U području zgloba šake postoje tri kanala, koja proizlaze iz prisutnosti ovdje retinaculum flexorum.

Bacajući se u obliku mosta od eminentia carpi ulnaris do eminentia carpi radialis, pretvara žlijeb između imenovanih brda, sulcus carpi, u kanal canalis carpalis, i račva se na radijalnu i ulnarnu stranu, respektivno canalis carpi radialis i canalis carpi unlaris.

U kubitalnom kanalu nalaze se ulnarni živac i žile, koje se ovdje nastavljaju od sulcus ulnaris podlaktice. U canalis carpi radialis leži tetiva m. flexor carpi radialis, okružen sinovijalnom ovojnicom.

Konačno, u canalis carpalis su 2 odvojene sinovijalne ovojnice: 1) za tetive mm. flexores digitorum superficialis et profundus i 2) za tetivu m. flexoris pollicis longus.

Prvi vag. synovialis communis mm. fleksorum predstavlja medijalno smještenu voluminoznu vrećicu koja pokriva 8 tetiva dubokih i površnih fleksora prstiju. Na vrhu strši 1-2 cm proksimalno od retinaculum flexorum, a na dnu seže do sredine dlana. Samo sa strane malog prsta nastavlja se duž tetiva dugih mišića koji ga savijaju, okružujući ih i s njima dopirući do baze distalne falange petog prsta.

Druga vagina, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, smješten lateralno, predstavlja dugačak i uzak kanal, u kojem je zatvorena tetiva dugog fleksora palca. Na vrhu rodnica strši također 1-2 cm proksimalno od retinaculum flexorum, a ispod se nastavlja duž tetive do baze distalne falange prvog prsta.

Odmor 3 prsta imaju odvojene vagine, vag. synoviales tendinum digitorum (manus) pokrivajući tetive fleksora odgovarajućeg prsta. Ove se ovojnice protežu od linije metakarpofalangealne artikulacije do baze falangi nokta. Posljedično, II-IV prsti na palmarnoj strani imaju izolirane ovojnice za tetive njihovih zajedničkih fleksora, a na segmentu koji odgovara distalnim polovinama metakarpalne kosti, potpuno su ih lišeni.

Vagina synovialis communis mm. fleksorum, pokrivajući tetive V prsta, u isto vrijeme ne okružuje tetive II-IV prstiju sa svih strana; vjeruje se da tvori tri izbočine, od kojih se jedna nalazi ispred tetiva površinskih fleksora, druga je između njih i tetiva dubokog fleksora, a treća je iza ovih tetiva. Dakle, ulnarna sinovijalna ovojnica je prava sinovijalna ovojnica samo za tetive petog prsta.

Ovojnice tetiva na dlanovoj strani prstiju prekrivene su gustom vlaknastom pločom koja, prianjajući uz rubove falangi, oblikuje koštano-vlaknasti kanal na svakom prstu koji okružuje tetive zajedno s njihovim omotačem. Fibrozne stijenke kanala su vrlo guste u području tijela falangealnih kostiju, gdje čine poprečna zadebljanja, pars annularis vaginae fibrosae.

U području zglobova znatno su slabiji i pojačani koso isprepletenim vezivnotkivnim snopovima, pars cruciformis vaginae fibrosae. Tetive unutar vagine povezane su s njihovim stijenkama pomoću tankog mezenterija, mezotendineuma, ležišta krvne žile i živce.

Video trening anatomije sinovijalnih ovojnica tetiva ruke

Granice: proksimalno - vodoravna crta povučena jednim poprečnim prstom proksimalno od stiloidnog nastavka radius; distalno - vodoravna crta povučena distalno od pisiformne kosti, koja odgovara distalnim poprečnim naborima zapešća. Okomite linije povučene kroz stiloidne nastavake radijusa i ulne odvajaju prednji dio zapešća od stražnjeg dijela zapešća.

Slojevi:

Prednja površina

Koža tanak, pokretljiv, ima tri poprečna nabora zgloba - proksimalni, srednji i distalni.

PC masno tkivo je slabo razvijeno. U blizini granica sa stražnjom stranom zapešća u masnim naslagama prolaze sljedeće formacije:

Sa strane lakta - v. bazilika i n. cutaneus antebrachii medialis.

Na radijalnoj strani -v. cephalica i n. cutaneus antebrachii lateralis.

U sredini - r. palmaris n. mediani.

vlastitu fasciju podlaktica na prijelazu u ručni zglob zadeblja i tvori retinaculum flexorum.

U otvorima fleksornog retinakuluma i iza njega formiraju se kanali koji sadrže tetive, žile i živce.

Lateralno od pisiformne kosti u fleksornom retinakulumu nalazi se canalis carpi ulnaris , kroz koje prolaze ulne žile i živac ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) prijeđite na četku.

Medijalno od trapezijske kosti u fleksornom retinakulumu nalazi se canalis carpi radialis , u kojoj prolaze tetive t. flexor carpi radialis Lateralno od tetive radijalnog flexora zapešća nalazi se radijalna arterija (a. radialis) koja ispod tetiva dugog mišića koji abducira palac i kratkog ekstenzor palca, prelazi u radijalnu fosu koja se nalazi na stražnjoj strani zapešća.

Između flexor retinaculuma i kostiju ručnog zgloba formira se retinakulum canaliscarpi, kroz koju prolaze tetive pregibača površinskog i dubokog pregibača prstiju obavijene zajedničkom sinovijalnom ovojnicom. U vlastitoj sinovijalnoj ovojnici, tetiva dugog pregibača palca, kao i srednji živac i arterija koja ga prati, prolaze kroz karpalni kanal, projicirajući se na liniju povučenu na sredini zapešća.

Kosti zapešća.

Stražnja površina

Koža tanak, pokretljiv, ima liniju kose, izraženiju kod muškaraca.

masna naslage su izraženije nego u prednjoj regiji zapešća. U masnim naslagama bočnog dijela regije nalaze se pritoke v. cephalica I r . superficialis P. radialis . U masnim naslagama medijalnog dijela regije nalaze se pritoke medijalne vene safene ruke v. bazilika i dorzalne grane ulnarnog živca r . dorsalis ulnaris .

vlastitu fasciju podlaktica na prijelazu u ručni zglob zadeblja i tvori extensor retinaculum , koji je bačen između stiloidnih nastavaka radijusa i ulne, daje ostruge radijusu, dijeleći prostor ispod retinakuluma ekstenzora u 6 kanala.

Kroz kanale stražnja regija zapešća prolaze, okružene sinovijalnim ovojnicama, tetive mišića stražnje skupine podlaktice. Sinovijalne ovojnice počinju od proksimalnog ruba retinakuluma ekstenzora i dopiru do baze metakarpala.

Prvi kanal je m. abductor pollicis longus i m. extensor policis brevis.

Drugi kanal je t. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

Treći kanal je t. extensor pollicis longus.

Četvrti kanal je t. extensor digitoni et t. extensor indicis.

Peti kanal je t. extensor digiti minimi.

Šesti kanal je t. extensor carpi ulnaris.

Stenozirajući ligamentitis retinaculum extensorum (extensor retinaculum). Među ligamentitima retinaculum extensorum, stenoza I kanala (de Quervainova bolest) je od praktične važnosti.

De Quervainova bolest također je polietiološka bolest, ali se češće javlja nakon prenaprezanja ruke, uglavnom kod žena na pozadini bolesti povezanih s dobi. Bolest ponekad počinje akutno, odmah, s točnom lokalizacijom boli u strogo ograničenom području zgloba, što odgovara zoni I dorzalnog kanala (vidi sliku 51). Tada postaje bolna ekstenzija i abdukcija palca, adukcija šake, fleksija i suprotstavljanje palca bazi malog prsta. Kada se osjeti na ovom području, utvrđuje se bolno zbijanje mekih tkiva. Rentgenskim pregledom prvo je uočeno zbijanje mekih tkiva, zatim osteoporoza, a kasnije i skleroza kortikalnog sloja stiloidnog nastavka radijusa.

Kirurško liječenje: prije anestezije plavom bojom ocrtan tijek reza kože. Operacija se izvodi u lokalnoj infiltracijskoj ili regionalnoj anesteziji s 0,5 ili 1% otopinom novokaina u količini od 30 do 50 ml, bez krvarenja. Nad bolnom izbočinom napravi se kosi ili poprečni rez. Neposredno ispod kože leži venska mreža i nešto dublje, u labavim vlaknima - površinska grana radijalnog živca. Treba ih pažljivo uzeti tupom kukom unatrag, otvoriti masku. Zatim se eksponira retinaculum extensorum i ispituje se I kanal; pokretom palca (ekstenzija i abdukcija) provjerava se stupanj stenoze kanala. Ako je moguće, između ovojnice tetive i ligamenta umetne se žljebasta sonda, pažljivim pokretima piljenja ligament se secira, podiže i dio izrezuje. Nakon toga, tetive su potpuno izložene i može se prosuditi varijanta strukture kanala i patoloških promjena. Savijanjem, dodavanjem i povlačenjem prvog prsta, morate biti sigurni da je tetiva potpuno slobodna za klizanje. Ponekad se kod uznapredovalog skleropatskog procesa i aseptične upale uočavaju priraslice koje fiksiraju tetive za stražnju stijenku rodnice i periost. U takvim slučajevima se izrezuju priraslice koje sprječavaju klizanje tetiva. Operacija završava temeljitom hemostazom, zatim se na potkožno tkivo i fasciju stavljaju 2-3 tanka šavova od katguta, šavovi na koži, aseptični povoj na ranu; ruka je položena na šal. Konci se skidaju 8-10.dan, a ovisno o specijalnosti pacijent već 14. dan može početi s radom.

sindrom karpalnog tunela.

Istodobno se razvija kompresijska neuropatija srednjeg živca, koja prolazi u karpalnom tunelu zajedno s tetivama.

U nedostatku učinka konzervativne terapije i dugotrajnog tijeka bolesti, preporučuje se operacija. Operacija se izvodi u intraosealnoj, intravensko - regionalnoj anesteziji s iskrvavivanjem. Poprečni ili patchwork rez u obliku slova L na dnu dlana duž karpalnog kožnog nabora duljine 4-5 cm osigurava potreban pristup. Farabeufove kuke otvaraju ranu, diseciraju aponeurozu i otkrivaju retinaculum flexorum. Disekcija se vrši uzduž Kocherove sonde ili preko Buyalskyjeve lopatice pažljivo, pod kontrolom oka, budući da grana živca medijanusa ovdje prolazi do mišića elevacije palca, površinske grane radijalne arterije i ovojnice tetiva fleksora. Operacija završava ekscizijom trake iz retinaculum flexorum. Nakon ekscizije pregledavaju se sinovijalne vrećice, zatim se provjerava stanje ulnarnog živca. Ožiljci i priraslice se uklanjaju. Pažljiva hemostaza, nametanje dva ili tri catgut šava na fasciju i tkivo, gluhi šav rane.

35. Topografska anatomija palmarne površine šake. granice, slojevi, fascijalni ležajevi, posude i živci, sinovijalne vrećice. Načini distribucije gnojnih procesa. Tehnika otvaranja i drenaže površinskih i dubokih flegmona šake. Flegmona Pirogov-Paronovog prostora.

