Žene u porodu doći do rodilište obično tijekom razdoblja otvaranja. Svaka od njih u rukama ima mjenjačku karticu u koju se unose svi podaci o njezinom zdravstvenom stanju i nalazi pregleda tijekom cijele trudnoće. Po prijemu u rodilište porodilja prolazi kroz sanitarni punkt, gdje nakon mjerenja tjelesne temperature i krvni tlak(AD) popunjavanje dijela putovnice povijesti poroda. Zatim se pacijent podvrgava sanitizacija(brijanje dlaka na međici, klistir, tuš). Nakon toga, oblačeći sterilno donje rublje i ogrtač, odlazi na prenatalni odjel. S punim fetalnim mjehurom, ne baš jakim kontrakcijama ili s glavicom ploda fiksiranom za ulaz u zdjelicu, porodilja smije stajati i hodati. Bolje je ležati na boku, što sprječava razvoj "sindroma kompresije donje pudendalne vene". Da bi se porod ubrzao, porodilji se preporuča ležati na strani na kojoj je određen potiljak ploda.

Tijekom poroda pacijentica se ne hrani, jer se u bilo kojem trenutku može pojaviti pitanje pružanja anestetičke pomoći ( intravenska anestezija, intubacija, umjetna ventilacija pluća). njega pri porodu u prvoj fazi porođaja je pranje vanjskih genitalija svakih 6 sati i, osim toga, nakon čina defekacije i prije vaginalnog pregleda. U tu svrhu koristi se 0,5% otopina kalijevog permanganata kuhana voda. Rodilja treba imati individualnu posudu, koja se nakon svake uporabe temeljito dezinficira.

Tijekom razdoblja razotkrivanja cerviks pažljivo praćenje opće stanje porodilje, priroda poroda, stanje maternice, otvaranje vrata maternice, napredovanje glavice.

Praćenje općeg stanja majke. Pri ocjeni stanja porodilje utvrđuje se njezino dobro (stupanj bol, prisutnost vrtoglavice, glavobolje, smetnje vida i sl.), poslušati srčane tonove porodilje, sustavno ispitati puls i izmjeriti krvni tlak. Također je potrebno pratiti mokrenje i pražnjenje rektuma. Prelijevanje Mjehur i rektuma ometa normalan tijek razdoblja otkrivanja i izbacivanja, iscjedak posteljice. Do prelijevanja mjehura može doći zbog njegove atonije i nedostatka nagona za mokrenjem, kao i zbog pritiskanja uretra na pubičnu artikulaciju glave fetusa. Kako bi se to izbjeglo, porodilji se ponudi da sama mokri svaka 2-3 sata; ako je neovisno mokrenje nemoguće, pribjegnite kateterizaciji. Prilikom otvaranja cerviksa izvodi se anestezija.

Procjena kontraktilnosti maternice. Na klinička procjena poroda treba obratiti pažnju na kontraktilnost maternice. Karakterizira ga tonus maternice, interval između kontrakcija, ritam, učestalost. Na palpaciji je teško procijeniti intenzitet kontrakcija i tonus maternice. Napetost maternice tijekom kontrakcije tijekom kontrakcije utvrđuje se uz pomoć palpacijskih osjeta liječnika tek neko vrijeme nakon početka kontrakcije, a trudnica počinje osjećati kontrakcije još kasnije. Pri određivanju trajanja kontrakcija palpacijom njihovo stvarno trajanje je manje, a razmaci između njih su povećani. Moguće je objektivnije prosuditi kontraktilnu aktivnost maternice pomoću histerografije, reografije ili radiotelemetrije.

Višekanalna vanjska histerografija omogućuje vam dobivanje informacija o kontraktilnoj aktivnosti maternice u različitim odjelima.

Za točnije kvantitativno mjerenje sile kontrakcije maternice koristi se unutarnja histerografija (toko graf i u) - određivanje tlaka u šupljini maternice pomoću posebnih senzora umetnutih u nju. Intrauterini tlak neizravno, ali prilično točno, omogućuje procjenu i intenziteta (ili snage) kontrakcije maternice tijekom kontrakcija i stupnja opuštanja mišića maternice između kontrakcija.

Uz sve vrste registracije kontraktilne aktivnosti maternice u prvom i drugom razdoblju, na krivulji se bilježe valovi određene amplitude i trajanja koji odgovaraju kontrakcijama maternice.

tonus maternice, određena tijekom histerografije, povećava se s razvojem procesa rođenja i normalno je 8-12 mm Hg.

Intenzitet kontrakcije povećava kako porođaj napreduje. Normalno, u prvom razdoblju kreće se od 30 do 50 mm Hg. Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja povećava se od 60 do 100 s kako napreduju.

Razmak između kontrakcija kako trud napreduje, smanjuje se i iznosi 60 s. Normalno je 4-4,5 kontrakcija u 10 minuta.

Za procjena aktivnosti maternice predložene su mnoge metode temeljene na sveobuhvatnoj matematičkoj procjeni trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti u određenom vremenskom razdoblju (obično 10 minuta). Najviše se koristi procjena aktivnosti maternice u Montevideo jedinicama (EM). Montevideo jedinice su umnožak intenziteta kontrakcije i učestalosti kontrakcija maternice u 10 minuta. Normalno se aktivnost maternice povećava kako trud napreduje i iznosi 150-300 IU. Za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice također se koriste aleksandrijske jedinice (vrijednost jedinice Montevideo pomnožena s trajanjem kontrakcije).

Za procjena kontraktilne aktivnosti maternice možete koristiti računalnu tehnologiju, koja omogućuje dobivanje stalnih informacija o kontraktilnoj aktivnosti maternice, uzimajući u obzir mnoge njegove parametre. Istodobno je moguće prosuditi odstupanja u prirodi rada i izvršiti odgovarajuću korekciju pod kontrolom računala.

Za procjena tijeka procesa rođenja E. Friedman (1955) predložio je provesti partografiju (partus - porod), t.j. grafički prikaz tijeka poroda, koji se temelji na stopi dilatacije cerviksa. Ovo također uzima u obzir promicanje prednosnog dijela fetusa (glava, kraj zdjelice) kroz porođajni kanal.

Održavanje partograma ili kartice intenzivnog promatranja omogućuju vam da odredite odvija li se porođaj ispravno ili ne (Sl. 5.20). U tom slučaju potrebno je voditi računa radi li se o prvom porodu ili ponovljenom. Uspon krivulje partografa ukazuje na učinkovitost poroda: što je uspon strmiji, to je porod učinkovitiji. Brzina dilatacije cerviksa ovisi o kontraktilnosti miometrija, otporu cerviksa i njihovoj kombinaciji.

Stanje maternice i ploda u njoj može se odrediti povanjski opstetrički pregled. Provodi se sustavno i opetovano, unose u povijest porođaja treba napraviti najmanje svaka 4 sata.Okrugli ligamenti maternice tijekom fiziološkog porođaja ravnomjerno su napeti s obje strane. Kontrakcijski prsten tijekom fiziološkog poroda definiran je kao slabo izražen poprečni utor. Prema visini kontrakcijskog prstena iznad pubične spojnice može se grubo prosuditi stupanj dilatacije cerviksa (Schatz-Unterbergerov znak). Kako se cerviks otvara, kontrakcijski prsten se pomiče sve više i više iznad stidnog zgloba: kada prsten stoji 2 prsta iznad stidnog zgloba, ždrijelo je otvoreno za 4 cm, dok stoji za 3 prsta, ždrijelo je otvoreno za približno 6 cm. cm, stojeća visina je 4-5 prstiju iznad pubičnog zgloba odgovara potpunom otkrivanju osa maternice.

Jedna od važnih točaka u vođenju poroda je praćenje stanja fetusa. Promatranje otkucaja srca fetusa tijekom razdoblja otkrivanja s neometanim fetalnim mjehurom provodi se svakih 15-20 minuta, a nakon istjecanja amnionske tekućine - nakon 5-10 minuta. Potrebno je provesti ne samo auskultaciju, već i izračunati broj otkucaja srca fetusa. Tijekom auskultacije obraća se pozornost na frekvenciju, ritam i zvučnost srčanih tonova. Normalno, broj otkucaja srca je 140 ± 10 u minuti pri slušanju.

Prema mjestu najboljeg slušanja otkucaja srca ploda može se pretpostaviti položaj, prezentacija ploda, višeplodna trudnoća, kao i ekstenzorna varijanta prezentacije glave ploda.

Metoda praćenja srčane aktivnosti fetusa tijekom poroda postala je široko rasprostranjena.

Primjena intranatalna kardiotokografija (CTG) jedan je od dijagnostičkih postupaka koji vam omogućuje praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda. Procjena kardiotokograma u porodu ima neke značajke koje se razlikuju od antenatalnog CTG-a. Za provođenje studije, vanjski ultrazvučni senzor je fiksiran na prednjem trbušnom zidu majke u području najbolje čujnosti fetalnih srčanih zvukova. Mjerač naprezanja za bilježenje kontraktilne aktivnosti maternice učvršćuje se u području njezina dna. U normalnom stanju fetusa, bazalni ritam otkucaja srca ostaje unutar normalnog raspona i, s cefaličnom prezentacijom, u prosjeku iznosi 120-160 u minuti. Tijekom normalnog poroda, bez obzira na predložaj ploda, amplituda oscilacija fetalnog srca varira i iznosi 6-10 u minuti, a njihova učestalost je do 6 u minuti. Prisutnost akceleracija na kardiotokogramu tijekom poroda najpovoljniji je znak koji ukazuje na normalno stanje fetusa (slika 5.21). S nekompliciranim tijekom poroda i fiziološkim stanjem fetusa, ubrzanja se bilježe kao odgovor na kontrakciju. Amplituda ubrzanja je 15-25 u minuti.

Samo vanjskim metodama nije uvijek moguće dobiti iscrpne informacije o tijeku poroda i otvaranju grlića maternice. Ove podatke moguće je dobiti vaginalnim pregledom trudnice. Vaginalni pregled u prvom porodu provodi se pri prvom pregledu rodilje, nakon istjecanja plodne vode, u slučaju komplikacija kod majke ili ploda. U početku se pregledavaju vanjski spolni organi (varikozni čvorovi, ožiljci itd.) i međica (visina, stare poderotine itd.). Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se stanje mišića dna zdjelice (elastična, mlohava), rodnice (široka, uska, prisutnost ožiljaka, pregrada) i cerviksa. Stupanj zaglađenosti cerviksa (skraćen, izglađen), da li je otvor ždrijela i stupanj otvorenosti (u centimetrima), stanje rubova ždrijela (debeli, tanki, meki ili kruti), prisutnost mjesto placentnog tkiva unutar ždrijela, petlja pupčane vrpce, mali dio fetusa su zabilježeni. S cijelim fetalnim mjehurom, stupanj njegove napetosti određuje se tijekom kontrakcija i pauza. Prekomjerna napetost čak i tijekom pauze ukazuje na polihidramnij, spljoštenost na oligohidramnij, mlohavost na slabost porođajne aktivnosti. Određuje se predodžbeni dio ploda i identifikacijske točke na njemu. U cefaličnoj prezentaciji pipaju se šavovi i fontanele i, prema njihovom odnosu prema ravninama i dimenzijama zdjelice, položaj, prezentacija, insercija (sinklitička ili asinklitička), prisutnost fleksije (mala fontanela ispod velike) ili ocjenjuje se ekstenzija (veliki fontanel ispod malog fontanela, čelo, lice).

Ako se predložni dio nalazi visoko iznad ulaza u zdjelicu i nije dovoljno dostupan za prste koji se nalaze u vagini, tada se u takvim slučajevima provlači druga ruka ispitivača. trbušni zid na predočnom dijelu, približavajući ga ulazu u malu zdjelicu i tako ga čineći dostupnim za pregled kroz rodnicu. Ako je prepoznavanje identifikacijskih točaka na predočnici otežano (veliki porođajni tumor, jaka konfiguracija glave, malformacije) ili je predočište nejasno, „pola šake“ (četiri prsta) ili cijela šaka namazana sterilnim vazelinom se ispituje.

Tijekom vaginalnog pregleda, osim utvrđivanja identifikacijskih točaka glave, utvrđuju se značajke koštane baze porođajnog kanala, pregledavaju se površine stijenki male zdjelice (postoje li deformacije, egzostoze itd.). ).

Na temelju vaginalnog pregleda određuje se omjer glavice i ravnine zdjelice.

