Перед такой сложной и способной привести к серьёзным осложнениям операцией, необходимо выполнить определённый комплекс обследований. Среди обязательных диагностических методик сегодня применяют:

• • гистероскопия с выскабливанием;
  • кольпоскопия с проведением биопсии и выполнением дальнейшего цитологического исследования;
  • ультразвуковое исследование матки и её придатков;
  • определение уровня чистоты влагалища;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • анализ крови на уровень содержания глюкозы;
  • определение группы крови;
  • определение резус-фактора.

В тех случаях, когда предполагается наличие злокачественного новообразования, обследование может значительно расширяться за счёт проведения ультразвукового исследования, рентгенографии органов грудной клетки, фиброгастродуаденоскопии, анализа кала на скрытую кровь, а также некоторых других диагностических методик.

Особенности оперативного вмешательства

Экстирпация матки с придатками является серьёзным оперативным вмешательством, которое способно принести большое количество осложнений. Её выполнение подразумевает удаление не тела и шейки матки, а также маточных труб и яичников. Проводится такая операция под общим наркозом. Проводят это вмешательство врачи- гинекологи.

Перед тем, как выполнить операцию по удалению матки с придатками, необходимо провести некоторую подготовку. Прежде всего, доктора заготавливают необходимое количество донорской крови, идентичной по группе и резус-фактору. Кроме этого опорожняется кишечник (чаще всего при помощи клизмы), а также катетеризируется мочевой пузырь.

Удаление матки с придатками начинается с предоперационной подготовки. Особенно большое внимание доктора уделяют дезинфекции полости влагалища.

Дело в том, что именно этот орган зачастую является источником инфекции. В дальнейшем ход операции подразумевает под собой последовательное выполнение специалистами следующих манипуляций:

1. 1. Выполняется лапаротомия или надрез влагалищной стенки.
   
   
   2. Проводится ревизия внутренних органов.
   3. В разрез вставляется ранорасширитель.
   4. Отодвигаются и фиксируются салфетками или стерильной пелёнкой петли кишечника и прочие структуры, затрудняющие доступ к органам женской половой системы.
   5. Перевязываются и пересекаются крупные связки, которые удерживают матку и маточные трубы.
   6. Они прикрепляются специальными клеммами к рёбрам или же отодвигаются в сторону.
   7. Перетягиваются абсолютно все неперевязанные связки в тех местах, где не проходят сосуды. Такой подход применяется для того, чтобы в дальнейшем можно было избежать излишней кровоточивости тканей.
   8. Проводится перпендикулярный надрез перетянутых связок.
   9. Выполняется надрез складки, расположенной между мочевым пузырём и маточным отделом, в месте между придатками и круглой связкой.
   10. Под брюшную полость вставляются изогнутые ножницы.
   11. При его помощи приподнимаются подвижные ткани. Результатом становится образование своеобразного тоннеля.
   12. Перевязываются связки яичников и концы маточных труб.
   13. В дальнейшем придатки отделяются от матки.
   14. Выполняется оборотный шов.
   15. Определяется направление хода мочеточников.
   16. Сшиваются 2 листка брюшины и яичной связки. Такие мероприятия проводятся с двух сторон.
   17. Производится мобилизация мочевого пузыря. Его отодвигают до того момента, пока он не перестанет ухудшать доступ к матке и её шейке (данный этап не проводится в том случае, если оперативное вмешательство проводится по поводу злокачественного новообразования).
   
   
   18. Пересекаются сосуды на уровне маточного зева.
   19. Рассекается маточная фасция.
   20. Пересекаются крестцовые и маточные связки.
   21. В дальнейшем легируются так называемые кардинальные связки.
   22. Вскрывается влагалищный свод.
   23. Производится фиксация влагалищного свода специальными зажимами.
   24. Отсекают шеечный отдел.
   25. Вводят во влагалище тампон с антисептиками.
   26. Влагалище дренируют.
   27. Наложение шовных соединений на влагалищные стенки.
   28. Проводится перитонизация и ушиваются края послеоперационной раны.

Данная операция, сложнее, нежели надвлагалищная ампутация матки с придатками. Именно поэтому для её проведения должны быть достаточно серьёзные показания.

Основные показания для проведения подобной операции

Радикальная гистерэктомия выполняется только тогда, когда другие методы оперативного вмешательства оказываются недостаточно эффективными. Речь идёт о следующей патологии:

• • злокачественное новообразование матки или её придатков;
  • доброкачественные опухоли, превышающие 12 недель беременности или соответствующая им при наличии симптомов сдавления окружающих органов и тканей;
  • выпадение матки;
  • аденомиоз (в связи с развитием истощающих кровотечений);
  • при некоторой серьёзной акушерской патологии (разрыв матки, матка Кювелера и некоторые другие).

При менее опасных заболеваниях удаление придатков матки вместе с ней практически не производится.

О противопоказаниях к экстирпации матки с придатками

Существует целый ряд состояний, при которых удалять маточный орган при помощи её экстирпации вместе с придатками нельзя. Речь идёт о следующих случаях:

1. 1. Общее тяжёлое состояние пациента.
   2. Наличие серьёзных, инвалидизирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
   3. Выраженная почечная недостаточность.
   4. Серьёзные нарушения работы дыхательной системы.
   5. Острые заболевания женской половой системы.
   6. Гнойничковые болезни.

После устранения этих ограничивающих факторов становится возможным проведение оперативного вмешательства данного типа.

Возможные осложнения после экстирпации матки

Столь серьёзное хирургическое вмешательство достаточно часто может иметь негативные последствия. При этом осложнения делятся на внутри- и постоперационные. К первой группе относятся следующие последствия:

• • кровотечения;
  • инфекционные поражения операционной области;
  • тромбоэмболия;
  • повреждение близлежащих органов и тканей;
  • негативное действие наркоза.

Такие последствия экстирпации матки могут оказаться крайне опасными для жизни. Именно поэтому оперирующие врачи проводят серьёзнейшую подготовку перед проведением хирургического вмешательства, а также всегда максимально сконцентрированы во время выполнения основных манипуляций.

Жизнь после удаления матки может сопровождаться некоторыми отдалёнными осложнениями, развивающимися в результате проведения крупного оперативного вмешательства. Наиболее распространёнными являются следующие последствия:

• • бесплодие;
  • опущение влагалища;
  • хронический болевой синдром;
  • недержание мочи;
  • депрессии и психозы (реже).

Также после удаления матки с придатками у женщины возникают гормональные нарушения. Именно по этой причине врачи-гинекологи назначают пациенткам заместительную терапию. Таким женщинам приходится жить, постоянно принимая лекарственные препараты. Кроме этого у пациенток после подобного вмешательства увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Что касается профилактики психозов и депрессивных состояний очень большое значение имеет наличие детей и родственников, способных поддержать женщину. Если в семье всё хорошо, то специалисты зачастую не назначают женщинам с профилактической целью лекарственные средства, корректирующие психическое состояние.

Классификация методов экстирпации

Разделение способов хирургического вмешательства происходит с учетом таких критериев, как масштаб оперативного вмешательства и метод его ведения. По масштабу вмешательства, экстирпация матки подразделяется на такие виды:

• • Надвлагалищное удаление матки - субтотальная гистерэктомия. При влагалищной экстирпации матки без придатков происходит удаление преимущественно тела матки.
  • Экстирпация матки - тотальная гистерэктомия. Этот вид вмешательства подарзумевает полное удаление матки вместе с шейкой.
  • Гистеросальпингоовариэктомия . В ходе операции производиться удаление яичников, маточных труб и тела шейки матки. Показанием для этого вида вмешательства являются новообразования, склонные распространятся на окружающие органы и ткани.
  • Радикальная гистерэктомия . Операция предполагает удаление яичников, маточных труб, шейки и тела матки, верхней трети влагалища, а также клетчатки, окружающей органы малого таза. Показание для вмешательства являются новообразования, склонные к распространению в области малого таза.

Каждое вышеописанное вмешательство может быть выполнено посредством следующих доступов:

• • Абдоминальная лапароскопическая экстирпация матки с придатками через брюшную стенку.
  • Открытый доступ, подразумевающий экстирпацию матки с придатками через лапаротомия по пфанненштилю, с последующим ушиванием.
  • Лапароскопическая экстирпация матки через влагалище.
  • Роботизированное хирургическое вмешательство посредством лапароскопа.
  • Стандартная влагалищная экстирпация матки без лапароскопа.

Подбором необходимой методики занимается лечащий врач. Его выбор зависит от данных лабораторного и инструментального обследования, характера заболевания и степени тяжести патологического процесса. Перед операцией оцениваются последствия экстирпации матки без придатков, так как существует риск осложнений.

Показания и противопоказания

Основным показанием для проведения вмешательства являются состояния, при которых консервативная терапия не дает положительного эффекта. Также, вмешательство целесообразно использовать при злокачественных новообразованиях, имеющих большой размер или обладающих стремительным ростом.

В качестве основных показаний можно выделить:

• • злокачественные новообразования в области тела и шейки матки;
  • значительное опущение или выпадение матки;
  • злокачественные новообразования яичников;
  • миоматозные узлы на ножке;
  • миома матки, располагающаяся на шейке матки или забрюшинно;
  • гнойно-воспалительные заболевания яичников у женщин в возрасте старше 42 лет;
  • множественные доброкачественные новообразования яичников и матки:
  • внутренний эндометриоз, а также кровотечения, связанные с патологическими изменениями в области эндометрия;
  • хронически эрозивные изменения в стенке матки;
  • перфорации и разрывы стенки матки;
  • множественные кисты;
  • как составляющая серии операций по смене пола.