Obrub: horiz. ravan nacrtan 1 poprečni prst iznad stiloidnog nastavka zrake. Postoje 3 dijela: zglob, metakarpus, prsti.

ČETKA ZA FASCIJE

Fascia manus propria sastoji se od 2 dijela: palmarnog i dorzalnog. Palmar (f.palmaris) podijeljen je na 2 ploče: površinsku i duboku. Površinski spoj s površnom fascijom čini aponeurozu (aponeurosis palmaris). površinska ploča u predjelu tenera i hipotenera je slabije izražena. Duboka ploča je međukoštana fascija.

Fascija podlaktice, prelazeći na zapešće, zadeblja se i formira držače fleksora i ekstenzora.

Flexor retinaculum distalno prelazi u pravu fasciju dlana, koja tankom pločicom prekriva mišiće eminencija palca i malog prsta, a u središtu dlana predstavljena je gustom palmarnom aponeurozom. (aponeurosis palmaris), koji se sastoji od uzdužnih i poprečnih greda.

Uzdužni snopovi - nastavak tetive dugog palmarnog mišića, smješten površinski, u obliku lepeze. Uzdužni snopovi podijeljeni su u četiri dijela, prelazeći na površinu dlana II-V prstiju i uključeni u stvaranje fibroznih ovojnica prstiju (vag. fibrosae prstiju manus).

Poprečni snopovi nalaze se iza uzdužnih. Distalni rub poprečnih snopova ograničava tri komisuralna otvora koji povezuju subgalealno tkivo s potkožnim slojem na interdigitalnim naborima.

Od bočnog ruba palmarne aponeuroze polazi lateralni intermuskularni septum, koji ide oko tetiva površinskih i dubokih fleksora prstiju i pričvršćen je na W metakarpalna kost. Od medijalnog ruba palmarne aponeuroze do pete metakarpalne kosti proteže se medijalni intermuskularni septum. Lateralna i medijalna međumišićna pregrada tvore tri fascijalna ležišta u dlanu: lateralno, u kojem se nalaze mišići teneri, srednje, u kojem su smještene tetive površinskih i dubokih fleksora prstiju, i medijalno, koji sadrži hipotener.

Duboka ploča fascije šake oblaže međukoštane mišiće i odvaja ih od tetiva fleksora prstiju, ograničavajući srednji fascialni krevet straga.

U formiranju fibroznih ovojnica prstiju, osim uzdužnih snopova palmarne aponeuroze, sudjeluju i poprečni snopovi - prstenasti dio fibrozne ovojnice. (pars annularis vag. fibrosae), presvučeni snopići – križni dio fibrozne ovojnice (pars kruciformis vag. fibrosae).

MIŠIĆI ŠAKE

U dlanovnom dijelu šake nalaze se vlastiti mišići i tetive koje prodiru u ruku iz podlaktice. Unutarnji mišići šake dijele se u tri skupine: mišiće eminencije palca, mišiće elevacije malog prsta i mišiće srednje skupine šake.

Mišići palca

U formiranju eminencije palca (eminentia thenaris) uključena su četiri mišića.

Kratki palac abduktor (T.otmičar pollicis brevis) ;

Kratki pregibač palca (m. flexor pollicis brevis) 2 glave: površinski - od retinaculum flexorum; duboko - od lig.carpi radiatum & os trpezoideum. pričvršćen za proksimalnu falangu palca s bočne strane.

M. suprotni palac (m. opponens pollicis)

Mišić adductor palca (m. adductor pollicis brevis) 2 glave: poprečno - od 3. metakarpalne kosti; koso - od lig. carpi radiatum & os capitatum. pričvršćena na proksimalnu falangu 1. prsta.

Mišići elevacije malog prsta

Kratki palmarni mišić (m.palmaris brevis) u potkožnom masnom tkivu hipotenera od retinaculum flexorum do kože meda. rubovi četke.

Mišić koji abducira mali prst (T. otmičar digiti minimi ), počinje od pisiformne kosti i pričvršćena je na bazu proksimalne falange malog prsta; povlači mali prst.

Kratki fleksor malog prsta (T. fleksor digiti minimi brevis ) uz prethodni mišić s lakatne strane; polazi od flexor retinaculuma { retinakulum fleksorum ) i pričvršćen je na bazu proksimalne falange malog prsta koju savija.

Mišić koji se suprotstavlja malom prstu (T. protivnici digiti minimi ), nalazi se ispod dva prethodna mišića; polazi od flexor retinaculuma { retinakulum fleksorum ) a pričvršćena je na medijalni rub pete metakarpalne kosti. Mišić suprotstavlja mali prst palcu.

Sva četiri mišića uzdignuća malog prsta inervira ulnarni živac.

Srednja skupina mišića šake

Četiri lumbrikalna mišića (tt. lumbricales ) polaze od tetiva dubokog fleksora na dlanovoj strani šake. Vermiformni mišići na radijalnoj strani obilaze metakarpofalangealne zglobove, idući do dorzalne površine prstiju, gdje se pričvršćuju za baze proksimalnih falangi i utkani su u bočne snopove tetive ekstenzora prstiju, koji su pričvršćeni na dorzalne površine distalnih falangi. Mišići osiguravaju fleksiju u metakarpofalangealnim i ekstenziju u interfalangealnim zglobovima.

Tri palmarna međukoštana mišića (tt. interossei palmares ) smještene u međukoštanim prostorima II-V metakarpalnih kostiju. Prvi palmarni međukoštani mišić potječe s ulnarne strane druge metakarpalne kosti i pričvršćen je na ulnarnu stranu baze proksimalne falange drugog prsta. Drugi i treći palmarni međukoštani mišić polaze od radijalne strane IV i V metakarpalne kosti i pričvršćeni su na radijalnu stranu proksimalnih falangi IV i V prstiju. Palmarni međukoštani mišići dovode prste do srednjeg prsta i istovremeno savijaju svoje prve falange; inervira ulnarni živac.

Dorzalni međukoštani mišići (tt. interossei dorsales ) polaze od ploha metakarpalnih kostiju okrenutih jedna prema drugoj i zauzimaju sva četiri prostora između njih. Prvi i drugi dorzalni međukoštani mišić pričvršćeni su na radijalne strane proksimalnih falangi kažiprsta, odnosno srednjeg prsta, treći i četvrti dorzalni međukoštani mišić pričvršćeni su na ulnarnu stranu proksimalnih falangi srednjeg i domalog prsta, odnosno. Dorzalni međukoštani mišići abdukiraju indeks i prstenjake od prosjeka; inervira ulnarni živac.

Topografija sinovijalnih ovojnica i tetiva fleksora prstiju

Sinovijalne ovojnice smanjuju trenje tijekom prolaska tetiva u koštano-fibroznim kanalima.

Tetive površnih i dubokih fleksora prstiju, okružene zajedničkom sinovijalnom ovojnicom fleksora ( vag . synovialis komunis mm . fleksorum ), probiti ruku ispod držača fleksora ( retinakulum fleksorum ) u karpalnom tunelu ( canalis carpi ). proteže se proksimalno 3-4 cm iznad fleksornog retinakuluma (ograničava prostor ispred Pirogea-Parona), distalno, granica je sredina metakarpalnih kostiju za tetive II-IV prstiju, a samo su tetive petog prsta pokrivene do baze distalne falange.

Kroz karpalni kanal prolazi tetiva dugog fleksora palca, okružena sinovijalnom ovojnicom. Počinje 2 cm iznad flexor retinaculuma i doseže distalnu falangu. Proksimalni dio ovojnice tetive dugog fleksora palca, kao i zajednička sinovijalna ovojnica fleksora, ograničava prostor ispred Pirogov - Paron.

Kanali četke:

Retinaculum flexorum, koji se širi preko žlijeba zapešća, fiksiran je na eminentia carpi radialis et ulnaris, tvoreći:

1. Canalis carpi - koštano-fibrozni kanal prolazi kroz: zajedničku sinovijalnu ovojnicu dubokog i površnog pregibača prstiju, ovojnicu tetive dugog pregibača palca i živac medijanus.

2. Canalis carpi radialis: prolazi tetiva radijalnog fleksora šake.

3. Canalis carpi ulnaris: ulnarni živac, ulnarna arterija i vene.

Palmarna aponeuroza tvori 4 fascijalna prostora: 1) tenor 2) hipotenor 3) produkcija za tetive fleksora prstiju i crve. mišići 4) međukoštani mišići

INERVACIJA

srednji živac(str. medicinus ) kroz karpalni tunel.

Mišićne grane odlaze ( rami musculares ), inervira kratki mišić koji abducira palac (T. otmičar pollicis brevis ), mišić koji se suprotstavlja palcu (T. protivnika pollicis ), površinska glava flexor pollicis brevis ( caput superficiale m. fleksoris pollicis longi), kao i dva crvolika mišića 1 i 2 (tt.lumbricales)

3 uobičajena palmarna digitalna živca, u području glava metakarpalnih kostiju, dijele se na vlastite palmarne digitalne živce. Inervirana je koža 1., 2., 3. i radijalne polovice 4. prsta.

Palmarna grana, (ramus palmaris nervi mediani) - Koža bočne strane palmarne površine šake

Ulnarni živac-h-h ulnarni kanal, podijeljen na vrh. i duboko grane.

Površina: nn. digitales palmaris propii - koža 5 i medna strana 4 prsta

Duboko: mišićne grane do medene skupine šake, 3 i 4 vermiformni mišići, međukoštani, m. Adductor palca, duboka glava fleksora palca.

ZALIHA KRVI:

Opskrba arterijskom krvlju

Ulnarna arterija ( a . ulnaris ) na zapešću daje palmarnu karpalnu granu ( ramus carpeus palmaris ), koja je iza tetiva fleksora usmjerena lateralno, gdje anastomozira s istoimenom granom radijalno – palmarne mreže zapešća.

Dalje prodire četkom kroz kubitalni kanal , nalazi se na lateralnoj granici pisiformne kosti ( os oblika graška ae), gdje se može pronaći mreškanje.

Distalno od pisiformne kosti, duboka palmarna grana izlazi iz ulnarne arterije (G. palmaris duboki ), anastomoze s dubokim palmarnim lukom ( arcus palmaris duboki ) .

Nadalje, deblo ulnarne arterije savija se bočno, tvoreći površinski palmarni luk ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Površinski palmarni luk nalazi se na zajedničkoj sinovijalnoj ovojnici tetiva fleksora prstiju ispod palmarne aponeuroze; luk se projicira na kožu dlana duž poprečne linije koja ide duž donjeg ruba elevacije palca u položaju njegove maksimalne abdukcije. Četiri zajedničke palmarne digitalne arterije izlaze iz površnog palmarnog luka. (Ah. digitalis palmares komune ), od kojih tri idu u tri interdigitalna prostora II-V prsta, a četvrti ide na ulnarnu stranu malog prsta. Zajedničke palmarne digitalne arterije spajaju se s palmarnim metakarpalnim arterijama (Ah. metacarpea epalmares ) - grane dubokog palmarnog luka. Svaka od zajedničkih palmarnih digitalnih arterija u razini glave metakarpalnih kostiju dijeli se u dvije prave digitalne arterije (Ah. digitales palmares propriae ), prolazeći duž strana P-V prstiju okrenutih jedan prema drugom.

radijalna arterija ( a . radialis ) uz lateralni kanal podlaktice ( canalis antebrachii lateralis ) prodire u zglob i odaje palmarnu karpalnu i površinsku palmarnu granu.

