Relevantnost teme: Poznavanje topografske anatomije, prokrvljenosti i inervacije organa donjeg kata trbušne šupljine, peritonealnih tvorevina (lateralni kanali, sinusi, džepovi), osnova je za dijagnosticiranje bolesti ovih organa, anatomsko opravdanje operativni pristup te izbor metode operativnog prijema.
Trajanje lekcije: 2 akademska sata.
Opći cilj: Proučiti strukturu, opskrbu krvlju, inervaciju organa donjeg kata trbušne šupljine, za topografsko i anatomsko utemeljenje kirurških zahvata na tankom i debelom crijevu.
Specifični ciljevi (znati, moći):
Poznavati skeletopiju i sintopiju crijeva.
Poznavati značajke prokrvljenosti tankog debelog crijeva, topografiju korijena mezenterija tankog crijeva.
Poznavati dijelove debelog i tankog crijeva, njihov odnos s peritoneumom.
Poznavati moguće opcije za položaj slijepog crijeva.
Logistika lekcije
Tablice i lutke na temu lekcije
Set općih kirurških instrumenata
| № | Faze | Vrijeme (min.) | Tutoriali | Mjesto |
| 1. | Provjera radnih bilježnica i razine pripremljenosti učenika za temu praktične nastave | 10 | Radna bilježnica | radna soba |
| 2. | Korekcija znanja i vještina studenata rješavanjem kliničke situacije | 10 | Klinička situacija | radna soba |
| 3. | Analiza i proučavanje materijala o lutkama, lešu, gledanje demonstracijskih videa | 55 | Modeli, kadaverični materijal | radna soba |
| 4. | Kontrola ispita, rješavanje situacijskih zadataka | 10 | Testovi, situacijski zadaci | radna soba |
| 5. | Sažimanje lekcije | 5 | - | radna soba |
Klinička situacija
Bolesnik sa znakovima akutne upale slijepog crijeva primljen je na odjel kirurgije. Tijekom proizvodnje operacije - apendektomije, kirurg nije pronašao dodatak u desnoj ilijačnoj jami.
Zadaci:
Navedite moguće položaje slijepog crijeva u odnosu na cekum i peritoneum.
^ Rješenje problema:
Apendiks se najčešće nalazi intraperitonealno i, u odnosu na cekum, može zauzeti medijalni položaj, a također ima i vlastiti mezenterij. Međutim, slijepo crijevo može zauzimati, u odnosu na cekum, sljedeće položaje: uzlazni, silazni, lateralni i retrocekalni.
Lateralni kanali i mezenterični sinusi donje trbušne šupljine
U donjem dijelu trbušne šupljine razlikuju se četiri odjela: dva vanjska i dva unutarnja. Vanjski dijelovi nazivaju se lateralni kanali. To su prostori zatvoreni između fiksnih dijelova debelog crijeva (colon asdendens i descendens) i bočnih stijenki abdomena. Svaki od bočnih kanala - canalis lateralis dexter i sinister - komunicira s gornjim dijelom trbušne šupljine na vrhu, a komunikacija je potpunija desno nego lijevo. To je zbog činjenice da postoji ligament s lijeve strane - lig.phrenicocolicum, rastegnut između dijafragme i slezene zakrivljenosti debelog crijeva; obično je jako izražena. Slična poveznica na desna strana obično je odsutan. Lig.phrenicocolicum nalazi se u horizontalnoj ravnini, a ako se prsti uvedeni u lijevi lateralni kanal pomaknu prema gore, naići će na prepreku od dijafragmatično-količnog ligamenta; na desnoj strani, ova prepreka je odsutna. Na dnu svaki lateralni kanal prelazi u ilijačnu jamu, odatle u malu zdjelicu.
Mezenterični sinusi (sinusi)
Između fiksnih dijelova debelog crijeva, s jedne strane, i korijena mezenterija tankog crijeva, s druge strane, nalaze se dva udubljenja, koja se nazivaju mezenterični sinusi - sinus mesentericus dexter i sinister. . Desni sinus je s desne strane omeđen uzlaznim kolonom, lijevo i dolje korijenom mezenterija tankog crijeva, a gore mezenterijem poprečnog kolona. Lijevi mezenterični sinus omeđen je s desne strane korijenom mezenterija tankog crijeva, s gornje strane mezenterijem transverzalnog debelog crijeva, s lijeve strane descendentnim kolonom i korijenom mezenterija sigmoidnog kolona. Na vrhu oba sinusa komuniciraju jedan s drugim kroz uski otvor, ograničen početnim segmentom tankog crijeva i mezenterijem poprečnog debelog crijeva koji nadvisuje (slika 1).
Riža. 1. Sinusi i kanali donjeg kata
1 - desni bočni kanal (canalis lateralis dexter), 2 - desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter), 3 - uzlazno debelo crijevo (colon ascendens), 4 - dvanaesnik (duodenum), 5 - desna jetrena vreća, 6 - poprečno debelo crijevo ( colon transversum), 7 - lijevi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister), 8 - silazni debelo crijevo (colon descendens), 9 - lijevi bočni kanal (canalis lateralis sinister), 10 - korijen mezenterija (radix mesenterii), 11 - rektum - šupljina maternice, 12 - vesico-uterinska šupljina. (Iz: Netter F.H. Atlas ljudske anatomije. - Basle, 1989.)
Ispod, lijevi mezenterični sinus vodi izravno u šupljinu zdjelice, desno od rektuma. Desni mezenterični sinus otvoren je samo naprijed, osim već spomenute komunikacije s lijevim sinusom u korijenu mezenterija poprečnog kolona. Stoga su nakupine patološke tekućine nastale u desnom sinusu u početku ograničene na granice ovog sinusa (slika 2).
Riža. 2. Parijetalni peritoneum stražnjeg trbušnog zida
1 - prijelaz peritoneuma u uzlazni kolon, 2 - desni trokutasti ligament (Id. Triangulare dextrum), 3 - koronarni ligament (lig. Coronarum), 4 - lijevi trokutasti ligament (Id. Triangulare sinistrum), 5 - dijafragmatično-kolika ligament ( lig. phrenicocolicum), 6 - mezenterij poprečnog debelog crijeva (mesocolon transversum), 7 - prijelaz peritoneuma u silazni kolon, 8 - mezenterij tankog crijeva (mezenterij), 9 - mezenterij sigmoidnog debelog crijeva (mesocolon) slgmoideum). (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije. - M., 1972.-T. II.)
Značaj lateralnih kanala i mezenterijskih sinusa je u tome što se u njima može razviti encistirani peritonitis i proširiti hematomi. Kroz bočne kanale gnoj ili krv mogu dospjeti u zdjeličnu šupljinu ili u gornji kat trbušne šupljine, posebno desno, gdje je poruka bolje izražena. Dakle, gnojni eksudat, koji nastaje tijekom gnojne upale slijepog crijeva, može prodrijeti kroz desni lateralni kanal u gornji kat trbušne šupljine, što ponekad dovodi do stvaranja subdijafragmatičnog apscesa.
U slučajevima perforacije ulkusa duodenum sadržaj izliven u trbušnu šupljinu šalje se uz desni lateralni kanal u desnu ilijačnu jamu i odatle u šupljinu zdjelice.
Tanko crijevo
Jejunum (jejunum) i ileum (ileum) zauzimaju najviše donja trbušna šupljina. petlje jejunum leže uglavnom lijevo od srednje linije, petlje ileuma - uglavnom desno od srednje linije. Dio petlji tankog crijeva smješten je u zdjelicu.
Jejunum i ileum su u kontaktu sa sljedećim organima i formacijama. Tanko crijevo je od prednjeg trbušnog zida odvojeno velikim omentumom. Straga se nalaze organi koji se nalaze na stražnjoj trbušnoj stijenci, a od tankog su crijeva odvojeni parijetalnim peritoneumom: bubrezi (djelomično), donji dio dvanaesnika, velike krvne žile (donja šuplja vena, trbušna aorta i njihovi ogranci). ). Odozgo je tanko crijevo u kontaktu s poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Odozdo, petlje crijeva, spuštajući se u šupljinu zdjelice, leže kod muškaraca između debelog crijeva (sigmoidnog i rektuma) straga i mjehura sprijeda; kod žena, ispred petlji tankog crijeva su maternica i mjehur. Sa strane, tanko crijevo je u kontaktu sa cecumom i uzlaznim kolonom s desne strane, s silaznim i sigmoidnim kolonom s lijeve strane.
Tanko crijevo je fiksirano na mezenteriju; počevši od flexura duodenojejunalis do prijelaza u debelo crijevo, prekrivena je peritoneumom sa svih strana, s iznimkom uskog pojasa gdje su pričvršćene mezenterijske ploče. Zbog prisutnosti mezenterija, pokretljivost tankog crijeva je vrlo značajna, ali je duljina (visina) mezenterija u cijelom crijevu različita, pa stoga njegova pokretljivost nije svugdje jednaka. Najmanje pokretno tanko crijevo nalazi se na dva mjesta: blizu početka jejunuma, na flexura duodenojejunalis, i na kraju ileuma, u predjelu ileocekalnog (ileocekalnog) kuta. Korijen mezenterija tankog crijeva (radix mesenterii) ima kosi smjer, ide od gore lijevo prema dolje i desno: od lijeve polovice tijela II. lumbalni kralježak u desni sakroilijakalni zglob. Duljina korijena mezenterija je 15-18 cm.
Prokrvljenost tankog crijeva vrši gornja mezenterična arterija, koja daje brojne grane (do 20 ili više) - aa.jejunales i aa.ilei - u tanko crijevo, kao i niz grana u tanko crijevo. desna polovica debelog crijeva. Prolazeći između listova mezenterija, arterije se ubrzo dijele u grane koje tvore lukove, odnosno arkade (slika 3).
Iz potonjeg nastaju posude koje se opet dijele i tvore lukove (sl. 4). Kao rezultat toga, dobivaju se arterijski mezenterični lukovi prvog, drugog, trećeg (pa čak i četvrtog, petog) reda. U samim početnim dijelovima jejunuma postoje samo lukovi prvog reda, a kako se približavate ileocekalnom kutu, struktura vaskularnih arkada postaje kompliciranija i njihov broj se povećava. Vene tankog crijeva su pritoke gornje mezenterične vene.
Živci tankog crijeva prate grane gornje mezenterične arterije; ogranci su gornjeg mezenteričnog pleksusa.
Eferentne limfne žile jejunuma i ileuma (mliječne žile) konvergiraju u korijenu svog mezenterija, ali na putu su prekinute brojnim mezenteričnim limfnim čvorovima (nodi lymphatici mesenterici), čiji broj doseže 180-200. Nalaze se, prema D.A. Zhdanovu, u 4 reda.
Riža. 3. Prokrvljenost crijeva
1 - ileum, 2 - slijepo crijevo, 3 - slijepo crijevo, 4 - arterija i vena slijepog crijeva, 5 - ileo-intestinalne arterije i vene, 6 - uzlazni kolon, 7 - ileokolična arterija i vena, 8 - duodenalno crijevo, 9 - desno arterija debelog crijeva, 10 - gušterača, 11 - srednja arterija debelog crijeva, 12 - gornja mezenterična vena, 13 - gornja mezenterična arterija, 14 - poprečni debelo crijevo, 15 - jejunum, 17 - jejunalne arterije i vene. (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije. - M., 1972. - T. II.)
Riža. 4. Značajke opskrbe krvlju jejunuma (a) i ileuma (b) crijeva
1 - jejunum, 2 - ravne posude, 3 - arkade, 4 - ileum. (Iz: Moore K.L. Klinički usmjerena anatomija, 1992.)
Središnjim čvorovima kroz koje prolazi limfa iz cijelog tankog crijeva (s izuzetkom duodenuma) smatraju se 2-3 limfna čvora koji leže na stablima gornjih mezenterijskih žila na mjestu gdje ih prekriva gušterača. Eferentne žile ovih čvorova dijelom se ulijevaju u korijene torakalnog kanala, dijelom u čvorove koji se nalaze na prednjoj i bočnoj površini trbušne aorte (nodi lymphatici lumbales).
Debelo crijevo
Kako bismo razlikovali debelo crijevo od tankog crijeva, treba zapamtiti sljedeće 4 karakteristike debelog crijeva.
1. Na debelom crijevu, uzdužni mišići nisu smješteni u obliku kontinuiranog sloja, kao na tankom, već u obliku tri trake (vrpce) - teniae coli, jasno vidljive kroz peritoneum. Tenije su odsutne na tankom i rektumu.
2. Na debelom crijevu postoje otekline – haustre. Između oteklina na stijenkama crijeva nalaze se kružni utori, gdje su prstenasti mišići jače izraženi, a sluznica oblikuje nabore koji strše u lumen crijeva. Na tankom crijevu nema haustri.
3. Stijenke debelog crijeva opremljene su masnim privjescima – appendices epiploicae. U tankom crijevu ih nema.
4. Normalno, debelo crijevo ima sivkasto-plavu nijansu, a tanko crijevo ima svijetlo ružičastu boju.
Cekum i slijepo crijevo
Slijepo crijevo (caecum) sa dodatkom (apendiksom) nalazi se u desnoj ilijaci ingvinalna regija, što odgovara desnoj ilijačnoj jami. Baza slijepog crijeva obično se projicira na McBurneyevoj točki, koja odgovara granici između vanjske i srednje trećine linea spinoumbilicalis. Međutim, ova projekcija samo u rijetkim slučajevima odgovara položaju baze procesa. Točnija projekcija za bazu slijepog crijeva je Lanzova točka, koja leži na linea bispinalis, na granici između njegove vanjske i srednje trećine. Ali čak i ova projekcija odgovara položaju baze procesa samo u 20% slučajeva. Bilo koja od predloženih projekcija za slijepo crijevo primjenjiva je samo na osobe određene dobi, budući da se cekum s godinama pomiče prema dolje (slika 5).
