Stranica 8 od 25

“Poput pognute pantere položila je glavu na zavoj dvanaestopalačnog crijeva, raširila svoje mršavo tijelo na aorti, uljuljkujući je odmjerenim pokretima, i nonšalantno zabila rep u vrata slezene. Baš kao što ovaj lijepi, sramežljivi grabežljivac može neočekivano učiniti nepopravljivu štetu, to čini i gušterača. Lijepa, kao anđeo nebeski, kao demon, podmukla i zla” - prof. Golubev.
Anatomija i fiziologija. Pan- cijeli, kres- meso (sve meso). Gušterača (PG) se razvija iz tri primordija: dva ventralna i jedan dorzalni. U 4-5 tjedana intrauterinog razvoja već se prati blizak odnos s duodenumom i koledokusom. Leži iza želuca na razini L1 - L2. Duljina 15-23 cm, visina - 3-6 cm, težina 70-150 g. Postoji glava s uncinantnim procesom, vrat (suženi dio na prolazu posuda), tijelo i rep. Nema prozirne kapsule.
Klinički značaj anatomskih obilježja:

• bliska embriološki utvrđena povezanost glave i dvanaesnika;
• dio zajedničkog žučnog voda prelazi u glavu gušterače (žutica);
• retroperitonealno mjesto (uvijek retroperitonealna reakcija do flegmona);
• iza solarnog pleksusa (zračenje straga i olakšanje u položaju na sve četiri);
• u kontaktu s najvećim granama aorte i pritokama portalne vene (arrozivno krvarenje);
• s patologijom repa - splenomegalija;
• između prerenalne fascije i fascije gušterače, sloj labavih vlakana (tijelo i rep se lako mobiliziraju);
• korijen mezokolona leži na prednjoj površini pankreasa (od samog početka pojave panreatitisa javlja se pareza debelog crijeva).

Gušterača je žlijezda mješovitog lučenja: endokrini dio uključuje Langerhansove otočiće, egzokrini dio sastoji se od pankreatocita spojenih u acinuse.
Egzokrine funkcije: ekboličke (voda do 1-4 l/dan); proizvodnja 20 enzima i proenzima; izlučivanje elektrolita (neutralizacija želučanog soka i stvaranje alkalne sredine).
Endokrine funkcije: amiloliza (a-amilaza - polisaharidi); proteoliza (tripsinogen se pretvara u duodenum u tripsin); lipoliza; nukleoliza (ribonukleaza, deoksiribonukleaza).
Nakon jela sekrecija traje 3 sata. Tvrda, gusta i masna hrana se duže zadržava, a gušterača duže luči.
Akutni pankreatitis - aseptična upala gušterače demarkacijskog tipa koja se temelji na nekrobiozi pankreatocita i enzimatskoj autoagresiji, praćenoj nekrozom i distrofijom žlijezde i dodatkom sekundarne gnojna infekcija(V. S. Saveliev, 1986).
Za 25 godina, incidencija je porasla 40 puta. Starost 30-50 godina. Postoperativni mortalitet 30-60%. Smrtnost u bolesnika s akutnim nekrotizirajućim pankreatitisom je od 20 do 70%.
Etiopatogeneza. Akutni pankreatitis je polietiološka bolest, ali monopatogenetska. Suština je depresurizacija duktalnog sustava, uzrokovana intraduktalnom hipertenzijom i izravnom traumom pankreatocita, što dovodi do prerane aktivacije enzima u žlijezdi. U eksperimentu se već na 40 cm vodenog stupca javljaju puknuća epitela u području dukoacinarnih spojeva.
1. Mehanički čimbenici ( mehanička oštećenja razne anatomske strukture):

• trauma pankreatocita zbog intraduktalne hipertenzije (kamenac, opstruktivna stenoza, polipi, ERCP, papilarni divertikulitis);
• refluksi (žučni pankreas, duodeno pankreas s duodenalnom hipertenzijom);
• izravna trauma (mehanička, kemijska, intraoperativna).

Logična, iako teško dokaziva, kod bolesnika je teorija o mikroholedokolitijazi (poremećaj sitnih kamenaca u OBD-u).
2. Neurohumoralni čimbenici: stres, hormonska terapija, poremećaji prehrane (pretilost!), trudnoća, hiperkalcemija, hipertrigliceridemija.
3. Toksičko-alergijski čimbenici : infekcija (virus), alergija, lijekovi, alkohol i surogati, trovanja, endogena intoksikacija.
Iako počinje iznenada, ali postoji pozadina - Mondor. Praktično dva razloga: kolelitijaza i unos alkohola.
Čimbenik koji izravno izaziva napad je sve što uzrokuje proizvodnju soka gušterače: obilan prijem hrana (masna, pržena), lijekovi za stimulaciju sekrecije gušterače (prozerin, pilokarpin, sekretin, pankreazimin).
Teorija patogeneze temelji se na tri odredbe (V. S. Savelyev, 1986.):
1. Vodeća uloga biokemijskih poremećaja lipolize i proteolize (s intraacinarnom aktivacijom enzima pod utjecajem citokinaze).
2. Žarišta nekroze su prvenstveno aseptična.
3. Pankreatogena toksemija dovodi do duboka kršenja središnja i periferna hemodinamika i zatajenje više organa.
Geneza intoksikacije.
Primarni čimbenici agresije - ulazak u krv aktiviranih enzima gušterače.
Sekundarni čimbenici agresije - aktivacija uz sudjelovanje tripsina kalikrein-kininskog sustava krvi i tkiva, oslobađanje slobodnih kinina (bradikinin, histamin, serotonin). Manifestira se karakterističnim sindromom boli, povećanjem vaskularne propusnosti. Aktivacija peroksidacije lipida uz smanjenje antioksidativne zaštite tkiva.
Tercijarni faktori agresije - ishemijski toksini (faktor depresije miokarda).
Čimbenici agresije i toksini ulaze kroz portalnu venu i torakalno limfni kanal. Prvi ciljni organi: jetra, pluća, zatim srce, središnji živčani sustav, bubrezi. Formira se sindrom višestrukog zatajenja organa.
Put kojim se infekcija prenosi na sterilnu nekrozu gušterače je translokacija crijevnih bakterija.
Razdoblja morfogeneze:
Razdoblje alteracije i stvaranja nekroze (osim oštećenja pankreatocita, postoji intenzivna eksudacija u retroperitonealni prostor i peritonealnu šupljinu).
Razdoblje perifokalne upale je najprije aseptično, zatim septično (iz crijeva i tijekom operacije).
Razdoblje restitucije (često nepotpuno s djelomičnim obnavljanjem egzo- i endokrine funkcije).
Klasifikacija(klinički i morfološki):
Oblici: edematozni pankreatitis (abortivna pankreasna nekroza),
masna pankreonekroza,
hemoragijska nekroza gušterače (generalizacija procesa zbog oštećenja proteinskih struktura strome aktiviranim proteolitičkim enzimima).
Akutni pankreatitis je stadije bolesti:

• faza pankreasnih kolika i šoka;
• stadij rane endogene intoksikacije;
• stadij općih upalnih promjena;
• stadij lokalnih gnojno-upalnih promjena.

Na konferenciji u Atlanti (1992.) identificirana su četiri glavna oblika akutnog pankreatitisa, koji su danas prioritet u uporabi, jer određuju suvremenu taktiku:

• edematozni intersticijski pankreatitis (75 - 80%: od toga, 30% - žučni kamenci, 50% - alkohol);
• akutni nekrotični (nekrotizirajući) pankreatitis - 20%;
• apsces gušterače (razlikovati od zaražene nekroze);
• subakutna pseudocista gušterače razvija se u 3-5 tjednu.

