Krvarenje iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom razdoblju (u prva 2 sata nakon rođenja posteljice) može biti uzrokovano:

Kašnjenje dijela posteljice u šupljini maternice;

Hipotenzija i atonija maternice;

Nasljedni ili stečeni nedostaci hemostaze (vidi Poremećaji sustava hemostaze u trudnica);

Ruptura maternice i mekih tkiva porođajnog kanala (vidi Porodne ozljede majke).

Postporođajno krvarenje javlja se u 2,5% svih poroda.

Odgoda dijelova posteljice u šupljini maternice. Krvarenje koje počinje nakon rođenja posteljice često ovisi o činjenici da je njezin dio (posteljični režnjići, membrane) ostao u maternici, čime se sprječava njezina normalna kontrakcija. Uzrok zadržavanja dijelova posteljice u maternici najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nevješto vođenje naknadno razdoblje(pretjerana aktivnost). Dijagnostika retencije dijelova posteljice u maternici nije teška. Ova se patologija otkriva odmah nakon rođenja posteljice, uz pažljivo ispitivanje, kada se utvrdi defekt tkiva.

Ako postoji defekt u tkivima posteljice, membrana, rastrgana posteljica, kao i žile koje se nalaze duž ruba posteljice i otkinute na mjestu njihovog prijelaza na membrane (mogućnost da imate odvojeni dodatni lobulus koja se zadržala u šupljini maternice), ili čak i ako postoji sumnja u cjelovitost posteljice, potrebno je hitno izvršiti ručni pregled maternice i ukloniti njezin sadržaj. Ova operacija defekta posteljice također se izvodi u odsutnosti krvarenja, jer prisutnost dijelova posteljice u maternici prije ili kasnije dovodi do krvarenja, ali i infekcije.

Hipotenzija i atonija maternice. Najviše uobičajeni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su hipotenzija i atonija maternice, u kojoj je poremećena postporođajna hemostaza i nema suženja puknutih žila u području posteljice. Hipotenzija maternice shvaća se kao stanje u kojem postoji značajan pad njenog tonusa i smanjenje kontraktilnosti; mišići maternice istodobno reagiraju na različite podražaje, ali je stupanj tih reakcija neadekvatan snazi ​​iritacije. Hipotenzija je reverzibilno stanje (slika 22.7).

Riža. 22.7.

Šupljina maternice je ispunjena krvlju.

Uz atoniju, miometrij potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Mišići maternice ne reagiraju na podražaje. Dolazi do svojevrsne "paralize" maternice. Atonija maternice izuzetno je rijetka, ali može biti izvor masivnog krvarenja.

Hipotenzija i atonija maternice predisponiraju pretjerano mlade ili starija dobžene u porodu, neuroendokrina insuficijencija, malformacije maternice, fibroidi, distrofične promjene u mišićima (raniji upalni procesi, prisutnost ožiljnog tkiva, veliki broj prethodnih poroda i pobačaja); prekomjerno rastezanje maternice tijekom trudnoće i poroda (višestruke trudnoće, polihidramnion, veliki fetusi); brzi ili produljeni trudovi sa slabošću porodne aktivnosti i produljenom aktivacijom oksitocina; prisutnost opsežnog područja placente, osobito u donjem segmentu. Kada se nekoliko gore navedenih uzroka kombinira, opaža se teška hipotenzija maternice i krvarenje.

Teški oblici hipotenzije maternice i masivno krvarenje u pravilu se kombiniraju s poremećajima hemostaze koji se javljaju u obliku diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). U tom smislu, posebno mjesto zauzima krvarenje koje se javlja nakon šoka različite etiologije (toksični, bolni, anafilaktički), kolapsa povezanog sa sindromom kompresije donje pudendalne vene ili na pozadini sindroma aspiracije kiseline (Mendelssohnov sindrom), s amnionskom embolija tekućinom. Uzrok hipotenzije maternice u ovim patološkim stanjima je blokada kontraktilnih proteina maternice produktima razgradnje fibrina (fibrinogena) ili amnionskom tekućinom (češće je embolija povezana s prodorom male količine amnionske tekućine čiji tromboplastin pokreće DIC mehanizam).

Masivno krvarenje nakon poroda može biti manifestacija sindroma višestrukog zatajenja organa uočenog kod preeklampsije, ekstragenitalne patologije. Istodobno, na pozadini mikrocirkulacijske insuficijencije, ishemijskih i distrofičnih promjena, krvarenja se razvijaju u mišićima maternice, što karakterizira razvoj sindroma šok maternice. Postoji odnos između težine općeg stanja žene i dubine lezije maternice.

Mjere za zaustavljanje krvarenja u slučaju kršenja kontraktilnosti maternice

Sve mjere za zaustavljanje krvarenja provode se u pozadini infuzijsko-transfuzijske terapije u ovom slijedu.

1. Pražnjenje mjehura kateterom.

2. Uz gubitak krvi veći od 350 ml, vanjska masaža maternice izvodi se kroz prednji trbušni zid. Stavljajući ruku na dno maternice, počnite lagano masirati. Čim maternica postane gusta, tehnikom Krede-Lazarevich iz nje se istiskuju nakupljeni ugrušci. Istodobno se daju uterotonici (oksitocin, metilergometrin). Domaći lijek oraksoprostol dobro se pokazao. Na donji dio trbuha stavi se oblog s ledom.

3. Kod kontinuiranog krvarenja i gubitka krvi većeg od 400 ml ili kod velikog broja krvarenja, potrebno je napraviti ručni pregled maternice pod anestezijom, pri čemu se uklanja njezin sadržaj (ljuske, krvni ugrušci), nakon čega se izvodi pregled maternice. izvodi se vanjsko-unutarnja masaža maternice na šaci (slika 22.8). Ruka u maternici je stisnuta u šaku; na šaci, kao na stalku, vanjskom rukom kroz prednju trbušnu stijenku uzastopce masirajte različite dijelove stijenke maternice, pritom maternicu pritišćući na pubičnu simfizu. Istodobno s manualnim pregledom maternice, intravenozno se primjenjuje oksitocin (5 IU u 250 ml 5% otopine glukoze) s prostaglandinima. Nakon što se maternica kontrahira, krak se uklanja iz maternice. Nakon toga se provjerava tonus maternice i intravenski se ubrizgavaju lijekovi koji smanjuju maternicu.

4. Uz nastavak krvarenja, čiji je volumen bio 1000-1200 ml, treba riješiti pitanje kirurškog liječenja i uklanjanja maternice. Nemojte se oslanjati na ponovnu primjenu oksitocina, ručni pregled i masažu maternice ako su prvi put bili neučinkoviti. Gubitak vremena pri ponavljanju ovih metoda dovodi do povećanja gubitka krvi i pogoršanja stanja rodilje: krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragijski šok i prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

U pripremi za operaciju koriste se brojne mjere koje sprječavaju dotok krvi u maternicu i uzrokuju njezinu ishemiju, čime se povećavaju kontrakcije maternice. To se postiže prešanjem trbušna aorta na kralježnicu kroz prednji trbušni zid (slika 22.9). Da biste pojačali kontrakcije maternice, možete primijeniti nametanje stezaljki na vrat maternice prema Baksheevu. U tu svrhu, cerviks je izložen zrcalima. 3-4 stezne čahure za pobačaj postavljene su na njegove strane. U ovom slučaju, jedna grana stezaljke postavljena je na unutarnju površinu vrata, a druga - na vanjsku. Pijuckajući ručke stezaljki, maternica se pomiče prema dolje. Refleksni učinak na cerviks i moguća kompresija silaznih grana materničnih arterija pomažu smanjiti gubitak krvi. Ako krvarenje prestane, stezne čahure se postupno uklanjaju. Kirurgija s hipotenzijom maternice, treba ga provoditi u pozadini intenzivne kompleksne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije korištenjem moderne anestezije, umjetne ventilacije pluća. Ako je operacija izvedena brzo s gubitkom krvi ne većim od 1300-1500 ml, a složena terapija omogućila je stabilizaciju funkcija vitalnih organa. važnih sustava, možete se ograničiti na supravaginalnu amputaciju maternice. Uz nastavak krvarenja s jasnim kršenjem hemostaze, razvojem DIC-a i hemoragičnog šoka, indicirana je histerektomija. Tijekom operacije (ekstirpacije ili amputacije) potrebno je drenirati trbušnu šupljinu, a nakon ekstirpacije vagina se dodatno ostavlja nezašivenom. Podvezivanje krvnih žila maternice kao neovisna kirurška metoda za zaustavljanje krvarenja nije stekla popularnost. Nakon ekstirpacije maternice, na pozadini detaljne slike DIC-a, moguće je krvarenje iz vaginalnog batrljka. U ovoj situaciji potrebno je ligirati unutarnje ilijačne arterije. Obećavajuća metoda je zaustavljanje krvarenja embolizacijom materničnih žila.

klinička slika. Glavni simptom hipotenzije maternice je krvarenje. Krv se luči u ugrušcima različite veličine ili istječe u mlazu. Krvarenje može imati valoviti karakter: prestaje, ponovno se obnavlja. Naknadne kontrakcije su rijetke i kratke. Pri pregledu maternica je mlohava, velika veličina, njegova gornja granica doseže pupak i iznad. Tijekom vanjske masaže maternice iz nje se oslobađaju krvni ugrušci, nakon čega se tonus maternice može vratiti, ali tada je opet moguća hipotenzija.

