«2014 PARENTERALNA PREHRANA NOVOROĐENČADI METODIČKE PREPORUKE Moskva PARENTERALNA PREHRANA NOVOROĐENČADI Metodički...»

PARENTERALNA PREHRANA

NOVOROĐENČE

pod uredništvom akademika Ruske akademije znanosti N.N. Volodina Pripremilo: Ruska udruga specijalista perinatalne medicine zajedno s Udrugom neonatologa Odobrilo: Rusko udruženje pedijatara Mark Evgenievich Prutkin

Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mikhail Valerievich Ryumina Irina Ivanovna Terly akova Olga Jurjevna Mihail Konstantinovič Štatnov

Odjel bolničke pedijatrije br. 1 Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta. N. I. Pirogov;

Državna proračunska zdravstvena ustanova "Gradska bolnica br. 8" Moskovskog odjela za zdravstvo;

GGBUZ SO CSTO br. 1 u Jekaterinburgu;

OFGBU NTsAGP im. akademik V.I. Kulakov;

Odjel za dječju kirurgiju, Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište. N.I. Pirogov;

FFNKTs DGOI im. Dmitrij Rogačov;

GGBUZ "Dječja gradska bolnica Tushino" Odjela za zdravstvo Moskve;

Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja.

1. Tekućina

2. Energija

5. Ugljikohidrati

6. Potreba za elektrolitima i elementima u tragovima

6.2. Natrij

6.3. kalcija i fosfora

6.4. Magnezij

7. Vitamini

8. Praćenje tijekom PP

9. Komplikacije parenteralne prehrane

10. Postupak za izračunavanje PP u nedonoščadi

10.1. Tekućina

10.2. Protein

10.4. elektroliti

10.5. vitamini

10.6. Ugljikohidrati

11. Kontrola dobivene koncentracije glukoze u spojenoj otopini

12. Kontrola kalorija

13. Izrada terapijskog lista infuzije

14. Izračun brzine infuzije

15. Venski pristup tijekom parenteralne prehrane

16. Tehnologija pripreme i davanja otopina za PP

17. Održavanje enteralne prehrane. Značajke izračuna djelomičnog PP

18. Prestanak parenteralne prehrane Prilog s tablicama Opsežna populacijska istraživanja posljednjih godina UVOD dokazuju da zdravlje stanovništva u različitim dobnim razdobljima značajno ovisi o prehrambenoj sigurnosti i brzini rasta ove generacije u intrauterinom i ranom postnatalnom razdoblju. Rizik od razvoja uobičajenih bolesti kao što su hipertenzija, pretilost, dijabetes tipa 2, osteoporoza povećava se u prisutnosti nedostatka prehrane u perinatalnom razdoblju.

Intelektualni i mentalno zdravlje ovise i o stanju prehrane tijekom ovog razdoblja razvoja pojedinca.

Suvremene tehnike omogućuju preživljavanje većine prijevremeno rođene djece, uključujući poboljšanje stope preživljavanja djece rođene na rubu životne sposobnosti. Trenutačno je najhitniji zadatak smanjiti invaliditet i poboljšati zdravstveno stanje prijevremeno rođene djece.

Uravnoteženo i ispravno organizirane obroke jedna je od najvažnijih komponenti njege nedonoščadi, koja određuje ne samo trenutnu, već i dugoročnu prognozu.

Pojmovi "uravnotežena i pravilno organizirana prehrana" znače da se imenovanje svake od prehrambenih komponenti treba temeljiti na potrebama djeteta za ovim sastojkom, uzimajući u obzir da omjer prehrambenih sastojaka treba pridonijeti formiranju ispravnog metabolizma. , kao i posebnim potrebama za pojedine bolesti perinatalnog razdoblja, te da je tehnologija prehrane optimalna za njegovu punu asimilaciju.

Ujediniti pristupe parenteralnoj prehrani, ali ove preporuke imaju za cilj:

rođena djeca u specijaliziranim medicinskim ustanovama;

Omogućiti razumijevanje potrebe za diferenciranim pristupom parenteralnoj prehrani, ovisno o gestacijskoj dobi i dobi nakon začeća;

Minimizirati broj komplikacija tijekom parenteralne prehrane.

Parenteralna (od grčkog para - oko i enteron - crijevo) prehrana je vrsta nutritivne potpore u kojoj se hranjive tvari unose u organizam, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.

Parenteralna prehrana može biti potpuna, kada u potpunosti nadoknađuje potrebu za hranjivim tvarima i energijom, ili djelomična, kada dio potrebe za hranjivim tvarima i energijom nadoknađuje gastrointestinalni trakt.

Indicirana je parenteralna prehrana (puna ili djelomična).

Indikacije za parenteralnu prehranu:

novorođenčadi ako enteralna prehrana nije moguća ili nedostatna (ne pokriva 90% potreba za hranjivim tvarima).

Parenteralna prehrana se ne provodi u pozadini reanimacije. Kontraindikacije za parenteralnu prehranu:

interventne mjere i počinje odmah nakon stabilizacije stanja na pozadini odabrane terapije. Kirurški zahvat, mehanička ventilacija i potreba za inotropnom potporom neće biti kontraindikacija za parenteralnu prehranu.

–  –  –

Nomu je izuzetno važan parametar kod propisivanja parenteralne prehrane. Značajke homeostaze tekućine određene su preraspodjelom između međustaničnog prostora i krvožilnog korita koja se događa u prvim danima života, kao i mogućim gubicima kroz nezrelu kožu kod djece s izrazito niskom tjelesnom težinom.

Određuje se potreba za vodom s prehrambenim ciljevima

1. Osiguravanje izlučivanja urina za eliminaciju proizlazi iz potrebe:

2. Nadoknada neprimjetnih gubitaka vode (isparavanjem s kože i tijekom disanja, gubitaka znojem u novorođenčadi praktički nema),

3. Dodatna količina za osiguranje stvaranja novog tkiva: 15-20 g/kg/dan povećanja tjelesne težine zahtijevat će 10 do 12 ml/kg/dan vode (0,75 ml/g novog tkiva).

Uz osiguravanje prehrane, tekućina također može biti potrebna za nadopunjavanje BCC-a u prisutnosti arterijske hipotenzije ili šoka.

Postnatalno razdoblje, ovisno o promjenama u metabolizmu vode i elektrolita, može se podijeliti u 3 razdoblja: razdoblje prolaznog mršavljenja, razdoblje stabilizacije tjelesne težine i razdoblje stabilnog povećanja tjelesne težine.

Tijekom prijelaznog razdoblja dolazi do smanjenja tjelesne težine zbog gubitka vode, poželjno je minimalizirati količinu gubitka tjelesne težine u nedonoščadi sprječavanjem isparavanja tekućine, ali ne smije biti manji od 2% porođajne težine. Izmjenu vode i elektrolita u prijelaznom razdoblju u nedonoščadi, u usporedbi s rođenom dojenčadi, karakteriziraju: (1) visoki gubici izvanstanične vode i povećanje koncentracije elektrolita u plazmi zbog isparavanja iz kože, (1) 2) manja stimulacija spontane diureze, (3) niska tolerancija na fluktuacije BCC-a i osmolarnosti plazme.

Tijekom razdoblja prolaznog gubitka težine povećava se koncentracija natrija u izvanstaničnoj tekućini. Restrikcija natrija u tom razdoblju smanjuje rizik od nekih bolesti u novorođenčadi, ali je hiponatrijemija (125 mmol/l) neprihvatljiva zbog opasnosti od oštećenja mozga. Fekalni gubitak natrija u zdrave donošene djece procjenjuje se na 0,02 mmol/kg/dan. Imenovanje tekućine preporučljivo je u količini koja vam omogućuje održavanje koncentracije natrija u krvnom serumu ispod 150 mmol / l.

Razdoblje stabilizacije tjelesne težine, koje karakterizira očuvanje smanjenog volumena izvanstanične tekućine i soli, ali prestaje daljnje mršavljenje. Diureza ostaje smanjena na razinu od 2 ml / kg / h do 1 ili manje, frakcijsko izlučivanje natrija je 1-3% količine u filtratu. Tijekom tog razdoblja gubici tekućine s isparavanjem se smanjuju, stoga nije potrebno značajno povećanje volumena primijenjene tekućine, postaje potrebno nadoknaditi gubitak elektrolita, čije se izlučivanje bubrezima već povećava. Povećanje tjelesne težine u odnosu na porođajnu težinu u ovom razdoblju nije prioritetan zadatak, uz uvjet da je osigurana pravilna parenteralna i enteralna prehrana.

Razdoblje stabilnog debljanja: obično počinje nakon 7-10 dana života. Kod propisivanja prehrambene potpore na prvom mjestu su zadaće osiguranja tjelesnog razvoja. Zdravo rođeno dijete dobiva prosječno 7-8 g/kg/dan (do najviše 14 g/kg/dan). Stopa rasta nedonoščadi trebala bi odgovarati brzini rasta fetusa u maternici - od 21 g / kg u djece s ENMT do 14 g / kg u djece težine 1800 g ili više. Funkcija bubrega u tom je razdoblju još uvijek smanjena, stoga su za unos dovoljne količine hranjivih tvari za rast potrebne dodatne količine tekućine (visokoosmolarna hrana ne može se uzimati kao hrana). Koncentracija natrija u plazmi ostaje konstantna kada se natrij dovodi izvana u količini od 1,1-3,0 mmol/kg/dan. Brzina rasta ne ovisi značajno o unosu natrija pri davanju tekućine u količini od 140-170 ml/kg/dan.

Volumen tekućine u sastavu parenteralne prehrane. Bilanca tekućine izračunava se uzimajući u obzir:

Volumen enteralne prehrane (enteralna prehrana do 25 ml/kg ne uzima se u obzir pri izračunu potrebne tekućine i nutrijenata) Diureza Promjene tjelesne težine Razinu natrija treba održavati na 135 Povećanje razine natrija ukazuje na dehidraciju. U ovom 145 mmol / l.

situacija treba povećati volumen tekućine, ne isključujući pripravke natrija. Snižene razine natrija najčešće su pokazatelj prekomjerne hidracije.

Djecu s ENMT-om karakterizira sindrom "kasne hiponatrijemije", povezan s oštećenom funkcijom bubrega i povećanim unosom natrija u pozadini ubrzanog rasta.

Volumen tekućine u djece s ELBW treba izračunati na način da dnevni gubitak težine ne prelazi 4%, a gubitak težine u prvih 7 dana života ne prelazi 10% u terminu i 15% u nedonoščad. Indikativne brojke prikazane su u tablici 1.

Stol 1.

Procijenjene potrebe za tekućinom za novorođenčad

–  –  –

750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

–  –  –

Parenteralnom i enteralnom prehranom treba težiti punom pokrivanju svih komponenti energetskog unosa. Samo u slučaju indikacija za potpunu parenteralnu prehranu sve potrebe treba osigurati parenteralnim putem. U drugim slučajevima, količina energije koja nije primljena enteralnim putem primjenjuje se parenteralno.

Najbrži rast kod najslabije zrelih fetusa, stoga je djetetu potrebno što ranije osigurati energiju za rast. Tijekom prijelaznog razdoblja nastojati smanjiti gubitke energije (njega u termoneutralnoj zoni, ograničenje isparavanja s kože, zaštitni režim).

Što je prije moguće (1-3 dana života), osigurajte opskrbu energijom jednaku razmjeni odmora - 45-60 kcal / kg.

Povećajte parenteralnu prehranu dnevno za 10-15 kcal/kg do 105 kcal/kg do 7-10 dana starosti.

Kod djelomične parenteralne prehrane povećavati ukupni energetski unos istim tempom kako bi se postigao kalorijski sadržaj od 120 kcal/kg do 7-10 dana života.

Prekinite parenteralnu prehranu tek kada sadržaj kalorija enteralne prehrane dosegne najmanje 100 kcal/kg.

Nakon ukidanja parenteralne prehrane, nastavite s praćenjem antropometrijskih pokazatelja, izvršite prilagodbe prehrane.

Ako je isključivo enteralnom prehranom nemoguće postići optimalan tjelesni razvoj, nastaviti s parenteralnom prehranom.

Masti su energetski intenzivnije od ugljikohidrata.

Bjelančevine u prijevremeno rođene djece tijelo također može djelomično iskoristiti za energiju. Višak neproteinskih kalorija, bez obzira na izvor, koristi se za sintezu masti.

Suvremena istraživanja pokazuju da proteini nisu samo važan izvor plastičnog materijala za sintezu novih proteina, već i energetski supstrat, osobito kod djece s izrazito niskom i vrlo niskom tjelesnom težinom. Oko 30% ulaznih aminokiselina može se iskoristiti za potrebe sinteze energije. Prioritetni zadatak je osigurati sintezu novih proteina u tijelu djeteta. Uz nedovoljnu opskrbljenost neproteinskim kalorijama (ugljikohidrati, masti) povećava se udio bjelančevina koji se koristi za sintezu energije, a manji se udio koristi u plastične svrhe, što je nepoželjno. Dodatak aminokiselina u dozi od 3 g/kg/dan tijekom prva 24 sata nakon rođenja u djece s VLBW i ELBW siguran je i povezan s boljim debljanjem.

albuminski pripravci, svježe smrznuta plazma a ostali krvni sastojci nisu pripravci za parenteralnu prehranu. Pri propisivanju parenteralne prehrane ne smiju se uzimati u obzir kao izvor proteina.

U slučaju lijekova namijenjenih novorođenčadi, metabolička acidoza je izuzetno rijetka komplikacija primjene aminokiselina u novorođenčadi. Metabolička acidoza nije kontraindikacija za primjenu aminokiselina.

ZAPAMTITE DA METABOLIČKA ACIDOZA

U VEĆINI SLUČAJEVA NIJE NEZAVISNA BOLEST, NEGO MANIFESTACIJA

DRUGA BOLEST

Potreba za proteinima određuje se na temelju količine proteina (1) potrebnih za sintezu i resintezu proteina u tijelu (skladišni protein), (2) koji se koristi za oksidaciju kao izvor energije, (3) količina izlučenih proteina. .

