekomenduojama, jie dažniau skiriami kartu su ilgai veikiančiais beta agonistais. Pagrindiniai kombinuoti vaistai: formoterolis + budezonidas (Symbicort), salmoterolis + flutikazonas (Seretide).

Sunkiais atvejais, taip pat paūmėjimo metu, gali būti skiriami sisteminiai kortikosteroidai - prednizolonas, deksametazonas, kenalogas. Ilgalaikis gydymas šiais vaistais yra kupinas sunkių šalutinių poveikių (eroziniai ir opiniai virškinimo trakto pažeidimai, Itsenko-Kušingo sindromas, steroidinis diabetas, osteoporozė ir kt.).

Bronchus plečiantys vaistai ir kortikosteroidai (dažniau jų derinys) yra pagrindiniai, prieinamiausi vaistai, skiriami sergant LOPL. Gydytojas kiekvienam pacientui individualiai parenka gydymo režimą, dozes ir derinius. Renkantis gydymą svarbu ne tik rekomenduojami GOLD režimai skirtingoms klinikinėms grupėms, bet ir paciento socialinė padėtis, vaistų kaina ir jų prieinamumas konkrečiam pacientui, mokymosi gebėjimai, motyvacija.

Kiti vaistai nuo LOPL

Mukolitikai(skreplių skiedikliai) skiriami esant klampiam, sunkiai atsikosintiems skrepliams.

Fosfodiesterazės-4 inhibitorius roflumilastas (Daxas) yra palyginti naujas vaistas. Jis turi ilgalaikį priešuždegiminį poveikį ir yra tam tikra alternatyva GCS. Vartojama 500 mg tabletėmis 1 kartą per dieną pacientams, sergantiems sunkia ir ypač sunkia LOPL. Jo didelis veiksmingumas buvo įrodytas, tačiau jo naudojimas yra ribotas dėl didelės vaisto kainos, taip pat dėl ​​gana didelio šalutinio poveikio procento (pykinimas, vėmimas, viduriavimas, galvos skausmas).

Yra tyrimų, kad vaistas fenspiridas (Erespal) turi panašų į GCS priešuždegiminį poveikį, todėl gali būti rekomenduojamas tokiems pacientams.

Tarp fizioterapinių gydymo metodų vis labiau plinta intrapulmoninės perkusinės ventiliacijos metodas: specialus prietaisas generuoja nedidelius kiekius oro, kuris greitais pliūpsniais tiekiamas į plaučius. Šis pneumomasažas ištiesina sugriuvusius bronchus ir pagerina plaučių ventiliaciją.

LOPL paūmėjimo gydymas

Paūmėjimų gydymo tikslas – kiek įmanoma palengvinti esamą paūmėjimą ir užkirsti kelią jų atsiradimui ateityje. Priklausomai nuo sunkumo, paūmėjimų gydymas gali būti atliekamas ambulatoriškai arba ligoninėje.

Pagrindiniai paūmėjimų gydymo principai:

• Būtina teisingai įvertinti paciento būklės sunkumą, atmesti komplikacijas, kurios gali tapti LOPL paūmėjimais, ir skubiai kreiptis į ligoninę gyvybei pavojingomis situacijomis.
• Ligai paūmėjus, geriau vartoti trumpai veikiančius bronchus plečiančius vaistus, o ne ilgai veikiančius. Dozės ir vartojimo dažnis paprastai yra didesni, palyginti su įprasta. Patartina naudoti tarpiklius arba purkštuvus, ypač sunkiai sergantiems pacientams.
• Jei bronchus plečiančių vaistų poveikis nepakankamas, į veną pridedamas aminofilinas.
• Jei anksčiau buvo taikoma monoterapija, naudojamas beta stimuliatorių derinys su anticholinerginiais vaistais (taip pat trumpo veikimo).
• Jei yra bakterinio uždegimo simptomų (pirmas jų požymis – pūlingų skreplių atsiradimas), skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai.
• Jungiamasis į veną arba per burną vartojamų gliukokortikosteroidų vartojimas. Alternatyva sisteminiam GCS vartojimui yra Pulmicort įkvėpimas per purkštuvą po 2 mg du kartus per dieną po Berodual įkvėpimo.
• Dozuota deguonies terapija gydant pacientus ligoninėje per nosies kateterius arba Venturi kaukę. Deguonies kiekis įkvėptame mišinyje yra 24-28%.
• Kitos priemonės – skysčių balanso palaikymas, antikoaguliantai, gretutinių ligų gydymas.

Ligonių, sergančių sunkia LOPL, priežiūra

Kaip jau minėta, LOPL yra nuolat progresuojanti liga ir neišvengiamai sukelia kvėpavimo nepakankamumo vystymąsi. Šio proceso greitis priklauso nuo daugelio dalykų: paciento metimo rūkyti, gydymo laikymosi, paciento finansinių galimybių, protinių gebėjimų, medicininės pagalbos prieinamumo. Pradedant vidutinio sunkumo LOPL, pacientai siunčiami į MSEC invalidumo grupei gauti.

Esant itin sunkiam kvėpavimo nepakankamumo laipsniui, pacientas net negali atlikti įprastų buities darbų, kartais negali žengti net kelių žingsnių. Tokiems pacientams reikalinga nuolatinė išorinė priežiūra. Inhaliacijos sunkiai sergantiems pacientams atliekamos tik naudojant purkštuvą. Būklę labai palengvina ilgalaikė mažo srauto deguonies terapija (daugiau nei 15 valandų per dieną).

Šiems tikslams buvo sukurti specialūs nešiojamieji deguonies koncentratoriai. Jų nereikia papildyti gryno deguonies, o deguonį koncentruoja tiesiai iš oro. Deguonies terapija pailgina tokių pacientų gyvenimo trukmę.

LOPL prevencija

LOPL yra liga, kurios galima išvengti. Svarbu, kad LOPL prevencijos lygis labai mažai priklauso nuo gydytojų. Pagrindinių priemonių turėtų imtis arba pats žmogus (mesti rūkyti), arba valstybė (prieš tabaką įstatymai, aplinkos gerinimas, sveikos gyvensenos propagavimas ir skatinimas). Įrodyta, kad LOPL prevencija yra ekonomiškai naudinga, nes sumažėja dirbančių gyventojų sergamumas ir negalia.

Vaizdo įrašas: LOPL programoje „Gyvenk sveikai“.

Vaizdo įrašas: kas yra LOPL ir kaip ją laiku nustatyti

Didžiausią vaidmenį LOPL patogenezėje vaidina šie procesai:

uždegiminis procesas,

proteinazių ir antiproteinazių pusiausvyros sutrikimas plaučiuose,

oksidacinis stresas.

Lėtinis uždegimas pažeidžia visas kvėpavimo takų dalis, parenchimą ir plaučių kraujagysles. Laikui bėgant, uždegiminis procesas sunaikina plaučius ir sukelia negrįžtamus patologinius pokyčius. Fermentų disbalansas ir oksidacinis stresas gali atsirasti dėl uždegimo, aplinkos veiksnių ar genetinių veiksnių.