Uz atoniju, maternica je mekana, tijestasta, njezine konture nisu definirane. Maternica se, takoreći, prostire preko trbušne šupljine. Njegovo dno doseže xiphoid proces. Postoji kontinuirano i obilno krvarenje. Ako se ne pruži pravovremena pomoć, klinička slika hemoragičnog šoka se brzo razvija. Javljaju se bljedilo kože, tahikardija, hipotenzija, hladni ekstremiteti. Količina izgubljene krvi kod rodilje ne odgovara uvijek težini bolesti. Klinička slika uvelike ovisi o početnom stanju rodilje i o brzini krvarenja. S brzim gubitkom krvi, hemoragijski šok može se razviti za nekoliko minuta.

Dijagnostika. S obzirom na prirodu krvarenja i stanje maternice, dijagnoza hipotenzije maternice nije teška. U početku krv izlazi s ugrušcima, kasnije gubi sposobnost zgrušavanja. Stupanj kršenja kontraktilnosti maternice može se razjasniti uvođenjem ruke u njezinu šupljinu tijekom ručnog pregleda. Uz normalnu motoričku funkciju maternice, sila kontrakcija maternice jasno se osjeća rukom umetnutom u njezinu šupljinu. Kod atonije nema kontrakcija, maternica ne reagira na mehaničke podražaje, dok se kod hipotenzije bilježe slabe kontrakcije kao odgovor na mehaničke podražaje.

Diferencijalna dijagnoza obično se provodi između hipotenzije maternice i traumatskih ozljeda porođajnog kanala. Ozbiljno krvarenje s opuštenom velikom i slabo oblikovanom maternicom kroz prednji trbušni zid ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje uz napetu, dobro kontrahiranu maternicu ukazuje na oštećenje mekih tkiva, grlića maternice ili rodnice, što se definitivno dijagnosticira pregledom vaginalnim spekulumom. Mjere za zaustavljanje krvarenja.

Prevencija. U postporođajnom razdoblju prevencija krvarenja uključuje sljedeće.

1. Pravodobno liječenje upalne bolesti, borba protiv induciranog pobačaja i pobačaja.

2. Racionalno vođenje trudnoće, prevencija preeklampsije i komplikacija trudnoće, potpuna psiho-fizioprofilaktička priprema za porod.

3. Racionalno vođenje porođaja: pravilna procjena opstetričke situacije, optimalna regulacija porođaja, ublažavanje porođajne boli i pravovremeno rješavanje pitanja operativnog poroda.

4. Racionalno vođenje razdoblja nakon poroda, profilaktička primjena lijekova koji uzrokuju kontrakcije maternice, počevši od kraja razdoblja egzila, uključujući razdoblje nakon poroda i prva 2 sata ranog postporođajnog razdoblja.

5. Povećanje kontraktilnosti maternice nakon poroda.

Obavezno pražnjenje mokraćnog mjehura nakon rođenja djeteta, led na donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža maternice, pažljivo vođenje računa o količini izgubljene krvi i procjena općeg stanja babinja .

6607 0

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon poroda.

Hipotenzija maternice - slabost kontraktilnosti maternice i njen nedovoljan tonus.

Atonija maternice je potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti maternice, koja ne reagira na medicinsku i drugu stimulaciju.

Epidemiologija

Klasifikacija

Vidi potpoglavlje "Krvarenje u razdoblju nakon poroda".

Etiologija i patogeneza

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice, hipo- i atonije maternice, poremećaja sustava zgrušavanja krvi, rupture maternice.

Uzroci hipo- i atonskog krvarenja su kršenja kontraktilnosti miometrija uslijed porođaja (preeklampsija, somatske bolesti, endokrinopatije, cicatricialne promjene u miometriju itd.).

Uzroci krvarenja kod kršenja hemostatskog sustava mogu biti i prirođeni i stečeni nedostaci hemostatskog sustava (trombocitopenična purpura, von Willebrandova bolest, angiohemofilija) koji su prisutni prije trudnoće, kao i razne vrste opstetričke patologije koje doprinose razvoju DIK-a i pojave krvarenja tijekom poroda i ranog postpartalnog razdoblja. Razvoj trombohemoragijskih poremećaja zgrušavanja krvi temelji se na procesima patološke aktivacije intravaskularne koagulacije krvi.

Klinički znakovi i simptomi

Krvarenje zbog retencije dijelova posteljice karakterizira obilno krvarenje s ugrušcima, velike veličine postpartalna maternica, njezino povremeno opuštanje i obilno iscjedak krvi iz genitalnog trakta.

Uz hipotenziju maternice, krvarenje je karakterizirano valovitošću. Krv se izlučuje u dijelovima u obliku ugrušaka. Maternica je mlitava, njene kontrakcije su rijetke, kratke. U šupljini se nakupljaju krvni ugrušci, zbog čega se maternica povećava, gubi normalan tonus i kontraktilnost, ali i dalje na uobičajene podražaje odgovara kontrakcijama.

Relativno mala veličina frakcijskog gubitka krvi (150-300 ml) omogućuje privremenu prilagodbu puerperalnog razdoblja na razvoj hipovolemije. BP ostaje u granicama normale. Primjećuje se bljedilo kože, rastuća tahikardija.

Uz nedovoljno liječenje u ranoj početno razdoblje hipotenzija maternice, ozbiljnost kršenja njegove kontraktilne funkcije napreduje, terapijske mjere postaju manje učinkovite, povećava se volumen gubitka krvi, simptomi šoka se povećavaju, razvija se DIC.

Atonija maternice izuzetno je rijetka komplikacija. Uz atoniju, maternica potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Njegov neuromuskularni aparat ne reagira na mehaničke, toplinske i farmakološke podražaje. Maternica je mlohava, slabo oblikovana kroz trbušnu stijenku. Krv istječe u širokom mlazu ili se oslobađa u velikim ugrušcima. Opće stanje rodilje progresivno se pogoršava. Hipovolemija brzo napreduje, razvija se hemoragijski šok, DIC-sindrom. Uz nastavak krvarenja može doći do smrti rodilje.

U praksi opstetričara-ginekologa podjela krvarenja na hipotonično i atonično uvjetovana je zbog složenosti diferencijalne dijagnoze.

U slučaju kršenja sustava hemostaze, klinička slika karakterizira razvoj koagulopatije krvarenja. U uvjetima dubokog nedostatka faktora koagulacije, stvaranje hemostatskih tromba je teško, krvni ugrušci su uništeni, krv je tekuća.

Kod krvarenja zbog retencije dijelova posteljice dijagnoza se temelji na temeljitom pregledu posteljice i ovoja nakon poroda posteljice. Ako postoji defekt ili sumnja u cjelovitost posteljice, indiciran je ručni pregled postporođajne maternice i uklanjanje zaostalih dijelova posteljice.

Dijagnoza hipotonije atonično krvarenje postaviti na temelju rezultata fizikalnog pregleda i kliničke slike.

Dijagnoza koagulopatskog krvarenja temelji se na parametrima hemostaze (odsutnost trombocita, prisutnost visokomolekularnih frakcija produkata razgradnje fibrina/fibrinogena).

Diferencijalna dijagnoza

Krvarenje koje proizlazi iz zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice treba razlikovati od krvarenja povezanog s hipotenzijom i atonijom maternice, poremećajem sustava zgrušavanja krvi i rupturom maternice.

Hipotonija i atonija maternice obično se razlikuju od traumatskih ozljeda mekog porođajnog kanala. Ozbiljno krvarenje s velikom, opuštenom maternicom loše konture kroz prednji trbušni zid ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje s gustom, dobro kontrahiranom maternicom ukazuje na oštećenje mekih tkiva porođajnog kanala.

