Atrezija anusa s rekto-perinealnom fistulom u djece. Metoda kirurškog radikalnog liječenja hemoroida stadija III-IV. Podvrgnuti liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Zmuško Mihail Nikolajevič Kirurg, kategorija 2, specijalizant 1. odjela TMT, Kalinkovichi, Bjelorusija.

Pošaljite komentare, povratne informacije i prijedloge na:[e-mail zaštićen] Osobna stranica:http ://mishazmushko.at.tut.by

Akutna crijevna opstrukcija (AIO) je sindrom karakteriziran kršenjem prolaza crijevnog sadržaja u smjeru od želuca do rektuma. Intestinalna opstrukcija komplicira tijek razne bolesti. Akutna intestinalna opstrukcija (AIO) je sindromska kategorija koja objedinjuje kompliciran tijek bolesti i patoloških procesa različite etiologije koji čine morfološki supstrat AIO.

Predisponirajući čimbenici za akutni crijevna opstrukcija :

1. Kongenitalni čimbenici:

Značajke anatomije (produljenje dijelova crijeva (megacolon, dolichosigma)). Razvojne anomalije (nepotpuna rotacija crijeva, aganglioza (Hirschsprungova bolest)).

2. Stečeni čimbenici:

Adhezivni proces u trbušnoj šupljini. Neoplazme crijeva i trbušne šupljine. Strana tijela crijeva. Helmintijaze. Kolelitijaza. Hernije trbušnog zida. Neuravnotežena nepravilna prehrana.

Uzročnici akutne intestinalne opstrukcije:

Oštar porast intraabdominalnog tlaka.

OKN čini 3,8% svih urgentnih abdominalnih bolesti. U dobi iznad 60 godina, 53% AIO uzrokovano je rakom debelog crijeva. Učestalost pojave OKN-a prema razini prepreke:

Tanko crijevo 60-70%

debelo crijevo 30-40%

Učestalost javljanja AIO prema etiologiji:

Kod akutne opstrukcije tankog crijeva: - adheziv u 63%

Davljenje u 28%

Opstruktivna netumorska geneza u 7%

Ostalo u 2%

Kod akutne opstrukcije debelog crijeva: - tumorska opstrukcija u 93%

Volvulus debelog crijeva u 4%

Ostalo u 3%

Klasifikacija akutne crijevne opstrukcije:

A. Po morfofunkcionalnoj prirodi:

1. Dinamička opstrukcija: a) spastična; b) paralitički.

2. Mehanička opstrukcija: a) strangulacijska (torzija, nodulacija, infringement; b) opstruktivna (intraintestinalni oblik, ekstraintestinalni oblik); c) mješoviti (invaginacija, adhezivna opstrukcija).

B. Prema razini prepreke:

1. Opstrukcija tankog crijeva: a) Visoka. b) Niska.

2. Opstrukcija debelog crijeva.

Postoje tri faze kliničkog tijeka AIO.(O.S. Kočnev 1984.) :

Faza "ileoznog plača". Postoji akutna povreda prohodnosti crijeva, tj. faza lokalnih manifestacija - ima trajanje od 2-12 sati (do 14 sati). U ovom razdoblju dominantan simptom je bol i lokalni simptomi iz abdomena.

Faza intoksikacije (srednja, faza prividnog blagostanja), postoji kršenje intraparietalne intestinalne hemocirkulacije - traje od 12 do 36 sati. U tom razdoblju bol gubi grčeviti karakter, postaje stalna i manje intenzivna. Trbuh je otečen, često asimetričan. Intestinalna peristaltika slabi, zvučni fenomeni su slabije izraženi, auskultuje se "šum padajuće kapi". Potpuna retencija stolice i plinova. Postoje znakovi dehidracije.

Faza peritonitisa (kasni, terminalni stadij) – nastupa 36 sati od početka bolesti. Ovo razdoblje karakteriziraju teški funkcionalni poremećaji hemodinamike. Trbuh je značajno otečen, peristaltika se ne auskultuje. Razvija se peritonitis.

Faze tijeka AIO su uvjetne i imaju svoje razlike za svaki oblik AIO (s davljenjem CI, faze 1 i 2 počinju gotovo istovremeno.

Klasifikacija akutne endotoksikoze u CI:

 Nulti stupanj. Endogene toksične tvari (ETS) ulaze u intersticij i prenose medij iz patološkog žarišta. Klinički, u ovoj fazi, endotoksikoza se ne manifestira.

 Stadij nakupljanja produkata primarnog afekta. Protokom krvi i limfe ETS se širi u unutarnje sredine. U ovoj fazi može se otkriti povećanje koncentracije ETS u biološkim tekućinama.

 Stadij dekompenzacije regulacijskih sustava i autoagresije. Ovu fazu karakterizira napetost i naknadno smanjenje funkcije histohematskih barijera, početak pretjerane aktivacije sustava hemostaze, kalikrein-kinin sustava i procesa peroksidacije lipida.

 Stadij perverzije metabolizma i homeostatskog zatajenja. Ova faza postaje osnova za razvoj sindroma zatajenja više organa (ili sindroma zatajenja više organa).

 Stadij raspadanja organizma u cjelini. Ovo je terminalna faza razaranja međusustavnih veza i smrti organizma.

Uzroci dinamičke akutne crijevne opstrukcije:

1. Neurogeni čimbenici:

A. Centralni mehanizmi: Traumatska ozljeda mozga. Moždani udar. Uremija. Ketoacidoza. Histerični ileus. Dinamička opstrukcija u psihičkoj traumi. Ozljede kralježnice.

B. Refleksni mehanizmi: Peritonitis. Akutni pankreatitis. Ozljede i operacije abdomena. Ozljede prsnog koša, velikih kostiju, kombinirane ozljede. pleuritis. Akutni infarkt miokarda. Tumori, ozljede i rane retroperitonealnog prostora. Nefrolitijaza i bubrežne kolike. Infestacija crvima. Gruba hrana (paralitička opstrukcija hrane), fitobezoari, fekalni kamenci.

2. Humoralni i metabolički čimbenici: Endotoksikoze različitog podrijetla, uključujući akutne kirurške bolesti. Hipokalijemija, kao rezultat neukrotivog povraćanja različitog podrijetla. Hipoproteinemija zbog akutne kirurške bolesti, gubitka rane, nefrotskog sindroma itd.

3. Egzogena intoksikacija: Otrovanje solima teških metala. Trovanja hranom. Crijevne infekcije (tifusna groznica).

4. Discirkulacijski poremećaji:

A. Na razini glavnih žila: Tromboza i embolija mezenterijskih žila. Vaskulitis mezenterijskih žila. Arterijska hipertenzija.

B. Na razini mikrocirkulacije: Akutne upalne bolesti trbušnih organa.

Klinika.

Kvadrat simptoma u CI.

· Bolovi u trbuhu. Bolovi su paroksizmalne, grčevite prirode. Bolesnici imaju hladan znoj, bljedilo koža(uz davljenje). Pacijenti s užasom očekuju sljedeće napade. Bol se može smiriti: na primjer, pojavio se volvulus, a zatim se crijevo ispravilo, što je dovelo do nestanka boli, ali nestanak boli vrlo je podmukao znak, jer kod strangulacijske CI dolazi do nekroze crijeva, što dovodi do smrti živčanih završetaka, stoga bol nestaje.

· Povraćanje. Višestruko, prvo sa sadržajem želuca, zatim sa sadržajem od 12 p.k. (imajte na umu da povraćanje žuči dolazi od 12 p.c.), tada se povraćanje pojavljuje s neugodnim mirisom. Jezik s CI je suh.

Nadutost, abdominalna asimetrija

· Zadržavanje stolice i plinova je strašan simptom koji govori o CI.

Čuju se crijevni šumovi, čak i na daljinu, vidljiva je pojačana peristaltika. Opipa se natečena vrpca crijeva – Valov simptom. Obavezno je pregledati pacijente per rektum: rektalna ampula je prazna - Grekovljev simptom ili Obukhovljev bolnički simptom.

Panoramska fluoroskopija trbušnih organa: radi se o nekontrastnoj studiji - izgled Cloiberovih čašica.

Diferencijalna dijagnoza:

AIO ima niz karakteristika koje se uočavaju i kod drugih bolesti, što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između AIO i bolesti koje imaju slične kliničke znakove.

Akutni apendicitis. Zajedničke značajke su bolovi u trbuhu, zadržavanje stolice, povraćanje. Ali bol u upali slijepog crijeva počinje postupno i ne doseže takvu snagu kao kod opstrukcije. Kod upale slijepog crijeva bolovi su lokalizirani, a kod opstrukcije su grčevite prirode, intenzivniji. Pojačana peristaltika a zvučni fenomeni koji se čuju u trbušnoj šupljini karakteristični su za crijevnu opstrukciju, a ne za upalu slijepog crijeva. Kod akutne upale slijepog crijeva nema radioloških znakova karakterističnih za opstrukciju.

Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Uobičajeni simptomi su iznenadni početak, jaki bolovi u trbuhu, zadržavanje stolice. Međutim, kod perforiranog ulkusa bolesnik zauzima prisilni položaj, a kod crijevne opstrukcije bolesnik je nemiran, često mijenja položaj. Povraćanje nije karakteristično za perforirani ulkus, ali se često opaža kod crijevne opstrukcije. Kod perforiranog ulkusa trbušna stijenka je napeta, bolna, ne sudjeluje u aktu disanja, dok je kod OKN želudac otečen, mekan i nije bolan. Kod perforiranog ulkusa od samog početka bolesti nema peristaltike, ne čuje se "šum prskanja". Radiološki, s perforiranim ulkusom, slobodni plin se određuje u trbušnoj šupljini, a s OKN-om - Kloiberove čašice, arkade i simptom pinacije.

Akutni kolecistitis. Bol u akutnom kolecistitisu je trajna, lokalizirana u desnom hipohondriju, zrači u desnu lopaticu. Kod OKN bolovi su grčeviti, nelokalizirani. Akutni kolecistitis karakterizira hipertermija, što se ne događa s crijevnom opstrukcijom. Kod akutnog kolecistitisa nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena, radioloških znakova opstrukcije.

Akutni pankreatitis. Uobičajeni znakovi su iznenadna pojava jake boli, teško opće stanje, učestalo povraćanje, nadutost i zadržavanje stolice. Ali s pankreatitisom, bolovi su lokalizirani u gornjem dijelu trbuha, oni su pojasni, a ne grčevi. zabilježeno pozitivan simptom Mayo-Robson. Znakovi povećane peristaltike, karakteristični za mehaničku crijevnu opstrukciju, odsutni su kod akutnog pankreatitisa. Akutni pankreatitis karakterizira dijastazurija. Radiološki, s pankreatitisom, primjećuje se visok položaj lijeve kupole dijafragme, a s opstrukcijom - Kloiberove čašice, arkade i poprečna ispruganost.

Kod infarkta crijeva, kao i kod AIO, postoje jaki iznenadna bol u trbuhu, povraćanje, teško opće stanje, mekan trbuh. Međutim, bolovi kod infarkta crijeva su konstantni, peristaltika je potpuno odsutna, abdominalna distenzija je mala, nema asimetrije abdomena, auskultacijom se utvrđuje "mrtva tišina". S mehaničkom crijevnom opstrukcijom prevladava nasilna peristaltika, čuje se veliki raspon zvučnih fenomena, nadutost je izraženija, često asimetrična. Intestinalni infarkt karakterizira prisutnost embologene bolesti, fibrilacija atrija, patognomonična je visoka leukocitoza (20-30 x10 9 /l).

Bubrežna kolika i OKN imaju slične simptome - izraženu bol u trbuhu, nadutost, zadržavanje stolice i plinova, nemirno ponašanje bolesnika. Ali bol u bubrežnoj kolici zrači u lumbalnu regiju, genitalije, postoje disurični fenomeni s karakterističnim promjenama u urinu, pozitivan simptom Pasternatskog. Na običnom rendgenskom snimku mogu se vidjeti sjene kamenca u bubregu ili ureteru.

Uz upalu pluća mogu se pojaviti bolovi u trbuhu i nadutost, što daje razlog za razmišljanje o crijevnoj opstrukciji. Međutim, upalu pluća karakterizira visoka temperatura, ubrzano disanje, rumenilo na obrazima, a fizički pregled otkriva krepitantne hropte, trenje pleure, bronhijalno disanje, prigušenost plućnog zvuka. Rentgenskim pregledom može se otkriti pneumonično žarište.

S infarktom miokarda mogu se pojaviti oštri bolovi u gornjem dijelu trbuha, nadutost, ponekad povraćanje, slabost, snižavanje krvnog tlaka, tahikardija, odnosno znakovi koji nalikuju strangulacijskoj crijevnoj opstrukciji. Međutim, kod infarkta miokarda nema asimetrije abdomena, pojačane peristaltike, simptoma Vala, Sklyarova, Shimana, Spasokukotsky-Wilmsa, nema radioloških znakova crijevne opstrukcije. Elektrokardiografska studija pomaže razjasniti dijagnozu infarkta miokarda.

Opseg pregleda za akutnu intestinalnu opstrukciju:

Obavezno za cito: Kompletna analiza urina, kompletna krvna slika, glukoza u krvi, krvna grupa i Rh pripadnost, po rektumu (smanjeni tonus sfinktera i prazna ampula; mogući fekalni kamenci (kao uzrok opstrukcije) i sluz s krvlju tijekom invaginacije, tumorska opstrukcija , mezenterični OKN), EKG, radiografija trbušnih organa u okomitom položaju.

Prema indikacijama: ukupni protein, bilirubin, urea, kreatinin, ioni; Ultrazvuk, rendgen prsnog koša, prolaz barija kroz crijeva (izvodi se radi isključivanja CI), sigmoidoskopija, irigografija, kolonoskopija, konzultacije s terapeutom.

Dijagnostički algoritam za OKN:

A. Zbirka anamneze.

B. Objektivni pregled bolesnika:

1. Opći pregled: Neuropsihički status. Ps i krvni tlak (bradikardija - češće strangulacija). Pregled kože i sluznice. itd.

2. Objektivni pregled abdomena:

a) Ad oculus: Napuhnutost trbuha, moguća asimetrija, sudjelovanje u disanju.

b) Inspekcija hernialnih prstenova.

c) Površinska palpacija abdomena: otkrivanje lokalne ili raširene zaštitne napetosti mišića prednjeg trbušnog zida.

d) Perkusija: otkrivanje timpanitisa i tuposti.

e) Primarna auskultacija abdomena: procjena neprovocirane motoričke aktivnosti crijeva: metalna nijansa ili klokotanje, u kasnoj fazi - zvuk padajuće kapi, oslabljena peristaltika, slušanje srčanih tonova.

f) Duboka palpacija: utvrditi patologiju formiranja trbušne šupljine, palpirati unutarnje organe, odrediti lokalnu bolnost.

g) Ponovljena auskultacija: procijenite pojavu ili pojačanje crijevnih šumova, identificirajte Skljarovljev simptom (šum prskanja).

h) Identificirati prisutnost ili odsutnost simptoma karakterističnih za OKN (vidi dolje).

U. Instrumentalno istraživanje:

X-zrake (vidi dolje).

RRS. Kolonoskopija (dijagnostička i terapijska).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (dijagnostička i terapijska).

Računalna dijagnostika (CT, MRI, programi).

G. Laboratorijska istraživanja.

Rentgenski pregled je glavna posebna metoda za dijagnosticiranje OKN. U ovom slučaju otkrivaju se sljedeći znakovi:

Kloiberova zdjela je vodoravna razina tekućine s kupolastim prosvjetljenjem iznad koje izgleda kao zdjela okrenuta naopako. Kod strangulacijske opstrukcije mogu se manifestirati nakon 1 sata, a kod opstruktivne opstrukcije - nakon 3-5 sati od trenutka bolesti. Broj posuda je različit, ponekad se mogu složiti jedna na drugu u obliku ljestava.

Crijevne arkade. Dobivaju se kada je tanko crijevo natečeno plinovima, dok su horizontalne razine tekućine vidljive u donjim koljenima arkada.

Simptom pinacije (poprečna ispruganost u obliku rastegnute opruge) javlja se kod visoke crijevne opstrukcije i povezan je s rastezanjem jejunuma, koji ima visoke kružne nabore sluznice. studija kontrasta gastrointestinalni trakt koristi se za poteškoće u dijagnostici crijevne opstrukcije. Bolesniku se daje popiti 50 ml suspenzije barija i provodi se dinamičko ispitivanje prolaska barija. Odgađanje do 4-6 sati ili više daje razlog za sumnju na kršenje motorička funkcija crijeva.

Rentgenska dijagnoza akutne crijevne opstrukcije. Već nakon 6 sati od početka bolesti postoje radiološki znaci intestinalne opstrukcije. Pneumatoza tankog crijeva je početni simptom, normalno se plinovi nalaze samo u debelom crijevu. Naknadno se određuju razine tekućine u crijevima ("Kloiberove čašice"). Razina tekućine lokalizirana samo u lijevom hipohondriju ukazuje na visoku opstrukciju. Treba razlikovati razinu tankog i debelog crijeva. Na razinama tankog crijeva, vertikalne dimenzije prevladavaju nad horizontalnim, vidljivi su semilunarni nabori sluznice; u debelom crijevu horizontalne dimenzije razine prevladavaju nad vertikalnim, utvrđuje se haustracija. Rendgenske kontrastne studije s davanjem barija kroz usta s intestinalnom opstrukcijom su nepraktične, što doprinosi potpunoj opstrukciji suženog segmenta crijeva. Unos kontrastnih sredstava topivih u vodi u opstrukciji doprinosi sekvestraciji tekućine (svi radiokontrastni agensi su osmotski aktivni), njihova je uporaba moguća samo ako se daju kroz nazointestinalnu sondu s aspiracijom nakon studije. Učinkovit način dijagnosticiranja opstrukcije debelog crijeva iu većini slučajeva njegovih uzroka je irigoskopija. Kolonoskopija za opstrukciju debelog crijeva je nepoželjna jer dovodi do ulaska zraka u vodeću petlju crijeva i može doprinijeti razvoju njegove perforacije.

Visoke i uske zdjelice u debelom crijevu, niske i široke - u tankom crijevu; ne mijenja položaj - s dinamičkim OKN-om, mijenja se - s mehaničkim. studija kontrasta provodi se u sumnjivim slučajevima, sa subakutnim tijekom. zaostatak prolazak barija u cekum dulje od 6 sati na pozadini lijekova koji stimuliraju peristaltiku - dokaz opstrukcije (normalno, barij ulazi u cekum nakon 4-6 sati bez stimulacije).

Svjedočanstvo za provođenje istraživanja uz korištenje kontrasta u crijevnoj opstrukciji su:

Za potvrdu isključenja crijevne opstrukcije.

U dvojbenim slučajevima, ako se sumnja na crijevnu opstrukciju kako bi se diferencijalna dijagnoza i u složenom liječenju.

Ljepljivi OKN kod pacijenata koji su više puta bili podvrgnuti kirurškim zahvatima, s olakšanjem potonjeg.

Svaki oblik opstrukcije tankog crijeva (osim strangulacije), kada je kao rezultat aktivnih konzervativnih mjera u ranoj fazi procesa moguće postići vidljivo poboljšanje. U ovom slučaju postoji potreba za objektivnom potvrdom legitimnosti konzervativne taktike. Osnova za prekid niza Rg-grama je fiksacija protoka kontrasta u debelo crijevo.

Dijagnoza rane postoperativne opstrukcije u bolesnika podvrgnutih resekciji želuca. Nedostatak sfinktera pilorusa uzrokuje nesmetan protok kontrasta u tanko crijevo. U ovom slučaju, otkrivanje fenomena stop-kontrasta u izlaznoj petlji služi kao indikacija za ranu relaparotomiju.

Ne treba zaboraviti da kada kontrastno sredstvo ne ulazi u debelo crijevo ili se zadržava u želucu, a kirurg, koji se usredotočio na kontrolu napredovanja kontrastne mase, stvara iluziju aktivne dijagnostičke aktivnosti, opravdavajući u svom vlastite oči terapijska neaktivnost. U tom smislu, prepoznajući u dvojbenim slučajevima poznatu dijagnostičku vrijednost radiokontaktnih studija, potrebno je jasno definirati uvjete koji dopuštaju njihovu upotrebu. Ovi se uvjeti mogu formulirati na sljedeći način:

1. Kontrastna studija X-zraka za dijagnozu AIO može se koristiti samo s punim uvjerenjem (na temelju kliničkih podataka i rezultata radiografije abdomena) u odsutnosti strangulacijskog oblika opstrukcije, što prijeti brzim gubitkom održivost strangulirane petlje crijeva.

2. Dinamičko promatranje napredovanja kontrastne mase mora se kombinirati s kliničkim promatranjem, tijekom kojeg se bilježe promjene lokalnih fizičkih podataka i promjene općeg stanja pacijenta. U slučaju pogoršanja lokalnih znakova opstrukcije ili pojave znakova endotoksikoze, potrebno je razmotriti pitanje hitne kirurške pomoći bez obzira na rendgenske podatke koji karakteriziraju napredovanje kontrasta kroz crijeva.

3. Ako se donese odluka o dinamičkom praćenju bolesnika uz kontrolu prolaska kontrastne mase kroz crijeva, tada takvo praćenje treba kombinirati s terapijskim mjerama usmjerenim na otklanjanje dinamičke komponente opstrukcije. Te se aktivnosti uglavnom sastoje od primjene antikolinergika, antikolinesteraze i ganglijskih blokatora, kao i provodne (perirenalne, sakrospinalne) ili epiduralne blokade.

Mogućnosti rendgenskih kontrastnih studija za dijagnozu OKN-a značajno su proširene primjenom tehnike enterografija. Studija se provodi pomoću dovoljno krute sonde, koja se nakon pražnjenja želuca provodi iza sfinktera pilorusa u duodenum. Kroz sondu, ako je moguće, potpuno ukloniti sadržaj iz proksimalnog jejunuma, a zatim pod pritiskom od 200-250 mm vode. Umjetnost. U njega se ubrizga 500-2000 ml 20%-tne suspenzije barija pripremljene u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Unutar 20-90 minuta provodi se dinamičko rendgensko promatranje. Ako se tijekom studije tekućina i plin ponovno nakupljaju u tankom crijevu, sadržaj se uklanja kroz sondu, nakon čega se ponovno uvodi kontrastna suspenzija.

Metoda ima niz prednosti. Prvo, dekompresija proksimalnih dijelova crijeva, koju pruža tehnika, ne samo da poboljšava uvjete studije, već je također važna terapijska mjera za AIO, jer pomaže obnoviti opskrbu krvlju crijevne stijenke. Drugo, kontrastna masa, uvedena ispod sfinktera pilorusa, dobiva priliku da se mnogo brže kreće do razine mehaničke prepreke (ako postoji) čak iu uvjetima početne pareze. U nedostatku mehaničke prepreke vrijeme prolaska barija u debelo crijevo je obično 40-60 minuta.

Taktika liječenja akutne crijevne opstrukcije.

Trenutno je usvojena aktivna taktika za liječenje akutne crijevne opstrukcije.

Svi bolesnici s dijagnozom AIO operiraju se nakon preoperativne pripreme (koja ne smije trajati dulje od 3 sata), a ako je postavljen strangulacijski CI, tada se bolesnik nakon minimalnog volumena pregleda hrani odmah u operacijsku salu, gdje se provodi preoperativna priprema izvodi anesteziolog zajedno s kirurgom (najduže 2 sata nakon prijema).

hitan slučaj(tj. izvedena unutar 2 sata od trenutka prijema) operacija je indicirana za OKN u sljedećim slučajevima:

1. S opstrukcijom sa znakovima peritonitisa;

2. S opstrukcijom s kliničkim znakovima intoksikacije i dehidracije (to jest, u drugoj fazi tijeka OKN);

3. U slučajevima kada se na temelju kliničke slike stvara dojam o postojanju strangulacijske forme OKN.

Svi pacijenti sa sumnjom na AIO odmah iz hitne službe trebaju započeti s provođenjem niza terapijskih i dijagnostičkih mjera unutar 3 sata (ako se sumnja na strangulacijski CI, ne više od 2 sata), a ako se tijekom tog vremena AIO potvrdi ili ne isključi, , apsolutno je naznačeno kirurško liječenje. A kompleks mjera dijagnostike i liječenja koji se provode bit će preoperativna priprema. Svi pacijenti koji su isključeni iz AIO dobivaju barij za kontrolu prolaza kroz crijeva.

Bolje je operirati adhezivnu bolest nego propustiti adhezivnu OKN.

Kompleks dijagnostičkih i terapeutskih mjera i preoperativne pripreme uključuju:

utjecaj na vegetativno živčani sustav- bilateralna pararenalna novokainska blokada

Dekompresija gastrointestinalnog trakta aspiracijom sadržaja kroz nazogastričnu sondu i sifonski klistir.

Korekcija poremećaja vode i elektrolita, detoksikacija, spazmolitička terapija, liječenje enteralne insuficijencije.

Obnavljanje funkcije crijeva pospješuje se dekompresijom gastrointestinalnog trakta, jer nadutost crijeva dovodi do poremećaja kapilarne, a kasnije venske i arterijske cirkulacije u stijenci crijeva i progresivnog pogoršanja funkcije crijeva.

Za kompenzaciju poremećaja vode i elektrolita koristi se Ringer-Lockeova otopina koja osim iona natrija i klora sadrži i sve potrebne katione. Kako bi se nadoknadio gubitak kalija, otopine kalija uključene su u sastav medija za infuziju zajedno s otopinama glukoze s inzulinom. U prisutnosti metaboličke acidoze propisana je otopina natrijevog bikarbonata. Uz OKN se razvija nedostatak volumena cirkulirajuće krvi, uglavnom zbog gubitka plazmatičnog dijela krvi, pa je potrebno davati otopine albumina, proteina, plazme i aminokiselina. Treba imati na umu da uvođenje samo kristaloidnih otopina u slučaju opstrukcije samo doprinosi sekvestraciji tekućine, potrebno je davati otopine za zamjenu plazme, proteinske pripravke u kombinaciji s kristaloidima. Za poboljšanje mikrocirkulacije propisan je rheopolyglukin s komplaminom i trentalom. Kriterij za odgovarajući volumen ubrizganog medija za infuziju je normalizacija volumena cirkulirajuće krvi, hematokrita, središnjeg venskog tlaka i povećane diureze. Količina urina po satu treba biti najmanje 40 ml/h.

Ispuštanje obilne količine plinova i fecesa, prestanak boli i poboljšanje stanja bolesnika nakon konzervativnih mjera ukazuju na rješavanje (isključivanje) crijevne opstrukcije. Ako konzervativno liječenje ne daje učinak unutar 3 sata, tada se pacijent mora operirati. Korištenje lijekova koji stimuliraju peristaltiku, u sumnjivim slučajevima, smanjuje vrijeme dijagnoze, a uz pozitivan učinak, AIO je isključen.

Protokoli kirurške taktike u akutnoj intestinalnoj opstrukciji

1. Operaciju AIO uvijek izvode u anesteziji 2-3 liječnička tima.

2. U fazi laparotomije, revizije, identifikacije patomorfološkog supstrata opstrukcije i utvrđivanja operativnog plana, u operaciji obvezno sudjeluje najiskusniji dežurni kirurg, u pravilu odgovorni dežurni kirurg.

3. Kod bilo koje lokalizacije opstrukcije pristup je medijalna laparotomija, po potrebi s ekscizijom ožiljaka i pažljivom disekcijom priraslica na ulazu u trbušnu šupljinu.

4. Operacije za OKN osiguravaju dosljedno rješavanje sljedećih zadataka:

Utvrđivanje uzroka i stupnja opstrukcije;

Prije manipulacija s crijevima potrebno je provesti novokainsku blokadu mezenterija (ako nema onkološke patologije);

Eliminacija morfološkog supstrata OKN;

Utvrđivanje održivosti crijeva u području prepreke i određivanje indikacija za njegovu resekciju;

Utvrđivanje granica resekcije promijenjenog crijeva i njezino provođenje;

Određivanje indikacija za drenažu crijevne cijevi i izbor metode drenaže;

Sanacija i drenaža trbušne šupljine u prisutnosti peritonitisa.

5. Detekcija zone opstrukcije neposredno nakon laparotomije ne oslobađa potrebu za sustavnom revizijom stanja tankog crijeva cijelom njegovom dužinom, kao i debelog crijeva. Reviziji prethodi obavezna infiltracija korijena mezenterija otopinom lokalnog anestetika. U slučaju jakog prepunjavanja crijevnih vijuga sadržajem, prije revizije crijevo se dekompresira gastrojejunalnom sondom.

6. Uklanjanje opstrukcije ključna je i najteža komponenta intervencije. Provodi se na najmanje traumatičan način s jasnom definicijom specifičnih indikacija za korištenje različitih metoda: disekcija višestrukih priraslica; resekcija promijenjenog crijeva; eliminacija torzije, invaginacije, nodula ili resekcija ovih tvorbi bez prethodnih manipulacija na promijenjenom crijevu.

7. Pri određivanju indikacija za resekciju crijeva koriste se vizualni znakovi (boja, otok stijenke, subserozna krvarenja, peristaltika, pulsacija i krvna ispunjenost parijetalnih žila), kao i dinamika ovih znakova nakon uvođenja tople otopine lokalnog anestetika u mezenterij crijeva.

Opstojnost crijeva klinički se procjenjuje na temelju sljedećih simptoma (glavni su pulsacija mezenterijskih arterija i stanje peristaltike):

crijevna boja(plavkasto, tamnoljubičasto ili crno obojenje stijenke crijeva ukazuje na duboke i u pravilu ireverzibilne ishemijske promjene u crijevu).

Stanje serozne membrane crijeva(normalno je peritoneum koji prekriva crijevo tanak i sjajan; s nekrozom crijeva postaje edematozan, bez sjaja, bez sjaja).

Stanje peristaltike(ishemično crijevo se ne kontrahira; palpacija i perkusija ne iniciraju peristaltički val).

Pulsacija mezenteričnih arterija, različit u normi, odsutan je kod vaskularne tromboze koja se razvija s produljenom strangulacijom.

Ako postoje sumnje u opstojnost crijeva u velikom opsegu, dopušteno je odgoditi odluku o resekciji programiranom relaparotomijom nakon 12 sati ili laparoskopijom. Indikacija za resekciju crijeva kod AIO obično je njegova nekroza.

8. Pri odlučivanju o granicama resekcije treba koristiti protokole koji su se razvili na temelju kliničkog iskustva: odstupiti od vidljivih granica kršenja prokrvljenosti crijevne stijenke prema vodećem dijelu za 35-40 cm, a prema izlaznom dijelu za 20-25 cm.Izuzetak su resekcije u blizini Treitzova ligamenta ili ileocekalnog kuta, gdje je ove zahtjeve dopušteno ograničiti povoljnim vizualnim karakteristikama crijeva u području predloženog križanja. U ovom slučaju nužno se koriste kontrolni pokazatelji: krvarenje iz žila zida kada se prelazi i stanje sluznice. Možda, također, korištenje | transiluminacija ili druge objektivne metode za procjenu prokrvljenosti.

9. Ako postoje indikacije, isprazniti tanko crijevo. Pogledajte indikacije u nastavku.

10. Uz opstrukciju kolorektalnog tumora i odsutnost znakova inoperabilnosti, provode se jednostupanjske ili dvostupanjske operacije ovisno o stupnju tumorskog procesa i težini manifestacija opstrukcije debelog crijeva.

Ako je uzrok začepljenja kancerogeni tumor, mogu se poduzeti različite taktičke mogućnosti.

A. S tumorom slijepog, uzlaznog kolona, jetrenog kuta:

· Bez znakova peritonitisa indicirana je desnostrana hemikolonektomija. · S peritonitisom i teškim stanjem bolesnika - ileostomija, toaleta i drenaža trbušne šupljine. U slučaju neoperabilnog tumora i odsutnosti peritonitisa - iletotransverzostomija

B. S tumorom slezenskog kuta i silaznog dijela debelo crijevo:

Bez znakova peritonitisa, izvodi se lijevostrana hemikolonektomija, kolostomija. U slučaju peritonitisa i teških hemodinamskih poremećaja indicirana je transverzostoma. · Ako je tumor neoperabilan - premosnica anastomoze, s peritonitisom - transverzostomija. U slučaju tumora sigmoidnog kolona - resekcija dijela crijeva s tumorom s nametanjem primarne anastomoze, bilo Hartmannovom operacijom, bilo nametanjem dvostruke kolostomije. Formiranje dvostruke kolostomije je opravdano ako je nemoguće resektirati crijevo na pozadini dekompenziranog OKI.

11. Uklanjanje strangulacijske crijevne opstrukcije. Kod vezanja čvorova, inverzije - eliminirajte čvor, inverziju; s nekrozom - resekcija crijeva; s peritonitisom - intestinalna stoma. 12. U slučaju invaginacije radi se deinvaginacija, Hagen-Thorne mezosigmoplikacija, u slučaju nekroze - resekcija, u slučaju peritonitisa - ilestomija. Ako je invaginacija uzrokovana Meckelovim divertikulom - resekcija crijeva zajedno s divertikulom i invaginatom. 13. Kod adhezivne intestinalne opstrukcije indicirano je presjecanje priraslica i eliminacija "dvostruke cijevi". Kako bi se spriječila adhezivna bolest, trbušna šupljina se ispire fibrinolitičkim otopinama. 14. Sve operacije na debelom crijevu završavaju se devulzijom vanjskog sfinktera anusa. 15. Prisutnost difuznog peritonitisa zahtijeva dodatnu sanaciju i drenažu trbušne šupljine u skladu s načelima liječenja akutnog peritonitisa.

Dekompresija gastrointestinalnog trakta.

Velika važnost u borbi protiv intoksikacije pridaje se uklanjanju toksičnog crijevnog sadržaja koji se nakuplja u aduktoru i crijevnim petljama. Pražnjenje aduktorskih segmenata crijeva osigurava dekompresiju crijeva, intraoperativno uklanjanje toksičnih tvari iz njegovog lumena (učinak detoksikacije) i poboljšava uvjete za manipulacije - resekcije, šivanje crijeva, nametanje anastomoza. Prikazuje se kada crijevo je jako prošireno tekućinom i plinovima. Poželjno je evakuirati sadržaj aferentne petlje prije otvaranja njezina lumena. Najbolja opcija za takvu dekompresiju je nazointestinalna drenaža tankog crijeva po Vangenshtinu. Dugačka sonda, provučena kroz nos u tanko crijevo, drenira ga kroz cijelo vrijeme. Nakon uklanjanja crijevnog sadržaja, sonda se može ostaviti za produljenu dekompresiju. U nedostatku duge sonde, crijevni sadržaj može se ukloniti pomoću sonde umetnute u želudac ili debelo crijevo, ili se može istisnuti u crijevo koje treba resektirati. Ponekad je nemoguće dekompresirati crijevo bez otvaranja njegovog lumena. U tim se slučajevima postavlja enterotomija i evakuira se sadržaj crijeva pomoću električne sukcije. Ovom manipulacijom potrebno je pažljivo ograničiti enterotomijski otvor od trbušne šupljine kako bi se spriječila njegova infekcija.

Glavni ciljevi produljene dekompresije su:

Uklanjanje toksičnog sadržaja iz crijevnog lumena;

Provođenje terapije intraintestinalne detoksikacije;

Utjecaj na crijevnu sluznicu kako bi se obnovila njezina barijera i funkcionalna održivost; rana enteralna prehrana bolesnika.

Indikacije za intubaciju tankog crijeva(IA Eryukhin, VP Petrov) :

Paretično stanje tankog crijeva.

Resekcija crijeva ili šivanje rupe u njegovoj stijenci u uvjetima pareze ili difuznog peritonitisa.

Relaparotomija za rani adhezivni ili paralitički ileus.

Ponovljeni kirurški zahvat zbog adhezivne crijevne opstrukcije. (Pakhomova GV 1987)

Pri primjeni primarnih anastomoza debelog crijeva s OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Difuzni peritonitis u 2 ili 3 žlice.

Prisutnost opsežnog retroperitonealnog hematoma ili flegmone retroperitonealnog prostora u kombinaciji s peritonitisom.

Opća pravila za drenažu tankog crijeva :

Drenaža se provodi uz stabilne hemodinamske parametre. Prije njegove provedbe potrebno je produbiti anesteziju i uvesti 100-150 ml 0,25% novokaina u korijen mezenterija tankog crijeva.

Potrebno je težiti intubaciji cijelog tankog crijeva; preporučljivo je sondu pomaknuti naprijed zbog pritiska duž njene osi, a ne ručnim povlačenjem duž lumena crijeva; kako bi se smanjila trauma manipulacije do kraja intubacije, ne prazniti tanko crijevo od tekućeg sadržaja i plinova.

Nakon završetka drenaže, tanko crijevo se postavlja u trbušnu šupljinu u obliku 5-8 horizontalnih petlji, a odozgo je prekriveno velikim omentumom; nije potrebno fiksirati petlje crijeva među sobom uz pomoć šavova, budući da samo polaganje crijeva na enterostomsku cijev u naznačenom redoslijedu sprječava njihovo začarano mjesto.

Da bi se spriječio nastanak dekubitusa u stijenci crijeva, trbušna šupljina se drenira minimalnim brojem drenova, koji po mogućnosti ne smiju doći u dodir s intubiranim crijevom.

postoji5 glavne vrste drenaže tankog crijeva.

Transnazalna drenaža tankog crijeva kroz cijelu. Ova metoda se često naziva Wangensteen (Wangensteen) ili T.Miller i W.Abbot, iako postoje dokazi da su pioniri transnazalne intubacije crijeva Abbott-Miller sondom (1934.) tijekom operacije bili G.A.Smith(1956) i J.C.Thurner(1958). Ova metoda dekompresije je najpoželjnija zbog minimalne invazivnosti. Sonda se uvodi u tanko crijevo tijekom operacije i koristi se i za intraoperativnu i za produljenu dekompresiju tankog crijeva. Nedostatak metode je kršenje nazalnog disanja, što može dovesti do pogoršanja stanja bolesnika s kroničnim plućnim bolestima ili izazvati razvoj upale pluća.

Predložena metoda J.M. Ferris i G.K. Smith 1956. i detaljno opisan u ruskoj literaturi Yu.M.Dederer(1962.), intubacija tankog crijeva kroz gastrostomu, lišena je ovog nedostatka i indicirana je u bolesnika u kojih je iz nekog razloga nemoguće provući sondu kroz nos ili poremećeno disanje na nos zbog sonde povećava rizik od postoperativne plućne komplikacije.

Drenaža tankog crijeva kroz enterostomiju, na primjer, metoda I.D. Žitnjuk, koji se široko koristio u hitnoj kirurgiji prije pojave komercijalno dostupnih cijevi za nazogastričnu intubaciju. Uključuje retrogradnu drenažu tankog crijeva kroz suspenzijsku ileostomu. (Postoji metoda antegradne drenaže kroz jejunostomu duž J. W. Baker(1959), odvojena drenaža proksimalnog i distalnog tankog crijeva kroz suspendiranu enterostomu duž Bijela(1949) i njihove brojne modifikacije). Čini se da su te metode najmanje poželjne zbog mogućih komplikacija enterostome, rizika od stvaranja fistule tankog crijeva na mjestu enterostome itd.

Retrogradna drenaža tankog crijeva kroz mikrocekostomu ( G.Sheide, 1965) može se koristiti kada antegradna intubacija nije moguća. Možda je jedini nedostatak metode teškoća prolaska sonde kroz Bauginovu valvulu i disfunkcija ileocekalne valvule. Cecostoma nakon uklanjanja sonde, u pravilu, zacjeljuje sama. Predložena je varijanta prethodne metode I.S. Mgaloblishvili(1959) metodu drenaže tankog crijeva kroz slijepo crijevo.

Transrektalna drenaža tankog crijeva koristi se gotovo isključivo u dječja kirurgija iako je opisana uspješna primjena ove metode u odraslih.

Predložene su brojne kombinirane metode drenaže tankog crijeva, uključujući elemente zatvorenih (nevezanih za otvaranje lumena želuca ili crijeva) i otvorenih metoda.

U svrhu dekompresije i detoksikacije, sonda se postavlja u lumen crijeva 3-6 dana, indikacija za uklanjanje sonde je uspostavljanje peristaltike i odsutnost kongestivnog iscjetka duž sonde (ako se to dogodilo prvog dana , tada se sonda može ukloniti prvog dana). S namenom okvira, sonda se postavlja 6-8 dana (ne više od 14 dana).

Pronalaženje sonde u lumenu crijeva može dovesti do niza komplikacija. To je prije svega dekubitus i perforacija crijevne stijenke, krvarenje. S nazointestinalnom drenažom moguć je razvoj plućnih komplikacija (gnojni traheobronhitis, upala pluća). Moguće je gnojenje rana u području stome. Ponekad nodularna deformacija sonde u lumenu crijeva onemogućuje njezino uklanjanje i zahtijeva kiruršku intervenciju. Od ORL organa (krvarenje iz nosa, nekroza krila nosa, rinitis, sinusitis, sinusitis, dekubitus, laringitis, laringostenoza). Kako bi se izbjegle komplikacije koje nastaju vađenjem sonde, predlaže se topljiva sonda od sintetskog proteina koja se apsorbira 4. dan nakon operacije ( D.Jung i sur., 1988).

Postići će se dekompresija debelog crijeva kod opstrukcije debelog crijeva kolostomija. U nekim slučajevima moguća je transrektalna drenaža debelog crijeva pomoću crijevne cijevi.

Kontraindikacije za nazoenteralnu drenažu:

Organska bolest gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Varikozne vene jednjaka.

Striktura jednjaka.

Respiratorna insuficijencija 2-3 st., teška srčana patologija.

Kada je izvođenje nazoenterične drenaže tehnički nemoguće ili izuzetno traumatično zbog tehničkih poteškoća ( adhezijski postupak gornja trbušna šupljina, opstrukcija nosnih prolaza i gornjeg gastrointestinalnog trakta, itd.).

Postoperativno liječenje AIO uključuje sljedeće obvezne upute:

Nadoknada BCC-a, korekcija sastava elektrolita i proteina krvi;

Liječenje endotoksikoze, uključujući obveznu antibiotsku terapiju;

Obnavljanje motoričke, sekretorne i apsorpcijske funkcije crijeva, odnosno liječenje enteralne insuficijencije.

Književnost:

Norenberg-Charkviani A. E. "Akutno začepljenje crijeva”, M., 1969.;

Savelyev V. S. "Smjernice za hitnu operaciju trbušnih organa", M., 1986;

Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna kirurgija", Kijev, "Zdravlje", 1974;

Hegglin R. "Diferencijalna dijagnoza unutarnjih bolesti", M., 1991.

Eryuhin, Petrov, Khanevich "Crijevna opstrukcija"

Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. i dr. Mjesto intubacijske dekompresije u kirurškom liječenju adhezivne opstrukcije tankog crijeva. izvješće IX Sveruski. kongres kirurga. - Volgograd, 2000.-S.137.

Rezultati liječenja akutne crijevne opstrukcije // Tez. izvješće IX Sveruski. kongres kirurga.-Volgograd, 2000.-str.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Kirurška taktika za opstruktivnu tumorsku opstrukciju debelog crijeva u bolesnika s povećanim operativnim rizikom / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-No. 1.-S.46-49.

Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 17. travnja 1998. N 125 "O standardima (protokolima) za dijagnostiku i liječenje bolesnika s bolestima probavnog sustava".

Praktični vodič za studente IV godine Medicinskog fakulteta i Fakulteta sportske medicine. prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Akutna crijevna opstrukcija".

GOU VPO "KRASNOYARSK DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE NAZVAN PO N.I. PROFESOR V.F. VOYNO-YASENETSKY MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNOG RAZVOJA RUSKE FEDERACIJE"
ZAVOD ZA DERMATOVENEROLOGIJU S KOLEGIJEM KOZMETOLOGIJA I Softver

glava odjel: prof., d.m.s. Prokhorenkov V.I.
Voditeljica liječnika - pripravnika dr.sc. Beketov prije podne

Esej

Predmet: Rektalni pregled, opis statusa. Studija prostate u muškaraca. Bimanualna palpacija u žena. Informativnost metode. Indikacije za sigmoidoskopiju.

Izvršio: doktor pripravnik
Kondratenko A.V.

Krasnojarsk 2011
Sadržaj

1. PRSTI REKTALNI PREGLED PROSTATE
Dijagnoza raka prostate

2. Bimanuelni (dvoručni) vaginalni pregled.

3. Tehnika izvođenja bimanuelnog kombiniranog vaginalno-abdominalnog pregleda.

4. Rektovaginalni pregled.

5. Sigmoidoskopija
6. Tehnika izvršenja. 10str
7. Literatura

PRSTI REKTALNI PREGLED PROSTATE
Dijagnoza raka prostate

Digitalni rektalni pregled- jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje bolesti prostate. Unatoč jednostavnosti, ovom metodom iskusan liječnik može dobiti vrijedne podatke o prostati.

Metoda digitalnog rektalnog pregleda jedan je od najneugodnijih trenutaka dijagnoze. Danas je primjena suvremenih tehnoloških dijagnostičkih metoda, poput ultrazvuka i TRUS-a, čini se, trebala u potpunosti zamijeniti ovu „neestetičnu“ i za muškarce ne baš ugodnu metodu pregleda prostate. Ipak, digitalni pregled je najjednostavnija i najjeftinija metoda koja se može primijeniti u svakoj situaciji.

Neki se pacijenti mogu zapitati: zašto se pregled prostate izvodi kroz rektum? Sve se objašnjava relativnim položajem ove male žlijezde i susjednih organa i tkiva. Prostata svojom stražnjom površinom priliježe izravno na prednji zid rektuma. Ulaskom prsta u rektum, na taj način se može opipati stražnja površina prostate.

Normalna prostata elastična konzistencija, bezbolna. U sredini između režnjeva definirana je brazda - takozvana središnja brazda. Sa strane prostate ponekad možete napipati sjemene mjehuriće.

Kod bolesti prostate, osjećaji i liječnika i pacijenta se mijenjaju tijekom palpacije. npr. za adenom prostate karakteriziran povećanjem veličine prostate. U pogledu dosljednosti, međutim, ne mijenja se. Palpacija (palpacija) žlijezde u ovom slučaju je bezbolna. Povećanje veličine prostate prati izglađivanje srednjeg sulkusa.

Za prostatitis karakteristično je i povećanje prostate, ali ne isto kao kod adenoma (kod adenoma veličina prostate može doseći veliko jaje!). Istodobno se primjećuje njegova bolnost, a njegova konzistencija postaje nešto gušća, što je povezano s upalom njegovih tkiva.

Za rak prostate postoji i povećanje prostate, kao i oštra bol. Poseban znak raka u ovom slučaju je gusta konzistencija žlijezde.
svjedočanstvo
digitalni pregled rektuma provodi se u svim slučajevima kada se pacijent žali na bolove u anusu, perineumu, disfunkciji zdjeličnih organa, intestinalnoj aktivnosti.
Digitalni rektalni pregled obavezan je za sve muškarce sa sumnjom na bolesti prostate kao što su adenom, prostatitis ili rak, kao iu profilaktičke svrhe za muškarce starije od 50 godina.
Digitalni rektalni pregled izvodi se za:
Pregledi zdravlja prostate kod muškaraca u kršenju mokrenja.
Među ženama ova metoda istraživanja omogućuje procjenu stanja organa reproduktivnog sustava. Često se radi tijekom redovnog pregleda zdjelice kada se pronađu tumori u vratu maternice, maternici ili jajnicima. Otkrivanje hemoroida, polipa ili apscesa, kao i analnih fisura. Za utvrđivanje uzroka određenih poremećaja crijeva, poput crijevnog krvarenja, bolova u trbuhu ili zdjelici.
Uvijek prethodi instrumentalnom rektalnom pregledu (anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija) i omogućuje vam da odlučite je li potonji moguć, kako biste izbjegli ozbiljne komplikacije s oštrim sužavanjem analnog kanala ili rektalnog lumena tumorom, upalnim infiltratom. Digitalni rektalni pregled omogućuje prepoznavanje bolesti, patoloških promjena, upalnih infiltrata, cističnih i tumorskih tvorevina analnog kanala i rektuma, pararektalnog tkiva, promjena na prostati i rektovezikalne depresije kod muškaraca i unutarnjih spolnih organa, rekto-uterine depresije kod muškaraca. žene (fisure, fistule, hemoroidi, cikatricijalne promjene i suženje lumena crijeva, benigni i maligne neoplazme, strana tijela, spazam sfinktera itd.).
Ponekad je digitorektalni pregled jedina metoda za otkrivanje patološkog procesa lokaliziranog na stražnjem polukrugu rektalne stijenke iznad analnog kanala, u području koje je teško dostupno pregledu bilo kojom vrstom instrumentalnog rektalnog pregleda.

Kontraindikacije
Digitalni rektalni pregled je nemoguć (teško) s jakom boli sve dok se sindrom boli ne ublaži uz pomoć lokalnih anestetika (masti s dikainom i anestezinom, kategel i drugi), analgetika ili narkotika. Nemoguće je s oštrim sužavanjem anusa, pogoršanjem hemoroida, akutnom analnom pukotinom.

Tehnika digitorektalnog pregleda prostate:

Rektalni digitalni pregled provodi se u različitim položajima pacijenta:
- ležeći na boku s nogama savijenim u zglobovima kuka i koljena,
- U položaju na leđima (na ginekološkoj stolici) sa savijenim koljenima i nogama prinesenim trbuhu ili u koljeno-laktnom položaju

Digitalni rektalni pregled izvodi se umetanjem liječničkog kažiprsta u pacijentov rektum. Prethodno liječnik na ruku navuče rukavicu i podmaže prst za bezbolno i jednostavno uvođenje. Pacijent prvo mora isprazniti crijeva.

Ponekad, kako bi se procijenilo stanje teško dostupnog gornjeg rektuma tijekom digitalnog rektalnog pregleda, pacijentu se daje čučeći položaj. Ako se sumnja na peritonitis ili apsces Douglasove vrećice, potrebno je obaviti digitorektalni pregled s bolesnikom u ležećem položaju, jer samo pod tim uvjetom može se otkriti simptom nadvišenja i bolnost prednjeg polukruga rektalnog zida.
Studija se provodi u posebnoj stolici:
Kažiprst desne ruke, na koji je navučena gumena rukavica, obilno namazana vazelinom, pažljivo se uvlači u anus, pacijentu se savjetuje da se "napregne", kao tijekom pražnjenja crijeva, i opusti koliko god moguće tijekom studija.

Stalno opipavanje zidova analnog kanala, procijeniti elastičnost, tonus i rastezljivost analnog sfinktera, stanje sluznice, prisutnost i stupanj boli studije. Zatim se prst uvlači u ampulu rektuma, utvrđuje se stanje njegovog lumena (zjapljenje, suženje), sekvencijalno se ispituje crijevna stijenka po cijeloj površini i cijelom dostupnom opsegu, obraćajući pozornost na stanje prostate (u muškarci) i rektovaginalni
septum, cerviks (u žena), pararektalno tkivo unutarnje površine sakruma i kokciksa.
Za dijagnosticiranje bolesti gornje ampule rektuma, tkiva pelviorektalnog ili stražnjeg rektalnog prostora (paraproktitis, presakralna cista), peritoneuma zdjelice (upalni proces ili tumorska lezija), koristi se bimanuelni digitalni pregled.
Nakon vađenja prsta iz rektuma procjenjuje se priroda iscjetka (sluznica krvava, gnojna

Digitalni rektalni pregled omogućuje procjenu stanja prostate:
Njezina bol
Gustoća
Prisutnost čvorova
Stanje srednjeg sulkusa
Dimenzije

Rezultati digitalnog rektalnog pregleda (lokalni status)
Norma
Perianalno područje vizualno nije promijenjeno, tonus sfinktera je očuvan, rektalna ampula bez fecesa, prevjesa, nema bolova u stjenkama rektuma. Prostata nije povećana, elastične konzistencije, bezbolna, može se pratiti medijalni sulkus. na rukavici nema iscjetka, tragova izmeta, nema.

Patologija
Povećanje prostate, koje se može pojaviti kod adenoma, raka ili prostatitisa

Ako se tijekom digitalnog rektalnog pregleda i testa PSA posumnja na rak prostate, obično se radi TRUS i biopsija prostate.
Ako se tijekom digitalnog rektalnog pregleda otkrije bilo koja druga patologija, potrebne su druge dodatne metode istraživanja, na primjer, analiza stolice na prisutnost krvi u njoj ili izravni pregled zidova analnog kanala i rektuma (anoskopija, rektoskopija).

.
Bimanuelni (dvoručni) vaginalni pregled

Bimanuelni kombinirani vaginalno-abdominalni pregled glavna je vrsta ginekološkog pregleda.

normalna maternica smješten u zdjelici duž osi žice, na istoj udaljenosti od pubične simfize i križne kosti. Dno maternice je okrenuto prema gore i prema naprijed (anteversio), ne prelazi ravninu ulaza u malu zdjelicu, cerviks je okrenut prema dolje i unatrag. Između cerviksa i tijela maternice nalazi se kut otvoren sprijeda (anteflexio), koji se nalazi u razini interspinalnih bodlji. Maternica odrasle žene ima oblik kruške, spljošten u anteroposteriornom smjeru. Površina maternice je glatka. Na palpaciju, maternica je bezbolna, lako se pomiče u svim smjerovima. Fiziološko smanjenje maternice opaža se u postmenopauzalnom razdoblju.
Od patoloških stanja praćenih smanjenjem maternice, treba istaknuti infantilizam i atrofiju s umjetnom menopauzom, sindrome iscrpljenosti jajnika, rezistentne jajnike, galaktoreju-amenoreju itd. Povećanje veličine maternice opaža se tijekom trudnoće, maternice tumori (miom, sarkom, itd.). Konzistencija maternice je normalno čvrsto elastična, tijekom trudnoće maternica je meko elastična, omekšana, kod mioma je gusta. U nekim slučajevima maternica može fluktuirati, što je tipično za hemato- i piometru.
Nakon što su završili palpaciju maternice, počinju proučavati njezine dodatke (jajnike i jajovode). Nepromijenjeni jajovodi obično nisu opipljivi, jajnici se mogu pronaći uz dovoljno iskustva. Određuju se na strani maternice u obliku malih bademastih formacija veličine 1,5x2,5x3 cm.Na palpaciji, čak i nepromijenjeni jajnik je malo bolan. Veličina jajnika povećava se prije ovulacije i tijekom trudnoće.

Bimanuelni vaginalni pregled omogućuje instalaciju prisutnost i priroda patoloških procesa u dodacima maternice. Hydrosalpinx se palpira u obliku lijevka koji se širi prema jajovod duguljasto bolno obrazovanje. Piosalpinks je manje pokretljiv, češće fiksiran adhezijama. Često se s patološkim procesima mijenja položaj jajovoda.

Tehnika izvođenja bimanuelnog kombiniranog vaginalno-abdominalnog pregleda

Bimanuelni pregled izvodi se s dvije ruke (jedna sa strane rodnice, druga sa strane prednjeg trbušnog zida).
Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici umetnu se u vaginu. Prsti moraju biti podmazani hidratantnom kremom. Druga ruka je položena na prednji trbušni zid. Desnom rukom pažljivo palpirajte stijenke vagine, njezine svodove i cerviks. Bilježe se sve volumetrijske formacije i anatomske promjene (slika 1).
Slika 1 Bimanuelni vaginalni pregled. Pojašnjenje položaja maternice.
U prisustvu izljeva ili krvi u trbušnoj šupljini, ovisno o njihovom broju, utvrđuje se spljoštenost ili nadvišenje lukova. Zatim se uvođenjem prsta u stražnji forniks rodnice maternica pomiče prema naprijed i prema gore, palpirajući je drugom rukom kroz prednji trbušni zid. Odredite veličinu, oblik, konzistenciju i pokretljivost, obratite pozornost na volumetrijske formacije. Normalno, duljina maternice, zajedno s grlićem maternice, iznosi 7-10 cm, u nulliparous žene je nešto manje nego u žene koja je rodila. Smanjenje maternice moguće je s infantilizmom, u menopauzi i postmenopauzi. Povećanje maternice opaženo je kod tumora (mioma, sarkoma) i tijekom trudnoće. Oblik maternice je normalno kruškolik, pomalo spljošten od naprijed prema natrag. Tijekom trudnoće, maternica je sferična, s tumorima? nepravilnog oblika. Konzistencija maternice je normalno čvrsto elastična, tijekom trudnoće stijenka je omekšana, kod fibromioma? zbijena. U nekim slučajevima maternica može fluktuirati, što je tipično za hemato i piometru.

Položaj maternice: nagib ( verzija),
infleksija ( savijanje),
pomak duž horizontalne osi ( positio),
duž okomite osi ( elevatio, prolapsus, descensus)- ima vrlo veliki značaj
Normalno, maternica se nalazi u središtu male zdjelice, njezino dno je na razini ulaza u malu zdjelicu. Cerviks i tijelo maternice čine kut otvoren prema naprijed ( anteflexio). Cijela je maternica blago nagnuta prema naprijed ( anteversio).
Položaj maternice mijenja se promjenom položaja tijela, preljevom mokraćnog mjehura i rektuma. S tumorima u području dodataka, maternica je pomaknuta u suprotnom smjeru, s upalnim procesima? prema upali.

Bolnost maternice tijekom palpacije primjećuje se samo u patološkim procesima. Normalno, osobito kod žena koje su rodile, maternica ima dovoljno pokretljivosti. S izostavljanjem i prolapsom maternice, njezina pokretljivost postaje pretjerana zbog opuštanja ligamentarni aparat. Ograničena pokretljivost opažena je kod infiltrata parametarskih vlakana, fuzije maternice s tumorima itd.
Nakon pregleda maternice, prijeđite na palpaciju dodataka? jajnika i jajovoda (slika 2). Prsti vanjske i unutarnje ruke pomiču se usklađeno od uglova maternice na desnu i lijevu stranu. U tu se svrhu nutarnja ruka prenosi na bočni luk, a vanjska? u odgovarajućoj strani zdjelice do razine fundusa maternice. Jajovodi i jajnici se palpiraju između konvergentnih prstiju. Nepromijenjeni jajovodi obično se ne otkrivaju.
Riža. 2. Vaginalni pregled dodataka, maternice i forniksa.

Ponekad se istraživanjem otkriva tanka okrugla vrpca, bolna na palpaciju, ili nodularna zadebljanja u području rogova maternice i u istmusu jajovoda (salpingitis). Saktosalpinks se palpira u obliku duguljaste tvorevine koja se širi prema lijevku jajovoda, koja ima značajnu pokretljivost. Piosalpinks je često manje pokretan ili fiksiran u priraslicama. Često, tijekom patoloških procesa, položaj cijevi se mijenja, mogu biti zalemljeni priraslicama ispred ili iza maternice, ponekad čak i na suprotnoj strani. Jajnik se palpira u obliku bademastog tijela veličine 3x4 cm, dosta pokretljivog i osjetljivog. Kompresija jajnika pri pregledu obično je bezbolna. Jajnici su obično povećani prije ovulacije i tijekom trudnoće. U menopauzi se jajnici značajno smanjuju.

Ako se tijekom ginekološkog pregleda utvrde volumetrijske tvorbe dodataka maternice, procjenjuje se njihov položaj u odnosu na tijelo i cerviks, oblik, tekstura, bolnost i pokretljivost. Kod opsežnih upalnih procesa nije moguće zasebno palpirati jajnik i cijev, često se utvrđuje bolni konglomerat.

Nakon palpacije dodataka maternice, pregledavaju se ligamenti. Nepromijenjeni ligamenti maternice obično se ne otkrivaju. Okrugli ligamenti se obično mogu napipati tijekom trudnoće i kada se u njima razviju miomi. U ovom slučaju, ligamenti se palpiraju u obliku niti koji se protežu od rubova maternice do unutarnjeg otvora ingvinalnog kanala. Nakon prenesenog parametritisa (infiltracija, cikatricijalne promjene) palpiraju se sakrouterini ligamenti. Ligamenti idu u obliku niti od stražnje površine maternice na razini isthmusa posteriorno, do križne kosti. Sakrouterini ligamenti bolje se otkrivaju u studiji per rektuma. Parauterino tkivo (parametria) i serozna membrana palpiraju se samo ako sadrže infiltrate (kancerozne ili upalne), priraslice ili eksudat.
Prvo se rukama umjereno pritisne trbušna stijenka otprilike na sredini između pupka i ruba stidnih dlačica, a istovremeno se prst druge ruke uvuče u rodnicu do dubine od 2-3 cm. , uz lagani pritisak na međicu kako bi se proširio ulaz u rodnicu. Od bolesnika se traži da prstom osjeti istezanje mišića i da ih što više opusti. Zatim se drugi prst umetne u vaginu i oba se prsta pomiču prema unutra dok ne dosegnu posterolateralni forniks vagine, iza i sa strane cerviksa. Više prostora za manipulaciju može se stvoriti pritiskom na perineum.

Pri bimanuelnom pregledu hvataju se i palpiraju anatomske strukture male zdjelice između "vaginalne" i "abdominalne" ruke. Koja bi ruka trebala biti aktivnija stvar je osobnih preferencija svakog liječnika. Najčešća pogreška u ovoj fazi studije je neučinkovito korištenje vanjske ruke. Vanjski pritisak treba primijeniti jastučićima, a ne vršcima prstiju, i započeti na pola puta između pupka i maternice, postupno se krećući prema dolje i istovremeno krećući se prema gore od unutarnje strane ruke. Kružnim pokretima ruku ispituje se veličina, oblik, položaj, pokretljivost cerviksa, prisutnost ili odsutnost pečata i nedostataka tkiva. Položaj grlića maternice uvijek se određuje u odnosu na položaj tijela maternice. U pravilu, cerviks je nagnut unatrag kada je tijelo maternice nagnuto prema naprijed ili u srednjem položaju. Anteriorna devijacija cerviksa obično je posljedica posteriornog nagiba tijela maternice. Međutim, u slučaju hiperfleksije maternice, ti su odnosi povrijeđeni.

Maternica

Za bimanuelni pregled, maternicu treba podići tako da se može palpirati između unutarnje i vanjske ruke. Određuje se veličina, oblik, konzistencija, konture, pokretljivost maternice, prisutnost tumora ili pečata, kao i položaj tijela maternice (naprijed, nazad ili srednji položaj; prednji ili stražnji zavoj). Tehnika istraživanja ovisi o položaju tijela maternice. Prilikom palpacije tijela maternice, smještenog u prednjem ili srednjem položaju, prsti unutarnje ruke nalaze se duboko u vagini sa strane i iza cerviksa. Maternica se nježno podiže do prstiju vanjske ruke, a unutarnji prsti istovremeno čine lagani "tražeći" pokret s jedne na drugu stranu, u kombinaciji sa stalnim protupalpirajućim pritiskom vanjskih prstiju. Pregled maternice u posteriornom položaju je teži. U nekim slučajevima palpacija se olakšava ako se prsti unutarnje ruke polako uvuku do razine fundusa maternice, nakon čega se lagano pritisne duboko i prema gore, čime se položaj maternice mijenja u više anteriorni ili, barem, na jedan uzvišeniji. Daljnja palpacija se provodi kao u normalnom položaju maternice.

Rektovaginalni pregled

Rektovaginalni pregled sastavni je dio cjelovitog pregleda zdjeličnih organa na inicijalnom ili godišnjem pregledu, kao i svakom međupregledu, ako postoji kliničke indikacije. Potpuna procjena stanja anatomskih struktura stražnje polovice male zdjelice, struktura ligamentnog i potpornog aparata maternice kod većine bolesnika moguća je samo ovom metodom istraživanja. Često pacijenti već imaju negativno iskustvo prethodnih sličnih studija, pa su strpljivo, suosjećajno objašnjenje važnosti takvog postupka i uvjerenje u točnost i bezbolnost nadolazeće studije potrebni i korisni.

Tehnika:
Za izvođenje rektovaginalnog liječnik istraživač mijenja rukavice i koristi lubrikant .(sl.3) Postupak pregleda je jednostavan ako se promatra prirodni smjer rektalnog kanala: 1-2 cm prema gore pod kutom od 45°, zatim dolje. Položaj prstiju je isti kao kod vaginalnog pregleda, osim kažiprsta koji je savijen. Srednji prst u isto vrijeme pažljivo prolazi kroz anus duboko u zavoj rektuma, gdje se okreće prema dolje. Zatim se kažiprst umetne u vaginu i oba se prsta povlače prema unutra dok vaginalni prst ne dosegne stražnji forniks iza cerviksa, a rektalni prst samo do najveće dubine. Tijekom umetanja prsta u rektum nije potrebno tražiti od pacijenta da se napreže jer to može izazvati nepotrebnu napetost. Nakon uvođenja oba prsta, palpacija zdjeličnih organa provodi se prema istim principima kao kod vaginalni pregled. Obavezno palpirajte sakrouterine ligamente kako biste procijenili njihovu simetriju, glatkoću i opuštenost (normalno) ili, obrnuto, nodularnost, mlohavost ili zadebljanje. Određuje se cjelovitost i tonus analnog sfinktera. Na kraju pregleda prsti se uklanjaju obrnutim redoslijedom od njihovog uvođenja. Treba spriječiti kontakt između vagine i fekalnog materijala. Treba ispitati fekalni materijal iz rektalnog prsta.

sl.3
Nakon završenog ginekološkog pregleda pacijentica se zamoli da se pomakne s ruba stolca, a zatim sjedne. U tom slučaju, trebate joj pomoći pružanjem ruke. Tek nakon što se pacijentica očistila, nakon što je završila s toaletom, s njom se može razgovarati o rezultatima studije i dati daljnje preporuke.
METODA REKTOROMANSKOPIJE

Sigmoidoskopija - najčešća, točna i pouzdana metoda za pregled rektuma i donjeg sigmoidnog kolona. Pomoću sigmoidoskopa možete pregledati crijevnu sluznicu do dubine od 30-35 cm od anusa. Sigmoidoskopija je metoda endoskopskog pregleda rektuma i distalnog sigmoidnog kolona pregledom njihove unutarnje površine pomoću sigmoidoskopa koji se uvodi kroz anus.

Indikacije za sigmoidoskopiju su:
- bol u anusu,
- iscjedak krvi, sluzi ili gnoja iz anusa,
- poremećaji stolice (zatvor, proljev),
- sumnja na bolest rektuma i sigmoidnog kolona.

Kontraindikacije. Apsolutne kontraindikacije praktički nepostojeći. Relativne kontraindikacije služe kao srčana dekompenzacija
- teško opće stanje
- sužavanje lumena analnog ventila i rektuma
- akutni upalni procesi u anusu (akutni paraproktitis, tromboza hemoroida), kod kojih je pregled najbolje obaviti nakon povlačenja akutnih pojava
- stenozni tumori analnog kanala
- kemijske i toplinske opekline u akutnoj fazi.

Profilaktička profilaksa postaje sve raširenija. Kao preventivna mjera za ranu dijagnozu malignih neoplazmi rektuma, ljudi nakon 40 godina, preporuča se provesti sigmoidoskopiju jednom godišnje. RTG pregledu debelog crijeva treba prethoditi sigmoidoskopiji jer. manje promjene u rektumu (mali tumori, infiltrativni procesi ili proktitis) dijagnosticiraju se samo endoskopski.

Priprema za sigmoidoskopiju.
Važan uvjet za sigmoidoskopiju je temeljito čišćenje debelog crijeva od sadržaja. Uoči rektoskopije za bolovanja
itd.................

Ginekološki pregled se obavlja na ginekološkoj stolici prema sljedećem redoslijedu:

Inspekcija vanjskih spolnih organa - pregledati pubis, velike i male stidne usne, anus. Bilježi se stanje kože, priroda rasta kose, prisutnost volumetrijskih formacija, palpiraju se sumnjiva područja. Šireći velike usne kažiprstom i srednjim prstom ruke u rukavici, pregledavaju se sljedeće anatomske strukture: male usne, klitoris, vanjski otvor uretra, vaginalni ulaz, himen, perineum, anus. Ako se sumnja na bolest malih žlijezda predvorja, one se pipaju pritiskom na donji dio uretre kroz prednju stijenku rodnice. U prisutnosti sekreta indicirana je mikroskopija razmaza i kultura. Ako anamneza ima indikacije volumetrijskih formacija velikih usana, palpiraju se velike žlijezde vestibula. Da biste to učinili, palac se postavi s vanjske strane velikih usana bliže stražnjoj komisuri, a kažiprst se umetne u vaginu. Palpacijom malih usana mogu se otkriti epidermalne ciste. Male usne se rašire kažiprstom i srednjim prstom, a zatim se pacijentu ponudi da gura. U prisustvu cistocele, prednja stijenka vagine pojavljuje se na ulazu, s rektokelom - stražnja, s prolapsom vagine - oba zida. država dno zdjelice procijenjeno tijekom bimanualne studije.

Posebna ginekološki pregled dijele se na tri vrste ovisno o obujmu i rezultatima pregleda koje mogu dati. To uključuje vaginalni, rektalni i rektovaginalni pregled. Vaginalni i rektovaginalni pregledi po svojim mogućnostima daju mnogo više informacija od jednog rektalnog. Češće se rektalni pregled koristi kod djevojčica ili žena koje nisu spolno aktivne.

PREGLED VANJSKIH SPOLNIH ORGANA

U većini slučajeva, jedan od znakova normalne strukture i nesmetanih funkcija reproduktivnog sustava je, kao što znate, izgled vanjskih spolnih organa. U tom smislu važno je utvrditi prirodu stidnih dlaka, količinu i vrstu raspodjele dlaka. Pregled vanjskih i unutarnjih spolnih organa daje značajne podatke, osobito kod žena s poremećajem menstrualnog ciklusa i neplodnošću. Prisutnost hipoplazije malih i velikih usana, bljedilo i suhoća vaginalne sluznice kliničke su manifestacije hipoestrogenizma. "Sočnost", cijanoza boje sluznice vulve, obilna prozirna tajna smatraju se znakovima Napredna razina estrogena. Tijekom trudnoće, zbog kongestivne punokrvnosti, boja sluznice poprima cijanotičnu boju, čiji je intenzitet to izraženiji što je gestacijska dob duža. Hipoplazija malih usana, povećanje glave klitorisa, povećanje udaljenosti između baze klitorisa i vanjskog otvora uretre (više od 2 cm) u kombinaciji s hipertrihozom ukazuju na hiperandrogenizam. Ovi znakovi karakteristični su za kongenitalnu virilizaciju, koja se opaža samo s jednom endokrina patologija CAH (adrenogenitalni sindrom). Takve promjene u strukturi vanjskih spolnih organa s izraženom virilizacijom (hipertrihoza, grubost glasa, amenoreja, atrofija mliječnih žlijezda) omogućuju isključivanje dijagnoze virilizirajućeg tumora (i jajnika i nadbubrežne žlijezde), budući da tumor se razvija u postnatalnom razdoblju, a CAH je kongenitalna patologija koja se razvija antenatalno, tijekom formiranja vanjskih genitalija.

Tijekom porođaja obratite pozornost na stanje perineuma i genitalnog otvora. S normalnim anatomskim odnosom tkiva perineuma, genitalni prorez je obično zatvoren, a samo s oštrim naprezanjem lagano se otvara. Uz različite povrede integriteta mišića dna zdjelice, koje se u pravilu razvijaju nakon poroda, čak i lagana napetost dovodi do vidljivog zjapenja genitalnog proreza i spuštanja zidova vagine s formiranjem ciste i rektokele. Često se kod naprezanja opaža prolaps maternice, au drugim slučajevima nevoljno mokrenje.

Prilikom procjene stanja kože i sluznice vanjskih genitalija otkrivaju se različite patološke formacije, na primjer, ekcematozne lezije i bradavice. U prisutnosti upalnih bolesti, izgled i boja sluznice vanjskih spolnih organa oštro se mijenjaju. U tim slučajevima sluznica može biti intenzivno hiperemična, ponekad s gnojnim naslagama ili ulcerativnim tvorbama. Sva promijenjena područja pažljivo se palpiraju, utvrđuje se njihova konzistencija, pokretljivost i bol. Nakon pregleda i palpacije vanjskih spolnih organa, prelazi se na pregled vagine i cerviksa u ogledalima.

PREGLED SERVISA POMOĆU OGLEDALA

Prilikom pregleda vagine bilježi se prisutnost krvi, priroda iscjetka, anatomske promjene (urođene i stečene); stanje sluznice; obratite pozornost na prisutnost upale, masovnih formacija, vaskularne patologije, ozljeda, endometrioze. Pri pregledu grlića maternice obratite pozornost na iste promjene kao i kod pregleda rodnice. Ali u isto vrijeme, mora se imati na umu sljedeće: s krvavim iscjetkom iz vanjskog ušća maternice izvan menstruacije, maligni tumor cerviksa ili tijela maternice je isključen; s cervicitisom, opaža se mukopurulentni iscjedak iz vanjskog otvora maternice, hiperemija i ponekad erozija cerviksa; rak grlića maternice nije uvijek moguće razlikovati od cervicitisa ili displazije, stoga je pri najmanjoj sumnji na maligni tumor indicirana biopsija.

Za žene koje su spolno aktivne za pregled su prikladna Pedersonova ili Graveova, Cuscova samonosiva vaginalna zrcala, kao i zrcalo u obliku žlice i lift. Sklopiva samonoseća ogledala tipa Cuzco imaju široku primjenu, jer kada ih koristite ne trebate pomoćnika i uz njihovu pomoć možete ne samo pregledati zidove vagine i vrata maternice, već i provesti neke medicinske postupke i operacije ( sl. 5-2).

Riža. 5-2. Sklopivo ogledalo tipa Cuzco. Za pregled pacijent odabire najmanje ogledalo koje omogućuje potpuni pregled rodnice i vrata maternice. Preklopna zrcala umeću se u vaginu u zatvorenom obliku koso u odnosu na spolni prorez. Pomaknuvši ogledalo do pola, okrenite ga s vijčanim dijelom prema dolje, istovremeno ga pomaknite dublje i gurnite ogledalo tako da vaginalni dio vrata maternice bude između razdvojenih krajeva zalistaka. Uz pomoć vijka fiksira se željeni stupanj proširenja rodnice (slika 5-3).

Riža. 5-3. Pregled cerviksa jednokratnim Cuzco spekulumom.

Zrcala u obliku žlice i ploča prikladna su kada je potrebno izvesti bilo kakve operacije u vagini. Najprije se umetne žličasto donje zrcalo koje potiskuje međicu unatrag, zatim paralelno s njim ravno (prednje) zrcalo (“podizač”) kojim se podiže prednja stijenka rodnice prema gore (sl. 5-4) .

Riža. 5-4. Inspekcija submukoznog miomatoznog čvora u nastajanju zrcalom u obliku žlice i pincetom.

Tijekom studije pomoću ogledala utvrđuje se stanje zidova vagine (priroda nabora, boja sluznice, ulceracije, izrasline, tumori, urođene ili stečene anatomske promjene), cerviks (veličina i oblik: cilindrični, konusni; oblik vanjskog žlijezda: okrugao kod prvorotki, u obliku poprečnog proreza kod rađanja; različita patološka stanja: rupture, ektopija, erozija, ektropij, tumori itd.), kao i priroda iscjetka .

Pri pregledu stijenki rodnice i vrata maternice, ako se izvan menstruacije otkrije krvavi iscjedak iz vanjskog ušća maternice, treba isključiti zloćudni tumor vrata maternice i tijela maternice. Uz cervicitis, opaža se mukopurulentni iscjedak iz cervikalnog kanala, hiperemija, erozija cerviksa. Polipi se mogu nalaziti i na vaginalnom dijelu cerviksa iu njegovom kanalu. Mogu biti pojedinačni ili višestruki. Također, vizualnom procjenom grlića maternice golim okom utvrđuju se zatvorene žlijezde (ovulae nabothi). Osim toga, pri pregledu cerviksa u zrcalima mogu se otkriti endometrioidne heterotopije u obliku "očiju" i linearne strukture cijanotske boje. U diferencijalnoj dijagnozi sa zatvorenim žlijezdama, posebnost ovih formacija je ovisnost njihove veličine o fazi menstrualnog ciklusa, kao i pojava iscjetka krvi iz endometrioidnih heterotopija neposredno prije i tijekom menstruacije.

CC sa ginekološki pregled nije uvijek moguće razlikovati od cervicitisa ili displazije, stoga je neophodno napraviti mrlje za citološki pregled, au nekim slučajevima i napraviti ciljanu biopsiju cerviksa. Posebna pažnja okreću se prema svodovima vagine: teško ih je pregledati, ali ovdje se često nalaze volumetrijske formacije i genitalne bradavice. Nakon skidanja zrcala radi se bimanualni vaginalni pregled.

BIMANUALNI PREGLED VAGINE

Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici umetnu se u vaginu. Prsti moraju biti podmazani hidratantnom kremom. Druga ruka je položena na prednji trbušni zid. Desnom rukom pažljivo palpirajte stijenke vagine, njezine svodove i cerviks. Bilježe se sve volumetrijske formacije i anatomske promjene (Sl. 5-5).

Riža. 5-5. Bimanuelni vaginalni pregled. Pojašnjenje položaja maternice.

U prisustvu izljeva ili krvi u trbušnoj šupljini, ovisno o njihovom broju, utvrđuje se spljoštenost ili nadvišenje lukova. Zatim se uvođenjem prsta u stražnji forniks rodnice maternica pomiče prema naprijed i prema gore, palpirajući je drugom rukom kroz prednji trbušni zid. Odredite veličinu, oblik, konzistenciju i pokretljivost, obratite pozornost na volumetrijske formacije. Normalno, duljina maternice, zajedno s grlićem maternice, iznosi 7-10 cm, u nulliparous žene je nešto manje nego u žene koja je rodila. Smanjenje maternice moguće je s infantilizmom, u menopauzi i postmenopauzi. Povećanje maternice opaženo je kod tumora (mioma, sarkoma) i tijekom trudnoće. Oblik maternice je normalno kruškolik, pomalo spljošten od naprijed prema natrag. Tijekom trudnoće, maternica je sferna, s tumorima - nepravilnog oblika. Konzistencija maternice je normalno čvrsto elastična, tijekom trudnoće stijenka je omekšana, kod fibromioma je zbijena. U nekim slučajevima maternica može fluktuirati, što je tipično za hemato i piometru.

Položaj maternice: inklinacija (versio), infleksija (flexio), pomak po horizontalnoj osi (positio), po vertikalnoj osi (elevatio, prolapsus, descensus) - od velike je važnosti (sl. 5-5). Normalno, maternica se nalazi u središtu male zdjelice, njezino dno je na razini ulaza u malu zdjelicu. Cerviks i tijelo maternice čine kut otvoren prema naprijed (anteflexio). Cijela je maternica nešto nagnuta prema naprijed (anteversio). Položaj maternice mijenja se promjenom položaja tijela, preljevom mokraćnog mjehura i rektuma. S tumorima u području dodataka, maternica se pomiče u suprotnom smjeru, s upalnim procesima - u smjeru upale.

Bolnost maternice tijekom palpacije primjećuje se samo u patološkim procesima. Normalno, osobito kod žena koje su rodile, maternica ima dovoljno pokretljivosti. S izostavljanjem i prolapsom maternice, njezina pokretljivost postaje pretjerana zbog opuštanja ligamentnog aparata. Ograničena pokretljivost opaža se s infiltratima parametarskih vlakana, fuzijom maternice s tumorima itd. Nakon pregleda maternice, počinju palpirati dodatke - jajnike i jajovode (slika 5-6). Prsti vanjske i unutarnje ruke pomiču se usklađeno od uglova maternice na desnu i lijevu stranu. U tu se svrhu unutarnja ruka prebacuje na lateralni forniks, a vanjska  na odgovarajuću stranu zdjelice do razine fundusa maternice. Jajovodi i jajnici se palpiraju između konvergentnih prstiju. Nepromijenjeni jajovodi obično se ne otkrivaju.

Riža. 5-6. Vaginalni pregled dodataka, maternice i forniksa.

REKTOVAGINALNI PREGLED

Rektovaginalni pregled provodi se nužno u postmenopauzi, kao iu slučajevima kada je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Ponekad je ova metoda informativnija od standardnog bimanualnog pregleda.

Studija se provodi uz sumnju na razvoj patoloških procesa u stijenci vagine, rektuma ili rektovaginalnog septuma. Kažiprst umeću se u vaginu, a srednji u rektum (u nekim slučajevima, za proučavanje vezikouterinog prostora, palac se umeće u prednji forniks, a kažiprst u rektum) (sl. 5-7). Između umetnutih prstiju utvrđuje se pokretljivost ili adhezija sluznice, lokalizacija infiltrata, tumora i drugih promjena u vaginalnoj stijenci, rektumu u obliku "trna", a također iu vlaknima rektovaginalnog septuma.

Riža. 5-7. Rektovaginalni pregled.

Rektalni pregled. Pregledajte anus i okolnu kožu, perineum, sakrokokcigealnu regiju. Obratite pozornost na prisutnost tragova grebanja na perineumu iu perianalnoj regiji, analne fisure, kronični paraproctitis, vanjske hemoroide. Određuje se tonus sfinktera anusa i stanje mišića dna zdjelice, isključuju se volumetrijske formacije, unutarnji hemoroidi i tumori. Također se određuju bolovi ili tvorbe koje zauzimaju prostor rektalno-uterine šupljine. U djevica se svi unutarnji spolni organi pipaju kroz prednji zid rektuma. Nakon uklanjanja prsta, bilježi se prisutnost krvi, gnoja ili sluzi na rukavici.

U slučajevima kada je potrebno utvrditi odnos tumora trbušne šupljine s genitalnim organima, uz bimanuelnu studiju, indicirana je studija pomoću pinceta. Potrebni alati su zrcala u obliku žlice, podizač i kliješta za metke. Cerviks je izložen zrcalima, tretiran alkoholom, pinceta se stavlja na prednju usnicu (možete staviti drugu pincetu na stražnju usnu). Ogledala se uklanjaju. Nakon toga se kažiprst i srednji prst (ili samo jedan kažiprst) umetnu u vaginu ili rektum, a donji pol tumora se gura prema gore kroz trbušnu stijenku prstima lijeve ruke kroz trbušnu stijenku. Istodobno, pomoćnik povlači kliješta metka, pomičući maternicu prema dolje. U ovom slučaju, noga tumora, koja proizlazi iz genitalnih organa, snažno se rasteže i postaje dostupnija za palpaciju. Možete primijeniti drugi pristup. Ručke pincete ostavljaju se u mirnom stanju, a vanjskim metodama tumor se pomiče prema gore, udesno, ulijevo. Ako tumor potječe iz spolnih organa, tada se drške pincete pri pomicanju tumora uvlače u rodnicu, a kod tumora maternice (MM sa subseroznim položajem čvora) pomicanje pincete je veće. izraženiji nego kod tumora dodataka maternice. Ako tumor dolazi iz drugih organa trbušne šupljine (bubreg, crijeva), pinceta ne mijenja svoj položaj.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Kongenitalna odsutnost, atrezija i stenoza anusa s fistulom (Q42.2)

urođene bolesti, Pedijatrija, Dječja kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Mješovito povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 27. listopada 2016. godine
Protokol #14

Anorektalne malformacije uključujući atreziju anusa sa i bez fistule- kongenitalna malformacija anorektalne regije, koja zahtijeva kiruršku korekciju u različitim fazama, ovisno o obliku.

Korelacija između kodova ICD-10 i ICD-9

MKB-10		MKB-9
Kodirati	Ime	Kodirati	Ime
Q42.2	Kongenitalna odsutnost, atrezija i stenoza anusa s fistulom	49.11	Disekcija analne fistule
		449.90	Ostale operacije na anus
		49.93	Druge vrste disekcije anusa
		49.99	Ostale manipulacije na anusu
		48.792	Posteriorna sagitalna i anteriorna sagitalna anorektoplastika

Datum razvoja: 2016

Korisnici protokola: dječji kirurzi.

Skala razine dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
U	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
S	Kohorta ili slučaj-kontrola ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno distribuirati relevantnoj populaciji.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolirane studije ili stručnog mišljenja.

Klasifikacija

Trenutačno je općenito priznata Konsenzualna Krickenbeckova klasifikacija anorektalnih defekata (Njemačka, 2005.), u kojoj nema registracije pojmova kao što su "visoka", "niska", "srednja".

Velike kliničke skupine	Rijetke lokalne varijante
perinealna fistula	rektalni divertikulum
Rektouretral fistula (bulbarna i prostata)	Atrezija (stenoza) rektuma
Rektovezikalna fistula	Rektovaginalna fistula
vestibularna fistula	H-fistula
Kloaka	ostalo
Atrezija bez fistule	-
Stenoza anusa	-

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji:
Pritužbe:
nedostatak anusa na tipičnom mjestu;
Prisutnost fistule u perineumu;
Eventualno prethodno nametnuta u neonatalnom razdoblju kolostomija.

Anamneza života:
Prisutnost teratogenih čimbenika tijekom trudnoće (anemija, zarazne bolesti majke u prvom tromjesečju trudnoće, loše navike, uporaba lijekova s teratogenim faktorom i drugi).

Fizikalni pregledi:
Opći pregled / perrectum: Anus je odsutan na tipičnom mjestu, ušće fistule se vidi na perineumu.Analni refleks je oslabljen.

Atrezija anusa s rekto-perinealnom fistulom:
prisutnost kolostomije (moguće ranije nametnute);
nedostatak anusa na tipičnom mjestu;
Prisutnost usta fistule u perineumu.

Laboratorijska istraživanja:
Kompletna krvna slika - leukocitoza, eventualno anemija, ubrzani ESR;
Opća analiza urina - leukociturija povezana sa sekundarnim pijelonefritisom, u uznapredovalim stadijima, sekundarne promjene u bubrezima sa smanjenjem funkcija, zbog prisutnosti fistule u mokraćnom sustavu;
Biokemijski test krvi - moguće promjene povezane sa sekundarnim patologijama bubrega (razina kreatinina, klirens kreatinina, Rebergov test, urea).
· baktokultura urina i osjetljivost na antibiotike - određivanje mikrobnog pejzaža, određivanje osjetljivosti na antibiotike radi provođenja adekvatne antibiotske terapije.

Instrumentalna istraživanja:
EKG / EchoCG - isključiti srčanu patologiju, moguću popratnu malformaciju kardiovaskularnog sustava u svrhu preoperativne pripreme
Ultrazvuk trbušnih organa i bubrega - kako bi se isključile moguće popratne malformacije organa mokraćnog sustava;
Obična radiografija sakruma - za određivanje sakralnog indeksa i određivanje anomalije u razvoju kokciksa i sakruma;
Distalna stomoproktografija - omogućit će vizualizaciju anatomskog i morfološkog stanja rektuma i dijagnosticiranje prethodno neidentificiranog fistuloznog trakta;
MRI zdjelice - može preciznije odrediti razinu intestinalne atrezije i stanje mišića dna zdjelice (određivanje stupnja enkopreze);
· CT rektuma i aparata za sfinkter u 3D - omogućuje procjenu razine položaja analnog kanala i rektuma u odnosu na središte puborektalnog mišića, određivanje njegove vrste i stanja odvojenog crijeva.

Dijagnostički algoritam:

PACIJENT S ANOREKTALNOM MALFORMACIJOM (dječaci)

PACIJENT S ANOREKTALNOM MALFORMACIJOM (djevojke)

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini
Pritužbe, povijest bolesti vidjeti ambulantnu razinu.

Laboratorijska i instrumentalna istraživanja– u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni ambulantno, kao i radi kontrole tijeka postoperativnog razdoblja – sukladno stavku 9. podstavku 1.

Dijagnostički algoritam: vidjeti ambulantnu razinu .

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· ultrazvuk trbušni organi i bubrezi;

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
RTG sakruma u direktnoj i bočnoj projekciji, određivanje sakralnog indeksa i utvrđivanje patologije sakruma i kokciksa
;
· MRI zdjelice;
X-ray s kontrastom crijeva (distalna tomografija, proktografija);
CT rektuma i sfinkternog aparata u 3D;
Ultrazvuk srca sa sumnjom na razne paroke i poremećaje srca;
Neurosonografija, ako je potrebno, kako bi se isključila patologija mozga;
UAC, OAM - prema indikacijama;
biokemijski test krvi (ukupni protein i njegove frakcije, urea, kreatinin, rezidualni dušik, ALT, AST, glukoza, ukupni bilirubin, izravna i neizravna frakcija, amilaza, kalij, natrij, klor, kalcij);
· koagulogram (protrombinsko vrijeme, fibrinogen, trombinsko vrijeme, APTT);
određivanje krvne grupe i Rh faktora;
EKG - prema indikacijama;
Analiza urina prema Nechiporenko - za što.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza	Obrazloženje diferencijalne dijagnoze	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Rektovestibularna fistula	Odsutnost anusa u prisutnosti fistule u predvorju vagine	Opći pregled po rektumu	Pregledom se uočava fistula u predvorju vagine; uočava se samo kod djevojčica
Rektoperinealna fistula	Odsutnost anusa u prisutnosti fistule na perineumu	Opći pregled po rektumu	· Kada se gleda u perineumu, vizualizira se usta fistule; viđa se i kod djevojčica i kod dječaka

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Liječenje u inozemstvu

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulantno)

LIJEČENJE NA AMBULANTNOJ RAZINI

Taktika liječenja: Svedeno na simptomatsku terapiju.

Liječenje bez lijekova- režim i dijeta prema težini stanja bolesnika.
Dijeta: Tablica broj 16.16 b (dob).

Mliječenje lijekovima ovisno o težini bolesti i klinički simptomi prema IMCI principima.
Terapija u prehospitalnoj fazi ovisi o prisutnosti određenog sindroma:
s anemičnim sindromom - nadomjesna terapija suspenzija leukofiltriranih eritrocita s jednom skupinom (prema Naredbi br. 666 „O odobrenju Nomenklature, Pravila za pripremu, obradu, skladištenje, prodaju krvi, kao i Pravila za skladištenje, transfuziju krvi, njezinih komponenti i krvi proizvoda od 6. ožujka 2011., Dodatak Naredbe br. 417 Naredba od 29. svibnja 2015.);
· na hemoragijski sindrom- supstitucijska terapija jednoskupinskim leukofiltriranim, virusom inaktiviranim trombokoncentratom, s nedostatkom faktora koagulacije u plazmi i DIC sindromom, transfuzijom FFP;
U prisutnosti zaraznih komplikacija - odgovarajuća antibakterijska, antifungalna terapija.

Svitak osnovni i dodatni lijekovi: vidi ambulantnu razinu.

Algoritam akcijski na hitno situacije prema IMCI - smjernicama WHO za zbrinjavanje najčešćih bolesti u primarnim bolnicama, prilagođenim uvjetima Republike Kazahstan (WHO 2012).

Ostali tretmani: Ne.

savjetovanje nutricionista - pri odabiru prehrambenih smjesa;
konzultacija dječjeg nefrologa - liječenje upalnih promjena u bubrezima;

savjetovanje pedijatrijskog ginekologa - s kombinacijom defekta vanjskih i unutarnjih genitalnih organa;

Preventivne radnje
Primarna prevencija: smanjenje utjecaja na majku različitih uzroka kongenitalnih malformacija. CM se dijele na endogene i egzogene.
endogeni uzroci (unutarnji čimbenici) - uključuju promjene u nasljednim strukturama (mutacije), endokrine bolesti i dob roditelja;
· egzogeni uzroci (ekološki čimbenici) – uključuju: fizikalne čimbenike (zračenje, mehanički); kemijski faktori (lijekovi, kemijske tvari koristi se u svakodnevnom životu i industriji, endokrinim bolestima, hipoksiji itd.); biološki (virusi, protozoe).

Sekundarna prevencija: prevencija postoperativnih komplikacija:
Prije otpusta provesti obuku s roditeljima o njezi kolostome (praktične vještine i teorijske knjižice);
· izvanbolnička njega kolostome uključuje promjenu kolostomske vrećice, tretiranje kože oko stome Lassar pastom ili drugim kremama za sprječavanje iritacije (obučeni roditelji);
Bougienage neoanusa s Hegarovim bougie prema shemi za 6 mjeseci;
Bougienage neoanusa od strane kirurga u mjestu stanovanja prema shemi 14. dana nakon operacije do dobi bougie.
1 puta dnevno tijekom 1 mjeseca;
1 put u 2 dana 2. mjesec;
1 put u 3 dana 3. mjesec;
1 puta tjedno od 5-6 mjeseci.
(Na kraju bougienage neoanusa, potrebno je promatrati kirurga u mjestu stanovanja, ako je potrebno, produženje bougienage prema individualnim indikacijama)
Osnovni principi neoanus bougienage:
atraumatski i bezbolan;
· postupno neprisiljeno povećanje promjera bougie;
Bougienage dugo (prosječno 1 godinu nakon anorektoplastike).
Maksimalne dobne veličine bougija (Tablica 1) (preporuke A.Pena, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):

Maksimalne dobne veličine bougiea.

Praćenje pacijenata:
Praćenje prisutnosti dnevnih pražnjenja crijeva primjerenih dobi;
kontrola glavnog vitalne funkcije;
Kontrola laboratorijskih parametara (OAK, OAM, biokemijska analiza krvi, koagulogrami).

Pokazatelji učinkovitosti liječenja: treba uzeti u obzir anorektalne malformacije:
Dnevna defekacija jedan-dva puta;
minimalni stupanj encopresis;
nagon za defekaciju;
Prisutnost neoanusa
nema recidiva rektovezikalne fistule;
Nema stenoze neoanusa.

Liječenje (bolnica)

LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI

Taktika liječenja
Liječenje bez lijekova- režim i dijeta prema težini stanja bolesnika. Režimski odjel, u ranom postoperativnom razdoblju krevet.
Dijeta: Tablica br. 16.16 b (niskobakterijska hrana, pojačana prehrana - visokokalorična dijeta s jednom i pol bjelančevinama u usporedbi s dobnim normama, obogaćena, bogata mineralima; pri propisivanju glukokortikoida prehrana je obogaćena hranom koja sadrži puno kalijevih i kalcijevih soli).
briga za središnji kateter, mijenjanje katetera duž linije je zabranjeno;
Nakon anorektoplastike postavlja se Foley uretralni kateter;
dnevno previjanje, 2-3 puta dnevno;
NB! sušenje postoperativne rane kako bi se spriječilo odstupanje delikatnih šavova perineuma;
njega urinarnog katetera;
Kateter se uklanja iz mjehura 7-10 dana.

Mliječenje lijekovima- ovisno o težini bolesti i kliničkim simptomima
antibiotska terapija za sprječavanje postoperativnih komplikacija
Antimikotik.

Popis glavnih lijekovi:
ublažavanje boli nenarkotičkim analgeticima - za adekvatno ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju
· infuzijska terapija usmjerena na ublažavanje poremećaja vode i elektrolita u ranom postoperativnom razdoblju.

Usporedna tablica lijekova:

№ p/n	Naziv lijekova	Putevi primjene	Doza i učestalost primjene (broj puta dnevno)	trajanje primjenjivost	UD, veza
Antibakterijski: b-laktamski antibiotici i drugi antibakterijska sredstva (antibiotici se odabiru ovisno o rezultatu osjetljivosti mikroba)
1.	cefuroksim	i/m, i/v	za kiruršku profilaksu u djece od 1 mjeseca do 18 godina preporuča se intravenska primjena cefuroksima 30 minuta prije zahvata 50 mg/kg (max. 1,5 g), zatim intramuskularno ili intravenski 30 mg/kg (max. 750). mg) svakih 8 sati za postupke visokog rizika od infekcije.	7-10 dana	A
2.	ceftazidim	i/m, i/v	Doziranje za djecu je: do dva mjeseca - 30 mg po kg tjelesne težine u / u, podijeljeno u dva puta; od dva mjeseca do 12 godina - 30-50 mg po kg tjelesne težine IV, podijeljeno u tri puta.	7-10 dana	A
3.	amikacin	i/m, i/v	IM ili IV amikacin se daje svakih 8 sati u dozi od 5 mg/kg ili svakih 12 sati u dozi od 7,5 mg/kg. S nekompliciranim bakterijske infekcije koji su zahvatili mokraćni trakt, indicirana je primjena amikacina svakih 12 sati, 250 mg. Za novorođenčad nedonoščad, lijek se započinje s dozom od 10 mg / kg, nakon čega se prelazi na dozu od 7,5 mg / kg, koja se primjenjuje svakih 18-24 sata. S i / m primjenom, terapija traje 7-10 dana, s i / v - 3-7 dana.	7-10 dana	A
4.	gentamicin	i/m, i/v	U / m, u / u, lokalno, subkonjunktivalno. Doza se postavlja pojedinačno. Uz parenteralnu primjenu, uobičajena dnevna doza za bolesti umjerene težine za odrasle s normalnom funkcijom bubrega je ista za intravensku i intramuskularnu primjenu - 3 mg / kg / dan, učestalost primjene je 2-3 puta dnevno; u teškim infekcijama - do 5 mg / kg (maksimalna dnevna doza) u 3-4 doze. Prosječno trajanje liječenja je 7-10 dana. In / in injekcije se provode 2-3 dana, a zatim se prelaze na / m administraciju. Za infekcije mokraćni put dnevna doza za odrasle i djecu stariju od 14 godina je 0,8-1,2 mg/kg. Maloj djeci se propisuju samo iz zdravstvenih razloga kod teških infekcija. Maksimalna dnevna doza za djecu svih uzrasta je 5 mg/kg.	7 dana	U
5.	metronidazol	i/v	Neonatalno razdoblje 5-10 mg/kg u 2 doze. Djeca od 1 mjeseca do 1 godine 5-10 mg/kg u 2 podijeljene doze. Djeca od 1 do 18 godina 10 mg/kg (maks. 600 mg) u 2 doze.	7-10 dana	U
Antifungalni lijekovi (za prevenciju disbakterioze)
6.	flukonazol	i/v	Uz / u uvođenju flukonazola djeci s kandidalnim lezijama kože i sluznice brzinom od 1 - 3 mg / kg. Kod invazivnih mikoza doza se povećava na 6 - 12 mg / kg.	7-10 dana	U
Simptomatska terapija
7.	albumin 10%.	i/v	In / drip s operativnim šokom, hipoalbuminemijom, hipoproteinemijom. U djece se albumin propisuje brzinom ne većom od 3 ml / kg tjelesne težine dnevno (prema indikacijama)	prema indikacijama	U
8.	albumin 20%.	i/v	Jedna doza za djecu je 0,5-1 g / kg. Lijek se može koristiti kod nedonoščadi (ako je indicirano)	prema indikacijama	U
9.	furosemid	i/m, i/v	Prosječna dnevna doza za intravensku ili intramuskularnu injekciju u djece mlađe od 15 godina je 0,5-1,5 mg / kg.	prema indikacijama	U
			Terapija infuzijom
11	Otopina natrijevog klorida je složena [kalijev klorid + kalcijev klorid + natrijev klorid].	i/v	Bočica od 200 ml	prema indikacijama	U
12	dekstroza 5%, 10%	i/v	Bočica 200 ml	prema indikacijama	U

Kirurška intervencija,

ukazujući na indikacije za kirurški zahvat:

Metode kirurške i dijagnostičke intervencije:
anoplastika po Solomonu;
mini posteriorna sagitalna anorektoplastika po Peñi.

Svrha kirurške intervencije:
uklanjanje patološke rekto-perinealne fistule i formiranje neoanusa

Indikacije za kiruršku intervenciju:
Klinička i radiološka potvrda malformacije.

Kontraindikacije:
akutna upala gornjeg dišni put;
akutne zarazne bolesti;
teška pothranjenost;
hipertermija nejasna etiologija;
gnojne i upalne promjene kože;
psiho-neurološki poremećaji;
Apsolutne kontraindikacije sa strane kardiovaskularnog sustava.

Metodologija zahvata/intervencije:
· anoplastika po Solomonu: u općoj anesteziji, u aseptičnim uvjetima u ginekološkom položaju. Fistula je sondirana. Fistula se secira duž sonde. Prednji dio mišića sfinktera ojačan je šivanjem. Izvedena anoplastika. Hemostaza tijekom operacije.
· Mini posteriorna sagitalna anorektoplastika po Peñi: str U općoj anesteziji, u položaju na trbuhu, nakon obrade operativnog polja, napravi se rez dužine do 4-6 cm duž interglutealnog nabora. Uz pomoć električnog stimulatora provodi se refleksometrija sfintera, otkrivaju se vlakna vanjskog sfinktera. Fistula se uzima na držače. Rektum se mobilizira na oštar i tup način. Anorektoplastika se izvodi po Peña metodi. Hemostaza elektrokoagulacijom tijekom operacije.

Indikacije za savjet stručnjaka:
konzultacije s anesteziologom - kako bi se utvrdile i isključile moguće kontraindikacije za operacije;
savjetovanje s nutricionistom - za odabir prehrane;
konzultacija dječjeg urologa - s kombinacijom malformacija mokraćnog sustava;
konzultacija pedijatrijskog ginekologa - s kombinacijom defekta vanjskih i unutarnjih genitalnih organa;
konzultacija reanimatatora - rano postoperativno razdoblje u uvjetima jedinice intenzivne njege, intenzivne njege;
Konzultacije drugih uskih stručnjaka - prema indikacijama.

Indikacije za prijenos u jedinicu intenzivne njege i reanimacije:
ugnjetavanje svijesti;
oštro kršenje vitalnih funkcija (VHF): hemodinamika, disanje, gutanje, bez obzira na stanje svijesti;
neizlječivi status epilepticus ili ponavljajući napadaji;
hipertermija nepopustljiva;
postoperativne komplikacije (krvarenje, intestinalna eventeracija, intestinalna evaginacija).

Pokazatelji učinkovitosti liječenja.
Prisutnost neoanusa
odsutnost rekurentne fistule;
Odsutnost stenoze neoanusa.

Daljnje upravljanje: Prijelaz na sljedeću fazu anorektalne korekcije

medicinska rehabilitacija

prema kliničkom protokolu za rehabilitaciju ove nozologije.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Radikalna operacija u dobi od 1-2 mjeseca života. Nemogućnost pružanja odgovarajućeg pražnjenja crijeva.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: klinika za akutnu intestinalnu opstrukciju

Informacija

Izvori i literatura

Zapisnici sjednica Mješovitog povjerenstva za kvalitetu medicinskih usluga MHSD RK, 2016.
1. Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Dječja koloproktologija. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektalne malformacije// Bull. za liječnike. - M, 2004. - Broj 2 (42). - Str.19-31. 3) Aipov R.R. Aktualna pitanja klasifikacije anorektalnih malformacija u djece. Pedijatrija i dječja kirurgija Kazahstana, 2008 - br. 2, str. 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitalne fistule s normalno formiranim anusom u djevojčica. Dis. dr.sc - M., 1977. - 149 str. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas anorektalnih malformacija u djece. – Almaty, 2011, 176 p. 6) Osipkin VG, Balagansky DA Kirurška taktika u anorektalnim malformacijama// "Sadašnjost i budućnost dječje kirurgije": Zbornik radova konferencije. - Moskva, 2001. - S. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Poboljšanje dijagnostike i kirurško liječenje djeca s anorektalnim malformacijama: dis. dr.sc - Almaty, 2006. - 89s. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofiziologija kronične opstipacije na anorektalnim malformacijama. Dugoročni rezultati i preliminarna anatomska ispitivanja. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - br. 11.-R.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektalna inkontinencija: Etiologija, patofiziologija i evaluacija // ActaChir Belg. - 2004, - br. 104. R. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S, et al. Kongenitalna segmentalna dilatacija debelog crijeva s anorektalnim malformacijama. // J Pediatr Surg. - 2004. - Broj 8 (39).- S.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Dvostruki završetak probavnog trakta u žena: izvješće o 12 slučajeva i pregled literature. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K. Trodimenzionalne računalne tomografske slike mišića zdjelice u anorektalnim malformacijama. // J Pediatr Surg. - 2005. - br. 40. – Str.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operative Pediatric Surgery, SAD, 2003., str. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "Liječenje anorektalnih malformacija" 2006.

Informacija

Kratice koje se koriste u protokolu

i/v	intravenozno
ja/m	intramuskularno
ALT	alanin aminotransferaza
radna stanica	anorektalne malformacije
AST	aspartat aminotransferaza
APTT	aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
Sunce	vestibularna fistula
SARP	stražnja sagitalna anorektoplastika
IMCI	Integrirano liječenje dječjih bolesti
ESR	sedimentacija eritrocita
CT	CT skeniranje
MRI	Magnetska rezonancija
MO	medicinska organizacija
ultrazvuk	ultrazvuk
UD	razina dokaza

Popis programera protokola:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - doktor medicinskih znanosti, voditelj Odjela za kirurgiju državnog poduzeća "Znanstveni centar za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan".
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - liječnik 1. kategorije Odjela za kirurgiju, Državno poduzeće "Znanstveni centar za pedijatriju i pedijatrijski kirurg Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan".
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - liječnik II kategorije Odjela za kirurgiju, Državno poduzeće "Znanstveni centar za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan".
4) Ospanov Marat Mazhitovich - kirurg, JSC "Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo", Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - liječnik odjela dječje kirurgije Ogranka CF "UNIVERZITETNI MEDICALCENTR" JSC "Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo", Astana.
6) Kalieva Mira Maratovna - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka klinička farmakologija i farmakoterapije KazNMU im. S. Asfendijarova.

Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: Ne.

Popis recenzenata:
Mardenov Amanzhol Bakievich - doktor medicinskih znanosti, profesor Odsjeka za dječju kirurgiju, republičko državno poduzeće za PVC "Karaganda State Medical University".

Pregled protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu ili ako postoje nove metode s razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElement ne mogu i ne smiju zamijeniti osobnu liječničku konzultaciju. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
Web stranica MedElement samo je informativni i referentni izvor. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Prikazana je patologija spolnog razvoja djece najvećim dijelom urođeni poremećaji.

Ovisno o genezi, mogu se razlikovati kromosomske aberacije (Klinefelterov, Shereshevsky-Turnerov sindrom itd.), Oštećenje spolnih žlijezda (ageneza, gonadna disgeneza, pravi hermafroditizam) i genitalna patologija (varijante lažnog muškog i ženskog hermafroditizma).

Treba uzeti u obzir da spektar spolne patologije u djece uključuje "složene" klasične poremećaje i "male" neklasične oblike (varikokela, kriptorhidizam, hipospadija itd.). Vrijednost ispravne dijagnoze varijante patologije iznimno je važna za izbor medicinske taktike, a često i civilni spol djeteta. Dijagnostičke komponente problema su raznolike, ali temelj za dijagnosticiranje i razlikovanje oblika patologije, uz laboratorijske studije, su standardni dijagnostički postupci dječje kirurgije i andrologije: vanjski pregled, pregled rektuma, ultrazvučni pregled zdjelice i spolnih žlijezda, kompleks Rentgenski pregled, kompjutorizirana tomografija, laparoskopija itd.

Klinički, tijekom vanjskog pregleda, struktura vanjskih spolnih organa, područje mliječnih žlijezda, vrsta rasta dlaka itd. podliježu detaljnoj registraciji. U procjeni sekundarnih spolnih obilježja obavezna je izrada formule za spolni razvoj po Tanner metodi (PGMaFAx). Kada se provodi genitometrija za određivanje veličine penisa, testisa. Za otkrivanje urogenitalnog sinusa koriste se razne urološke sonde. Na raznolikost opcija općenito, vanjski pregled sastoji se u određivanju vrste razvoja vanjskih spolnih organa prema "muškom" ili "ženskom", ili utvrđivanju znakova biseksualnosti. Sva odstupanja od norme zahtijevaju dodatno pojašnjenje.

Kad se gleda per rektum, dječaci imaju priliku palpirati prostate, kod djevojčica - utvrditi stanje maternice i jajnika. Nerazvijenost ovih organa sastavni je dio različitih varijanti patologije spola.

Riža. 179. Izgled dječak (Klinefelterov sindrom, 47xxy) s bilateralnom ginekomastijom (vidi umetak u boji)

Dijagnostika

Ultrazvuk - dobiti informacije o anatomska građa, veličina, oblik itd.

Muške i ženske spolne žlijezde, prisutnost maternice, jajovoda; smanjenje volumena testisa ukazuje na njihovu hipoplaziju, atrofiju; prisutnost cistične transformacije gonada također je važan eho znak disgenetskih procesa; postojanost Müllerovih vodova (uterus, maternica

cijevi i trećina vagine) u bolesnika s kariotipom 46xy je ključna značajka disgeneze gonada

Uzlazna uretrografija - u bolesnika s lažnim muškim hermafroditizmom i u bolesnika s artikularnom hipospadijom u sindromu nepotpune maskulinizacije, određuje se vaginalni proces urogenitalnog sinusa, sjemenovoda testisa (duktografija); kod djece s mješoviti oblik disgenezije gonada otkrivaju kontrastiranje rodnice, maternice, jajovoda i izljev kontrasta u slobodnu trbušnu šupljinu.

Kompjuterizirana tomografija - otkriva se proširenje ingvinalnog kanala zbog perzistencije pr. vaginalis peritonei i trbušne spolne žlijezde.

Laparoskopija - utvrditi anatomsko stanje maternice i spolnih žlijezda.

Atrezija anusa s rekto-perinealnom fistulom u djece. Metoda kirurškog radikalnog liječenja hemoroida stadija III-IV. Podvrgnuti liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

PREGLED VANJSKIH SPOLNIH ORGANA

PREGLED SERVISA POMOĆU OGLEDALA

BIMANUALNI PREGLED VAGINE

REKTOVAGINALNI PREGLED

opće informacije

Kratki opis

Klasifikacija

Dijagnostika (ambulanta)

Dijagnostika (bolnica)

Diferencijalna dijagnoza

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Liječenje

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulantno)

Liječenje (bolnica)

medicinska rehabilitacija

Hospitalizacija

Informacija

Izvori i literatura

Informacija

Priložene datoteke

Pažnja!

Nastanak i razvoj pisma – sažetak

Skladatelj Raimonds Pauls: biografija, osobni život, kreativnost Raimonds Pauls - biografija