LOPL patogenezėje svarbus plaučių lokalios apsauginės sistemos veikimo sutrikimas. Šią sistemą reprezentuoja nespecifiniai ir specifiniai mechanizmai. Nespecifinių gynybos mechanizmų, ypač fagocitozės, veikimas yra nukreiptas prieš bet kokį pašalinį agentą, o specifiniai mechanizmai realizuojami per vietinio imuninio atsako veiksnius. Yra keletas vietinės plaučių apsaugos sistemos dalių:

mukociliarinis aparatas – blakstienos ląstelės ir gleivių reologinės savybės;

humoralinis ryšys – imunoglobulinai, lizocimas, laktoferinas, antiproteazės, komplementas, interferonas;

ląstelių grandis – alveoliniai makrofagai (AM), neutrofilai ir limfocitai, taip pat su bronchais susijęs limfoidinis audinys (BALT).

Pagrindinė ligos vystymosi grandis yra mukociliarinio aparato, kuris yra pagrindinis kvėpavimo takų apsauginis mechanizmas, eskalacinės funkcijos pažeidimas. Yra žinoma, kad bronchų valymo efektyvumas priklauso nuo bronchų sekreto reologinių savybių, koordinuoto ciliarinio aparato darbo, bronchų sienelių lygiųjų raumenų susitraukimo.

Ilgalaikis rūkymas sutrikdo mukociliarinio aparato eskalatoriaus funkciją. Padidėjusi gleivių sekrecija (vienas iš pirmųjų LOPL požymių) atsiranda veikiant tabako dūmams ir įvairių rūšių teršalams. Šiuo atveju hipersekrecija derinama su bronchų sekreto reologinių savybių pasikeitimu, dėl padidėjusio sialo-, sulfo- ir fukomucinų kiekio, jis tampa klampesnis ir tankesnis. Klampūs skrepliai, tabako dūmai, teršalai, virusų ir bakterijų toksinai slopina blakstienų funkciją ir tuo pačiu sukelia blakstienų ląstelių funkcijos sutrikimą dėl gleivinių pertekliaus reabsorbcijos iš bronchų spindžio.

Bronchų sekreto viskoelastinių savybių pasikeitimą lydi reikšmingi kokybiniai pastarųjų sudėties pokyčiai: sekrete mažėja nespecifinių vietinio imuniteto komponentų, turinčių antivirusinį ir antimikrobinį aktyvumą – interferono, laktoferino ir lizocimo – kiekis. Kartu mažėja sekrecinio IgA kiekis. Visa tai veda į mukociliarinio transporto sutrikimą, išsivysto mukociliarinis nepakankamumas, gleivių kaupimasis bronchų spindyje ir vėlesnis jų užkrėtimas mikrobų flora.

Sutrikęs mukociliarinis klirensas ir vietinis imunodeficitas sukuria optimalias sąlygas mikroorganizmų kolonizacijai. Storos ir klampios bronchų gleivės, turinčios sumažintą baktericidinį potencialą, yra gera terpė veistis įvairiems mikroorganizmams (virusams, bakterijoms, grybeliams). Tam tikromis sąlygomis šiems pacientams suaktyvėja kvėpavimo takų infekcija. Tai gali būti autofloros reaktyvacijos pasekmė arba superinfekcijos pneumotropiniais mikroorganizmais, kuriems LOPL sergantys pacientai yra labai jautrūs, pasekmė.

Lygiagrečiai sutrikus mukociliariniam transportui bronchuose, susidaro vadinamasis „oksidacinis stresas“ (padidėjusio oksidacinio aktyvumo ir sumažėjusio antioksidacinio aktyvumo derinys), skatinantis neutrofilų aktyvavimą uždegimo metu. Suaktyvinti neutrofilai yra pagrindinis laisvųjų deguonies radikalų (superoksido, vandenilio peroksido, hipochloro rūgšties) šaltinis kvėpavimo takuose; be to, jie turi padidėjusį mieloperoksidazės, neutrofilų elastazės aktyvumą cirkuliuojančiame kraujyje, kurie, veikiami trigerinių faktorių, koncentruojasi dideliais kiekiais plaučiuose (tabako dūmai sukelia neutrofilų migraciją į galinę kvėpavimo takų dalį). Sergant LOPL, padaugėja neutrofilų, makrofagų ir T-limfocitų, daugiausia CD8+.

Neutrofilai. Skreplių ir bronchoalveolių plovimo metu nustatomas padidėjęs aktyvuotų neutrofilų skaičius. Jų vaidmuo sergant LOPL dar nėra aiškus. Rūkaliai, nesergantys LOPL, taip pat turi skreplių neutrofilija. Tiriant sukeltus skreplius, nustatoma padidėjusi mieloperoksidazės ir žmogaus neutrofilų lipokaino koncentracija, kuri rodo neutrofilų suaktyvėjimą. Paūmėjimo metu neutrofilų skaičius bronchoalveoliniame plovime taip pat didėja. Neutrofilai išskiria proteinazes: neutrofilų elastazę, neutrofilų katepsiną G ir neutrofilų proteinazę-3.

Makrofagai randami dideliuose ir mažuose bronchuose, plaučių parenchimoje, taip pat alveolių sienelės destrukcijos vietose vystantis emfizemai, kuri atskleidžiama histologiškai ištyrus skreplius ir išplovus, ištyrus bronchų biopsiją ir tiriant sukeltus skreplius. Makrofagai išskiria naviko nekrozės faktorių (TNF), interleukiną 8 (IL-8), leukotrieną B4 (LTB4), kuris skatina neutrofilų chemotaksį.limfocitai. Bronchų biopsijose aptiktos CD8+ ląstelės išskiria perforiną, granzimą B ir TNF, o šie agentai sukelia alveolių epitelio ląstelių citolizę ir apoptozę.

Eozinofilai. Padidėja eozinofilų katijoninio peptido ir eozinofilų peroksidazės kiekis LOPL sergančių pacientų sukeltuose skrepliuose. Tai rodo jų buvimo galimybę. Tai gali būti nesusijusi su eozinofilija – neutrofilų elastazės aktyvumo padidėjimas gali sukelti eozinofilų degranuliaciją, kai jų skaičius normalus.

Epitelinės ląstelės. Nosies ir bronchų epitelio ląsteles veikiant oro teršalams, tokiems kaip azoto dioksidas (NO2), ozonas (O3), dyzelino išmetamosios dujos, vyksta uždegiminių mediatorių (eikozanoidų, citokinų, [adhezijos molekulių] ir kt.) sintezė ir išsiskyrimas. E-selektino adhezijos molekulių funkcionavimą sutrikdo epitelio ląstelės, atsakingos už neutrofilų įsitraukimą į procesą. Tuo pačiu metu bronchų epitelio ląstelių kultūros sekrecija, gauta iš eksperimentinių LOPL sergančių pacientų, gamina mažesnius uždegimo mediatorių (TNF-β arba IL-8) kiekius nei panašios kultūros iš nerūkančiųjų ar rūkančiųjų, bet neserga LOPL.

Uždegimo tarpininkai.

Kokį vaidmenį LOPL atlieka naviko nekrozės faktorius? (TNF-?), interleukinas 8 (IL-8), leukotrienas-B4 (LTV4). Jie gali sunaikinti plaučių struktūrą ir palaikyti neutrofilinį uždegimą. Jų daroma žala dar labiau stimuliuoja uždegimą, išskirdama chemotaktinius peptidus iš tarpląstelinės matricos.

LTV4 yra galingas neutrofilų chemotaksės faktorius. Jo kiekis LOPL sergančių pacientų skrepliuose padidėja. LTB4 gamyba priskiriama alveolių makrofagams.

IL-8 dalyvauja selektyviame neutrofilų verbavime ir galbūt jį sintetina makrofagai, neutrofilai ir epitelio ląstelės. Didelės koncentracijos yra LOPL sergančių pacientų sukeltuose skrepliuose ir išplovus.