Экстирпация матки, как и все другие виды оперативного вмешательства имеет ряд специфических противопоказаний, которые важно учитывать перед выбором метода.

К таким противопоказаниям можно отнести:

• • острые и хронические заболевания в стадии обострения;
  • наличие инфекционно-воспалительного очага в организме;
  • воспалительные заболевания органов репродуктивной системы;
  • тяжелая экстрагенительная патология - заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, патологии дыхательной системы;
  • период вынашивания ребенка.

Выполнять расширенную экстирпацию матки с придатками категорически запрещено при значительном увеличении размеров матки, а также при крупных опухолях яичников. Вагинальная методика экстирпации противопоказана при наличии множественного спаечного процесса, после кесарева сечения, при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, а также при подозрении на рак тела и шейки матки.

Подготовка к операции

Успех проведения хирургического вмешательства напрямую зависит от качества предварительной диагностики и подготовки пациентки. В подготовительном периоде, каждая женщина должна пройти ряд таких лабораторных исследований:

• • клинический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • мазок из области влагалища и цервикального канала для последующего цитологического исследования (оценка клеточного состава);
  • исследование крови с целью определения группы и резус принадлежности.

Кроме того, каждой женщине необходимо выполнить ряд таких подготовительных мероприятий:

• • Пройти процедуру кольпоскопии. Это необходимо с целью обнаружения атрофической формы кольпита. Если диагноз был подтвержден, то женщине рекомендовано пройти курс лечения препаратами, содержащими эстриол. Длительность курса лечения составляет 1 месяц.
  • Сдать анализ крови на ВИЧ инфекцию и другие заболевания, передающиеся половым путем.
  • Предварительно заготовить не менее 0,5 л крови. Если организм женщины склонен к развитию анемии, то перед оперативным вмешательством ей осуществляют переливание заготовленной крови.
  • При наличии склонности к тромбообразованию, женщине рекомендовано заранее начать прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на свертываемость крови и венозный тонус.
  • Пройти электрокардиографическое исследование, позволяющее оценить состояние сердечно-сосудистой системы.
  • Для профилактики инфицирования во время оперативного вмешательства, перед операцией женщине проводят антибиотикотерапию. Этот этап не проводится у женщин, имеющих индивидуальную непереносимость антибактериальных препаратов.

Техника проведения операции

Первичным этапом оперативного вмешательства является введение пациентки в наркоз. Подбор типа обезболивания осуществляется врачом-анестезиологом. На его выбор оказывают влияние такие факторы:

• • возраст пациентки;
  • масса тела;
  • объем и продолжительность хирургического вмешательства;
  • наличие сопутствующих заболеваний у женщины, а также ее общее состояние.

С учетом того, что операция имеет крупный масштаб, перед ее выполнением женщине подается общий наркоз. Техника оперативного вмешательства будет представлена на примере надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Стандартный ход операции экстирпации матки включает такие этапы:

1. 1. Хирург выполняет послойное рассечение передней брюшной стенки, после чего он проводит ревизию области малого таза. После обнаружения матки, врач выводит ее в область раны. При обнаружении спаечных очагов, они рассекаются.
   2. На область маточных связок и труб накладываются 2 зажима и перевязываются придатки. Далее производиться пересечение маточно-пузырной складки.
   3. Чтобы предотвратить травматизацию мочевого пузыря, хирург отводит его в сторону. Накладываются зажимы на сосудистый пучок, после чего он пересекается. В ходе операции экстирпации матки с придатками, матку отводят в противоположном направлении. Ранее пересеченные сосуды ушиваются кетгутовыми нитками.
   4. Пересечение матки выполняется посредством скальпеля, на 1 см выше ранее пересеченного сосудистого сплетения. Важно помнить, что при экстирпации матки с придатками не пересекается маточная стенка на уровне сосудистого пучка. При удалении матки выполняется конусообразный разрез. После удаления культя ушивается кетгутовыми нитями. Канал шейки матки обрабатывается раствором йода.

Перед тем как ушить операционную рану, медицинский специалист осуществляет ее ревизию. При этом учитываются такие показатели:

• • отсутствие внутреннего кровотечения;
  • плотность операционных швов на маточной культе;
  • прочность фиксации ранее наложенных лигатур.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составляет от 60 до 90 минут.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением после ампутации и экстирпации матки является внутреннее кровотечение, которое может иметь разную степень интенсивности. Причиной этого осложнения является некачественное наложение сосудистых швов в ходе оперативного вмешательства.

К другим осложнениям можно отнести:

• • нагноение послеоперационных швов;
  • появление влагалищных выделений после экстирпации матки с придатками, связанных с послеоперационным нарушением микрофлоры;
  • тромбоз вен нижних конечностей;
  • опущение и выпадение влагалища, что связано с травматизацией мышц, поддерживающих внутренние половые органы;
  • инфекционно-воспалительный процесс в лимфатических узлах, связанный с несоблюдением правил асептики и антисептики;
  • недержание кала и мочи, что связано с повреждением нервных стволов в области малого таза.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде после экстирпации матки с придатками у женщин нередко возникают болевые ощущения, интенсивность которых зависит от масштаба проводимого вмешательства. Первые несколько дней после операции женщине рекомендовано выполнять эластичное бинтование нижних конечностей. Это мероприятие направлено на профилактику тромбообразования.

Кроме того, женщине назначают прием антикоагулянтов, лекарственных препаратов, улучшающих регенерацию тканей, а также инфузионную терапию. Послеоперационные швы обрабатываются раствором бриллиантовой зелени 1 раз в день.

После выписки из стационара, женщине рекомендовано ношение компрессионного белья в течение первых 2 месяцев после операции. В течение 6–8 недель, с целью улучшения состояния после экстирпации матки с придатками, категорически запрещены гинекологические осмотры и сексуальные контакты. При появлении кровянистых выделений женщине следует незамедлительно обратиться за врачебной помощью.

В некоторых случаях у женщины, перенесшей экстирпацию матки, может наблюдаться болезненность во время полового акта. Чаще всего это происходит, когда вместе с маткой была удалена часть влагалища.

Если выполнялась экстирпация матки с придатками, последствием может стать ранний климакс, так как яичники ответственны за выработку эстрогенов. С целью ликвидации признаков раннего климакса, женщина проходит заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Назначением ЗГТ после экстирпации матки с придатками занимается лечащий врач.

Общий реабилитационный период после экстирпации матки с придатками составляет несколько месяцев. Удаление матки не является приговором для женщины, так как после операции она остается полноценной и может продолжать вести привычный образ жизни. На сексуальной жизни это вмешательство также не отражается. Единственный минус операции - потеря репродуктивной функции.

Виды операций по удалению матки

Назначая операцию по удалению матки (гистерэктомию), врачи учитывают не только характер заболевания, но и возраст женщины. Если она молодая, то стараются сохранить хотя бы яичники, чтобы в организме не нарушился гормональный фон и жизнь пациентки не осложнилась в дальнейшем последствиями нехватки эстрогенов.

Существует несколько вариантов проведения гистерэктомии. Одним из них является ампутация тела матки (субтотальная гистерэктомия) с сохранением шейки, труб и яичников.

Экстирпацией матки (тотальной гистерэктомией) называют операцию, при которой орган вырезается вместе с шейкой. Существует 2 вида операции:

1. 1. Удаление матки и шейки без придатков. Если удается сохранить женщине яичники, то качество ее жизни не ухудшается, так как выработка половых гормонов продолжается. При желании иметь ребенка она может воспользоваться услугами суррогатной матери, которой будут подсажены собственные яйцеклетки пациентки.
   2. Удаление органа вместе с шейкой и придатками – маточными трубами и яичниками (гистеросальпингоовариэктомия).

Примечание: Хирурги, учитывая нюансы проведения операции, выделяют также интрафасциальную, экстрафасциальную и расширенную экстирпацию.

Наиболее сложным вариантом является так называемая радикальная гистерэктомия, то есть удаление матки, шейки, придатков, верхней части влагалища и ближайших лимфоузлов.

Видео: Показания и противопоказания к удалению матки. Возможные последствия

Показания и противопоказания к проведению

Экстирпация матки производится в крайних случаях, когда ее сохранение невозможно из-за повышенного риска развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Показаниями к проведению подобной операции являются:

1. 1. Наличие многочисленных быстро растущих миом в полости или на ее наружной поверхности. Перекручивание опухолей, имеющих длинную тонкую ножку, приводит к некрозу тканей, возникновению перитонита и сепсиса.
   2. Выпадение матки (проблема, возникающая у пожилых женщин);
   3. Обильные маточные кровотечения, которые не удается устранить консервативными методами.
   4. Эндометриоз в тяжелой форме.
   5. Образование в полости органа многочисленных полипов.
   6. Обнаружение злокачественных опухолей тела матки или ее шейки. При этом зачастую проводится радикальная гистерэктомия.

Яичники удаляют, если в них обнаружены кисты или опухоли.

Противопоказанием к проведению экстирпации является наличие у женщины инфекционных заболеваний и воспалительных процессов во влагалище, шейке, других органах (например, в дыхательных путях, мочевом пузыре). Экстирпацию не делают пациенткам с тяжелой сердечной, дыхательной или почечной недостаточностью.

