Физиологическая желтуха – это нормальное состояние новорожденного в период адаптации к новым окружающим условиям. Окрашивание кожи и глазных склер в желтый цвет вызывается накоплением в крови красящего пигмента – билирубина. Печень и почки младенца не в состоянии сразу вывести из организма весь лишний билирубин, поэтому данное состояние считается нормой и не является поводом для лечения.

Но это относится только к физиологической желтушке. Если патология вызвана заболеваниями печени, желчных протоков или желчного пузыря, ребенку необходима срочная медицинская помощь. Например, при билиарной атрезии желчевыводящих путей младенцу жизненно необходима операция по Касаи, которую нужно провести до достижения ребенком трехмесячного возраста. Чтобы в случае имеющихся отклонений малыш мог вовремя получить необходимую помощь, родителям нужно знать, когда должна пройти физиологическая желтуха у новорожденного.

Во время внутриутробного развития в крови ребенка накапливаются определенные виды белков: гемоглобин, миоглобин и цитохром. Их структура отличается от белков крови взрослого человека. Во время прохождения ребенка по родовым путям и в течение нескольких часов после рождения происходит распад гемоглобина и его замещение другими видами белков, имеющих другие свойства и функции.

Во время расщепления гемоглобина происходит высвобождение билирубина – основного компонента желчи, выполняющего функцию красящего пигмента. Органом, перерабатывающим билирубин и отвечающим за его выведение из организма, является печень. У только что родившегося ребенка печень не способна вырабатывать необходимое количество ферментов, разрушающих билирубин, поэтому он начинает накапливаться в организме и вызывать характерные симптомы: пожелтение глазных склер и кожных покровов.

Обратите внимание! Если женщина имеет гормональные проблемы, связанные с повышенным синтезом стероидных гормонов, относящихся к группе эстрогенов, вероятность развития желтухи у ребенка будет составлять более 85 %. Дело в том, что эстриол и эстрадиол способны накапливаться в грудном молоке и проникать в организм ребенка, который будет избавляться от них в первую очередь. Таким образом, избыточный билирубин будет задерживаться в крови, и желтуха будет протекать в несколько раз дольше по сравнению с младенцами, чьи матери не страдали эндокринными нарушениями.

Сколько длится?

Пожелтение кожи у большинства детей происходит на третий день жизни – именно в этот период заканчивается замещение белков крови и процесс высвобождения билирубина. Медицинская сестра в послеродовом отделении каждый день измеряет уровень билирубина при помощи специального фотоприбора, который прикладывается к лобной части. Незначительное превышение нормы считается допустимым, но ребенок берется на особый контроль.

На 3-4 день после рождения признаки желтухи можно будет увидеть без каких-либо приборов. Кожа ребенка приобретает ярко-желтый цвет, желтеют склеры, может отмечаться желтизна ногтевых пластин (ногти ребенка тонкие, и через них можно увидеть желтую кожу под ногтями). В случае патологической желтухи кожа ребенка может приобретать неестественный лимонный оттенок. Одновременно у ребенка можно наблюдать следующие симптомы:

• частый, беспокойный плач;
• плохой аппетит;
• потеря веса, значительно превышающая норму;
• заторможенность реакций и слабость врожденных рефлексов;
• постоянная сонливость с короткими периодами сна (новорожденный часто просыпается и кричит, не открывая глаз);
• несоответствие размеров живота физиологическим нормам и весу, с которым родился ребенок.

Если желтуха имеет физиологические причины, она проходит на 5-7 день жизни ребенка. На протяжении этого времени ребенок будет получать терапию с применением специальных фотоламп. Здоровых детей обычно выписывают из родильного дома на 5 день. Если желтизна кожи не проходит к этому времени, маму с малышом могут оставить в роддоме на срок 7-10 дней. Это период считается оптимальным для устранения физиологического пожелтения.

Важно! В некоторых роддомах с небольшой численностью свободных мест маму могут выписать одну, а ребенка оставить на долечивание еще на 3-5 дней. Конечно, женщина имеет право забрать ребенка и отказаться от лечения при условии, что она будет проходить необходимые процедуры по месту жительства, но делать этого врачи не советуют. При наличии патологий печени и желчного пузыря очень важна своевременная диагностика, поэтому лучше оставить малыша под наблюдением специалистов (если лечащий врач настаивает на этом), которые смогут оказать необходимую помощь в случае экстренной ситуации.

Ребенка выписывают с желтухой

Ситуация, когда младенца выписывают из роддома с признаками желтуха, довольно распространенная. Ничего страшного в этом нет, так как в некоторых случаях желтушность кожи может сохраняться на срок до 3 недель. Большое значение имеет соблюдение женщиной диеты для кормящих мам (необходимо исключить любые продукты, содержащие большое количество красящих пигментов), а также выполнение всех рекомендаций врача. Ребенку могут назначить физиотерапевтическое лечение, которое мама может проходить в поликлинике по месту жительства, но педиатры не одобряют такой подход из-за высокого риска инфицирования ребенка.

Если мама замечает, что желтизна у ребенка не проходит, но малыша готовят на выписку, переживать не стоит. Перед выпиской такому ребенку в обязательном порядке проводят:

• биохимическое исследование крови и мочи;
• ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• печеночные пробы – анализ крови, помогающий составить клиническую картину состояния печени и оценить функционирование печеночных ферментов.

Показатели АЛТ (печеночные пробы) у детей первого года жизни

Врач, наблюдающий ребенка, обязательно оценивает динамику изменений уровня билирубина в крови и делает вывод о природе желтухи. Если признаков патологического течения у ребенка не наблюдается, его выписывают из медицинского учреждения, а маме дают рекомендации по режиму, уходу и лечению (при необходимости).

Желтуха появилась после выписки из роддома

Если желтуха впервые появилась после того, как младенца выписали из родильного дома, это может быть тревожным признаком. Причин такого состояния может быть несколько:

• гормональные проблемы у женщин, которые кормят ребенка грудью;
• эндокринные нарушения в организме младенца;
• погрешности в диете для кормящих мам;
• нарушенный обмен веществ;
• вирусные инфекции (например, гепатит).

В некоторых случаях поздняя желтуха может быть связана с резус-конфликтом матери и плода, а также несоответствием группы крови (встречается очень редко). Независимо от того, какая причина вызвала появление подобной симптоматики, ребенка нужно показать врачу и сдать анализ крови. При необходимости врач назначит УЗИ и другие диагностические мероприятия, позволяющие точно установить причину патологии.

Ребенок пошел второй месяц, а желтуха не проходит

Если ребенку уже исполнился 1 месяц, а кожа по-прежнему сохраняет желтоватый оттенок, потребуется обследование. В исключительных случаях физиологическая желтушка может сохраняться до 3 месяцев, но исключить патологическую природу необходимо.

В большинстве случаев желтуха у младенцев старше 1 месяца указывает на серьезные заболевания, требующие обследования и лечения в стационаре. Не исключена вероятность, что ребенку потребуется хирургическое лечение.

К таким заболеваниям относятся:

• билиарная атрезия (непроходимость желчевыводящих путей);
• цирроз печени;
• повреждение печени или желчных протоков, имеющее механическую природу;
• заболевания желчного пузыря;
• застой желчи и желчных кислот.

Важно! Все эти заболевания имеют высокий процент летальности в младенческом возрасте, поэтому игнорировать симптомы патологической желтухи ни в коем случае нельзя. Если через 3-4 недели после рождения признаки желтушки у ребенка не исчезли, необходимо обращаться в больницу.

Как определить, что желтушка исчезает?

Первым признаком, указывающим на выздоровление ребенка, является постепенное исчезновение желтого оттенка. В первую очередь обычно бледнеют слизистые оболочки органов зрения, затем кожа живота и конечностей. Дольше всего признаки желтизны могут сохраняться на лице, но и они не полностью проходят через 2-3 дня после появления положительной динамики.

Самочувствие ребенка также улучшается. Младенец становится более активным, у него увеличиваются периоды бодрствования, сон становится более продолжительным и спокойным. Заметными становятся и поведенческие изменения. Ребенок становится спокойнее, приступы внезапного плача появляются реже. Если внимательно понаблюдать за младенцем, можно заметить, что он пытается фиксировать взгляд на предметах и начинает реагировать на голос мамы или другого человека, который за ним ухаживает.

Все эти симптомы в совокупности указывают на то, что показатели крови приходят в норму, уровень билирубина снижается, и работа печени и желчного пузыря соответствует физиологическим нормам.

Требуется ли лечение?

У большей части малышей желтуха и проходит самостоятельно на 7-10 день жизни (максимум – 3-4 недели). Медикаментозная коррекция обычно не назначается, но если количество билирубина в крови значительно превышает допустимые нормы, ребенку показаны сеансы фототерапии. Младенца помещают под специальную ультрафиолетовую лампу, закрывая область глаз защитными очками. Длительность процедуры определяется индивидуально, так же, как и продолжительность лечения.

В домашних условиях ребенку рекомендуется проводить солнечные ванны. Летом их можно делать в течение всего дня, но лучше выбирать периоды, когда солнце не особенно активно: утро (до 11-12 часов дня) или вечер (после 16-17 часов). В зимнее время, наоборот, ванны лучше устраивать в промежуток с 13 до 16 часов, так как это время ультрафиолетовые лучи наиболее активны и хорошо пробиваются через атмосферный слой. Выполняется процедура следующим образом:

• младенца необходимо полностью раздеть (включая подгузник);
• на твердую поверхность, на которую падает солнечный свет, постелить толстую пеленку (лучше использовать фланель);
• на пеленку положить ребенка и оставить на 10-12 минут, периодически переворачивая его с животика на спину и обратно.