Diferencijalna dijagnoza u koagulopatiji treba se provesti s krvarenjem iz maternice različite etiologije.

Krvarenje zbog retencije dijelova posteljice

Uz kašnjenje u maternici dijelova posteljice, indicirano je njihovo uklanjanje.

Hipotenzija i atonija maternice

U slučaju kršenja kontraktilnosti maternice u ranom postporođajnom razdoblju s gubitkom krvi većim od 0,5% tjelesne težine (350-400 ml), potrebno je koristiti sva sredstva za borbu protiv ove patologije:

■ pražnjenje mjehura mekim kateterom;

■ vanjska masaža maternice;

■ nanošenje hladnoće na donji dio trbuha;

■ korištenje sredstava koja pojačavaju kontrakciju miometrija;

■ ručni pregled zidova šupljine postporođajne maternice;

■ terminali za parametre prema Baksheevu;

■ ako su poduzete mjere neučinkovite, opravdana je laparotomija i ekstirpacija maternice.

Kod kontinuiranog krvarenja indicirana je embolizacija zdjelice ili podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija.

U liječenju hipotoničnog krvarenja važni su pravovremena infuzijska terapija i nadoknada gubitka krvi, primjena sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju, sprječavanje razvoja hemoragičnog šoka i poremećaja koagulopatije.

Terapija uterotonicima

Dinoprost IV drip 1 ml (5 mg) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, jednom

Metilergometrin, 0,02% otopina, i.v. 1 ml, jednom

Oksitocin IV drip 1 ml (5 U) u 500 ml 5% otopine dekstroze ili 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, jednom.

Hemostatski

i nadomjesna krvna terapija

Albumin, 5% otopina, intravenozno kapanje 200-400 ml 1 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

Aminometilbenzojeva kiselina IV 50-100 mg 1-2 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

Aprotinin IV kapanje 50 000-100 000 IU do 5 r / dan ili 25 000 IU 3 r / dan (ovisno o specifičnom lijeku), trajanje terapije određuje se pojedinačno

Hidroksietil škrob, 6% ili 10% otopina, IV kapanje 500 ml 1-2 r / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno

Predavanje #4

Patološki tijek poroda i postpartalnog razdoblja

PM.02 Sudjelovanje u medicinskim dijagnostičkim i rehabilitacijskim procesima

MDC 02.01 SP u opstetriciji i patologiji reproduktivnog sustava u muškaraca i žena

Po specijalnosti

njegovateljstvo

Krvarenje u postporođajnom razdoblju

Uzroci krvarenja u postporođajnom razdoblju:

- Smanjeni tonus maternice.

- Kršenje kontraktilne aktivnosti maternice.

- Anomalije pripoja placente: nepotpuna placenta previja.

- Anomalije u položaju posteljice: nisko pričvršćivanje ili mjesto u jednom od tubarnih uglova maternice.

- Neracionalno upravljanje razdobljem nakon poroda: masaža maternice, pritisak na njeno dno, povlačenje pupkovine je neprihvatljivo.

Klinički simptomi krvarenja u postporođajnom razdoblju:

1) Ako je krvarenje doseglo 350 ml (ili 0,5% tjelesne težine majke) i nastavilo se, radi se o patološkom krvarenju. Jačina krvarenja ovisi o veličini odljuštenog dijela posteljice i o mjestu pripoja posteljice.

2) Blijeda koža, tahikardija, tahipneja, hipotenzija.

3) Uterus je povećan, sferičan, oštro napet, ako krv ne izlazi, ali se nakuplja u šupljini maternice.

Dijagnoza kašnjenja nakon poroda:

1) Da biste razumjeli je li došlo do odvajanja posteljice ili ne, možete koristiti opisane znakove odvajanja posteljice:

- Schroederov znak: nakon odvajanja posteljice, maternica se diže iznad pupka, postaje uska i skreće udesno;

- znak Alfelda: odljuštena posteljica spušta se do unutarnjeg ždrijela cerviksa ili u vaginu, dok se vanjski dio pupkovine produljuje za 10-12 cm;

- znak Mikulich: nakon odvajanja posteljice i njenog spuštanja, rodilja ima potrebu za potiskivanjem;

- Kleinov znak: pri naprezanju porodilje pupkovina se produljuje. Ako se posteljica odvojila, tada nakon pokušaja pupčana vrpca nije zategnuta;

- znak Kyustner-Chukalov: kada opstetričar pritisne stidnu simfizu s odvojenom posteljicom, pupkovina se neće uvući.

Ako porođaj teče normalno, tada će se posteljica odvojiti najkasnije 30 minuta nakon izbacivanja ploda.

Dijagnoza odgođenih dijelova posteljice:

1) Pregled posteljice i ovoja nakon poroda: ako ima nepravilnosti, hrapavosti i udubljenja, onda se radi o defektu posteljice.

Liječenje retencije posteljice i njezinih dijelova u šupljini maternice:

1) Konzervativna metoda:

Injekcija 1 ml (5 jedinica) oksitocina za pojačavanje naknadnih učinaka

U slučajevima odvajanja posteljice od maternice, ali njenog zadržavanja u šupljini, koriste se vanjske metode za izolaciju posteljice od maternice: metode Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich itd.

2) Operativna metoda: ako konzervativne mjere ne daju učinka, a gubitak krvi je prešao fiziološke granice, odmah se pristupa operaciji ručnog odvajanja i odstranjivanja posteljice (izvodi liječnik)

Nakon pražnjenja maternice, uvode se sredstva za kontrakcije, hladno na njih u trbuhu.

Antibiotici.

Uz gubitak krvi veći od 0,7% tjelesne težine - infuzijska terapija.

Prevencija kašnjenja dijelova posteljice:

1) Racionalno vođenje poroda i postporođajnog razdoblja.

2) Prevencija pobačaja i upalnih ginekoloških bolesti.

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju - krvarenje iz genitalnog trakta koje se javilo u prva 4 sata nakon poroda posteljice.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Kašnjenje u šupljini maternice dijelova djetetovog mjesta.

2) Atonija ili hipotenzija maternice.

3) Ozljeda mekih tkiva porođajnog kanala.

Hipotonično krvarenje (grč. hipo- + tonos napetost) - krvarenje iz maternice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrija.

Uzroci hipotoničnog krvarenja:

1) Iscrpljenost tjelesnih snaga, središnji živčani sustav kao rezultat dugotrajnog bolnog poroda.

2) Teška preeklampsija, GB.

3) Anatomska inferiornost maternice.

4) Funkcionalna inferiornost maternice: prenaprezanje maternice zbog višeplodne trudnoće, višeplodna trudnoća.

5) Prikaz i nisko pričvršćenje dječje sjedalice.

Klinika hipotoničnog krvarenja:

1) Obilno krvarenje iz maternice: krv istječe u mlazu ili velikim ugrušcima.

2) Hemodinamski poremećaji, znakovi anemije.

3) Postupno se razvija slika hemoragičnog šoka.

Dijagnoza hipotoničnog krvarenja:

1) Prisutnost krvarenja.

2) Objektivni podaci o stanju maternice: na palpaciju maternica je velika, opuštena.

Liječenje hipotoničnog krvarenja:

1) Mjere za zaustavljanje krvarenja: provodi ih cijelo osoblje istovremeno bez prekida

Pražnjenje mjehura s kateterom.

Oksitocin ili ergometrin 1 ml IV.

Vanjska masaža maternice. Ako se tijekom masaže maternica ne kontrahira ili se slabo kontrahira, prijeđite na:

Ručni pregled zidova šupljine maternice. Ako je ovo neučinkovito - laparotomija. Ako je krvarenje prestalo, povećanje tonusa maternice je konzervativno.

2) Borba protiv hemodinamskih poremećaja.

3) Chestektomija i odstranjivanje maternice.

4) Kirurške metode:

Podvezivanje krvnih žila maternice. Ako to ne pomogne, onda

Amputacija (uklanjanje tijela maternice) ili ekstirpacija (uklanjanje i tijela i vrata maternice) maternice.

Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Identifikacija i hospitalizacija u porodničkoj bolnici prije poroda trudnica s patologijom.

Anomalije plemenskih snaga

Anomalije porođajnih sila prilično su česta komplikacija porođajnog čina. Posljedice anomalija kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda mogu biti vrlo opasne i za majku i za plod.