Optimalna količina proteina ili aminokiselina u prehrani određena je gestacijskom dobi bebe, jer se sastav tijela mijenja kako fetus raste.

U najslabije zrelim plodovima stopa sinteze proteina je normalno veća nego u zrelijim; proteini zauzimaju veliki udio u novosintetiziranim tkivima. Stoga, što je niža gestacijska dob, to je veća potreba za proteinima, glatka promjena omjera proteinskih i neproteinskih kalorija u prehrani od 4 ili više g / 100 kcal u najmanje zrele nedonoščadi do

2,5 g / 100 kcal kod zrelijih omogućuje nam modeliranje sastava tjelesne težine karakterističnog za zdrav fetus.

Početne doze, brzina povećanja i ciljna razina dote Taktika primjene:

proteinski obroci ovisno o gestacijskoj dobi navedeni su u tablici br. 1 Dodatka. Uvođenje aminokiselina od prvih sati djetetova života obavezno je za novorođenčad s vrlo niskom i izrazito niskom tjelesnom težinom.

U djece s porođajnom težinom manjom od 1500 g, parenteralno doziranje proteina treba ostati nepromijenjeno dok se ne postigne enteralni volumen hranjenja od 50 ml/kg/dan.

1,2 grama aminokiselina iz otopina za parenteralnu prehranu ekvivalentno je približno 1 gramu proteina. Za rutinski izračun, uobičajeno je zaokružiti ovu vrijednost na 1 g.

Metabolizam aminokiselina u novorođenčadi ima niz značajki, stoga za sigurnu parenteralnu prehranu treba koristiti proteinske pripravke, dizajnirane uzimajući u obzir karakteristike metabolizma aminokiselina u novorođenčadi i dopuštene od 0 mjeseci (vidi tablicu br. 2 od Dodatak). Pripravci za parenteralnu prehranu odraslih ne smiju se primjenjivati ​​u novorođenčadi.

Suplementacija aminokiselina može se provoditi kroz perifernu venu i kroz središnju venu venski kateter Do danas nisu razvijeni učinkoviti testovi za praćenje sigurnosti i učinkovitosti parenteralne primjene proteina za kontrolu primjerenosti i sigurnosti. Optimalno je koristiti pokazatelj ravnoteže dušika u tu svrhu, međutim, u praktičnoj medicini urea se koristi za cjelovitu procjenu stanja metabolizma proteina. Kontrolu treba provoditi od 2. tjedna života s učestalošću 1 puta u 7-10 dana. Istodobno, niska razina uree (manje od 1,8 mmol / l) ukazivati ​​će na nedovoljnu opskrbu proteinima. Povećanje razine ureje ne može se jednoznačno protumačiti kao pokazatelj prekomjernog opterećenja proteinima. Urea se također može povećati zbog zatajenja bubrega(tada će se povećati i razina kreatinina) i biti marker pojačanog katabolizma proteina uz nedostatak energetskih supstrata ili samog proteina.

–  –  –

Masne kiseline neophodne su za sazrijevanje mozga i mrežnice;

Fosfolipidi su sastavni dio staničnih membrana i tenzida;

Prostaglandini, leukotrieni i drugi medijatori su metaboliti masnih kiselina.

Početne doze, stopa povećanja i ciljna razina dot Potrebe masti za masti prema gestacijskoj dobi su naznačene Ako je potrebno ograničiti unos masti, Tablica br. 1 Dodatka.

doza se ne smije smanjiti ispod 0,5-1,0 g/kg/dan. upravo ta doza sprječava nedostatak esencijalnih masnih kiselina.

Suvremena istraživanja ukazuju na dobrobit korištenja u parenteralnoj prehrani masnih emulzija koje sadrže četiri vrste ulja (maslinovo ulje, sojino ulje, riblje ulje, trigliceridi srednjeg lanca), koja su ne samo izvor energije, već i izvor esencijalnih masnih kiselina, uključujući Omega-3 masne kiseline. Konkretno, korištenje takvih emulzija smanjuje rizik od razvoja kolestaze.

Jedan gram masti sadrži 10 kilokalorija.

Najmanji broj komplikacija uzrokuje korištenje Taktike imenovanja:

20% masna emulzija. Masne emulzije odobrene za uporabu u neonatologiji prikazane su u tablici 3;

Infuziju emulzije masti treba provoditi ravnomjerno konstantnom brzinom tijekom dana;

Doziranje masnih emulzija po mogućnosti bi trebalo biti kroz perifernu venu;

Ako se masna emulzija infundira u opći venski pristup, infuzijske vodove treba spojiti što je moguće bliže konektoru katetera i treba koristiti filtar za masnu emulziju;

Sustavi kroz koje se infuzira masna emulzija i štrcaljka s emulzijom moraju biti zaštićeni od svjetlosti;

Nemojte dodavati otopinu heparina u emulziju masti.

Praćenje sigurnosti i učinkovitosti potpore

Kontrola sigurnosti primijenjene količine masti

temelji se na kontroli koncentracije triglicerida u krvnoj plazmi jedan dan nakon promjene brzine davanja. Ako je nemoguće kontrolirati razinu triglicerida, potrebno je napraviti test "prozirnosti" seruma. U isto vrijeme, 2-4 sata prije analize, potrebno je obustaviti uvođenje masnih emulzija.

Normalne razine triglicerida ne bi trebale prelaziti 2,26 mmol/L (200 mg/dL), iako prema Njemačkoj radnoj skupini za parenteralnu prehranu (GerMedSci 2009), razine triglicerida u plazmi ne bi trebale prelaziti 2,8 mmol/L.

Ako je razina triglicerida viša od prihvatljive, treba smanjiti dozu masne emulzije za 0,5 g/kg/dan.

Neki lijekovi (kao što su amfotericin i steroidi) dovode do povišene razine triglicerida.

Nuspojave i komplikacije intravenske primjene lipida, uključujući hiperglikemiju, javljaju se češće pri brzinama infuzije većim od 0,15 g lipida po kg/h.

Tablica 3

Ograničenja za uvođenje masnih emulzija

–  –  –

dio parenteralne prehrane, neovisno o gestacijskoj dobi i porođajnoj težini.

Jedan gram glukoze sadrži 3,4 kalorije. U odraslih endogena proizvodnja glukoze počinje pri razinama unosa glukoze ispod 3,2 mg/kg/min, u donošene djece ispod 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/dan), u nedonoščadi dojenčad pri bilo kojoj stopi unosa glukoze manjoj od 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min ili

11,5 g/kg/dan). Osnovna proizvodnja glukoze bez egzogene primjene približno je jednaka u donošene i nedonoščadi i iznosi 3,0 - 5,5 mg/kg/min 3-6 sati nakon hranjenja. U donošene djece osnovna proizvodnja glukoze pokriva 60-100% potreba, dok u nedonoščadi pokriva samo 40-70%. To znači da će bez egzogene primjene nedonoščad brzo potrošiti zalihe glikogena, koje su male, i razgraditi vlastite proteine ​​i masti. Stoga je minimalna potrebna stopa ulaska koja omogućuje minimiziranje endogene proizvodnje.

Izračunajte potrebe novorođenčeta za ugljikohidratima - Potrebe za ugljikohidratima

na temelju kalorijskih potreba i stope iskorištenja glukoze (pogledajte Tablicu 1 u Dodatku). Ako je opterećenje ugljikohidratima podnošljivo (razina glukoze u krvi nije veća od 8 mmol / l), opterećenje ugljikohidratima treba povećati dnevno za 0,5 - 1 mg / kg / min, ali ne više od 12 mg / kg / min.

Praćenje sigurnosti i učinkovitosti nadoknade glukoze provodi se praćenjem razine glukoze u krvi. Ako je razina glukoze u krvi između 8 i 10 mmol/l, opterećenje ugljikohidratima ne treba povećavati.

POTREBNO JE ZAPAMTITI DA HIPERGLIKEMIJA VIŠE

TOTAL JE SIMPTOM DRUGE BOLESTI KOJU TREBA ISKLJUČITI.

Ako pacijentova razina glukoze u krvi ostane ispod 3 mmol/L, opterećenje ugljikohidratima treba povećati za 1 mg/kg/min. Ako je tijekom praćenja razina glukoze u krvi bolesnika niža od 2,2 mmol/l, potrebno je primijeniti bolus 10% otopine glukoze brzinom od 2 ml/kg.

ZAPAMTITE DA JE HIPOGLIKEMIJA OPASNA

ZA ŽIVOTNO STANJE KOJE MOŽE DOVESTI DO INVALIDNOSTI

6. ZAHTJEVI ZA ELEKTROLITE I MIKRONUTRIENTE

–  –  –

Njegova glavna biološka uloga je osigurati neuromuskularni prijenos impulsa. Početni pokazatelji subvencija za kalij, stopa povećanja, navedeni su u Tablici br. 3. Dodatka.

Imenovanje kalija djeci s ENMT-om moguće je nakon što koncentracija u krvnom serumu ne prijeđe 4,5 mmol / l (od trenutka kada se uspostavi odgovarajuća diureza 3-4

- dan života). Prosječna dnevna potreba za kalijem u djece s ELMT raste s dobi i doseže 3-4 mmol/kg do početka 2. tjedna života.

Kriterij za hiperkalemiju u ranom neonatalnom razdoblju je povećanje koncentracije kalija u krvi više od 6,5 mmol / l, a nakon 7 dana života - više od 5,5 mmol / l. Hiperkalemija je ozbiljan problem u novorođenčadi s ELBW, a javlja se čak i uz odgovarajuću funkciju bubrega i normalnu opskrbu kalijem (neoligurična hiperkalijemija).

Nagli porast serumskog kalija tijekom prvog dana života karakterističan je za izrazito nezrelu djecu.

Uzrok ovog stanja može biti hiperaldesteronizam, nezrelost distalnih bubrežnih tubula, metabolička acidoza.

Hipokalijemija je stanje u kojem je koncentracija kalija u krvi manja od 3,5 mmol/l. U novorođenčadi često nastaje zbog velikih gubitaka tekućine povraćanjem i stolicom, prekomjernog izlučivanja kalija mokraćom, osobito kod dugotrajne primjene diuretika, te infuzijske terapije bez dodavanja kalija. Terapija glukokortikoidima (prednizolon, hidrokortizon), intoksikacija srčanim glikozidima također prati razvoj hipokalijemije. Klinički, hipokalemija je karakterizirana srčanim aritmijama (tahikardija, ekstrasistola), poliurijom. Terapija hipokalijemije temelji se na nadoknadi razine endogenog kalija.

Natrij je glavni kation natrija izvanstanične tekućine, čiji sadržaj određuje osmolarnost potonjeg. Početni pokazatelji subvencija natrija, stopa porasta, navedeni su u tablici br. od 140 mmol / l. Potreba za natrijem u novorođenčadi je 3-5 mmol/kg dnevno.

Djeca s ELMT često razvijaju sindrom "kasne hiponatrijemije" zbog oslabljene funkcije bubrega i povećanog unosa natrija u pozadini ubrzanog rasta.

Hiponatremija (razina Na u plazmi manja od 130 mmol / l), koja se pojavila u prva 2 dana na pozadini patološkog povećanja tjelesne težine i edematoznog sindroma, naziva se dilucijska hiponatrijemija. U takvoj situaciji potrebno je preispitati količinu primijenjene tekućine. U drugim slučajevima indicirana je dodatna primjena pripravaka natrija sa smanjenjem njegove koncentracije u krvnom serumu ispod 125 mmol / l.

Hipernatrijemija - povećanje koncentracije natrija u krvi više od 145 mmol / l. Hipernatrijemija se razvija u djece s ENMT u prva 3 dana života zbog velikih gubitaka tekućine i ukazuje na dehidraciju. Potrebno je povećati volumen tekućine, ne isključujući pripravke natrija. Rjeđi uzrok hipernatrijemije je pretjerani intravenski unos natrijevog bikarbonata ili drugih lijekova koji sadrže natrij.

Ion kalcija sudjeluje u raznim biokemijskim procesima kalcija i fosfora u tijelu. Omogućuje neuromuskularni prijenos, sudjeluje u kontrakciji mišića, osigurava koagulaciju krvi, igra važnu ulogu u formiranju koštanog tkiva. Konstantnu razinu kalcija u krvnom serumu održavaju paratiroidni hormoni i kalcitonin. Uz nedovoljne subvencije fosfora, bubrezi ga odgađaju i, kao rezultat, nestanak fosfora u urinu. Nedostatak fosfora dovodi do razvoja hiperkalcemije i hiperkalciurije, au budućnosti i do demineralizacije kostiju i razvoja osteopenije nedonoščadi.

Početni pokazatelji nadoknade kalcija, brzina povećanja, navedeni su u tablici br. 3 Dodatka.

Znakovi nedostatka kalcija u novorođenčadi: konvulzije, smanjena gustoća kostiju, razvoj rahitisa, osteoporoza, itetanija.

Znakovi nedostatka fosfora u novorođenčadi: smanjena gustoća kostiju, rahitis, prijelomi, bolovi u kostima, zatajenje srca.

Neonatalna hipokalcemija je patološko stanje koje se razvija kada je koncentracija kalcija u krvi manja od 2 mmol/l (ionizirani kalcij manji od 0,75-0,87 mmol/l) u terminu i 1,75 mmol/l (ionizirani kalcij manji od 0,62 -0 .75 mmol/l) u nedonoščadi. Perinatalni čimbenici rizika za razvoj hipokalcijemije uključuju nedonoščad, asfiksiju (Apgar rezultat od 7 bodova), dijabetes melitus ovisan o inzulinu kod majke i kongenitalnu hipoplaziju paratireoidnih žlijezda.

Znakovi hipokalcemije u novorođenčadi: često asimptomatski, respiratorno zatajenje (tahipneja, apneja), neurološki simptomi (sindrom povećane neurorefleksne ekscitabilnosti, konvulzije).