Во время процедуры необходимо отвлекать ребенка, рассказывать сказки или петь песни. Он еще не понимает смысл сказанных слов, но отлично улавливает интонации знакомого голоса, которые помогут ему успокоиться. Если младенец продолжает плакать, можно погладить его или взять на руки, подойдя к окну.

Важно! Родители должны обязательно проследить, чтобы в месте, где находится ребенок, не было сквозняков. Также стоит помнить, что солнечные ванные противопоказаны, если у ребенка повышена температура тела.

Если причиной желтухи стала вирусная инфекция, может быть назначен курс противовирусных препаратов, а также ферментов, восстанавливающих клетки печени и улучшающих работу органа. При заболеваниях крови могут использоваться препараты железа, а также цитостатические (противоопухолевые) лекарства – их выбор и необходимость приема зависит от того, какое именно заболевание стало причиной накопления билирубина.

Желтуха у недоношенных новорожденных наблюдается практически у каждого ребенка, родившегося раньше срока. Это результат недоразвитой ферментативной системы, которая не способна справится с большим количеством билирубина (желтого пигмента).

Физиологическая желтуха не требует лечения и часто решается спонтанно. Это частое явление у новорожденных, но у недоношенных детей она может длиться больше времени, чем у малышей, которые появились на свет своевременно.

Как протекает и каковы же причины желтухи у недоношенных новорожденных детей?

Физиологическая желтуха возникает из-за быстрого снижения эритроцитов, которые в большом количестве присутствуют в крови новорожденного ребенка. При разрушении эритроцитов (красных телец крови) происходит освобождение билирубина, того самого желтого пигмента, который находится внутри этих клеток. В результате появления большого количества этого пигмента кожа и белки глаз малыша окрашиваются в желтый цвет.

В печени находятся ферменты, которые нейтрализуют билирубин. У ранних малышей ферментная система не полностью развита и печеночные клетки не справляются с переработкой пигмента. Поэтому желтуха у недоношенных новорожденных обычное явление.

Желтуха у недоношенных появляется чаще всего чрез один-два дня после рождения, достигает своего пика на 6-7 день, а затем начинает постепенно стихать. Она может сохраняться до 3 недель. Если желтушность появилась в день появления малютки на свет, то это может говорить о патологии и требует уточнения диагноза.

Билирубин у преждевременно родившихся детей не должен превышать 257 микромолей на литр. Когда концентрация в крови выше, или сохраняется в течение очень длительного времени, то это оказывает токсическое действие на мозг. В этом случае опасность для малыша может представлять ядерная желтуха (тяжкое заболевание головного мозга) и, следовательно, неврологические расстройства. Сам по себе он очень токсичен.

Как диагностируется и лечится желтуха у недоношенных детей

Каждый новорожденный ребенок, а не только , проверяются на наличие физиологической желтухи. Проводится визуальный осмотр, измеряется уровень билирубина. Измерения проводят специальным прибором, который называется били тест. Он способен определять пигмент через кожу. Если у врача возникают подозрения, то проводится полный анализ крови. Важно исключить патологию.

Физиологическая желтуха у недоношенных новорожденных часто проходит самостоятельно и не требует лечения. Если билирубин высокий, то применяется фототерапия, воздействие ультрафиолетовыми лучами. В результате чего пигмент подвергается химическим изменениям, что ускоряет его вывод их организма. Желательно вскармливать ребенка материнским молоком.

Появления новорожденного на свет долгих 9 месяцев ждет вся семья. Долгие 40 недель беременности малыш находился в стерильных условиях под защитой организма матери. Не удивительно, что в первые месяцы рождения организм ребенка находится в состоянии постоянного стресса. К таким стрессовым факторам относится и новорожденная желтуха. Опытные родители в курсе, что это нормальное состояние организма ребенка в период адаптации, но есть мамочки, которые очень переживают, не опасна ли детская желтушка. Но бывают случаи, когда послеродовой желтый оттенок кожи малыша считается опасным и требует лечения у опытного педиатра.

Классификация видов

Специалисты выделяют следующие виды желтушки у новорожденного:

• Физиологическая. Через некоторый промежуток времени бесследно исчезает. В лечении такой ребенок не нуждается.
• Патологическая. Возникает как проявление определенных заболеваний. Требует постоянного контроля врачей и лечения.

Причины

Почему у новорожденных возникает физиологическая желтушка?

Желтоватый цвет кожи возникает после рождения и проявляется на 3 день примерно у 65% малышей. В утробе матери плод не мог дышать самостоятельно, поэтому кислород к его клеткам приносили эритроциты (красные клетки крови). После рождения в организме ребенка кипит работа во всех системах и органах. Но нас интересует желтуха, поэтому по шагам сейчас разберемся в ее причинах.

1. Малыш родился и эритроциты с гемоглобином, которые питали его кислородом, разрушаются за ненадобностью.
2. В результаты разрушения вырабатывается свободный (непрямой) билирубин, который имеет нерастворимый состав и не может выводиться с мочой ребенка. Данный вид билирубина очень токсичен.
3. Особый белок переносит билирубин к клеткам печени.
4. В результате ряда биохимических реакций билирубин превращается в прямой.
5. Организм ребенка освобождается через почки и кишечник от прямого билирубина.

Из-за незрелости билирубин-конъюгирующей системы, процесс, который мы рассмотрели выше (а точнее не весь процесс, а шаги 3-5), может занимать несколько дней или даже несколько недель.

Что провоцирует окраску кожи в желтоватый цвет:

• внутриутробная гипоксия плода;
• асфиксия;
• сахарный диабет у мамы;
• наличие у мамы 1 группы крови, а у ребенка 2 или (чуть реже) 3 группы крови;
• внутриутробная инфекция;

Причины патологической желтухи:

• Несовместимость по группе крови или по резус-фактору.
• Заболевания кровеносной системы.
• Заболевания паренхимы печени или желчевыводящих путей.
• Гормональные нарушения (в этом случае лечение проводит врач-эндокринолог).
• Заболевания кишечника (Когда билирубин из кишечника всасывается обратно в организм. В этом случае помогут только хирурги.)
• Генетически обусловленные нарушения.

Нормы

Если уровень билирубина у первые три недели у доношенного малыша превышает отметку 256 мкмоль/л, а у недоношенного - 172 мкмоль/л, то новорожденному ставят диагноз патологическая желтуха и необходимо обследование в стационаре для определения причины и назначения лечения.

Стоит отметить, что в результатах анализов указывают 3 показателя билирубина:

• прямой,
• непрямой,
• общий.

Соотношение прямого и непрямого билирубина у новорожденного ребенка обычно нарушено и отличается от нормы: прямой - 1/4, непрямой - 3/4.

Сколько длится желтушка, чем она опасна

Система выделения билирубина постепенно совершенствуется и обычно через 6-7 дней, максимум на 14-21 день желтая окраска кожи исчезает без следа. Физиологическая желтушка не опасна и никаких последствий после нее не будет. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то процесс выведения билирубина идет более интенсивно.

Осложнения также иногда встречаются. Они связаны с токсическим воздействием непрямого билирубина на ЦНС (центральную нервную систему) новорожденного.

Ядерная желтуха

Не все вещества, которые содержатся в крови, направляются по кровеносной системе в мозг. Существует мозговой кровяной барьер, который отвечает за безопасность мозга от токсичных веществ. Благодаря данному барьеру при физиологической желтухе не происходит повреждения нервной системы и клетки мозга не разрушаются. Но когда уровень билирубина очень высокий, то он может проникнуть в мозг и вызывает разрушение нервных клеток. Данный процесс носит название ядерная желтуха. Понятно, что при данном состоянии ребенок срочно нуждается в медицинской помощи. Существует несколько стадий ядерной желтухи:

1. Новорожденный вялый, не берет грудь, не проявляет никакой активности.
2. Появляется запрокидывание головы, ребенок монотонно кричит.

Точные цифры, при которых обязательно произойдет ухудшение состояния малыша, не известны. Существуют нормы, отклонения от которых может свидетельствовать, что риск повреждения нервной системы очень высок. Если ребенку больше 3 дней, а уровень билирубина 380 - это очень опасное состояние! Лечения требуют показатели выше 250мкмоль/л.

ВАЖНО! Если уровень билирубина выше 290, ребенку нужна срочная медицинская помощь.

Когда желтуха не проходит больше месяца, но уровень билирубина не выше 117мкмоль/л, такое состояние не требует госпитализации малыша, но насторожить родителей оно должно. Такая затяжная желтушка не может быть физиологической и скорее всего имеет другую причину возникновения, которую педиатр обязательно должен выяснить.

ВАЖНО! Если желтоватый цвет кожи остается больше 3 недель, моча ребенка темного цвета, а стул обесцвеченный, это признак врожденного заболевания желчных путей.

Механическая желтуха

Данный вид возникает при нарушениях в функциях оттока желчи. Причины:

• киста желчного протока;
• кольцевидная поджелудочная железа;
• атрезия (недоразвитость) желчных ходов.

Анализы

Если желтушка сохраняется в течение длительного времени, необходимо определить причину этого состояния. Для этого проводят ряд анализов:

• общий анализ крови;
• определения уровня общего билирубина и его фракций в сыворотке крови;
• показатели работы печени;
• пробы на гемолиз (проба Кумбса);
• УЗИ органов брюшной полости;
• консультация хирурга, эндокринолога или другого специалиста по необходимости.

Лечение

• Фототерапия (светолечение). На данный момент самое лучшее средство для лечения желтухи. Проводят фототерапию непрерывно, ребенка дают матери только для кормления. Возможные осложнения, которые может вызывать данный метод: ожог кожи, непереносимость лактозы, дегидратация, гемолиз, гипертермия и загар.
• Инфузионная терапия. Нужна для восстановления водного баланса при фототерапии. Это растворы глюкозы + мембраностабилизаторы, сода, электролиты, кардиотрофики, препараты для микроциркуляции.
• Индукторы микросомальных ферментов печени (Фенобарбитал, Зиксорин, Бензонал). Данная терапия применяется при нарушениях билирубин-конъюгирующей системы. Курс Фенобарбитала: 5 мг/кг в сутки, 4-6 дней. Иногда применяется другая схема: 20-30 мг/кг в 1 сутки, затем 5 мг/кг в последующие до 6 суток. Но высокие дозы имеют сильное седативное воздействие и нарушение дыхания, поэтому чаще применяют первую схему.
• Энтеросорбенты (Смекта, Полифепан, Энтеросгель и др.) нужны, чтобы прервать циркуляцию билирубина между кишечником и печенью. Это вспомогательный метод, как самостоятельное лечение не применяется.
• Заменное переливание крови. Проводится, когда есть угроза ядерной желтухи.
• При явлениях холестаза используют препарат Урсофальк. Он выпускается в виде суспензии и не противопоказан новорожденным. Начальная доза - 15-20мг на кг веса ребенка в сутки. Дозу можно увеличить до 40мг на кг. Если лечение длительное, то доза уменьшается до 10мг/кг.
• Необходима иногда также восполнение жирорастворимых витаминов (Д 3, А, Е, К), микроэлементов (кальций, фосфор, цинка сульфат).
• При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите лечение отсутствует. Если формируется цирроз печени, то необходима пересадка данного органа.
• При метаболических нарушениях используют консервативные методы лечения. Если у ребенка галактоземия, то нужно использовать смеси, которые не содержат галактозу и лактозу (например, NAN безлактозный, Прегистимил, Нутрамиген). Если у малыша тирозинемия, то ему необходима диета, в которой не будет тирозина, метионина и фенилаланила (лофенолак, Афенилак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP и др.)

Желтушный синдром может быть проявлением различных заболеваний, может приводить к серьезным последствиям для жизни и здоровья ребенка. Поэтому знание врачом причин, методов диагностики и лечения желтух у недоношенных детей имеет большое значение для обеспечения качества дальнейшей жизни ребенка.

Особенность билирубинового обмена у недоношенных детей

Выраженность гипербилирубинемии у недоношенных не зависит от массы тела при рождении, но находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний у матери во время беременности. Среднее содержание Б в крови недоношенных детей в первые сутки жизни составляет 71,8-106 мкмоль/л, а во вторые – 97,4-148,8 мкмоль/л. Уровень непрямого билирубина достигает максимума на 5-6 день (у доношенных – на 4 день) жизни. Максимальный уровень довольно часто доходит домкмоль/л, а нередко и превышает 342 мкмоль/л, т.е. достигает критического уровня, при котором может развиться ядерная желтуха (W. Zuelzer и соавт., 1961).

В зависимости от содержания билирубина в сыворотке крови в дни его максимальной концентрации. Желтухи у недоношенных детей А.И. Хазанов классифицирует следующим образом: до уровня 196,65 мкмоль/л – как обычную конъюгационную; при содержании от 196,65 до 256,56 мкмоль/л – как гипербилирубинемию I степени; при содержании от 256,65 мкмоль/л до 342 мкмоль/л – как гипербилирубинемию II степени и при увеличении свыше 342 мкмоль/л – как гипербилирубинемию III степени.

При изучении особенностей неонатальных желтух, ученые Л.Л. Нисевич, Г.В. Яцык и др. в 1998 г. установили, что конъюгационная желтуха с уровнем сывороточного билирубина ниже 197 мкмоль/л встречается только у 20% новорожденных с I степенью недоношенности. У остальных 80%, а также у детей с более глубокой степенью недоношенности желтуха протекает с гипербилирубинемией. У каждого 3-го недоношенного ребенка желтуха имеет затяжное течение. Затяжной считается желтуха, продолжающаяся у детей со сроком гестациинедель, более 13 дней, а при меньшем сроке гестации – более 16 дней. Чем выше максимальный уровень билирубина и чем моложе гестационный возраст, тем чаще встречаются затяжные желтухи.

Причинами более частых и более выраженных желтух у недоношенных детей в отличие от доношенных являются:

• Повышенное разрушение эритроцитов из-за меньшей продолжительности их жизни (40-60 дней у недоношенных идней – у доношенных)
• Меньшей активностью глюкуронилтрансферазной и других ферментных систем печени из-за ее незрелости
• Уменьшенной способностью гепатоцитов к захвату билирубина из крови из-за низкого содержания транспортных белков – легандинов
• Склонностью к холестазу из-за более выраженной узости и недостаточного количества желчных протоков и в 5 раз меньшего содержания желчных кислот в желчи
• Повышенной кишечной циркуляцией Б из-за более медленного становления нормальной кишечной флоры, необходимой для образования стеркобилина, а также длительно функционирующего аранциева протока, через который непрямой билирубин из кишечника минуя печень поступает в общий кровоток

У недоношенных новорожденных более выражена внепеченочная конъюгация НБ (в слизистой оболочке кишок, в почках и т.д.), в результате которого образуется моноглюкуронилбилирубин. МГБ занимает промежуточное положение между П и Н билирубином и частично обладает их свойствами. Он лучше растворяется в воде и менее токсичен чем НБ. Но в исследованиях Б по Ендрашику он определяется как НБ, тк. дает с диазореактивом непрямую реакцию. МГБ применяют фракционное исследование Б по Эберлейну.

Особенности билирубиновой энцефалопатии у недоношенных новорожденных

Термин «физиологическая желтуха» у недоношенных неверен еще и потому, что даже при низких концентрациях Б она может закончиться ядерной желтухой. Четкой границы, при которой может развиться билирубиновая энцефалопатия у недоношенных детей, нет. Согласно литературным данным такая опасность возникает у детей с массой

• менее 1000 г - при уровне Б выше 171 мкмоль/л
• от 1000 г до 1500 г - при уровне Б вышемкмоль/л
• от 1500 г до 2000 г - при уровне Б вышемкмоль/л
• от 2000 г до 2500 г и более – при уровне Б вышемкмоль/л

Развитию ядерной желтухи при низком содержании в крови НБ способствуют тяжелые формы РДС, выраженное поражение ЦНС гипоксического или травматического генеза, внутриутробная или постнатальная инфекция. Определенную роль играет и индивидуальная предрасположенность. Считается. Что при прочих равных условиях билирубиновая энцефалопатия чаще встречается у мальчиков.

Риск развития ядерной желтухи зависит от уровня токсичного билирубина, т.е непрямого билирубина не находящегося в связи с альбумином, иными словами от билирубинсвязывающей способности плазмы крови. Билирубинсвязывающая способность крови определяется в первую очередь количеством альбумина в крови, во-вторых – наличием конкурентов за связь с альбумином. У недоношенных детей уровень альбумина ниже, чем у доношенных, а количество конкурентов за связь с ним – больше. Следовательно, билирубинсвязывающая способность крови у недоношенных детей меньше и возрастает риск билирубиновой энцефалопатии даже при низком уровне билирубина.

Кроме этого у недоношенных детей недостаточна и билирубинудерживающая способность подкожножировой клетчатки из-за малого количества этой ткани. Основная часть билирубина содержится в крови и легко проникает в мозг. Гематоэнцефалический барьер у недоношенных более проницаем для билирубина из-за незрелости этих структур и из-за более часто встречающихся отягощающих факторов (гипоксии, ацидоза, инфекции и т.д.).

Картина ядерной желтухи у недоношенных детей не имеет такой четкости, как у доношенных, и часто «перекрывается» симптомами общей интоксикации (Е.Ч. Новикова, Polacek). В то же время имеются четкие временные параметры, позволяющие называть ее «болезнью шестого дня» (у доношенных – «болезнь четвертого дня»).

Ядерная желтуха чаще развивается у недоношенных на 5-8 сутки жизни, иногда позже (на 9-11 сутки жизни). Клиника в типичных случаях сходна с клиникой у доношенных детей. Вначале, на 4-5 сутки жизни, на фоне нарастающей желтухи на первый план выступают симптомы билирубиновой интоксикации – резкая вялость, гипотония, гиподинамия. Исчезают физиологические рефлексы новорожденных (сосательный рефлекс, ладонно-ротовой, опоры, ползанья). Нередко первыми симптомами являются приступы апноэ и асфиксии, которые могут расцениваться как начало пневмонии, что иногда ведет к запаздыванию патогенетической билирубиновыводящей терапии. Вслед за этим через 1-3 дня наступает вторая фаза – развернутая клиника ядерной желтухи. Она складывается из выраженной внутричерепной гипертензии и локальных симптомов, связанных с поражением вещества мозга.

На фоне резкой гипотонии появляются запрокидывание головы назад, напряжение затылочных мышц, иногда ребенок принимает позу опистотонуса. Возникают судороги тонического характера. Почти постоянно отмечаются тонические потягивания рук с пронацией кистей. Если в случаях со стертой клиникой эти явления отсутствуют, то на фоне общей гипотонии в руках преобладает тонус разгибателей. Этот симптом может помочь в дифференциальной диагностике мозговых нарушений у недоношенных детей. При повреждениях нервной системы другой этиологии гипертонус разгибателей раньше возникает в ногах в виде экстензорной позы.

Ребенок часто лежит с открытым ртом, лицо маскообразное, амимичное. Характерен монотонный, сдавленный крик, сопровождающийся общим цианозом, резко отличный от крика при кровоизлияниях в мозг и при внутричерепной гипертензии.

Наиболее патогномоничными и прогностически ценными являются глазодвигательные симтомы. Выявить их у недоношенных, особенно у детей небольшой массы, часто бывает трудно (т.к. дети плохо открывают глаза), но все же возможно. Вначале появляется застывший, фиксированный взгляд, а через 1-2 дня, в период развернутой клинической картины – симптом «заходящего солнца» ка реакция возникающая при быстром изменении положения тела, звуковых, тактильных, тепловых раздражениях, а иногда и спонтанно.

Этот симптом наблюдается у недоношенных детей и при выраженной внутричерепной гипертензии в первые дни после рождения. В этих случаях симптом «заходящего солнца» обычно сочетается с другими симптомами внутричерепной гипертензии, такими как симптом Грефе, повышение нервно-рефлекторной возбудимости, и на фоне дегидратации он уменьшается. При ядерных желтухах этот симптом бывает наиболее грубым и стойким. В тяжелых случаях на первый план выступают выраженные стволовые расстройства (брадикардия, брадипноэ). Частота дыхания может уменьшаться до 5-8 в минуту. При наличии стволовых симптомов прогноз всегда является весьма серьезным.

Гипертермия при ядерной желтухе у недоношенных детей в остром периоде отмечается крайне редко.

Описанная типичная клиника ядерной желтухи бывает не всегда, т.к. часто она наслаивается на пре- или интранатальные повреждения головного мозга.

В случаях, когда на билирубиновую интоксикацию наслаивается инфекционный токсикоз, клиника ядерной желтухи вначале малозаметна. Дети долго остаются вялыми, не открывают глаз и лишь насутки при уменьшении общей интоксикации определяется симптом «заходящего солнца», являющийся иногда единственным симптомом билирубинового поражения мозга.

Динамическое наблюдение за детьми, перенесшими стертую форму ядерной желтухи, показывает, что в первые 1-2 месяца жизни ведущим симптомом является общая мышечная гипотония со снижением спонтанной двигательной активности. Постепенно восстанавливаются физиологические рефлексы новорожденных – вначале хватательный и Робинсона, к 1 ? -2 месяцам жизни – рефлексы опоры и автоматической ходьбы. На этом фоне сохраняются запрокидывание головы назад и симптом «заходящего солнца». В более легких случаях в 2-3 месячном возрасте этот симптом становится непостоянным и менее грубым.

Гиперкинетический синдром является наиболее ранним синдромом, характерным для перенесенной ядерной желтухи. Уже к 3-4 месяцам жизни часто на фоне минимальных двигательных нарушений, но всегда в сочетании с грубым симптомом «заходящего солнца» появляются гиперкинезы по типу атетоза в пальцах рук, затем гиперкинезы становятся полиморфными, присоединяются элементы торзионной дистонии.

Более грубо проявляется неврологическая симптоматика у тех детей, у которых ядерная желтуха наслоилась на пре- и интранатальное повреждение нервной системы. У этих детей на первый план выступают грубые нарушения тонуса по экстрапирамидному типу с формированием общей регидности, глазодвигательные расстройства носят стойкий характер.

Отсутствие четких двигательных нарушений в первые 4-6 месяцев жизни еще не свидетельствуют о благоприятном исходе, т.к. у недоношенных детей, в силу их незрелости, могут иметь место поздние проявления церебральной недостаточности с формированием других синдромов, характерных для ядерной желтухи – атонически-астатического, акинетико-ригидного.

Таким образом, билирубинемическое поражение нервной системы у недоношенных детей с конъюгационной желтухой имеют не только четкие временные параметры, но (в большенстве случаев) и характерную клиническую картину. Наиболее важными для ранней диагностики являются симптомы «заходящего солнца», резкое запрокидывание головы назад, общие тонические судороги, тонические потягивания рук с пронацией кистей. Амимичное лицо, монотонный сдавленный крик, приступы апноэ и стволовые расстройства.

Особенности обследования недоношенных детей с желтухой

Для того чтобы установить причину желтухи у недоношенного новорожденного и избежать тяжелых осложнений, необходимо проводить обследование по общепринятой схеме. Особенностью является то, что уровень билирубина в сыворотке крови всем недоношенным новорожденным определяют ежедневно с первых суток жизни и до тех пор, пока риск гипербилирубинемии не минует.

Новорожденные с затяжной желтухой являются группой риска развития дискинезии желчевыводящих путей в более позднем возрасте. При УЗ-исследовании у них в 20% случаев выявляются врожденные пороки развития в виде перегибов в теле или шейке желчного пузыря. Визуализация желчного пузыря у новорожденных, выполняемая обычно натощак, затруднена. Поэтому рекомендуется проводить динамическое ультразвуковое исследование до кормления, во время кормления и после него. Вероятность визуализации желчного пузыря при этом повышается с 50 до 100%.

Особенности лечения желтухи у недоношенных детей

Лечение конъюгационных желтух у недоношенных преследуют две цели: предупредить развитие гипербилирубинемии, а при ее появлении предупредить развитие ядерной желтухи. С этой целью недоношенным детям с наибольшим количеством факторов риска («незрелые» мальчики с отечным синдромом, подкожными кровоизлияниями, с СДР и нарушением мозгового кровообращения II-III степени) с первого дня жизни назначают фенобарбитал или зиксорин в доземг/кг массы тела в сутки с целью усиления ферментативной активности печени. Эффективность данной терапии менее выражена у детей с гестационным возрастом менее 32 недель. Необходимочаса, чтобы данные препараты начали действовать. Если через 3-4 дня эффекта нет, следовательно, чувствительность у данного ребенка к этим препаратам низкая и дальнейшее их применение не имеет смысла. Активация метаболических процессов в печени, возникающая при назначении фенобарбитала, приводит к ускорению метаболизма не только билирубина, но и других эндогенных веществ, в том числе витамина D, фолиевой кислоты, тироксина, стероидных гормонов и пр. Поэтому, для предотвращения развития геморрагий, анемии и рахита, необходимо недоношенным детям вместе с фенобарбиталом дополнительное назначение фолиевой кислоты, витаминов D и К, которые итак содержатся в дефиците в их организме. Эффективность лечения повышается при сочетанном использовании фенобарбитала и фототерапии с первого дня жизни. Обычно фототерапию начинают при величинах НБ в сыворотке крови намкмоль/л меньших тех, при которых делают ЗПК. Обычно фототерапию недоношенным новорожденным начинают при уровне НБ в крови 171 мкмоль/л и более, у детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ в сыворотке кровимкмоль/л. Очень желательно начать фототерапию в первыечасов жизни (Н.П. Шабалов, 1996). В Москве всем новорожденным с массой тела при рождении менее 2000 г с профилактической целью назначают фототерапию с конца первых суток жизни.

При появлении желтухи необходимо проведение ранней инфузионной терапии с билирубинсвязывающей и билирубинвыводящей целью. Внутривенно капельно вводят 5% или 10% глюкозу, а со второго-третьего дня – натрий, кальций, калий. Играет роль назначение раннего кормления, а при его невозможности – парэнтеральное питание уже в первые 2 часа жизни. Важное значение имеет соблюдение теплового режима, т.к. переохлаждение и голодание ребенка значительно усугубляют желтуху.

В случаях, когда на первый план выступает билирубиновая интоксикация с симптомами надпочечниковой недостаточности, показано назначение гормонов (гидрокартизон в/м). При нарушении кислотно-восстановительных процессов производится коррекция кислотно-щелочного состояния.

Обменные переливания крови при конъюгационных желтухах производятся крайне редко, т.к. у недоношенных нет четкого «критического» уровня билирубина. Можно ориентироваться на следующие числа (московские авторы):

• M < 1000 г / 171 мкмоль/л
• М < 1500 г /мкмоль/л
• М < 2000 г /мкмоль/л

Терапия более позднего периода направлена на улучшение окислительно-восстановительных процессов в мозге, особенно в покорковых узлах. Назначают курсы ноотропов, витаминов В1, В6, В12 внутримышечно. Почти во всех случаях необходимо проводить дегидратационную терапию.

При наличии задержки психомоторного развития применяются стимуляторы центральной нервной системы – церебролизин, аминалон в минимальных дозах, учитывая возможность появления гиперкинетического и судорожного синдромов.

норма билирубина в крови у новорожденного 2 месяца

Билирубин у новорожденных: норма и таблица

Каждая молодая мамочка с тревогой относиться ко всему, что может нанести вред малышу. И когда, после долгожданных 40 недель ожидания, на свет появляется ее новорождённый малыш, а доктор говорит о том, что у её ребенка желтушка, мама волнуется. И все это вполне понятно. Поэтому давайте подробно разберёмся с тем, что же такое желтуха у новорождённых, когда она опасная, а когда нет.

Появление желтушного оттенка происходит из-за повышения уровня пигмента билирубина в крови младенца. Его уровень повышается на вторые (третьи) сутки жизни младенца, и приходит в норму к месяцу.

У здоровых новорождённых малышей нормальная физиологическая желтушка возникает из-за распада непрямого белка гемоглобина с последующим формированием пигмента билирубина, повышение уровня которого и придает коже желтушный оттенок. А так как печень малыша еще не может своевременно нейтрализовать его и вывести вместе с желчью, кожа младенца желтеет. Увеличение билирубина в норме носит временный характер, со временем нормализуется обмен веществ в организме малыша и желтушка проходит.

Увеличение билирубина у недавно появившихся на свет младенцев происходит от-того, что в первые сутки жизни человека фетальный гемоглобин интенсивно заменяется на обычный. Он распадается и изменяется, образуя пигмент билирубин.

Процессу повышения билирубина способствует также недостаточное количество альбумина, который отвечает за усваивание печенью непрямого билирубина. И сама печень, а также обменные процессы еще незрелы. К первому месяцу жизни, все эти процессы нормализуются и уровень билирубина младенца приводиться к взрослой норме.

Нормальный уровень билирубина у новорождённого малыша всегда превышает этот же показатель месячного младенца и взрослого.

У родившегося в срок малыша нормальным считается показательмкмоль/л, н

Билирубин: норма у новорожденного. Таблица по месяцам

Ситуация, когда билирубин в крови новорожденных превышает нормативные показатели – не редкость. Чаще всего подобное явление проходит самостоятельно. Однако слишком высокие показатели требуют дополнительного лечения, так как могут привести к значительным осложнениям. Поэтому к высокому билирубину стоит отнестись крайне внимательно.

Понятие билирубина

Билирубин – это продукт, образующийся в результате распада эритроцитов. Если цикл их существования уже завершился, они превращаются в токсичный гемоглобин, из которого и происходит образование красителя.

В медицинской практике принято выделять два типа (фракции) этого вещества: прямой и непрямой. Первоначально образуется непрямой билирубин. Он слабо растворим и трудно выводится из организма. Поэтому сначала билирубин преобразуется в прямой, который попадает в печень, потом в желчный пузырь и выводится через кишечник.

Организм человека прилагает максимум усилий, чтобы избавиться от этого вещества. Однако печень младенца изначально не способна справиться с подобной нагрузкой. Именно поэтому в первые дни жизни так важно отслеживать, наблюдается ли норма билирубина в крови у новорожденных. Таблица, в которой собраны пороговые значения показателя, призвана помочь сделать это.

Причины повышенного билирубина

Представляют угрозу здоровью ребенка ситуации, когда отличается значение, полученное в ходе анализа от нормы билирубина у новорожденных по дням. Таблица, которая позволяет сравнить эти два показателя, была разработана в ходе продолжительного исследования. Его целью было выявление причин, которые вызывают это явление. Основными из них являются:

В зону риска попадают также дети, рожденные женщиной с отрицательным резус фактором. У них нередко выявляется превышение, когда проводят сравнение: результа

Норма билирубина у детей

Билирубин является желчным пигментом, в случаи патологического состояния у детей уровень билирубина может повышаться, из-за этого его больше и в крови, и в моче. Когда ребенок рождается, показатель превышает норму, у новорожденных еще до конца не сформирована желчевыводящая система, из-за этого она неполноценно перерабатывает вещества. Когда органы нормально работают, в печень может попадать билирубин вместе с кровь, с помощью этого органа выводится он с организма ребенка.

Когда у детей нарушен обмен веществ, в работе печени происходит сбой, у человека накапливается большое количество билирубина, из-за этого возникает желтуха. Что касается новорожденного ребенка, по этому поводу не стоит сильно волноваться, обычно уже через месяц организм начинает нормализоваться.

Норма билирубина у детей

У новорожденных детей до одного месяца, нормой считается показатель 2, 4- 20, 5 мкмоль/л, после одного месяца норма колеблется от 3, 4 до 20, 5 мкмоль/л. У взрослых детей нормой является уровень билирубина от 3, 4 до 17, 1 мкмоль/л.

Повышение билирубина в крови у детей

1. Если у ребенка повреждена печень, из-за этого она не способна перерабатывать то количество билирубина, которое в нее поступает.

2. В случаи проблем с желчевыводящими протоками печени, они начинают закупориваться, из-за этого организм полноценно не выводится с организма.

Когда билирубин начинает накапливаться в большом количестве, он постепенно образовывается в тканях, из-за этого они окрашиваются в желтый цвет, из-за этого у детей возникает желтуха.

Виды билирубина в крови у детей

Билирубин делится на прямой и непрямой, какая желтуха у ребенка зависит о того, какой вид билирубина повышен. Она может быть обтурационной, гемолитической и паренхиматозной. Если повышается норма непрямого билирубина, возникает гемол

Норма билирубина у 2 месячного ребенка таблица

кукла defa. люси в бальном платье, украшения кукла принцесса дисней большая ростовая кукла маша и медведь кукла курсы в нижнем новгороде кукла от порчи из хлеба кукла барби реклама стиль голливуд кукла петрушка спб пасту

Однако если желтизна кожи и склер сохраняются дольше 1 месяца, врач обязательно назначит биохимический анализ крови, чтобы проверить показатели билирубина. Следует отметить, что до этого возраста оценивать уровень билирубина в крови бессмысленно: происх

Билирубин в 2 месяца у новорожденных: норма и патологии

Норма билирубина у новорожденных в 2 месяца разнится от его показателя в первые дни жизни. Таблица сможет помочь сравнить эту единицу и определить его у младенцев. Но для начала важно разобраться в данном понятии. Состояние, при котором норма билирубин в крови превышена, называют желтухой. Многие мамы знают, что это такое. Кожа малыша и глазные яблоки имеют желтоватую окраску - это самый главный признак превышения данного показателя.

Норма билирубина от рождения до двух месяцев

В каждом организме присутствует такой компонент, как билирубин. Норма билирубин зависит от возраста человека. Его активизацию знают все - когда проходит синяк, на его месте образуется желтое пятно.

При рождении показатель билирубина всегда выше, чем у взрослого человека. Это происходит потому что в утробе матери плод пока еще не дышит сам, насыщение тканей кислородом происходит за счет клеток женщины. Весь полученный гемоглобин после рождения начинает активно выводиться, в результате чего происходит увеличение билирубина.

Изначально в организме присутствует непрямой фермент, но он не может самостоятельно выводиться, поэтому со временем образуется прямой билирубин.

Если при рождении общий билирубин может доходить до 256, то к 2 месяцам нормой считают показатель, который колеблется от 8,5 до 20,5 единиц.

Цифры сильно различаются, и только врач сможет определить опасны ли они для ребенка. Главное - не стоит оставлять без внимания всякие изменения, происходящие в организме малыша. Самый главный симптом повышенного билирубина - это неестественно желтая кожа. Ее интенсивность может о многом сказать даже до сдачи крови на анализ.

Опасность желтухи у грудных детей

Запор у новорожденных младенцев представляет собой задержку стула на полтора-два дня. Отметим, что в норме малыши до трех месяцев опорожняться должны в день 2-4 раза, а в возрасте около года – 1-2 раза в сутки.

Физиологическая желтуха при рождении - распространенное явление. Обычно через 1-2 недели все проходит. Иногда били

Билирубин у ребенка в 2 месяца

Норма билирубина у месячного ребенка

Желтуха у новорожденного - явление очень частое. Клинически она проявляется желтизной кожи новорожденного и склер, которое наблюдается уже на 2 или 3-й день жизни.

При рождении в кровеносном русле ребенка циркулируют эритроциты, которые образовались еще в период внутриутробного развития. В течение первого месяца жизни происходит их активный распад, с заменой старых кровяных телец - новыми. Распадаясь, эритроциты высвобождают молекулы гемоглобина, которые путем сложных биохимических процессов превращаются в билирубин.

Часть этого вещества находится в свободном состоянии - этот билирубин так и называется - свободный или непрямой. А часть - связывается с белками плазмы крови (альбуминами) и попадает в печень. Эта фракция называется - связанным билирубином или прямым.

Связанный билирубин не активен, а вот его свободная фракция представляет определенную опасность: он способен проникать сквозь гематоэнцефалический барьер и воздействовать на клетки головного мозга, нарушая их. Именно эта форма билирубина и окрашивает кожу ребенка, обуславливая физиологические проявления желтухи.

В норме уровень билирубина в крови должен нормализоваться к возрасту 1 месяц. Это срок, к которому физиологическая желтуха полностью проходит самостоятельно. Еще в роддоме ребенка укладывают под специальную лампу, которая излучает световые волны определенного спектра. Под их действием свободный билирубин трансформируется в нетоксичное вещество, которое свободно удаляется из организма с мочой и калом.

Однако если желтизна кожи и склер сохраняются дольше 1 месяца, врач обязательно назначит биохимический анализ крови, чтобы проверить показатели билирубина. Следует отметить, что до этого возраста оценивать уровень билирубина в крови бессмысленно: происходит распад эрит

билирубин у недоношенного 395

Комментарии

Я бы проконсультировалась с педиатром. Спросите в онлайн-проекте педиатров http://www.happy-giraffe.ru/mypediatrician/ Сейчас постоянно им пользуюсь, тем более оно бесплатное. Задавать можно любое количество вопросов!

У нас было 400, срок 38 недель, группа крови и резус фактор разные, снизилось после 2х дней под лампой, выписали, но кожа была жёлтая ещё долго, как и у 2 старших, прививок не было до 3 мес. Сейчас 3 года, моторно была небольшая задержка, но не выходящая за пределы нормы, говорить начал в 2.10, и сразу на нескольких языках (у нас среда мультиязычная).

надеюсь вам от гепатита не ставили вакцину?

У нас было тоже самое,родились на 36 неделе,светились очень долго,я имею ввиду почти целые сутки,заведующая больницей сказала и Днём и вечером и глюкозу капали и ещё антибиотики кололи,но уже все хорошо,не ростраивайтесь все будет хорошо

У меня первая дочь оранжевач месяц была, никто даже анализа не назначил. А уже были желтые глаза и слизистая рта.В месяц врач в филатовской спочно перевел ее смесь, сказав что в моем молоке много эстрогенов, которые мешают выводится биллирубину.10 дней смеси. И желтуха прошла полностью. Большой урон желтуха нанесла печени и поджелудке. Уточните у врачей про смесь. Мы потом спокойно вернулись на гв.

У нас был 390. Светили активно в рд. Домой отпустили с 230 сказали дома пройдет т к тенденция на уменьшение. Но через 1,5 месяца с 211 загремели в больницу.

Мой совсет - долечите сразу, как бы сильно не хотелось сейчас домой.

Капельница с глюкозой помогает только после лампы, точнее вместе с ней. Непрямой билирубин жирорастворимый и выводится с калом, но после лампы он становится водорастворимый и выводится с мочой. Сама глюкоза ничего не выводит, малыш просто больше и чаще писает и таким образом быстрее уходит билирубин. Вам лучше всего и светиться И капать глюкозу. Никакие таблетки/капли от желтушки не помогают, только лампа. Не переживайте, в ядерную не перейдет. Там помимо высокого билирубина еще несколько факторов должны совпасть. Мой врач говорил, что в его практике были дети с билирубином 500 и все прошло без последствий. Так что светитесь (настаивайте!), капайтесь и не волнуйтесь сильно, это вредно и для вас, и для малыша. Все будет хорошо.

очень много это..тем более для недоношенного..у меня со вторым ребенком (доношенный 41 неделя) при билирубине 220 перевели в детскую больницу для новорожденных на 5 сутки после родов в неврологическое отделение. Капали, светили. при билирубине 295 нам дали подписать согласие на переливание крови и объяснили чем чреват дальнейший рост билирубина..и не так он безобиден..страдает печень, нервная система, головной мозг, т.к. билирубин это процесс распада крови. Это процесс считаеться естественным, т.к. внутриутробно у малыша и мамы циркулирует одна кровь (грубо говоря), когда малыш рождается, его организм сам начинает вырабатывать кровяные тельца и материнская кровь начинается распадаться и выходить из организма.и если эта свернувшееся кровь не выводиться печенью нормально и гуляет по организму, нанося вред на внутренние органы малыша. Ваш малыш неденошен, ослаблен, вам надо бы лечь в больницу, у вас критический рост билирубина и он давно перешел ту грань, когда он сможет падать сам.

У вас видимо резус конфликт был. У нас был 304 и никто ничего не давал, даже под лампу не клали, в Австрии под лампу от 324 кладут. Всё прошло само к 2,5 месяцам. А у вас либо конфликт, как написала выше, либо врачи не компетентные. В таком возрасте ребёнку делают переливание только в самом крайнем случае, потому что вот оно как раз чревато последствиями, в отличии от обычной физологической желтушки.

я не говорю о переливании, а о том, что билирубин не безвреден, что распавшиеся клетки крови, гуляют по органам и здорово бьют по организму..ребенок незрелый, организм не справляется..идёт рост билирубина в крови..поэтому я думаю, что маме полежать с ребенком в больнице..капельницы, лампа. Со вторым сыном да был конфликт..с третьей дочкой тоже..но её сразу забрали в реанимацию, когда я сказала, что возможно будет конфликт, четвёртый ребенок-в роддоме нормально, сильно пожелтела дома..ничего не давала..но на приёме в 2 месяца врач сказала, что мы желтые и сильно..стала давать дочке хофитол..давала месяц..после недели приема желтушность стала потихоньку отступать.

И чем билирубин (непрямой! это важно) так вреден?? И кто бы мне объяснил механизм действия экстракта артишока (хофитол) на незрелую печень? Может кто то проводил исследования влияния этого бада на человеческий организм? Если вы понимаете суть физиологической желтушки, то должны и понимать, что никакие бады здесь не помогут. А по теме - да, 395 это не низкий билирубин, с таким лучше лежать и светиться.

Возможно, ещё в этом случае был конфликт по группе крови. Со мной в палате в роддоме была девочка, у них с малышом был конфликт по группе крови (у неё первая, у него вторая, резус у обоих положительный), и вот малышу делали переливание.

у нас конфликта нет группы крови одинаковые 2-е

При конфликте (резус/группа) да, делают переливание, но при обычной желтушке с билирубином 295 делать переливание, это просто вредительство какое то.

Да, согласна. Просто немного дополнила историей про конфликт по группе. До роддома и не знала, что такое бывает. У самой первая группа, а у мужа третья. Но у нас все хорошо было.

У нас наоборот, у меня 3 у мужа 1))) Была желтушка, но прошла сама. У нас это болезнью не считают. От 324 кладут под лампу, если есть конфликт делают переливание, но стараются обойтись без него.

А вот интересно, если у нас не было желтушки вообще, значит ли, что у детки тоже первая группа? Или даже в случае того, что у него третья, мог не случится конфликт?

На счёт конфликта не скажу, а вот то что желтушка может быть у любого ребёнка, с любым резусом и группой это точно. Здесь играет роль незрелость печени, она пока не может адекватно заменять фетальный билирубин на гемоглобин. Поэтому у недоношенных детей желтушка встречается с частотой 99%.

Светились так. Что аж обгорели бедные (. На глаза шапку не одевала, натягивала пеленку над люлькой и скотчем приклеивала. Еще пили таблетки когда стал 300 бил. Стало жалко малыша. Что он сутками там

Юля, а как вы обгорели? Кожа или глаза?

Кожа. Ноги, ближе к пальчиками аж шелушиться стали. Глаза и голову накрывала.

Светить круглосуточно, с перерывами на покушать. Как вспомню ночной будильник каждые 10мин, чтобы проверить на глазах ли маска, аж передергивает.

Билирубин в крови новорожденного и его изменения

Билирубин у новорожденных в крови - это коричневый пигмент, образующийся при катаболизме (распаде) гемоглобина. У человека есть нормальные механизмы обезвреживания и выведения его продуктов из организма с мочой и калом. При нарушении этих процессов возникает гипербилирубинемия, как симптом различных желтух.

Метаболизм билирубина в организме

Эритроциты циркулируют в крови взрослого человека 120 дней, после чего происходит их распад (гемолиз). Основным белком эритроцита является гемоглобин, который переносит кислород от легких к тканям и органам и образовавшийся в тканях углекислый газ (10-15%) к лёгким.

После распада эритроцита гемоглобин оказывается в плазме крови и транспортируется глобулином плазмы крови к селезёнке, где происходит его превращение до непрямого билирубина, который токсичен.

Из селезёнки он поступает в кровь, связывается с альбумином и транспортируется к печени, где происходит его обезвреживание (конъюгация). Конъюгация - это образование нетоксичного продукта, состоящего из непрямого билирубина и глюкуроновой кислоты, синтезирующейся в организме из глюкозы. Поэтому, обезвреженный билирубин получил название конъюгированный.

Нетоксичный конъюгированный билирубин из печени выделяется в тонкий кишечник вместе с желчью, и эти пигменты получили название «желчные». В кишечнике происходит ряд модификаций, где он превращается в пигменты, которые выделяются из организма с мочой (уробилин) и калом (стеркобилин).

В сыворотке крови определяют общий билирубин (8,4-20,6 мкмоль/л), представляющий сумму прямого (конъюгированного, нетоксичного) и непрямого (токсичного, неконъюгированного). В норме содержание непрямого составляет 75% (6,3-15,4 мкмоль/л) от его общего количества, соответственно, доля прямого представлена 25% (2,1-5,2 мкмоль/л).

Прямой получил такое название, потому что при добавлении к сыворотке специального реактива образуется бледно-розовый комплекс (прямая реакция). Для определения непрямого требуется предварительная обработка сыворотки, после которой он тоже соединяется с реагентом, образуя бледно-розовый комплекс (непрямая реакция).

Образование билирубина у детей

В крови плода циркулируют эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (HbF), название которого произошло от латинского названия плода (fetus). Природа позаботилась, чтобы структура фетального гемоглобина отличалась от структуры гемоглобина взрослого человека (HbA).

Гемоглобин плода обладает большим сродством к кислороду, поэтому, даже при его низком содержании в крови образуется оксигемоглобин (HbO 2), который переносит кислород к тканям плода. Это очень важно, особенно для развивающейся центральной нервной системы плода, потому что недостаток кислорода может привести к энцефалопатии, нарушению функций головного мозга.

Кислород, который так необходим для процессов жизнеобеспечения, является сильным окислителем. Поэтому при рождении ребёнка усиливаются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран эритроцитов.

Продолжительность жизни эритроцита у доношенных детей соответствуетдням, а у недоношенных -дням. К моменту рождения ребёнка в его организме уже имеются антиокислительные системы защиты от агрессивного кислорода. У детей, рождённых раньше срока, такие системы ещё полностью не сформированы, этим определяется более короткая продолжительность жизни их эритроцитов.

Новорожденному, который самостоятельно уже дышит атмосферным кислородом, фетальный гемоглобин не нужен. Поэтому, эритроциты подвергаются усиленному распаду, из них выделяется большое количество гемоглобина в плазму крови ребёнка, и начинается его распад, как у взрослого человека.

Уровень билирубина в крови новорожденного зависит от скорости распада эритроцитов, содержания альбумина в сыворотке крови, активности ферментов печени, которые участвуют в его обезвреживании, транспорте с желчью в кишечник и преобразований под действием кишечной микрофлоры.

Усиленный распад эритроцитов приводит к тому, что у доношенных здоровых детей развивается физиологическая или транзиторная желтуха, при которой его содержание у новорожденных повышается домкмоль/л.

Физиологические особенности метаболизма первых дней (2-3 день) после рождения и адаптации к новым условиям жизни способствуют в 55-65% случаев развитию физиологической желтухи, при которой наблюдается повышенный билирубин у новорожденных в крови (гипербилирубинемия).

Особенности метаболизма билирубина у недоношенных детей

Физиологическая желтуха у недоношенных детей возникает в 75-80% случаев. У недоношенных общий билирубин в крови ниже, чем у доношенных детей (до 255 мкмоль/л) и может увеличиваться до 175 мкмоль/л, большая часть которого представлена непрямым.

Такой низкий уровень желчного пигмента по сравнению с доношенными обусловлен тем, что у недоношенных проницаемость гемато-энцефалического барьера повышена, т.е. облегчён транспорт веществ между кровью и головным мозгом.

К тому же, клетки головного мозга рождённого раньше положенного срока ребёнка более чувствительны к поступающему в них непрямому токсичному билирубину, который может вызвать у ребёнка ядерную желтуху с характерной для неё билирубиновой энцефалопатией.

Когда в крови недоношенных детей норма билирубина превышена, и предел 85,5 мкмоль/л повышен, развивается желтуха. Ее у них называют конъюгационной, а не физиологической, потому что организм не был подготовлен к рождению. Поэтому, незрелость систем и органов младенца часто является причиной желтухи, при которой содержание желчного пигмента повышено существенно.

При конъюгационной желтухе у недоношенных детей в зависимости от его содержания в крови может быть гипербилирубинемия разной степени:

• обычная (до 196,7 мкмоль/л);
• I степени (196,7-256,6 мкмоль/л);
• II степени (256,6-342,0 мкмоль/л);
• III степени (выше 342,0 мкмоль/л).

Окрашивание кожи у недоношенных детей наблюдается при его уровне от 61,5 до 85,5 мкмоль/л.

Лечение недоношенных детей при гипербилирубинемии

Высокий билирубин у новорожденных является показанием назначить лечение, чтобы предупредить его токсичный эффект на все ткани и органы ребёнка и в первую очередь на нервную систему. Как понизить билирубин у ребёнка?

Так как у недоношенных детей понижена активность фермента, обезвреживающего в печени билирубин, с целью повышения его активности новорожденным назначают активаторы синтеза ферментов фенобарбитал или зиксорин. Фенобарбитал обычно назначают на короткий период, т. к. он обладает токсичностью. Поэтому, дополнительно назначают препараты, улучшающие метаболизм: витамины, А, Е, D, К, С, В1, В6, В12, фолиевую кислоту, глюкозу.

Эффективность лечения может быть повышена сочетанием лекарственной терапии и фототерапии. Уровень билирубина вышемкмоль/л (относительно веса ребёнка) является основанием назначить фототерапию.

У новорожденного всасывание билирубина в кишечнике повышено, таким образом, процессы его выведения из кишечника также несовершенны. Поэтому рекомендуют применение пробиотиков, источников нормальной микрофлоры, обитающей в кишечнике человека. Микрофлора значительно уменьшает всасывание желчного пигмента в кишечную стенку.

В исключительных случаях проводят интенсивную терапию с заменой крови (75-80%). У недоношенных детей период нормализации билирубина в крови обычно длится 3-5 недель.

Почему при желтухе наблюдается гипербилирубинемия

Патологическая желтуха, которая возникает у малыша, бывает нескольких видов, при которых к гипербилирубинемии приводят разные причины.

• Гемолитическая желтуха. При этом типе желтухи усилен распад эритроцитов, вследствие чего билирубин повышен у новорожденного в основном за счёт непрямого. Причинами могут быть:
  • разные резус-факторы матери и ребёнка;
  • разные группы крови матери и ребёнка, что приводит к синтезу антител у матери против эритроцитов ребёнка. Это также ведёт к усиленному гемолизу, и чтобы помочь ребёнку иногда требуется переливание крови.
• Обтурационная (механическая) желтуха. Наблюдается закупорка желчных протоков, вследствие этого поступление желчи в кишечник нарушено. Поэтому повышается внутрипечёночное давление, увеличивается проницаемость печёночных клеток и желчных капилляров, и желчь вместе с билирубином поступает в кровь. В этом случае общий билирубин повышен за счёт прямого. Ребёнку требуется хирургическая помощь.
• Паренхиматозная (печёночная) желтуха. У новорожденного поражены клетки печени, общий билирубин повышен в основном за счёт прямого и частично за счёт непрямого. Причинами её возникновения могут быть:
  • цитомегаловирус (60-70% случаев);
  • краснуха;
  • токсоплазмоз;
  • листериоз;
  • герпес;
  • гепатотропные вирусы;
  • интоксикация лекарствами;
  • пищевые токсины.
• Конъюгационная (ядерная) желтуха. Она наблюдается при недостаточной активности ферментов, участвующих в метаболизме билирубина и обезвреживании непрямого в печени. Поэтому повышенный билирубин у новорожденных при этом заболевании может привести к возникновению энцефалопатии.
• Желтуха от материнского молока (прегнановая желтуха, синдром Ариеса) . Гормоны и белки материнского молока влияют на уровень прямого билирубина, способствуя отщеплению от него глюкуроновой кислоты, высвобождая токсичный непрямой. При этом виде заболевания сцеженное материнское молоко подвергают пастеризации (65°С), чтобы денатурировать (разрушить) белки молока. Это молоко дают пить ребёнку, и через 3-4 дня возобновляют грудное кормление. Обычно рецидива желтухи не наблюдается.

Заключение

Билирубин является пигментом, который образуется при распаде эритроцитов. У новорожденных наблюдается усиленный распад эритроцитов и замещение гемоглобина плода гемоглобином взрослого.

Повышение общего билирубина у здоровых новорожденных свидетельствует о физиологической желтухе, для которой не требуется специального лечения.

У новорожденных с различными осложнениями возникает патологическая желтуха, которая требует особого внимания и соответствующего лечения в стационарных условиях.

от рождения до школы

©. Портал для родителей «Все о детях».

Копирование материалов разрешено только с указанием активной гиперссылки на источник.

Не пугайтесь! При всей суровости названия «желтушка у новорожденных» - это отнюдь не болезнь, а всего лишь физиологический симптом неких процессов, которые происходят в организме малыша в то время, пока он адаптируется к новым условиям жизни. Что делать с «золотым» ребенком, как именно протекает физиологическая желтушка у младенцев, возможны ли негативные последствия этого явления и требует ли желтуха у новорожденных какого-либо лечения - будем разбираться.

Желтушка у новорожденных: почему мой ребенок пожелтел?

Ради вашего материнского спокойствия позволим себе повториться: тот факт, что ваш новорожденный малыш на второй-третий день жизни неожиданно стал апельсиновых оттенков, ни коем образом не должен вас нервировать и пугать. Желтушка у новорожденных - это не болезнь! Это всего лишь показатель (своего рода маркер) определенных физиологических процессов, которые происходят в организме ребенка по причине его «переезда» из материнской утробы на свет божий.

Для того, чтобы понять, как именно кожа новорожденного меняет цвет с романтически розового на истерически желтый, имеет смысл вспомнить некоторые параграфы школьного курса анатомии:

Механизм возникновения желтухи. В крови у человека есть особые красные кровяные клетки - эритроциты, задача которых разносить по всему организму кислород и углекислый газ. Ежедневно примерно 1% всех красных кровяных телец, которые носятся по нашему организму, погибает (срок жизни каждой красной кровяной клетки не более 120 дней). Разрушаясь, эти клетки высвобождают вещество, содержащееся внутри эритроцитов - билирубин - особый желтый пигмент, который активно участвует в обмене гемоглобина. Сам по себе билирубин - вещество довольно опасное и токсичное для внутренних органов, поэтому в норме, как только кровь приносит его в печень, его там тут же обезвреживают специальные печеночные ферменты. Медицинским языком процесс нейтрализации вредного желтого пигмента в печени именуется «конъюгация билирубина». Затем обезвреженный билирубин проходит через желчные протоки и выводится из организма прочь системой выделения.

Если же в этой цепи образования и выведения билирубина нарушается какое-либо звено, уровень этого вещества повышается, желтый пигмент проникает в кожные покровы, окрашивая лицо и тело в «осенние тона». И если бы мы говорили не о новорожденных, а о людях постарше - то желтуху нам следовало бы рассматривать именно как явный симптом серьезного заболевания (например, заболевания печени вроде гепатита, острого отравления, интоксикации, воспаления желчного пузыря, стагнации желчных протоков и т.п.).

Физиологическая желтушка у новорожденных - в пределах нормы

Но желтушка у новорожденных - это чаще всего физиологическая норма. Суть в том, что ребенок, едва родившись, имеет очень высокий уровень гемоглобина, который начинает резко снижаться в новых условиях жизни младенца. Кроме того, новорожденный малыш имеет еще не совсем сформированную «армию» печеночных ферментов. Иными словами, новоявленная кроха в первые дни жизни просто физически не способна справиться с высоким уровнем билирубина в своей крови. Именно поэтому малыш стремительно желтеет.

Минимум 60% абсолютно здоровых доношенных новорожденных малышей на второй-третий день жизни «окрашиваются» в желтый цвет. Это нормально и не грозит ребенку никакими бедами. В медицине даже существует термин - физиологическая желтуха новорожденных. Физиологическая - значит естественная, нормальная, без патологии.

Так что, даже если вы и попали в эти 60% - пугаться нет причин. А если случилось так, что ребенок родился недоношенным (а это значит, что дееспособных печеночных ферментов у него еще меньше, чем у здорового карапуза), то у вас еще больше шансов полюбоваться на него желтого - 80-90% всех малышей, родившихся раньше срока, переживают физиологическую желтушку новорожденных.

Компанию в группе риска по желтухе у новорожденных составляют малыши, чьи матери больны сахарным диабетом, а также близнецы (двойня, тройня и т.д.)

В норме у новорожденного малыша желтушка должна пройти за две-три недели. А что делать в тех случаях, если ребенок пожелтел естественным образом, а вот обратно розоветь, даже спустя три недели, как будто и не собирается?

Почему желтушка у младенца не проходит спустя 21 день?

Если «золотой» цвет кожи малыша за три недели так и не исчез (а значит процесс нейтрализации токсичного билирубина печеночными ферментами так и не наладился), необходимо в обязательном порядке обратиться к врачу, который с помощью анализов и тестов определит, на каком этапе цикла «существования» билирубина в организме малыша происходят сбои и почему. Причины могут быть, условно говоря, опасными. Например:

• 1 В следствии какой-либо заболевания ребенка разрушение эритроцитов его крови происходит интенсивно и постоянно (например, при гемолитической болезни, которая нередко развивается у детей, резус-фактор которых отличается от материнского). Соответственно, и уровень билирубина в крови постоянно повышен.
• 2 Работа печени так и не сформировалась должным образом (например, из-за наследственного гепатита). В этом случае желтуха справедливо называется печеночная.
• 3 В норме, после того, как билирубин нейтрализуется в печени, он попадает в желчный пузырь и через желчные протоки выводится из организма. Нередко желтуха у новорожденного не проходит из-за нарушения работы именно этого органа. Например, у крохи может быть непроходимость желчных путей - в этом случае желтуха называется механической.

Если причина желтухи у новорожденного кроется в одном из подобных серьезных заболеваний, то с помощью особых анализов и тестов медики это определят и назначат адекватное лечение, при котором лечить будут не сам симптом, а именно болезнь.

Физиологическая (то есть абсолютно нормальная, неопасная) желтушка у новорожденных тоже может длиться больше трех недель - у одних малышей печеночные ферменты быстро «осваивают свое назначение», у других - медленнее.

Желтуха у новорожденных может длиться свыше 21 дня и вовсе без причины. Ведь каждый малыш индивидуален и предсказать точные даты, когда он научиться ходить, когда - говорить, а когда - его печень научится перерабатывать билирубин, не в силах ни один детский «эскулап», будь он даже самый выдающийся гений от медицины.

Как заботливый и разумный родитель, вы должны понимать, что новорожденный ребенок (как и ребенок постарше) - сам по себе прекрасный индикатор своего физического состояния. Проще говоря, если ваш ребенок пожелтел и продолжает придерживаться этой солнечной тональности уже свыше трех недель, но при этом он не проявляет никаких признаков беспокойства - не плачет, ест с аппетитом, прибавляет в весе, регулярно наполняет свои подгузники и крепко спит, то никаких оснований для переживания по поводу затянувшейся желтушки у вас быть не должно.

Единственное, что необходимо предпринять - с помощью опытного и наблюдательного педиатра начать регулярно отслеживать уровень билирубина в крови вашего малыша.

Желтуха у новорожденных - последствия у всех

За те пару-тройку недель, пока уровень токсичного билирубина в крови у новорожденного был повышен и его кожа отливала «золотыми» оттенками, ничего плохого с ребенком произойти не могло. Билирубин хоть и токсичен, но его количества (даже при том, что он в этот период у малыша повышен) все же недостаточно, чтобы нанести младенцу ощутимый вред.

Но если желтуха затянулась и вышла за рамки 21 дня (а значит, уровень биллирубина в организме продолжает оставаться высоким), необходимо в обязательном порядке обратиться к педиатру и поставить билирубин малыша «на счетчик» - то есть его нужно постоянно измерять и контролировать. Если уровень билирубина держится выше нормы, но не стремится к увеличению - пугаться не стоит, под систематическим наблюдением разумного доктора никакими серьезными последствиями такая желтуха ребенку не грозит.

Реальными проблемами желтушка у новорожденных может грозить только в тех ситуациях, в которых уровень билирубина в крови повышается в 10 раз выше нормы и имеет поступательную тенденцию к росту. В таких случаях может быть нанесен урон центральной нервной системе малыша, его печени и т.п. Но если вы вовремя обратились к педиатру, такого развития события ни один ответственный врач попросту не допустит.

Критические показатели билирубина в крови составляют для доношенных и недоношенных соответственно: 324 мкмоль/л и 250 мкмоль/л. Вам, родителям, эти цифры знать ни к чему, главное - чтобы их помнил врач, наблюдающий состояние новорожденного.

Методы лечения желтушки у новорожденных

Говорить о лечении именно самой желтушки в контексте новорожденных не совсем правильно - поскольку это, как уже было сказано полсотни раз, не болезнь, а только симптом.

Если желтуха является симптомом (показателем или следствием) какого-то серьезного заболевания - то лечат, естественно, отнюдь не желтуху, а это самое заболевание. Но ни одна болезнь не лечится в одночасье и бывают ситуации, когда одновременно с терапией необходимо снизить и уровень билирубина в крови, который опасно «подползает» к критической отметке.

Еще лет 15-20 назад в ситуации, когда уровень билирубина становился угрожающе опасным и мог нанести непоправимый ущерб центральной нервной системе малыша, ребенку проводили заменное переливание крови.

Сегодня этот метод лечения желтушки у новорожденных тоже применяют, но лишь в крайних случаях. А в ситуациях менее тяжелых последние десятилетия практикуют другой эффективный метод борьбы с повышенным билирубином - яркую лампу!

Фототерапия от желтухи: да будет свет!

Это открытие ученые сделали случайно - в ходе медицинских исследований было обнаружено, что токсичный билирубин в коже человека начинает активно разрушаться под действием ярких световых лучей, превращаясь в не токсичный изомер. Так «родился» самый распространенный сегодня способ лечения желтушки у новорожденных - фототерапия.

Суть проста: если у малыша уровень билирубина повышен и не наблюдается положительной динамики, его - голенького, но с защитой на глазах - выкладывают под яркую лампу: иногда на несколько часов в день, иногда на несколько дней (круглосуточно с перерывали лишь на кормление, гигиену и массаж).

Метод фототерапии хорош, безопасен и очень распространен. Он вернул многим малышам их привычный цвет кожи, а их родителям - спокойствие в душе.

Желтуха естественного вскармливания: мама позолотила

Есть еще один вид, по счастью, совершенно безопасной желтухи, которую можно наблюдать у новорожденных и которая может длиться больше трех недель. Это так называемая желтуха естественного вскармливания. Как понятно из названия, она случается только с детьми, которые кормятся молоком матери.

Суть в следующем: в грудном молоке матери присутствует вещество, которое блокирует действие печеночных ферментов у ребенка.

Ни одному «здравоведу» пока еще так и не удалось выяснить, зачем природа придумала этот механизм. Тем не менее он работает и весьма активно - многие грудные карапузы в первые дни жизни заметно желтеют именно потому, что молоко их матерей «притормаживает» активность ферментов в печени ребенка.

Причем этот вид желтушки, как правило, плавно «принимает смену» у желтухи физиологической и может совершенно безопасно для малыша длиться куда дольше, чем 21 день.

Если вам страшно и вы во что бы то ни стало хотите точно убедиться, что у вашего «апельсинового» младенца именно безопасная желтуха грудного вскармливания, а не симптом какой-то опасной болезни - на 1-2 дня прекратите кормить грудью (дайте смесь). Если желтый цвет кожи заметно посветлеет - это она и есть, можете успокоиться и вернуть своему малышу его естественное питание.

Желтушка у новорожденных: Эпилог

Несмотря на то, что ребенок - целиком и полностью ваш, решать что с ним делать, если он пожелтел, должны не вы. А медработники. И смиритесь с этим.

Выяснить: опасная ли желтуха у вашего младенца (то есть является ли она симптомом серьезного заболевания?) или совершенно безвредная, лечить ее или набраться терпения и просто ждать, а если лечить, то каким способом - все эти вопросы в праве решить только детский врач. Ваша задача - предъявить ему вашего новорожденного для осмотра и анализов.

Потому что в случае с желтухой у новорожденных вероятность ошибиться очень велика: можно совершенно нормальное физиологическое состояние принять за симптом серьезной болезни, и наоборот. Неужели вы готовы гадать, если на кону - здоровье вашего любимого, «золотого» во всех смыслах слова, малыша?