Uzroci anomalija rada:

Patologija majke: somatske i neuroendokrine bolesti; kompliciran tijek trudnoće; patološka promjena miometrij; prekomjerna rastegnutost maternice; genetska ili kongenitalna patologija miocita, u kojoj je ekscitabilnost miometrija oštro smanjena.

Patologija fetusa i placente: malformacije živčani sustav fetus; fetalna nadbubrežna aplazija; placenta previa i njegova niska lokacija; ubrzano, odgođeno sazrijevanje.

Mehaničke prepreke napredovanju ploda: uska zdjelica; tumori zdjelice; pogrešan položaj fetus; netočno umetanje glave; anatomska krutost cerviksa;

Ne-istovremena (ne-sinkrona) spremnost tijela majke i fetusa;

jatrogeni faktor.

Postporođajno krvarenje definira se kao gubitak više od 500 ml krvi kroz prirodni porodni kanal.

Normalno, s carskim rezom, to je više, stoga se u takvih pacijenata postporođajno krvarenje smatra gubitkom više od 1000 ml krvi. Prekomjerni gubitak krvi obično se javlja u ranom postporođajnom razdoblju, ali se može postupno povećati tijekom prvog dana. U rijetki slučajevi registracija odgođena, počevši od prvog dana nakon rođenja. Ponekad je to posljedica subinvolucije maternice, pucanja kraste mjesta posteljice ili zadržavanja fragmenata posteljice, odvojenih nekoliko dana nakon rođenja. Postporođajno krvarenje komplicira 4% poroda.

Uzroci krvarenja nakon poroda

Glavnina krvi dolazi iz spiralnih arteriola miometrija i decidualnih vena, koje su prethodno hranile i drenirale intervilozni prostor posteljice. Budući da kontrakcije djelomično prazne maternice uzrokuju odvajanje posteljice, krvarenje se nastavlja sve dok se muskulatura maternice ne skupi oko krvnih žila poput fiziološke anatomske ligature. Nemogućnost kontrakcije maternice nakon odvajanja posteljice (atonija maternice) dovodi do masivnog postporođajnog krvarenja iz mjesta posteljice.

Etiologija postporođajnog krvarenja

1. Atonija maternice.
2. Ozljede porođajnog kanala.
3. Zadržavanje dijelova posteljice.
4. Nisko pričvršćivanje posteljice.
5. Everzija maternice.
6. Poremećaji zgrušavanja krvi.
7. Prijevremeno odvajanje posteljice.
8. Embolizam amnionskom tekućinom.
9. Prisutnost mrtvog fetusa u maternici.
10. Kongenitalna koagulopatija

Atonija maternice

Većina postporođajnih krvarenja povezana je s atonijom maternice (15-80% slučajeva).

Čimbenici predispozicije za postporođajnu atoniju maternice

• Distenzija maternice.
• Višeplodna trudnoća.
• Polihidramnion.
• Veliki plod.
• Dugotrajni porod.
• Rodostimulacija.
• Velik broj rođenja u povijesti (pet ili više).
• Brzi porod (trajanje manje od 3 sata).
• Imenovanje magnezijevog sulfata za liječenje.
• Horioamnionitis.
• Primjena halogeniranih anestetika.
• maternica.

Ozljede porođajnog kanala

Ozljeda tijekom poroda drugi je najčešći uzrok krvarenja u postporođajnom razdoblju. Teške rupture vrata maternice i rodnice mogu nastati spontano, ali su češće povezane s uporabom pinceta, vakuum ekstraktora. Vaskularni krevet tijekom trudnoće je prenatrpan, pa krvarenje može biti obilno. Najčešće dolazi do kidanja tetivnog središta perineuma, periuretralne zone i tkiva smještenih u području ishijalnih bodlji uz stražnje bočne stijenke vagine. Cerviks može puknuti pod oba bočna kuta s brzim širenjem u prvoj fazi porođaja. Ponekad postoje rupture tijela maternice. Neoprezno širenje reza na strane tijekom carskog reza u donjem segmentu maternice može oštetiti uzlazne grane materničnih arterija. Kada se širi prema dolje, mogu se oštetiti cervikalne grane materničke arterije.

Zadržavanje tkiva posteljice

Približno svaka druga pacijentica s odgođenim postporođajnim krvarenjem tijekom kiretaže maternice velikom kiretom otkrije ostatke tkiva posteljice. Krvarenje počinje zbog činjenice da se maternica ne može normalno stezati oko preostalog tkiva posteljice.

Niska lokacija placente

Nizak položaj posteljice predisponira postporođajno krvarenje, budući da je u donjem segmentu maternice relativno malo mišića. Stoga je krvarenje iz mjesta posteljice teško zaustaviti. U takvim slučajevima obično je dovoljan pregled porođajnog kanala, kateterizacija mokraćnog mjehura i primjena uterotonika kao što su pitocin, metilergometrin ili PG. Ako se krvarenje nastavi, preporučuje se operacija.

Poremećaj zgrušavanja krvi

Perinatalni poremećaji krvarenja visoki su čimbenik rizika za krvarenje, no na sreću vrlo su rijetki.

Bolesnici s trombotičnom trombocitopenijom pate od rijetkog sindroma nepoznate etiologije, uključujući trombocitopenijsku purpuru, mikroangiopatske hemolitičke, intermitentne prolazne neurološke poremećaje i vrućicu. Tijekom trudnoće, bolest je obično smrtonosna. Embolija amnionskom tekućinom je rijetka, ali je stopa smrtnosti od ove komplikacije 80%. Klinička slika uključuje fulminantnu konzumnu koagulopatiju, pojačan bronhospazam i vazomotorni kolaps. Polazna točka je prodiranje u vaskularni krevet značajne količine amnionske tekućine nakon rupture fetalnog mjehura tijekom brzog ili brzog poroda. Mala količina tekućine može ući u krvotok s preranim odvajanjem normalne posteljice. Koagulopatiju konzumiranja zatim pokreće tromboplastin sadržan u amnionskoj tekućini. U idiopatskoj trombocitopenijskoj purpuri trombociti su nefunkcionalni ili imaju kratak životni vijek. Kao rezultat toga razvija se trombocitopenija i sklonost krvarenju. Cirkulirajući antitrombocit IgG antitijela prolaze kroz placentu i uzrokuju trombocitopeniju u fetusa i novorođenčeta. von Willebrandova bolest je nasljedna koagulopatija koju karakterizira produljeno vrijeme krvarenja zbog nedostatka faktora VIII. Tijekom trudnoće u takvih se bolesnica sklonost krvarenju smanjuje s povećanjem razine faktora VIII u krvi. U postporođajnom razdoblju njegova se koncentracija smanjuje i postoji opasnost od odgođenog krvarenja.

Everzija maternice

Inverzija maternice javlja se u trećoj fazi porođaja. Učestalost njegove pojave je 1: 20 000. Neposredno nakon završetka razdoblja egzila, maternica je u stanju blage atonije, cerviks je otvoren, a posteljica još nije odvojena. Nepravilno vođenje treće menstruacije može dovesti do jatrogene inverzije maternice. Maternica se može izvrnuti nevještim pritiskom na dno maternice pri povlačenju pupkovine dok se posteljica potpuno ne odvoji (osobito ako se nalazi na dnu). Fundus maternice prolazi kroz vaginu i uzrokuje kontrakciju mišića perineuma, što može biti popraćeno dubokim vazovagalnim odgovorom. Nastala vazodilatacija povećava krvarenje i rizik od hipovolemičnog šoka. Ako je posteljica potpuno ili djelomično odvojena, atonija maternice može dovesti do obilnog krvarenja, što je dio vazovagalnog šoka.

liječnička greška

Okultno postporođajno krvarenje može biti uzrokovano nepravilnim šivanjem nakon epiziotomije. Ako prvi šav postavljen pod gornjim kutom rane ne poravna rubove rane sa kontrahiranim arteriolama, krvarenje se može nastaviti, što rezultira hematomom koji se širi prema retroperitonealnom prostoru. Tada se razvija šok bez znakova vanjskog krvarenja. Hematom mekog tkiva (obično vulve) može se pojaviti čak iu nedostatku razderotina ili epiziotomije tijekom poroda i dovesti do povećanog gubitka krvi.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja nakon poroda

Utvrđivanje uzroka postporođajnog krvarenja zahtijeva sustavan pristup. Za dijagnosticiranje atonije maternice potrebno je palpirati njezino dno kroz trbušnu stijenku. Zatim se, kako bi se otkrile suze i krvarenje, pažljivo pregledava porođajni kanal. Prilikom pregleda male zdjelice potrebno je isključiti everziju maternice i hematome zdjelice. Ako se u ovoj fazi ne utvrdi uzrok, radi se ručni pregled maternice (po potrebi u općoj anesteziji). prsti desna ruka presavijeni zajedno i umetnuti kroz otvoreni cerviks u maternicu. Unutarnja površina maternice pažljivo se pipa radi otkrivanja odgođenih ostataka tkiva posteljice, ruptura stijenke ili djelomičnog izokreta maternice. Ako se uzrok postporođajnog krvarenja ne može ustanoviti manualnim pregledom, može se raditi o koagulopatiji.