Razlikuju se sljedeći položaji glave: iznad ulaza u zdjelicu, mali ili veliki segment na ulazu u zdjelicu; u širem ili uskom dijelu zdjelične šupljine, u izlazu zdjelice.

Glavica, smještena iznad ulaza u malu zdjelicu, pokretna je, slobodno se kreće uz udarce (balote) ili je pritisnuta na ulaz u malu zdjelicu. Tijekom vaginalnog pregleda glava ne ometa palpaciju neimenovanih linija zdjelice, rta (ako je moguće), unutarnje površine sakruma i stidnog zgloba.

Fetalna glava je nepomična u malom segmentu na ulazu u malu zdjelicu, većina nalazi se iznad ulaza u zdjelicu, manji segment glavice je ispod ravnine ulaza u zdjelicu. Prilikom primjene četvrtog prijema vanjskog opstetričkog pregleda, krajevi prstiju se spajaju, a baze dlanova se razilaze. Tijekom vaginalnog pregleda sakralna šupljina je slobodna, rtu možete "prići" samo savijenim prstom (ako je rt moguće postići). Unutarnja površina stidnog zgloba dostupna je za istraživanje.

Glava fetusa s velikim segmentom na ulazu u malu zdjelicu znači da se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa s ravninom ulaza u malu zdjelicu. S vanjskim opstetričkim pregledom, koji se provodi četvrtim pregledom, dlanovi su ili paralelni ili se krajevi prstiju razilaze. Vaginalnim pregledom utvrđuje se da glavica pokriva gornju trećinu stidnog zgloba i sakrum, rt je nedostižan, bodlje ishijuma lako se pipaju.

Ako se glava nalazi u širokom dijelu male zdjelice, tada se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa s ravninom širokog dijela zdjelice. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se da je glavica s najvećim krugom u ravnini šireg dijela zdjelične šupljine, dvije trećine unutarnje površine stidnog zgloba i gornja polovica sakralne šupljine zauzima glavica. . IV i V su slobodno opipljivi sakralni kralješci i ischial spines, i.e. određuju se identifikacijske točke uskog dijela zdjelične šupljine.

Ako se glava nalazi u uskom dijelu male zdjelice, tada se ravnina velikog segmenta glave poklapa s ravninom uskog dijela zdjelice. Glavica iznad ulaza u zdjelicu nije palpabilna. Vaginalni pregled otkriva da su gornje dvije trećine sakralne šupljine i cijela unutarnja površina pubične artikulacije prekrivene glavom fetusa, a bodlje ishijuma teško su dostupne.

Glava u izlazu male zdjelice - ravnina velikog segmenta glave fetusa nalazi se u izlazu zdjelice. Sakralna šupljina je potpuno ispunjena glavom, ishijalne bodlje nisu definirane.

Američka škola određuje odnos predočnog dijela fetusa prema ravninama male zdjelice tijekom njegovog kretanja kroz porođajni kanal, koristeći koncept "razina" male zdjelice. Postoje sljedeće razine:

1) avion prolaz kroz ishijalne bodlje - razina 0;

2) avion, prolazeći 1, 2 i 3 cm iznad razine 0, označavaju se redom kao razine - 1, -2, -3;

3) avion, koji se nalaze 1, 2 i 3 cm ispod razine 0, označeni su redom kao razine +1, +2, +3. Na razini +3, prezentacijski dio se nalazi na perineumu.

Osim položaja glave, tijekom vaginalnog pregleda određuje se priroda iscjetka iz rodnice - količina, boja, miris (nakon što se prsti izvade iz rodnice).

Odgovorni trenutak poroda - ruptura fetalnog mjehura i ispuštanje amnionske tekućine. Zahtijeva posebnu pažnju. Normalno, amnionska tekućina je svijetla ili blago zamućena zbog prisutnosti lubrikanta poput sira, vellus dlaka i fetalne epiderme. Tijekom fiziološkog poroda vodenjak ne smije sadržavati krv i mekonij. Primjesa mekonija u amnionskoj tekućini obično ukazuje na početak fetalne hipoksije, primjesa krvi ukazuje na rupturu rubova ždrijela, odvajanje posteljice i druge patološke procese.

Nakon studije postavlja se dijagnoza koja se navodi sljedećim redoslijedom: gestacijska dob, varijanta prezentacije, položaj, vrsta, razdoblje poroda, komplikacije trudnoće, poroda, stanje fetusa, ekstragenitalne bolesti (ako postoje). Nakon postavljanja dijagnoze izrađuje se plan vođenja poroda, uzimajući u obzir varijantu prezentacije, položaj fetusa itd.

Tijekom razdoblja objave, ublažavanje porođajne boli .

Jesu li informacije nepotpune? Probati traži s googla .

2. Suvremene metode registracija kontraktilne aktivnosti

Za objektivnu procjenu kontraktilne aktivnosti maternice tijekom trudnoće, određivanje početka porođaja, prepoznavanje anomalija porođajne aktivnosti tijekom poroda i procjenu učinkovitosti njihovog liječenja, bilježenje kontraktilne aktivnosti maternice u porodu i rano postporođajna razdoblja predložio veliki broj metode njihove objektivne registracije, koje se uvjetno mogu podijeliti na vanjsku i unutarnju histerografiju (tokografiju).

Višekanalna vanjska histerografija postala je raširena u našoj zemlji, što omogućuje dobivanje informacija o kontraktilnoj aktivnosti maternice u različitim odjelima, kako u normalnim uvjetima tako iu patologiji. Metoda je jednostavna, neinvazivna i omogućuje procjenu mjesta i početka kontrakcijskog vala, smjera i brzine njegovog širenja, koordinacije kontrakcija različitih dijelova maternice, omogućuje snimanje trajanja, veličina, priroda kontrakcija i interval između njih. Nedostatak vanjske histerografije je što na očitanja instrumenta utječu debljina potkožnog masnog sloja, napetost kože, pomicanje maternice i njezina rotacija tijekom kontrakcija, pripoj posteljice, ograničeno ponašanje rodilje i nedostatna informacija. sadržaja u razdoblju nakon poroda.

Unutarnja histerografija (tokografija). S unutarnjom tokografijom (senzor se nalazi u šupljini maternice), intrauterini tlak se bilježi izvana i tijekom kontrakcija, što neizravno, ali prilično točno, omogućuje prosuđivanje značajki kontraktilne aktivnosti maternice. Metode unutarnje tokografije povoljno se uspoređuju s metodama vanjske histerografije, jer se pomoću njih mogu dobiti pouzdani podaci tijekom i izvan kontrakcija u određenim mjernim jedinicama (mm Hg). Među metodama interne tokografije vrlo perspektivna je radiotelemetrija.

3. Etiologija i klasifikacija anomalija rada

Uzroke i čimbenike koji uzrokuju i pridonose razvoju poremećaja SDM treba razlikovati prema vremenu njihova razvoja (nastanka) prije trudnoće, tijekom nje i tijekom poroda. Takvi čimbenici prije početka trudnoće uključuju sljedeće: ekstragenitalne bolesti somatske i zarazne prirode, neuroendokrine patologije i bolesti genitalnih organa, pogoršani pokazatelji reproduktivna funkcija(mrtvorođenje, krvarenje tijekom poroda, spontani pobačaj i dr.), biološki i konstitucijski (dob do 18 i nakon 30 godina, tjelesna dužina 150 cm i manje, uska zdjelica), opasnosti na radu, svakodnevne poteškoće i loše navike. Tijekom trudnoće povećava se broj uzroka i čimbenika: toksikoze i druge vrste patologija trudnoće, anomalije u razvoju fetusa i placente, nepravilno umetanje glave i položaj fetusa, prezentacija na zadak, prerano pucanje amnionske tekućine, polihidramnion. i višeplodna trudnoća, veliki i divovski fetus. Konačno, u procesu poroda mogu se pojaviti uzroci koji dovode do kršenja ili pogoršanja postojeće patologije SDM-a: dugo preliminarno razdoblje, početak rada s nedovoljnom "zrelošću" cerviksa, patologija odvajanja posteljice, netočna i nerazumna primjena farmakoloških sredstava i drugih intervencija.

Osnova patogeneze poremećaja SDM je diskorelativni odnos između viših dijelova središnjeg živčanog sustava i subkortikalnih struktura, endokrine žlijezde i maternice, što se često javlja kod nedovoljne biološke spremnosti za porod, poremećaja steroidogeneze i prostaglandinogeneze, kod patoloških morfoloških promjena u maternici, uz razna kršenja neuroendokrini sustav.

Klasifikacija.

I. Patološko preliminarno razdoblje.

II. Slaba radna aktivnost:

1. primarni;

2. sekundarni;

3. slabost pokušaja: primarni, sekundarni

III. Pretjerano jaka radna aktivnost (hiperaktivnost maternice).

IV. Diskoordinirana radna aktivnost:

1. diskordinacija;

2. hipertonus donjeg segmenta maternice (reverzibilni gradijent);

3. konvulzivne kontrakcije (tetanija maternice);

4. cirkularna distonija (kontrakcijski prsten).

4. Patološko preliminarno razdoblje

Patološko preliminarno razdoblje je vrsta zaštitne reakcije tijela trudnice na razvoj redovite porođajne aktivnosti u nedostatku spremnosti za porod i, prije svega, maternice. Zaštitna reakcija tijela trudnice očituje se u obliku diskordinirane kontraktilne aktivnosti maternice i usmjerena je na sazrijevanje cerviksa i njegovo otvaranje.

Klinika patološkog preliminarnog razdoblja:

1) nepravilne učestalosti, trajanja i intenziteta grčevitih bolova u donjem dijelu trbuha, u području sakruma i donjeg dijela leđa, koji traju više od 6 sati;

2) san i budnost žene su poremećeni, umorna je, iscrpljena;

3) tijekom vanjskog pregleda: ton maternice je povećan, osobito u donjem segmentu, dijelovi fetusa su slabo palpirani;

4) vaginalni pregled: povećan tonus mišića dna zdjelice, suženje vagine, "nezreli" cerviks. Unatoč dugotrajnim grčevitim bolovima nema strukturnih promjena na vratu maternice i ne otvara se.

Trajanje patološkog preliminarnog razdoblja je od 6 sati do 24-48 sati. S dugim preliminarnim razdobljem, psiho-emocionalni status trudnice je poremećen, javlja se umor i opažaju se znakovi intrauterine hipoksije fetusa.

Dijagnoza se temelji na:

1) povijest;

2) vanjski opstetrički pregled;

3) vaginalni pregled;

4) histerografski podaci (kontrakcije su fiksne različite snage i trajanje u različitim intervalima);

5) citološki pregled vaginalnog razmaza (otkriva se I ili II citotip, što ukazuje na nedovoljnu zasićenost estrogenom).

Liječenje je indicirano za trudnoću u punom terminu s preliminarnim razdobljem od više od 6 sati. Izbor metode liječenja ovisi o psihoemocionalnom statusu trudnice, stupnju umora, stanju porođajnog kanala i stanju ploda.

1. Ako je trajanje preliminarnog razdoblja do 6 sati, prisutnost "zrelog" vrata maternice i glavice fiksirane na ulazu u malu zdjelicu, bez obzira na stanje integriteta fetalnog mjehura, liječenje treba biti započeti elektroanalgezijom ili akupunkturom. Ponekad se preporučuje terapijska elektroanalgezija, tj. 1,0 ml se daje prije sesije. 2% otopina promedola ili 2,0 ml. 2,5% otopina pipolfena ili 1,0 ml. 1% otopina difenhidramina intramuskularno. Paralelno se daju estrogeni hormoni (estradiol dipropionat 0,1% - 30 000 jedinica ili folikulin 20 000 jedinica).

2. S preliminarnim razdobljem do 6 sati i nedovoljno "zrelim" cerviksom, preporučuje se Seduxen ili Relanium 10 mg intramuskularno ili intravenozno, polako po 20 ml. fiziološka otopina. Istodobno - liječenje usmjereno na sazrijevanje cerviksa: estrogeni, antispazmodici.

3. S produljenim preliminarnim razdobljem (10-12 sati), kada se nepravilna bol nastavlja nakon primjene Seduxena, potrebno je ponovno uvesti 10 mg. seduksen + 2,0 ml. 2% otopina promedola + 2,0 ml. 2,5% otopina pipolfena; nakon 30 minuta uvodi se natrijev hidroksibutirat (GHB) u obliku 20% otopine od 20-30 ml (brzinom od 60-65 mg po 1 kg težine žene) intravenozno zajedno s 20 ml. 40% otopina glukoze.