Cekum je obično prekriven peritoneumom sa svih strana, međutim prisutnost dobro definiranog mezenterija nije tako česta. U rijetkim slučajevima postoji zajednički mezenterij za cekum, terminalni ileum i početni dio uzlaznog kolona. Tada se cijeli ovaj dio mezenterija naziva mesenterium ileocaecale; dok cekum ima abnormalnu pokretljivost, što može stvoriti uvjete za njegovu inverziju. Konačno, u iznimnim slučajevima, stražnja stijenka cekuma je lišena peritonealnog pokrova i zajedno sa slijepim crijevom naliježe izravno na retroperitonealno tkivo.
Slijepo crijevo ima vlastiti mezenterij koji vodi do cekuma i terminalnog ileuma.
S umjerenim punjenjem, cekum je uz m.iliopsoas; crijevo je odvojeno od ovog mišića parijetalnim peritoneumom, slojem retroperitonealnog tkiva i ilijačnom fascijom. Crijevo, snažno natečeno plinovima, može ispuniti cijelu ilijačnu jamu. Sa slabim punjenjem, cekum je prekriven sprijeda petljama tankog crijeva. 
Riža. 5. Cecum i slijepo crijevo
1 - ileocekalni zalistak (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - apendiks vermiformis, 4 - cekum (caecum), 5 - ušće slijepog crijeva (ostium appendicis vermiformis). (Iz: Moore K.L. Klinički usmjerena anatomija, 1992.)
Sa svojim unutarnjim rubom, cekum može stati uz desni ureter, odvojen od njega parijetalnim peritoneumom, a često crijevo prekriva ureter na mjestu gdje se približava zajedničkim ilijačnim žilama.
Gotovo je nemoguće napipati nepromijenjeno slijepo crijevo kroz prednji trbušni zid jer u 96% slučajeva prekriven je drugim dijelovima crijeva, a samo u 4% slučajeva nalazi se neposredno iza prednjeg trbušnog zida, ispred crijeva. Patološki zadebljani proces ponekad je opipljiv.
Najčešće, slijepo crijevo počinje od stražnjeg segmenta cekuma, malo iznad njegovog dna. Baza procesa nalazi se na mjestu konvergencije triju uzdužnih traka debelog crijeva (teniae); međutim, dovoljno je identificirati jednu prednju (slobodnu) vrpcu cekuma (tenia libera) kada tražite proces - slijepo crijevo je izravan nastavak ove vrpce. Zatim se spušta prema dolje i medijalno, prolazeći kroz linea terminalis u malu zdjelicu. Donji kraj procesa prelazi vasa testicularia (u žena - ovarica) i vasa iliaca externa, ležeći retroperitonealno, au maloj zdjelici može doći u kontakt s mjehurom ili rektumom (ovisno o njegovoj duljini); kod žena može doći do jajnika i jajovoda. U oko 9% slučajeva opaža se retrocekalni položaj procesa, u kojem često ima smjer prema gore, dosežući bubreg (njegovu prednju površinu), pa čak i jetru. U vrlo rijetkim slučajevima proces leži ne samo iza cekuma, već i iza peritoneuma, uronjen u debljinu retroperitonealnog tkiva (retroperitonealni položaj procesa) (slika 6).
Riža. 6. Mogućnosti položaja slijepog crijeva
1 - silazno, 2 - bočno, 3 - retrocekalno, 4 - u donjem ileocekalnom udubljenju, 5 - medijalno. (Iz: Moore K.L. Klinički usmjerena anatomija, 1992.)
Da biste pronašli dodatak, prvo morate odrediti cekum. Pritom se rukovode činjenicom da cekum zauzima izrazito desni položaj u odnosu na cijelo crijevo i treba ga tražiti pomicanjem prstiju s desne strane trbušne stijenke prema unutra (ulijevo). Zatim, morate biti u mogućnosti razlikovati cecum od poprečnog debelog crijeva i sigme, jer. potonji se ponekad može, s dugim mezenterijem, pomaknuti u desnu ilijačnu jamu: poprečno debelo crijevo određeno je činjenicom da ima mezenterij i dobro definirane masne dodatke koji su odsutni ili su slabo izraženi na cekumu.
Najispravnija tehnika za pronalaženje apendiksa je pronalaženje ileocekalnog kuta koji čine terminalni segment ileuma i cekuma. Drugi način je pronaći mjesto konvergencije triju uzdužnih traka cekuma ili jednog prednjeg pojasa.
Velike poteškoće u pronalaženju slijepog crijeva mogu se pojaviti kada je u retrocekalnom ili retroperitonealnom položaju. Ovdje može poslužiti sljedeća činjenica utvrđena na temelju opsežnog kliničkog materijala. Ako se završni segment ileuma povuče prema gore kroz poseban nabor peritoneuma do ulaza u malu zdjelicu i desnu ilijačnu jamu, tada u 9 od 10 takvih slučajeva slijepo crijevo leži iza cekuma. A zatim, da bi se to pronašlo, treba odrezati peritoneum prema van od cekuma, a zatim okrenuti cekum tako da njegova stražnja površina bude okrenuta prema naprijed. Ovo će otkriti slijepo crijevo.
Iznad i ispod mjesta gdje ileum ulazi u debelo crijevo nalaze se džepovi peritoneuma. Jedan od njih nalazi se iznad ileuma, drugi ispod njega (recessus ileocaecalis superior i inferior). Treći džep nalazi se iza cekuma, između njega i stražnjeg trbušnog zida (recessus retrocaecalis).
Opskrbu krvlju cekuma i slijepog crijeva vrši iliokolična arterija (a.ileocolica), grana gornje mezenterične arterije. Trunk a.ileocolice prolazi kroz retroperitonealno tkivo i dolazi do ileocekalnog kuta, gdje se dijeli na 4-5 grana. Jedna od njih je arterija slijepog crijeva (a.appendicularis), koja ide u debljini mezenterija slijepog crijeva, uz njegov slobodni rub, do kraja slijepog crijeva. Vene cekuma i slijepog crijeva su pritoke v.ileocolice, koja se ulijeva u gornju mezenteričnu venu.
Inervaciju cekuma i slijepog crijeva provode grane gornjeg mezenteričnog pleksusa.
Regionalni čvorovi prvog stadija za eferentne limfne žile cekuma i apendiksa su čvorovi smješteni u ileocekalnom kutu, duž ogranaka a. ileocolica. Nalaze se ispred i iza slijepog i uzlaznog debelog crijeva te na dnu slijepog crijeva. Limfni čvorovi slijepog crijeva su nestabilni; češće postoji jedan nodus lymphaticus appendicularis (u mezenteriju procesa). Aferentne žile limfnih čvorova ileocekalnog kuta ulijevaju se u čvorove smještene duž trupa a. ileocolica.
Uzlazno debelo crijevo
Uzlazno debelo crijevo (colon ascendens) nalazi se u desnom bočnom dijelu trbuha i nešto je bliže središnjoj liniji od silaznog debelog crijeva.
Iza uzlaznog debelog crijeva nalaze se mišići stražnjeg trbušnog zida i donjeg dijela desnog bubrega, odvojeni od crijeva vlaknima i fascijom. Sprijeda i sa strane crijevo je u dodiru s anterolateralnom trbušnom stijenkom ili je djelomično prekriveno velikim omentumom i petljama tankog crijeva.
Desna (hepatična) krivina (flexura coli dextra) leži u desnom hipohondriju. Sprijeda i iznad prekriva ga desni režanj jetre, a odmah unutra desna zakrivljenost je u dodiru s dnom žučnog mjehura.
poprečni kolon
Poprečno debelo crijevo (colon transversum), počevši od desnog hipohondrija, prelazi u vlastitu epigastričnu i pupčanu regiju i zatim doseže lijevi hipohondrij. Budući da je lijeva zakrivljenost debelog crijeva viša od desne, transverzum debelog crijeva je obično donekle kos.
Poprečno debelo crijevo graniči na vrhu s jetrom, žučnim mjehurom, većom zakrivljenošću želuca i slezenom; ispod - s petljama tankog crijeva; ispred - s velikim omentumom i s prednjim trbušnim zidom; iza - s duodenumom i gušteračom, koji su odvojeni od poprečnog debelog crijeva mezenterijem i parijetalnim peritoneumom.
Lijeva (slezenska) zakrivljenost (flexura coli sinistra) nalazi se u lijevom hipohondriju. Na vrhu, slezenska zakrivljenost se približava donjem polu slezene, a iza nje se djelomično nadovezuje na lijevi bubreg, odvojen od njega peritoneumom i retroperitonealnim tkivom.
Silazno debelo crijevo
Silazni kolon (colon descendens) nalazi se u lijevom bočnom dijelu trbuha, nešto dalje od središnje linije od uzlaznog debelog crijeva. Nalazi se ispred mišića stražnje trbušne stijenke i vanjskog ruba lijevog bubrega. Sprijeda je colon descendens obično prekriven petljama tankog crijeva.
Sigmoidni kolon
Sigmoidno kolon ( debelo crijevo sigmoideum) se projicira u lijevom ilio-ingvinalnom i suprapubičnom području. Početni odjel nalazi se u lijevoj ilijačnoj jami, završna je u maloj zdjelici. U slučajevima kada je crijevo istegnuto, može ići znatno udesno od središnje linije.
U ilijačnoj jami iza crijeva, peritoneuma i retroperitonealnog tkiva je m. iliopsoas, a na razini granične linije - zajedničke ilijačne žile: sprijeda je sigmoidni kolon prekriven petljama tankog crijeva, ako je prazan, i uz prednji trbušni zid, ako je rastegnut.
Mezenterij sigmoidnog debelog crijeva (mesocolon sigmoideus) ima liniju pričvršćivanja koja počinje na grebenu ilijake i završava u zdjelici na granici između II i III. sakralni kralježak. Ova linija tvori dva koljena, kut između kojih se približava ravnoj liniji, njen vrh odgovara graničnoj liniji i ilijačnim žilama. Ovdje parijetalni peritoneum čini nabor nad prolaznim ureterom, a između tog nabora i mezenterija sigmoidnog crijeva nalazi se prorezni džep - recessus intersigmoideus, gdje ponekad nastaju kile. Navedeni recesus je mjesto gdje se iza peritoneuma najlakše nalazi lijevi ureter.
Prokrvljenost debelog crijeva, inervacija, odljev limfe
Opskrbu krvlju provode grane dvaju sustava - gornje i donje mezenterične arterije (slika 7).
Gornja mezenterična arterija daje grane za:
1) a.ileocolica, koja opskrbljuje terminalni ileum, dodatak, slijepe i donje dijelove uzlaznog;
2) a.colica dextra opskrbljuje gornji dio uzlaznog debelog crijeva, jetrenu krivinu i početni dio poprečnog debelog crijeva;
3) a.colica media prolazi između listova mezenterija poprečnog debelog crijeva i opskrbljuje najveći dio ovog crijeva (arterija mora biti pošteđena tijekom operacija vezanih uz disekciju mezenterija poprečnog kolona ili gastrocoličnog ligamenta).
Osim toga, gastrocolični ligament, kao što pokazuju studije na leševima i promatranja tijekom operacija na pacijentima, gotovo je uvijek zalemljen na mezenterij poprečnog debelog crijeva, uglavnom na razini pilorijskog dijela želuca. U zoni prianjanja ovih elemenata peritoneuma, arterijskih arkada, formirana granama srednja količna arterija, koja se nalazi dvostruko češće nego izvan ove zone. Stoga je disekcija gastrocolicnog ligamenta tijekom operacija na želucu preporučljivo započeti 10-12 cm lijevo od pilorusa kako bi se izbjeglo oštećenje arkada srednje arterije debelog crijeva.
Riža. 7. Prokrvljenost debelog crijeva
1 - gornja mezenterična arterija (a. mesenteries superior), 2 - srednja količna arterija (a. colica media), 3 - desna količna arterija (a. colica dextra), 4 - iliokolična arterija (a. ileocolica), 5 - donja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior), 6 - lijeva količna arterija (a. colic sinistra), 7,9 - sigmoidne arterije (aa. sigmoidei), 8 - gornja rektalna arterija (a. rectalis superior). (Iz: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. Topografska i klinička anatomija. - M., 1960.)
Od donje mezenterične arterije polaze grane:
1) a.colica sinistra, opskrbljuje dio poprečnog debelog crijeva, slezensku zakrivljenost debelog crijeva i silazni kolon;
2) aa.sigmoideae, ide u sigmoidni kolon;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), ide u rektum.
Te žile tvore arkade slične onima u tankom crijevu. Luk koji nastaje na spoju grana srednje i lijeve arterije debelog crijeva prolazi između listova mezenterija poprečnog debelog crijeva i obično je dobro izražen (ranije se zvao Riolanov luk - arcus Riolani). Opskrbljuje lijevi kraj poprečnog debelog crijeva, slezensku fleksu debelog crijeva i početak silaznog debelog crijeva.
Prilikom podvezivanja gornje rektalne arterije (zbog promptno uklanjanje visoko locirani kancerozni tumor rektuma) prehrana početnog segmenta rektuma može biti oštro poremećena. To je moguće jer je isključena važna kolaterala koja povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona s a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis siperior naziva se "kritična točka" i predlaže se vezivanje rektalne arterije iznad te točke - tada nije poremećen dotok krvi u početni dio rektuma.
Postoje i druge "kritične točke" duž crijevnih žila. Tu spada, na primjer, deblo a.colica media. Podvezivanje ove arterije može uzrokovati nekrozu desne polovice transverzalnog debelog crijeva, budući da arterijske arkade A. colica sinistra obično ne mogu osigurati prokrvljenost ovog dijela crijeva.
Vene prate arterije u obliku neparnih debla i pripadaju sustavu portalne vene, s izuzetkom srednje i donje vene rektuma, povezane sa sustavom donje šuplje vene.
Debelo crijevo je inervirano ograncima gornjeg i donjeg mezenteričnog pleksusa. Od svih dijelova crijeva najosjetljivija zona na refleksne utjecaje je ileocekalni kut s dodatkom.
Limfni čvorovi koji se odnose na debelo crijevo (nodi lymphatici mesocolici) nalaze se duž arterija koje opskrbljuju crijeva. Mogu se podijeliti na čvorove:
1) cekum i slijepo crijevo;
2) debelo crijevo;
3) rektum.
Čvorovi cekuma nalaze se, kao što je već spomenuto, duž grana a.ileocolica i njegovog debla. Čvorovi debelog crijeva, poput mezenteričnih, također su raspoređeni u nekoliko redova. Glavni čvorovi debelog crijeva su:
1) na deblu a. colica media, u mesocolon transversum, pored središnja skupina mezenterični čvorovi;
2) na početku a.colica sinistra i iznad nje;
3) duž debla inferiorne mezenterične arterije.
Teorijska pitanja za lekciju:
Anatomija tankog crijeva: sintopija, dijelovi, mezenterij i njegov skelet, prokrvljenost i inervacija.
Topografija 12-torakalno-mršavog zavoja.
Anatomija debelog crijeva: sintopija, skeletopija, odjeljaci i njihov odnos prema peritoneumu, prokrvljenost i inervacija.
Anatomske razlike između debelog i tankog crijeva.
Topografija ileocekalnog kuta i apendiksa, mogućnosti položaja apendiksa, njegove opskrbe krvlju i inervacije.
Formacije peritoneuma donjeg kata
Putevi distribucije gnojna infekcija u gornjem i donjem katu trbušne šupljine.
Praktični dio nastave:
Odredite dijelove tankog i debelog crijeva.
Ovladati tehnikom otkrivanja slijepog crijeva.
Pitanja za samokontrolu znanja
Koja je granica između gornjeg i donjeg kata trbušne šupljine?
Koji ligament fiksira 12-duodenalnu fleksuru na parijetalni peritoneum?
Imenujte granice desnog i lijevog bočnog kanala.
Kako gornji i donji kat trbušne šupljine međusobno komuniciraju?
Koji klinički značaj imaju džepove i sinuse donjeg kata trbušne šupljine?
Koje su poznate metode za otkrivanje slijepog crijeva?
Topografska anatomija ileocekalnog kuta.
Varijante položaja dodatka u odnosu na cekum i peritoneum.
Značajke opskrbe krvlju rektuma.
Od čega je oblikovan Reolanov luk?
Zadaci za samokontrolu
Zadatak 1
Pacijent je primljen na odjel kirurgije s pritužbama na bolove u trbuhu. Pregledom su uočeni znakovi peritonitisa. Pacijentica je podvrgnuta laparotomiji i revizijom je utvrđena nekroza vijuga tankog crijeva preko 2,5 m. Koji su objektivni znakovi neviabilnosti crijeva?
Zadatak 2
Tijekom proizvodnje apendektomije pronađen je gnojni eksudat, koji je nastao kao posljedica gnojnog apendicitisa. Koji su mogući putovi širenja eksudata i komplikacije?
Zadatak 3
Nakon šivanja penetrantne rane tankog crijeva kod bolesnika je nastao interintestinalni apsces koji je probio desni mezenterični sinus (sinus).
Navedite gdje se gnojni eksudat može proširiti u budućnosti?
Zadatak 4
U bolesnika s tipičnom klinikom akutnog upala slijepog crijeva tijekom apendektomije, kirurg ne može pronaći dodatak. Koje su poznate metode za otkrivanje slijepog crijeva?
Zadatak 5
Kao posljedica prodorne rane trbušne šupljine kod bolesnika obilno krvarenje povezana s oštećenjem mezenterija slezene fleksure debelog crijeva. Koje su žile oštećene?
Uzorci točnih odgovora
Zadatak 1
Tromboza žila mezenterija. Objektivni znakovi:
Odsutnost pulsiranja žila mezenterija;
Odsutnost peristaltike.
Zadatak 2
Gnojni eksudat može prodrijeti desnim lateralnim kanalom u gornji kat trbušne šupljine, što može dovesti do stvaranja subdijafragmatičnog apscesa.
Zadatak 3
Desni mezenterični sinus komunicira s lijevim mezenteričnim sinusom kroz uski otvor na korijenu mezenterija poprečnog debelog crijeva, pa je gnojni eksudat u početku ograničen na granice ovog sinusa, a kako proces napreduje, širi se na lijevi mezenterij. sinus.
Zadatak 4
Postoji nekoliko metoda za pronalaženje slijepog crijeva:
1 - pronalaženje ileocekalnog kuta koji čine završni dio tankog crijeva i cekum;
2 - pronalaženje mjesta konvergencije triju uzdužnih traka cekuma ili jedne prednje trake.
Zadatak 5
Oštećene žile koje tvore Riolanov luk: lijeva grana srednjeg debelog crijeva i lijeva arterija debelog crijeva.
Testni zadaci za samokontrolu
1. Kako je desni kanal ograničen s desne strane?
A. uzlazni kolon;
B. Lateralni zid abdomena.
^ 2. Koji je od mezenterijskih sinusa zatvoren?
A. Lijevi mezenterični sinus;
B. Desni mezenterični sinus.
3. Kako je lijevi bočni kanal ograničen odozgo?
A. Lateralni zid abdomena;
B. silazni kolon;
B. Sigmoidni kolon;
D. Difragmalno-količni ligament.
^ 4. Gdje se nalaze arterije tankog crijeva?
A. Retroperitonealno;
B. Mezoperitonealno;
B. Na korijenu mezenterija tankog crijeva;
G. Između dva lista mezenterija tankog crijeva.
^ 5. Od kojih se odjela sastoji tanko crijevo?
A. 12 duodenalno, mršavo, ilijačno;
B. Mršava, ilijačna.
6. Gdje se nalazi Treitzov ligament?
A. U području ileocekalnog kuta;
B. U području 12-duodenalno-jejunalne fleksure.
^ 7. Koja je glavna anatomska razlika između tankog i debelog crijeva?
A. Velika debljina stijenke;
B. Veći promjer;
^ 8. Anastomoza kojih je arterija formirala Arcus Riolan?
A. Lijeva grana srednji kolik i lijeva kolika arterija;
B. Lijevi kolik i sigmoidne arterije.
^ 9. Gdje prolazi arterija slijepog crijeva?
A. Retroperitonealno;
B. Na stražnjoj površini cekuma;
B. Između vrpci cekuma;
G. U mezenteriju slijepog crijeva.
^ Pravi odgovori:
1 - B; 2 - B; 3 - G;
4 - G; 5 - A, D; 6 - B;
7 - G; 8 - A; 9 - B.
Književnost
Glavni:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operativna kirurgija i topografska anatomija. Kijev, Vishcha škola. - 1989. - str. 207-214 (prikaz, ostalo).
Kovanov V.V. (ur.). Operativna kirurgija i topografska anatomija. - M.: Medicina. - 1978. - str. 179-189 (prikaz, ostalo).
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operativna kirurgija i topografska anatomija. - Moskva: MIA. – 2005., 525-527, str. 542-554 (prikaz, ostalo).
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topografska anatomija i operativna kirurgija. / Ed. Lopukhina Yu.M. - Moskva: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 sveska. - 831, str.57-70.
Dodatno:
Kovanov V.V., Bomash Yu.M. Praktični vodič za topografsku anatomiju. // M.: Medicina, 1964. - str. 358-363 (prikaz, ostalo).
Velker F.I., Vishnevsky A.S. i tako dalje. (Uredio Shevkunenko V.N.) - "Medgiz" - 1951. - str. 311-321 (prikaz, ostalo).
Bilješke
Bilješke
Bilješke
Peritoneum, peritoneum, predstavlja zatvorenu seroznu vrećicu, koja samo u žena komunicira sa vanjski svijet kroz vrlo mali trbušni otvor jajovoda. Kao i svaka serozna vrećica, peritoneum se sastoji od dva lista: parijetalnog, parijetalnog, peritoneum parietale, i visceralnog, peritoneum viscerale. Prvi oblaže trbušne stijenke, drugi prekriva unutrašnjost, tvoreći njihov serozni pokrov u većem ili manjem opsegu. Oba lista su u bliskom dodiru jedan s drugim, između njih, s neotvorenom trbušnom šupljinom, postoji samo uzak otvor koji se naziva peritonealna šupljina, cavitas peritonei, koja sadrži malu količinu serozne tekućine koja vlaži površinu organa i na taj način olakšavajući njihovo kretanje jedno oko drugog. Ulaskom zraka tijekom operacije, obdukcije ili nakupljanja patološke tekućine dolazi do divergiranja oba lista i tada peritonealna šupljina poprima oblik prave, više ili manje voluminozne šupljine.
Parietalni peritoneum oblaže prednji i bočni zid abdomena kontinuiranim slojem iznutra, a zatim se nastavlja na dijafragmu i stražnji trbušni zid. Ovdje se susreće s utrobom i, omatajući se na potonju, izravno prelazi u visceralni peritoneum koji ih prekriva. Između peritoneuma i stijenki trbušne šupljine nalazi se sloj vezivnog tkiva, obično s većim ili manjim sadržajem masnog tkiva, tela subserosa, - subperitonealno vlakno, koje nije svugdje jednako izraženo. U predjelu dijafragme ga nema, na stražnjoj stijenci trbuha je najrazvijeniji, pokrivajući svojim ograncima bubrege, uretere, nadbubrežne žlijezde, trbušnu aortu i donju šuplju venu.
Duž prednjeg trbušnog zida, u velikoj mjeri, subperitonealno tkivo je slabo izraženo, ali ispod, u regio pubici, povećava se količina masti u njemu, peritoneum se ovdje labavije spaja sa trbušnom stijenkom, zbog čega se mjehur , kada se rasteže, odguruje peritoneum od prednje trbušne stijenke i njegova prednja površina na udaljenosti od oko 5 cm iznad pubisa dolazi u dodir s trbušnom stijenkom bez posredovanja peritoneuma. Peritoneum u donjem dijelu prednjeg trbušnog zida tvori pet nabora koji se skupljaju prema pupku, pupku; jedna srednja nesparena, plica umbilicalis mediana, i dvije uparene, plicae umbilicales mediales i plicae umbilicales laterales. Ovi nabori omeđuju sa svake strane iznad ingvinalnog ligamenta dvije fossae inguinales koje se odnose na ingvinalni kanal. Neposredno ispod medijalnog dijela ingvinalnog ligamenta nalazi se fossa femoralis, koja odgovara položaju unutarnjeg prstena femoralnog kanala.
Gore od pupka peritoneum prelazi s prednjeg trbušnog zida i dijafragme na dijafragmalnu površinu jetre u obliku falciformnog ligamenta, lig. falciforme hepatis, između dva lista od kojih je u slobodnom rubu položen okrugli ligament jetre, lig. teres hepatis (prerastao pupčana vena). Peritoneum iza falciformnog ligamenta s donje površine dijafragme omotava se na dijafragmatičnu površinu jetre, tvoreći koronarni ligament jetre, lig. coronarium hepatis, koji na rubovima izgleda kao trokutaste ploče, zvane trokutasti ligamenti, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Od dijafragmalne površine jetre peritoneum se kroz donji oštar rub jetre savija do visceralne površine; odavde polazi od desnog režnja do gornjeg kraja desnog bubrega, tvoreći lig. hepatorenale, a od vrata - do manje zakrivljenosti želuca u obliku tanke lig. hepatogastricum i na dijelu duodena najbližem želucu u vidu lig. hepatoduodenale. Oba ova ligamenta su duplikati peritoneuma, budući da se dva sloja peritoneuma susreću u području vrata jetre: jedan - ide prema vratima s prednje strane visceralne površine jetre, a drugi - s njezine leđa. Lig. hepatoduodenale i lig. hepatogastricum, kao nastavak jedan drugoga, zajedno čine manji omentum, omentum minus. Na maloj zakrivljenosti želuca, oba lista malog omentuma se odvajaju: jedan list pokriva prednju površinu želuca, drugi - leđa. Na većoj zakrivljenosti oba lista ponovno konvergiraju i spuštaju se ispred poprečnog debelog crijeva i petlji tankog crijeva, tvoreći prednju ploču velikog omentuma, omentum majus. Spuštajući se prema dolje, listovi veće ili manje visine omotaju se natrag, tvoreći njegovu stražnju ploču (veliki omentum se, dakle, sastoji od četiri lista). Dospijevši do transverzalnog debelog crijeva, dva lista koja čine stražnju ploču velikog omentuma stapaju se s kolonom transversumom i njegovim mezenterijem i, zajedno s potonjim, zatim se vraćaju na margo anterior pankreasa; odavde se lišće razilazi; jedan je gore, drugi je dolje. Jedan, pokrivajući prednju površinu gušterače, ide do dijafragme, a drugi, pokrivajući donju površinu žlijezde, prelazi u mezenterij debelog crijeva transversum. U odrasle osobe, s potpunim spajanjem prednje i stražnje ploče velikog omentuma s colon transversum na tenia mesocolica, tako se spaja 5 listova peritoneuma: četiri lista omentuma i visceralni peritoneum crijeva. Pratimo sada tijek peritoneuma od istog lista prednje trbušne stijenke, ali ne u smjeru prema gore do dijafragme, već u poprečnom smjeru.
Od prednjeg trbušnog zida, peritoneum, koji oblaže bočne zidove trbušne šupljine i prelazi na stražnji zid s desne strane, okružuje cekum sa svojim dodatkom sa svih strana; potonji prima mezenterij – mezoapendiks. Peritoneum prekriva colon ascendens ispred i sa strane, zatim donji dio prednje površine desnog bubrega, prolazi u medijalnom smjeru kroz m. psoasa i uretera te na korijenu mezenterija tankog crijeva, radix mesenterii, presavija se u desni list ovog mezenterija. Opskrbivši tanko crijevo potpunim seroznim pokrovom, peritoneum prelazi u lijevi list mezenterija; u korijenu mezenterija, lijevi list potonjeg prelazi u parijetalni list stražnjeg trbušnog zida, peritoneum dalje pokriva donji dio lijevog bubrega lijevo i približava se kolonu descendensu, koji pripada peritoneumu, kao i colon ascendens; nadalje, peritoneum na bočnoj stijenci abdomena opet je omotan na prednju trbušnu stijenku. Cijela peritonealna šupljina, kako bi se olakšala asimilacija složenih odnosa, može se podijeliti u tri područja, odnosno kata:
- gornji kat je odozgo omeđen dijafragmom, odozdo mezenterijem poprečnog debelog crijeva, mesocolon transversum;
- srednji kat se proteže od mesocolon transversum dolje do ulaza u malu zdjelicu;
- donji kat polazi od ulazne linije u malu zdjelicu i odgovara šupljini male zdjelice koja prema dolje završava trbušnom šupljinom.
Gornji kat peritonealne šupljine raspada se u tri vrećice: bursa hepatica, bursa pregastrica i bursa omentalis. Bursa hepatica prekriva desni režanj jetre i odvojena je od bursa pregastrica pomoću lig. falciforme hepatis; iza njega je ograničen lig. coronarium hepatis.
U dubini bursa hepatica, jod uz jetru, palpira se gornji kraj desnog bubrega sa nadbubrežnom žlijezdom. Bursa pregastrica pokriva lijevi režanj jetre, prednju površinu želuca i slezenu; lijevi dio koronarnog ligamenta prolazi duž stražnjeg ruba lijevog režnja jetre; slezena je sa svih strana prekrivena peritoneumom, a samo u predjelu vrata njezin peritoneum prelazi iz slezene u želudac, tvoreći lig. gastrolienale, a na dijafragmi - lig. phrenicolienale.
Bursa omentalis, vrećica za punjenje, je dio zajedničke šupljine peritoneuma, koji se nalazi iza želuca i manjeg omentuma. U sastav malog omentuma, omentum minus, ulaze, kao što je naznačeno, dva ligamenta peritoneuma: lig. hepatogastricum, koji ide od visceralne površine i vrata jetre do male zakrivljenosti želuca, i lig. hepatoduodenale, povezuje vrata jetre s pars superior duodeni. Između listova lig. hepatoduodenale prolazi zajednički žučni kanal (desno), čest jetrena arterija(lijevo) i portalna vena(iza i između ovih tvorevina), kao i limfne žile, čvorovi i živci. Šupljina omentalne vrećice komunicira sa zajedničkom šupljinom peritoneuma samo kroz relativno uski foramen epiploicum. Foramen epiploicum je odozgo ograničen caudatusnim režnjem jetre, sprijeda slobodnim rubom lig. hepatoduodenale, odozdo - vrh duodenum, iza - list peritoneuma koji pokriva donju šuplju venu koja prolazi ovdje, i više prema van - ligament koji prolazi od stražnjeg ruba jetre do desnog bubrega, lig. hepatorenale. Dio vrećice za punjenje, neposredno uz otvor za punjenje i smješten iza lig. hepatoduodenale, naziva se predvorje - vestibulum bursae omentalis; odozgo je omeđen kaudatnim režnjem jetre, a odozdo dvanaesnikom i glavom gušterače. Donja površina kaudatnog režnja jetre služi kao gornja stijenka vrećice za punjenje, a processus papillaris visi u samoj vrećici.
Parietalni list peritoneuma, koji tvori stražnji zid omentalne vrećice, prekriva aortu, donju šuplju venu, gušteraču, lijevi bubreg i nadbubrežnu žlijezdu koja se nalazi ovdje. Uz prednji rub gušterače od pankreasa polazi parijetalni list peritoneuma koji se nastavlja prema naprijed i dolje kao prednji list mesocolon transversum ili točnije stražnja ploča velikog omentuma, srasla s mesocolon transversum, tvoreći donju stijenku omentalne vrećice. Lijevu stijenku vrećice za punjenje čine ligamenti slezene: gastro-slezena, lig. gastrolienale, i dijafragmatično-slezenska, lig. frenikosplenikum. Veliki omentum, omentum majus, visi s kolona transversum u obliku pregače, prekrivajući petlje tankog crijeva u većoj ili manjoj mjeri; Ime je dobio po prisutnosti masti u njemu. Sastoji se od 4 lista peritoneuma, spojena u obliku ploča. Prednju ploču velikog omentuma služe dva lista peritoneuma koji se protežu prema dolje od velike zakrivljenosti želuca i prolaze ispred colon transversum, s kojim se spajaju, a prijelaz peritoneuma iz želuca u colon transversum naziva se lig. gastrocolicum. Ova dva lista omentuma mogu se spuštati ispred petlji tankog crijeva gotovo do razine stidnih kostiju, zatim se savijaju u stražnju ploču omentuma, tako da se cijela debljina velikog omentuma sastoji od četiri plahte; s petljama tankog crijeva listovi omentuma normalno ne srastaju. Između listova prednje ploče omentuma i listova stražnjeg nalazi se šupljina poput proreza koja na vrhu komunicira sa šupljinom omentalne vrećice, ali kod odrasle osobe listovi se obično međusobno spoje, tako da šupljina velikog omentuma je u velikoj mjeri obliterirana. Duž veće zakrivljenosti želuca, šupljina se ponekad nastavlja u odraslog čovjeka u većoj ili manjoj mjeri između listova velikog omentuma. U debljini velikog omentuma nalaze se limfni čvorovi, nodi lymphatici omentales, koji odvode limfu iz velikog omentuma i poprečnog kolona.
Srednji kat peritonealne šupljine postaje dostupan za pregled ako su veliki omentum i poprečno debelo crijevo podignuti prema gore.
Koristeći uzlazni i silazni kolon sa strane i mezenterij tankog crijeva u sredini kao granice, može se podijeliti u četiri dijela: između bočnih stijenki abdomena i kolona ascendens i descendens nalaze se desni i lijevi lateralni kanali , canales laterales dexter et sinister; prostor koji pokriva debelo crijevo podijeljen je mezenterijem tankog crijeva, koji ide koso odozgo prema dolje i slijeva nadesno, na dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter i sinus mesentericus sinister. Na stražnjem parijetalnom listu peritoneuma primjećuju se brojne peritonealne jame koje su od praktične važnosti, jer mogu poslužiti kao mjesto za stvaranje retroperitonealne kile. Na mjestu prijelaza duodenuma u jejunum stvaraju se male jamice - udubljenja, recessus duodenalis superior et inferior. Te su jamice s desne strane ograničene zavojem crijevne cijevi, flexura duodenojejunalis, s lijeve strane zavojom peritoneuma, plica duodenojejunalis, koji ide od vrha zavoja do stražnjeg trbušnog zida abdomena neposredno ispod tijelo gušterače i sadrži v. mesenterica inferior.
U području prijelaza tankog crijeva u debelo crijevo nalaze se dvije jamice: recessus ileocaecalis inferior et superior, ispod i iznad plica ileocaecalis, koja prolazi od ileuma do medijalne površine cekuma. Produbljenje parijetalnog lista peritoneuma, u kojem leži cekum, naziva se fossa cekuma i uočljivo je kada se cekum i najbliži dio ileuma povuku prema gore. Nastali nabor peritoneuma između površine m. iliacus i lateralna površina cekuma naziva se plica caecalis. Iza cekuma, u fosi cekuma, ponekad postoji mali otvor koji vodi do recessus retrocaecalis, koji se proteže prema gore između stražnjeg trbušnog zida i colon ascendens. Na lijevoj strani nalazi se recessus intersigmoideus; ova fossa je vidljiva na donjoj (lijevoj) površini mezenterija sigmoidnog kolona, ako je povučete prema gore. Lateralno od silaznog debelog crijeva ponekad se nalaze peritonealni džepovi - sulci paracolici. Iznad, između dijafragme i flexura coli sinistra, nalazi se nabor peritoneuma, lig. phrenicocolicum; nalazi se točno ispod donjeg kraja slezene i naziva se i slezenska vreća.
Niži kat. Spuštajući se u šupljinu male zdjelice, peritoneum prekriva njezine zidove i organe koji leže u njemu, uključujući genitourinarne, tako da odnos peritoneuma ovdje ovisi o spolu. Dio zdjelice sigmoidnog debelog crijeva i početak rektuma prekriveni su peritoneumom sa svih strana i imaju mezenterij (smješten intraperitonealno). Srednji dio rektuma prekriven je peritoneumom samo s prednje i bočne površine (mezoperitonealno), a donji dio nije njime prekriven (ekstraperitonealno). Prolazeći kod muškaraca s prednje površine rektuma na stražnju površinu mokraćnog mjehura, peritoneum tvori udubinu koja se nalazi iza mokraćnog mjehura, excavatio rectovesicale. Kod neispunjenog mjehura, na njegovoj gornjoj stražnjoj površini, peritoneum tvori poprečni nabor, plica vesicalis transversa, koji se izglađuje kada je mjehur napunjen.
U žena je tijek peritoneuma u zdjelici drugačiji zbog toga što se između mokraćnog mjehura i rektuma nalazi maternica, koja je također prekrivena peritoneumom. Kao rezultat toga, u zdjeličnoj šupljini kod žena postoje dva peritonealna džepa: excavdtio rectouterina - između rektuma i maternice i excavatio vesicouterina - između maternice i mjehura. U oba spola postoji predmehurični prostor, spatium prevesicale, formiran ispred fascia transversalis, koji prekriva stražnju stranu poprečnih trbušnih mišića, a iza mjehur i peritoneum. Kada je mjehur napunjen, peritoneum se pomiče prema gore, a mjehur je uz prednju trbušnu stijenku, što mu omogućuje da tijekom operacije prodre u mjehur kroz njegovu prednju stijenku bez oštećenja peritoneuma. Parijetalni peritoneum prima vaskularizaciju i inervaciju od parijetalnih žila i živaca, a visceralni peritoneum prima krvne žile i živce koji se granaju u organima prekrivenim peritoneumom.
Peritoneum (peritoneum) prekriva stijenke trbušne šupljine i unutarnjih organa; njegova ukupna površina je oko 2 m 2. Općenito, peritoneum se sastoji od parijetalnog (peritoneum parietale) i visceralnog (peritoneum viscerale). Parijetalni peritoneum oblaže trbušne zidove, visceralni - unutrašnjost (Sl. 275). Obje ploče, u dodiru jedna s drugom, kao da klize jedna o drugu. Tome pridonose mišići trbušnih stijenki i pozitivan tlak u crijevnoj cijevi. Razmak između listova sadrži tanki sloj serozne tekućine, koja vlaži površinu peritoneuma, olakšavajući pomicanje unutarnjih organa. Kada parijetalni peritoneum prijeđe u visceralni, nastaju mezenterij, ligamenti i nabori.
Ispod peritoneuma gotovo posvuda leži sloj subperitonealnog tkiva (tela subserosa), koji se sastoji od rastresitog i masnog tkiva. Debljina subperitonealnog tkiva u različitim dijelovima trbušne šupljine izražena je u različitom stupnju. Na prednjem trbušnom zidu postoji značajan sloj, ali su vlakna posebno dobro razvijena oko mokraćnog mjehura i ispod pupčane jame. To je zbog činjenice da kada se mjehur rasteže, njegov vrh i tijelo izlaze iza simfize, prodirući između f. transversalis i parijetalni peritoneum. Subperitonealno tkivo male zdjelice i stražnjeg trbušnog zida predstavljeno je debelim slojem, a na dijafragmi ga nema. Subperitonealno tkivo je dobro razvijeno u mezenteriju i omentumu peritoneuma. Visceralni peritoneum najčešće je srastao s organima, a subperitonealno tkivo je potpuno odsutno (jetra, tanko crijevo) ili je umjereno razvijeno (želudac, debelo crijevo i dr.).
Potrbušnica tvori zatvorenu vrećicu, pa je dio organa izvan potrbušnice i prekriven je njime samo s jedne strane.
275. Položaj visceralnog (zelena linija) i parijetalnog (crvena linija) listova peritoneuma na sagitalnom presjeku žene.
1 - pulmo: 2 - frenikus; 3-lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5-lig. hepatogastricum; 6 - za. epiploicum; 7 - gušterača; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - debelo crijevo sigmoideum; 12 - tijelo maternice; 13 - rektum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - uretra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - veliki omentum; 22 - debelo crijevo poprečno; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.
Ovakav položaj organa naziva se ekstraperitonealni. Ekstraperitonealni položaj zauzima dvanaesnik, s izuzetkom njegovog početnog dijela, gušterače, bubrega, uretera, prostate, vagina, donji rektum. Ako je organ prekriven s tri strane, to se naziva mezoperitonealni položaj. Ti organi uključuju jetru, uzlazni i silazni debelo crijevo, srednji rektum i mjehur. Neki su organi sa svih strana prekriveni peritoneumom, odnosno leže intraperitonealno. Ovaj položaj ima želudac, jejunum i ileum, slijepo crijevo, poprečno debelo crijevo, sigmoidni i početak rektuma, maternica i jajovodi, slezena.
Topografija parijetalnog i visceralnog peritoneuma jasno je vidljiva na sagitalnom presjeku trupa. Konvencionalno, jedna peritonealna šupljina podijeljena je na tri kata: gornji, srednji i donji (Slika 276).
276. Topografija peritoneuma gornjeg, srednjeg i donjeg kata peritonealne šupljine.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - gušterača; 4 - založno pravo; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - debelo crijevo poprečno; 9 - ren sinister; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - debelo crijevo descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - debelo crijevo sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rektum; 17 - dodatak vermiformis; 18 - cecum; 19 - debelo crijevo ascendens; 20 - dvanaesnik; 21 - flexura coli dextra; 22 - pilorus; 23 - za. epiploicum; 24-lig. hepatoduodenale; 25-lig. hepatogastricum.
Gornji kat ograničen je odozgo dijafragmom, a odozdo mezenterijem poprečnog kolona. Sadrži jetru, želudac, slezenu, dvanaesnik, gušteraču. Parijetalni peritoneum nastavlja se s prednje i stražnje stijenke na dijafragmu, odakle u obliku ligamenata prelazi na jetru – ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (vidi Ligamenti jetre). Jetra je, s izuzetkom stražnjeg ruba, prekrivena visceralnim peritoneumom; njezina stražnja i prednji listići nalaze se na vratima jetre, gdje je ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Dvostruki list peritoneuma povezuje jetru s bubregom, želucem i dvanaesnikom u obliku ligamenata - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Prva tri ligamenta čine mali omentum (omentum minus). Listovi peritoneuma malog omentuma u području manje zakrivljenosti želuca se razilaze, prekrivajući njegove prednje i stražnje stijenke. Na velikoj zakrivljenosti želuca ponovno se spajaju u dvoslojnu ploču koja slobodno visi u trbušnoj šupljini u obliku nabora na udaljenosti od 20-25 cm od velike zakrivljenosti kod odrasle osobe. Ova dvoslojna ploča peritoneuma okreće se prema gore i doseže stražnji trbušni zid, gdje raste na razini II lumbalnog kralješka.
Četveroslojni nabor peritoneuma, koji visi sprijeda tanko crijevo, naziva se veći omentum (omentum majus). U djece su listovi peritoneuma velikog omentuma dobro izraženi.
Dvoslojni peritoneum na razini II lumbalnog kralješka divergira u dva smjera: jedan list oblaže stražnji trbušni zid iznad II lumbalnog kralješka, pokrivajući gušteraču i dio duodenuma i predstavlja parijetalni list vrećice za punjenje. Drugi list peritoneuma sa stražnjeg trbušnog zida spušta se do poprečnog debelog crijeva, okružujući ga sa svih strana, i opet se vraća na stražnji trbušni zid na razini II lumbalnog kralješka. Kao rezultat spajanja 4 lista peritoneuma (dva - veliki omentum i dva - poprečni kolon), formira se mezenterij poprečnog debelog crijeva (mesocolon), koji čini donju granicu gornjeg kata peritoneuma. šupljina.
U gornjem katu peritonealne šupljine između organa postoje ograničeni prostori i vrećice. Desni subdijafragmalni prostor naziva se jetrena vreća (bursa hepatica dextra) i predstavlja uzak jaz između desnog režnja jetre i dijafragme. Dolje komunicira s desnim lateralnim kanalom koji tvore uzlazni kolon i trbušna stijenka. Na vrhu je vrećica ograničena kruničnim i falciformnim ligamentima.
Lijeva subfrenična vrećica (bursa hepatica sinistra) je manja od desne.
Vrećica za punjenje (bursa omentalis) je volumetrijska šupljina koja sadrži 3-4 litre i uglavnom je izolirana od peritonealne šupljine. Vrećica je sprijeda ograničena malim omentumom i želucem, gastrocoličnim ligamentom, odozdo mezenterijem poprečnog debelog crijeva, iza parijetalnog peritoneuma, gore dijafragmatičnim želučanim ligamentom. Vrećica za punjenje komunicira s peritonealnom šupljinom rupom za punjenje (for. epiploicum), omeđenom sprijeda lig. hepatoduodenale, iznad - uz jetru, iza - lig. hepatorenale, ispod - lig. duodenorenale.
Srednji kat peritonealne šupljine nalazi se između mezenterija poprečnog kolona i ulaza u malu zdjelicu. U njemu se nalazi tanko crijevo i dio debelog crijeva.
Ispod mezenterija poprečnog debelog crijeva, list peritoneuma iz tankog crijeva prelazi na stražnji trbušni zid i obustavlja petlje jejunuma i ileuma, tvoreći mezenterij (mezenterij). Korijen mezenterija ima duljinu od 18-22 cm, pričvršćuje se na stražnji trbušni zid na razini II lumbalnog kralješka s lijeve strane. Slijedeći slijeva na desno i odozgo prema dolje, sukcesivno prelazeći aortu, donju šuplju venu, desni ureter, završava desno na razini ilijačnog sakralnog zgloba. U mezenterij ulaze krvne žile i živci. Korijen mezenterija dijeli srednji kat trbušne šupljine na desni i lijevi mezenterični sinus.
Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) nalazi se desno od korijena mezenterija; medijalno i dolje omeđen je mezenterijem tankog crijeva, gore mezenterijem transverzalnog debelog crijeva, a desno uzlaznim kolonom. Parijetalni peritoneum koji oblaže ovaj sinus prianja uz stražnji trbušni zid; iza njega leže desni bubreg, ureter, krvne žile za cekum i uzlazni kolon.
Lijevi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) je nešto duži od desnog. Njegove granice: odozgo - mezenterij poprečnog debelog crijeva (razina II lumbalnog kralješka), bočno - silazni dio debelog crijeva i mezenterij sigmoidnog debelog crijeva, medijalno - mezenterij tankog crijeva. Lijevi sinus nema donju granicu i nastavlja se u šupljinu zdjelice. Ispod parijetalnog peritoneuma, aorta, vene i arterije prolaze u rektum, sigmoidni i silazni dio debelog crijeva; tu se nalazi i lijevi ureter i donji pol bubrega.
U srednjem katu peritonealne šupljine razlikuju se desni i lijevi bočni kanal.
Desni bočni kanal (canalis lateralis dexter) je uski otvor, koji je ograničen bočnom stijenkom trbuha i uzlaznim dijelom debelog crijeva. Odozgo se kanal nastavlja u jetrenu vreću (bursa hepatica), a odozdo preko ilijačne jame komunicira s donjim katom peritonealne šupljine (zdjeličnom šupljinom).
Lijevi bočni kanal (canalis lateralis sinister) nalazi se između bočne stijenke i silaznog kolona. Na vrhu je ograničen dijafragmatično-kolon-crijevnim ligamentom (lig. phrenicocolicum dextrum), odozdo se kanal otvara u ilijačnu jamu.
U srednjem katu peritonealne šupljine nalaze se brojna udubljenja koja čine nabori peritoneuma i organa. Najdublji od njih nalaze se blizu početka jejunuma, završnog dijela ileuma, cekuma i u mezenteriju sigmoidnog kolona. Ovdje opisujemo samo one džepove koji se stalno pojavljuju i jasno su definirani.
Dvanaest duodenalnog udubljenja (recessus duodenojejunalis) ograničeno je peritonealnim naborom korijena mezenterija debelog crijeva i flexura duodenojejunalis. Dubina udubine kreće se od 1 do 4 cm, a karakteristično je da nabor peritoneuma koji ograničava ovu udubinu sadrži snopove glatkih mišića.
Gornje ileocekalno udubljenje (recessus ileocecalis superior) nalazi se u gornjem kutu kojeg tvore cekum i završni dio jejunuma. Ovo produbljivanje je izrazito izraženo u 75% slučajeva.
Donje ileocekalno udubljenje (recessus ileocecalis inferior) nalazi se u donjem kutu između jejunuma i cekuma. S lateralne strane ograničen je također slijepim crijevom zajedno sa svojim mezenterijem. Dubina udubljenja je 3-8 cm.
Retrointestinalni recesus (recessus retrocecalis) je nestabilan, nastaje zbog nabora tijekom prijelaza parijetalnog peritoneuma u visceralni i nalazi se iza cekuma. Dubina udubljenja kreće se od 1 do 11 cm, ovisno o duljini cekuma.
Intersigmoidno udubljenje (recessus intersigmoideus) nalazi se u mezenteriju sigmoidnog kolona s lijeve strane (Sl. 277, 278).
277. Džepovi peritoneuma (prema E. I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Džepovi mezenterija sigmoidnog kolona (prema E. I. Zaitsev).
Donji kat peritonealne šupljine lokaliziran je u maloj zdjelici, gdje se formiraju nabori i udubljenja peritoneuma. Visceralni peritoneum, koji pokriva sigmoidni kolon, nastavlja se na rektum i pokriva njegov gornji dio intraperitonealno, srednji dio mezoperitonealno, a zatim se u žena širi na stražnji vaginalni forniks i stražnju stijenku maternice. U muškaraca peritoneum prelazi iz rektuma u sjemene mjehuriće i stražnju stijenku mjehura. Dakle, donji dio rektuma duljine 6-8 cm leži izvan peritonealne vrećice.
U muškaraca se između rektuma i mokraćnog mjehura stvara duboka šupljina (excavatio rectovesicalis) (slika 279). U žena, zbog činjenice da je maternica s cijevima ukliještena između ovih organa, formiraju se dva udubljenja: rektumaterničko (excavatio rectouterina) - dublje, sa strane ograničeno rektumaterničnim naborom (plica rectouterina) i mjehurić (excavatio vesicouterina), koji se nalazi između mokraćnog mjehura i maternice (Sl. 280). Peritoneum prednje i stražnje površine zidova maternice sa svojih strana povezan je sa širokim ligamentima maternice (ligg. lata uteri), koji se na bočnoj površini male zdjelice nastavljaju u parijetalni peritoneum. U gornjem rubu svakog širokog ligamenta maternice nalazi se jajovod; na njega je pričvršćen jajnik i između njegovih listova prolazi okrugli ligament maternice.
279. Odnos peritoneuma male zdjelice na sagitalnom rezu u muškarca (shema).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rektum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - uretra.
280. Odnos peritoneuma male zdjelice na sagitalnom rezu u žene (shema).
1 - peritoneum parietale; 2 - rektum; 3 - maternica; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - uretra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - jajnik; 11-lig. suspensorium ovarii.
Peritoneum bočnih stijenki zdjelice izravno je povezan s peritoneumom stražnje i prednje stijenke. U ingvinalnoj regiji, peritoneum prekriva brojne formacije, tvoreći nabore i jame. U središnjoj liniji na prednjem zidu peritoneuma nalazi se srednji pupčani nabor (plica umbilicalis mediana), koji prekriva istoimeni ligament mokraćnog mjehura. Na stranama mjehura nalaze se pupčane arterije (aa. umbilicales), prekrivene medijalnim pupkovim naborima (plicae umbilicales mediales). Između srednjeg i medijalnog nabora nalaze se supravezikalne jame (fossae supravesicales), koje su bolje izražene kada je mjehur prazan. Lateralno 1 cm od plica umbilicalis medialis nalazi se bočni pupčani nabor (plica umbilicalis lateralis), koji je nastao kao posljedica prolaska a. I. v. epigastricae inferiores. Lateralno od plica umbilicalis lateralis formira se lateralna ingvinalna jama (fossa inguinalis lateralis) koja odgovara unutrašnjem otvoru ingvinalnog kanala. Peritoneum između plica umbilicalis medialis i plica umbilicalis lateralis prekriva medijalnu ingvinalnu jamu (fossa inguinalis medialis).
Trbušna šupljina, ili trbušna šupljina, cavitasabdominalis je najveća šupljina u ljudskom tijelu. Nalazi se između dijafragme odozgo, anterolateralnih trbušnih mišića - ispred i sa strane, lumbalne kralježnice sa susjednim mišićima - iza. Dolje se trbušna šupljina nastavlja u šupljinu male zdjelice čije dno čini dijafragma zdjelice.Cijeli taj prostor ograničen je intraabdominalnom fascijom, fascija endoabdominalis
Peritoneum, peritoneum, je zatvorena serozna vrećica (samo kod žena komunicira s vanjskim okolišem kroz otvore jajovoda), oblaže zidove i organe trbušne šupljine, sastoji se od dva lista: visceralnog i parijetalnog, peritoneum visceralni et tjemena . Između njih je uski prostor - peritonealna šupljina, cavitas peritoneja koji sadrži seroznu tekućinu, koju proizvodi visceralni sloj, a apsorbira parijetalni.
Riža. 1.26. Organi trbušne šupljine.
1 - veliki omentum, omentum majus; 2 - želudac, ventriculus; 3 - slezena, lien; 4 - omentalni otvor, foramen epiploicum; 5 - duodenum, duodenum; 6 - jetra, hepar; 7 - žučni mjehur, vesica fellea.
tjemeni list oblaže unutarnju površinu trbušnog zida, uz, fascija endoabdominalis , je dio stijenke trbušne šupljine.
Na stražnjoj stijenci trbušne šupljine između peritoneuma i intraabdominalne fascije nalazi se masno tkivo i u njemu smješteni organi: bubrezi, nadbubrežne žlijezde, gušterača, krvni sudovi i dr. Taj se prostor naziva retroperitonealni spatium retroperitonealni . Isti takav prostor nalazi se ispred mjehura - preperitonealni, sp . anteperitonealni .
visceralni list Peritoneum prekriva organe trbušne šupljine. Postoji nekoliko opcija za odnos organa prema peritoneumu:
– intraperitonealno- prekriven sa svih strana, obično ima mezenterij;
– mezoperitonealno- jedna strana organa je srasla sa stijenkom trbušne šupljine i nije prekrivena peritoneumom;
– ekstraperitonealno- jedna strana organa prekrivena je visceralnim listom peritoneuma;
– retroperitonealno- organ se nalazi u retroperitonealnom ili preperitonealnom prostoru i samo mu je jedna strana prekrivena parijetalnim listom peritoneuma.
Prolazeći od trbušne stijenke do unutarnjih organa, peritoneum tvori ligamente, lig . falciforme hepatis ili mezenterijuma, mezenterij , mes O debelo crijevo .
Riža. 1.27.Presjek trupa u sagitalnoj ravnini, omjerunutarnjih organa do peritoneuma (dijagram).
1 - jetra, hepar; 2 - hepatogastrični ligament, lig. hepatogastrjcum 3 - vrećica za punjenje, bursa omentalis; 4 - gušterača, gušterača; 5 - duodenum, duodenum; 6 - mezenterij, mezenterij; 7 - rektum, rektum; 8 - mjehur, vesica urinaria; 9 - jejunum, jejunumi; 10 - poprečno debelo crijevo, debelo crijevo transversum; 11 - veći omentum, omentum majus; 12 - mezenterij poprečnog debelog crijeva, mesocolon transversum; 13 - želudac, ventriculus.
Tijek peritoneuma
Hod peritoneuma u gornjem katu: prolazeći od prednjeg zida abdomena do donje površine dijafragme, visceralni list peritoneuma tvori falciformni ligament, lig . faciforman e . Spuštajući se na dijafragmalnu površinu jetre - koronarni ligament , lig . koronarijum , koji oblikuje trokutaste ligamente duž rubova, ligg . trokutasti dekstrum et sinistrum . Zaokruživši prednji (donji) i stražnji rub, visceralni peritoneum se približava vratima jetre i odatle se u dva lista spušta do manje zakrivljenosti želuca i dvanaesnika, tvoreći hepatogastrični, lig . hepatogastricum , I hepatoduodenalno, lig . hepatoduodenale ligamenti, zajedno čine manji omentum, omentumminus kao i hepato-renalni ligament, lig . hepatorenalni e. Pokrivajući prednju i stražnju stijenku želuca, peritoneum se spušta s veće zakrivljenosti, tvoreći veći omentum, omentum majus .
Hod peritoneuma u donjem katu: ide u poprečnom smjeru. Od pupka uz prednju stijenku trbuha (parijetalni list) ide desno i lijevo, prelazi na bočnu stijenku trbuha, gdje prelazi u visceralni list peritoneuma, koji prekriva cekum sa svih strana, slijepo crijevo , i dodatak, dodatak vermiformis , formirajući svoj mezenterij, mezoapendiksa , i odlazi na debelo crijevo ascendens , pokrivajući ga s tri strane sprijeda i sa strane, zatim pokriva donji dio desnog bubrega (parijetalni list), m . psoas glavni , ureter , te u korijenu mezenterija tankog crijeva, korijen mesenterici , opskrbivši tanko crijevo potpunim seroznim pokrovom, peritoneum prelazi u lijevi parijetalni list, koji prekriva stražnju stijenku trbuha, donji dio lijevog bubrega, ureter i prelazi u visceralni list, pokrivajući od tri strane debelo crijevo descendens . Nadalje, parijetalni list peritoneuma ide duž bočne stijenke trbuha, prelazi na prednji zid lijevo i susreće se sa listom suprotne strane u pupku.
Hod peritoneuma u zdjelici: od pupka, parijetalni list peritoneuma duž prednje stijenke trbuha spušta se u šupljinu male zdjelice i ovdje prekriva zidove, a visceralni list prekriva organe. Sigmoidni kolon i gornji dio rektuma prekriveni su peritoneumom sa svih strana i imaju mezenterij (smješten intraperitonealno).
Srednji dio rektuma prekriva peritoneum mezoperitonealno, a donji dio nije njime prekriven (ekstraperitonealno).
U muškaraca, parijetalni list s prednjeg zida prelazi u mokraćni mjehur i postaje visceralni, zatim prelazi u rektum, formirajući, excavatio ponovno S tovesicalis , veziko-rektalni recesus → i zatim postaje parijetalni list koji prekriva stražnju stijenku zdjelice.
U žena je tok potrbušnice u zdjelici drugačiji zbog toga što se između mokraćnog mjehura i rektuma nalazi maternica, koja je također prekrivena potrbušnicom. Kao rezultat toga, žene imaju dva trbušna džepa u zdjeličnoj šupljini: excavatio rectouterina I excavatio vezikouterina .
Veliki omentum, omentum majus , po porijeklu je stražnji mezenterij želuca. Sastoji se od 4 lista spojena u ploče (dva lista se spuštaju do granične linije, tvoreći prednju ploču, zatim se skupljaju, dižu, tvoreći stražnju ploču). Veliki omentum, počevši od veće zakrivljenosti želuca, visi poput pregače, prekrivajući petlje tankog crijeva (spaja se s poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem). U velikom omentumu razlikuju se ligamenti želuca koje on formira s organima: lig . gastrocolicum ; lig . gastrolienale ; lig . gastrophrenicum .
U debljini omentuma nalaze se limfni čvorovi, nodi lymphatici omentales . Ime je dobio zbog prisutnosti masti u njemu.
Peritonealna šupljina je uvjetno podijeljena na 2 kata:
2. Dijafragmatično-ezofagealni ligament - između dijafragme, jednjaka i kardijalnog dijela želuca; sadrži granu lijeve želučane arterije.
3. Gastro-dijafragmalni ligament nastaje kao rezultat prijelaza parijetalnog peritoneuma iz dijafragme na prednju stijenku dna i djelomično na kardijalni dio želuca.
4. Gastro-splenic ligament - između slezene i velike zakrivljenosti želuca; sadrži kratke arterije i vene želuca.
5. Gastrocolic ligament - između velike zakrivljenosti želuca i poprečnog kolona; sadrži desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju.
6. Gastro-pankreatični ligament nastaje kada peritoneum prelazi s gornjeg ruba gušterače na stražnju stijenku tijela, kardiju i fundus želuca; sadrži lijevu želučanu arteriju.
Opskrbu želuca krvlju osigurava sustav celijakijskog trupa.
1. Lijeva želučana arterija podijeljena je na uzlaznu ezofagealnu i silaznu granu, koja, prolazeći uz manju zakrivljenost želuca s lijeva na desno, odaje prednju i stražnju granu.
2. Desna želučana arterija polazi od vlastite hepatične arterije. U sklopu hepatoduodenalnog ligamenta arterija dopire do pilorskog dijela želuca i između listova malog omentuma duž male zakrivljenosti ide ulijevo prema lijevoj želučanoj arteriji tvoreći arterijski luk male zakrivljenosti želuca.
3. Lijeva gastroepiploična arterija je grana slezene arterije i nalazi se između listova gastrospleničnog i gastrocoličnog ligamenta duž veće zakrivljenosti želuca.
4. Desna gastroepiploična arterija polazi od gastroduodenalne arterije i ide s desna na lijevo duž velike zakrivljenosti želuca prema lijevoj gastroepiploičkoj arteriji, tvoreći drugi arterijski luk duž velike zakrivljenosti želuca.
5. Kratke želučane arterije u količini od 2-7 grana odlaze od slezenske arterije i, prolazeći u gastro-slezenskom ligamentu, dopiru do dna duž veće zakrivljenosti želuca.
Vene želuca prate istoimene arterije i ulijevaju se u portalnu venu ili u jedan od njezinih korijena.
Limfna drenaža. Eferentne limfne žile želuca ulijevaju se u limfne čvorove prvog reda, smještene u malom omentumu, smještene duž velike zakrivljenosti, na hilumu slezene, duž repa i tijela gušterače, u subpiloričnu i gornju mezenterični limfni čvorovi. Eferentne žile iz svih navedenih limfnih čvorova prvog reda šalju se u limfne čvorove drugog reda koji se nalaze u blizini celijačnog trupa. Iz njih limfa teče u lumbalne limfne čvorove.
Inervaciju želuca osiguravaju simpatički i parasimpatički dijelovi autonomnog živčanog sustava. Glavna simpatička živčana vlakna šalju se u želudac iz celijačnog pleksusa, ulaze i šire se u organu duž ekstra- i intraorganskih žila. Parasimpatička živčana vlakna ulaze u želudac iz desnog i lijevog vagusnog živca, koji tvore srednji i stražnji vagusni trup ispod dijafragme.
Topografska anatomija duodenuma
Dvanaesnik ima četiri dijela:
1. vrh
2. silazno
3. vodoravno
4. uzlazno.
1. Gornji dio (bulbus) duodenuma nalazi se između pilorusa i gornje fleksure duodenuma.
Odnos prema peritoneumu: prekriven intraperitonealno u početnim, mezoperitonealno u srednjim dijelovima.
Skeletotopija - L1-L3
Sintopija: iznad žučnog mjehura, ispod glave gušterače, ispred antruma želuca.
2. Silazni dio duodenuma čini više ili manje izražen zavoj udesno i ide od gornjeg prema donjem zavoju. U ovaj dio otvaraju se zajednički žučni kanal i pankreatični kanal na velikoj duodenalnoj papili. Malo više od njega može se nalaziti nepostojana mala duodenalna papila koji otvara akcesorni kanal pankreasa.
Odnos prema peritoneumu: nalazi se retroperitonealno.
Skeletotopija - L1-L3.
Sintopija: glava gušterače lijevo, iza i desno desni bubreg, desna bubrežna vena, donja šuplja vena i ureter, ispred mezenterija poprečnog debelog crijeva i petlji tankog crijeva.
3. Vodoravni dio duodenuma ide od donjeg zavoja do sjecišta s gornjim mezenterične žile.
Odnos prema peritoneumu: nalazi se retroperitonealno. Skeletotopija - L3.
Sintopija: iznad glave gušterače, iza donje šuplje vene i trbušne aorte, ispred i ispod petlje tankog crijeva.
4. Uzlazni dio duodenuma ide od sjecišta s gornjim mezenteričnim žilama ulijevo do duodeno-jejunalne fleksure i fiksiran je suspenzornim ligamentom duodenuma.
Odnos prema peritoneumu: smješten mezoperitonealno.
Skeletotopija - L3-L2.
Sintopija: iznad donje površine tijela gušterače, iza donje šuplje vene i trbušne aorte, ispred i ispod petlje tankog crijeva.
Ligamenti duodenuma
Hepatoduodenalni ligament nalazi se između vrata jetre i početnog dijela duodenuma i sadrži vlastitu jetrenu arteriju, smještenu u ligamentu s lijeve strane, zajednički žučni kanal, koji se nalazi s desne strane, a između njih i iza - portal vena.
Duodenalno-bubrežni ligament, u obliku nabora peritoneuma, rastegnut je između vanjskog ruba silaznog dijela crijeva i desnog bubrega.
zaliha krvi
Prokrvljenost je osigurana iz sustava celijačnog trupa i gornje mezenterične arterije.
Stražnja i prednja gornja pankreatikoduodenalna arterija izlaze iz gastroduodenalne arterije.
Stražnja i prednja donja pankreatikoduodenalna arterija polaze od gornje mezenterične arterije, idu prema dvjema gornjima i spajaju se s njima.
Vene duodenuma ponavljaju tok istoimenih arterija i preusmjeravaju krv u sustav portalne vene.
limfna drenaža
Eferentne limfne žile ulijevaju se u limfne čvorove prvog reda, a to su gornji i donji pankreatikoduodenalni čvorovi.
inervacija
Inervacija duodenuma provodi se iz celijačnog, gornjeg mezenteričnog, jetrenog i pankreasnog živčanog pleksusa, kao i grana obaju vagusnih živaca.
Crijevni šav
Intestinalni šav je skupni pojam koji objedinjuje sve vrste šavova koji se primjenjuju na šuplje organe (jednjak, želudac, tanko i debelo crijevo).
Glavni zahtjevi za crijevni šav:
1. Nepropusnost - postiže se kontaktom seroznih membrana spojenih površina. Hemostatičnost - postiže se hvatanjem sublime, viskozne baze šupljeg organa u šav (šav treba osigurati hemostazu, ali bez značajnog poremećaja opskrbe krvlju stijenke organa duž linije šava).
2. Prilagodljivost - šav treba izvesti uzimajući u obzir strukturu ovojnice stijenki probavnog trakta za optimalno međusobno podudaranje istoimenih membrana crijevne cijevi.
3. Čvrstoća - postiže se hvatanjem u šav ispod. sluzni sloj, gdje se nalazi veliki broj elastičnih vlakana.
4. Aseptičnost (čistoća, neinfekcija) - ovaj zahtjev je zadovoljen ako sluznica organa nije zahvaćena šavom (korištenje „čistih“ jednorednih šavova ili uranjanje prolaznih (inficiranih) šavova „čistim“ ” serozno-mišićni šav).
U stijenci šupljih organa trbušne šupljine razlikuju se četiri glavna sloja: sluznica; submukozni sloj; mišićni sloj; serozni sloj.
Serozna membrana ima izražena plastična svojstva (površine serozne membrane dovedene u dodir šavovima nakon 12-14 sati čvrsto su slijepljene, a nakon 24-48 sati spojene površine seroznog sloja čvrsto su srasle sa svakim. drugo). Dakle, šivanjem, spajanjem serozne membrane, osigurava se čvrstoća crijevnog šava. Učestalost takvih šavova trebala bi biti najmanje 4 uboda po 1 cm duljine ušivenog područja. Mišićni omotač daje elastičnost liniji šava i stoga je njegovo hvatanje neizostavan atribut gotovo svake vrste crijevnog šava. Submukozni sloj osigurava mehaničku čvrstoću intestinalnog šava, kao i dobru vaskularizaciju zone šava. Stoga se spajanje rubova crijeva uvijek proizvodi hvatanjem submukoze. Sluznica nema mehaničku čvrstoću. Spajanje rubova sluznice osigurava dobru prilagodbu rubova rane i štiti liniju šava od prodiranja infekcije iz lumena organa.
Klasifikacija crijevnih šavova
Ovisno o načinu primjene:
1. priručnik;
2. mehanički - superponiran s posebnim uređajima;
3. kombinirani.
Ovisno o tome koji su slojevi zida zarobljeni u šavu:
1. sivo-serozni;
2. seromuskularni;
3. muko-submukozno;
4. serozno-mišićno-submukozno;
5. serozno-mišićno-submukozno-mukozno (kroz). Kroz šavove su zaraženi ("prljavi").
Konci koji ne prolaze kroz sluznicu nazivaju se neinficiranim ("čistim").
Ovisno o nizu crijevnih šavova
1. jednoredni šavovi (Bira-Pirogova, Mateshuk) - konac prolazi kroz rubove serozne, mišićne membrane i submukoze (bez hvatanja sluznice), što osigurava dobru prilagodbu rubova i pouzdano uranjanje sluznice. u lumen crijeva bez dodatne traume;
2. dvoredni šavovi (Alberta) - kao prvi red koristi se prolazni šav, na koji se (drugi red) stavlja serozno-mišićni šav;
3. troredni šavovi - kao prvi red koristi se prolazni šav, na koji se drugim i trećim redom stavljaju serozno-mišićni šavovi (obično se koriste za nametanje na debelo crijevo).
Ovisno o karakteristikama šavova kroz stijenku ruba rane:
1. rubni šavovi;
2. uvrtni šavovi;
3. eversion šavovi;
4. kombinirani uvrtni šavovi.
Prema metodi prekrivanja
1. nodalan
2. kontinuirani.
Operacije na želucu
Operativni zahvati na želucu dijele se na palijativne i radikalne. Palijativne operacije uključuju: šivanje perforiranog želučanog ulkusa, gastrostomu i gastroenteroanastomozu. Radikalne operacije na želucu uključuju odstranjenje dijela (resekcija) ili cijelog želuca (gastrektomija).
2. kod osoba s kratkom poviješću ulkusa;
4. ako je od trenutka perforacije prošlo više od 6 sati;
5. s nedovoljnim iskustvom kirurga.
Prilikom šivanja perforacije potrebno je pridržavati se sljedećih pravila:
1. defekt stijenke želuca ili dvanaesnika obično se zašije s dva reda serozno-mišićnih Lambertovih šavova;
2. linija šavova treba biti usmjerena okomito na uzdužnu os organa (kako bi se izbjegla stenoza lumena želuca ili duodenuma); liniju šava preporuča se dodatno peritonizirati režnjem velikog omentuma.
radikalna operacija želuca
Radikalne operacije uključuju resekciju želuca i gastrektomiju. Glavne indikacije za ove intervencije su: komplikacije peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika, benigni i maligni tumori želuca.
Klasifikacija
Ovisno o mjestu odstranjenog dijela organa:
1. proksimalne resekcije (odstranjuje se kardija i dio tijela želuca);
2. distalne resekcije (uklanjaju se antrum i dio tijela želuca).
Ovisno o volumenu uklonjenog dijela želuca:
1. ekonomičan - resekcija 1/3–1/2 želuca;
2. opsežna - resekcija 2/3 želuca;
3. subtotal - resekcija 4/5 želuca.
Ovisno o obliku odstranjenog dijela želuca:
1. klinast;
2. stepenasti;
3. kružni.
Faze resekcije želuca
1. Mobilizacija (skeletizacija) odstranjenog dijela želuca - sjecište žila želuca duž male i veće zakrivljenosti između ligatura na cijelom mjestu resekcije. Ovisno o prirodi patologije (ulkus ili rak), određuje se volumen uklonjenog dijela želuca.
2. Resekcija - odstranjuje se dio želuca predviđen za resekciju.
3. Uspostavljanje kontinuiteta probavne cijevi (gastroduodenoanastomoza ili gastroenteroanastomoza).
U tom smislu postoje dvije glavne vrste operacija:
1. Operacija prema metodi Billroth-1 - stvaranje anastomoze "kraj na kraj" između batrljka želuca i batrljka dvanaesnika.
2. Operacija prema metodi Billroth-2 - formiranje anastomoze "strane na stranu" između patrljka želuca i petlje jejunuma, zatvarajući batrljak dvanaesnika (ne koristi se u klasičnoj verziji).
Operacija po metodi Billroth-1 ima važnu prednost u odnosu na metodu Billroth-2: ona je fiziološka, jer prirodni prijelaz hrane iz želuca u dvanaesnik nije poremećen, tj. potonji nije isključen iz probave.
Međutim, operacija Billroth-1 može se završiti samo s "malim" resekcijama želuca: 1/3 ili resekcijom antruma. U svim ostalim slučajevima, zbog anatomskih karakteristika (retroperitonealni položaj većeg dijela duodenuma i fiksacija batrljka želuca na jednjak), vrlo je teško formirati gastroduodenalnu anastomozu (postoji velika vjerojatnost odstupanja šavova zbog napetosti) .
Trenutno se za resekciju najmanje 2/3 želuca koristi operacija Billroth-2 u modifikaciji Hofmeister-Finsterer. Suština ove izmjene je sljedeća:
1. batrljak želuca je povezan s jejunumom tipom anastomoze "kraj na stranu";
2. širina anastomoze je 1/3 lumena batrljka želuca;
3. anastomoza je fiksirana u "prozoru" mezenterija transverzalnog kolona;
4. Aferentna petlja jejunuma zašije se s dva ili tri prekinuta šava na batrljak želuca da se spriječi refluks prehrambenih masa u njega.
Glavni nedostatak svih modifikacija operacije Billroth-2 je isključivanje duodenuma iz probave.
U 5-20% bolesnika koji su bili podvrgnuti resekciji želuca razvijaju se bolesti "operiranog želuca": damping sindrom, sindrom aferentne petlje (refluks prehrambenih masa u aferentnu petlju tankog crijeva), peptički ulkusi, rak želuca. patrljak i sl. Često se takvi bolesnici moraju više puta operirati - napraviti rekonstruktivni zahvat, koji ima dva cilja: uklanjanje patološkog žarišta (ulkus, tumor) i uključivanje dvanaesnika u probavu.
Za uznapredovali rak želuca radi se gastrektomija – odstranjenje cijelog želuca. Obično se uklanja zajedno s velikim i malim omentumom, slezenom, repom gušterače i regionalnim limfnim čvorovima. Nakon uklanjanja cijelog želuca, plastikom želuca uspostavlja se kontinuitet probavnog kanala. Plastična kirurgija ovog organa izvodi se pomoću petlje jejunuma, segmenta poprečnog ruba ili drugih dijelova debelog crijeva. Uložak tankog ili debelog crijeva povezan je s jednjakom i dvanaesnikom, čime se uspostavlja prirodan prolaz hrane.
Vagotomija
Vagotomija - rezanje vagusnih živaca.
Indikacije: komplicirani oblici peptički ulkus duodenum i pyloric želudac, praćen prodorom, perforacijom.
Klasifikacija
1. Stem vagotomija - sjecište debla vagusnih živaca prije ispuštanja jetrenih i celijakalnih živaca. Dovodi do parasimpatičke denervacije jetre, žučnog mjehura, dvanaesnika, tankog crijeva i gušterače, kao i gastrostaze (izvodi se u kombinaciji s piloroplastikom ili drugim drenažnim operacijama)
* naddijafragmalni;
* subfrenični.
2. Selektivna vagotomija- sastoji se u križanju debla vagusnih živaca, idući do cijelog želuca, nakon odvajanja grana jetrenog i celijačnog živca.
3. Selektivna proksimalna vagotomija - križaju se ogranci živaca vagusa koji idu samo do tijela i fundusa želuca. Ogranci živaca vagusa koji inerviraju antrum želuca i pilorus (grana Laterje) se ne križaju. Latergerova grana se smatra isključivo motoričkom, koja regulira pokretljivost sfinktera pilorusa želuca.
Drenažne operacije na želucu
7. veći promjer.
Cecum
Holotopija: desna ilijačna jama. Odnos prema peritoneumu: prekriven peritoneumom sa svih strana, ali postoji mezoperitonealni položaj organa.
Sintopija: ispred - anterolateralni zid abdomena, desno - desni bočni kanal, lijevo - petlje ileuma, iza - desni ureter, mišić iliopsoas.
Ileocekalno područje – je mjesto gdje tanko crijevo prelazi u debelo crijevo, uključuje cekum sa slijepim crijevom i ileocekalni spoj sa Bauhinovim zaliskom. Osigurava izolaciju za tanko i debelo crijevo.
dodatak
Mogućnosti položaja perifernog dijela procesa
1. silazni - vrh procesa je okrenut prema dolje i lijevo i doseže granicu, a ponekad se spušta u malu zdjelicu (najčešća varijanta);
2. medijalni - duž terminalnog ileuma;
3. lateralno - u desnom lateralnom kanalu;
4. uzlazno - uz prednju stijenku cekuma;
5. retrocekalni i retroperitonealni – u retroperitonealnom tkivu.
Ovisno o položaju, slijepo crijevo može biti uz desni bubreg, desni ureter, mokraćni mjehur i rektum. Kod žena može doći do desnog jajnika, desne jajovode i maternice.
Projekcija baze procesa
1. Mac-Burneyeva točka - granica između vanjske i srednje trećine linea spinoumbilicalis desno;
2. Lanzova točka - granica između desne vanjske i srednje trećine linea bispinalis.
Uzlazno debelo crijevo
Uzlazni kolon proteže se prema gore od ileocekalnog kuta do desne fleksure debelog crijeva.
Holotopija: desna bočna regija.
Odnos prema peritoneumu: prekriven mezoperitonealno (bez peritoneuma, stražnja stijenka prekrivena retrokoličnom fascijom). Sintopija: desno - desni lateralni kanal, lijevo - desni mezenterični sinus, iza - mišić iliopsoas, kvadratni mišić donjeg dijela leđa, parakolična i retroperitonealna tkiva, donji dio desnog bubrega, desni ureter.
Desni zavoj debelog crijeva - nalazi se u desnom hipohondriju, u kontaktu je s donjom površinom desnog režnja jetre, dnom žučnog mjehura, iza peritoneuma - s donjim polom desnog bubrega; smješten intraperitonealno ili mezoperitonealno.
Poprečni kolon
Transverzalni kolon proteže se poprečno između desne i lijeve fleksure debelog crijeva.
Holotopija: pupčana regija.
Odnos prema peritoneumu: nalazi se intraperitonealno.
1. Desnostrana hemikolektomija - uklanjanje cijele desne polovice debelog crijeva, zahvaćajući 10–15 cm završnog segmenta ileuma, slijepi, uzlazni kolon, desnu fleksuru i desnu trećinu transverzalnog debelog crijeva, nakon čega slijedi kraj -to-side ili side-to-side ileotransverzalna anastomoza.
Nametanje neprirodnog anusa je stvaranje otvora u debelom crijevu kroz koji se izvlači sav crijevni sadržaj bez pada u donje dijelove crijeva.
Indikacije: tumori, rane, cicatricijalno suženje rektuma, amputacija rektuma.
Podjela: privremeni i trajni, jednocijevni (Hartmannova operacija) i dvocijevni (Meidlova operacija).
Tehnika primjene jednocijevnog neprirodnog anusa:
1. sloj po sloj otvaranja trbušne šupljine s kosim varijabilnim rezom u lijevoj ingvinalnoj regiji;
2. probijanje mezenterija crijeva u avaskularnoj zoni i prolazak kroz prozor gumene cijevi;
3. prošivanje ispod cijevi aferentne i eferentne petlje između sebe s 3-4 prekinuta serozno-mišićna šava (formiranje "špura");
4. šivanje parijetalnog peritoneuma na rubove kožnog reza;
5. šivanje "dvocjevke" izvađene iz trbušne šupljine serozno-mišićnim šavovima po cijelom opsegu do parijetalnog peritoneuma;
6. transverzalna disekcija prednje stijenke zašivenog debelog crijeva (rezultirajući "ostrug" strši prema gore i isključuje mogućnost ulaska izmeta u izlaznu petlju.
Značajke jejunuma i ileuma u novorođenčadi i djece
Početni dio tankog crijeva, kao i njegov terminalni dio, u djece su znatno viši nego u odraslih: početni dio je u razini XII torakalnog kralješka, a terminalni dio u razini IV lumbalnog kralješka. . S godinama se ovi dijelovi postupno spuštaju, a do dobi od 12-14 godina duodenalno-mrežni zavoj nalazi se na razini II lumbalnog kralješka, a ileocekalni kut je u desnom ilijačnom području.
Petlje tankog crijeva u djece prve godine života u gornjem dijelu prekrivene su jetrom, au ostatku duljine neposredno su uz prednji trbušni zid. S razvojem velikog omentuma, područje kontakta između tankog crijeva i prednjeg trbušnog zida postupno se smanjuje. Do dobi od 6-7 godina, omentum potpuno prekriva crijevne petlje ispred. Relativna duljina tankog crijeva u djece mlađe od 3 godine veća je nego u odraslih.
Malformacije
Malformacije jejunuma i ileuma
1. Meckelov divertikulum.
2. Atrezija - može biti pojedinačna ili višestruka, u kombinaciji s različitim anomalijama u razvoju mezenterija (mezenterični defekti) i krvnih žila, imaju različitu lokalizaciju.
3. Stenoza - povezana sa stvaranjem ovoja iz sluznice, a ponekad i iz drugih slojeva crijevne stijenke s više ili manje rupica.
4. Udvostručenje tankog crijeva - u obliku cističnih formacija debelih stijenki ili izduženih dodatnih segmenata crijeva u obliku roga ili dvostruke cijevi (nalazi se na mezenterijskom rubu ili bočnoj stijenci).
Baza slijepog crijeva u djece je ljevkastog oblika, a granica između njega i cekuma je zaglađena. Rupa koja vodi do slijepog crijeva zjapi, a tek krajem prve godine života formira se njegov sfinkter.