Osim toga, proces se razlikuje lokalizacijom i protokom.
Po lokalizaciji: glavičasti, kaudalni, totalni.
Nizvodno: 1) abortivni (intersticijski ili edematozni); 2) sporo napreduje (masna panreonekroza); 3) brzo progresivna (hemoragijska nekroza gušterače); 4) munjevit.
Klinika. bol - trajni simptom. Počinje iznenada sa pankreasne kolike. Od prvog trenutka je izuzetno intenzivan, zastrašujući, okrutan. Umjerena bol u samo 6%. U 10% slučajeva bol dovodi do kolapsa. Posteriorno zračenje u 65%. Gotovo se ne povećava s kašljanjem i dubokim nadahnućem.
povraćati - konstantno. Višestruki. Ne olakšava stanje, nego čak pojačava bol (zbog povećanog tlaka u duktalnom sustavu zbog povećanog intraabdominalnog tlaka). Prilikom pridruživanja erozivni gastritis- Povraćanje taloga kave.
Ostali mehanizmi povraćanja: progresivna intestinalna pareza (5-7 dana) i prisutnost visoke intestinalne opstrukcije (nakon 8-12 dana) zbog kompresije duodenuma infiltratom glave gušterače. Osobitost takvog povraćanja je odsutnost preliminarne mučnine.
Znakovi pankreatogene toksemije:šok, strah, promjena crta lica, otežano disanje, tahikardija, kolaps, suhoća jezika. Karakteristična je promjena boje kože (bljedilo, žutica, cijanoza, vaskularne mrlje, mramornost, akrocijanoza). Ustanite i postignite najveću izražajnost u prvih 5 dana od početka.
objektivni podaci kasno zbog dubokog položaja žlijezde.
Nadutost zbog pareze pretežno poprečnog debelog crijeva. Bolna napetost u epigastriju. Bol u lijevom ili desnom lumbokostalnom kutu (Mayo-Robsonov simptom). Kod masne nekroze gušterače može se palpirati bolni infiltrat u epigastriju i lijevom hipohondriju (3-5 dana od početka). Cijanotične mrlje na koži trbuha i ekstremiteta (Mondorov simptom), petehije oko pupka, na stražnjici zbog lezija periferne žile(simptom Grunwalda).
Pacijenti koji se boje palpacije, Mondor. "Gumeni" trbuh zbog izoliranog oticanja poprečnog debelog crijeva.
Uzroci žutice: 1) koledohalni kamenci, 2) otok glave gušterače, 3) toksični hepatitis.
Vrlo brzo se razvijaju fenomeni insuficijencije kardiovaskularnog, respiratornog, jetreno-bubrežnog i endokrinog sustava.
Za akutni pankreatitis su tako karakteristični psihotičan poremećaji zbog intoksikacije mozga, što se može smatrati njegovim tipičnim simptomom. Prevladava delirijski sindrom, koji se sastoji u poremećaju svijesti, poremećenoj orijentaciji u vremenu i mjestu. Oštro motoričko i govorno uzbuđenje, strah, tjeskoba, halucinacije. Oporavak može biti istodoban sa somatskim poremećajima, ali može biti i odgođen. ozbiljnost mentalni poremećaji ne odgovara uvijek stupnju razaranja žlijezde. Pogoršani su pozadinom, češće početnom cerebrovaskularnom insuficijencijom.
Trombohemoragijski sindrom - glavni klinički i laboratorijski učinak agresije gušterače u akutnom pankreatitisu. Razlozi: evazija pankreasnih enzima u krv, duboki poremećaji mikrocirkulacije, hipoksija i acidoza, imunološka agresija u vidu aktivacije komplementa, pojačano stvaranje imunih kompleksa, pojava značajnog broja T-killer limfocita.
Karakterizira ozbiljnost od prvih sati. Suština je difuzna hiperkoagulabilnost i stvaranje fibrina. Poremećaji mikrocirkulacije se pogoršavaju, izmjena stanica postaje teža. Vrlo brzo dolazi do iscrpljivanja bazena koagulansa i antiplazmina i stadij hiperkoagulabilnosti prelazi u konzumnu koagulopatiju s razvojem trombocitopenije. Kao rezultat, intravaskularna koagulacija inhibira hemostazu. Paralelno s proteazama, djelujući na proteine bazalna membrana vaskularni zid, značajno povećavaju njegovu propusnost - uobičajena krvarenja univerzalne prirode.
Klinika trombohemoragijskog sindroma: povećana vaskularna tromboza na mjestima uboda, krvarenja na mjestu uboda zbog naknadnog razvoja konzumne koagulopatije.
Liječenje trombohemoragijskog sindroma: Profilaktička primjena reomodifikatora (rheopolyglucin, neorondex) i antitrombocita (dipiridamol), lijekova koji utječu na mikrocirkulaciju (trental, agapurin, heparin u profilaktičkim dozama). Heparini niske molekulske mase obećavaju.
U fazi hiperkoagulacije s oštećenjem pluća, jetre, mozga - terapeutske doze heparina s aktivatorima fibrinolize (teonikol, komplamin, nikotinska kiselina).
U stadiju koagulopatije potrošnje, transfuzija koagulansa (nativna plazma, krioprecipitat, fibrinogen), trombocitne mase, etamsilata do 1,5 g / dan.
Kriteriji koji pogoršavaju prognozu tijeka pankreatitisa.
Klinički: odsutnost ili netipična lokalizacija boli, temperatura do 38 i više, prisutnost infiltracije u epigastriju, cijanoza, suha koža, edem donjih ekstremiteta, komplikacije (peritonitis, krvarenje, opstrukcija, encefalopatija, koma, kardiovaskularno zatajenje), prisutnost kronična bolest(dijabetes melitus, hipertenzija, ishemijska bolest, kronična upala pluća, kronični pijelonefritis, kolagenoza, hepatitis, ciroza jetre).
Laboratorij: leukocitoza 15 109 / l i više, naglo smanjenje dijastaze mokraćnog sustava, hiperglikemija 12 mmol / l i više, hipoproteinemija 60 g / l, rezidualni dušik 42,8 mmol / l i više, hiperbilirubinemija više od 30 μmol / l; povećanje ALT i AST više od 1,0, aktivnost ALT više od 6 puta, aktivnost LDH u serumu 4 puta, razina ureje u krvi više od 17 mmol / l, kalcij ispod 1,75 mmol / l - indikacije za operaciju (ako je ispod 1,5 mmol / l - apsolutno nepovoljna prognoza).
Dijagnostika.
Dijagnostički zadaci: 1) utvrđivanje pankreatitisa; 2) identifikacija bolesnika s nekrozom gušterače u razvoju; 3) određivanje infekcije pankreasne nekroze.
Klinička dijagnoza je prioritet. Bolovi u epigastričnoj regiji, pojačani palpacijom, sa stražnjim i pojasnim zračenjem, povraćanje koje ne donosi olakšanje, pouzdano određuju dijagnozu. Potvrdite amilazemiju i amilazuriju. Suvremeni biokemijski markeri: CPR (više od 120 mgdl), LDH (više od 270 U), PMN-elastaza (više od 15 U).
Kriteriji za nekrotizirajuću nekrozu gušterače su težina sindroma intoksikacije, kao i simptomi iz trbušne šupljine: nadutost. gornje divizije sa simptomima intestinalne pareze.
Infekcija se utvrđuje utvrđivanjem kliničkih i parakliničkih pokazatelja septičkog procesa.
Ultrazvučna dijagnostika. Izravni znakovi akutnog pankreatitisa: povećanje svih veličina žlijezde, nejasne konture, heterogenost parenhima, smanjenje gustoće odjeka, dijagnoza patologije bilijarnog trakta, izljev u vrećici za punjenje. Neizravni znakovi: prisutnost izljeva u trbušnoj šupljini, povećanje retrogastričnog prostora, ektazija žučnih kanala, pareza gastrointestinalnog trakta.
Znakovi destrukcije: heterogenost ehostrukture i prisutnost tihih područja, zamućenje kontura, sve veći porast kontura u dinamici, prisutnost izljeva u trbušnoj šupljini.
U kasnijim stadijima relevantna je ultrazvučna dijagnostika ciste u nastajanju.
CT (uključujući spiralu) procjenjuje nekrozu žlijezde i peripankreatičnog tkiva s točnošću od 85-90%. Prisutnost i veličinu nekroze u 90% određuje CT s kontrastom.
Biopsija tankom iglom pod ultrazvukom otkriva infekciju nekroze (100% specifičnost ) - glavna indikacija za operaciju.
Pankreatografija i papilotomija. Suvremena istraživanja pokazala su da uklanjanje kamenca iz žučnih kanala papilotomijom ima povoljan učinak na tijek bilijarnog pankreatitisa. Pankreatografija se može učiniti unutar 6 do 12 sati od pojave simptoma kako bi se potražile promjene kanala ili opstrukcija odljeva u dorzalnom sustavu kanala. Stentovi se preporučuju za zaštitu od edema. Nije potrebno za jasan alkoholni pankreatitis i odsutnost kamenaca u žučnim kanalima.
Laparoskopija otkriva:

• plakovi steatonekroze na peritoneumu;
• serozna infiltracija ("edem stakla") tkiva uz žlijezdu, veliki i mali omentum;
• priroda peritonealnog eksudata (serozni ili hemoragični) i njegova prozirnost (prozirnost se mijenja od kraja 1 tjedna);
• guranje želuca i izbočenje gastrocoličnog ligamenta;
• pojačano napeto žučni mjehur.

Liječenje.
Većina pacijenata pati od blage do umjerene bolesti i obično se oporavi. Nekroza gušterače komplicira se u 20-30% slučajeva. Medicinska prevencija pankreasna nekroza još nije moguća. “Gušterača je organ na koji se ne možemo osloniti” - Zollinger.
Još 1894. godine Korte je predložio prioritet kirurgije u liječenju pankreatitisa. No, možda ni u jednoj hitnoj bolesti nije bilo tako čestih promjena suprotnih strategija. kirurško liječenje.
S obzirom na kirurško liječenje pankreatitisa, a treba govoriti samo o nekrotizirajućem pankreatitisu, važno je imati na umu da otvoreni klasični zahvati i drenaža tamponima neizbježno dovode do infekcije trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora teškom nozokomijalnom infekcijom (ovaj problem je još izraženiji u ruskim bolnicama). Istodobno, zona infekcije kao rezultat operacija neizbježno se širi. Kao rezultat toga, detoksikacijski učinak operacije brzo se zamjenjuje generalizacijom. infektivni proces. Sljedeći u rano razdoblje bolesti pacijent doživljava stanje endo toksični šok i ranjiviji na operativnu agresiju.
Trenutno, aktivna konzervativna strategija s odgođenim operacijama treba biti prepoznata kao prioritet za masovnu upotrebu. Temelji se na snažnom intenzivno liječenje, uključujući detoksikaciju na razini cirkulacije i limfni sustavi, antibakterijska terapija, liječenje sindroma intestinalne insuficijencije za zaustavljanje translokacije crijevne flore, korekcija insuficijencije organa i sustava. Kirurško liječenje s ovom varijantom strategije je maksimalno odgođeno za udaljeno razdoblje. Takva intenzivna terapija često izbjegava lokalne i sustavne komplikacije. Organizacijski, bolesnike treba odmah po prijemu obraditi specijalist reanimatološke intenzivne njege pod dinamičkim nadzorom kirurga.
Konzervativno liječenje:

• obnova BCC-a. S edematoznim oblikom dovoljno je 2-4 litre dnevno, s teškim - 6-10 litara. U potonjem slučaju važno je dodatnih 500-1000 ml 5% albumina ili plazme zbog značajnog gubitka proteina;
• glad;
• parenteralna prehrana nakon 24 sata ako se očekuje dugotrajno liječenje. Enteralna prehrana počinje postupno s malomasnim obrokom;
• ublažavanje boli. Blage tegobe ublažavaju kombinacija spazmolitika s perifernim analgeticima. U slučaju insuficijencije priključuju se analgetici središnjeg djelovanja (tramal). U trećoj fazi propisuju se lijekovi. S dugim jaka bol- epiduralna anestezija.