TNF aktyvuoja transkripcijos faktorių branduolinį faktorių-κB (NF-κB), kuris savo ruožtu aktyvuoja epitelio ląstelių ir makrofagų IL-8 geną. Didelė TNF koncentracija nustatoma skrepliuose, taip pat bronchų biopsijose pacientams, sergantiems LOPL. Pacientams, kurių kūno svoris smarkiai sumažėja, TNF kiekis serume yra padidėjęs, o tai rodo, kad veiksnys gali būti susijęs su kacheksijos išsivystymu.

Patofiziologiniai LOPL pokyčiai apima šiuos patologinius pokyčius:

• - padidėjusi gleivių sekrecija,
• - blakstienų funkcijos sutrikimas,
• - bronchų obstrukcija,
• - plaučių hiperinfliacija,
• - parenchimos ir emfizemos sunaikinimas,
• - dujų mainų sutrikimai,
• - plaučių hipertenzija,
• - plaučių širdis.

LOPL sergančių pacientų bronchų obstrukcija susidaro dėl grįžtamųjų ir negrįžtamų komponentų. Grįžtamasis komponentas susidaro dėl lygiųjų raumenų spazmų, bronchų gleivinės patinimo ir gleivių hipersekrecijos, atsirandančios dėl įvairių priešuždegiminių mediatorių (IL-8, naviko nekrozės faktoriaus) išsiskyrimo, neutrofilų proteazės ir laisvieji radikalai). Negrįžtamą bronchų obstrukcijos komponentą lemia besivystanti emfizema, epitelio hiperplazija, lygiųjų raumenų ląstelių hipertrofija ir peribronchinė fibrozė. Dėl plaučių elastinių savybių pažeidimo kinta kvėpavimo mechanika ir susidaro iškvėpimo kolapsas, kuris yra svarbiausia negrįžtamos bronchų obstrukcijos priežastis. Peribronchinė fibrozė yra lėtinio uždegimo pasekmė; negrįžtamo komponento susidarymą veikia mažiau nei emfizema. Dėl emfizemos išsivystymo sumažėja kraujagyslių tinklas tose plaučių audinio vietose, kurios negali keistis dujomis. Dėl to kraujotaka persiskirsto likusiose plaučių audinio vietose, atsiranda ryškūs ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai. Netolygūs ventiliacijos ir perfuzijos santykiai yra vienas iš svarbių LOPL patogenezės elementų. Prastai vėdinamų zonų perfuzija sumažina arterijų aprūpinimą deguonimi, perteklinis nepakankamai perfuzuotų zonų vėdinimas padidina negyvosios erdvės ventiliaciją ir vėluoja CO2 išsiskyrimą. Lėtinė hipoksija sukelia kompensacinę eritrocitozę – antrinę policitemiją, atitinkamai padidėjusį kraujo klampumą ir sutrikusią mikrocirkuliaciją, o tai apsunkina ventiliacijos-perfuzijos neatitikimus. Svarbus LOPL patogenezės komponentas yra kvėpavimo raumenų nuovargis, dėl kurio sumažėja kvėpavimo darbas ir paūmėja ventiliacijos sutrikimai. Taigi dėl netolygios ventiliacijos ir ventiliacijos-perfuzijos santykių sutrikimo išsivysto arterinė hipoksija. LOPL pasekmė yra ikikapiliarinė plautinė hipertenzija, kurią sukelia mažų plaučių arteriolių ir alveolių kraujagyslių susiaurėjimas dėl alveolių hipoksijos. Palaipsniui vystosi dešiniojo širdies skilvelio hipertrofija. Susiformuoja lėtinis plaučių širdies sindromas; su dekompensacija ji pirmiausia pasireiškia kaip laikinas, o vėliau nuolatinis dešiniojo skilvelio nepakankamumas.

O Lėtinė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija, jautri gliukokortikosteroidams, IV imunoglobulinui ar plazmaferezei.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), kaip apibrėžė Europos kvėpavimo takų draugija, yra sutrikimas, kuriam būdingas maksimalaus iškvėpimo oro srauto sumažėjimas ir priverstinio plaučių ištuštinimo sulėtėjimas, nors šie simptomai išlieka mažiausiai kelis mėnesius, tačiau daugeliu atvejų progresuoja lėtai ir minimaliai reaguoja į bonchodilatatorius.

Tarptautinė ligų klasifikacija, X peržiūra, vietoj LOPL (lėtinis obstrukcinis bronchitas) siūlo terminą LOPL. Šiuo metu LOPL sąvoka dažnai aiškinama plačiai ir sudaro grupinę sąvoką, kuri kartu su LOPL ir emfizema apima ir bronchinę astmą, obliteruojantį bronchiolitą, cistinę fibrozę ir dažnai bronchektazę (A.G. Chuchalin, 1997; Jeffery P.K., ).

Paplitimas. LOPL šiuo metu yra ketvirta pagrindinė mirties priežastis visame pasaulyje ir prognozuojama, kad jos paplitimas ir mirtingumas per ateinančius dešimtmečius padidės. JAV pagal statistiką LOPL paplitimas siekia 11 900 atvejo 100 000, o Rusijoje – 1863,1 atvejo 100 000 gyventojų. Žemas sergamumas mūsų šalyje siejamas su vieningų epidemiologinių tyrimų metodų nebuvimu. Sergamumas LOPL didėja su amžiumi. Vyrai serga 27,4% dažniau nei moterys.

Rizikos veiksniai. Pagrindiniai LOPL rizikos veiksniai yra rūkymas, paveldimas α 1 -antitripsino trūkumas, darbo dulkės ir cheminės medžiagos, taip pat atmosferos ir patalpų teršalai, kvėpavimo takų virusai, bakterijos, grybeliai. Kiti rizikos veiksniai gali būti bronchų hiperreaktyvumas, imunologinis disbalansas ir socialinė ir ekonominė padėtis.

Patogenezė. LOPL išsivystymą sukelia lėtinis kvėpavimo takų uždegimas. Pirmajame etape patogeniniai veiksniai veikia ląstelių elementus, dalyvaujančius uždegime (neutrofilai, makrofagai ir T-limfocitai). Ląstelių elementai išskiria daugybę medžiagų, turinčių galingą destrukcinį potencialą, o tai, sumažėjus vietiniam antiproteazės potencialui, sukelia alveolių struktūrinių elementų sunaikinimą ir emfizemos susidarymą. Tokiu atveju pirmiausia sunaikinamos alveolių sienelių sritys, pritvirtintos prie galinių bronchiolių.

Be uždegimo, LOPL patogenezėje svarbų vaidmenį vaidina dar du procesai: proteinazių-antiproteinazių disbalansas plaučiuose ir oksidacinis stresas. Ryškiausi oksidantų šaltiniai yra rūkymas (oksidatoriai cigarečių dūmuose) ir endogeniniai veiksniai (neutrofilai ir alveolių makrofagai). Oksidacinis stresas turi žalingą poveikį beveik visoms plaučių struktūroms. Pastaruoju metu buvo atkreiptas dėmesys į azoto oksido vaidmenį plaučių ligų patogenezėje.

Dėl lėtinio uždegimo atsiranda bronchų remodeliacija, pasireiškianti poodinio ir priedinio sluoksnio padidėjimu, gleivinių ir taurelių ląstelių dydžio ir skaičiaus padidėjimu, bronchų mikrovaskulinio tinklo padidėjimu ir raumenų hipertrofija bei hiperplazija. kvėpavimo takus.