Liječenje postporođajnog krvarenja i opstetričkog šoka

Prvo pravilo uspješne taktike je odabir pacijenata s visokim rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja i provođenje preventivnih mjera tijekom poroda usmjerenih na smanjenje vjerojatnosti smrti majke. U prisutnosti čimbenika predispozicije za PPH (uključujući povijest PPH), potrebno je provesti probir na anemiju i atipična protutijela kako bi se omogućilo prikupljanje krvi specifične za tip. Intravensku krv kroz kateter velikog otvora treba započeti prije poroda, a uzorak krvi čuvati u laboratoriju radi provjere je li potrebna krvna grupa.

Tijekom dijagnostička pretraga uzroci krvarenja nužno pratiti glavne pokazatelje stanja tijela. Treba pripremiti i testirati nekoliko doza krvi, kao i kristaloidne otopine (primjerice otopina natrijevog klorida ili kompleksna otopina natrijevog klorida) za održavanje volumena cirkulirajuće krvi. Volumen primijenjene fiziološke otopine trebao bi biti tri puta veći od gubitka krvi.

Liječenje atonije maternice

Ako je uzrok postporođajnog krvarenja atonija maternice, preporučuje se brza intravenska primjena razrijeđene otopine oksitocina (40-80 jedinica na 1 litru fiziološke otopine) za povećanje tonusa maternice.

Ako atonija potraje i krvarenje iz mjesta posteljice se nastavi u pozadini infuzije oksitocina, ergonovine maleat ili metilergometrin se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0,2 mg. Primjena pripravaka ergota za arterijska hipertenzija kontraindicirani jer imaju vazopresorni učinak, zbog čega krvni tlak može porasti do opasnih vrijednosti.

U borbi protiv postporođajnog krvarenja uzrokovanog atonijom maternice, primjena analoga PGF2a primijenjenih intramuskularno smatra se vrlo učinkovitom. Analog 15-metil-PGF2a (hemabat) ima izraženiji uterotonični učinak i dulje traje od svog prethodnika. Uterotonično djelovanje kada ga intramuskularna injekcija u dozi od 0,25 mg javlja se nakon 20 minuta, dok se kod ubrizgavanja u miometrij javlja već nakon 4 minute.

U nedostatku učinka liječenja provodi se i bimanualna kompresija tijela maternice. Iako tamponada šupljine maternice nema široku primjenu, ponekad se ovom intervencijom može zaustaviti postporođajno krvarenje i izbjeći kirurški zahvat. Osim toga, razvijen je balon kateter velikog volumena koji ima istu funkciju i omogućuje daljnju kontrolu krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, a stanje pacijentice je stabilno, odvodi se na vaskularni odjel gdje će radiolozi postaviti angiokateter u arterije maternice i kroz njega ubrizgati trombogeni materijal koji će kontrolirati protok krvi i krvarenje.

Posljednja faza pomoći s neučinkovitošću prethodnih mjera je kirurška intervencija. Ako pacijentica ne planira ponovno roditi, s teškom postporođajnom krvarenjem na pozadini atonije maternice, supracervikalnog ili totalna histerektomija. Ako je žena zainteresirana za čuvanje reproduktivna funkcija, kako biste smanjili tlak pulsa, vežite materničke arterije u blizini maternice. Ovaj je postupak učinkovitiji u kontroli krvarenja iz mjesta posteljice, a tehnika je jednostavnija od tehnike ligacije ilijačne arterije.

Liječenje traume porođajnog kanala

Ako je postporođajno krvarenje povezano s traumom porođajnog kanala, preporučiti kirurška intervencija. Kod šivanja ruptura, prvi šav treba postaviti iznad gornjeg kuta rupture kako bi se zahvatile sve arteriole koje krvare. Popravak vaginalnih poderotina zahtijeva dobro osvjetljenje i izlaganje poderotine spekulumima: tkivo treba uhvatiti i poravnati bez mrtvog prostora. Pouzdana hemostaza osigurava kontinuirani šav. Cervikalne suze se šivaju samo s aktivnim krvarenjem iz njih. Kod velikih, raširenih hematoma porođajnog kanala potrebna je kirurška intervencija za evakuaciju krvnih ugrušaka, traženje žila koje zahtijevaju podvezivanje i osiguranje hemostaze. Stabilni hematomi podliježu promatranju i konzervativnom liječenju. Retroperitonealni hematom se obično formira u zdjelici. Ako se krvarenje ne može zaustaviti vaginalnim pristupom, radi se i obostrano podvezivanje ilijačnih arterija.

Intraoperativno oštećenje uzlazne grane uterinske arterije tijekom ekstrakcije fetusa s rezom maternice u donjem segmentu sprječava se nanošenjem ligaturnog šava kroz miometrij i široki ligament ispod razine reza. Kod puknuća maternice u pravilu se radi totalna abdominalna histerektomija (šiju se samo manji defekti).

Liječenje zaostalih dijelova posteljice

Ako se posteljica ne odvoji sama, odvaja se ručno. Kod obilnog krvarenja odmah se izvodi ručno odvajanje posteljice. U drugim slučajevima, neovisno odvajanje očekuje se unutar pola sata. Zahvat se izvodi u općoj anesteziji. Ručno odvajanje posteljice ili njezinih ostataka treba dovršiti struganjem maternice velikom kiretom.

Liječenje inverzije maternice

Kada je everzija maternice, akcija mora biti brza. Bolesnik razvija šok, što zahtijeva hitnu nadopunu BCC intravenskom primjenom kristaloida. Moraš odmah nazvati. Kad je bolesnica stabilna, uklanja se djelomično odvojena posteljica i pokušava redukcija maternice: skupljeni prsti se stavljaju u fundus i maternica se reducira kroz rodnicu duž osi porođajnog kanala. Ako ga nije moguće postaviti, sljedeći pokušaj se provodi nakon intravenske primjene nitroglicerina u dozi od 100 mcg ili pod intravenskom anestezijom (za opuštanje mišića maternice). Nakon repozicije, a prije vađenja kraka iz maternice, započinje infuzija razrijeđene otopine oksitocina. Rijetko, smanjenje maternice nije moguće i radi se kirurški zahvat. Napravi se okomiti rez kroz stražnju usnicu cerviksa da se disecira kontrakcijski prsten, a dno se umetne u trbušnu šupljinu. Zatim se vrat zašije.

Liječenje embolije amnionskom tekućinom

Potpora disanju, kontrola šoka i nadoknada čimbenika zgrušavanja krvi temelj su skrbi za emboliju amnionskom tekućinom. Ova vrsta embolije zahtijeva hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju sa umjetna ventilacija pluća, brzo obnavljanje volumena vaskularni krevet otopine elektrolita, pozitivna inotropna podrška srčanoj aktivnosti, kateterizacija mokraćnog mjehura (za kontrolu diureze), nadoknada manjka eritrocita eritrocitnom masom i otklanjanje koagulopatije uvođenjem trombocitne mase, fibrinogena i drugih sastojaka krvi.

Liječenje koagulopatije

Ako je postporođajno krvarenje povezano s koagulopatijom, ovaj specifični poremećaj uklanja se infuzijom odgovarajućih krvnih pripravaka navedenih u tablici. 10-1. Kod trombocitopenije se preporučuje infuzija trombocitne mase; kod von Willebrandove bolesti preporučuje se koncentrat ili krioprecipitat faktora VIII.

Infuzija crvenih krvnih zrnaca nakon masivnog krvarenja propisana je kako bi se obnovio broj crvenih krvnih stanica dovoljan za dostavu kisika u tkiva. Dakle, procjenu nadoknade gubitka krvi najbolje je napraviti na temelju znakova gladovanja kisikom, a ne na temelju koncentracije hemoglobina. Uz sadržaj hemoglobina od oko 60-80 g/l, nema značajnijih fizioloških poremećaja (hematokrit - 18-24%). Jedna doza eritrocitne mase povećava koncentraciju hemoglobina za 10 g / l (hematokrit - za 3-4%).