Mješavina glukozon-vokaina (25 ml 2% otopine novokaina u 400 ml 5% otopine glukoze), blokade novokaina.
Ublažavanje spazma za ublažavanje intraduktalne hipertenzije i vazokonstrikcije: nitroglicerin, platifilin, noshpa.
Antiemetici: dimetpramid, torecan, metaklopramid (cerukal, raglan), trajna sonda u želudac.
Sonda u želucu u teškim oblicima s jasnim poremećajem motorike. Ispiranje želuca kako bi se uklonio izvor humoralne stimulacije gušterače (voda +4-+6°C 2-4 sata 2 puta dnevno).
Intestinalna stimulacija (ne koristiti prozerin!): novokain 0,25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml IV.
Inhibitori proteaze: = kontrykal nakon 4 sata (40-60 tisuća jedinica dnevno s blagi oblik, 100 tisuća jedinica - u teškim)
= E-ACC - 150 ml 5% otopine nakon 4-6 sati,
= 5 FU - 15% mg / kg tjelesne težine dnevno (3-4 ampule 750 - 1000 mg IV - 3 dana).
Imenovanje inhibitora proteaze i lijekove za inhibiciju sekrecije gušterače tijekom međunarodnog klinička istraživanja utvrđeno da je neučinkovito. Pokušaji „smirivanja“ žlijezde lijekovima (glukagon, somatostatin, atropin, kalcitonin, inhibitori karboanhidraze, medikamentozna blokada izlučivanja želučanog soka, odstranjivanje želučanog sadržaja sondom) bili su neuspješni, jer je izlučivanje inhibirano već kod akutne upale.
Pokus je pokazao da je uvođenje antitripsina povoljno samo ako se provodi profilaktički prije razvoja pankreatitisa. U praksi se antienzimi propisuju kada prestane aktivacija tripsina tijekom kaskadne aktivacije drugih enzima (elastaze i fosfolipaze).
Infuzijska detoksikacija, otklanjanje hipovolemije i dehidracije (koloidi + kristaloidi 3000-4000 ml dnevno) uz kontrolu BCC, CVP, krvnog tlaka i srčanog ritma. Korekcija proteinskih poremećaja. Intenzivno liječenje također uključuje umjetno disanje, hemofiltracija do hemodijalize.
Poboljšanje mikrocirkulacije. Novi rad predlaže korištenje izovolemičke hemodilucije i plazmafereze.
Antibakterijska terapija. Izgled visoka temperatura i drugih septičkih pojava zahtijeva njegovo hitno imenovanje. Češće postoje dvije vrste flore: oportunistička flora gastrointestinalnog trakta (prije operacije) i nozokomijalna infekcija (nakon operacije). Rana terapija smanjuje sekundarnu infekciju. Preporučljivo je propisati antibiotike koji očito pokrivaju odgovarajući spektar uzročnika. Poželjni su IMIPENEM i inhibitori giraze (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Obećavajuće je otkrivanje patogena tijekom punkcije gušterače pod ultrazvukom.
Intraluminalno uništavanje aerobnih gram-negativnih mikroorganizama u crijevnom traktu sprječava infekciju gušterače. Na primjer, kolistin sulfat 200 mg, amfotericin 500 mg i norfloksacin 50 mg oralno svakih 6 sati.
Liječenje sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Za prevenciju tromboze preporučljivo je propisati heparin u profilaktičkim dozama.
Imunokorekcija, vitaminska terapija.

Kirurgija. Do 1985. godine postojala je veća vjerojatnost da će pacijenti umrijeti od toksičnog šoka u ranoj fazi.
Bolesnike s ograničenom i aseptičnom nekrozom treba liječiti konzervativno (smrtnost je dva puta manja). Ukupni postotak infekcije pankreasne nekroze je 40-60%, što se događa nakon otprilike 2 tjedna od početka.
Indikacije za operaciju (infekcija pankreasne nekroze): 1) neuspjeh intenzivne njege više od 3-4 dana; 2) progresivno zatajenje više organa (pluća, bubrezi); 3) šok; 4) sepsa; 5) teški peritonitis; 6) inficirana pankreasna nekroza (prisutnost uzročnika u nekrozi žlijezde); 7) masivna nekroza (više od 50% na kontrastnom CT-u); 8) masivni gubitak krvi; 9) povećanje opstruktivne žutice, opstrukcije zajedničkog žučnog kanala i duodenuma; 10) lažne ciste; 11) akutni opstruktivni kolecistitis.
Rane intervencije provode se s totalom ili subtotalom zaražen nekroza. Daljnje operacije izvode se tijekom razdoblja topljenja i sekvestracije (u danima 7-10-14) - postupna nekrosekvestrektomija.
Obje opcije omogućuju detoksikaciju. Dakle, peritonealna eksudacija kod hemoragijske nekroze gušterače daje maksimalnu intoksikaciju u prvih 4-6 sati i traje 24-48 sati. Nakon uklanjanja peritonealnog izljeva, intenzitet peritonealne eksudacije smanjuje se 10-12 puta.
Ciljevi rane intervencije (ne hitno!):

• uklanjanje povećanog intersticijalnog tlaka u samoj žlijezdi i parapankreatskim (retroperitonealnim) tkivima;
• uklanjanje hipertenzije u bilijarnom traktu i kanalima gušterače;
• uklanjanje peritonitisa;
• olakšanje retroperitonealnog flegmona (često enzimskog);
• blokada korijena mezenterija, parapankreatičnog i retroduodenalnog tkiva.

Operacije po klasici otvoreni pristup s edematoznim pankreatitisom, treba ga smatrati pogreškom zbog neizbježne infekcije žlijezde.
Suvremena tehnologija - pažljiva poštedna nekrektomija (uglavnom digitalno) s intraoperativnom i stupnjevitom lavažom, nakon čega slijedi otvoreno vođenje i višestruka sanitacija. Količina tekućine za pranje u prvim danima nakon operacije je 24-48 litara. Kriterij učinkovitosti pranja može biti prisutnost i razina enzima te mikrobiološka analiza tekućine za pranje.
Napredak operacije:

• laparotomija gornjeg medijana;
• aspiracija peritonealnog izljeva;
• pregled omentuma (gnojni omentitis), mezokolona, ​​mezenterija tankog crijeva, žučnog mjehura, koledokusa, duodenuma;
• široka disekcija gastrocolicnog ligamenta;
• široko otvaranje omentalne vrećice (mobilizacija slezenskog kuta debelog crijeva;
• s izraženim parapankreatskim promjenama, retroperitonealni prostor se široko otvara disekcijom parijetalnog peritoneuma duž perimetra gušterače, kao i duž vanjskog ruba duodenuma (prema Kocheru), uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva;
• parapankreatska injekcija (novokain 1/4% - do 200 ml + kontrakal 20-40 tisuća jedinica + penicilin 2 milijuna jedinica + hidrokortizon 125 mg);
• omentopankreatopeksija;
• drenaža vrećice za punjenje kroz lijevi hipohondrij;
• kolecistektomija s koledokostomijom (prema Pikovskom) za akutni i kronični kalkulozni kolecistitis ili kolecistostomija;
• sekvestrektomija, nekrektomija (ne prije 10 dana od početka) ili distalna resekcija gušterače sa splenektomijom (3-5 dana od početka s oštećenjem repa, kada postoji granica, tromboza vena slezene, infarkt slezene);
• protočno ispiranje vrećice za punjenje 2-3 litre s istjecanjem dijalizata kroz lumbalni rez;
• drenaža bokova i male zdjelice;
• drenaža retroperitonealnog prostora iz lumbalne regije;
• duodenpancreatsplenektomija s nekrozom duodenuma.

