Ultrazvučne metode proučavanja gušterače zauzele su vodeće mjesto u dijagnostici zbog svoje neinvazivnosti, pouzdanosti rezultata, pristupačnosti i relativno jednostavne. Uz njihovu pomoć, moguće je vizualizirati gušteraču u 85% pacijenata.Otežava proučavanje vizualizacije zbog izražene pneumatizacije crijeva, prisutnosti fekalnih masa u njemu. Ali s promjenama u crijevnoj stijenci u obliku njenog zadebljanja zbog edema, zbog unutarnjeg ehogenog sadržaja, koji je lagan, mogu se vidjeti promjene u crijevnim petljama. Prisutnost plinova u crijevima uvelike komplicira studiju. Korištenje računalne tomografije u dijagnozi bolesti gušterače je informativnija metoda

Ultrazvuk i CT se nadopunjuju u dijagnostici bolesti gušterače.

Sve do nedavno ostalo je neriješeno pitanje pripreme bolesnika za ehografiju gušterače. Prema Dancygier, Strohm, prethodna priprema se ne smatra potrebnom, jer je u većini slučajeva gušterača jasno vidljiva. Međutim, većina autora smatra da je preliminarna priprema za proučavanje gušterače obvezna zbog značajnih smetnji uočenih tijekom njegovog proučavanja. S obzirom na izraženo stvaranje plinova, priprema bolesnika treba biti usmjerena na smanjenje viška plinova u želucu i crijevima. Za to se preporučuje slijediti trodnevna dijeta s izuzetkom proizvoda. pojačavanje proizvodnje plina. Dan prije istraživanja preporuča se uzimati Carbolen tri tablete dnevno i Festal dvije tablete tri puta dnevno. Prema autorima, preporučljivo je koristiti sredstva protiv pjenjenja ili provesti klizme za čišćenje večer prije. Ali potonji je napušten, jer klistiri za čišćenje povećavaju količinu plinova u crijevima.

Razlozi koji kompliciraju proučavanje gušterače, sprječavajući prolaz ultrazvučnih valova uključuju: taloženje masti u trbušnom zidu, u mezenteriju; lipomatoza gušterače. Kod ljudi s normalnom prehranom glava žlijezde je jasno vidljiva u 88,5% slučajeva, tijelo u 91% i rep u 74% slučajeva. S pretilošću, ti su dijelovi žlijezde vidljivi, odnosno, u 57; 68 i to u 40% slučajeva. Kod pretilih ljudi ultrazvučni valovi ne dopiru do gušterače zbog dubine svoje lokacije. Prisutnost zraka u želucu i crijevima, ožiljci na koži trbuha, postoperativne priraslice i kile, kaheksija s povlačenjem trbušne stijenke, pomicanje trbušnih organa nakon kirurška intervencija, atrofija ili pomicanje lijevog režnja jetre

Glavni kriteriji za ehografiju gušterače su njezin oblik, veličina, kontura i ehostruktura; do pomoćnog - udaljenost od atori do dorzalne površine jetre, stanje glavnog okruženja krvne žile i susjednih organa, kao i promjer i stanje Wirsungovog kanala.

Gušterača ima bogatu ehostrukturu. Zbog povećane ehogenosti masnog tkiva koje okružuje žlijezdu, sama ehostruktura žlijezde izgleda loša i po intenzitetu podsjeća na ehostrukturu jetre ili je samo malo jača od nje. Ehostruktura gušterače zdrava osoba mali, homogeni, ravnomjerno raspoređeni po cijeloj žlijezdi. Ehostruktura mladih je lošija. U dobi iznad 50 godina povećava se ehostruktura žlijezde zbog fibrotizacije i taloženja masti.

S raznim patološka stanjačesto se mijenja ehostruktura žlijezde: kod akutnog pankreatitisa, kao posljedica edema, postaje siromašnija; kod kroničnog pankreatitisa i raka zbog fibroze, taloženja kalcija i cicatricijalnih promjena, primjećuje se jasno povećanje ehostrukture žlijezde i njegove heterogenosti.S žarišnim lezijama žlijezde, promjena ehostrukture se opaža samo u žarištima. Postoje žarišta s ehonegativnom, lošom i pojačanom ehostrukturom.

Od dodatnih kriterija važne su promjene na okolnim tkivima. Uz volumetrijske procese u gušterači, bilježe se kompresija i pomicanje aorte i donje šuplje vene, slezene i gornje mezenterične vene. Ciste i tumori mogu uzrokovati udubljenje na dorzalnoj površini jetre, koje je ehografski jasno definirano. Da bi se isključila patologija gušterače, važno je stanje Wirsungovog kanala. Normalno, promjer Wirsungovog kanala je 1-2 mm (prosječno 1,8 mm). Kod kroničnog pankreatitisa, Wirsungov kanal je širi od normalnog i iznosi 1,5-3,5 mm (prosječno 2,9 mm).

Ehografija kod bolesti gušterače.

Akutni pankreatitis .

Ozbiljnost bolesti otežava kontakt s pacijentima i provođenje polipozicijske studije. U OP, osobito u teškim oblicima, opaža se intestinalna pareza sa značajnim distenzijom abdomena. Povećano nakupljanje plinova u OP otežava kvalitativni ultrazvučni pregled gušterače u 10-32% slučajeva. Poteškoće u studiji nastaju zbog pretilosti, javljaju se u bolesnika s akutnim kroničnim pankreatitisom. Teško je proučavati u postoperativnom akutnom pankreatitisu zbog prisutnosti kirurškog konca.

Glavni ehografski znakovi OP uključuju: difuzno povećanje žlijezde, promjenu oblika, konture i normalne ehostrukture.

Ovisno o obliku i težini tijeka pankreatitisa, povećanje gušterače može biti umjereno i značajno. Kod blagih oblika OP veličina žlijezde je normalna.

S edematoznim oblikom OP postoji umjereno difuzno povećanje žlijezde. Kako se edem smanjuje, smanjuje se i veličina gušterače. Oblik žlijezde može se značajno promijeniti s lokalizacijom edema repa ili glave.

S hemoragijskim oblikom ili teški edem s teškim tijekom bolesti, postoji značajan porast gušterače, često prelazi 6 m. Žlijezda ima oblik balona, ​​zauzimajući cijelu gornju polovicu trbuha. Nakon nestanka kliničkih manifestacija, veličina žlijezde se smanjuje. Rijetko se opaža segmentno povećanje pojedinih dijelova žlijezde. Češće se izolirano povećava glava, rjeđe rep, a još rjeđe tijelo žlijezde. Uz segmentalno povećanje glave, primjećuje se kompresija žučnih kanala s razvojem opstruktivne žutice. Vrlo često postoji prelum pyloric odjela želuca i dvanaesnika. Kao rezultat povećanja žlijezde, moguća je kompresija velikih krvnih žila, uključujući aortu, donju slezensku šuplju venu i gornju mezenterična vena.

Kontura gušterače s blagim oblikom edematoznog pankreatitisa ostaje ravna i jasna, a sama žlijezda je dobro odvojena od okolnih organa i tkiva.

U teškom edematoznom obliku ili hemoragijskom pankreatitisu, kontura žlijezde je zamagljena, nejasna, a gušteraču je teško razlikovati od okolnih tkiva. S lokalnim porastom, kao rezultat bubrenja i povlačenja pojedinih dijelova željeza, dobiva policiklički oblik.

U dijagnozi akutnog pankreatitisa važno je stanje ehostrukture gušterače, što ovisi o obliku pankreatitisa, njegovoj težini i fazi tijeka, raznim komplikacijama, kvaliteti vizualizacije žlijezde i drugim razlozima.

Stanje ehostrukture gušterače u akutnom pankreatitisu treba podijeliti u četiri tipa.

1. Normalna ehostruktura. Javlja se s blagim oblikom edematoznog pankreatitisa, jedini ehografski znak u tim slučajevima je umjereno povećanje žlijezde. U ovom slučaju dijagnoza se temelji na kliničkim podacima: povećanje žlijezde i njegovo brzo smanjenje tijekom oporavka.

2. Pseudo-tekuća ehostruktura. Javlja se u 20% svih slučajeva akutnog pankreatitisa i karakterizira ga prisutnost samo pojedinačnih eho signala, značajno povećanje vodljivosti zvuka s pojačanim eho signalima iza dorzalne površine gušterače. Ehostruktura tekućine je posljedica značajnog oticanja žlijezde.

3. Nejednaka struktura odjeka. Primjećuje se u 60% svih slučajeva akutnog pankreatitisa i karakteriziran je izmjeničnim žarištima s pojačanom i lošom ehostrukturom s prevlašću potonjeg.

4. Hostruktura s izraženom heterogenošću. Javlja se u 15-18% slučajeva akutnog pankreatitisa. Istodobno postoje žarišta s pojačanom, oslabljenom i eho-negativnom strukturom.