Koncentracija u serumu je 0,7-1,1 mmol/l. Međutim, pravi nedostatak magnezija nije uvijek dijagnosticiran, jer se samo oko 0,3% ukupnog sadržaja magnezija u tijelu nalazi u krvnom serumu. Fiziološko značenje magnezija je veliko: magnezij kontrolira procese ovisne o energiji (ATP), sudjeluje u sintezi proteina, nukleinskih kiselina, masti, surfaktanata, fosfolipida i staničnih membrana, sudjeluje u homeostazi kalcija i metabolizmu vitamina D, regulator je iona. kanala i, sukladno tome, stanične funkcije (CNS, srce, mišićno tkivo, jetra, itd.). Magnezij je neophodan za održavanje razine kalija i kalcija u krvi.

Uvođenje magnezija u sastav PP-a počinje od 2. dana života, u skladu s fiziološkom potrebom od 0,2-0,3 mmol / kg / dan (Tablica br. 3 Dodatka). Prije početka primjene magnezija treba isključiti hipermagnezijemiju, osobito ako je žena tijekom poroda primala pripravke magnezija.

Uvođenje magnezija pažljivo se prati i po mogućnosti otkazuje kod kolestaze, budući da je magnezij jedan od elemenata koji se metabolizira u jetri.

Pri razinama magnezija manjim od 0,5 mmol/l mogu se pojaviti klinički simptomi hipomagnezijemije koji su slični onima kod hipokalcemije (uključujući konvulzije). Ako je hipokalcemija refraktorna na liječenje, treba isključiti prisutnost hipomagnezijemije.

U slučaju simptomatske hipomagnezijemije: magnezijev sulfat na bazi magnezija 0,1-0,2 mmol / kg IV tijekom 2-4 sata (ako je potrebno, može se ponoviti nakon 8-12 sati). Prije primjene otopina magnezijevog sulfata 25% razrijedi se najmanje 1:5. Tijekom uvoda kontrolirajte otkucaje srca, krvni tlak.

Doza održavanja: 0,15-0,25 mmol/kg/dan IV tijekom 24 sata.

Hipermagnezijemija. Razina magnezija je iznad 1,15 mmol/l. Uzroci: predoziranje pripravcima magnezija; majčina hipermagnezijemija zbog liječenja preeklampsije u porodu. Manifestira se sindromom depresije CNS-a, arterijskom hipotenzijom, respiratornom depresijom, smanjenom pokretljivošću probavnog trakta, retencijom urina.

Cink je uključen u metabolizam energije, makronutrijenata i nuZinc kleinske kiseline. Brza stopa rasta izrazito nedonoščadi rezultira većom potrebom za cinkom u odnosu na rođenu dojenčad. Vrlo nedonoščad i djeca s velikim gubicima cinka zbog proljeva, prisutnosti stome, teških kožnih bolesti zahtijevaju uključivanje cinkovog sulfata u parenteralnu prehranu.

Selen je antioksidans i aktivni sastojak

6.6 Selen glutation peroksidaza, enzim koji štiti tkiva od oštećenja reaktivnim spojevima kisika. Niska razina selen se često nalazi u nedonoščadi, što doprinosi razvoju BPD-a, retinopatije nedonoščadi u ovoj kategoriji djece.

Potreba za selenom u nedonoščadi: 1-3 mg / kg / dan (relevantno za vrlo dugotrajnu parenteralnu prehranu nekoliko mjeseci).

Trenutačno u Rusiji nisu registrirani pripravci fosfora, cinka i selena za parenteralnu primjenu, što onemogućuje njihovu primjenu kod novorođenčadi na intenzivnoj njezi.

vitamini topivi u mastima. Vitalipid N za djecu - isVITAMINS koristi se u novorođenčadi za osiguranje dnevnih potreba za vitaminima topivim u mastima A, D2, E, K1. Potreba: 4 ml/kg/dan. U masnu emulziju dodaje se Vitalipid N za djecu. Dobivena otopina se lagano promiješa, zatim se koristi za parenteralnu infuziju. Propisuje se ovisno o gestacijskoj dobi i tjelesnoj težini, istodobno s imenovanjem masne emulzije.

Vitamini topivi u vodi - Soluvit N (Soluvit-N) - koristi se kao sastavni dio parenteralne prehrane za zadovoljenje dnevnih potreba za vitaminima topivim u vodi (tiamin mononitrat, natrij riboflavin fosfat dihidrat, nikotinamid, piridoksin hidroklorid, natrij pantotenat, natrij askorbat, biotin, folna kiselina, cijanokobalamin). Potreba: 1 ml/kg/dan. Soluvita H otopina se dodaje otopinama glukoze (5%, 10%, 20%), masnoj emulziji ili otopini za parenteralnu prehranu (centralni ili periferni pristup). Propisuje se istodobno s početkom parenteralne prehrane.

8. PRAĆENJE

PARENTERALNA PREHRANA

Istodobno s početkom parenteralne prehrane Koncentracija glukoze u krvi;

napraviti opći test krvi i odrediti:

Tijekom parenteralne prehrane potrebno je svakodnevno mijenjati dinamiku tjelesne težine;

dnevno odrediti:

Koncentracija glukoze u urinu;

Koncentracija elektrolita (K, Na, Ca);

Koncentracija glukoze u krvi (s povećanjem stope iskorištenja glukoze - 2 puta dnevno);

Za dugotrajnu parenteralnu primjenu tjedno, koncentracija glukoze u krvi;

napraviti kompletnu krvnu sliku i odrediti elektrolite (K, Na, Ca);

Razine kreatinina i uree u plazmi.

9. KOMPLIKACIJE PARENTERALNE PREHRANE

Parenteralna prehrana jedna je od glavnih infektivnih komplikacija čimbenika rizika za bolničku infekciju, uz kateterizaciju središnje vene i mehaničku ventilaciju. Provedena meta-analiza nije pokazala značajne razlike u učestalosti infektivnih komplikacija pri korištenju središnjeg i perifernog vaskularnog katetera.

Ekstravazacija otopine i pojava infiltrata, koji mogu biti uzrok. stvaranje kozmetičkih ili funkcionalnih nedostataka. Najčešće se ova komplikacija razvija u pozadini stojećih perifernih venskih katetera.

Pleuralni/perikardijalni izljev (1,8/1000 dubokih bora, letalitet je bio 0,7/1000 bora).

Kolestaza se javlja u 10-12% djece na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani. Dokazanih učinkovitih načina za sprječavanje kolestaze možda je više rani početak enteralna prehrana i primjena pripravaka masnih emulzija s dodatkom ribljeg ulja (SMOF – lipid).

Hipoglikemija/hiperglikemija Poremećaji elektrolita Flebitis Osteopenija Algoritam za izračun parenteralnog programa Ova shema je približna i uzima u obzir prehranu do situacije s uspješnom apsorpcijom enteralne prehrane.

10. POSTUPAK ZA IZRAČUN PARENTERALNE PREHRANE

–  –  –

2. Izračun volumena parenteralne prehrane (uzimajući u obzir volumen enteralne prehrane).

3. Izračun dnevnog volumena otopine proteina.

4. Izračun dnevnog volumena masne emulzije.

5. Izračun dnevnog volumena elektrolita.

6. Izračun dnevne količine vitamina.

7. Izračun dnevne količine ugljikohidrata.

8. Izračun volumena ubrizgane tekućine po glukozi.

9. Odabir volumena otopina glukoze.

10. Izrada popisa infuzijske terapije.

11. Izračun brzine uvođenja otopina.

10.1. Tekućina: pomnožite djetetovu težinu u kilogramima s procijenjenom količinom tekućine po kg. tjelesne težine (vidi tablicu). Ako postoje indikacije za povećanje ili smanjenje unosa tekućine, doza se prilagođava individualno.

Ovaj volumen uključuje sve tekućine dane djetetu:

parenteralna prehrana, enteralna prehrana, tekućina u sastavu parenteralnih antibiotika. Minimalna trofička prehrana (manje od 25 ml / kg / dan), koja je obavezna prvog dana života, ne uzima se u obzir u ukupnom volumenu tekućine.

–  –  –

S volumenom enteralne prehrane koji premašuje trofički:

Dnevna doza tekućine (ml/dan) - volumen enteralne prehrane (ml/dan) = dnevni volumen parenteralne prehrane.

10.2. Proteini: pomnožite djetetovu težinu u kilogramima s procijenjenom dozom parenteralnih proteina po kg. tjelesna težina (vidi tablicu) uzimajući u obzir primijenjene enteralno proteine ​​(s količinom enteralne prehrane koja je veća od trofičke)

–  –  –

Kod izračuna parcijalne parenteralne prehrane - u dnevni volumen enteralne prehrane uračunava se doza bjelančevina u gramima, a rezultat se oduzima od dnevne doze bjelančevina.

10.3. Masti: pomnožite djetetovu težinu (kg) s procijenjenom dozom masti po kg. tjelesna težina (vidi tablicu) uzimajući u obzir primijenjene enteralno proteine ​​(s količinom enteralne prehrane koja je veća od trofičke)

–  –  –

Kod izračuna parcijalne parenteralne prehrane - u dnevni volumen enteralne prehrane uračunava se doza masti u gramima, a rezultat se oduzima od dnevne doze masti.

10.4. Elektrolit: izračun doze natrija pri uporabi fiziološka otopina:

–  –  –

Pripravak vitamina topivih u vodi - Soluvit N detVitamins:

nebo - 1 ml / kg / dan. Otopite dodavanjem jednoj od otopina:

Vitalipid N za djecu, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;

voda za injekcije; otopina glukoze (5, 10 ili 20%).

–  –  –

Pripravak vitamina topivih u mastima - Vitalipid N za djecu - dodaje se samo u otopinu emulzije masti za parenteralnu prehranu brzinom od 4 ml / kg.

–  –  –

1. Izračunajte broj grama glukoze dnevno: množenjem ugljikohidrata:

Jedemo težinu djeteta u kilogramima s procijenjenom dozom stope iskorištenja glukoze (vidi tablicu) i pomnožimo s faktorom 1,44.

Brzina ubrizgavanja ugljikohidrata (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = doza glukoze (g/dan).

2. Pri izračunu parcijalne parenteralne prehrane - u dnevni volumen enteralne prehrane izračunava se doza ugljikohidrata u gramima i oduzima se od dnevne doze ugljikohidrata.

3. Izračun volumena primijenjene tekućine koja se može pripisati glukozi: od dnevne doze tekućine (ml/dan) oduzmite volumen enteralne prehrane, dnevni volumen proteina, masti, elektrolita, tekućine u sastavu parenteralno primijenjenih antibiotika.

Dnevni volumen parenteralne prehrane (ml) - Dnevni volumen proteina (ml) - Dnevni volumen masne emulzije (ml) - Dnevni volumen elektrolita (ml)

Volumen tekućine u sastavu parenteralno primijenjenih antibiotika, inotropnih lijekova i dr. - volumen otopina vitamina (ml) = volumen otopine glukoze (ml).

4. Odabir volumena otopina glukoze:

Prilikom izrade otopine izvan ljekarne od standardne - 5%, 10% i 40% glukoze, postoje 2 mogućnosti izračuna:

1. Izračunajte koliko sadrži 40% glukoze

Prva opcija:

postavljena količina suhe glukoze - g / dan: doza glukoze (g / dan) x10 \u003d glukoza 40% ml

2. Izračunajte količinu vode koju treba dodati:

Volumen tekućine po glukozi - volumen 40% glukoze = volumen vode (ml)

1. Izračunajte volumen otopine glukoze s većim con. Druga opcija:

–  –  –

gdje je C1 niža koncentracija (na primjer, 10), C2 je velika (na primjer, 40)

2. Izračunajte volumen otopine manje koncentracije Volumen otopine glukoze (ml) - volumen glukoze u koncentraciji C2 = volumen glukoze u koncentraciji C1

11. KONTROLA DOBIVENE KONCENTRACIJE GLUKOZE U

Dnevna doza glukoze (g) x 100 / ukupni volumen NEKOMBINIRANE OTOPINE otopine (ml) = koncentracija glukoze u otopini (%);

1. Izračun kalorijskog sadržaja enteralne prehrane

12. KONTROLA KALORIJA

2. Izračun kalorijskog sadržaja parenteralne prehrane:

Doza lipida g/dan x 9 + doza glukoze g/dan x 4 = sadržaj kalorija parenteralne prehrane kcal/dan;

Aminokiseline se ne računaju kao izvor kalorija, iako se mogu koristiti u energetskom metabolizmu.

3. Vrijednost ukupnog unosa kalorija:

Kalorije enteralne prehrane (kcal/dan) + PN kalorije (kcal/dan)/tjelesna težina (kg).

13. IZRADA POPISA INFUZIJSKE TERAPIJE

Intravenozno kapanjem:

Dodajte količine otopina za infuziju na list:

40% glukoze - ... ml Dist. voda - ... ml Ili 10% glukoze - ... ml 40% glukoze - ... ml 10% proteinski pripravak - ... ml 0,9% (ili 10%) otopina natrijevog klorida - ... ml 4% kalija otopina klorida - ... ml 25% otopina magnezijevog sulfata - ... ml 10% pripravak kalcijevog glukonata - ... ml Heparin - ... ml

In/venski drip:

20% masna emulzija - ... ml Vitalipid - ... ml Otopina masne emulzije ubrizgava se paralelno s glavnom otopinom u različitim štrcaljkama, kroz T-cev.

Optimalan za početak terapije je unos

14. IZRAČUN BRZINE INFUZIJE

komponente parenteralne prehrane istom brzinom tijekom dana. Kod dugotrajne parenteralne prehrane postupno se prelazi na cikličku infuziju.

Izračun brzine uvođenja glavne otopine:

Volumen ukupne otopine glukoze s proteinima, vitaminima i elektrolitima / 24 sata = brzina ubrizgavanja (ml / h) Izračun brzine davanja masne emulzije Volumen masne emulzije s vitaminima / 24 sata = brzina davanja masne emulzije (ml / h)

15. VENSKI PRISTUPI TIJEKOM IZVOĐENJA

Parenteralna prehrana može se provoditi putem

PARENTERALNA PREHRANA

perifernim, te kroz središnje venske pristupe.

Periferni pristup se koristi kada se ne planira dugotrajna parenteralna prehrana i neće se koristiti hiperosmolarne otopine. Centralni venski pristup koristi se kada se planira dugotrajna parenteralna prehrana hiperosmolarnim otopinama. Obično se koncentracija glukoze u otopini koristi kao neizravni pokazatelj osmolarnosti. Ne preporučuje se ubrizgavanje otopina s koncentracijom glukoze većom od 12,5% u perifernu venu.