Ryškiausias patofiziologinis LOPL pasireiškimas yra iškvepiamo oro srauto greičio apribojimas. Šis apribojimas iš esmės yra negrįžtamas dėl obstrukcijos mažųjų ir mažųjų bronchų lygyje.

Vėlesnėse LOPL stadijose išsivysto plautinė hipertenzija, dėl kurios išsivysto cor pulmonale.

Patologinė anatomija. Tam tikroje plaučių dalyje bronchų sienelės atrodo sustorėjusios dėl edemos ir sklerozės. Bronchų spindis užstoja gleivinės ar pūlingos sekrecijos. Aplink bronchus ir kraujagysles yra įvairaus sunkumo pneumosklerozė, kai kuriose vietose – plaučių emfizema. Plaučių kraujagyslių pakitimai atsiranda anksti, pirmiausia sustorėja intima, vėliau – lygiųjų raumenų hipertrofija ir kraujagyslių sienelės infiltracija uždegiminėmis ląstelėmis.

Mikroskopinis storų pjūvių tyrimas ir ultrastruktūrinis plaučių audinio tyrimas atskleidžia tarpalveolinių pertvarų kapiliarinio tinklo sumažėjimą. Šiuo atveju stebimi skirtingi šio proceso etapai nuo kai kurių kapiliarų susiaurėjimo iki visiško didžiosios dalies alveolių kapiliarinio tinklo liumenų sunaikinimo, sergant perikapiliarine skleroze. Plaučių hipertenzijos pasekmė yra dešiniojo skilvelio ir prieširdžio sienelių hipertrofija.

Klinikinis vaizdas. Pirmasis LOPL simptomas yra kosulys, kurį pacientai dažnai neįvertina dėl jo ryšio su rūkymu. Iš pradžių kosulys vargina periodiškai, kartais tik naktimis, vėliau pasireiškia kasdien. Paprastai kosulį lydi nedidelis klampių skreplių išsiskyrimas po daugybės kosulio impulsų.

Svarbus simptomas yra dusulys. Iš pradžių dusulys pastebimas tik fizinio krūvio ar kvėpavimo takų infekcijų metu. Vėliau tai mane nuolat vargina mažas fizinis aktyvumas ir ramybė. Pacientai kartais jaučia švokštimą kvėpuodami (švokštimą) ir spaudimą krūtinėje.

Sunkiais atvejais pastebimi ir bendri ligos simptomai – bendras silpnumas, apetito stoka, svorio kritimas, depresija ar susijaudinimas, ligos paūmėjimo metu gali pakilti temperatūra iki nedidelio karščiavimo.

Objektyviai ištyrus, galima pastebėti kaklo venų cianozę ir patinimą. Pacientai imasi priverstinės sėdėjimo padėties, bandydami palengvinti kvėpavimą. Pacientams galite pastebėti iškvėpimą per uždarytas lūpas, o tai padeda sulėtinti iškvepiamo oro srautą ir leidžia efektyviau ištuštinti plaučius. Ligai progresuojant pirštai įgauna „būgnelių“, o nagai – „laikrodžio akinių“ formą, čiurnos sąnarių pabrinkimas – tai cor pulmonale išsivystymo požymis.

Ligos pradžioje, tiriant kvėpavimo sistemą, galima pastebėti greitą kvėpavimą (ramybės būsenoje – 20 kvėpavimo judesių per minutę) ir pagalbinių raumenų dalyvavimą kvėpuojant. Kartu su emfizema krūtinė tampa statinės formos, o perkusijos tonas turi dėžutės atspalvį. Perifokalinės uždegiminės infiltracijos srityse nustatomas nuobodulys. Kvėpavimas susilpnėjęs, pūslinis arba šiurkštus, pasigirsta sausas švokštimas, kartais drėgni, tylūs karkalai.

Iš širdies ir kraujagyslių sistemos pusės galima pastebėti santykinio širdies nuobodulio perkusijos išsiplėtimą į dešinę ir absoliutaus širdies nuobodulio srities padidėjimą. Pirmas tonas antrajame auskultacijos taške susilpnėja, 4 taške girdimas 2 tono akcentas. Kartais nustatoma simptominė arterinė hipertenzija.

Kraujo tyrimai atmetami tik paūmėjus gretutinėms kvėpavimo sistemos uždegiminėms ligoms – leukocitozei, neutrofilų poslinkiui į kairę, padidėjus AKS. Kai kraujas sutirštėja (eritrocitozė), pastebimas ESR sulėtėjimas.

Ištyrus skreplius nustatomas didelis jų kintamumas ir priklauso nuo gretutinės patologijos (bronchito, bronchinės astmos, bronchiolito).

Diagnozuojant ir nustatant LOPL sunkumą svarbiausia yra plaučių funkcijos tyrimas naudojant spirometriją (nustatomas pagal FEV 1, VC ir FEV 1 /VC); šiuo atveju kartais atliekami tyrimai su bronchus plečiančiais vaistais (β 2 agonistais ir anticholinerginiais vaistais). Spirometrinių anomalijų laipsnis paprastai koreliuoja su ligos sunkumu. Esant FEV 1<40% рекомендуется измерять напряжение газов артериальной крови (SaO 2 и CO 2).

Rentgeno tyrimas leidžia atlikti diferencinę diagnostiką su kitomis plaučių ligomis, panašiomis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, bei stebėti plaučių pokyčius visą paciento gyvenimą. Kompiuterinė tomografija naudojama subtiliems plaučių parenchimos pokyčių požymiams tirti. LOPL sergantiems pacientams bronchoskopija nėra privaloma. Atliekama bronchų gleivinės būklei įvertinti ir diferencinei diagnostikai su kitomis plaučių ligomis.

Cor pulmonale nustatymui naudojami rentgeno spinduliai, EKG, echokardiografija ir magnetinio rezonanso tomografija.

Srautas. LOPL paprastai yra progresuojanti liga. Dažniausiai pablogėja viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, pneumonija, paūmėjus lėtiniam bronchitui ir kitoms bronchų-plaučių sistemos susirgimams, pablogėja būklė ir padažnėja dusulys. Plaučių funkcija laikui bėgant blogėja, net ir tinkamai prižiūrint.

LOPL metu išskiriamos šios stadijos: 0 stadija (ligos išsivystymo rizika); I stadija (lengva stadija) – būdingas lėtinis kosulys ir skreplių išsiskyrimas, FEV 1 yra lygus arba didesnis nei 70% prognozuojamo; II stadija (vidutinio sunkumo) - dusulio atsiradimas ir dažniausiai apsilankymas pas gydytoją, FEV 1 yra 50-69% numatomos vertės; III stadija (sunki) – nuolatinis kosulys ir skreplių išsiskyrimas, dusulys ramybės būsenoje, FEV 1 yra 35-49% prognozuojamo; IV stadija (labai sunkus), FEV 1 yra lygus arba mažesnis nei numatomas 35 %.

Komplikacijos. Ūminis kvėpavimo nepakankamumas, pūslinės emfizemos išsivystymas, plaučių embolija, cor pulmonale išsivystymas.

Gydymas. Ligos paūmėjimo metu pacientai gydomi stacionare. Indikacijos hospitalizuoti yra padidėjęs dusulys, negalėjimas sustabdyti paūmėjimo iš pradžių vartotais vaistais, sunkios gretutinės ligos, pirmą kartą pasireiškę širdies ritmo sutrikimai, senatvė.

Esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, atliekama dirbtinė ventiliacija. Vienas iš svarbiausių nemedikamentinio gydymo metodų, ypač esant itin sunkioje stadijoje, yra deguonies terapija.