Postoje izravni i neizravni ehografski znakovi akutnog pankreatitisa, potonji uključuju: oštru bol u gušterači tijekom palpacije; žutica s kapljicama žučnog mjehura i simptomom "dvostruke cijevi" kao rezultat kompresije zajedničkog žučnog kanala; kompresija pyloric želuca i duodenuma; slaba ili nulta vidljivost slezene i portalne vene; povećanje razmaka malog omentuma; jasna vizualizacija mišićne fascije u perirenalnom prostoru.

Kod ehografije, nekroza žlijezde karakterizirana je pojavom eho-negativnih traka ili područja. Ponekad se pseudociste promatraju u područjima nekroze. ehografski vizualizirano širenje nekroze u okolno tkivo. Kada se proces proširi na debelo crijevo javlja se simptom korona uz zadebljanje stijenke crijeva. Kao posljedica oštećenja stijenki krvnih žila aktivnim proteolitičkim agensima dolazi do krvarenja uz stvaranje hematoma u omentalnoj vrećici sa svim njegovim znakovima. Ponekad, s nekrotičnim oblikom akutnog pankreatitisa, peritoneum je iritiran aktivnim proteolitičkim enzimima uz stvaranje ascitesa. Tekućina se u početku nakuplja u Morrisonovoj vrećici, a zatim se širi na druge dijelove abdomena. Uz ascites, često se opaža pojava eksudativnog pleuritisa reaktivne prirode. Ponekad se tekućina nakuplja oko gušterače. Izraženi edem repa žlijezde može se proširiti na lijevi bubreg, zbog čega se oko njega formira traka sa smanjenom ehostrukturom debljine 2-4 cm, nazvana simptom "krune" (renalni halosign). Pomoću ultrazvuk moguće je pravovremeno otkriti stvaranje apscesa žlijezde. Povećanje slezene kod akutnog pankreatitisa je posljedica tromboze slezene vene, čak i u slučajevima kada se vena ne vidi.

Diferencijalna dijagnoza akutnog pankreatitisa je teška. Prema nekim autorima, prilikom izvođenja ehografije gušterače, dijagnoza akutnog pankreatitisa ispravno se dijagnosticira samo u 53-67% slučajeva, prema drugima, u 100% slučajeva. Većina autora ukazuje na mogućnost prepoznavanja akutnog pankreatitisa ultrazvukom u 75-90% slučajeva.

S obzirom na različite terapijske taktike, važno je razlikovati edematozni i nekrotični oblik akutnog pankreatitisa.

Karakterizira se edematozni oblik: povećanje žlijezde, loša mala, homogena ehostruktura, očuvanje jasnih, ravnomjernih kontura, nestanak lobulacije strukture žlijezde. Ova slika traje 7-10 dana, nakon čega slijedi obrnuti razvoj.

Za nekrotizirajući akutni pankreatitis Karakteristike: značajno povećanje veličine žlijezde, nehomogena ehostruktura, mutne nejasne konture žlijezde, loša vizualizacija slezene i portalne vene, prisutnost nekrotičnih ehonegativnih tragova, pleuritis i ascites na ranoj fazi bolesti, pojava vsevdokist. Obrnuti razvoj počinje tek nakon 14-20 dana.

Postoje tri oblika akutnog pankreatitisa :

1. O edematozne strije, kod kojih se za nekoliko dana javlja obrnuti razvoj;

2. P postoji, kod kojih edem žlijezde traje duže Dugo vrijeme, au nekim slučajevima, protiv ove pozadine, postoje žarišta nekroze;

3. H ekrotično, obično zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

Ponekad je teško razlikovati akutni rekurentni pankreatitis od teške egzacerbacije rekurentnog oblika kroničnog pankreatitisa. Potonji je karakteriziran povećanjem ehostrukture žlijezde i njegove neravne konture. Kod akutnog edema žlijezde ehostruktura je loša, a kontura žlijezde očuvana.

Akutni pankreatitis treba razlikovati od aneurizme aorte, jer obje bolesti prate bolovi u leđima. Znakovi aneurizme aorte su prisutnost aferentnog i eferentnog segmenta žile i njezina pulsacija. Pojava retroperitonealne tekućine karakteristična je za disekciju aneurizme.

Pogoršanje kroničnog pankreatitisa.

Mane:

1. Dijagnoza egzacerbacije CP predstavlja značajne poteškoće i moguća je samo u kasnijim fazama bolesti.

2. U prisutnosti divovskih tekućih formacija zbog izraženih promjena u topografiji trbušnih organa, dijagnoza ciste gušterače može se postaviti samo pretpostavljeno.

3. U nekim slučajevima, cista tijela gušterače može se zamijeniti za želudac ispunjen tekućinom.

S produljenim tijekom egzacerbacije CP, željezo može biti normalno, povećano ili smanjeno. Njegova kontura često postaje neravna, a parenhim je ehogeniji. U tkivu žlijezde obično se određuju područja povećane akustične gustoće, čiji je izgled posljedica fibroze njegovog parenhima ili mikrokalcinoze. Često postoji ekspanzija pankreasnog kanala.

Ciste gušterače su rijetke. Najčešće su kongenitalne (dizontogenetske), retencijske i lažne ciste gušterače. Kongenitalne ciste su anomalija u razvoju gušterače i često se kombiniraju s cistama drugih organa (jetra, bubrezi); javljaju se kod ljudi svih dobnih skupina, pojedinačni su i višestruki. Retencijske ciste nastaju kada postoje začepljenja u kanalima žlijezde, uglavnom kao posljedica upalnih promjena i fibroze.

Pseudociste čine oko 79% svih cista. Nemaju vlastitu ljusku, okolna tkiva služe kao zid. Pseudociste nastaju kao posljedica razgradnje tkiva tijekom nekroze gušterače ili kao posljedica krvarenja u zahvaćenu žlijezdu. Najčešći uzrok stvaranja pseudociste (76% slučajeva) je pankreatitis [Shalimov A.A., 1970].

Dijagnoza cista nije teška. Definiraju se kao ovalne ili okrugle, dobro definirane, eho-negativne mase bez unutarnjih struktura. Unutarnja površina pseudocista obično je glatka. U nekim slučajevima, uglavnom u području stražnjeg zida, može se odrediti hrapavost konture zbog uključenosti susjednih organa u patološki proces. Veličina cista je različita. Njihov promjer kreće se od nekoliko mm. do 20 cm ili više. U osnovi, ciste su jednokomorne, ponekad se otkrivaju zasebne tanke pregrade.

Ponekad ciste u svojoj ehografskoj slici podsjećaju na tumor. Međutim, jačanje konture dalekog zida karakterizira tekuću prirodu formacije.

Rijetke komplikacije cista gušterače uključuju pojavu ascitesa i hidrotoraksa. Žutica može biti posljedica kompresije zajedničkog žučnog voda.

Postoji proširenje zajedničke žuči i intrahepatičnih bilijarnih vodova.

Točnost dijagnosticiranja cista gušterače je 96%. Minimalna veličina ciste u glavi i tijelu gušterače može biti 0,6-0,8 cm, au repu - 1-2,5 cm.

Ultrazvučna semiotika lezija bilijarnog trakta

Normalan ultrazvučni pregled bilijarnog trakta

Žučni mjehur se nalazi ispod desnog rebarnog luka i uglavnom je pokriven jetrom. Ispod njega je transverzalni kolon i desna fleksura debelog crijeva. Ove tri strukture - jetra, rebreni luk i debelo crijevo - služe kao orijentir u ultrazvučnom pregledu žučnog mjehura. Jetra se koristi kao ultrazvučni prozor, a rebreni luk i debelo crijevo otežavaju pregled žučnog mjehura. Prozor za vizualizaciju žučnog mjehura je vrlo malen

Žučni sustav koji se ispituje ehografijom predstavljaju žučni vodovi i žučni mjehur. Prema anatomskim i funkcionalnim karakteristikama žučni vodovi se dijele na: intrahepatične i ekstrahepatične. Intrahepatični kanali uključuju lobularne, subsegmentalne (različitih stupnjeva), segmentalne, lobarne. U ekstrahepatične spadaju zajednički jetreni, zajednički žučni kanal (koledokus) i kanal žučnog mjehura. Intrahepatična žučnih vodova nalaze se u jetrenoj trijadi i prate intrahepatične grane portalne vene i jetrena arterija. Intrahepatični žučni kanali imaju tanke stijenke, uglavnom predstavljene vezivnim tkivom s pretežno elastičnim vlaknima, tankim mišićnim slojem i endotelom. Njihov unutarnji promjer je vrlo mali i počinje se postupno povećavati u smjeru zajedničkog žučnog kanala. Istodobno se primjećuje određeno zadebljanje njihovih zidova. Mali lobularni kanali, spajajući se jedni s drugima, tvore subsegmentalni, zatim segmentni, lobarni i na kraju zajednički jetreni kanal. U većini slučajeva, duljina zajedničkog jetrenog kanala ne prelazi 1,5-3 cm. kanal u vratima jetre, tvoreći zajedno s potonjim zajednički žučni kanal. Građa stijenki ekstrahepatičnih žučnih vodova donekle je drugačija od zidova intrahepatičnih, zbog veće količine elastičnih vezivno tkivo u njihov sastav. Zajednički žučni kanal nalazi se u hepatoduodenalnom ligamentu, zauzimajući u većini slučajeva gornji bočni položaj s prijelazom na donju bočnu površinu ligamenta u njegovoj srednjoj trećini, međutim, u nekim slučajevima zajednički žučni kanal može se nalaziti uz medijalna površina ligamenata na mjestu hepatične arterije. Zajednički jetreni kanal može biti toliko uzak da je jedva vidljiv duž obližnje arterije. Njegov normalni razmak ne smije biti veći od 6 mm. Nakon resekcije žučni mjehur djelomično preuzima funkciju rezervoara i može se proširiti do 9 mm, što nije znak patologije. Žučni kanal, proširen do granične vrijednosti (opstruktivna žutica), po veličini se više ne razlikuje od susjednih žila. unutarnji promjer, ali samo svojim položajem anteriorno od portalne vene. Vrlo je važno prikazati sliku žučnog voda u uzdužnom smjeru kako bi se isključio intraduktalni kamenac.