Povećana nadoknada gubitka krvi (puna nadoknada volumena cirkulirajuće krvi u 24 sata) može biti praćena trombocitopenijom, produljenjem protrombinskog vremena i hipofibrinogenemijom. Trombocitopenija je najčešći poremećaj, a transfuzija trombocita često se započinje nakon završetka transfuzije eritrocita ako se otkrije nizak broj trombocita. Kod produljenja protrombinskog vremena i hipofibrinogenemije daje se svježe smrznuta plazma.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Krvarenje nakon poroda (u trećem porođajnom razdoblju) iu ranim postporođajnim razdobljima može nastati kao posljedica kršenja procesa odvajanja posteljice i izdvajanja posteljice, smanjenja kontraktilna aktivnost miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatske ozljede rodnog kanala, poremećaji u hemo-koagulacijskom sustavu.

Gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine smatra se fiziološki prihvatljivim tijekom poroda. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više kvalificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi - 30 ml po 1 kg tjelesne težine.

Hipotonično krvarenje zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njegovog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Uz hipotenziju maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i lijekove. U tom slučaju mogu postojati razdoblja naizmjeničnog smanjenja i vraćanja tonusa maternice.

Atonično krvarenje posljedica je potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija koje su u stanju paralize. Istodobno, miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o vrsti krvarenja, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja, razvoj DIC-a.

Što izaziva / Uzroci krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ne može se smatrati neočekivanim, jer se određeni čimbenici rizika za razvoj ove komplikacije identificiraju u svakom specifičnom kliničkom promatranju.

• Fiziologija postpartalne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije predodređuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje rodilje.

Nakon odvajanja posteljice otvara se golemo, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentalno mjesto, što stvara realnu opasnost od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u krvnim žilama na mjestu placente.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u mišić. Istodobno počinje proces tromboze, čiji razvoj je olakšan aktivacijom faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecajem elemenata fetalnog jaja na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom s razvojem hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon što se formiraju gusti, elastični fibrinski trombi, koji su čvrsto povezani sa stijenkom krvnog suda i zatvaraju njihove defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje s smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga izolirano ili kombinirano kršenje predstavljenih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju.

• Postporođajni poremećaji hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (antenatalna smrt ploda i njegovo dugotrajno zadržavanje u maternici, preeklampsija, prijevremeno odlijepljenje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrija, koji dovode do hipo- i atonijskog krvarenja, povezani su s razni razlozi a može se javiti i prije početka trudova i javiti se tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici uvjetovani karakteristikama socio-biološkog statusa bolesnika (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici uzrokovani premorbidnom pozadinom trudnice.
• Čimbenici zbog osobitosti tijeka i komplikacija ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s tijekom i komplikacijama ovih poroda.

Stoga se sljedeće može smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka poroda:

• Dob od 30 godina i više je najugroženija hipotenzijom maternice, posebno za žene koje ne rađaju.
• Razvoju postporođajnog krvarenja u studentica pogoduje veliki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet poroda nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnog krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja primjećuje jednako često kao i kod višerotkinja.
• Kršenje funkcije živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, jetre , bolesti Štitnjača, dijabetes melitus), ginekološke bolesti, endokrinopatije, oštećenje metabolizam masti i tako dalje.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićno tkivo vezivne maternice, zbog komplikacija nakon prethodnih poroda i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternici), kronične i akutne upale, tumori maternice (miomi maternice).
• Nedostatak neuromuskularnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije prava trudnoća: prezentacija fetusa na zadak, FPI, prijeteći pobačaj, prezentacija ili nisko mjesto posteljice. Teški oblici kasne preeklampsije uvijek su popraćeni hipoproteinemijom, povećanjem propusnosti vaskularne stijenke, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutarnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s preeklampsijom uzrok smrti u 36% trudnica.
• Prenaprezanje maternice zbog velikog ploda, višestruka trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrija, koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda, su sljedeći.

Iscrpljenost neuromuskularnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivna radna aktivnost (brz i brz porod);
• diskordinacija radne aktivnosti;
• produljeni tijek porođaja (slabost rada);
• iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin uzrokuje kratkotrajne, ritmičke kontrakcije tijela i fundusa maternice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta maternice, a oksitocinaza ga brzo uništava. U tom smislu, za održavanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno je njegovo dugotrajno intravenozno kapanje.

Dugotrajna primjena oksitocina za indukciju i stimulaciju poroda može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njezinom atonijom i daljnjom rezistencijom na sredstva koja stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionskom tekućinom. Stimulativni učinak oksitocina slabije je izražen kod višerotkinja i rodilja starijih od 30 godina. Istodobno, preosjetljivost na oksitocin zabilježena je u bolesnika s dijabetes te s patologijom dijencefalne regije.

Operativni porod. Učestalost hipotoničnog krvarenja nakon operativnog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju, hipotonično krvarenje nakon operativnog poroda može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale operativni porod (slab trud, placenta previa, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, anomalije poroda);
• faktori stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju ton miometrija.

Treba napomenuti da operativni porod ne samo da povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za pojavu hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u krvožilni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jaja (placenta, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivni proces(korioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati izbrisani, abortivni karakter i manifestira se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Primjena tijekom poroda lijekovi koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, trankvilizatori). Treba napomenuti da se pri propisivanju ovih i drugih lijekova tijekom poroda u pravilu ne uzima uvijek u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno vođenje poroda i ranog postporođajnog razdoblja;
• gusto pričvršćivanje ili prirast posteljice;
• kašnjenje u šupljini maternice dijelova posteljice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko njih navedeni razlozi. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Uz navedene rizične čimbenike za razvoj hipotoničnog krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u vođenju rizičnih trudnica, npr. antenatalnu kliniku kao i u rodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirane preduvjete u porodu za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• diskordinacija radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost radne aktivnosti (do 1/5 opažanja);
• čimbenici koji dovode do prekomjernog rastezanja maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruka trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visoki traumatizam rodnog kanala (do 90% slučajeva).

Mišljenje o neizbježnosti smrti kod opstetričkog krvarenja duboko je pogrešno. U svakom slučaju, postoji niz taktičkih pogrešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnim promatranjem i nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpun pregled;
• podcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjela i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda za zaustavljanje krvarenja (često opetovano), a kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) Tijekom krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Hipotonično ili atonično krvarenje, u pravilu, razvija se u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Histološkim pregledom preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znakovi akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost krvnih stanica u njima, odnosno prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje korionskih resica. Istodobno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalna, a krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatičnog porođaja, produljena stimulacija porođaja se ponavlja

primjećuje se manuelni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaci" među mišićnim vlaknima veliki broj eritrociti s elementima hemoragijske impregnacije, višestruke mikrotearice zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ili endomiometritis tijekom poroda, koji se nalazi u 1/3 promatranja, izrazito nepovoljno utječe na kontraktilnost maternice. Među nepravilno smještenim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivno tkivo prisutna je obilna limfocitna infiltracija.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno popuštanje intersticijalnog tkiva. Konstantnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti maternice. Ove promjene najčešće su posljedica anamneze opstetričkih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnog krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u nekoliko slučajeva, hipotonično krvarenje se razvija zbog organskih bolesti maternice - višestruki miomi, ekstenzivna endometrioza.

Simptomi krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Posljedično krvarenje

Hipotenzija maternice često počinje već u porođajnom razdoblju, koje istovremeno ima dulji tijek. Najčešće u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa nema intenzivnih kontrakcija maternice. Vanjskim pregledom maternica je mlohava. Njegova gornja granica je na razini pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije maternice sa svojom hipotenzijom ne stvaraju odgovarajuće uvjete za retrakciju mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom razdoblju dolazi ako postoji djelomično ili potpuno odvajanje posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se izlučuje u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i rodnici, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici često može stvoriti lažan dojam da nema krvarenja, zbog čega se može kasno započeti s odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima krvarenje u poporodnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja odvojene posteljice zbog zahvata njezinog dijela u rogu maternice ili spazma cerviksa.

