POGLAVLJEVI.

Granice:

Gornja granica vrata ide od brade duž margo inferior mandibulae i njegove uzlazne grane do vanjskog slušnog kanala; nadalje, granična linija slijedi ispod mastoidnog nastavka, penje se prema gore do gornje nuhalne linije, linea nuchae superior, ide medijalno i susreće sličnu liniju suprotne strane na protuberantia occipitalis externa duž srednje linije.

Donja granica počinje od drške prsne kosti, manubrium sterni, ide duž ključne kosti do akromijalnog procesa lopatice, a zatim ide do spinoznog procesa VII vratnog kralješka.

Ljudski vrat je podijeljen na prednji dio, regio colli anterior, i stražnji dio, regio colli posterior.

Glavni vitalni organi leže u prednjem dijelu vrata (Sl. 58); stražnja regija predstavljena je uglavnom mišićima, u prednjoj regiji vrata kirurške intervencije proizvodi češće nego u leđima.

PREDNJA REGIJA VRATA.

Prednji vrat je podijeljen podjezična kost u dva velika područja: suprahioidno područje, regio suprahyoidea, i subhioidno područje, regio infrahyoidea.

Svako od ovih područja podijeljeno je u nekoliko trokuta koji su važni kod izvođenja kirurških zahvata na vratu (slika 59.)

Suprahioidna regija

Ima oblik trokuta i ograničen je donjim rubom donje čeljusti; baza trokuta je hioidna kost. Ovaj trokut se sastoji od tri trokuta:

Trigonum submaxillare - submandibularni trokut

Upareni trokut, ograničen: ispred - venter anterior m. digastrici, iza - venter posterior m. digastrici, iznad - margo inferior mandibulae.

U submandibularnim trokutima radi se: 1) ekstirpacija submandibularnih limfnih čvorova kod karcinoma usne i jezika; 2) uklanjanje submandibularnih žlijezda slinovnica u neoplazmi; 3) incizije za flegmonu dna usne šupljine (na primjer, s Ludovikovom anginom); 4) odijevanje a. lingualis u Pirogovljevom trokutu kao preliminarna operacija prije odstranjivanja jezika.

Riža. 58. Prednja regija vrata.

1-n. accessorius; 2 - V. jugulans externa; 3-a. karotis eksterna; 4-a. karotis interna; 5 - m. stylohyoideus; 6-gl. submaksilarni; 7 - m. digastrikus; 8 - m. mylohyoideus; 9-n. hipoglosus; 10-a. thyreoidea superior; 11-v. jugulans interna; 12 - m. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi - Pirogovljev trokut - nalazi se unutar submandibularnih trokuta i ograničen je: sprijeda - stražnjim rubom m. mylohyoideus; gore - arcus n. hipoglosija; dolje - srednje istezanje tetive m. digastricus. Dno trokuta čini m. hyoglossus. A. lingualis se nalazi između vlakana m. hyoglossus i dublje m. constrictor pharyngis medius. Iza srednjeg konstriktora ždrijela nalazi se sluznica ždrijelne šupljine.Zato je pri traženju arterije potreban veliki oprez, jer je moguće probijanjem sluznice prodrijeti u ždrijelnu šupljinu i inficirati kirurško polje sa strane sluznice.

Treba imati na umu da je v. lingualis ne naliježe na arteriju, već se nalazi površnije - s vanjske strane m. hyoglossus, a uz njega leži jezični živac, n. lingualis.

Trigonum submentale - submentalni trokut

Neparni trokut, ograničen je bočno - prednjim trbuhom digastričnih mišića; iza - hioidna kost.

Unutar trokuta rade se: 1) rezovi za flegmone dna usne šupljine radi dreniranja gnoja; 2) istodobno uklanjanje submentalnih limfnih čvorova, 1-di mentales, s ekstirpacijom submandibularnih limfnih čvorova zbog malignog tumora jezika ili usne.