4. S trajanjem preliminarnog razdoblja od više od 12 sati i teškim umorom, ženi treba odmah dati medicinski odmor (GHB u kombinaciji s promedolom, seduksenom i pipolfenom), kao i 0,5 mg atropina). Ponekad (kako bi se ublažile bolne diskordinirane kontrakcije), liječenje u patološkom preliminarnom razdoblju započinje primjenom partusistena od 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fizički otopina, intravenozno kapati 2-3 sata. Ako u roku od 1 dana nije moguće ublažiti bolne kontrakcije kod žene, postići poboljšanje stanja porođajnog kanala, tada za žene s punom trudnoćom, "nezrelim" cerviksom, TAA, velikim fetusom, zadačna prezentacija, anomalije u razvoju genitalnih organa, ekstragenitalna patologija, kao i kod trudnica starijih od 30 godina - indiciran je operativni porod carskim rezom. Carski rez bez greške je indicirano kada se pojave znakovi intrauterine fetalne hipoksije u pozadini dugog preliminarnog razdoblja.

Zaštita okoliša je planski sustav državnih mjera usmjerenih na zaštitu i zaštitu okoliša, njegovo racionalno i opravdano korištenje te obnovu izgubljenih prirodnih bogatstava. U CJSC "Niva" Muromskog okruga Vladimirske regije nalazi se 5 objekata za uzgoj stoke. Zgrade se nalaze na udaljenosti od 500 - 600 metara od najbliže mjesto - ...

Daje vitamin "D" kod kuće ili u ordinaciji, postavlja Sulkovichev test prema preporuci liječnika, organizira kvarciranje djece; - zajedno s mjesnim pedijatrom i mjesnom medicinskom sestrom provodi individualnu pripremu djece za prijem u predškolski; - obučava patronažne sestre o pitanjima preventivnog rada s djecom, tehnikama masaže, gimnastike,...

Metode snimanja kontraktilne aktivnosti maternice dijele se na sljedeće grupe:

1. palpatorna procjena kontrakcija mišića maternice (subjektivno)

2. vanjska tokografija;

3.interna tokografija (kontakt);
4. elektrohiterografija (elektrotokografija);
5.reogsterografija (reotokografija);

6. cervikodilaktometrija - određivanje stupnja dilatacije vrata maternice tijekom poroda

7. radiotelemetrija intrauterinog tlaka (radiotelmetrijska interna tokografija).

Napetost maternice tijekom kontrakcija u porodu određuje se palpacijskim osjetom liječnika, dok se vrijeme početka i završetka kontrakcije (trajanje kontrakcije ili pokušaja), interval između kontrakcija bilježi pomoću štoperice. Intenzitet kontrakcije, ton maternice određuju se subjektivno. Napetost maternice tijekom kontrakcija liječnik osjeća neko vrijeme nakon njenog početka, tako da je trajanje kontrakcije, određeno palpacijom, mnogo manje od stvarnog trajanja kontrakcije maternice.

Vanjska tokografija (kao i sve gore navedene hardverske metode za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice) objektivna je metoda. Vanjska tokografija daje informacije o koordinaciji kontrakcija maternice. Najtočniju informaciju daje trokanalni histerograf. Uređaj vam omogućuje da dobijete grafički zapis kontrakcija maternice. Koristeći matematički izračun podataka grafičke slike, ocjenjuje se rad različitih odjela maternice.

Interna tokografija je intrauterina metoda snimanja kontraktilne aktivnosti maternice. postojati razne metode unutarnja histerografija: intraamnijalna, ekstraamnijalna, intervilozna, intramiometrijska, ovisno o mjestu osjetljivog senzora. Ova metoda vam omogućuje da točno odredite količinu intrauterinog tlaka tijekom i izvan kontrakcija maternice, njihovo trajanje, intervale između njih itd.

Elektrohisterografija vam omogućuje registraciju električnih biopotencijala maternice i provodi se s površine trbušne stijenke, površine maternice ili izravno iz debljine miometrija.

Metoda reohisterografije temelji se na snimanju fluktuacija otpora tkiva maternice, smještenih između elektroda, na koje se dovodi visokofrekventna izmjenična struja. Elektrode se učvršćuju na prednjoj trbušnoj stijenci na mjestima gdje su projicirani uglovi maternice ili iznad pubisa i na sakrumu.

Cervikodilaktometrijom se mjeri stupanj dilatacije cerviksa. Tehnika se sastoji u pričvršćivanju piezoelektričnih kristala na cerviks pomoću posebnih stezaljki i registraciji na temelju promjene vremena prolaska signala između dva piezoelektrična kristala.

Kontraktilnu aktivnost maternice tijekom poroda karakteriziraju tonus maternice, intenzitet (jačina) kontrakcije maternice, trajanje kontrakcije maternice, interval između kontrakcija, ritam i učestalost.

Ton uterus se povećava s razvojem porođajne aktivnosti i normalno je 8 - 12 mm Hg. U drugoj fazi porođaja tonus maternice doseže 20-24 mm Hg, au trećoj se smanjuje na 8-10 mm Hg.

Intenzitet kontrakcije maternice u 1. fazi rada je 30 - 50 mm Hg, u drugom - 90 - 100 mm Hg.

Trajanje kontrakcije maternice također se povećavaju kako porod napreduje. Tijekom fiziološkog porođaja u 1. razdoblju prosječno trajanje kontrakcija kreće se od 60 do 100 sekundi, u 2. fazi porođaja prosječno trajanje pokušaja je 90 sekundi.

Interval smanjuje se između kontrakcija kako porod napreduje. Dakle, u 1. razdoblju porođaja prosječno je 60 sekundi (u aktivnoj fazi porođaja), au 2. razdoblju - 40 sekundi. Normalno bi se trebalo dogoditi 3-4,5 kontrakcije u 10 minuta.

Aktivnost maternice tijekom poroda mjeri se u Montevideo jedinicama (EM). Normalno se aktivnost maternice povećava sa 150 na 300 IU kako porođaj napreduje.

Klinički tijek i vođenje poroda.

razdoblja poroda.

· Prva faza porođaja. Počinje s početkom redovnog poroda i završava s potpunim otvaranjem vrata maternice (do 10 cm). Ovo razdoblje se također naziva razdoblje otvaranja. Prosječno trajanje ovog razdoblja je oko 12 sati. Kod višerotkinja može trajati znatno kraće (6-8 sati)

· Druga faza poroda. Počinje potpunim širenjem cerviksa i završava rođenjem fetusa. Njegovo trajanje varira od 2 sata u nerotkinja do 30 minuta u višerotkinja. Naziva se i razdobljem izgona ploda.

· Treća faza poroda. Počinje nakon rođenja ploda, a završava rođenjem posteljice i plodovih ovoja (nakon poroda).Trajanje ovog perioda porođaja je od 5 do 30 minuta. Ovo razdoblje se također naziva razdobljem sukcesije.

Prva faza porođaja

Glavni "događaji" 1. faze poroda:

zaglađivanje i otvaranje cerviksa;

Formiranje donjeg segmenta maternice.

Zaglađivanje i otvaranje cerviksa. Već prije početka poroda, u razdoblju prekursora, moguć je blagi stupanj dilatacije vrata maternice, osobito kod višerotkinja, ponekad i kod prvorotkinja.

Čimbenici predispozicije za dilataciju cerviksa:

njegovo omekšavanje

Hiperplazija cervikalnog tkiva

povećana vaskularizacija

nakupljanje tekućine u hipertrofiranim kolagenim vlaknima cerviksa.

Kombinirano djelovanje hormona - estrogena, progesterona, relaksina, doprinosi odgovarajućim promjenama na vratu maternice.

Čimbenici koji dovode do dilatacije cerviksa.

1. Kontrakcija, retrakcija i distrakcija mišićnih vlakana maternice. Uzdužni mišićni snopovi gornjeg segmenta maternice pričvršćeni su na kružna vlakna donjeg segmenta maternice i cerviksa. Tijekom svake kontrakcije mišića tijela maternice dolazi do rastezanja kružnih vlakana, što je popraćeno otvaranjem cervikalnog kanala, kao i njegovim skraćivanjem. Sve kontrakcije maternice su strogo usklađene: dok se u gornjem segmentu maternice događa kontrakcija i retrakcija mišićnih vlakana, što dovodi do spuštanja fetusa kroz porođajni kanal, donji segment tijela maternice i grlić maternice rastegnuti su. u skladu s kontrakcijama mišića gornjeg segmenta. Uslijed kontrakcija ((povlačenje), mišići maternice postaju kraći i deblji. Uslijed povlačenja, mišićna vlakna maternice se pomiču jedna u odnosu na druge. A kao rezultat kombiniranog djelovanja ova dva procesa dolazi do distrakcije ( dolazi do ekscentričnog istezanja) cervikalnih mišićnih elemenata.

2. Formiranje fetalnog mjehura. Fetalne ovojnice su cijelom dužinom čvrsto pričvršćene za stijenku maternice, s izuzetkom područja unutarnjeg ždrijela. S predočenjem glave fetusa, kosti lubanje glave fetusa čvrsto prianjaju uz kosti majčine zdjelice, što dovodi do odvajanja vodenjaka na dva dijela koji međusobno ne komuniciraju. Onaj dio voda, koji se nalazi iznad gustog pojasa kontakta, i koji sadrži većinu voda, naziva se povratnim vodama. Dio vodenjaka koji se nalazi ispod zone dodira glave i zdjelice majke, a sadrži malu količinu vode, naziva se prednjim vodenjakom. Prednje vode, kao što je već spomenuto, nazivaju se fetalni mjehur, koji, spuštajući se u šupljinu cervikalnog kanala tijekom poroda, doprinosi njegovom otvaranju iznutra.

Kao rezultat djelovanja ovih čimbenika dolazi do spljoštenja vrata maternice i otvaranja njegovog kanala. Zaglađivanje cerviksa može započeti i prije redovnog poroda, što je tipično za prvorotke. Kod višerotkinja procesi zaglađivanja i otvaranja cerviksa odvijaju se istovremeno.

U 1. porođajnom razdoblju trudovi postaju sve intenzivniji, a razmaci između njih sve kraći. Tijekom 1 razdoblja porođaja razlikuju se 3 faze .

Latentan faza: kontrakcije maternice su rijetke, nisu jako jake, ali redovite, što dovodi do postupnog otvaranja cerviksa. Latentna faza porođaja počinje pojavom pravilnih trudova i završava otvaranjem grlića maternice za 4 cm.Trajanje latentne faze porođaja ne prelazi 5 sati kod višerotkinja, a 6,5 sati kod prvorotkinja. Brzina otvaranja cervikalnog kanala u ovoj fazi poroda je oko 0,35 cm/sat.

aktivna faza porođaj. Ova faza slijedi nakon latentne i karakterizira je progresivno povećanje učestalosti, trajanja i intenziteta kontrakcija, progresivno otvaranje vrata maternice. Aktivna faza porođaja počinje otvaranjem vrata maternice za 4 cm, a završava otvaranjem 8 cm.Trajanje aktivne faze porođaja je oko 1,5 - 3 sata. Brzina otvaranja cerviksa u ovoj fazi porođaja je 1,5 - 2 cm/sat kod višerotkinja i 1-1,5 cm/sat kod prvorotkinja.

Faza usporavanja plemenska aktivnost. Ovo je treća faza poroda, karakterizirana je blagim smanjenjem intenziteta kontrakcija. Počinje ubrzo nakon otvaranja cerviksa za 8 cm.Istodobno, kontrakcije postaju manje intenzivne, ali intervali između njih ostaju kratki. Na primjer, trajanje kontrakcija je 40-45 sekundi, interval je 2-2,5 minuta. Trajanje 3. faze poroda obično je 1-2 sata, prosječna brzina dilatacije cerviksa je 1-1,5 cm/sat.

Vođenje 1. faze porođaja.

1. Pratite stanje fetusa. Otkucaje srca fetusa treba procijeniti između kontrakcija. Treba imati na umu da se smanjenje fetalnog otkucaja srca ispod 120 otkucaja u minuti, kao i tahikardija iznad 160 otkucaja u minuti, treba smatrati manifestacijom pogoršanja stanja fetusa. Normalno su fetalni srčani tonovi čisti, ritmični i ujednačeni odmah nakon kontrakcije.

2. Praćenje stanja majke. U 1. razdoblju poroda povremeno će se mjeriti puls, krvni tlak, tjelesna temperatura trudnice. Mora se zapamtiti da se puls tijekom kontrakcije obično povećava za 10 otkucaja u minuti, ali nakon što se maternica opusti (između kontrakcija), vraća se u normalu. BP se također mijenja.