Spazam cerviksa nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog odjela zdjeličnog živčanog pleksusa kao odgovor na traumu porođajnog kanala. Prisutnost placente u šupljini maternice s normalnom ekscitabilnošću njezinog neuromuskularnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju potomstva zbog grčenja cerviksa, tada dolazi do krvarenja. Uklanjanje spazma cerviksa moguće je primjenom antispazmodika, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. Inače, ručno vađenje posteljice uz reviziju postporođajne maternice treba obaviti u anesteziji.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su posljedica nerazumnih i grubih manipulacija maternicom tijekom prijevremenog pokušaja oslobađanja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog abnormalnog pričvršćivanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija promijenjen tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (smještenog ispod implantiranog fetalnog jajašca), kapsularnog (prekriva fetalno jaje) i parijetalnog (ostatak decidue koji oblaže šupljinu maternice) odjeljci.

Decidua basalis je podijeljena na kompaktni i spužvasti sloj. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Odvojene resice koriona (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem posteljice ona se odvaja od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Povreda odvajanja posteljice najčešće je posljedica njenog gustog pričvršćivanja ili povećanja, au rjeđim slučajevima, urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalne decidue, odnosno njegovoj djelomičnoj ili potpunoj odsutnosti.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodni upalni procesi u maternici nakon poroda i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon kirurških zahvata (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguće implantirati fetalno jaje u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u istmusu i cerviksu). Vjerojatnost patološkog pričvršćivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum maternice), kao iu prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće postoji gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens), kada su korionske resice čvrsto spojene s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Razlikovati djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu pričvršćivanja. Rjeđe je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području mjesta posteljice.

Placenta accreta (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidue zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju korionske resice su neposredno uz mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njezinu debljinu. Razlikuju se djelomično prirast posteljice (placenta accreta partialis) i potpuni prirast (placenta accreta totalis).

Mnogo su rjeđe takve strašne komplikacije kao što su urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, te klijanje (placenta percreta) resica u miometrij do značajne dubine, sve do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi rada ovisi o stupnju i prirodi (potpunoj ili djelomičnoj) kršenja posteljice.

S djelomičnim gustim pričvršćivanjem posteljice i s djelomičnim srastanjem posteljice zbog njenog fragmentarnog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja, koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih područja posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o kršenju kontraktilne funkcije maternice na mjestu vezivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji neodvojenih dijelova posteljice iu okolnim područjima maternice ne kontrahira. u odgovarajućoj mjeri koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije jako varira, što određuje kliniku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta vezanja posteljice obično se održava na dovoljnoj razini, zbog čega relativno dugo krvarenje može biti beznačajno. U nekih rodilja, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim porastom posteljice i odsutnošću njezinog nasilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje se ne događa, jer integritet interviloznog prostora nije narušen.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćivanja posteljice moguća je samo tijekom njezinog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćivanja posteljice u tubarnom kutu dvoroge i udvostručene maternice.

Kod gustog pripoja posteljice u pravilu je uvijek moguće rukom potpuno odvojiti i odstraniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju placente accreta, pri pokušaju njezinog ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadićima, nije potpuno odvojena od stijenke maternice, dio režnjeva posteljice ostaje na stijenci maternice. Brzo razvijanje atoničkog krvarenja, hemoragijski šok, DIC. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice kako bi se zaustavilo krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije također je moguć s urastanjem i klijanjem resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj izvedbi, postporođajno krvarenje, koje počinje, u pravilu, odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica kašnjenja njegovih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti režnjići posteljice, dijelovi ovojnice koji sprječavaju normalnu kontrakciju maternice. Uzrok kašnjenja dijelova porođaja najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Uz temeljit pregled posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt u tkivima posteljice, membrane, prisutnost razderanih žila smještenih duž ruba posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u cjelovitost posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice s uklanjanjem njezinog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja s defektom posteljice, jer će se on sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvršiti kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i ometa procese stvaranja tromba u posudama mjesta placente.

Hipo- i atonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

U većini promatranja u ranom postporođajnom razdoblju, krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atonskog krvarenja od hipotoničnog krvarenja je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija ili nedostatak učinka njihove uporabe. Međutim, takav kriterij ne omogućuje uvijek razjašnjavanje stupnja kršenja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog kršenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći čimbenik u nizu slučajeva.

Hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju često je rezultat stalne hipotenzije maternice uočene u trećem razdoblju poroda.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka je obilno, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
• maternica je mlitava, sporo reagira na uvođenje uterotonika i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• brzo napredujuća hipovolemija;
• razvijaju se hemoragijski šok i DIC;
• promjene u životu važni organi puerpere postaju ireverzibilne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• javlja se ponovno krvarenje (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koje se izmjenjuju s epizodama privremenog vraćanja tonusa maternice s prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje;
• postoji privremena prilagodba puerperalne na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje unutar normalnih granica, postoji nešto bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) kroz dulje vrijeme, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi s ovim stanjem nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps može se brže razviti i nastupi smrt.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već io općem početnom stanju. Ako su snage tijela rodilje iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, tada čak i blagi višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati ozbiljne klinička slika u slučaju da je već došlo do početnog smanjenja BCC (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja njegove kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se znatno pojačava, stanje trudnice se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka brzo se pojačavaju i pridružuje se DIC sindrom, koji ubrzo dolazi do faze hipokoagulacije.

U skladu s tim mijenjaju se pokazatelji sustava hemokoagulacije, što ukazuje na izraženu potrošnju čimbenika koagulacije:

• smanjuje broj trombocita, koncentraciju fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje može se zaustaviti unutar 20-30 minuta.

U slučaju teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u sustavu hemokoagulacije u kombinaciji s DIC-om, trajanje krvarenja se u skladu s tim povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Uz atoniju, maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Dno maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veće područje mjesta placente, to je obilniji gubitak krvi tijekom atonije. Vrlo brzo nastaje hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Patološko-anatomskim pregledom nalazi se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u području zdjelice, edem, pletora i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promjene na jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja u hipotenziji maternice treba se provesti s traumatskim ozljedama tkiva rodnog kanala. U potonjem slučaju, krvarenje (različitog intenziteta) će se promatrati s gustom, dobro kontrahiranom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se pregledom uz pomoć ogledala i otklanjaju na odgovarajući način uz odgovarajuću anesteziju.

Liječenje krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Praćenje liječenja krvarenja

• Potrebno je pridržavati se očekivano-aktivne taktike održavanja nakon poroda.
• Fiziološko trajanje sljedećeg razdoblja ne smije biti duže od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja dramatično raste.
• U vrijeme erupcije glave, trudnica se intravenski ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U suvremenom porodništvu metilergometrin je lijek izbora za prevencija droga u porodu. Vrijeme njegovog uvođenja trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, budući da se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Provedite kateterizaciju mjehura. U ovom slučaju često postoji povećanje kontrakcije maternice, popraćeno odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenozno kapanjem počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno s 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istovremeno započeti infuzijska terapija za adekvatnu nadoknadu patološkog gubitka krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je ponavljati i opetovano koristiti vanjske metode izlučivanja posteljice, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, sa slabošću ligamentarni aparat maternice i njezinih drugih anatomskih promjena, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do izvrtanja maternice, praćenog teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta s uvođenjem uterotonika ili u nedostatku učinka korištenja vanjskih metoda za ekstrakciju posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i ukloniti posteljica. Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice je indikacija za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice pregledati unutarnji zidovi maternice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci tkiva posteljice i membrana. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placente accreta, pokušaji njezinog ručnog odvajanja trebaju se odmah zaustaviti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
• Ako se tonus maternice nakon manipulacije ne obnovi, dodatno se primjenjuju uterotonici. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.
• U postoperativno razdoblje pratiti stanje tonusa maternice i nastaviti uvođenje uterotoničnih lijekova.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavni znak koji određuje ishod poroda s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - do UZ promatranja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na vraćanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
• prevencija masivnog gubitka krvi;
• obnova deficita BCC;
• sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako dođe do hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog redoslijeda i stadija poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Namijenjen je za krvarenje u tijeku, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je shema ograničena na ovu fazu.

