Применение скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча. Скелетное вытяжение при переломе бедра как способ лечения Скелетное вытяжение при переломе голени

Постоянное вытяжение необходимо накладывать тотчас же после поступления пострадавшего в лечебное учреждение. Откладывать наложение вытяжения на второй и тем более на последующие дни нежелательно. Это приводит к ретракции мышц и затрудняет в дальнейшем сопоставление отломков. Ранняя полная репозиция костных фрагментов способствует восстановлению крово- и лимфообращения в поврежденной конечности, предупреждает появление отека, дальнейшую травму мягких тканей смещенными концами отломков, создает более выгодные физиологические условия для образования костной мозоли.

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Тяга при скелетном вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредственно за кость. Кожное (клеевое или липкопластырное) вытяжение характеризуется тем, что тяга производится за мягкие ткани при помощи фланелевых полос и липкого пластыря.

Цель вытяжения: сопоставление и удержание отломков до образования костной мозоли, исправление деформации или удлинение конечности после остеотомии, обеспечение физиологического покоя воспаленному суставу, создание диастаза между суставными поверхностями при артропластике, устранение контрактур в суставах.

Физиологические основы постоянного вытяжения:

вытяжение всегда проводится при среднефизиологическом положении поврежденной конечности;
периферический отломок сопоставляется по центральному,
нагрузка по оси при вытяжении должна увеличиваться постепенно, медленно и дозированно;
вытяжение обязательно предполагает противовытяжение,
смещение отломков по ширине устраняется боковыми тягами.

Применение скелетного вытяжения показано при:

переломах диафизов длинных трубчатых костей со смещением отломков;
переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости со смещением костных фрагментов, не устраненных одномоментной репозицией;
не вправленных ручным способом надмыщелковых передомах плеча;
варусных переломах проксимального конца бедренной кости (шейки, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедра);
при Т- и V-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением отломков;
переломах лодыжек голени в сочетании с подвывихом или вывихом стопы, не устраненных одномоментным вправлением;
переломах и переломо-вывихах тазового кольца со смещением в краниальном направлении;
переломах и переломо-вывихах шейного отдела позвоночника, осложненных парезами и параличами конечностей;
несвежих и застарелых травматических вывихах бедра;
высоких (подвздошных) врожденных вывихах бедра;
вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины;
центральных вывихах бедра;
неправильно сросшихся переломах бедренной кости со значительным смещением отломков по длине, когда во время оперативного вмешательства имеется угроза перерастяжения сосудисто-нервного пучка.

Скелетное вытяжение не накладывают пострадавшим, находящимся в состоянии травматического психоза, больным с психическими заболеваниями, детям до 4 лет.

Применение постоянного клеевого вытяжения

Применение постоянного клеевого вытяжения как самостоятельного метода показано при:

внутрисуставных переломах без смещения отломков, когда требуется только удержание их и ранняя функция;
вальгусных переломах проксимального конца бедра;
переломах бедренной кости со смещением отломков у детей в возрасте до 4 лет;
после закрытого вправления травматического вывиха бедра;
с целью профилактики образования контрактур у ожоговых больных при соответствующих показаниях;
при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет.

Клеевое вытяжение не применяется:

при гнойничковых заболеваниях кожных покровов и дерматитах различной этиологии;
при сосудистых расстройствах поврежденной конечности (облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, склероз сосудов у пожилых людей);
при переломах длинных трубчатых костей, когда в процессе лечения необходимо применять грузы более 4- 5 кг.

Применение кожного вытяжения в сочетании со скелетным

во всех случаях применения скелетного вытяжения, когда клеевые тяги для полного расслабления мускулатуры накладывают на второй сегмент конечности;
после удаления скелетного вытяжения, когда клеевые тяги заменяют скелетное вытяжение (прорезывание спицы, нагноение вокруг спицы, угроза развития остеомиелита).

Кожное вытяжение применяется также в сочетании с шинами, фиксирующими должное положение конечности, например шины ЦИТО при переломе плеча.

Основной процедурой при переломе конечностей ног является скелетное вытяжение, целью которого считается установление первоначального положения сломанной кости. Приемы, предшествующие развитию этого метода лечения, использовались самим Гиппократом, жившим до нашей эры. В то время использовались ремни, блоки и различные самодельные рычаги.

Причин возникновения травм подобного рода может быть множество, однако все они приводят к серьезным последствиям, если вовремя не начать использование скелетной вытяжки, при условиях невозможности вручную поставить кости на свое исходное положение с помощью гипса и операции.

Чаще всего переломы бедренных костей наблюдаются у пожилых людей из-за повышенной хрупкости, у спортсменов, а также у детей.

Скелетное вытяжение при переломе бедра, голеностопа, плечевой кости выполняется специальными утяжелителями с временной фиксацией, устанавливающееся до момента образования костной мозоли, соединяющей сломанные части кости.