3. Promatranje dinamike porođajne aktivnosti. Tijekom 1 razdoblja porođaja, kontrakcije bi trebale povećati intenzitet, učestalost i trajanje. Određivanje intenziteta kontrakcija može se obaviti palpacijom maternice i brojanjem trajanja i učestalosti kontrakcija pomoću štoperice. Točnija je metoda histerografije ili radiotelemetrije.

4. Praćenje procesa zaglađivanja i otvaranja cerviksa. Vaginalni pregledi rodilje rade se po prijemu (ili na početku redovitih trudova), a zatim svakih 6 sati radi praćenja dilatacije vrata maternice. Istjecanje amnionske tekućine, pojava krvavog iscjetka, spuštanje glave u zdjelicu, bilo kakve komplikacije tijekom poroda indikacije su za izvanredni vaginalni pregled.

5. Anestezija porođajnih bolova. Glavne metode anestezije:

inhalacijska anestezija (trilen, dušikov oksid s kisikom);

anestezija lijekovima (analgetici, spazmoanalgetici - analgin, baralgin, no-shpa);

epiduralna anestezija;

lokalna anestezija(pudendalna anestezija).

Druga faza poroda.

Druga faza porođaja je period izbacivanja ploda. Počinje s trenutkom potpunog otkrivanja cerviksa i završava s rođenjem fetusa. Kada je cerviks potpuno raširen, membrane fetalnog mjehura obično puknu i prednji vodenjak izlije. Kontrakcije maternice postaju intenzivnije. Predstojeći dio fetusa doseže dno zdjelice. Iritacija mišića dna zdjelice predstojećim dijelom fetusa dovodi do pokušaja. Pokušaji su istovremene kontrakcije glatkih mišića maternice i poprečno-prugastih mišića prednjeg trbušnog zida. Snaga kontrakcija maternice i prednjeg trbušnog zida osigurava pomicanje prednjeg dijela ploda i izbacivanje cijelog ploda. Nakon rođenja fetusa, maternica se smanjuje u veličini. Trajanje 2. faze porođaja je u prosjeku 50 minuta za prvorotke, a oko 20 minuta za višerotkinje. Međutim, trajanje 2. faze porođaja može biti i do 2 sata, osobito kod prvorotkinja, što nije odstupanje od norme.Svakim pokušajem vulvarni prsten se sve više rasteže. Prvo, predstojeći dio fetusa reže, a zatim izbija. Porođaj glavice ploda nastaje kao posljedica rotacije oko donjeg ruba stidnog zgloba, prema biomehanizmu poroda.

Dakle, glavna klinička obilježja 2. faze porođaja su:

Puknuće fetalnog mjehura i izljev prednjeg vodenjaka,

Povećan intenzitet kontrakcija maternice;

Pojava pokušaja;

Rađanje predočnog dijela fetusa i izbacivanje cijelog fetusa u cjelini.

Vođenje 2 faze porođaja.

Glavne aktivnosti koje se provode u drugom razdoblju porođaja su: poštivanje pravila asepse i antisepse, ublažavanje porođajne boli (vidi gore), zaštita fetusa, zaštita perineuma tijekom porođaja, prevencija opstetričke komplikacije(krvarenje, ruptura maternice, eklampsija itd.).

U drugoj fazi porođaja provodi se stalno praćenje stanja fetusa. Upotrebom konvencionalnog stetoskopa, fetalni srčani tonovi čuju se svake 2-3 minute. Također se koristi fetalna elektrokardiografija. Održanog terapija lijekovima usmjeren na poboljšanje opskrbe krvlju i oksigenaciju fetusa.

Zaštita međunožja. Rupture mekih tkiva porođajnog kanala tijekom poroda prilično su česta komplikacija. Nije uvijek moguće spriječiti perinealne suze, iako sve preventivne mjere. Oticanje perinealnih tkiva, pretjerano razvijeno potkožno masnog tkiva, . Razni upalni procesi (bradavice), proširene vene, gubitak elastičnosti zbog cicatricijalnih promjena, dob, ustavne značajke doprinose rupturama međice tijekom poroda. Neposredni uzroci rupture perineuma također mogu biti uska zdjelica, veliki plod, netočna prezentacija fetusa, anomalije rada. Da bi se spriječilo pucanje perineuma, potrebna su dva glavna uvjeta: 1). sporo izbijanje glave kroz vulvarni prsten, što doprinosi maksimalnom istezanju perinealnih tkiva; 2).izbijanje glave u stanju maksimalne fleksije,tj. najmanji promjer.

Za prijem poroda akušer nosi kapu, masku, sterilne rukavice i stoji s desne strane pacijentice, leži na leđima, raširenih nogu i savijenih u koljenima. Lampa bez sjene trebala bi jako dobro osvijetliti perineum. Između kontrakcija potrebno je slušati otkucaje srca fetusa svake 2-3 minute, za to podići sterilnu pelenu koja pokriva majčin trbuh i stetoskopom slušati zvukove srca. U slučaju da su snaga pokušaja i brzina napredovanja glave fetusa normalni, opstetričar-ginekolog provodi taktiku očekivanja dok se ne pojavi oko 4 cm glave fetusa. Brzina napredovanja glave fetusa se vrlo lako utvrđuje uz pomoć blagog pritiska prstima kroz tkiva perineuma u području srednje trećine velikih usana prema unutra, prema glavi fetusa. U tom slučaju, glava fetusa se može dosegnuti ako se nalazi na dnu zdjelice (Slika 261 str. 241 opstetrics engleski). Ako opstetričar smatra da glavica prebrzo prolazi kroz vulvarni prsten, traži od trudnice da otvori usta i diše kroz usta, čime se smanjuje sila izbacivanja trudova. Sa svakim pokušajem, glava se postupno spušta sve više i više, dolazi trenutak njezine erupcije, njegov najveći promjer se uspostavlja u vulvarnom prstenu. Od ove točke nadalje, između pokušaja se vrši daljnje otpuštanje glave. Na vrhuncu pokušaja od žene se traži da duboko diše na usta, dok opstetričar pokušava zadržati napredovanje glavice fetusa, rasteže tkiva u području klitorisa i malih usana, podvlačeći ih iza potiljka fetusa ispod pubični luk. Između pokušaja, od žene se traži da se odgurne od sebe, a tijekom ovog pokušaja rastegnuta tkiva vulvarnog prstena skliznu iza glave, oslobađajući čelo, lice i bradu. Tijekom tog manevra, glava ostaje u stanju fleksije, što je olakšano blagim pritiskom palmarnih površina četiri prsta šake opstetričara na predio zatiljka (slika 101, str. 172 Jordania). . okreće se oko točke fiksacije. Neposredno nakon poroda područje očiju, nosa i usta čisti se sterilnom vatom od sluzi. Zatim postoji vanjska rotacija glave i unutarnja rotacija tijela. Zatim se glava fetusa lagano povlači prema dolje dok prednje rame ne stane ispod stidnog zgloba. Nakon toga, opstetričar podiže glavu tako da se stražnje rame prevrne preko perineuma. Nakon toga se ostatak fetalnog tijela lako izbacuje.

U slučajevima rigidne (teško rastezljive) međice, koja odgađa proces rađanja glavice ploda, s prijetnjom rupture perinealnih tkiva, s velikim plodom ili uskom zdjelicom, pri rođenju prijevremenog ploda, ako je potrebno, ubrzati porođaj, kada nema vremena za postupno rastezanje vulvarnog prstena, radi se incizija međice koja se može izvesti po sredini (perineotomija) (Slika 104 str. 174 Jordania) ili lateralno (epiziotomija). ).(Slika 266 stranica 245 porodništvo engleski)

Treća faza poroda.

Ovo je najviše kratak period porođaj. Počinje odmah nakon rođenja fetusa, a završava rađanjem posteljice i njezinih ovoja. Posteljica s ovojnicama nakon izbacivanja naziva se placenta.

Trajanje 3. razdoblja poroda nije dulje od 30 minuta. Ali mnogo češće, potomstvo se rađa 5-10 minuta nakon rođenja fetusa.

U tom razdoblju trudova bolesnica osjeća kontrakcije maternice, koje dovode do odvajanja posteljice i ovoja te rađanja posteljice.

Mehanizam odvajanja posteljice. Centralno odvajanje posteljice (prema Schultzu) znači da se posteljica počinje odvajati u središnjem dijelu svog pripoja na stijenku maternice. U tom slučaju nastaje hematom između posteljice i stijenke maternice (retroplacentarni hematom). Sa svakom sljedećom kontrakcijom maternice, sve veći dio posteljice se odvaja od maternice, hematom sve više raste. Ovom metodom odvajanja posteljice nema krvarenja dok se posteljica u cijelosti ne rodi.

Regionalno odvajanje posteljice (prema Duncanu). Odvajanje posteljice počinje od ruba. U tom slučaju krvarenje počinje od samog početka, sa svakom kontrakcijom maternice sve veći dio posteljice se odvaja od stijenke maternice, sve dok se ne rodi cijela posteljica. Fiziološki gubitak krvi u 3. fazi porođaja nije veći od 0,5% tjelesne težine trudnice, ali ne više od 400 ml. Na primjer, tjelesna težina majke je 70 kg, dok dopuštena količina gubitka krvi tijekom odvajanja potomstva ne smije biti veća od 350 ml. To je volumen krvi koji se tijekom trudnoće nakuplja u interviloznom prostoru.

Nakon odvajanja posteljice počinju procesi kontrakcije miofibrila maternice, pri čemu dolazi do začepljenja spiralnih arteriola maternice, što dovodi do zaustavljanja krvarenja. Drugi mehanizam za zaustavljanje krvarenja je tromboza malih krvnih žila maternice. Oba ova mehanizma doprinose smanjenju gubitka krvi u 3. fazi poroda.

Vođenje 3 faze porođaja.

Pravilno vođenje 3. faze porođaja važno je za sprječavanje krvarenja i septičkih komplikacija.

Neposredno nakon rođenja ploda potrebno je kateterizirati mokraćni mjehur kako bi se ubrzalo odvajanje posteljice i smanjio gubitak krvi u 3. porođajnom razdoblju.

U 3. fazi porođaja utvrđuju se znakovi odvajanja posteljice:

dno maternice se diže iznad pupka, maternica poprima izduženi oblik i skreće ulijevo (Schroederov znak);

produljenje vanjskog segmenta pupkovine do 10-12 cm (Alfeldov znak);

pojava izbočine iznad stidnog zgloba (placenta se odvojila i nalazi se u donjem segmentu);

Pritisak rubom dlana preko njedara. Uz odijeljenu posteljicu produljuje se vanjski segment pupkovine. Ako se posteljica nije odvojila, tada se vanjski segment pupkovine uvlači u vaginu (tj. postaje kraći) (Sl. 106, 107 str. 178 Zhordania)

Obično, nakon odvajanja posteljice, rođenje posteljice događa se prilično lako i brzo. Ponekad je moguće odgoditi odvojenu posteljicu u šupljini maternice, što dovodi do krvarenja. Ako je odvojena posteljica zadržana u šupljini maternice (znakovi odvajanja posteljice su pozitivni), pacijenticu se zamoli da potisne. Povećanje intraabdominalnog tlaka dovodi do izbacivanja posteljice. Ako do izbacivanja posteljice ne dođe, pribjegavaju se vanjskim metodama za izolaciju odvojene posteljice.

Abuladzeova metoda - prednja trbušna stijenka se objema rukama hvata u pregib tako da se oba rectus abdominis mišića čvrsto uhvate prstima. Nakon toga, trudnica se ponudi da gura (Sl. 108 str. 180 Zhordania).

Genterova metoda. Šakama obje ruke pritisnu se uglovi maternice, rađa se potomstvo (Sl. 108 b str. 180 Zhordania).

Crede metoda. Pomaknite maternicu na središnja linija, provedite lagano milovanje maternice kako biste je smanjili, uhvatite dno maternice tako da palmarne površinečetiri prsta nalazila su se na stražnjoj stijenci maternice, dlan je bio na samom dnu, a palac na prednjoj stijenci maternice. Pritisak na maternicu dok se posteljica ne oslobodi (Slika 113,114 stranica 117 Malinovsky).