Međutim, za točniji izračun osmolarnosti otopine možete koristiti formulu:

Osmolarnost (mosm/l) = [aminokiseline (g/l) x 8] + [glukoza (g/l) x 7] + [natrij (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Otopine čija izračunata osmolarnost prelazi 850 - 1000 mosm/l ne preporuča se davati u perifernu venu.

U kliničkoj praksi pri izračunavanju osmolarnosti treba uzeti u obzir koncentraciju suhe tvari.

16. TEHNOLOGIJA PRIPREME I NAMJENA

Otopine za parenteralnu prehranu pripremati iz Otopine za parenteralnu prehranu u posebnoj prostoriji. Prostorija mora biti u skladu sa standardima ventilacije ekstra čiste sobe. Pripremu otopina treba provesti u laminarnom ormariću. Pripremu otopina za parenteralnu prehranu treba povjeriti najiskusnijoj medicinskoj sestri. Prije pripreme otopina medicinska sestra mora izvršiti kiruršku obradu ruku, staviti sterilnu kapu, masku, masku, sterilni ogrtač i sterilne rukavice. U kabinetu s laminarnim protokom treba postaviti sterilni stol. Pripremu otopina treba provesti u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse. Dopušteno je miješanje u jednom pakiranju otopina glukoze, aminokiselina i elektrolita. Kako bi se spriječila tromboza katetera, u otopinu treba dodati heparin. Doza heparina može se odrediti ili brzinom od 0,5 - 1 IU po 1 ml. gotova otopina, odnosno 25 - 30 IU po kilogramu tjelesne težine dnevno. Masne emulzije s vitaminima topivim u mastima pripremaju se u zasebnoj bočici ili štrcaljki bez dodatka heparina. Kako bi se spriječila infekcija povezana s kateterom, infuzijski sustav treba puniti u sterilnim uvjetima i što je manje moguće narušiti njegovu nepropusnost. S ove točke gledišta, čini se razumnim koristiti volumetrijske infuzijske pumpe tijekom parenteralne prehrane s dovoljnom točnošću davanja otopine pri niskim brzinama ubrizgavanja. Dozatori za štrcaljke prikladniji su za upotrebu kada volumen ubrizganog medija ne prelazi volumen jedne štrcaljke. Kako bi se osigurala maksimalna nepropusnost, preporučljivo je koristiti trosmjerne zaporne slavine i konektore bez igle za uvođenje pojedinačnih termina prilikom prikupljanja infuzijskog kruga. Mijenjanje infuzijskog kruga uz bolesnikov krevet također treba provesti u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse.

17. UPRAVLJANJE ENTERALNOM PREHRANOM. OSOBITOSTI

Počevši od prvog dana života, u nedostatku protu-IZRAČUNA PARCIJALNE PARENTERALNE PREHRANE, potrebno je započeti trofičnu prehranu. U budućnosti, u slučaju podnošljivosti trofičke prehrane, potrebno je sustavno povećavati volumen enteralne prehrane. Dok volumen enteralne prehrane ne dosegne 50 ml/kg, potrebno je prilagoditi parenteralnu tekućinu, ali ne i parenteralne hranjive tvari. Nakon što volumen parenteralne prehrane prijeđe 50 ml/kg, provodi se djelomična parenteralna prehrana po rezidualnom principu, čime se pokriva nedostatak enteralne prehrane.

Pri postizanju volumena enteralne prehrane 120 - 140

18. POVLAČENJE PARENTERALNE PREHRANE

ml/kg, parenteralna prehrana se može prekinuti.

Obrazovna ustanova Ministarstva zdravstva Republike Bjelorusije "Grodno State medicinsko sveučilište"Međunarodna znanstveno-praktična konferencija "Medicina na prijelazu stoljeća: u povodu 100. obljetnice Prvog svjetskog rata" Zbornik materijala Grodno GrSMU BBK 61+615.1(091) UDK 5g M 34 Preporučeno od... " “ozlijeđenih udova; evakuirajte unesrećene u medicinske centre radi prve pomoći i daljnjeg liječenja. Prvi zdravstvene zaštite oboljeli bi trebao biti izravno na mjestu lezije. Literatura 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N....” ESPRESSE ANALIZA TRŽIŠTA PLAĆIVIH MEDICINSKIH USLUGA (GINEKOLOGIJA I UROLOGIJA) DEMO izvješće Datum objave: prosinac 2008. Ovu studiju pripremio je Step by Step MA samo u informativne svrhe. Podaci predstavljeni u studiji dobiveni su iz javnih izvora ili prikupljeni korištenjem tržišta...” "Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Krasnoyarsk State Medical University named of Professor V.F. Voyno-Yasenetsky" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije REC "Youth Science" Regional ... " “Važnost uzimanja u obzir učestalosti stolice kod novorođenčeta Denise Bastein objavljeno u LEAVEN-u, sv. 33 br. 6, prosinac 1997.-siječanj 1998., str. 123-6 Prijevod Oksana Mikhailechko i Natalia Wilson Ovaj članak služi kao opće informacije čelnicima i članovima La Leche lige. Obrati pozornost na..." "UDK 17.023.1 Makulin Artjom Vladimirovič Makulin Artjom Vladimirovič kandidat filozofskih znanosti, doktor filozofije, voditelj Odsjeka za humanističke znanosti, voditelj Odjela za humanističke znanosti, Sjeverno državno medicinsko sveučilište TAK..." “GEL FILTRACIJA Gel filtracija (sinonim za gel kromatografiju) je metoda odvajanja smjese tvari različite molekulske mase filtracijom kroz različite tzv. stanične gelove. Gel filtracija naširoko se koristi za određivanje vrijednosti...» "MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE ZAPORIŽJE DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE KATEDRA ZA OFTALMOLOŠKE BOLESTI OČNOG ŽIVCA RADIONICA za stažiste specijalnosti "Oftalmologija" Zaporizhia Odobreno na sastanku Središnjeg metodološkog vijeća Zaporizhia State Medical..." 2017 www.site - "Besplatno digitalna knjižnica- razni dokumenti Materijali ove stranice objavljeni su za pregled, sva prava pripadaju njihovim autorima. Ako se ne slažete da se vaš materijal objavi na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.

GOU VPO St. Petersburg Državna pedijatrijska medicinska akademija Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFUZIJSKE TERAPIJE I PARENTERALNE

PREHRANA ZA NOVOROĐENČAD

Recenzenti:

prof. Aleksandrovich Yu.S. prof. Gordeev V.I.

Sankt Peterburg

A.V. Mostovoy1, 4 , M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 St. Petersburg državna pedijatrijska medicinska akademija

2 Regionalna dječja bolnica, Yekaterinburg

3 Regionalni rodilište, Jaroslavlj

4 Gradska dječja bolnica № 1, Sankt Peterburg

Svrha izrade protokola: ujediniti pristupe organizaciji infuzijske terapije i parenteralne prehrane novorođenčadi s različitim perinatalnim patologijama koje iz nekog razloga ne dobivaju enteralnu prehranu u odgovarajućoj količini u određenom dobnom razdoblju (volumen stvarne enteralne prehrane manji je od 75% odgovarajuće količine).

Glavni zadatak organizacije parenteralne prehrane u novorođenčeta s teškom perinatalnom patologijom je simulacija (stvorenje modela) intrauterinog unosa hranjivih tvari.

Koncept rane parenteralne prehrane:

glavni zadatak je subvencioniranje potrebne količine aminokiselina

osiguravanje energije uvođenjem masti što prije

uvođenje glukoze, uzimajući u obzir karakteristike njegovog intrauterinog unosa.

Neke značajke intrauterinog unosa hranjivih tvari:

In utero, aminokiseline ulaze u fetus u količini od 3,5 - 4,0 g / kg / dan (više nego što on može apsorbirati)

Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije

Brzina unosa glukoze u fetus je unutar 6 - 10 mg / kg / min.

Preduvjeti za ranu parenteralnu prehranu:

aminokiseline i masne emulzije treba unositi od prvog dana života (B)

gubitak proteina obrnuto je proporcionalan gestacijskoj dobi

u novorođenčadi s ekstremno niskom tjelesnom težinom (ELBW) gubici su 2 puta veći od onih u usporedbi s donošenom novorođenčadi

u novorođenčadi s ELMT gubitak proteina iz ukupnog depoa je 1-2% dnevno ako ne primaju aminokiseline intravenozno

kašnjenje u donaciji proteina u prvom tjednu života dovodi do povećanja nedostatka proteina do 25% ukupnog sadržaja u tijelu nedonoščeta s ELBW

slučajevi hiperkalijemije mogu se smanjiti subvencioniranjem aminokiselina u programu parenteralne prehrane u dozi od najmanje 1 g/kg/dan, počevši od prvog dana života u nedonoščadi tjelesne težine manje od 1500 grama (II.)

primjena aminokiselina intravenozno može održati ravnotežu proteina i poboljšati apsorpciju proteina

rano uvođenje aminokiselina je sigurno i učinkovito

rano uvođenje aminokiselina potiče bolji rast i razvoj

maksimalni parenteralni unos aminokiselina trebao bi biti između 2 i maksimalno 4 g/kg/dan u nedonoščadi i terminske dojenčadi (B)

maksimalni unos lipida ne smije prijeći 3-4 g/kg/dan u nedonoščadi i novorođenčadi u terminu (B)

restrikcija tekućine uz restrikciju natrijevog klorida može smanjiti potrebu za mehaničkom ventilacijom

_____________________

*A - Visokokvalitetne meta-analize ili RCT-ovi i RCT-ovi dovoljne snage provedeni na "ciljanoj populaciji" pacijenata.

B - meta-analize ili randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili visokokvalitetne studije slučaja kontrole ili RCT niske razine, ali s visokom osjetljivošću u odnosu na kontrolnu skupinu.

C - dobro prikupljeni slučajevi ili kohortne studije s niskim rizikom pogreške.

D - dokazi dobiveni malim studijama, prikazi slučajeva, mišljenja vještaka.

Principi organizacije parenteralne prehrane:

potrebno je potpuno razumijevanje metaboličkih putova supstrata parenteralne prehrane

neophodna je sposobnost pravilnog izračuna doze lijekova

potrebno je osigurati adekvatan venski pristup (u pravilu centralni venski kateter: umbilikalni, dubinski i dr.; rjeđe periferni). Primjena perifernog venskog pristupa moguća je u 1-2 dana života u novorođenčadi s ENMT i VLBW, uz uvjet da je postotak glukoze u osnovnom infuzijskom programu (pripremljena otopina za parenteralnu prehranu) manji od 12,5%

poznavati značajke opreme i potrošnog materijala koji se koristi za infuzijsku terapiju i parenteralnu prehranu

potrebno je znati za moguće komplikacije, znati ih predvidjeti i spriječiti.

ALGORITAM ZA IZRAČUN INFUZIJSKE TERAPIJE I PARENTERALNE PREHRANE

ja Kalkulacija ukupno tekućine dnevno

II. Izračun enteralne prehrane

III. Izračun potrebnog volumena elektrolita

IV. Izračun volumena masne emulzije

v. Izračunavanje doze aminokiselina

VI. Izračun doze glukoze na temelju stope iskorištenja VII. Određivanje volumena koji se može pripisati glukozi

VIII. Odabir potrebne količine glukoze razne koncentracije IX. Program infuzije, izračun brzine infuzije otopina i

koncentracija glukoze u otopini za infuziju

x. Određivanje i izračun konačnog dnevnog broja kalorija.

ja Izračun ukupne količine tekućine

1. Sva novorođenčad kojoj je potrebna terapija tekućinom i/ili parenteralna prehrana treba odrediti ukupnu količinu primijenjene tekućine. Međutim, prije nego što nastavite s izračunom volumena infuzije i/ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja: sljedeća pitanja:

a. Ima li dijete znakove arterijske hipotenzije?

Glavni znakovi arterijske hipotenzije na koje morate obratiti pozornost: poremećaj periferne perfuzije tkiva (blijeda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom " bijela mrlja» više od 3 sekunde, smanjenje brzine diureze), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisutnost djelomično kompenzirane metaboličke acidoze

b. Pokazuje li dijete znakove šoka?

Glavni znakovi šoka: znakovi zatajenje disanja(apneja, smanjenje saturacije, oticanje krila nosa, tahipneja, retrakcija podložnih mjesta prsnog koša, bradipneja, pojačan rad disanja). Kršenje periferne perfuzije tkiva (blijeda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom "bijele mrlje" više od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Poremećaji središnje hemodinamike (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni tlak), metabolička acidoza, smanjena diureza (u prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml/kg/sat, u dobi iznad 24 sata manje od 1,0 ml/kg). /sat) . Poremećaj svijesti (apneja, letargija, smanjen tonus mišića, pospanost itd.).

2. Ako na jedno od postavljenih pitanja odgovorite potvrdno, potrebno je započeti s terapijom arterijske hipotenzije ili šoka odgovarajućim protokolima, a tek nakon stabilizacije stanja, uspostave prokrvljenosti tkiva i normalizacije oksigenacije. parenteralnu primjenu hranjivim tvarima.

3. Ako na pitanja možete čvrsto odgovoriti "Ne", započnite tradicionalni izračun parenteralne prehrane pomoću ovog protokola.

4. Tablica 1 pruža pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tekućinom za nedonoščad smještenu u inkubator s odgovarajućim vlaženjem okoline u kojoj se nalazi beba i termoneutralnom okolinom:

stol 1

Potrebe za tekućinom za inkubiranu novorođenčad (ml/kg/dan)

Starost, dani			Tjelesna težina, g.

