Peptički ulkus (peptički ulkus) karakterizira prisutnost dugotrajnog nezacjeljujućeg dubokog defekta u stijenci želuca ili dvanaesnika, koji je posljedica agresivnog djelovanja kiselo-peptičke komponente želučana kiselina na sluznici u pozadini slabljenja njegovih zaštitnih svojstava kroničnim gastritisom uzrokovanim infekcijom Helicobacter pylori. Ulkus ima tendenciju biti kroničan i relapsirajući.

Indikacije za kirurško liječenje dijele na apsolutne i relativne. Apsolutne indikacije uključuju perforaciju ulkusa, profuzno ili rekurentno gastroduodenalno krvarenje, piloroduodenalnu stenozu i teške cikatricijalne deformacije želuca, praćene poremećajima njegove evakuacijske funkcije.

Relativna indikacija za operaciju je neuspjeh potpunog konzervativnog liječenja:

često rekurentni ulkusi koji ne reagiraju dobro na ponovljene tečajeve konzervativne terapije;

čirevi koji dugo ne zacjeljuju unatoč konzervativnom liječenju (rezistentni) i praćeni su teškim kliničkim simptomima (bol, povraćanje, skriveno krvarenje);

ponovljeno krvarenje u anamnezi unatoč odgovarajućem liječenju;

kalozni i penetrantni želučani ulkusi koji uz adekvatno konzervativno liječenje ne ostavljaju ožiljak 4-6 mjeseci;

recidiv ulkusa nakon prethodnog šivanja perforiranog ulkusa;

višestruki ulkusi s visokom kiselošću želučanog soka;

socijalne indikacije (nema sredstava za redovito punopravno liječenje lijekovima) ili želja pacijenta da se kirurški riješi peptičkog ulkusa;

netolerancija na komponente terapije lijekovima.

Ako 3-4 puta bolničko liječenje u trajanju od 4-8 tjedana uz adekvatan odabir lijekova ne dovede do izlječenja ili dugotrajnih remisija (5-8 godina), tada treba hitno postaviti pitanje kirurškog liječenja kako bi se ne izlagati pacijente riziku od opasnih komplikacija.za komplikacije po život.

Moderne planirane operacije kao što je vagotomija ne osakaćuju pacijente, kao ranije široko korištene resekcije želuca; stopa smrtnosti je manja od 0,3%.

A - subtotalna resekcija želuca; B - resekcija 1/3 želuca. B – antrumektomija.

Pravovremena vagotomija, osim što osigurava sigurnost pacijenta, štedi osobna i javna sredstva te poboljšava kvalitetu života.

Liječnik mora zapamtiti da nema pravo izlagati pacijenta riziku od komplikacija opasnih po život.

Kirurgija peptički ulkus duodenum teži istim ciljevima kao i konzervativna. Usmjeren je na uklanjanje agresivnog kiselo-peptičkog faktora i stvaranje uvjeta za slobodan prolaz hrane u donje dijelove gastrointestinalnog trakta. Ovaj cilj se može postići na različite načine.

Sjecište debla ili ogranaka nervusa vagusa, tj. vagotom i I. Ovom vrstom operacije želudac se ne uklanja, zbog čega se različite vrste vagotomije nazivaju operacijama za uštedu organa.

Resekcija 2/3 - 3/4 želuca. U ovom slučaju, oni se pridržavaju načela: što je veća kiselost želučanog soka, to je veća razina želučane resekcije (slika 11.12).

Kombinacija jedne vrste vagotomije s ekonomičnom gastrektomijom (antrumektomija). Tijekom ove operacije, vagalna i humoralna faza sekrecije su potisnute uz održavanje rezervoarske funkcije želuca.

Najčešće se koriste sljedeće vrste kirurških intervencija: a) stem agotomija s piloroplastikom (prema Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) ili, najpoželjnije, s duodenoplastikom; b) vagotomija s antrumektomijom i anastomozom po Billroth-I, Billroth-P ili Rouxu; c) selektivna proksimalna vagotomija; d) resekcija želuca; e) gastrektomija.

Kod resekcije želuca obično se uklanja distalni dio (distalna resekcija). Kontinuitet gastrointestinalnog trakta se uspostavlja pomoću različitih modifikacija Billroth-I, Billroth-P ili Roux. Uklanjanje značajnog dijela tijela želuca provodi se kako bi se smanjila proizvodnja kiseline smanjenjem područja gdje se nalaze parijetalne stanice koje proizvode klorovodičnu kiselinu. Naravno, time se uklanja čir i cijeli antrum koji proizvodi gastrin.

Tijekom resekcije želuca, želučane grane se neizbježno križaju tijekom njegove mobilizacije vagusni živci zajedno s žilama male i velike zakrivljenosti. Resekcija želuca je gotovo uvijek popraćena selektivnom vagotomijom, koja se izvodi naslijepo, bez izolacije presječenih želučanih vagalnih grana.

Nakon uklanjanja 2/3 želuca, prethodno je u pravilu iza transverzalnog debelog crijeva postavljena gastrojejunalna anastomoza na kratkoj petlji (prema Billroth-N u modifikaciji Hofmeister-Finsterer). To u većini slučajeva dovodi do refluksa sadržaja duodenuma u želudac, do razvoja refluksnog gastritisa i refluksnog ezofagitisa. Neki kirurzi radije izvode anastomozu ispred debelog crijeva pomoću dugačke petlje tanko crijevo. Između aferentne i eferentne petlje (po Balfouru) postavlja se enteroenteroanastomoza kako bi se eliminirao refluks sadržaja aferentne petlje crijeva (žuč, pankreatični sok) u želučani batrljak. Međutim, u ovom slučaju, refluks se opaža, iako manje izražen. Posljednjih godina prednost se daje gastrojejunalnoj Y-anastomozi s Roux-en-Y petljom. Ovom se metodom pouzdanije sprječava refluks žuči i pankreasnog soka u želučani batrljak, nastanak refluksnog gastritisa i posljedične epitelne metaplazije, te smanjuje vjerojatnost razvoja karcinoma želučanog batrljka u budućnosti.

Retrokoličnu gastrojejunalnu anastomozu (prema Hofmeisteru-Finstereru) na kratkoj petlji mnogi kirurzi smatraju opakom i zastarjelom jer pridonosi refluksu žuči i pankreasnog soka u želučani batrljak, razvoju refluksnog gastritisa, metaplaziji želuca. želučanog epitela i, u nekim slučajevima, pojava raka batrljka. Bolesnici operirani ovom metodom najčešće razvijaju teške postresekcijske sindrome.

Sadržaj članka

Čir želuca- kronična recidivirajuća bolest u kojoj se, kao rezultat poremećaja živčanih i humoralnih mehanizama koji reguliraju trofične, motoričke i sekretorne procese u gastroduodenalnoj zoni, stvara čir na želucu.

Etiologija, patogeneza želučanog ulkusa

Kada je ulkus lokaliziran u želucu, glavni etiopatogenetski mehanizmi uzrokovani su kršenjem lokalnih čimbenika, što se očituje u smanjenju otpornosti želučane sluznice, slabljenju njezine otpornosti na štetne učinke želučanog soka, u odnosu na pozadinu postojećih ultrastrukturnih promjena na sluznici i poremećaja metabolizma tkiva u njoj.
R Postoje (Johnson, 1965) tri tipa želučanih ulkusa:
I - čirevi male zakrivljenosti (60% slučajeva),
II - kombinirani čir na želucu i duodenum (20 %),
III - prepyloric ulkusi (20%).
Stvaranje ulkusa male zakrivljenosti želuca temelji se na duodenogastričnom refluksu, koji je posljedica kršenja neurohumoralna regulacija motilitet piloroduodenalnog segmenta probavnog kanala. Duotrajno izlaganje duodenalnog sadržaja (osobito lizolecitina i žučnih kiselina) želučanoj sluznici remeti zaštitnu mukoznu barijeru.
Rezultirajuća povećana reverzna difuzija H+ dovodi do razvoja kroničnog atrofičnog gastritisa. Potonji obično zahvaća antrum želuca i širi se duž male zakrivljenosti u njegovu zonu koja proizvodi kiselinu. Poremećaji regeneracije koji se javljaju u pozadini gastritisa, lokalne ishemije i imunoloških promjena te nedovoljna proizvodnja sluzi dovode do nekroze stijenke želuca s nastankom čira. S ulkusom male zakrivljenosti želuca smanjuje se proizvodnja klorovodične kiseline, što je povezano s reverznom difuzijom H +, smanjenjem mase parijetalnih stanica zbog atrofičnog gastritisa. Što je ulkus više smješten uz manju krivinu, to su simptomi gastritisa izraženiji i proizvodnja klorovodične kiseline manja.Nastanak kombiniranog ulkusa želuca i dvanaesnika objašnjava se na temelju teorije antralnog zastoja (Dragstedt, 1942., 1970.). Početnom točkom u takvih bolesnika smatra se duodenalni ulkus, koji sam ili kao posljedica stenoze dovodi do poremećene evakuacije iz želuca, distenzije antruma želuca i pojačanog oslobađanja gastrina. Hipersekrecija potonjeg dovodi do stvaranja želučanih ulkusa Patogeneza prepiloričnih ulkusa ista je kao i ulkusa dvanaesnika.

