Liječenje zatajenja mišića dna zdjelice. Zatajenje mišića dna zdjelice. Osnovne metode liječenja Ispunjeno. Što je prolaps zdjeličnih organa

produljeni traumatski porod,
sistemska displazija vezivnog tkiva,
lokalni nedostatak estrogena, bolesti,
stalno popraćeno povećanjem intraabdominalnog tlaka (bronhitis, astma, zatvor, itd.),
pretežak,
sjedilački način života također može biti faktor u razvoju prolapsa maternice, rektokele ili cistokele.

Simptomi prolapsa zdjeličnih organa

Nažalost, prolaps zdjeličnih organa nije samo anatomski problem. Pritužbe gotovo nikada nisu ograničene na "osjećaj". strano tijelo viri iz vagine." Nepravilan položaj zdjeličnih organa dovodi do ozbiljnih poremećaja u radu Mjehur(česti nagon, otežano mokrenje, kronična retencija urina, rekurentne infekcije), rektuma (zatvor, poteškoće pri defekaciji, inkontinencija plinova i stolice), stvara poteškoće u spolnom životu do potpunog odbacivanja potonjeg, uzrok je kroničnog bolnog sindroma .

Moderne žene žele živjeti punim životom, uključujući i seksualni život, čak iu starosti.

A s glavnim manifestacijama prolapsa zdjeličnih organa oko normale, puni život, uključujući spolne, nije potrebno govoriti.

Na sreću, danas je većina gore navedenih problema izlječiva kirurškim zahvatom. U nastavku će biti opisane tehnike rekonstrukcije dna zdjelice za urinarnu inkontinenciju i prolaps zdjeličnih organa.

BESPLATNO ONLINE SAVJETOVANJE

✓ Muče li vas gore navedeni simptomi?

✓ Je li vam neugodno govoriti o svom problemu?

✓ Postavite pitanje anonimno putem obrasca za povratne informacije.

Patogeneza prolapsa zdjeličnih organa

Prolaps zdjeličnih organa nastaje zbog oštećenja ili slabljenja potporne fascije ligamentarni aparat zbog brojnih gore navedenih razloga. Cerviks je vrh dna zdjelice i kada se spusti, dolazi do trakcijskog pomaka prednjeg i stražnjeg zida vagine, nakon čega slijedi njezino potpuno izbacivanje prema van. Prednja i stražnja stijenka vagine odvojene su od mokraćnog mjehura i rektuma samo listovima intrapelvične fascije. Sa svojim nedostacima, mjehur i / ili rektum počinju se spuštati u lumen vagine - formirajući prolaps i prolaps zidova vagine.

Slika 1. "Normalna" anatomija ženske zdjelice.

Vrste prolapsa zdjeličnih organa

Prolaps zdjeličnih organa može se pojaviti u prednjem (34%) (Slika 2), srednjem (14%) (Slika 3), stražnjem (19%) (Slika 4). dijelovi dna zdjelice.

Prednji prolaps uključuje:

Uretrokela (prolaps uretre i prednjeg zida vagine)
Cistocela (prolaps mjehura i prednjeg zida vagine)
Cisto-uretrocela (prolaps uretre, mjehura i prednjeg zida rodnice)

Slika 2. Anatomija ženskih zdjeličnih organa s prolapsom prednje stijenke rodnice (cistocela).

Prolaps srednjeg dijela uključuje:

Spuštanje maternice (apeksni prolaps)
Vaginalni dome prolaps (potpuni prolaps vagine, nastaje nakon uklanjanja maternice i cerviksa)
Enterocela (izbočenje kroz vrećicu Douglasove petlje crijeva ili mezenterija)

Slika 3. Anatomija ženskih zdjeličnih organa s kombiniranim prolapsom stijenki vagine i maternice (apikalni prolaps).

Stražnji prolaps uključuje:

Slika 4. Anatomija ženske zdjelice kada je stražnja stijenka vagine spuštena (rektokela)

Treba napomenuti da je izolirani prolaps u jednom dijelu prilično rijedak, često je popraćen spuštanjem u zidove vagine u susjednim dijelovima.

Klasifikacija prolapsa zdjeličnih organa

Postoje 2 najčešće i općeprihvaćene klasifikacije:

Prvi Baden-Walker. Prema ovoj klasifikaciji, postoje četiri faze prolapsa zdjelice:

1 faza. Najispuštenije područje vagine nalazi se neposredno iznad himenalnog prstena;
2 faza. Najveće područje prolapsa nalazi se na razini himenalnog prstena;
3 faza. Područje s maksimalnim prolapsom proteže se ispod himenalnog prstena;
4 faza. Potpuni prolaps vagine;

Druga je klasifikacija ICS-1996, POP-Q, u kojoj se također razlikuju 4 stupnja. U 1. stadiju najispuštenija točka vagine nalazi se 1 cm iznad himenalnog prstena. U 2. fazi, točka koja najviše prolabira nalazi se ispod prstena, ali ne manje od 1 cm. Treći stadij nastaje kada vagina ispadne, ali ne u potpunosti, a unutar nje mora ostati najmanje 2 centimetra. Stadij 4 - potpuni prolaps vagine.

Slika 5. Baden-Walkerova klasifikacija

Prevalencija prolapsa zdjeličnih organa u Rusiji

Učestalost pojedinih vrsta prolapsa zdjeličnih organa kod žena u našoj zemlji je različita i kreće se od 15 do 30 posto. A do dobi od pedeset godina ta se brojka povećava na 40 posto. Kod starijih žena prolaps i prolaps zdjelice su još češći. Njihova učestalost doseže impresivnih 50 - 60 posto.

Nedavna istraživanja pokazuju vrlo depresivnu sliku.

Do pedesete godine gotovo svakoj desetoj ženi treba kirurško liječenje prolapsa zdjeličnih organa, a do osamdesete godine ta se brojka udvostručuje.

Prolaps zdjeličnih organa, kao indikacija za kirurški zahvat u ginekološkim ustanovama, nalazi se na trećem mjestu, iza benignih tumora (mioma maternice), kao i endometrioze. Ova situacija prisiljava medicinsku zajednicu na donošenje najradikalnijih odluka, posebice problem prolapsa zdjeličnih organa premješten je u zasebnu granu medicine - pelvioperineologiju.

Diljem svijeta danas postoje klinike specijalizirane za liječenje prolapsa i prolapsa zdjeličnih organa, poremećaja mokraćnog sustava itd. Konkretno, na urološkom odjelu Klinike za visoku medicinske tehnologije ih. N.I. Pirogov St. Petersburg State University, "Sjeverozapadni centar za pelvioperineologiju" uspješno djeluje više od pet godina. Stručnjaci centra imaju veliko iskustvo u uklanjanju POP - prolapsa zdjeličnih organa, obavljajući više od 900 operacija godišnje.

Organizacija liječenja u Multidisciplinarnom urološkom centru

✓ Stručnost liječnika - visoke stope učinkovitosti i sigurnosti liječenja

✓ Liječenje većine pacijenata pod policom ZZZ-a bez birokratskih zastoja: prikupljanje potvrda, uputnica i sl.

✓ Za dogovor o tretmanu - nazovite nas ili napišite pismo s tekstom vašeg pitanja.

Komplikacije prolapsa zdjeličnih organa

Prolaps zdjeličnih organa ne predstavlja izravnu prijetnju životu, ali značajno pogoršava njegovu kvalitetu. Činjenica je da anatomski poremećaji, koji su posljedica oštećenja struktura dna zdjelice, dovode do brojnih, ponekad i bolnih tegoba.

Bolesnici s blagim prolapsom zdjeličnih organa mogu godinama ne potražiti liječničku pomoć i još uvijek nemaju komplikacija, no brojna su istraživanja potvrdila činjenicu da bolesnici teže podnose prolaps zdjeličnih organa nego takvi pacijenti. ozbiljna bolest poput dijabetesa i ishemijska bolest srca. U uznapredovalim oblicima, prolaps zdjeličnih organa (osobito prolaps mokraćnog mjehura) može uzrokovati kroničnu retenciju mokraće i, kao posljedicu, bilateralnu hidronefrozu i naknadni razvoj kroničnog zatajenja bubrega.

Dijagnoza prolapsa zdjeličnih organa

Za postavljanje dijagnoze nije dovoljno prikupljanje pritužbi i anamneze bolesti. Držanje vaginalni pregled je obavezna dijagnostička stavka i provodi se prvenstveno radi utvrđivanja vrste prolapsa stijenki rodnice, jer vizualna slika kod Cystocele, Rectocele i prolapsa maternice (Uterocele) može biti slična.

Metode liječenja prolapsa zdjeličnih organa

Postoje dva glavna područja liječenja prolapsa vaginalne stijenke: konzervativno i kirurško.

Konzervativno liječenje

Promjena načina života i borba protiv viška kilograma, smanjenje razine tjelesne aktivnosti, prevencija zatvora i bolesti dišnog sustava
Trening mišića dna zdjelice
Nošenje posebnih zavoja i pesara. (Slika 6)
Korištenje laserske tehnologije

Nažalost, terapeutski prozor mogućnosti za većinu konzervativne metode(tj. razdoblje kada liječenje daje najveći učinak) prilično je uzak i odnosi se uglavnom na prevenciju ili liječenje početnih oblika prolapsa.

Slika 6. Pesar postavljen u rodnicu.

Operacije

Kirurško liječenje jedina je učinkovita i na sadašnjoj razini prilično sigurna metoda liječenja prolapsa, prolapsa maternice i vagine.

Trenutno se ne može uzeti u obzir najbolji izbor tradicionalni kirurški zahvati kod PROGRESIVNIH oblika cistokele, rektokele ili prolapsa maternice, koji uključuju plastičnu kirurgiju vlastitim tkivom bez upotrebe "mrežica" (Prednja kolporafija, perineolatoroplastika i dr.).

Razlog je izuzetno visok rizik od recidiva (ne manje od postotka) s dovoljno velikim brojem komplikacija (seksualna disfunkcija, sindrom boli, itd.). Nažalost, u Rusiji i ZND-u tradicionalne metode još uvijek su glavne operacije koje se izvode za prolaps zdjeličnih organa. I histerektomija (uklanjanje maternice) često se koristi za “liječenje” prolapsa zdjeličnih organa, što je u većini slučajeva potpuno neopravdano, pa čak i štetno. Uvriježeno mišljenje da ako uklonite maternicu "neće imati što ispasti" je zabluda.

Sama maternica nema utjecaja na prolaps, budući da je isti talac situacije (defekt ligamenata dna zdjelice), kao i drugi organi male zdjelice (mjehur, rektum, petlje tanko crijevo). Iz nekog razloga, nitko ne nudi brisanje potonjeg. Histerektomija (uklanjanje maternice) zdravog organa uz korištenje suvremenih tehnologija potpuno je neobvezna i nema (uključujući onkološke) osnove. Istodobno, treba imati na umu da uklanjanje ovog organa može dovesti do oštećenja živčanih struktura koje reguliraju mokrenje, poremetiti opskrbu krvlju svih organa male zdjelice i, konačno, dovesti do prolapsa kupole vagine. (kada je maternica već odstranjena) kod svake četvrte žene.

Slika 7. “Hibridna” rekonstrukcija dna zdjelice s mrežastim implantatima za prolaps zdjelice 3. stupnja.

Ovim pristupom dolazi do zbrajanja pluseva i niveliranja minusa obje metode. Naša poliklinika jedna je od pionira u ovoj oblasti. U našoj praksi najčešće koristimo materijale domaće tvrtke Lintex (St. Petersburg), jer smo se već uvjerili u visoku kvalitetu ovih implantata i imamo priliku izravno utjecati na poboljšanje svih elemenata ovih proizvoda. zahvaljujući dugogodišnjoj znanstveno-tehničkoj suradnji.