Bronchus plečiantys vaistai plačiai naudojami kaip simptominė terapija:

a) anticholinerginiai vaistai – atroventas, troventolis; b) β 2 -adrenerginiai stimuliatoriai - vaistai, jų dozė ir vartojimo dažnis pateikti 10a lentelėje.

LOPL paūmėjimų gydymas β-adrenerginiais agonistais pradedamas įkvėpus dozuojamų aerozolių su tarpikliu arba tirpalais, purškiamais per purkštuvą. Pastaruoju metu bronchų praeinamumui gerinti naudojami β 2 -adrenerginių stimuliatorių ir atrovento deriniai (berodual, combivent ir kt.); c) metilksantinai – teofilinas.

Gliukokortikosteroidai (prednizolonas, hidrokortizonas) naudojami sunkiems ligos paūmėjimams palengvinti ir po ligos paūmėjimo kaip palaikomasis gydymas, jei gydymas teigiamas. Reikia atsiminti, kad ne visi pacientai yra jautrūs hormonų terapijai. Todėl atliekamas gydymo tyrimas, siekiant nustatyti pacientus, kurie reaguoja į gydymą steroidais. Gliukokortikoidai skiriami trumpais kursais parenteraliai ir per burną ūmiems sunkiems ligos paūmėjimams palengvinti ir inhaliacijomis (benakortas, gliukokoras, ikosteroidas, budezonidas) palaikomojo gydymo tikslais.

10a lentelė

Įtraukimo data: 2014-12-12 | Peržiūrų: 1148 | autorinių teisių pažeidimas

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra liga, kurios galima išvengti ir ją gydyti. būdingas nuolatinis oro srauto apribojimas, kuris paprastai yra progresuojantis ir susijęs su padidėjusiu lėtiniu uždegiminiu plaučių atsaku į patogenines daleles ar dujas. Kai kuriems pacientams paūmėjimai ir gretutinės ligos gali turėti įtakos bendram LOPL sunkumui.

Epidemiologija

Remiantis masinių specialiųjų didžiųjų miestų gyventojų tyrimų rezultatais, LOPL dalis tarp kitų plaučių ligų siekia 90 proc. Prognozuojama, kad LOPL paplitimas ir išlaidos didės dėl didėjančio rizikos veiksnių poveikio ir ilgėjančios gyventojų gyvenimo trukmės. JAV yra apie 14 mln., Rusijos Federacijoje tikimasi apie 11 mln. sergančiųjų LOPL (statistikos duomenimis – mažiau nei 1 mln.). Rusijos Federacijoje LOPL paplitimas siekia apie 10%, kaimo gyventojai 2 kartus dažniau serga 50-52 metų vyrai. Sergamumo padidėjimas fiksuojamas tarp 20-30 metų jaunuolių. Tarp moterų vyrauja 40-49 metų pacientų amžius. Neįgalumas sergant LOPL nustatoma praėjus maždaug 10 metų nuo diagnozės nustatymo, dažniau ligos pasireiškimo metu yra 2-3 laipsniai, o tai rodo pavėluotą pasireiškimą.

Mirtingumas nuo LOPL didėja Remiantis prognozėmis, iki 2030 m. ji taps 4-a pagrindine visų gyventojų mirties priežastimi. Pagrindinės sveikatos priežiūros išlaidos – apie 80 proc. – tenka stacionariniam gydymui, iš kurių didžioji dalis – 73 proc. – skiriama sunkiai sergantiems pacientams gydyti.

Etiologija

LOPL atsiranda dėl rizikos veiksnių komplekso poveikio ilgą laiką

Veiksniai, turintys įtakos LOPL vystymuisi ir progresavimui

Išoriniai rizikos veiksniai

Rūkomasis tabakas

Be kitų LOPL rizikos veiksnių, tabako rūkymas sudaro 39 proc. Rūkymo paplitimas tarp vyrų siekia iki 50 proc., tarp moterų – iki 11 proc.; tarp 10 klasių mokinių atitinkamai 50 ir 28 proc. PSO duomenimis, 1/3 vyresnių nei 15 metų gyventojų rūko. Tabako dūmai susideda iš 2 frakcijų: dujinės (formaldehido, azoto oksido, uretano, vinilo chlorido) ir dalies suspenduotų dalelių (benzopireno, nikotino, nitrozonikotino, nikelio, kadmio, fosforo). Sudedamosios dalys veikia visą organizmą, bet labiau bronchopulmoninę sistemą, kurioje vyksta tabako dūmų produktų biotransformacija. Antriniai produktai taip pat turi toksinį poveikį. Visų pirma, pažeidžiamos labai diferencijuotos bronchų gleivinės ląstelės ir smulkiųjų kraujagyslių endotelis.

Tabako dūmų biotransformacijos mechanizmai ir jų žala

Mechanizmai	Žala
Antioksidantus gaminančios Clara ląstelės glutationas	Išsekimas
II tipo alveolocitai, gaminantys paviršinio aktyvumo medžiagas ir netiesiogiai įtakojantys bronchų sekreto sudėtį	Gelio fazės sumažėjimas ir solo fazės padidėjimas, dėl kurio pablogėja gleivių ir MCT reologija
Vietinės imuninės gynybos veiksniai: interferonas, laktoferinas, lizocimas, IgA, alveolių makrofagai	Išsekimas dėl nuolatinio intensyvaus oro teršalų poveikio
MCT: normalus bronchų gleivinės gleivinių ir blakstienų ląstelių santykis.	MCT sutrikimas: daugėja gleivinių ląstelių ir mažėja blakstienų, dėl to pablogėja bronchų drenažo funkcija, atsiranda hiperdiskriminacija.

Surūkant 15 cigarečių visiškai paralyžiuojamas blakstienų motorinis gebėjimas. AM sugeria kai kurias netirpias tabako dūmų daleles, jų skaičius didėja anksti – ikinosologinėje ligos stadijoje. Kvėpavimo takų simptomų ir LOPL atsiradimas taip pat gali būti susijęs su pasyviu rūkymu. Rūkymas nėštumo metu gali turėti neigiamos įtakos vaisiaus augimui ir plaučių vystymuisi bei gali turėti pirminį antigeninį poveikį imuninei sistemai.

Profesionalūs teršalai (dulkės ir chemikalai)

Profesiniai pavojai, tokie kaip organinės ir neorganinės dulkės, cheminės medžiagos ir dūmai, sukelia LOPL 10–20 proc. Svarbu yra poveikio intensyvumas ir trukmė, taip pat derinys su rūkymu. Profesijos, turinčios padidintą riziką susirgti LOPL: kalnakasiai, metalurgijos įmonių darbuotojai, medvilnės apdirbimo, popieriaus gamybos darbuotojai ir kt.

