2. Жировое тело щеки парное, расположено на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы (рис. V). В 1801 году французский анатом и хирург X. Bichat впервые описал жировые тела щек, которые до него принимались за слюнные железы (Heister L., 1732; Winslow I.B., 1753). Закладка данных анатомических образований происходит на стадии 1 см теменно-копчикового размера эмбриона. Это первая структура развивающегося организма, где появляется жировая ткань (Kahn I.L., 1987). Достигая дефинитивного состояния к моменту рождения, жировые тела щек сохраняют стабильность клеточного состава и компонентов микроциркуляторного русла до возраста 11-12 лет, после чего подвергаются возрастной инволюции.

Данные анатомические образования представляют собой комплекс адипоцитов как белой, так и бурой жировой ткани, клеточных и неклеточных элементов рыхлой соединительной ткани, клеток диффузной лимфоидной ткани и компонентов микроциркуляторного русла.

Холодовые воздействия на челюстно-лицевую область стимулируют окисление жирных кислот в адипоцитах бурой жировой ткани, в результате чего выделяется большое количество тепла, нагреваются окружающие

Рисунок V . Жировое тело щеки (Биша).
ткани и кровь в кровеносных сосудах, проходящих через жировые тела щек. На протяжении всего постнатального периода онтогенеза они выполняют функцию герметизации полости рта, механически облегчают акт сосания у новорожденных (Gehewe I. , 1853), являются органами, принимающими активное участие в формировании защитных аутоимунных механизмов полости рта (Боровский Е.В., 1989) и важнейшими демпфирующими образованиями челюстно-лицевой области (участвуют в терморегуляции данной области и регуляции кровообращения в системе наружных сонных артерий).

Функционируют жировые тела щек у людей всех возрастных периодов, при этом достоверно определяются индивидуальные, половые и возрастные особенности размеров, массы и количества их отростков. Марков А.И., 1994, рассматривает жировые тела щек как эндокринные железы, секретирующие специфические факторы, стимулирующие теплопродукцию.

Снаружи и спереди капсулу жирового тела щеки образует продолжение околоушно-жевательной фасции – щечная фасция, переходящей на него с переднего края жевательной мышцы. В толщу тела Биша идут 1-2 отрога, не полностью разделяющих его на доли. Форма жирового тела щеки постоянно меняется в связи с функционированием жевательных мышц. Смещающиеся мышцы увлекают за собой стенки фасциальной капсулы жирового тела, изменяют его форму, а в связи с этим перераспределяется и масса жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового тела щеки (А.И. Скарзова) могут происходить только при выходе его из фасциальной капсулы, но не вместе с ней.

Жировое тело Биша состоит из основной части и отходящих от нее отростков: жевательного, поверхностного височного, глубокого височного, крыловидно-нижнечелюстного, крыло-небного, нижнего глазничного – проникающих в поверхностные и глубокие области лица. Вверху и кпереди оно переходит в клетчатку клыковой ямки.

Морфометрические данные достоверно указывают на сохранение весовой массы данных анатомических образований у людей всех возрастных периодов. Отростки жировых тел щек тампонируют щели и отверстия основания черепа и включают в себя сосудисто-нервные пучки, проходящие через них. Из всех отростков жировых тел щек наиболее вариабельным является жевательный отросток, который почти в 42% случаев отсутствует у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов. Установлено, что в толще крыловидно-нижнечелюстного отростка проходит язычный и нижний луночковый нервы, в толще крыло-небного отростка – верхнечелюстной нерв и крыло-небные ганглии, а верхние задние луночковые нервы, выйдя из крыло-небного отростка, вступают в отверстия бугра верхней челюсти. Таким образом, отдельные виды проводниковой анестезии, применяемой в стоматологии (по Берше, Дубову, Уварову, Вайсблату) основаны фактически на введении анестезирующих веществ в жировое тело щеки. При этом распространение анестетика ограничивается капсулой жирового тела щеки, чем и достигается высокая концентрация анестезирующего раствора вокруг язычного, нижнего луночкого и щечного нервов. При увеличении количества вводимого раствора происходит заполнение им не только крыловидно-нижнечелюстного, но и межкрыловидного расширения и крыло-небного отростка, тампонирующих овальное отверстие – место выхода второй ветви тройничного нерва. При невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва, когда применяется новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, анестезирующий раствор (30-50 мл) вводится на глубину до 4 см на уровне середины скуловой дуги. При этом достигается полное заполнение раствором глубоких отростков жирового тела щеки и тем самым - выключение второй и третьей ветвей тройничного нерва.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ТЕЛА чаще развивается вторично, как осложнение гнойного воспаления других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном воспалении лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. По направлению кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, кзади – в клетчатку под жевательной мышцей, кзади и кверху – в верхний отдел челюстно-крыловидной щели, в подфасциальную и глубокую клетчаточные щели височной области (передние отделы), в клетчатку крыловидно-небной ямки, внутрь – в клетчатку глубокой области лица (соответственно расположению отрогов жирового тела Биша).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3-5 см проводят от переднего края жевательной мышцы по линии, соединяющей наружный слуховой проход с крылом носа (рис. VIII - 1) или углом рта. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При вскрытии абсцесса щечного жирового тела существует опасность повреждения лицевых сосудов, ветвей лицевого нерва и выводного (Стенонова) протока околоушной слюнной железы. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должны проводиться осторожно.

