29.08.2017

Niedokrwistość hemolityczna odnosi się do grupy chorób dziedzicznych i nabytych, w wyniku których niszczone są czerwone krwinki znajdujące się w komórkach i naczyniach krwionośnych. Niedokrwistość autoimmunologiczna to stan, w którym układ odpornościowy postrzega własne czerwone krwinki jako wrogie i zwalcza je. Według statystyk choroba występuje u 1 na 75 tysięcy osób.

Autoimmunologiczny niedokrwistość hemolityczna dzieli się na 2 typy – izoimmunologiczny i autoimmunologiczny. Choroba występuje w postaci ostrej i przewlekłej. Niedokrwistość dzieli się na objawową i idiopatyczną. Pierwsza opcja występuje na tle patologii, które zakłócają funkcjonowanie sił odpornościowych - z ostrą białaczką, toczniem rumieniowatym, przewlekłe zapalenie wątroby, limfogranulomatoza, reumatoidalne zapalenie stawów, marskość wątroby. Jeśli wytwarzanie autoprzeciwciał nie jest związane z żadną patologią, diagnozuje się drugą opcję - idiopatyczną niedokrwistość hemolityczną.

Esencja proces patologiczny sprowadza się do nieprawidłowego działania komórek immunokompetentnych, które akceptują antygen erytrocytów jako wroga i wytwarzają przeciwko niemu autoprzeciwciała. Autoprzeciwciała przyłączają się do czerwonych krwinek, niszcząc je. Zniszczenie czerwonych krwinek zachodzi głównie w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym. W zależności od rodzaju autoprzeciwciał wyróżnia się następujące typy niedokrwistości hemolitycznej:

• z niekompletnymi aglutyninami termicznymi;
• z hemolizynami termicznymi;
• z kompletnymi zimnymi aglutyninami;
• z aglutyninami celującymi w normoblasty w szpiku kostnym;
• z dwufazowymi hemolizynami.

Każda z wymienionych postaci choroby charakteryzuje się własnym przebiegiem, cechami objawów i diagnozą. Częściej występuje niedokrwistość autoimmunologiczna z niepełnymi aglutyninami cieplnymi (70–80% wszystkich niedokrwistości typu hemolitycznego).

Naukowa istota niedokrwistości hemolitycznej

Według naukowej interpretacji anemia sierpowata i inne rodzaje anemii hemolitycznej powstają w wyniku osłabienia układu odpornościowego z supresorem T, który jest odpowiedzialny za autoagresję. W rezultacie aktywowany jest układ odpornościowy B, który wytwarza przeciwciała zwalczające niezmienione antygeny różnych narządów. Autoagresję wspomagają także zabójcze limfocyty T. Wytwarzane przeciwciała to immunoglobuliny, najczęściej z klasy G, w rzadkich przypadkach – A i M. Immunoglobuliny nakierowane są na określone antygeny. Czerwone krwinki zawierające przeciwciała są niszczone przez makrofagi. Im więcej przeciwciał na jego powierzchni, tym szybciej zostanie zniszczony.

Objawy i diagnostyka niedokrwistości hemolitycznej

Jak wspomniano powyżej, niedokrwistość autoimmunologiczna może objawiać się w zależności od rodzaju, ale istnieją ogólne objawy wskazujące, że coś jest nie tak z organizmem.

Ostremu rozwojowi niedokrwistości hemolitycznej towarzyszy osłabienie, szybkie bicie serca i duszność, ból serca i rzadko w dolnej części pleców. Temperatura pacjenta wzrasta, pojawiają się wymioty, twardówka i skóra żółkną.

Przewlekły przebieg niedokrwistości nie powoduje poważnego dyskomfortu, ponieważ w ostrej postaci obserwuje się jednak wyraźną żółtaczkę, powiększa się śledziona i wątroba.

Niedokrwistość (niedokrwistość) może być normochromiczna i hiperchromiczna, podczas zaostrzenia we krwi wykrywa się wzrost liczby niedojrzałych czerwonych krwinek (retikulocytozę). W badaniach krwi obwodowej wykrywa się normoblasty, mikrosferocytozę lub makrocytozę erytrocytów. ESR jest zwykle podwyższone. Jeśli choroba występuje w ostrej postaci, liczba leukocytów zostanie zwiększona, w postaci przewlekłej będzie normalna. Liczba płytek krwi nie zmienia się.

Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowany zespół Fishera-Evensa, powyższe objawy zostaną połączone z małopłytkowością autoimmunologiczną. U większości pacjentów dochodzi do zmniejszenia oporności osmotycznej czerwonych krwinek, co spowodowane jest wzrostem liczby mikrosferocytów we krwi obwodowej. Zwiększa się stężenie bilirubiny i sterkobiliny w kale.

Aglutyny niepełnego typu termicznego wykrywa się za pomocą testu Coombsa z surowicą antyglobulinową. Stosując odpowiednie surowice odpornościowe, wyjaśniono klasę immunoglobulin. Jeśli na czerwonych krwinkach znajduje się mniej niż 500 cząsteczek IgG, a test Coombsa jest ujemny, wówczas stan ten jest zwykle charakterystyczny dla ostra hemoliza przebyta lub przewlekła postać autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.

Diagnozę stawia się po otrzymaniu wszystkich wyników badań, jeśli występują oznaki hemolizy i wykryto autoprzeciwciała na czerwonych krwinkach. Konieczne jest odróżnienie niedokrwistości autoimmunologicznej od niedokrwistości hemolitycznej spowodowanej brakiem enzymów, od dziedzicznej mikrosferocytozy.

W badaniach krwi stwierdza się niedokrwistość hiper- lub normochromiczną o różnym nasileniu, normoblasty i retikulocytozę. Czasami w rozmazie krwi wykrywa się mikrosferocyty. Na tle kryzysu wzrasta liczba leukocytów i ESR, podczas gdy płytki krwi pozostają normalne. W szpiku kostnym wykrywa się hiperplazję linii erytoidalnej. Zwiększa się stężenie bilirubiny we krwi.

Oprócz ogólnych objawów klinicznych niedokrwistości autoimmunologicznej, musisz wiedzieć, jak każdy rodzaj choroby objawia się osobno. Poniżej znajdują się główne objawy i sposoby ich diagnozowania.

Niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi hemolizynami

Ten typ patologii jest rzadki. Objawia się hemoglobinurią, mocz staje się czarny. Choroba ma charakter ostry lub ustępuje. Podczas kryzysu śledziona powiększa się, wykrywa się trombocytozę lub retikulocytozę, wzrasta wolna frakcja bilirubiny, w niektórych przypadkach test Coombsa daje reakcję pozytywną.

Niedokrwistość autoimmunologiczna z zimnymi hemolizynami

Patologia występuje w postaci przewlekłej, zaczynając od wzrostu miana zimnych hemaglutynin. Głównym przejawem patologii, jak sama nazwa wskazuje, jest wysoka wrażliwość na zimno. Objawami takiej choroby będą: zmiana koloru opuszków palców na niebieskawy lub białawy, a uszy i czubek nosa zmieniają kolor w ten sam sposób. W wyniku zaburzeń krążenia obwodowego rozwija się zespół Raynauda, ​​zakrzepica, zmiany troficzne, często diagnozuje się pokrzywkę z zimna i akrogangrenę.