Nakon oslobađanja posteljice, izvodi se lagana masaža maternice kako bi se smanjila i oslobodila krvnih ugrušaka. Intramuskularno za istu svrhu ubrizgava se 0,5 ml ergometrina ili metilergometrina. Odmah se provodi temeljit pregled posteljice. Studija započinje pregledom materinskog dijela posteljice, pri čemu se obraća pozornost na njen integritet, prisutnost bilo kakvih anomalija ili promjena. Prilikom pregledavanja membrana morate saznati jesu li sve membrane rođene, a također obratite pozornost na prisutnost razderanih žila, što ukazuje na dodatne režnjeve. Ako u šupljini maternice ostanu dijelovi posteljičnog tkiva ili membrana, to dovodi do krvarenja i septičkih komplikacija nakon poroda. Ako se u šupljini maternice zadrži dio tkiva posteljice bilo koje veličine ili ovojnice (više od 2/3), to je indikacija za ručni pregled šupljine maternice i uklanjanje zaostalih dijelova. Operacija je ručni pregled šupljine maternice i odstranjivanje dijelova porođaja u anesteziji.

Nakon revizije placente pregledava se cerviks u zrcalima, pregledaju se meka tkiva perineuma vulve, vagine i perineuma. Ako se pronađu rupture, one se šivaju. Ako je tijekom poroda učinjena perineotomija ili epiziotomija, šije se i međica.

Rano postporođajno razdoblje.

Unutar 2 sata nakon završetka poroda (rano postporođajno razdoblje) nastavlja se praćenje stanja majke. Procjenjuju se njezin puls, krvni tlak, tonus i gubitak krvi, veličina maternice, volumen gubitka krvi.

Testovi za samokontrolu.

1. Estrogeni su sposobni:

* aktiviraju receptore za oksitocin

izravno stimuliraju kontrakcije maternice

smanjiti ton maternice

povećati oslobađanje endogenog oksitocina

povećati sintezu prostaglandina.

2. Prva faza poroda počinje:

* početak pravilnih kontrakcija i završava potpunim širenjem cerviksa

insercija glavice na ulazu u malu zdjelicu

ruptura fetalnog mjehura

s nastavkom za glavu

pojava boli u donjem dijelu trbuha.

3. Druga faza poroda počinje:

*potpuna dilatacija cerviksa

pucanje amnionske tekućine

s umetanjem glave

s nastavkom za glavu

s izbijanjem glave.

4. Počinje treća faza porođaja:

* nakon rođenja ploda

nakon rođenja posteljice

5. Središnji odjeljak posteljice je:

* odjel prema Schultzu

Duncanova podjela

6. Aktivna faza 1. razdoblja porođaja:

*od 4 do 8 cm dilatacije cerviksa

od 0 do 4cm dilatacija cerviksa

Otvor 8 do 10 cm

6.1. Produljenje vanjskog segmenta pupkovine za više od 10-12 cm naziva se:

znak Alfelda

Schroederov znak

znak Abuladze

8. volumen fiziološkog gubitka krvi tijekom poroda:

*0,5% tjelesne težine

manje od 400 ml

ne više od 250 ml

9. Koliko prosječno traje 1. porodilja kod višerotkinja?

4-5 sati

- *6-10 sati

10-12 sati.

10. Pravovremenim ispuštanjem plodove vode smatra se njihovo ispuštanje kada:

Otvor maternice veći od 6-7 cm

Otvaranje ždrijela maternice do 6 cm

- *puno otvaranje osa maternice

Nakon rođenja ploda.

Poglavlje 12 Priprema trudnice za porod. Ublažavanje boli pri porodu. Ublažavanje boli u porodu.

Prenatalna priprema Priprema trudnice za porod.

Priprema trudnice za porod treba započeti od trenutka utvrđivanja dijagnoze trudnoće.

Suština svih događaja svodi se uglavnom na sljedeće:

Psihoprofilaktički ili fiziopsihoprofilaktički pripravak,

Uspostavljanje individualne prehrane i režima radna aktivnost,

Stjecanje općih i posebnih higijenskih znanja potrebnih za osiguranje zdravlja majke nerođenog djeteta.

Psihoprofilaktička priprema trudnica za porod je skup mjera, uključujući fizikalnu terapiju, ultraljubičasto zračenje i posebne tečajeve.

Metoda psihoprofilaktičke pripreme trudnica za porođaj temelji se na doktrini o biti porođajne boli, u čijem nastanku ne sudjeluje samo nadražaj živčanih završetaka iz maternice i drugih spolnih organa, već i komponenta uvjetovanog refleksa povezan s utjecajem na drugi signalni sustav. Poznato je da vodeću ulogu u nastanku boli ima moždana kora.

Bit metode je verbalno smanjiti ekscitaciju u subkortikalnim centrima i uravnotežiti procese ekscitacije i inhibicije u cerebralnom korteksu.

Svrha psihoprofilaktičke pripreme je eliminirati strah od poroda i druge negativne emocije koje se javljaju tijekom trudnoće, razviti i učvrstiti ideje o porođaju kao fiziološkom i bezbolnom procesu, njegovati novi pozitivan osjećaj vezan uz nadolazeće majčinstvo. .

Psihoprofilaktička priprema za porod počinje prvim posjetom žene antenatalnu kliniku. Liječnik otkriva socijalne i životne uvjete trudnice, njezin stav prema trudnoći i nadolazećem porodu, prisutnost loših navika. Žena se upoznaje s pravima trudnica i dojilja, pogodnostima za njih. Liječnik otkriva ima li žena strah od poroda, uvjerava trudnicu u potrebu posebne pripreme za porod, koja pomaže u otklanjanju boli. Liječnik treba nastojati blagotvorno djelovati na psihu trudnice, stalno naglašavajući da je porod fiziološki čin i njegov tijek uvelike ovisi o spremnosti žene za porod i majčinstvo.

Od 30. tjedna (početak prenatalnog rodiljnog dopusta) nastava se održava posebno pažljivo. S dobrim prethodna priprema ograničeni su na 4-5 sati tako da se posljednji održava 6-7 dana prije poroda. S kasnom registracijom, patološkim tijekom trudnoće, opterećenom porodničkom poviješću, ekstragenitalnom patologijom, broj sati se povećava na 6-9, provode se pojedinačno 2 puta tjedno. Zdrave trudnice angažirane su u grupama od 8 do 10 osoba koje su, po mogućnosti, sastavljene od emocionalno sličnih žena.

Prva lekcija. Trudnice su informirane kratka informacija oko anatomska građaženskih spolnih organa, o maternici kao plodnom mjestu i organu ishrane ploda. Daju se podaci o razvoju fetusa, njegovom položaju u prostirci, ulozi posteljice, amnionskoj tekućini. Objašnjava se suština promjena u tijelu trudnice koje osiguravaju fiziološki tijek trudnoće i poroda.

Druga lekcija. Daje se predodžba o porodu kao fiziološkom činu, o tim razdobljima rađanja. Objašnjene su značajke pravog razdoblja poroda, subjektivni osjećaji porodilje, dan je pojam trudova, njihovo trajanje i redovitost. Govori o mehanizmu zaglađivanja i otvaranja cerviksa, o ulozi fetalnog mjehura i amnionske tekućine.

Treća lekcija. Objašnjava kako se ponašati kada se pojave trudovi i tijekom cijele prve faze poroda. Ističe se da ne treba poistovjećivati bol i kontrakcije, kod mnogih žena trudovi su potpuno bezbolni. Žene se uče posebnim tehnikama koje mogu pomoći u smanjenju boli: ispravno, ravnomjerno i duboko disanje tijekom borbe; lagano milovanje anterolateralnih površina trbuha tijekom udisaja i izdisaja; milovanje kože lumbalne regije; pritiskanje kože palcima na unutarnju površinu grebena ilijake na oba prednja-gornja bodlja; pritiskanje šakama točaka koje odgovaraju vanjskim kutovima Michaelisovog romba; brojanje kontrakcija; odmorite se i, ako je moguće, pokušajte zadrijemati između kontrakcija. Trudnice bi trebale dobro naučiti ove tehnike i precizno ih izvoditi. Na kraju sesije objašnjavaju se razlozi koji se mogu povećati bol u porodu (strah, nemirno ponašanje, pun mjehur). Mora se naglasiti da se ovi uzroci lako otklanjaju u porodu pravilnim ponašanjem žene.

Četvrta lekcija. Daje se ideja o tijeku druge i treće faze poroda, prirodi osjeta žene u porođaju u ovom trenutku. Preporučuju se racionalni položaji na početku i na kraju razdoblja izgona, kada bi rodilja trebala pokazati maksimalne fizičke i psihičke napore, moći zadržati dah kako bi se povećala učinkovitost pokušaja i opustiti mišiće u trenutku rođenja djeteta. glava fetusa. Naglašava se da trajanje druge faze porođaja ne ovisi samo o ispravna primjena prijema, ali i od dovoljne fizičke pripremljenosti. Preporuča se ponoviti predložene tehnike kod kuće za njihovu potpunu asimilaciju. Govori o tijeku i sadržaju sljedećeg razdoblja, njegovom trajanju, prirodi kontrakcija. Žene su obučene ispravno ponašanje pri rođenju potoka.

Peta lekcija. U pravilu, ovo je završna lekcija, koja kontrolira asimilaciju materijala iz prethodnih lekcija. Govori o redu i stanju u rodilištu, o pravilima asepse i antisepse. Daje se predodžba o obveznim i mogućim mjerama dijagnostike i liječenja (vanjski i vaginalni pregled, otvaranje fetalnog mjehura, intravenski i intramuskularne injekcije, udisanje kisika itd.). Objašnjena je njihova valjanost i nužnost za uspješan tijek i završetak poroda.

Korisno je kombinirati psihoprofilaktičku pripremu trudnica za porod s ultraljubičastim zračenjem (UVR), što poboljšava funkcionalno stanje živčanog sustava žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, povećava otpornost organizma na infekcije i doprinosi normalizaciji metabolizma vitamina. UVR se provodi prema metodologiji koju je predložio A.A. Lebedev. Do 16 tjedana trudnoće propisano je 10 sesija ukupnog ultraljubičastog zračenja s intenzitetom od 0,25 - 1,25 biodoza, u 16 - 31 tjednu trudnoće - 10 sesija s intenzitetom od 1,25 - 1,5 biodoza i 32 -40 tjedana - 20. sesije s intenzitetom od 1, 5 - 2,5 biodoza.

Psihoprofilaktičku pripremu trudnica za porod potrebno je kombinirati s tjelesnim vježbama koje se preporučuju od samog početka trudnoće. Sustavna tjelesna kultura povećava otpornost organizma na infekcije, jača živčani sustav, daje osjećaj snage, poboljšava opće stanje, apetit, san, kardiovaskularni sustav, disanje, gastrointestinalni trakt. Fizičke vježbe jačaju mišiće dna zdjelice, prednjeg trbušnog zida, uklanjaju zagušenja u zdjelici i Donji udovi, pridonoseći normalnom tijeku poroda i postpartalnog razdoblja.

Nastava tjelesnog odgoja provodi se češće grupno pod vodstvom instruktora. fizioterapijske vježbe ili posebno obučena primalja. Dopušteno je izvođenje vježbi kod kuće nakon odgovarajuće obuke, dok se ispravnost vježbi provjerava svakih 10 dana.

Preporuča se vježbanje tjelesnog odgoja ujutro prije jela ili 1-2 sata nakon doručka u dobro prozračenom prostoru, u širokoj odjeći koja ne sputava kretanje. Trajanje nastave ne smije biti duže od 15-20 minuta. Skup vježbi ne bi trebao izazvati umor, otežano disanje, lupanje srca, otežano disanje i sl. kod trudnice. Skakanje, značajno naprezanje, nagli pokreti su isključeni.

Kontraindikacije za nastavu:

Akutne zarazne bolesti

Dekompenzirane bolesti kardiovaskularnog sustava,

Bolesti jetre i bubrega,

Komplikacije trudnoće (preeklampsija, opasnost od pobačaja, krvarenje tijekom

trudnoća).

Uz tjelesni odgoj koriste se i druga sredstva otvrdnjavanja: hodanje na svježi zrak zračne kupke, vitaminska terapija, racionalna prehrana itd.

Medicinska priprema za porod.

Priprema lijekova za porođaj može se provesti u slučajevima kada ne postoji prirodna spremnost tijela za porođaj kako bi se spriječila prezrelost i anomalije u porođaju, kao i spriječila hipoksija fetusa tijekom porođaja.

Spremnost tijela za porođaj karakterizira niz znakova, čija pojava ukazuje na mogućnost početka porođaja u bliskoj budućnosti.

Pomoću kliničke metode studije određuju takve znakove spremnosti tijela za porod, kao što su:

test dojke,

test na oksitocin,

Citološki pregled vaginalnih briseva.

Određivanje zrelosti grlića maternice,

test dojke. Ovo je najjednostavniji i najdostupniji test s kojim liječnik može započeti. Masirajućim pokretima prstiju, kao kod dekantiranja mlijeka, počinju iritirati područje bradavice i areole, palpirajući maternicu drugom rukom. Iritacije se javljaju unutar 3 minute. Ako tijekom tog vremenskog razdoblja dođe do kontrakcije maternice (povećanje njenog tonusa), tada se test smatra pozitivnim. Iritacija receptora bradavice, kanal bradavice i cisterne dovodi do refleksa izbacivanja mlijeka, čija je hormonska komponenta otpuštanje oksitocina iz neurohipofize. Oksitocin uzrokuje kontrakcije maternice. Test je pozitivan ako miometrij ima dovoljnu ekscitabilnost, a više neuro-refleksne veze generičke dominante su u stanju spremnosti za porod.

oksitocinski test. Njegov mehanizam sličan je testu dojke. Prvi je predložio Smith (1953.), sada se provodi u modifikaciji Eddie. U 100 5% otopini glukoze odn fiziološka otopina natrijev klorid se razrijedi s 0,2 ml (1 U) oksitocina. Dobiva se u 1 ml otopine 0,01 IU oksitocina. U štrcaljku se uzme 5 ml otopine od 90,05 IU) i polako ubrizgava brzinom od 1 ml u minuti, bilježeći kontrakcije maternice. Registriranje kontrakcije maternice može se izvesti palpacijom, histerografijom, kardiotokografijom ili ultrazvukom. Test je pozitivan ako se maternica steže tijekom prve tri minute primjene lijeka, odnosno pri dozama oksitocina od 0,01 do 0,03 jedinice. Ako su pri visokim dozama, test se smatra negativnim.

Stranica 8 od 43

2. Poglavlje
RADIO TELEMETRIJA INTRAUTERINOG TLAKA I METODE ANALIZE KONTRAKTILNOSTI MATERNICE TIJEKOM POROĐAJA. MATERNIČNI CIKLUS. KLASIFIKACIJA BITKE
METODA REGISTRACIJE INTRAUTERINOG TLAKA PRI POROĐAJU POMOĆU RADIO-TELEMETRIJSKIH SUSTAVA
Radiotelemetrijski sustav Capsule uključuje uređaj za primanje, analizu i snimanje (PARU) dizajniran za primanje radio signala koje emitiraju mikrominijaturni uređaji za radio odašiljanje koji se nazivaju radio kapsule, radio pilule ili endo-radio sonde. Cilindrično zatvoreno tijelo radiokapsule duljine 11-20 mm i promjera 8 mm sadrži mikrosenzor tlaka, pH ili temperature, tranzistorski generator visokofrekventnih elektromagnetskih oscilacija i mikrominijaturni izvor napajanja koji osigurava kontinuirani rad kapsule 72 sata. -100 sati Radiokapsula emitira radio signale čija frekvencija varira ovisno o fiziološkom parametru. Za mjerenje tlaka u šupljini maternice stvorena je posebna modifikacija senzora radio kapsule koja omogućuje mjerenje u rasponu od 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). pH radiokapsula omogućuje mjerenje pH u vagini ili amnionskoj tekućini u rasponu od 1-9,0. Temperaturna radiokapsula omogućuje kontinuirana mjerenja u rasponu od 34-42°C. Signali radiokapsula primaju se na udaljenosti do 1 m pomoću antene koja se nalazi uz porodilju. Promjene fizioloških parametara bilježe se na pokretnom magnetofonu.
Registracija AMD tijekom I i II faze rada provodi se na sljedeći način.

Riža. 5. Radiotelemetrijska registracija intrauterinog tlaka u I, II i III razdoblju porođaja (shema).

Nakon tretmana u trajanju od 5 minuta u 96% etanolu, kapsula se ubrizgava tijekom internog opstetričkog pregleda u šupljinu maternice iznad pojasa kontakta prednosnog dijela s ulazom u malu zdjelicu s cijelim amnionskim tkivom.
u mokraćnom mjehuru - ekstraamnionski, s izlučenim vodenjakom - intraamnionski (slika 5).
Registracija SDM u postporođajnom razdoblju provodi se istom kapsulom prema metodi koja se temelji na metodi mjerenja venskog intraplacentarnog tlaka prema Moiru [M. Ya.Blok, 1969]. Odmah nakon rođenja djeteta, kapsula se stavlja u polietilensku cijev napunjenu 5% otopinom natrijevog citrata, koja završava iglom sa stezaljkom. Nakon rezanja pupkovine, igla se uvodi u venu pupkovine. Uređaj je fiksiran stezaljkom na pupkovinu. Nakon rođenja posteljice provodi se konačna kalibracija radiokapsule, čime je završena studija SDM u I, II i III fazi poroda (slika 6).

Pod pojmom "materničnog ciklusa" podrazumijevamo fazu kontrakcije i fazu naknadnog intervala ili funkcionalnog "mirovanja" maternice između kontrakcija do početka sljedeće kontrakcije. Faza kontrakcije se pak sastoji od razdoblja kontrakcije, ili "sistole", od početka kontrakcije do "vrha" amplitude i razdoblja opuštanja, ili "dijastole", od "vrha" do početka faza funkcionalnog “mirovanja” (slika 7) .
Tijekom analize tokograma nastaju značajne poteškoće pri pokušaju preciznog odvajanja ciklus maternice u fazu kontrakcije i fazu opuštanja. To posebno vrijedi za tokograme diskordiniranog SDM-a. Razlog poteškoća je nedostatak u većini slučajeva jasnih grafičkih znakova početka i kraja borbe. N. Alarez i R. Sa1deyro-Barcia općenito su smatrali da se intervali između kontrakcija ne smiju određivati, budući da jedna kontrakcija maternice postupno prelazi u drugu.
Pokušaji identificiranja borbi po točkama oštrije promjene kutova "krivulje" na početku i kraju borbe, koje su poduzeli A. Krarohl i sur. (1970), s našeg stajališta, nisu dovoljno potkrijepljeni, budući da promjena kuta ne ovisi samo o karakteristikama kontrakcija maternice, već io brzini kretanja mehanizma pogona trake uređaja za snimanje, kao io kao na promjene u vertikalnim skalama kalibracijskih grafikona.
Proučavajući dijagrame višesatnih zapisa AMD-a tijekom poroda, došli smo do zaključka da je potrebno metodički razlikovati fazu kontrakcije od faze funkcionalnog "mirovanja" maternice, odnosno intervala između kontrakcija, na SDM dijagrami - dvije glavne komponente MC-a. U tu svrhu primijenili smo metodu praga. Sjecište vodoravne linije s "krivuljom" ciklusa maternice na razini viška ("praga") minimalnog intrauterinog tlaka u intervalima između kontrakcija za 0,266 kPa (2 mm Hg) omogućuje vam odvajanje kontrakcije od razdoblje funkcionalnog "odmora" maternice (vidi sliku 7).

Riža. 7. Parametri uterinog ciklusa (objašnjenja u tekstu). A-I razdoblje porođaj; B-II razdoblje.

Odabir vrijednosti od 0,266 kPa (2 mm Hg) povezan je s našim brojnim određivanjem amplituda manjih kratkotrajnih kolebanja tlaka između kontrakcija, kao i sporije promjene u “tonusu” maternice. Kliničko obrazloženje za ovu metodološku konvenciju, koja omogućuje točno i ujednačeno, neovisno o iskustvu istraživača, određivanje trajanja kontrakcija i intervala između njih tijekom poroda, jest da unutar porasta intrauterinog tlaka do 0,266 kPa (2 mm Hg) u usporedbi s minimalnom razinom. Između kontrakcija trudnica ne osjeća bol. Palpacija ne otkriva promjene u napetosti mišića maternice, a elektrofonokardiografija fetusa ne otkriva promjene u srčanoj aktivnosti.

Rodilje u rodilište ulaze najčešće u razdoblju porođaja. Svaka od njih u rukama ima mjenjačku karticu u koju se unose svi podaci o njezinom zdravstvenom stanju i nalazi pregleda tijekom cijele trudnoće. Po prijemu u rodilište, rodilja prolazi kroz prostoriju sanitarnog pregleda, gdje se nakon mjerenja tjelesne temperature i krvnog tlaka (KT) popunjava pasoški dio povijesti poroda. Zatim se pacijent podvrgava sanaciji (brijanje dlaka na perineumu, klistir, tuš). Nakon toga, oblačeći sterilno donje rublje i ogrtač, odlazi na prenatalni odjel. S punim fetalnim mjehurom, ne baš jakim kontrakcijama ili s glavicom ploda fiksiranom za ulaz u zdjelicu, porodilja smije stajati i hodati. Bolje je ležati na boku, što sprječava razvoj "sindroma kompresije donje pudendalne vene". Da bi se porod ubrzao, porodilji se preporuča ležati na strani na kojoj je određen potiljak ploda.

Tijekom poroda pacijentica se ne hrani, jer se u bilo kojem trenutku može pojaviti pitanje pružanja anestetičke pomoći (intravenska anestezija, intubacija, mehanička ventilacija). Njega rodilje u prvom razdoblju porođaja sastoji se u pranju vanjskih spolnih organa svakih 6 sati te dodatno nakon defekacije i prije vaginalnog pregleda. U tu svrhu koristi se 0,5% otopina kalijevog permanganata u prokuhanoj vodi. Rodilja treba imati individualnu posudu, koja se nakon svake uporabe temeljito dezinficira.

U razdoblju dilatacije grlića maternice potrebno je pažljivo pratiti opće stanje rodilje, prirodu poroda, stanje maternice, dilataciju grlića maternice i napredovanje glavice.

Praćenje općeg stanja majke. Pri procjeni stanja porodilje utvrđuju njezinu dobrobit (stupanj boli, prisutnost vrtoglavice, glavobolje, smetnje vida itd.), slušaju srčane tonove rodilje, sustavno pregledavaju. puls i krvni tlak. Također je potrebno pratiti mokrenje i pražnjenje rektuma. Preplavljenost mokraćnog mjehura i rektuma sprječava normalan tijek razdoblja otkrivanja i izbacivanja, iscjedak posteljice. Prepunjavanje mokraćnog mjehura može nastati zbog njegove atonije i izostanka nagona za mokrenjem, kao i zbog pritiskanja uretre na pubični spoj glavom fetusa. Kako bi se to izbjeglo, porodilji se ponudi da sama mokri svaka 2-3 sata; ako je neovisno mokrenje nemoguće, pribjegnite kateterizaciji. Prilikom otvaranja cerviksa izvodi se anestezija.

Procjena kontraktilnosti maternice. U kliničkoj procjeni porođaja pozornost treba obratiti na kontraktilnost maternice. Karakterizira ga tonus maternice, interval između kontrakcija, ritam, učestalost. Na palpaciji je teško procijeniti intenzitet kontrakcija i tonus maternice. Napetost maternice tijekom kontrakcije tijekom kontrakcije utvrđuje se uz pomoć palpacijskih osjeta liječnika tek neko vrijeme nakon početka kontrakcije, a trudnica počinje osjećati kontrakcije još kasnije. Pri određivanju trajanja kontrakcija palpacijom njihovo stvarno trajanje je manje, a razmaci između njih su povećani. Moguće je objektivnije prosuditi kontraktilnu aktivnost maternice pomoću histerografije, reografije ili radiotelemetrije.

Višekanalna vanjska histerografija omogućuje vam dobivanje informacija o kontraktilnoj aktivnosti maternice u različitim odjelima.

Za točnije kvantitativno mjerenje sile kontrakcije maternice koristi se unutarnja histerografija (zatim na grafikonu i u) - određivanje tlaka u šupljini maternice pomoću posebnih senzora umetnutih u nju. Intrauterini tlak neizravno, ali prilično točno, omogućuje procjenu i intenziteta (ili snage) kontrakcije maternice tijekom kontrakcija i stupnja opuštanja mišića maternice između kontrakcija.

Uz sve vrste registracije kontraktilne aktivnosti maternice u prvom i drugom razdoblju, na krivulji se bilježe valovi određene amplitude i trajanja koji odgovaraju kontrakcijama maternice.

Tonus maternice, određen histerografijom, raste s razvojem procesa rođenja i normalno je 8-12 mm Hg.

Intenzitet kontrakcija se povećava kako porod napreduje. Normalno, u prvom razdoblju kreće se od 30 do 50 mm Hg. Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja povećava se od 60 do 100 s kako napreduju.

Razmak između kontrakcija se smanjuje kako trud napreduje i iznosi 60 s. Normalno je 4-4,5 kontrakcija u 10 minuta.

Za procjenu aktivnosti maternice predložene su mnoge metode temeljene na sveobuhvatnoj matematičkoj procjeni trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti tijekom određenog vremenskog razdoblja (obično 10 minuta). Najviše se koristi procjena aktivnosti maternice u Montevideo jedinicama (EM). Montevideo jedinice su umnožak intenziteta kontrakcije i učestalosti kontrakcija maternice u 10 minuta. Normalno se aktivnost maternice povećava kako trud napreduje i iznosi 150-300 IU. Za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice također se koriste aleksandrijske jedinice (vrijednost jedinice Montevideo pomnožena s trajanjem kontrakcije).

Za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice možete koristiti računalnu tehnologiju, koja omogućuje dobivanje stalnih informacija o kontraktilnoj aktivnosti maternice, uzimajući u obzir mnoge njegove parametre. Istodobno je moguće prosuditi odstupanja u prirodi rada i izvršiti odgovarajuću korekciju pod kontrolom računala.

Da bi se procijenio tijek procesa rođenja, E. Friedman (1955) predložio je provesti partografiju (partus - porođaj), t.j. grafička slika tijek poroda, koji se temelji na stopi dilatacije cerviksa. Ovo također uzima u obzir promicanje prednosnog dijela fetusa (glava, kraj zdjelice) kroz porođajni kanal.

Održavanje partograma ili karte intenzivnog praćenja omogućuje vam da odredite odvija li se porođaj pravilno ili ne (Sl. 5.20). U tom slučaju potrebno je voditi računa radi li se o prvom porodu ili ponovljenom. Uspon krivulje partografa ukazuje na učinkovitost poroda: što je uspon strmiji, to je porod učinkovitiji. Brzina dilatacije cerviksa ovisi o kontraktilnosti miometrija, otporu cerviksa i njihovoj kombinaciji.

Vanjskim opstetričkim pregledom može se utvrditi stanje maternice i ploda u njoj. Provodi se sustavno i opetovano, unose u povijest porođaja treba napraviti najmanje svaka 4 sata.Okrugli ligamenti maternice tijekom fiziološkog porođaja ravnomjerno su napeti s obje strane. Kontrakcijski prsten tijekom fiziološkog poroda definiran je kao slabo izražen poprečni utor. Prema visini kontrakcijskog prstena iznad pubične spojnice može se grubo prosuditi stupanj dilatacije cerviksa (Schatz-Unterbergerov znak). Kako se cerviks otvara, kontrakcijski prsten se pomiče sve više i više iznad stidnog zgloba: kada prsten stoji 2 prsta iznad stidnog zgloba, ždrijelo je otvoreno za 4 cm, dok stoji za 3 prsta, ždrijelo je otvoreno za približno 6 cm. cm, stojeća visina je 4-5 prstiju iznad pubičnog zgloba odgovara potpunom otkrivanju osa maternice.

Primiparous

Višerotkinja

Prema mjestu najboljeg slušanja otkucaja srca ploda može se pretpostaviti položaj, prezentacija ploda, višeplodna trudnoća, kao i ekstenzorna varijanta prezentacije glave ploda.

Metoda praćenja srčane aktivnosti fetusa tijekom poroda postala je široko rasprostranjena.

Korištenje intranatalne kardiotokografije (CTG) jedan je od dijagnostičkih postupaka koji vam omogućuje praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda. Procjena kardiotokograma u porodu ima neke značajke koje se razlikuju od antenatalnog CTG-a. Za provođenje studije, vanjski ultrazvučni senzor je fiksiran na prednjem trbušnom zidu majke u području najbolje čujnosti fetalnih srčanih zvukova. Mjerač naprezanja za bilježenje kontraktilne aktivnosti maternice učvršćuje se u području njezina dna. U normalnom stanju fetusa, bazalni ritam otkucaja srca ostaje unutar normalnog raspona i, s cefaličnom prezentacijom, u prosjeku iznosi 120-160 u minuti. Tijekom normalnog poroda, bez obzira na predložaj ploda, amplituda oscilacija fetalnog srca varira i iznosi 6-10 u minuti, a njihova učestalost je do 6 u minuti. Prisutnost akceleracija na kardiotokogramu tijekom poroda najpovoljniji je znak koji ukazuje na normalno stanje fetusa (slika 5.21). Za nekomplicirani porod i fiziološko stanje fetalna se ubrzanja bilježe kao odgovor na kontrakciju. Amplituda ubrzanja je 15-25 u minuti.

Ako se predočni dio nalazi visoko iznad ulaza u zdjelicu i nije dovoljno dosegnut za prste u rodnici, tada druga ruka ispitivača pritišće trbušnu stijenku prednjeg dijela, približavajući ga ulaz u malu zdjelicu i tako ga učiniti dostupnim istraživanju kroz rodnicu. Ako je prepoznavanje identifikacijskih točaka na predočnici otežano (veliki porođajni tumor, jaka konfiguracija glave, malformacije) ili je predočište nejasno, „pola šake“ (četiri prsta) ili cijela šaka namazana sterilnim vazelinom se ispituje.

Na temelju vaginalnog pregleda određuje se omjer glavice i ravnine zdjelice.

Razlikuju se sljedeći položaji glave: iznad ulaza u zdjelicu, mali ili veliki segment na ulazu u zdjelicu; u širem ili uskom dijelu zdjelične šupljine, u izlazu zdjelice.

Glava, smještena iznad ulaza u malu zdjelicu (sl. 5.22), pokretna je, slobodno se kreće uz udarce (balote) ili je pritisnuta na ulaz u malu zdjelicu. Tijekom vaginalnog pregleda glava ne ometa palpaciju neimenovanih linija zdjelice, rta (ako je moguće), unutarnje površine sakruma i stidnog zgloba.

Glava fetusa u malom segmentu na ulazu u malu zdjelicu (sl. 5.23) je nepomična, veći dio je iznad ulaza u zdjelicu, mali segment glave je ispod ravnine ulaza u zdjelicu. Prilikom primjene četvrtog prijema vanjskog opstetričkog pregleda, krajevi prstiju se spajaju, a baze dlanova se razilaze. Tijekom vaginalnog pregleda sakralna šupljina je slobodna, rtu možete "prići" samo savijenim prstom (ako je rt moguće postići). Unutarnja površina stidnog zgloba dostupna je za istraživanje.

Fetalna glava s velikim segmentom na ulazu u malu zdjelicu (slika 5.24) znači da se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave poklapa s ravninom ulaza u malu zdjelicu. S vanjskim opstetričkim pregledom, koji se provodi četvrtim pregledom, dlanovi su ili paralelni ili se krajevi prstiju razilaze. Vaginalnim pregledom utvrđuje se da glavica pokriva gornju trećinu stidnog zgloba i sakrum, rt je nedostižan, bodlje ishijuma lako se pipaju.

Ako se glava nalazi u širokom dijelu male zdjelice (slika 5.25), tada se ravnina koja prolazi kroz veliki segment glave podudara s ravninom širokog dijela zdjelice. Prilikom vaginalnog pregleda utvrđuje se da je glavica s najvećim krugom u ravnini šireg dijela zdjelične šupljine, dvije trećine unutarnje površine stidnog zgloba i gornja polovica sakralne šupljine zauzima glavica. . GU i V sakralni kralješci i ishijalne bodlje su slobodno opipljivi; određuju se identifikacijske točke uskog dijela zdjelične šupljine.

Ako se glava nalazi u uskom dijelu male zdjelice (sl. 5.26), tada se ravnina velikog segmenta glave poklapa s ravninom uskog dijela zdjelice. Glavica iznad ulaza u zdjelicu nije palpabilna. Vaginalni pregled otkriva da su gornje dvije trećine sakralne šupljine i cijela unutarnja površina pubične artikulacije prekrivene glavom fetusa, a bodlje ishijuma teško su dostupne.

Glava u izlazu male zdjelice - ravnina velikog segmenta glave fetusa nalazi se u izlazu zdjelice. Sakralna šupljina potpuno je ispunjena glavom, ishijalne bodlje nisu definirane (slika 5.27).

1) ravnina koja prolazi kroz ishijalne bodlje - razina 0;

2) ravnine koje prolaze 1, 2 i 3 cm iznad razine 0 označene su redom kao razine - 1, -2, -3;

3) ravnine koje se nalaze 1, 2 i 3 cm ispod razine 0 označene su redom kao razine +1, +2, +3. Na razini +3, prezentacijski dio se nalazi na perineumu.

Tom na ulazu u malu zdjelicu.

Razdoblje razotkrivanja

Započinje prvim pravilnim kontrakcijama, a završava potpunim otvaranjem vanjskog otvora maternice.

Tijekom kontrakcija u mišićima maternice javljaju se:

1). Kontrakcija je kontrakcija mišićnih vlakana.

2). Povlačenje - njihovo pomicanje paralelno jedno s drugim. Između kontrakcija, ovaj pomak traje. To uzrokuje istezanje donjeg segmenta maternice i otvaranje vanjskog otvora maternice.

3). Mišići zida maternice koji se kontrahiraju povlače kružne mišiće u stranu i gore - dolazi do distrakcije cerviksa.

Sa svakom kontrakcijom, mišići maternice pritišću sadržaj fetalnog jajašca, intrauterini tlak se povećava, a amnionska tekućina (odnosno, "fetalni mjehur") juri u donji segment maternice i prodire u unutarnje crijevo, djelujući kao hidraulički klin.

S razvojem snažnih kontrakcija počinje se pojavljivati granica između kontrakcijskog gornjeg segmenta maternice i istežućeg donjeg segmenta maternice - granični prsten.

Jasno, obično je indicirano nakon ispuštanja amnionske tekućine.

Otvaranje ždrijela se događa postupno - oko 1 cm na sat. Otvor od 10-12 cm smatra se završenim.

Mjesto pokrivanja silazne glave fetusa zidovima donjeg segmenta maternice naziva se kontaktna zona. Dijeli amnionsku tekućinu na prednju (odlazi nakon rupture fetalnog mjehura) i stražnju.

Pravovremeno izlijevanje vode - ako se dogodilo s punim otvaranjem ždrijela. Ako se to dogodilo prije potpunog otvaranja ždrijela, tada se smatra ranim, ako prije početka trudova - preuranjenim, a ako nakon potpunog otvaranja ždrijela - zakašnjelim.

Intenzitet kontrakcija raste s razvojem porođaja i normalno se u prvom razdoblju kreće od 30 do 50 mm Hg. Umjetnost. U drugoj fazi porođaja intenzitet kontrakcija maternice se smanjuje, ali zbog dodavanja kontrakcija poprečno-prugastih mišića (povlačenja) doseže 90-100 mm Hg. Umjetnost. Neposredno nakon rođenja djeteta, snaga kontrakcija maternice naglo se povećava, intrauterini tlak raste na 70-80 mm Hg. Art., I intramiometrijski - do 250-300 mm Hg, što doprinosi odvajanju posteljice.

Trajanje kontrakcija u prvoj fazi porođaja, kako napreduju, povećava se od 60 do 100 s, u drugom - približno 90 s.

Razmak između trudova se smanjuje kako porođaj napreduje i iznosi oko 60 s u prvom porodu i oko 40 s u drugom. Normalno je 4-4,5 kontrakcija u 10 minuta.

Datum dodavanja: 2015-09-03 | Pregleda: 1381 | kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | | | | | | | | 18 | | | | | |

Znakovi biološke spremnosti tijela za porod

Fiziološki tijek porođaja moguć je samo u prisutnosti formirane generičke dominante. Na temelju promjena može se prosuditi formiranje generičke dominante bioelektrična aktivnost mozga u trudnica i porodilja. U normalnom porodu cijela moždana kora uključena je u dominantni proces uz pojavu velikog broja međuhemisfernih veza. Velika važnost za pojavu rada i njegovu ispravnu regulaciju u pozadini opće pripreme ženskog tijela za porod, cerviks i donji segment su spremni, kao i osjetljivost miometrija na učinke kontraktilnih tvari. Važnu ulogu u razvoju porođajne aktivnosti igra fetus, njegov hipofizno-nadbubrežni sustav. Spremnost ženskog tijela za porođaj određena je nizom znakova, čija pojava ukazuje na mogućnost spontanog početka porođaja u bliskoj budućnosti ili nam omogućuje da računamo na pozitivan učinak od uporabe sredstava za poticanje porođaja. Stanje spremnosti za porod najjasnije se očituje promjenama koje se nalaze u ženskom reproduktivnom sustavu, posebice u maternici. Za dijagnosticiranje promjena koje nastaju tijekom formiranja spremnosti ženskog organizma za porođaj najčešće se koriste sljedeći testovi: utvrđivanje "zrelosti" vrata maternice, oksitocin test, non-stres test, mamari test, test koji se temelji na mjerenju otpornost grlića maternice na električnu struju, citološki pregled briseva rodnice i dr.

Suvremene metode registracije kontraktilne aktivnosti maternice

2. Suvremene metode registracije kontraktilne aktivnosti

Za objektivnu procjenu kontraktilne aktivnosti maternice tijekom trudnoće, određivanje početka porođaja, prepoznavanje anomalija porođajne aktivnosti tijekom poroda i procjenu učinkovitosti njihovog liječenja, bilježenje kontraktilne aktivnosti maternice u porodu i ranom postporođajnom razdoblju. razdoblja, predložen je velik broj metoda za njihovu objektivnu registraciju, koje se uvjetno mogu podijeliti na vanjsku i unutarnju histerografiju (tokografiju).

3. Etiologija i klasifikacija anomalija rada

Uzroke i čimbenike koji uzrokuju i pridonose razvoju poremećaja SDM treba razlikovati prema vremenu njihova razvoja (nastanka) prije trudnoće, tijekom nje i tijekom poroda. Takvi čimbenici prije početka trudnoće uključuju sljedeće: ekstragenitalne bolesti somatske i zarazne prirode, neuroendokrinu patologiju i bolesti genitalnih organa, pogoršane pokazatelje reproduktivne funkcije (mrtvorođenje, krvarenje tijekom poroda, pobačaje, itd.), biološke i konstitucionalne. (dob do 18 i nakon 30 godina, duljina tijela 150 cm ili manje, uska zdjelica), profesionalne opasnosti, kućanske poteškoće i loše navike. Tijekom trudnoće povećava se broj uzroka i čimbenika: toksikoze i druge vrste patologija trudnoće, anomalije u razvoju fetusa i placente, nepravilno umetanje glave i položaj fetusa, prezentacija na zadak, prerano pucanje amnionske tekućine, polihidramnion. i višeplodna trudnoća, veliki i divovski fetus. Konačno, u procesu poroda mogu se pojaviti uzroci koji dovode do kršenja ili pogoršanja postojeće patologije SDM-a: dugo preliminarno razdoblje, početak rada s nedovoljnom "zrelošću" cerviksa, patologija odvajanja posteljice, netočna i nerazumna primjena farmakoloških sredstava i drugih intervencija.

Osnova patogeneze poremećaja SDM je diskorelativni odnos između viših dijelova SŽS-a i subkortikalnih struktura, endokrinih žlijezda i maternice, koji se često javlja kod nedovoljne biološke spremnosti za porod, poremećaja steroidogeneze i prostaglandinogeneze, uz patološke morfološke promjene u maternice, s raznim poremećajima neuroendokrinog sustava.

Klasifikacija.

I. Patološko preliminarno razdoblje.

II. Slaba radna aktivnost:

1. primarni;

2. sekundarni;

3. slabost pokušaja: primarni, sekundarni

III. Pretjerano jaka radna aktivnost (hiperaktivnost maternice).

IV. Diskoordinirana radna aktivnost:

1. diskordinacija;

2. hipertonus donjeg segmenta maternice (reverzibilni gradijent);

3. konvulzivne kontrakcije (tetanija maternice);

4. cirkularna distonija (kontrakcijski prsten).

4. Patološko preliminarno razdoblje

Klinika patološkog preliminarnog razdoblja:

1) nepravilne učestalosti, trajanja i intenziteta grčevitih bolova u donjem dijelu trbuha, u području sakruma i donjeg dijela leđa, koji traju više od 6 sati;

2) san i budnost žene su poremećeni, umorna je, iscrpljena;

3) tijekom vanjskog pregleda: ton maternice je povećan, osobito u donjem segmentu, dijelovi fetusa su slabo palpirani;

4) vaginalni pregled: povećan tonus mišića dna zdjelice, suženje vagine, "nezreli" cerviks. Unatoč dugotrajnim grčevitim bolovima nema strukturnih promjena na vratu maternice i ne otvara se.

Dijagnoza se temelji na:

1) povijest;

2) vanjski opstetrički pregled;

3) vaginalni pregled;

4) podaci histerografije (kontrakcije različite jačine i trajanja bilježe se u nejednakim intervalima);

5) citološki pregled vaginalnog razmaza (otkriva se I ili II citotip, što ukazuje na nedovoljnu zasićenost estrogenom).

4. S trajanjem preliminarnog razdoblja od više od 12 sati i teškim umorom, ženi treba odmah dati medicinski odmor (GHB u kombinaciji s promedolom, seduksenom i pipolfenom), kao i 0,5 mg atropina). Ponekad (kako bi se ublažile bolne diskordinirane kontrakcije), liječenje u patološkom preliminarnom razdoblju započinje primjenom partusistena od 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fizički otopina, intravenozno kapati 2-3 sata. Ako u roku od 1 dana nije moguće ublažiti bolne trudove kod žene, poboljšati stanje porođajnog kanala, tada kod žena s punom trudnoćom, "nezrelim" cerviksom, OAHA, velikim fetusom, prezentacijom zadaka, anomalije u razvoju genitalnih organa, ekstragenitalna patologija, kao i kod trudnica starijih od 30 godina, indiciran je operativni porod carskim rezom. Carski rez nužno je indiciran kada se u pozadini dugog preliminarnog razdoblja pojave znakovi intrauterine hipoksije fetusa.

Daje vitamin "D" kod kuće ili u ordinaciji, postavlja Sulkovichev test prema preporuci liječnika, organizira kvarciranje djece; - zajedno s oblasnim pedijatrom i oblasnom medicinskom sestrom provodi individualnu pripremu djece za prijem u predškolsku ustanovu; - obučava patronažne sestre o pitanjima preventivnog rada s djecom, tehnikama masaže, gimnastike,...

Vanjska histerografija (pneumatski, hidraulički, mehanički i fotoelektrični uređaji sa senzorima mehaničke aktivnosti).

Interna histerografija (radiotelemetrija, balonometrija sa senzorima za snimanje intrauterinog tlaka).

Elektrohisterografija (indirektna i izravna).

Ocjenjuju se sljedeći pokazatelji:

1. Tonus maternice je normalno 8-10 mm Hg. i povećava se s razvojem procesa rođenja, u II razdoblju povećava se 2 puta u usporedbi s I-m, u III-m smanjuje se na početnu razinu.

2. Intenzitet kontrakcija - raste s razvojem porođaja i normalno u I razdoblju kreće se od 30 do 50 mm Hg, u II - smanjuje se, ali s obzirom na dodavanje kontrakcija poprečno-prugastih mišića (pokušaja), doseže 90 -100 mmHg. Neposredno nakon rođenja fetusa, volumen maternice se smanjuje, a snaga njegovih kontrakcija naglo se povećava: intrauterini tlak raste na 70-80 mm Hg, intramiometrijski na 250-300, što doprinosi odvajanju posteljice.

3. Trajanje kontrakcija raste s napredovanjem porođajne aktivnosti: u razdoblju I od 60 do 100 sekundi, u razdoblju II je 90 sekundi.

4. Razmak između kontrakcija tijekom razvoja porođajnog čina smanjuje se od 10-15 minuta na početku poroda, do 60 sekundi na kraju razdoblja I, u razdoblju II - oko 40 sekundi. Normalno je 3-5 kontrakcija u 10 minuta.

5. Aktivnost maternice – utvrđuje se na temelju sveobuhvatne matematičke procjene trajanja kontrakcija, njihovog intenziteta i učestalosti u određenom vremenskom razdoblju (obično 10 minuta). Najraširenija procjena je u jedinicama Montevideo (EM). Normalno, aktivnost maternice raste s napredovanjem porođaja i varira između 150-300 IU.

Normalna kontrakcija maternice tijekom poroda slijedi "trostruki silazni gradijent", s valom koji se širi odozgo prema dolje sa smanjenom snagom i trajanjem.

Tijekom fiziološkog poroda primjećuje se dominantnost dna, što se objašnjava debljinom miometrija i nakupljanjem kontraktilnog proteina aktomiozina. Radna aktivnost je najučinkovitija kada je dominantan donji dio, manje učinkovita kada je dominantan trup, a neučinkovita kada je dominantan donji segment.

B. Metode utvrđivanja stanja ploda. kardiotokografija - 1 . analiza srčane aktivnosti: registracija promjena u intervalima između pojedinih ciklusa, simultane kontrakcije maternice i pokreta fetusa, vodeća metoda za procjenu stanja fetusa u antenatalnom razdoblju. Tijekom trudnoće - neizravni CTG - određivanje bazalnog ritma (prosječna vrijednost tijekom 10 minuta). Tipovi varijabilnosti BR - monoton s malom amplitudom; blago valovito; ustalasati; poskočni. CTG sustav ocjenjivanja: N- 8-10 bodova, početni znakovi fetalni GI poremećaji - 5-7; ozbiljne povrede - ispod 4; 2 .procjena reaktivnosti fetusa (promjene u srčanoj aktivnosti kao odgovor na funkcionalne testove): non-stres test (CVS reakcija kao odgovor na njegove pokrete), oksitocinski test (stres) - kao odgovor na kontrakcije maternice; stimulacija bradavica, stimulacija zvukom, atropinski test.

Indirektna kardiografija: nakon 32 tjedna elektrode na prednjoj trbušnoj stijenci trudnice uz istovremeni EKG majke (razlika majčinih kompleksa). Izravni KG: izravno iz glave fetusa tijekom poroda s otvaranjem CMM-a od 3 cm - određivanje brzine otkucaja srca, prirode ritma, veličine i trajanja ventrikularnog kompleksa i njegovog oblika (N- 120-160 u minuti). ).

Fonokardiogram - mikrofon na mjestu najboljeg slušanja srčanih tonova. FCG + EKG - izračun trajanja faza srčanog ciklusa.

Ehografija (ultrazvuk) - dinamičko promatranje fetusa; utvrđivanje trudnoće i procjena njezina razvoja u rani datumi; procjena vitalne aktivnosti embrija (kor-tonovi, motorička aktivnost); stanje posteljice (lokalizacija, debljina, struktura).

Biofizički profil fetusa - procjena funkcionalnog stanja fetusa. Parametri: respiratorni pokreti fetusa, motorička aktivnost, tonus fetusa, volumen amnionske tekućine, stupanj zrelosti posteljice. Kriteriji ocjenjivanja: N - 12-8 bodova; sumnjivo stanje fetusa i mogućnost komplikacija - 7-6; teška intrauterina hipoksija i visok rizik od komplikacija.

Dopplerometrija krvotoka sustava majka-placenta-fetus - informativna, neinvazivna, sigurna tijekom cijele trudnoće. Kvalitativna analiza krivulja brzina crvene struje (sijastolički omjer, indeks pulsiranja, indeks otpora) - procjena težine fetalnih hemodinamskih poremećaja. Doppler ehokardiografija - dijagnostika kongenitalnih malformacija s-tsa. Color Doppler mapiranje - dijagnoza vaskularne patologije (retroplacentarna cirkulacija, vaskularni poremećaji posteljice, upletenost pupkovine, malformacije) - rana dijagnoza opstetričkih komplikacija s nastankom placentne insuficijencije.

Ultrazvučno određivanje količine amnionske tekućine: oligohidramnion, polihidramnion prema indeksu amnionske tekućine. Amnioskopija - transcervikalni pregled donjeg pola fetalnog mjehura (kronična hipoksija, prezrelost, izoserološka nekompatibilnost krvi majke i djeteta.

Amniocenteza - dobivanje amnionske tekućine za B / C, hormonske, imunološke, citološke i genetske studije (stanje fetusa, njegov stupanj zrelosti).

Registracija kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda. Metode za procjenu kontraktilne aktivnosti maternice. Klinički tijek i vođenje poroda

Znakovi biološke spremnosti tijela za porod

Suvremene metode registracije kontraktilne aktivnosti maternice

Eduard Limonov - biografija, fotografije, knjige, osobni život, žene

Što je treset, njegove prednosti i štete za vrt