Palmarna karpalna grana (G. carpeus palmaris ) anastomozira s istoimenom granom ulnarne arterije.

Površinska palmarna grana (G. palmaris superficialis ) anastomozira s površnim palmarnim lukom ( arcus palmaris superficialis ). Nadalje, na razini stiloidnog procesa radijusa, radijalna arterija prelazi u radijalnu jamu ( foveola radialis ), lateralno omeđen tetivama m. abductor pollicis longus (T. abductorpollicis longus ), medijalno - tetiva dugog ekstenzora palca (T. extensorpollicis longus ). Tamo polazi dorzalna karpalna grana (r. carpeus dorsalis ), koja daje dorzalne metakarpalne arterije. Svaka od dorzalnih metakarpalnih arterija na razini metakarpofalangealnih zglobova dijeli se na dorzalne digitalne arterije (Ah. digitales dorzati ).

Ispod tetive dugog ekstenzora palca, radijalna arterija ispušta prvu dorzalnu metakarpalnu arteriju, koja opskrbljuje krvlju stražnju površinu bočnih strana palca i kažiprsta okrenutih jedna prema drugoj.

Nadalje, radijalna arterija prolazi između I i II metakarpalne kosti kroz prvi dorzalni međukoštani mišić, daje arteriju palca ruke ( a . princeps pollicis ) i radijalnu arteriju kažiprsta ( a . radialis indicis ), zatim na prednjoj površini međukoštanih mišića formira duboki palmarni luk ( arcus palmaris duboki ), anastomozira s dubokom palmarnom granom ulnarne arterije. Duboki palmarni luk nalazi se na razini baze II-IV metakarpalnih kostiju, njegova projekcija je poprečna linija, provučen kroz sredinuoš palac. Palmarne metakarpalne arterije izlaze iz dubokog palmarnog luka. (Ah. metacarpeae palmares ), anastomozira sa zajedničkim digitalnim arterijama ( a . digitales palmares komune ) - grane površnog palmarnog luka. Arterija palca dijeli se na dvije grane - vlastite palmarne digitalne arterije (Ah. digitales palmares propriae ) , prolazeći uz bočne strane palca.

Svaki prst opskrbljuje krvlju vlastite palmarne digitalne arterije koje prolaze sa strane, a na stražnjoj strani šake u blizini bočnih površina prstiju - dorzalne digitalne arterije.

Flegmonska četka

Površinski flegmon palmarnog prostora. Otvara se rezom u središnjem dijelu dlana duž njegove središnje linije. Disekcija kože i aponeuroze (nekrotična aponeuroza izrezana unutar zdravih tkiva)

Na sličan način otvaraju se i duboke flegmone srednjeg palmarnog prostora (tetive). Nakon disekcije palmarne aponeuroze, manipulacije se moraju izvoditi na tup način, strahujući od oštećenja palmarnih arterijskih lukova. Ako je potrebno, ja w o pribjeći podvezivanju žila katgutom.

metoda Izlena

Preporučuje se korištenje distalnih interdigitalnih incizija za flegmonu srednjeg palmarnog prostora Islen .

Nedostatak distalnih rezova je nedostatak dovoljnih uvjeta za odljev gnojnog iscjetka, osobito kada je nekrotično žarište lokalizirano u proksimalnom dijelu dlana.

metoda Voino-Yaseneshkogo

V.F. Voyno-Yasenetsky preporučuje se otvaranje flegmona srednjeg dlanovnog prostora rezom koji povezuje sredinu zapešća s radijalnim rubom metakarpofalangealnog zgloba drugog prsta (vidi sl. 4-123, a). Prstom umetnutim u ranu ispod prvog crvolikog mišića i tetive lako prodiru u duboki medijalni prostor i za potrebe revizije na stražnju stranu prvog međumetakarpalnog prostora zaobilazeći slobodni rub međukoštanog mišića.

S teškom flegmonom srednjeg palmarnog prostora, kompliciranog prodorom gnoja na podlaktici kroz karpalne tunele, preporučuje se cik-cak rez koji omogućuje ne samo dreniranje gnojnih pruga u srednjem dlanovnom prostoru, već i evakuaciju gnoja iz prostor Pirogov-Paron nakon disekcije palmarnog transverzalnog ligamenta zapešća.

Elevacija flegmona petog prsta

Flegmone fascijalno-celularnog prostora eminencije petog prsta, uz odgovarajuću kliničku sliku, potrebno je otvoriti linearnim rezom na mjestu najizraženije fluktuacije i hiperemije. Nakon pražnjenja gnojno-nekrotične šupljine mora se isušiti.

Flegmona elevacije prvog prsta

Prilikom otvaranja flegmone elevacije prvog prsta potrebno je paziti na oštećenje grane srednjeg živca, čije će sjecište značajno ograničiti funkciju ruke.

interdigitalni nabor. Nakon disekcije kože i tkiva na tup način, pažljivo se prodire u međukoštani mišić u prostor elevacije prvog prsta, apsces se isprazni i drenira. Šaka je fiksirana u funkcionalno povoljnom položaju s određenom abdukcijom prvog prsta. Nedostaci ove metode uključuju stvaranje grubog ožiljnog tkiva u prvom interdigitalnom prostoru s naknadnim ograničenjem funkcije ruke zbog poremećene abdukcije prvog prsta.

Po metodi Canavella flegmona uzvišenja prvog prsta otvara se rezom nešto prema van od kožnog nabora koji omeđuje uzvišenje prvog prsta od središnjeg dijela dlana. Duljina reza ovisi o zoni izražene fluktuacije, stanjivanja i kožnih promjena. Obično donja granica reza ne doseže 2-3 cm do distalnog poprečnog kožnog nabora zapešća. Nakon disekcije kože i vlakana, daljnje manipulacije se provode na tup način. Pažljivo prodirući duboko u prst, uklonite sve gnojne pruge i džepove.

Flegmonska četka u obliku slova U

S flegmonom ruke u obliku slova U s prodorom gnoja u prostor Pirogov-Paron drenirati tetivne ovojnice I i V prsta i prostor Pirogov-Paron .

Komisuralna flegmona

Upalni proces nastaje i lokaliziran je u komisuralnim prostorima, čija projekcija odgovara jastučićima distalnog dlana. Te se flegmone otvaraju linearnim rezovima odgovarajućih međukoštanih prostora. Paralelno s osi ruke napravi se rez duljine oko 2-3 cm. Ako je potrebno, potrebno je napraviti dodatnu inciziju u susjednom komisurnom prostoru.

U slučajevima kada se upalni proces širi kroz komisuralne prostore na stražnju stranu šake, potrebno je drenirati gnojne mrlje dodatnim rezom na nadlanici.

Kada gnoj izbije u središnji dlanovni prostor, potrebno je nastaviti rez u proksimalnom smjeru, disecirati aponeurozu i ukloniti gnojne pruge.

Komisuralna flegmona mo w o otvoriti i drenirati također polulučnim rezovima u distalnom dijelu dlana na bazi prsta u odgovarajućem komisurnom prostoru.

36. Topografska anatomija prstiju. sinovijalnih ovojnica. Pojam panaricija. Vrste panaritiuma. Metode kirurškog liječenja različitih vrsta panaritiuma.

SLOJEVITA TOPOGRAFIJA POVRŠINE DLANA PRSTIJU (Sl. 2-77)

1) Koža (cutis) palmarna površina prsta je gusta, ima veliki broj znojnih žlijezda, nema lojnih žlijezda i folikula dlake.

2) Masne naslage (panikulus adiposus) imaju veliku debljinu i gustoću, prodiru skakači vezivnog tkiva koji se protežu od kože do vlaknaste ovojnice prsta. Zbog toga se gnojni proces u masnim naslagama na dlanovoj površini prsta obično širi u dubinu.

Palmarne digitalne arterije prolaze kroz masne naslage na stranama prsta. (Ah.digitales palmaresproprijae), koji na distalnim falangama čine arterijsku mrežu.

Palmarni digitalni živci (str.digitales palmares) - grane srednjeg i ulnarnog živca; prolazeći zajedno s palmarnim digitalnim arterijama, inerviraju palmarnu površinu proksimalnih i srednjih falangi, kao i palmarne i dorzalne površine distalne falange.

U masnim naslagama prsta nalazi se bogata mreža limfnih kapilara koje prenose limfu kroz limfne žile koje prolaze duž bočnih površina prstiju i u području metakarpofalangealnih zglobova koji prolaze do nadlanice.

3) Vlaknaste ovojnice prstiju (vagg. flbrosae prstiju manus) počinju u razini metakarpofalangealnih zglobova i završavaju na bazi distalne falange. Na razini tijela falange, vlaknasti omotač sastoji se od jakih poprečnih vlakana -

vagina ( pars annularis vagine flbrosae ), u razini zglobova sastoji se od međusobno isprepletenih kosih vlakana – križnog dijela fibrozne ovojnice. ( pars kruciformis vagine flbrosae ).

. Sinovijalne ovojnice prstiju ( vagg . synoviales prstiju manus ) sadrže tetive površnih i dubokih fleksora prstiju.

4) Sinovijalna ovojnica, pokrivajući tetive sa svih strana, tvori dva lista - parijetalna, nazvana peritendinium ( peritendineum ), fiksiran na zidove koštano-fibroznih kanala, i visceralni, koji oblaže tetivu. Ove plohe prelaze jedna u drugu uz stvaranje duplikature koja se naziva mezotendinij. ( mesotendineum ) , između listova kojih su žile pogodne za tetivu.

Tetiva površinskog fleksora na razini metakarpofalangealnog zgloba podijeljena je na dvije noge, pričvršćene na bazu srednje falange. Tetiva dubokog fleksora prolazi između peteljki površinske tetive fleksora, čineći križanje tetiva ( chiasma tendinum ), a pripaja se na bazu distalne falange. Tetivni ligamenti pristaju uz tetive površnih i dubokih fleksora ( vinculo tendinum ), koja se proteže od stražnje stijenke sinovijalne ovojnice i sadrži žile koje krvlju opskrbljuju tetive.

5) Falange prstiju, prekrivene periostom, i interfalangealni zglobovi.

SLOJEVI STRAŽNJE STRANE PRSTIJU

1) Koža (cutis) na stražnjoj površini prstiju je tanji i pokretljiviji nego na dlanu, ima žlijezde lojnice i liniju kose.

Potkožno tkivo ( panikulus adiposus ) Predstavljen je tankim, labavim, gotovo bez masnog sloja, u kojem leđne digitalne arterije prolaze duž strana prstiju. ( aa . digitales dorsales ) i dorzalnih digitalnih živaca (str. digitales dorsales ), dopirući do distalnog interfalangealnog zgloba. U potkožnom tkivu stražnje strane prsta počinje stvaranje venske mreže stražnje strane šake. ( rete venosum dorsale manus ), od kojih duž međuglavnih vena (š. intercapitales) odljev se događa u dorzalnim metakarpalnim venama (w. metacarpeae dorsales).

2) Iščašenje tetive na stražnjoj strani prsta (slika 2-78) nastaje zbog spajanja tetive ekstenzora prstiju s tetivama međukoštanih i crvolikih mišića. Tetiva ekstenzora prstiju tvori središnju nogu istezanja tetive i pričvršćena je na bazu srednje falange. Strana n ozhk i istezanje tetive tvore tetive međukoštanih i vermiformnih mišića i pričvršćuju se na bazu distalne falange.

3) Ako je oštećena tetiva ekstenzora na podlaktici i šaci, ekstenzija u metakarpofalangealnom zglobu je nemoguća.

Pri otkidanju tetive prsta od distalne falange dolazi do poremećaja ekstenzije u distalnom interfalangealnom zglobu, što u konačnici dovodi do fleksione kontrakture u njemu.

S izoliranim oštećenjem srednje peteljke istegnuća tetive prsta, ekstenzija u proksimalnom interfalangealnom zglobu je nemoguća uz održavanje ekstenzije u distalnom. S vremenom ego dovodi do stvaranja fleksione kontrakture u proksimalnom i ekstenzorne kontrakture u distalnom interfalangealnom zglobu.

Ispod istezanja tetive na stražnjoj strani prsta nalaze se falange prekrivene periostom i interfalangealni zglobovi. Za izgradnju projekcije zglobnog prostora metakarpofalangealnog zgloba povlači se poprečna linija 8-10 mm distalno od izbočine glave metakarpalusa. Distalni dio linije nacrtane na sredini bočne površine falange s interfalangealnim zglobom savijenim pod pravim kutom odgovara projekciji njegovog zglobnog prostora.

Prokrvljenost i inervacija - vidi prethodno pitanje.

zločinac

gnojna upala tkiva prsta. iz lokalizacije:

periungualna (paronihija)

potkožni

žilni

zglobni

pandaktilitis

Operacije:

Rezovi nisu dopušteni: na razini međufalangealnih nabora i na površini dlana.

Klyushkoobr rez s panaritiumom noktiju falange.

Tetiva - Linearni bočni rezovi, drenaža.

s paronihijom - klinasti, U-arr, upareni bočni rezovi.

Subungualno - resekcija ploče nokta, trepanacija, uklanjanje cijelog nokta.

Bony - resekcija ili potpuno uklanjanje falange

37. Topografija zgloba kuka: vrećasto-ligamentni aparat, prokrvljenost. Punkcija zgloba: indikacije, tehnika. Artrotomija: indikacije, tehnika. Zglob kuka, art. coxae, obrazovan od strane zdjelična kost hemisferični acetabulum, acetabulum, točnije facies lunata koji uključuje glavu bedrene kosti. Cijelim rubom acetabuluma proteže se fibrokartilaginozni rub, labium acetabulare, čineći šupljinu još dubljom, tako da zajedno s rubom njena dubina prelazi polovicu lopte. Ova traka za glavu je gotova incisura acetabuli nabora u obliku mosta, formiranje lig. transversum acetabuli. Acetabulum je samo cijelom dužinom prekriven hijalinom zglobnom hrskavicom facies lunata, fossa acetabuli zauzima rastresito masno tkivo i baza ligamenta glave bedrene kosti. Zglobna površina glave femura koja artikulira s acetabulumom općenito je jednaka dvije trećine lopte. Prekrivena je hijalinskom hrskavicom, osim fovee capitis, gdje je pričvršćen ligament glave. Zglobna čahura zgloba kuka pričvršćena je oko cijelog opsega acetabuluma. Pripoj zglobne čahure na bedru sprijeda ide cijelom dužinom linea intertrochanterica, a straga ide paralelno uz vrat bedrene kosti. crista intertrochanterica, povlačeći se od njega na medijalnu stranu. Zbog opisanog položaja linije pripoja čahure na femuru veći dio vrata leži u zglobnoj šupljini. Ligamenti: ekstra- i intraartikularni. Iznutra: 1. lig. transversum acetabuli, 2. lig. capitis femoris. Polazi od rubova usjeka acetabuluma i od lig. transversum acetabuli, pričvršćen na vrh fovea capitis femoris. Ligament glave prekriven je sinovijalnom membranom koja se uzdiže do njega s dna acetabuluma. To je elastični jastuk koji ublažava udarce zgloba, a služi i za vođenje glave bedrene kosti a. lig. capitis femoris, koji se proteže od a. obturatoria. Izvana: 1. Iliofemoralni ligament, lig. iliofemorale, ili bertini *, nalazi se na prednjoj strani zgloba. Vrhom je pričvršćena na spina iliaca anterior inferior, a proširenom bazom na linea intertrochanterica. Njegova širina ovdje doseže 7-8 cm, debljina - 7-8 mm. Sprječava ekstenziju i sprječava pad tijela unatrag pri uspravnom hodu. Ovo objašnjava najveći razvoj Bertinijevog ligamenta kod osobe, kod koje on postaje najmoćniji od svih ligamenata ljudskog tijela, izdržavajući opterećenje od 300 kg. 2. Stidno-femoralni ligament, lig. pubofemorale, nalazi se na donjoj medijalnoj strani zgloba. Polazeći od eminentia iliopubica i donje horizontalne grane pubisa, veže se za mali trohanter. Ligament odgađa abdukciju i inhibira rotaciju prema van. 3. Ischiofemoralni ligament, lig. ischiofemorale, jača medijalni dio zglobne čahure. Počinje iza zgloba od ruba acetabuluma u području ischiuma, ide bočno i prema gore iznad vrata bedrene kosti i, tkajući se u vrećicu, završava na prednjem rubu velikog trohantera. 4. kružna zona, zona orbicularis, ima oblik kružnih vlakana koja su ugrađena u duboke slojeve zglobne vrećice ispod opisanih uzdužnih ligamenata i čine osnovu fibroznog sloja zglobne čahure zgloba kuka. Vlakna zone orbicularis prekrivaju vrat bedrene kosti u obliku petlje, rastući na vrhu do kosti ispod spina iliaca anterior inferior

Prokrvljenost zgloba: 1. R.acetabularis iz a.obturatoria iz a.iliaca int 2. R.acetabularis iz a.circumflexa femoris med iz a.profunda femoris iz a.femoralis 3. Rr.musculares iz a.circumflexa femoris med/ lat od a.profunda femoris od a.femoralis

Punkcija zgloba: Punkcija zgloba kuka može se izvesti s prednje i bočne površine. Položaj pacijenta na leđima, bedro je ispravljeno, lagano uvučeno i zarotirano prema van. Za određivanje točke ubrizgavanja koristi se utvrđena shema zajedničke projekcije. Da biste to učinili, povucite ravnu liniju od velikog trohantera do sredine pupartnog ligamenta. Sredina ove linije odgovara glavi bedrene kosti. U tako utvrđenu točku ubrizgava se igla, odnosno mjesto uboda pri ubodu s vanjske površine nalazi se iznad vrha velikog trohantera koji se lako može palpirati (slika 180). Na utvrđenoj točki ubrizgava se igla koja se provodi okomito na ravninu bedra do dubine od 4-5 cm, dok ne dođe do vrata bedrene kosti. Zatim se igla okrene malo prema unutra i dalje se pomiče dublje u zglobnu šupljinu. Kod punkcije sprijeda, točka uboda se nalazi ispod pupartnog ligamenta, pomalo se povlačeći prema van od femoralna arterija, prolazeći iglom okomito na dužu os bedra. Dok prodire u tkivo, igla se naslanja na vrat bedrene kosti. Dajući iglu blago kranijalni smjer, ulaze u zglob. Artrotomija: Indikacije: liječenje upalnih procesa (gnojni artritis, kronični sinovitis i dr.); oštećenja ili posljedica ozljeda zglobova. Položaj bolesnika: na zdravoj strani operirani ud je savijen u kuku i zglobovi koljena pod kutom od 120°. Kocher pristup. Rez se izvodi od vanjske površine baze velikog trohantera prema gore do prednjeg ruba njegovog vrha, a zatim se nastavlja pod kutom prema gore i prema unutra, duž vlakana mišića gluteusa maximusa. Disecirati kožu, potkožno tkivo i površinsku fasciju. Kroz žljebastu sondu otvara se njihova vlastita fascija. Vlakna mišića gluteusa maximusa stratificirana su na tup način, dok se izlažu veći ražanj. Mišić gluteus medius i minimus seciraju se od velikog trohantera. Zglobna čahura se otvara duž stražnje površine linearnim rezom. Završetak operacije: u zglobnu šupljinu umetne se drenažna perforirana PVC cijev čiji se slobodni kraj izvuče zasebnom punkcijom mekih tkiva u glutealnoj regiji. Na postoperativnu ranu slojevito se postavljaju prekinuti šavovi i aseptični zavoj.

38. Topografska anatomija prednje strane bedra: granice, slojevi, femoralni trokut, neurovaskularni snop, projekcijska linija femoralne arterije (vidi 41) Topografija aduktornog kanala, odnos elemenata neurovaskularnog snopa u aduktornom kanalu. Načini distribucije gnojnih procesa. Tehnika otvaranja flegmona prednje površine bedra. Gornja granica prednje strane bedra- linija koja povezuje spina iliaca anterior superior i pubičnu kvržicu (projekcija ingvinalnog ligamenta); bočna granica prednje strane bedra- linija povučena od ove kralježnice do bočnog epikondila bedra; medijalna granica prednjeg femura- linija koja ide od pubične simfize do medijalnog epikondila bedra; donja granica prednje strane bedra- poprečna linija povučena 6 cm iznad patele.

Odjeli - tr-k kuka, kanal kuka, obturatorna regija, gunterov kanal.

Koža je tanka, pokretna. PZhK, žile - pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, vene - odnosno, ulijevaju se u safenu magnu ili femoral. Ispod ingvinalnog ligamenta, kožu inervira n.lumboinguinalis, kasnije pov - n rez fem lat, anterior - femora; je (r rez mrav). LU - površinski ingvinalni, površinski ingvinalni, duboki ingvinalni. Vlastita fascija - dva lista - površinski i duboki .. Površinski - iz 2 odjela - kasniji je gust, medijalni je labav. Trokut je odozgo omeđen ingvinalnim ligamentom, izvana sartorius mišićem, a iznutra dugim aduktorom. Dno trokuta je mm. iliopsoas i pectineus. Mišići - površinski (tensor f lata, Sartorius, gracilis, adductor longus), duboki (pectineus, ilipsoas)

Praznine - arcus iliopectineus se dijeli na dvije rupe. Izvan lacuna musculorum, m. iliopsoas i m. femoralis. Lacuna vasorum leži medijalno od prethodne. Sadrži a. femoralis (izvana) i v. femoralis (iznutra). medijalni bedrena vena je unutarnji otvor femoralnog kanala. Femoralna arterija u području femoralnog trokuta usmjerena je od sredine ingvinalnog ligamenta do njegovog vrha. Od femoralne arterije, osim navedenih grana unutar ovog trokuta, na udaljenosti od 3-5 cm ispod ingvinalnog spoja, dolazi a. femoris profunda. Ona daje aa. circumflexa femoris medialis et lateralis i završava sa tri aa. perforantes. Femoralna vena nalazi se ispod ingvinalnog ligamenta medijalno od arterije, a na vrhu femoralnog trokuta - dublje od arterije. V se ulijeva u femoralnu venu. saphena magna. U blizini femoralne vene prolaze duboke limfne žile koje se kod ingvinalnog ligamenta ulijevaju u 5-6 čvorova koji primaju limfu iz dubokih slojeva donjeg uda. N. femoralis (od lumbalnog pleksusa) ide do bedra, nalazi se na prednjoj površini m. iliopsoas. Na dnu femoralnog trokuta, živac se nalazi izvan femoralne arterije, odvojen od nje dubokim listom široke fascije bedra i dijeli se na mišićne i kožne grane. Samo njegova duga grana n. saphenus ide zajedno sa žilama u femoralno-poplitealni kanal. Femoralni kanal - unutarnji prsten: ispred - preponski ligament, iza - Cooperov ligament, med - lakunarni, kasnije - femoralna vena. Površinski (vanjski) prsten femoralnog kanala je potkožna fisura, hiatus saphenus, defekt u površinskom sloju fascije late. Rupa je zatvorena kribriformnom fascijom, fascia cribrosa. zidovi - Prednji zid femoralnog kanala koju čini površinski list široke fascije između ingvinalnog ligamenta i gornjeg roga potkožne fisure – cornu superius. Lateralni zid femoralnog kanala- medijalni polukrug femoralne vene. Stražnji zid femoralnog kanala- duboki list široke fascije, koji se naziva i fascia iliopectinea. Obturatorni kanal izvana je formiran utorom obturatorne kosti pubične kosti, a iznutra gornjim vanjskim rubom membrana obturatoria s mišićima koji polaze od njega: sa strane ulaza - m. Obturatorius internus, sa strane ispusta - m. Obturatorius externus. Kroz kanal prolazi arterija obturator s istim venama i živac obturator, okružen vlaknima. Češće se živac nalazi medijalno ili anteriorno od žila.Aferentni kanal (gunter, femoralno-poplitealni) nalazi se u donjoj trećini bedra, sadrži arteriju, venu, n.saphenus.Zidovi: vanjski - septum intermusc. mediale, vastus med; unutra i natrag - adductor magnus; prednji - l.vastoadduktorija. 3 otvora - gornji - kroz njega ulazi SNP, donji - hiatus adductorius - bedreni sudovi idu na stražnju stranu bedra i prelaze u poplitealni, prednji - u laminu vastoadd, kroz njega n.saphenus. i izlazna grana femoralne arterije (genus descendens) Rasprostranjenost: 1 ) tkivo femoralnog trokuta duž toka femoralnih žila, kroz vaskularnu prazninu, povezan je sa subperitonealnim dnom zdjelice; 2) duž površinskih grana femoralnih žila kroz otvore u kribriformnoj fasciji koja ispunjava hiatus saphenus, povezana je s potkožnim tkivom femoralnog trokuta; 3) duž lateralne cirkumfleksne arterije femura, - s glutealnom regijom; 4) duž medijalne cirkumfleksne arterije femura, - s ležajem mišića adductora; 5) duž femoralnih žila- s vodećim kanalom; 6) duž perforantnih grana duboke femoralne arterije, aa. perforantes, - sa stražnjim fascijalnim ležajem bedra. Za otvaranje prednjeg ležaja (4head m), rezovi su napravljeni duž prednje-vanjske strane bedra. Kod duboke flegmone - posjekotine duž meda i latnih rubova m. rectus femoris. Krevet mišića aduktora - rezovi duž prednjeg medija bedra, 2-3 cm udaljeni od linije projekcije bedrene snp.

39. Topografska anatomija stražnje regije bedra. Granice, slojevi, mišićno-fascijalne ovojnice, žile i živci. Načini distribucije gnojnih procesa. Tehnika otvaranja i drenaže flegmone. Gornja granica stražnjeg bedra- poprečni glutealni nabor, plica glutea, donja granica stražnjeg bedra- kružna linija povučena 6 cm iznad patele, medijalna granica stražnjeg femura- linija koja povezuje pubičnu simfizu s medijalnim epikondilom bedrene kosti, bočna granica stražnje strane bedra- linija povučena od spina iliaca anterior superior do lateralnog epikondila femura.

Koža je tanka, lako pokretna (iznutra - cutaneus femoris lat, iznutra - genitofemoralis, fem, obtur, ostalo - cutaneus femoris lat). PZhK - dobro izražen. Površinska fascija - u debljini pzhk. Široki f - 1 sloj, od njega u medijalnom dijelu polazi septum intermusc post (odvaja adduktore i fleksore). Mišići - fleksija potkoljenice, 2 skupine (semitendinosus. semimembranosus - medijalno, biceps - kasnije). N.ischiadicus ide u brazdu između njih, dijeli se na tibialis i peroneus communis.

Otvaranje flegmona i pruga - uzdužni rezovi duž latinog ruba mišića biceps femoris ili duž semitendinosusa m.

40. Ekspozicija išijatičnog živca u glutealnoj regiji i gornjoj trećini bedra. Linija projekcije, pristup, blokada išijatičnog živca.

Linija projekcije: od sredine udaljenosti između ischialnog tuberoziteta i velikog trohantera (od granice između unutarnje i srednje treće linije, koja povezuje ove točke) do sredine poplitealne jame. Pristup: Kružni tok? U glutealnoj regiji: lučni kožni rez (izbočenje prema van) počinje od sp.iliaca post.sup. a na vanjski dio velikog trohantera kroz glutealni nabor na bedru.Glutealna fascija se presječe na gornjem i donjem rubu m.glut.max i probije prst ispod ovog mišića. Pod zaštitom prsta (sonde) njegova tetiva je prekrižena. Duboko se disecira list glutealne fascije, mišićno-koštani režanj povuče prema gore i medijalno, brisom se nagrize tkivo koje prekriva m.piriformis, a na donjem rubu ovog mišića nađe se n.ischiadicus. (Hagen-Thorn pristup). U području bedra - rez medijalno u odnosu na projekciju živca, duž linije povučene od sredine udaljenosti između ischialnog tuberoziteta i velikog trohantera do sredine fosse. Secirati široku fasciju, prodrijeti između bicepsa i polutendinoznih mišića, pronaći išijatični živac.

Blokada išijatičnog živca provodi se prema dvije moguće metode. Kod prve tehnike pacijent se položi na bok tako da je ud koji treba blokirati na vrhu, koji je blago savijen u zglobovima koljena i kuka. Točka uboda duge igle (12 cm) označena je 3-4 cm distalno i okomito na crtu koja povezuje veliku kvržicu i posteriornu gornju ilijačnu kralježnicu. Kod druge tehnike pacijent ostaje ležati na leđima na tvrdoj podlozi. Zglob koljena je blago savijen (uz pomoć podstavljenih jastučića). Točka za ubod igle nalazi se 3 cm distalno od velikog tuberkula. Igla se izvodi u vodoravnoj ravnini do dubine od 6-7 cm.

Koža palmarna površina prstiju odlikuje se razvojem svih slojeva, sadrži veliki broj znojnih žlijezda; bez dlaka ili lojnih žlijezda.

Potkožno tkivo s palmarne strane sadrži veliku količinu masnog tkiva koje je odvojeno fibroznim snopovima koji povezuju papilarni sloj s periostom završnih falangi i s fibroznim ovojnicama tetiva fleksora. Na stražnjoj površini prstiju koža je tanja, a potkožni masni sloj je slabo razvijen.

Koža i potkožno tkivo ima dobro razvijenu mrežu limfne kapilare osobito na palmarnoj površini. Male posude, spajajući se na bočnim površinama prstiju, tvore 1-2 eferentna debla, koja prelaze na stražnju stranu šake u području interdigitalnih nabora.

Prisutnost labavih vlakana i guste mreže limfnih kapilara objašnjava činjenicu da se s gnojnom upalom na dlanovoj površini prstiju i šake u pravilu opaža oticanje stražnje strane ruke.

Fibrozni kanali kosti

Palmarna fascija prstiju, pričvršćena uz rubove palmarne površine falangi, i na njihov periost, oblikuje guste fibrozne kanale za tetive na prstima, koji su okruženi sinovijalnim ovojnicama.

Uzdužni snopovi palmarne aponeuroze također sudjeluju u formiranju osteofibroznih kanala, koji su, prelazeći na prste, pričvršćeni duž rubova palmarne površine falangi.

Vlaknaste ovojnice ojačane su ligamentima (prstenasti, kosi, križni), zbog čega su tetive prstiju pritisnute na falange i ne odmiču se od njih kada su savijene.

Tetive fleksora smještene u fibroznim kanalima prekrivene su sinovijalnim ovojnicama od glava metakarpalnih kostiju do baze falangi noktiju.

Sinovijalne membrane

Sinovijalne ovojnice imaju dva lista koji prelaze jedan u drugi:

1) Parietalni list - peritendinium (peritendineum)- oblaže fibrozni kanal iznutra.

2) Visceralni list (epitenon - epitenon) prekriva tetivu po cijelom opsegu, s izuzetkom malog područja na stražnjoj strani, gdje se krvne žile približavaju tetivi. Ovo područje se naziva mezenterij tetiva (mesotendinium - mesotendineum). Ovdje parijetalni list prelazi u visceralni.

S gnojnim procesima, eksudat komprimira krvne žile, jer. vaginalna šupljina je uska, a stijenke fibroznog kanala, u kojem se nalazi sinovijalna vagina, nisu jako savitljive. Kao posljedica kompresije može doći do nekroze tetive.

Svaki prst na dlanovoj površini ima dva tetive:

ü tetiva površnog fleksora, dijeli se na dvije noge i pričvršćena je na bazu srednje falange;

Tetiva dubokog fleksora prolazi između ovih nogu i pričvršćuje se na bazu falange nokta.

zaliha krvi

Svaki prst ima 4 digitalne arterije. Digitalne arterije prolaze kroz potkožno tkivo i leže na bočnim površinama. Dorzalne arterije ne dopiru do završnih falangi, dok palmarne arterije tvore luk na završnim falangama, iz kojeg izlaze male grane, tvoreći arterijsku mrežu u tkivu prstiju. Arterije nisu popraćene venama.

Venski odljev

Krv s palmarne površine prstiju teče prema stražnjoj strani.

inervacija

Inervacija prstiju se provodi:

na dlanu površinski - srednji i lakatni živac,

straga- radijalni i ulnarni.

Dorzalni živci dopiru do srednjih falangi, palmarni živci opskrbljuju kožu palmarnih i dorzalnih površina završnih falangi.

Limfna drenaža

Limfa iz kože prstiju teče uglavnom u aksilarne čvorove. Međutim, limfna drenaža iz V i IV prsta može se prvo provesti do ulnarnih čvorova, a zatim do čvorova aksilarne regije. Značajka limfne drenaže II i III prsta je prisutnost zasebnog trupa koji se proteže duž v. cephalica i završava u subklavijalnim ili čak supraklavikularnim čvorovima. Dakle, s panaritiumom II i III prstiju može doći do gnojne upale sub- ili supraklavikularnih limfnih čvorova.

Topografija neurovaskularnih formacija šake

zaliha krvi

Površinski arterijski luk (Arcus palmaris superficialis)

Smješten u vlaknu u subgalealnoj fisuri medijanusa.

Formirano, uglavnom zbog ulnarne arterije (a. ulnaris), koji anastomozira s površinskom granom radijalne arterije (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Tri uobičajene palmarne digitalne arterije formiraju se iz palmarnog arterijskog luka. (a.a. digitalis palmares communes), koje se u komisuralnim otvorima, uzimajući metakarpalne arterije iz dubokog arterijskog luka, dijele, svaka na dvije vlastite palmarne digitalne arterije (a.a. digitales palmares propriae).

Projekcija površnog palmarnog arterijskog luka

Vertex površinski palmarni arterijski luk projicira se na sredini linije povučene od pisiformne kosti do medijalnog ruba nabora dlana i prstiju kažiprsta.

Duboki arterijski palmarni luk (arcus palmaris profundus)

Smješten ispod duboke vlastite fascije dlana na međukoštanim mišićima.

Formirano uglavnom zbog nastavka glavnog debla radijalne arterije, koja prolazi sa stražnje strane kroz I intermetakarpalni prostor i duboku palmarnu granu ulnarne arterije.

Četiri palmarne metakarpalne arterije polaze od luka ( a.a. metacarpeae palmares), koji ispuštaju perforirane grane ( r.r.perforantes). One anastomoziraju s dorzalnim metakarpalnim arterijama, koje izlaze iz dorzalne karpalne mreže.

Projekcija dubokog palmarnog arterijskog luka

Vertex duboki palmarni arterijski luk projicira se 1,5 cm proksimalno od projekcije površinskog palmarnog luka ili u razini spoja palmarnih nabora elevacija I i V prsta.

Dorzalna arterijska mreža zapešća

Dorzalna karpalna grana ulnarne arterije, prednja i stražnja interosealna arterija sudjeluju u formiranju dorzalne arterijske mreže zapešća.

Prokrvljenost palca

Prodirući u dlan, radijalna arterija daje arteriju palca ruke (a. princeps pollicis), koja ide na obje strane prvog prsta i na radijalnu stranu drugog prsta ( a. radialis indicis).

Na stražnjoj strani šake od radijalne arterije, gdje ulazi u debljinu prvog međukoštanog mišića, odvaja se prva dorzalna metakarpalna arterija (a.metacarpalis dorsalis prima), koji daje granu na radijalnu stranu I prsta i na susjedne strane I i II prsta.

inervacija

Palmarna površina šake

Ispod površnog palmarnog luka nalaze se grane srednjeg živca. (r.n. medianus) i površinske grane ulnarnog živca (r. superficialis n. ulnaris). Ove grane tvore zajedničke palmarne digitalne živce. (n.n. digitales palmares communes), koji se, približavajući se prstima, dijele na vlastite palmarne digitalne živce (n.n. digitales palmares propria). Srednji živac opskrbljuje I, II, III i radijalnu stranu IV prsta, lakatni - V i lakatnu stranu IV prsta.

Stražnja površina šake inervira površinski ogranak radijalnih i dorzalnih ogranaka ulnarnog živca. Radijalno - osigurava osjetljivu inervaciju I, II i radijalne strane III prstiju, ulnar - IV, V i ulnarnu stranu III prsta.

Zabranjena zona ruke, njezine granice, anatomsko opravdanje

Nakon izlaska iz karpalnog tunela u srednje dlansko ležište, medijalni živac daje granu na lateralnu stranu mišićima eminencije palca.

Mjesto gdje ova grana polazi od živca medijanusa u kirurgiji se po Canaveluu označava kao “zabranjena zona” šake, s obzirom na to da rezovi koji prolaze unutar ove zone mogu biti popraćeni oštećenjem motoričke grane živca medijanusa. na mišiće palca i poremetiti njihovu funkciju.

Projekcija “zabranjene zone” ruke prema Canavelu

“Zabranjena zona” šake prema Canaveluu projicira se na proksimalnu trećinu elevacije palca ( thenar).

Poglavlje 3

TOPOGRAFSKA ANATOMIJA REGIJE STRAŽNICE, ZGLOB KUKA, PODRUČJE BEDRA,

poplitealna jama

3.1 Topografija glutealne regije (regioglutealis)

Granice regije:

Gornji- ilijačna krista;

niži- glutealni nabor;

medijalni- središnja linija sakruma i kokciksa;

bočno- uvjetna linija koja ide od prednjeg gornjeg ilijačnog kralješka do velikog trohantera.

Slojevita topografija

1) Koža.

2) Potkožno masno tkivo dobro razvijena i prožeta fibroznim vlaknima koja idu od kože do glutealne fascije. S tim u vezi, površinska fascija regije gotovo nije izražena. U potkožnom tkivu prolaze gornji (nn. clunium superiores)(iz stražnjih grana lumbalnih spinalnih živaca), srednje (nn. clunium medii)(iz stražnjih grana sakralnih spinalnih živaca) i niže (nn. clunium inferiores)(od stražnjeg kožnog živca bedra) živci stražnjice. U gornjem vanjskom dijelu potkožno tkivo je ostrugom površinske fascije podijeljeno na površinski i duboki sloj. Duboki sloj prelazi preko grebena karlična kost u lumbalnoj regiji i naziva se lumboglutealni masni jastučić (masa adiposa lumboglutealis).

3) Glutealna fascija (fascia glutea). U gornjem lateralnom dijelu regije pokriva gluteus medius mišić. U ostatku regije čini omotač mišića gluteusa maximusa, a brojni izdanci protežu se od površinskog sloja vlastite fascije do mišića. To objašnjava činjenicu da supuracija u debljini gluteus maximus mišića koja se javlja nakon intramuskularnih injekcija ima karakter ograničenih infiltrata koji uzrokuju jaku bol.

4) mišići glutealna regija sastoji se od 3 sloja:

ü površinski sloj mišić je gluteus maximus (m. gluteus maximus);

ü srednje mišićni sloj(mjesto navedeno odozgo prema dolje): gluteus medius (m. gluteus medius), kruškasti oblik (m. piriformis), superiorni blizanac (m. gemellus superior), unutarnji obturator (m. obturatorius internus), donji blizanac (m. gemellus inferior) i quadratus femoris (M. quadratus femoris);

ü duboki sloj predstavljaju dva mišića: na vrhu, gluteus minimus (m. gluteus minimus), ispod vanjskog opturatornog mišića (m. obturatorius externus).

Topografija epipiriformisa ( foramen suprapiriforme) i subpiriformne rupe ( foramen infrapiriforme) , glavni neurovaskularni snopovi glutealne regije

sakrospinozan (lig. sacrospinale) i sacrotuberous (lig. sacrotuberale) ligamenti se okreću velikim i malim ishijalni zarezi u dvije rupe: veliki i mali sjedalni foramen (foramina ischiadica majus et minus).

Piriformis mišić izlazi iz zdjelične šupljine kroz veliki sjedalni otvor. Mišić ne ispunjava u potpunosti veliki sjedalni foramen, ali iznad i ispod njega ostaju praznine - suprapiriformni i subpiriformni otvori.

Mišić obturator internus prolazi kroz mali sjedalni foramen.

Kroz foramen magnum (između donjeg ruba gluteus mediusa i gornjeg ruba piriformis mišića) gornja glutealna arterija izlazi iz zdjelične šupljine (a. glutea superior) s istoimenim venama i živcem (n. gluteus superior). Grane gornje glutealne arterije anastomoziraju s inferiornom glutealnom arterijom i lateralnom cirkumfleksnom arterijom.

Projekcija gornji glutealni SNP: točka na granici medijalne i srednje trećine linije koja povezuje gornju stražnju ilijačnu spinu s vrhom velikog trohantera. Ova točka koincidira s položajem suprapiriformnog foramena.

Kroz rupu od kruške (između donje granice mišića piriformisa i gornje granice sakrospinoznog ligamenta)

izlaz: ishijadični živac (n. ischiadicus), inferiorna glutealna arterija (a. glutea inferior), vena i živac (n. gluteus inferior), unutarnja pudendalna arterija i vena (a. et v. pudendae internae), pudendalni živac (n. pudendus), stražnji femoralni kožni živac (n. cutaneus femoris posterior).

Položaj elemenata u lateralno-medijalnom smjeru: išijatični živac, stražnji kožni živac bedra, donji glutealni živac, donje glutealne žile, unutarnje genitalne žile, pudendalni živac.

Rupa pod kruškom projektiran u sredini linije povučene od spine ilijake posterior superior do bočnog ruba ischialnog tuberoziteta. Išijatični živac na donjem rubu mišića gluteusa maximusa leži relativno površinski, neposredno ispod fascije late, u razini okomice koja prolazi sredinom linije koja spaja sjedalni tuberozitet s velikim trohanterom.

Stanični prostori i putovi za širenje gnojnih pruga

U glutealnoj regiji razlikuju se 2 stanična prostora: površan- između mišića gluteusa maximusa i srednjeg sloja mišića (komunikacija),

duboko- zatvoreni fibrozni stanični prostor u kojem su zatvoreni srednji i mali glutealni mišići.

Načini distribucije gnojnih pruga:

1) Kroz piriformni otvor duž neurovaskularnih snopova s ​​vlaknima srednjeg dna zdjelične šupljine.

2) Kroz mali išijatični foramen duž genitalnog neurovaskularnog snopa s vlaknima ischiorektalne jame;

3) Sa stražnjim fascijalnim ležajem bedra duž išijatičnog živca.

4) U prednjem smjeru, vlakna glutealne regije komuniciraju s dubokim tkivom regije aduktornih mišića duž grana obturatorne arterije.

3.2 Topografija zgloba kuka (articulatio coxae)

Zglob kuka je formiran od acetabuluma zdjelične kosti (acetabulum) i glavicu bedrene kosti (caput ossis femoris). Zglobnu površinu acetabuluma nadopunjuje acetabularna (hrskavična) usna (labrum acetabulare).

Kapsula i ligamentni aparat

Čahura zgloba kuka je pričvršćena na kosti zdjelice i bedrene kosti tako da se veći dio hrskavičnog prstena i cijela prednja površina vrata bedrene kosti nalazi u zglobnoj šupljini, dok lateralna četvrtina vrata ostaje izvan zgloba. šupljina.

Zglob je ojačan intra- i ekstra-artikularnim ligamentima.

Intraartikularni ligament - ligament glave bedrene kosti (lig capitis femoris).

U debljini zglobne vrećice nalazi se kružna zona - zona orbicularis, pokriva vrat bedrene kosti u obliku petlje.

Tri su izvanzglobna ligamenta: ilijačno-femoralni (lig. iliofemorale), pubično-femoralni (lig. pubofemorale), ischiofemoralni (lig. ischiofemorale).

zaliha krvi

Opskrba krvlju: grane gornje i donje glutealne arterije (iz sustava unutarnje ilijačne arterije), grane medijalnih i lateralnih arterija koje obavijaju bedrenu kost (iz sustava femoralne arterije), kao i acetabularna grana obturatorne arterije , koji ulazi u šupljinu zgloba kuka.

Venski odljev nastaje kroz vene koje prate navedene arterije.

Inervacija: grane lumbalnog pleksusa (femoralni, obturatorni živci) i sakralnog pleksusa (donji glutealni, išijatični živci).

Slabe točke

Između vanjskih ligamenata zgloba zglobna čahura slabo ojačani, a ovi razmaci između ligamenata su slabe točke, jer pod određenim uvjetima dolazi do dislokacija u ovom području.

Da biste utvrdili prisutnost dislokacije, povucite crtu kroz prednju gornju ilijačnu kralježnicu i ischialni tuberkulum. (Roser-Nelaton linija). Pomicanje velikog trohantera s razine ove linije ukazuje na prisutnost dislokacije u zglobu ili prijeloma vrata bedrene kosti.

Ispod donjeg ruba isiofemoralnog ligamenta može se formirati izbočina sinovije (stražnje donje zglobno slabo mjesto).

Između lig. iliofemorale I lig. pubofemorale jednu stranu i m. iliopsoas s druge strane prema dolje i malo prema van eminentia iliopectinea postoji velika bursa iliopectinea(prednja slaba točka zgloba).

Projekcija

Ako je kuk blago savijen u zglobu kuka, tada će vrh velikog trohantera biti na liniji koja spaja prednju gornju ilijačnu kralježnicu s vrhom ischialnog tuberoziteta (Roser-Nelatonova linija).

Okomica koja prolazi sredinom ingvinalnog ligamenta dijeli glavu bedrene kosti na dva jednaka dijela, tj. odlučan projekcija zgloba kuka.

Ubodne točke

Punkcija se izvodi s prednje ili bočne površine.

Prilikom probijanja sprijeda, igla se ubrizgava strogo u anteroposteriornom smjeru do točke koja se nalazi u sredini linije povučene od vrha većeg trohantera bedrene kosti do granice između unutarnje i srednje trećine ingvinalnog ligamenta. Injekcija se vrši prema van od pulsacije femoralne arterije.

Kod punkcije zgloba izvana, igla se ubrizgava preko vrha velikog trohantera u frontalnoj ravnini.

3.3 Opće karakteristike područja bedara (femur)

Granice:

ü prednji i gornji - ingvinalni ligament;

ü iza i iznad - glutealni nabor;

ü niže - uvjetna kružna linija nacrtana dva poprečna prsta (4 cm) iznad razine baze patele.

Dvije okomite linije povučene prema gore od oba epikondila bedrene kosti dijele područje bedra na dva dijela: prednji i stražnji.

Mišići bedra predstavljeni su u 3 skupine: prednji (ekstenzori), stražnji (fleksori) i medijalni (aduktori).

Ove mišićne skupine međusobno su odvojene međumišićnim pregradama (medijalnim, lateralnim, stražnjim), koje se protežu od fascije late bedra i pričvršćene su na bedrenu kost.

Tako je svaka mišićna skupina zatvorena u zasebnom fascijalnom krevetu.

Prednji ležaj s ekstenzorima i medijalni ležaj s aduktorima odnose se na prednju površinu bedra, stražnji ležaj na stražnju površinu.

3.4 Topografija prednje strane bedra (regio femoris anterior)

Granice:

ü iznad- ingvinalni ligament;

ü Od ispod- uvjetna kružna linija nacrtana dva poprečna prsta iznad razine baze patele;

ü bočno I medijalno- okomite linije povučene prema gore od oba epikondila bedrene kosti.

Slojevita topografija:

1) Koža. Tanak, mobilan. Inervira ga femoralna grana pudendalnog živca (r. femoralis n. genitofemoralis), prednje kožne grane femoralnog živca (rr. cutanei anteriores), lateralni femoralni kožni živac (n. cutaneus femoris lateralis), kožna grana opturatornog živca (r. cutaneus nervi obturatorii).

2) Potkožno masno tkivo. Prolaze površinske grane femoralne arterije, praćene istoimenim venama: površinska epigastrična arterija (a. epigastric superficialis), površinska cirkumfleksna ilijačna arterija (a. circumflexa ilium superficialis), vanjske pudendalne arterije (aa. pudendae externae).

3) Površinska fascija. Sastoji se od dva lista, između kojih su kožni živci i veliki vena safena noge (v. saphena magna).

4) Široka fascija bedra (fascia lata). U gornjoj trećini bedara, medijalno od mišića sartoriusa, fascija se dijeli na 2 lista: duboku (ide iza femoralnih žila, prekrivajući mišić iliopsoas, mišić pektineus s femoralnim živcem) i površinsku (prolazi sprijeda od femoralnih žila i povezuje se s dubokim listom medijalno od femoralne vene ). U površinskom listu utvrđuje se rupa ovalnog oblika - potkožna fisura (hiatus saphenus). Otvor prekriva kribriformna fascija (fascia cribrosa)- kroz njega prolaze mnoge limfne žile koje prenose limfu iz površinskih ingvinalnih čvorova u duboke. Bočni rub fisure je zadebljan, polumjesečast - polumjesečasti rub (margo falciformis). Njegov gornji dio naziva se gornji rog. (cornu superius), donji - donji rog (cornu inferius). Gornji rog se spaja s ingvinalnim ligamentom, a inferiorni rog s duboka ploča fascia lata koja prekriva mišić pectineus.

5) Mišići prednje i medijalne lože. Prednja skupina: kvadriceps femoris (m. quadriceps femoris) - sastoji se od 4 glave – rectus femoris (m. rectus femoris), bočno (m. vastus lateralis), medijalni (m. vastus medialis) i srednji (m. vastus intermedius)široki mišići bedara; sartorius (m. sartorius). Medijalna skupina: češalj (m. pectineus), dugi i kratki vodeći (m. adductor longus et m. adductor brevis), veliki aduktor (m. adductor magnus) i tanke mišiće (m. gracilis).

6) Femur (femur).

Na prednjoj površini bedra razlikuju se brojne praktički važne formacije: femoralni trokut, femoralni utor, aduktorni kanal, femoralni kanal (normalno odsutan) (vidi dolje).

Kirurška anatomija prstiju. Tehnika otvaranja paronihija, potkožnog panariciuma i tendovaginitisa. Amputacija i dezartikulacija prstiju.

Kostur: distalne, srednje, proksimalne falange.

zglobova: metakarpofalangealni i interfalangealni.

mišići: fleksori i ekstenzori u obliku tetiva, odvojeno mišići elevacije 1. i 5. prsta. Tetivne ovojnice 1. i 5. prsta su duže, što omogućuje širenje gnoja u Pirogov-Paronov prostor.

Svaki prst ima 4 arterije.

Inervacija prema tipu UMRU.

Fleksori prstiju imaju različita pripoja tetiva na falangama prstiju.

Zanoktica: na temelju lokalizacije koriste se klinasti, U-oblik i upareni bočni rezovi na dorzalnoj površini falange nokta. Potrebno je otvoriti se prema nezahvaćenom ležištu lakta.

Potkožni felon: ovalni, lučni, linearno-bočni rezovi. Nekrotična područja se izrezuju, otkrivajući gnojno žarište cijelom dužinom s potkožnim tkivom neposredno iznad zone fuzije gnojnog tkiva.

S tendovaginitisom duž bočne površine 1. ili 5. prsta do njihovog proksimalnog kraja uzdignuća. Kod ulijevanja u Pirogov prostor, rez se pravi sa strane podlaktice prema Canavelleu.

Amputacija: režanj se otvara s dlanovne strane, a ožiljak ostaje sa stražnje strane. Rez je napravljen od dorzalne površine do dlana, nakon disekcije kosti i zgloba, oni su odsječeni od palmarnog režnja.

Eksartikulacija: kada se izoliraju prsti, koristi se metoda s jednim preklopom tako da se ožiljak, ako je moguće, nalazi na neradnoj površini: za 3. i 4. to je stražnja površina, za 2. je ulnarna i stražnja, za 1. to su leđa i radijus.

Kirurška anatomija brahijalnog pleksusa, njegove podjele, grane. Inervacija kože i inervacija mišićnih skupina Gornji ud. Operativni pristupi na glavne živce gornjeg uda. Operacije na živcima: šav živaca, neuroliza.

Brahijalni pleksus tvore grane četiriju donjih vratnih, dio prednje grane iz 4. i 1. torakalne grane s/m živaca. Formiraju se 3 debla: gornji, donji, srednji. Nakon izlaska iz intersticijalnog prostora dijele se na supraklavikularni i subklavialni dio, u kojem se dijele na medijalni, lateralni i stražnji snop.

Iz bočnog snopa: mišićno-kožni živac i lat-I krak srednjeg živca.

Iz medijalnog snopa: medijalni torakalni, medijalni korijen srednjeg živca, ulnarni, medijalni kožni živac ramena i podlaktice.

Od stražnjeg snopa: subskapularni živac, torakalni, radijalni, aksilarni.

Od supraklavikularnog: dugi torakalni živac.

Radijalno - svi ekstenzori podlaktice, ulnarno - svi fleksori na ramenu prema UMRU tipu, muskulokutano - prednji prsni mišić, stražnja skupina kožnih živaca ramena.

Operativni pristupi duž projekcijskih linija u neurovaskularnim snopovima.

Radijalni živac je izložen suprotna strana podlaktice od ulnarnog živca: na ramenu uz rub latissimus dorsi, zatim koso i prema dolje od medijalnog žlijeba bicepsa. Ulna od kondila do pisiformne kosti i pored a. brachialis, medijan također u sredini podlaktice; aksilarni - duž stražnjeg ruba deltoidnog mišića ili od aksilarne regije iza neurovaskularnog snopa do subskapularnog mišića.

Konac živca:

Točna usporedba izrezanih snopova bez traumatizacije. Rubovi se zašivaju u vrijeme planiranog XO kako bi se stvorili povoljni uvjeti za cijeljenje.

Šav epineurija: šivanje epineurija uz spajanje vlakana perineurija i trupa s prekinutim šavovima indicirano je kod oštećenja digitalnih živaca ili nakon ekscizije parijetalnog neuroma.

Perineuralni šav: popravak živca šivanjem perineurija, stvaranje optimalnih uvjeta za regeneraciju živca, niti se stavljaju zasebno na svaki snop, restauracija počinje s duboko ležećim stražnjim snopovima.

Neuroliza: operacija čiji je cilj oslobađanje živca od brazdnih priraslica koje uzrokuju njegovo oštećenje, nakon tupe ozljede ili povrede ili prijeloma kosti. Izrezano unutar zdravih tkiva pod mikroskopom uz održavanje cjelovitosti greda.

Topografija glutealne regije. Kirurška anatomija neurovaskularnih snopova i staničnih prostora. Načini distribucije hematoma i gnojnih procesa. Rezovi za flegmonu glutealne regije.

Granice: Omeđeno grebenom ilijake, glutealnim naborom, linijom koja povezuje prednju bodlju ilijake s velikim trohanterom, sakrumom i kokciksom.

Znamenitosti: prednje i stražnje gornje ishijalne bodlje, krista ilijake, križna kost, kokciks, ishijalna kvržica, veliki trohanter femura.

Slojevita anatomija: koža je debela, gusta, s velikim brojem lojnih i sjemenih žlijezda, masne naslage su dobro izražene, postoji potkožna trohanterna burza, gornji živac zadnjice, inferiorni živac zadnjica, srednji živci stražnjice, ogranci gornje i donje glutealne arterije i vene. Sljedeća je površinska fascija. Glutealna fascija čini ovojnicu mišića gluteusa maximusa. Nadalje, gluteus maximus mišić i tensor fascia lata, sloj masnog tkiva komunicira sa srednjim katom male zdjelice, išijatično-rektalnom fosom, stražnjim fascijalnim ležištem bedra (vreća gluteus maximus mišića nalazi se iznad velikog trohantera). Nadalje, gluteus medius, piriformis, gemellus superior, tetiva obturator internus, gemini inferior i quadratus, gluteus minimus i obturator externus, iliac i ischia.

Zaliha krvi: iz ogranaka unutarnjeg i vanjskog ilijačne arterije, iz unutarnje ilijačne, gornje i donje glutealne arterije, obturatorne, femoralne arterije.

Inervacija: gornji i donji glutealni živac, išijatični živac, stražnji kožni živac.

Načini distribucije hematoma i gnojnih procesa: u sedlo-rektalnoj jami, srednjem katu male zdjelice i sa stražnjim fascijalnim ležištem bedra.

Rezovi za flegmonu:

Duž glutealnog nabora;

Uz lateralni rub mišića gluteus maximus i tensor fascia lata.

Kirurška anatomija prstiju. Tehnika otvaranja paronihija, potkožnog panariciuma i tendovaginitisa. Amputacija i dezartikulacija prstiju. - pojam i vrste. Klasifikacija i značajke kategorije "Kirurška anatomija prstiju. Tehnika otvaranja paronihije, subkutanog felona i tendovaginitisa. Amputacija i egzartikulacija prstiju." 2017., 2018. godine.

Šaka (manus) proksimalno je omeđena linijom koja prolazi vodoravno iznad pisiformne kosti, a distalno palmarno-prstnim naborom.

Palmarna strana šake(Slika 169). Koža dlana je gusta, neaktivna, jer je fibroznim vlaknima povezana s palmarnom aponeurozom. Palmarna aponeuroza sastoji se od uzdužnih i poprečnih fibroznih vlakana. U njega je utkana produžena tetiva dugog mišića dlana. Spajajući se s fascijom, aponeuroza prelazi na prste.

Riža. 169. Topografija žila i živaca dlana.
1 - tetiva m. palmaris longus i r. palmaris n. mediani; 2-lig. carpi volare; 3 - pisiformna kost; 4 - profundus n. ulnaris i r. palmaris profundus a. ulnaris; 5-r. superficialis n. ulnaris i a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - a. i i n. digitales palmares communis; 11-a. digitalis palmaris propria i istoimeni živac; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - tetiva m. flexor pollicis longus u fibroznoj ovojnici; 15 - vlastite arterije (grane a. princeps pollicis) i živci palca; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - n. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20-r. palmaris superficialis a. radialis; 21-r. superficialis n. radialis.

Fascija, koja prolazi od podlaktice, pričvršćena je na kosti šake sa strane I i V prsta, odvajajući stražnji dio dlana. Duboki sloj fascije koji oblaže dno karpalnog tunela ovdje je pričvršćen za metakarpalne kosti i, zajedno s dorzalnim listom na stražnjoj strani šake, tvori četiri zatvorena prostora ispunjena međukoštanim mišićima. Od palmarne aponeuroze do dubokog lista palmarne fascije nalaze se pregrade koje su pričvršćene na III i V metakarpalnu kost i tvore tri fascijalna spremnika: 1) fascijalno ležište za mišiće palca, 2) fascijalno ležište za mišiće palca. mali prst, 3) srednje fascijalno ležište s prolaznim tetivama pregibačima prstiju.

Uzvišenje palca (thenar) tvore mišići prvog prsta: na vrhu je m. abductor pollicis brevis, uz i unutra leži m. flexor pollicis brevis, ispod mišića abduktora je m. opponens, medijalni i dublji - m. abductor pollicis brevis.

Uzvišenje malog prsta (hypothenar) sastoji se od sljedećih mišića: odozgo - m. palmaris brevis, izvana - m. abductor digiti minimi, pored m. flexor digiti minimi, još više unutra i dublje - m. opponens digiti minimi.

U srednjem fascijalnom ležištu, neposredno ispod palmarne aponeuroze, nalazi se površinski palmarni arterijski luk. Tvori ga uglavnom ulnarna arterija. U području eminencije palca, ulnarna arterija spaja se s krajem r. palmaris superficialis iz radijalne arterije. Od površnog palmarnog luka do interdigitalnih prostora “slijede tri zajedničke palmarne digitalne arterije (aa. digitales palmaris communis), od kojih se svaka, nakon spajanja grana iz dubokog palmarnog luka, dijeli na dvije vlastite palmarne arterije prstiju. Površinski arterijski luk opskrbljuje krvlju mišiće uzdignuća malog prsta.

Ispod površnog palmarnog luka nalaze se grane srednjeg i ulnarnog živca. Srednji živac, ušavši u ruku između ulnarne i radijalne sinovijalne vrećice, dijeli se na svoje završne grane. Inervira mišiće elevacije palca, s izuzetkom kratkog aduktora i duboke glave kratkog pregibača palca, odaje grane za I i II crvolike mišiće, kao i kožne grane za I , II, III prst i radijalni rub IV prsta.

Ulnarni živac, praćen ulnarnom arterijom, prolazi do pisiformne kosti s njezine radijalne strane, leži između m. palmaris brevis i lig. retinaculum flexorum i dijeli se na površinske i duboke grane. površinska grana inervira kratki palmarni mišić i kožu palmarne površine petog prsta i ulnarnu površinu četvrtog prsta. Duboka grana lakatnog živca ide zajedno s dubokim palmarnim arterijskim lukom. Daje ogranke na sve međukoštane mišiće, na III i IV crvolike mišiće, na mišiće elevacije malog prsta, a također i na m. adductor pollicis brevis i duboka glava m. flexor pollicis brevis, koji pripadaju eminenciji palca.

Tetive pregibača prstiju i šake okružene su sinovijalnom membranom radi poboljšanja pokretljivosti i zaštite od trenja. Ova sinovijalna ovojnica ima dva lista: visceralni (epitenon) i parijetalni list (peritenon) (Slika 170). Između njih nalazi se prostor sličan prorezu ispunjen sinovijalnom tekućinom. Na skeletu ispod tetiva nalazi se mjesto gdje visceralni sloj prelazi u parijetalni sloj, gdje se formira udvostručenje sinovijalne membrane - neka vrsta tetivnog mezenterija (mesotenon). Ovdje njihove posude i živci prodiru u tetivu. Na II, III, IV prstima šake, sinovijalne ovojnice idu od baze falangi noktiju prstiju do razine glava metakarpalnih kostiju. Zatim tetive fleksora ovih prstiju idu u vlakna dok ne uđu u unutarnju (ulnarnu) sinovijalnu vrećicu. Sinovijalna posuda petog prsta okružuje tetive fleksora, prateći ih na prstu i dlanu. U sredini dlana širi se na radijalnu stranu, pokriva tetive fleksora II i III prsta, prelazi u karpalni tunel i završava na podlaktici u blizini zgloba šake. Sinovijalna ovojnica I prsta prati samo tetivu m. flexor pollicis longus od mjesta njegovog pričvršćivanja na bazi falange nokta do dlana, prodire s njim kroz karpalni tunel i također završava blizu zgloba zapešća. Priroda konstrukcije sinovijalnih ovojnica tetive određuje ograničenje gnojnog procesa do granica jednog prsta u slučaju bolesti II, III i IV prsta i širenje na unutarnju sinovijalnu vrećicu u slučaju oštećenja peti prst.

Riža. 170. Sinovijalne tetivne ovojnice palmarne i dorzalne površine desne ruke.
A: 1 - radijalna sinovijalna vrećica; 2 - ulnarna sinovijalna vrećica; 3 - sinovijalne ovojnice tetiva fleksora na prstima; B - sinovijalne tetivne ovojnice: 1 - m. ekstenzor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 - mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - mm. abductor pollicis longus i extensor pollicis brevis; B - presjek sinovijalne ovojnice prsta: 1 - vlaknasta ovojnica; 2 - peritenon; 3 - epitenon; 4 - tetiva; 5 - žile i živci tetive; 6 - mezotenon; 7 - falanga.

Dublje smješteni crvoliki mišići (m. lumbricales). Nalazeći se između tetiva dubokog fleksora prstiju na mm. interossei i m. adductor longus, idu do II-V prstiju. Mišići savijaju glavne falange II-V prstiju, ispravljajući srednje falange i falange noktiju.

Na fasciji koja pokriva međukoštane mišiće nalazi se duboki palmarni arterijski luk, u čijem formiranju sudjeluje uglavnom radijalna arterija, prodirući u dlanovu površinu šake kroz prvi intermetakarpalni prostor. Idući prema lakatnoj strani, spaja se s granom lakatne arterije. Tri aa pružaju se distalno od dubokog palmarnog luka. metacarpeae palmares i idu u II, III i IV međukoštani metakarpalni prostor. Pomoću rami perforantes, perforirajući odgovarajuće međukoštane prostore, anastomoziraju s aa. metacarpeae dorsales. Same palmarne metakarpalne arterije u razini glava metakarpalnih kostiju ulijevaju se u odgovarajuću zajedničku palmarnu digitalnu arteriju - a. digitalis palmaris communis, koji, razdijelivši se, idu do II, III, IV i V prsta.

Iza dubokog fascijalnog lista leže tri palmarna međukoštana mišića (mm. interossei palmares), ispunjavajući zatvorene fascijalne krevete između II-V metakarpalnih kostiju. Ovi međukoštani mišići vode prste do srednjeg prsta.

Stražnja strana šake. Koža je tanka, vrlo pokretljiva, lako se savija, sadrži žlijezde lojnice i obrasla je dlakom. Potkožno tkivo je rahlo, pa se edem slobodno širi duž dorzuma šake. U vlaknu su ogranci ramus superficialis radijalnog živca i r. dorsalis ulnarnog živca, kao i ishodišta v. cephalica i v. bazilika.

Vlastita fascija (dorzalna aponeuroza šake) polazi od distalnog ruba dorzalnog ligamenta zapešća (lig. retinaculum extensorum). Prolazi do stražnje strane prstiju i čvrsto se spaja s kapsulama metakarpofalangealnih zglobova. Sa strane je srastao s II i V metakarpalnom kosti.

Kroz koštano-fibrozne kanale koji se nalaze ispod lig. retinaculum extensorum, u stražnji dio šake s lateralne strane prodiru sljedeće mišićne tetive: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5) mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Palac, kažiprst i mali prst imaju dva ekstenzora, a III i IV prst - po jedan.

Ispod tetiva ekstenzora na ligamentarnom aparatu kostiju zapešća nalazi se arterijska mreža stražnje strane šake - rete carpi dorsale, koja nastaje spajanjem ramus carpeus dorsalis radijalnog i ulnarna arterija I terminalne grane prednje i stražnje interosealne arterije. Od njega polaze tri aa. metacarpeae dorsales i prate u distalnom smjeru duž II, III, IV intermetakarpalnih prostora. U razini glava metakarpalnih kostiju svaka se arterija dijeli na dvije aa. digitales dorsales, koji prolaze duž bočnih površina susjednih prstiju. Granama radijalne arterije pristupa se s radijalne strane palca i kažiprsta.

Ispod dubokog lista vlastite fascije nalaze se u zatvorenim metakarpalnim prostorima mm. interossea palmares.