Dla diagnostyka laboratoryjna trzeba oddać krew

Zaburzenia naczynioruchowe związane są z powstawaniem dużych skupisk aglutynowanych krwinek czerwonych wewnątrz naczyń pod wpływem zimna. Ściana naczyniowa skurcze, hemoliza zachodzi wewnątrz komórek. U niektórych osób śledziona i wątroba ulegają powiększeniu. Jeśli chodzi o badania krwi, umiarkowana niedokrwistość typu normo- lub hiperchromicznego, retikulocytoza, płytki krwi i leukocyty są w normie, zwiększone ESR i mogą pojawić się objawy hemoglobinurii.

Charakterystycznym objawem będzie aglutynacja czerwonych krwinek, która zachodzi w temperaturze pokojowej i znika po podgrzaniu. Jeżeli nie jest możliwe przeprowadzenie testu immunologicznego, główne wnioski wyciąga się na podstawie testu prowokacyjnego z chłodzeniem. Badanie polega na założeniu opaski uciskowej na palec, zanurzeniu jej w wodzie z lodem, po czym pobiera się surowicę krwi i ocenia, jak wysoka będzie zawartość wolnej hemoglobiny.

W porównaniu z napadową zimną hemoglobinurią, kryzys autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej tego typu objawia się jedynie hipotermią, a wraz ze zmianą temperatury (kiedy osoba wchodzi do ogrzewanego pomieszczenia) hemoglobinuria znika.

Mogą objawiać się objawy nieodłącznie związane z anemią z powodu zimna ostre infekcje i hemoblastozy. Rokowanie w idiopatycznej postaci niedokrwistości jest korzystne, ale nie można oczekiwać całkowitego wyzdrowienia. Jeśli chodzi o postać objawową, powodzenie leczenia zależy od ciężkości choroby podstawowej.

Zimna napadowa hemoglobinuria

Jest to rzadki rodzaj niedokrwistości hemolitycznej. Najczęściej występuje u dzieci. Zimą po przebywaniu na świeżym powietrzu pojawiają się bóle mięśni, głowy, osłabienie, wzrasta temperatura, pojawiają się dreszcze, mogą wystąpić mdłości aż do wymiotów. Mocz staje się ciemny, a czasami twardówka i skóra żółkną. W badaniach stwierdza się umiarkowaną niedokrwistość, zwiększoną ilość wolnej bilirubiny, białkomocz, retikulocytozę i hemosyderinurię. Aby postawić ostateczną diagnozę, lekarz przepisuje diagnostykę metodą Donatha-Landsteinera, w której można wykryć dwufazowe hemolizyny.

Niedokrwistość hemolityczna z erytropsoninami

Udowodniono, że autoopsoniny występują w komórkach krwi. Na tle nabytej niedokrwistości hemolitycznej typu idiopatycznego, a także marskości wątroby, białaczki i niedokrwistości hipoplastycznej, wykrywa się zjawisko autoerytrofagocytów. W tym przypadku niedokrwistość nabyta występuje w postaci przewlekłej, gdy długotrwałe okresy remisji zastępują kryzysy, podczas których mocz ciemnieje, błony śluzowe stają się żółtawe, wykrywa się anemię, retikulocytozę, wzrasta poziom bilirubiny pośredniej, a w niektórych przypadkach powiększa się śledziona i wątroba.

W przypadku wykrycia autoerytrofagocytów u pacjenta z niedokrwistością hemolityczną typu objawowego lub idiopatycznego i nie ma danych na temat możliwej obecności innej postaci niedokrwistości hemolitycznej, można rozważyć Stan aktulany na niedokrwistość hemolityczną spowodowaną erytropsoninami. W celu potwierdzenia podejrzeń wykonuje się test autoerytrofagocytozy w 2 wariantach – bezpośrednim i pośrednim.

Niedokrwistość immunohemolityczna

Stan ten występuje po przyjęciu określonego rodzaju leku. Niektóre leki(sulfonamidy, chinina, tetracyklina i inne) mogą powodować hemolizę. Aktywne składniki leki tworzą związki ze specyficznymi heteroprzeciwciałami, po czym przyłączają się do czerwonych krwinek, przyłączają dopełniacz, w wyniku czego błona czerwonych krwinek zostaje rozerwana. Mechanizm potwierdzono poprzez wykrycie dopełniacza na erytrocytach pacjentów przy braku immunoglobulin. Niedokrwistość immunohemolityczna charakteryzuje się ostrym początkiem, ze wszystkimi objawami hemolizy w naczyniach - retikulocytozą, hemoglobinurią, zwiększoną erytropoezą i wzrostem poziomu wolnej bilirubiny. Czasami prowadzi do kryzysu hemolitycznego tego typu niedokrwistości niewydolność nerek.

Podczas przyjmowania metyldopy i penicyliny niedokrwistość hemolityczna występuje inaczej. Na przykład, jeśli pacjentowi podaje się 15 tysięcy jednostek penicyliny dziennie lub więcej, może rozwinąć się niedokrwistość hemolityczna z hiperhemolizą wewnątrzkomórkową. Oprócz ogólnego objawy kliniczne zespół hemolityczny u pacjentów wykrywa się za pomocą dodatniego testu Coombsa. Penicylina wiąże się z antygenem na błonie czerwonych krwinek, tworząc kompleks, przeciwko któremu organizm wytwarza przeciwciała. Jeśli pacjent przyjmuje metyldopę przez długi czas, może rozwinąć się zespół hemolityczny z objawami niedokrwistości autoimmunologicznej w postaci idiopatycznej.

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana przyczynami mechanicznymi

Patologia zaczyna się rozwijać, gdy czerwone krwinki ulegają zniszczeniu, przechodząc przez zdeformowane naczynia lub sztuczne zastawki. Wewnętrzna warstwa naczyń krwionośnych zmienia się w przypadku nadciśnienia złośliwego, zapalenia naczyń, aktywowana jest agregacja i adhezja płytek krwi, podobnie jest z tworzeniem trombiny i układu krzepnięcia krwi.

Na tle tego stanu dochodzi do zakrzepicy małych naczyń krwionośnych, zastoju krwi, w wyniku czego czerwone krwinki ulegają uszkodzeniu i fragmentacji, a ich części ujawniają się w rozmazie krwi. Jak wspomniano powyżej, czerwone krwinki ulegają zniszczeniu podczas przechodzenia przez sztuczne zastawki. Wykrywana jest również anemia spowodowana zwapnieniem zastawki aortalnej.

Diagnozę stawia się na podstawie objawów niedokrwistości, z zwiększona stawka wolna bilirubina, obecność schistocytów w rozmazie krwi. Pod uwagę brana jest również podstawowa patologia, która spowodowała hemolizę mechaniczną.

Zespół hemolityczno-mocznicowy

Inną nazwą tej patologii jest zespół Gassera lub choroba Moshkovicha. Zespół ten może komplikować przebieg autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Stan ten charakteryzuje się upośledzoną funkcją nerek z powodu uszkodzenia nerek, trombocytopenią. Wykrywa się uszkodzenie naczyń włosowatych i dużych naczyń, wpływa to na wszystkie narządy i układy w ludzkim ciele oraz obserwuje się zmiany w koagulogramie.

Jak leczy się niedokrwistość autoimmunologiczną?

Jeśli u pacjenta podejrzewa się autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną, leczenie zostanie przepisane dopiero po dokładnej diagnozie i identyfikacji postaci patologii. Ostra postać nabytej niedokrwistości autoimmunologicznej jest leczona prednizolonem. Substancję przepisuje się w dawce 60-80 mg na dzień, w razie potrzeby zwiększając dawkę do 150 mg na dzień lub więcej, jeśli mniejsze dawki nie dają pożądanego efektu.

Dawkowanie leku przepisuje lekarz

Dawkę dzienną dzielimy na 3 dawki, zachowując proporcję 3:2:1. Po zakończeniu ostrej fazy niedokrwistości dawkę prednizolonu zmniejsza się stopniowo (o 2,5-5 mg dziennie), aż do połowy pierwotnej dawki. W przyszłości, aby nie wywołać przełomu hemolitycznego, dawkę zmniejsza się o 2,5 mg w ciągu 4 dni, następnie przyjmuje się nieco zmniejszoną dawkę, zmniejszając ją przez dłuższy okres. Trwa to aż do całkowitego odstawienia leku.

W leczeniu przewlekłej niedokrwistości autoimmunologicznej przepisuje się 20 mg prednizolonu, a gdy stan pacjenta potwierdzony jest badaniami, zostaje on przeniesiony na dawkę podtrzymującą (do 10 mg na dobę). Niedokrwistość z zimną hemaglutyniną leczy się podobnie.

W leczeniu niedokrwistości autoimmunologicznej ciepłymi aglutyninami i autoerytropsoninami czasami sięga się po splenektomię, jeśli pacjenci są oporni na leczenie kortykosteroidami lub podczas leczenia środkami hormonalnymi remisje są bardzo krótkotrwałe. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej po hemolizynach nie ma sensu wykonywać splenektomii, gdyż nie chroni to przed przełomami hemolitycznymi. Jednak po zabiegu kryzysy zdarzają się rzadziej i można je szybko zatrzymać za pomocą leków hormonalnych. Dlatego kwestia celowości splenektomii pozostaje w gestii lekarza.

Metotreksat jest dostępny w ampułkach i tabletkach

Podczas leczenia opornej na leczenie niedokrwistości autoimmunologicznej oprócz prednizolonu przepisywane są leki immunosupresyjne. Może to być Imuran, Metotreksat, Cyklofosfamid itp.

W przypadku głębokiego przełomu hemolitycznego wskazana jest transfuzja masa czerwonych krwinek, który jest wybierany za pomocą testu Coombsa. Zredukować endogenne zatrucie pacjentowi przepisano Polydez, Hemodez i inne środki usuwające toksyny.

Leczenie zespołu hemolityczno-mocznicowego, który może powikłać i tak już trudny przebieg niedokrwistości autoimmunologicznej, polega na przyjmowaniu leki hormonalne lekarze przepisują także pacjentom plazmaferezę i transfuzję czerwonych krwinek (można je kriokonserwować lub myć). Inne możliwości leczenia to hemodializa i zastosowanie świeżo mrożonego osocza.

Nawet przy zastosowaniu kompleksu nowoczesnych technik i narzędzi rokowanie jest często niekorzystne. Dlatego warto zadbać o swoje zdrowie, poddać się badanie profilaktyczne i leczyć choroby w odpowiednim czasie.

Niedokrwistość hemolityczna to choroba charakteryzująca się zniszczeniem czerwonych krwinek. Skraca żywotność czerwonych krwinek. Zwykle trwają około 120 dni.

Każdego dnia z krwi usuwa się około 1% czerwonych krwinek. Liczba martwych czerwonych krwinek wzrasta w wyniku hemolizy (zniszczenia). Z tego powodu powstaje niedotlenienie tkanki mózgowej i narządów wewnętrznych.

Fizjologicznie, zamiast martwych komórek, z czerwonego szpiku kostnego do krwi uwalniane są młode czerwone krwinki i ich magazyny. W ten sposób następuje „odmłodzenie” krwi. W stanach hemolitycznych (autoimmunologicznych, niedoborach witaminy B12) proces ten zostaje zakłócony.

Intensywne niszczenie czerwonych krwinek nie jest równoważone przez powstawanie młodych form. Badanie krwi w tej sytuacji wykazuje retikulocytozę (zwiększona liczba niedojrzałych czerwonych krwinek).

Obecność retikulocytozy w badaniach laboratoryjnych potwierdza rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej. Nawet na tle normalnego stężenia hemoglobiny we krwi pojawienie się retikulocytów wskazuje na obecność hemolizy.

Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna – co to jest?

Aby odpowiedzieć na pytanie, opiszemy patogenezę choroby.

Pierwszą oznaką choroby jest kryzys aplastyczny (regeneracyjny). Powoduje niewydolność szpiku kostnego. Na tle patologii pojawia się podrażnienie czerwonej kiełki erytroidalnej. Regeneracyjnej niedokrwistości hemolitycznej (aplastycznej) towarzyszy spadek liczby retikulocytów, więc interpretacja badania krwi nie wykazuje specyficznych zmian.

Jeśli tęsknisz etap początkowy dochodzi do ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej. Pacjenci wiedzą, że ciężka hemoliza to stan, w którym poważne osłabienie, co nie pozwala na wykonywanie normalnej aktywności fizycznej. Podczas kryzysów osoba może stracić przytomność.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna to zniszczenie czerwonych krwinek w wyniku uszkodzenia szeregu erytroidalnego przez przeciwciała układ odpornościowy. Przyczyna tej choroby nie jest znana. Eksperymenty kliniczne wykazały istotny wpływ na występowanie patologii czynników dziedzicznych.

Hemoliza – co to jest?

Hemoliza jest stanem, który łączy się z kompensacyjnym przerostem linii erytroidalnej. Na tym tle powstaje spadek liczby retikulocytów we krwi. Przy długim przebiegu choroby pojawia się ciężka i groźna postać patologii. Na tym tle prowadzi do skrócenia żywotności czerwonych krwinek niebezpieczne warunki i poważne powikłania.

– patologia erytrocytów, piętno czyli przyspieszone niszczenie czerwonych krwinek z uwolnieniem zwiększonych ilości bilirubiny pośredniej. W przypadku tej grupy chorób typowe jest połączenie zespołu anemii, żółtaczki i powiększenia śledziony. W procesie diagnostycznym wykonuje się ogólne badanie krwi, poziom bilirubiny, analizę kału i moczu oraz badanie ultrasonograficzne narządów. Jama brzuszna; Wykonuje się biopsję szpiku kostnego i badania immunologiczne. Metody leczenia obejmują leki i terapię transfuzją krwi; W przypadku hipersplenizmu wskazana jest splenektomia.

ICD-10

D59 D58

Informacje ogólne

Niedokrwistość hemolityczna (HA) to niedokrwistość spowodowana zaburzeniem koło życia erytrocytów, czyli przewaga procesów ich niszczenia (erytrocytoliza) nad tworzeniem i dojrzewaniem (erytropoeza). Ta grupa Anemia jest bardzo powszechna. Ich częstość występowania jest różna w różnych obszarach szerokości geograficzne i kohorty wiekowe; Średnio patologia występuje u 1% populacji. Wśród innych rodzajów anemii, hemolityczne stanowią 11%. Patologię charakteryzuje skrócenie cyklu życiowego czerwonych krwinek i ich rozpad (hemoliza) przed czasem (po 14-21 dniach zamiast normalnie 100-120 dni). W takim przypadku zniszczenie czerwonych krwinek może nastąpić bezpośrednio łożysko naczyniowe(hemoliza wewnątrznaczyniowa) lub w śledzionie, wątrobie, szpiku kostnym (hemoliza zewnątrznaczyniowa).