5. Ako je dijete doseglo treći dan života ili takozvanu "prijelaznu fazu", možete se usredotočiti na donje vrijednosti (tablica br. 2). Prijelazna faza završava kada se količina urina stabilizira na 1 ml/kg/h, relativna gravitacija urina postane > 1012, a izlučivanje natrija se smanji:

									tablica 2
		Prijelazna faza (prvih 3-5 dana života)
		povećati			(ml/kg/dan)
								mEq/kg/dan
		tjelesna težina
1000 <

* - ako je beba u inkubatoru, potreba se smanjuje za 10-20%

** - za jednovalentne ione 1 mEq = 1 mmol

6. Tablica 3 prikazuje preporučene potrebe za fiziološkom tekućinom za novorođenčad do dva tjedna starosti (tzv. faza stabilizacije). Za prerano rođene bebe važno je povećanje izlučivanja natrija u pozadini razvoja poliurije. Također u ovom razdoblju važno je proširiti volumen enteralne prehrane, stoga ova dob zahtijeva posebnu pozornost liječnika pri izračunavanju ukupnog volumena tekućine i hranjivih tvari.

								Tablica 3
		Faza stabilizacije (5 - 14 dana života)
		povećati	(ml/kg/dan)		mEq/kg/dan
		tjelesna težina

KLINIČKI PRIMJER:

Dijete od 3 dana života, težina - 1200 g pri rođenju Potrebni volumen infuzije po danu = dnevna potreba za tekućinom (DAF) × tjelesna težina (kg)

Životni vijek = 100 ml/kg Potrebna infuzija po danu = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odgovor: ukupni volumen tekućine (infuzijska terapija + parenteralna prehrana

Enteralna prehrana) = 120 ml dnevno

II. Izračun enteralne prehrane

U U tablici br. 4 prikazani su podaci o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti nekih mliječnih smjesa u usporedbi s prosječnim sastavom ženskog majčinog mlijeka. Ti su podaci nužni za točan izračun hranjivih tvari za novorođenčad uz mješovitu enteralnu i parenteralnu prehranu.

					Tablica 4
Sastav ženskog majčinog mlijeka i mliječnih formula
Mlijeko/mješavina	Ugljikohidrati				Osmolarnost
Majčino mlijeko je zrelo
(rok isporuke)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Majčino mlijeko
(prijevremeni porod)
Nutrilon Pepti TSC
Prije Nutrilon
Similac Neo Naravno
Similac Posebna njega
Frisopre
Pregestimil
Enfamil prerano

Energetske potrebe novorođenčadi:

Energetske potrebe novorođenčadi ovise o razni faktori: gestacijska i postnatalna dob, tjelesna težina, energetski put, brzina rasta, aktivnost djeteta i gubitak topline uvjetovan okolinom. Bolesna djeca, kao i novorođenčad koja su u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, kirurška patologija), trebaju povećati opskrbu tijela energijom

Proteini nisu idealan izvor energije, oni su namijenjeni sintezi novih tkiva. Kada dijete dobije odgovarajuću količinu neproteinskih kalorija, ono održava pozitivnu ravnotežu dušika. Dio proteina u ovom slučaju troši se u sintetičke svrhe. Stoga je nemoguće uzeti u obzir sve kalorije iz ubrizganog proteina, budući da dio njih neće biti dostupan za pokrivanje energetskih potreba, već će ih tijelo koristiti u plastične svrhe.

Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija. Općenito, počevši od drugog tjedna života, djeca s normalnom stopom rasta trebaju 100-120 kcal / kg / dan, a samo u rijetkim slučajevima potrebe se mogu značajno povećati, na primjer, u bolesnika s BPD-om do 160 - 180 kcal / kg / dan

Tablica 5

Energetske potrebe novorođenčadi u ranom neonatalnom razdoblju

				Kcal/kg/dan
Tjelesna aktivnost (+30% zahtjeva za glavnu razmjenu)
	Gubitak topline (termoregulacija)
Specifično dinamičko djelovanje hrane
	Gubitak stolicom (10% ulaznog)
Rast (rezerve energije)
	Opći troškovi
	Energetske potrebe za bazalni metabolizam (u mirovanju) su 49 - 60
	kcal/kg/dan od 8 do 63 dana starosti (Sinclair, 1978.)
	Za nedonoščad na puni enteralni
hranjenja, izračun dolazne energije bit će drugačiji (tablica br. 6)
					Tablica 6
	Ukupna energetska potreba u odnosu na povećanje tjelesne težine 10 - 15 g / dan *
	Troškovi energije po danu			Kcal/kg/dan
	Potrošnja energije u mirovanju (bazalni metabolizam)
Minimalna tjelesna aktivnost
	Mogući hladni stres
Gubici sa stolicom (10 - 15% ulazne energije)
	Visina (4,5 kcal/gram)
Opće potrebe
*Prema N Ambalavanan, 2010

Potreba za energijom kod djece ranog neonatalnog razdoblja neravnomjerno je raspoređena. Tablica br. 7 prikazuje približan broj kalorija ovisno o dobi djeteta:

								Tablica 7
	Energetske potrebe u ranom neonatalnom razdoblju

U prvom tjednu života optimalna opskrba energijom trebala bi biti u rasponu - 50-90 kcal / kg / dan. Dovoljna opskrba energijom do 7. dana života u donošene novorođenčadi trebala bi biti - 120 kcal/kg/dan. Kada se parenteralna prehrana daje nedonoščadi, energetske potrebe su manje jer nema gubitka stolice, nema epizoda toplinskog ili hladnog stresa i manje tjelesne aktivnosti. Dakle, opća energija

potrebe za parenteralnu prehranu može biti oko 80 -

100 kcal/kg/dan.

Kalorijska metoda za izračunavanje prehrane nedonoščadi

KLINIČKI PRIMJER:

Tjelesna težina pacijenta - 1,2 kg Dob - 3 dana života Mliječna formula - Pre-Nutrilon

* gdje je 8 broj hranjenja po danu

Minimalna trofička prehrana (MTP). Minimalna trofička prehrana definirana je kao količina prehrane koju dijete prima enteralno u količini od ≤ 20 ml/kg/dan. Prednosti MTP-a:

ubrzava sazrijevanje motoričkih i drugih funkcija gastrointestinalni trakt (GIT)

poboljšava podnošljivost enteralne prehrane

ubrzava vrijeme za postizanje pune enteralne prehrane

ne povećava (prema nekim izvješćima smanjuje) učestalost NEC-a

smanjuje trajanje hospitalizacije.

Dijete asimilira smjesu "Pre-Nutrilon" 1,5 ml svaka 3 sata

Enteralno stvarno dnevno hranjenje (ml) = Volumen jednog hranjenja (ml) x broj hranjenja

Enteralni volumen hranjenja po danu = 1,5 ml x 8 hranjenja = 12 ml/dan

Izračun količine hranjivih tvari i kalorija koje će dijete dnevno unijeti enteralno:

Ugljikohidrati enteralno = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Proteini enteralno = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Masti enteralno = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enteralne kalorije = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Izračun potrebnog volumena elektrolita

Preporučljivo je započeti uvođenje natrija i kalija najranije od trećeg dana života, kalcija

- od prvih dana života.

1. IZRAČUN DOZE NATRIJA

Potreba za natrijem je 2 mmol/kg/dan

Hiponatrijemija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Hipernatrijemija > 150 mmol/l, opasno > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) natrija nalazi se u 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) natrija nalazi se u 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (fiziološke) otopine natrijeva klorida sadrži 0,15 mmol Na

Klinički primjer (nastavak)

Dob - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za natrijem - 1,0 mmol / kg / dan

V fiziološka otopina = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

KOREKCIJA HIPONATREMIJE (Na< 125 ммоль/л)

Volumen 10% NaCl (ml) = (135 - pacijentov Na) × tijelo m × 0,175

2. IZRAČUN DOZE KALIJA

Potreba za kalijem je 2-3 mmol/kg/dan

Hipokalijemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkalemija > 6,0 mmol/L (bez hemolize), opasno > 6,5 mmol/L (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)

1 mmol (mEq) kalija nalazi se u 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalija nalazi se u 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = potreba za K+ (mmol) × mtijela × 2

Klinički primjer (nastavak)

Dob - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalijem - 1,0 mmol / kg / dan

V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Utjecaj pH razine na K+: pH se mijenja za 0,1 → mijenja9 K+ za 0,3-0,6 mmol/l (Mnogo kiselosti, više K+; Niska kiselina, manje K+)

III. IZRAČUN DOZE KALCIJA

Potreba za Ca++ u novorođenčadi je 1-2 mmol / kg / dan

hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (ionizirani Ca++ )

1 ml 10% kalcijevog klorida sadrži 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcijevog glukonata sadrži 0,3 mmol Ca++

Klinički primjer (nastavak)

Dob - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za kalcijem - 1,0 mmol / kg / dan

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*= 1,3 ml

* - obračunski koeficijent za 10% kalcijev klorid je 1,1, za 10% kalcijev glukonat - 3,3

4. IZRAČUN DOZE MAGNEZIJA:

Potreba za magnezijem je 0,5 mmol/kg/dan

Hipomagnezijemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagnezijemija > 1,15 mmol/l, opasna > 1,5 mmol/l

1 ml 25% magnezijevog sulfata sadrži 2 mmol magnezija

Klinički primjer (nastavak)

Dob - 3 dana života, tjelesna težina - 1,2 kg, potreba za magnezijem - 0,5 mmol / kg / dan

V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml

PN za novorođenčad u našoj zemlji koristi se više od 20 godina. Tijekom tog vremena prikupljeni su podaci o teoretskim i praktičnim aspektima njegove uporabe. Iako se u svijetu aktivno razvijaju i proizvode lijekovi za PP, u našoj zemlji ova metoda prehrane nije široko korištena.

Učinkovita primjena PP-a nemoguća je bez poznavanja metaboličkih putova supstrata PP-a, sposobnosti pravilnog izračuna doza lijekova, predviđanja mogućih komplikacija i njihovog sprječavanja.

PUTOVI METABOLIZMA SUPSTRATA PARENTERALNE PREHRANE

Svrha korištenja PP je unošenje aminokiselina i izvora energije u djetetov organizam kako bi se osigurala sinteza proteina. Kao izvori energije koriste se ugljikohidrati i masti, a omjer ovih supstrata je promjenjiv. Putovi metabolizma aminokiselina su različiti - aminokiseline se mogu potrošiti za sintezu proteina ili, u uvjetima manjka energije, mogu ući u proces glukoneogeneze uz stvaranje uree. Ove se transformacije aminokiselina u tijelu događaju istovremeno, ali prevladava jedan od metaboličkih putova (Sl. 20-1). Tako je u pokusu na štakorima pokazano da s prekomjernim unosom proteina i nedostatkom energije 57% aminokiselina oksidira u ureu. Kako bi se održala dovoljna anabolička učinkovitost PP-a, potrebno je primijeniti najmanje 30 neproteinskih kilokalorija za svaki gram aminokiselina.

Riža. 1M

OCJENA UČINKOVITOSTI PARENTERALNE PREHRANE

Procjena učinkovitosti PN u kritično bolesne novorođenčadi je teška. Klasični kriteriji poput debljanja i povećane debljine kožnog nabora u akutnim situacijama odražavaju promjene u metabolizmu vode (uglavnom). U nedostatku patologije bubrega koristi se metoda za procjenu prirasta ureje (razlika u koncentraciji ureje prije i nakon primjene aminokiselina). Ako molekula aminokiseline ne ulazi u sintezu proteina, ona se razgrađuje uz stvaranje molekule uree. Što je niži prirast, to je veća učinkovitost PP-a.

Složenost klasične metode za određivanje bilance dušika ne dopušta njezinu primjenu u širokoj kliničkoj praksi. Koristi se približan izračun bilance dušika (65% dušika koji djeca izluče je urea dušik u urinu). Pri pretvaranju unesenih bjelančevina u dušik koristi se formula: količina bjelančevina (g) / 6,25 = količina dušika (g). Dobiveni podaci usporedivi su s drugim kliničkim i biokemijskim parametrima te omogućuju praćenje učinkovitosti terapije.

Omjer količine konzumiranih proteina i povećanja mase proteina omogućuje procjenu indeksa učinkovitosti (količina konzumiranih proteina koja se koristi za rast tkiva). Omjer povećanja mase proteina i unosa naziva se stopa iskorištenja proteina ili učinkovitost proteinskog dodatka. Čimbenici koji utječu na korištenje proteina:

Nutritivni čimbenici (biološka vrijednost bjelančevina dobivenih hranom, omjer energije i bjelančevina), stanje uhranjenosti;

Fiziološki čimbenici, individualne karakteristike (na primjer, IUGR);

Endokrini čimbenici, uključujući faktor rasta sličan inzulinu;

Patološki čimbenici (sepsa i druge bolesti).

Stopa iskorištenja proteina u naizgled zdrave nedonoščadi u prosjeku je 0,7 (70%). Neovisno je o gestacijskoj dobi.

Povećanje mase proteina rezultat je uravnotežene biosinteze i razgradnje (oksidativna deaminacija) proteina. Svaki gram proteinskog dodatka treba 5-6 puta više proteina da bi se sintetizirao.

Brzina sinteze proteina u nedonoščadi daleko premašuje brzinu potrebnu samo za povećanje mase proteina (10 g/kg dnevno za sintezu i 2 g/kg dnevno za povećanje mase proteina). Studije in vivo pokazuju da su ubrzani rast i povećanje mase proteina popraćeni pojačanim procesima sinteze i razgradnje proteina. Unutarstanična proizvodnja proteina regulirana je promjenom brzine sinteze i razgradnje proteina.

Postoji obrnut odnos između postkonceptualne dobi djeteta i intenziteta metabolizma proteina. Što je dojenče nezrelije, to je intenzivnija sinteza proteina i debljanje. Slični rezultati dobiveni su kod prerano rođenih životinja. Ovaj učinak mora se uzeti u obzir u kliničkoj praksi, kada se izračunava optimalna količina proteina i energije za nedonoščad s niskom i ekstremno niskom porođajnom težinom, posebno za dijete s gestacijskom dobi od 27-28 tjedana ili manje.

IUGR, metabolizam bjelančevina je intenzivniji, omjer sinteze i razgradnje bjelančevina veći je nego kod nedonoščadi, normalan za njihovu gestacijsku dob. Bebe koje su male za svoju gestacijsku dob brže dobivaju na težini od nedonoščadi iste gestacijske dobi ili iste porođajne težine (na istoj prehrani).