Trenutno, Sjeverozapadni centar za pelvioperineologiju na temelju Klinike za visoke medicinske tehnologije nazvan. N.I. Pirogov, St. Petersburg State University godišnje pruža pomoć za više od 1500 pacijenata s razne patologije dna zdjelice iz svih regija Rusije, CIS-a i susjednih zemalja.

U našoj se klinici godišnje obavi više od 600 operacija urinarne inkontinencije u žena te prolapsa (izostavljanja) zdjeličnih organa (također u kombinaciji s urinarnom inkontinencijom).

Podaci o svim ženama koje su dobile pomoć unutar naših zidova unose se u jedinstveni registar, što omogućuje pouzdano praćenje rezultata liječenja u različitim vremenskim razdobljima (1 mjesec, 6 mjeseci, 1 godina, a zatim godišnje). Već postoje podaci o 7-godišnjem razdoblju praćenja, što ukazuje na učinkovitost kirurško liječenje kod naših pacijenata, učestalost erozija pri korištenju "sintetike" prelazi 90 posto je 0,2%, a recidivi se javljaju u ne više od 9% slučajeva.

Ali, naravno, ima i neriješenih problema. Nastavljamo se razvijati i nastojimo postići najbolje rezultate u svakoj pojedinosti klinički slučaj. Jedno od naših glavnih načela je stalno praćenje najboljih svjetskih trendova, razmjena iskustava i brza implementacija dostignuća u praksu.

Ispod su videozapisi operacija koje se izvode u našoj klinici za prolaps zdjeličnih organa

Operacija "Simultana hibridna rekonstrukcija dna zdjelice anterior-posterior-apical"

Operacija "Klasična hibridna rekonstrukcija dna zdjelice za prednje-apikalne defekte"

NAJVAŽNIJE za pacijenta

Rekonstruktivna kirurgija dna zdjelice vrlo je specifično područje koje zahtijeva duboko razumijevanje anatomije i funkcije zdjeličnih organa, kao i dobro poznavanje "mrežastih" i "tradicionalnih" operacija. Znanje čini liječnika slobodnim u izboru načina liječenja, a pacijenta – zadovoljnim rezultatima.

Zaključak

Danas u medicini ne postoji nekirurško liječenje teških oblika prolapsa zdjeličnih organa.
Jedina, ne samo učinkovita, već jednostavno učinkovita metoda liječenja prolapsa zdjeličnih organa je kirurško liječenje.
Tradicionalni kirurški zahvati kod prolapsa zdjeličnih organa uz pomoć pacijentovih vlastitih tkiva danas nisu optimalni, prvenstveno zbog visokog rizika od ponovnog prolapsa.
Nove i stvarno učinkovite metode kirurškog uklanjanja prolapsa zdjeličnih organa kod žena, to je kombinacija rekonstrukcije dna zdjelice pomoću vlastitih tkiva uz korištenje specijaliziranih mrežastih implantata. Samo individualan pristup i uživljavanje u svaku pojedinačnu kliničku situaciju daje najbolje rezultate kirurškog liječenja, kako kratkoročno tako i dugoročno.

190121, Sankt Peterburg, nasip rijeke Fontanke, 154

Radno vrijeme: (pon-pet, od 19-00)

Email adresa:

Multidisciplinarni urološki centar djeluje u sklopu Klinike za visoke medicinske tehnologije nazvane po. N.I. Državno sveučilište u Sankt Peterburgu Pirogov.

Na temelju bolničkog kompleksa Klinike godišnje se liječi više od 17 tisuća pacijenata i obavlja više od 16 tisuća operacija kirurških, onkoloških, kardiokirurških, ortopedskih i drugih profila.

Naš centar pruža pacijentima mogućnost besplatnog kirurškog liječenja u skladu s državnim programom visokotehnološke medicinske skrbi i obveznog zdravstvenog osiguranja / visokotehnološke medicinske skrbi. Većina pacijenata dobiva besplatno liječenje (prema politici CHI).

Zatajenje mišića dna zdjelice. Cisto-rektokela

Izostavljanje ili prolaps unutarnjih genitalnih organa žene obično se naziva cistorektokela. Ovaj se pojam odnosi na kršenje položaja maternice i zidova vagine u odnosu na vaginalni ulaz. U biti, patologije povezane s cistorektocelom treba smatrati vrstom kile dna zdjelice.

Ponekad se za terminologiju koristi sinonim - genitalni prolaps. Kod izoliranog prolapsa prednje stijenke treba koristiti termin cistocela, a kod stražnje stijenke treba koristiti termin rektokela.

U pravilu, bolest se javlja u reproduktivnoj dobi, razvijajući se relativno visokom stopom. Naravno, kako se patologija razvija, funkcije pojedinih organa male zdjelice su pogoršane. Nažalost, cystorectocele uzrokuje ne samo fizička patnja, postoje slučajevi kada je razvoj bolesti doveo do potpune invalidnosti. Zatajenje mišića dna zdjelice uvijek je popraćeno povećanjem intraabdominalnog tlaka.

Postoje četiri glavna uzroka ove patologije:

1. Neuspjeh u radu genitalnih organa, naime, njihova sinteza. Osim toga, previše ili premalo estrogena također dovodi do razvoja bolesti;

2. Otkazivanje vezivnog tkiva, koje na taj način stvara oštećenje tkanih struktura;

3. Traume i druga fizička oštećenja dna zdjelice;

4. Razne kronične bolesti koje na ovaj ili onaj način utječu na intraabdominalni tlak.

Kao rezultat toga, pod utjecajem jednog ili više gore navedenih čimbenika, počinje se razvijati insolventnost ligamentnog aparata. Kao rezultat toga, intraabdominalni tlak raste i potiskuje organe dna zdjelice.

Glavni simptomi ove patologije su osjećaj prisutnosti stranog tijela u vagini. Osim toga, pacijenti su uvijek progonjeni vučnim bolovima u donjem dijelu trbuha. Naravno, cistorektokela utječe na cijeli sustav mokrenja. I sve se to događa u pozadini teškog zatvora.

Dijagnostika cistorektokele treba biti sveobuhvatna i uključivati sljedeće pretrage:

Sjetva iz vagine;

Ultrazvuk svih organa male zdjelice;

Onkocitologija cerviksa.

Nakon utvrđivanja stadija bolesti, liječnici će napraviti daljnji tijek liječenja. U prisutnosti početne faze, pacijentu će biti ponuđena fizioterapija, koja se sastoji od vježbi koje su dizajnirane za vraćanje normalne funkcionalnosti mišića dna zdjelice.

U drugim slučajevima koristi se ili medicinsko liječenje ili operacija. U pravilu, cilj lijekova je vratiti normalnu razinu estrogena. O kirurška intervencija, onda njegov cilj nije toliko eliminirati nepravilan položaj organa, već ispraviti i obnoviti rad susjednih organa: mjehura i rektuma.

Republički centar za humanu reprodukciju i planiranje obitelji ima izvrsne liječnike koji imaju veliko iskustvo u liječenju ovih bolesti. Dođite kod nas na dijagnostiku, a mi ćemo odgovoriti na sva vaša pitanja.

Odaberite svoje simptome:

PRIJEM SPECIJALISTA

usluge

zaliha

korisne informacije

trudnoća

SEMENOGRAM: PRVA RADNJA U DIJAGNOSTICI NEPLODNOSTI

Dešifriranje rezultata spermograma:
normospermija
normozoospermija
Oligospermija
Oligozoospermija
Astenozoospermija
Akinozoospermija
Teratozoospermija
Nekrozoospermija
Leukocitospermija
piospermija
Hemospermija
Azoospermija

ZA IZRADU SPERMOGRAMA DOGOVORITE SERMIN

ZA DIJAGNOSTIKU ŽENSKIH BOLESTI DOGOVORITE TERMIN

Oblak oznaka

urologija-andrologija

GINEKOLOGIJA

UROLOŠKA KIRURGIJA

NEPLODNOST

Službena web stranica Republičkog centra za ljudsku reprodukciju i planiranje obitelji Moskva grad, stanica metroa Baumanskaya, ulica Friedricha Engelsa, 23 Također je pogodno doći prijevozom sa stanica podzemne željeznice Kurskaya, Komsomolskaya, Krasnoselskaya, Krasnye Vorota. Automobilom - pogodan pristup medicinskom centru s Trećeg transportnog prstena (TTK)

Kirurško liječenje prolapsa zdjeličnih organa i NMTD

Elena, dobar dan. Pomoć, molim za razumijevanje. Imam 30 godina. Prvi porod prirodnim putem 01.08.2014. Dijete je veliko, 4240 kg. Napravili su epiziotomiju. Tijekom poroda, rekli su da nije bilo ruptura grlića maternice. Mjesec dana nakon rođenja, rekli su laganu eroziju, liječiti nakon završetka laktacije. Nedavno sam bila kod dobrog ginekologa. Operira i u ginekologiji. Posljedica je ruptura grlića maternice, zatajenje mišića dna zdjelice (cistocela 2. stupnja, rektokela 2. stupnja, prolaps stijenki rodnice i maternice 2. stupnja, NMTD. Rekao je da mi genitalni prorez nije zatvoren, nema prirodna barijera od mikroba.Nakon reza na porodu ispostavilo se da mi je samo koža zašivena,bez mišića.Također često uzimam dijete u naručje.Od tegoba samo zrak u rodnici (rijetko se događa pri snošaju) i počela sam malo češće mokriti.Nema inkontinencije.Pitanje: 1) koliko je neophodna operacija. Ako želim još jedno dijete, postoji li velika vjerojatnost intrauterine infekcije bez operacije (zbog otvorenog genitalnog otvora) i hoće li mišići držati plod bez operacije. 2) je li istina da bez posebnih znakova može postojati takva dijagnoza? 3) nakon operacije samo carski rez? Možda će kasnije

šavovi se razilaze?4) tijekom poroda, zar stvarno nisu vidljiva puknuća grlića maternice? A to što šiju samo kožu bez mišića?Hvala puno.

Pročitajte također

Viktorija

Objavite komentare

Samo članovi grupe mogu komentirati.

Slabost (zatajenje) mišića dna zdjelice

Slika 1. Mišići dna zdjelice kod žena

Još u antici postalo je jasno da mišići perineuma nisu manje važni za ženu od glavnih skeletnih mišića. Istodobno su se na Istoku pojavile i prve vježbe za njihov razvoj - isprva za unošenje novih, uzbudljivijih osjećaja u seksualne odnose, a zatim se pokazalo da te vježbe pomažu i lakšem rađanju i rađanju djece, i brzo vratiti zdravlje nakon poroda.

Pogrešno je pretpostaviti da je slabost mišića dna zdjelice dio samo starijih osoba, to je daleko od slučaja. Sve počinje u odrasloj dobi, a kod nekih žena i u mladosti, a u starijoj dobi, zbog smanjenja razine hormona, proces napreduje. Velika većina znanstvenika pripisuje važnu ulogu u razvoju ovog stanja trudnoći i porodu. Slabost mišića dna zdjelice stanje je o kojem se ne samo pacijenti, već i mnogi liječnici srame govoriti. Stoga se često zanemaruje stupanj njegove težine, a žena traži pomoć već kada se pojavi prolaps maternice i rodnice (prolaps), a moguće je samo kirurško liječenje. Rizik od prolapsa značajno je veći kod žena koje su rodile, a njegov stupanj povezan je s brojem poroda i komplikacijama povezanim s trudnoćom i porodom, kao što su kirurška pomagala pri porodu, ubrzani trudovi, rupture međice, porod s velikim plodom. , itd. Važnu ulogu imaju i nasljedni defekti vezivnog tkiva.tkanine.

U međuvremenu, prijelaz slabosti mišića dna zdjelice u prolaps može se spriječiti i rizik minimizirati na jednostavan i prirodan način.