Что представляет собой процедура

Скелетное вытяжение имеет большое преимущество перед другими методами – лечение закрытого перелома закрытым способом. Такой метод не может обеспечить соединение осколков кости, но благодаря функциям организма и применению данной технологии кости начинают срастаться при естественном процессе обновления перелома. При этом не проводится никаких дополнительных манипуляций. Одним из недостатков метода считается долгое пребывание пациента в неподвижном состоянии, что имеет последствия в виде осложнений. В результате этого травматологи стали объединять методику вытяжения с гипсовой повязкой, которая накладывается после появления признаков сращивания кости. При комбинированном методе больной может проводить до конца реабилитационный период в домашних условиях, а также иметь способность передвижения в другие медицинские учреждения для последующего лечения.

При переломах кости больной чувствует резкую боль, поэтому при постановке аппарата вводят в ткани сломанной конечности 1% раствор новокаина, благодаря чему пациент не чувствует сильных болей. Установление скелетного вытяжения, происходит с помощью спицы Киршнера, которая проводится сквозь точку в поврежденной кости при помощи специальной дрели. Затем устанавливаются специальные скобы и прикрепляют грузы, натягивающие конечность.

Перелом шейки бедра считается самым тяжелым случаем, поэтому здесь необходимо соблюдать полную неподвижность, ведь даже небольшое движение может привести к смещению центра тяжести груза, что в дальнейшем спровоцирует неправильное нарастание костной ткани.

Показания

Скелетное вытяжение показано при следующих травмах:

Перелом бедренной, плечевой кости, костей голени, переломы со смещением осколков, а также закрытые и открытые переломы.
Вертикальные и диагональные переломы костей таза.
Одностороннее повреждение костной ткани.

Скелетное вытяжение применяется как предоперативное вмешательство, для создания неподвижности при тяжелом болевом случае.

Суть методики

Суть скелетного вытяжения состоит в создании условий для образования костной ткани, впоследствии соединяющей осколки кости. При этой технике костная ткань образует костную мозоль, которая не дает происходить смещению осколков.

Места крепления спиц

Методика скелетного вытяжения предполагает точное расположение спицы:

В случае повреждения тазовой и бедренной кости, спица вводится в бугристость на большеберцовой кости.
При переломе голеностопа – в область пяточного отдела.
Перелом голени предполагает введение спицы в область над лодыжкой.

Определение веса груза

Для определения массы скелетного вытяжения необходимо заключение рентгенолога, который устанавливает его сразу перед началом лечения. При переломе бедренной кости берут 15% от массы тела, при повреждении голени – 10%. Средние показатели массы переломов бедра составляют – 1/7 массы тела, а это от 6 до 12 кг, голени – от 4 до 7 кг, что составляет 1/14 массы тела, перелом плеча – от 3 до 5 кг.

Положение поврежденной конечности

При установлении скелетного натяжения необходимо расслабить мышцы, а затем закрепить конечность в удобном расположении. Сломанная нога должна находиться в шине Белера, представляющая собой металлический механизм, состоящий из двух рам. Также шина Белера выполняет функцию поддержания грузов, поэтому она должна быть устойчивой и не иметь повреждений. Сломанная лопатка в плечевом суставе должна быть отведена до угла в 90 градусов.

Сроки вытяжения

Лежать на вытяжке с переломом бедра проходится достаточно длительный срок – от полутора до двух месяцев, при этом больному стоит соблюдать строгий постельный режим. В других случаях срок длительности вытяжения зависит от характера перелома.

Для того чтобы понять срок окончания лечения, необходимо пройти обследование у рентгенолога, в случае успешного лечения больному накладывается гипс, благодаря которому больной может отправиться на домашнее лечение.

Как снимают ногу с вытяжения

Если начался воспалительный процесс, либо лечение подошло к концу, то необходимо снять скелетное вытяжение. Сначала убирают груз, далее обрабатывают кожу антисептиком в месте введения спицы, после чего разжимают скобу и перекусывают спицу около самой ноги, аккуратно извлекают.

Преимущества и недостатки такого метода лечения

Как и любой другой метод лечения, скелетное вытяжение имеет свои достоинства и недостатки, а именно:

Главным преимуществом вытяжения считается точность и способность контролировать процесс лечения, что дает возможность устранить сложнейшие переломы и раздробленности костей.
Как и сказано выше, вытяжение считается закрытым методом лечения, не повреждающим большое количество тканей.
Такой способ лечения дает возможность применять физиотерапию и массаж, которые помогут более быстрому восстановлению тканей.

Скелетное вытяжение обеспечивает стабильную фиксацию результата лечения.

При неправильной установке спиц возможно повреждение близлежащих сосудов и нервов. Поэтому доверить такую процедуру можно лишь профессиональному хирургу и рентгенологу, который играет немаловажную роль в постановке спиц.
При недостаточной квалификации доктора, есть опасность неточной установки спиц, что может привести к неверному срастанию костной ткани и последующей хромоте, если это касается нижних конечностей.
Долгий процесс лечения, предполагающий соблюдение постельного режима, в результате которого может возникнуть масса осложнений, но при должном уходе, которые могут сойти на нет.
Повышается риск образования гнойных ран, а при долгосрочном постельном режиме – пролежни. Пролежни – опасное состояние омертвленных тканей, которое приводят к нагноению. В таком случае применяются методы для предотвращения опасности.

Тем не менее, даже при наличии видимых недостатков, преимущества данной процедуры имеют большое значение, тем более что у оперативного вмешательства, которое заменяет скелетное вытяжение, может быть масса противопоказаний, особенно у пожилых людей.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть по различным причинам, в результате которых может наблюдаться:

Образование тромбов. Такой исход может возникнуть в результате долгой неподвижности конечности. В соответствии с этим пациенту необходимо применение препаратов направленных на разжижение крови.
Развитие пневмонии из-за употребления большого количества лекарств и неподвижности туловища. Чтобы избежать такого исхода, необходимо подключить дыхательную гимнастику, которая обеспечит улучшенное кровообращение в бронхах и легких. Что в свою очередь способствует насыщению кислородом крови и всех органов в целом.
Пролежни, атрофия конечностей наступают в процессе долгого пребывания в лежачем положении.
Чтобы избежать такого осложнения, нужно подключать некоторые виды массажа, которые усилят местное кровообращение. Также на пользу пойдет физиотерапия, которая поспособствует регенерации тканей.
Проблемы с пищеварением из-за приема лекарственных средств и длительного горизонтального положения. Для этого пациенту предлагается диетическое питание, которое поможет не только восстановить нарушенную микрофлору кишечника, но и облегчить нагрузку на желудочно-кишечный тракт, который в положении лежа начинает работать в медленном режиме. Помимо этого, питание, насыщенное продуктами, богатыми витаминами, способно поддерживать иммунитет, который также страдает из-за появления болезни.

Противопоказания

Скелетное вытяжение противопоказано детям в возрасте до 5 лет, пожилым людям после наступления 60 лет, а также пациентам с тяжелыми инфекционными заболеваниями и воспалением кожного покрова.

Такая процедура может сильно подкосить эмоциональное состояние больного и его близких людей, но нужно успокаивать себя тем, что лечение продлится не вечно и оно максимально эффективно.

Метод скелетного вытяжения называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и дозированной нагрузке.
При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.
Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.
а) Основные принципы
В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.
Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к
СКОбе (рис. 11Л1). Инструменты для скелетного вытяжения

Для проведения спицы существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток.
В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы образования отрывного перелома.
Скоба с фиксированной проведенной через кость спицей с помощью системы блоков соединяется с грузом (puc.llJ2).
б) Расчет груза для скелетного вытяжения
При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела - обычно 6-12 кг), при переломе костей голени - вдвое меньше (1/14 массы тела - 4-7 кг), а при переломе плеча - от 3 до 5 кг.
в) Лечение методом скелетного вытяжения
После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального.
После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации.
г) Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложнйе виды смещения отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет
лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.
Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).
Определенная сложность метода.
Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

В настоящее время наиболее распространенными видами вытяжения являются клеевое и скелетное . Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, распространено меньше, чем скелетное.

Клеевое вытяжение

Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не должны превышать 4-5 кг. Для повязки используют марлевые полосы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий пластырь употребляется для боковых полос (6-10 см), узкий (2- 4 см) - для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый - паста Унна, клеол Финка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.

Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют наклеиванием продольных полос пластыря шириной 8-10 см по наружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от центра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.

Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплошной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутренней стороны - от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка большеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.

Скелетное вытяжение

Является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).

Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения

а - скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б - ключ для зажима и натяжения спицы; в - ручная дрель для проведения спицы; г - электрическая цепь для проведения спицы

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за большой вертел . Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят параллелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения.
а - за дистальный конец бедра; б - через бугристость большеберцовой кости; в - через надлопаточную область

Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени . Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 -1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек - при переломах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)

а___________________________ б

Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при переломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10-15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы тела, учет массы всей конечности - нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6- 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафиза

При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра - за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15-20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда

меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза, а затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами - простейший.

Лечение скелетным вытяжением

После проведения в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции (рис. 4).

Рис. 4. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелетным вытяжением

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3-4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рентгенографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронтальную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2-3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20-25-му дню доводят до 50-75 % от первоначального. На 15-17-е сутки осуществляют контрольную рентгенографию для окончательного решения о правильности сопоставления отломков.

Демпферное вытяжение

Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсутствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличению центрального венозного давления, вызывает смещение кверху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьшению легочной вентиляции.

При демпферировании стальными пружинами систем скелетного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.

При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместившийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тягу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки (рис. 5).

Рис. 5. Устранение бокового смещения отломков бедренной кости штыкообразно изогнутой спицей Киршнера

Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку (рис. 6).

Рис. 6. Демпферное вытяжение при лечении диафизарных переломов бедра

После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
Латеральные переломы шейки бедра.
Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Диафизарные переломы костей голени.
Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.
Переломы пяточной кости.
Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.
Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.
Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев.
Подготовка к вправлению несвежих (давность 2-3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).
Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции.
Несросшиеся переломы со смещением по длине.
Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов.

В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов - достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством-при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарными переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда.можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методам лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмонтированного в дугу.

Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего.края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вытяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава.

Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и заднюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.