Teške bolesti opasne po život, stresna stanja usporavaju i zaustavljaju rast djeteta, čak i kada ono dobiva sve potrebne hranjive tvari. Svrha hranjenja takve djece je održavanje ravnoteže ravnoteže dušika. Da bi se to postiglo, opterećenje proteinima održava se na razini od 1,0-1,5 g/kg dnevno. PN bolesnika za koje je takvo opterećenje previsoko, započeti s minimalnim početnim opterećenjem proteinima od 0,5 g/kg dnevno uz postupno povećanje doze. Kod kritičnih bolesti unos proteina ne bi smio prelaziti 1,0-1,5 g/kg dnevno. Istodobno se održava nulta ravnoteža dušika (ravnoteža između sinteze i razgradnje proteina).

PROIZVODI ZA PARENTERALNU PREHRANU

Izvori aminokiselina

Otopine kristalnih aminokiselina - suvremeni pripravci. Proteinski hidrolizati se ne koriste u neonatologiji zbog brojnih nedostataka (neuravnoteženost aminokiselinskog sastava, prisutnost balastnih tvari i dr.). Široko korištene otopine kristalnih aminokiselina: Vamin 18, Aminosteril KE 10%, Moriamin-S-2. Trenutačno sastav kristalnih otopina aminokiselina, uz lijekove opće namjene, uključuje ciljane lijekove koji doprinose ne samo optimalnoj apsorpciji aminokiselina u određenim kliničkim stanjima (zatajenje bubrega i jetre, hiperkatabolička stanja), već i uklanjanju neravnoteža aminokiselina.

Jedan od načina stvaranja ciljanih lijekova je razvoj posebnih smjesa za novorođenčad i dojenčad na temelju aminokiselinskog sastava majčinog mlijeka. Osobine preparata su visok sadržaj esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina, tirozina i prolina te male količine fenilalanina i glicina. Smatra se da je potrebno uvesti taurin u sastav otopina kristalnih aminokiselina za djecu, čija je biosinteza iz metionina i cisteina u novorođenčadi smanjena (esencijalna aminokiselina za novorođenčad). Taurin je uključen u nekoliko važnih fizioloških procesa, uključujući regulaciju priljeva kalcija i neuronske ekscitabilnosti, detoksikaciju, stabilizaciju membrane i regulaciju osmotskog tlaka. Taurin sudjeluje u sintezi žučnih kiselina, sprječava ili uklanja kolestazu i sprječava degeneraciju retine.

Pripreme za PP dojenčad: Aminoven Infant, Vaminolact. Glutaminska kiselina se ne smije dodavati u sastav kristalnih otopina aminokiselina za djecu, jer potiče povećanje sadržaja natrija i vode u glijalnim stanicama (nepovoljno kod akutne cerebralne patologije). Postoje izvješća o učinkovitosti parenteralne primjene glutamina za prehranu novorođenčadi. Koncentracija aminokiselina u pripravcima obično je od 5 do 10%. Izvori energije

Lijekovi iz ove skupine uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze - 4 kcal, 1 g masti - 9-10 kcal. Široko korištene masne emulzije Intralipid i Lipovenoz, kao i Lipofundin 20% MCT / LCT.

Udio energije dobiven razgradnjom ugljikohidrata i masti može biti različit. Korištenje masnih emulzija osigurava tijelu polinezasićene masne kiseline, doprinosi zaštiti stijenke vene od iritacije hiperosmolarnim otopinama. Poželjno je koristiti uravnotežene smjese za PN, međutim, u nedostatku masnih emulzija, moguće je djetetu osigurati potrebnu energiju samo zbog glukoze. U klasičnim shemama PP djeca dobivaju 60-70% energije iz glukoze, a 30-40% iz masti. Uvođenjem masti u manjoj količini proteina, manje proteina se zadržava u tijelu novorođenčadi. Ugljikohidrati su važna komponenta PP. Ugljikohidrati:

Poboljšati rad crijeva (zajedno s kratkolančanim masnim kiselinama) stimulirajući proliferaciju stanica i apsorpciju iona;

Potiču izlučivanje inzulina, utječu na izlučivanje natrija putem bubrega;

Stimulirati metabolizam i rast tjelesnih tkiva;

Doprinijeti provedbi bioloških učinaka hormona rasta;

Povećajte apsorpciju iona kalcija.

Masti su glavni izvor esencijalnih masnih kiselina.

Esencijalne masne kiseline: arahidonska kiselina (obitelj -6 masnih kiselina), eikosapentaenska i dokozaheksaenska masna kiselina (obitelj -3). Metabolizam njihovih prekursora - linolne i linolenske kiseline - zadovoljava potrebe rastućeg organizma za esencijalnim masnim kiselinama.

Masne kiseline su dio fosfolipida (čine strukturnu matricu stanice i stanične membrane). Sastav membranskih lipida određuje aktivnost hormonskih receptora, transmembranski transport i aktivnost membranskih enzima. Osim toga, dihomolinolenska kiselina (20:3n-6), arahidonska kiselina (20:4n-6) i eikozapentaenska kiselina (20:5n-3) prekursori su za sintezu visoko aktivnih oksidativnih metabolita - eikosanoida (leukotrieni, tromboksani, prostaglandini i prostaciklini).

Eikozanoidi su tkivni hormoni odgovorni za razne fiziološke i metaboličke funkcije. Tromboksani potiču vazokonstrikciju i povećavaju zgrušavanje krvi, prostaciklini - vazodilataciju. Prostaglandini E pokazuju proupalna svojstva, a prostaglandini F2-a - protuupalna. Eikosapentaenska i dokozaheksaenska kiselina neophodne su za normalan razvoj mozga i organa za vid. Arahidonska kiselina (20:4n-6) kao prekursor niza eikosanoida te leukotrieni i dokozaheksaenska kiselina (22:6n-3) sudjeluju u vizualnom procesu. Metabolizam linolne kiseline (18:2n-6) povezan je s metabolizmom kolesterola, osim što osigurava supstrat za sintezu arahidonske kiseline (20:4n-6).

Kliničke manifestacije nedostatka esencijalnih masnih kiselina su kožne lezije. Međutim, dugotrajni nedostatak dovodi do poremećene sinteze normalnog plućnog surfaktanta i poremećene funkcije pluća u djece. Opisana je disfunkcija trombocita i krvarenje.

Uobičajeno korištene masne emulzije izrađene su od triglicerida sojinog ulja emulgiranih fosfatidima jajeta ili fosfatidima soje. Sojino ulje sadrži približno 45-55% linolne kiseline (18:2n-6) i 6-9% linolenske kiseline (18:3n-3) i ima nizak udio zasićenih ili mononezasićenih lipida. Veličina lipidnih čestica u veni ne premašuje veličinu hilomikrona, njihovu trigliceridnu jezgru hidrolizira endogena lipaza, a količina metaboliziranih triglicerida određena je aktivnošću lipaze. Lipolitička aktivnost se smanjuje s razvojem infektivnog procesa, traume i stresa. Heparin potiče oslobađanje jetrene lipaze i lipoprotein lipaze iz endotela kapilara. Njegovom kontinuiranom infuzijom u dozi od 5 U/h snižava se i održava konstantna koncentracija triglicerida.

Klirens intravenski primijenjenih lipida iz plazme ovisi o aktivnosti lipoprotein lipaze, jetrene lipaze i lecitin-kolesterol acil transferaze. Aktivnost ovih enzima opada sa smanjenjem gestacijske dobi. Aktivnost lipoprotein lipaze posebno je niska u djece rođene u 26. tjednu trudnoće ili manje. U 30% djece od 27. do 32. tjedna trudnoće razina lipida u serumu prelazi 100 mg/dl kada se lipidi propisuju u dozi od 2-3 g/kg dnevno. Najveća dopuštena koncentracija triglicerida u serumu ove djece je 200 mg/dl.

Mikronutrijenti

Anorganski (elementi u tragovima) i organski (vitamini) mikroelementi, unatoč niskom sadržaju u tijelu (manje od 0,01%), uključeni su u metaboličke procese. Njihov nedostatak dovodi do ozbiljnih posljedica, pa se moraju uključiti u PP sheme.

Elementi u tragovima sudjeluju u izgradnji stanica i tkiva tijela, aktivnosti enzimskih sustava (tablica 20-1).

Tablica 20-1. Biološki učinci elemenata u tragovima

Elementi	Funkcije	Biokemijski oblici i enzimi	Znakovi nedostatka	Preporučena dnevna doza za nedonoščad
Cinkov	Sinteza proteina Kontrola diferencijacije tkiva	Enzimski kofaktor	Gubitak visine Alopecija Osip na koži Imunološki poremećaji	500-700 mcg/kg
Željezo	Prijenos kisika Prijenos elektrona	Hemoglobin i mioglobin Citokromi	Hipokromna anemija Smanjena otpornost na zarazne bolesti	100-200 mcg/kg
Bakar	Sinteza kolagena/elastina i antioksidansa	Lizil oksidaza* Zn/Cu superoksid dismutaza Ceruloplazmin	Aritmija Anemija Neutropenija	20-50 mcg/kg
Selen	Antioksidans Funkcija štitnjače Imunološka funkcija	Glutation peroksidaza Tirozin diodinaza T-limfocitni receptori	Kardiomiopatija (CM) Skeletna miopatija Displazija noktiju Neoplastična aktivnost	1-2 mcg/kg
Krom	Metabolizam ugljikohidrata	Aktivnost inzulina Metabolizam lipoproteina	Intolerancija glukoze Gubitak težine Periferna neuropatija	0,25-3 µg/kg
Molibden	metabolizam aminokiselina metabolizam purina	Sulfit oksidaza Ksantin oksidaza	Poremećena tolerancija na S-oblike aminokiselina Tahikardija	0,25-2 µg/kg
jod	energetski metabolizam	Hormoni štitnjače	Hipotireoza Hipertireoza	1-1,5 µg/kg
Fluor	Mineralizacija kostiju i zuba	Kalcij-fluoropatije	Karijes	Ne postoji općeprihvaćena doza za nedonoščad, za donošene bebe - 20 mcg / kg

Vitamini reguliraju tjelesni metabolizam (tablica 20-2). Dodijelite vitamine topive u vodi (B, C, P, PP, folna kiselina, pantatenska kiselina, biotin) i vitamine topive u mastima (A, D, E, K).

Tablica 20-2. Biološki učinci vitamina

Vitamini	Funkcije	Biokemijski oblici i	Znakovi nedostatka	Preporučeno
n		enzima		dnevna doza za nedonoščad
A	Zaštita vida Antioksidans Razvoj imunološkog sustava	Rodopsin u retini Hvata slobodne radikale	kseroftalmija noćno sljepilo	75-300 mcg
D	Apsorpcija kalcija Diferencijacija makrofaga	Transkripcijski posrednik receptora	Osteomalacija i rahitis Smanjeni imunološki status	200-500 ME
E	Membranski antioksidans	Hvatanje slobodnih radikala	Hemolitička anemija	3-15 mg
DO	zgrušavanje krvi kalcifikacija kostiju	a-Glutamil karboksilaza Proteini koagulacije i osteokalcin	Krvarenje Osteoporoza	5-80 mcg
B (tiamin)	Sudjelovanje u ugljikohidratima i metabolizam masti	Reakcije dekarboksilacije	Beriberi bolest s oštećenjem središnjeg živčanog sustava Wernicke-Korsakoffov sindrom Smanjeni imunitet	0,1-0,5 mg
U 2	Sudjelovanje u oksidativnim	FAD i FMN (koenzim)	Oštećenje sluznice usana,	0,15-0,3 mg
(ribofl	obnoviteljski		koža
avin)	reakcije		Imunološki poremećaji
U 6	Metabolizam aminokiselina	Reakcije transaminacije	Anemija	0,08-0,35 mg
(pirido xin)			Oštećenja usana i kože
Niacin	Sudjelovanje u redoks reakcijama	NAD/NADP (koenzim)	Pelagra Umor Proljev	0,5-2 mg
U 12	Reakcija transmetilacije Prijenos iona H+ i stvaranje nove ugljikovodične veze	Metabolizam valina	Megaloblastična anemija Demijelinizacija živčana vlakna	0,3-0,6 mcg
folat	Metabolizam purina Metabolizam pirimidina	Prijenos ugljikovog atoma	Megaloblastična anemija	50-200 mcg
Biotin	LipogenezaGlukoneogeneza	Reakcije karboksilacije	ĆelavostDermatitis	5-30 mcg
S	Sinteza kolagena	OH-prolin i OH-lizin	Skorbut	20-40 mg
	Antioksidans	(sinteza)	petehije
	Apsorpcija željeza		Umor Karijes

DOZE ZA PARENTERALNU PREHRANU

Kada se koristi PP, doza aminokiselina se postupno povećava s 0,5 g / kg dnevno na 2-2,5 g / kg, uz stabilno stanje za vrlo prerano rođene bebe, doza se povećava na 3,0-3,5 g / kg dnevno.

Masti se počinju uvoditi postupno, počevši od 0,5 g / kg dnevno. Ukupna dnevna doza je 2-4 g/kg. Uvođenje ove doze osigurava energetske potrebe rasta, debljanje i opskrbu organizma optimalnom količinom »-6 i »-3 esencijalnih masnih kiselina. Dnevna doza lipida od 0,5-1,0 g/kg zadovoljava potrebe za esencijalnim masnim kiselinama.

Ukupna dnevna doza glukoze je 12-15 g/kg, opskrba energijom do 80-110 kcal/kg. Potrebna doza glukoze izračunava se prema stopi njezine iskorištenosti (brzina u nedonoščadi je 4,0-5,0 mg/kg u minuti prvog dana života, zatim se postupno povećava za 0,5-1,0 mg/kg do maksimalne razine). od 11-12 mg/kg u minuti). Doza glukoze povećava se postupno, u skladu s podnošljivošću lijekova, uz održavanje potrebnog omjera plastičnih i energetskih supstrata. Približne dnevne energetske potrebe:

1. dan - 10 kcal/kg;

3. dan - 30 kcal/kg;

5. dan - 50 kcal/kg;

7. dan - 70 kcal/kg;

10. dan - 100 kcal/kg;

1. godina života (od 2. tjedna) - 110-120 kcal / kg.