Atmosferos ir buitiniai teršalai

Rusijos Federacijoje į atmosferą kasmet patenka daugiau nei 30 milijonų tonų pramoninių išmetamųjų teršalų ir apie 20 milijonų tonų transporto priemonių išmetamų kenksmingų medžiagų, o tai sukuria 400 kg apkrovą per metus vienam gyventojui. Sąlygomis, kai maksimali leistina kenksmingų medžiagų koncentracija atmosferos ore yra 5-10 kartų didesnė, gyvena apie 735 tūkst. Žiemą vyrauja pramoninio smogo oro teršalai (kietųjų dalelių dulkių dalelės, sieros dioksidas, anglies monoksidas, policikliniai angliavandeniliai). Vasarą vyrauja fotocheminio smogo aeroteršalai (azoto oksidai, ozonas, aldehidai). Veikiant aeroteršalams, vyksta šie pakitimai: AM ir fagocitų aktyvacija, susidarant stiprioms oksiduojančioms medžiagoms (chlorui ir vandenilio oksidams), pažeidžiančioms ląstelių membranas; naujų baltymų, turinčių naujas antigenines savybes, susidarymas; uždegimas (endobronchitas); hiper i-diskriminacija; MCT pažeidimas; vazokonstrikcija ir bronchų susiaurėjimas; sumažėjęs beta 2 adrenerginių receptorių aktyvumas, padidėjęs cholinerginių receptorių aktyvumas; medžiagų, turinčių vazoaktyvų ir prokoaguliacinį poveikį (leukotrienai, tromboksanai), susidarymo stimuliavimas; kolageno sunaikinimas. Oksidacinio streso sąlygomis išsenka antioksidacinė sistema (ceruloglobulinas, superoksido dismutazė, tokoferoliai). Yra daug įrodymų, kad patalpų oro tarša deginant bioorganinį kurą (mediena, mėšlas, šiaudai, anglis) yra svarbus LOPL išsivystymo rizikos veiksnys.

Infekcijos

Padidėjęs jautrumas infekcijoms gali išprovokuoti LOPL paūmėjimus, tačiau jų poveikis LOPL išsivystymui dar neįrodytas. Sunki kvėpavimo takų infekcija vaikystėje gali sumažinti plaučių funkciją ir padidinti LOPL riziką vėliau. Kvėpavimo takų infekcijos sukėlėjai yra pneumotropiniai. Sergantiesiems LOPL virusai išlieka kvėpavimo takuose, dažnai jų asociacijose (gripo virusai, paragripo virusai, adenovirusai, rinosincitiniai virusai ir kt.). Sergant LOPL, daugiausia pažeidžiamos distalinės dalys ir alveolės. Virusai sukelia degeneracinius-distrofinius bronchų epitelio pažeidimus ir pleiskanojimą, sutrikdo trofizmą ir vietinius imuninius mechanizmus, skatina mikrobų floros kolonizaciją apatiniuose kvėpavimo takuose, kurie paprastai yra sterilūs. Virusai ir atskiri jų komponentai ilgai išlieka epitelio ląstelėse ir AM, pasižymi proteolitiniu aktyvumu ir gali sukelti alveolių bei interalveolių pertvarų sunaikinimą. Virusai prisideda prie bronchų hiperreaktyvumo.

Bakterijos (pneumokokas, gripo bacila, moraxella) sukelia sensibilizaciją ir lėtinį uždegimą. Šiuo atveju AM pakeičiami neutrofilais, kurie išskiria proteazes. Bakterijų išlikimas ir pasikartojantys paūmėjimai lemia antiproteazės apsaugos išeikvojimą, todėl susidaro sąlygos sunaikinti alveolių elastingą karkasą ir formuotis centrilobulinei emfizemai.

Socioekonominis statusas

Yra įrodymų, kad rizika susirgti LOPL priklauso nuo socialinės ir ekonominės padėties.

Vidiniai rizikos veiksniai

Genetinė.

Geriausiai dokumentuotas genetinis rizikos veiksnys yra sunkus paveldimas alfa-1 antitripsino trūkumas, pagrindinis serino proteinazių inhibitorius sisteminėje kraujotakoje. Su sutrikusia plaučių funkcija siejami ir kiti genai: matricos proteinazę 12 koduojantis genas, alfa-nikotino acetilcholino receptoriaus genas, cistinės fibrozės genas, genetiškai nulemti antioksidacinės gynybos sistemos defektai, citochromas P 450 ir kt.

Plaučių augimas ir vystymasis

Plaučių augimas priklauso nuo įvairių įtakų vaisiui nėštumo ir gimdymo metu, taip pat organizmui vaikystėje ir paauglystėje. Sumažėjusi maksimali pasiekiama plaučių funkcija gali padidinti LOPL išsivystymo riziką. LOPL išsivystymą lemia vaisiaus brendimo procesų sutrikimas, mažas gimimo svoris, žalingas poveikis vaiko organizmui, plaučių ligos vaikystėje. Vaikystėje susirgus apatinių kvėpavimo takų infekcijomis sutrinka plaučių augimas ir sumažėja plaučių tūris.

Paveldimas kvėpavimo takų padidėjęs jautrumas ir padidėjęs jautrumas.

Bronchų hiperreaktyvumas sudaro 15% populiacijos rizikos veiksnių.

Lytis ir amžius.

Naujausių tyrimų duomenimis, LOPL paplitimas tarp vyrų ir moterų yra vienodas, o tai siejama su tabako rūkymu. Moterų rūkančiųjų yra mažiau nei vyrų, tačiau moterų jautrumas žalingam tabako dūmų poveikiui yra didesnis. Nustatyta, kad LOPL paplitimas yra didesnis tarp rūkančiųjų nei tarp nerūkančiųjų, daugėja vyresnių nei 40 metų amžiaus pacientų, daugiau vyrų nei moterų.

Kiti veiksniai

Nustatyta gretutinių ligų įtaka LOPL išsivystymui. Ypač svarbios yra bronchų astma ir plaučių tuberkuliozė.

Taigi, LOPL išsivystymą lemia įvairūs rizikos veiksniai. Būdingas rizikos veiksnių derinys įvairiais deriniais, lemiantis klinikinių apraiškų įvairovę ir skirtingų ligos fenotipų egzistavimą.

Atliekant diagnostikos procesą paciento A klinikiniu atveju, atkreipkime dėmesį į tai, kad pacientas yra vyresnio amžiaus ir priklauso „sunkių rūkalių“ kategorijai – rūkalių indeksas (SI) 240.

Patogenezė

Kvėpavimo takų uždegimas pacientams, sergantiems LOPL, yra pagrindinis patogenetinis LOPL mechanizmas .

Fiziologinis uždegimo vaidmuo yra apriboti įvairių patogeninių medžiagų, patenkančių į vidinę aplinką, veikimą. Sergant LOPL, uždegiminė reakcija susidaro veikiant ilgalaikiam rizikos veiksnių poveikiui ir yra patologiškai sustiprėjusio – nenormalaus kvėpavimo takų uždegiminio proceso pobūdis, reaguojant į ilgalaikius dirginančius veiksnius. Uždegiminiame procese dalyvauja visi kvėpavimo takų ląstelių elementai ir struktūros. bronchai

Ląstelių elementai ir uždegimo mediatoriai.

Lėtiniame uždegiminiame procese dalyvauja visi kvėpavimo takų ląsteliniai elementai, kurie sąveikauja tarpusavyje formuodami citokinus.

Neutrofilai Neutrofilai vaidina pagrindinį vaidmenį įgyvendinant uždegimą. Rūkymo įtakoje kinta ląstelių struktūra ir gebėjimas deformuotis, todėl joms sunku prasiskverbti pro plaučių kapiliarus, kurių skersmuo yra mažesnis nei neutrofilų skersmuo. Distalinėse plaučių dalyse kaupiasi neutrofilai. Kraujagyslių endotelio adhezinių molekulių ekspresijos padidėjimas skatina neutrofilų prisitvirtinimą prie kraujagyslės sienelės ir tolesnę jų migraciją, veikiant įvairiems chemoatraktantams (IL-8, LT B4, PAF, C5 ir kt.) į tarpląstelinę erdvę. . Neutrofilai išskiria priešuždegiminius mediatorius (PAF, LT B4 ir kt.), kurie turi chemotaksinių savybių kitų ląstelių, įskaitant neutrofilus, atžvilgiu, pritraukia juos į uždegimo sritį, vazoaktyvius prostaglandinus (PGE2, PGF2a). Neutrofilai išskiria proteazes (elastiną), deguonies radikalus, katijoninius baltymus, beta-gliukuronidazę, kurios sukelia audinių pažeidimus – plaučių parenchimos ardymą, lėtinę bronchų liaukų gleivių hipersekreciją.