Suvremena verzija je zatvaranje trbušne šupljine retroperitonealnom drenažom tamponima tijekom 48 sati. Naknadna izmjena odvoda. Prosječno trajanje retroperitonealnog ispiranja je 22 dana.
Intervencije duže od 10 dana od početka (uključujući i ponovljene). Cilj je pravovremeno uklanjanje mrtvih tkiva gušterače i retroperitonealnog tkiva. Može postojati nekoliko intervencija, budući da nekrotizacija u različitim područjima varira u vremenu i nekrektomija u jednom trenutku često nije uspješna. Indikacije za ponavljanje intervencija:
1) klinika apscesiranja gušterače (povećanje sindroma intoksikacije, unatoč detoksikaciji);
2) arozivno krvarenje;
3) klinika tekućeg peritonitisa.
Poboljšanja minimalno invazivnih kirurških tehnika posljednjih godina iznijela su alternativnu strategiju, vraćajući se ideji rane intervencije. Potonji ima osnovu da je rano uklanjanje žarišta intoksikacije izravno u žlijezdi, uklanjanje enzimskog izljeva iz peritonealne šupljine i retroperitonealnog prostora, organizacija zatvorene drenaže s minimalnom kirurškom traumom i vizualna kontrola gušterače s mogućnošću ponavljanja logična i učinkovita. Njegova provedba postala je moguća korištenjem laparoskopskih (V. S. Savelyev i sur., 1992; V. P. Sazhin i sur., 1999) i mini-pristupačnih intervencija za sanaciju i drenažu šupljine malog omentuma, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora (M. I. Prudkov i sur., 1999; V. A. Koz lov i sur., 1999).
Perspektiva kirurškog liječenja nekroze gušterače danas se vidi u kombinaciji intenzivnog liječenja, počevši od prvih minuta pacijentovog posjeta klinici, i korištenja minimalno invazivnih kirurških tehnologija za organiziranje učinkovite drenaže zone uništenja i gnojna upalažlijezde, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Korisna ponovljena sanacija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Ovo posljednje je poligon na kojem se odigrava gnojno-nekrotična drama, budući da gušterača - to je retroperitonealni organ.
KASNE OPERACIJE izvode se kada se akutni upalni procesi povuku (najranije 2-3 tjedna od početka bolesti): kod subakutnih pseudocista, cikatricijalnih striktura pankreasnog kanala.
Lažne ciste, kao rezultat razvoja pankreatitisa, mogu nestati same od sebe. Ciste se najprije mogu punktirati ultrazvukom ili CT-om. Ako je nakon višestrukih punkcija cista ispunjena do vrijednosti veće od 5-6 cm, indicirana je kateterizacija pod kontrolom ultrazvuka. Ako je neuspješno, operacija.

Indiciran je s povećanjem simptoma peritonitisa.

Nakon što je gušterača izložena, treba je blokirati uvođenjem u korijen mezenterija poprečnog debelog crijeva i tankog crijeva 200-300 ml zagrijane 0,25% otopine novokaina, na koju se doda trasilol (100 000 IU) ili njegovi analozi i jedan od.

S destruktivnim pankreatitisom na gušterači izvodi se jedna od sljedećih operacija: i tamponada vrećice za punjenje sa ili bez disekcije kapsule gušterače; drenaža retroperitonealnog prostora lumbotomijom, omentopankreatopeksijom slijepim šavom trbušne šupljine ili resekcijom nekrotičnih područja gušterače.

Ne postoji konsenzus o procjeni ovih manipulacija. Diskutabilno je da li je potrebno napraviti laksativne rezove u području gušterače, jer se time ne uklanja kompresija organa koji se sastoji od mnoštva režnjića zatvorenih u zasebne kapsule. Kod nekroze gušterače, kapsula žlijezde često je otopljena, a rezovi dovode do dodatne traume organa i pridonose komplikacijama.
Ne pridajući isključivu ulogu dekapsulaciji, treba je smatrati svrsishodnim elementom kirurške intervencije kod destruktivnog pankreatitisa, osobito u prisutnosti zadebljane i zbijene žlijezde.

Nakon operacije pacijentu je potrebna individualna njega, koja se može dobro organizirati samo u jedinici intenzivnog liječenja. Važno je pratiti, osobito 1. dan nakon operacije, stanje vitalnih funkcija. važni organi, poremećaji homeostaze. Intenzivna terapija sastoji se u pravodobnom uklanjanju boli, borbi protiv infekcije i metaboličkih poremećaja. Potrebno je sustavno određivati ​​arterijski i venski tlak, CBS, glukozu u krvi, hematokrit, raditi RTG prsnog koša, boriti se protiv atelektaze, poremećaja ventilacije pluća, pratiti promjene boje kože, bjeloočnice očiju, mokraće, stanje i funkciju crijeva. Od lijekova u tu svrhu intravenozno se daje 60-80 ml 10% -tne otopine natrijevog klorida, izmjenjujući ga sa 100 ml 3% -tnog kalijevog klorida u izotoničnoj otopini natrijevog klorida, kao i prozerin supkutano.

Važno je uspostaviti aktivnu aspiraciju iscjetka iz trbušne šupljine kroz drenažnu cjevčicu sukcijom, vakuumskom jedinicom ili sustavom od tri ampule.

Promedol, atropin, difenhidramin, antispastici trebaju se primjenjivati ​​redovito, u pravilnim intervalima, naizmjenično sa srčanim i vaskularnim sredstvima prema indikacijama. Antibiotici se moraju propisati prvo intravenski, kapanjem, kao dio ubrizgane tekućine (proteinski pripravci, glukoza, vitamini), zatim intramuskularno.

Tamponi iz omentalne vrećice počinju se zatezati 4-5 dana nakon operacije i mijenjaju se 7-8 dana, tvoreći prilično širok kanal za ranu.

Bolesnik s destruktivnim pankreatitisom postoperativno razdoblje može se razviti akutno jetreno-bubrežno zatajenje s encefalopatskim sindromom. Za njegovu prevenciju potrebno je redovito proučavati amonijak i rezidualni dušik u krvi, dnevnu diurezu i količinu žuči, praćenje razine elektrolita. Kada se pojave simptomi zatajenja jetre, indicirana je intravenska primjena 2% otopine glutaminske kiseline u 5% otopini glukoze do 1 litre dnevno, kompleksa vitamina skupine B, vitamina C i K.

Prehrana bolesnika kroz usta može se započeti tek nakon ublažavanja boli, nestanka pareze gastrointestinalnog trakta. U početku pacijent dobiva čaj, kefir, žele u frakcijskim dozama, zatim se dodaje svježi sir, mesne parne okruglice. Postupno se bolesnik prenosi na posebna dijeta. Oralna prehrana ne isključuje nastavak infuzije plazme, transfuzije krvi prema indikacijama, glukoze s inzulinom, vitamina. Dijetoterapija za akutni pankreatitis: u prvim danima propisana je štedljiva dijeta za gušteraču - dijeta 1, koja se zatim zamjenjuje dijetom II.

Shema napajanja. Glad u prva 3 - 4 dana, dopušteno je piti Borjomi. Uz blagi tijek bolesti, dijeta 1 se propisuje 4-7 dana. Na umjereno i teškog tijeka bolesti, dijeta 1 se propisuje 5-10 dana.
S blagim tijekom, dijeta II je propisana 8-11 dana, za teške - 11-12 dana.

Pravilno izvedeni prevoji od velike su važnosti za prognozu. Bolne manipulacije u svlačionici treba izvoditi pod lagana anestezija dušikov oksid ili 10 minuta prije odijevanja ubrizgajte pacijentu promedol s atropinom (po 1 ml). Od 2. dana nakon operacije, kroz omentalnu vrećicu može se ubrizgati 100-150 ml otopine novokaina s antibioticima i otopine trasilola (25 000 - 50 000 IU). Uklonite briseve iz kutije za punjenje, uklonite sekvestre treba biti posebno oprezan. Veliku pozornost treba posvetiti higijeni rane. Pravilno izvedena široka tamponada vreće za punjenje sprječava nastanak dugotrajno nezacjeljujućih fistula gušterače. Izuzetno je važna oralna njega (ispiranje 2-3 puta dnevno dezinfekcijskom otopinom).

Ako se upala gušterače ne liječi na vrijeme, to može dovesti do nekrotičnih poremećaja u tkivima i pojave gnojnih procesa. U takvim situacijama ne može se bez kirurška operacija. U slučaju ignoriranja bolesti, nije isključeno opasne komplikacije, a u uznapredovalom stadiju - letalni ishod.

Operacija pankreatitisa prilično je težak proces, popraćen mnogim poteškoćama koje su povezane s određenim anatomskim karakteristikama strukture gušterače.

Prognoza se određuje prema pravodobnosti otkrivanja i stadiju pankreatitisa, od stanja bolesnika i njegove dobi. Nakon operacije, trebat će vam Dugo vrijeme za obnovu gušterače i za rehabilitaciju bolesnika.

Potreba za kirurškim liječenjem uzrokovana je patologijama gušterače, ako se primijeti ozbiljno oštećenje tkiva. Zahvat se izvodi kada alternativne metode liječenje pankreatitisa nije imalo pozitivan učinak, ili je pacijent u vrlo teškoj situaciji.

Iskusni stručnjak dužan je provesti takvu operaciju kod upale gušterače i to samo kada je to prijeko potrebno. Manipulacija se provodi u takvim situacijama:

• stalne egzacerbacije kronični oblik pankreatitis;
• akutni stupanj destruktivne upale;
• ili, pankreasna nekroza;
• ozljeda gušterače;
• pseudociste, ciste koje se manifestiraju sindrom boli i promjena u odljevu;
• maligni tumori u gušterači.

Ove patologije u nedostatku kirurškog liječenja mogu dovesti do negativne posljedice. Ako različite metode konzervativne terapije nisu imale učinkovit rezultat, tada će kirurško liječenje biti jedini izlaz.

Vrste kirurških intervencija za pankreatitis

Postoji nekoliko vrsta kirurških operacija za liječenje pankreatitisa.

Jedna od vrsta kirurške intervencije za pankreatitis je distalna resekcija.

Distalna resekcija gušterače. U vrijeme manipulacije uklanja se rep, tijelo organa. Veličina reza ovisi o opsegu lezije. Takav postupak je predviđen ako nije povrijeđena cijela gušterača, već samo njen dio.

Nekrosekvestrektomija. Izvedeno rendgenskim snimkom ultrazvuk. Otkrivena tekućina u gušterači odvodi se posebnim cijevima. Zatim se uvode odvodi veća veličina za pranje i stvaranje vakuum ekstrakcije. Na kraju manipulacije, odvodi, koji su veći, zamjenjuju se malim. Rana polako zacjeljuje, a otjecanje tekućine je očuvano.

subtotalna resekcija. Tijelo, rep i velika površina glave gušterače su eliminirani. Samo male površine ostaju blizu. Ova metoda liječenja provodi se s ukupnim stupnjem oštećenja.

Najčešći su gnojni apscesi, u kojima postoji hiperglikemija, vrućica, pomicanje leukocitarna formula nalijevo.

Postoperativni, prijeoperacijski trenuci

Priprema za operaciju pankreatitisa je ista kao i priprema za druge operacije. Posebnost leži u činjenici da se postupak provodi samo u situacijama kada vjerojatnost neintervencije uvelike preuveličava rizik same operacije. Manipulacija se izvodi u općoj anesteziji.

Bez obzira na to koji se oblik pankreatitisa (alkoholni, žučni) razvija, glavnom pripremnom mjerom smatra se post. Uz , također je vrlo važno. Nedostatak hrane u probavnom traktu značajno smanjuje rizik od postoperativnih ili kirurških komplikacija. Na dan zakazane operacije pacijent ne smije jesti, proizvoditi, zatim se radi premedikacija.

Zadnji korak je ulazak lijekovi poboljšavaju predoperativno stanje:

• utopiti strah od operacije;
• smanjiti lučenje gušterače;
• spriječiti razvoj alergijskih reakcija.

Za to se mogu koristiti antikolinergici, antihistaminici, trankvilizatori, neuroleptici.

Prvih dana postoperativnog razdoblja parenteralnu prehranu(potrebne otopine unose se u krv pomoću) ili se u vrijeme operacije postavlja posebna crijevna sonda kroz koju tekućina prolazi u crijevo. Nakon tri dana dozvoljeno je piti, zatim pasiranu tekuću hranu (dodavanje soli, šećer je isključen).

Postoperativno razdoblje pankreatitisa može uključivati ​​neke komplikacije:

• malapsorpcijski sindrom (oštećenje probave, apsorpcija hrane);
• gnojne upalne posljedice (sepsa,);
• nesigurne anastomoze;
• krvarenja.

Česta komplikacija koja se pojavila nakon kirurškog liječenja u trbušnoj šupljini je pogoršanje dijabetes melitusa ili zatajenja jetre.

Rehabilitacija bolesnika

Razdoblje rehabilitacije nakon liječenja odvija se u ustanovi intenzivne njege, a zatim kod kuće. Bolesnik ostaje u bolnici najmanje 4 tjedna. Tijekom tog vremena postoji mogućnost komplikacija.

Na medicinskom odjelu će mu biti pružena odgovarajuća njega, bit će mu osigurana dijetalna hrana i složeno liječenje. Shema naknadnih terapijskih mjera bit će određena stupnjem složenosti, prisutnošću ili odsutnošću nuspojava.

Savjeti za rehabilitaciju pacijenata:

• mirovanje;
• poštivanje potpunog odmora;
• popodnevno spavanje;
• određena dijeta.

Obiteljska atmosfera je važna. Rodbina treba pacijentu pružiti podršku koja će mu pomoći da bude siguran u uspješno daljnje liječenje.

14 dana nakon otpusta pacijent može izaći van, Svježi zrak, polako, ležerno, prošećite. U razdoblje oporavka nemoj pretjerano raditi. Kod čitanja, hodanja, ako dođe do pogoršanja stanja, treba odmah prekinuti sve i leći.

Postoperativno liječenje

Rehabilitacijski tretman za pankreatitis određen je mnogim čimbenicima. Uspostaviti potrebna vrsta liječenja, liječnik se upoznaje s anamnezom bolesnika, rezultatom operacije, s obavljenim pretragama i analizama. To vam omogućuje da odaberete pravu strategiju za trenutak rehabilitacije. Postoji nekoliko preporuka u postoperativnom kompleksnom liječenju.

Glavna mjera oporavka je štedljiva prehrana (izbrisati iz jelovnika sve namirnice koje negativno utječu na probavne organe).

Imenovanje biološki aktivnih aditiva:

• poboljšati rad željenog broja enzima;
• normalizirati rad probavnog trakta;
• smanjiti stvaranje plina;
• spriječiti razvoj proljeva.

Zbog nedovoljne učinkovitosti enzima gušterače bit će potrebna primjena inzulina. Vraća razinu šećera u ljudskoj krvi, budući da je dijabetes melitus često povezana patologija pankreatitisa.

Fizioterapijske mjere pomoći će brzom zacjeljivanju tkiva nakon kirurškog liječenja.

Fizioterapijske vježbe i određeni štedljivi režim, uz gore opisane radnje, mogu imati povoljan rezultat.

Život nakon resekcije

Poznato je da bez gušterače osoba može živjeti mnogo godina, glavna stvar je pridržavati se pravog načina života i potrebnog liječenja.

Odvikavanje od alkohola nakon operacije

Pravila života nakon kirurškog liječenja:

• stroga provedba dijete - jesti 6 puta dnevno u malim obrocima, hrana bi trebala biti nemasna i lako probavljiva;
• odreći se alkohola;
• na dijabetes potrebna je inzulinska terapija.

Nakon kirurško liječenje s pankreatitisom, vježbe su neizostavan dio kompleksa oporavka. Tjelesni odgoj usmjeren na poboljšanje respiratornog, kardio-vaskularnog sustava, za funkcioniranje organa kretanja, propisuje liječnik.

Pogoršanje tijeka pankreatitisa ili njegovog ponovnog pojavljivanja nakon intervencije često je posljedica nepoštivanja posebnih pravila rehabilitacijske terapije, netočnog slijeda rehabilitacijskih radnji.

Terapijska vježba jedna je od važnih komponenti rehabilitacije

dijetoterapija

Medicinska prehrana, dijeta vrlo su važni za rehabilitaciju pacijenata koji su preživjeli uklanjanje gušterače ili nekog njegovog dijela. Dijetetski tretman počinje nakon dva dana posta. Trećeg dana dopušteni su lagani obroci.

Dopušteni su sljedeći proizvodi:

• pire juhe;
• svježi, ne kiseli svježi sir;
• nezaslađeni čaj s krekerima;
• od 6 dana dopušten je bijeli kruh (jučerašnji);
• riža, heljdina kaša(mlijeko se mora razrijediti vodom);
• maslac (ne više od 15 grama dnevno);
• omlet bez žumanjka (dopušteno pola jaja dnevno).

Noću možete piti čašu usirenog mlijeka, ponekad ga je dopušteno zamijeniti toplom vodom s medom. Prvih 7 dana nakon operacije hranu treba kuhati na pari, a zatim jesti kuhanu hranu. Nakon 8-10 dana možete jesti malo ribe, mesa.

Ovdje vrijedi dijeta broj 5. Nakon 15 dana dopušteno je povećati sadržaj kalorija u jelovniku, a zatim se koristi 2. opcija prehrane - česti, djelomični obroci, odsutnost kisele, masne hrane, alkohola.

Unatoč činjenici da je kirurško liječenje vrlo složena i opasna manipulacija, često je to jedini način vraćanja izgubljenog zdravlja kod pankreatitisa. Osiguravanje povoljnog izlječenja i polaganja razdoblje rehabilitacije sastoji se u strogom provođenju mjera propisanih od strane specijaliste.

Kirurški zahvat za akutni pankreatitis je nužna hitna mjera ako postoji raširena lezija gušterače ili teške komplikacije bolest. Prije izvođenja kirurške intervencije potrebno je utvrditi opseg oštećenja organa. Stupanj patološke promjene tkivo gušterače igra kritičnu ulogu.

Indikacije za intervenciju

Svrsishodnost operacije određuje liječnik, ali glavna indikacija je nekroza tkiva gušterače, čije širenje može dovesti do smrti pacijenta. Kirurško liječenje također se koristi u sljedećim slučajevima:

• ako napreduje gnojni apsces organa;
• s pankreatitisom, koji je popraćen stvaranjem ciste;
• ako infekcija žlijezde izaziva pojavu peritonitisa;
• uz potpunu smrt tkiva i gubitak funkcija organa.

Kirurgija može spriječiti opasne posljedice i spasiti život pacijentu.

Vrste operacija

Etiopatogenetski pristupi pomažu liječniku da razvije kompetentan algoritam djelovanja kada postoji širenje lezije gušterače.

2010 03 12 Kirurg o pankreatitisu

OPERACIJE NA GUŠTERAČI

Bolnička kirurgija razlikuje nekoliko metoda kirurške intervencije za. Često korištene metode:

• Distalna resekcija. Predstavlja djelomično brisanje. U ovom slučaju izrezuju se samo tijelo i rep organa. Ovaj tip intervencija je neophodna u slučajevima kada je infekcija zahvatila samo neka tkiva kod pankreatitisa.
• međuzbrojno uklanjanje. Ovakvim operativnim zahvatom resecira se ne samo tijelo i rep, već i dio glave. Spremite samo malo područje, koje se nalazi u neposrednoj blizini dvanaesnika.
• Nekrosekvestrektomija. Ova vrsta operacije kod akutnog pankreatitisa izvodi se samo pod pažljivom kontrolom ultrazvuka. Proizvesti punkciju tekućih formacija gušterače i uz pomoć odvoda izvršiti odljev sadržaja.

Pristup žarištu moguć je laparotomskim i endoskopskim metodama. Drugi pristup je manje invazivan od prvog.

Prehrana nakon operacije

Tijekom postoperativne terapije pankreatitisa važna je kardinalna revizija prehrane. U prva 2 dana bilo koja hrana je potpuno isključena. Zatim se 7-10 dana daje poseban jelovnik s uključivanjem u prehranu slabo kuhanog čaja, juha od povrća u pireu, kao i žitarica bez mliječnih proizvoda, omleta na pari, krekera i male količine svježeg sira.

Nadoknada nedostatka enzima provodi se uz pomoć lijekova koji nadopunjuju svaki obrok. Standardna dijeta koristi se za pankreatitis nakon razdoblja oporavka.

Moguće posljedice

Posljedice nakon operacije pankreatitisa nisu neuobičajene, osobito kada je prisutna inficirana pseudocista.

S nedostatkom enzimske komponente dolazi do ozbiljnog kršenja probavna funkcija. U detaljima.

Svaka pogreška u prehrani može izazvati smrt preostalog tkiva.

Postoperativne komplikacije

Najčešće komplikacije nakon operacije akutnog pankreatitisa:

• Gnojni peritonitis. Javlja se kada se stanice inficiraju. Širenje gnojno-nekrotičnih masa u retroperitonealnom prostoru može dovesti do smrti. Takva je posljedica moguća s pogrešnim pristupom laparotomiji.
• Pogoršanje Hirschsprungove bolesti. Uz dugotrajni kronični tijek patologija debelog crijeva, izrezivanje nekih fragmenata gušterače dovodi do trajnog zatvora.
• Pankreatični šok. Akutni patološki proces, praćen izlaganjem endotoksinima, koji dovode do nekroze preostalog dijela organa. Izaziva smanjenje mikrocirkulacijskih svojstava krvi. Istodobno pada arterijski tlak. Uz aseptičnu prirodu nekroze gušterače, endotoksini su vlastiti enzimi žlijezde, koji agresivno utječu na organ, izazivajući stvaranje žarišta upale.

Složeno konzervativno liječenje akutnog pankreatitisa.

S obzirom na primarni aseptički proces kod akutnog pankreatitisa u početno razdoblje bolesti, usvojeno je aktivno terapijsko liječenje usmjereno na zaustavljanje procesa u samoj gušterači, prevenciju i liječenje sindroma pankreatogene toksemije, te prevenciju gnojno-septičkih komplikacija. Najčešće korišteni tretman u ovom razdoblju je antienzimska terapija. Osim inhibitora proteinaza, koriste se citostatici koji inhibiraju sintezu proteina, a posebno intracelularno stvaranje enzima (5-fluorouracil). Sličan mehanizam djelovanja ima i pankreasna ribonukleaza, koja uništavanjem mRNA uzrokuje reverzibilni poremećaj biosinteze proteina u gušterači. Najviše zajednički uzrok Smrt bolesnika s akutnim pankreatitisom u prvim danima bolesti je endogena intoksikacija, praćena razvojem cirkulatornog hipovolemičnog šoka, cerebralnog edema, akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, preporučljivo je provesti hemo-, limfo- ili sorpciju plazme za detoksikaciju tijela. Obećavajuća metoda izvantjelesne detoksikacije je metoda selektivnog uklanjanja proteolitičkih enzima. U tu svrhu predložen je i testiran proteinazni plazma sorbent imobiliziran na KSI sefarozi (KSI-sefaroza). CSI ima jedinstvenu enzimsku specifičnost. Inhibira aktivnost pankreasnog tripsina, kimotripsina, elastaze, kao i unutarstanične proteinaze - elastaze. Istodobno, CSI ne inhibira aktivnost najvažnijih proteinaze plazme: trombina, plazmina, kalikreina. Primjenom ove tehnike mortalitet se smanjio i iznosio je 20,7% u bolesnika s akutnim destruktivnim pankreatitisom. S obzirom na probleme konzervativnog liječenja akutnog pankreatitisa, ne može se ne zadržati na primjeni somatostatina i njegovih analoga, čija je pojava imala dobar učinak kako na sam tijek bolesti tako i na njen ishod. Učinkovitost ublažavanja akutnog pankreatitisa ovim lijekovima dovoljno je proučena. Značajno smanjuju sekreciju gušterače, potrebu za analgetskom terapijom, morbiditet i mortalitet. Osim toga, infuzija somatostatina poboljšava bubrežnu funkciju povećanjem indeksa glomerularne filtracije i povećanjem bubrežnog protoka krvi. To može značajno smanjiti učestalost i težinu bubrežne disfunkcije kod destruktivnih oblika akutnog pankreatitisa. Pozitivna svojstva primjene somatostatina potvrđena su učinkovitošću liječenja više od 100 pacijenata u našoj poliklinici. Istraživanja su pokazala da ovaj lijek indiciran i neophodan za akutni pankreatitis, ne uzrokuje izraženu nuspojave, smanjuje trajanje hospitalizacije. Zaključno, treba naglasiti da se terapija treba odabrati strogo individualno, ovisno o patogenetskim čimbenicima pojedine faze. razne forme destruktivni pankreatitis.

Kirurška taktika i tehnika kirurške intervencije s akutnim pankreatitisom.

S obzirom kirurške metode liječenje akutnog pankreatitisa, prije svega, potrebno je živjeti na laparoskopiji. Ova metoda omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze s dovoljno visokom točnošću, provjeru oblika nekroze gušterače i prepoznavanje peritonitisa. Korištenje laparoskopije omogućuje izbjegavanje nerazumnih laparotomija, osiguravanje, u nekim slučajevima, odgovarajuće drenaže i učinkovito liječenje, a u ostalim slučajevima opravdati indikacije za laparotomiju. Taktika kirurške intervencije određena je prvenstveno dubinom anatomskih promjena u samoj gušterači. Tijekom operacije akutnog destruktivnog pankreatitisa, kirurg mora riješiti problem odabira racionalne kirurške taktike. Kao što znate, trenutno se koriste dva glavna pravca. To je, prije svega, ugradnja drenaže i peritonealne lavage-dijalize, koja vam omogućuje uklanjanje toksičnih i vazoaktivnih tvari. Drugo, resekcija (obično distalnih dijelova) gušterače, čime se sprječava moguća naknadna vaskularna erozija i krvarenje, kao i stvaranje apscesa.

Zasebno je potrebno spomenuti Lawsonovu operaciju, takozvanu operaciju "višestruke stome", koja se sastoji u nametanju gastrostome i kolecistoma, drenaže omentalnog otvora i područja gušterače. Istodobno je moguće kontrolirati istjecanje enzimima bogatog iscjetka, izvršiti dekompresiju ekstrahepatičnih žučnih vodova te osigurati enteralnu prehranu bolesnika.

Svaka od navedenih vrsta operacija ima određene nedostatke. Dakle, tijekom resekcije gušterače značajan broj pacijenata razvija egzo- i endokrinu insuficijenciju u postoperativnom razdoblju, što je ponekad povezano sa značajnom lezijom gušterače, a ponekad s nemogućnošću tijekom operacije (čak i pri intraoperativnom ultrazvuku gušterače) da se utvrdi opseg lezije, zbog čega se uklanja i nepromijenjeno tkivo žlijezde. Takve operacije u praksi ne isključuju uvijek vjerojatnost razvoja gnojne komplikacije. S tim u vezi, ponekad postoji potreba za ponovljenim operacijama, što povećava postoperativnu smrtnost. S prvom vrstom kirurške taktike često dolazi do poboljšanja stanja bolesnika tijekom prvih 10 dana nakon početka liječenja. Međutim, komplikacije se ne mogu isključiti u budućnosti. Osim toga, dijaliza se može provoditi samo u prvih 48 sati nakon ugradnje drenova, jer nakon toga oni prestaju funkcionirati.

Smrt pacijenata s ovom patologijom, u pravilu, nastaje zbog teških septičkih komplikacija i zatajenje disanja. Lawsonovu operaciju ne treba provoditi u stanjima pankreatogenog peritonitisa. Najvažniji i neriješeni problem u svim navedenim vrstama operacija je vrlo česta potreba za relaparotomijom zbog tekuće nekroze gušterače ili zbog razvoja sekundarnih komplikacija (apscesi, krvarenja i dr.)

Za izvođenje ponovljenih planiranih relaparotomija i privremenog zatvaranja laparotomske rane predložena je uporaba "zatvarača". Međutim, oni imaju nedostatke, jer mogu izazvati nekrozu tkiva trbušne stijenke, zahtijevaju dodatnu intervenciju za njihovo uklanjanje nakon prestanka. patološki proces u trbušnoj šupljini osim toga ne dopuštaju dovoljnu regulaciju promjena intraabdominalnog tlaka.

Jedna od perspektivnih metoda kirurškog liječenja akutnog destruktivnog pankreatitisa je tehnika dinamičke omentopankreatostomije, razvijena na Klinici za kirurgiju KBC-a i našla primjenu u medicinske ustanove Rusija i zemlje ZND-a. Ova operacija se izvodi u sljedećem nizu. Nakon gornje medijalne (možda transverzalne) laparotomije, disecira se gastrointestinalni ligament u cijelosti i kapsula gušterače, nakon čega se pregledava žlijezda (ako se sumnja na leziju glave, provodi se mobilizacija duodenum prema Kocheru). U prisutnosti destruktivnog pankreatitisa ili njegovih komplikacija, žlijezda je abdominirana. Zatim se aparat fiksira kako bi se rubovi rane približili prednjem trbušnom zidu. Kroz protuotvore na bočnim bokovima abdomena, u područje gušterače (iznad i ispod nje), postavljaju se jedna naspram druge dvije silikonske drenaže za protočno ispiranje. Nadalje, rubovi gastrointestinalnog ligamenta fiksirani su na parijetalni peritoneum rubova laparotomske rane ("marsupijalizacija" gušterače). Sljedeća faza operacije je nametanje provizornih šavova na aponeurozi ruba laparotomske rane kroz cijeli otvor "vreće" bez fiksacije. Operacija se dovršava spajanjem okomitih ploča aparata pomoću dostupnih vijaka. Kada se upalni proces smiri u pozadini konzervativnog i (ili) kirurškog liječenja i nema indikacija za otvaranje laparostomije, provizorni šavovi se zatežu i okomite ploče aparata postavljene na prednji trbušni zid potpuno se zatežu, a kasnije, tijekom cijeljenja, uklanjaju se i provizorni šavovi. Smrtnost pri korištenju ove tehnike u našoj klinici bila je 42,85%.

Dakle, uporaba predložene metode za kirurško liječenje akutnog destruktivnog pankreatitisa daje, u usporedbi s postojeće načine sljedeće prednosti:

1. Mogućnost periodične revizije gušterače bez izvođenja relaparotomije.

2. Sposobnost izbjegavanja sekundarne supuracije gušterače zbog dodatnog uvođenja materijala za zavoj.

3. Razgraničenje patološkog procesa od slobodne trbušne šupljine.

4. Kontrola primjerenosti i učinkovitosti konzervativnog i kirurškog liječenja. Mogućnost, ovisno o tijeku bolesti, racionalnijeg kombiniranja aktivne, agresivne kirurške taktike s poštednijom, konzervativnom.

5. Mogućnost zacjeljivanja laparotomske rane s linearnim ožiljkom bez dodatnog kirurške intervencije i stvaranje ventralne kile.

Ova metoda omogućuje odgovarajuću drenažu eksudata gušterače bogatog enzimima, gnoja sa sekundarne komplikacije. Njegova uporaba doprinosi otpuštanju sekvestra, brzom zaustavljanju arozivnog krvarenja u slučaju njegovog razvoja, dok ne zahtijeva dugotrajnu mehaničku ventilaciju, smanjuje se rizik od razvoja fistula gastrointestinalnog trakta tijekom ponovljenih revizija trbušne šupljine. Dakle, korištenje potrebnih dijagnostičkih testova i prognostičkih znakova omogućuje vam da odaberete pravo medicinske taktike uključujući pravovremene i adekvatne kirurške intervencije. Primjena moderne tehnike izvantjelesna detoksikacija i originalna kirurška operacija mogu poboljšati rezultate liječenja bolesnika s akutnim destruktivnim pankreatitisom.

Kirurške intervencije koje se koriste u akutnom pankreatitisu.

I - pankreatikoduodenalna resekcija (Whippleova operacija) uz očuvanje sfinktera pilorusa. II -- pankreatikojejunostomija na Rouxovoj petlji jejunum. Bolesno - pseudocistogastrostomija (anastomoza između želuca i lažne ciste gušterače). IV - koledohogastrojejunostomija (palijativna operacija, ranžiranje žučnih vodova) kod tumora glave pankreasa. (S - želudac, D - duodenum, J - jejunum, P - gušterača, C - pseudocista gušterače, T - tumor glave gušterače, GB - žučni mjehur, A - ampula velika bradavica duodenalni ulkus, PD - kanal gušterače) u postoperativnom razdoblju provodi se složeno etiotropno i patogenetski potkrijepljeno konzervativno liječenje.

Protokoli dijagnostike i liječenja akutnog pankreatitisa u enzimskoj fazi (prvih pet dana bolesti)

Primarni protokol za dijagnozu i liječenje akutnog pankreatitisa

Obično se provodi u hitnoj službi ili hitnoj službi.

1) Osnova za postavljanje dijagnoze akutnog pankreatitisa (nakon isključenja druge kirurške patologije) je kombinacija najmanje dva od sljedećih utvrđenih znakova:

a) tipično klinička slika(intenzivna nespazmatična bol pojasnog karaktera, neukrotivo povraćanje, nadutost; pijenje alkohola, začinjene hrane ili povijest kolelitijaze, itd.);

b) ultrazvuk (povećanje veličine, smanjenje ehogenosti, zamagljene konture gušterače; prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini);

c) laboratorijski parametri (hiperamilazemija, hiperamilazurija);

G) visoka aktivnost amilaza enzimskog eksudata (2-3 puta veća od aktivnosti amilaze krvi) dobivena tijekom laparocenteze;

e) laparoskopski znakovi akutnog pankreatitisa (vidi protokol IV).

Metode a), b), c) obavezne su u dijagnostici OP, a d) i e) (laparoskopija i laparocenteza) provode se prema indikacijama (vidi protokol IV).

2) Paralelno s dijagnozom akutnog pankreatitisa, potrebno je utvrditi težinu bolesti (teška ili blaga). Najvažnije rano otkrivanje teški pankreatitis, čiji su rezultati liječenja u velikoj mjeri posljedica datuma njegovog početka. Znakovi karakteristični za teški OP su sljedeći:

a) klinički:

peritonealni sindrom;

Nestabilna hemodinamika - tahi- (> 120 u 1 min) ili bradikardija (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Oligurija (manje od 250 ml u posljednjih 12 sati);

Encefalopatija (letargija ili agitacija, delirij);

Prisutnost "kožnih" simptoma (hiperemija lica, mramornost, itd.);

b) kompletna krvna slika: - hemoglobin iznad 150g/l;

Leukocitoza iznad 14x109/l;

c) biokemijska pretraga krvi:

Glukoza iznad 10 mmol/l;

Urea iznad 12 mmol/l;

d) EKG - ishemija miokarda ili teški metabolički poremećaji.

3) Prisutnost najmanje dva znaka navedena u stavku 2. omogućuje dijagnosticiranje teške OP, koja podliježe upućivanju u jedinicu intenzivne njege. Ostali bolesnici (ne-teški pankreatitis) hospitalizirani su u kirurškom odjelu.

4) Intenzivni bolni sindrom, koji se ne ublažava narkotičkim analgeticima, žutica koja brzo napreduje, odsutnost žuči u duodenumu tijekom EGD-a, znakovi bilijarne hipertenzije prema ultrazvučnim podacima ukazuju na prisutnost klinastog kamenca velike duodenalne papile (MPD). U ovom slučaju, pacijentu je potrebna hitna obnova prolaza žuči i soka gušterače, čija je optimalna metoda EPST. Kod klinastog kamenca, OBD-a i kod akutnog pankreatitisa, EPST se izvodi bez ERCHRG-a.

5) Optimalan način liječenja OP u enzimskoj fazi je intenzivna konzervativna terapija.

Protokol za liječenje lakšeg akutnog pankreatitisa

1) Za liječenje manjeg oblika pankreatitisa dovoljno je provesti osnovni kompleks liječenja:

Sondiranje i aspiracija želučanog sadržaja;

Lokalna hipotermija (hladnoća na trbuhu);

Analgetici;

Antispazmodici;

Infuzijska terapija u volumenu od 40 ml na 1 kg tjelesne težine bolesnika s forsiranjem diureze 24-48 sati.

Preporučljivo je bazičnu terapiju pojačati antisekretornom i antienzimskom terapijom (vidi protokol III).

2) Ako nema učinka od tekuće bazične terapije (str. 1) tijekom 6 sati i prisutan je barem jedan od znakova teškog pankreatitisa (protokol I str. 2), treba konstatirati teški pankreatitis i bolesnika prebaciti u jedinicu intenzivnog liječenja te provesti liječenje koje odgovara teškom akutnom pankreatitisu (protokol III).

Protokol intenzivne njege za teški pankreatitis

Glavna vrsta liječenja je intenzivna konzervativna terapija. Gornji osnovni kompleks liječenja za teški OP nije dovoljno učinkovit i treba ga nadopuniti specijaliziranim kompleksom liječenja (vidi dolje). Učinkovitost potonjeg je maksimalna na ranom početku liječenja (prvih 12 sati od početka bolesti). Kirurška intervencija u obliku laparotomije indicirana je samo u razvoju kirurških komplikacija koje se ne mogu eliminirati endoskopskim metodama (destruktivni kolecistitis, gastrointestinalno krvarenje, akutna crijevna opstrukcija itd.).

Specijalizirani tretman.

1) Antisekretorna terapija (optimalan period je prva tri dana bolesti): - lijek izbora je sandostatin (oktreotid) 100mkgx3r supkutano; - rezervni lijekovi - kvamatel (40mgx2r IV), 5-fluorouracil (5% 5ml IV).

2) Reološki aktivna terapija (heparin, reopoliglyukin, refortan, itd.).

3) Nadoknada gubitka plazme (korekcija gubitaka vodeno-elektrolita, proteina i dr.: ukupno najmanje 40 ml odgovarajućih infuzionih sredstava na 1 kg tjelesne težine; omjer koloidnih i kristaloidnih otopina je 1:4).

4) Histoprotekcija: - antienzimska terapija (kontrikal - ne manje od 50 tisuća jedinica, Gordox - ne manje od 500 tisuća jedinica IV; optimalno razdoblje je prvih 5 dana bolesti); - antioksidativna i antihipoksantna terapija.

5) Detoksikacija: - kod teškog OP indicirane su metode ekstrakorporalne detoksikacije, od kojih je najučinkovitija serijska terapijska plazmafereza (nakon nadoknade BCC-a i u odsutnosti endotoksinskog šoka) praćena izmjenom plazme (1-3 seanse svaka 24-48 sati, prosječni volumen eksfuzije plazme je oko 1 litre); svaka sesija ekstrakorporalne detoksikacije (pored izravne plazmafereze) treba biti popraćena rehidracijom i korekcijom metabolizma vode i soli u režimu prisilne diureze; - proces detoksikacije kod teškog OP može se postići i evakuacijom toksičnih eksudata (peritonealnih, a posebno retroperitonealnih) tijekom laparoskopske (ili laparocenteze) drenaže trbušne šupljine i tijekom laparoskopske dekompresije retroperitonealnog tkiva (vidi standard IV).

6) Antibiotska terapija širokog spektra (cefalosporini III-IV generacije ili fluorokinoloni II-III generacije u kombinaciji s metronidazolom).

Protokol za laparoskopsku kirurgiju

Laparoskopija je indicirana:

Bolesnici s peritonealnim sindromom, uključujući one s ultrazvučnim znakovima slobodne tekućine u trbušnoj šupljini;

Ako je potrebno, diferencijacija dijagnoze s drugim bolestima trbušne šupljine.

Zadaće laparoskopske kirurgije mogu biti dijagnostičke, prognostičke i terapijske. Ako je nemoguće izvesti laparoskopiju, indicirana je laparocenteza, koja djelomično rješava zadatke.

Zadaci laparoskopske kirurgije:

a) potvrda dijagnoze akutnog pankreatitisa (i, sukladno tome, isključivanje drugih bolesti trbušne šupljine, prvenstveno akutne kirurške patologije - mezenterične tromboze, itd.); znakovi OP uključuju: - prisutnost edema korijena mezenterija poprečnog kolona; - prisutnost izljeva s visokom aktivnošću amilaze (2-3 puta veća od aktivnosti amilaze krvi); - prisutnost steatonekroze;

b) identifikacija znakova teškog pankreatitisa: - hemoragična priroda enzimskog izljeva (ružičasta, malina, trešnja, smeđa); - česta žarišta steatonekroze; - opsežna hemoragijska impregnacija retroperitonealnog tkiva, koja se proteže izvan zone gušterače;

Verifikacija seroznog ("staklastog") edema u prvim satima bolesti (osobito u pozadini teškog općeg stanja pacijenta) ne isključuje prisutnost teškog pankreatitisa, jer rana laparoskopija možda neće otkriti znakove teškog pankreatitisa, tj. bolest može dalje napredovati.

c) medicinski poslovi:

Uklanjanje peritonealnog eksudata i drenaža trbušne šupljine;

Laparoskopska dekompresija retroperitonealnog tkiva (indicirana u slučajevima širenja hemoragične impregnacije na retroperitonealno tkivo duž uzlaznog i silaznog kolona u područjima najvećeg oštećenja);

Kolecistostomija je indicirana u prisutnosti progresivne bilijarne hipertenzije s hiperbilirubinemijom većom od 100 µmol/l i ne prije 24 sata nakon početka intenzivne terapije;

Kada se akutni pankreatitis kombinira s destruktivnim kolecistitisom, uz navedene mjere indicirana je kolecistektomija s drenažom zajedničkog žučnog voda;

Laparoskopija je kontraindicirana u:

Nestabilna hemodinamika (endotoksinski šok);

Nakon višestrukih operacija na trbušnoj šupljini (izraženi cikatricijalni proces prednjeg trbušnog zida i ogromne ventralne hernije).

Protokoli za dijagnostiku i liječenje akutnog pankreatitisa u reaktivnoj fazi

Protokol za dijagnostiku i praćenje peripankreatskog infiltrata

Reaktivna (intermedijarna) faza zauzima drugi tjedan bolesti i karakterizirana je pojavom aseptične upalne reakcije na žarišta nekroze u gušterači i parapankreatičkom tkivu, koja se klinički izražava peripankreatskim infiltratom (lokalna komponenta) i resorptivnom vrućicom (sistemska komponenta upale). Peripankreatični infiltrat (PI) i resorptivna vrućica redoviti su znakovi reaktivne faze destruktivnog (teškog ili umjerenog) pankreatitisa, dok se ovi znakovi ne otkrivaju kod edematoznog (blagog) pankreatitisa.

1. Osim kliničkih znakova (peripankreatični infiltrat i vrućica), reaktivnu fazu ADP karakteriziraju:

1.1 laboratorijski pokazatelji sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS): leukocitoza s pomakom ulijevo, limfopenija, povećana ESR, povećana koncentracija fibrinogena, C-reaktivnog proteina itd.;

1.2 Ultrazvučni znakovi PI (kontinuirano povećanje gušterače, zamućenje njezinih kontura i pojava tekućine u parapankreatičkom tkivu).

2. Praćenje peripankreatičnog infiltrata sastoji se od dinamičke studije kliničkih i laboratorijskih parametara i ponovljenih ultrazvučnih podataka (najmanje 2 studije u drugom tjednu bolesti).

3. Na kraju drugog tjedna bolesti preporučuje se kompjutorizirana tomografija zone gušterače, jer do tog vremena velika većina pacijenata ima jedan od tri moguća ishoda reaktivne faze:

3.1 Resorpcija, u kojoj dolazi do smanjenja lokalnih i općih manifestacija akutne upalne reakcije.

3.2 Aseptička sekvestracija nekroze gušterače s ishodom u cisti gušterače: očuvanje veličine PI uz normalizaciju dobrobiti i slabljenje sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS) na pozadini perzistentne hiperamilazemije.

3.3 Septička sekvestracija (razvoj gnojnih komplikacija).

Protokol liječenja peripankreasnog infiltrata

U velike većine bolesnika liječenje akutnog pankreatitisa u reaktivnoj fazi je konzervativno. Laparotomija u drugom tjednu ADP-a izvodi se samo za kirurške komplikacije (destruktivni kolecistitis, gastrointestinalno krvarenje, akutna crijevna opstrukcija itd.), Koje se ne mogu eliminirati endoskopskim metodama.

Sastav medicinskog kompleksa:

1. Nastavak osnovne infuzijsko-transfuzijske terapije za nadoknadu gubitka vodeno-elektrolita, energije i proteina prema indikacijama.

2. Medicinska prehrana (stol br. 5 za umjereni OP) ili enteralna nutritivna potpora (teški OP).

3. Sistemska antibiotska terapija (cefalosporini III-IV generacije ili fluorokinoloni II-III generacije u kombinaciji s metronidazolom, rezervni lijekovi - karbapenemi).

4. Imunomodulacija (dvije supkutane ili intravenske injekcije Roncoleukina po 250 000 IU (s tjelesnom težinom manjom od 70 kg) - 500 000 IU (s tjelesnom težinom većom od 70 kg) s intervalom od 2-3 dana);

Protokoli dijagnostike i liječenja akutnog pankreatitisa u fazi gnojnih komplikacija

Protokol za dijagnostiku gnojnih komplikacija akutnog pankreatitisa

Klinički oblik akutnog destruktivnog pankreatitisa u fazi septičke fuzije i sekvestracije (treći tjedan od početka bolesti i više) je inficirana nekroza gušterače (IP) i gnojno-nekrotični parapankreatitis (GNPP) različitog stupnja prevalencije.

Kriteriji za IP i SNPP:

1. Kliničke i laboratorijske manifestacije gnojnog žarišta:

1.1 Progresija kliničkih i laboratorijskih pokazatelja akutne upale u trećem tjednu ADP-a.

1.2 Akutni upalni markeri (povećanje fibrinogena 2 puta ili više, visok C-reaktivni protein, prekalcitonin, itd.).

2. CT, ultrazvuk (povećanje u procesu promatranja tekućih formacija, otkrivanje devitaliziranih tkiva i / ili prisutnost mjehurića plina).

3. Pozitivni rezultati bakterioskopije i kulture aspirata dobivenog punkcijom tankom iglom. Odluka o prisutnosti GNPP u bolesnika donosi se na temelju laboratorijsko-kliničkog minimuma (točka 1.1). Ostale značajke su izborne.

Protokol liječenja gnojnih komplikacija akutnog pankreatitisa

1. S gnojnim komplikacijama ADP-a indicirana je kirurška intervencija, čija je svrha sanacija zahvaćenog retroperitonealnog tkiva. Predmet kirurškog zahvata je gnojno-nekrotični parapankreatitis i/ili inficirana pankreasna nekroza. Intervencija uključuje otvaranje, sanaciju i drenažu zahvaćenog retroperitonealnog tkiva. Glavna metoda sanacije gnojno-nekrotičnih žarišta je nekrosekvestrektomija, koja može biti jednostupanjska ili višestupanjska, a izvodi se tradicionalnim i minimalno invazivnim metodama.

2. U postoperativnom razdoblju indicirana je kompleksna terapija:

2.1 Enteralna nutritivna potpora (kroz cijev umetnutu u tanko crijevo Treitzovim ligamentom).

2.2 Sustavna antibiotska terapija prema indikacijama (izbor antibakterijskog lijeka ovisi o osjetljivosti izoliranih mikroorganizama) u kombinaciji s prevencijom disbakterioze i drugih komplikacija.

2.3 Imunokorekcija, čije se varijante određuju pojedinačno ovisno o kliničkim i laboratorijskim parametrima:

S teškom sepsom, a osobito s prijetnjom septičkog šoka,

Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinima u kombinaciji s primjenom hormona;

S postojanim i teškim SSVR - anticitokinska terapija (inhibitori proteaze, eferentni postupci);

S niskim apsolutnim brojem limfocita periferne krvi (izračunato formulom: apsolutni broj leukocita x postotak u leukocitarnoj formuli limfocita / 100%) - citokinska terapija s roncoleukinom u dozi od 250 000 - 1 000 000 IU dok se indikator ne vrati (u prosjeku 2-5 injekcija).