ALGORITAM ZA SASTAVLJANJE PROGRAMA PARENTERALNE PREHRANE

1. Izračun količine tekućine potrebne djetetu dnevno.

2. Odluka o pitanju uporabe namjenskih lijekova za infuzijsku terapiju (lijekovi protivlemičnog djelovanja, imunoglobulini i dr.) i njihovoj količini.

3. Izračun količine koncentriranih otopina elektrolita, vitamina i mikroelemenata potrebnih djetetu u skladu s fiziološkom dnevnom potrebom i veličinom utvrđenog nedostatka. Preporučena doza kompleksa vitamina topivih u vodi za intravensku primjenu (Soluvit N) je 1 ml/kg (razrjeđenje u 10 ml), dnevna doza kompleksa vitamina topivih u masti (Vitalipid dječji) je 4 ml/kg. .

4. Određivanje potrebe za aminokiselinama: pri propisivanju ukupnog volumena tekućine od 40-60 ml/kg daje se 0,6 g/kg aminokiselina. Pri propisivanju ukupnog volumena tekućine od 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokiselina, volumena tekućine od 125150 ml / kg - 2-3,5 g / kg aminokiselina.

5. Određivanje volumena masne emulzije. Početna doza je 0,5 g / kg, zatim se povećava na 2-2,5 g / kg, maksimalno - 4 g / kg. Brzina infuzije ne prelazi 0,4 g / (kghh).

6. Određivanje volumena otopine glukoze. Od volumena dobivenog u stavku 1. algoritma oduzimaju se volumeni dobiveni u 2-5 točaka. Prvog dana propisana je 10% otopina glukoze, drugi dan - 15% otopina, od trećeg dana koristi se 20% otopina (pod kontrolom koncentracije glukoze u krvi). Točniji izračun uzima u obzir procijenjenu stopu iskorištenja glukoze: doza glukoze (g / dan) \u003d stopa iskorištenja glukoze, mg / (kgxmin) x tjelesna težina, kgx1,44. Početna stopa iskorištenja glukoze u nedonoščadi je 4-5 mg/kg u minuti, u donošene je 6-7 mg/kg. Dnevnu dozu glukoze treba povećati za 0,5-1,0 mg/kg po minuti uz kontrolu koncentracije glukoze u krvi, maksimalna doza je 11-12 mg/kg po minuti.

7. Provjera i po potrebi korekcija omjera plastičnih i energetskih podloga. U slučaju nedovoljne opskrbe energijom u odnosu na 1 g aminokiselina treba povećati dozu glukoze ili masti ili smanjiti dozu aminokiselina.

8. Raspodjela zaprimljenih količina preparata. Brzina njihove primjene izračunava se tako da ukupno vrijeme infuzije iznosi 24 sata.

PRIMJERI PROGRAMIRANJA PARENTERALNE PREHRANE

Primjer 1 (mješovita parenteralna prehrana)

Dijete težine 3000 g, starosti 13 dana, dijagnosticiran IUI (pneumonija, enterokolitis), 12 dana na respiratoru, nije probavilo ubrizgano mlijeko, trenutno se dijete hrani na sondu s ekspresijom. majčino mlijeko 20 ml 8 puta dnevno.

1. Ukupni volumen tekućine 450 ml (150 ml/kg). S prehranom dobiva 20x8 = 160 ml. Uz piće dobiva 10x5 = 50 ml. Intravenozno treba primiti 240 ml.

2. Uvođenje lijekova za posebne namjene je nepraktično.

3. 3 ml 7,5% kalijevog klorida, 2 ml 10% kalcijevog glukonata.

4. Doza aminokiselina - 6 g (2 g/kg). S mlijekom se dobiva približno 3 g. Potreba za dodatnom primjenom aminokiselina je 3 g. Potrebno je 50 ml Aminoven Infant 6% (sadrži 6 g aminokiselina na 100 ml).

5. Potreba za mastima - 1 g / kg (polovica doze koja se koristi u punom PN), 15 ml Lipovenoz 20% ili Intralipid 20% (20 g u 100 ml).

6. Volumen tekućine za davanje glukoze je 240 ml-5 ml-50 ml-15 ml = 170 ml

7. Energetska potreba je 300 kcal (100 kcal/kg). S mlijekom dijete dobiva 112 kcal, s masnom emulzijom - 30 kcal. Energetski nedostatak - 158 kcal, to odgovara 40 g glukoze (1 g glukoze - 4 kcal). Potrebno je uvođenje 20% otopine glukoze.

8. Imenovanja:

Aminoven Infant 6% - 50,0 ml;

Glukoza 20% - 170 ml;

Kalijev klorid 7,5% - 3,0 ml;

Kalcijev glukonat 10% - 2,0 ml.

Lijekovi se daju u smjesama, trebaju biti ravnomjerno raspoređeni tijekom dana u dijelovima (ne više od 50 ml svaki). Kalij i kalcij se daju u različitim kapaljkama.

Lipovenosis 20% - 15,0 ml primjenjuje se zasebno kroz tee brzinom od 0,6 ml/h (unutar 24 sata).

Perspektiva PN u ovog djeteta je postupno, kako se stanje poboljšava, povećanje volumena EN uz smanjenje volumena parenteralnog.

Primjer 2 (parenteralna prehrana djeteta izrazito male porođajne težine)

Težina djeteta je 800 g, dob je 8 dana, glavna dijagnoza je bolest hijalinih membrana. Nalazi se na respiratoru, asimilira ne više od 1 ml izvornog majčinog mlijeka svaka 2 sata.

1. Ukupni volumen tekućine 120 ml (150 ml/kg). Uz hranu prima 12 ml. Intravenozno treba primiti 120 ml - 12 ml = 108 ml.

2. Uvođenje lijekova za posebne namjene: potrebno je primijeniti humani normalni imunoglobulin u dozi 5x0,8 = 4 ml.

3. Planirano uvođenje elektrolita: 1 ml 7,5% kalijevog klorida, 2 ml 10% kalcijevog glukonata. Dijete prima natrij s izotoničnom otopinom natrijevog klorida za razrjeđivanje lijekova. Potrebno je uvesti Soluvit H 1 ml x 0,8 = 0,8 ml i Vitalipid Children's 4 ml x 0,8 = 3 ml.

4. Doza aminokiselina - 2 g (2,5 g/kg). Potrebno vam je 20 ml Aminoven Infant 10% (sadrži 10 g aminokiselina na 100 ml).

5. Potrebe za mastima: 2,5 g/kg ha 0,8 = 2 g, 10 ml Lipovenoza ili Intralipida 20% (20 g u 100 ml).

6. Volumen tekućine za davanje glukoze je 108 ml-4 ml-1 ml-2 ml-0,8 ml-3 ml-20 ml-10 ml = 67,2 (68 ml).

7. Potrebno je ubrizgati 15% otopinu glukoze (10,2 g). Izračun opskrbe energijom: zbog glukoze 68 ml 15% \u003d 10,2 Tx4 kcal / g \u003d 41 kcal. Zbog masti 2 Tx10 kcal = 20 kcal. Zbog mlijeka 12 mlx0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Ukupno 41 kcal + 20 kcal + 8,4 kcal = 69,4 kcal. 69,4 kcal / 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, dovoljna količina za ovu dob. Na 1 g primijenjenih aminokiselina: 61 kcal (zbog glukoze i masti) / 2 g (aminokiseline) = 30,5 kcal / g (dovoljno).

8. Imenovanja:

Aminoven Infant 6% - 20,0 ml;

Glukoza 15% - 68 ml;

Kalijev klorid 7,5% - 1,0 ml;

Kalcijev glukonat 10% - 2,0 ml;

Soluvit N - 0,8 ml.

Lijekovi se daju u smjesama, trebaju biti ravnomjerno raspoređeni unutar 23 sata u dijelovima. Humani normalni imunoglobulin mora se primijeniti unutar jednog sata.

Lipovenosis 20% (ili Intralipid) 10,0 i Vitalipid Children's 3 ml daju se odvojeno od glavne kapaljke kroz tee brzinom od 0,5 ml/h.

Najčešći problem PN kod djece s izrazito niskom tjelesnom težinom je hiperglikemija, koja zahtijeva davanje inzulina. Stoga pri provođenju PN treba pažljivo pratiti razinu glukoze u krvnoj plazmi i u urinu (određivanje sadržaja glukoze kvalitativnom metodom u svakom dijelu urina smanjuje učestalost uzimanja krvi iz prsta).

KOMPLIKACIJE PARENTERALNE PREHRANE I NJIHOVA PREVENCIJA

Neadekvatan izbor doze tekućine praćen dehidracijom ili prekomjernom hidracijom. Kontrola: izračunavanje diureze, vaganje, određivanje BCC. Potrebne mjere: korekcija doze tekućine, prema indikacijama - primjena diuretika.

Hipoglikemija ili hiperglikemija. Kontrola: određivanje sadržaja glukoze u krvnoj plazmi i urinu. Potrebne mjere: korekcija koncentracije i brzine primijenjene glukoze (ali ne manje od 4 mg / kg u minuti), s teškom hiperglikemijom primjenjuje se inzulin. Početna doza je 0,1 U / (kghh), nakon čega slijedi individualni odabir doze. Povećanje koncentracije uree. Potrebne mjere: isključivanje kršenja funkcije izlučivanja bubrega, povećanje opskrbe energijom, smanjenje doze aminokiselina.

Kršenje apsorpcije masti - chileness plazme, otkriva se ne prije 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije. Kontrola: vizualno određivanje prozirnosti plazme pri određivanju hematokrita, određivanje koncentracije triglicerida u plazmi. Potrebne mjere: otkazivanje masne emulzije, imenovanje heparina u malim dozama (u nedostatku kontraindikacija).

Povećana aktivnost alanin aminotransferaze (ALT) i aspartat aminotransferaze (AST), ponekad praćena kliničkim manifestacijama kolestaze. Potrebne mjere: otkazivanje uvođenja masne emulzije, koleretska terapija.

Infektivne komplikacije povezane s kateterizacijom središnje vene. Neophodne mjere: najstrože poštivanje pravila asepse i antisepse.

Iako su danas principi primjene PP-a dobro proučeni i metoda omogućuje postizanje dobrih rezultata, ne treba zaboraviti da uporaba PP-a nije fiziološka. Enteralnu prehranu treba uvesti kada beba može apsorbirati barem minimalne količine mlijeka. Rano uvođenje enteralne prehrane, uglavnom nativnog majčinog mlijeka, čak i 1-3 ml po podoju ne daje značajan doprinos opskrbi energijom, ali poboljšava kretanje hrane kroz probavni trakt, ubrzava proces prelaska djeteta na enteralnu prehranu. poticanjem lučenja žuči, te smanjuje vjerojatnost razvoja kolestaze.

Catad_tema Neonatalna patologija - članci

Suvremeni pristupi parenteralnoj prehrani novorođenčadi

Objavljeno u časopisu:
Bilten intenzivnog liječenja, 2006.

Predavanje za praktičare
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Državna ustanova Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju (ravnatelj - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.I. Kulakov), Ruska akademija medicinskih znanosti. Moskva

Parenteralna prehrana (PN) novorođenčadi u našoj se zemlji primjenjuje više od dvadeset godina, tijekom kojih je prikupljeno mnogo podataka kako o teoretskim tako i o praktičnim aspektima njezine primjene. Iako se u svijetu aktivno razvijaju i proizvode lijekovi za PN koji su dostupni i kod nas, ovaj način prehrane novorođenčadi nije u širokoj upotrebi i nije uvijek adekvatan.

Razvoj i usavršavanje metoda reanimacije-intenzivne skrbi, uvođenje terapije surfaktantima, visokofrekventne ventilacije pluća, nadomjesna terapija intravenski imunoglobulini značajno su poboljšali preživljenje djece s vrlo niskom i ekstremno niskom tjelesnom težinom. Dakle, prema podacima Znanstvenog centra za anti-age i psihijatriju Ruske akademije medicinskih znanosti za 2005., stopa preživljavanja nedonoščadi težine 500-749 g bila je 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Poboljšanje preživljavanja vrlo nedonoščadi nemoguće je bez široko rasprostranjene i kompetentne primjene parenteralne prehrane, potpunog razumijevanja putova metabolizma PN supstrata od strane liječnika, sposobnosti pravilnog izračunavanja doza lijekova, predviđanja i sprječavanja mogućih komplikacija.

ja METABOLIZAMSKI PUTOVI PP SUPSTRATA

Svrha PP je osigurati procese sinteze proteina, koji, kao što se može vidjeti iz sheme na slici 1, zahtijevaju aminokiseline i energiju. Opskrba energijom provodi se uvođenjem ugljikohidrata i masti, a, kao što će biti rečeno u nastavku, omjer ovih supstrata može biti različit. Put metabolizma aminokiselina može biti dvojak – aminokiseline se mogu trošiti za odvijanje procesa sinteze proteina (što je povoljno) ili u uvjetima manjka energije ulaze u proces glukoneogeneze uz stvaranje uree (što je nepovoljno). Naravno, u tijelu se sve ove transformacije aminokiselina događaju istovremeno, ali prevladavajući put može biti drugačiji. Tako je u pokusu na štakorima pokazano da u uvjetima prekomjernog unosa proteina i nedovoljnog energetskog unosa 57% dobivenih aminokiselina oksidira u ureu. Kako bi se održala dovoljna anabolička učinkovitost PP-a, potrebno je primijeniti najmanje 30 neproteinskih kilokalorija za svaki gram aminokiselina.

II. OCJENA UČINKOVITOSTI PP

Procjena učinkovitosti PN u kritično bolesne novorođenčadi nije laka. Klasični kriteriji kao što su debljanje i povećanje debljine kožnog nabora u akutnim situacijama uglavnom odražavaju dinamiku metabolizma vode. U nedostatku patologije bubrega, moguće je koristiti metodu za procjenu prirasta uree, koja se temelji na činjenici da ako molekula aminokiseline ne ulazi u sintezu proteina, tada se razgrađuje uz stvaranje molekule uree. Razlika u koncentraciji ureje prije i poslije uvođenja aminokiselina naziva se prirast. Što je niža (do negativnih vrijednosti), veća je učinkovitost PP-a.