Riža. 59. Trokuti vrata (shema).

A. Suprahyoid regija: 1 - submandibularni trokut; 2 - Pirogovski trokut; 3 - trokut brade. B. Sublingvalna regija: 1-sleepy trokut; 2 - hioidni trahealni trokut; 3 - sublingvalni trokut; 4 - sublingvalni trapezoidni trokut.

retromaksilarna jama,fosaretromandibularis.

Predstavlja udubljenje ovalnog oblika smješteno iza uzlazne grane donje čeljusti.

Njegove granice: ispred - uzlazna grana donje čeljusti, ramus ascendens mandibulae; iza - mastoidni proces, processus mastoideus, odozgo - vanjski ušni kanal, meatus acusticus externus; dolje - stražnji trbuh digastričnog mišića, venter posterior m. digastrici. Dno ovog udubljenja je stiloidni nastavak s takozvanim "anatomskim buketom mišića", predstavljenim s tri mišića. Svi oni polaze od stiloidnog procesa, processus styloideus, i nazivaju se na mjestu pričvršćivanja: m. Stylohyoideus - šilo-hioidni mišić, m. styloglossus - šilo-jezični mišić i m. stylopharyngeus – stilo-faringealni mišić.

Unutar fose stražnje čeljusti nalaze se:

1. Glandula parotis - parotidna žlijezda - s gustom parotidno-žvačnom fascijom koja je okružuje, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa - vanjska karotidna arterija - penje se uz rub uzlazne grane donje čeljusti. Dijeleći ga s a. temporalis superficialis i a. maxillaris interna provodi se u razini vrata zglobnog nastavka donje čeljusti.

3. V. jugularis externa - vanjska jugularna vena - nastaje iza ušne školjke od spoja dviju vena - v. Jugularis externa posterior i v. occipitalis, nešto niže, unutar stražnje maksilarne jame, vanjska jugularna vena spaja se s v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior - stražnja aurikularna arterija - grana vanjske karotidne arterije, odvojena je od glavnog stabla unutar retromaksilarne jame.

5. N. facialis - facijalni živac - po izlasku iz foramen stylomastoideum odmah ulazi u debljinu parotidne žlijezde.

6. N. auriculotemporalis - uho-temporalni živac, - odvojen od n. mandibularis, prolazi iz stražnje mandibularne jame u temporalnu regiju, gdje prati površinsku temporalnu arteriju.

SUBlingvalno područje

Podjezična regija središnje linije podijeljena je na dvije simetrične polovice. Svaka polovica ima oblik četverokuta, čije su stranice dušnik, ključna kost, m. trapezius, hioidna kost. Svaki četverokut je podijeljen na četiri trokuta. Ovi trokuti nastaju križanjem dvaju mišića: m. sternocleidomastoideus i m. omohyoideus. Dakle, u svakom od četiri trokuta dvije stranice tvore m. sternocleidomastoideus i m. omohyoideus; treća stranica za svaki trokut bit će jedna od stranica četverokuta, dakle:

1. Trigonumomoclaviculare- skapularno-klavikularni trokut.

Ograničeno: prednji - stražnji rub m. sternocleidomastoidei. stražnji-prednji rub venter inferior m. omohyoidei; ispod - ključna kost;

Ovaj trokut sadrži niz važnih organa, koji su često predmet kirurških intervencija. Proizvedeno ovdje:

1) Supraklavikularna ligacija subklavijske arterije ili vene istog imena. Operacija uzrokuje visoku smrtnost zbog nedovoljnog razvoja kružne cirkulacije krvi.

2) Disekcija, alkoholizacija i uvrtanje freničnog živca, koji se nalazi na prednjoj površini prednjeg skalenskog mišića, m. scalenus anterior. Ove intervencije se izvode za kavernoznu plućnu tuberkulozu.