Makrofagai kaupiasi alveolių destrukcijos vietose . Aktyvuoti makrofagai išskiria priešuždegiminius mediatorius (TNF-alfa, interleukiną 8, leukotrieną B4), kurie skatina neutrofilų migraciją į apatinius kvėpavimo takus.

T limfocitai Padidėjęs citotoksinių medžiagų buvimas CD8+ limfocitai stebimas visose plaučių struktūrose. Daroma prielaida, kad paskirstymas CD8+ perforinas, granzimas-B ir TNF-a sukelia alveolių epitelio ląstelių citolizę ir apoptozę bei skatina uždegimą.

Eozinofilai Eozinofilų reikšmė uždegimui sergant LOPL neišaiškinta, kai kuriais atvejais LOPL paūmėjimo metu stebimas jų kiekio padidėjimas kvėpavimo takuose.

Bronchų gleivinės epitelio ląstelės išskiria uždegimą skatinančius mediatorius (eikozanoidus, citokinus, adhezijos molekules).

Oksidacinis stresas.

Kvėpavimo takai yra veikiami oksidantų, esančių įkvėptame ore ir susidaro endogeniškai reaguojant į įvairius dirgiklius. Vienas iš veiksnių, lemiančių uždegiminio proceso vystymąsi kvėpavimo takuose sergant LOPL, yra oksidacinis stresas, kai susidaro reaktyviosios deguonies rūšys (ROS), kurios apima laisvuosius radikalus ir prooksidantus, kurie gali sudaryti laisvuosius radikalus. Pagrindinis oksidacinio streso iniciatorius yra tabako dūmai. Oksidatorių šaltinis yra aktyvuotos uždegiminės ląstelės, pirmiausia neutrofilai ir alveolių makrofagai. Sergantiems LOPL nustatomas biologinių oksidacinio streso žymenų - vandenilio peroksido, 8-izoprostano koncentracijos padidėjimas iškvepiamo oro kondensate, skrepliuose ir sisteminėje kraujotakoje. Deguonies radikalai pažeidžia plaučių parenchimą, bronchus ir plaučių kraujagysles. Sumažėja kolageno, elastino, paviršinio aktyvumo medžiagos sintezė, sutrinka kitų ekstraląstelinės matricos komponentų struktūros, pvz. hialuronanas. Pasikeitus baltymų struktūrai, sutrinka imuninis atsakas, sutrinka bronchų lygiųjų raumenų susitraukimo savybės, suaktyvėja bronchų sekreto gamyba, suaktyvėja putliosios ląstelės, padidėja kraujagyslių pralaidumas, inaktyvuojami proteazės inhibitoriai, suaktyvėja TNF-alfa, IL. -8 ir kiti priešuždegiminiai baltymai. Visa tai lydi padidėjęs uždegimas.

Reguliatorius, ribojantis labai toksiškų laisvųjų radikalų kaupimąsi, yra antioksidacinė sistema, susidedanti iš nefermentinių sistemų (vitamino E, beta karotino, vitamino C, šlapimo rūgšties, bilirubino) ir antioksidantų fermentų, kurių kiekvienas neutralizuoja tam tikrą ROS:. Pagrindiniai antioksidaciniai fermentai yra: superoksido dismutazė, katalazė, glutationo peroksidazės, glutationo-S-transferazė ir kt. Pacientams, sergantiems plaučių ligomis, stebimas endogeninių antioksidantų kiekio sumažėjimas, kai atsiranda oksidantų-antioksidantų sistemos disbalansas. ir padidėjusi lipidų peroksidacija. Pastaruoju metu buvo ištirta antioksidacinių baltymų – peroksiredoksinų – šeima, iš kurių ypatingas vaidmuo plaučiuose tenka sekreciniam vandenyje tirpiam baltymui peroksiperidoksinui 6 (Prx6). Jį trachėjoje ir bronchuose sintetina Clara ląstelės ir taurelės ląstelės ir išskiria į gleives. Prx6 dalis bendroje bronchų antioksidacinėje apsaugoje yra 70%. Eksperimentiniame ūminio uždegimo ir bronchų epitelio pažeidimo modelyje buvo įrodyta, kad per didelę Prx6 ekspresiją taurelės ląstelėse lydi oksidacinio proceso sumažėjimas: lipidų peroksidacijos žymenų sumažėjimas kraujo serume, baltymų oksidacija, edemos ir uždegimo sumažėjimas plaučių audinyje. Buvo pasiūlyta, kad Prx6 yra pagrindinis apsauginis veiksnys nuo oksidacinio streso ir gali būti aktyviausias natūralus antioksidantas, žinomas gydant įvairias kvėpavimo takų ligas.

Proteinazės-antiproteinazės sistemos disbalansas.

Pernelyg didelis neutrofilų kaupimasis kvėpavimo takuose yra kartu su dideliu proteazių aktyvumu. Sergant LOPL, padidėja kelių rūšių proteazių, gaminamų uždegiminėse ir epitelio ląstelėse (neutrofilų elastazė, katepsinas G, proteinazė-3, metaloproteinazės, katepsinai), lygis, todėl alveolių kapiliariniame tinkle sumažėja plazmos antiproteazės potencialas. jungiamojo audinio komponentus skaidančių proteų ir antiproteinazių (alfa-1-antitripsino, leukoproteinazių sekrecijos inhibitorių, metaloproteinazių audinių inhibitorių) disbalansas. Oksidatoriai slopina proteazės inhibitorius. Tai veda prie negrįžtamų struktūrinių pokyčių. Elastazė naikina alveolių sienelių elastiną, skatindama emfizemos vystymąsi ir sumažindama plaučių elastingumą, ardo bronchų epitelį ir sukelia taurinių ląstelių metaplaziją.

Azoto oksido ir jo metabolitų vaidmuo LOPL patogenezėje.

Pastaruoju metu buvo tiriamas azoto oksido (NO) ir jo metabolitų vaidmuo LOPL patogenezėje. NO sintetinamas iš arginino, dalyvaujant NO sintezėms (NOS) ir kalcio jonams. Yra žinomos trys NOS formos: endotelinė (eNOS), neuroninė (nNOS) ir indukcinė (iNOS). NO molekulės gali susidaryti neenzimatiškai redukuojant nitritus ir nitratus rūgštėjant aplinkai ir vyksta atvirkštinė jonizacija. Endotelio ląstelių išskiriamo NO įtaka turi kraujagysles plečiantį poveikį mažųjų arterijų lygyje, neutralizuoja bronchus sutraukiantį acetilcholino poveikį ir neleidžia susidaryti trombams. Makrofagai NO stimuliuoja blakstienų epitelį ir vietinį kvėpavimo takų imunitetą. Rūkantiems NO susidarymo kvėpavimo takuose sumažėjimą gali lemti endogeninės sintezės slopinimas, kai per grįžtamojo ryšio mechanizmą yra perteklinis NO tiekimas tabako dūmais. Yra žinoma, kad uždegiminį procesą lydi i NOS sintezės padidėjimas ir NO susidarymas Pacientams, sergantiems LOPL paūmėjimu, nustatytas NO metabolitų padidėjimas kraujyje ir iškvepiamame ore. Pernelyg didelis NO ir jo metabolitų – nitroksido anijono, perosinitrito susidarymas laikomas vienu iš oksidacinio streso mechanizmų, susijusių su LOPL uždegimu.