Tehnologija proučavanja bilijarnog sustava uključuje skeniranje u nekoliko ravnina - uzdužno, poprečno i koso. Međusobno okomite rezove omogućuju vizualizaciju raznih odjela a strukture prema njihovoj duljini i promjeru, što je važno za postavljanje ispravne dijagnoze. Uz najčešći pristup strukturama bilijarnog sustava - ispod desnog kostalnog ruba - postoji pristup vizualizaciji vrata žučnog mjehura, glavnog lobara i zajedničkog jetrenog kanala kroz interkostalne prostore duž prednjeg aksilarnog linija na desnoj strani.

Osim statičkih studija koje daju podatke o morfologiji, mogu se provesti i funkcionalne studije. Zbog činjenice da takve studije uključuju procjenu dinamičkih fenomena, značajno proširuju dijagnostičke mogućnosti, omogućujući dobivanje informacija o funkcijama organa.

Svaki specijalist početnik u ultrazvučnom pregledu žučnog mjehura suočava se s određenim poteškoćama. Treba imati na umu da osim nedostatka iskustva na kvalitetu pregleda utječu i konstitucionalne značajke pacijenta:

mali presjek žučnog mjehura;

Nametanje plinova formiranih u lumenu debelog crijeva na rezu žučnog mjehura;

kontrakcija žučnog mjehura;

Značajke topografije žučnog mjehura;

ispod obalnog luka;

· s lijeve strane središnja linija;

duž središnje linije

poprečno

izostavljanje ili distopija u desnom ilijačnom području;

Djelomično ili potpuno uranjanje u jetreni parenhim;

u prednjem trbušnom zidu, falciformnom ligamentu, ispred jetre i retroperitonealno.

Riža. 1. Jedna od opcija za prikaz anatomsko-topografskog odnosa žučnog mjehura (GB), duodenuma (DUO) i gušterače tijekom kosog snimanja duž desnog rebrenog luka.

Najbolji senzori za proučavanje bilijarnog sustava su 3,5-5 MHz ili višefrekventni i širokopojasni senzori, koji omogućuju dobivanje najkvalitetnije slike u širokom frekvencijskom rasponu. Frekvencije reda veličine 3,5 MHz omogućuju vam da dobijete najbolju sliku na velikim dubinama - od 12-15 do 22-24 cm. Frekvencije reda veličine 5 MHz pružaju dobra kvaliteta slike na manjoj dubini od 4-5 do 10-12 cm.

Priprema bolesnika za ultrazvučni pregled bilijarnog sustava ima veliki značaj, osobito ako postoje bilo kakva odstupanja u strukturi, položaju, veličini organa ili u prisutnosti patologije. Glavni uvjeti za postizanje visokog informativnog sadržaja istraživanja su poštivanje pravila prehrane i režima studije. Za uspješnu ehografiju pacijent mora slijediti sljedeću dijetu: isključivanje iz prehrane jedan i pol do dva dana povrća, voća, crnog kruha i mliječnih proizvoda koji uzrokuju nadutost crijeva nepoželjnu za istraživanje, ograničavanje količine povrća sokova dnevno prije studije. Žučni mjehur se ispituje na prazan želudac, prije postupka pacijent također ne smije piti kavu i pušiti (čimbenici koji izazivaju kontrakciju mjehura). Kao i kod pregleda jetre, pacijentova desna ruka je podignuta prema gore. Također, zamolite ga da “napuha trbuh”. U slučajevima kada se studija ne provodi ujutro ili u bolesnika s dijabetesom melitusom ovisnim o inzulinu, moguće je jesti nezaslađeni čaj i sušeni bijeli kruh. Ako pacijent ima disfunkciju crijeva ili bilo koju bolest crijeva ili organa probavnog sustava, preporučljivo je izvršiti korekciju lijeka prije studije. Bez obzira na prisutnost ili odsutnost akutnih i kroničnih disfunkcija ili bolesti, svim pacijentima je prikazano imenovanje klistira za čišćenje dan prije studije, ako nema kontraindikacija zbog prirode bolesti i stanja pacijenta.

Za dobivanje zadovoljavajuće slike žučnog mjehura u većini slučajeva, uz odgovarajuću pripremu bolesnika, dovoljno je skenirati u tri ravnine sa strane desnog hipohondrija - koso, uzdužno i poprečno. U kosom skeniranju, sonda klizi duž rebrenog ruba. S ovim rasporedom i davanjem senzora različitih kutova nagiba od 0° do 90°, moguće je proučavati žučni mjehur u poprečnim i kosim presjecima.

Postavite sondu u položaj poprečnog presjeka ispod desnog rebarnog luka približno na liniji srednje klavikule. Usmjerite sondu prema gore u tkivo jetre, zatim je polako nagnite odozgo prema dolje. Prvo ćete vidjeti portalnu venu

Slika 2 - senzor je nagnut prema dolje: jetra, šuplja vena i portalna vena (Vp)

(2), tada se žučni mjehur pojavljuje kao anehogena tvorba s glatkim konturama i distalnim akustičnim pojačanjem (slika 3).

Slika 3 senzor je nagnut još niže. Vidi se presjek žučnog mjehura (Gb).

Na ultrazvuku, žučni mjehur ima anehogenu strukturu, distalno akustično poboljšanje i glatke konture. Žučni mjehur se u većini slučajeva nalazi u glavnom interlobarnom žlijebu duž ventralne površine jetre. U žučnom mjehuru razlikuje se nekoliko odjeljaka - dno, tijelo, vrat (uključujući Hartmannov džep "- produžetak u cervikalnom dijelu žučnog mjehura, obično okrenut prema vratima jetre). Zidovi žučnog mjehura sastoje se od nekoliko slojevi (sluznica, mišićna, subserozna i serozna membrana. Normalno, šupljina žučnog mjehura sadrži tekuću žuč. Nakon jela dolazi do postupne kontrakcije žučnog mjehura, što dovodi do promjene njegovog oblika, veličine i debljine stijenke.

Kod longitudinalnog skeniranja, senzor se nalazi duž duge osi tijela u blizini srednjeg klavikularnog bora ispod desnog rebarnog luka.

Riža. 4. Odjeli žučnog mjehura. F - dno, Kp - tijelo, KI - vrat, I - lijevak

Debljina stijenke žučnog mjehura nije jednaka u svim odjelima - npr. u predjelu vrata stijenke imaju veliku vidljivu debljinu zbog teškog razlikovanja od okolnog masnog tkiva. Slika oblika žučnog mjehura ovisi o smjeru i razini reza. U uzdužnom presjeku, u većini slučajeva, oblik žučnog mjehura nalikuje obliku kruške, rjeđe jajolik, sa suženjem u vratu. Duljina žučnog mjehura u zdravih odraslih osoba kreće se od 60 do 100 mm. Promjer - obično ne prelazi 30 mm. Područje maksimalnog rezanja žučnog mjehura duž duljine obično ne prelazi 15-18 četvornih metara. vidjeti U presjeku, žučni mjehur obično ima zaobljeni oblik. Slika žučnog mjehura također ovisi o klasi ultrazvučnog uređaja na kojem se provodi studija.

Riža. 5. Vizualizacija žučnog mjehura u uzdužnom presjeku: lateralni presjek žučnog mjehura (Gb). Možete vidjeti njegovu tipičnu lokaciju na visceralnoj površini jetre (L);

Lagana područja refleksije ultrazvuka iza žučnog mjehura posljedica su prisutnosti plinova u dvanaesniku;

Osim ovih tehnika, savjetuje se pristup kroz interkostalni prostor duž prednje aksilarne i srednjeklavikularne linije. U tim slučajevima sonda se nalazi duž interkostalnog prostora, a promjenom kuta njezina nagiba moguće je ostvariti dobar akustični pristup desnom režnju jetre, hilumu i ležištu žučnog mjehura. Takav pristup je posebno učinkovit kod pretilih pacijenata i s teškim nadimanjem. Ograničenje je obično prisutnost emfizema kod bolesnika.

Koristeći planimetrijsku tehniku, maksimalna površina uzdužnog presjeka mjeri se skeniranjem točaka duž opsega žučnog mjehura.

Riža. 6 Planimetrija žučnog mjehura za određivanje najveće površine uzdužnog presjeka.

Riža. 7 Ultrazvučna planimetrija žučnog mjehura za određivanje maksimalne površine uzdužnog presjeka. L - jetra, GB - žučni mjehur.

Anomalije u razvoju žučnog mjehura

Anomalije žučnog mjehura uključuju nekoliko skupina stanja:

1) anomalije oblika (zavoji, pregrade);

2) anomalije položaja ("intrahepatične"), interpozicija, inverzija, distopija, rotacija);

3) količinske anomalije (ageneza, udvostručenje, divertikuli):

4) anomalije veličine (hipogenezija, divovski žučni mjehur).

Kanal žučnog mjehura (d. Cysticus) u velikoj većini slučajeva nije vizualiziran zbog malog promjera i značajki lokacije - na pozadini jetrenih vrata. U slučajevima kada je moguće diferencirati kanal žučnog mjehura, njegova ehografska slika je predstavljena cjevastom strukturom s tankim hiperehogenim zidovima, "stapajući" se s okolnim masnim tkivom. Od svih intrahepatičnih žučnih vodova, obično se vizualiziraju samo glavni lobarni kanali, koji se otkrivaju anteriorno od bifurkacije portalne vene. Također imaju visoko ehogene stijenke i mali promjer od 1 do 4 mm. Razlikovanje kanala od drugih cjevastih struktura obično nije teško ako se uzmu u obzir sve značajke, uključujući proučavanje "u cijelosti" - tj. trasirajući daljnji tok cjevaste strukture u oba smjera. Suvremene metode istraživanja u boji i pulsnog Dopplera u većini slučajeva omogućuju jednostavno razlikovanje ovih struktura prema prisutnosti ili odsutnosti signala spektra Dopplera u boji.

Riža. Slika 8. Sonografska slika poprečnog presjeka hepatoduodenalnog ligamenta u razini hiluma jetre u položaju kosog skeniranja "glave Mickeyja Mousea" RK — desni bubreg, GB žučni mjehur, CBD — zajednički žučni kanal. HA - jetrena arterija, PV - portalna vena, IVC - donja šuplja vena.

Ekstrahepatični žučni vodovi dobro su vidljivi gotovo u cijelosti, s izuzetkom retroduodenalnog dijela. Međutim, kvaliteta njihove vizualizacije izravno ovisi o kvaliteti i klasi ultrazvučnog dijagnostičkog uređaja i eho-negativnog lumena, promjera od 4 mm do 6-8 mm. Od značajki lokacije treba istaknuti retroduodenalnu lokaciju srednje trećine zajedničkog žučnog kanala, što dovodi do poteškoća u vizualizaciji tijekom studije. Istodobno, terminalni dio zajedničkog žučnog kanala, koji se nalazi u debljini glave gušterače ili duž njegove stražnje površine, obično se jasno vidi.

U posljednjih godina razvijene su nove metode ultrazvučnog istraživanja, na primjer, endoskopska ultrazvučna dijagnostika - ultrazvučni pregled bilijarnog sustava pomoću specijaliziranih senzora, koji su kombinacija endoskopske sonde s ultrazvučnim senzorom. Takve tehnike omogućuju dobivanje slika ekstrahepatičnih žučnih kanala iz pristupa kroz duodenum, što je posebno važno za točniju dijagnozu koledokolitijaze s lokalizacijom kamenaca u retroduodenalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala ili njegovom tumorskom lezijom. Ista varijanta studije uključuje i izravnu studiju zajedničkog žučnog kanala pomoću ultratanke ultrazvučne sonde umetnute izravno u lumen kanala kroz usta iz Vaterove bradavice.

Članak I

Članak II

Članak III.

Odjeljak 3.01

Sonografski znakovi zastoja žuči

Prošireni kanal (promjera većeg od 9 mm) uvijek postaje vidljiv sprijeda i lateralno od portalne vene. Čak i kada je distalni segment zajedničkog žučnog voda začepljen duodenalnim plinom, proksimalna intrahepatična opstrukcija (npr. s metastazama u jetri) može se razlikovati od distalne opstrukcije (npr. kamenac smješten u Vaterovoj bradavici, limfadenopatija u malom omentumu, ili rak gušterače). U proksimalnoj opstrukciji, niti žučni mjehur niti zajednički žučni kanal nikada nisu istegnuti.

Riža. 9. CBD prošireni zajednički žučni kanal; KAMEN u Vaterovoj bradavici; SHADOW distalna akustična sjena od kamena.

Mali intrahepatični žučni kanali su paralelni s ograncima portalne vene i normalno nisu vidljivi. Postaju vidljivi duž portalnih vena kada začepljenje proširi žučne kanale i proizvede simptom dvocijevke.

Riža. 10. Ehografska slika jedne od varijanti kolelitijaze - mali kamenci u intrahepatičnim kanalima lijevog režnja jetre.

Na diferencijalna dijagnoza mehanička (proširenje kanala) i parenhimska (bez širenja kanala) žutica, učinkovitost sonografije doseže 90%. Karakteristično je da teška opstrukcija bilijarnog trakta uzrokuje vijugavu dilataciju intrahepatičnih žučnih vodova (66), koja može biti u obliku rogova.

Povećanje žučnog mjehura

Veliki žučni mjehur otkriven tijekom studije također može biti jedna od varijanti norme. Općenito, uzroci povećanja žučnog mjehura mogu biti: gladovanje, atonija (npr. dijabetes, starija dob, vodena bolest žučnog mjehura, empijem žučnog mjehura).

Riža. Slika 11. Sonografska slika jedne od komplikacija kolelitijaze, vodene bolesti žučnog mjehura na pozadini oštećenja jednog kamenca u vratu.

Ako se tijekom pregleda utvrdi da presjek žučnog mjehura prelazi 4 cm, tada postoji razumna sumnja na prisutnost neke vrste patologije.

Kolestaza može povećati viskoznost žuči, što dovodi do taloženja kolesterola ili kristala kalcija. Ovaj takozvani "mulj". Može se pojaviti i nakon duljeg gladovanja bez žučne opstrukcije. Gusta (do kitaste) žuči također ponekad ometa ispravnu dijagnozu, tk. ili sama simulira konglomerate malih i rjeđe srednjih kamenaca (u ekstremno rijetki slučajevi moguće je detektirati akustičnu sjenu ili učinak prigušenja iza ugruška - u odsutnosti pravih kamenaca u njemu), ili "ljepi" kamence. Prije prepoznavanja mulja treba isključiti artefakt debljine snopa, za koji dodatni potrebno je napraviti rezove, pacijenta treba rotirati, a područje koje se proučava treba protresti.

Ultrazvučni kriteriji za mulj žučnog mjehura su:

1. Hiperehogen sediment
2. Razina obrazovanja
3. Mobilnost

Mulj žučnog mjehura treba razlikovati od grita žučnog mjehura, artefakta debljine grede, empiema žučnog mjehura, akutnog i kroničnog kolecistitisa. Kada je cijela šupljina žučnog mjehura ispunjena muljem, javlja se fenomen ehogene žuči uz odsutnost slobodne šupljine.

sl.14. Ehogeni žučni mjehur. Žučni mjehur je potpuno ispunjen ehogenim muljem (S1). Nema distalne akustične sjene. L - jetra.

Kod bilijarne opstrukcije, dekompresija bilijarnog stabla može se učiniti postavljanjem bilijarnog stenta tijekom ERCP-a. Alternativno, perkutani transhepatični kateter može se postaviti u žučni kanal.

Opcije za oblik žučnog mjehura

Procjena oblika žučnog mjehura informativnija je od određivanja veličine. S akumulacijom iskustva nastaje vlastiti dojam o mogućnostima oblika žučnog mjehura. Najčešće ima oblik kruške. Osim toga, postoje opcije za okrugli, duguljasti žučni mjehur, mjehur s pregibima. Kada se savije u donjem dijelu, mjehurić poprima oblik "frigijske kape". Ovo je naziv visokog šešira u obliku stošca, čiji je vrh savijen prema naprijed.

Slika 15. "Frigijska kapa": zavoj žučnog mjehura na dnu;

Odjeljak 3.01

Kalkulozni i bekalkulozni kolecistitis, polipi žučnog mjehura

Prevalencija kolestaze je oko 15%, a češće obolijevaju starije žene. Kliničke manifestacije: epizode jake, grčevite boli uzrokovane kontrakcijama žučnog mjehura. Razlog su kamenci koji remete prohodnost žučnih vodova, što dovodi do povećanja pritiska unutar žučnog mjehura. Bol se često javlja nakon jela i traje 1-4 sata (preostali simptomi mogu se pojaviti i do 24 sata). Često se javlja povraćanje, uz začepljenje kanala može se razviti žutica. Pojava groznice ukazuje na razvoj komplikacija.

Oko 80% žučnih kamenaca ne očituje se klinički i otkrivaju se samo u vezi s komplikacijama koje uzrokuju (kolecistitis, kolangitis, kolitis, opstruktivna žutica).