Klinika za čir na želucu

Klinička slika želučanog ulkusa ima svoje karakteristike i ovisi o mjestu čira, dobi bolesnika i prisutnosti komplikacija. Ono što je zajedničko za čir na želučanoj lokalizaciji je da je bolni sindrom manjeg intenziteta nego kada je čir lokaliziran na dvanaesniku. Bol se opaža 0,5-1,5 sati nakon jela, dok s duodenalnim ulkusom - nakon 2,5-3 sata.S želučanim ulkusom promatra se ovisnost sindroma boli o sastavu uzete hrane. Bolovi se pojačavaju nakon uzimanja začinjene i slabo obrađene hrane.Iradijacija boli obično ovisi o mjestu ulkusa i prisutnosti komplikacija. Kada je ulkus lokaliziran u kardijalnom dijelu želuca, bol je lokalizirana u području xiphoidnog procesa, zrači u srce, lijevo rame, leđa, lijevu lopaticu. Bol se javlja tijekom jela ili neposredno nakon jela. Intenzitet boli se povećava kako ulkus prodire u gušteraču.Pylorični ulkusi i prepyloricni ulkusi karakterizirani su bolovima koji zrače u leđa, ranim dispeptičkim poremećajima u obliku mučnine, žgaravice, kiselog podrigivanja, povraćanja.U starijoj i senilnoj dobi, kada već postoje aterosklerotske promjene u krvnim žilama, čirevi u želucu često su značajne veličine, brzo postaju bešćutni i popraćeni su raznim komplikacijama.

Dijagnoza želučanog ulkusa

Dijagnoza želučanog ulkusa, kao i duodenalnog ulkusa, temelji se na podacima gastroduodenoskopije, tijekom koje je potrebno uzeti materijal za biopsiju iz 4-5 točaka na rubu ulkusa, a zatim citološki pregled. Nakon toga, tijekom liječenja lijekom, provodi se dinamičko endoskopsko praćenje rezultata liječenja, a nakon njegovog završetka - kontrolna gastroduodenoskopija i biopsija.Rentgenska dijagnoza želučanog ulkusa temelji se na identificiranju karakteristični simptomi, koji se dijele na izravne i neizravne. Istodobno se obraća pozornost na anatomske promjene uzrokovane ulceroznim procesom (veličina ulkusa, njegova lokalizacija), kao i popratne funkcionalne poremećaje donjeg ezofagealnog sfinktera, motorno-evakuacijsku funkciju želuca i dvanaesnika.
Kod želučanog ulkusa poremećaji želučane sekrecije obično su suprotni od onih uočenih kod duodenalnog ulkusa. Obično, s čirom na želucu, izlučivanje klorovodične kiseline i pepsina je unutar normalnih granica ili smanjeno, što treba uzeti u obzir pri odabiru terapijske taktike.Tijek čira na želucu je torpidne prirode s egzacerbacijama u proljeće i jesen.

Komplikacije želučanog ulkusa

Kao i duodenalni ulkus, želučani ulkus prati niz komplikacija.Penetracija želučanog ulkusa određena je lokalizacijom ulkusa i njegovom veličinom. Najčešće želučani ulkus prodire u mali omentum, gušteraču, lijevi režanj jetre, a rjeđe u poprečni debelo crijevo, njen mezenterij.
Veliki ulkusi lokalizirani u antrumu ili prepiloričkom dijelu želuca dovode do stenoze želučanog izlaza i poremećaja njegove evakuacijske funkcije.Obilna vaskularizacija želuca i torpidni tijek peptičkog ulkusa s neizraženim sindrom boličesto praćena krvarenjem različitog intenziteta.Jedna od teških komplikacija želučanog ulkusa je malignost ulkusa čija se učestalost prema literaturi kreće od 5,5 do 18,5%. Upravo ta komplikacija prisiljava kirurge da prijeđu s konzervativnog liječenja na kirurško liječenje u ranijim fazama.
Apsolutne indikacije za operaciju su: stenoza izlaznog otvora želuca s poremećenom evakuacijom, sumnja na mapignizaciju ili malignitet želučanog ulkusa, nezaustavljivo krvarenje iz ulkusa; relativni - ulkusi velike zakrivljenosti i kardijalnog dijela želuca, kao najčešće zloćudni, kalozni ulkusi promjera većeg od 2 cm, rekurentni i ponovno krvareći ulkusi.
Operacija izbora kod želučanog ulkusa je pilorus-prezervirajuća gastrektomija, koja je izvediva kada je ulkus lokaliziran na maloj zakrivljenosti želuca i nema upalnih promjena na želučanoj stijenci preko 3-4 cm od pilorusa. je dvostruko lokaliziran ili se ulcerozni infiltrat širi na prepilorički dio želuca indicirana je resekcija želuca.prema Billroth-1.
U bolesnika s želučanim ulkusom kompliciranim perforacijom ili krvarenjem, kada je potrebno brzo završiti operaciju, dopušteno je izvesti vagotomiju s klinastim izrezivanjem ulkusa i piloroplastikom. Resekcija želuca prema Billroth-N u različitim modifikacijama može se koristiti samo ako je stvaranje gastroduodenalne anastomoze tehnički teško, nakon opsežne ekscizije želuca i u prisutnosti duodenostaze. Odabir kirurške metode za želučani ulkus kompliciran malignom provodi se uzimajući u obzir onkološke zahtjeve.

Kirurgija Ulkusi duodenuma i želuca u većini slučajeva zahtijevaju radikalnu intervenciju, a samo u slučajevima izuzetno teškog stanja bolesnika, uzrokovanog difuznim peritonitisom, velikim gubitkom krvi ili iscrpljenosti, potrebno je namjerno ograničiti se na palijativnu operaciju usmjerenu na spašavanje pacijenta.

Radikalni kirurški zahvati kod ulkusa želuca i dvanaesnika su resekcija želuca i vagotomija u kombinaciji sa ili bez operacija drenaže želuca. Jedini uvjet pod kojim se može očekivati ​​da će se riješiti čira nakon operacije je smanjenje kisele želučane sekrecije do aklorhidrije ili stanja bliskog tome.

Najčešća i priznata kirurška intervencija koja vam omogućuje oštro i trajno smanjenje proizvodnje klorovodične kiseline smatra se resekcijom želuca. Prije nekoliko desetljeća ova se operacija izvodila u približno istom volumenu i za čir na želucu i za čir na dvanaesniku. U svim slučajevima, u pravilu, uklonjene su distalne 2/3 želuca. Kada su utvrđene značajne razlike u stanju želučane sekrecije kod ovih bolesti, pokazalo se da je kod želučanog ulkusa za postizanje aklorhidrije dovoljno resektirati 1/2 organa. U tom slučaju uklanjaju se antrum i dio sekretorne zone želuca, čime se eliminira humoralna faza želučane sekrecije kao najodgovornija karika u patogenezi želučanog ulkusa.

U slučaju duodenalnog ulkusa, resekcija želuca u takvom volumenu često je nedovoljna, jer ostaje vrlo veliko sekretorno polje, ostaje proizvodnja slobodne klorovodične kiseline i pepsina u moždanoj fazi, regulirana kroz jezgre vagusnog živca, uslijed čega u nekim slučajevima peptički ulkusi gastrointestinalnog ulkusa razvijaju anastomozu.

Utvrđeno je da se u zdrave osobe proizvodnja kiselog želučanog soka događa približno jednako u neurorefleksnoj i humoralnoj fazi i karakterizirana je normalnim tipom sekrecije; u bolesnika s duodenalnim ulkusom oko 70-80% ukupne proizvodnje klorovodične kiseline i pepsina javlja se u vagusnoj fazi. U ovom slučaju najčešće se opažaju hiperreaktivni i panhiperklorhidrični tipovi izlučivanja klorovodične kiseline parijetalnim stanicama želuca. Također je utvrđeno da je u bolesnika s duodenalnim ulkusom bazalna sekrecija klorovodične kiseline 2-3 puta veća nego kod zdravi ljudi. Što se tiče bolesnika s želučanim ulkusom, samo 30% njih ima povećanu bazalnu sekreciju.

Važno je istaknuti da kod različitih oblika duodenalnog ulkusa promjene želučane sekrecije nisu jednake, što može utjecati na izbor kirurškog zahvata, uključujući vrstu i opseg resekcije želuca. S tim u vezi, primijećeno je da kada ulkus prodre u susjedne organe i kod ulkusa izvan lukovice, obično se otkriva hipersekrecija, pa stoga ti pacijenti pate posebno teško.

Od praktičnog je interesa pitanje stanja želučane sekrecije u bolesnika s ulkusima lokaliziranim u želucu i dvanaesniku.

Poznato je da klinička slika ulkusi pilorusa želuca često nalikuju slici duodenalnog ulkusa. Istodobno, kiselotvorna funkcija želuca u takvih je bolesnika vrlo slična. Istodobno, pyloricni ulkusi, za razliku od duodenalnog ulkusa, često postaju maligni.

Kada se duodenalni ulkus kombinira s želučanim ulkusom, koji se opaža u 3-5% bolesnika s duodenalnim ulkusom, najčešće se opaža hipersekrecija klorovodične kiseline, a želučani ulkus u takvim slučajevima vrlo rijetko postaje maligni.

Nakon kratki izlet U fiziologiji želučane sekrecije potrebno je detaljnije dotaknuti pitanja izbora vrste i opsega resekcije želuca za gastroduodenalne ulkuse.

Kao što je već spomenuto, u slučaju čira na želucu, možete se ograničiti na uklanjanje distalne polovice organa. Međutim, to se odnosi samo na čireve tipa 1 i 3, tj. kada je čir smješten do sredine tijela želuca. S višom lokalizacijom ulkusa, volumen resekcije se povećava do subtotalnog.

U slučaju visokog, sub- i kardijalnog želučanog ulkusa, kako bi se izbjegla gastrektomija, potrebno je pribjeći atipičnim želučanim resekcijama u obliku tubularne ili skalenske varijante.

Izvorne metode kirurškog liječenja kardioezofagealnih ulkusa i subkardijalnih ulkusa stražnje stijenke želuca predložio je A. I. Gorbashko.

U prvom slučaju, abdominalni dio jednjaka se resecira zajedno s kardijom, čuvajući fundus želuca. Lumen kardijalnog odjeljka se zašije i formira se invaginalna ezofagealno-fundalna anastomoza.

U drugom slučaju, ulkus na stražnjoj stijenci se izrezuje, nastali defekt se sašije i resecira. srednji dio tijelo želuca i dijelom njegov antrum, nakon čega se formira suprapilorična gastrogastroanastomoza.

Neki autori predlažu kirurške metode liječenje čira na želucu, koji su teški za široku praksu. Tako E. V. Khalimov i njegovi mentori predlažu intervenciju za čir na želucu tipa 1, uključujući proširenu selektivnu vagotomiju prema metodi M. I. Kuzina, tj. u biti skeletizaciju male i velike zakrivljenosti želuca, resekciju male zakrivljenosti želuca iz antrum do ezofagogastričnog prijelaza zajedno s ulkusom i Nissenovom fundoplikacijom. Štoviše, autori smatraju obilno krvarenje ulkusa i perforaciju ulkusa apsolutnim indikacijama za ovu operaciju. Nema sumnje da takav zahvat neće naići na podršku među kirurzima. Usput, čak su i njegovi autori napustili prošireni SPV.

Slabost ekonomičnosti (ekscizija ulkusa) i operacija koje štede organe želučanog ulkusa, osobito u uvjetima hitna operacija, treba razmotriti njihov onkološki aspekt.

Sada je utvrđeno da čak i kompleks instrumentalna dijagnostika u kombinaciji s histološkim pregledom brojnih bioptičkih uzoraka daju lažno negativne rezultate u 15-20% slučajeva. Gotovo pouzdani podaci o malignosti želučanog ulkusa ili njegovoj odsutnosti mogu se dobiti proučavanjem kirurškog preparata, što je gotovo nemoguće učiniti hitnom biopsijom, a pogotovo noću. Stoga se u nekim slučajevima treba pribjeći operacijama koje štede organe u obliku vagotomije i ekscizije ulkusa, kao i atipičnim resekcijama želuca sumnjive prirode za želučane čireve. u rijetkim slučajevima. Izuzetak mogu biti čir na želucu tipa 2 i 3.

Od velike praktične važnosti, kao što je već navedeno, je pitanje opsega resekcije želuca za duodenalni ulkus. Sada nema sumnje da su ekonomične, do polovice organa, resekcije želuca kod duodenalnog ulkusa nedopustive. Ako se takva operacija izvodi, mora se kombinirati s jednom od vrsta vagotomije. Čak je i S. S. Yudin zagovarao potrebu za resekcijom duodenalnog ulkusa unutar 3/A želuca, au slučaju vrlo visoke kiselosti želučanog soka i kod adolescenata, nadopuniti je raskrižjem vagusnih živaca. Najviše uobičajena posljedica ekonomična gastrektomija za duodenalni ulkus je stvaranje peptičkih ulkusa gastrointestinalne anastomoze.

Utvrđeno je da je među uzrocima nastanka peptičkih ulkusa gastrointestinalne anastomoze prvo mjesto nedovoljna gastrektomija, a peptički ulkusi se nikad ne pojavljuju na pozadini aklorhidrije.

Prema Yu. M. Pantsyrev, od 27 pacijenata s peptičkim ulkusom gastrointestinalna anastomoza, koja se razvila nakon resekcije želuca, kod 20 osoba bila je uzrokovana ekonomičnom resekcijom duodenalnog ulkusa.

Među naših 137 bolesnika s peptičkim ulkusom, u 90 je uzrok njegovog nastanka bila nedovoljna resekcija želuca zbog duodenalnog ulkusa.

Među bolesnicima s peptičkim ulkusom posebno mjesto zauzimaju bolesnici (3-5%) s želučanim ulkusom u kombinaciji s duodenalnim ulkusom (tip 2). Utvrđeno je da je klinička slika bolesti u takvim slučajevima slična slici duodenalnog ulkusa s čestom hipersekrecijom želuca i vrlo rijetkim malignitetom želučanog ulkusa. Također je primijećeno da ovu kombinaciju ulkusa karakterizira uporan tijek, te je te bolesnike teško konzervativno liječenje. Tako su od 42 naša bolesnika s kombiniranim ulkusom želuca i dvanaesnika samo 2 imala povijest bolesti koja nije dulja od 5 godina, a kod ostalih bolesnika od 10 do 30 godina. Što se tiče želučane sekrecije, samo je kod 2 osobe bila normalna, kod 5 pacijenata je bila niska, kod ostalih je bila povišena (i bazalna i noćna).

Poznato je da kada se želučani ulkus kombinira s duodenalnim ulkusom, duodenalni ulkus se smatra primarnim, a želučani ulkus sekundarnim. Pojava želučanog ulkusa u bolesnika s duodenalnim ulkusom je olakšana poremećenom želučanom evakuacijom. U 2/3 naših bolesnika s dvostrukom lokalizacijom ulkusa javila se duodenalna stenoza. Uslijed zastoja želučanog sadržaja produžuje se humoralna faza želučane sekrecije, što pridonosi nastanku želučanog ulkusa. Naš drugi primjer može biti dokaz u prilog sekundarnog podrijetla želučanog ulkusa zbog poremećene evakuacije želučanog sadržaja. Tako je kod više od 400 naših bolesnika sa stenoziranim duodenalnim ulkusom čir na želucu nađen u 4,7% slučajeva, a kod istog broja bolesnika sa duodenalnim ulkusom bez stenoze samo u 1,5% bolesnika, tj. 3 puta. rjeđe .