Способы проведения экстирпации

Удаление матки, шейки и, возможно, придатков производится тремя основными способами: через разрез в брюшине (лапаротомия), проколы в животе (лапароскопия) или через влагалище (влагалищная экстирпация матки).

Лапаротомия

Чаще делается горизонтальный надрез ниже пупка, при этом шов менее заметен. Реже производится вертикальный разрез.

Открытый доступ в брюшную полость позволяет тщательно ее осмотреть. Если в ходе операции обнаруживается, что поражение более обширное, чем предполагалось, то можно сразу удалить не только придатки, но и лимфатические узлы.

Обычно этим способом экстирпацию производят, если матка имеет большие размеры, а также, если имеется запущенный эндометрит. Аккуратное удаление матки позволит избежать распространения воспалительного процесса на другие органы.

Лапаротомия производится при эндометриозе, раке, при наличии постоянных маточных кровотечений и болей неясного происхождения.

Плюсом данной операции является хороший доступ к органам брюшной полости и использование более дешевого оборудования. Имеется много недостатков: большая вероятность осложнений в ходе и после операции, длительный период восстановления. На животе остается шов.

Лапароскопия

Экстирпация матки проводится через несколько маленьких надрезов на животе, в которые вводится видеокамера и хирургические инструменты.

Преимущества этой методики в том, что проколы заживают примерно в 2 раза быстрее, чем большие разрезы, практически не остается следов оперативного вмешательства. Использование оптики дает врачу возможность четко контролировать манипулирование в ходе операции, так как изображение выводится на экран монитора. Возможно использование робототехники.

Недостатком является ограниченность использования методики: она не подходит, если орган имеет большие размеры, в брюшной полости имеются спайки, если у пациентки обнаружена плохая свертываемость крови.

Влагалищная экстирпация

Операция в основном проводится при полном или неполном выпадении матки в сочетании с ослаблением мышц тазового дна, задержкой мочеиспускания, образованием миом, яичниковых кист, эндометриоза.

Имеются противопоказания к применению данного метода. Экстирпация через влагалище невозможна, если у пациентки имеются злокачественные опухоли мочеполовых органов, а также венерические заболевания. Методика не применяется при наличии крупных доброкачественных опухолей матки и яичников, образовании спаек между маткой, яичниками и соседними органами.

Преимуществом является отсутствие послеоперационного шва на животе.

Подготовка к проведению операции

К проведению экстирпации матки требуется специальная подготовка. Предварительное обследование включает в себя:

• • общие анализы крови и мочи;
  • анализ на свертываемость крови (коагулограмма);
  • биохимический анализ крови на сахар, белки, жиры;
  • анализ на резус-фактор и группу крови;
  • анализ крови на венерические инфекции, гепатиты С и В, а также ВИЧ;
  • мазок из влагалища на микрофлору;
  • мазок на ПАП-тест (для обнаружения атипичных клеток в шейке матки);
  • УЗИ органов малого таза;
  • КТ брюшной полости.

При необходимости проводится диагностическое выскабливание с использованием гистероскопа, а также осмотр влагалища методом кольпоскопии. При этом может быть проведена биопсия для цитологического исследования образца и обнаружения атипичных клеток.

Операцию не проводят во время месячных.

Во время экстирпации кишечник должен быть совершенно пустым, поэтому уже за 2-3 дня женщина должна перейти на диетическое питание с преимущественным употреблением жидкой легкой пищи. Исключается употребление газообразующих продуктов, а также содержащих клетчатку. В последние 8-10 часов перед операцией пищу вообще принимать нельзя, желательно пить как можно меньше. Это позволит избежать рвоты после применения общего наркоза.

Перед операцией делается очистительная клизма, выбривается область лобка и влагалища. В мочевой пузырь устанавливается катетер, который не снимается и в первые дни после операции.

Еще до операции анестезиолог выясняет, нет ли у пациентки аллергии на медицинские препараты, подбирает комбинацию анестетиков с учетом индивидуальных особенностей организма больной. Применяются различные виды наркоза: эндотрахеальный (глубокий наркотический сон), спинальная и эпидуральная анестезия (через позвоночник).

Как проводится операция

При лапаротомии хирург рассекает брюшину, осматривает брюшную полость и оценивает состояние матки и яичников, намечает объем операции. Петли кишечника фиксируются специальными приспособлениями, для того чтобы исключить их случайное повреждение.

После рассекания связок, удерживающих матку, ее удаляют, наглухо ушивают свод влагалища. В ходе операции принимаются меры для предотвращения кровотечения и повреждения мочеточников. Во время зашивания раны оставляется дренаж, чтобы не допустить скопления жидкости в брюшной полости и избежать возникновения воспалительного процесса.

При такой операции достаточно высоким является риск осложнений, среди которых отмечают занесение инфекции в полость брюшины, большая потеря крови, повреждение мочевого пузыря и кишечника, образование тромбов в сосудах, воспаление шва. Возможно расхождение шва, образование келоидных рубцов (разрастания швов в соседние ткани). Такие новообразования создают не только косметическую проблему, но в редких случаях могут перерождаться в злокачественные опухоли.

Лапароскопия. В один из проколов вводится катетер, через который брюшная полость заполняется углекислым газом, чтобы облегчить доступ к органам. С помощью инструментов, введенных через дополнительные отверстия в брюшине, матка отсекается и извлекается частями через разрез во влагалище. Осложнениями могут быть случайное повреждение соседних органов или крупных сосудов, тромбоэмболия.

Влагалищная экстирпация осуществляется путем разреза стенок влагалища, рассечения связок, удаления матки, перевязывания кровеносных сосудов. Затем производится фиксация оставшейся части влагалища к мышечным волокнам. Используются специальные нити, которые рассасываются в течение 2-4 недель. Операция длится 1-1.5 часа. Пациентка находится в больнице 3 дня. В течение последующих 10 дней могут появляться небольшие кровянистые выделения, слабая боль в промежности, легкое повышение температуры. Полное выздоровление наступает через 4 недели.

Отдаленным последствие экстирпации матки любым способом является невозможность родить детей. Кроме того, нередко возникает недержание мочи, происходит опущение влагалища, нарушение работы кишечника. Могут сохраниться тянущие боли внизу живота. Удаление придатков чревато возникновением депрессии, психических отклонений, других признаков гипоэстрогении.

Видео: Способы проведения экстирпации

Восстановительный период после экстирпации

Восстановительное лечение включает в себя обезболивание, введение антибиотиков для профилактики воспалительных процессов. Назначаются также седативные препараты, витамины. Проводятся внутривенные вливания физраствора с глюкозой для устранения последствий кровопотери и нарушения водно-солевого баланса в организме. Больная должна много и часто пить для восполнения потери жидкости организмом.

Проводится ежедневная обработка швов или проколов растворами антисептиков, смазывание их синтомициновой мазью или левомеколем, наложение стерильных салфеток.

В течение 6-8 недель после операции женщина должна носить компрессионные чулки или бинтовать ноги эластичными бинтами, чтобы избежать тромбообразования.

Уже через несколько часов после проведения лапароскопии и на следующие сутки после лапаротомии необходимо вставать, менять положение тела, ходить, чтобы в брюшной полости не образовывались спайки, а органы заняли нормальное положение. После лапаротомии в течение 1 месяца женщина должна носить бандаж, утягивающий живот. Это предотвращает расхождение швов и уменьшает болезненные ощущения.

Необходимо регулировать работу кишечника с помощью диеты, не допускать возникновения запоров.

Возобновить половую жизнь можно не раньше, чем врач подтвердит, что произошло полное заживление швов и восстановление общего состояния здоровья.

Влагалищная экстирпация матки - удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом.

СИНОНИМЫ

Влагалищная (вагинальная) гистерэктомия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, ММ небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Чревосечения в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки - не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

От правильной подготовки больной к операции зависит исход оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток; обследование на наличие ИППП и другой патогенной флоры с обязательным лечением выявленных инфекций. При наличии атрофического кольпита для улучшения репаративных процессов целесообразна подготовка: эстриол в свечах (овестин©) два раза в неделю в течение месяца. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. В предоперационную программу подготовки этих пациенток следует включать спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс©, троксерутин, эсцин) и средства, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин, дипиридамол), ношение компрессионного белья. По показаниям - консультация сосудистого хирурга, проведение дуплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Всем больным показано проведение антибиотикопрофилактики: целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллина + клавулановой кислоты в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно. При наличии дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно периоперационное троекратное применение защищённых пенициллинов: введение 1,2 г амоксициллина + клавулановой кислоты внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч. Противопоказания для проведения антибиотикопрофилактики: непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ПО МЕЙО

Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища).

Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия).

Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок.

На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны.

Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцовоматочные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон.

Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку.

Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов - слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами.

Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо- пластику.

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОТСУТСТВИЕ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО ОПУЩЕНИЯ МАТКИ И СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА

Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости - боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже).

Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём.

Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность.

Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища - всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции).

Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют.

После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно- маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В МОДИФИКАЦИИ В.И. КРАСНОПОЛЬСКОГО И СОАВТ.

Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем.

Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера.

Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина - она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina.

Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку.

Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки.

На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки.

Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы.

Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение.

Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово- маточных связок.

Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможные интраоперационные осложнения:

●ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;

●ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;

●ранение мочеточника - редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем - по рёбрам матки;

●ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции - в условиях хорошей видимости (дополнительные источники света, использование отсоса, зеркал, подъёмников) при потягивании за ранее наложенные лигатуры пытаются достичь гемостаза наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прошивают гематому. Повторно осматривают культи всех связок и сосудов, которые могут дать значимое кровотечение. При любом способе перитонизации (кисетный, скорняжный шов, Побразные швы) культи всех связок и сосудов должны быть расположены экстраперитонеально. Далее накладывают редкие швы на купол влагалища, можно купол влагалища оставить открытым. В случае продолжающегося кровотечения, нарастания гематомы, невозможности осуществления надёжного гемостаза влагалищным доступом проводят лапаротомию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

●Ранняя активизация пациенток - на вторые сутки после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей).

●Применение инфузионной терапии в течение первых двух суток в объёме 800–1200 мл.

●Применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, далее целесообразно рекомендовать ношение компрессионного белья не менее 2 мес.

●Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений - прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование НМГ надропарина кальция в дозе 0,3 мл (2850 ME антиХа активности) под кожу живота в течение 5–7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить), средств, улучшающих реологические свойства крови: декстрана с молекулярной массой 30 000–40 000 (реополиглюкин©), пентоксифиллина.

●Использование препаратов для улучшения регенерации (актовегин© по 2 мл внутримышечно, затем по 1 таблетке 3 раза в день).

●Ежедневная обработка швов на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет - после каждого мочеиспускания), спринцевание с 3х суток после операции.

●Выписка на 4–7е сутки. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:

●использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников (детралекс©, троксерутин, эсцин), энзимотерапии;

●применение НПВС в виде ректальных свечей (индометацин или диклофенак по 1 свече (50 мг) на ночь в течение 10 дней).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Ношение компрессионного белья в течение 2 мес; исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед. Осмотр в зеркалах - только по показаниям, при наличии кровотечения (в случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в стационар, где проводили операцию).

Экстирпация матки - удаление матки (тела и шейки матки).

СИНОНИМЫ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

Тотальная гистерэктомия

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Варианты операции:

● экстирпация матки без придатков;

● экстирпация матки с придатками (pangysterectomia);

● интрафасциальная экстирпация матки;

● экстрафасциальная экстирпация матки;

● расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма).

ПОКАЗАНИЯ ТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Заболевания тела и шейки матки, требующие удаления матки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

В отсутствие экстренных показаний к оперативному вмешательству нельзя проводить операцию при любых острых воспалительных заболеваниях любой локализации (в том числе при ОРЗ, гриппе), при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки. Для достижения компенсации или ремиссии патологического процесса при экстрагенитальной патологии необходима тщательная предоперационная подготовка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Операцию можно проводить в стандартных для хирургического стационара условиях.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

Подготовка больной к операции имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток, обследование на наличие ИППП. При выявлении инфекции нужно провести соответствующее лечение. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений: в программу амбулаторной подготовки таких пациенток следует включать антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС), спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники - диосмин+гесперидин (детралекс©), троксерутин, эсцин+тиамин (эскузан©), средства, улучшающие реологические свойства крови - пентоксифиллин, дипиридамол, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, а лучше - использование компрессионного белья. При наличии показаний пациентку направляют на консультацию к сосудистому хирургу, проводят дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

Для обезболивания операции применяют:

● эндотрахеальный наркоз,

● регионарную (спинальную или эпидуральную) анестезию,

● комбинированную анестезию.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

После того, как брюшная полость вскрыта соответствующим разрезом, проводят ревизию органов брюшной полости, уточняют диагноз и приступают к выполнению гистерэктомии. Для улучшения доступа целесообразно использовать ранорасширитель, петли кишечника отводить пелёнкой или салфеткой, смоченной тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, придавать пациентке умеренное положение Тренделенбурга (при отсутствии противопоказаний). Матку в зависимости от её размеров и формы фиксируют штопором, зажимом Мюзо или прямыми длинными зажимами Кохера, наложенными на её рёбра.

1-й этап операции . Пересечение и перевязка круглых связок. В стандартных случаях все манипуляции начинают справа. Матку отводят кзади и влево. Если позволяют анатомические особенности, на рёбра матки накладывают контр- клеммы - длинные зажимы Микулича или Кохера, как можно ближе к ребру. При отсутствии такой возможности (наличие перешеечных интралигаментарных узлов и т.д.) контрзажимы накладывают отдельно при пересечении основных связок (например, на дистальную и проксимальную часть круглой связки, дистальную и проксимальную часть собственной связки яичника и маточный конец трубы). Потягиванием за зажимы (штопор) матку отводят в сторону, противоположную зоне манипуляций.

Лучше всего пересекать все связки (круглые, собственную связку яичника и маточный конец трубы, подвешивающую связку яичника) в бессосудистых местах, которые хорошо видны, если приподнять связку и посмотреть на неё сзади. Необходимо помнить, что под круглой связкой проходит артерия круглой связки матки, отходящая от нижней надчревной артерии, и вена круглой связки. Они обязательно должны быть включены в зажим и перевязаны. Возможные ошибки:

• пересечение круглых связок слишком близко к матке. Результат: малая подвижность и кровоточивость тканей, ранение сосудов, затруднения уже на первом этапе операции, т.к. продолжение разреза брюшины в сторону мочевого пузыря и параметрия будет затруднительно;
• пересечение круглых связок слишком далеко от матки (практически перед входом связок в забрюшинное пространство). Результат: ускользание связок, кровотечение.

После пересечения круглой связки её немного надсекают в направлении, перпендикулярном культе связки, для того, чтобы было удобнее её лигировать и продолжать дальнейшие манипуляции в обе стороны от связки [рассечение пузырно- маточной складки и брюшины между культей круглой связки и культей придатков матки (или подвешивающей связки яичника)]. Затем, натягивая культю круглой связки, вставляют сомкнутые бранши изогнутых ножниц под брюшину (чтобы просвечивали бранши ножниц), приподнимают брюшину пинцетом в «подвижном месте», туннелируя сомкнутыми ножницами канал в направлении пузырноматочной складки (бранши ножниц должны быть направлены в сторону брюшины и просвечивать через брюшину). Культю круглой связки лигируют с обязательным прошиванием «под носик» наложенного зажима (Микулича), провязывая её «с оборотом», нити не срезают и берут на «держалку» для облегчения проведения последующих этапов операции. Шовный материал: викрил, капроаг, кетгут.

2-й этап операции . Мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы и собственной связки яичников или подвешивающей связки яичника).

Матку отводят в сторону, противоположную зоне манипуляции. При оставлении придатков матки накладывают зажим Микулича на маточную трубу и собственную связку яичника («носик» зажима располагают в бессосудистом месте). Придатки отсекают от матки, прошивают «под носик» зажима и в области собственной связки яичника и надежно перевязывают «с оборотом». Шовный материал: викрил, капрон, кетгут. Если невозможно сразу наложить один зажим на маточную трубу и собственную связку яичника (например, придатки «распластаны» на интралигаментарном миоматозном узле), маточную трубу и собственную связку яичника пересекают отдельно по тем же принципам.

Соответственно, при удалении маточной трубы и оставлении яичника накладывают зажим на мезосальпинкс и собственную связку яичника, отсекают маточную трубу, пересекают собственную связку яичника и лигируют с прошиванием мезосальпинкс собственную связку яичника.

Необходимо подчеркнуть, что все оставляемые культи связок (и особенно сосудов) должны быть соответствующей длины (не менее 1 см), т.к. ткань после рассечения обычно сокращается. Ошибкой считают как оставление короткой (опасность соскальзывания лигатуры), так и чрезмерно длинной (некроз) культи. Лучше всего пересекать все связки (круглые, собственную связку яичника и маточный конец трубы, подвешивающую связку яичника) в бессосудистых местах, которые очень хорошо видны, если приподнять связку и посмотреть на неё сзади «на просвет».

Это особенно важно, если у пациентки выявлено варикозное расширение вен таза и необходимо избежать ненужного кровотечения и проведения гемостаза уже в самом начале операции. Варикозно расширенные вены часто бывают в широкой связке матки, подвешивающей связке яичника и ниже, и простираются латеральнее шейки за мочевым пузырём. Возможные ошибки на данном этапе операции: собственная связка яичника представляет собой, как правило, очень короткий тяж, соединяющий маточный конец яичника с маткой, и связка может ускользнуть из зажима после пересечения или перевязки связки. Во избежание этого контрклемму необходимо накладывать максимально близко к матке, оставляя, таким образом, пространство для наложения основного зажима. Кроме этого, после перевязки и перед перитонизацией культю придатков необходимо повторно тщательно осмотреть на предмет надёжности гемостаза.

При удалении придатков зажимы накладывают на подвешивающую связку яичника. Для этого матку отводят в сторону и вперед (придатки можно фиксировать овариальным зажимом и приподнять), чтобы хорошо видеть подвешивающую связку яичника и все её структуры, в том числе вены, нередко варикозно расширенные. Зажим накладывают на связку по ранее изложенным правилам, при этом носик зажима нужно располагать в бессосудистом месте. Необходимо помнить, что перевязка подвешивающей связки яичника, маточных сосудов, любые манипуляции в параметрии всегда представляют опасность в связи с возможностью травмирования мочеточника.