Klasična metoda određivanja bilance dušika izuzetno je zahtjevna i teško primjenjiva u široj kliničkoj praksi. Koristimo grubu procjenu ravnoteže dušika koja se temelji na činjenici da je 65% dušika koji djeca izlučuju urea dušik urinom. Rezultati primjene ove tehnike dobro koreliraju s drugim kliničkim i biokemijskim parametrima te omogućuju praćenje adekvatnosti terapije.

III. PROIZVODI ZA PARENTERALNU PREHRANU

Izvori aminokiselina. Suvremeni pripravci ove klase su otopine kristalnih aminokiselina (RCA). Proteinski hidrolizati imaju brojne nedostatke (neuravnoteženost aminokiselinskog sastava, prisutnost balastnih tvari) i više se ne koriste u neonatologiji. Najpoznatiji lijekovi ove klase su Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Sastav RCA stalno se poboljšava. Sada, uz lijekove opće namjene, stvaraju se takozvani ciljani lijekovi koji doprinose ne samo optimalnoj apsorpciji aminokiselina u određenim kliničkim stanjima (zatajenje bubrega i jetre, hiperkatabolička stanja), već i eliminaciji vrsta aminokiselina neravnoteža kiseline svojstvena ovim stanjima.

Jedan od smjerova u stvaranju ciljanih lijekova je razvoj posebnih lijekova za novorođenčad i dojenčad, koji se temelje na sastavu aminokiselina ljudskog mlijeka. Specifičnost njegovog sastava je u visokom sadržaju esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina, tirozina i prolina, dok su fenilalanin i glicin prisutni u malim količinama. Nedavno se smatra potrebnim uvesti taurin u sastav RCA za djecu, čija je biosinteza iz metionina i cisteina u novorođenčadi smanjena. Taurin (2-aminoetansulfonska kiselina) za novorođenčad nezaobilazan je AA. Taurin je uključen u nekoliko važnih fizioloških procesa, uključujući regulaciju priljeva kalcija i neuronske ekscitabilnosti, detoksikaciju, stabilizaciju membrane i regulaciju osmotskog tlaka. Taurin je uključen u sintezu žučnih kiselina. Taurin sprječava ili uklanja kolestazu i sprječava razvoj retinalne degeneracije (razvija se s nedostatkom taurina u djece). Najpoznatiji su sljedeći lijekovi za parenteralnu prehranu dojenčadi: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz u Rusku Federaciju zaustavljen je 2004. godine). Postoji mišljenje da se glutaminska kiselina (ne smije se brkati s glutaminom!) ne smije dodavati RKA za djecu, budući da je povećanje sadržaja natrija i vode u glijalnim stanicama uzrokovano njime nepovoljno kod akutne cerebralne patologije. Postoje izvješća o učinkovitosti uvođenja glutamina u parenteralnu prehranu novorođenčadi.

Koncentracija aminokiselina u pripravcima obično se kreće od 5 do 10%, uz totalnu parenteralnu prehranu doza aminokiselina (suhe tvari!) iznosi 2-2,5 g/kg.

Izvori energije. Lijekovi iz ove skupine uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1 g masti je otprilike 9-10 kcal. Najpoznatije masne emulzije su Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Udio energije ugljikohidrata i masti može biti različit. Korištenje masnih emulzija osigurava tijelu višestruko nezasićene masne kiseline, pomaže u zaštiti stijenke vena od iritacije hiperosmolarnim otopinama. Stoga bi se korištenje uravnoteženog PP-a trebalo smatrati poželjnijim, međutim, u nedostatku masnih emulzija, moguće je djetetu osigurati potrebnu energiju samo zahvaljujući glukozi. Prema klasičnim shemama PP, djeca dobivaju 60-70% opskrbe neproteinskom energijom zbog glukoze, 30-40% zbog masti. Uvođenjem masti u manjim omjerima smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčadi.

IV. DOZIRANJA LIJEKOVA ZA PP

Pri provođenju kompletne PN za novorođenčad stariju od 7 dana, doza aminokiselina treba biti 2-2,5 g / kg, masti - 2-4 g / kg glukoze - 12-15 g / kg dnevno. Istodobno će opskrba energijom iznositi do 80-110 kcal/kg. Do navedenih doza potrebno je postupno doći, povećavajući broj primijenjenih lijekova u skladu s njihovom tolerancijom, uz poštivanje potrebnog omjera plastičnih i energetskih supstrata (vidi algoritam za sastavljanje PP programa).

Približna dnevna potreba za energijom je:

V. ALGORITAM ZA PLANIRANJE PROGRAMA

1. Izračun ukupne količine tekućine potrebne djetetu dnevno

2. Odluka o pitanju uporabe lijekova za infuzijsku terapiju za posebne namjene (lijekovi volemičnog djelovanja, intravenski imunoglobulini i dr.) i njihovoj količini.

3. Izračun količine koncentriranih otopina elektrolita / vitamina / elemenata u tragovima, dijete treba, na temelju fizioloških dnevnih potreba i veličine utvrđenog deficita. Preporučena doza kompleksa vitamina topivih u vodi za intravensku primjenu (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml/kg (kada se razrijedi u 10 ml), doza kompleksa vitamina topivih u mastima (Vitalipid dječji, Fresenius Kabi) ) iznosi 4 ml/kg dnevno.

4. Određivanje volumena otopine aminokiselina na temelju sljedećeg približnog izračuna:
- Pri propisivanju ukupnog volumena tekućine 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokiselina.
- Pri propisivanju ukupnog volumena tekućine od 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokiselina
- Pri propisivanju ukupnog volumena tekućine 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminokiselina.

5. Određivanje volumena masne emulzije. Na početku primjene doza je 0,5 g/kg, zatim se povećava na 2-2,5 g/kg.

6. Određivanje volumena otopine glukoze. Da biste to učinili, od volumena dobivenog u stavku 1, oduzmite volumene dobivene u PP.2-5. Prvog dana PP propisana je 10% otopina glukoze, drugi dan - 15%, od trećeg dana - 20% otopina (pod kontrolom glukoze u krvi).

7. Provjera i po potrebi korekcija omjera plastične i energetske podloge. U slučaju nedovoljne opskrbljenosti energijom u smislu 1 g aminokiselina, potrebno je povećati dozu glukoze i/ili masti ili smanjiti dozu aminokiselina.

8. Podijeliti primljene količine preparata. Brzina njihove primjene izračunata je tako da ukupno vrijeme infuzije iznosi do 24 sata dnevno.

VI. PRIMJERI PR PROGRAMIRANJA

Primjer 1. (Mješoviti PP)

Dijete težine 3000 g, starosti 13 dana, dijagnosticirana intrauterina infekcija (pneumonija, enterokolitis), na respiratoru 12 dana, nije probavilo ubrizgano mlijeko, trenutno se hrani na sondu izdojenim majčinim mlijekom 20 ml 8 puta dnevno. dan.
1. Ukupni volumen tekućine 150 ml/kg = 450 ml. S hranom dobiva 20 x 8 = 160ml. Uz ispijanje dobije se 10 x 5 = 50 ml. IV mora primiti 240 ml
2. Ne planira se uvođenje lijekova za posebne namjene.
3. 3 ml 7,5% kalijevog klorida, 2 ml 10% kalcijevog glukonata.
4. Doza aminokiselina - 2g/kg = 6g. S mlijekom dobiva približno 3 g. Potreba za dodatnom primjenom aminokiselina je 3 g. Kada se koristi lijek Aminoven Infant 6%, koji sadrži 6 g aminokiselina na 100 ml, njegov volumen će biti 50 ml.
5. Odlučeno je primijeniti mast u dozi od 1g/kg (polovica doze korištene u punom PN), što bi bilo 15ml s Lipovenozom 20% ili Intralipidom 20% (20g u 100ml).
6. Volumen tekućine za injekciju glukoze je 240-5-50-15= 170ml
7. Potreba za energijom je 100 kcal/kg = 300 kcal
S mlijekom dobiva 112 kcal
S masnom emulzijom - 30 kcal
Energetski deficit iznosi 158 kcal, što odgovara 40 g glukoze (prema činjenici da 1 g glukoze daje 4 kcal). Zahtijeva uvođenje 20% glukoze.
8. Odredište:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukoza 20% - 170

KCl 7,5% - 3,0

Kalcijev glukonat 10% - 2,0
Lijekovi se daju u mješavinama jedni s drugima, trebaju biti ravnomjerno raspoređeni tijekom dana u dijelovima, od kojih svaki ne prelazi 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 daje se zasebno kroz tee brzinom od oko 0,6 ml/sat (tijekom 24 sata)

Perspektiva provođenja parenteralne prehrane kod ovog djeteta je postupno, kako se stanje poboljšava, povećanje volumena enteralne prehrane uz smanjenje volumena parenteralne prehrane.

Primjer 2 (PP djeteta izrazito male porođajne težine).

Dijete 800 g, 8 dana života, glavna dijagnoza: Bolest hijalinih membrana. Je na respiratoru, izvorno majčino mlijeko asimilira u volumenu koji ne prelazi 1 ml svaka 2 sata.
1. Ukupni volumen tekućine 150 ml/kg = 120 ml. S prehranom dobiva 1 x 12 = 12 ml. Intravenozno treba primiti 120-12=108ml
2.Uvođenje lijekova za posebne namjene - predviđeno je uvođenje pentaglobina u dozi 5 x 0,8 = 4 ml.
3. Planirano uvođenje elektrolita: 1 ml 7,5% kalijevog klorida, 2 ml 10% kalcijevog glukonata. Natrij dijete prima s fiziološkom otopinom za razrjeđivanje lijekovi. Planirano je uvođenje Soluvita H 1ml x 0,8 = 0,8 ml i Vitalipida za djecu 4 ml x 0,8 = 3 ml.
4. Doza aminokiselina - 2,5g/kg = 2g. Kada koristite lijek Aminoven Infant 10%, koji sadrži 10 g aminokiselina na 100 ml, njegov volumen će biti 20 ml.
5. Odlučeno je primijeniti mast u količini od 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, što bi bilo 10 ml s Lipovenose/Intralipidom 20% (20 g u 100 ml).
6. Volumen tekućine za davanje glukoze je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml
7. Odlučeno je uvesti 15% glukoze, što će biti 10,2 g. Izračun opskrbe energijom: zbog glukoze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Zbog masti 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Zbog mlijeka 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Ukupno 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, što je dovoljna količina za ovu dob. Provjera opskrbe energijom po 1g primijenjenih aminokiselina: 61 kcal (zbog glukoze i masti): 2g (aminokiseline) = 30,5 kcal/g, što je dovoljno.
8. Odredište:

Aminoven Infant 10% - 20,0

Glukoza 15% - 68 ml

KCl 7,5% -1,0

Kalcijev glukonat 10% -2,0

Soluvit H - 0,8
Lijekovi se daju u mješavinama jedni s drugima, trebaju biti ravnomjerno raspoređeni 23 sata. Unutar jednog sata primijenit će se pentaglobin.

Lipovenosis 20% (ili Intralipid) - 10,0

Vitalipid dječji 3 ml
Lipovenosis i Vitalipid Children se daju odvojeno od glavne kapaljke kroz tee brzinom od 0,5 ml / sat (? u 24 sata).

Najviše čest problem PP djece s izrazito niskom tjelesnom težinom je hiperglikemija, koja zahtijeva davanje inzulina. Stoga, kada se provodi PP, treba pažljivo pratiti razinu glukoze u krvi i urinu (određivanje glukoze kvalitativnom metodom u svakoj porciji urina smanjuje količinu krvi uzete iz prsta, što je vrlo važno za malu djecu ).

VII. MOGUĆE KOMPLIKACIJE PARENTERALNE PREHRANE I NJIHOVA PREVENCIJA

1. Neodgovarajući odabir doze tekućine praćen dehidracijom ili preopterećenjem tekućinom. Kontrola: izračunavanje diureze, vaganje, određivanje BCC. Potrebne mjere: korekcija doze tekućine, prema indikacijama - primjena diuretika.
2. Hipo ili hiperglikemija. Kontrola: određivanje glukoze u krvi i urinu. Neophodne mjere: korekcija koncentracije i brzine primijenjene glukoze, s teškom hiperglikemijom - inzulin.
3. Povećanje koncentracije uree. Potrebne mjere: eliminirati kršenje funkcije izlučivanja dušika iz bubrega, povećati dozu opskrbe energijom, smanjiti dozu aminokiselina.
4. Povreda apsorpcije masti - chileness plazme, koja se otkriva kasnije od 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije. Kontrola: vizualno određivanje prozirnosti plazme pri određivanju hematokrita. Potrebne mjere: otkazivanje masne emulzije, imenovanje heparina u malim dozama (u nedostatku kontraindikacija).
5. Povećana aktivnost alanin i asparagin transaminaza, ponekad praćena klinikom kolestaze. Potrebne mjere: otkazivanje masne emulzije, koleretska terapija.
6. Infektivne komplikacije povezane s dugotrajnim kateterom u središnjoj veni. Neophodne mjere: najstrože poštivanje pravila asepse i antisepse.

Iako je PP metoda do sada dosta dobro proučena, može se koristiti dugo vremena i dati dobre rezultate, ne treba zaboraviti da nije fiziološka. Enteralnu prehranu treba uvesti kada beba može apsorbirati barem minimalne količine mlijeka. Ravnomjernije uvođenje enteralne prehrane, uglavnom nativnog majčinog mlijeka, čak i ako se daje 1-3 ml po obroku, bez značajnijeg doprinosa opskrbi energijom, poboljšava prolaz kroz gastrointestinalni trakt, ubrzava proces prelaska na enteralnu prehranu stimulirajući izlučivanje žuči, smanjuje učestalost kolestaze.

Slijedeći gore navedeni metodološki razvoj - omogućuje vam uspješno i učinkovito provođenje PN, poboljšavajući ishode liječenja novorođenčadi.

Popis literature na stranicama časopisa Intensive Care Bulletin.