Poznato je da kada se duodenalni ulkus kombinira s želučanim ulkusom, potonji se malignizira mnogo puta rjeđe nego neovisno postojeći želučani ulkus. Među naša 42 bolesnika degeneracija želučanog ulkusa u rak dogodila se kod 1 bolesnika. Sve navedeno čini logičnim korištenje vagotomije s operacijama drenaže želuca u bolesnika s želučanim ulkusom u kombinaciji s ulkusom dvanaesnika. Značajna je činjenica da u mnogih bolesnika s kombiniranim ulkusom želučani ulkus doseže velike veličine, često prodire u susjedne organe. Ova okolnost može potaknuti kirurga na ono što smatramo neopravdanom, traumatičnom gastrektomijom.

Od 42 bolesnika koje smo operirali svi su dobro podnijeli vagotomiju s drenažnim zahvatom na želucu bez ekscizije ulkusa. Jedan je bolesnik umro nakon 8 mjeseci od metastaza raka na jetri, koje potječu, kao što je već spomenuto, od malignog čira na želucu. Ostali su promatrani od 5 do 23 godine; nije bilo recidiva peptičkog ulkusa ili razvoja raka želuca. Međutim, u tim slučajevima i dalje treba biti maksimalno onkološki oprezan.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Kirurško liječenje ulkusa dvanaesnika i želuca i drugi materijali o kirurškoj gastroenterologiji.

17698 0

Konzervativno liječenje ulkusa. Konzervativno liječenje ulkusa je indicirano za njegov nekomplicirani oblik. Njegova opća načela, osobito u slučajevima duodenalnog ulkusa, temelje se na uklanjanju djelovanja acido-peptičkog, agresivnog faktora CO. Uključuje širok raspon mjera: režim, dijetu (prehrambena terapija), lijekove, fizioterapiju i liječenje u lječilištima. Korištenje sedativa i sredstava za smirenje ima određeni učinak. Propisuju se preparati broma, sami ili u kombinaciji s valerijanom i malim dozama fenobarbitala, tazepama, elenija, relanija, trioksazina (u redovnim dozama i kratkotrajno).

Važno je pacijentu osigurati najmanje 8 sati sna. Medicinska prehrana za ulkusnu bolest uključuje dijetu i njezinu racionalnu kombinaciju s drugim terapijskim mjerama. Koristi se antiulkusna dijeta M.I. Pevzner, koji uključuje tri tablice za liječenje (br. 1a, 16.1). Česti (5-6 puta) podijeljeni obroci pozitivno djeluju na simptome bolesti.
Pušenje otežava zacjeljivanje čira. To posebno vrijedi za pacijente s čirom na želucu, budući da nikotin povećava duodenogastrični refluks.

Medikamentozna terapija ulkusa temelji se na principima smanjenja agresivnih i povećanja zaštitnih čimbenika. Propisani lijekovi koji poboljšavaju stanje zaštitne barijere CO, povećavaju regeneraciju CO i sedativi. U rani datumi 70% pacijenata ima složene bolesti liječenje lijekovima pruža trajni pozitivan učinak.

Što se tiče čira na želucu, trajno izlječenje konzervativnim mjerama vrlo je rijetko. Recidiv bolesti i razne komplikacije javljaju se u 75-80% bolesnika. Indicirani su antacidi i adsorbenti koji smanjuju negativan učinak kiselo-peptičkog faktora (magnezijev oksid, kalcijev karbonat, magnezijev trisilikat, aluminijev hidroksid). Neupijajući gel koji sadrži pripravke magnezija i aluminija (almagel, fosfalugel, vikalin) dobio je široku primjenu. Preparate kao što je Almagel preporučuje se uzimati 3-4 puta dnevno, nakon jela i navečer prije spavanja.

Vikalin (1-2 tablete u međuprobavnom razdoblju i navečer prije spavanja) povoljno djeluje na cijeljenje čira, kao i na sprječavanje pogoršanja bolesti. Gastrofarm se propisuje kao antacid. Među lijekovima koji poboljšavaju metabolizam tkiva i pojačavaju reparativne procese (reparanti), ulje krkavine, oksiferiskarbon, solkozeril (u uobičajenim dozama 20 dana), deoksikortikosteron acetat, metiluracil.

Propisuju se antagonisti histaminskih H2 receptora - cimetidin, tagamet, histodil, ranitidin, famitidin (200 mg 3-4 puta dnevno uz obroke i 400 mg prije spavanja ili 200 mg intramuskularno nakon 4-6 sati). Učinkovitost cimetidina povećava se u kombinaciji s antikolinergičkim lijekovima.

Za čireve se također koriste M-antiholinergički blokatori. Da bi se smanjila želučana sekrecija i uklonili spastični fenomeni, atropin sulfat se koristi u obliku supkutanih injekcija 1-2 puta dnevno ili oralno, 5-10 kapi 0,1% otopine. Koriste se i metacin, platifilin hidrotartrat, pirenzepin, gastrocepin - 25-50 mg ujutro prije doručka i navečer prije spavanja ili 10 mg intramuskularno 2-3 puta dnevno. Ganglioblokatori (benzoheksonij) povoljno djeluju na tijek ulkusne bolesti. Benzoheksonij se koristi 0,2 ml 2,5% otopine supkutano 4 puta dnevno 1 sat prije jela. Smatra se uputnim kombinirati atropin sulfat, benzoheksonij i tiamin.

Koriste se i centralni antikolinergički blokatori (arpenal, metamizin). U lijekove koji potiskuju želučano izlučivanje ubrajaju se i prostaglandini, blokatori gastrinskih receptora (proglumid), blokatori H/C-ATPaze (omeprazol), probavni hormoni (sekretin) te tvari koje utječu na izmjenu histamina u želučanoj sluznici. Omeprazol se primjenjuje oralno u dozi od 30 mg jednom dnevno (ujutro i navečer).

Nužna je primjena sredstava koja pospješuju stvaranje sluzi koja ima važnu zaštitnu ulogu (citoprotektori). Od ovih lijekova propisuje se sukralfat (0,5-1,02 oralno 3 puta dnevno 30 minuta prije jela i navečer prije spavanja na prazan želudac ili denol (tečaj 4-8 tjedana), biogastron, karbinoksolon). Simptomatski lijekovi uključuju Cerucal (1 tableta 4 puta dnevno prije jela ili IM 10 mg 2 puta dnevno) ili Eglonil. Dobar učinak imaju miogeni antispazmodici (papaverin, halidor, 1 tableta 3-4 puta dnevno ili 100 mg IM 2 puta dnevno).

Fizioterapijski tretman indiciran je iu akutnoj fazi iu neaktivnoj fazi. U slučaju egzacerbacije učinkoviti su toplinski postupci, Sollux i UHF na području cervikalnih vegetativnih čvorova. Kada se pogoršanje smiri, preporučljivo je koristiti dijatermiju, UHF, elektroforezu ljekovite tvari(papaverin hidroklorid, 5-10% otopina novokaina, benzoheksonijum, atropin sulfat i blokator ganglija). Pod utjecajem ovih lijekova dolazi do medikamentozne ili kemijske vagotomije, po čijim se rezultatima može prosuditi učinkovitost kirurške vagotomije prije operacije. Ovaj test se sastoji od davanja 50 mg heksometonija i 0,3 ml atropin sulfata i izvodi se prema gore opisanoj metodi (Yilluspie i Kau, 1961). Važno je liječenje u odmaralištima u Borjomiju, Zheleznovodsku, Essentukiju, Truskovetsu, Moorshinu, Arzniju, Jermuku itd.

Kirurško liječenje. Trenutno se za odabir kirurške metode koriste brojni testovi koji u prijeoperativnom razdoblju omogućuju prepoznavanje predispozicije pacijenta za razvoj sindroma dampinga nakon operacije. U tu svrhu ubrizgava se 15 ml 50%-tne otopine glukoze u jejunum i ispituje se reakcija bolesnika na brzu, neproporcioniranu dostavu hipertonične otopine u crijevo, zaobilazeći pilorus. kod stanja koja nastaju nakon gastrektomije (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Položaj sonde kontrolira se pomoću RI. Dakle, izboru kirurške metode za svakog pacijenta pristupa se individualno (A.F. Chernousov i sur., 1996.).