Mora se zapamtiti da n. phrenicus leži u debljini fascije koja ga obavija. U trenutku otpuštanja freničnog živca pri frenikotomiji ili freničkoj ekserezi, kada se fascija kukom povuče u stranu, može doći i do zahvata živčanog debla, budući da fascija obavija živac sa svih strana. Kako bi se to spriječilo, rade se okomiti rezovi na fasciji sa strane živca, nakon čega se živac lako oslobađa.

3) Anestezija brahijalnog pleksusa po Kulenkampfovoj metodi provodi se kod operacija na gornjem ekstremitetu. U tu svrhu se iglom uvodi vertikalna injekcija na jedan poprečni prst iznad sredine ključne kosti do pojave boli koja ukazuje da je vrh igle prodro do primarnih snopova brahijalnog pleksusa. Nakon povlačenja igle 0,5-1 cm unazad, ubrizgava se otopina novokaina. Nakon 20 minuta izvodi se operacija. Anestezija obuhvaća cijeli gornji ekstremitet, s izuzetkom vanjskog i unutarnjeg dijela ramena. Ovi odjeli dobivaju dodatne ogranke od n. supraclavicularis posterior od cervikalnog pleksusa i od nn. intercostobrachiales. Stoga je za potpunu anesteziju potrebno isključiti te živce koji prolaze kroz ključnu kost u njenom vanjskom dijelu iu pazuhu.

U području ovog trokuta, v prolazi površinski u okomitom smjeru. jugularis externa, dolje se ulijeva u angulus venosus juguli, i potkožne supraklavikularne živce nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. Dublje u trokutu leži predskalena pukotina, spatium antescalenum, u kojoj okomito prolazi n. phrenicus, leži na prednjoj površini pa. scalenus anterior, a vodoravno - v. subklavija. Još dublji je međuprostor, spatium interscalenum, kroz koji prolazi ispod a. subclavia, a iznad nje su primarni fascikuli brahijalnog pleksusa. 4) Odijevanje prsni kanal o limforeji. U tu svrhu koristi se venski jugularni kut, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus u donjem dijelu povuče se prema unutra i postupno, razmičući vlakno, pronalazi željeni kut. v ulijeva se u njega. jugularis externa, v. vertebralis, koji izlazi iz dubine i ulijeva se u stražnju površinu kuta, i ductus thoracicus. Potonji, budući da je bezbojan, slabo je vidljiv tijekom operacije. Stoga obično pribjegavaju usitnjavanju svih vlakana koja okružuju venski kut; u isto vrijeme, torakalni kanal je također zarobljen u ligaturi, što se procjenjuje po prestanku odljeva limfe. Nakon jela, kanal je jasno vidljiv, jer je ispunjen bijelom hiloznom masom.

Postoji još jedan trokut u trigonum omoclaviculare.

Riža. 60. Ljestvičasto-vertebralni trokut.

1-v. anonyma sinistra; 2 - dušnik; 3 - jednjak; 4-a. carotis communis i n. vagus; 5-n. phrenicus i m. scalenus anterior; 6-a. vertebralis; 7-v. vertebralis; 8 - ductus thoracicus; 9-v. jugularis interna; 10-v. subclavia sinistra

Trigonumljestvica-overtebrale- stepenasto-vertebralni trokut.

Odnosi se na duboke formacije vrata. Njegove granice (slika 60): medijalno - vratna kralježnica; bočno - m. scalenus anterior; ispod - lučno ide a. subklavija.

Ovaj trokut je svojom bazom usmjeren prema dolje. Na vrhu stepenasto-vertebralni trokut tvori istoimeni kut, angulus scalenovertebralis. Vrh ovog kuta leži na prednjem tuberkulumu poprečnog procesa VI vratnog kralješka - na takozvanom karotidnom tuberkulumu Chassegnac.

Unutar trokuta nalaze se sljedeće formacije:

1) A. vertebralis - vertebralna arterija - polazi pod pravim kutom od subklavijske arterije, penje se i ulazi u foramen transversarium transverzalnog procesa VI vratnog kralješka. Ispred je subklavijalna arterija prekrivena istoimenom venom, v. subklavija.