Prva razina. Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, sprječavajući veći gubitak krvi;
• osigurati vremenski i volumenski odgovarajuću infuzijsku terapiju;
• točno zabilježiti gubitak krvi;
• ne dopustiti manjak naknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura s kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog priljeva tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekrije se dno maternice i bez upotrebe sile se izvode kružni masirajući pokreti. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju njezino stezanje uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i masaža se nastavlja dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže maternica ne steže ili se steže, a zatim ponovno opusti, prijeđite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (primjena leda 30-40 minuta s intervalom od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija glavnih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska kapajna injekcija 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi / min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i reakcijom tijela.
• Istovremeno se radi manualni pregled maternice nakon poroda. Nakon obrade vanjskog spolovila rodilje i ruku kirurga, u općoj anesteziji, s rukom uvedenom u šupljinu maternice, pregledavaju se njezine stijenke kako bi se isključile traume i odloženi ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito parijetalne, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (često je uzrok krvarenja miomatozni čvor).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža šake) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na sustav hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

U ručnoj studiji provodi se biološki test kontraktilnosti, u kojem se intravenski ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik opipa rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda maternice nakon poroda značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i volumena gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi odsutnost učinka uporabe uterotoničnih sredstava.

Manuelni pregled maternice nakon poroda ima još jednu važnu prednost jer omogućuje pravovremeno otkrivanje rupture maternice, koja u nekim slučajevima može biti skrivena slikom hipotoničnog krvarenja.

• Inspekcija porođajnog kanala i šivanje svih puknuća vrata maternice, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Poprečni šav od katguta postavlja se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg otvora.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut tijekom njihove prve primjene.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja takve metode liječenja kao što su nametanje stezaljki na parametrima za kompresiju žila maternice, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. su neprikladne i nedovoljno potkrijepljene. Osim toga, oni ne spadaju u patogenetski opravdane metode liječenja i ne osiguravaju pouzdanu hemostazu, njihova uporaba dovodi do gubitka vremena i zakašnjele primjene stvarno potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragičnog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovno nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada trebate prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• kako bi se izbjegao nedostatak naknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad ušća maternice ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji potiče dugotrajnu učinkovitu kontrakciju maternice.
• 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine, ubrizgava se intravenozno. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna uporaba uterotoničnih sredstava može biti neučinkovita s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na primijenjene uterotoničke tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masivno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se sastojci krvi, plazmosupstituirajući onkotski aktivni lijekovi (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebali biste rasporediti operacijsku salu, pripremiti donatore i biti spremni za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se izvode u odgovarajućoj anesteziji.

Uz obnovljeni BCC, indicirana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, hidroklorid kokarboksilaze, ATP i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavlja se, opće stanje rodilje se pogoršalo, što se manifestira u obliku trajne tahikardije, arterijska hipotenzija, tada je potrebno prijeći na treću fazu, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi veći od 500 ml uz održavanje omjera volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se traheja, započinje mehanička ventilacija i kirurški zahvat abdomena u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) provodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja primjenom odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovakav obujam rada posljedica je činjenice da površina rane cerviks može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, osobito u pozadini DIC-a, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Zatim pulsni tlak u posudama male zdjelice pada za 70%, što doprinosi oštrom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim se uvjetima histerektomija izvodi u "suhim" uvjetima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U krvarenih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavna načela borbe protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeća:

• sve aktivnosti započeti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo pridržavati slijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve tekuće terapijske mjere trebaju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu uporabu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenoznu metodu davanja lijekova, budući da je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu oštro smanjena;
• riješiti problem na vrijeme kirurška intervencija: operaciju treba provesti prije razvoja trombohemoragijskog sindroma, inače često više ne spašava rodilju od smrti;
• spriječiti pad krvnog tlaka ispod kritične razine na dulje vrijeme, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (jezgri veliki mozak, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada postaje potrebno podvezati glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je prisjetiti se anatomskih značajki strukture onih područja gdje će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, treba se zadržati na podvezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta u razini LIV kralješka dijeli se na dvije (desnu i lijevu) zajedničku ilijačnu arteriju. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba velikog mišića psoasa. Anteriorno od sakroilijačnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito dolje do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosegnuvši veliki išijatični foramen, dijeli se na prednje i stražnje grane. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja pudendalna arterija, uterinska arterija, umbilikalna arterija, inferiorna vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, inferiorna glutealna arterija, opskrbljujući krvlju zdjelične organe. Iz stražnja grana Od unutarnje ilijačne arterije odlaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće male zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produljene ekstirpacije maternice s dodacima. Za određivanje mjesta prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se rt. Otprilike 30 mm dalje od nje graničnu crtu presijeca unutarnja ilijačna arterija koja se uz sakroilijakalni zglob spušta u šupljinu male zdjelice ureterom. Da bi se podvezala unutarnja ilijačna arterija, stražnji parijetalni peritoneum se secira od promontorijuma prema dolje i prema van, zatim se zajednička ilijačna arterija tupo odvaja pincetom i žljebastom sondom i, spuštajući se duž nje, utvrđuje se mjesto njezine podjele na vanjsku i nalaze se unutarnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se odozgo prema dolje i izvana prema unutra svijetla vrpca mokraćovoda, koju je lako prepoznati po ružičastoj boji, sposobnosti stezanja (peristaltike) pri dodiru i karakterističnom zvuku pucanja pri iskliznuću iz prstiju. . Mokraćovod se retrahira medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se iz membrane vezivnog tkiva, veže ligaturom od katguta ili lavsana, koja se tupom Deschampovom iglom uvodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba uvesti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Poželjno je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako se ne podveže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, ali je njezino izdvajanje i provlačenje ispod nje tehnički puno teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon podvođenja ligature ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad, a konac se veže.

Nakon toga liječnik koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, tada se unutarnja ilijačna arterija steže i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podveže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora razvezati i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od abdominalne aorte;
• između bočne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je neparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je ogranak unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja polazi od donje mezenterične arterije.

Uz pravilno podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcioniraju, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par je spojen samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i bočne anastomoze. sakralne arterije gdje je protok krvi obrnut. Nakon podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male krvne žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim se karakteristikama približava venskoj. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoza osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških zahvata.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija. Prilikom registracije trudnice u antenatalnoj klinici potrebno je identificirati skupinu visokog rizika za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba provesti pomoću suvremenih instrumentalnih (ultrazvuk, Doppler, sonografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentalnog sustava, CTG) i laboratorijskih istraživačkih metoda, kao i savjetovanje trudnica s srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati očuvati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

Žene s rizikom od krvarenja preventivne akcije na ambulantnoj osnovi, sastoje se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju wellness postupci usmjerena na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti organizma. Sve to pridonosi povoljnom tijeku trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti ni metoda fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom cijele trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njezinog tijeka, moguće povrede se identificiraju i eliminiraju na vrijeme.

Sve rizične skupine trudnica za razvoj postporođajnog krvarenja za provedbu završne faze sveobuhvatne prenatalne pripreme 2-3 tjedna prije poroda trebale bi biti hospitalizirane u bolnici gdje se razvija jasan plan vođenja poroda i odgovarajući dodatni pregled trudnica se izvodi.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentalnog kompleksa. Korištenje ultrazvuka za proučavanje funkcionalno stanje fetus, odrediti mjesto posteljice, njezinu strukturu i veličinu. Ozbiljnu pažnju uoči porođaja zaslužuje procjena stanja pacijentovog sustava hemostaze. Sastojke krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, metodama autodoniranja. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za planski izvođenje carskog reza.

Da biste pripremili tijelo za porod, spriječili abnormalnosti rada i spriječili povećani gubitak krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porod, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja s pouzdanom procjenom opstetričke situacije, optimalna regulacija porođaja, odgovarajuća anestezija (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Svi porođaji trebaju se provoditi pod nadzorom srca.

U procesu vođenja poroda kroz prirodni rodni kanal potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• usklađivanje veličine predstojećeg dijela fetusa i majčine zdjelice;
• napredovanje prednosnog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama poroda;
• stanje fetusa.

Ako se pojave anomalije porođajne aktivnosti, potrebno ih je pravodobno eliminirati, a ako nema učinka, problem treba riješiti u korist operativnog porođaja prema relevantnim indikacijama u hitnim slučajevima.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Pravilno upravljanje porodnim i postporođajnim razdobljima uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenski se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja bebe, mjehur se isprazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentice u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je strogo se pridržavati stupnjevanja mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju učinkovite skrbi za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem opstetričkog odjela. Sve opstetričke ustanove trebaju imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju.

Kojim se liječnicima treba obratiti ako imate krvarenje u porodu i ranom postporođajnom razdoblju:

Jeste li zabrinuti zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u porodu i ranom postporođajnom razdoblju, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš rezervirati termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći prepoznati bolest po simptomima, savjetovati vas i pružiti potrebna pomoć i postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica klinike će odabrati prikladan dan i sat za vaš posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni