Funkcionalne bolesti bilijarnog trakta- kompleks kliničkih simptoma uzrokovan motorno-toničkom disfunkcijom žučnog mjehura, sfinktera bilijarnog trakta, koji se očituje poremećenim odljevom žuči u duodenum, praćen pojavom boli u desnom hipohondriju.

Relevantnost.

Najviše je disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta česti poremećaji sustava za izlučivanje žuči (70%), koji često značajno narušavaju kvalitetu života bolesnika. Asimptomatski dugotrajni tijek bolesti često dovodi do kasne dijagnoze, kada tek kirurgija, kao i na organska oštećenja gušterače, žučnog mjehura, dvanaesnika, želuca i crijeva. Češće kod žena.

Klasifikacija.

Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta (žučni mjehur i Oddijev sfinkter) prema III Rimskom konsenzusu klasificirani su kao:

funkcionalni poremećaji žučnog mjehura(hipo- ili hiperkinetički tip);

funkcionalni bilijarni poremećaj Oddijevog sfinktera,

funkcionalni poremećaj sfinktera gušteračeOddie.

Etiologija i patogeneza.

Postoje primarni i sekundarni uzroci kršenja pražnjenja žučnog mjehura.

Primarni uzroci (10-15%):

• nasljedna predispozicija;
• patologija glatkih mišićnih stanica žučnog mjehura;
• smanjena osjetljivost na neurohormonalne podražaje;
• neusklađenost žučnog mjehura i cističnog kanala;
• povećan otpor cističnog kanala.

Sekundarni (više od 80%):

• kronične bolesti jetre;
• kolecistektomija, kolecistektomija;
• hormonske bolesti i stanja - dijabetes, trudnoća, terapija somatostatinom;
• postoperativni uvjeti - resekcija želuca, crijeva, anastomoza, vagotomija;
• upalne bolesti organa trbušne šupljine(visceralno-visceralni refleksi);
• virusne infekcije.

73Vodeća uloga u razvoju dis funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta pripada psiho-emocionalnim preopterećenjima i stresnim situacijama. Disfunkcija žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera može biti manifestacija opće neuroze.

Poremećaj prolaska žuči u dvanaesniku dovodi do poremećaja probavnog procesa u lumenu crijeva, razvoja duodenalne hipertenzije i duodenogastričnog refluksa, mikrobne kontaminacije. tanko crijevo, preuranjena bakterijska dekonjugacija žučnih kiselina, koja je praćena stimulacijom crijevne sekrecije vode i gubitkom tekućine i elektrolita, oštećenje crijevne sluznice, poremećena hidroliza i apsorpcija sastojaka hrane, sekundarno oštećenje gušterače zbog otežanog otjecanja njegovih izlučevina.

Klinička slika.

Prema rimskim kriterijima može se izdvojiti nekoliko zajedničke značajke za funkcionalne poremećaje, bez obzira na stupanj oštećenja:

• trajanje glavnih simptoma mora biti najmanje 3 mjeseca tijekom prošle godine;
• odsutnost organske patologije;
• višestruka priroda pritužbi (ne samo na poremećaje hepatobilijarnog sustava) uz opće dobro stanje i povoljan tijek bolesti bez primjetne progresije;
• uključenost psihoemocionalnih čimbenika poremećaja neurohumoralna regulacija u formiranju glavnih simptoma i, kao posljedica toga, visoka učestalost psihoneurotičkih odstupanja (osjećaj tjeskobe i straha, depresija, histerične reakcije, opsesivna stanja).

Postoje i skupine simptoma koji tvore odgovarajuće sindrome.

Sindrom boli

(rekurentni napadi boli do 30 minuta ili više u epigastriju i desnom hipohondriju s iradijacijom u desnu lopaticu - s bilijarnim tipom; u lijevom hipohondriju s zračenjem u leđa - s tipom gušterače. Bol nakon jela, često usred noći. Bol se ne smanjuje nakon pražnjenja crijeva, uzimanja antacida ili promjene položaja tijela.

Dispeptički sindrom

— bilijarna dispepsija: gorčina u ustima, prozračno podrigivanje, osjećaj brze zasićenosti, težina i bol u epigastriju, mučnina i povremeno povraćanje, što donosi olakšanje;

- intestinalna dispepsija: nestabilna stolica (bezbolan proljev, naizmjenično sa zatvorom, s nelagodom u trbušnoj šupljini).

Kolestatski sindrom

(povećana aktivnost alkalne fosfataze, izravni bilirubin, vremenski povezana s dvije epizode boli - s funkcionalnim bilijarnim poremećajem Oddijevog sfinktera).

Astenovegetativni sindrom

(razdražljivost, povećani umor, glavobolja, pojačano znojenje).

Dijagnostičke metode

1) Klinička metoda uz procjenu subjektivnih i objektivnih znakova.

2) Laboratorijske metode(ALT, AST, GGTP - za poremećaj žuči; amilaza - za poremećaj gušterače - povećana 2 puta - najkasnije do <1 sati nakon bolnog napadaja).

3) Ultrazvuk i endosonografija(uključujući i nakon masnog doručka) - proširenje zajedničkog žučnog kanala i kanala gušterače.

4) Bipiscintigrafija s kolecistokininom.

5) ERCP(proširenje zajedničkog žučnog kanala je više od 12 mm, kašnjenje kontrasta u njemu je više od 45 minuta).

6) FGDS

7) Manometrija Oddijevog sfinktera.

8) Kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom.

9) Frakcijska duodenalna intubacija.

Prevencija funkcionalnih žučnih poremećaja

Primarna prevencija funkcionalnih žučnih poremećaja

uključuje isključivanje uzroka koji dovode do razvoja bilijarne diskinezije. Program primarne prevencije uključuje aktivno prepoznavanje rizičnih čimbenika i osoba predisponiranih za pojavu ove bolesti, kliničko praćenje istih, pridržavanje preporuka za promjenu stila života i stila života, te načina prehrane i prehrane.

Aktivna identifikacija zdravih osoba s povećanim rizikom od funkcionalnih žučnih poremećaja uključuje upitnik za prepoznavanje premorbidnih stanja (abdominalna nelagoda, dispepsija, astenizacija) i prepoznavanje čimbenika rizika.

Faktori rizika:

1) Emocionalni stres.

2) Ustavna predispozicija (astenični tip tijela ili pretilost).

3) Nasljedno opterećenje.

4) Sjedilački način života, sjedilačka priroda posla.

5) Loša prehrana (nedostatak mineralnih soli, vitamina, bjelančevina).

6) Hormonalni poremećaji (dijabetes melitus, hiper-hipotireoza, hiper-estrogenemija).

7) Kronične bolesti jetre, žučnog mjehura, gušterače.

8) Postoperativna stanja - kolecistektomija, resekcija želuca, crijeva, anastomoza, vagotomija.

10) Kronična žarišta infekcije.

Kliničko promatranje osoba s rizikom od razvoja bilijarne diskinezije

uz provedbu skupa društvenih i individualnih mjera za uklanjanje čimbenika rizika. Najvažnije u tom smislu su otklanjanje neuropsihičkog preopterećenja, racionalna prehrana, odricanje od loših navika, suzbijanje tjelesne neaktivnosti, korekcija funkcionalnog stanja jetre, gušterače i crijeva.

Za terapiju lijekovima koriste se:

/. Antispazmodici:

— Antikolinergici - gastrocepin, buscopan;

— Blokatori sporih kalcijevih kanala — pinoverijev bromid, otilonijev bromid (spazmomen);

- Myotropic - no-shpa, mebeverin, odestone.

Prednost treba dati selektivnim antispazmodicima koji djeluju na bilijarni trakt, posebno dusatalin, koji ima eukinetički učinak, propisuje se 200 mg 20 minuta prije doručka i prije večere tijekom 2-4 tjedna.

1. Prokinetika: metoklopramid (cerukal, raglan), domperidon (motilium), trimebutin (trimedat).
2. Smanjenje duodenalne hipertenzije:

— WPC dekontaminacija (eubiotici, probiotici, prebiotici): doksiciklin 0,1 -2 r/dan 5-7 dana (ciprolet 250 -2 r/dan ili biseptol 2 tablete 2 r/dan), alfa normix 200 mg 3 r/dan. Zatim - Mucofalk 1 vrećica 1 puta dnevno, Bion-3-1 tableta. 1 r/dan 4 tjedna + normaza.

— Antacidi(Maalox, fosfalugel) - 1 sat nakon jela i noću 7 dana.

— Enzimi(ermital 10 000 BD 3 puta dnevno uz obroke, pancitrat).

1. Sedativi. Farmakološka korekcija psihoneuroloških poremećaja provodi se amitriptilinom, lijekovima s mehanizmom ponovne pohrane serotonina (Framex, itd.). Kod vegetativno-vaskularne distonije, sindroma sličnog neurotičkoj neurozi, preporučuju se "manji" trankvilizatori (elenium, tazepam i dr.), sedativi: tinktura valerijane, matičnjaka, 40 kapi 3-4 puta dnevno ili infuzija ovih biljaka (od 10 g na 200 ml) žlica 4 puta dnevno.

U slučaju disfunkcije mokraćnog mjehura uzrokovane povećanim tonusom sfinktera bilijarnog sustava, ograničen je unos lijekova koji imaju koleretski i hidrokoleretski učinak (žučne kiseline, enzimski pripravci koji ih sadrže (festal), infuzije i dekocije koleretskog bilja, sintetski choleretic lijekovi, želučani sok, itd.).

Za hipotenziju žučnog mjehura preporučljivo je koristiti sonde bez sonde s uvarkom od šipka, kukuruzne svile, tople mineralne vode, 10-25% otopine magnezijevog sulfata, 1-2 žlice 2 puta dnevno ili 10% otopina sorbitola (ksilitol).

U slučaju neučinkovite terapije lijekovima, rekurentnog pankreatitisa ili otkrivanja stenoze Oddijevog sfinktera, pacijentima se savjetuje da endoskopska sfinkteropapilotomija.

Kliničko promatranje bolesnika s bilijarnim disfunkcijama i prokreativno liječenje, koje se provodi prema indikacijama, važno je područje sekundarne prevencije.

Svrha liječničkog pregleda funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta je zaustaviti razvoj organskih promjena u bilijarnom traktu, spriječiti nastanak komplikacija i uključivanje drugih organa i sustava u proces.

Bolesnici moraju biti podvrgnuti redovitom, najmanje jednom godišnje, kontrolnom pregledu lokalnog liječnika koji uključuje kliničke i biokemijske pretrage krvi, ultrazvuk bilijarnog trakta, a po indikaciji fibrogastroduodenoskopiju, multifrakcijsku duodenalnu intubaciju i kolecistografiju. Pacijenti su indicirani za sanitaciju usne šupljine i nazofarinksa. Individualno, liječnik određuje smjerove liječenja protiv relapsa.

Liječenje protiv relapsa

1. Najvažniju ulogu u sprječavanju razvoja recidiva bolesti ima dijeta. Glavno načelo dijete je dijeta s čestim obrocima malih porcija hrane (4-6 obroka dnevno) s posljednjim obrokom neposredno prije spavanja, što potiče redovito pražnjenje žučnih kanala i eliminira stagnaciju žuči. Potrebno je ograničiti (ali ne potpuno izbaciti) namirnice koje sadrže kolesterol (masti životinjskog podrijetla), masne kiseline (masti termički obrađene na 100°C, pržena hrana, usporiti mršavljenje, dodavanje dijetalnih vlakana u prehranu u obliku proizvoda biljnog podrijetla ili dodataka hrani (mekinje).Povrće i voće najbolje je koristiti termički obrađene.Potrebno je nastojati osigurati svakodnevnu učinkovitu stolicu.
2. Osim toga, potrebno je provoditi mjere usmjerene na uklanjanje faktora rizika.
3. Preventivno liječenje lijekovima provodi prema indikacijama. Za normalizaciju tonusa Oddijevog sfinktera, selektivnoantispazmodici(duspatalin 200 mg 2 puta dnevno 20 minuta prije jela tijekom tijeka do 2-4 tjedna).

Kako bi se dekontaminirala DNK, provode se jedan ili dva ciklusa antibakterijske terapije s promjenom tijekom sljedećeg tretmana lijekom. Antibakterijski lijekovi obično se odabiru empirijski.

Lijekovi izbora su:

Rifaksimin 200 mg 3 puta dnevno;

Tetraciklin 0,25 g 4 puta dnevno; doksiciklin 0,1 g 2 puta dnevno;

— Tsiprolet 0,25 g 2 puta dnevno;

— cefaleksin 0,25 g 4 puta dnevno;

— Biseptol 0,960 g 2 puta dnevno;

— Furazolidon 0,1 g 3 puta dnevno;

— Metronidazol 0,5 g 2 puta dnevno;

— Enterol 2-4 kapsule dnevno, baktisubtil 1-2 kapsule 3-4 puta dnevno.

Nakon antibiotske terapije indiciran je probiotik (koji sadrži normalne sojeve crijevne flore) Linex 2 kapi. 3 puta dnevno, 2 tjedna. prebiotici (pospješuju rast normalne flore) - Mucofalk 1 pak. 1 put dnevno, 1 mjesec; Zakofalk 1 tableta. 3 puta dnevno.

Također se koriste antacidi koji sadrže aluminij (alugastrin, alumag, Maalox, fosfalugel itd.), 1 doza 1 sat nakon jela i prije spavanja 5-7 dana; enzimski pripravci (ermital, pancitrat, mezim-forte itd.) ali je period obroka 10 dana ili više.

Poznato je da uklanjanje žučnog mjehura zbog kolelitijaze ne oslobađa bolesnika od metaboličkih poremećaja, uključujući hepatocelularnu diskoliju, koja određuje litogenost žuči, pa je preporučljivo koristiti pripravke ursodeoksikolne kiseline (Ursofalk) noću u dozi od 10 -15 mg/dan.kg, u tečajevima od 3-6 mjeseci, kao i kada je jetra uključena u patološki proces.

1. Koristi se u liječenju disfunkcije žučnog mjehura fizioterapeutski postupci. Za poboljšanje mikrocirkulacije i trofičkih procesa u bolesnika s hipertenzivnom diskinezijom koristi se induktotermija. Mikrovalna terapija poboljšava protok krvi i trofizam tkiva, zbog pojačanih redoks procesa, djeluje protuupalno i analgetski, te ublažava grčeve bilijarnog trakta. Primjene parafina i ozokerita poboljšavaju protok krvi i trofizam tkiva, imaju učinak razrješenja i sposobnost izazivanja antispazmodičnog učinka kod hipertenzivne bilijarne diskinezije. Osim toga, za hipertenzivne diskinezije indicirana je elektroforeza 5% otopine novokaina i 10% otopine magnezijevog sulfata. Za hipotenziju su propisane dijadinamičke struje i faradizacija žučnog mjehura. UHF ima protuupalni i baktericidni učinak.
2. Liječenje mineralnom vodom naširoko se koristi u fazi remisije i pomaže u poboljšanju fizikalno-kemijskih svojstava žuči i žučnog kanala. Za funkcionalne poremećaje žučnog mjehura hipotoničnog tipa koristite mineralne vode Arzni, Berezovsky, Borjomi, Truskavets, Essentuki br. 17 na sobnoj temperaturi do 500 ml dnevno 30 minuta prije jela. Za hipertenzivnu diskineziju, "Slavyanovskaya", "Essentuki br. 4", "Narzan br. 7" propisuju se topli prema Ufčaše 3 puta dnevno 1,5 sata prije jela.
3. Spa tretman provodi se u balneološkim odmaralištima Essentuki, Zheleznovodsk, Borjomi, Truskavets, Iževsk mineralne vode, kao iu lokalnim sanatorijima gdje su dostupne mineralne vode sličnog sastava. Glavni terapijski čimbenici u odmaralištima su terapeutska prehrana, fizioterapija, biljni lijekovi, mineralne vode, balneoterapija blatom i posebni kompleksi fizikalne terapije.

Polunina T.E.

Oksana Mihajlovna Drapkina

– Profesorica Polunina Tatyana Evgenievna. Bilijarna disfunkcija u ordinaciji internista.

Tatyana Evgenievna Polunina, prof., doktor medicinskih znanosti:

– Poštovana Oksana Mikhailovna, drage kolegice i kolege, predstavljamo vam izvještaj „Bilijarna disfunkcija u internističkoj praksi“. Želio bih reći da je disfunkcija bilijarnog trakta primarna diskinezija koja se razvija kao posljedica motoričko-tonskih poremećaja žučnog mjehura, žučnih vodova i njihovih sfinktera, uzrokujući poremećaj otjecanja žuči i sekreta gušterače u dvanaesnik u nedostatku. organskih prepreka. Želio bih reći da je disfunkcija bilijarnog trakta trenutno vrlo aktualna, jer više od 30% pacijenata s različitim funkcionalnim problemima su bolesnici s disfunkcijom bilijarnog trakta.

Ako se okrenemo anatomiji, to je struktura jetrenog lobula, vidjet ćemo da su žučni kanalići mjesto gdje se nakuplja žuč, kasnije su to žučni vodovi, koji onda idu u žučnu trijadu. Vidite da interlobularni kanali skupljaju žuč iz lobula, a dalje imamo interlobularne kanale 1., 2., 3. tipa. I mi imamo žučni trakt ne samo unutar jetre, već i ekstrahepatične organe kao što su žučni mjehur i zajednički žučni kanal. U ovoj situaciji, na temelju disfunkcije bilijarnog trakta na temelju ICD-a, kažemo da prema lokalizaciji disfunkcije postoji žučni mjehur, Oddijev sfinkter. Prema etiologiji su primarni i sekundarni, odnosno anorganski i prema tome s promjenom strukture. I funkcionalno stanje – hiperfunkcija i hipofunkcija. Želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da kada se razmatraju različiti oblici žučnog mjehura, vidimo da mjehuri dolaze u... - žučni mjehuri, to je mjesto gdje se skuplja žuč - vidimo da oni dolaze u različitim oblicima . Konkretno, "pješčani sat", pojavljuje se oblik poput porculanskog žučnog mjehura, imamo zavoje žučnih mjehura različitih oblika. Ali prisutnost fibroznih ligamenata koji se nalaze u kanalima također je vrlo važna.

Vidimo da različiti anatomski položaji cističnih kanala i kanala gušterače također otežavaju evakuaciju žuči. U ovoj situaciji, želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da je u algoritmu za dijagnosticiranje disfunkcije žučnog mjehura, naravno, prikupljanje anamneze, priroda boli koja se javlja u desnom hipohondriju, koja može biti spastična u prirodi, izazvana je unosom hrane. Vrlo je važno proučiti jetrene testove, standardni skup enzima, enzima gušterače, o kojima smo danas vrlo detaljno govorili, i provesti ultrazvuk prema kriterijima kao što su veličina, struktura, prisutnost fibroznog tkiva i kalcifikati. I naravno, ezofagogastroduodenoskopija s pregledom duodenalnog prostora, jer je to vrlo važno. Prema tome, ako se otkrije patologija gastrointestinalnog trakta, a posebno bilijarnog trakta, vrlo je važno izvršiti funkciju žučnog mjehura, kontraktilnu funkciju. Ovo je važna točka za razjašnjavanje funkcije žučnog mjehura. Manometrija Oddijevog sfinktera i duodenoskopija vrlo su važne točke koje omogućuju određivanje budućeg liječenja. Liječenje prokineticima i liječenje koleretskim lijekovima odabire liječnik pojedinačno pri određivanju taktike liječenja.

Želio bih skrenuti vašu pozornost na činjenicu da je patologija Oddijevog sfinktera posebno istaknuta, ne samo u kliničkoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti. Oddijev sfinkter je vrlo važan organ, vrlo važno mjesto ne samo za gastroenterologe, već je vrlo važno da endoskopisti uzmu u obzir Oddijev sfinkter, jer je moguća lokacija erozivno-ulcerativnog procesa, jukstamedularnog divertikuluma. Na ovom slajdu vidite glatko mišićno vlakno koje prekriva zajednički žučni kanal i Wirsungov kanal; upravo je prisutnost stenoze Oddijevog sfinktera u nekim slučajevima uzrok razvoja boli. Ovdje se vidi stenoza Oddijevog sfinktera, prošireni žučni kanal kao postkolecistektomijski sindrom, koji se u nekim slučajevima javlja nakon kolecistektomije, te funkcionalne disfunkcije koje se mogu javiti u raznim stresnim situacijama, sklerotični procesi koji se mogu odvijati lokalno u sfinkteru. od Oddija.

A ovdje je varijanta bilijarnog mulja, koja se u nekim slučajevima smatra daljnjim stadijem kolelitijaze, a o kroničnom bilijarnom pankreatitisu, o kojem ste danas slušali dvije izvrsne poruke, ovo je od velike važnosti. Ovaj slajd prikazuje mulj, koji vidite u obliku guste, heterogene žuči, koja se otkriva ultrazvukom. A prema Ruskom udruženju gastroenterologa, bilijarna dispepsija, kada pacijenti imaju problema, 74% pacijenata pati od bilijarnog mulja. Napominjem da u nekim slučajevima postoje dva gledišta – radi se o slučajnom nalazu koji spontano nestaje. Ali žučni mulj je početak prve faze fizikalno-kemijske bolesti žučnih kamenaca. I vidite da se, naravno, kristali kolesterola i bilirubina, koji u nekim slučajevima uzrokuju bolni sindrom poput spastične boli, koja povremeno nestaje, povremeno se pojavljuju u desnom hipohondriju. I vidite mulj u žučnom mjehuru i ove kristale koji su u žučnom mjehuru i kreću se duž kanala. Sukladno tome, žuč sintetizira jetra, a sastoji se od kolesterola, bilirubina, komponenti sluzi, sijalinskih kiselina i heksoza. I, naravno, te točke su vrlo važne, jer je kombinacija ovih proizvoda vrlo važna.

Uvjeti za stvaranje bilijarnog mulja temeljno su kolegeni, to je zasićenje kolesterolom, koje se javlja kao rezultat prekomjerne proizvodnje i nedostatka žučnih kiselina; nukleacija, taloženje kristala kolesterola, dakle vrlo važna točka u korekciji razine kolesterola ne samo u žuči i krvi; i agregacija kristala u mikrolite, što je u nekim slučajevima povezano s cistogenim faktorom, smanjenjem kontraktilne aktivnosti žučnog mjehura. Osobito su kliničke manifestacije odsutne u nekim slučajevima kod većine bolesnika. Dispeptički simptomi kao što su gorčina u ustima, nelagoda u desnom hipohondriju, manifestiraju se u različitim postocima. Želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da u roku od 5 godina, nestanak bilijarnog mulja može se dogoditi u 6,5%, ali postojanost je već veća, 54% pacijenata. Formiranje kolelitijaze javlja se u 40% bolesnika.

Želio bih skrenuti pozornost da idiopatski pankreatitis, koji se otkriva u bolesnika, a najčešće je to bilijarni pankreatitis s akutnim pankreatitisom u bolesnika, proučavajući prisutnost mikrolita u žuči, nalazimo u 80% upravo sludge sindrom. Stoga su mikroliti koji ozljeđuju Oddijev sfinkter, upalne sklerotične promjene na sluznici i sekundarna disfunkcija žučnog mjehura kliničke manifestacije bilijarnog mulja. Naravno, analiza osjetljivosti metoda za otkrivanje bilijarnog mulja je ultrazvuk, mikroskopija žuči i endoskopski ultrazvuk.

Želio bih skrenuti pozornost na nekoliko vrsta mulja, a vidite prvu vrstu mulja, kada je suspenzija hiperehogenih čestica, 76%, točkaste, pojedinačne, višestruke, pomaknute, hiperehogene formacije koje se detektiraju kada se promijeni položaj tjelesne promjene. Drugi tip, heterogena žuč - pojedinačna i višestruka područja povećane ehogenosti s zamagljenom konturom koja ne daju zvučnu sjenu. I treći tip je žuč poput kita, eho-negativna, s ugrušcima različite gustoće, pomična, ponekad čak i s akustičnom sjenom, što u načelu ukazuje na stvaranje kamenja.

Ovdje vidite sliku endoskopske sonografije. Ono što je vrlo važno je prilično visoka razina rezolucije. A sludge sindrom, koji se u nekim slučajevima tumači kao bolest žučnih kamenaca, ovisi o broju milimetara koje napipa, pa liječnik pravilno postavi senzor i kakva je kalibracija uređaja. Htio bih reći da, naravno, povišena razina kolesterola i popratna bolest, alkoholna masna bolest jetre dovode do hepatomegalije, au ovoj situaciji vidite da žučni mulj i povišene razine kolesterola dovode do povećane ehogenosti i (...)( 11 :11) struktura promjena u pankreasu.

Kao rezultat djelovanja lijeka Resalute, koji obnavlja strukturu hepatocita, normalizira razinu kolesterola, obnavlja funkciju jetre i dovodi do korekcije, hipokolesterolemičnih učinaka i hepatoprotektivnih učinaka, u ovoj situaciji ovaj je lijek primjenjiv u klinici i prilično učinkovito. Želio bih vam skrenuti pozornost na činjenicu da anatomija gastrointestinalnog trakta pokazuje da, naravno, vidite vrlo važnu kombinaciju hepatopankreatobilijarne zone, koja je odvojena u posebnu zonu, te žučnog mjehura i gušterače, s obzirom na njihov izlaz. u Oddijevom sfinkteru. Ovdje je struktura gušterače, acini, žučni refluks, o čemu se dosta raspravljalo. Imajte na umu da je bilijarni pankreatitis sa žučnim kamencima prilično velik problem, kao i lijekovi koji su prikazani na ovom slajdu. Vidite da lijekovi, posebno azatioprin, 6-merkaptopurin, također uzrokuju pankreatitis. Sulfasalazin i ovdje navedeni lijekovi slabo su povezani s pankreatitisom - posebice estrogeni, aminosalicilna kiselina, kortikosteroidi, tetraciklini, metronidazoli, furosemid. Upitna je veza između lijekova ketoprofena i oktreotida.

Želio bih reći da su kriteriji za procjenu pankreatitisa nedvojbeno amilaza, leukociti, hematokrit. U dinamici Rensonovih kriterija, naravno, važne su detaljnije studije, kao što su pankreasna amilaza, tripsin, lipaza, transaminaze, glukoza, jer takvi trenuci zahtijevaju odluku o boravku pacijenta na intenzivnoj njezi ili kirurškoj bolnici. Ovdje su prikazani kriteriji za procjenu težine. I želio bih reći da su, naravno, svrha i metode liječenja kroničnog pankreatitisa konzervativne, endoskopske i kirurške. Sindrom boli o kojem je govorio Oleg Samuilovich, naravno, liječi se enzimima gušterače poput mezima. Ovdje su blokatori histaminskih H2 receptora, inhibitori protonske pumpe, koji su uključeni u standardnu ​​verziju, analgetici i antispazmodici. Cilj je smanjiti lučenje gušterače i uspostaviti protok sekreta. Ali sindrom egzokrine insuficijencije - naravno, ovdje trenutno koristimo moderne oblike lijekova, posebno lijek Pangrol uz svaki obrok i antibakterijske lijekove. A zadatak je nadoknaditi poremećene probavne procese. Razdoblje oporavka je opcija za uzimanje enzimskih pripravaka za ispravljanje funkcije gušterače.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

Istraživanja posljednjih godina ukazuju na široku prevalenciju bolesti bilijarnog trakta u djece. U pedijatrijskoj praksi najčešći su funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta, a rjeđe su bolesti upalne prirode (kolecistitis, kolangitis).

Bolesti bilijarnog trakta jedan su od čestih uzroka abdominalnog sindroma i češće se dijagnosticiraju kod djevojčica u dobi od 6-10 godina. Funkcionalni poremećaji pasaže žuči mogu dovesti do organske patologije bilijarnog sustava, jetre, gušterače i dvanaesnika, a nije uvijek moguće utvrditi primat bolesti nekog od organa gastro-hepato-pankreasa-duodenuma. jer se među njima razvijaju vrlo složeni funkcionalni odnosi.

Poremećaji funkcija bilijarnog sustava temelje se na poremećajima karakteriziranim nekoordiniranom, nepravodobnom, nedovoljnom ili prekomjernom kontrakcijom žučnog mjehura, žučnih vodova i (ili) sfinktera ekstrahepatičnih žučnih vodova. Za označavanje ovih stanja usvojen je izraz "Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta"; (Rimski konsenzus, 1999.). Disfunkcija bilijarnog trakta, prema međunarodnoj klasifikaciji, dijeli se na dvije vrste: disfunkcija žučnog mjehura i disfunkcija Oddijevog sfinktera.

Prema Rimskom konsenzusu o funkcionalnim poremećajima probavnih organa (1999.), disfunkcija žučnog mjehura u odraslih definirana je kao kompleks funkcionalnih poremećaja koji traju više od tri mjeseca, a čiji su glavni klinički simptomi bolovi u trbuhu lokalizirani u desnom hipohondriju. Sindrom boli karakteriziraju različite manifestacije: od stalnih, dugotrajnih do paroksizmalnih. Pridruženi simptomi su mučnina, povraćanje i disfunkcija crijeva. Ovi pacijenti doživljavaju povećanu anksioznost i psihoemocionalne poremećaje.

Dijagnostički kriteriji za disfunkciju Oddijevog sfinktera definirani su kao kompleks funkcionalnih poremećaja koji traju preko tri mjeseca, čiji su glavni klinički simptomi ponavljani napadaji jake ili umjerene boli u trajanju od 20 minuta ili više, lokalizirani u epigastriju ili desnom hipohondriju (žučni tip); u lijevom hipohondriju, smanjujući se pri savijanju prema naprijed (tip gušterače); okružujući (kombinirani tip). Bol se može kombinirati sa sljedećim simptomima: pojava nakon jela, pojava noću, mučnina i/ili povraćanje.

Postoje primarni i sekundarni poremećaji bilijarnog trakta.

Primarne žučne disfunkcije uključuju bolesti koje se temelje na funkcionalnim poremećajima bilijarnog sustava zbog poremećaja neurohumoralnih regulatornih mehanizama, što dovodi do poremećaja otjecanja žuči i/ili sekreta gušterače u dvanaesnik u nedostatku organskih prepreka. Sekundarne diskinezije bilijarnog trakta kombiniraju se s organskim promjenama u žučnom mjehuru, Oddijevom sfinkteru ili se javljaju s različitim bolestima trbušnih organa.

Postoji nekoliko varijanti poremećaja motoričke aktivnosti žučnog mjehura i sfinkternog aparata bilijarnog trakta: hipotonični, hipertonični i hiperkinetički. Hipotonična diskinezija je uzrokovana slabom kontrakcijom žučnog mjehura u normalnom ili spastičnom stanju aparata sfinktera. Hipokinetičku diskineziju karakterizira slaba kontrakcija žučnog mjehura u kombinaciji sa slabošću sfinktera. Hipertenzivnu (hiperkinetičku) diskineziju karakterizira snažna kontrakcija žučnog mjehura s nedovoljnim ili normalnim stanjem aparata sfinktera.

U djece s predominacijom tonusa simpatičkog živčanog sustava češće se uočavaju hipomotorne disfunkcije, a u djece s predominacijom parasimpatičkog živčanog sustava uočavaju se hipermotorne disfunkcije.

Anatomske i fiziološke značajke bilijarnog sustava u djece

Žuč, nastala u hepatocitima, ulazi u žučne kapilare, zatim u intralobularne žučne kapilare, desni i lijevi lobarni kanal i zajednički jetreni kanal. Zajednički žučni vod, čiji se početak smatra ušćem jetrenog kanala u cistični kanal, spaja se s kanalom gušterače unutar stijenke duodenuma. Često se oba kanala ulijevaju u zajedničku ampulu, koja završava uskim kanalom na vrhu Vaterove bradavice.

Žučni kanali imaju složeni sfinkterni aparat koji se sastoji od snopova uzdužnih i kružnih mišića:

Lutkinsov sfinkter - na spoju cističnog kanala u vrat žučnog mjehura;

Mirizzijev sfinkter na ušću cističnog i zajedničkog žučnog kanala;

Oddijev sfinkter - nalazi se na kraju zajedničkog žučnog kanala i regulira ne samo protok žuči i pankreasnog soka u duodenum, već i štiti kanale od refluksa crijevnog sadržaja.

Oddijev sfinkter je fibromuskularna tvorevina koja se sastoji od:

stvarni sfinkter veće duodenalne bradavice (Westphal sphincter), koji osigurava odvajanje kanala od duodenuma;

sam sfinkter zajedničkog žučnog kanala;

sfinkter pankreasnog kanala.

Za normalno funkcioniranje bilijarnog trakta izuzetno je važna sinkrona, dosljedna aktivnost cijelog aparata sfinktera.

Žučni mjehur novorođenčeta dugačak je oko 3 cm i fuziformnog je oblika. U dobi od 6-7 mjeseci žučni mjehur poprima kruškolik ili ljevkasti oblik, koji ostaje i sljedećih godina.

Fiziološki značaj žuči je:

neutralizacija klorovodične kiseline, pepsina;

aktivacija enzima crijeva i gušterače;

fiksacija enzima na resicama;

emulgiranje masti;

poboljšanje apsorpcije vitamina A, D, E, K;

povećana pokretljivost crijeva, povećani tonus crijeva;

smanjenje proliferacije truležnih bakterija;

stimulacija kolereze u jetri;

izlučivanje ljekovitih, otrovnih tvari, otrova itd.

S nedostatkom žuči u lumenu crijeva:

motorička funkcija crijeva je inhibirana;

smanjuje se apsorpcija kalcija i vitamina;

povećava se rizik od razvoja osteoporoze;

smanjuje se razina fibrinogena;

razina hemoglobina se smanjuje;

moguć je razvoj ulkusa, poremećaja rada spolnih žlijezda i ciroze jetre.

Klinički pregled bolesnika s disfunkcijom bilijarnog trakta

Prema našim podacima (Reshetnyak G.P., 1991), kronični gastroduodenitis kod djece bio je 100% u kombinaciji s bilijarnom diskinezijom. Svaki treći bolesnik s bilijarnom diskinezijom ima obiteljsku anamnezu peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika. Većina djece bila je na ranom umjetnom hranjenju (76%), a 52% ih je imalo alergije. Svako četvrto dijete prethodno je patilo od akutne crijevne infekcije, imalo je kronične žarišta infekcije, svako treće dijete često je patilo od ARVI-a i primalo je antibakterijsku terapiju. Neurološki poremećaji otkriveni su u 24% bolesnika s bilijarnom diskinezijom.

Prilikom razgovora s pacijentom sa sumnjom na patologiju bilijarnog sustava, obratite pozornost na sljedeće: bolovi u trbuhu su lokalizirani uglavnom u desnom hipohondriju, rjeđe u periumbilikalnoj ili epigastričnoj regiji; su kratkotrajne (paroksizmalne) ili dugotrajne (bolne) prirode; javljaju se najčešće nakon pogreške u prehrani (konzumacija masne, pržene hrane); mogući su dispeptički simptomi - mučnina (povremeno može doći do povraćanja), gubitak apetita (smanjeni ili selektivni), poremećaj karaktera stolice (obično zatvor, rjeđe - nestabilan); simptomi autonomne disfunkcije - glavobolje, vrtoglavica, povećani umor, poremećaji spavanja, smanjena mentalna i tjelesna izvedba.

Prilikom pregleda bolesnika češće se opaža bljedilo, a rjeđe suha koža. Jezik može biti obložen žuto-smeđkastom prevlakom. Moguća nadutost, povećanje jetre, pozitivni simptomi jetre ili mjehura.

Uz prolaznu kolestazu moguće je subikterično bojenje kože i vidljivih sluznica, povećanje jetre do 2-3 cm ispod ruba rebrenog luka i periodična aholija stolice.

Laboratorijske metode istraživanja

S disfunkcijom bilijarnog trakta, promjene se u pravilu ne otkrivaju u kliničkom testu krvi. U upalnim bolestima (kolangitis, kolecistitis), u krvi se opaža leukocitoza s neutrofilijom i pomakom trake, ubrzanje ESR.

U biokemijskom testu krvi s kolestazom najčešće se primjećuje povećanje razine ukupnog i izravnog bilirubina, kolesterola, alkalne fosfataze, laktat dehidrogenaze, a ponekad i umjereno povećanje aktivnosti transaminaza.

Prilikom intubacije duodenuma najprije se vrši vizualna procjena duodenalnog sadržaja - boja, konzistencija (prisutnost zamućenja, ljuskica, sluzi, sedimenta), a zatim mikroskopski pregled. Mora se uzeti u obzir da je dijagnostička vrijednost otkrivenih staničnih elemenata tijekom mikroskopije ograničena, jer ih žuč uništava unutar nekoliko minuta. S disfunkcijom bilijarnog trakta u žuči se otkrivaju male količine sluzi, kristala kolesterola i mikroba.

U biokemijskoj analizi žuči provodi se ispitivanje dijelova "B" i "C" za određivanje koncentracije fosfolipida, fosfolipaza, alkalne fosfataze, kreatinin kinaze, ukupnog sadržaja žučnih kiselina i omjera holata i kolesterola.

Također je preporučljivo odrediti produkte peroksidacije lipida (malondialdehid) i antioksidacijski sustav (tokoferol, retinol i dr.) u žuči.

Koristeći suvremenu razinu dijagnostičkih istraživanja, moguće je utvrditi prirodu funkcionalnih ili organskih bolesti bilijarnog sustava, odrediti prirodu tijeka bolesti i razviti optimalni kompleks liječenja.

Ultrazvučni pregled zauzima vodeće mjesto među ostalim metodama koje se koriste za dijagnosticiranje patologije bilijarnog trakta. Metoda se može koristiti kod djeteta bilo koje dobi i praktički nema kontraindikacija. Ehografija vam omogućuje određivanje položaja i oblika žučnog mjehura, njegovih vanjskih kontura, stanja stijenke, intravezikalnih patoloških struktura, kao i određivanje stanja jetre, gušterače i slezene. Da bi se razjasnilo funkcionalno stanje bilijarnog trakta, ultrazvuk se koristi za procjenu funkcije žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera. S hipermotornom diskinezijom, u 30. minuti studije, opaža se kontrakcija žučnog mjehura za više od 60%, s hipomotornom diskinezijom, smanjenje se događa za manje od 40%. Kada se kanali grče, žučni mjehur se kontrahira u 10-20. minuti.

Dinamička hepatoscintigrafija je najtočnija metoda u diferencijalnoj dijagnozi različitih oblika bilijarne disfunkcije. Ovom metodom moguće je dijagnosticirati početne funkcionalne promjene žučnih vodova, refluks u žučne vodove, te identificirati nefunkcionirajući žučni mjehur. Međutim, kod djece se ova metoda može koristiti tek od 12 godina.

Indikacije za testiranje jetre s Tc-99m-IDA u djece su abdominalni bolni sindrom i hepatomegalija, ako se ultrazvukom ne postavi dijagnoza.

Relativna kontraindikacija za hepatokolescintigrafiju je povišena razina izravnog bilirubina u krvnom serumu, budući da se neki derivati ​​IDA (CHIDA, MESIS) natječu s bilirubinom za vezanje na proteine ​​krvi, čime se smanjuje informativni sadržaj metode u djece s hiperbilirubinemijom.

U odraslih je posljednjih godina moguće izmjeriti količinu žuči izlučenu iz različitih dijelova bilijarnog sustava i manometrijske studije, što nam je omogućilo da govorimo o kršenju Oddijevog sfinktera u obliku mišićne diskinezije ili u kombinaciji s njegovim strukturnim poremećajima. Manometrija može poslužiti kao “zlatni standard” u dijagnosticiranju poremećaja kretanja Oddijeva sfinktera.

Liječenje disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta u djece

Liječenje disfunkcije bilijarnog trakta u djece treba biti pravodobno, patogenetski potkrijepljeno, sveobuhvatno, uzimajući u obzir oblik i prirodu bolesti, kao i stanje drugih probavnih organa. Potrebno je provesti sanaciju kroničnih žarišta infekcije, uklanjanje funkcionalnih poremećaja crijeva, obnavljanje metaboličkih i energetskih poremećaja.

Rehabilitacijska terapija uključuje racionalnu primjenu fizikalne terapije ovisno o vrsti živčane aktivnosti (ubrzanim tempom za kolerične osobe, sporim tempom za flegmatične osobe). Za vraćanje narušenog držanja potrebno je 1-2 puta godišnje provoditi masažu leđa. Prikazani su vodeni tretmani (kupke, tuševi, podvodna masaža), masaža ruku i stopala.

Za patologije jetre i žučnog mjehura preporučuje se dijeta br. 5. Poznato je da je sama činjenica jedenja dobar stimulator za protok žuči u dvanaestopalačno crijevo. Stoga obroci trebaju biti redoviti, ne obilni, do 5-6 puta dnevno, po mogućnosti u isto vrijeme. Prehrana treba biti fiziološka prema dobi, lako probavljiva, s optimalnim unosom bjelančevina i ugljikohidrata, vitamina i mikroelemenata.

Za disfunkcionalne poremećaje bilijarnog trakta liječenje ne može biti standardno, ono mora biti složeno, ovisno o njihovom obliku i prirodi osnovne bolesti probavnog trakta. Kada se identificiraju disfunkcionalni poremećaji, potrebno je odrediti individualni plan liječenja tijekom razdoblja egzacerbacije i rehabilitacijske terapije. S obzirom na visoku ulogu poremećaja autonomnog i središnjeg živčanog sustava, stresnih situacija u razvoju motoričkih poremećaja bilijarnog sustava kod djece, potrebno je koristiti sredstva usmjerena na obnavljanje sna, reakcije ponašanja, neurotične poremećaje i autonomne poremećaje. Biljni pripravci na bazi valerijane, paprene metvice i matičnjaka dobro djeluju na vegetativnu distoniju.

U liječenju disfunkcije žučnog mjehura uzrokovane povećanim tonusom sfinktera bilijarnog sustava, prehrana treba biti siromašna mastima (0,5-0,6 g/kg/dan). Preporučuju se masti pretežno biljnog podrijetla. Također je indicirana uporaba suhe topline na mjestu projekcije žučnog mjehura; ograničavanje unosa koleretskih lijekova; uzimanje miotropnih lijekova u kratkom tečaju, jer nemaju selektivni učinak na sfinktere, ali također utječu na crijeva. Nakon ublažavanja spazma i boli, preporuča se koristiti postupke i lijekove koji omogućuju mehaničko pražnjenje žučnog mjehura 3-6 mjeseci prema individualnom planu.

Kod disfunkcije žučnog mjehura uzrokovane hipomotornom diskinezijom preporučuje se prehrana s dovoljnim udjelom biljnih masti (do 1,0-1,2 g/kg/dan). Za vraćanje pokretljivosti probavnog trakta propisani su prokinetici: domperidon, metoklopromid; kolecistokinetika.

Među širokim spektrom lijekova koji se koriste za bolesti hepatobilijarnog sustava, lijek Gepabene zaslužuje pozornost. Prednost lijeka je njegovo biljno podrijetlo, 1 kapsula sadrži: ekstrakt fumarije 275 mg i suhi ekstrakt mlijeka čička 70-100 mg. Ekstrakt ploda čička, čiji je glavni aktivni sastojak silimarin, dugotrajnom primjenom može vezati slobodne radikale u tkivu jetre, potaknuti sintezu proteina i fosfolipida, stabilizirati stanične membrane, čime se smanjuje njihova propusnost. Kao rezultat, korištenje silimarina dovodi do sprječavanja gubitka staničnih komponenti, uključujući transaminaze, što se klinički očituje smanjenjem citolitičkog sindroma. Alkaloid fumarin stimulira proizvodnju endogenog kolecistokinina, normalizira proizvodnju žuči, uklanja žučnu diskineziju hipo- i hiperkinetičkog tipa, ima antispazmodični učinak na Oddijev sfinkter i stoga povećava prolaz žuči i izlučivanje žučnih kiselina kroz crijeva. Uz to, putem povratnog mehanizma, Gepabene smanjuje apsorpciju kolesterola u crijevima, izlučivanje kolesterola u žuč i sintezu kolesterola u jetri, čime se smanjuje litogenost žuči.

Lijek se propisuje za djecu od 6 do 10 godina, 1 kapsula 2 puta uz obrok, za djecu od 10 do 14 godina - 1 kapsula 3 puta dnevno uz obrok. Gepabene kapsule uzimaju se peroralno cijele, uz obrok, s malom količinom tekućine. Biljni pripravak Gepabene može se koristiti za liječenje žučnih disfunkcija kod djece kao koleretik, antispazmodik i hepatoprotektivno sredstvo.

Dakle, rana dijagnoza i pravodobno liječenje disfunkcije bilijarnog trakta može spriječiti ozbiljnije patologije bilijarnog sustava. Širok arsenal lijekova pruža mogućnost odabira najučinkovitijeg i sigurnijeg lijeka ili kombinacije lijekova, ovisno o patogenetskim značajkama bilijarne disfunkcije.

Književnost
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. Kolepatije u djece i adolescenata.M-2003.-68 str.
2. Reshetnyak G.P. Strukturalni i funkcionalni poremećaji i diskolija u bolestima bilijarnog sustava u djece. Diss..kandidat medicinskih znanosti M.-1991.-131 str.
3. Ursova N.I. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta u djece: kriteriji za dijagnozu i korekciju Pedijatrija. 2002. br.1. str. 23-24.
4. Sapožnikov V.G. Suvremene metode dijagnoze i liječenja gastroduodenalne patologije u djece Arkhangelsk.1997.-263

Catad_tema Bolesti jetre i bilijarnog trakta - članci

Dijagnostika bilijarnih disfunkcija u klinici i njihova korekcija

A. A. Iljčenko
Središnji istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva

Klinički značaj funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

S kliničkog gledišta, žučne disfunkcije (BD) su od posebnog interesa, jer nepravodobna dijagnoza ili neadekvatna korekcija dovodi do nastanka i progresije niza organskih bolesti. Na primjer, S. Oddi regulira protok žuči i pankreasnog soka u dvanaesnik i sprječava refluks crijevnog sadržaja u zajednički žučni i gušteračni kanal. Uz pomoć ovog sfinktera održava se pritisak potreban za punjenje žučnog mjehura u žučnom sustavu. U slučaju nedostatnosti Oddi stvara uvjete za nastanak upalnog procesa u žučnim kanalima, što u konačnici može zahtijevati kirurško liječenje.

BD su jedan od obveznih čimbenika uključenih u formiranje bilijarne litogeneze, osobito u početnim fazama. Stoga je otkrivanje bilijarnog mulja u žučnom mjehuru jedan od neizravnih znakova prisutnosti funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

S obzirom na to da je proces stvaranja žuči kontinuiran (dnevni protok žuči je u prosjeku 500 - 1200 ml), a protok žuči u dvanaesnik se događa samo tijekom obroka, važnost koordiniranog djelovanja žučnog mjehura, koji obavlja funkciju rezervoara, a aparat sfinktera postaje očigledni žučni kanali, osiguravajući pravovremenu i potrebnu količinu žuči u crijeva.

Poremećaj koordiniranog funkcioniranja žučnog mjehura i aparata sfinktera bilijarnog trakta može biti popraćen promjenom normalnog protoka žuči unutar bilijarnog trakta. S. Oddi disfunkcija i bilijarno-pankreatični refluks u podlozi su razvoja bilijarnog pankreatitisa, a pankreato-bilijarnog refluksa - enzimskog kolecistitisa, a prema novijim podacima i karcinoma žučnog mjehura.

Diskordinacija u radu žučnog mjehura i sfinkternog aparata bilijarnog trakta (SABT) jedan je od razloga za nastanak bilijarne insuficijencije, budući da poremećaj otjecanja žuči uzrokovan funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta (FNBT) dovodi do nepravodobnog i nedovoljan protok žuči u duodenum.

S obzirom na fiziološki značaj žuči, od kojih je glavni njezino sudjelovanje u lipolizi, nedovoljna opskrba žuči dovodi do poremećaja probavnih procesa. Osim toga, žuč ima snažna baktericidna svojstva, pa egzokrino zatajenje jetre u kombinaciji s disfunkcijom S. Oddi može pridonijeti razvoju sindroma prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu, što također otežava probavne procese.

S tim u vezi, rana dijagnoza i adekvatno liječenje FNBT važan su klinički zadatak kliničara.

Klinika

Funkcionalni poremećaji žučnog mjehura i SABT karakterizirani su spontanošću i raznolikošću kliničkih manifestacija, trajanjem tijeka, složenošću dijagnoze, što u konačnici dovodi do velike potražnje pacijenata za medicinskom pomoći. Istodobno, dugotrajna i neuspješna potraga za somatskom ili neurološkom bolešću doprinosi stvaranju hipohondrije, depresivnih poremećaja i pogoršava loše zdravstveno stanje bolesnika. Zakašnjela dijagnoza i neadekvatna terapija mogu značajno pogoršati kvalitetu života takvih bolesnika, kod bolesnika stvoriti čvrsto mišljenje o postojanju teške i neizlječive bolesti te natjerati bolesnika na dugotrajnu dijetu.

Dugotrajni bolni sindrom, koji sustavno donosi patnju pacijentu, može uzrokovati depresivne poremećaje. Depresija povezana s boli pogoršava toleranciju na bol, pojačava je i jedan je od čimbenika koji pridonose njezinoj kronizaciji. To, s jedne strane, određuje široku prevalenciju FNBT-a, as druge strane je uzrok polimorfizma kliničkih simptoma, što otežava diferencijalnu dijagnozu.

BD se javlja uglavnom kod žena, uglavnom mladih, slabo uhranjenih, astenične građe i emocionalno labilne psihe.

Klinički simptomi se sastoje od lokalnih i općih simptoma. Opće stanje pacijenata, u pravilu, ne trpi. Međutim, treba napomenuti da se FNBT često javlja u pozadini promijenjenog neurološkog ili mentalnog statusa. Takvim pacijentima često se dijagnosticiraju takozvani somatovegetativni poremećaji, neuroze i depresija. Pacijenti se žale na glavobolju, razdražljivost, loš san i slabost.

S obzirom na to da su u 85-90% baza podataka sekundarne, važno je temeljito uzimanje anamneze, što nam često omogućuje razumijevanje uzroka bilijarne disfunkcije.

Često se funkcionalni poremećaji žučnog mjehura i bilijarnog trakta otkrivaju na pozadini drugih bolesti probavnog sustava (kronični gastritis, duodenitis, kronični pankreatitis, sindrom iritabilnog crijeva). Utvrđen je odnos između morfoloških promjena na sluznici gastroduodenalne zone, citoarhitekture I-stanica koje proizvode kolecistokinin i kontaminacije. Helicobacter pylori te stanje motiliteta žučnog mjehura u bolesnika s duodenalnim ulkusom.

Većinu bolesnika koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji karakterizira s. Oddi u obliku povećanja njegovog tonusa. To pridonosi razvoju bilijarne hipertenzije, čiji je neizravni znak proširenje zajedničkog žučnog voda, što se ponekad naziva "mjehurićima" zajedničkog žučnog voda.

Nakon vagotomije, u prvih šest mjeseci postoji izrazita hipotenzija bilijarnog trakta, žučnog mjehura i S. Oddi. Resekcija želuca s isključivanjem dijela želuca i dvanaesnika iz akta probave uzrokuje sekretorne i motorno-evakuacijske poremećaje zbog smanjenja proizvodnje hormona, uključujući kolecistokinin i motilin. Nastali funkcionalni poremećaji su trajni i uz prisutnost litogene žuči pridonose brzom stvaranju žučnih kamenaca.

BD je često jedna od manifestacija kombiniranih refluksnih poremećaja gornjeg probavnog trakta. U takvih bolesnika otkriva se duodenalna hipertenzija, koja je uzrok duodenobilijarnog refluksa i duodenogastričnog refluksa. Kontaminacija bilijarnog stabla, u pravilu, popraćena je jasnim kliničkim manifestacijama, leukocitozom i ubrzanim ESR-om. Hipomotorna disfunkcija duodenuma s formiranjem duodenostaze popraćena je smanjenjem razine gastrointestinalnih hormona, uključujući kolecistokinin, što pogoršava tijek bolesti.

Hormonalne disfunkcije štitnjače, nadbubrežne žlijezde i drugih endokrinih žlijezda imaju značajnu ulogu u razvoju motoričkih poremećaja žučnog mjehura i SAF. Bolesnici s dijabetesom razvijaju sekundarnu hipotenziju žučnog mjehura, koja se naziva sindrom dijabetičkog neurogenog žučnog mjehura. Razvoj disfunkcije žučnog mjehura povezan je s dijabetičkom neuropatijom, kao i izravnim učinkom hiperglikemije na motilitet žučnog mjehura. Povećanje razine progesterona također utječe na osjetljivost žučnog mjehura i SAF na kolecistokinin. Ova činjenica u određenoj mjeri objašnjava prevlast žena među pacijentima s bilijarnom patologijom i posebno disfunkcijom bilijarnog trakta.

Sekundarne disfunkcije bilijarnog trakta mogu se također uočiti kod dijencefalnih poremećaja, desne nefroptoze, liječenja hormonskih poremećaja primjenom somatostatina, predmenstrualnog i menopauzalnog sindroma, trudnoće, pretilosti, sistemskih bolesti, poremećaja metabolizma kalcija itd.

Kliničke manifestacije izravno uzrokovane FNBT ovise o njihovoj prirodi i predominantnoj lokalizaciji. No treba napomenuti da se primarne disfunkcije bilijarnog trakta mogu javiti s neizraženim simptomima, a sekundarne disfunkcije žučnog mjehura ili p. Oddi obično imaju kliničku sliku osnovne bolesti.

Disfunkcija žučnog mjehura

Klinički simptomi disfunkcije žučnog mjehura određeni su prirodom motoričkih poremećaja i manifestiraju se u obliku različitih stupnjeva boli. Bol je u pravilu povezana s unosom hrane i javlja se na vrhuncu probave, a uzrokovana je poremećenim pražnjenjem žučnog mjehura. Međutim, u nekim slučajevima mogu se pojaviti tijekom interdigestivnog razdoblja zbog kršenja njegovog punjenja.

Hiperkinetička disfunkcija žučnog mjehura

Češće se javlja u pozadini stresnih situacija, kroničnog psiho-emocionalnog preopterećenja, pogrešaka u prehrani (začinjena, masna, pržena hrana), jakih pića (čaj, kava), kao i kod pušača duhana.

U hiperkinetičkom obliku disfunkcije žučnog mjehura, bolovi poput kolike povremeno se pojavljuju u desnom hipohondriju, zrače u leđa, ispod desne lopatice, desno rame, rjeđe u epigastričnu regiju, srce i pojačavaju se s dubokim udahom. Bol je kratkotrajne prirode i obično se javlja neposredno nakon greške u prehrani, pijenja hladnih pića, tjelesne aktivnosti, stresne situacije, ponekad i noću. U nekim slučajevima uzrok boli nije moguće utvrditi.

Uobičajeni simptomi uključuju emocionalnu labilnost, razdražljivost, povećan umor, znojenje, glavobolje, poremećaje spavanja, tahikardiju i druge simptome neurotične prirode. Ponekad postoji kratkotrajno crvenilo kože lica i vrata. Karakterizira ga uporni crveni dermografizam. Tjelesna temperatura se ne povećava.

S površinskom palpacijom na vrhuncu napada, bilježi se lagana bol u desnom hipohondriju, s dubokom palpacijom - jaka bol u projekciji žučnog mjehura. Nema simptoma nadražaja peritoneuma. Jetra nije povećana. Ortnerov, Murphyjev, Mussijev simptomi su negativni.

Bolovi prestaju sami ili nestaju, u pravilu, nakon jedne doze antispazmodika i sedativa.

Hipokinetička disfunkcija žučnog mjehura

Uzroci primarne disfunkcije žučnog mjehura hipokinetičkog tipa su: smanjena osjetljivost glatke muskulature žučnog mjehura na neurohumoralnu stimulaciju, povećan otpor cističnog kanala kao posljedica poremećaja prohodnosti ili motoričke neusklađenosti između žučnog mjehura i Lütkensove stanice, anatomski značajke strukture izlaznog dijela i vrata žučnog mjehura (povećana Hartmannova vrećica, izduženi i zakrivljeni vrat žučnog mjehura, izražen Heisterov spiralni zalistak), ometanje odljeva žuči iz njega, kongenitalna patologija glatkih mišićnih stanica žučnog mjehura, grč Oddija, neredovita prehrana i sjedilački način života.

Uzroci sekundarne disfunkcije žučnog mjehura hipokinetičkog tipa su: upalne bolesti žučnog mjehura (akutni i kronični kolecistitis), kolecistoze (difuzna adenomiomatoza, ksantogranulomatozni kolecistitis, limfoplazmocitni kolecistitis, neurofibromatoza i dr.), polipoza žučnog mjehura, bolesti jetre (mast ty jetra, hepatitis, ciroza jetre), želudac i dvanaesnik (kronični gastritis sa smanjenom sekretornom funkcijom, kronični duodenitis, peptički ulkus lokaliziran na dvanaesniku), gušterača (kronični pankreatitis s oštećenom endokrinom funkcijom), bolesti praćene poremećajem metabolizma kolesterola (kolesterol kolecistolitijaza, kolesteroza žučnog mjehura), crijevne bolesti (celijakija, Crohnova bolest), kirurški zahvati (vagotomija, resekcija želuca i duodenuma, opsežna resekcija tankog crijeva), dugotrajno pridržavanje stroge dijete, neredoviti obroci u dugi intervali, endokrine bolesti (hipotireoza, dijabetes melitus), visoke razine estrogena u krvi (trudnoća, uzimanje kontracepcijskih lijekova, druga faza menstrualnog ciklusa), dugotrajna terapija miotropnim antispazmodicima i somatostatinom, sistemske bolesti (sistemski lupus) eritematozus, sklerodermija) i drugi razlozi.

Uz hipokinetičku i hipotoničnu disfunkciju žučnog mjehura, bilježi se tupa bolna bol u desnom hipohondriju, osjećaj pritiska i punoće, koji se pojačava kada se torzo nagne prema naprijed. Ponekad postoji zračenje boli u leđima, ispod desne lopatice. Bol se pojačava unosom hrane i greškama u prehrani (začinjena, masna, pržena, brašnasta hrana).

Česti simptomi su dispeptički poremećaji u obliku mučnine, gorčine u ustima, kao i nadutost i zatvor.

Češće obolijevaju žene i osobe s prekomjernom tjelesnom težinom. Opće stanje obično nije narušeno, tjelesna temperatura je normalna.

Palpacijom se može otkriti umjerena bol u projekciji žučnog mjehura (sjecište vanjskog ruba desnog rektusa abdominisa s donjim rubom jetre), ponekad se palpira dno povećanog žučnog mjehura.

Stanje se poboljšava nakon uzimanja kolecistokinetika, duodenalne intubacije i "slijepe" sonde.

Disfunkcija Oddijevog sfinktera

Disfunkcija Oddijevog sfinktera (SOD) može biti uzrokovana samo mišićnom diskinezijom sfinktera ili u kombinaciji s njegovim organskim promjenama u obliku stenozirajućeg papilitisa. DSO je rijedak izolirano; obično je u kombinaciji s hipokinetičkom disfunkcijom žučnog mjehura. U kliničkoj praksi Oddijev hipertonus je češći. Razvoj, koji se obično temelji na psihogenim utjecajima (emocionalno prenaprezanje, stres i dr.), ostvaruje se povećanjem tonusa živca vagusa, zbog čega je otežano otjecanje žuči i soka gušterače, a probava procesi su poremećeni.

DSO je čest atribut takozvanog postkolecistektomijskog sindroma (PCES).

Na DSO se može posumnjati ako postoji bol u epigastričnoj regiji ili desnom hipohondriju sa zračenjem ispod desne lopatice ili u lijevi hipohondrij. Ponekad je bol opasajuće prirode i zrači u leđa. Bolovi su obično povezani s jelom, ali se mogu pojaviti i noću, praćeni mučninom i povraćanjem. Sumnja postaje opravdanija ako se isključe drugi razlozi koji objašnjavaju postojeće kliničke simptome, prvenstveno prisutnost idiopatskog rekurentnog pankreatitisa u bolesnika. Glavnom kliničkom manifestacijom DSO-a smatraju se rekurentni napadaji jake ili umjerene boli koji traju više od 20 minuta, ponavljajući se tijekom najmanje 3 mjeseca. Ovisno o razlikama u kliničkoj slici, razlikuju se 3 vrste DSO: žučni, pankreasni i mješoviti. Kliničke manifestacije disfunkcije djelomično su posljedica pankreatično-koledohalno-vezikalnog ili koledohalno-pankreasnog refluksa koji se razvija s S.Oddijevim hipertonicitetom.

Za bilijarni tip karakterizira bol u epigastriju ili desnom hipohondriju s zračenjem u leđa ili desnu lopaticu. Češći od pankreasnog tipa. Ovisno o tome karakterizira li DSO samo bol ili je u kombinaciji s drugim promjenama potvrđenim laboratorijskim ili instrumentalnim metodama istraživanja, razlikuju se tri opcije u bilijarnom tipu disfunkcije:

Opcija 1 – napadaj boli u kombinaciji sa sljedećim simptomima:

• povećanje AST i/ili alkalne fosfataze dva ili više puta u dvostrukoj studiji;
• odgođeno uklanjanje kontrastnog sredstva tijekom ERCP (više od 45 minuta);
• dilatacija zajedničkog žučnog kanala više od 12 mm.
• povećanje aktivnosti serumske amilaze i/ili lipaze 1,5-2 puta više od normalne;
• proširenje kanala gušterače prema ERCP u glavi gušterače je više od 6 mm, u tijelu - preko 5 mm;
• vrijeme uklanjanja kontrasta iz duktalnog sustava gušterače u ležećem položaju prelazi 9 minuta u usporedbi s normom;

Opcija 2 - napad boli u kombinaciji s jednim ili dva od gore navedenih simptoma.

Opcija 3 - samo napad boli "pankreasnog" tipa.

Na mješoviti tip bol je lokalizirana uglavnom u epigastriju ili ima opasujuću prirodu i može se kombinirati s drugim znakovima karakterističnim za različite varijante bilijarnog i pankreasnog tipa DSO.

DSO, razvijen ili pogoršan u vezi s kolecistektomijom, može biti praćen drugim kliničkim simptomima uzrokovanim bilijarnom insuficijencijom (nedovoljan i kaotičan protok žuči u dvanaesnik), smanjenjem baktericidnog kapaciteta duodenalnog sadržaja i, s tim u vezi, povećanje mikrobne kontaminacije duodenuma.

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika

Polimorfizam kliničkih simptoma FNBT-a može biti toliko izražen, osobito kod osoba s predominacijom neurotskih simptoma, da je dijagnosticiranje ove bolesti na temelju pritužbi, anamneze i podataka objektivnog pregleda često prilično težak zadatak. U većini slučajeva dijagnoza se postavlja na temelju isključivanja drugih bolesti žučnog mjehura i bilijarnog trakta pomoću različitih laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Dijagnostički testovi za FNBT mogu se podijeliti u dvije skupine: probir i razjašnjavanje.

Metode probira.

• Funkcionalni jetreni testovi (određivanje razine ALT, AST, GGTP, alkalne fosfataze), enzima gušterače u krvi i urinu;
• Transabdominalni ultrazvuk trbušnih organa;
• Ezofagogastroduodenoskopija s ciljanim pregledom Vaterove papile.

Metode razjašnjavanja.

• Ultrazvuk s procjenom funkcionalnog stanja žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera;
• Endoskopski ultrazvuk;
• ERCP s intraholedokalnom manometrijom;
• Dinamička kolescintigrafija;
• Postupno kromatsko duodenalno sondiranje.
• Testovi na lijekove s kolecistokininom ili morfijem.

Ako je potrebno, koriste se druge metode laboratorijske i instrumentalne dijagnostike.

U kliničkim uvjetima, u pravilu, dovoljna je uporaba metoda istraživanja probira. Dijagnoza je potpomognuta stupnjevitim kromatskim duodenalnim sondiranjem (ECDS), koje daje dovoljno informacija o motilitetu bilijarnog trakta i izvedivo je u izvanbolničkim uvjetima.

U bolesnika s primarnom disfunkcijom žučnog mjehura, klinički test krvi, testovi funkcije jetre, sadržaj enzima gušterače u krvi i urinu te endoskopski podaci u pravilu nemaju značajna odstupanja od norme. Kod DSO, tijekom ili nakon napadaja dolazi do prolaznog povećanja razine transaminaza i enzima gušterače. U slučaju funkcionalnih poremećaja žučnog mjehura i SABT, koji su posljedica patoloških promjena u jetri, stupanj i priroda poremećaja jetrenih testova ovisi o osnovnoj bolesti.

Među instrumentalnim metodama istraživanja, vodeće mjesto u dijagnozi BD-a pripada metodi ultrazvučnog istraživanja. Transabdominalni ultrazvuk(TUS) omogućuje proučavanje položaja i oblika žučnog mjehura, debljine i strukture njegovih zidova i prirode intraluminalnog sadržaja. S FNBT-om se žučni mjehur obično dobro vidi, njegove konture su jasne, debljina stijenke ne prelazi 2,5-3 mm, a sadržaj je ehohomogen.

Da bi se razjasnila priroda funkcionalnih poremećaja žučnog mjehura, ultrazvuk se koristi za ispitivanje njegovog volumena na prazan želudac i nakon koleretskog doručka. Motorno-evakuacijska funkcija žučnog mjehura smatra se normalnom ako se njegov volumen smanjio za 30-40 minuta? ili više od originala, a koeficijent pražnjenja je 50-70%.

Procjena kontraktilne funkcije žučnog mjehura ne može se provesti odvojeno od procjene funkcionalnog stanja Oddija, budući da hipertoničnost potonjeg može stvoriti značajnu prepreku pražnjenju mjehura, što utječe na rezultate studije.

Neizravni znakovi Oddijeve hipertoničnosti su povećanje trajanja latentnog razdoblja (više od 10 minuta nakon uzimanja koleretskog doručka) i povećanje promjera zajedničkog žučnog kanala za više od 1 mm, kao i prestanak pražnjenja žučni mjehur nakon 10-15 minuta u kombinaciji s povećanjem lumena zajedničkog žučnog kanala.

Široka dostupnost TUS-a, odsutnost izloženosti zračenju, kontraindikacije i prilično visoka ponovljivost rezultata daju ovoj metodi neosporne prednosti u ambulantnoj praksi. Nedvojbena prednost metode je mogućnost objektivne procjene učinkovitosti terapije FNBT.

Stoga bi se dijagnoza primarne FNBT trebala temeljiti na isključivanju organske patologije, a sekundarne disfunkcije na utvrđivanju uzroka koji je objašnjavaju. Treba napomenuti da je za dijagnozu i primarne i sekundarne BD primjena samo jedne metode često nedostatna. U tom smislu, kako bi se razjasnila dijagnoza, potrebno je koristiti najinformativnije metode za ovu patologiju, a ako je potrebno, potrebno je provesti dodatno ispitivanje u skladu s dijagnostičkim konceptom.

Dijagnoza primarne disfunkcije žučnog mjehura i/ili DSO postavlja se temeljnim pregledom i isključivanjem drugih bolesti funkcionalnog ili organskog podrijetla koje mogu biti praćene funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta.

Dijagnoza primarne disfunkcije bilijarnog trakta valjana je ako se identificiraju sljedeći glavni kriteriji za ovu patologiju:

• Kliničkom slikom dominiraju neurotični simptomi.
• Bol često nije izazvana opterećenjem hranom, već psiho-emocionalnim preopterećenjem i stresom.
• Bolovi su kratkotrajni i mogu nestati nakon uzimanja sedativa.
• Palpacija u desnom hipohondriju pokazuje laganu bol, nema zaštitne mišićne napetosti, negativni simptomi Ortnera, Mussija, Murphyja.
• Bolovi nisu popraćeni povišenjem tjelesne temperature, promjenama u kliničkim nalazima krvi, analizama urina, u biokemijskoj analizi žuči nema znakova diskolije, a mikroskopijom duodenalnog sedimenta žuči nema znakova upale.
• Prema TUS-u, nema promjena u stijenci žučnog mjehura, njegova debljina na prazan želudac ne prelazi 3 mm, sadržaj mokraćnog mjehura je ehohomogen ili s prisutnošću bilijarnog mulja. Pri ispitivanju kontraktilne funkcije žučnog mjehura otkrivaju se poremećaji motiliteta žučnog mjehura (parametri koji karakteriziraju ejekcijsku frakciju i koeficijent pražnjenja su izvan normalnih granica).
• Prema TUS-u i drugim razjašnjavajućim metodama istraživanja, nema znakova organske opstrukcije koja remeti odljev žuči. Prema podacima ECD-a, otkrivaju se odstupanja od normalnih pokazatelja (osobito u drugoj i četvrtoj fazi studije).
• Kliničkim pregledom nije utvrđena druga funkcionalna ili organska patologija koja bi mogla objasniti prisutnost disfunkcije bilijarnog trakta.

Točnost dijagnosticiranja prirode funkcionalnih poremećaja je od temeljne važnosti, jer određuje izbor taktike liječenja, količinu konzervativne terapije ili kirurške intervencije, kao i prognozu bolesti.

Liječenje

Glavni cilj terapije za FNBT je obnoviti odljev žuči i pankreasnog soka u duodenum.

U većini slučajeva, bolesnici s disfunkcijom bilijarnog sustava mogu se liječiti ambulantno. Međutim, u slučaju polimorfizma pritužbi, konfliktnih situacija u svakodnevnom životu ili na poslu, poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi s drugim bolestima bilijarnog sustava, što zahtijeva korištenje složenih istraživačkih metoda, hospitalizacija u terapijskoj bolnici za razdoblje od 10-14. dana je preporučljivo.

U prisutnosti neurotskih poremećaja, indicirana je uporaba sedativa ili tonika, lijekova koji normaliziraju san. Važan je kontakt liječnika s pacijentom, objašnjavajući uzroke bolesti i moguće načine njihovog uklanjanja. Po potrebi se zakazuje konzultacija psihoterapeuta.

Dijetoterapija zauzima značajno mjesto u liječenju bolesnika s FNBT, jer pridržavanje pravilne prehrane, uzimajući u obzir prirodu motoričkih poremećaja, doprinosi bržoj rehabilitaciji bolesnika i poboljšava kvalitetu života. Preporuča se dijeta s čestim obrocima malih količina hrane (5-6 obroka dnevno), koja pospješuje redovito pražnjenje žučnog mjehura i normalizira tlak u duktalnom sustavu bilijarnog trakta i dvanaesnika.

Alkoholna pića, gazirana voda, dimljena, masna i pržena hrana, kao i začini su isključeni iz prehrane, jer mogu izazvati grčeve Oddija. U dijetnoj prehrani potrebno je voditi računa o utjecaju pojedinih nutrijenata na motoričku funkciju žučnog mjehura i žučnih putova. Dakle, s hiperkinetičkim tipom disfunkcije, hrana koja stimulira kontrakcije žučnog mjehura treba oštro ograničiti - životinjske masti, biljna ulja, bogato meso, ribu i juhe od gljiva. Indicirana je uporaba proizvoda koji sadrže magnezij koji smanjuje tonus glatkih mišića (heljda, proso, pšenične mekinje, kupus). Isključena je ili ograničena konzumacija žumanjaka, peciva, vrhnja, orašastih plodova, jake kave i čaja.

S hipokinetičkim tipom disfunkcije žučnog mjehura, pacijenti obično dobro podnose slabe mesne juhe, riblju juhu, vrhnje, kiselo vrhnje, biljna ulja i meko kuhana jaja. Biljno ulje se propisuje jedna žličica 2-3 puta dnevno pola sata prije jela 2-3 tjedna. Za prevenciju zatvora preporuča se konzumiranje namirnica koje pospješuju rad crijeva (mrkva, cikla, bundeva, tikvice, zelje, lubenice, dinje, suhe šljive, suhe marelice, naranče, kruške, med). Mekinje imaju izražen učinak na motilitet bilijarnog trakta.

Za disfunkciju uzrokovanu povećanim tonusom sfinktera bilijarnog sustava koriste se antispazmodici. Kao antispazmodici koriste se i neselektivni (metacin, platifilin, baralgin itd.) i selektivni M1-kolinergički blokatori (gastrocepin). Međutim, treba imati na umu da se kod propisivanja ovih lijekova mogu pojaviti brojne nuspojave: suha usta, zadržavanje mokraće, zamagljen vid, tahikardija, zatvor, pospanost. Kombinacija relativno niske terapijske učinkovitosti lijekova u ovoj skupini sa širokim rasponom nuspojava značajno ograničava njihovu primjenu, osobito u liječenju DSO.

Od miotropnih antispazmodika, drotaverin (no-shpa, no-shpa forte) naširoko se koristi u kliničkoj praksi, međutim, ovaj lijek, kao i drugi miotropni antispazmodici - benciklan (halidor), otilonijev citrat (meteospazmil), trimebutin (debridet) ne imaju selektivni učinak na SABT.

U tom pogledu pozornost zaslužuje mebeverin (duspatalin), koji je uvršten u Savezne smjernice za uporabu lijekova (formularni sustav) 2009. kao lijek izbora za liječenje IBS-a. Međutim, domaće studije (Minushkin O.N., Savelyev V.S., Ilchenko A.A.) pokazale su da ovaj lijek ima selektivni učinak na SABT i vraća poremećeni odljev žuči. Prema M.A. Butov i sur. nakon terapije duspatalinom, svi bolesnici s Oddijevom disfunkcijom pokazuju smanjenje latentnog vremena pražnjenja žučnog mjehura, indeksa sekretornog tlaka jetre i indeksa rezidualnog kolestatskog tlaka.

Tijek liječenja mebeverinom za žučne disfunkcije obično je 2-4 tjedna uz dnevnu dozu lijeka od 200 mg 2 puta dnevno. Kod hiperkinetičke disfunkcije žučnog mjehura i s.Oddi, kao i kod normokinetičke disfunkcije žučnog mjehura i hiperkinetičke disfunkcije s.Oddi indicirana je primjena mebeverina 200 mg 2 puta dnevno tijekom 4 tjedna. Učinkovitost ove terapije doseže 70-100%.

Nedavne studije su pokazale da u bolesnika s bilijarnom disfunkcijom i bilijarnim muljem, kombinacija mebeverina 200 mg 2 puta dnevno s ursodeoksikolnom kiselinom 10 mg/kg tijekom dva mjeseca uklanjanjem Oddijeve disfunkcije i obnavljanjem kontraktilne funkcije žučnog mjehura dovodi do smanjenja u broju bolesnika s diskordinacijom Lutkensovog, Mirizzijevog i Oddijevog sfinktera od 50% do 5%, ublažavanje boli i simptoma bilijarne dispepsije kod svih bolesnika i eliminaciju bilijarnog mulja u 95% slučajeva.

U liječenju bolesnika s BD koristi se himekromon (Odeston) koji ima selektivno antispazmodičko djelovanje na Oddi. Gimekromon se propisuje pola sata prije jela, 200-400 mg (1-2 tablete) 3 puta dnevno. Tijek liječenja je 1-3 tjedna. Treba napomenuti da lijek ima koleretski učinak, stoga se s produljenom uporabom može razviti proljev. Iz tog ga razloga također treba koristiti s oprezom u bolesnika s PCES-om.

Za disfunkciju žučnog mjehura uzrokovanu hipomotornom diskinezijom, prokinetici se koriste za povećanje kontraktilne funkcije tijekom 10-14 dana: domperidon 5-10 mg dnevno 3 puta dnevno 30 minuta prije jela ili metoklopramid 5-10 mg dnevno.

Kao kolecistokinetici koristite otopinu magnezijevog sulfata 10-25%, 1-2 žlice 3 puta dnevno ili otopinu sorbitola 10%, 50-100 ml 2-3 puta dnevno, 30 minuta prije jela ili 1 sat. poslije obroka. Za hipokinetičku disfunkciju žučnog mjehura u kombinaciji s hiperkinetičkom DSO - motilakom 10 mg 3 puta dnevno tijekom 4 tjedna.

