Из всего многообразия хирургических операций, к-рыми в нас,тоящее время располагает оперативная хирургия, две операции имеют выраженное и большое государственное и социальное значение. Это операции:

Первичная хирургическая обработка раны;

Операция ампутации

Государственное и социальное значение отмеченных операций основано на двух принципах:

Сокращение сроков лечения и нетрудоспособности;

Предупреждение глубокой инвалидизации раненых.

Первичной хирургической обработкой раны называется сложная хирургическая операция, выполняемая в первые 24-48 часов с момента ранения (до развития инфекции) с целью предупреждения инфекционных осложнений в ране и предупреждения тяжёлых осложнений, связанных с повреждением жизненно важных органов и тканей. Операция решает следующие задачи :

Удалить из раны нежизнеспособные ткани, представляющие хорошую питательную среду для микрофлоры;

Удалить инородные тела;

Остановить кровотечение;

Найти повреждения жизненно важных органов, крупных сосудов и по возможности эти повреждения устранить.

Классификация операции первичной хирургической обработки раны :

Ранняя – до 24 часов; --- отсроченная – до 48 часов; --- поздняя – свыше 48 часов.

На основании поставленных задач операция состоит из строго определённых этапов, выработанных на протяжении нескольких столетий войн, и к-рые являются в настоящее время обязательными к выполнению. Пренебрежение этими правилами приводит к тяжёлым осложнениям течения раневого процесса и инвалидности пострадавшего.

Когда речь идёт о ранах, в первую очередь всегда имеются в виду огнестрельные раны , поскольку сложность их строения, выражающаяся в морфологических и функциональных изменениях, к-рые распространяются далеко за пределы раневого канала, делаю их лечение очень трудным.

Этапы операции хирургической обработки связаны с особенностями морфологии огнестрельных ран. Необходимо обратить внимание на то, что при огнестрельных ранениях ранящий снаряд-пуля, осколок, летящие с большой скоростью, обладают высокой кинетической энергией. В этом состоит их отличительная черта от холодного оружия, к-рое не обладает такой разрушительной силой.

В момент соприкосновения с телом кинетическая энергия ранящего снаряда передаётся тканям. Происходит вырывание частей одежды, затем кожи, подкожной клетчатки, разрушение фасций, мышц, костей. Часть кинетической энергии передаётся этим частицам, и они начинают вести себя как ранящий снаряд. Вокруг пули формируется поток частиц разрушенных тканей. Этот поток несётся в тканях со скоростью пули, но направление его движения идёт как параллельно траектории пули, так и в радиарном направлении. При этом в раневой канал входит воздух, на к-рый действует кинетическая энергия пули, и образуются газовые пузырьки от разрушения тканей. В процессе ранения образуется временная пульсирующая полость, к-рая по мере прохождения снаряда спадается. Затем она образуется повторно в меньшем объёме. Описанные оба фактора, действующие в момент ранения (поток частиц, разрушенных тканей и временная пульсирующая полость), способствуют обширному разрушению тканей, глубокому проникновению инородных тел и развитию инфекции в тканях.

В результате огнестрельного ранения образуется раневой канал, заполненный сгустками крови, раневым детритом, инородными телами, к к-рому непосредственно предлежит зона первичного некроза. Это разрушенные в момент ранения мёртвые ткани (зона прямого удара). К ним примыкают ткани, изменения в к-рых менее выражены (зона бокового удара и зона молекулярного сотрясения и вазомоторных расстройств). Изменения в этой зоне обратимы, но если не сделать операцию, эта обширная зона бокового удара становится зоной вторичного некроза из-за сдавления в фасциальных футлярах отёчных мышц и нарушения их кровоснабжения из-за длительного артериального спазма (до 24 часов), способствующего развитию анаэробной инфекции. Таким образом, особенность огнестрельных ран заключается в сочетании следующих моментов:

Образование дефекта тканей по ходу раневого канала;

Наличие зоны мёртвой ткани вокруг раневого канала;

Развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

Загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.

Всё перечисленное и определяет ход операции первичной хирургической обработки раны.

Этапы первичной хирургической обработки раны :

Рассечение раны. Начинают с рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки. Затем рассекают фасцию и мышцы. На конечностях рассечение выполняется по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. Для правильного выполнения рассечения раны необходимо знать проекции сосудисто-нервных пучков. На первом этапе хирург решает задачу создания оптимального широкого оперативного доступа для того, чтобы качественно решить основные задачи операции, т. е. выполнить качественно оперативный приём. При первичной хирургической обработке (ПХО) ран на лице этот этап операции обычно не делается, или если делается, то при наличии глубоких местных ранений и больших карманов, как правило, в подчелюстной области.

Иссечение нежизнеспособных тканей . Иссечение начинают с кожи. Края раны экономно в пределах нескольких миллиметров (2-3 мм) иссекаются. Отслоенная, но жизнеспособная кожа остаётся. Кожу берегут, чтобы закрыть максимально рану по окончании операции. Более широко иссекается подкожная жировая клетчатка. Жировой клетчатки можно удалять побольше – иссекают всю подкожную жировую клетчатку, загрязнённую и пропитанную кровью, т. к. это хорошая среда для гноеродной и гнилостной инфекции. Собственную фасцию редко приходится иссекать широко, у фасции иссекают только обрывки. Надо отметить, что ранения фасций, как правило, носят дырчатый характер, а разрушения мышц значительны (большая зона бокового удара). Развивающийся травматический отёк приводит к сдавлению повреждённых мышц в фасциальных футлярах и резкому ухудшению кровоснабжения тканей в зоне бокового удара – быстро наступает вторичный некроз. Поэтому при обработке ран конечностей собственная фасция рассекается широким продольным разрезом и дополняется поперечными насечками в виде буквы Z. Такой оперативный приём называют декомпрессивной фасциотомией.

Далее широко иссекают мышцы. При этом стремятся иссечь все нежизнеспособные мышцы. Повреждённые и нежизнеспособные мышцы имеют тёмно-малиновый цвет, пропитаны кровью, не сокращаются. Размозжённые мышцы прекрасная среда для анаэробной микрофлоры, особенно хорошо развивающейся в замкнутых фасциальных футлярах на конечностях. Этап иссечения мышц особенно важен при огнестрельных ранениях конечностей, что связано с морфологическими особенностями огнестрельной раны, перечисленными выше, и футлярным строением фасциальной системы на конечностях.

Далее тщательно иссекаются мышцы. Таким образом, на втором этапе хирург должен иссечь все нежизнеспособные ткани и частично ткани зоны бокового удара, желательно в пределах здоровых тканей. Иссечение выполняется на всю глубину раневого канала. Подводя итог, надо отметить, что иссечение и рассечение создают благоприятные условия для заживления.

Параллельно с иссечением хирург ведёт ревизию раны, определяет глубину проникновения ранящего снаряда, характер ранения (слепое, сквозное), направление раневого канала, тяжесть повреждения органов и тканей. Если повреждены крупные сосуды, то производится остановка кровотечения. При ранении магистральных сосудов решается вопрос о сосудистом шве, протезировании сосудов или перевязке сосуда. Этап ревизии раны особенно важен при ранениях, локализованных в проекции головы, груди, живота. В этих областях ранения могут носить проникающий характер с повреждением внутренних органов и развитием жизненно опасных осложнений. При ранениях головы осложнения могут быть связаны с кровоизлияниями в полость черепа и образованием гематом, повреждением вещества головного мозга. При проникающих ранениях груди развивается пневмоторакс, гемоторакс, повреждения внутренних органов, лёгкого, сердца. При проникающих ранениях живота повреждения полых органов живота вызывают перитонит; при ранениях печени, селезёнки образуется гемоперитонеум. Если в ходе ПХО выявляется проникающий характер ранения, производится широкий оперативный доступ, отыскивается повреждённый орган и производится его шов или резекция, восстановительный этап операции.

Заключительный этап операции. Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально. При решении вопроса о закрытии раны следует считаться с характером раны, её расположением, сроком и качеством ПХО. Учёт условий, в к-рых будет проходить дальнейшее лечение после ПХО. При резаных и рубленных ранах в условиях постоянного набюлюдения за больным на рану можено наложить первичный шов.

При огнестрельных ранениях рана остаётся открытой. В рану вводят тампоны, смоченный антисептическими жидкостями, трубки для орошения раны и дренажи. При отсутствии гнойно-воспалите6льных осложнений между 4 и 7 днём после обработки накладывают первичный отсроченный шов.

Классификация швов после ПХО :

Первичный шов;

Первичный отсроченный шов (срок наложения 5-7-й день);

Вторичный ранний шов (срок наложения 8-15-й день);

Вторичный поздний шов (срок наложения 20-30-й день) .

Лекция 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ.

План лекции:

Общая конструкция суставов, значение при патологии;

Строение крупных суставов верхней конечности (плечевого, локтевого);

Особенности суставов нижней конечности, строение коленного и тазобедренного суставов;

Принципы и виды операций на суставах (пункция, артротомия, артродез, артрориз, резекция сустава, пластика сустава).