Postoje apsolutne i relativne indikacije za kirurško liječenje. Apsolutne indikacije su: perforacija, organska stenoza pilorusa i cikatricijalni deformiteti s poremećenom želučanom evakuacijom, sumnja na maligni želučani ulkus, nezaustavljivo krvarenje; u relativne spadaju: kalozni ulkusi s izraženim perivisceritisom, penetrantni ulkusi koji nemaju jasnu tendenciju cijeljenja, rekrvareći ulkusi, ulkusi velike zakrivljenosti i kardijalnog dijela želuca, kao najčešće maligni, često rekurentni ulkusi, kao kao i teške bolesti s neuspjehom konzervativnog liječenja recidiv unutar 4-6 tjedana. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.; N.M. Kuzin i sur., 1999.).

Relativne indikacije za kirurško liječenje nekompliciranog duodenalnog ulkusa su njegovo dugotrajno postojanje s čestim recidivima, jasnim endoskopskim ili radiološki znakovi kada je konzervativno liječenje neuspješno i pacijenti gube sposobnost za rad (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), kao i višestruki ulkusi s visokom kiselošću gastrointestinalnog trakta, ponovljena krvarenja u anamnezi; recidiv peptičkog ulkusa nakon šivanja perforiranog ulkusa.

Kirurško liječenje želučanih ulkusa indicirano je za bolesnike:
a) s benignim ulkusom koji ne ostavlja ožiljke, unatoč složenom konzervativnom liječenju tijekom 8 tjedana;
b) starije osobe sa smanjenom sekretornom funkcijom želuca, osobito u prisutnosti recidiva i komplikacija u anamnezi;
c) s kroničnim rekurentnim ulkusom antrum trbuh;
d) ako postoji sumnja na malignitet ulkusa.

Neuspjeh konzervativnog liječenja postaje najvjerojatniji kada se ulkus dvanaesnika kombinira s ulkusom želuca, s ulkusima piloricnog kanala, kao i s relapsima bolesti nakon ozbiljnih komplikacija ulkusa u anamnezi. Bolesnici s klinički znakovi prodiranje ulkusa u gušteraču. Osobitost tijeka želučanog ulkusa, prvenstveno velika vjerojatnost njegove malignosti, diktira potrebu za odlučnijim pristupom u odabiru metode njegovog liječenja. Iskustvo pokazuje da većinu želučanih ulkusa treba odmah liječiti, ostavljajući konzervativnu metodu za novootkriveni ulkus koji se može konzervativno liječiti unutar 6-8 tjedana. (Yu.B. Martov i sur., 1995.).

Višestruki ulkusi u kombinaciji s ahilijom i visokom kiselošću, kalozni želučani ulkusi, osobito s ahilijom, i veliki ulkusi (1,5-2 cm u promjeru) podliježu kirurškom liječenju. Svrha kirurškog liječenja ulkusa je zaštititi bolesnika od po život opasnih komplikacija zbog perforacije ulkusa, obilnog krvarenja, stenoze i spriječiti povratak bolesti.

Neuspjeh konzervativnog liječenja je najviše česta indikacija na operaciju. Što je dulja bolest, to se češće javljaju egzacerbacije, više se razvijaju popratne disfunkcije gušterače, jetre i žučnog mjehura. Ako se bolesnik predugo liječi konzervativno, sa svakim pogoršanjem bolesti napreduju promjene na organima hepato-pankreatično-duodenalnog sustava, smanjujući izglede za dobar rezultat operacije, jer nakon operacije dolazi do prilagodbe i kompenzacije. probavnih procesa uvelike ovise o egzokrinoj funkciji gušterače i lučenju žuči.

Kalozni ulkusi, koji prodiru u susjedne organe, slabo zacjeljuju i kompliciraju se krvarenjem i duodenalnom stenozom. Kirurško liječenje takvih ulkusa zapravo je prevencija komplikacija opasnih po život bolesnika. Operacija je indicirana bez čekanja na razvoj komplikacija. Anamneza ponovljenih krvarenja je indikacija za operaciju, jer su krvarenja često ponavljajuća i obilna, au takvim stanjima operacija predstavlja veliki rizik.

Ponavljanje peptičkog ulkusa nakon šivanja perforiranog ulkusa indikacija je za operaciju, jer prethodno nastala komplikacija ukazuje na visoku agresivnost acido-peptičkog faktora. S jedne strane smanjena je mogućnost uspjeha konzervativnog liječenja u takvim uvjetima, as druge vrlo je moguća ponovna perforacija ili krvarenje.

Diferencijacija indikacija, izbor metode i opseg kirurškog zahvata provodi se na temelju kliničkih i patofizioloških karakteristika, pažljive analize pokazatelja funkcionalnih testova, istraživanja želučane sekrecije, uzimajući u obzir lokalizaciju i prirodu ulkusa.

Pri izboru metode kirurško liječenje YaB obično uzima u obzir četiri glavne točke:
1) stanje želučane sekrecije;
2) predispozicija za razvoj funkcionalni poremećaji;
3) opće stanje bolesnika (dob, spol, tjelesna težina, tipološka obilježja CNS, prisutnost popratnih bolesti);
4) anatomske i morfološke značajke ulceroznog procesa.

Ključ uspjeha kirurškog liječenja ulkusa želuca i dvanaesnika je diferenciran izbor kirurškog zahvata prema strogo opravdanim indikacijama, uz uvjet da je operacija tehnički pravilno izvedena. Ovakav pristup omogućuje otklanjanje štetnih učinaka pojedine metode liječenja i postizanje boljih dugoročnih rezultata. funkcionalne rezultate. Za duodenalni ulkus koji je refraktoran na odgovarajuću konzervativnu terapiju, upotreba kirurške intervencije, osiguravajući pouzdano smanjenje želučane sekrecije s maksimumom pažljiv stav na želudac.

Iz veliki broj Najčešće korišteni testovi predloženi za proučavanje želučane sekrecije su Kayev maksimalni histaminski test i Baronov inzulinski pentagastrin test. Osim toga, koristi se medikamentozna vagotomija po Gillespie-Kayu, proučavanje noćne želučane sekrecije po Dragstedtu itd.

Maksimalni histaminski test temelji se na činjenici da histamin u dozi od 0,4 mg na 10 kg tjelesne težine bolesnika izaziva maksimalnu stimulaciju želučane sekrecije. Ovaj test je kontraindiciran ako alergijske bolesti, ozbiljne bolesti srca i pluća. Njegova uporaba dopuštena je najranije nakon 1 mjeseca. nakon krvarenja želuca.

U U zadnje vrijeme umjesto histamina koristi se histalog koji ima br nuspojave histamin. Kod primjene Histaloga nema potrebe za primjenom antihistaminika. Histalog se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0,5 mg/kg. Pentagastrin stimulira želučanu sekreciju poput histrina. Maksimalni odgovor se opaža kada se 6 mcg/kg primijeni supkutano ili intramuskularno. Ovaj lijek je najsigurniji i najlakše podnošljiv stimulans želučane sekrecije.

Da bi se utvrdile indikacije za vagotomiju, proučava se želučana sekrecija pomoću maksimalnog histaminskog testa.

Metode kirurškog liječenja. Trenutno je jedna od glavnih metoda kirurškog liječenja ulkusa želuca i dvanaesnika resekcija želuca. Uspjeh ove operacije objašnjava se, prije svega, činjenicom da je patogenetski opravdanija, a time i učinkovitija. Nakon ove operacije potpuno se eliminira hormonski mehanizam za regulaciju želučane sekrecije, smanjuje se broj stanica koje proizvode kiselinu, čime se smanjuje proizvodnja SA. To se postiže na razne načine: opsežna distalna resekcija želuca, primjena vagotomije itd.

Metode distalne gastrektomije:
a - prema Billroth-I, b - prema Haberer-Finneyju; c - prema Hoffmeister-Finstereru; g - prema Balfouru

Prilikom resekcije želuca uklanjaju se antrum koji proizvodi gastrin i značajan dio tijela želuca koji je zona proizvodnje želuca; grane BN neizbježno se presijecaju tijekom mobilizacije i presijecanja želuca. duž male zakrivljenosti. Nakon gastrektomije uspostavlja se kontinuitet gastrointestinalnog trakta GEA ili GDA metodom Billroth-I.