3. Жировые тела глазниц, ретробульбарная клетчатка (Маргорин Е.И. с соавт., 1977) выполняет роль своеобразных суставных впадин, в которых происходят движения глазных яблок подобно тому, как происходит это в шаровидных суставах. Липолиз в жировых телах глазниц, как и в жировых телах щек, наблюдается лишь при кахексии, что является доказательством в пользу их единого происхождения.

4. Клетчатка области клыковой ямки расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по бугру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подвисочной и крыловидно-небной ямок.

ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ возникают, как правило, при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковой ямки.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового тела. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (рис. VII - 6).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять заглоточное и боковое окологлоточное клетчаточные пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. Заглоточное клетчаточное пространство (рис. II) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной (II - E), спереди – окологлоточной фасциями (II - Д), с боков – глоточно-позвоночными фасциальными отрогами (II - Ж). Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи). Последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отграничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единичные лимфатические узлы. Сагиттальная соединительнотканная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и позвоночника (А.В. Чугай), разделяя верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины, чем объясняется лево- или правосторонняя локализация заглоточного абсцесса.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнения при воспалении миндалин у детей.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может перейти из клетчатки по задней стенке глотки вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее – в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, так как заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Больной в положении сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1-1,5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора.

6. Передний отдел или переднее окологлоточное клетчаточное пространство ограничено: медиально - окологлоточной фасцией (рис. II - Д), спереди и латерально – межкрыловидной фасцией (рис. II - Г), латерально – капсулой околоушной железы и ее глоточным отрогом (рис. II - 7), сзади и латерально – шило-диафрагмой (рис. II - 3), отделяющей задиафрагмальное пространство от переднего окологлоточного. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению глоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

Задний отдел бокового окологлоточного пространства или задиафрагмальное клетчаточное пространство (рис. II) парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции (рис. II - Д) и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом (рис. II - Ж). Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы (рис. II - 7) и началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – предпозвоночной фасцией (рис. II - Е), спереди – шило-диафрагмой (рис. II - 3). В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервов переходит в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, а далее – в клетчатку переднего средостения.

ФЛЕГМОНА ПЕРЕДНЕГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис. VII - 8) может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке боковой стенки глотки флегмона может распространиться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже – на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Абсцесс переднего отдела бокового окологлоточного клетчаточного пространства можно вскрыть (при отсутствии тризма – спазма жевательной мускулатуры) внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ей, длиной 1,5-2 см и глубиной до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывают его и дренируют.

Для создания хорошего оттока гноя при флегмонах окологлоточного пространства многие авторы считают более предпочтительным внеротовой доступ – единственно возможный в случае тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя (опасно повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.

7. Клетчаточное пространство околоушной железы парное (рис. II), ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией (рис. II - B), которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, поверхностную височную артерию, начальные отделы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка в следующих местах:

1. 
   где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода (место прохождения сосудов);
2. 
   где околоушная железа подходит к боковой стенке глотки, образуя глоточный отросток железы (здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к переднему отделу бокового окологлоточного клетчаточного пространства).