Žučni kamenci nastaju u žučnom mjehuru zbog promjena u sastavu izlučene žuči. Ovisno o svom sastavu, žučni kamenci mogu gotovo u potpunosti propuštati zvuk, plutati u žučnom mjehuru (kolesterolni kamenci) ili, ako je sadržaj kalcija visok, reflektirati zvuk do te mjere da je vidljiva samo prednja površina. Kamenci u žučnom mjehuru najčešći su abnormalni nalaz ultrazvučnog pregleda gornjeg abdomena. Broj kamenja i njihova veličina jako variraju. Klasični ultrazvučni znakovi kamenca su refleksija eho signala od njega u anehogenoj šupljini žučnog mjehura, distalna akustična sjena i pokretljivost kamenca pri promjeni položaja bolesnika.

Pojedinačni kamenci obično se jasno identificiraju tijekom studije. Naprotiv, uz istodobnu prisutnost velikih, srednjih i sitnih kamenaca obično nije moguće ispravno procijeniti veličinu i broj kamenaca, budući da mali i srednji kamenci padaju u sjenu većih. Postoje slučajevi kada je žučni mjehur gotovo potpuno ispunjen kamencem - u ovoj situaciji šupljina žučnog mjehura nije otkrivena, a kamenci su toliko blizu jedno drugome da je nemoguće odrediti njihov broj i veličinu (situacija se još više pogoršava kada se žučni mjehur smanji)

Najmanje kamenje je u stanju formirati takozvani "pijesak" žučnog mjehura. Za razliku od mulja, to je sediment s česticama koje daju distalnu akustičnu sjenu.

Riža. 18. Pijesak žučnog mjehura. Ehogeni sediment, dajući akustičnu sjenu.

Kao što je ranije spomenuto, kamenci s visokim udjelom kolesterola mogu donekle propuštati ultrazvučne zrake i imaju prepoznatljivu strukturu, s velikim udjelom kalcija, površina kamenca jače odbija ultrazvuk. Međutim, prema podacima istraživanja nije moguće pouzdano procijeniti sastav kamena.

Kamenac se najbolje razlikuje kada je s tri strane okružen tekućinom. Pokretni kamenac i kamenac smješten u tijelu i dnu obično se otkriju bez komplikacija.

Najteže se otkrivaju kamenci lijevka i dna žučnog mjehura, kao i kamenci smješteni u sklerotičnom žučnom mjehuru. Osim toga, područje lijevka žučnog mjehura često se ne može u potpunosti ispitati, ponekad se mogu primijetiti ultrazvučni fenomeni, koji nalikuju distalnoj akustičnoj sjeni iza kamena.

Riža. 19. Lijevak kamenca žučnog mjehura, dajući distalnu akustičnu sjenu (v). Kamenje slične lokalizacije lako je promašiti.

To je zbog prisutnosti značajne količine vezivnog i masnog tkiva u ovom području oko vrata žučnog mjehura, što onemogućuje jasnu selekciju kamenca i samo po sebi može stvoriti efekt prigušenja ili akustičnog zasjenjenja.

Riža. 20. Kamen u donjem dijelu. U nekim slučajevima kamenac se može zamijeniti s plinovima u debelom crijevu.

U isto vrijeme, specijalist početnik može, između ostalog, zamijeniti plinove u dvanaesniku s kamencem u žučnom mjehuru.

Riža. 21. Kolesterolski žučni kamenac (v) nehomogene strukture. Mala rezidualna šupljina. S — distalna akustična sjena, Lu — plinovi u duodenumu.

Razlozima za lažno pozitivnu dijagnozu žučnog kamenca smatraju se: plinovi u dvanaesniku, rubna sjena iza ciste, artefakt u vratu žučnog mjehura, polipi.

Kamen se dijagnosticira ako se ehogena struktura, za razliku od polipa, pomiče duž stijenke žučnog mjehura kada se promijeni položaj tijela pacijenta. Neki kamenci ostaju fiksirani za stijenku žučnog mjehura zbog upale ili su fiksirani u vratu maternice, što otežava razlikovanje od polipa. Akustična sjena iza takve formacije ukazuje na kamen. Rubni učinak stijenke žučnog mjehura mora se pažljivo razlikovati od sjene koju stvara žučni kamenac kako bi se izbjegla pogrešna dijagnoza.

Često postoje polipozne promjene stijenke žučnog mjehura. Polipi kolesterola vizualiziraju se kao polukružne hiperehogene izbočine naslaga kolesterola, čija veličina ne prelazi nekoliko milimetara. Polipi nemaju distalnu akustičnu sjenu.

Sl.22. Kolesterolski polipi (v). Hiperehogene izrasline u šupljini žučnog mjehura, ne dajući distalnu akustičnu sjenu.

Potrebno je promatrati polipe i odrediti njihovu brzinu rasta kako bi se isključio maligni proces.

Adenomi i rak žučnog mjehura. Adenomi žučnog mjehura su rijetki. Obično su veće (>5 mm), glatke ili nepravilne izbočine umjerene ehogenosti. Velike adenome (>10 mm) često je teško razlikovati od raka.

Riža. 23. Rak žučnog mjehura. Nehomogeno zadebljanje stijenke, zamućenje granične zone s jetrom, tumor raste u jetru. Osim toga, primjećuje se kolecistolitijaza.

Najčešće se stijenka žučnog mjehura mijenja kada se upali – kolecistitis.

U stijenci žučnog mjehura razlikuju se tri sloja: sluznica, mišićna i serozna membrana. U povoljnim uvjetima istraživanja moguće je vidjeti sva tri - hiperehogen unutarnji i vanjski sloj i hipoehogen srednji sloj. Slika žučnog mjehura također ovisi o klasi ultrazvučnog uređaja na kojem se provodi studija. Dakle, na većini prijenosnih uređaja i nekim uređajima srednje klase, stijenka žučnog mjehura predstavljena je prilično homogenom tankom linijom umjereno povećane ehogenosti. Nasuprot tome, na suvremenim dijagnostičkim instrumentima srednje i. posebno, viših klasa, isti zid se vizualizira već u obliku tanke strukture srednje ili blago povećane ehogenosti, u kojoj se u nekim slučajevima (osobito u fazi nepotpune kontrakcije) može razlikovati nekoliko slojeva.

Riža. 24. Smanjeni žučni mjehur nakon jela. Karakteriziraju ga dobro definirani zidni slojevi (v) s malom šupljinom.

Čak i specijalist početnik može odrediti patološke promjene u žučnom mjehuru s obzirom na debljinu i ehogenost njegove stijenke. Promjene u stijenci žučnog mjehura s karakterističnim znakovima akutnog edema i poremećajima strukture stijenke - sve je to jedan od najvažnijih ehografskih znakova akutnog upalnog procesa u žučnom mjehuru. S teškim edemom, stijenka se zadeblja od 3-4 mm do 6-25 mm ili više.

Riža. 25. Akutni kolecistitis. Gangrena stijenke žučnog mjehura.

Štoviše, s oštećenjem svih slojeva stijenke, periproces se razvija oko žučnog mjehura uz uključivanje okolnih struktura (perivezikalna vlakna, omentum, crijevne petlje), što dodatno povećava debljinu stijenke. U potonjem slučaju često je nemoguće razlikovati samu promijenjenu stijenku od zahvaćenih tkiva i struktura. Zbog toga često postoji nejasnost vanjske konture žučnog mjehura. Unutarnja kontura također može postati neravna, posebno u teški slučajevi- zbog lokalnog ograničenog odvajanja sluznice. Ehogenost zida također prolazi kroz značajne promjene - pojavljuju se područja povećane i smanjene ehogenosti, što odražava kršenje unutarnja struktura stijenke žučnog mjehura

Sl.26. Akutni kolecistitis. Nehomogeno, djelomično hipoehogeno zadebljanje stijenke (^).

Ultrazvučni kriteriji akutni kolecistitis su: bol na palpaciju u desnom hipohondriju, zadebljanje i heterogenost stijenke žučnog mjehura, hipoehogen rub.

Kod kroničnog kolecistitisa, debljina stijenke se u većini slučajeva povećava, postaje heterogena i hiperehogena. Međutim, ultrazvučni pregled koji se provodi za kronični kolecistitis ne daje u svim slučajevima nedvosmislenu ideju o prisutnosti ili odsutnosti ove bolesti.

Sl.27. Kronični kolecistitis. Stijenka žučnog mjehura je zadebljana i hiperehogena.

To je zbog, prvo, manje značajnih, u usporedbi s akutnim kolecistitisom, promjenama u ehografskoj slici; drugo, s manje jasnim klinička slika, što vam ponekad ne dopušta da se jasno orijentirate u smislu predloženih promjena u ehografskoj slici; treće, s čestim neslaganjem između ehografske slike i klinike u različitim fazama bolesti; četvrto, s različitim varijantama bolesti: kalkuloznim i akalkuloznim, hipertrofičnim i atrofičnim i drugim varijantama kroničnog kolecistitisa; Konačno, s raznim patoloških procesa, što dovodi do stvaranja slične ehografske slike

Sl.28. Kronični kolecistitis. Značajno zadebljanje hiperehogene stijenke (v).

Istodobno, klasičnim ultrazvučnim kriterijima za kronični kolecistitis smatraju se: smanjenje žučnog mjehura, zadebljanje stijenke i hiperehogenost stijenke.

Kao komplikacije kolecistitisa, otkrivene sonografski, treba navesti: vodenu bolest, odlupljenost sluznice, empijem, gangrenu žučnog mjehura, perivizikalni apsces, kolangitis, stvaranje veziko-intestinalne ili duktalno-intestinalne fistule, adhezijski postupak u području žučnog mjehura, kalcifikacija njegove stijenke.

"Porculanski" žučni mjehur razvija se u pozadini kroničnog kolecistitisa s kalcifikacijom stijenke žučnog mjehura. Tipičnu ultrazvučnu sliku karakterizira distalni akustična sjena iza žučnog mjehura, dok je stražnja stijenka mjehura jasno vidljiva, u čijoj se šupljini određuje lagana suspenzija.

Sl.29. "Porculanski" žučni mjehur. Kalcifikacija stijenke žučnog mjehura, percipirana kao tanki prsten (^). Istodobno je tipična vidljiva hiperehogena stražnja stijenka žučnog mjehura i vizualizirana šupljina.

Kod kroničnog kolecistitisa dolazi do promjena u okolnim tkivima s često ponavljajućim upalnim procesom i kao posljedica toga do akutnog kolecistitisa. U tim slučajevima može doći do: pomicanja crijevnih petlji i omentuma u žučni mjehur; povećana ehogenost ležišta žučnog mjehura i umjereno izražene difuzne promjene u parenhimu jetre (prema vrsti kroničnog nespecifičnog hepatitisa); nenormalan položaj žučnog mjehura; povremeno u slučaju fistule - komunikacija između šupljine žučnog mjehura i lumena crijeva itd.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog kolecistitisa u fazi remisije i u fazi egzacerbacije, kao i diferencijalna dijagnoza akutni kolecistitis, potrebno je provesti s brojnim uvjetima koji dovode do zadebljanja stijenke žučnog mjehura i promjene stanja njegove šupljine. To uključuje: benigne kolecistopatije; primarne i sekundarne maligne lezije; sekundarne promjene na stijenkama i šupljini žučnog mjehura kod kroničnog zatajenja srca, zatajenja bubrega, hepatitis, ciroza jetre, pankreatitis, hipoalbuminemija, portalna hipertenzija, mijelom. postiti itd. Glavno načelo ispravne instrumentalne dijagnoze također je uzimanje u obzir svih identificiranih ehografskih znakova, značajki anamnestičkih i kliničkih i laboratorijskih podataka određenog pacijenta i dinamičkog promatranja.

Ako je indicirano uklanjanje žučnog mjehura, može se izvesti laparoskopska ili otvorena kolecistektomija, valna litotripsija ili ERCP. Štoviše, sastav žuči može se promijeniti lijekovima i otopiti neke kamence.

Niz studija pokazalo je mogućnost promjene ehogenosti gušterače, posebice njezinog difuznog povećanja, u bolesnika koji dugo uzimaju kortikosteroide. Egzacerbacija CRP-a, u kojoj se upala javlja na pozadini fibroze, nije popraćena jasnim smanjenjem ehogenosti gušterače, tj. prema ultrazvučnoj slici bez usporedbe s kliničkim i biokemijskim manifestacijama, u nekim slučajevima teško je razlikovati pogoršanje bolesti od njezine remisije.

Ultrazvuk omogućuje simultanu vizualizaciju bubrega, što je posebno važno u primarnoj diferencijaciji sindrom boli s CP od onog povezanog s patologijom lijevog bubrega (lijevostrana bubrežna kolika). Prednosti ultrazvuka također bi trebale uključivati ​​mogućnost provođenja studije u dinamici tijeka bolesti, provođenje izravno uz bolesnikov krevet i, ako je potrebno (i uz dovoljno iskustva), provođenje usmjerene biopsije punkcije. Međutim, mnoge liječnike, osobito mlade, treba upozoriti da se u dijagnostici CP ne može oslanjati samo na rezultate ultrazvuka, jer to može dovesti do hiperdijagnostike i poddijagnosticiranja.

U 10-20% slučajeva CP, koji se verificira drugim metodama, nema ultrazvučnih promjena. Naprotiv, često samo na temelju dobivanja zaključka o difuznom zbijanju gušterače (difuznom povećanju njezine ehogenosti), čak i kod osoba bez klinički znakovi bolest, ponekad se dijagnosticira CP.

Postoji mišljenje da se dijagnoza CP najvjerojatnije postavlja heterogenošću distribucije eho signala u tkivu gušterače, otkrivanjem kalcifikacija ili cista, proširenjem kanala gušterače, povećanjem veličine cijele gušterače ili njegovih odjela i neravnina vanjskih kontura. Dodatni ultrazvučni simptomi CRP-a i tumora gušterače uključuju kompresiju ili deformaciju donje šuplje vene, portalne i slezene vene. Ti se fenomeni objašnjavaju povećanjem gušterače i fibrozom retroperitonealnog parapankreatičnog tkiva. Takve promjene posebno su jasno definirane pomoću kolor dopplerografija, što značajno povećava informativni sadržaj ultrazvuka u CRP-u. Color Doppler studija pomaže u diferencijalnoj dijagnozi između CRP i raka gušterače, jer karakterizirani su različitim promjenama vaskularizacije, strukture vaskularnog uzorka gušterače, iskrivljenjem karakteristika spektra krvotoka itd.

Držanje Doppler studija krvne žile gušterače su otežane s nadimanjem, njegova osjetljivost se smanjuje zbog retroperitonealnog položaja organa, prijenosa pulsacije iz aorte itd.

Gore navedeni sonografski simptomi su nespecifični. Zbog toga nije uvijek moguće ispravno protumačiti i razlikovati sonografske promjene gušterače u bolesnika s CRP-om i drugim bolestima gušterače. Ponekad je jedini argument u diferencijalnoj dijagnozi nalaz biopsije pod sonografskom kontrolom.

Posljednjih godina razvijene su nove tehnike i metode za povećanje informativnog sadržaja ultrazvuka u CRP-u. Da, predlažu ultrazvučno praćenje Gušterača u različitim fazama probave opisuje tipove sonograma karakteristične za kliničke i morfološke varijante CRP-a. Postoje i varijante sonograma gušterače svojstvene pogoršanju CRP-a, njegovim kasnim fazama. Međutim, odabir takvih opcija vrlo je uvjetovan, subjektivan, a njihova praktična uporaba za dijagnozu bolesti gušterače ne bi se trebala provoditi bez uzimanja u obzir kliničkih i laboratorijskih manifestacija.

Brza dostava

Kurir dostavlja u roku od 1-2 sata u Moskvi i Moskovskoj regiji

Bez redova i birokracije

Zaprimanje svih dokumenata isti dan!

Pouzdan i kvalitetan

Sve naše liječničke potvrde i dokumenti prolaze sve provjere!

Demokratske cijene

Imamo pristupačne cijene, najbolje na internetu

Liječnička uvjerenja i pretrage na dan liječenja

S nama nećete morati stajati u dugim redovima za pregled kod liječnika, a pritom gubiti snagu i dragocjeno vrijeme. Pomoći ćemo Vam da obavite liječnički pregled, krvne pretrage na HIV i SIDU, izvadite potvrdu iz neuropsihijatrijskog dispanzera.

Suvremeni život ljudima pruža obilje raznih pogodnosti, korisnih aktivnosti i zabave. Međutim, u stvarnosti shvaćate da slika nije tako ružičasta. Svugdje moramo svladavati birokratske prepreke. Na primjer, nećete smjeti posjetiti bazen ako nemate odgovarajuće liječničko uvjerenje. Također, nisu primljeni na sveučilište ako nisu prošli liječničke ordinacije. U takvim slučajevima lakše je legalno kupiti liječničku potvrdu u Moskvi.

Ako ne naručite dokument, morat ćete se obratiti klinici. U tom slučaju morat ćete se suočiti s beskrajnim redovima u liječničkim ordinacijama. Upoznat ćete se s bezveznim odnosom umornih liječnika prema redovnim posjetiteljima koji nikako ne pate, ali na takve morate potrošiti dragocjeno vrijeme. Najvjerojatnije će proces koji troši živce trajati nekoliko dana, nakon čega ćete dobiti željeni obrazac.

Međutim, malo je vjerojatno da ćete naknadno htjeti kontaktirati bilo koju medicinsku ustanovu. Užas nije u otrcanom živčani sustav, ali u toj noćnoj mori koja čeka nekoliko dana na hodnicima - prehlađeni bolesnici, tuberkulozni bolesnici i posjetitelji s različitim virusne bolesti sposobni dati razne bolesti.

Tko treba podnijeti zahtjev za liječničku potvrdu?

Prijemni papir je potreban:

• svi nastavnici u osnovnim i srednjim školama;
• liječnici i medicinsko osoblje;
• svi zaposlenici kafića i restorana ili ugostiteljskih objekata.

Da bi osoba imala priliku dobiti vozačku dozvolu ili voziti automobil, mora ishoditi potvrdu da je prošla liječničku komisiju – potvrdu za prometnu policiju. Za zapošljavanje također može biti potrebna hrpa informacija.

No, može biti potrebna i ako želite organizirati koristan odmor ili uljepšati dosadnu svakodnevicu. Na primjer, ako želite poslati svog sina ili kćer na sekciju za plivanje, svakako morate dobiti relevantne informacije od klinike, pokazujući da nema kontraindikacija za posjet ustanovi.

Osim toga, trudnice redovito trebaju razne potvrde zdravstvenih ustanova, među kojima je i liječnička potvrda o trudnoći, budući da će s njom trudnica moći računati na porodiljni dopust i novčanu naknadu za trudnoću. Ove i mnoge druge papire možete izdati ako koristite naše usluge.

U našoj tvrtki moguće je izraditi liječnička uvjerenja:

• potvrdu iz psihoneurološkog i narkološkog dispanzera;

Nema sumnje u vjerodostojnost obrazaca, jer liječnička uvjerenja izdajemo samo na zakonskoj osnovi. Tijekom cijelog razdoblja postojanja tvrtke nije zabilježena niti jedna pritužba na zakonitost predloženog certifikata. Kupnja dokumenta nije teška, procedura neće trajati dugo - papir možete preuzeti na dan podnošenja zahtjeva.

Izdavanje liječničke potvrde s dostavom provodi se u skladu sa svim relevantnim državnim standardima, a za to se koriste specijalizirani obrasci. Liječničko uvjerenje koje se daje zbog bolesti ovjeravaju liječnici koji stvarno obavljaju praksu i rade u nadležnim ustanovama, s kojima sklapaju ugovore o suradnji. Naručivanje liječničkih uvjerenja moguće je za više situacija:

• za školu;
• za prezentaciju na sveučilištu;
• razni dokumenti za turiste;
• osigurati izvršitelje za zaposlene građane;
• za predškolu obrazovne ustanove: vrtići i jaslice;
• ostala medicinska dokumentacija.

Uspostavili smo suradnju s privatnim licenciranim medicinskim centrima i državnim klinikama, metropolitanskim dispanzerima i nekim regionalnim bolnicama u Rusiji. Kroz interakciju s takvim organizacijama dobit ćete pristup raznim liječničkim potvrdama. Stalno pratimo inovacije Ministarstva zdravstva, tako da su papirnate krivotvorine isključene.

Osim suradnje s navedenim ustanovama, imamo i vlastite medicinske centre. Imate jedinstvenu priliku samostalno posjetiti našu tvrtku ili telefonom kako bi vam stručnjaci dali stručan savjet kako na alternativan način izraditi liječničku potvrdu za dijete ili odraslu osobu.

Naručite liječnička uvjerenja kod nas

Dakle, gdje mogu naručiti liječničku potvrdu? Takav dokument može se izdati u klinici. U ovom slučaju mora se uzeti u obzir da će registracija oduzeti vrijeme i živce, jer osim stajanja u redu i polaganja testova, postoji i ljudski faktor. Danas postoji sjajna alternativa - kontaktirajte nas da biste kupili jeftinu potvrdu s unazad u Moskvi. Obrasci koje nudi naša stranica potpuno su legalni i u skladu sa zahtjevima domaćeg zakonodavstva.

Od stručnjaka ćete dobiti potvrdu u potrebnom obliku s potrebnim pečatom i potpisom. Ako je potrebno, na dokumentu će biti naznačene holografske oznake. Na zahtjev klijenta, naši stručnjaci će obrasce dostaviti izravno na mjesto stanovanja i rada u bilo koje prikladno vrijeme. Osoblje naše tvrtke je akreditirano i certificirano za obavljanje takvih poslova. Liječnička potvrda sadrži sve obvezne podatke, uključujući zaključke liječnika i rezultate analiza uz kalendar cijepljenja.

Gdje se može kupiti dobro oblikovana liječnička potvrda s unatrag? Da biste to učinili, jednostavno ispunite prijavu na web mjestu. Ovaj postupak će trajati nekoliko minuta. Ako imate poteškoća s ispunjavanjem, uvijek imate priliku pribjeći funkciji "povratnog poziva". Unesite svoj telefonski broj, nakon čega će vas naši stručnjaci nazvati u najkraćem mogućem roku za savjetovanje o svim pitanjima.

Tijekom razgovora liječniku ćete moći postaviti i sva druga pitanja vezana uz naručivanje i izdavanje određene potvrde, razjasniti po potrebi mjesto i vrijeme dostave te se informirati o cijeni usluga. Sve papire popunjavaju u najkraćem mogućem roku od strane pravih doktora, dokument ćete dobiti na dan tretmana.

Ultrazvučna dijagnostika

prepoznavanje patoloških promjena u organima i tkivima tijela pomoću ultrazvuka. Temelji se na principu eholokacije - primanju signala koji se šalju i potom reflektiraju od sučelja tkivnih medija s različitim akustičkim svojstvima.

Ultrazvučni pregled (ehografija, sonografija) odnosi se na neionizirajuće metode istraživanja. Zbog jednostavnosti primjene, bezopasnosti, visokog sadržaja informacija, postao je široko rasprostranjen u klinička praksa. U nekim slučajevima ultrazvuk je dovoljan za postavljanje dijagnoze, u drugima se koristi zajedno s drugim (rendgenskim, radionuklidnim) metodama.

Ovisno o vrsti korištenog ultrazvučnog emitera i prirodi obrade reflektiranih signala, razlikuju se jednodimenzionalne (A- i M-metoda) i dvodimenzionalne (B-metoda) metode analize struktura. A-metoda uključuje registraciju reflektiranih eho signala na ekranu osciloskopa u obliku vrhova krivulje (ehografija). Po udaljenosti između vrhova poslanog i reflektiranog signala, može se procijeniti dubina sučelja između dva medija, tj. udaljenost do predmeta koji se proučava. M-metoda se koristi za jednodimenzionalnu registraciju kretanja objekta, dok se oscilacije reflektiranog eho signala snimaju na ekranu osciloskopa ili magnetofona. Kao rezultat mjerenja dobiva se graf vremenske ovisnosti dubine proučavanih struktura. B-metoda (ultrazvuk, sonografija, ultrazvuk) podrazumijeva formiranje slike iz pojedinih točaka pri skeniranju pokretnom ultrazvučnom zrakom. U ovom slučaju, svaka točka odgovara reflektiranom eho signalu koji prima senzor, a njezin položaj je određen dubinom reflektirajuće strukture. U modernim uređajima, raspoređenim po principu "sive skale", svaka točka slike ovisi o intenzitetu reflektiranog signala, tj. od akustičnog otpora tkiva ovog područja. Ultrazvučni valovi se lako šire u elastičnim medijima i reflektiraju na granici različitih slojeva ovisno o promjeni akustične impedancije medija. Što je veća akustična otpornost tkiva koje se proučava, to ono intenzivnije odražava ultrazvučne signale, to područje koje se proučava svjetlije izgleda na snimci. Refleksija ultrazvučnih signala od područja tkiva jača je od normalne, što se definira pojmovima "povećana ehogenost" ili "pojačana ehostruktura". Najveću ehogenost imaju žučni putevi, gušterača, bubrezi itd. Njihov akustični otpor može biti toliko velik da uopće ne propuštaju ultrazvučne signale, već ih potpuno reflektiraju. Na snimkama su takve tvorevine bijele, a iza njih je crna “akustična staza”, odnosno sjena kamenca, zona u koju se ne primaju signali ( riža. 1 ). Tekućina (kao što je punjenje cista) s niskom akustičnom impedancijom u maloj mjeri reflektira odjeke. Takva područja smanjene ehogenosti izgledaju tamno na snimkama. Jer tkanine ljudsko tijelo(s izuzetkom kostiju i pluća) sadrže veliki broj vodu, lako provode ultrazvučne valove i dobar su objekt za istraživanje ultrazvukom. Plin ne provodi ultrazvučne valove. To objašnjava nisku učinkovitost korištenja ultrazvuka u proučavanju pluća. Glavni element ultrazvučnog uređaja je pretvarač (), koji pomoću piezoelektričnog kristala pretvara električni signal u visoku frekvenciju (0,5-15 MHz). Isti se kristal koristi za primanje reflektiranih pramčanih valova i njihovo pretvaranje u električne signale.

Skeniranje može biti linearno i sektorsko. Korištenje senzora s velikom brzinom skeniranja (16-30 sličica u sekundi) omogućuje registraciju organa u prirodnom vremenskom modu (stvarno vrijeme).Suvremeni dijagnostički ultrazvučni uređaji koriste polutonske zaslone, na kojima je svjetlina svjetlosne točke proporcionalna intenzitet reflektiranog signala. Koriste se i računalno opremljeni uređaji koji omogućuju skeniranje predmeta iz različitih smjerova (ultrazvučna kompjutorizirana tomografija). Korištenje Dopplerovog efekta, koji se sastoji u promjeni frekvencije reflektiranog ultrazvučnog vala proporcionalno brzini predmeta koji se proučava, omogućilo je razvoj uređaja za proučavanje smjera i brzine protoka krvi (Dopplerografija).