2) Pars cervicalis trunci sympathici - cervikalni dio rubnog cervikalnog trupa - zajedno sa srednjim intermedijarnim i donjim cervikalnim ganglijima, ganglion cervicale media, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - nalazi se iznad vertebralne arterije, unutar trokuta ide prema gore, pravi zavoj na medijalnu stranu i po izlasku iz trokuta prelazi iza njega na glavni neurovaskularni snop vrata izvana.

Sintopija elemenata sadržanih u stepeničasto-vertebralnom trokutu je sljedeća: truncus sympathicus nalazi se medijalno i najdublje od svih; bočno i površnije leži a. vertebralis koji pokriva istoimena vena. Te su tvorbe sprijeda prekrivene glavnim neurovaskularnim snopom vrata i a. carotis communis leži lateralno od simpatičkog graničnog trupa.

Unutar trokuta može se provesti novokainska blokada donjeg cervikalnog područja graničnog simpatičkog debla, na primjer, s anginom pektoris, kako bi se isključila ubrzavajuća vlakna, rami accelerantes, koja su dio n. cardiacus medius (grana ganglion cervicale medium).

Riža. 61. Duboki mišići vrata i intersticijske pukotine.

1 - m. longus capitis; 2 - m. scalenus anterior; 3 - m. scalenus medius; 4 - m. longus colli; 5 - spatium interscalenum; 6 - spatium antescalenum.

Topografija interskalene i preskalene pukotine.

Intersticijski prostor, spatium interscalenum, nalazi se unutar trigonum omoclaviculare. To je trokutasti prorez s granicama (slika 61); prednji i medijalni - m. scalenus anterior; straga i bočno - m. scalenus medius; ispod - I rebro.

Taj se jaz postupno širi prema dolje. Od velike je praktične važnosti, budući da kroz njega prolazi a. subclavia i plexus brachialis. U isto vrijeme, ispod, uz 1. rebro, nalazi se subklavijska arterija, iznad nje su primarne fascikule brahijalnog pleksusa.

Na 1. rebru uz sulkus a. subclaviae nalazi se ljestve ili lisfranc tubercle, tuberculum scaleni (Lisfranci). U slučaju arterijskog krvarenja iz arterija gornjeg uda, može se pritisnuti arterija subklavija na nju kako bi se privremeno zaustavilo krvarenje.

Riža. 62. Lateralna regija vrata.

Primarni snopovi brahijalnog pleksusa nalaze se jedan iznad drugog i ispod dodiruju subklavijsku arteriju.

Prilikom podvezivanja arterije subklavije u njezinom trećem segmentu, m. To jest, u supraklavikularnoj jami, nakon izlaska posude iz intersticijske pukotine, potrebno je posebno pažljivo razlikovati elemente neurovaskularnog snopa, budući da su poznati slučajevi pogrešne ligacije umjesto arterije jednog od snopova. Provjera pulsiranja arterije, koju u ovom trenutku koristi kirurg, može ga dovesti u zabludu, jer kada se prst stavi na fasciklu, može se osjetiti njezino prijenosno pulsiranje, koje proizlazi i prenosi se iz arterije.

Preskalenski prostor, spatium antescalenum, nalazi se anteriorno od intersticijalnog prostora. To je jaz koji se nalazi anteriorno od m. scalenus anterior i straga omeđen ovim mišićem, a sprijeda m. sternocleidomastoideus, koji je zatvoren u fascijalnoj ovojnici prve vlastite fascije vrata.

U prolazu predglacijalne pukotine:

1) V. subclavia - subklavijalna vena, koja leži u poprečnom smjeru i prelazi ispred m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - frenični živac - ide okomito niz prednju površinu m. scalenus anterior (slika 62).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticum-škapularnog- sublingvalniilipospanotrokut

Ograničeno: naprijed - venter superior m. omohyoidei; straga - prednji rub m. sternocleidomastoidei; gore - venter posterior m. digastrici.