Prednost Billroth-I metode je očuvanje prolaska hrane kroz duodenum. Međutim, ova metoda nije uvijek izvediva zbog prisutnosti infiltrata, cikatricijalne deformacije duodenuma, mogućnosti napetosti anastomoze i opasnosti od dehiscencije šava. Nakon opsežne distalne gastrektomije, aklorhidrija se javlja u većine bolesnika; recidiv ulkusa javlja se u 1-7% bolesnika. Postoperativni mortalitet je 3-5%.

U 10-15% onih koji su bili podvrgnuti gastrektomiji, razvijaju se post-gastroresekcijski sindromi, čija ozbiljnost često znatno premašuje manifestacije ulkusa i uzrok je ponovljenih operacija i invaliditeta (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

U slučaju želučanog ulkusa izbor kirurške metode određen je karakteristikama (atrofične promjene CO, normalna ili čak smanjena produkcija SC, mogućnost kancerogene transformacije) i lokalizacijom ulkusa.

Ako nakon pažljivog pregleda tijekom operacije nema apsolutnog povjerenja u benignu prirodu ulkusa, indicirana je resekcija 3/4 želuca uz istovremeno uklanjanje odgovarajućih dijelova omentuma i regionalnih limfnih čvorova.

Resekcija želuca najčešća je operacija za liječenje ulkusa želuca i dvanaesnika. Njegova učinkovitost povezana je ne samo s činjenicom da se uklanja dio želuca zahvaćen čirom, već uglavnom s restrukturiranjem sekretornih i motoričkih funkcija koje se javljaju nakon operacije. Uklanjanje pilorusa, antruma i dijela tijela želuca dovodi do naglog smanjenja kiselosti želuca do ahilije, ublažava se spazam pilorusa i olakšava se evakuacija želučanog sadržaja. Nakon resekcije, želudac je lišen 60-70% ekskretorne površine zajedno s izvorom proizvodnje gastrina, čime se eliminira druga faza želučane probave. Učinak 1. i 3. faze također je oštro smanjen.

Od brojnih metoda resekcije želuca najraširenija operacija je Billroth-II metoda modificirana po Hoffmeister-Finstereru. U pravilu se uklanja 2/3 želuca. Što je čir proksimalnije smješten, to je većinaželudac je reseciran. Za čireve subkardijalne ili kardijalne regije ili za višestruke želučane čireve potrebno je pribjeći potpunom uklanjanju želuca (gastrektomija) s nametanjem anastomoze između jednjaka i petlje. jejunum, uz dodatak interintestinalne anastomoze po Brownu ili anastomoze u obliku slova Y po Rouxu, koja štiti jednjak od refluksa sadržaja duodenuma.

Resekcija želuca metodom Billroth-II može se izvesti u dvije modifikacije: s kratkom aduktornom petljom i dugom s dodatkom EEA prema Brownu ili Rouxu. Ako postoje poteškoće u zatvaranju batrljka dvanaesnika, kao i kod visokih resekcija želuca, potonja se metoda smatra poželjnijom.

Za resekciju želuca metodom Billroth-1 i dalje postoji velik interes jer je ona više fiziološka, ​​nakon koje se rjeđe razvija damping sindrom.

Kada je ulkus lokaliziran u duodenumu, preporučuje se mobilizirati njegov gornji vodoravni dio i nastojati proći crijevo distalno od ulkusa. Međutim, kada je ulkus smješten nisko, u blizini LDS i hepatoduodenalnog ligamenta, uklanjanje ulkusa nije uvijek moguće. U takvim će slučajevima zadovoljavajuće rezultate dobiti “switch-off” resekcija po Finstereru, pri čemu se izvodi tipična resekcija želuca prema jednoj od modifikacija Billroth-II metoda, ali čir ostaje u batrljku dvanaesnika. Onesposobljavanje čira i smanjenje kiselosti koje nastaje nakon operacije dovode do zacjeljivanja čira.

Za čireve koji prodiru u glavu gušterače ili kada se čir nalazi na stražnjoj stijenci, batrljak dvanaesnika može se zatvoriti metodom “puža” po S.S. Yudin.
U postoperativnom razdoblju bolesnik se postavlja u povišen (Fauveler) položaj. Ringerova otopina (1-1,5 l), kompleks vitamina, primjenjuje se intravenozno; ako je potrebno, provodi se transfuzija krvi; savjetuje se rano uključiti vježbe disanja, umetnuta je trajna nazogastrična sonda za rasterećenje batrljka. Antibiotici su propisani.

Ako je tijek miran, od drugog dana dopušteno je piti (čaj, voćni sok, voda), od 3-4 dana - piti bjelanjci, jogurt, pire juhe, juha, od 5. dana - kuhano pire meso, mesni soufflé, kaša, jaja, žele, kompoti, od 8. dana - uobičajena prehrana za bolesnike s čirom. Oko 20-25% pacijenata nakon gastrektomije značajno gubi na težini.

Zahvaljujući poboljšanju tehnika resekcije, poboljšanim metodama ublažavanja boli i pripreme bolesnika za operaciju, smanjena je smrtnost nakon resekcije želuca zbog ulkusne bolesti. Smrtnost je relativno veća u starijih i senilnih osoba. Međutim, unatoč činjenici da resekcija želuca u većini slučajeva dovodi do izlječenja ulkusa, ona nije mogla u potpunosti zadovoljiti sve zahtjeve za metode kirurškog liječenja želučanog i duodenalnog ulkusa, a to su: pouzdano eliminirati acidopeptički čimbenik, postresekcijski komplikacije, smanjenje smrtnosti i dr. (V.N. Chernov et al., 1993).

Daljnje proučavanje fiziologije želuca, etiologije i patogeneze ulkusa pokazalo je da je jedan od uzroka peptičkog ulkusa neriješeni vagalni mehanizam regulacije želučane sekrecije (A.V. Shaposhnikov i sur., 1989.).

Načelo kirurškog liječenja duodenalnog ulkusa razlikuje se od načela liječenja želučanog ulkusa zbog osobitosti patogeneze i morfologije ove bolesti (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.). Vagotomija za duodenalni ulkus koju je predložio Dragstedt (1945) u početku je korištena kao samostalna operacija. Potonji je, eliminirajući učinak BN-a, doveo do dugotrajnog zadržavanja želučanog sadržaja s naknadnom pojavom čira. U tom smislu, predloženo je kombiniranje vagotomije s operacijom drenaže ili resekcijom 40-50% tijela želuca (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

Naknadno je predložen SJV u kojem je denerviran samo želudac, a očuvana je inervacija jetre, gušterače i TC.

Kada se vagotomija kombinira s resekcijom antruma želuca, eliminiraju se oba mehanizma regulacije želučane sekrecije, a kada se vagotomija s operacijom drenaže (GEA, piloroplastika, GDA) eliminira vagalni mehanizam i aktivnost hormonalnog mehanizma želuca sekrecija je smanjena (M. G. Kutyakov i sur., 2000.).

Holle i Hart (1964) predložili su PWS, u kojem je denervirana samo zona koja proizvodi kiselinu, ali je očuvana inervacija piloroantralnog dijela želuca, čime se čuva porcionirana evakuacija iz želuca i sprječava razvoj damping sindroma.

Postojanje metode kirurškog liječenja ulkusa DPC su podijeljeni u tri skupine (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

ja Resekcija želuca:
1) distalna resekcija 2/3 - 3/4 želuca prema Billroth-I;
2) distalna resekcija 2/3 - 3/4 želuca prema Billroth-II;
3) distalna resekcija 2/3 - 3/4 želuca s insercijom tankog crijeva prema Zakharovu (1938.);
4) medijalni segmentalna resekcija 40-50% tijela želuca s piloroplastikom (Wangensteen, 1952);
5) segmentna resekcija 40-50% tijela želuca uz očuvanje inervacije njegovog antralnog dijela (Ferguson, I960); 6) proksimalna gastrektomija (Deloyers, 1955.); 7) fundusektomija i tubularna resekcija (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Vagotomija:
1) trunkalnu vagotomiju (SV) s GEA (Dragstedt, 1945.);
2) SV s piloroplastikom po Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947.);
3) SV s piloroplastikom po Finneyju (Hendry, 1961.);
4) SV s GDA (Lagrot, 1959.);
5) SJV s piloroplastikom po Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV s piloroplastikom po Finneyju;
7) SJV s GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV sa i bez piloroplastike (Holee, 1967.; Asmdrup, 1970.).