Powoduje

Podstawę etiopatogenetyczną dziedzicznych zespołów hemolitycznych stanowią defekty genetyczne błon erytrocytów, ich układu enzymatycznego czy struktury hemoglobiny. Te przesłanki determinują niższość morfofunkcjonalną erytrocytów i ich zwiększone zniszczenie. Hemoliza erytrocytów w niedokrwistości nabytej następuje pod wpływem czynników wewnętrznych lub czynników środowisko, pośród których:

• Procesy autoimmunologiczne. Tworzenie przeciwciał aglutynujących czerwone krwinki jest możliwe w hemoblastozach (ostra białaczka, przewlekła białaczka limfatyczna, limfogranulomatoza), patologii autoimmunologicznej (SLE, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), chorobach zakaźnych (mononukleoza zakaźna, toksoplazmoza, kiła, wirusowe zapalenie płuc). Rozwój immunologicznej niedokrwistości hemolitycznej można ułatwić poprzez reakcje potransfuzyjne, szczepienia zapobiegawcze i chorobę hemolityczną płodu.
• Toksyczny wpływ na czerwone krwinki. W niektórych przypadkach ostrą hemolizę wewnątrznaczyniową poprzedza zatrucie związkami arsenu, metalami ciężkimi, kwasem octowym, truciznami grzybowymi, alkoholem itp. Niszczenie krwinek może być spowodowane przyjmowaniem niektórych leków (leki przeciwmalaryczne, sulfonamidy, pochodne nitrofuranu, leki przeciwbólowe) .
• Mechaniczne uszkodzenie czerwonych krwinek. W ciężkich przypadkach może wystąpić hemoliza czerwonych krwinek aktywność fizyczna(długie spacery, bieganie, jazda na nartach), przy rozsianym zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, malarii, złośliwym nadciśnieniu tętniczym, protezach zastawek serca i naczyń krwionośnych, tlenoterapii hiperbarycznej, posocznicy, rozległych oparzeniach. W takich przypadkach pod wpływem pewnych czynników następuje traumatyzacja i pęknięcie błon początkowo pełnoprawnych czerwonych krwinek.

Patogeneza

Głównym ogniwem w patogenezie HA jest zwiększone niszczenie czerwonych krwinek w narządach układu siateczkowo-śródbłonkowego (śledziona, wątroba, szpik kostny, węzły chłonne) lub bezpośrednio w łożysku naczyniowym. W przypadku autoimmunologicznego mechanizmu niedokrwistości dochodzi do powstawania przeciwciał przeciw erytrocytom (ciepło, zimno), które powodują enzymatyczną lizę błony erytrocytów. Substancje toksyczne, będące silnymi utleniaczami, niszczą czerwone krwinki na skutek rozwoju zmian metabolicznych, funkcjonalnych i morfologicznych w błonie i zrębie czerwonych krwinek. Czynniki mechaniczne mają bezpośredni wpływ na Błona komórkowa. Pod wpływem tych mechanizmów jony potasu i fosforu opuszczają erytrocyty, a jony sodu dostają się do ich wnętrza. Komórka pęcznieje, a wraz z krytycznym wzrostem jej objętości następuje hemoliza. Rozpadowi czerwonych krwinek towarzyszy rozwój zespołów anemicznych i żółtaczkowych (tzw. „blada żółtaczka”). Możliwe intensywne zabarwienie kału i moczu, powiększenie śledziony i wątroby.

Klasyfikacja

W hematologii niedokrwistości hemolityczne dzieli się na dwie duże grupy: wrodzoną (dziedziczną) i nabytą. Dziedziczne GA obejmują następujące formy:

• błonopatie erytrocytów( – choroba Minkowskiego-Choffarda, owalocytoza, akantocytoza) – niedokrwistość spowodowana nieprawidłowościami strukturalnymi błon erytrocytów
• fermentopenia(enzymopenia) – niedokrwistość spowodowana niedoborem niektórych enzymów (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, kinazy pirogronianowej itp.)
• hemoglobinopatie- niedokrwistość związana z jakościowymi zaburzeniami struktury hemoglobiny lub zmianami w stosunku jej normalnych form (talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa).

Nabyte GA dzielą się na:

• nabyta membranopatia(napadowa nocna hemoglobinuria – choroba Marchiafavy-Micheli’ego, niedokrwistość komórkowa)
• odpornościowy (auto- i izoimmunologiczny)– spowodowane działaniem przeciwciał
• toksyczny– niedokrwistość spowodowana narażeniem substancje chemiczne, trucizny biologiczne, toksyny bakteryjne
• mechaniczny- spowodowana anemią uszkodzenie mechaniczne struktury erytrocytów (plamica małopłytkowa, hemoglobinuria marcowa)

Objawy

Dziedziczne membranopatie, enzymopenia i hemoglobinopatie

Najczęstszą postacią tej grupy anemii jest mikrosferocytoza, czyli choroba Minkowskiego-Choffarda. Dziedziczony w sposób autosomalny dominujący; zwykle dotyczy kilku członków rodziny. Wadliwość erytrocytów jest spowodowana niedoborem białka i lipidów podobnych do aktomiozyny w błonie, co prowadzi do zmiany kształtu i średnicy erytrocytów, ich masywnej i przedwczesnej hemolizy w śledzionie. Manifestacja mikrosferocytowego HA jest możliwa w każdym wieku (w niemowlęctwie, okresie dojrzewania, w podeszłym wieku), ale zwykle objawy występują u starszych dzieci i młodzieży. Nasilenie choroby jest zróżnicowane, od postaci subklinicznej do ciężkiej, charakteryzującej się często nawracającymi przełomami hemolitycznymi. W momencie kryzysu wzrasta temperatura ciała, zawroty głowy i osłabienie; Występują bóle brzucha i wymioty.

Głównym objawem niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytowej jest żółtaczka o różnym nasileniu. Ze względu na dużą zawartość sterkobiliny kał staje się intensywnie ciemnobrązowy. Pacjenci z chorobą Minkowskiego-Choffarda mają tendencję do tworzenia się kamieni w tkankach pęcherzyk żółciowy Dlatego często pojawiają się oznaki zaostrzenia kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego, pojawiają się ataki kolki żółciowej, a gdy wspólny przewód żółciowy jest zablokowany przez kamień, pojawia się żółtaczka obturacyjna. W przypadku mikrosferocytozy we wszystkich przypadkach następuje powiększenie śledziony, a u połowy pacjentów także wątroba. Oprócz dziedzicznej niedokrwistości mikrosferocytowej u dzieci często stwierdza się inne dysplazje wrodzone: wieżę czaszkową, zez, deformację nosa siodłowego, wady zgryzu, podniebienie gotyckie, polidaktylię lub bradydaktylię itp. Pacjenci w średnim i starszym wieku cierpią na owrzodzenia troficzne podudzi, które powstają w wyniku hemolizy czerwonych krwinek w naczyniach włosowatych kończyn i są trudne do leczenia.

Niedokrwistość enzymatyczna jest związana z niedoborem niektórych enzymów czerwonych krwinek (zwykle G-6-PD, enzymów zależnych od glutationu, kinazy pirogronianowej itp.). Niedokrwistość hemolityczna może po raz pierwszy ujawnić się po przebyciu współistniejącej choroby lub przyjęciu leków (salicylanów, sulfonamidów, nitrofuranów). Zwykle choroba ma łagodny przebieg; Typowe są „blada żółtaczka”, umiarkowana hepatosplenomegalia i szmery w sercu. W ciężkich przypadkach rozwija się wyraźny obraz kryzysu hemolitycznego (osłabienie, wymioty, duszność, kołatanie serca, stan zapaści). Z powodu wewnątrznaczyniowej hemolizy erytrocytów i uwalniania hemosyderyny w moczu, ta ostatnia nabiera ciemnego (czasami czarnego) koloru. Niezależne recenzje poświęcone są cechom przebiegu klinicznego hemoglobinopatii - talasemii i anemii sierpowatokrwinkowej.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

Wśród różnych wariantów nabytych najczęstszą jest niedokrwistość autoimmunologiczna. W ich przypadku częstym czynnikiem wyzwalającym jest tworzenie przeciwciał przeciwko antygenom ich własnych czerwonych krwinek. Hemoliza erytrocytów może mieć charakter zarówno wewnątrznaczyniowy, jak i wewnątrzkomórkowy. Kryzys hemolityczny w niedokrwistości autoimmunologicznej rozwija się ostro i nagle. Występuje z gorączką, silnym osłabieniem, zawrotami głowy, kołataniem serca, dusznością, bólem w nadbrzuszu i dolnej części pleców. Czasami ostre objawy poprzedzone prekursorami w postaci niskiej gorączki i bólu stawów. Podczas kryzysu żółtaczka gwałtownie wzrasta, czemu nie towarzyszy swędzenie skóry, wątroba i śledziona powiększają się. W niektórych postaciach niedokrwistości autoimmunologicznej pacjenci źle tolerują zimno; w warunkach niskie temperatury może rozwinąć się u nich zespół Raynauda, ​​pokrzywka i hemoglobinuria. Z powodu niewydolności krążenia w małych naczyniach możliwe są powikłania w postaci gangreny palców rąk i nóg.

Niedokrwistość toksyczna objawia się postępującym osłabieniem, bólem w prawym podżebrzu i okolicy lędźwiowej, wymiotami, hemoglobinurią, wysoka temperatura ciała. Od 2-3 dni rozwija się żółtaczka i bilirubinemia; w dniach 3-5 występuje niewydolność wątroby i nerek, której objawami są powiększenie wątroby, fermentemia, azotemia i bezmocz. Niektóre rodzaje nabytej niedokrwistości hemolitycznej omówiono w odpowiednich artykułach: „Hemoglobinuria” i „Plamica małopłytkowa”, „Choroba hemolityczna płodu”.

Komplikacje

Każdy typ HA ma swoje specyficzne powikłania: na przykład kamicę żółciową - z mikrosferocytozą, niewydolność wątroby - z postaciami toksycznymi itp. Do numeru ogólne komplikacje obejmują kryzysy hemolityczne, które u kobiet mogą być wywołane infekcjami, stresem i porodem. W ostrej masywnej hemolizie możliwy jest rozwój śpiączki hemolitycznej, charakteryzującej się zapaścią, splątaniem, skąpomoczem i zwiększoną żółtaczką. Życie pacjenta jest zagrożone w przypadku zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zawału śledziony lub samoistnego pęknięcia narządu. Pilny opieka medyczna wymagają ostrej niewydolności układu krążenia i nerek.

Diagnostyka

Określenie postaci HA na podstawie analizy przyczyn, objawów i obiektywnych danych należy do kompetencji hematologa. Podczas wstępnej rozmowy wyjaśniany jest wywiad rodzinny, częstotliwość i nasilenie przełomów hemolitycznych. Podczas oględzin oceniana jest barwa skóra, twardówkę i widoczne błony śluzowe, bada się palpację brzucha w celu oceny wielkości wątroby i śledziony. Powiększenie śledziony i wątroby potwierdza się w badaniu ultrasonograficznym wątroby i śledziony. Laboratoryjny kompleks diagnostyczny obejmuje:

• Badanie krwi. Zmiany w hemogramie charakteryzują się niedokrwistością normo- lub hipochromiczną, leukopenią, trombocytopenią, retikulocytozą i przyspieszoną ESR. Biochemiczne próbki krwi wykazują hiperbilirubinemię (zwiększoną frakcję bilirubiny pośredniej) i zwiększoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej. W anemii autoimmunologicznej duży wartość diagnostyczna To ma pozytywny test Coombsa.
• Badania moczu i kału. Badanie moczu ujawnia białkomocz, urobilinurię, hemosyderinurię, hemoglobinurię. Coprogram ma zwiększoną zawartość sterkobiliny.
• Mielogram. W celu potwierdzenia cytologicznego wykonuje się nakłucie mostka. Badanie nakłucia szpiku kostnego ujawnia rozrost linii erytroidalnej.

W procesie diagnostyki różnicowej wyklucza się zapalenie wątroby, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, zespół wątrobowo-powietrzny, porfirię i hemoblastozę. Pacjent jest konsultowany przez gastroenterologa, farmakologa klinicznego, specjalistę chorób zakaźnych i innych specjalistów.

Leczenie

Różne formy GA mają swoją własną charakterystykę i podejście do leczenia. W przypadku wszystkich typów nabytej niedokrwistości hemolitycznej należy zadbać o wyeliminowanie wpływu czynników hemolizujących. Podczas przełomów hemolitycznych pacjenci potrzebują wlewów roztworów i osocza krwi; terapia witaminowa, a jeśli to konieczne, terapia hormonalna i antybiotykowa. W przypadku mikrosferocytozy jedyną skuteczną metodą prowadzącą do 100% zaprzestania hemolizy jest splenektomia.

W przypadku niedokrwistości autoimmunologicznej wskazane jest leczenie hormonami glukokortykoidowymi (prednizolonem), które zmniejszają lub zatrzymują hemolizę. W niektórych przypadkach wymagany efekt osiąga się przepisując leki immunosupresyjne (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, chlorambucyl), leki przeciwmalaryczne (chlorochina). W przypadku postaci niedokrwistości autoimmunologicznej opornej na leczenie farmakologiczne wykonuje się splenektomię. Leczenie hemoglobinurii obejmuje transfuzję przemytych czerwonych krwinek, substytutów osocza oraz przepisywanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych. Rozwój toksycznej niedokrwistości hemolitycznej dyktuje potrzebę intensywna opieka: detoksykacja, wymuszona diureza, hemodializa, zgodnie ze wskazaniami – podawanie odtrutek.

Rokowanie i zapobieganie

Przebieg i wynik zależą od rodzaju niedokrwistości, nasilenia kryzysów i kompletności terapii patogenetycznej. W przypadku wielu nabytych wariantów wyeliminowanie przyczyn i pełne leczenie prowadzi do całkowitego wyzdrowienia. Nie można wyleczyć niedokrwistości wrodzonej, ale można uzyskać długoterminową remisję. Wraz z rozwojem niewydolności nerek i innych powikłań śmiertelnych rokowanie jest niekorzystne. Rozwojowi HA można zapobiegać poprzez zapobieganie ostrym chorobom zakaźnym, zatruciom i zatruciom. Niekontrolowane niezależne stosowanie leków jest zabronione. Konieczne jest staranne przygotowanie pacjentów do transfuzji krwi i szczepień wraz z pełnym zakresem niezbędnych badań.

ANEMIA AUTOIMMUNICZNA HEMOLITYCZNA

Wyróżnia się idiopatyczną niedokrwistość autoimmunologiczną i wtórną niedokrwistość autoimmunologiczną.
Wtórna autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna rozwija się na tle następujących chorób: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina skóry, zespół Sjogrena, choroby limfoproliferacyjne, inne choroby nowotworowe, zakażenia grzybicze, grasiczaki, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, choroba Kawasaki, pierwotna marskość żółciowa.

W przypadku braku przyczyn autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej weryfikuje się idiopatyczną AIHA.

AIHA to niedokrwistość hemolityczna, która pojawia się w wyniku zmiany funkcji układu odpornościowego organizmu, w wyniku której AT jest wytwarzany przeciwko własnym, niezmienionym antygenom czerwonych krwinek.

Etiologia.
Przyczyny rozwoju AIHA, podobnie jak wielu innych chorób autoimmunologicznych, nie są jasne. Omówiono wpływ jakiegoś czynnika wyzwalającego (ewentualnie wirusa lub mikroorganizmu), w wyniku którego zostaje zakłócona tolerancja immunologiczna na własny antygen.

Patogeneza.
Postać mechanizmy patogenetyczne w przypadku AIHA zależy głównie od charakteru AT wytwarzanego przeciwko ich własnym, niezmienionym antygenom erytrocytów.
Czerwone krwinki obciążone przeciwciałami (aglutyninami lub precypitynami) ulegają zniszczeniu w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym, następuje hemoliza zgodnie z typem wewnątrzkomórkowym.
Hemolizyny klasy AT, przyczepione do powierzchni erytrocytów, powodują śmierć komórek wewnątrz naczynia.
Objawy choroby będą determinowane przede wszystkim mechanizmem niszczenia czerwonych krwinek - wewnątrzkomórkowym lub wewnątrznaczyniowym.

Klasyfikacja AT: według mechanizmu działania (aglutyniny, hemolizyny, precypityny); według optymalnej temperatury aktywności (ciepło, zimno); według cech serologicznych (kompletne, niekompletne).

Obraz kliniczny.
Najczęstszym wariantem jest AIHA, spowodowana niepełnymi aglutyninami cieplnymi (niedokrwistość z wewnątrzkomórkową śmiercią czerwonych krwinek).
Skargi są spowodowane rozwojem niedotlenienia tkanek (silne osłabienie, senność, omdlenia, duszność, kołatanie serca).
Często odnotowuje się niską lub gorączkową temperaturę ciała.
U niektórych pacjentów, szczególnie u osób starszych, może rozwinąć się anemiczna przedśpiączka i śpiączka.

Pacjenci z uszkodzeniem serca są obciążeni wysokim ryzykiem ostrej niewydolności lewej komory.
W badaniu: silna bladość skóry i widoczne błony śluzowe. Tworzenie się degradujących erytrocytów z Hb duża ilość bilirubina pośrednia prowadzi do rozwoju żółtaczki.
U 2/3 pacjentów stwierdza się powiększenie śledziony, a u ponad połowy pacjentów stwierdza się powiększenie wątroby.

W przypadku AIHA spowodowanego tworzeniem się hemolizyn klasy AT (niedokrwistość z wewnątrznaczyniową śmiercią czerwonych krwinek) pacjenci skarżą się na ból w okolicy lędźwiowej, podwyższoną temperaturę ciała, pojawienie się czarnego moczu, a także mają dolegliwości związane ze spadkiem w zawartości Hb (zespół anemiczny).

Skóra i widoczne błony śluzowe są blade.
Powiększona śledziona jest rzadkością, a jej rozmiar jest niewielki. Diagnostyka.
Połączenie zespołu anemicznego, żółtaczki skóry i (lub) błon śluzowych, a także powiększonej śledziony powinno skłonić lekarza przede wszystkim do podejrzenia AIHA z wewnątrzkomórkowym mechanizmem niszczenia czerwonych krwinek.

Założenie to wymaga natychmiastowego badania krwi obwodowej z obowiązkowym oznaczeniem liczby retikulocytów.
Występuje znaczny spadek zawartości erytrocytów i Hb we krwi. Wskaźnik barwy jest bliski jedności, odchylenie standardowe erytrocytów mieści się w zakresie 80-95 fL (normocytoza).
Zawartość retikulocytów znacznie wzrasta.
W ciężkich przypadkach we krwi obwodowej mogą pojawić się normoblasty.
Liczba leukocytów i płytek krwi mieści się w granicach normy. Formuła leukocytów nie ulega zmianie, chociaż można również zaobserwować reakcje białaczkowe typu neutrofili.
ESR znacznie wzrasta. Podczas badania moczu można wykryć pojawienie się urobiliny.

Kał u pacjentów z AIHA z wewnątrzkomórkowym mechanizmem niszczenia czerwonych krwinek nabiera ciemniejszego koloru niż zwykle.

Aby zweryfikować diagnozę AIHA o wewnątrzkomórkowym mechanizmie niszczenia erytrocytów wykorzystuje test stwierdzający obecność AT na powierzchni erytrocytów - do dodatniego bezpośredniego testu Coombsa (test Coombsa: królicza surowica antyglobulinowa, uzyskana w wyniku uwrażliwienia jej ludzką γ-globuliną, jest dodawana do badane erytrocyty.
Surowica nie powoduje aglutynacji prawidłowo przemytych erytrocytów, jednak gdy do erytrocytów zawierających na powierzchni niekompletny AT doda się surowicę antyglobulinową, cząsteczki białka stają się większe, a erytrocyty aglutynują).
Bardziej czułym testem jest reakcja agregacji hemaglutynacji.
Jeśli u pacjenta wystąpi czarny mocz, ból w okolicy lędźwiowej i dolegliwości anemiczne, należy założyć obecność AIHA z wewnątrznaczyniowym niszczeniem czerwonych krwinek.

Założenie to ulega wzmocnieniu, gdy wykryje się niedokrwistość normochromiczną (normocytową) wraz ze wzrostem liczby retikulocytów.
Podczas badania moczu wykrywa się wolną hemoglobinę, a podczas badania osadu moczu obserwuje się wzrost liczby komórek nabłonka kanalików nerkowych z wtrąceniami hemosyderyny.
Patomorfologia szpiku kostnego: przerost czerwonej linii hematopoezy o różnym nasileniu.
W ciężkich kryzysach hemolitycznych szpik kostny jest w stanie zwiększyć produkcję czerwonych krwinek 6-8 razy.

Diagnostyka różnicowa.
AIHA z wewnątrzkomórkowym mechanizmem niszczenia czerwonych krwinek należy odróżnić od innych stanów anemicznych, którym towarzyszy wzrost liczby retikulocytów: niedokrwistość pokrwotoczna; IDA podczas terapii suplementami żelaza; B12DA podczas terapii witaminą B12; FDA podczas terapii kwas foliowy.

Aby rozróżnić te stany bardzo ważne szczegółowo zapoznaje się z wywiadem i analizą dostępnych danych dokumentacyjnych na temat przebiegu choroby. Istotną pomocą jest test Coombsa, który należy odróżnić AIHA z wewnątrznaczyniowym zniszczeniem erytrocytów od PNH (ujemny test sacharozy i test Hema w AIHA oraz dodatni w PNH).

Leczenie.
AIHA wymaga natychmiastowego leczenia.
Leki pierwszego rzutu – GCS – prednizolon doustnie w dawce 1-2 mg/kg masy ciała na dobę.
Oznakami skuteczności leczenia jest ustanie spadku Hb, zmniejszenie retikulocytozy, normalizacja temperatury ciała i poprawa samopoczucia pacjenta.

Hemoglobina zaczyna rosnąć w 3-4 dniu od rozpoczęcia leczenia.
Po normalizacji parametrów krwi obwodowej dawkę prednizolonu zaczyna się powoli zmniejszać, aż do całkowitego odstawienia.
Zalecana dawka prednizolonu dla pacjentów powyżej 70. roku życia z objawami osteoporozy wynosi 0,6 mg/kg masy ciała/dobę.
Jeżeli z jakichś powodów pacjent nie może otrzymać GCS doustnie, wówczas podawanie pozajelitowe należy zwiększyć ich dawkę.
W przypadku podawania prednizolonu domięśniowo jego dawkę należy podwoić, a w przypadku podawania dożylnego – trzykrotnie w porównaniu z dawką przyjmowaną doustnie.

Należy również wziąć pod uwagę, że prednizolon podawany pozajelitowo ma krótkotrwałe działanie.
Stosowanie terapii GCS pozwala uzyskać trwały efekt u połowy pacjentów.
W innych przypadkach leczenie prednizolonem zapewnia efekt tymczasowy; zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku prowadzi do rozwoju nawrotu choroby.

Tacy pacjenci wymagają stałego podawania podtrzymującej dawki prednizolonu lub powtarzanych cykli terapii.

Splenektomia jako druga linia leczenia wskazana jest w następujących przypadkach:
1) brak wpływu na prednizolon;
2) uzależnienie od prednizolonu w dawce 20 mg/dobę i większej;
3) wczesny nawrót po odstawieniu prednizolonu.

W AIHA z wewnątrznaczyniową śmiercią erytrocytów efekt splenektomii jest mniejszy i może być opóźniony.

Efekt terapeutyczny w tym przypadku wiąże się to z wyłączeniem śledziony z procesu syntezy AT.

U pacjentów powyżej 70. roku życia i dzieci splenektomia nie jest leczeniem drugiego rzutu ze względu na duże ryzyko wystąpienia niedoborów odporności i powikłania infekcyjne.

Terapia trzeciej linii.
Jeśli splenektomia jest nieskuteczna, przepisywane są leki immunosupresyjne.
W ostatnie lata Dobry efekt uzyskano w leczeniu AITA cyklosporyną A (sandimmune).
Dawka początkowa wynosi 2,5 mg/kg x 2 razy dziennie przez 6 dni, następnie zmniejsza się dawkę cyklosporyny do 3 mg/kg dziennie i dodaje prednizolon w dawce 5 mg/dzień.

Stosowanie cyklosporyny A pozwala uzyskać długotrwałą i stabilną remisję choroby.

Wykazano również skuteczność mykofenolanu w leczeniu AIHA.
Rytuksymab (MabThera) 375 mg/m2 raz w tygodniu – przez 4 tygodnie. Niektórzy badacze wykazują 100% wskaźnik odpowiedzi.

Imuran (azatiolryna – 1,5 mg/kg/dzień przez 3 miesiące) lub małe dawki cyklofosfamidu (2 mg/kg/dzień x 3 miesiące). Odpowiedź obserwuje się u 50% pacjentów.

Wysokie dawki cyklofosfamidu (50 mg/kg dziennie x 4 dni) indukowały długotrwałe remisje (15 miesięcy) u 66% pacjentów.

Prognoza.
Przy odpowiedniej taktyce postępowania terapeutycznego rokowanie dla pacjentów z AIHA jest korzystne.

Zapobieganie. Skuteczna profilaktyka AIGA nie istnieje.

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna jest spowodowana przez przeciwciała, które wchodzą w interakcję z czerwonymi krwinkami w temperaturze 37°C (niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami) lub w temperaturze

Hemoliza ma zwykle charakter pozanaczyniowy. Prosty test antyglobulinowy(Coombs) ustala diagnozę i może zasugerować przyczynę hemolizy. Środki terapeutyczne zależą od przyczyny, która wywołała rozwój hemolizy i obejmują stosowanie glukokortykoidów, dożylne podawanie immunoglobulin, leków immunosupresyjnych, splenektomię, unikanie transfuzji krwi i (lub) odstawienie leków.

Kod ICD-10

D59.1 Inne niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym

Przyczyny autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

Niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami jest najczęstszą postacią autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej (AIHA), częściej dotykającą kobiety z tym typem niedokrwistości. Autoprzeciwciała zwykle reagują w temperaturze 37°C. Mogą wystąpić samoistnie lub w połączeniu z niektórymi innymi chorobami (SLE, chłoniak, przewlekła białaczka limfatyczna). Niektóre leki (np. metyldopa, lewodopa) stymulują produkcję autoprzeciwciał przeciwko antygenom Rh (metylodopa typu AIHA). Niektóre leki stymulują wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko kompleksowi błonowemu antybiotyk-erytrocyt w ramach przejściowego mechanizmu haptenowego; Hapten może być stabilny (np. penicylina w dużych dawkach, cefalosporyny) lub niestabilny (np. chinidyna, sulfonamidy). W niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami hemoliza zachodzi przede wszystkim w śledzionie, proces ten jest często intensywny i może zakończyć się śmiercią. Większość autoprzeciwciał w tego typu hemolizie to IgG, znaczna część to panaglutyniny i mają ograniczoną swoistość.

Leki, które mogą powodować niedokrwistość hemolityczną z ciepłymi przeciwciałami

Choroba zimnych aglutynin (choroba zimnych przeciwciał) jest wywoływana przez autoprzeciwciała, które reagują w temperaturach poniżej 37°C. Czasami spotykany w infekcjach (zwłaszcza mykoplazmowym zapaleniu płuc lub mononukleozie zakaźnej) i chorobach limfoproliferacyjnych; około 1/3 wszystkich przypadków ma charakter idiopatyczny. Główną postacią niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów w podeszłym wieku jest choroba zimnych aglutynin. Infekcje zwykle powodują ostra forma choroby, podczas gdy formy idiopatyczne mają zazwyczaj charakter przewlekły. Hemoliza zachodzi głównie w pozanaczyniowym jednojądrzastym układzie fagocytarnym wątroby. Niedokrwistość jest zwykle umiarkowana (hemoglobina > 75 g/l). Przeciwciała w tej postaci niedokrwistości są reprezentowane przez IgM. Stopień hemolizy jest tym wyraźniejszy, im wyższa jest temperatura (bliższa normalnej temperaturze ciała), w której przeciwciała te reagują z czerwonymi krwinkami.

Napadowa zimna hemoglobinuria (PHH, zespół Donatha-Landsteinera) jest rzadkim typem choroby zimnej aglutyniny. Hemolizę wywołuje chłodzenie, które może być nawet lokalne (na przykład podczas jedzenia zimna woda, mycie rąk zimna woda). Autohemolizyny IgG wiążą się z czerwonymi krwinkami w niskich temperaturach i powodują hemolizę wewnątrznaczyniową po ogrzaniu. Dzieje się tak najczęściej po niespecyficznym Infekcja wirusowa lub o godz zdrowi ludzie, występuje u pacjentów z kiłą wrodzoną lub nabytą. Nasilenie i szybkość rozwoju niedokrwistości jest różna i może mieć piorunujący przebieg.

Objawy autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

Objawy niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami są spowodowane obecnością niedokrwistości. W przypadku ciężkiej choroby następuje wzrost temperatury ciała, ból w klatce piersiowej, omdlenia i objawy niewydolności serca. Typowa jest umiarkowana splenomegalia.

Choroba zimnych aglutynin objawia się w postaci ostrej lub przewlekłej. Mogą występować inne objawy kriopatyczne (np. akrocyjanoza, objaw Raynauda, ​​okluzja wywołana zimnem). Objawy PNH mogą obejmować silny ból pleców i kończyn dolnych, ból głowy, nudności, biegunkę, ciemnobrązowy mocz; Może wystąpić splenomegalia.

Diagnostyka autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

AIHA podejrzewa się u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną, szczególnie jeśli objawy są ciężkie i inne charakterystyczne przejawy. Rutynowe badania laboratoryjne zwykle potwierdzają obecność hemolizy pozanaczyniowej (np. brak hemosyderynurii, prawidłowy poziom haptoglobiny), chyba że niedokrwistość jest nagła i intensywna lub jest spowodowana PNH. Typowe cechy są sferocytoza i wysoki MSHC.