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления паренхимы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще развивается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной слюнной железы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Возможен прорыв гноя в наружный слуховой проход. При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов гнойный процесс может распространиться вверх к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. VIII - 3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раствором и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти и на 3-4 см вниз от мочки уха (рис. VIII - 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, конечная ветвь наружной сонной артерии, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуляции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения вышеуказанных сосудисто-нервных образований.

8. Клетчаточное пространство дна полости рта (рис. VI) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу – челюстно-подъязычными мышцами (диафрагмой рта, m. mylohyoideus) (рис. VI - 5), с боков – внутренней поверхностью нижней челюсти (рис. VI - 4). В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами (m. genioglossus) (рис. VI - 2); две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными (m. genioglossus) и подъязычно-язычными мышцами (m. hyoglossus) (рис. VI - 1); и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами (рис. VI - 1) и внутренней поверхностью тела нижней челюсти (рис. VI - 4). В латеральной клетчаточной щели расположены: подъязычная слюнная железа, передний отросток поднижнечелюстной слюнной железы и ее проток, подъязычный и язычный нервы, язычная артерия и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной – клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с передним отделом окологлоточного клетчаточного пространства, а внизу – по ходу протока поднижнечелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с поднижнечелюстным клетчаточным пространством шеи, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где лежат поднижечелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

ФЛЕГМОНА КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти или, реже, инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна полости рта. Чаще всего причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов. При этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного

Рисунок VI. Клетчаточные пространства дна полости рта. Фронтальный распил, проведенный вблизи угла нижней челюсти через корень языка (по Н.И. Пирогову).

1 – подъязычно-язычная мышца, 2 – подбородочно-язычная мышца, 3 – шило-подъязычная мышца, 4 – тело нижней челюсти, 5 – челюстно-подъязычная мышца, 6 – двубрюшная мышца, 7 – подбородочно-подъязычная мышца, 8 – подъязычная слюнная железа, 9 – подъязычная артерия, 10 – подъязычный нерв, 11 – глубокая артерия языка.
пространства дна полости рта (рис. VII - 7), соответствующем челюстно-язычному желобку.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку поднижнечелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей (рис. VII - 9). Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. VII - 8).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. В полости рта определяют место наибольшей флюктуации, над ним продольно рассекают слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта, сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии по направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычные мышцы рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА ИЛИ АНГИНА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа и резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, так как без оперативного вмешательства быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см проводят воротникообразный разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

9. Одонтогенный медиастинит является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи на всем ее протяжении. Флегмона из клетчатки дна полости рта может перейти в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом, по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз в клетчатку переднего средостения, окружающую плечеголовные вены, плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по заглоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство шеи. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки заднего средостения, расположенной между трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны – клетчатку дна полости рта. По показаниям производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. VIII - 7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают вторую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над яремной вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При разрезах подкожной клетчатки на шее очень опасно повреждение поверхностных вен шеи, так как это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захва-

Рисунок VII. Флегмоны лица.

1 – флегмоны жевательно-челюстной щели, 2 – флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства, 3 – флегмона челюстно-крыловидной щели, 4 – флегмона межкрыловидной щели, 5 – флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства, 6 – флегмона подвисочной ямки, 7 – флегмона латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, 8 – окологлоточная флегмона, 9 – подчелюстная флегмона области шеи.
тить зажимами, затем между зажимами рассечь и перевязать (Кровоостанавливающие зажимы идут впереди скальпеля). Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, так как ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.

Рисунок VIII. Разрезы при флегмонах лица и шеи:

1 - щечного жирового тела, 2 – височной области; 3, 4 – при гнойном паротите, 5 – челюстно-крыловидной щели, окологлоточного клетчаточного пространства; 6 , 7 - превисцерального и ретровисцерального клетчаточных пространств шеи, 8 - поднижнечелюстной области.

1. 
   Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л., Невский диалект, 2000. – 704 с.
2. 
   Гершман С.А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов. – Л., Медицина, 1969. – 182 с.
3. 
   Евдокимов А.И. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. – М., Медицина, 1972. – 584 с.
4. 
   Елизаровский С.И., Калашников Р.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., Медицина, 1979. – 511 с.
5. 
   Заусаев В.И. Хирургическая стоматология. – М., Медицина, 1981. – 544 с.
6. 
   Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях: Учебное пособие. – Оренбург, 1997. – 148 с.
7. 
   Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М., Медицина, 1961. – 210 с.
8. 
   Лаврова Т.Ф., Грязнов В.Н., Арчаков Н.В. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах (учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета). – Воронеж, 1981. – 22 с.
9. 
   Ладутько С.И. Анатомия полости рта. – Минск, 1984. – 16 с.
10. 
    Лихачев А.Г., Темкин Я.С. Учебник болезней уха, носа и горла. – М., Медгиз, 1946. – 243 с.
11. 
    Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М., Медгиз, 1953. – 647 с.
12. 
    Марков А.И. Анатомия жировых тел щек человека в постнатальном периоде онтогенеза. – Автореф. дис… канд. мед. наук. – Саранск, 1994. – 15 с.
13. 
    Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов) / Под ред. С.С. Михайлова. – Изд. 4-е. – М.: Медицина, 1980. - 268 с.
14. 
    Попов Н.Г. Контактный одонтогенный медиастинит. Автореф. дис... д-ра мед. наук. – Воронеж, 1971. – 20 с.
15. 
    Попов Н.Г., Коротаев В.Г. Пути распространения гнойной инфекции в средостение при воспалительных процессах дна полости рта и шеи. В книге «Воспалительные и дистрофические процессы челюстно-лицевой области». – Воронеж, 1977. – С. 27-29.
16. 
    Рубостова Т.Г. Хирургическая стоматология. М., Медицина, 1996. – 687 с.
17. 
    Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Эпонимы в морфологии. – М., Медицина, 1989. – 352 с.
18. 
    Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М., Медицина, 1997. – 607 с.
19. 
    Степанов П.Ф., Новиков Ю.Г. Топографическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека (учебное пособие). – Смоленск, 1980. – 68 с.
20. 
    Стоматология детского возраста. Под ред. А.А. Колесова. – М., Медицина, 1991. – 463 с.

Предисловие…………………………………………………………………4

Фасции головы……………………………………………………………....6

Понятие о фасциальных узлах, виды фасциальных и

межфасциальных вместилищ…………………………………………...11

Абсцессы и флегмоны лица. Основные принципы

оперативных вмешательств…….……………………………………….13

Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового

отдела головы…………………..………………………………………….15

Клетчатка лобно-теменно-затылочной области….……………15

Трепанационный треугольник Шипо..……………………………18

Височное клетчаточное пространство…………………………...23

Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны лицевого

отдела головы………………………………………………………………26

Жевательное клетчаточное пространство………………………26

Жировое тело щеки ……….………………………………………..30

Жировые тела глазниц …………………………………………….34

Клетчатка области клыковой ямки……………………………….34

Заглоточное клетчаточное пространство……………………….35

Боковое окологлоточное клетчаточное пространство………...36

Клетчаточное пространство околоушной железы……………..38

Клетчаточное пространство дна полости рта…………………..40

Одонтогенный медиастинит………………………………………………43

Рекомендуемая литература………..……………………………………..47

В случае если больше всего не устраивают утяжеленная и массивная нижняя часть лица, очень пухлые щеки и некрасивый контур скул, то удаление или перемещение комков биша могут помочь сделать лицо утонченнее и красивее.

Комочки биша – это плотные скопления жировых комочков, формирующих жировое тело щеки, его еще можно назвать тело Биша. Они располагаются ниже скул, между слизистой оболочкой щеки и кожным покровом. Благодаря этим комочкам на лице формируется дополнительный объем в нижней зоне лица. Комочки получили такое название в честь выдающегося французского анатома и физиолога Мари Франсуа Ксавье Биша. Ученый впервые подробно описал свойства и характеристики комков.

Видео: трехмерная моедель расположения комков биша

В человеческой организме комки биша выполняют 2 основные функции:

• облегчают процесс сосания грудного молока;
• благодаря им обеспечивается мягкое скольжение жевательных мышц и мышц щек во время приема пищи в первые годы после появления на свет. Также плотные жировые тела защищают челюсти от каких-либо наружных травам.

Такие комки во взрослом возрасте не имеют никакой важной функции, они нужны только лишь в младенчестве. Комочки биша любой формы и размера не являются патологий, их удаляют только для эстетических целей.

С возрастом (примерно после 25 или 30 лет) комочки становятся меньше, т. к. они не растут вместе с остальными тканями. Но они не исчезают совсем, а оставляют в щеках жировые запасы, но из-за них щеки выглядят пухлыми, увеличивается объем нижней лицевой части, а с возрастными изменениями они опускаются и образуют брыли.

Комки имеют очень высокую плотность, поэтому в большинстве случаев общее похудение организма с помощью спортивных занятий или специальных диет не делает их меньше.

У детей комки биша особенно отчетливо видны, это объясняет, почему все малыши с очень пухлыми щечками.

На фото малыша очень хорошо видны комочки

Удаление комков биша совершается в случае, если у человека:

• круглое лицо с излишними жировыми отложениями;
• возрастные изменения: ослабление мышц лица, образование глубоких носогубных складок и брылей;
• излишки жировых отложений на лице и щеках.

Перед такой операцией медико-косметологические центры все чаще предлагают услугу компьютерного моделирования лица. Услуга является очень полезной и удобной, потому что клиент сможет посмотреть на фото своего потенциально изменившегося лица и решить, нравится ли ему такое лицо больше и нужны ли ему такие изменения. На таких фото показана точная модель лица после удаления комочков, что помогает не совершать малоэффективную и безрезультатную операцию.

Устранить эстетические проблемы, связанные с комками биша, можно с помощью хирургического удаления, или, иными словами, резекции.

Существуют две методики операбельного удаления комков биша:

1. Удаление комков биша через внутреннюю сторону щек. Данная методика является самой безопасной и малотравматичной, так как комки расположены рядом с внутренними стенками щек и их легко удалить.

Разрез (размером примерно 1 или 2 сантиметра) для извлечения комков производится на слизистой ткани. После расслаивания мышц, комочки подтягивают и отслаивают от тканей и, таким образом, их извлекают.

Видео процедуры:

После накладывания швов все рубцы бесследно рассасываются из-за особых свойств слизистой оболочки. Также такая техника позволяет избежать продолжительного восстановления тканей лица.

Удаление комочков биша может осуществляться либо под общим наркозом, либо под местной анестезией, в зависимости от желания клиента и рекомендаций врача. Но психологически проще перенести операцию под общим наркозом, чтобы не чувствовать психологический дискомфорт.

Вся операция длится не более тридцати минут.

Фото женщин до и после процедуры.

2. Техника удаления комочков через разрезы на лице. Как правило, данную операцию не проводят только для удаления комков, потому что это нецелесообразно, а проводят ее как дополнение к другой основной операции, которая подразумевает разрезы или проколы на лице. Разрезы, которые делаются для какой-либо операции, можно использовать для удаления комков биша.

2-я методика намного сложнее и травматичнее, чем методика с разрезами на внутренней поверхности щек. Это объясняется тем, что поверхностные лицевые мышцы и комки биша разделены нервными окончаниями и слюнными железами. Поэтому операция требует тщательной внимательности и осторожности.

Бывает операция не по удалению, а по перемещению комочков под скуловые кости для образования дополнительного объема.

Объем удаляемых комков может быть различным, в зависимости от желаемого эффекта. Но как правило, комки изымаются одним куском. После чего на послеоперационный шов накладывается специальная дезинфицирующая прокладка.

Если удаление комков биша производилось через слизистую щек, то реабилитация очень короткая. Сразу же после того как пациент проснется и придет в себя после наркоза, он может немедля ехать домой или по делам.

Отеки могут держаться на лице в течение двух или трех дней. Швы снимают через пять или восемь дней, если, конечно, не использовался саморассасывающийся материал.

После процедуры пациент должен отказаться на две–три недели от любых физических нагрузок, от посещения бани, сауны, от продолжительного купания в ванне, и также вообще не плавать в открытых водоемах и бассейнах. Также нужно чтобы лицо пребывало в спокойствие, нельзя напрягать мышцы лица, например, смеяться, гримасничать, кричать и совершать прочие действия, а также лучше продолжительно не разговаривать.

Питание пациента в первые три дня состоит исключительно из жидкой пищи, а в следующие две-три недели нельзя употреблять твердую пищу, нуждающуюся в усердном и продолжительном пережевывании. Пища должна быть исключительно средней температуры, без блюд с высокими или низкими температурами.

Спать некоторое время придется на спине, чтобы случайно во сне не травмировать области, где была сделана операция. Также нужно спать только высокой подушке, чтобы не возникло отечности.

Очень важно соблюдать гигиену полости рта, после еды всегда чистить зубы или полоскать полость рта.

Врач может назначить прием лекарственных препаратов во избежание воспалений на внутренних тканях лица.

Удаление комков биша имеет следующие противопоказания:

• возраст менее 25 лет, так как комочки могут сами уменьшиться до этого возраста;
• воспаления в зоне лица, шеи, рта;
• сахарный диабет;
• нарушение свертываемости крови;
• хронические заболевания;
• нельзя проводить операцию пациентам, у которых очень нестабильный вес. Удаление комков можно производить только после стабилизации веса.

Лицо > Удаление комков Биша — эффективна ли операция?

1. Топография лицевого нерва: а) ход, б) ветви, в) глубина залегания, г) проекция на кожу.

2. Обоснование оперативных доступов на лице.

1. Топография лицевого нерва .

Лицевой нерв (7-я пара черепно – мозговых нервов) осуществляет преимущественно двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица. Лицевой нерв выходит из полости черепа через внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) (задней черепной ямки основания черепа) с 8-ой ЧМН преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) и (a. labirinti).

а) Ход лицевого нерва

Из пирамиды височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum) и на

1 см ниже образует задний ушной нерв.

б) Ветви лицевого нерва

Основной ствол лицевого нерва входит в толщу железы и здесь делится на верхнюю (pars temporalis) и

нижнюю ветви (pars cervicalis), от которых отходят пять групп ветвей.

Ветви лицевого нерва:

1. Височные ветви (rr. temporales);

2. Скуловые ветви (rr. zygomatici);

3. Щечные ветви (rr. buccales);

4. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulan);

5. Шейная ветвь (r. colli).

Ветви идут радиарно от точки на 1 см книзу от слухового прохода.

г) Глубина залегания лицевого нерва

Нерв лежит относительно неглубоко

2. Обоснование оперативных доступов на лице.

При воспалительных процессах в железе могут возникать параличи и парезы лицевого нерва. Разрезы на лице делаются только с учетом хода ветвей лицевого нерва. Нерв лежит относительно неглубоко, существует большая опасность повреждения его ветвей, что также приводит к параличу лицевого нерва или отдельных его ветвей.

1. Щечная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Ход лицевой артерии и вены. 3. Топография щечного жирового комка (Биша) и значение его в распространении воспалительного процесса на лице.

А) Границы щечной области лица (regio buccalis):

Сверху – нижним краем глазницы,

Сзади – передним краем жевательной мышцы,

Снизу – основанием нижней челюсти,

Спереди – носогубной складкой.

Б) Внешние ориентиры щечной области лица:

Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter.

В) Слои и фасции щечной области лица:

1. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

2. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

3. Собственная фасция щечной боласи лица (Fascia buccalis) образут фасциальный футляр для жирового комка Биша, переходящей с переднего края m. masseter.

Г) Клетчаточные промежутки щечной области лица и распространение воспалительного процесса на лице:

Клетчаточное пространства жировой комка Биша (лучше развит у детей) связан с подапоневротической клетчаткой височной области головы. Жировой комок дает три отростка: подвисочный, глазничный и крылонебный.

Подвисочный отросток жирового комка Биша продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротического) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую, а именно из камка Биша в височную область, в глубокую область лица.

Д) Сосуды и нервы щечной области лица

Источники кровоснабжения в основном наружная сонная артерия, ее ветви: лицевая артерия, ветви

верхнечелюстной артерии, ветви поверхностной височной артерии. Лицевая артерия дает крупные ветви:

артерии нижней и верхней губы (a. labialis inferior et superior), и конечную ветвь – угловую артерию (a.

angularis), анастомозирует с глазничной артерией (a. ophthalmica) через артерии носа (a. dorsalis nasi). Таким

образом, лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с

другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из поверхностной

височной артерии, подглазничная артерия из верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной

артерии (конечные ветви глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.

Наружная сонная артерия (artéria carótis extérna)

Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии).

Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей.

Венозный отток происходит в лицевую вену (v. facialis), которая распологается кзади от лицевой артерии источниками которой являются угловая вена, надглазничные, наружные носовые, вены губ, носа, а также позадичелюстная вена (v. retromandibularis), расположенная в толще околоушной железы.

Лицевая вена, как и артерия, имеет широкая сеть анастомозов. В области корня носа лицевая вена имеет широкие анастомозы с верхними глазничными венами и через них с венами – синусами твердой мозговой оболочки. В частности, в области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом.

Благодаря этому анастомозу при воспалительных процессах в результате сдавления или тромбирования лицевой вены инфекция ретроградным путем может быть занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом. Таким образом, в вены – синусы возможен занос инфекции при карбункулах и фурункулах верхней губы, носа, с развитием тромбофлебита (синус - тромбоз)

и воспалением оболочек головного мозга.

2. Ход лицевой артерии и вены.

1. С области шеи на лицо приходит лицевая артерия (a. facialis).

Лицевая артерия проецируется на кожу от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза (или от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза).

Оглавление темы "Щечная область. Околоушная область. Жевательная область.":

Слои щечной области. Подкожная клетчатка щеки. Топография лицевой артерии. Жировое тело щеки Биша. Крыловидно-небный отросток.

Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

Топография лицевой артери

Лицевая артерия (a. facialis ) появляется в задненижнем углу области, у переднего края жевательной мышцы по нижнему краю нижней челюсти. На этом участке легко пальпировать ее пульсацию или прижать к кости для остановки кровотечения.

Огибая край челюсти, артерия попадает в щечную область из поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно своей проекции она идет в диагональном направлении к подглазничной области. Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий, аа. labiales inferior et superior. Ветви a. facialis анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной) артерией.

Лицевая вена приходит в щечную область из подглазничной области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от нее.

На уровне крыла носа, выше или ниже него, она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица , которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.

Ветви n. facialis проходят в глубоком слое подкожной клетчатки.

Жировое тело щеки Биша

Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша ,corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области.

Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы).

Глазничный отросток жирового тела щеки , располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели.

Крыловидно-небный отросток жирового тела щеки Биша проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки.

В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях.

В хирургической косметологии все большую популярность приобретает удаление комков Биша. Эта эстетическая операция позволяет избавиться от чрезмерной округлости щек и придать овалу лица, особенно нижним его отделам, более выразительные и утонченные очертания.

Анатомия и функция комков Биша

Они состоят из трех долей и представляют собой скопления жировой ткани, заключенные в капсулы. Располагаясь вокруг протока околоушной слюнной железы, а также между поверхностными и жевательными мышцами лица от подглазничной области до нижней челюсти, они придают лицу определенный округлый контур, особенно в нижней трети.

Их функция заключается в уменьшении трения мышц во время еды в детском возрасте. Придавая тонус щекам, комки Биша облегчают акт сосания. Жировые комочки у детей также выполняют и функцию защиты мимической мускулатуры и нервов от травмирования. Постепенно в процессе взросления эти функции утрачивают свое значение. У взрослых данные жировые скопления сглаживают области лица под скуловыми костями, придают вид припухлости на щеках, увеличивают объем нижней части лица, а с возрастом - провисают, формируя носогубные складки и складки кожи в области нижней челюсти.

Показания и противопоказания к удалению

Попытки соблюдать определенную диету не приводят к быстрому уменьшению объема телец Биша. Независимо от формы и размеров они не являются патологией. Показанием к их оперативному удалению является желание пациента улучшить форму лица с эстетической целью при:

1. Круглой форме лица, усиленной отложениями жировой ткани.
2. Наличии явно избыточных жировых отложений на лице.
3. Возрастных изменениях в виде опущения щек с формированием морщин и кожных складок.
4. Пластических операциях на лице - подтяжка кожи, липосакция подбородка, и введение скуловых имплантов. В этих случаях удаление жировых комков Биша выступает как дополнительный метод коррекции.

Иногда производится не удаление, а перемещение жировых телец под скуловые кости с целью создания дополнительного объема в этой области щек.

Противопоказаниями к проведению операции служат:

1. Острые респираторные инфекции.
2. Воспалительные процессы в области лица, шеи, полости рта.
3. Хронические системные заболевания и снижение иммунитета.
4. Сахарный диабет.
5. Нарушение процессов свертывания крови.
6. Хронические заболевания печени, психические заболевания и эпилепсия.
7. Возраст до 25 лет: жировая ткань до этого возраста может самостоятельно уменьшаться.
8. Значительное отклонение (около 25%) массы тела пациента от нормы в положительную или отрицательную сторону.
9. Планирование увеличения или снижения своего веса в ближайшее время. Операция в этом случае возможна только после его стабилизации.

Техника выполнения операции

Операция по удалению комков Биша проводится двумя способами – обычным методом или с использованием эндоскопического оборудования. А именно:

• внутренним доступом, при котором производится разрез слизистой оболочки длиной 1,5-2 см со стороны ротовой полости; после расслаивания мышц жировые тельца подтягиваются, отслаиваются от окружающих тканей и извлекаются вместе с их оболочкой;
• наружным доступом после разреза кожи; этот способ используется только в том случае, если удаление жировых образований производится как дополнительное при пластических операциях на лице.

При первом варианте на слизистую оболочку в месте разреза накладываются рассасывающиеся швы. Операция выполняется под местной анестезией в течение 25-30 минут. Пациентам с неустойчивой нервной системой, выраженной психоэмоциональной реакцией или по желанию проводится общий внутривенный наркоз.

Видео проведения операции по удалению жировых комков Биша

Во время самой операции осложнения связаны только с аллергической реакцией на местный анестетик или (при проведении общего обезболивания) с осложнениями, характерными для наркоза - угнетение дыхания, снижение артериального давления и нарушение функции сердца, рвота и аспирация слюны или рвотных масс. Осложнений, связанных с техническим исполнением самой операции, почти не бывает.

Заживление слизистой оболочки, благодаря ее хорошему кровоснабжению, происходит в течение 2-3 дней. Однако в течение 4-5 дней могут беспокоить болезненность, отечность в полости рта и щек, которые проходят на 4-12 день после операции.

В течение 3-х недель желательно:

• избегать общих нагрузок и нагрузок на жевательную и мимическую мускулатуру лица;
• употреблять жидкую пищу;
• отказаться от посещения сауны и длительного купания;
• спать на высокой подушке на спине.

Мнение хирургов об эффективности операции

Эффект удаления комков Биша выражается в уменьшении объема щек, уменьшении ширины лица в нижних его отделах, приобретении четкости овала, уменьшении глубины или полном исчезновении складок, восстановлении пропорциональности лица и омоложении внешнего вида. Результат операции сохраняется на всю жизнь.

Мнение же большинства хирургов по отношению к удалению жировых телец Биша более чем сдержанное. Они приписывают популярность операции ее новизне. Явный эффект наблюдается лишь у небольшого числа пациентов. В связи с тем, что комочки имеют очень незначительный объем, положительный результат операции у людей с относительно полным лицом вообще отсутствует.

Часть хирургов отзываются об операции скептически. Это объясняется кратковременностью эффекта при несоблюдении сбалансированного питания. Также возможно формирование асимметрии лица в области жевательной мускулатуры из-за неравномерного рубцевания на месте удаленной ткани.

Еще одна причина отрицательного отношения - это постепенное уменьшение подкожной жировой клетчатки лица у большинства людей после 35 лет. В результате этого лицо еще больше уменьшается в объеме, приобретает уставший старческий вид.

В связи с сомнениями в косметической эффективности операции по удалению комков Биша, многие хирурги-косметологи предлагают ее только в качестве дополнительного метода к пластическим операциям. А в качестве альтернативного варианта - лицевых мышц, снижение общего веса с помощью соблюдения рационального питания и выполнения физических нагрузок.