III. Vagotomija s resekcijom želuca:
1) SV s resekcijom 40-50% želuca prema Billroth-I (Edwards, 1947.);
2) SV s resekcijom 30-50% želuca prema Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS s resekcijom do 20% želuca prema Billroth-I (Holle, 1967.);
4) SJV s antrumektomijom prema Billroth-I uz očuvanje pilorusa (A.L. Shalimov, 1967.);
5) SZH sa segmentnom resekcijom 50% tijela želuca s piloroplastikom (Wangesteen-Berne, 1955.);
6) SZH s uklanjanjem CO iz antruma želuca (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Za kirurško liječenje ulkusa dvanaesnika koriste se sljedeće kirurške metode.
Kod čira na želucu koriste se nešto drugačije metode kirurškog liječenja. Da bi se uklonio acido-peptički čimbenik, smatra se mogućim korištenje manjih resekcija želuca, što omogućuje dovršetak operacije izravnim GDA prema Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Također je moguće sačuvati vratara kako bi se spriječio damping sindrom (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).

Utvrđeno je da staza želučanog sadržaja, koja nastaje kao posljedica pilorospazma i stenoze pilorusa, ima određenu ulogu u nastanku želučanog ulkusa. U tom smislu bilo je prijedloga za korištenje drenažnih operacija (pyloroplasty). Međutim, sama primjena piloroplastike pokazala se nedostatnom, pa je bilo prijedloga kombinirati je s vagotomijom i hitno napraviti GI ulkusnog tkiva. Lollinger (1963) dopunio je vagotomiju piloroplastikom s klinastom ekscizijom ulkusa male krivine. Johnston i sur. (1972) predložili su korištenje SPV za želučane čireve bez operacije drenaže s njegovom ekscizijom.

Traži više modernim metodama nastavlja se liječenje čira na želucu. Značajka želučanog ulkusa je njegova široka lokalizacija (od pilorusa do kardijalnog dijela i fundusa). Poteškoće nastaju kod uklanjanja visoko ležećih čireva, kao i čireva na dnu. U takvim slučajevima koristi se ljestvičasta resekcija po Schemaker-Schmieden-Poscheu, resekcija kardijalnog dijela želuca, resekcija želuca po Kelling-Madleneru, vagotomija s ekscizijom ulkusa i operacija drenaže. Ova operacija se uglavnom izvodi kod starijih bolesnika s niskom kiselošću probavnog trakta u odsutnosti maligne degeneracije čira.

Za čireve distalne polovice želuca koriste se sljedeće operacije:
1) distalna resekcija 50-60% želuca prema Billroth-1;
2) distalna resekcija 50% želuca uz očuvanje pilorusa i sa ili bez SJV (A.L. Shalimov, 1964.);
3) distalna resekcija 50-60% želuca prema Billroth-II u različitim modifikacijama;
4) distalna resekcija 65-75% želuca s insercijom tankog crijeva prema Zakharovu (1938.);
5) SV ili SGV sa segmentnom resekcijom želuca ili klinastom ekscizijom ulkusa s piloroplastikom (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS s ekscizijom ulkusa (Johnston i sur., 1972.).

Metode kirurškog liječenja duodenalnog ulkusa (prema A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - resekcija želuca prema Billroth-I, 2 - resekcija želuca prema Billroth-II; 3 — resekcija želuca s ugradnjom tankog crijeva prema Zakharovu; 4 - SV s gastroenterostomijom (prema Dragstedtu); 5 — resekcija fundusa želuca s gastroenterostomijom (prema Wangensteenu); 6 - resekcija želuca prema Billroth II s vagotomijom; 7 - SV s piloroplastikom prema Heineke-Mikulinu (prema Weinbergu); 8 — segmentna resekcija tijela želuca s piloroplastikom (prema Wangensteenu); 9 — proksimalna gastrektomija po Deloyersu; 10 — SV s gastroduodenostomijom (prema Lagrotu), 11 — selektivna vagotomija i mukozna antrumektomija (prema Martinu, Kirku, Grassiju); 12 — segmentna resekcija želuca s inerviranim antrumom želuca (prema Fergusonu); 13 - selektivna vagotomija s piloroplastikom prema Heineke-Mikulich (prema Virgeu); 14 - selektivna vagotomija s piloroplastikom prema Finneyju (prema Griffithu); 15 - SV s piloroplastikom po Finneyju (po Hendryju); 16 - selektivna vagotomija s antrumektomijom prema Billroth-I (prema Harkinu, Nyhusu); 17—selektivna vagotomija, segmentna gastrektomija, piloroplastika (prema Wangensteen-Bemeu); 18 — resekcija želuca s očuvanjem pylorusa (prema A.A. Shalimovu); 19 — selektivna vagotomija s gastroduodenostomijom (prema Schreiberu); 20 — selektivna vagotomija, antrumektomija s očuvanjem pylorusa (prema A.A. Shalimovu); 21 - selektivna proksimalna vagotomija s piloroplastikom po Heineke-Mikulich (po Holleu), 22 - selektivna proksimalna vagotomija s resekcijom želuca po Billroth-I (po Holleu)

Za ulkuse proksimalne polovice i kardijalnog dijela želuca smatra se mogućim izvesti sljedeće operacije: 1) subtotalna gastrektomija (60-90%) prema Billroth-II u različitim modifikacijama; 2) resekcija želuca po Schemaker-Schmieden-Pocheu; 3) operacije Kelling-Madlener (1918; 1923); 4) resekcija 30-40% kardijalnog dijela želuca s vagotomijom (trunk ili selektivna) i operacijom drenaže (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Nissenova operacija (1964.) - gastrostoma s mobilizacijom ulkusa (dno se izreže ili ostavi na organu), vagotomija, fundoplikacija i resekcija želuca po Billrothu II; 7) SJV s piloroplastikom i biopsijom ulkusa (Weinberg, 1961.).

Peptički ulkus želuca i dvanaesnika najčešća je bolest unutarnji organi, koji je, prema svjetskim statistikama, čest kod otprilike 10% odrasle populacije. Prema Centru za medicinsku statistiku Ukrajine, učestalost peptičkog ulkusa (PU) u našoj zemlji porasla je za 38,4% u posljednjih 10 godina.

U posljednjih godina Postignut je značajan napredak u dijagnostici i liječenju peptičkog ulkusa, brojne studije značajno su proširile naše razumijevanje etiološke strukture bolesti i njezinih patogenetskih značajki. Prevalencija peptičkog ulkusa u Ukrajini, zemljama bliskog i dalekog inozemstva još uvijek nema tendenciju smanjenja, a komplikacije koje se javljaju često ugrožavaju život pacijenta i zahtijevaju kiruršku korekciju.

Najviše zajednički uzrok PUD se trenutno smatra infekcijom Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (HP) izaziva upalni odgovor i oštećenje želučane sluznice. Osim toga, remeti sustav međustaničnih odnosa koji reguliraju gastrinski sustav, jer kada se oko njega formira "alkalni oblak" amonijevih iona, uklanja se normalno postojeća inhibicija izlučivanja gastrina od strane G-stanica u kiseloj sredini.

U isto vrijeme, utjecaj agresivnih čimbenika na sluznicu gastroduodenalne zone i smanjenje funkcioniranja zaštitnih čimbenika glavna je patofiziološka odrednica u razvoju peptičkog ulkusa. Stoga antiulkusna terapija treba uključivati ​​i antisekretorne lijekove i lijekove namijenjene eradikaciji HP. Standardna eradikacijska terapija je kombinacija inhibitora protonske pumpe (H+/K+-ATPaza), dva antibakterijski lijekovi i bizmut subcitrat.

Unatoč uspjesima suvremenog konzervativnog liječenja, teškom tijeku peptičkog ulkusa, često ponavljajućem ili praćenom komplikacijama, slika bolesti ponekad ne omogućuje donošenje nedvosmislene odluke o izboru taktike liječenja. U takvih bolesnika ponekad samo kirurška intervencija može imati značajan utjecaj na tečaj patološki proces. A ako uzmemo u obzir da je ulkusna bolest kronična bolest koja može dovesti do niza po život opasnih komplikacija, onda liječenje ovih bolesnika može biti i terapijsko i kirurško. Vrlo je važna zajednička odluka specijalista terapije i kirurgije o algoritmima i standardima liječenja bolesnika.

Nažalost, brojni vodeći terapeuti vrlo su agresivni u pogledu kirurškog liječenja peptičkog ulkusa. Radimo zajedničku stvar i prije svega moramo misliti na pacijente, spriječiti komplikacije opasne po život, koje često imaju nepovoljan ishod ili uzrokuju funkcionalnu neučinkovitost kirurškog zahvata.

Osim toga, na izbor taktike liječenja bolesnika s ulkusom ne može a da ne utječe specifična socioekonomska situacija, kada je odgovarajuća terapija lijekovima za neke je bolesnike vrlo skupo i daleko premašuje troškove kirurškog liječenja. Postoji i skupina pacijenata koji su otporni na djelovanje antiulkusnih lijekova. Dakle, među svim bolesnicima s ulkusom velik udio imaju bolesnici podvrgnuti kirurškom liječenju.

Ujedno, komplicirani oblici bolesti kompleksan su problem koji zahtijeva daljnja znanstvena istraživanja i praktična rješenja, jer terapija lijekovima u određenog broja bolesnika ne smanjuje učestalost komplikacija ulkusa, već samo odgađa njihovu pojavu za kasniji datum. Postoji mišljenje da od 30 do 50% bolesnika s gastroduodenalnim ulkusom slabo reagira na liječenje antisekretornim lijekovima; oni čine glavnu skupinu bolesnika koji doživljavaju komplikacije peptičkog ulkusa. U takvim slučajevima samo kirurško liječenje može značajno utjecati na tijek bolesti.

Što je, po našem mišljenju, potrebno učiniti da se nastali problemi riješe? Kako ovaj problem sagledati prilikom donošenja zakona o osiguranju?

Vjerujemo da bi, prije svega, bilo korisno za gastroenterologe, terapeute i kirurge stvoriti jedinstvenu kliničku i statističku klasifikaciju peptičkog ulkusa temeljenu na ICD-10, koja omogućuje postavljanje kliničke dijagnoze uzimajući u obzir težinu bolesti, aktivnost ulceroznog procesa i prisutnost komplikacija. Jedinstveni pristup postavljanju kliničke dijagnoze, zajedničko razumijevanje kriterija koji karakteriziraju pojedinca klasifikacijske karakteristike, omogućit će objedinjavanje i standardizaciju raspodjele medicinskih resursa.

Drugo, prisutnost jedinstvenog klasifikacijskog pristupa omogućit će stvaranje popisa stanja koja raspoređuje pacijente za ambulantne i stacionarno liječenje, ovisno o razini zdravstvena ustanova, pružanje medicinska pomoć, te težinu bolesti. Ovaj pristup će uvelike pomoći u rješavanju problema izbora metode liječenja, odrediti popis i opseg dijagnostičkih postupaka i medicinska pomoć konkretnom pacijentu.

Peptički ulkus je terapijski problem u cijelom svijetu. Ali možemo li u potpunosti prenijeti zapadne standarde u naše zdravstvo? Očigledno nije. To bi se trebalo dogoditi postupno, uz formiranje prioriteta terapije lijekovima.

Što se ovdje događa? Tijekom posljednjih 10 godina postoji stalni trend pada broja planirane operacije 2-2,5 puta, au specijaliziranim kirurški odjeli ova dinamika je još izraženija – 6-12 puta. Istodobno, prema većini autora (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue i sur., 1996; J. Herman i sur., 1998), broj hitnih kirurških intervencija kod perforiranih i krvarećih ulkusa, stopa smrtnosti kod kojih se kreće od 5,6 do 20,4% (N. H. Chou i sur., 2000.; A. Garripoli i sur., 2000.; T. Sillakivi i sur., 2001.). Prema našim podacima, broj perforiranih ulkusa želuca i dvanaesnika godišnje se povećava za 5-8%, u posljednjih 10 godina njihov se broj povećao 3,7 puta.

Broj pacijenata operiranih zbog tako ozbiljne komplikacije ulkusne bolesti kao što je krvarenje ostao je gotovo nepromijenjen (0,6 na 10 tisuća stanovnika), što je posljedica razvoja i primjene učinkovite metode lokalnu minimalno invazivnu hemostazu u ulkusu, dok broj bolesnika kojima je potrebna hospitalizacija zbog ove komplikacije i dalje raste. Važnost ovog problema je i zbog činjenice da je smrtnost u ovoj skupini bolesnika 10-12 puta veća nego kod rutinskog liječenja peptičkog ulkusa.

Kirurške metode u liječenju peptičkog ulkusa

U svakodnevnoj praksi razlikujemo apsolutne i relativne indikacije za kirurško liječenje. Apsolutne indikacije su hitne: perforacija ulkusa, obilno krvarenje koje se ne može kontrolirati konzervativno i odgođene: dekompenzirana stenoza izlaznog dijela želuca, nestabilna hemostaza ili rekurentna krvarenja. Relativne indikacije - čirevi otporni na konzervativnu terapiju ili često rekurentni (više od 2 puta godišnje kada složeno liječenje), s poviješću komplikacija, kao i ulkusima na kardiji, većoj zakrivljenosti i u piloricnom dijelu želuca, koji nisu podložni konzervativnom liječenju unutar 8 tjedana.

Iskustvo planiranog kirurškog liječenja peptičkog ulkusa, temeljeno na više od 5 tisuća operacija, omogućilo nam je da razvijemo određene pristupe kirurškom liječenju peptičkog ulkusa. Glavni cilj planiranog kirurškog liječenja peptičkog ulkusa je stvoriti postoperativno razdoblje uvjete za uklanjanje čimbenika agresije u gastroduodenalnoj regiji uz istovremeno smanjenje mortaliteta i maksimalno smanjenje nuspojava. Za duodenalni ulkus, to je učinak na zonu stvaranja kiseline, učinkovitost operacije određena je razinom supresije želučane sekrecije; za želučane čireve - utjecaj na područje ulceroznog infiltrata, što naknadno omogućuje normalizaciju trofičkih poremećaja i stvaranje uvjeta za stabilizaciju histostrukturnih promjena u želučanoj sluznici.

Treba napomenuti da je glavni cilj hitne kirurške intervencije kod perforiranog čira na želucu ili dvanaesniku spašavanje života bolesnika. Izbor kirurške metode i njezina radikalnost uvelike ovise o specifičnoj kliničkoj situaciji - dobi bolesnika, popratna patologija, stupanj operativnog rizika.

U strukturi kirurških zahvata kod duodenalnog ulkusa najopravdaniji su oni kod kojih dominiraju živčani mehanizam regulacije stvaranja kiseline su selektivna proksimalna vagotomija ili selektivna proksimalna vagotomija s različitim mogućnostima duodenoplastike. Prevalencija humoralnog dijela regulatornih mehanizama, koja se izražava hiperplazijom stanica koje proizvode gastrin u antrumu želuca uz istodobno smanjenje broja stanica koje proizvode somatostatin, zabilježena je u 10% bolesnika. U tom slučaju indicirana je subdijafragmalna trunkalna vagotomija s antrumektomijom, kao operacija koja neposredno utječe na dva mehanizma regulacije stvaranja kiseline u želucu: živčani i humoralni. Glavna operacija želučanog ulkusa ostaje resekcija s tendencijom smanjenja njegova volumena i očuvanja pilorusa i prolaza kroz duodenum.

Sastavni korak u pripremi pacijenta za operaciju je tijek terapije protiv ulkusa, koji pomaže ne samo u smanjenju iritirajućeg učinka kiselo-peptičkog čimbenika na želučanu i duodenalnu sluznicu, već je usmjeren i na uklanjanje kontaminacije Helicobacter pylori.

U prijeoperacijskom razdoblju kolonizacija Helicobacterom sluznice antruma želuca utvrđena je u 78% slučajeva s želučanim ulkusom i u 94% slučajeva s duodenalnim ulkusom. Prema E.M. Perkinu i sur. (1995.), bakterijska kontaminacija nakon operacije ne samo da odgovara početnoj razini, već također ima tendenciju povećanja u antrumu i forniksu želuca. Neriješena bakterijska invazija u postoperativnom razdoblju pridonijela je razvoju erozivnog antralni gastritis i duodenitis, smanjen fiziološka otpornost pokrovni epitel, otežani reparativni procesi.