Minimalna razlučivost modernih ultrazvučnih uređaja, u kojima se predmeti koji se proučavaju razlikuju na ekranu kao zasebne strukture, određena je udaljenošću 1-2 mm. Dubina prodiranja ultrazvuka u tkiva tijela obrnuto je proporcionalna njegovoj frekvenciji. Imajući to na umu, stvoreni su specijalizirani uređaji koji se koriste u oftalmologiji, ginekologiji itd.

Ultrazvučni pregledi obično ne zahtijevaju posebnu obuku. Pregled trbušnih organa preporuča se natašte, pregled ženskih spolnih organa, prostate, mjehur se izvodi s punim mjehurom.

Uz pomoć ultrazvuka s dovoljno visokom točnošću, razni volumetrijske formacije Kako unutarnji organi i površno smještena tkiva. Ciste obično imaju zaobljene niske akustične gustoće ili eho-negativne formacije s jasnom vanjskom konturom, ravnomjerno tankom glatkom stijenkom ( riža. 2b ) Kontura udaljena od senzora je jasnija, organ neposredno iza nje izgleda svjetlije u usporedbi s ostalim dijelovima (tzv. efekt pojačanja).

Hematomi se razlikuju uglavnom po nejasnoj konturi, nepravilnom obliku i odsutnosti stijenke. Unutarnja struktura ima nisku, do negativnosti odjeka, akustičnu gustoću. Postoji učinak jačanja najudaljenije granice hematoma. Kada je unutar njega organiziran hematom, mogu se odrediti područja veće ehogenosti zbog krvnih ugrušaka i zadebljalih stijenki.

Apscesi su češće zaobljeni ili nepravilnog oblika, njihova kontura nije dovoljno jasna zbog reaktivnih promjena u okolnim tkivima. Stijenke apscesa u pravilu su neravnomjerno zadebljane, unutarnja struktura smanjene ehogenosti, mogu imati fino i grubo dispergirane, zadebljane pregrade, razine delaminacije tekućih sastojaka sadržaja apscesa. Stijenke subhepatičnih apscesa su crijevne vijuge i. Subdijafragmalni apscesi su polumjeseca ili ovalnog oblika, često praćeni reaktivnim izljevom u odgovarajućem obliku pleuralna šupljina, definiran kao eho-negativna inkluzija trokutastog oblika u području osteofreničnog sinusa.

Tumori imaju različitu akustičnu gustoću i oblik ( riža. 2, c, d ). Na maligni tumoričesto se opažaju nepravilnosti konture, heterogenost unutarnje strukture, eho-negativna područja zbog nekroze ili krvarenja. Niska ehogenost, u pravilu, nema učinak jačanja krajnjeg vanjskog zida.

Učinkovitije od X-zraka je strano meko tkivo, što omogućuje identifikaciju tzv. X-ray negativa. Budući da strana tijela obično imaju visoku zvučnu gustoću, izgledaju kao formacije povećane ehogenosti, često s akustičnom sjenom.

Ultrazvučna dijagnostika omogućuje razlikovanje različitih vaskularnih patologija. Normalno, arterijske žile imaju na presjeku izgled jasno definiranih zaobljenih pulsirajućih ehonegativnih tvorevina, venske žile imaju oblik izdužene elipse, dok se bilježi samo u šupljoj veni. Na longitudinalnim snimkama, žile su prikazane kao dvije paralelne trake povećane ehogenosti.

S trombozom ili tromboembolijom arterijske žile, u njezinom lumenu otkriva se tvorba niske ehogenosti, distalno od koje nema ili je oštro smanjena pulsacija žile. S trombozom venske žile, kao rezultat kršenja edema na mjestu tromboze, dobiva zaobljeni oblik u promjeru, promjer mu se povećava, a s trombozom šuplje vene pulsacija nestaje. Iza tromba vena može biti kolabirana.

Arterijske aneurizme na ultrazvuku se definiraju kao pulsirajuće, eho-negativne ili ehogene lezije povezane s arterijska posuda. Unutar aneurizme često se nalaze parijetalni trombi u obliku područja veće ehogenosti, a aparatima visoke rezolucije u nekim slučajevima mogu se zabilježiti turbulentni tokovi krvi - područja veće ehogenosti.

Ehografija, sonografija i dopplerografija naširoko se koriste u dijagnostici srčanih bolesti. Pomoću ultrazvuka možete odrediti sistolički volumen srca, debljinu miokarda, hemodinamske parametre, utvrditi prisutnost perikarditisa itd. (vidi Ehokardiografija) .

U pulmologiji ultrazvuk se koristi za otkrivanje tekućine u pleuralnoj šupljini. Ima oblik eho-negativnih zona dijafragme ili između zid prsnog koša i svjetlo. Uz produljeno postojanje hidrotoraksa, bilježe se zadebljanje pleure, tanke priraslice i pregrade. S empiemom pleure, područje smanjene ehogenosti je ograničeno. Okružen je debelom kapsulom s nejasnim neravnim konturama, primjećuje se oštro zadebljanje pleure, u pleuralnoj šupljini vidljive su zadebljane, neaktivne pregrade.

Korištenje U. metoda omogućuje dobivanje važnih informacija o stanju organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, štitnjače itd.

Štitnjača je normalno fino zrnata na sonogramima. S difuznim povećanjem štitnjače razne etiologije moguće je posumnjati na autoimunu prirodu bolesti na temelju heterogenosti ehostrukture žlijezde. Ciste i tumori žlijezde imaju tipičnu sliku za ove formacije. Teško je na temelju ehograma razlikovati maligni i adenom štitnjače.

Normalno, jetra je predstavljena homogenom ehostrukturom niskog intenziteta; u parenhimu se određuju žile i žučni kanali - formacije veće akustične gustoće ( riža. 2, a ). Kod ciroze jetre, ehogenost parenhima postaje heterogena zbog pojave žarišta veće akustične gustoće, konture jetre postaju neravne ( riža. 2, d ); slobodna tekućina u trbušnoj šupljini () može se odrediti u obliku zona sa smanjenom ehogenošću, promjerom portalne vene i povećanjem slezene. Kod steatoze dolazi do povećanja ehostrukture zbog povećanja jetrenih lobula kao rezultat taloženja masti u njima ( riža. 2, e ). Za ehinokoke je karakteristično prisustvo pregrada, koje karakterizira povećana ehostruktura, kao i žarišta kalcifikacije u zidu i unutar ciste.

Bibliografija: Boger M.M. i Mordovov S.A. Ultrazvučna dijagnostika u gastroenterologiji, Novosibirsk, 1988, bibliogr.; Dvoryakovsky V.I., Chursin V.I. i Safronov V.V. Ultrazvučna dijagnostika u pedijatriji. L., 1987, bibliogr.; Demidov V.N., Zykin B.I. Ultrazvučna dijagnostika u ginekologiji, M., 1990; Demidov V.N., Pytel Yu.A. i Amosov A.V. Ultrazvučna dijagnostika u uronefrologiji, M., 1989, bibliogr; Zubovsky G.A. Zračenje i ultrazvučna dijagnostika bolesti jetre i bilijarnog trakta, M., 1988; bibliografija; Klinička ultrazvučna dijagnostika, ur. N.M. Mukharlyamova, vol. 1-2, M., 1987, bibliogr.; Persianinov L.S. i Demidov V.N. Ultrazvučna dijagnostika u opstetriciji, M., 1982, bibliogr.; Sokolov L.K. i dr. Klinička i instrumentalna dijagnostika bolesti organa hepatopankreatoduodenalne zone, str. 20, M., 1987; Fridman F.E., Gundorova R.A., Kodzon M.B. u oftalmologiji, M., 1989; Shatikhin A.I., Makolkin V.I. Ultrazvučna dijagnostika bolesti gušterače, jetre, bilijarnog trakta, pluća i bubrega, M., 1983, bibliogr.

normalno skeniranje jetre

Riža. 2a). Ultrazvučni pregled jetre je uredan.

Riža. 2c). Ultrazvučni pregled jetre različite vrste patologija: jedna metastaza u jetri (označena strelicom), predstavljena fokusom zbijanja s povećanom ehostrukturom, okružena tamnom eho-negativnom zonom (tzv. ciljni simptom).

Riža. 6a). Ultrazvučni pregled gušterače je uredan: gušterača nije promijenjena (1), iznad nje se vidi jetra (2), a ispod se nalazi aorta (3).

Riža. 6c). Ultrazvučni pregled gušterače kod kroničnog pankreatitisa: strelica označava prošireni kanal gušterače.

polip u obliku žarišta povećane ehogenosti (označen strelicom), ispod njega se određuje crna "akustična staza" "\u003e

Riža. 3c). Ultrazvučni pregled žučnog mjehura u nekim vrstama njegove patologije: kolesterolski polip u obliku žarišta povećane ehogenosti (označeno strelicom), ispod njega je definiran crni "akustični trag".

Riža. 2e). Ultrazvučni pregled jetre u različitim vrstama patologije: ciroza jetre (hepatomegalija, neravne konture, velika žarišta visoke ehogene gustoće).

">