AIHA diagnozuje się poprzez oznaczenie autoprzeciwciał za pomocą bezpośredniego testu antyglobulinowego (Coombs). Do przemytych czerwonych krwinek pacjenta dodaje się surowicę antyglobulinową; obecność aglutynacji wskazuje na obecność immunolobuliny, zwykle IgG lub składnika C3 dopełniacza, związanej z powierzchnią czerwonych krwinek. Czułość testu na AIHA wynosi około 98%. Jeśli miano przeciwciał jest bardzo niskie lub jeśli są to przeciwciała IgA i IgM, mogą wystąpić fałszywie ujemne wyniki testu. Ogólnie intensywność bezpośredniego testu antyglobulinowego koreluje z liczbą cząsteczek IgG lub dopełniacza C3 związanych z błoną erytrocytów i w przybliżeniu ze stopniem hemolizy. Pośredni test antyglobulinowy (Coombsa) polega na zmieszaniu osocza pacjenta z prawidłowymi krwinkami czerwonymi w celu określenia obecności przeciwciał w osoczu. Dodatni pośredni test antyglobulinowy i ujemny bezpośredni test antyglobulinowy zwykle wskazują na obecność alloprzeciwciał spowodowanych ciążą, wcześniejszymi transfuzjami lub reakcją krzyżową na lektyny, a nie na obecność hemolizy autoimmunologicznej. Należy wziąć pod uwagę, że samo wykrycie ciepłych przeciwciał nie oznacza obecności hemolizy, ponieważ u 1/10 000 zdrowych dawców krwi wynik testu na obecność tych przeciwciał jest pozytywny.

Ustalając rozpoznanie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej za pomocą testu Coombsa, należy odróżnić niedokrwistość hemolityczną z ciepłymi przeciwciałami od choroby aglutyninowej z zimnymi przeciwciałami oraz określić mechanizm odpowiedzialny za niedokrwistość hemolityczną z ciepłymi przeciwciałami. Diagnozę tę często można postawić za pomocą bezpośredniego testu antyglobulinowego. Istnieją trzy opcje:

1. reakcja jest dodatnia w przypadku anty-IgG i ujemna w przypadku anty-SZ. Ten wzór jest typowy w przypadku idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej oraz autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej wywołanej lekami lub metylodopy, zwykle niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami;
2. reakcja jest dodatnia z anty-IgG i anty-SZ. Ten wzór jest typowy w przypadkach SLE lub idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami i rzadziej w przypadkach związanych z lekami;
3. reakcja jest dodatnia w przypadku anty-SZ i ujemna w przypadku anty-lgG. Przejawia się to w idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami, gdy obecne są IgG o niskim powinowactwie, w niektórych przypadkach związanych z lekami, w chorobie zimnych aglutynin, napadowej zimnej hemoglobinurii.

Inny badania diagnostyczne, stosowane w przypadku autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, zwykle nie dają określonego wyniku. W chorobie zimnych aglutynin czerwone krwinki aglutynują w rozmazach krwi, a automatyczne analizatory często wykrywają wzrost wskaźnika MCV i fałszywie niskie poziomy hemoglobina. Po ogrzaniu rąk i późniejszym przeliczeniu wyników wskaźniki zmieniają się w kierunku ich normalizacji. Rozpoznanie różnicowe pomiędzy niedokrwistością hemolityczną z ciepłymi przeciwciałami a chorobą zimnych aglutynin można postawić na podstawie temperatury, w której bezpośredni test antyglobulinowy daje wynik dodatni. Jeżeli wynik testu jest dodatni w temperaturze >37°C, wskazuje to na niedokrwistość hemolityczną z ciepłymi przeciwciałami, natomiast pozytywny wynik testu w niskiej temperaturze wskazuje na chorobę zimnych aglutynin.

Leczenie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej polekowej z ciepłymi przeciwciałami odstawienie leku zmniejsza intensywność hemolizy. W autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej typu metylodopa hemoliza zwykle ustaje w ciągu 3 tygodni, ale dodatni wynik testu Coombsa może utrzymywać się dłużej niż 1 rok. W autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej związanej z haptenem hemoliza ustaje po oczyszczeniu osocza krwi z leku. Przyjmowanie glikokortykosteroidów powoduje umiarkowanie wyraźny efekt w hemolizie polekowej; wlewy Ig są bardziej skuteczne.

Glikokortykoidy (np. prednizolon w dawce 1 mg/kg doustnie dwa razy dziennie) są leczeniem z wyboru w przypadku idiopatycznej niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej z użyciem ciepłych przeciwciał. W przypadku bardzo ciężkiej hemolizy zalecana dawka początkowa wynosi 100 do 200 mg. Większość pacjentów charakteryzuje się dobrą odpowiedzią na terapię, która w 1/3 przypadków utrzymuje się po 12-20 tygodniach terapii. Po osiągnięciu stabilizacji poziomu czerwonych krwinek we krwi konieczne jest powolne zmniejszanie dawki glikokortykosteroidów. Pacjenci z nawrotem hemolizy po odstawieniu glikokortykosteroidów lub z początkową nieskutecznością Ta metoda W celu leczenia wykonuje się splenektomię. Po splenektomii dobrą odpowiedź obserwuje się u 1/3 do 1/2 pacjentów. W przypadku piorunującej hemolizy skuteczne jest zastosowanie plazmaferezy. W przypadku mniej ciężkiej, ale niekontrolowanej hemolizy, wlewy immunoglobulin zapewniają tymczasową kontrolę. Długotrwała terapia lekami immunosupresyjnymi (w tym cyklosporyną) może być skuteczna w cofaniu się choroby po leczeniu glikokortykosteroidami i splenektomii.

Obecność przeciwciał panaglutynujących w niedokrwistości hemolitycznej z ciepłymi przeciwciałami utrudnia krzyżowanie krwi dawcy. Ponadto transfuzje często prowadzą do addytywnego działania alloprzeciwciał i autoprzeciwciał, stymulując hemolizę. Dlatego, jeśli to możliwe, należy unikać transfuzji krwi. Jeśli to konieczne, transfuzje krwi należy przeprowadzać w małych ilościach (100-200 ml w ciągu 1-2 godzin) pod kontrolą hemolizy.

W ostre przypadki Choroba zimnych aglutynin wymaga jedynie leczenia podtrzymującego, ponieważ przebieg niedokrwistości ustępuje samoistnie. W przypadkach przewlekłych leczenie choroby podstawowej często pozwala na kontrolę niedokrwistości. Jednakże w przypadku przewlekłych wariantów idiopatycznych umiarkowana niedokrwistość (hemoglobina od 90 do 100 g/l) może utrzymywać się przez całe życie. Należy unikać chłodzenia. Splenektomia nie daje pozytywnego efektu. Skuteczność leków immunosupresyjnych jest ograniczona. Przy stosowaniu transfuzji krwi należy zachować ostrożność, a w przypadku konieczności przetoczenia krwi należy ją podgrzać w podgrzewaczach termostatycznych. Skuteczność transfuzji jest niska, ponieważ oczekiwana długość życia erytrocytów allogenicznych jest znacznie krótsza niż autologicznych.

Leczenie UCG polega na ścisłym ograniczeniu ekspozycji na zimno. Splenektomia nie jest skuteczna. Wykazano skuteczność leków immunosupresyjnych, jednak ich stosowanie należy ograniczyć do przypadków progresji procesu lub wariantów idiopatycznych. Leczenie istniejącej kiły może wyleczyć UGS.