Pozitivan učinak imaju lijekovi koji smanjuju duodenalnu hipertenziju i normaliziraju probavne procese u tankom crijevu. U prisustvu mikrobne kontaminacije indicirana je primjena doksiciklina 0,1 g 2 puta, tetraciklina 0,25 g 4 puta, furozolidona 0,1 g 3 puta, nifuroksazida (ersefurila) 0,2 g 4 puta, intetrixa 1 kaps. 4 puta tijekom 1-2 tjedna. Nakon terapije antibioticima potrebna je dvotjedna kura probiotika (bifiform i dr.) i prebiotika (Duphalac ili Hilak-forte).

Fizioterapeutski postupci učinkovito nadopunjuju terapiju lijekovima. Indicirani su toplinski postupci (parafin, ozokerit), UHF, UHF terapija, ultrazvuk na području projekcije jetre i desnom hipohondriju, kao i imenovanje raznih kupki. Koriste se različite metode refleksoterapije (akupunktura i laserska terapija). Za pacijente s povećanom razdražljivošću i emocionalnom nestabilnošću laserska punkcija je prihvatljivija zbog bezbolnosti zahvata.

Raspravlja se o učinkovitosti primjene botulinum toksina koji je snažan inhibitor oslobađanja acetilkolina.

Glavni kriteriji za procjenu učinkovitosti terapijskih mjera za funkcionalne poremećaje bilijarnog trakta:

• Proces puštanja krvi klinički simptomi;
• Obnova motoričke funkcije žučnog mjehura;
• Vraćanje tonusa aparata sfinktera bilijarnog trakta;
• Vraćanje tlaka u duodenumu.

Dakle, korištenje suvremenih metoda za dijagnosticiranje disfunkcije bilijarnog trakta, uzimajući u obzir kliničke značajke tijeka bolesti, sada omogućuje pravovremenu i točnu dijagnozu ove patologije kod većine pacijenata. Suvremena paleta lijekova omogućuje odabir adekvatne terapije koja može značajno poboljšati dobrobit i kvalitetu života bolesnika s funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta.

Književnost

1. Iljčenko A.A. Bolesti žučnog mjehura i bilijarnog trakta. "Anacharsis", 2006., 450 str.
2. Butov M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. O problematici farmakoterapije disfunkcije bilijarnog trakta. Sažeci 5. kongresa Znanstvenog društva gastroenterologa Rusije, 3.-6. veljače 2005., Moskva, str. 330-332.
3. Deljukina O.V. Motorne disfunkcije bilijarnog trakta i značajke biokemijskog sastava žuči u bilijarnom mulju, metode za njihovu korekciju. Disertacija za kandidata medicinskih znanosti. Moskva, 2007., 132 str.

Kompleks kliničkih simptoma koji su se razvili kao posljedica motoričko-tonske disfunkcije žučnog mjehura, žučnih kanala i sfinktera.

MKB-10: K82.8.0

opće informacije

opće informacije
Diskinezije žučnog mjehura i bilijarnog trakta su funkcionalne bolesti. Diskinezija žučnog mjehura i bilijarnog trakta je nekoordinirana, nepravovremena, nedovoljna ili pretjerana kontrakcija žučnog mjehura i sfinktera Oddija, Lutkensa, Mirizzija.
Nema podataka o prevalenciji ili mortalitetu. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta javljaju se pretežno kod žena, često mladih žena s emocionalno labilnom psihom, slabom prehranom i asteničnom tjelesnošću. Diskinezija Oddijeva sfinktera javlja se u 1,5% bolesnika nakon kolecistektomije i u 14% bolesnika s postkolecistektomijskim sindromom. Disfunkcija Oddijevog sfinktera u 33% bolesnika kombinirana je sa stenozom distalnog zajedničkog žučnog voda.
Etiologija
Vodeću ulogu u pojavi bolesti imaju psihogeni čimbenici: psiho-emocionalno preopterećenje, stres, manifestacije neuroze. Distonija autonomnog živčanog sustava, jačanje ili slabljenje vagalnih i simpatičkih impulsa, poremećaji hipotalamusa mogu poremetiti koordinaciju kontrakcija mišića žučnog mjehura i opuštanje tonusa sfinktera Lütkens, Mirizzi, Oddi, uzrokujući kašnjenje izlučivanja žuči.
Veliku ulogu u razvoju primarne diskinezije žučnog mjehura i bilijarnog trakta imaju endokrine bolesti praćene nedovoljnom proizvodnjom tiroidina, kortikosteroida, spolnih hormona i oksitocina.
Veliku ulogu u razvoju primarne diskinezije žučnog mjehura i bilijarnog trakta igra priroda, režim, neuravnoteženost prehrane: konzumacija pržene, masne, začinjene hrane, alkohola, nedostatak dijetalnih vlakana, veliki intervali između obroka.
Patogeneza
Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta temelje se na kršenju sinkroniciteta u funkcioniranju aparata žučnog mjehura i sfinktera, što nastaje kao posljedica disregulacije simpatičkog i parasimpatičkog autonomnog živčanog sustava.

Klinička slika

Kod hiperkinetičkog oblika disfunkcije žučnog mjehura i/ili hipertenzivnog oblika disfunkcije Oddijevog sfinktera javlja se periodična kratkotrajna kolikasta bol u desnom hipohondriju s iradijacijom u leđa, ispod desne lopatice, desnog ramena, rjeđe u epigastriju. regiji, srce, pojačano s dubokim udahom, je poremećeno. Bolovi se obično javljaju nakon pogrešaka u prehrani, pijenja hladnih pića, tjelesne aktivnosti, stresnih situacija, osobito noću. Primjećuju se simptomi neurotične prirode: razdražljivost, povećani umor, znojenje, tahikardija, glavobolje itd.
Hipokinetički i hipotonični oblici disfunkcije bilijarnog trakta karakteriziraju tupa bol u desnom hipohondriju, osjećaj pritiska, punoće, koji se pojačava kada se trup naginje. Mučnina, gorčina u ustima, nadutost i zatvor uobičajeni su problemi. Na palpaciji se uočava umjerena bol u projekciji žučnog mjehura.
Sekundarni disfunkcionalni poremećaji, u pravilu, imaju kliničku sliku osnovne bolesti.

Dijagnostika

Metode fizikalnog pregleda
Pregled - ponovljene epizode umjerene ili jake boli u epigastriju ili desnom hipohondriju u trajanju od 20 minuta ili više tijekom 3 mjeseca tijekom godine, u kombinaciji s jednim ili više sljedećih simptoma: mučnina, povraćanje, bol koja se širi u leđa ili desno rame oštrica, izgled bol nakon jela, bol noću;
pregled - palpatorna bol u desnom hipohondriju.
Laboratorijska istraživanja
Potreban:
opći test krvi - bez patoloških promjena;
opća analiza urina - bez patoloških promjena;
glukoza u krvi - unutar normalnih vrijednosti;
testovi funkcije jetre - povećanje AST i/ili alkalne fosfataze za 2 ili više puta s dvostrukim određivanjem;
povećana je razina enzima gušterače (amilaza, lipaza) u krvi;
ukupni bilirubin i njegove frakcije - povećanje razine ukupnog bilirubina zbog izravne frakcije.
Ako je navedeno:
medikamentozni testovi (Debreyev morfinholeretski test ili Nardijev morfijsko-stigminski test) – pojava tipičnog napada bilijarne kolike.
Instrumentalna i druge vrste dijagnostike
Potreban:
Ultrazvuk s procjenom funkcionalnog stanja žučnog mjehura (s koleretskim doručkom - 20 g sorbitola u 100 ml vode) - žučni mjehur se smanjuje za manje od 40%, promjer zajedničkog žučnog kanala povećava se nakon jela masne hrane;
duodenalna intubacija - slabljenje refleksa mjehura (količina žuči mjehura se povećava na 100-150 ml kada je norma 30-70 ml, žuč se izlučuje polako, u malim obrocima, odgođena sekrecija žuči više od 45 minuta);
ERCP – proširenje zajedničkog žučnog voda za više od 12 mm, povećani tlak u zajedničkom žučnom vodu;
FGDS s pregledom duodenalne papile - edem, stenoza.
Specijalističke konzultacije
Ako je navedeno:
kirurg - odlučiti o endoskopskom (sfinekterotomija) ili kirurškom liječenju;
neurolog – za korekciju neurotičnih stanja.
Diferencijalna dijagnoza
Prije svega, provodi se s kolelitijazom, desnom bubrežnom kolikom. Kliniku karakterizira sličnost - napadi intenzivne boli u desnom hipohondriju, mučnina, povraćanje. U provjeri dijagnoze pomaže ultrazvuk, koji ne otkriva kamence u žučnom mjehuru, žučnim kanalima ili bubrezima.

Liječenje

Glavno načelo liječenja funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta je normalizacija motorno-evakuacijske funkcije bilijarnog trakta i uklanjanje spazma Oddijevog sfinktera.
Farmakoterapija
Obavezno (preporučeno): opcije za režime liječenja, sheme 1-3.
Ako je navedeno:
psihoterapija.
Fizioterapijski tretmani
Ne preporučuje se tijekom razdoblja pogoršanja.
Tijekom remisije:
induktotermija – poboljšava mikrocirkulaciju, ima protuupalni i analgetski učinak, ublažava spastičnost bilijarnog trakta;
UHF – protuupalni, baktericidni učinak;
mikrovalna terapija - poboljšava protok krvi i trofizam;
elektroforeza s magnezijem, antispazmodici - protuupalni, antispazmodični učinci.
Kirurgija
Za osobe koje pate od stenoze Oddijevog sfinktera, preporučljivo je podvrgnuti se mikrokirurškoj (endoskopskoj) sfinkterotomiji ili sfinkteroplastici, ako je indicirano.
Dijeta
Česti (5-6 puta dnevno) podijeljeni obroci, isključujući alkohol, gaziranu vodu, začine, dimljenu, masnu i prženu hranu. U hipotonično-hipokinetičkoj varijanti indicirana je hrana s koleretskim učinkom (meko kuhana jaja, biljna ulja, jela od zobene kaše, bundeve).
Za hipotonično-hipokinetički oblik indicirane su mineralne vode srednje mineralizacije (sobne temperature), 150-200 ml 2-3 puta dnevno 30-90 minuta prije jela, ovisno o kiselotvornoj funkciji želuca. Za hipertonično-hiperkinetički oblik - voda niske mineralizacije (2-5 g / l), mirna ili blago gazirana, topla, 100-150 ml 3-4 puta dnevno 1 sat prije jela.
Kriteriji učinkovitosti liječenja
Zaustavljanje simptoma bolesti ili smanjenje njihovog intenziteta:
ublažavanje bolova i dispeptičkih sindroma, poboljšanje funkcije žučnog mjehura (prema ultrazvuku);
remisija;
poboljšanje dobrobiti bez značajne pozitivne dinamike u objektivnim podacima (djelomična remisija).
Trajanje liječenja
Ambulantno - unutar 3-4 tjedna.
Prevencija
Usklađenost s režimom rada i odmora, izbjegavanje psiho-emocionalnog preopterećenja.