Poprečni debelo crijevo u novorođenčadi ima dodatne zavoje, njegov mezenterij je mobilan, dugačak 1,5-2 cm, zatim se mezenterij postupno zgušnjava, produljuje i doseže 5-8 cm do 1,5 godina.
Malformacije debelog crijeva
1. Megacolon (Hirschsprungova bolest) - oštro širenje cijelog debelog crijeva ili njegovih pojedinačnih dijelova. Mišićna vlakna, kao i sluzni sloj proširenog dijela crijeva, oštro su zadebljani. Trenutno se vjeruje da je glavni uzrok megakolona nerazvijenost čvorova Auerbachovog pleksusa. Kao rezultat toga, prevladava tonus simpatičkog živčanog pleksusa, što dovodi do stanja stalnog spazma ovog dijela crijeva. Ove promjene su najizraženije u distalnoj sigmoidi i rektumu. Proširenje proksimalnog crijeva je sekundarno zbog stalnog svladavanja otpora. Postoje četiri tipa megakolona: gigantizam, megadolihokolon, mehanički megakolon, sama Favali-Hirschsprungova bolest s prisutnošću spastične zone i proširenjem promjera proksimalnog odjela.
Operacije Hirschsprungove bolesti izvode se u dobi od 2-3 godine abdominalno-perinealnom metodom. Intervencija uključuje resekciju cijele aganglijske zone i susjednog područja proširenog crijeva za 6-12 cm s formiranjem anastomoze između proksimalni resecirano crijevo i završni dio ravne linije. Debelo crijevo se spušta do perineuma kroz distalni rektum ili kroz tunel formiran u retrorektalnom tkivu.
2. Atrezija debelog crijeva - javlja se u dva oblika: membranozni (postoji opna različite debljine koja prekriva cijeli lumen crijeva) i sakularni (jedan od segmenata završava slijepim džepom, a ostatak zadržava normalan oblik. ).
3. Stenoza debelog crijeva - suženje lumena crijeva, kao rezultat prisutnosti tanke membrane ili lokalnog zadebljanja stijenke crijeva.
4. Udvostručenje debelog crijeva - cistični, divertikularni i tubularni (tubularni) oblici.
Predavanje broj 8. Topografska anatomija i operacije na parenhimskim organima
Topografska anatomija jetre
Holotopija: smještena uglavnom u desnom hipohondriju, zauzima epigastričnu regiju i djelomično lijevi hipohondrij
Trbuh ograničen je sprijeda, sa strane i straga trbušnim zidovima, odozgo dijafragmom, odozdo prelazi u šupljinu male zdjelice. Iznutra je trbušni zid obložen intraabdominalnom fascijom. Trbušna šupljina se dalje dijeli na trbušnu šupljinu omeđenu peritoneumom i retroperitonealnim prostorom. U trbušnoj šupljini razlikuju se dva kata: gornji i donji. Granica između njih je mezenterij poprečnog kolona (OC).
Trbušni zid podijeljen je na dva dijela: prednji (abdominalni) i stražnji, odnosno lumbalni dio. Granice između njih su desna i lijeva stražnja aksilarna linija.
U dijagnozi bolesti trbušne šupljine identificirati lokalizaciju patološki proces liječnik mora mentalno zamisliti međusobne prostorne odnose organa i njihove projekcije na trbušni zid. U kliničkoj praksi koristi se podjela trbuha na područja nastala kao rezultat crtanja dvije uvjetne vodoravne i dvije okomite crte. Gornja vodoravna linija povezuje najniže točke X rebara, donja vodoravna linija povučena je kroz najviše točke ilijačnih grebena. Tako se razlikuju tri područja: gornje je epigastrično (regio epigastrium), srednje je celijačno (regio mesogastrium) i donje je hipogastrično (regio hypogastrium).
Linije povučene duž vanjskih rubova rektusa abdominisa dijele svako od ovih područja na još tri područja.
Želudac, mali omentum, dio duodenuma (DUC) i gušterača, lijevi režanj jetre i dio desnog režnja jetre, te žučni mjehur projicirani su u epigastričnu regiju; aorta, celijačna arterija s arterijama koje odlaze iz nje, portalna vena (VV), donja šuplja vena (IVC). Desni režanj jetre, žučni mjehur, dio dvanaesnika, jetrena fleksura OK, gornji dio desnog bubrega projicirani su na desni hipohondrij.
Na lijevi hipohondrij projicira se dio želuca, slezena, rep gušterače, slezenska fleksura u redu, prednji dio lijevog bubrega.
Petlje tankog crijeva (TC), veliki omentum, transverzalni OK, aorta, gornja mezenterična arterija sa svojim ograncima, IVC projiciraju se na područje pupka. Na gornji dio u ovom području se projicira gušterača i veća zakrivljenost želuca.
Uzlazni OK, dio TC petlji, desni bubreg s ureterom projiciraju se na desnu lateralnu regiju. Silazni OK, dio petlji TC, lijevi bubreg s ureterom projiciraju se na lijevu bočnu regiju.
U suprapubičnoj regiji projiciraju se: petlje TC, mokraćni mjehur, maternica. Cekum (SC) s dodatkom (40), terminalnim ileumom, desnim ureterom, desnim uterinim dodacima i desnim ilijačnim žilama projicira se na desnu ilio-ingvinalnu regiju.
Sigmoidni kolon, lijevi ureter, lijevi dodaci maternice i lijeve ilijačne žile projiciraju se na lijevu ilio-ingvinalnu regiju.
Ovisno o tjelesnoj građi i godinama, mijenja se projekcija trbušnih organa na trbušnu stijenku.
Trbušna šupljina (ili trbušna šupljina) najveća je šupljina u ljudskom tijelu. Sadrži probavne i mokraćne organe, nadbubrežne žlijezde. Odozgo je trbušna šupljina ograničena dijafragmom, odozdo se nastavlja u šupljinu male zdjelice, sprijeda i sa strane ograničena je trbušnim mišićima, straga - mišićima donjeg dijela leđa i odgovarajući dio kičmenog stupa. Na stražnjoj stijenci šupljine nalaze se aorta, donja šuplja vena, živčani pleksusi, limfne žile i čvorovi. Unutarnja površina trbušne šupljine obložena je retroperitonealnom fascijom, masnim tkivom i parijetalnim peritoneumom.
Peritoneum (peritoneum) je serozna membrana koja oblaže trbušnu šupljinu i prekriva unutarnje organe koji se u njoj nalaze. Peritoneum je formiran seroznom laminom i prekriven je jednoslojnim pločastim epitelom. Peritoneum koji oblaže unutarnje organe naziva se visceralni peritoneum, a peritoneum koji oblaže stijenke trbušne šupljine parijetalni peritoneum. Spajajući se, visceralni i parijetalni peritoneum čine ograničenu zatvorenu peritonealnu šupljinu. Kod odrasle osobe ukupna površina visceralni i parijetalni peritoneum iznosi oko 1,7 m2. Peritonealna šupljina sadrži malu količinu serozne tekućine, koja smanjuje trenje između površina unutarnjih organa prekrivenih peritoneumom.
Peritoneum, prolazeći od stijenki trbušne šupljine do organa ili od organa do organa, tvori ligamente, mezenterij, nabore i jamice. Peritoneum različito prekriva unutarnje organe. Brojni organi prekriveni su peritoneumom samo s jedne strane (bubrezi, nadbubrežne žlijezde, gušterača, dio dvanaesnika). Ovakav raspored organa naziva se ekstraperitonealni, a sami organi retroperitonealni.
Organi prekriveni peritoneumom s tri strane (uzlazni kolon, silazni kolon, srednji dio rektuma, mjehur) imaju mezoperitonealni položaj. Ako su organi prekriveni peritoneumom sa svih strana, onda se nalaze intraperitonealno, odnosno intraperitonealno (želudac, tanko i slijepo crijevo, slijepo crijevo, poprečno debelo crijevo, sigmoidni crijevo, gornji gornji dio rektuma, slezena, jetra, jajovodi i maternica).
U trbušnoj šupljini uvjetno se razlikuju tri kata: gornji, srednji i donji. Gornji kat je odozgo ograničen dijafragmom; sa strane - uz bočne zidove trbušne šupljine, prekrivene parijetalnim peritoneumom; ispod - poprečni debelo crijevo i njegov mezenterij. Ovdje su želudac, jetra, slezena, gušterača i gornji dio dvanaesnika. Povezujući se s prednjim i stražnjim zidom trbušne šupljine, peritoneum prelazi na dijafragmu, a zatim na jetru i tvori krunski, falciformni, desni i lijevi trokutasti ligament jetre. Na vratima jetre, stražnji i prednji sloj peritoneuma su povezani i prelaze na želudac i dvanaesnik u obliku hepatogastričnog i hepatoduodenalnog ligamenta. Ovi ligamenti nalaze se između vrata jetre, male zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela dvanaesnika i tvore mali omentum. U potonjem prolaze jetrena arterija, zajednički žučni kanal i portalna vena.
Veliki omentum je dugačak nabor peritoneuma koji visi ispred poprečnog debelog crijeva i petlji tankog crijeva poput pregače. Sastoji se od četiri lista peritoneuma, između kojih se nalazi masno tkivo.
Srednji kat trbušne šupljine ograničen je mezenterijem poprečnog kolona i ulazom u malu zdjelicu. Sadrži tanko crijevo i dio debelog crijeva, te mnoge jamice, udubljenja, koja čine nabori peritoneuma i unutarnjih organa. Trajnije su jamice oko jejunuma (gornji i donji duodenalni recesus), terminalnog ileuma (gornji i donji ileocekalni recesus), cekuma (iza - cekalni recesus) i u mezenteriju sigmoidnog kolona (intersigmoidni recesus).
Donji kat trbušne šupljine nalazi se u maloj zdjelici. Sadrži rektum, mjehur, sjemene mjehuriće (u muškaraca), maternicu s jajovodima i jajnike (u žena). Peritoneum na donjoj površini pokriva ne samo gornji i dio srednjeg dijela rektuma, već i organe genitourinarnog aparata.
U muškaraca, peritoneum iz rektuma prelazi na sjemene mjehuriće i stražnju stijenku mokraćnog mjehura i tvori rektovezikalno udubljenje. U žena peritoneum iz rektuma prelazi u vaginu i stražnju stijenku maternice, formirajući prvo rekto-uterinu, a zatim veziko-uterinu depresiju.
Srednji kat peritonealne šupljine postaje dostupan za pregled ako su veliki omentum i poprečno debelo crijevo podignuti prema gore.
Koristeći uzlazno i silazno debelo crijevo sa strane i mezenterij tankog crijeva u sredini kao granice, može se podijeliti u četiri dijela: između bočnih stijenki abdomena i debelog crijeva nalaze se uzlazni i silazni desni i lijevi bočni kanal, canales laterales dexter et sinister; prostor koji prekriva debelo crijevo podijeljen je mezenterijem tankog crijeva koji ide koso odozgo prema dolje i slijeva nadesno na dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter i sinus mesentericus sinister.
mezenterij, mezenterij, je nabor koji se sastoji od dva lista peritoneuma, kroz koje je tanko crijevo pričvršćeno na stražnju stijenku trbuha. Stražnji rub mezenterija, pričvršćen za zid abdomena, je korijen mezenterija, radix mesenterii.
Relativno je kratak (15 - 17 cm), dok je suprotni slobodni rub, koji prekriva mezenterični dio tankog crijeva (jejunum i ileum), jednak duljini ova dva dijela. Linija pričvršćivanja korijena mezenterija ide koso: od lijeve strane II lumbalnog kralješka do desne ilijačne jame, prelazeći na svom putu završni dio duodenuma, aortu, donju šuplju venu, desni ureter i m. veliki psoas.
Korijen mezenterija, zbog promjene toka crijevne cijevi i rasta okolnih organa, do rođenja mijenja smjer iz okomitog u embrionalnom razdoblju u kosi. U debljini mezenterija, među vlaknima koja sadrže veću ili manju količinu masnog tkiva, između dva serozna lista prolaze krvne žile, živci i limfne žile s limfnim čvorovima.
Na stražnjem parijetalnom listu peritoneuma primjećuju se brojne peritonealne jame koje su od praktične važnosti, jer mogu poslužiti kao mjesto za stvaranje retroperitonealne kile. Na mjestu gdje duodenum prelazi u jejunum stvaraju se male jamice – udubljenja, recessus duodenalis superior et inferior.
Ove su jame ograničene s desne strane savijanje crijevne cijevi, flexura duodenojejunalis, lijevo - nabor peritoneuma, plica duodenojejunalis, koji ide od vrha zavoja do stražnjeg trbušnog zida abdomena neposredno ispod tijela gušterače i sadrži v. mesenterica inferior.
U prijelaznom području tankog crijeva u debelo crijevo nalazi se dvije jamice: recessus ileocaecdlis inferior et superior, ispod i iznad plica ileocaecalis, koja prolazi od ileuma do medijalne površine cekuma.
Produbljivanje parijetalnog lista peritoneuma, u kojem leži cekum, naziva se fossa cekuma i uočava se kada se cekum i najbliži dio ileuma povlače prema gore. Nastali nabor peritoneuma između površine m. iliacus i lateralna površina cekuma naziva se plica caecdlis.
Iza cekuma, u fosi cekuma, ponekad postoji mali otvor koji vodi do recessus retrocaecdlis, proteže se prema gore između stražnjeg trbušnog zida i colon ascendens. Na lijevoj strani nalazi se recessus intersigmoideus; ova fossa je vidljiva na donjoj (lijevoj) površini mezenterija sigmoidnog kolona, ako je povučete prema gore.
Lateralno od silaznog debelog crijeva ponekad se nalaze peritonealni džepovi - sulci paracolici. Iznad, između dijafragme i flexura coli sinistra, nalazi se nabor peritoneuma, lig. phrenicocolicum; nalazi se točno ispod donjeg kraja slezene i naziva se i slezenska vreća.