Simptomi slabih mišića dna zdjelice:

urinarna inkontinencija, uključujući smijanje, trčanje, vježbanje, kašljanje, kihanje
potreba za korištenjem higijenskog uloška u slučaju neprimjetnog istjecanja urina
težina i bol u donjem dijelu trbuha, pojačana tijekom dugog stajanja, koja nije povezana s drugim ginekološkim bolestima
bol tijekom spolnog odnosa.
zjapljenje genitalnog proreza i, kao rezultat toga, suhoća u genitalnom području, kršenje mikroflore vagine i uretre (otkriveno tijekom pregleda)
povremeno povećava sluzav bjelkasti iscjedak sa loš miris u nedostatku bilo kakvih infekcija urinarnog trakta
nedostatak orgazma, smanjeno zadovoljstvo od seksualne aktivnosti
prolaps zidova vagine i maternice, otkriven tijekom ginekološkog pregleda

Najviše treba trenirati mišiće dna zdjelice žene u prvoj godini nakon poroda i tijekom menopauze. No vježbe su korisne i za sve ostale, jer je mišiće lakše održavati u dobroj formi nego ispravljati postojeće poremećaje.

Muskulatura dna zdjelice voljna je poprečno-prugasta muskulatura, stoga je podložna svjesnom treniranju i na nju se odnose svi principi i metodologija treninga mišićne snage i izdržljivosti.

Prvi (i još uvijek ne zastarjeli) znanstveni sustav intimne gimnastike razvio je prije 60 godina - 1950. godine - američki ginekolog Arnold Kegel. Od tada "Kegelovu gimnastiku", "Kegelov kompleks", "Kegelove vježbe" preporučuju liječnici diljem svijeta.

Žena može identificirati mišiće dna zdjelice na sljedeći način:

sjediti na wc školjki
raširi noge
pokušajte zaustaviti mlaz mokraće bez pomicanja nogu

Mišići koji se koriste za zaustavljanje protoka urina su mišići dna zdjelice. Ako ih ne možete pronaći iz prvog pokušaja, morate pokušati nekoliko puta.

Ako prva metoda nije pomogla pronaći baš te mišiće, onda možete pokušati sljedeće: stavite prst u vaginalni otvor i pokušajte ga stisnuti. Mišići koji su nam potrebni moraju se stezati točno oko prsta. U ovom slučaju ne smiju biti uključeni ni mišići stražnjice, ni mišići trbuha ili leđa.

Nakon što naučite prepoznati mišiće koji su vam potrebni, prijeđite izravno na vježbe.

Izvođenje vježbi samo za kompresiju mišića dna zdjelice različitim tempom.

Korak 1. Unutar 10 sekundi brzo stisnite i otpustite mišiće, zatim se odmorite 10 sekundi. Ovu vježbu radite u 3 serije.

Korak 2. Stisnite i otpustite mišiće 5 sekundi, zatim se odmorite 5 sekundi, stezanje-otpuštanje ponovite 9 puta.

Korak 3. Stisnite mišiće, zadržite 30 sekundi i opustite ih 30 sekundi, ponovite još 2 puta. I ponovno ponovite korak 1.

Korak 1: Stisnite mišiće i držite ih 5 sekundi, zatim opustite, ponovite 10 puta.

Korak 2: Brzo stisnite i otpustite mišiće 10 puta, ponovite 3 puta. Stisnite mišiće i držite ih što duže (maksimalno 120 sekundi). Odmorite se 2 minute i ponovite vježbu od početka.

Korak 1: Stisnite i otpustite mišiće 30 puta. Zatim idite na korak 2, postupno bi broj kompresija u prvom koraku trebao doseći 100 puta.

Korak 2: Stisnite mišiće što je jače moguće i držite ih 20 sekundi, zatim ih opustite na 30 sekundi. Ponoviti 5 puta.

Započnite jednostavnim stiskanjem i opuštanjem mišića 2 minute, postupno povećavajući vrijeme na 20 minuta. Ova vježba se mora izvoditi najmanje 3 puta dnevno.

Dakle, ono glavno. Želite li postići dobre rezultate, ne zaboravite redovito vježbati, i to što češće to bolje. Odaberite najudobniju vježbu za sebe. Za održavanje konstantnog tonusa tijekom dana potrebno je raditi kompresije različitog trajanja. Nakon toga ćete postići automatsko vježbanje tijekom dana. Za to ne morate izdvajati posebno vrijeme, vježbe se izvode na poslu, kod kuće, u prijevozu, gdje god vam odgovara.

Nakon što naučite kompresirati mišiće i oni ojačaju (za 2-3 mjeseca), možete dodati vježbe guranja. Kako bi opipala perinealne mišiće i provjerila njihovo povećanje, žena tijekom vježbe kontrakcije može umetnuti jedan ili dva podmazana prsta u rodnicu.

Izvođenje ne samo kontrakcija mišića, već i vježbi "guranja".

Vježba 5. izbacivanje:

Umjereno pritisnite prema dolje, kao kod stolice ili poroda 3-5 puta.

Ova vježba se izmjenjuje s bilo kojom vježbom kompresije, postupno povećavajući broj sklekova na 10 odjednom, doza je dan.

Izvođenje skupa Kegelovih vježbi ojačat će mišiće perineuma i poslužit će kao preventivna mjera za pojavu mnogih ženskih problema.

Nmtd 1 stupanj što je to

Prolaps i prolaps unutarnjih spolnih organa - poremećaj položaja maternice ili zidova vagine, koji se očituje pomicanjem genitalnih organa do vaginalnog ulaza ili njihovim prolapsom izvan njega.

Genitalni prolaps treba smatrati vrstom kile dna zdjelice koja se razvija u području vaginalnog ulaza. U terminologiji prolapsa i prolapsa unutarnjih genitalnih organa naširoko se koriste sinonimi, kao što su "genitalni prolaps", "cistorektokela"; koriste se sljedeće definicije: "izostavljanje", nepotpuni ili potpuni "prolaps maternice i stijenki rodnice". S izoliranim izostavljanjem prednjeg zida vagine, prikladno je koristiti izraz "cystocele", s izostavljanjem stražnjeg zida - "rectocele".

N81.2 Nepotpuni prolaps maternice i vagine.

N81.3 Potpuni prolaps maternice i vagine.

N81.8 Drugi oblici prolapsa ženskih spolnih organa (nesposobnost mišića dna zdjelice, stare rupture mišića dna zdjelice).

N99.3 Vaginalni prolaps nakon histerektomije.

EPIDEMIOLOGIJA

Epidemiološke studije posljednjih godina pokazuju da 11,4% žena u svijetu tijekom života ima rizik od kirurškog liječenja genitalnog prolapsa, tj. jedna od 11 žena će tijekom života biti podvrgnuta operativnom zahvatu zbog prolapsa i prolapsa unutarnjih spolnih organa. Valja napomenuti da se više od 30% bolesnika ponovno operira zbog recidiva prolapsa.

S produljenjem životnog vijeka povećava se i učestalost genitalnog prolapsa. Trenutačno u strukturi ginekološkog morbiditeta prolaps i prolaps unutarnjih spolnih organa čine do 28%, a od takozvanih velikih ginekoloških operacija 15% se izvodi upravo zbog ove patologije. U SAD-u se godišnje operiraju bolesnici s genitalnim prolapsom koji ukupno koštaju 500 milijuna dolara, što je 3% zdravstvenog budžeta.

PREVENCIJA

Osnovne preventivne mjere:

●Pažljiv porod (izbjegavajte produljeni traumatski porod).
●Liječenje ekstragenitalne patologije (bolesti koje dovode do povećanog intraabdominalnog tlaka).
● Slojevita anatomska restauracija perineuma nakon poroda u slučaju ruptura, epizio ili perineotomije.
●Primjena hormonska terapija u hipoestrogenim uvjetima.
●Provođenje niza vježbi za jačanje mišića dna zdjelice.

KLASIFIKACIJA

I stupanj - cerviks se spušta ne više od polovice dužine vagine.

II stupanj - cerviks i/ili stijenke vagine spuštaju se do ulaza u vaginu.

III stupanj - cerviks i / ili zidovi vagine padaju izvan ulaza u vaginu, a tijelo maternice se nalazi iznad njega.

IV stupanj - cijela maternica i/ili stijenke vagine su izvan ulaza u vaginu.

Moderniju treba prepoznati kao standardiziranu klasifikaciju genitalnog prolapsa POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Usvojila su ga mnoga uroginekološka društva diljem svijeta (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons itd.) i koristi se za opisivanje većine studija o ovoj temi. Ovu je klasifikaciju teško naučiti, ali ima brojne prednosti.

●Ponovljivost rezultata (prva razina dokaza).
●Položaj pacijenta ima mali ili nikakav učinak na stupanj prolapsa.
● Točna kvantifikacija mnogih definiranih anatomskih orijentira (ne samo same vanjske točke).

Treba napomenuti da se prolaps odnosi na prolaps vaginalne stijenke, a ne susjednih organa (mokraćni mjehur, rektum) koji se nalaze iza nje, sve dok se ne identificiraju pomoću dodatnih metoda istraživanja. Na primjer, pojam "izostavljanje stražnjeg zida" je poželjniji od pojma "rectocele", budući da, osim rektuma, druge strukture mogu ispuniti ovaj nedostatak.

Na sl. 27-1 je shematski prikaz svih devet točaka korištenih u ovoj klasifikaciji u sagitalnoj projekciji ženske zdjelice u odsutnosti prolapsa. Mjerenja se provode centimetarskim ravnalom, uterinskom sondom ili pincetom sa centimetarskom ljestvicom s pacijenticom koja leži na leđima s maksimalnom težinom prolapsa (obično se to postiže Valsalvinim testom).

Riža. 27-1. Anatomski orijentiri za određivanje stupnja prolapsa zdjeličnih organa.

Himen je ravnina koja se uvijek može točno vizualno odrediti i u odnosu na koju se opisuju točke i parametri ovog sustava. Izraz "himen" je bolji od apstraktnog pojma "introitus". Anatomski položaj šest utvrđenih točaka (Aa, Ap, Ba, Bp, C, D) mjeri se iznad ili proksimalno od himena i dobiva se negativna vrijednost (u centimetrima). Kada se te točke nalaze ispod ili distalno od himena, pozitivna vrijednost je fiksna. Ravnina himena odgovara nuli. Preostala tri parametra (TVL, GH i PB) mjere se u apsolutnim vrijednostima.

POP-Q inscenacija. Pozornica se postavlja duž najisturenijeg dijela stijenke rodnice. Može postojati izostavljanje prednjeg zida (točka Ba), apikalnog dijela (točka C) i stražnjeg zida (točka Bp).

Pojednostavljena POP–Q klasifikacijska shema.

Stadij 0 - nema prolapsa. Točke Aa, Ap, Ba, Bp - sve 3 cm; točke C i D imaju znak minus.

Stadij I - najizbočeniji dio stijenke rodnice ne doseže himen za 1 cm (vrijednost > -1 cm).

Stadij II - najizbočeniji dio stijenke vagine nalazi se 1 cm proksimalno ili distalno od himena.

Stadij III - najizbočenija točka više od 1 cm distalno od ravnine himene, ali ukupna duljina vagine (TVL) smanjena je za ne više od 2 cm.

Stadij IV - potpuni gubitak. Najdistalniji dio prolapsa strši više od 1 cm od himena, a ukupna duljina ovojnice (TVL) smanjuje se za više od 2 cm.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Bolest često počinje u reproduktivnoj dobi i uvijek je progresivna. Štoviše, razvojem procesa produbljuju se i funkcionalni poremećaji koji, često se preklapajući, uzrokuju ne samo tjelesne patnje, već ove bolesnike čine djelomičnim ili potpunim invalidom.

S razvojem ove patologije uvijek postoji povećanje intraabdominalnog tlaka egzo ili endogene prirode i insolventnost dna zdjelice. Četiri su glavna razloga za njihovu pojavu:

● Kršenje sinteze spolnih hormona.
● Otkazivanje struktura vezivnog tkiva u obliku "sustavne" insuficijencije.
● Traumatsko oštećenje dna zdjelice.
●Kronične bolesti praćene poremećajem metaboličkih procesa, mikrocirkulacije, naglim čestim povećanjem intraabdominalnog tlaka.

Pod utjecajem jednog ili više ovih čimbenika dolazi do funkcionalnog zatajenja ligamentnog aparata unutarnjih spolnih organa i dna zdjelice. Povećani intraabdominalni tlak počinje istiskivati zdjelične organe iz dna zdjelice. Bliske anatomske veze između mokraćnog mjehura i stijenke vagine doprinose činjenici da u pozadini patološke promjene dijafragme zdjelice, uključujući urogenitalnu dijafragmu, postoji kombinirano izostavljanje prednjeg zida vagine i mokraćnog mjehura. Potonji postaje sadržaj hernialne vrećice, tvoreći cistocelu. Cistocela se također povećava pod utjecajem vlastitog unutarnjeg tlaka u mjehuru, što rezultira začaranim krugom.

Posebno mjesto zauzima problem razvoja NM tijekom stresa u bolesnika s genitalnim prolapsom.

Urodinamičke komplikacije opažene su kod gotovo svakog drugog bolesnika s prolapsom i prolapsom unutarnjih genitalnih organa.

Slično se formira rektokela. Proktološke komplikacije razvijaju se kod svakog trećeg bolesnika s gore navedenom patologijom.

Posebno mjesto zauzimaju bolesnice s prolapsom kupole vagine nakon histerektomije. Učestalost ove komplikacije kreće se od 0,2 do 43%.

SIMPTOMI / KLINIČKA SLIKA PROLAPSA ZDJELICE

Najčešće se prolaps zdjeličnih organa javlja kod starijih i senilnih bolesnika.

Glavne pritužbe: osjećaj stranog tijela u vagini, vučna bol u donjem dijelu trbuha i lumbalnoj regiji, prisutnost hernialne vrećice u perineumu. Anatomske promjene u većini slučajeva praćene su funkcionalnim poremećajima susjednih organa.

Poremećaji mokrenja manifestiraju se kao opstruktivno mokrenje do epizoda akutne retencije, urgentne urinarne inkontinencije, preaktivnog mokraćnog mjehura i stresne urinarne inkontinencije. Međutim, u praksi se češće promatraju kombinirani oblici.

Uz poremećaje mokrenja, disheziju (kršenje adaptivne sposobnosti rektalne ampule), zatvor, više od 30% žena s genitalnim prolapsom pati od dispareunije. To je dovelo do uvođenja pojma "sindrom spuštanja zdjelice" ili "disinergija zdjelice".

DIJAGNOZA PROLAPSA

Koriste se sljedeće vrste pregleda bolesnika s prolapsom i prolapsom unutarnjih spolnih organa:

●Anamneza.
●Ginekološki pregled.
●Transvaginalni ultrazvuk.
●Kombinirana urodinamska studija.
●Histeroskopija, cistoskopija, rektoskopija.

ANAMNEZA

Prilikom prikupljanja anamneze otkrivaju se značajke tijeka poroda, prisutnost ekstragenitalnih bolesti, koje mogu biti popraćene povećanjem intraabdominalnog tlaka, te razjašnjavaju podvrgnute operacije.

SISTEMATSKI PREGLED

Osnova za postavljanje dijagnoze prolapsa i prolapsa unutarnjih spolnih organa je pravilno izveden dvoručni ginekološki pregled. Odredite stupanj prolapsa stijenki vagine i/ili maternice, oštećenja urogenitalne dijafragme i peritonealno-perinealne aponeuroze. Obavezno provesti stres testove (Valsalva test, test kašlja) kod spuštene maternice i stijenki rodnice, kao i iste testove kod modeliranja pravilnog položaja spolovila.

Prilikom provođenja rektovaginalnog pregleda dobivaju se podaci o stanju analnog sfinktera, peritonealno-perinealne aponeuroze, levatora i ozbiljnosti rektokele.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

Potrebno je provesti transvaginalni ultrazvuk maternice i dodataka. Otkrivanje promjena na unutarnjim spolnim organima može proširiti opseg operacije u kirurškom liječenju prolapsa prije njihovog uklanjanja.

Moderne karakteristike ultrazvučna dijagnostika omogućuju vam da dobijete dodatne informacije o stanju sfinktera mokraćnog mjehura, parauretralnog tkiva. To također treba uzeti u obzir pri odabiru metode kirurškog liječenja. Ultrazvuk za procjenu uretrovezikalnog segmenta je superiorniji u informativnosti od cistografije, i stoga radiološke metode pregledi se koriste za ograničene indikacije.

rodnice i stražnje stijenke mjehura izvan rodnice. Provođenje studije tijekom smanjenja genitalne kile značajno iskrivljuje rezultate, stoga nije potrebno u preoperativnom pregledu pacijenata s prolapsom zdjeličnih organa.

Ispitivanje šupljine maternice, mjehura, rektuma pomoću endoskopskih metoda provodi se prema indikacijama: sumnja na HPE, polip, rak endometrija; isključiti bolesti sluznice mjehura i rektuma. Za to su uključeni drugi stručnjaci - urolog, proktolog. U budućnosti, čak i uz adekvatno izvedeno kirurško liječenje, moguć je razvoj stanja koja zahtijevaju konzervativno liječenje od strane stručnjaka srodnih područja.

Dobiveni podaci odražavaju se u kliničkoj dijagnozi. Na primjer, s potpunim prolapsom maternice i stijenki rodnice, pacijentici je dijagnosticiran NM pod naponom. Osim toga, vaginalnim pregledom utvrđeno je izraženo ispupčenje prednje stijenke rodnice, defekt peritonealno-perinealne aponeuroze 3×5 cm s prolapsom prednje stijenke rektuma, dijastaza levatora.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

Prolaps maternice i vaginalnih zidova IV stupnja. Cistorektokela. Zatajenje mišića dna zdjelice. NM pri naponu.

LIJEČENJE

CILJEVI LIJEČENJA

Uspostavljanje anatomije perineuma i dijafragme zdjelice, kao i normalne funkcije susjednih organa.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

● Kršenje funkcije susjednih organa.
● Izostavljanje stijenki vagine III stupnja.
●Potpuni prolaps maternice i stijenki rodnice.
●Progresija bolesti.

LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA

Konzervativno liječenje može se preporučiti za nekomplicirane oblike početnih faza prolapsa zdjeličnih organa (prolaps maternice i zidova vagine I i II stupnja). Tretman je usmjeren na jačanje mišića dna zdjelice uz pomoć fizikalne terapije po Atarbekovu (sl. 27-2, 27-3). Pacijent treba promijeniti životne i radne uvjete, ako su pridonijeli razvoju prolapsa, liječiti ekstragenitalne bolesti koje utječu na stvaranje genitalne kile.

Riža. 27-2. Fizioterapija s prolapsom genitalnih organa (u sjedećem položaju).

Riža. 27-3. Terapeutska vježba za prolaps genitalnih organa (u stojećem položaju).

Uz konzervativno liječenje bolesnika s prolapsom i prolapsom unutarnjih spolnih organa može se preporučiti korištenje vaginalnih aplikatora za električnu stimulaciju mišića dna zdjelice.

LIJEČENJE

Obavezno ispravite nedostatak estrogena, posebno njihovom lokalnom primjenom u obliku vaginalni lijekovi, npr. estriol (ovestin ©) u čepićima, u obliku kreme za rodnicu).

KIRURGIJA

S III-IV stupnjem prolapsa maternice i zidova vagine, kao i s kompliciranim oblikom prolapsa, preporučuje se kirurško liječenje.

Cilj kirurškog liječenja nije samo (i ne toliko) eliminirati poremećaj anatomskog položaja maternice i zidova rodnice, već i ispraviti funkcionalni poremećaji susjedni organi (mjehur i rektum).

Formiranje kirurškog programa u svakom pojedinom slučaju uključuje provedbu osnovne operacije za stvaranje pouzdane fiksacije stijenki rodnice (vaginopeksija), kao i kiruršku korekciju postojećih funkcionalnih poremećaja. U NM s tenzijom, vaginopeksija se nadopunjuje uretropeksijom transobturatorom ili retropubnim pristupom. U slučaju inkompetentnosti mišića dna zdjelice radi se kolpoperineolevathoroplastika (sfinkteroplastika prema indikacijama).

Prolaps i prolaps unutarnjih spolnih organa korigiraju se sljedećim kirurškim pristupima.

Vaginalni pristup uključuje vaginalnu histerektomiju, prednju i/ili stražnju kolporafiju, razne vrste sling (petlji) operacija, sakrospinalnu fiksaciju, vaginopeksiju pomoću sintetičkih mrežastih (MESH) proteza.

S laparotomskim pristupom raširene su operacije vaginopeksije s vlastitim ligamentima, aponeurotske fiksacije, rjeđe sakrovaginopeksije.

Neke vrste laparotomskih intervencija prilagođene su uvjetima laparoskopije. To su sakrovaginopeksija, vaginopeksija vlastitim ligamentima, šivanje paravaginalnih defekata.

Pri odabiru metode fiksacije vagine treba uzeti u obzir preporuke Povjerenstva WHO-a za kirurško liječenje genitalnog prolapsa (2005.):

●Abdominalni i vaginalni pristupi su jednaki i imaju usporedive dugoročne rezultate.
●Sakrospinalna fiksacija vaginalnim pristupom ima veću stopu recidiva spuštanja kupole i prednjeg zida rodnice u usporedbi sa sakrokolpopeksijom.
● Kirurški zahvati abdominalne kirurgije traumatičniji su od operacija laparoskopskim ili vaginalnim pristupom.

PROLIFT TEHNIKA (VAGINALNA EKSTRAPERITONEALNA KOLPOPEKSIJA)

Vrsta anestezije: provodna, epiduralna, intravenska, endotrahealna. Položaj na operacijski stol tipično za perinealnu operaciju s intenzivno aduciranim nožicama.

Nakon uvođenja trajnog urinarnog katetera i hidropreparacije, napravi se rez na sluznici rodnice, povlačeći se 2-3 cm proksimalno od vanjskog otvora uretre, kroz kupolu rodnice do kože perineuma. Potrebno je disecirati ne samo vaginalnu sluznicu, već i podležuću fasciju. Stražnja stijenka mjehura je široko mobilizirana s otvaranjem staničnih prostora obturatornih prostora. Identificira se koštani tuberkulum ischiuma.

Potom se pod kontrolom kažiprsta perkutano pomoću posebnih vodiča perforira membrana foramena obturatora na dva mjesta što je moguće dalje jedno od drugog pri čemu se stileti provlače lateralno od arcus tendinous fascia endopelvina.

Zatim se široko mobilizira prednja stijenka rektuma, otvara se ishiorektalni stanični prostor, identificiraju se koštani tuberkuli ishijalnih kostiju i sakrospinalni ligamenti. Kroz kožu perineuma (lateralno od anusa i ispod njega za 3 cm), sakrospinalni ligamenti su perforirani identičnim stiletima 2 cm medijalno od točke pričvršćivanja na koštanu kvržicu (sigurna zona).

Uz pomoć vodiča provučenih kroz polietilenske cijevi stileta postavlja se mrežasta proteza izvornog oblika ispod stijenke rodnice, izravnava se bez napetosti i fiksacije (sl. 27-4).

Sluznica rodnice se zašije kontinuiranim šavom. Polietilenske cijevi se uklanjaju. Višak mrežaste proteze potkožno se odreže. Vagina je čvrsto stisnuta.

Riža. 27-4. Mjesto postavljanja Prolift Total mesh proteze.

1-lig. Uterosacralis; 2-lig. sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Trajanje operacije ne prelazi 90 minuta, standardni gubitak krvi ne prelazi 50-100 ml. Kateter i tampon se vade sljedeći dan. U postoperativnom razdoblju preporučuje se rana aktivacija s uključivanjem u sjedeći položaj od drugog dana. Boravak u bolnici ne prelazi 5 dana. Kriterij za otpust, osim općeg stanja bolesnika, je adekvatno mokrenje. Prosječni rokovi ambulantne rehabilitacije su 4-6 tjedana.

Moguće je izvesti plastiku samo prednje ili samo stražnje stijenke rodnice (Prolift anterior/posterior), kao i vaginopeksija sa očuvanom maternicom.

Operacija se može kombinirati s vaginalnom histerektomijom, levatoroplastikom. Uz simptome NM s tenzijom, preporučljivo je istodobno izvesti transobturatornu uretropeksiju sintetičkom petljom (TVT-obt).

Od komplikacija povezanih s tehnikom operacije, treba istaknuti krvarenje (najopasnije je oštećenje obturatora i pudendalnih vaskularnih snopova), perforacija šupljih organa (mokraćni mjehur, rektum). Od kasnih komplikacija uočava se erozija sluznice vagine.

Infektivne komplikacije (apscesi i flegmone) izuzetno su rijetke.

LAPAROSKOPSKA TEHNIKA SAKROKOLPOPEKIJE

Anestezija: endotrahealna anestezija.

Položaj na operacijskom stolu s razmaknutim nogama, ispravljenim u zglobovima kuka.

Tipična laparoskopija s tri dodatna troakara. Uz hipermobilnost sigmoidnog kolona i lošu vizualizaciju promontorija, izvodi se privremena perkutana ligaturna sigmopeksija.

Zatim se otvara stražnji list parijetalnog peritoneuma iznad razine promontorija. Potonji je izoliran sve dok se transverzalni presakralni ligament ne vidi jasno. Stražnji peritoneum je otvoren sve od promontorija do Douglasovog prostora. Elementi rektovaginalnog septuma (prednja stijenka rektuma, stražnja stijenka vagine) izolirani su do razine mišića koji podižu anus. Mrežasta proteza 3×15 cm (polipropilen, mekani indeks) fiksira se neresorptivnim šavovima iza levatora s obje strane što distalnije.

U sljedećoj fazi operacije mrežasta proteza 3×5 cm od identičnog materijala fiksira se na prethodno mobiliziranu prednju stijenku rodnice i prišiva na prethodno ugrađenu protezu u području kupole rodnice ili batrljka cerviksa. U uvjetima umjerene napetosti, proteza se fiksira s jednim ili dva neresorptivna konca na transverzalni presakralni ligament (slika 275). U završnoj fazi provodi se peritonizacija. Trajanje operacije je od 60 do 120 minuta.

Riža. 27-5 (prikaz, ostalo). Operacija sakrokolpopeksije. 1 - mjesto fiksacije proteze na sakrum. 2 - mjesto pričvršćivanja proteze na zidove vagine.

Kod izvođenja laparoskopske vaginopeksije, amputacije ili ekstirpacije maternice, retropubične kolpopeksije po Birchu (sa simptomima NM s napetošću), može se izvesti šivanje paravaginalnih defekata.

Treba napomenuti ranu aktivaciju u postoperativnom razdoblju. Prosječno postoperativno razdoblje je 3-4 dana. Trajanje ambulantne rehabilitacije je 4-6 tjedana.

Uz komplikacije tipične za laparoskopiju, ozljeda rektuma moguća je u 2-3% slučajeva, krvarenje (osobito kada su levatori izolirani) u 3-5% bolesnika. Među kasnim komplikacijama nakon sakrokolpopeksije u kombinaciji s histerektomijom primjećuje se erozija kupole vagine (do 5%).

OKVIRNO VREMENA NESPOSOBNOSTI ZA RAD

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Pacijenti se trebaju pridržavati sljedećih smjernica:

●Ograničenje dizanja teških tereta iznad 5-7 kg tijekom 6 tjedana.
● Spolno mirovanje tijekom 6 tjedana.
●Fizički odmor 2 tjedna. Nakon 2 tjedna dopuštena je lagana tjelesna aktivnost.

Nakon toga, pacijenti bi trebali izbjegavati dizanje više od 10 kg. Važno je regulirati čin defekacije, liječiti kronične bolesti dišnog sustava, popraćene dugotrajnim kašljem. Ne preporučuje se za neke vrste vježbanje(sobni bicikl, biciklizam, veslanje). Imenovan na duže vrijeme lokalna primjena pripravci koji sadrže estrogen u vaginalnim čepićima). Liječenje poremećaja mokrenja prema indikacijama.

PROGNOZA

Prognoza liječenja genitalnog prolapsa u pravilu je povoljna uz adekvatno odabrano kirurško liječenje, pridržavanje režima rada i odmora te ograničenje tjelesne aktivnosti.

Kan D.V. Vodič kroz opstetričku i ginekološku urologiju. - M., 1986.

Kulakov V.I. itd. Operativna ginekologija / V.I. Kulakov, N.D. Selezneva, V.I. Krasnopoljski. - M., 1990.

Kulakov V.I. Operativna ginekologija - kirurške energije / V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, O.V. Mynbaev. - M., 2000.

Krasnopolsky V.I., Radzinsky V.E., Buyanova S.N. i dr. Patologija vagine i cerviksa. - M., 1997.

Chukhrienko D.P. i dr. Atlas uroginekoloških operacija / D.P. Chukhrienko, A.V. Ljuljko, N.T. Romanenko. - Kijev, 1981.

Bourcier A.P. Poremećaji dna zdjelice / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.

Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2. Međunarodno savjetovanje o inkontinenciji. - 2. izd. - Pariz, 2002. (monografija).

Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinarno liječenje poremećaja dna zdjelice kod žena - Elsevier, 2006.

Petros P.E. Žensko dno zdjelice. Funkcija, disfunkcija i upravljanje prema integralnoj teoriji. - Springer, 2004.

Prolaps i prolaps unutarnjih spolnih organa - poremećaj položaja maternice ili zidova vagine, koji se očituje pomicanjem genitalnih organa do vaginalnog ulaza ili njihovim prolapsom izvan njega.

KOD ICD-10
N81.1 Cistocela.
N81.2 Nepotpuni prolaps maternice i vagine.
N81.3 Potpuni prolaps maternice i vagine.
N81.5 Enterokela.
N81.6 Rektokela.
N81.8 Drugi oblici prolapsa ženskih spolnih organa (nesposobnost mišića dna zdjelice, stare rupture mišića dna zdjelice).
N99.3 Vaginalni prolaps nakon histerektomije.

EPIDEMIOLOGIJA

S produljenjem životnog vijeka povećava se i učestalost genitalnog prolapsa. Trenutačno u strukturi ginekološkog morbiditeta prolaps i prolaps unutarnjih spolnih organa čine do 28%, a od takozvanih velikih ginekoloških operacija 15% se izvodi upravo zbog ove patologije. Godišnje se u SAD-u operira oko 100 000 pacijenata s prolapsom genitalnog organa uz ukupnu cijenu od 500 milijuna dolara, što je 3% zdravstvenog budžeta.

PREVENCIJA

Osnovne preventivne mjere:

●Pažljiv porod (izbjegavajte produljeni traumatski porod).
●Liječenje ekstragenitalne patologije (bolesti koje dovode do povećanog intraabdominalnog tlaka).
● Slojevita anatomska restauracija perineuma nakon poroda u slučaju ruptura, epizio ili perineotomije.
●Primjena hormonske terapije u hipoestrogenim stanjima.
●Provođenje niza vježbi za jačanje mišića dna zdjelice.

KLASIFIKACIJA

I stupanj - cerviks se spušta ne više od polovice dužine vagine.
II stupanj - cerviks i/ili stijenke vagine spuštaju se do ulaza u vaginu.
III stupanj - cerviks i / ili zidovi vagine padaju izvan ulaza u vaginu, a tijelo maternice se nalazi iznad njega.
IV stupanj - cijela maternica i/ili stijenke vagine su izvan ulaza u vaginu.

●Ponovljivost rezultata (prva razina dokaza).
●Položaj pacijenta ima mali ili nikakav učinak na stupanj prolapsa.
● Točna kvantifikacija mnogih definiranih anatomskih orijentira (ne samo same vanjske točke).

Riža. 27-1. Anatomski orijentiri za određivanje stupnja prolapsa zdjeličnih organa.

Pojednostavljena POP–Q klasifikacijska shema.

Stadij 0 - nema prolapsa. Točke Aa, Ap, Ba, Bp - sve 3 cm; točke C i D imaju znak minus.
Stadij I - najizbočeniji dio stijenke rodnice ne doseže himen za 1 cm (vrijednost > -1 cm).
Stadij II - najizbočeniji dio stijenke vagine nalazi se 1 cm proksimalno ili distalno od himena.
Stadij III - najizbočenija točka više od 1 cm distalno od ravnine himene, ali ukupna duljina vagine (TVL) smanjena je za ne više od 2 cm.
Stadij IV - potpuni gubitak. Najdistalniji dio prolapsa strši više od 1 cm od himena, a ukupna duljina ovojnice (TVL) smanjuje se za više od 2 cm.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

S razvojem ove patologije uvijek postoji povećanje intraabdominalnog tlaka egzo ili endogene prirode i insolventnost dna zdjelice. Četiri su glavna razloga za njihovu pojavu:

● Kršenje sinteze spolnih hormona.
● Otkazivanje struktura vezivnog tkiva u obliku "sustavne" insuficijencije.
● Traumatsko oštećenje dna zdjelice.
●Kronične bolesti praćene poremećajem metaboličkih procesa, mikrocirkulacije, naglim čestim povećanjem intraabdominalnog tlaka.

Pod utjecajem jednog ili više ovih čimbenika dolazi do funkcionalnog zatajenja ligamentnog aparata unutarnjih spolnih organa i dna zdjelice. Povećani intraabdominalni tlak počinje istiskivati zdjelične organe iz dna zdjelice. Bliske anatomske veze između mokraćnog mjehura i stijenke vagine pridonose činjenici da u pozadini patoloških promjena u dijafragmi zdjelice, uključujući urogenitalnu, postoji kombinirano izostavljanje prednje stijenke vagine i mokraćnog mjehura. Potonji postaje sadržaj hernialne vrećice, tvoreći cistocelu. Cistocela se također povećava pod utjecajem vlastitog unutarnjeg tlaka u mjehuru, što rezultira začaranim krugom.

Posebno mjesto zauzima problem razvoja NM tijekom stresa u bolesnika s genitalnim prolapsom.

Urodinamičke komplikacije opažene su kod gotovo svakog drugog bolesnika s prolapsom i prolapsom unutarnjih genitalnih organa.

Slično se formira rektokela. Proktološke komplikacije razvijaju se kod svakog trećeg bolesnika s gore navedenom patologijom.

Posebno mjesto zauzimaju bolesnice s prolapsom kupole vagine nakon histerektomije. Učestalost ove komplikacije kreće se od 0,2 do 43%.

SIMPTOMI / KLINIČKA SLIKA PROLAPSA ZDJELICE

Najčešće se prolaps zdjeličnih organa javlja kod starijih i senilnih bolesnika.