Перед тем, как пересечь подвешивающую связку яичника, нужно, как минимум, пальпаторно определить ход мочеточника. Для пальпаторного определения уровня расположения мочеточников используют следующий приём: большой палец правой руки располагают в параметрии, четыре остальных - на заднем листке широкой связки матки таким образом, чтобы пальпировать структуры, расположенные на заднем листке, как бы перебирая их между большим и остальными пальцами (как при счёте купюр). Характерные пальпаторные ощущения и «щелканье» - звук при пальпации - позволяют при определённом опыте определить ход мочеточника.

У худощавых женщин на заднем листке видна так называемая мочеточниковая складка, и мочеточник хорошо визуализируется через задний листок выше и латеральнее крестцовоматочной складки. Пальпаторно различить мочеточник и артериальные стволы достаточно просто: мочеточник перистальтирует, особенно при дотрагивании до него, крупные сосуды (артерии) пульсируют.

В типичных случаях это достаточно простые манипуляции, и повредить мочеточник при соблюдении всех хирургических правил, описанных в данном разделе, маловероятно. Однако при проведении атипичных гистерэктомий, особенно при наличии инфильтратов или миоматозных узлов в параметрии, а также у тучных больных, или при формировании гематом в параметрии и в области подвешивающей связки яичника, в процессе операции достаточно сложно пальпаторно дифференцировать мочеточник и сосуды (особенно крупные вены) параметрия. В таких случаях обязателен визуальный контроль хода мочеточника.

После определения хода мочеточника подвешивающую связку яичника пересекают с обязательным прошиванием у «носика» зажима с захватом двух листков брюшины и его основания в бессосудистом месте и перевязывают «с оборотом». Нити также не срезают и берут на «держалку».

Далее параметрий бережно «раскрывают» настолько, чтобы впоследствии погрузить культи связок. Любые грубые манипуляции в параметрии (например, энергичное сдвигание тканей тупфером), равно как и в других областях, недопустимы, т.к. это может привести к повреждению легкоранимых, часто расширенных вен. Аналогичные манипуляции производят и с противоположной стороны (слева).

3-й этап операции . Мобилизация мочевого пузыря. Матку отводят кзади, при потягивании за культи круглых связок рассекают пузырноматочную складку. Не следует рассекать пузырноматочную складку очень близко как к матке (малая подвижность, трудности при смещении мочевого пузыря), так и к мочевому пузырю (ранение). Использование приёма захвата пинцетом наиболее подвижной части пузырноматочной складки и последующего туннелирования сомкнутыми ножницами (бранши ножниц должны просвечивать через брюшину) при натягивании круглых связок матки ассистентом позволяет оптимально выполнить данный этап операции и предотвратить ранение мочевого пузыря.

В типичных случаях проведение данной манипуляции не представляет сложностей, после вскрытия пузырноматочную складку дополнительно отсепаровывают книзу тупым и острым путём вместе с мочевым пузырём. Для этого пинцетом приподнимают край разреза пузырноматочной складки вместе со стенкой мочевого пузыря и плотным тупфером, зажатым в корнцанг, смещают мочевой пузырь вниз по шейке матки.

Важно помнить, что только пространство непосредственно под шейкой матки свободно от сосудов. В связи с этим необходимо визуально и пальпаторно [особенно при изменённых анатомических отношениях (интралигаментарные миомы, инфильтративные процессы)] уточнять положение шейки матки перед данной манипуляцией (шейку матки отличают от других структур по плотности и форме). Мочевой пузырь нужно смещать строго по передней поверхности шейки, чтобы не отклониться латерально в ту или иную сторону и предотвратить кровотечение из венозного сплетения Санторини, расположенного латеральнее шейки, в котором часто бывают крупные расширенные вены.

Мочевой пузырь смещают до тех пор, пока манипуляция идёт легко и можно чётко визуализировать переднюю поверхность шейки матки. В дальнейшем мобилизацию мочевого пузыря осуществляют следующим образом: лигируют маточные сосуды, затем между ними в поперечном направлении рассекают предпузырную фасцию (fascia antevesicale) и уже вместе с ней смещают мочевой пузырь (интрафасциальная методика по Ричардсону). Не нужно сдвигать пузырь больше, чем это необходимо (ниже места соединения влагалища и шейки матки, т.е. ниже переднего свода). Исключение: необходимость иссечения части (верхней трети) влагалища при наличии пролапса с выраженным цистоцеле или онкопатологии (РШМ). В таком случае мочевой пузырь смещают дополнительно поэтапно после лигирования сосудов паравагинальной клетчатки.

У пациенток со спаечными и инфильтративными изменениями предпузырной клетчатки (операции кесарева сечения в анамнезе, воспалительные или эндометриоидные инфильтраты позадипузырной клетчатки, перешеечные и шеечные ММ), при которых мочевой пузырь может быть распластан на опухоли или инфильтрате, данная манипуляция может представлять значительные трудности. В таких случаях мобилизацию мочевого пузыря начинают от круглых связок и идут к центру (шейке), поэтапно, по месту наибольшей подвижности и хорошей визуализиции, захватывая и отводя левой рукой к лону мочевой пузырь. В таких случаях мочевой пузырь отделяют только острым путём (препаровочными ножницами).

4-й этап операции . Пересечение сосудистых пучков. Маточная артерия - ветвь внутренней подвздошной артерии - подходит к боковой поверхности матки (ребру) на уровне внутреннего зева, её сопровождает одна или несколько вен, нередко варикозно расширенные. Далее маточная артерия делится на основную и влагалищную ветви. Основная ветвь маточной артерии от области внутреннего зева поднимается по ребру матки, влагалищная артерия направляется вниз.

Пересечение и перевязку сосудистого пучка при экстирпации матки проводят, как правило, на уровне или чуть ниже внутреннего зева.

Хорошим приёмом, позволяющим надёжно лигировать маточные сосуды и предотвратить травму мочеточника, считают рассечение заднего листка брюшины у ребра матки до уровня внутреннего зева. Данную манипуляцию необходимо проводить при хорошей визуализации со стороны раскрытого параметрия, используя пинцет и препаровочные ножницы (бранши должны быть обращены к заднему листку и просвечивать через него). Хотя с помощью этого приема предотвращают травму мочеточника, логично повторное определение его хода описанным выше пальпаторным приёмом.

Матку оттягивают в противоположную сторону. На сосудистый пучок на уровне или чуть ниже внутреннего зева накладывают зажим перпендикулярно артерии непосредственно у шейки матки. Для включения всего сосудистого пучка целесообразно применять специальный приём: «носики» браншей раскрытого зажима Микулича помещают следующим образом: передний - на переднюю поверхность шейки матки, задний - на заднюю, затем зажимом как бы соскальзывают с шейки матки, включая таким образом весь сосудистый пучок. Контрклемму накладывают на сосуды выше по ребру матки.

Сосудистый пучок пересекают и лигируют с прошиванием у «носика» зажима, концы лигатур обязательно срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны. Культя сосудистого пучка всегда сокращается, поэтому нельзя очень коротко, сразу над зажимом отсекать сосуды, целесообразно оставить культю сосудов длиной около 1 см, что облегчает перевязку и в дальнейшем предупреждает соскальзывание лигатуры. Для этого контрклемму следует накладывать на расстоянии 1,5–2 см от основного зажима.

В дальнейшем можно использовать интрафасциальную методику, предложенную Ричардсоном, считая её оптимальной и наиболее безопасной для проведения гистерэктомии. По данной методике все манипуляции выполняют в пределах (внутри) фасциальных структур, кольцевидно охватывающих шейку матки.

Оставаясь в пределах фасциального листка, можно предотвратить повреждение мочеточника и мочевого пузыря. Методика может быть применена в большинстве случаев, кроме следующих:

• онкопатология (наличие или подозрение на злокачественный процесс тела или шейки матки), т.к. лимфатические сосуды проходят в данном фасциальном листке и его необходимо удалить, что составляет дополнительный риск травмирования мочеточника при операции по поводу рака;
• гинекологические заболевания, сопровождающиеся грубым нарушением анатомических взаимоотношений, частичным или полным повреждением фасции (тяжелый гнойноинфильтративный процесс, обширный ретроцервикальный эндометриоз и пр.).

5-й этап операции . Рассечение предпузырной фасции (fascia antevesicale). На уровне ранее пересечённых сосудистых пучков пересекают поперечным или Vобразным разрезом ножницами предпузырную фасцию (до ткани шейки) и смещают ткань с передней поверхности шейки матки в перпендикулярном направлении к лону, строго вниз по шейке матки тугим маленьким тупфером («пуговкой»).

6-й этап операции . Пересечение и лигирование крестцовоматочных связок. В месте перехода брюшины с матки на прямую кишку брюшина формирует прямокишечноматочное углубление и две боковые складки, идущие к крестцу и содержащие пучки мышечнофиброзных волокон (крестцовоматочные связки). Для пересечения крестцовоматочных связок матку максимально оттягивают к лону и на крестцовоматочные связки у места их отхождения в направлении, перпендикулярном по отношению к матке, накладывают зажимы Микулича. Крестцовоматочные связки пересекают, между связками пересекают брюшину и надсекают ректовагинальную фасцию, обнажая ректовагинальное пространство. Крестцовоматочные связки лигируют кетгутом или викрилом с прошиванием у «носика» зажима, нити обрезают. Необходимо помнить, что пересечение крестцовоматочных связок также представляет риск травмирования мочеточника, поэтому в сомнительных случаях ход мочеточников следует контролировать.

7-й этап операции . Пересечение и лигирование кардинальных связок. Кардинальные связки находятся непосредственно у шейки матки и состоят из мощных соединительнотканных, эластических и гладкомышечных волокон с большим количеством артериальных и особенно венозных сосудов, проходящих в их основании. Для их пересечения прямой длинный зажим Кохера располагают параллельно шейке так, чтобы передняя бранша зажима находилась спереди на шейке в пределах (на уровне) рассечённой предпузырной фасции, задняя бранша - на задней поверхности шейки перед культей крестцовоматочной связки.

Как бы соскальзывая с шейки, зажимают инструмент параллельно шейке матки и отсекают кардинальную связку от шейки так, чтобы в зажим попала фасция, покрывающая боковую часть шейки матки (частично срезая её). Связку лигируют с прошиванием у нижнего края кетгутом или викрилом, нити срезают. В зависимости от длины шейки матки кардинальные связки пересекают в один или несколько приёмов.

При средней длине шейки кардинальные связки пересекаются в 1–2 приёма, при элонгации шейки может потребоваться многократное их пересечение.

Не следует экономить время на данном этапе операции, т.к. отсечение влагалища при неполной мобилизации шейки и не полностью пересечённых кардинальных связках может привести к плохо контролируемому кровотечению и повреждению сосудистых пучков. Убедившись в достаточном выделении шейки матки, вскрывают один из сводов влагалища. Чаще вскрывают задний: это выгоднее, поскольку он короче. Передний или боковой свод вскрывают при ретроцервикальном эндометриозе, чтобы потом под контролем зрения резецировать заднюю стенку влагалища в случае, если на ней обнаруживают эндометриоидные гетеротопии. При атипичных миомах или другой нестандартной ситуации вскрывают тот свод влагалища, который лучше видно.

8-й этап операции . Вскрытие свода влагалища. Пальпаторный признак достижения сводов влагалища: ощущение проваливания или соскальзывания с более плотной шейки на эластичный задний влагалищный свод. Существует также следующий приём: между большим и указательным пальцем спереди и сзади помещают шейку матки и перемещают пальцы вниз по шейке. Ориентир влагалищных сводов - место, где сомкнутся пальцы.

Возможные трудности - затруднения в отыскании влагалищных сводов - могут быть у акушерских больных, когда экстирпацию матки проводят при значительно укороченной или сглаженной шейке матки мягкой консистенции, а также при инфильтративных процессах в параметрии или шеечных миомах. В таких случаях целесообразно «идти» парацервикально, поэтапно пересекая и лигируя кардинальные связки до тех пор, пока не вскроется боковой влагалищный свод.

Влагалищный свод захватывают зажимом Микулича и вскрывают его длинными изогнутыми ножницами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и поэтапно отсекают её от влагалищных сводов по зажимам Микулича, накладываемым циркулярно непосредственно под шейкой матки (чтобы не укоротить влагалище) под обязательным визуальным контролем культей маточных сосудов, мочевого пузыря, прямой кишки. В открытое влагалище вводят марлевый тампон, смоченный йодонатом или этиловым спиртом (тампон удаляют на операционном столе после окончания операции).

9-й этап операции . Гемостаз влагалищной трубки. Влагалищная трубка - прекрасный естественный дренаж, расположенный низко в брюшной полости, т.е. там, где по законам физики скапливается любая жидкость (кровь, гной, раневой экссудат). Ни при каких обстоятельствах не следует зашивать влагалищную трубку наглухо, т.к. в последнем случае будут «отрезаны» все пути для контроля (кровотечение, инфекция) и ликвидации возможных послеоперационных осложнений (гематомы, абсцессы) влагалищным доступом.

Применяют бестампонный метод дренирования по Брауде, который состоит в том, что переднюю стенку влагалища сшивают с пузырноматочной складкой, заднюю - с крестцовоматочными связками и прямокишечноматочной складкой. Этим достигают перитонизации обнажённых поверхностей мочевого пузыря и прямой кишки и гемостаз стенок влагалища. При таком способе боковые и паравагинальные забрюшинные пространства таза открываются во влагалище для оттока лимфы, крови или гноя. Используют рассасывающиеся нити (кетгут, лучше викрил).

При наложении швов на влагалище следует обращать особое внимание на проведение гемостаза в области боковых стенок влагалища, так как именно там проходят влагалищные ветви маточной артерии и располагаются культи маточных сосудов.

Целесообразен следующий порядок выполнения данного этапа операции:

• накладывают фиксирующий шов по Брауде на левую боковую стенку влагалища. Для этого прошивают переднюю стенку влагалища (вкол со стороны влагалища), затем нить помещают (аккуратно фиксируют) на уровне или чуть ниже культи сосудистого пучка, далее прошивают заднюю стенку влагалища перед культей крестцовоматочной связки (снаружи внутрь), с выколом в просвет влагалища близко к месту вкола (в таком случае происходит оптимальная фиксация сосудистого пучка к боковой стенке влагалища). Нити завязывают, концы обрезают. Таким образом сосудистый пучок и паравагинальные ткани надёжно дополнительно фиксируют к боковой стенке влагалища;
• гемостаз задней стенки влагалища: левую крестцовоматочную связку подшивают к задней стенке влагалища, далее заднюю стенку влагалища сшивают с прямокишечноматочной складкой, затем с правой крестцовоматочной связкой отдельными или восьмиобразными швами. Лигатуры берут на одну «держалку»;
• накладывают фиксирующий шов по Брауде на правую боковую стенку влагалища так же, как слева (вкол из влагалища на переднюю стенку, фиксация сосудистого пучка, прошивание задней стенки влагалища с выколом в просвет влагалища);
• гемостаз передней стенки влагалища осуществляют за счёт последовательного наложения отдельных или восьмиобразных швов с захватом (включением) в швы пузырноматочной складки. При использовании интрафасциальной методики целесообразно включить в швы также ранее рассечённую предпузырную фасцию. Нити берут на «держалку», что облегчает визуализацию влагалищной трубки и выполнение перитонизации.

10-й этап операции . Перитонизация. Существуют 2 варианта перитонизации в зависимости от преследуемой цели. Возможен вариант с изоляцией зоны операции от брюшной полости (брюшная полость не сообщается с открытой влагалищной трубкой). В этом случае накладывают один непрерывный шов. Сначала накладывают полукисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки - культю придатков матки (или культю подвешивающей связки яичника) - брюшину между подвешивающей связкой яичника и круглой связкой - культю круглой связки - передний листок широкой связки. Шов завязывают за связками таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий.

Затем непрерывный шов продолжают в полукисетный справа: прошивают задний листок широкой связки - культю придатков матки (или культю подвешивающей связки яичника) - брюшину между подвешивающей связкой яичника и круглой связкой - культю круглой связки - передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий. При проведении перитонизации все кровоточащие места брюшины включают в шов и затягивают. При таком способе перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать кровотечение в послеоперационном периоде, расположены экстраперитонеально, что легко контролировать через открытый купол влагалища.

Другой вариант - перитонизация с оставлением влагалищной трубки, открытой в брюшную полость. Показания: кровотечение или инфекция брюшной полости, необходимость дренирования малого таза через открытый купол влагалища. В данном случае параметрий закрывают двумя кисетными швами по описанной выше схеме с завязыванием обеих лигатур у боковых стенок влагалища.

При необходимости через открытый купол влагалища можно ввести дренажи для проведения активного дренирования (аспирационнопромывное дренирование).

Возможные ошибки при проведении перитонизации:

• при манипуляциях с задними листками широких связок необходимо помнить о мочеточниках, стремиться захватывать прозрачные участки брюшины, при включении неясных тяжей обязательно пальпировать мочеточник;
• перфорация иглой сосудов в области культей связок. Во избежание данного осложнения при проведении перитонизации культи связок необходимо фиксировать в бессосудистых местах;
• кровотечение (гематома), выявленное по завершении перитонизации. Для исключения подобного осложнения операционное поле должно быть ещё раз тщательно осмотрено на предмет адекватности гемостаза перед проведением перитонизации. Особое внимание следует уделять культям сосудов и связок, особенно если они массивные или перевязка производилась в трудных технических условиях. При необходимости следует еще раз перевязать культи, т.к. проведение гемостаза при завершённой перитонизации (кроме очевидных случаев, когда визуально определяют источник кровотечения, например, из участка невключенной в шов брюшины или влагалища при открытом куполе) считают трудной и опасной манипуляцией. В такой ситуации недопустимо наложение слепых обкалывающих, особенно глубоких швов, т.к. это неэффективно и может привести к усилению кровотечения при повреждении иглой крупного сосуда, а также прошиванию мочеточника, мочевого пузыря или прямой кишки. В таких случаях лучше пожертвовать временем и распустить перитонизацию для поиска источника кровотечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение мочевого пузыря. При всех видах чревосечений есть опасность ранения верхушки мочевого пузыря, особенно при высокостоящем или фиксированном спайками мочевом пузыре. Профилактикой этого осложнения могут служить обязательное выведение мочи перед операцией и тщательный визуальный контроль при рассечении париетальной брюшины.

Повреждение мочевого пузыря возможно также при неанатомичном отделении мочевого пузыря от шейки матки, а также при наличии спаек, инфильтратов или узлов опухоли между маткой и мочевым пузырём. Обычно при рассечении тканей, близких к мочевому пузырю, или собственно мочевого пузыря возникает кровотечение из множества мелких сосудов (сигнал для хирурга приостановить манипуляции). Мышца мочевого пузыря имеет свои особенности («мясные» волокна), слизистая мочевого пузыря также имеет характерный вид (тонкая, бледного цвета, иногда через слизистую просвечивает жидкость - моча). Дальнейшее рассечение слизистой приводит к истечению мочи в рану, если пузырь катетеризирован, в ране может быть обнаружен катетер.

Повреждение мочевого пузыря возможно также при пересечении маточных сосудов, кардинальных связок без предварительной мобилизации мочевого пузыря (при этом, как правило, травмируют «ушко» мочевого пузыря с соответствующей стороны), грубом отсечении влагалища от шейки матки без визуального контроля и отведения зеркалом мочевого пузыря (травмируют заднюю стенку).

Диагностированное повреждение мочевого пузыря - неприятное, но достаточно легко устранимое осложнение. В таких случаях проводят зашивание мочевого пузыря, вводят катетер Фолея на 7 сут. В случае недиагностированного повреждения мочевого пузыря в последующем формируются пузырновлагалищные свищи, которые требуют реконструктивной операции. Самостоятельно могут зажить лишь небольшие повреждения мочевого пузыря в области его верхушки при условии отведения мочи постоянным катетером. Кровотечение. Формирование гематом

• лигирование связок без прошивания;
• оставление слишком короткой культи;
• чрезмерное потягивание за культю, что вызывает соскальзывание лигатур;
• повреждение сосуда культи зажимом или иглой при прошивании или перитонизации;
• выскальзывание при перевязке части сосудов (особенно при наличии варикозного расширения вен);
• перевязка других структур, которые принимают за связки или сосуды (при изменённой анатомии).

Наиболее опасно кровотечение из сосудов подвешивающей связки яичника, формирование гематом данной области. Следует помнить, что кровотечение и гематомы данной области должны быть диагностированы немедленно, т.к. в подвешивающей связке яичника проходят яичниковые артерия и вена, отходящие непосредственно от аорты, и гематомы могут быстро прогрессировать и достигать больших размеров (до околопочечной клетчатки). Отсрочка гемостаза и выполнение других, менее важных на данном отрезке времени манипуляций всегда приводят только к увеличению размера и объёма гематомы и делают контроль за кровотечением более затруднительным, что осложняет ориентировку в тканях и проведение гемостаза. В таких случаях риск травмирования мочеточника многократно возрастает. Для остановки кровотечения необходимо широко раскрыть параметрий (как правило, гематома расслаивает его), удалить сгустки крови, повторно пальпаторно и лучше визуально определить ход мочеточника и только после этого наложить зажим на подвешивающую связку яичника выше ранее наложенной лигатуры, повторно лигировать связку с прошиванием.

Гематомы параметрия. При формировании гематом в параметрии гемостаз также необходимо осуществлять немедленно. Для достижения временного гемостаза прижимают место кровотечения тупфером или рукой и затем при хорошем обзоре (желательно использовать хирургический отсос) повторно накладывают зажим на сосудистый пучок или его часть, не вошедшую в культю. После наложения зажима повторно определяют ход мочеточника (пальпаторно, а если есть сомнения - визуально) и только после этого перевязывают сосуд с прошиванием. Необходимо подчеркнуть, что любые «слепые» манипуляции в параметрии (грубое, бесконтрольное наложение зажимов, пересечение недифференцированных структур) могут привести к повреждению мочеточника и магистральных сосудистых стволов малого таза (в том числе внутренних подвздошных, обтураторных, пузырных, ректальных). В случае продолжающегося кровотечения, увеличения гематомы и невозможности достижения местного гемостаза проводят перевязку внутренней подвздошной артерии.

Повреждение мочеточника. К повреждению мочеточника могут привести пересечение и перевязка подвешивающей связки яичника, маточных сосудов, крестцовоматочных связок, а также любые манипуляции в параметрии при нарушении техники операции даже в типичных случаях, а при наличии инфильтративного процесса или атипичных миом особенно.

Хирургические приёмы, которые целесообразно использовать в ходе операции для предотвращения травмы мочеточника, описаны выше (интрафасциальная методика, пальпаторный и визуальный контроль хода мочеточника при пересечении подвешивающих связок яичника и маточных сосудов). При малейшем подозрении на травму мочеточника необходимо визуально убедиться в его целостности, для чего следует найти его и проследить его ход от терминальной линии до впадения в мочевой пузырь. Как известно, мочеточники расположены забрюшинно. Поиск и выделение мочеточника необходимо начинать в параметрии у места отхождения подвешивающей связки яичника (именно здесь проще всего отыскать неизменённый отдел мочеточника, особенно при наличии параметральных инфильтратов или интралигаментарных миом). Для этого максимально подтягивают культю придатков или подвешивающей связки яичника, фиксируют зажимом задний листок широкой связки матки и широко раскрывают параметрий, при этом визуализируются общие, наружные и внутренние подвздошные артерии и соответствующие вены, окруженные клетчаткой. На linea innominata малого таза обнаруживают мочеточник. Он пересекает общую подвздошную артерию вблизи её разветвления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии и направляется по стенке малого таза вниз к мочевому пузырю по заднему листку широкой связки матки.

Далее мочеточник проходит в основании широкой связки и отстоит от шейки матки на 1,5–2 см, затем он идёт параллельно маточной артерии, перекрещивает её и направляется кпереди и кверху, причём в месте перекреста с сосудами и до впадения в мочевой пузырь мочеточник отстоит от шейки всего на 0,8–2,5 см. Далее мочеточник на небольшом протяжении лежит на передней стенке влагалища, затем проникает в мочевой пузырь в косом направлении и открывается в углу треугольника Льето. В отсутствие инфильтративных изменений мочеточники окружены рыхлой клетчаткой, их достаточно легко можно отделить от задних листков широких маточных связок. При подозрении на травму мочеточника проводят внутривенное введение раствора метиленового синего. При диагностированном повреждении мочеточника в зависимости от степени его повреждения зашивают стенки мочеточника на мочеточниковом катетере или стенте при его пристеночном ранении или накладывают уретероцистоанастомоз при его пересечении. При недиагностированном повреждении мочеточника возникают мочеточникововлагалищные свищи, которые в дальнейшем подлежат реконструкции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение в послеоперационном периоде после операции экстирпации матки может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным проведением гемостаза. Для профилактики послеоперационного кровотечения нужно исключить из практики перевязку больших объёмов тканей. При правильной технике операции (бестампонное дренирование по Брауде, оставление влагалищного купола открытым) кровотечение после экстирпации матки всегда наружное.

При способе перитонизации с изоляцией зоны операции от брюшной полости все большие кровеносные сосуды, которые после экстирпации матки могут дать значимое кровотечение в послеоперационом периоде, расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным через открытый купол влагалища (если только источник кровотечения, например, не сальник). В таких случаях в условиях операционной необходимо предпринять попытку гемостаза вагинальным доступом. Это возможно при хорошей визуализации (обезболивание, освещение, использование отсоса) путём наложения длинных зажимов на кровоточащие участки (как правило, это боковые стенки влагалища) и последующего прошивания длительно рассасывающимся шовным материалом. При продолжающемся кровотечении показана релапаротомия.

При втором варианте перитонизации (с оставлением влагалищной трубки, открытой в брюшную полость) также любое кровотечение будет наружным. В данном случае в условиях операционной также вначале пытаются осмотреть купол влагалища и достичь гемостаза влагалищным доступом (если источник кровотечения - стенки влагалища). При отсутствии явного источника из стенки влагалища и продолжающемся кровотечении из открытого купола влагалища показано чревосечение.

Инфекционные послеоперационные осложнения:

• раневая инфекция;
• нагноение гематом (параметрия и других областей малого таза);
• перитонит и сепсис;
• тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства).

Возможные отсроченные осложнения после экстирпации матки:

• кровотечение из купола влагалища;
• некроз купола влагалища;
• выпадение петель кишечника через купол влагалища.

Последние наблюдают достаточно редко при нарушении репаративных процессов (сахарный диабет, ожирение, кахексия, анемия), нарушении режима (посткоитальные кровотечения, запоры), использовании для обшивания купола влагалища неадекватного шовного материала (кетгут).

В таких случаях в условиях операционной проводят санацию влагалища и наложение нечастых вторичных швов из длительно рассасывающегося материала (например, викрила) на купол влагалища, сохраняя условия для оттока раневого содержимого наружу, проводят антибактериальную терапию и лечение, направленное на компенсацию экстрагенитальных заболеваний и улучшение репаративных процессов.

Необходима профилактика инфекционных послеоперационных осложнений. Всем больным при отсутствии противопоказаний проводят антибиотикопрофилактику: целесообразно применение защищённых пенициллинов, например, амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим в дозе 1,5 г внутривенно во время выполнения кожного разреза в сочетании с метронидазолом в дозе 0,5 г внутривенно капельно. При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия, онкопатология, длительные операции, повторные чревосечения) целесообразно 3кратное периоперационное применение антибиотиков, например введение 1,2 г амоксициллина + клавулановой кислоты внутривенно во время выполнения кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч. Варианты: цефуроксим в дозе 1,5 г внутривенно во время выполнения кожного разреза в сочетании с метронидазолом в дозе 0,5 г внутривенно капельно, затем 0,75 г цефуроксима внутримышечно в сочетании с 0,5 г метронидазола внутривенно капельно через 8 и 16 ч. Противопоказания для проведения антибиотикопрофилактики: непереносимость антибиотиков (аллергические реакции в анамнезе) или наличие поливалентной аллергии.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде необходимо:

• адекватное обезболивание;
• ранняя активизация пациенток: на 2е сутки после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей);
• применение в программе лечения инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии в течение первых 2х суток;
• применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, ношение бандажа и компрессионного белья;
• использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений, прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование НМГ - надропарина кальция (2850 ME антиХа активности) под кожу живота в течение 5– 7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить), средств, улучшающих реологические свойства крови - реополиглюкин ©, пентоксифиллин;
• мягкая стимуляция кишечника за счёт применения, в первую очередь, эпидуральной блокады, адекватной инфузионной терапии в объёме нормо или незначительной гиперволемии и преимущественного использования препаратов метоклопрамида, оказывающих регулирующее влияние на моторику ЖКТ. При отсутствии достаточного эффекта показано применение других тономоторных средств (неостигмина метилсульфата, пиридостигмина бромида, дистигмина бромида). При парезе кишечника эффективна стимуляция неостигмина метилсульфатом по следующей схеме: по 1,0 мг внутримышечно каждые полчаса (2 инъекции), затем - очистительная клизма. В профилактике пареза кишечника немаловажную роль играет коррекция гипокалиемии;
• ежедневная обработка шва раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислого калия, применение спринцевания - с 3–4х суток после операции;
• выписка на 6–8е сутки.

На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:

• использование антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников - диосмин + гесперидин (детралекс©), троксерутин, эсцин + тиамин (эскузан ©), энзимотерапии;
• применение НПВС в виде ректальных свечей (индометацин или диклофенак) по 1 свече (50 мг) на ночь в течение 10 дней.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

После операции необходимо ношение бандажа и компрессионного белья не менее 2 мес. Следует исключить половые контакты на срок 8 нед. При наличии любых осложнений (инфекция, кровотечение) нужно немедленно обратиться в тот стационар, где проводили операцию, при невозможности это сделать - в любой другой гинекологический стационар.

Экстирпация матки с придатками представляет собой оперативное вмешательство, которое подразумевает полное удаление данного органа женской половой системы. Такая хирургическая операция применяется только в случае серьёзной патологии.

Обследование перед вмешательством

Перед такой сложной и способной привести к серьёзным осложнениям операцией, необходимо выполнить определённый комплекс обследований. Среди обязательных диагностических методик сегодня применяют:

• гистероскопия с выскабливанием;
• кольпоскопия с проведением биопсии и выполнением дальнейшего цитологического исследования;
• ультразвуковое исследование матки и её придатков;
• определение уровня чистоты влагалища;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• анализ крови на уровень содержания глюкозы;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора.

В тех случаях, когда предполагается наличие злокачественного новообразования, обследование может значительно расширяться за счёт проведения ультразвукового исследования, рентгенографии органов грудной клетки, фиброгастродуаденоскопии, анализа кала на скрытую кровь, а также некоторых других диагностических методик.

Особенности оперативного вмешательства

Экстирпация матки с придатками является серьёзным оперативным вмешательством, которое способно принести большое количество осложнений. Её выполнение подразумевает удаление не тела и шейки матки, а также маточных труб и яичников. Проводится такая операция под общим наркозом. Проводят это вмешательство врачи- гинекологи.

Перед тем, как выполнить операцию по удалению матки с придатками, необходимо провести некоторую подготовку. Прежде всего, доктора заготавливают необходимое количество донорской крови, идентичной по группе и резус-фактору. Кроме этого опорожняется кишечник (чаще всего при помощи клизмы), а также катетеризируется мочевой пузырь.

Удаление матки с придатками начинается с предоперационной подготовки. Особенно большое внимание доктора уделяют дезинфекции полости влагалища.

Дело в том, что именно этот орган зачастую является источником инфекции. В дальнейшем ход операции подразумевает под собой последовательное выполнение специалистами следующих манипуляций:

1. Выполняется лапаротомия или надрез влагалищной стенки.
2. Проводится ревизия внутренних органов.
3. В разрез вставляется ранорасширитель.
4. Отодвигаются и фиксируются салфетками или стерильной пелёнкой петли кишечника и прочие структуры, затрудняющие доступ к органам женской половой системы.
5. Перевязываются и пересекаются крупные связки, которые удерживают матку и маточные трубы.
6. Они прикрепляются специальными клеммами к рёбрам или же отодвигаются в сторону.
7. Перетягиваются абсолютно все неперевязанные связки в тех местах, где не проходят сосуды. Такой подход применяется для того, чтобы в дальнейшем можно было избежать излишней кровоточивости тканей.
8. Проводится перпендикулярный надрез перетянутых связок.
9. Выполняется надрез складки, расположенной между мочевым пузырём и маточным отделом, в месте между придатками и круглой связкой.
10. Под брюшную полость вставляются изогнутые ножницы.
11. При его помощи приподнимаются подвижные ткани. Результатом становится образование своеобразного тоннеля.
12. Перевязываются связки яичников и концы маточных труб.
13. В дальнейшем придатки отделяются от матки.
14. Выполняется оборотный шов.
15. Определяется направление хода мочеточников.
16. Сшиваются 2 листка брюшины и яичной связки. Такие мероприятия проводятся с двух сторон.
17. Производится мобилизация мочевого пузыря. Его отодвигают до того момента, пока он не перестанет ухудшать доступ к матке и её шейке (данный этап не проводится в том случае, если оперативное вмешательство проводится по поводу злокачественного новообразования).
18. Пересекаются сосуды на уровне маточного зева.
19. Рассекается маточная фасция.
20. Пересекаются крестцовые и маточные связки.
21. В дальнейшем легируются так называемые кардинальные связки.
22. Вскрывается влагалищный свод.
23. Производится фиксация влагалищного свода специальными зажимами.
24. Отсекают шеечный отдел.
25. Вводят во влагалище тампон с антисептиками.
26. Влагалище дренируют.
27. Наложение шовных соединений на влагалищные стенки.
28. Проводится перитонизация и ушиваются края послеоперационной раны.

Данная операция, сложнее, нежели надвлагалищная ампутация матки с придатками. Именно поэтому для её проведения должны быть достаточно серьёзные показания.

Основные показания для проведения подобной операции

Радикальная гистерэктомия выполняется только тогда, когда другие методы оперативного вмешательства оказываются недостаточно эффективными. Речь идёт о следующей патологии:

• злокачественное новообразование матки или её придатков;
• доброкачественные опухоли, превышающие 12 недель беременности или соответствующая им при наличии симптомов сдавления окружающих органов и тканей;
• выпадение матки;
• аденомиоз (в связи с развитием истощающих кровотечений);
• при некоторой серьёзной акушерской патологии (разрыв матки, матка Кювелера и некоторые другие).

При менее опасных заболеваниях удаление придатков матки вместе с ней практически не производится.

О противопоказаниях к экстирпации матки с придатками

Существует целый ряд состояний, при которых удалять маточный орган при помощи её экстирпации вместе с придатками нельзя. Речь идёт о следующих случаях:

1. Общее тяжёлое состояние пациента.
2. Наличие серьёзных, инвалидизирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
3. Выраженная почечная недостаточность.
4. Серьёзные нарушения работы дыхательной системы.
5. Острые заболевания женской половой системы.
6. Гнойничковые болезни.

После устранения этих ограничивающих факторов становится возможным проведение оперативного вмешательства данного типа.

Возможные осложнения после экстирпации матки

Столь серьёзное хирургическое вмешательство достаточно часто может иметь негативные последствия. При этом осложнения делятся на внутри- и постоперационные. К первой группе относятся следующие последствия:

• кровотечения;
• инфекционные поражения операционной области;
• тромбоэмболия;
• повреждение близлежащих органов и тканей;
• негативное действие наркоза.

Такие последствия экстирпации матки могут оказаться крайне опасными для жизни. Именно поэтому оперирующие врачи проводят серьёзнейшую подготовку перед проведением хирургического вмешательства, а также всегда максимально сконцентрированы во время выполнения основных манипуляций.

Жизнь после удаления матки может сопровождаться некоторыми отдалёнными осложнениями, развивающимися в результате проведения крупного оперативного вмешательства. Наиболее распространёнными являются следующие последствия:

• бесплодие;
• опущение влагалища;
• хронический болевой синдром;
• недержание мочи;
• депрессии и психозы (реже).

Также после удаления матки с придатками у женщины возникают гормональные нарушения. Именно по этой причине врачи-гинекологи назначают пациенткам заместительную терапию. Таким женщинам приходится жить, постоянно принимая лекарственные препараты. Кроме этого у пациенток после подобного вмешательства увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Что касается профилактики психозов и депрессивных состояний очень большое значение имеет наличие детей и родственников, способных поддержать женщину. Если в семье всё хорошо, то специалисты зачастую не назначают женщинам с профилактической целью лекарственные средства, корректирующие психическое состояние.