Заболевания и повреждения крупных суставов конечностей очень распространены. Поэтому знания топографической анатомии крупных суставов представляют большой интерес для врачей различных специальностей. Прежде всего, конечно, для травматологов-ортопедов, терапевтов- специалистов по болезням суставов, а также педиатров, инфекционистов, дерматовенерологов. Знания по топографической анатомии суставов позволяют правильно ставить диагноз, проводить дифференциальный диагноз суставных и околосуставных поражений, а для ортопеда дают возможность проводить коррегирующие операции на суставах. В лекции коснёмся топографической анатомии крупных суставов: плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного. Это связано с тем, что они чаще всего поражаются травмами и различными заболеваниями, приводя, порой, к глубокой инвалидности больного.

Общая конструкция суставов конечностей включает следующие элементы:

Суставные поверхности костей, определяющие форму сустава и покрытые суставным хрящом;

Капсулу сустава, состоящую из фиброзного слоя и синовиальной оболочки;

Связочный аппарат, укрепляющий капсулу сустава;

Завороты синовиальной оболочки;

Силизистые сумки;

Внутрисуставные образования.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Плечевой сустав относится к суставам с большим размахом движений, образован головкой и сочленовой поверхностью лопатки. Сустав относится к слабоконгруэнтным суставам, т. к. головка плеча погружена в пологую суставную поверхность лопатки только на 1/3. Таким образом, суставная поверхность лопатки в 3 раза меньше суставной поверхности головки плеча. Сустав имеет самую большую полость сустава. В некоторой степени это несоответствие суставных поверхностей компенсируется хрящевой губой по краю суставной поверхности лопатки. Сверху, спереди и частично сзади сустав защищён костными выступами лопатки, плечевым (acromion) и клювовидным отростками (processus coracoideus) и соединяющей их клюво-плечевой связки (lig. coracoacromiale), образующими свод плеча. Свод плеча защищает сустав сверху и тормозит отведение плеча и поднятие руки выше уровня плеча. Капсула сустава самая большая, просторная. Натянута слабо, что помогает осуществлять большой объём движений в с уставе. Большая подвижность приводит к потере стабильности сустава. Стабильность зависит в основном, от мышц и связок вращательной манжеты плеча. Капсула почти лишена укрепляющих связок.

Связки плечевого сустава:

Lig. glenohumerale superior, medius (спереди), inferior;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

Последняя связка и отростки лопатки образуют свод сустава, к-рый тормозит поднятие руки вверх и отведение плеча выше уровня плеча. Движения выше идут за счёт всего плечевого пояса.

Капсула сустава хорошо укрепляется сухожилиями мышц, образующих вращательную манжетку плеча и обеспечивающими стабильность плечевого сустава. Вращательную манжетку составляют надостная мышца, подостная мышца и малая круглая мышца, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Нижняя часть капсулы плечевого сустава со стороны подмышечной ямки мышцами не укреплена. Она является слабым местом – здесь легко происходят разрывы капсулы.

Внутренняя поверхность сустава выстлана синовиальной оболочкой, к-рая выходит за пределы прикрепления фиброзной капсулы сустава, образуя завороты или вывороты синовиальной оболочки. Это своеобразные карманы, обеспечивающие перераспределение внутрисуставной жидкости при движениях в суставе в различных направлениях. При артритах здесь происходит прорыв инфекции в соседние области.

Завороты синовиальной оболочки плечевого сустава:

Межбугорковый заворот (recessus intertubercularis или vagina sinovialis caput longum m. biceps);

Подлопаточный заворот (recessus subscapularis);

Подмышечный заворот (recessus axillaries).

Направление затёков при гнойном артрите плечевого сустава определяется положением заворотов.

Наличие широкой капсулы у плечевого сустава с образованием большого подмышечного заворота обуславливает большую частоту травматических вывихов в области плечевого сустава (41,6% травматических вывихов, по Синилло МИ, 1979 год). Этому также способствуют слабая конгруэнтность суставных поверхностей, тонкая капсула, лишённая прочных связок, и большой объём движения в суставе. При травматических вывихах смещающаяся головка плеча довольно легко разрывает капсулу в нижней части и выскальзывает из суставной поверхности лопатки.

Проекционные взаимоотношения в области плечевого сустава. Головка плечевой кости проецируется спереди на 1-1,5см кнаружи от внутреннего края дельтовидной мышцы; сзади – линия, проведённая от акромиального конца ключицы вниз; снизу – на 6-7см акромиально-ключичного сочленения.

В соответствии с этим, оперативный доступ в полость сустава – артротомия, бывает: передней, наружной и задней. При пункции сустава аналогично выбирают места пункции: спереди, снаружи или сзади.

Вывих плеча может сопровождаться повреждением элементов сосудисто-нервного пучка, лежащего в подмышечной ямке. Чаще других, между смещёнными суставными поверхностями, ущемляется подмышечный нерв (n. axillaries), что грозит параличом и атрофией дельтовидной мышцы, т. к. нерв огибает хирургическую шейку плеча и иннервирует дельтовидную область. Реже ущемляется лучевой нерв (n. radialis) и другие нервы плечевого сплетения. Поэтому после репозиции необходимо проверять чувствительность кожи в зонах иннервации основных нервов.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Другой крупный сустав верхней конечности, к-рый по частоте травматических вывихов занимает второе место – локтевой сустав (травматические вывихи предплечья составляют 13,4%). Локтевой сустав – это пример сложного сустава. В отличие от плечевого сустава этот сустав является более сложным, поскольку он состоит из 3-х суставов в одной фиброзной капсуле и имеет общую суставную полость.

Его составляют:

Плечелоктевой сустав; --- плечелучевой сустав; --- лучелоктевой сустав

Напомним, что суставная поверхность дистального эпифиза плеча имеет сложную конфигурацию и представлена блоком для сочленения с локтевой костью и головчатым возвышением для луча, т. е. суставные поверхности высококонгруэнтны. Благодаря суставным поверхностям форма сустава имеет вид блока, в к-рый включаются плечелоктевой и плечелучевой (шаровидный) суставы. Лучелоктевой сустав по форме цилиндрический. Фиброзная капсула сустава тонкая и довольно слабо натянута. Передний и задний отделы капсулы лишены связок. По боковым поверхностям капсулы находятся крепкие связки – боковые связки, вокруг головки лучевой кости – кольцевидная связка ((lig. annulare radii). Из-за наличия крепких боковых связок, высокой конгруэнтности суставных поверхностей, основным движением в суставе является сгибание, а боковые движения полностью отсутствуют. Анатомическая сложность локтевого сустава объясняет многообразие вывихов в области локтевого сустава. Чаще встречаются передние вывихи предплечья, реже задние и изолированные вывихи головки лучевой кости у детей.

Диагностике вывихов и переломов помогают элементы ориентирной анатомии. Костные выступы в области локтевого сустава, надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток образуют правильный равносторонний треугольник вершиной вниз (треугольник Гюнтера). Если предплечье разогнуть, то надмыщелки и локтевой отросток (olecranon) расположатся на одной линии – линии Тильо.

При вывихах предплечья возникает опасность ущемления нервов, т. к. на капсуле сустава лежат лучевой нерв, огибающий головку луча, и локтевой нерв в области локтевой борозды. Это определяет точки пункции локтевого сустава и оперативные доступы. Пункцию сустава производят из двух точек. Во-первых, из наружной, между наружным надмыщелком и головкой лучевой кости. Во-вторых, из задней точки над верхушкой локтевого отростка.

СУСТАВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Суставы нижней конечности имеют свои анатомические особенности, к-рые связаны с функциональными особенностями нижней конечности – опорная и амортизационная. Ноги человека держат всю массу тела. Поэтому суставы нижней конечности испытывают большую физическую нагрузку по оси. Из-за этого суставы нижней конечности более массивны и имеют ряд общих приспособительных механизмов, обеспечивающих высокую физическую нагрузку на ноги.

К ним относятся:

Мощный связочный аппарат, укрепляющий фиброзную капсулу суставов;

Высокая конгруэнтность суставных поверхностей и специальные вспомогательные аппараты – внутрисуставные хрящи;

Внутрисуставной связочный аппарат;

Внутрисуставные жировые тела (амортизаторы);

Благодаря указанному, суставы нижней конечности характеризуются высокой стабильностью.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Это один из самых крупных суставов человеческого тела. По форме он представляет разновидность шаровидного сустава – ореховидный. Сустав образован суставной поверхностью головки бедра и вертлужной впадиной. На нижней внутренней поверхности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело – подушка.

Тазобедренный сустав со всех сторон заключён в очень плотную фиброзную капсулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дистальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. И, таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную. Поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практике в пожилом и старческом возрасте, относятся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку и, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхностей определяет малую ёмкость сустава, всего 15-20 куб. см. и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной капсулы дополняется связками:

Lig. Iliofemorale (Y-образная) – связка Бертини; 1см её выдерживает растяжение до 350кг;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. Transversum;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4-х см, толщиной до 5 мм, выдерживает на разрыв до 14 кг. Имеет большое удерживающее значение.

Однако фиброзная капсула тазобедренного сустава имеет слабые места из-за характера хода волокон связок. Слабые места располагаются между связками в:

Передне-внутреннем отделе капсулы, между связкой Бертини и лонно-бедренной связкой;

Нижнем отделе капсулы, между лонно-бедренной и седалищно-бедренной связкой;

Сзади между подвздошно-бедренной связкой и седалищно-бедренной связкой.

В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматических вывихах бедра, к-рые встречаются реже, чем вывихи в области верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов нижней конечности, довольно часто (от 5 до 20% по разным авторам). Вывихи бедра могут быть в зависимости от направления смещения головки бедренной кости: задние, передние и подвздошные.Поскольку тазобедренный сустав со всех сторон окружён мощными мышцами, он хорошо защищён от травматических воздействий, поэтому необходимо приложение значительных сил, чтобы вывихнуть головку бедренной кости. Обычно это тяжёлая травма, автодорожная или на мотоцикле, выпадение из вагона поезда на ходу и в других ситуациях.

Тем не менее, тазобедренный сустав отличается большим объёмом движений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обеспечивают:

Сильные мышцы;

Прочная фиброзная капсула, хорошо укреплённая связками;

Глубокое положение головки бедренной кости в суставной впадине, углублённой хрящевой губой.

Между m.iliopsoas и eminentis iliopectinea подвздошной кости имеется слизистая сумка (bursa iliopectinea). Кроме того, имеются вертельная сумка и седалищно-ягодичная сумка.

Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждении тазобедренного сустава является симптом усиления пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И наоборот, при задних вывихах бедра пульсация исчезает. Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется, примерно, на 1см кнаружи от точки пульсации артерии.

На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи сустава иногда сопровождаются травмой седалищного нерва.

Правильность анатомических взаимоотношений в области тазобедренного сустава при обследовании больных подтверждает ряд ориентирных линий:

--- линия Розер-Нелатона – это прямая линия, соединяющая три точки: переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор; при сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35 градусов;

--- линия Шемакера – это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок;

--- треугольник Бриана , сторонами к-рого являются: ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведённая от передней верхней ости кзади; соединяясь, они образуют прямоугольный треугольник, катеты к-рого примерно равны.

При вывихах бедра, переломах и другой патологии в области тазобедренного сустава эти анатомические ориентиры нарушаются.

Суставная щель проецируется кнаружи от точки пульсации бедренной артерии. Пункция сустава производится из двух точек. Во-первых, из передней точки, к-рая находится на середине линии между серединой паховой связки и больш9им вертелом. Во-вторых, из боковой точки над большим вертелом.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав является самым крупным суставом человека. Функционально и форме этот сустав относится к вращательно-блоковидным.

Он образован суставными поверхностями бедра, мыщелками бедренной кости, надколенником и мыщелками большеберцовой кости.

Конгруэнтность суставных поверхностей большеберцовой кости усиливается межсуставными хрящами – менисками, к-рые располагаются на мыщелках большеберцовой кости своими передним и задними концами прикрепляются к межмыщелковому возвышению. Впереди мениски соединены поперечной связкой. Наружный край менисков сращён с суставной капсулой. При резких сгибаниях в суставе с одновременной ротацией голени могут возникать разрывы менисков, чаще внутреннего, т. к. он имеет свободный край и задний рог. Мениски при этом оказываются между двух мыщелков как в жерновах.

Коленный сустав имеет толстую фиброзную капсулу, к-рая укреплена многочисленными связками. Выделяют боковые связки, собственную связку надколенника, удерживатель надколенника, поперечную связку, кроме того, на задней поверхности сустава – косую и аркообразную.

Боковые связки препятствуют боковым движениям, поэтому при повреждении этих связок возникают качательные движения; суставная щель на рентгенограммах становится неравномерной.

Отличительной особенностью сустава является наличие внутрисуставных крестовидных связок, передней и задней (lig.cruciatumanteriusetposterius). Основная роль крестовидных счвязок: ограничивать смещения голени вперёд-назад. Поврежедение крестовидных связок, приводит к грубой нестабильности сустава. При повреждении появляется движение голени относительно бедра вперёд-назад, так называемый, симптом выдвижного ящика.

Синовиальная оболочка в передней части сустава вдаётся в полость в виде двух крыловидных складок, в к-рых содержится слой жира, это, так называемые, plicaalaraeили жировые тела.

Крестовидные связки, мениски, жировые тела образуют своеобразную амортизационную систему коленного сустава, буферно-тормозную систему, к-рая имеет большое значение в функционировании сустава.

Объём полости сустава увеличен за счёт заворотов синовиальной оболочки. Всего их 9. Самый большой заворот – передний верхний, образуется за счёт перехода синовиальной оболочки с бедренной кости на собственную связку надколенника. Остальные располагаются вокруг хрящевого покрова мыщелков бедра и большеберцовой кости. Служат местом скопления экссудата и крови. Пункция сустава производится из боковых точек, отступя кзади от надколенника и верхнего полюса.

В области сустава имеются слизистые сумки. Наибольшее значение имеют сумки впереди надколенника (препателлярные). Здесь может формироваться препателлярный бурсит.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Принципы операций на суставах:

Анатомичность доступов в полость сустава, т. е. идти в полость сустава через места, где суставные оболочки ближе всего предлежат к поверхности кожи; разрезы делать в стороне от важных связок или параллельно их волокнам и вдали от сосудисто-нервных пучков;

Физиологичность доступов; не повреждать связки и мышцы у места прикрепления без особой нужды;

Атравматичность; щадить синовиальную оболочку и суставной хрящ, не оставлять в полости грубых дренажей; капсулу сустава восстанавливать строго послойно;

Тщательный гемостаз; остаточная кровь в полости сустава вызывает артроз, возникновение оссификатов;

Техническая оснащённость; наличие ортопедического стола, специальных ортопедических инструментов, передвижного рентгеновского аппарата, гипсовой комнаты со специальным оснащением, навык операций на суставах.

Виды операций на суставах:

Пункция сустава – хирургическая манипуляция, применяемая с диагностической или лечебной целью, при к-рой производят прокол капсулы сустава;

Артротомия – хирургическая операция вскрытия сустава и обнажения суставных поверхностей с целью оперативного доступа в полость сустава;

Резекция сустава – хирургическое удаление суставных поверхностей и замыкание сустава;

Пластика сустава, артролиз – операция восстановления подвижности в суставе путём восстановления конгруэнтных суставных поверхностей (артропластика);

Артродез – операция создания искусственного анкилоза сустава;

Артрориз – операция, создающая костный тормоз для ограничения объёма движений в суставе;

Эндоскопические операции на суставах.

Артротомию, операцию вскрытия или обнажения сустава, проводят по следующим показаниям:

Доступ в полость сустава с целью удаления инородных тел при травмах, для удаления менисков, вправление застарелых вывихов, при травмах и ранениях и др., при опухолях суставных поверхностей;

При лечении гнойного артрита для эвакуации гноя.

Виды артротомий.

Для артротомии выбирают место, где суставная капсула ближе к коже, чтобы меньше нарушать связочный аппарат, и с учётом положения крупных сосудов и нервов, расположенных вблизи сустава. В то же время доступ должен быть достаточно широк, чтобы можно было тщательно осмотреть полость сустава.

На плечевом суставе чаще делают артротомию по Лангенбеку. Разрез кожи от лопаточного отростка вниз или по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Расслаивают волокна мышцы и вскрывают капсулу. Доступ может быть также задним и наружным. Задний способ артротомии менее удобен, т. к. есть опасность повреждения подмышечного нерва.

При артротомии локтевого сустава используют вертикальные разрезы по боковой поверхности сустава, параллельно связкам, но при этом надо учитывать, что по внутренней поверхности сустава идёт локтевой нерв, а по наружной – ветви лучевого нерва.

К тазобедренному суставу можно подойти переднебоковым доступом или боковым доступом с рассечением мышц.

Для доступа в коленный сустав, например, для резекции разорванного мениска, используют боковые и задние доступы: парапателлярные, поперечные, косопоперечные. Но для того, чтобы сделать большую операцию в полости коленного сустава, сустав вскрывают широко по Текстору дугообразным разрезом под надколенником. При этом связки приходится восстанавливать.

Резекция сустава – операция, при к-рой производится удаление суставных поверхностей. Она может быть экономной, когда удаляется только хрящ и частично эпифиза, полная резекция с удалением эпиметафиза с капсулой сустава. Показаниями служат поражение сустава при туберкулёзе, остеомиелите с переходом на сустав. Резекция сустава, как правило, заканчивается искусственных анкилозом сустава, замыканием сустава, артродезом.

Показаниями для артродеза (операция искусственного анкилоза сустава) служат паралитическая разболтанность сустава с нарушением функции конечности. Операция осуществляется при туберкулёзе, остеомиелите. Сустав закрепляют в функционально выгодном положении и производят внутрисуставной или внесуставной артродез.

Артрориз – операция по ограничению объёма движений в суставе (костный тормоз). Производят при паралитической разболтанности сустава при детском церебральном параличе, полиомиелите, травме нервов с целью повышения опороспособности конечности. Артрориз делают чаще на коленном или голеностопном суставе.

Артропластика – восстановление подвижности в суставе путём воссоздания конгруэнтных суставных поверхностей. Применяется при анкилозах воспалительной или другой этиологии, после резекции сустава. Виды артропластик:

С использование аутопластических материалов; освежение суставных поверхностей и покрытие их собственными тканями, например, широкой фасцией бедра; недостатком этого способа является образование спаек и возникновение контрактур;

С использованием аллопластических материалов (керамика, металлические протезы); например, использование акриловых протезов, эндопротезов по Цивьяну, металлических покрытий из виталлиума, керамики.

Трансплантация суставов;

Полное протезирование с замещением искусственными суставами.

Принцип атравматичности операций на суставах заставил разработать совершенно новую технологию операций на суставах с помощью эндоскопической техники, при к-рой хирург-травматолог-ортопед проникает в полость сустава посредством прокола капсулы специальным операционным эндоскопом и производит выполнение оперативного приёма через эндоскоп, например, удаление разорванного мениска, внутрисуставных инородных тел и др.

Лекция 16. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ. ПРИНЦИПЫ СОСУДИСТОГО ШВА. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ.

План лекции:

Анатомические основы сосудистой хирургии; --- виды операций на сосудах;

Принципы и виды сосудистого шва; --- виды операций с помощью сосудистого шва;

Пластика сосудов; --- современные направления развития сосудистой хирургии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих проблем современной медицины. Профилактика и лечения болезней кровеносных сосудов находится в центре внимания врачей различного профиля: терапевтов, хирургов. В последние 20-30 лет сосудистая хирургия бурно развивается в связи с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики и оперативного лечения. Однако необходимо напомнить, что в основе оперативной хирургии сосудов лежат знания по топографической анатомии сосудистой системы. Пожалуй, именно при сосудистой патологии и в сосудистой хирургии острее проявляется основополагающее значение анатомии для врача-терапевта и хирурга! Большое значение для практикующего врача имеют три фундаментальных вопроса топографической анатомии сосудистой системы:

Учение о закономерностях построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков или, иначе говоря, учение о паравазальных соединительнотканных структурах;

Учение об индивидуальной конституциональной изменчивости строения сосудистой системы;

Учение о коллатеральном кровообращении.

Одной из важных предпосылок развития хирургии кровеносных сосудов явилось учение НИ Пирогова о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, к-рое изложено в клиническом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», вышедшем в 1837 году. Величайшая заслуга Пирогова заключается в том, что он впервые сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ. Эти законы остаются руководством к действию при операциях на магистральных сосудах конечностей.

На сегодняшний день комплекс соединительнотканных образований вокруг сосуда объединяется общим названием – паравазальные структуры. Они включают в себя:

Общее фиброзное влагалище сосудисто-нервного пучка;

Собственные фиброзные влагалища артерии, вены и нерва;

Паравазальная щель, заполненная рыхлой клетчаткой;

Соединительнотканные отроги;

Паравазальные нервы и сосудистые тракты.

Все перечисленные элементы имеют большое значение для нормального функционирования сосудов, и нарушение их при патологии сопровождается нарушением функции сосудов.

Второй фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение об индивидуальной изменчивости сосудисто-нервной системы, основным положением к-рого является зависимость строения сосудисто-нервной системы от типа телосложения. Выделяют два крайних типа – долихоморфный и брахиморфный тип телосложения. Им соответствуют два типа строения сосудисто-нервной системы – рассыпной и магистральный. Это имеет определённое значение при патологии и должно учитываться при операциях.

Третий фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение о коллатеральном кровообращении позволяет понять компенсаторные возможности сосудистой системы при нарушении кровотока по магистральным сосудам (при тромбозе, эмболии, сдавлении). Кроме того, с учётом коллатерального кровообращения производится вынужденная перевязка сосудов при травмах, пластических операциях. Так, мы уже знаем, что перевязку подмышечной артерии лучше делать ниже отхождения подлопаточной артерии, чтобы сохранить окольный кровоток по лопаточному артериальному кругу, а чтобы предупредить гангрену нижней конечности, перевязку бедренной артерии делают ниже отхождения глубокой артерии бедра. Обратим внимание на то, что коллатерали могут быть внутрисистемные – это ветви одной и той же артерии и паравазальное сосудистое русло, и межсистемные – анастомозы между сосудами разных областей. При недостаточности естественных колатералей, можно формировать их искусственно. Для этого можно использовать сальник. Можно также стимулировать раскрытие коллатералей, рассекая симпатические нервы, идущие в паравазальной клетчатке – периартериальная симпатэктомия.

Таким образом, операции на сосудах выполняются с учётом отмеченных фундаментальных положений.

Все оперативные приёмы, применяемые при операциях на сосудах, можно разделить на следующие виды:

Перевязка сосудов; --- операции на симпатической нервной системе;

Операции с применением сосудистого шва.

Самый исторически древний вид операций на сосудах – перевязка был рассмотрен на практических занятиях.

Рассмотрим операции на сосудах с применением сосудистого шва. Современные принципы и техника сосудистого шва были заложены ещё Алексисом Каррелем. Он родился во Франции в 1873 году. Это выдающийся хирург-экспериментатор, к-рый работал в США и занимался вопросами трансплантации почек. За разработку техники сосудистого шва и работы по трансплантации почек у животных он был удостоен в 1912 году Нобелевской премии. Техника шва, к-рым он пользовался, заключается в следующем. После временного пережатия сосуда зажимами концы сосуда сближаются тремя швами-держалками, наложенными по периметру сосуда на одинаковом расстоянии друг от друга чрез все слои стенки сосуда. Сосуд растягивается этими держалками, после чего просвет сосуда приобретает форму равностороннего треугольника. После этого все три стороны сосуда сшиваются непрерывным обвивным швом. На сегодняшний день существует много модификаций сосудистого шва.

Их можно разделить на две группы:

Обвивные швы – Карреля, Морозовой; --- выворачивающие швы.

Вторая группа сосудистых швов позволяет более тщательно сопоставить внутренние поверхности сосудов. Наибольшее распространение получили – шов Горслея, шов Полянцева (1945 год), шов Брайцева.

Независимо от вида сосудистого шва, он должен отвечать следующим принципам :

Сшиваемые концы сосуда должны соприкасаться по линии шва своей внутренней оболочкой – интима к интиме;

Атравматичность – бережное обращение с интимой;

Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования;

Герметичность;

Шов не должен суживать просвет сосуда;

Виды операций с применение сосудистого шва:

Шов сосуда при травме;

Реконструктивные и пластические операции на сосудах при сосудистых заболеваниях;

Реконструктивные операции на сосудах при заболеваниях органов (сердце, печень, лёгкие5);

Трансплантация органов.

С усовершенствованием техники сосудистого шва появилась возможность восстанавливать травматическое повреждение сосудов, что позволило в целом ряде случае избежать ампутации конечностей, а в последние годы разработана техника присоединения полностью оторванной конечности.

Но большинство операций с применением сосудистого шва производятся не при травмах, а при заболеваниях с нарушением проходимости сосуда вследствие сужения или окклюзии его просвета патологическим процессом (например, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). Такие заболевания выделены в особую группу – окклюзионные заболевания сосудов.

Реконструктивные и пластические операции на сосудах с применением сосудистого шва:

Эмболэктомия; --- интимэндартерэктомия; ---обходное шунтирование; --замена участка сосуда.

Одним из грозных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний является тромбоэмболия магистральных сосудов, когда крупный блуждающий эмбол вклинивается в тот или иной участок сосуда и нарушает его проходимость. При этом применяется операция – эмболэктомия с помощью баллонного зонда Фогарти (непрямая эмболэктомия). В легкодоступных анатомических областях используется прямая эмболэктомия.

Нередко при атеросклерозе разросшаяся атеросклеротическая бляшка суживает просвет кровеносного сосуда и нарушает кровоток как при неспецифическом аортоартериите. Тогда применяют операцию тромбоинтимэктомии и эндартерэктомии. Мышечный слой и адвентиция при этих операциях остаются.

Если сосуд поражён на значительном протяжении, то применяется протезирование (замена сосуда) или обходное шунтирование с помощью протеза. В качестве протеза могут использоваться собственные сосуды больного (например, аутовена) или синтетические протезы.

Виды сосудистых протезов :

1.Биологические:

Аутовена;

Гомопротезы – лиофилизированные трупные сосуды, пуповина;

Гетеропротезы (ксено-) – оброаботанные сосуды живыотных [ аортографт (США, сонные

артерии крупного рогатого скота), Солкографт (1986 год, Швейцария, сонные артерии телят)]

2.Синтетические:

Используются материалы из лавсана, нейлона, тефлона, фторлона и др.

Протезы с велюрной внутренней поверхностью;

Протезы с серебряным каркасом;

Антитромбогенные протезы.

Материалы для пластики сосудов :

Аутовена (Каррель) – v. saphena magna; --- гомотрансплантаты (оставлены);

Гетеротрансплантаты (оставлены); --- синтетические тканные протезы – дакрон, лавсан, фторлон.

Изучаются возможности создания протезов с антитромбогенной поверхностью, введение антикоагулянтов. Придание электроотрицательного потенциала протезу – для предупреждения тромбообразования. Созданы протезы с серебряным каркасом. Созданы антимикробные протезы.

Требования к протезам:

Не должны быть патогенными; ---не должны быть аллергенными;

Не должны разрушать ткани; --- не должны быть тромбогенными;

Не должны быть канцерогенными; --- прочность;

Гибкость эластичность; --- лёгкость стерилизации;

Долговечность (современные протезы через 5 лет теряют до 60-80% прочности).

К сожалению, протезов, отвечающих полностью всем этим критериям, пока не создано.

ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Наряду с операциями при заболеваниях сосудов с разработкой техники сосудистого шва стало возможным лечить ряд заболеваний внутренних органов, используя операции на сосудах. Например, при сложных врождённых пороках сердца, когда одномоментная радикальная операция опасна. У больных тетрадой Фалло можно сделать анастомоз между лёгочной артерией и ветвями дуги аорты, или соединение аорты с лёгочной артерией при помощи сосудистого протеза.

При циррозе печени развивается синдром портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене), к-рый опасен кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Чтобы снизить давление в воротной вене и предупредить кровотечение, применяют операции создания портокавальных анастомозов при помощи сосудистого шва – воротную вену вшивают в полую вену.

Прогресс сосудистой хирургии не останавливается и на сегодняшний день. Появилось новое направление в сосудистой хирургии - рентгеноэндоваскулярные способы лечения сосудистых заболеваний. Уже разработан и внедрён в клиническую практику целый ряд перспективных операций, основной принцип к-рых - более щадящий режим операции с минимальной травмой для больного и сосудов.

Вот нек-рые из них:

Рентгеноэндоваскулярная пломбировка аневризм сосудов головного мозга. Если раньше при аневризмах сосудов головного мозга производилась трепанация черепа с выключением сосуда с аневризмой или его пластикой, то в настоящее время производится зондирование сосудов головного мозга через общую сонную артерию или бедренную артерию и пломбировка аневризматического мешка пластмассой.

Рентгеноэндоваскулярная дилятация сосудов. Примером могут служить коронарные артерии, подвздошные артерии. Методика выглядит следующим образом. Под местной анестезией зондируется бедренная артерия по Сельдингеру. Зонд с баллончиком вводится в нужный сегмент сосудистой системы и в баллончик вводится контрастное вещество под давлением до расширения сосуда до нужного диаметра. После завершения процедуры баллончик опорожняется. Процедура проводится несколько раз до достижения эффекта дилятации.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов. После простого баллонного расширения сосуда может возникнуть рецидив. Поэтому для его предотвращения в расширенный участок (после дилятации) вводится в сложенном виде спираль или стент из особого сплава – нитинол (никель-титановый сплав) - сплав с «памятью». В сосуде под влиянием температуры тела спираль из этого сплава расправляется на запланированную ширину и поддерживается этот участок сосуда в дилятированном состоянии, что улучшает кровоток по этому сегменту сосуда.

Использование лазера. Это самый передний край сосудистой хирургии. Во ВНЦХ(г.Москва) в эксперименте успешно проведено применение лазера для испарения атеросклеротических бляшек в коронарных, почечных и других артериях. При этом в просвет сосуда вводится световод, который подводится к бляшке, и подаётся лазерный импульс испаряющий бляшку.

Подводя итог сказанному, надо отметить, что сосудистая хирургия это самая бурно развивающаяся область современной хирургии – хирургия будущего.

Лекция 17. УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ.

План лекции:

Определение и показания к операции;

Виды ампутации по срокам и технике выполнения;

Основные этапы операции;

Особенности ампутаций у детей;

Реплантация конечности.

Ампутация – операция, при к-рой производится удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Разновидностью ампутации является экзартикуляция - удаление на уровне сустава.

Сведения об ампутации восходят из глубокой древности. Вероятно, показаниями для ампутации тогда служили в основном травмы во время охоты или военных действий. Несмотря на давнюю историю, операция сохраняет практическое значение и до настоящего времени, и техника её продолжает совершенствоваться.

Операция имеет большое государственное и социальное значение. Во-первых, из-за её калечащего характера, как правило, она приводит к глубокой инвалидности больного. Поэтому, согласно постановлению 27-го Всесоюзного съезда хирургов (1965 год), решение об ампутации принимается консилиумом из трёх врачей, а больной ставится в известность о характере операции. Во-вторых, операция имеет восстановительный характер, цель её – вернуть больного к активной жизни. Поэтому, качество операции способствует раннему протезированию и возвращению больного, хотя бы частично, к трудовой деятельности.

Современные показания к ампутации можно разделить на 5 групп:

Первая группа показаний – травматические поражения конечностей (42% в мирное время):

Травматический отрыв конечности;

Обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тканей более, чем на 2/3 объёма;

Повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозможности наложения сосудистого шва;

Термические ожоги 4-й степени (обугливание);

Электротравма;

Отморожение конечностей, но не ранее 12-14-го дня с момента отморожения – после образования демаркационной линии.

Первую группу показаний к ампутации можно назвать первичными. Ампутации при них производятся в первые часы после травмы, до развития клинических признаков инфекции в ране, и носит, как правило, характер первичной хирургической обработки раны. Эта группа увеличивается заметно во время военных действий. По данным опыта ВОВ, ампутация выполнена у 26% раненых.

Вторая группа показаний – тяжёлые гнойно-септические осложнения ран конечностей и инфекционные заболевания тканей конечностей.

Прогрессирующая газовая анаэробная инфекция, не поддающаяся интенсивной антибактериальной терапии, т. н., молниеносная форма; по опыту ВОВ, ампутация по поводу газовой инфекции составила 14,4% ко всему количеству ампутаций, и была выполнена у 43,2% больных с газовой гангреной;

Прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом;

(Эти два показания можно отнести к вторичным показаниям; операции предшествует консервативная терапия, и хирургическое лечение выполняется по спасению конечности и жизни больного)

Гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов;

Костно-суставной туберкулёз с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом внутренних органов;

(Последние два показания можно назвать поздними, т. к. заболевание может протекать хронически

долгое время).

Третья группа показаний – сосудистые заболевания конечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях (47,6% в мирное время):

Тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертвением тканей, обычно спустя 5-6 часов после эмболии;

Облитерирующий атеросклероз сосудов;

Облитерирующий эндартериит;

Диабетическая гангрена;

Длительно существующие трофические язвы с перерождением в рак.

Четвёртая группа – злокачественные опухоли тканей конечностей.

Пятая группа - ортопедические ампутации и реампутации:

Врождённые уродства конечностей;

Большие дефекты костей вследствие травм при невозможности пластических операций и протезирования;

Повторные операции при порочных культях.

По показаниям к ампутации и времени выполнения операции с момента заболевания НН Бурденко разделил ампутации на:

Ранние: а)первичные, б)вторичные.

Поздние;

Повторные.

По техническому способу выполнения ампутации подразделяются на:

Круговые; --- лоскутные; --- костно-пластические.

Круговые способы ампутации относятся к самым старым способам ампутации и поэтому в значительной своей части уже не применяются в связи с несовершенством. При круговых способах ампутации усечение тканей конечности производится строго перпендикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный способ, одно-, двух-, трёх- моментные способы. Сохраняет своё практическое значение гильотинный способ, при к-ром ткани усекают на одном уровне, как обрубают гильотиной(Гильотен – французский врач прославился тем, что изобрёл гильотину, 18-й век). Единственное показание к данному способу – это газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической помощи и непрерывного наблюдения за ранеными. Цель способа – остановка прогрессирования инфекции.

Большое распространение получили лоскутные способы ампутации , позволяющие закрыть рану первичными швами, и приступить к раннему протезированию ампутанта. Лоскутные способы подразделяются на одно- и двухлосткутные. По составу тканей, включённых в лоскуты, выделяют фасциопластический способ и миопластический.

Костнопластические способы ампутаций берут своё начало от костнопластической ампутации голени, разработанной НИ Пироговым в 1852 году. При костнопластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывается костным трансплантатом. Впервые такого рода костную пластику в ходе операции и выполнил НИ Пирогов. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Таким образом после операции сохранялись ткани пяточной области, предназначенные природой для опоры. Кроме того, при этом длина конечности уменьшалась незначительно, что позволяло ампутанту обходиться без протеза. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампутациях в других областях. Были разработаны способы ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника (способ Гритти-Шимановского- 1857-1863 годы, ампутация голени по Биру – 1892 год) В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при к-рой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляемого сегмента бедра.

Независимо от способа ампутации операция состоит из трёх этапов :

Выкраивание кожно-фасциального лоскута; --- рассечение надкостницы и перепиливание кости;

Туалет раны культи.

Техника отдельных этапов операции:

После введения больного в наркоз на корень конечности накладывают кровоостанавливающий жгут или эластический бинт. Хирург планирует 1-2 лоскута, к-рые должны закрыть культю. При этом прибавляется запас кожи на сократимость – на бедре это составляет 3-4см. Далее лоскуты отсепаровывают и оттягивают к корню конечности и ампутационными ножом усекают мышцы. Последние оттягивают ретрактором. Надкостницу усекают круговым движением скальпелем, сдвигают распатором в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой.

Третий этап ампутации самый ответственный – туалет раны культи. Он состоит из трёх моментов:

Остановка кровотечения; начинаем с захвата кровоостанавливающими зажимами и перевязки крупных артерий и вен в ране культи, к-рые видим на поперечном срезе конечности; мелкие сосуды, сократившиеся в ткани прошиваем Z-образным швами; после чего снимаем жгут и дополнительно прошиваем кровоточащие места;

Второй момент – усечение нерва; производим анестезию нерва введением периневрально 1% раствора новокаина, вытягиваем нерв в рану на 3-4см и усекаем лезвием безопасной бритвы (способ Альбрехта); усечение нерва предупреждает врастание его культи в рубец мягких тканей и развитие каузалгий;

Заключительный этап операции – наложение швов на кожно-фасциальный лоскут с установкой резиновых дренажей под лоскут для оттока остаточной крови и серозного транссудата из раны. После наложения швов на рану для профилактики сгибательных контрактур культю иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой.

ОСОБЕННОСТИ АМПУТАЦИИ У ДЕТЕЙ

(для педиатрического факультета)

Строгая экономия длины удаляемого сегмента;

Использование кожной пластики при ампутациях по поводу травм;

Щажение эпифизарных зон роста, сохранение суставов;

При порочных культях применение пластических операций, а не реампутаций;

При ампутации голени для профилактики образования конической культи более короткое усечение малоберцовой кости из-за её опережающего роста.

РЕПЛАНТАЦИЯ КОЕНЧНОСТИ

Как бы ни была экономно выполнена ампутация, и как бы не был удобен протез, операция приводит к инвалидности, и потому хирурги разрабатывали способы восстановления отчленённой конечности. С развитием анестезиологии и техники сосудистого шва появилась возможность восстановления утраченной конечности и с конца 70-х годов операция стала широко применяться в клинической практике.

Реплантация конечности – это операция по анатомическому восстановлению конечности при полном или неполном её отчленении.

Успех операции зависит от качества и своевременности на догоспитальном этапе, эффективных противошоковых мероприятий на месте травмы, правильной транспортировки отчленённой конечности в учреждение, где имеются условиях для реплантирования. При транспортировке конечность консервируют наружным охлаждением с помощью пакетов со льдом. Мелкие сегменты транспортируют в двойном пакете со льдом. Считается, что если конечность была сразу охлаждена, её можно реплантировать в следующие сроки: пальцы – в течение 18-24-х часов; кисть и стопа – 10-12 часов; более крупные сегменты – 5-6 часов.

Успех реплантации зависит от:

Общего состояния больного (шок, кровопотеря);

Местного состояния тканей отчленённого сегмента; раздавленная размозжённая конечность с сильным загрязнением не пригодна для реплантации;

Технического обеспечения операции (наличие анестезиологической бригады, двух специально подготовленных бригад хирургов, инструментального обеспечения и шовного материала, возможности квалифицированного послеоперационного ведения).

Операция реплантации состоит из следующих этапов, при условии, что работают одновременно две бригады хирургов:

Первичная хирургическая обработка раны культи и раны отчленённого сегмента с маркировкой анатомических образований;

Восстановление костного скелета конечности при помощи остеометаллосинтеза;

Восстановление магистрального кровообращения в конечности, восстановление вен и артерий, как правило, с использованием микрохирургической техники;

Восстановление мышц и сухожилий;

Восстановление нервов, как правило, вторичный шов нерва;

Восстановление кожного покрова с использованием кожной пластики.

По статистике около 30% реплантированных конечностей не приживаются, поскольку трудно выполнить все условия, обеспечивающих приживление отчленённого сегмента конечности. Поэтому в этих условиях требуется операция по удалению неприжившего сегмента.

Лекция 18. ПЛАСТИЧЕСКИЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ.

План лекции:

Определение; классификация и виды пластик;

Кожная пластика; морфологические основы и принципы;

Виды, показания и техника пластик;

Восстановительные и пластические операции на костях (остеосинтез, костная пластика).

Пластическими и восстановительными операциями называются хирургические операции, направленные на восстановление нормальной формы и функции различных частей и органов человеческого тела, полностью или частично утраченных вследствие травм, болезней, оперативного удаления, или отсутствующих из-за врождённых уродств.

Всё многообразие пластических и восстановительных операций на различных тканях и органах составляет отдельную отрасль хирургии – пластическую хирургию. Ряд пластических операций на отдельных системах, требующих узкоспециализированного подхода, входят в соответствующие отрасли хирургии: сосудистую хирургию, урологию, гинекологию, эндокринную хирургию, стоматологию и др.

В зависимости от показаний к пластическим операциям пластические операции решают следующие задачи :

Косметические операции, направленные на восстановление и изменение внешних форм: пластика носа, губ, ушных раковин, молочных желёз, устранение морщин на лице, шее, удаление кожно-жировых складок, липосакцими;

Операции, направленные на восстановление утраченных функций, пластические операции на внутренних органах (пластика пищевода, пластика клапанов сердца), эндокринной системе, пересадка костного мозга;

Операции, восстанавливающие форму и функцию утраченных органов (кожная пластика, костная пластика, кератопластика);

Особо следует отметить, что одной из задач, к-рые решает пластическая и восстановительная хирургия, является восстановление психологического равновесия личности и возврат человеку полноценного общественного положения.

Представленные задачи пластическая хирургия решает, применяя различные пластические материалы и методы пластик.

В зависимости от используемого пластического материала выделяют следующие виды пластик:

--- аутопластика; при аутопластике используются собственные ткани человека, к-рому выполняется пластическая операция; эти ткани или перемещаются полностью, отделяясь от материнской или донорской поверхности – свободная пластика, или сохраняется связь с донорской поверхностью посредством питающей ножки; при аутопластике в зависимости от показаний могут использоваться все ткани организма: кожа, жировая клетчатка, мышцы, сухожилия, кости, хрящ, сосуды, нервы;

--- гомопластика ; при гомопластике пластическим материалом служат ткани, взятые от другого человека-донора. Их обычно называют трансплантатами. Донорами могут служить живые люди или трупы, в первые 6 часов после смерти. Такие ткани из-за тканевой несовместимости иногда не приживаются, но их пересадка позволяет получить временное улучшение состояния больного и подготовиться к другому виду пластики. Если требуется достичь приживления, то применяются методы иммуносупрессии, т. е. подавления иммунитета, как хозяина, так и пластического материала– гомотрансплантата. Гомопластика широко применяется в клинической практике. Используются кожа, роговица глаза (кератопластика), кости, суставы, сосуды, клапаны сердца, клеточный материал отдельных органов(например, костный мозг);

--- гетеропластика ; при гетеропластике пластическим материалом служат ткани, взятые от животных; такие ткани имеют полную биологическую несовместимость с организмом человека, поэтому требуют специальной обработки; как правило, гетероткани, пересаженные в организм человека, постепенно рассасываются и замещаются соединительной тканью реципиента; тем не менее, гетеропластика полезна тем, что заполняя дефекты тканей, служит стимулятором для регенерации собственных тканей человека; при гетеропластике может использоваться специально обработанная кожа, кости, сосуды, клапаны сердца (чаще аортальный клапан свиньи);

--- аллопластика (ксенопластика); при аллопластике применяется имплантация искусственных материалов; в качестве материалов служат пластмассы (АКР, пенопласт, капрон, лавсан), силиконовая резина, металлы (титан, тантал, их сплавы – виталиум), керамика; пластмассы позволяют корригировать внешние формы поверхности человеческого тела при их утрате, или при желании пациента улучшить свои внешние данные, например, пластика молочной железы; пластмассы и металлы заменяют части костного скелета после травм и оперативного удаления, например, пластика дефекта черепа после резекционной трепанации, восстановление верхней челюсти после резекции по поводу опухоли; из искусственных материалов изготавливают хрусталик глаза, клапаны сердца, сосуды (тканные синтетические протезы), связки и суставы.

Когда речь заходит о пластических операциях, то в первую очередь мы вспоминаем о кожной пластике. Это, вероятно, связано с тем, что покровы человеческого тела придают ему определённый внешний вид, и дефекты его заметны и обращают на себя внимание. И, наверное, по этой же причине кожная пластика самый древний вид пластических операций. Кроме того, кожная пластика один из самых распространённых видов пластики.

Чтобы понять, почему необходимо делать кожную пластику и технические отличия различных способов пластики, надо напомнить кратко анатомию кожи и её функцию.

Кожа – сложный орган, покрывающий тело снаружи и состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки (гиподерма). Кроме защиты человеческого организма от внешних вредных воздействий, кожа выполняет функции осязания, обмена веществ, в частности, водно-электролитного обмена, кожного дыхания, терморегуляции и др. По гистологическому строению кожа имеет наружный слой, представленный эпидермисом, к-рый относится к многослойному плоскому эпителию. Самый нижний слой эпидермиса – базальный, его называют также ростковым слоем. В этом слое происходит деление клеток. Над ним лежат последовательно: шиповатый слой, зернистый, стекловидный. Наружный слой эпидермиса – роговой слой. Толщина эпидермиса составляется от 0,07 до 1,5мм (на ладонях и подошвах). Дерма состоит из плотной соединительной ткани, толщина её от 0,5 до 4 мм. В дерме проходят сосуды и нервы кожи. В дерме находятся сальные и потовые железы. Средняя толщина кожи на большей части поверхности человеческого тела составляет 1мм.

Операции при кожной пластике:

Кожная пластика (или пересадка кожа, трансплантация кожи) – хирургическая операция, предпринимаемая для закрытия дефектов кожного покрова после ранений, ожогов, отморожений, обширных операций по поводу онкологических заболеваний, трофических язв, врождённых пороков развития.

Классификация способов операций кожной пластики соответствует общему принципу пластической хирургии в зависимости от выбора донора и пластического материала. Различают аутопластику (кожу берут от самого больного), гомопластику (от другого человека), гетеропластику (использование препаратов кожи животных).

Аутопластические способы пересадки кожи делятся на свободную кожную пластику и несвободную. При свободной кожной пластике пересаживаемый участок кожи – трансплантат полностью отделяют от материнской или донорской поверхности. Основное показание для свободной кожной пластики являются обширные термические ожоги 3 и 4-й степени, а также большие гранулирующие раны. Для свободной кожной пластики используются любые здоровые участки кожного покрова человека, но наиболее часто используют кожу бедра, ягодиц, груди и живота (Арьев ТЯ, 1971 год). В настоящее время общепризнано, что обязательным условием для приживления является включение в лоскут кроме эпидермиса поверхностных слоёв дермы.

Наибольшее распространение получили следующие методы свободной кожной пластики:

Метод Ревердена (1869 год) – пересадка кусочков эпидермиса толщиной 0,3-0,4мм и площадью 0,4 кв.см. Метод был усовершенствован в 1869 году русским хирургом С.Янович-Чайнским, и, позднее, 44 года спустя, американцем Д. Девисом. Они рекомендовали забирать более толстые кусочки, захватывая поверхностные слои дермы (эпидермально-дермальная пластика). Кожу донорского участка приподнимают иглой или пинцетом и срезают бритвой или острым скальпелем и помещают эти кусочки на гранулирующую поверхность.

Метод Тирша (1874 год) – пересадка больших по площади лоскутов кожи (20-25 х 5-6 см).

Метод Краузе – пересадка кожи во всю толщину без подкожной клетчатки. При закрытии большой поверхности лоскут перфорируют. ВК Красовитов предложил использовать для аутопластики оторванные при травме лоскуты кожи.

Дерматомная кожная пластика расщеплённым лоскутом стала возможной после изобретения Педжетом и Худом в 1939 году механического дерматома – инструмента для забора кожных трансплантатов. В 1946 году М. Колокольцевым был разработан клеевой дерматом у нас в России. Позднее были сконструированы электродерматомы. Дерматом – это сложный хирургический инструмент, к-рый позволяет срезать кожные лоскуты заданной толщины от 0,3 до 0,6мм. Кроме того, дерматом позволяет срезать лоскуты шириной до 20-25 см и длиной до 50-60см, в зависимости от донорской поверхности. Забор эпидермально - дермальных лоскутов с частичным сохранением росткового слоя способствует самопроизвольной, быстрой эпителизации донорского участка, что позволяет повторно, примерно, через 2-3 недели, производить забор кожных трансплантатов с использованного донорского участка.

Для решения проблемы тканевого дефицита были также предложены методы размещения кожных трансплантатов на раневой и ожоговой поверхности:

Метод «почтовых марок» (Габарро П.,1943 год). С помощью этого метода можно восстановить кожные покровы на площади, значительно превышающей размеры кожного трансплантата. Идея метода заключается в том, что с краёв трансплантата идёт эпителизация, поэтому между отдельными кусочками кожи можно оставлять довольно значительные промежутки (1:1,5 до 1:5). Метод «почтовых марок» является одним из самых эффективных методов восстановления кожного покрова на больших пространствах.

--- «перемежающийся ленточный метод», метод «зебры» (Моулем и Джексон, 1952 год). При этом методе кожные трансплантаты располагаются в виде лент. Возможно чередование ауто- и гомотрансплантатов кожи.

Пересадка широко перфорированного кожного аутолоскута. Для увеличения площади закрываемой поверхности дерматомный лоскут перфорируется в специальном приспособлении в шахматном порядке. При этом лоскут приобретает вид сетки, к-рой закрывают ожоговую поверхность.

Метод использования клеточных культур. Закрытие ожоговой поверхности культивированными клетками кожи человека и трансплантатами из культивированных фибробластов человека. Последний метод используется в сочетании с перфорированными лоскутами, т. к. фибробласты являются стимуляторами регенерации.

Гомопластика кожи применяется при обширных термических ожогах для закрытия ожоговой поверхности с целью борьбы с ожоговым шоком и нарушениями водно-электролитного обмена у ожоговых больных, т. к. через ожоговую поверхность идёт потеря воды, белков, электролитов (плазморрея). Через 2-3 недели, реже до 2-х месяцев, гомотрансплантат рассасывается или отторгается,и больным выполняется аутопластика кожи.

Гетеропластика кожи применяется для лечения ожогов по тем же показаниям, что и гомопластика. Широко используют ксенокожу – это специально обработанная (лиофилизированная) кожа свиней.

Несвободная кожная пластика . При этом методе донорский лоскут сохраняет связь с материнской поверхностью. Этот вид пластики подразделяется на пластику местными тканями и пластику лоскутами на ножке. Пластику местными тканями применяют для закрытия небольших дефектов тканей. Метод осуществляют путём смещения ближайших к дефекту участков кожи. Края кожи при этом отсепаровывают и делают послабляющие разрезы.

Для закрытия больших дефектов кожи на лице с восстановлением формы отдельных областей лица необходимо перемещение кожных лоскутов полной толщины и с подкожной клетчаткой. Такие перемещения возможны только при условии сохранения питающей ножки у кожного лоскута. Наиболее древним способом пластики является индийский способ. При этом способе кожный лоскут перемещается с области лба в область носа. В Италии в начале 16-го века был разработан способ пластики носа из кожи плеча. Особенно прославился этими операциями профессор Болонского университета Гаспар Тальякоцци. Метод получил название Итальянской пластики и был распространён для пластики дефектов кожи в других областях человеческого тела. Метод позволяет переносить полнослойный лоскут кожи из областей, отдалённых друг от друга. Оба метода сохраняют своё значение до сих пор и применяются в клинической практике.

Развитие техники, в том числе военной, привело к появлению травматических повреждений значительного объёма, с полной утратой органов и глубокими челюстнолицевыми повреждениями, требующими при восстановлении многоэтапных пластик с использование полнослойных слоскутов большого объёма. Такой способ разработал в 1916 году известный русский хирург-офтальмолог ВП Филатов. Способ утвердился в мировой хирургии под названием – пластика круглым мигрирующим стеблем по Филатову.

Необходимо напомнить, что с именем Филатова связана ещё одна пластическая операция, получившая также мировое признание – это операция кератопластики – пересадка роговой оболочки глаза от трупа. Это является одним из методов восстановления зрения у больных с бельмом.

Операцию пластики круглым мигрирующим стеблем по Филатову производят в несколько этапов.

Первый этап. Двумя параллельными разрезами выкраивают кожную ленту и отсепаровывают её от фасции. Ленту можно выкраивать в любом месте, где кожа собирается в складку. Размеры лоскута варьируют в зависимости от потребностей, но для обеспечения его жизнеспособности необходимо, чтобы длина лоскута не превышала его ширину более, чем втрое. Края ленты сшивают между собой так, что образуется круглый стебель. Рану донорского участка сшивают наглухо. После снятия швов начинают тренировать стебель, добиваясь развития хорошего кровоснабжения с одного конца стебля. Для этого стебель перетягивают резиновым жгутом с одного конца, к-рый в дальнейшем планируется пересекать. Время пережатия составляет вначале 5 минут, затем ежедневно время перекрытия стебля увеличивается на 5-10 минут. В конечном итоге, добиваются того, чтобы в течение 1 часа лоскут оставался тёплым и имел нормальную окраску. После этого приступают ко второму этапу.

Второй этап . Лоскут отсекают и вшивают в дефект, если он расположен вблизи. Если стебель расположен вдали от дефект, то лоскут переносят на промежуточную площадку, например, на кисть или предплечье, и повторяют тренировку стебля. После тренировки стебель опять отсекают и уже переносят на дефект. В зависимости от потребностей, тренировку повторяют и через 10-15 дней отсекают лоскут и приступают к пластическому использованию стебля. На лице из стебля можно смоделировать нос, губы, щеку. Пластичность лоскута позволяет восстанавливать многие органы, например, грудную железу, половой член, закрывать большие дефекты в любом участке тела. Однако многоэтапность пластики мигрирующим стеблем делает её продолжительной, операция может растягиваться на несколько месяцев.

В последние годы в связи с развитием микрохирургической техники стала применяться свободная пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой с выделением и пересечением питающего сосудисто-нервного пучка. Такой лоскут можно выкроить в паховой области. Лоскут переносится в область дефекта,и его сосудистая ножка соединяется с близлежащим сосудисто-нервным пучком. Если пластика выполняется на лице, то с лицевой артерией или сонной. Пластика с использованием микрохирургической техники значительно сокращает сроки пластики.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (остеосинтез, костная пластика)

Восстановительными и пластическими операциями костного скелета человека обычно занимается врач травматолог-ортопед. Эти операции чрезвычайно распространены, т.к. в 20-м веке значительно вырос травматизм техногенного характера, к-рый принял массовый характер. Всё это потребовало разработки и широкого применения оперативных способов лечения переломов костей.

Хирургическая операция, выполняемая при переломах костей с целью открытой репозиции и фиксации костных фрагментов, называется остеосинтезом.

Остеосинтез позволяет получить хороший результат только при максимальном соблюдении всех принципов лечения переломов :

Тщательная репозиция перелома с устранением интерпозиции тканей;

Плотное соприкосновение отломков с компрессией;

Бережное обращение и сохранение надкостницы;

Сохранение кровоснабжения костных отломков.

Разнообразные способы фиксации костных отломков можно на сегодняшний день разделить на несколько групп:

--- чрезкожная фиксация отломков при помощи костного шва, спиц, шурупов; этот способ фиксации применяется для фиксации мелких костных фрагментов, например, переломы локтевого отростка, надколенника, переломы лодыжек, мыщелков бедра и большеберцовой кости, ключицы и др.

--- экстрамедуллярный остеосинтез является самым старым способом фиксации костных отломков и представляет собой связывание отломков проволокой или металлическими лентами; другой экстрамедуллярный способ фиксации представляет собой фиксацию накостными пластинами; экстрамедуллярный остеосинтез при помощи накостных пластин широко распространён в клинической практике при переломах длинных трубчатых костей.

--- интрамедуллярный остеосинтез – фиксация внутрикостными стержнями, штифтами; интрамедуллярный остеосинтез при помощи стержней, вводимых в костно-мозговой канал получил широкое развитие накануне 2-й мировой войны и связан с именем немецкого хирурга Кюнчера (1940 год); в настоящее время существует большое количество разнообразных конструкций металлических штифтов для остеосинтеза;

--- внеочаговый компрессионный остеосинтез при помощи аппаратов Илизарова , Гудушаури и др.; в середине 50-х годов Курганский травматолог ГА Илизаров разработал оригинальный аппарат для внеочаговой компрессионной фиксации переломов; фиксация отломков вне зоны перелома и создание компресии их позволяет ускорить процесс регенерации костной ткани; аппарат оказался особенно полезным при лечении ложных суставов и для костной пластики.

Однако, лечение переломов консервативными методами или хирургическими способами нередко заканчивается неудовлетворительными исходами. В этих случаях могут возникнуть деформации костей с нарушениями функции опоры и косметическими дефектами. Иногда вследствие обширных травм могут возникать дефекты костного скелета. Нарушение процесса регенерации кости может приводить к возникновению ложного сустава, когда на месте перелома формируется только непрочное соединительнотканное сращение без восстановления полной структуры костной ткани. Неудовлетворительные исходы требуют повторной операции, к-рая уже носит название костной пластики.

Костной пластикой называют хирургическую операцию по пересадке костной ткани для анатомического восстановления костных структур, а также для стимуляции регенераторных процессов и костеобразования.

Как и при кожной пластике различают следующие виды костной пластики:

Аутопластика; ---гомопластика; ---гетеропластика; ---аллопластика.

При аутопластике используется костная ткань самого больного. При этом костная пластика может быть свободной, когда костный трансплантат лишается связей с донорским участком. Костная пластика может быть также несвободной, когда сохраняется питающая ножка. Примером несвободной костной пластики может служить операция костно-пластической ампутации голени по Пирогову, при к-рой опил большеберцовой кости закрывается опилом пяточной кости, к-рый держится на лоскуте мягких тканей пяточной области (1852 год). Другим примером несвободной костной пластики может служить закрытие дефекта черепа при костно-пластической трепанации по Оливекрону, о к-рой рассказывалось на прошлой лекции. При резекционной трепанации черепа, как правило, пользуютсяаллопластической пластмассой АКР .

Обычно костная пластика сочетается с остеосинтезом, при помощи к-рого фиксируются как костный трансплантат, так и костные отломки.

При костной аутопластике костные трансплантаты забираются из крыла подвздошной кости. Пластическим материалом также могут служить малоберцовая кость, рёбра, кортикальная пластинка большеберцовой кости.

При лечении ложных суставов по методу укладки костного трансплантата костная пластинка может быть :

Накостная пристеночная пластика;

Скользящий трансплантат по Ольби-Хахутову;

Сочетанная накостная пластика с внутрикостной фиксацией стержнем;

Комбинированная интра-экстрамедуллярная пластика по Чаклину.

При больших дефектах кости, например, большеберцовой, пользуются перемещением малоберцовой кости в позицию большеберцовой. В последние годы разрабатываются способы пластики с использованием микрохирургической техники. При этом костно-надкостничный лоскут переносится в новое ложе и его сосудистая ножка соединяется с близлежащей крупной артерией. Таким образом восстанавливается кровоснабжение костной ткани и улучшаются процессы регенерации.

При лечении ложных суставов и врождённом или травматическом укорочении конечностей хорошие результаты получены при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью аппарат Илизирова и др.

Гомопластика кости материалом, полученным от трупов людей используется для стимуляции процесса остеогенеза при замедленной консолидации или оперативном лечении ложных суставов. Гомотрансплантат подвергается лиофилизации (высушивание в вакууме), или производится его замораживание, или консервация в формалине. Гомотрансплантат используется для накостной пристеночной пластики. К собственной кости трансплантат фиксируется, как правило, кетгутом. Пересаженный гомотрансплантат постепенно рассасывается, стимулируя рост собственной кости.

Использование гетерокости от животных пока не получило широкого распространения в клинической практике из-за высокой иммунной активности.

Что касается применения пластмасс для костной пластики, то они широко применяются для восстановления суставных поверхностей костей, повреждённых вследствие травмы или после экономной резекции сустава.

Большаков ОП и др. Лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии. Санкт-Петербург, 2000.

Большаков ОП и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-Санкт-Петербург,2001.

Бурых МП. Общие основы технологии хирургических операций.-Москва,Ростов-на-Дону,1999.

Войленко ВН и др. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости.(Под редакцией Островерхова ГЕ.-Москва,1965)

Войно-Ясенецкий ВФ. Очерки гнойной хирургии. Медгиз,1965.

Годунов СФ. Способы и техника ампутаций.-Ленинград, 1967.

Золотарёва ТВ и др. Хирургическая анатомия головы. – Москва,1968.

Золотко ЮЛ. Атлас топографической анатомии человека. В трёх томах. – Москва, 1976.

Клиническая анатомия и оперативная хирургия (задачи и вопросы) (Под редакцией ВК Татьянченко. – Ростов-на-Дону, 2000.

Кованов ВВ и др. Хирургическая анатомия конечностей человека. – Москва, 1983.

Кукуджанов НИ. Паховые грыжи. – Москва, 1969.

Лопухин ЮМ. Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Москва, 1994.

Лубоцкий ДН. Основы топографической анатомии. – Москва, 1953.

Мирский МБ Хирургия от древности до современности.- Москва, «Наука». 2000.

Никитина ТД и др. Топографическая анатомия фасций и клетчаточных промежутков человека. – Новосибирск, 2001.

Оперативная урология(Глухарев АГ и др. – Москва, 1986).

Оперативная хирургия детского возраста.(Под редакцией ЕМ Маргорина. –Ленинград, 1967.

Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста.(под редакцией Исакова ЮФ и др. – Москва, 1989

Оперативная хирургия и топографическая анатомия. (Под редакцией ВВ Кованова. – Москва,1985.

Островерхов ГЕ. Лекци и по оперативной хирургии. – Ленинград, 1976

Островерхов ГЕ и др. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. Москва,1963.

Семёнов ГМ и др. Хирургический шов. – Санкт-Петербург, 2001

Слепцов ИВ и др. Узлы в хирургии. – Санкт-Петербург, 2000.

Сердечно-сосудистая хирургия.(Под ред. ВИ Бураковского),-Москва,1989

Топографо-анатомические особенности новорожденного.(Под ред. ЕМ Маргорина), Ленинград. 1977

Хирургическая анатомия груди.(Под ред. АН Максименкова), Ленинград, 1955

Хирургическая анатомия живота.(Под ред. АН Максименкова), Ленинград, 1972