DIJAGNOZA PROLAPSA

Koriste se sljedeće vrste pregleda bolesnika s prolapsom i prolapsom unutarnjih spolnih organa:

●Anamneza.
●Ginekološki pregled.
●Transvaginalni ultrazvuk.
●Kombinirana urodinamska studija.
●Histeroskopija, cistoskopija, rektoskopija.

ANAMNEZA

SISTEMATSKI PREGLED

Temelj za dijagnozu prolapsa i prolapsa unutarnjih spolnih organa je pravilno obavljen dvoručni ginekološki pregled. Odredite stupanj prolapsa stijenki vagine i/ili maternice, oštećenja urogenitalne dijafragme i peritonealno-perinealne aponeuroze. Obavezno provesti stres testove (Valsalva test, test kašlja) kod spuštene maternice i stijenki rodnice, kao i iste testove kod modeliranja pravilnog položaja spolovila.

Prilikom provođenja rektovaginalnog pregleda dobivaju se podaci o stanju analnog sfinktera, peritonealno-perinealne aponeuroze, levatora i ozbiljnosti rektokele.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

Suvremene mogućnosti ultrazvučne dijagnostike omogućuju dobivanje dodatnih informacija o stanju sfinktera mokraćnog mjehura, parauretralnih tkiva. To također treba uzeti u obzir pri odabiru metode kirurškog liječenja. Ultrazvuk za procjenu uretrovezikalnog segmenta je superiorniji u informativnosti od cistografije, pa se radiološke metode ispitivanja koriste za ograničene indikacije.

Kombinirana urodinamska studija usmjerena je na proučavanje stanja kontraktilnosti detruzora, kao i funkcije zatvaranja uretre i sfinktera. Nažalost, u bolesnika s teškim prolapsom maternice i stijenki rodnice, proučavanje funkcije mokrenja je teško zbog istodobne dislokacije prednjeg zida.
rodnice i stražnje stijenke mjehura izvan rodnice. Provođenje studije tijekom smanjenja genitalne kile značajno iskrivljuje rezultate, stoga nije potrebno u preoperativnom pregledu pacijenata s prolapsom zdjeličnih organa.

Dobiveni podaci odražavaju se u kliničkoj dijagnozi. Na primjer, s potpunim prolapsom maternice i stijenki rodnice, pacijentici je dijagnosticiran NM pod naponom. Osim toga, vaginalni pregled otkrio je izraženu protruziju prednje stijenke vagine, defekt peritonealno-perinealne aponeuroze 3x5 cm s prolapsom prednje stijenke rektuma, dijastazom levatora.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

Prolaps maternice i vaginalnih zidova IV stupnja. Cistorektokela. Zatajenje mišića dna zdjelice. NM pri naponu.

LIJEČENJE

CILJEVI LIJEČENJA

Uspostavljanje anatomije perineuma i dijafragme zdjelice, kao i normalne funkcije susjednih organa.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

● Kršenje funkcije susjednih organa.
● Izostavljanje stijenki vagine III stupnja.
●Potpuni prolaps maternice i stijenki rodnice.
●Progresija bolesti.

LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA

Riža. 27-2. Terapeutska vježba za prolaps genitalnih organa (u sjedećem položaju).

Riža. 27-3. Terapeutska vježba za prolaps genitalnih organa (u stojećem položaju).

Uz konzervativno liječenje bolesnika s prolapsom i prolapsom unutarnjih spolnih organa može se preporučiti korištenje vaginalnih aplikatora za električnu stimulaciju mišića dna zdjelice.

LIJEČENJE

Svakako ispravite nedostatak estrogena, posebno lokalnom primjenom u obliku vaginalnih sredstava, na primjer, estriola (Ovestin ©) u čepićima, u obliku vaginalne kreme).

KIRURGIJA

S III-IV stupnjem prolapsa maternice i zidova vagine, kao i s kompliciranim oblikom prolapsa, preporučuje se kirurško liječenje.

Svrha kirurškog liječenja nije samo (i ne toliko) uklanjanje kršenja anatomskog položaja maternice i zidova rodnice, već i korekcija funkcionalnih poremećaja susjednih organa (mjehura i rektuma).

Prolaps i prolaps unutarnjih spolnih organa korigiraju se sljedećim kirurškim pristupima.

S laparotomskim pristupom raširene su operacije vaginopeksije s vlastitim ligamentima, aponeurotske fiksacije, rjeđe sakrovaginopeksije.

Neke vrste laparotomskih intervencija prilagođene su uvjetima laparoskopije. To su sakrovaginopeksija, vaginopeksija vlastitim ligamentima, šivanje paravaginalnih defekata.

Pri odabiru metode fiksacije vagine treba uzeti u obzir preporuke Povjerenstva WHO-a za kirurško liječenje genitalnog prolapsa (2005.):

●Abdominalni i vaginalni pristupi su jednaki i imaju usporedive dugoročne rezultate.
●Sakrospinalna fiksacija vaginalnim pristupom ima veću stopu recidiva spuštanja kupole i prednjeg zida rodnice u usporedbi sa sakrokolpopeksijom.
● Kirurški zahvati abdominalne kirurgije traumatičniji su od operacija laparoskopskim ili vaginalnim pristupom.

PROLIFT TEHNIKA (VAGINALNA EKSTRAPERITONEALNA KOLPOPEKSIJA)

Vrsta anestezije: provodna, epiduralna, intravenska, endotrahealna. Položaj na operacijskom stolu tipičan je za operaciju međice s intenzivnom adukcijom nogu.

Uz pomoć vodiča provučenih kroz polietilenske cijevi stileta postavlja se mrežasta proteza izvornog oblika ispod stijenke rodnice, izravnava se bez napetosti i fiksacije (sl. 27-4).

Sluznica rodnice se zašije kontinuiranim šavom. Polietilenske cijevi se uklanjaju. Višak mrežaste proteze potkožno se odreže. Vagina je čvrsto stisnuta.

Riža. 27-4. Mjesto postavljanja Prolift Total mesh proteze.

1-lig. Uterosacralis; 2-lig. sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Moguće je izvesti plastiku samo prednje ili samo stražnje stijenke rodnice (Prolift anterior/posterior), kao i vaginopeksija sa očuvanom maternicom.

Infektivne komplikacije (apscesi i flegmone) izuzetno su rijetke.

LAPAROSKOPSKA TEHNIKA SAKROKOLPOPEKIJE

Anestezija: endotrahealna anestezija.

Položaj na operacijskom stolu s razmaknutim nogama, ispravljenim u zglobovima kuka.

Tipična laparoskopija s tri dodatna troakara. Uz hipermobilnost sigmoidnog kolona i lošu vizualizaciju promontorija, izvodi se privremena perkutana ligaturna sigmopeksija.

Zatim se otvara stražnji list parijetalnog peritoneuma iznad razine promontorija. Potonji je izoliran sve dok se transverzalni presakralni ligament ne vidi jasno. Stražnji peritoneum je otvoren sve od promontorija do Douglasovog prostora. Elementi rektovaginalnog septuma (prednja stijenka rektuma, stražnja stijenka vagine) izolirani su do razine mišića koji podižu anus. Mrežasta proteza 3x15 cm (polipropilen, meki indeks) fiksira se neresorptivnim šavovima iza levatora s obje strane što je moguće distalnije.

U sljedećoj fazi operacije mrežasta proteza 3x5 cm od identičnog materijala fiksira se na prethodno mobiliziranu prednju stijenku rodnice i prišiva na prethodno ugrađenu protezu u području kupole rodnice ili batrljka cerviksa. U uvjetima umjerene napetosti, proteza se fiksira s jednim ili dva neresorptivna konca na transverzalni presakralni ligament (slika 275). U završnoj fazi provodi se peritonizacija. Trajanje operacije je od 60 do 120 minuta.

Riža. 27-5 (prikaz, ostalo). Operacija sakrokolpopeksije. 1 - mjesto fiksacije proteze na sakrum. 2 - mjesto pričvršćivanja proteze na zidove vagine.

Treba napomenuti ranu aktivaciju u postoperativnom razdoblju. Prosječno postoperativno razdoblje je 3-4 dana. Trajanje ambulantne rehabilitacije je 4-6 tjedana.

OKVIRNO VREMENA NESPOSOBNOSTI ZA RAD

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Pacijenti se trebaju pridržavati sljedećih smjernica:

●Ograničenje dizanja teških tereta iznad 5-7 kg tijekom 6 tjedana.
● Spolno mirovanje tijekom 6 tjedana.
●Fizički odmor 2 tjedna. Nakon 2 tjedna dopuštena je lagana tjelesna aktivnost.

Nakon toga, pacijenti bi trebali izbjegavati dizanje više od 10 kg. Važno je regulirati čin defekacije, liječiti kronične bolesti dišnog sustava, popraćene dugotrajnim kašljem. Nemojte preporučati neke vrste tjelesnih vježbi (sobni bicikl, vožnja bicikla, veslanje). Dugo je propisana lokalna uporaba lijekova koji sadrže estrogen u vaginalnim čepićima). Liječenje poremećaja mokrenja prema indikacijama.

PROGNOZA

Prognoza liječenja genitalnog prolapsa u pravilu je povoljna uz adekvatno odabrano kirurško liječenje, pridržavanje režima rada i odmora te ograničenje tjelesne aktivnosti.

BIBLIOGRAFIJA
Kan D.V. Vodič kroz opstetričku i ginekološku urologiju. - M., 1986.
Kulakov V.I. itd. Operativna ginekologija / V.I. Kulakov, N.D. Selezneva, V.I. Krasnopoljski. - M., 1990.
Kulakov V.I. Operativna ginekologija - kirurške energije / V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, O.V. Mynbaev. - M., 2000.
Krasnopolsky V.I., Radzinsky V.E., Buyanova S.N. i dr. Patologija vagine i cerviksa. - M., 1997.
Chukhrienko D.P. i dr. Atlas uroginekoloških operacija / D.P. Chukhrienko, A.V. Ljuljko, N.T. Romanenko. - Kijev, 1981.
Bourcier A.P. Poremećaji dna zdjelice / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2. Međunarodno savjetovanje o inkontinenciji. - 2. izd. - Pariz, 2002. (monografija).
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinarno liječenje poremećaja dna zdjelice kod žena - Elsevier, 2006.
Petros P.E. Žensko dno zdjelice. Funkcija, disfunkcija i upravljanje prema integralnoj teoriji. - Springer, 2004.

Izum se odnosi na medicinu, posebice na kirurgiju, može se koristiti u kirurškom liječenju inkompetentnosti mišića dna zdjelice. Levatoroplastika se izvodi izolacijom donje i srednje trećine pubokokcigealnih mišića. Dio ovih mišića je poprečno diseciran u donjoj trećini. Izrežite mišićne zaliske iz mišića. Zalisci su u bazi povezani s istoimenim mišićima. Križno pomaknite zaliske na suprotne strane preko prednjeg polukruga vanjskog sfinktera. Pričvrstite proksimalne krajeve režnjeva na suprotnu stranu distalni krajevi pubokokcigealni mišići. Metoda omogućuje pouzdanu rekonstrukciju perineuma.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na ginekologiju (na metodu kirurškog liječenja zatajenja mišića dna zdjelice). Kao prototip predložene metode kirurškog liječenja zatajenja mišića dna zdjelice odabrana je konvencionalna perineolevathoroplastika, uključujući stražnju longitudinalnu kolpotomiju, odvajanje vaginalne stijenke od središta tetive perineuma, delaminaciju retrovaginalnog prostora, izolaciju levatora ( pubično-kokcigealni mišići), plikacija rektalnih lukova i rektovaginalne fascije, konvergencija pubisnih kokcigealnih mišića i njihovo spajanje s 2-3 šava, rekonstrukcija perineuma iznad levatora šivanjem tkiva, plikacija prednjeg polukruga vanjskog sfinktera, resekcija viška stijenke rodnice, šivanje kolpotomijske rane i perinealnih mišića (1, 2). Mišić koji podiže anus, m. levator ani, sastoji se od pubokokcigealnog i iliokokigealnog mišića (3). Prednja levatoroplastika radi se radi korekcije defekta dna zdjelice (dijastaza mišića – levatora) – otkazivanja mišića dna zdjelice (4). Tijekom levatoroplastike izoliraju se (eksponiraju) prednje noge levatora (5), a to su pubokokcigealni mišići. Nedostaci konvencionalne perineolevathoroplastike, koja se izvodi u slučajevima inkompetentnosti mišića dna zdjelice, uključuju: 1) postoji opsežna, na velikoj udaljenosti, konvergencija levatora; 2) nema dostatne rekonstrukcije perineuma da se vagina vrati u normalan položaj; 3) postoji visok postotak dispareunije i bolova u perineumu; 4) naknadno dolazi do divergencije (dijastaze) pubokokcigealnih mišića, uslijed čega ponovno dolazi do defekta perineuma i otkazivanja mišića dna zdjelice; 5) postoji recidiv colporectocele, enterocele i prolapsa unutarnjih genitalnih organa; 6) perineum ne zadržava unutarnje genitalne organe od ispadanja s povećanjem intraabdominalnog tlaka; 7) djelomično i kratkotrajno otklonjena dijastaza mišića - levatora; 8) normalan stražnji kut rektuma nije stvoren; 9) rektum ne tone unatrag prema sakrumu. Svrha ovog izuma je pouzdana rekonstrukcija perineuma levatoroplastikom, koja se izvodi izolacijom donje i srednje trećine pubokokcigealnih mišića, transverzalnom disekcijom u donjoj trećini dijela tih mišića i izrezivanjem mišićnih režnjeva iz ostajući spojeni u podnožju s istim mišićima, zatim ih križno pomiču na suprotne strane iznad prednjeg polukruga vanjskog sfinktera i pričvršćuju njihove proksimalne krajeve šavovima za suprotne distalne krajeve pubokokcigealnih mišića. Posljedično:
1) nema divergencije pubococcygeal mišića koji podižu anus;
2) nema defekta međice i zatajenja mišića dna zdjelice;
3) nema opsežne, na velikoj udaljenosti, konvergencije levatora;
4) javlja se fiziološka elevacija perineuma i anusa;
5) nestaju bolovi u perineumu i dispareunija;
6) postoji pouzdana rekonstrukcija perineuma za vraćanje rodnice u fiziološki položaj;
7) unutarnji spolni organi su sigurno zaštićeni od ispadanja kada se intraabdominalni tlak povećava;
8) nema recidiva kolporektokele, enterokele i prolapsa unutarnjih spolnih organa;
9) eliminirana dijastaza mišića - levatora;
10) rektum je uronjen unatrag u smjeru križne kosti;
11) stvara se normalan stražnji kut rektuma. Taj se cilj postiže činjenicom da se u predloženoj metodi kirurškog liječenja inkompetentnosti mišića dna zdjelice prema izumu izvodi levatoroplastika izoliranjem donje i srednje trećine pubokokcigealnih mišića, poprečnom disekcijom u donjoj trećini mišića dna zdjelice. dio tih mišića i iz njih izrezati mišićne režnjeve koji ostaju povezani u bazi s istoimenim mišićima, zatim ih križno pomaknuti na suprotne strane iznad prednjeg polukruga vanjskog sfinktera i njihove proksimalne krajeve fiksirati šavovima za suprotni distalni krajevi pubokokcigealnih mišića. Dostupnost obilježja(iz konvencionalne perineolevathoroplastike - prototip):
1) izlučuju donju i srednju trećinu pubococcygeal mišića prije nego što se pričvrste na zidove rektuma i njegov vanjski sfinkter;
2) dio pubokokcigealnih mišića poprečno je diseciran u donjoj trećini;
3) izrezati mišićne režnjeve iz pubococcygeal mišića, koji još uvijek ostaju spojeni u bazi s istoimenim mišićima;
4) odrezani mišićni režnjevi iz pubokokcigealnih mišića poprečno se pomaknu na suprotne strane preko prednjeg polukruga vanjskog sfinktera i njihovi proksimalni krajevi se fiksiraju šavovima za suprotne distalne krajeve tih mišića;
5) redoslijed navedenih radnji. Izdvajanje donje i srednje trećine pubokokcigealnih mišića, transverzalna disekcija u donjoj trećini dijela tih mišića i izrezivanje iz njih mišićnih režnjeva koji ostaju spojeni u bazi s istoimenim mišićima, zatim njihovo poprečno kretanje do suprotne strane iznad prednjeg polukruga vanjskog sfinktera i fiksiranje šavovima njihovih proksimalnih krajeva na suprotne distalne krajeve pubokokcigealnih mišića osigurava da predloženo tehničko rješenje zadovoljava kriterij "novosti". Kako bi se utvrdila usklađenost tehničkog rješenja s kriterijem "značajnih razlika", izvršena je pretraga tehničkih rješenja koja sadrže slična rješenja s navedenim značajkama. Poznat je simptom, "oslobađanje pubokokcigealnih mišića prije nego što se pričvrste za vanjski sfinkter i zidove rektuma". Međutim, budući da je nužna za postizanje zadanog cilja (pouzdana rekonstrukcija perineuma levatoroplastikom), kao i dostatna u kombinaciji s ostalim značajkama predloženog tehničkog rješenja, ova značajka se ne može isključiti iz patentnih zahtjeva. U literaturi nismo pronašli tehnička rješenja koja sadrže sljedeće karakteristike:
„Izdvajanje donje i srednje trećine pubokokcigealnih mišića, transverzalna disekcija u donjoj trećini dijela tih mišića i izrezivanje iz njih mišićnih režnjeva koji ostaju u bazi spojeni s istoimenim mišićima, zatim njihovo križno kretanje. na suprotne strane iznad prednjeg polukruga vanjskog sfinktera i fiksirajući ih šavovima proksimalne krajeve na suprotne distalne krajeve pubokokcigealnih mišića. Zbog izolacije donje i srednje trećine pubokokcigealnih mišića, transverzalne disekcije u donjoj trećini dijela ovih mišića i izrezivanja iz njih mišićnih režnjeva koji ostaju u bazi spojeni s istoimenim mišićima, zatim njihova križni pokret na suprotne strane iznad prednjeg polukruga vanjskog sfinktera i njihovo fiksiranje šavovima proksimalnih krajeva na suprotne distalne krajeve pubococcygeal mišića, omogućuje vam postizanje cilja (pouzdana rekonstrukcija perineuma zbog levatoroplastike). Postojeća metoda kirurško liječenje zatajenja mišića dna zdjelice (1, 2) ne sadrži karakteristike koje su prisutne u navedenom tehničkom rješenju. Kao rezultat toga, navedeni skup postojećih značajki, budući da je nov, osigurava postizanje novog prethodno nedostižnog rezultata, time osigurava da predloženo tehničko rješenje ispunjava kriterij "značajnih razlika". Metoda kirurškog liječenja zatajenja mišića dna zdjelice provodi se na sljedeći način. Nakon obrade kirurškog polja antiseptičkom otopinom i ekspozicije vaginalnih stijenki zrcalima, izvodi se stražnja uzdužna kolpotomija. Nakon toga se odvaja vaginalna stijenka od tetivnog središta perineuma, retrovaginalni prostor se stratificira, odvajaju se srednja i donja trećina pubokokcigealnih mišića (prije nego što se pričvrste na stijenke rektuma i njegov vanjski sfinkter). Zatim se izvodi plikacija rektalnih lukova, rektovaginalne fascije i prednjeg polukruga vanjskog sfinktera. Na pubococcygeal mišiće u području njihovog pričvršćivanja na vanjski sfinkter i zidove rektuma, primjenjuju se dvije ligature, koje se zatim uzimaju na stezaljke. Nakon toga se vrši transverzalna disekcija u donjoj trećini dijela tih mišića, iz njih se izrezuju mišićni režnjevi koji u bazi ostaju spojeni s istoimenim mišićima. Zatim se mišićni režnjevi pomaknu unakrsno na suprotne strane iznad prednjeg polukruga vanjskog sfinktera i njihovi proksimalni krajevi se fiksiraju šavovima na suprotne distalne krajeve pubokokcigealnih mišića. Poslojno šivanje (rekonstrukcija) mišića međice preko levatora izvodi se šivanjem tkiva. Radi se resekcija viška stražnje stijenke rodnice, šivanje kolpotomijske rane i kože međice. koristi se šavni materijal- Vicryl 2/0. Sljedeći primjeri ilustriraju primjenu metode kirurškog liječenja zatajenja mišića dna zdjelice. Primjer 1. Pacijentica K., 46 godina, primljena je na ginekološki odjel radi planiranog kirurškog liječenja s dijagnozom Potpuni prolaps maternice. Zatajenje mišića dna zdjelice. Kolpocistocela III stupnja. Colporectocele III stupanj. Kolpouretralni prolaps III stupnja. Iz anamneze je utvrđeno: bilo je 14 trudnoća, poroda - 3, umjetnih medicinskih pobačaja - 11. o početku rupture perineuma. Treći porođaj bio je kompliciran rupturom perineuma III stupnja i bočnim rupturama stijenki vagine. U intubacijskoj anesteziji učinjena je vaginalna histerektomija prema općeprihvaćenoj tehnici. Perineolevathoroplastika izvedena prema predloženoj metodi kirurškog liječenja zatajenja mišića dna zdjelice. Trajanje operacije bilo je 1 sat 35 minuta, gubitak krvi - 250,0 ml. Postoperativno razdoblje protekla bez komplikacija. Bolesnica je otpuštena iz bolnice 12. dana. Kontrolnim pregledima 6 mjeseci, 1 i 2 godine nakon operacije nije utvrđen recidiv mišićne insuficijencije dna zdjelice i kolporektokele. Primjer 2. Pacijentica K., 34 godine, primljena je na ginekološki odjel radi planiranog kirurškog liječenja s dijagnozom prolapsa maternice II stupnja. Zatajenje mišića dna zdjelice. Kolpocistocela II stupnja. Kolporektokela II stupnja. Pri prijemu žalila se na učestalo mokrenje, bolove u perinealnoj regiji pritiskajuće naravi, osjećaj stranog tijela u perinealnoj regiji, bolove tijekom spolnog odnosa, inkontinenciju plinova i tekuća stolica. Iz anamneze je utvrđeno: bilo je 8 trudnoća, poroda - 2, umjetnih medicinskih pobačaja - 6. Porod se odvijao prirodnim porođajnim kanalom s velikim plodovima, težine 4000,0 i 4300,0 g. Drugi porod bio je kompliciran rupturom perineuma. IV stupnja. Operacija prema predloženoj metodi izvedena je u slučaju zatajenja mišića dna zdjelice. Trajanje operacije je 40 minuta, gubitak krvi - 100,0 ml. Postoperativno razdoblje je proteklo bez komplikacija. Bolesnik je otpušten iz bolnice 7. dan. Kontrolnim pregledima 6 mjeseci, 1 i 2 godine nakon operacije nisu utvrđeni recidivi zatajenja mišića dna zdjelice i kolporektokele. Primjer 3. Pacijentica K., 40 godina, primljena je na ginekološki odjel radi planiranog kirurškog liječenja s dijagnozom insuficijencije mišića dna zdjelice. Kolpocistocela II stupnja. Colporectocele III stupanj. Iz anamneze je utvrđeno: trudnoća je bilo 12, poroda - 3, umjetnih medicinskih pobačaja - 9. Porod se odvijao kroz porođajni kanal, s težinom ploda od 3600,0, 3800,0 i 4000,0 g. Tijekom trećeg poroda učinjena je perineotomija. Operacija prema predloženoj metodi izvedena je u slučaju zatajenja mišića dna zdjelice. Operacija je trajala 45 minuta, a gubitak krvi 150,0 ml. Postoperativno razdoblje je proteklo bez komplikacija. Pacijent je otpušten iz bolnice 8. dana. Nakon operacije obavljeni su kontrolni pregledi nakon 6 mjeseci, 1 i 2 godine. Nije bilo recidiva zatajenja mišića dna zdjelice i kolporektokele. U 42 bolesnika s inkompetentnošću mišića dna zdjelice operirano je prema predloženoj metodi kirurškog liječenja. Postoperativno razdoblje proteklo je bez problema. Tijekom kontrolnih pregleda u ovih žena 6 mjeseci, 1 i 2 godine nakon operacije nije otkriven recidiv otkazivanja mišića dna zdjelice. Dakle, korištenje predložene metode kirurškog liječenja zatajenja mišića dna zdjelice omogućuje pouzdanu rekonstrukciju perineuma zbog levatoroplastike. Izvori informacija
1. Persianinov L. S. Operativna ginekologija. Drugo izdanje, ispravljeno i povećano. M.: Medicina. - 1976. - 576 str. 2. Hirsch X., Kezer O., Ikle F. Operativna ginekologija. Atlas: Per. s engleskog. / Ed. U I. Kulakova, I.V. Fedorov. - M.: GEOTAR MEDICINA, 1999. - 656s. 3. Sinelnikov R. D. Atlas ljudske anatomije. Svezak II. Drugo izdanje, prerađeno i prošireno. - Država. izdavačka kuća medicinske literature. M.: 1963.-p.224 - 229. 4. Koloproktologija i dno zdjelice. Patofiziologija i liječenje / Ed. M. M. Henry, M. Swash; po. s engleskog. - M.: Medicina, 1988, str. 356. 5. Fedorov V.D., Dultsev Yu.V. Proktologija. - M.: Medicina, 1984, str. 112 i 146-147.

Uzroci insuficijencije funkcije dna zdjelice:

1. Oštećenje mišića dna zdjelice, koje se najčešće javlja kao posljedica porodne traume, osobito kirurške (nametanje opstetričkih pinceta, ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice itd.);

Klinička slika:

1. Osjećaj prisutnosti stranog tijela u genitalnom prorezu;

2. Crtanje bolova u donjem dijelu trbuha, lumbalnoj regiji, sakrumu;

3. Kršenje mokrenja;

4. Poteškoće u činu defekacije;

5. Infekcija, trofične ulceracije na cerviksu (posljedica produljenja i prolapsa cerviksa, njegovog stalnog trenja o odjeću, isušivanja).

6. Degeneracija tkiva vagine, poremećaji cirkulacije i skleroza fibromuskularnog sloja vagine;

7. Kršenje prolapsa maternice, koje je popraćeno njegovim edemom, zadržavanjem urina i defekacijom;

1. stupanj- početni stadij prolapsa, povezan s djelomičnim slabljenjem mišića dna zdjelice i urogenitalne dijafragme, u kojem zjapi genitalni otvor, a prednja i stražnja stijenka vagine blago su spuštene;

stupanj 2- značajnije slabljenje mišića dna zdjelice, prolaps stijenki vagine popraćen je prolapsom mokraćnog mjehura i prednjeg zida rektuma;

3. stupanj- maternica je spuštena, cerviks doseže ulaz u rodnicu;

stupanj 4- nepotpuni prolaps maternice, u kojem cerviks strši izvan ulaza u vaginu;

5. razred– potpuni prolaps maternice s izvrtanjem zidova vagine.

Anamneza.

Liječenje:

Potpuna prehrana;

Nedovoljna funkcija dijafragme zdjelice dovodi do stvaranja kile dna zdjelice, što je popraćeno prolapsom i prolapsom maternice i vagine.

Kao rezultat dubokih ruptura, mišići dna zdjelice gube sposobnost održavanja normalnog položaja unutarnjih genitalnih organa i mjehura;

Bolesti u kojima se razvija paraliza III i IV sakralnih živaca koji inerviraju mišiće dna zdjelice;

Pritisak na maternicu od tumora.

Klinička slika:

Osjećaj prisutnosti stranog tijela u genitalnom prorezu;

Crtanje bolova u donjem dijelu trbuha, lumbalnoj regiji, sakrumu;

Kršenje mokrenja;

Poteškoće u činu defekacije;

Infekcija, trofični ulceracija na cerviksu (posljedica produljenja i prolapsa cerviksa, njegovog stalnog trenja o odjeću, isušivanja).

Degeneracija tkiva vagine, poremećaji cirkulacije i skleroza fibromuskularnog sloja vagine;

Kršenje prolapsa maternice, koje je popraćeno njegovim edemom, zadržavanjem urina i defekacijom;

Pojava dekubitusa na sluznici vagine i vrata maternice.

Stupnjevi prolapsa zidova vagine, maternice i njihov prolaps:

Dijagnoza zatajenja dna zdjelice: Nedovoljna funkcija dijafragme zdjelice dovodi do stvaranja kile dna zdjelice, što je popraćeno prolapsom i prolapsom maternice i vagine.

Uzroci insuficijencije funkcije dna zdjelice:

Oštećenje mišića dna zdjelice, koje se najčešće javlja kao posljedica porođajne traume, osobito kirurške (nametanje opstetričkih pinceta, ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice i drugo);

Kao rezultat dubokih ruptura, mišići dna zdjelice gube sposobnost održavanja normalnog položaja unutarnjih genitalnih organa i mjehura;

Bolesti u kojima se razvija paraliza III i IV sakralnih živaca koji inerviraju mišiće dna zdjelice;

Pritisak na maternicu od tumora.

Klinička slika:

Osjećaj prisutnosti stranog tijela u genitalnom prorezu;

Crtanje bolova u donjem dijelu trbuha, lumbalnoj regiji, sakrumu;

Kršenje mokrenja;

Poteškoće u činu defekacije;

Infekcija, trofični ulceracija na cerviksu (posljedica produljenja i prolapsa cerviksa, njegovog stalnog trenja o odjeću, isušivanja). Degeneracija tkiva vagine, poremećaji cirkulacije i skleroza fibromuskularnog sloja vagine;

Kršenje prolapsa maternice, koje je popraćeno njegovim edemom, zadržavanjem urina i defekacijom;

Pojava dekubitusa na sluznici vagine i vrata maternice.

Stupnjevi prolapsa zidova vagine, maternice i njihov prolaps:

Stupanj 1 - početni stadij prolapsa, povezan s djelomičnim slabljenjem mišića dna zdjelice i urogenitalne dijafragme, u kojem genitalni otvor zjapi, a prednja i stražnja stijenka vagine blago su spuštene;

Stupanj 2 - značajnije slabljenje mišića dna zdjelice, prolaps stijenki vagine popraćen je prolapsom mokraćnog mjehura i prednjeg zida rektuma;

Stupanj 3 - maternica je spuštena, cerviks doseže ulaz u vaginu;

Stupanj 4 - nepotpuni prolaps maternice, u kojem cerviks strši izvan ulaza u vaginu;

Stupanj 5 - potpuni prolaps maternice s izvrtanjem stijenki vagine.

Dijagnoza zatajenja dna zdjelice:

Da biste dobili predodžbu o stupnju gubitka unutarnji organi, pacijenta treba zamoliti da gura u uspravnom položaju. Stanje mišića dna zdjelice utvrđuje se na sljedeći način: s dva prsta (indeks) umetnuta u rodnicu, ispituje se sposobnost zatvaranja gomoljasto-kavernoznog mišića perineuma.

Prema stupnju izbočenja metalnog katetera umetnutog u mokraćnu cijev u prednju stijenku rodnice određuje se težina cistokele.

Istraživanje prstima kroz rektum određuje izraženost rektokela.

Bolesnici s početni oblici izostavljanje spolnih organa treba odvesti u dispanzer. Moraju provesti proširenu kolposkopiju, uputiti urologa da ispita stanje mokraćnog sustava.

Liječenje:

Konzervativno (s I stupnjem prolapsa genitalnih organa, uključuje mjere usmjerene na povećanje tonusa mišića dna zdjelice i prednjeg trbušnog zida).

Potpuna prehrana;

Isključenje prekomjerne tjelesne aktivnosti i dizanja utega;

Nošenje s prenapetim prednjim trbušnim zidom posebnog zavoja za pojas;

Vodeni postupci;

Anamneza.

Da biste imali predodžbu o stupnju prolapsa unutarnjih organa, od pacijenta se mora tražiti da gurne u uspravan položaj.

Stanje mišića dna zdjelice utvrđuje se na sljedeći način: s dva prsta (indeks) umetnuta u rodnicu, ispituje se sposobnost zatvaranja gomoljasto-kavernoznog mišića perineuma.

Prema stupnju izbočenja metalnog katetera umetnutog u mokraćnu cijev u prednju stijenku rodnice određuje se težina cistokele.

Istraživanje prstima kroz rektum određuje izraženost rektokela.

Bolesnike s početnim oblicima prolapsa spolnih organa treba odvesti na dispanzer. Moraju provesti proširenu kolposkopiju, uputiti urologa da ispita stanje mokraćnog sustava.

Liječenje:

Konzervativno (s I stupnjem prolapsa genitalnih organa, uključuje mjere usmjerene na povećanje tonusa mišića dna zdjelice i prednjeg trbušnog zida).

Potpuna prehrana;

Isključenje prekomjerne tjelesne aktivnosti i dizanja utega;

Nošenje s prenapetim prednjim trbušnim zidom posebnog zavoja za pojas;

Vodeni postupci;

Terapeutska gimnastika s uključivanjem, uz opće vježbe, vježbi koje pomažu učvršćivanju dna zdjelice (podizanje zdjelice u kombinaciji s širenjem i spajanjem koljena, hodanje s polučučnjem, podizanje nogu pod pravim kutom u odnosu na tijelo, ritmičke vježbe za mišiće međice i dr.) i trbušne mišiće (uspravno podizanje nogu u ležećem položaju, kružni pokreti trupa u okomitom položaju i dr.).

Kirurški (s II-V stupnjem prolapsa genitalnih organa) - usmjeren je na uklanjanje kršenja integriteta mišića dna zdjelice. Operacija se izvodi vaginalno:

Prednja i stražnja vaginalna plastika s levatoroplastikom - operacija je indicirana za prolaps maternice i vagine II-III stupnja za žene bilo koje dobi i odsutnost učinka konzervativnog liječenja za prolaps I stupnja.

Manchester operacija - izvodi se s II-IV stupnjem prolapsa maternice i vaginalnih zidova u mladih i sredovječnih žena u prisutnosti produljenja cerviksa;

Srednja kolpografija - preporučuje se kod prolapsa maternice i rodnice IV-V stupnja kod starijih osoba koje ne žive spolnim odnosima, s nepromijenjenim vratom maternice i obično uz popratne teške ekstragenitalne bolesti koje ne dopuštaju težu operaciju (vaginalni ekstirpacija maternice).

Vaginalna ekstirpacija maternice s plastičnom operacijom mišića dna zdjelice izvodi se s potpunim prolapsom maternice, osobito u starijih i senilnih bolesnika.

Kirurški (s II-V stupnjem prolapsa genitalnih organa) - usmjeren je na uklanjanje kršenja integriteta mišića dna zdjelice. Operacija se izvodi vaginalno:

Manchester operacija - izvodi se s II-IV stupnjem prolapsa maternice i vaginalnih zidova u mladih i sredovječnih žena u prisutnosti produljenja cerviksa;

Vaginalna ekstirpacija maternice s plastičnom operacijom mišića dna zdjelice izvodi se s potpunim prolapsom maternice, osobito u starijih i senilnih bolesnika.