Infekcijos vaidmuo LOPL patogenezėje

Ilgalaikis rizikos veiksnių poveikis ir kvėpavimo takų struktūrų pažeidimai sudaro sąlygas kvėpavimo takų kolonizacijai virusams ir bakterijoms. Virusai skatina uždegiminius procesus, audinių proteolizę ir alveolių destrukciją, sutrikdo vietinio imuniteto mechanizmus, skatina bakterinės floros prisitvirtinimą. Pneumotropinių bakterijų sukibimas su bronchų gleivių gleivine, epitelio ląstelėmis ir ekstraląsteline matrica vyksta per adhezijos receptorius, dalyvaujant bakterijų invaziškumo faktoriams. Sukibimo receptorių tankis didėja audinių struktūrų remonto metu, o tai lydi uždegimą. Vietinių imuniteto veiksnių, tokių kaip sekrecinis IgA, lizocimas ir laktoferinas, trūkumas bronchų gleivėse, kurios susidaro veikiant LOPL rizikos veiksniams, prisideda prie mikroorganizmų kolonizacijos visose kvėpavimo takų dalyse. Mikroorganizmų išlikimas skatina uždegiminį procesą, didina neutrofilų migraciją ir aktyvavimą, keičia adrenerginių receptorių aktyvumą, dar labiau slopina vietinį imunitetą. Imunodeficito fone prisitvirtina grybelinė flora. Mikrofloros ir kvėpavimo takų apsauginių mechanizmų disbalansas lemia LOPL paūmėjimą, sustiprėjus vietinio ir sisteminio uždegimo simptomams. Taigi, nuolatinė infekcija kvėpavimo takuose, skatinanti uždegiminių efektorių ląstelių aktyvaciją, yra mechanizmas, palaikantis uždegimą sergant LOPL.

Patomorfologija

LOPL būdingi patomorfologiniai pokyčiai nustatomi visose plaučių struktūrose. Šiems pokyčiams būdingas lėtinis uždegimas, epitelio pažeidimas ir atstatymas.

Veikiant rizikos veiksniams, sutrinka bronchų gleivių savybės, padidėja klampumas. Vystosi taurelių ir gleivinių ląstelių metaplazija, gleivių hipersekrecija, dėl kurios pažeidžiamas mukociliarinis klirensas.

Kvėpavimo takų struktūriniai pokyčiai didėja ligai progresuojant. Bronchų uždegimo pasekmė yra bronchų remodeliavimas, kuriai būdinga:

Submukozinio ir priedinio sluoksnio sustorėjimas dėl edemos, kolageno ir baltymų glikanų nusėdimo;

Gleivinių ir taurelių ląstelių skaičiaus ir dydžio padidėjimas;

Padidėjęs bronchų mikrovaskulinis tinklas;

Bronchų raumenų hipertrofija ir hiperplazija.

Struktūriniai pokyčiai vyksta centriniuose ir periferiniuose kvėpavimo takuose, plaučių parenchimoje ir plaučių kraujagyslėse.

Centriniuose kvėpavimo takuose (trachėjoje, bronchuose ir bronchuose, kurių skersmuo didesnis nei 2 mm) atsiranda gleivinių liaukų ir tauriųjų ląstelių hipertrofija, mažėja blakstienų ir gaurelių, plokščiųjų metaplazija, padidėja lygiųjų raumenų ir jungiamojo audinio masė. , kremzlinio audinio degeneracija, bronchų sienelės sklerozės požymiai nustatomi 1/3 ligonių Kliniškai didžiųjų kvėpavimo takų pažeidimams būdingas kosulys ir skreplių išsiskyrimas.

Periferiniuose kvėpavimo takuose (mažuose bronchuose ir bronchiolėse, kurių skersmuo mažesnis nei 2 mm) atsiranda raumenų skaidulų hipertrofija, epitelio metaplazija, regeneracija padidėjus kolageno kiekiui ir randai. Smulkiųjų kvėpavimo takų pokyčiai sergant LOPL sąlygoja jų susiaurėjimą, galinių bronchiolių skaičiaus sumažėjimą ir atsparumo padidėjimą. Šiuos procesus lydi progresuojantis išorinio kvėpavimo sutrikimas.

Plaučių parenchimoje (kvėpavimo bronchiolėse, alveolėse, plaučių kapiliaruose) formuojasi alveolių sienelių sunaikinimas. centrilobulinis emfizema, kvėpavimo bronchiolių išsiplėtimas ir destrukcija.Dažniau centrilobulinė emfizema lokalizuojasi viršutiniuose skyriuose, o pažengusiais atvejais pažeidžia visą plautį. Panacinaras Emfizema būdinga alfa-1 antitripsino trūkumui. Pažeidžiamos apatinės skiltys, sunaikinimas apima alveolių latakus, maišelius ir kvėpavimo bronchioles.

Plaučių kraujagyslių pokyčiai formuojasi ankstyvosiose LOPL stadijose. Nustatomas kraujagyslių sienelės sustorėjimas. Būdinga endotelio disfunkcija plaučių arterijos šakose, dėl kurios formuojasi plautinė arterinė hipertenzija. Slėgio padidėjimą plaučių arterijoje palengvina kapiliarų lovos sumažėjimas dėl plaučių emfizemos.

Patofiziologija

LOPL pagrindiniai procesai lemia tipiškų patofiziologinių sutrikimų ir simptomų susidarymą.

Oro melasos greičio apribojimas

Oro srauto apribojimas yra pagrindinis patofiziologinis LOPL mechanizmas. Jis pagrįstas ir grįžtamais, ir negrįžtamais komponentais.

Negrįžtami obstrukcijos mechanizmai: fibrozė ir bronchų susiaurėjimas (remodeliavimas), alveolių prisitvirtinimo praradimas ir smulkiųjų kvėpavimo takų spindžio alveolių atramos ir elastinės traukos sunaikinimas dėl parenchimos sunaikinimo.

Grįžtamieji obstrukcijos mechanizmai: uždegiminių ląstelių, gleivių ir plazmos eksudato kaupimasis bronchuose, periferinių ir centrinių bronchų lygiųjų raumenų susitraukimas, dinamiška hiperinfliacija fizinio krūvio metu .

Plaučių hiperinfliacija(LGI) – padidėjęs plaučių orumas.

LGI yra pagrįsta oro gaudyklė, kuris atsiranda dėl nepilno alveolių ištuštinimo iškvėpimo metu dėl to, kad prarandama elastinga plaučių trauka ( statinis LGI) arba dėl nepakankamo iškvėpimo laiko esant stipriam iškvėpimo oro srauto apribojimui ( dinamiška LGI).

Plautinės hipertenzijos atspindys yra liekamojo plaučių tūrio (RLV), funkcinio likutinio pajėgumo (FRC) ir bendrojo plaučių talpos (TLC) padidėjimas. Dinaminė hiperinfliacija padidėja atliekant fizinę veiklą, nes dėl to padažnėja kvėpavimas, sutrumpėja iškvėpimas, o didžioji plaučių tūrio dalis išlieka alveolių lygyje.