Unutar trokuta nalazi se zajednička karotidna arterija, a. carotis communis, koji je podijeljen na razine gornji rub tiroidna hrskavica na a. carotis externa i interna.

Izvan arterije nalazi se unutarnja jugularna vena, v. jugularis interna, između krvnih žila iza - n.vagus, a na prednjoj površini vanjske karotidne arterije i ispod, na prednjoj površini zajedničke karotidne arterije, leži ramus descendens n. hipoglosi. Na anterolateralnoj površini jugularna vena nalazi se truncus lymphaticus jugularis.

U opisanom trokutu podvezuju se sve tri karotidne žile kada su ozlijeđene ili samo vanjska karotida kao prethodna faza radi sprječavanja krvarenja tijekom operacija na licu ili jeziku, kao i podvezivanje unutarnje jugularne vene. Najveća opasnost od kolikvatne nekroze mozga stvara se podvezivanjem unutarnje karotidne arterije. Nešto bolji rezultati postižu se ligacijom zajedničke karotidne arterije. To je zbog razvoja kružne cirkulacije krvi kroz sustav tiroidnih arterija (slika 63). Podvezivanje vanjske karotidne arterije je sigurno. Iskustvo Velikog Domovinskog rata pokazalo je da čak i obostrano podvezivanje vanjskih karotidnih arterija ne uzrokuje značajne poremećaje prehrane mekih tkiva lica.

3. Trigonum omotracheale -škapularnog- trahealnitrokut

S gornje vanjske strane ograničena je unutarnjim rubom, m. omohyoideus; od donjeg vanjskog - m. sternocleidomastoideus; iznutra - središnjom linijom vrata ili dušnika.

Riža. 63. kružni tokposudeštitnjačažlijezde.

Unutar trokuta nalazi se niz vitalnih organa: grkljan, dušnik, karotidna arterija, jugularna vena, štitnjača. Stoga se unutar trokuta izvode operacije:

1) Laringektomija - totalno odstranjenje grkljana ili hemilaringektomija - odstranjenje jedne polovice grkljana - radi se kod malignog tumora grkljana.

2) Laringofisura - disekcija grkljana radi uklanjanja stranog tijela ili dobroćudnog tumora.

3) Konikotomija - disekcija lig. conicum s. lig. cricothyreoideum za uvođenje traheotomijske kanile – operacija koja zamjenjuje traheotomiju. Koristi se u posebno hitnim slučajevima, budući da je tehnički jednostavnija od traheotomije: grkljan leži površinski, a referentne točke - štitnjača i krikoidna hrskavica - dobro su opipljive. Nedostatak je slaba regeneracija ligamenta nakon njegovog sjecišta - njegove suze kada je glava nagnuta unatrag.

4) Traheotomija (superior, inferior, media et lateralis) - gornja, srednja, donja i lateralna traheotomija, određena u odnosu na istmus štitnjače. Ako je rez dvaju prstenova napravljen iznad istmusa štitnjače, traheotomija se naziva gornja, ako je ispod istmusa - donja; ako je istodobno prevučena prevlaka štitnjače - srednja, a ako je na bočnoj površini dušnika - lateralna.

5) Hemi- i strumektomija - odstranjenje jednog režnja ili cijele štitnjače. Prvi se proizvodi s Gravesovom bolešću ili s jednim ili drugim oblikom guše; kod malignog tumora žlijezde, struma maligna, radi se totalna ekstirpacijažlijezde zajedno s paratireoidnim žlijezdama unutar zdravih tkiva.

6) Ligatura a. carotidis communis - podvezivanje zajedničke karotidne arterije (i unutarnje jugularne vene); u isto vrijeme, karotidne žile se traže duž odgovarajuće linije projekcije (vidi dolje).

4. Trigonumomotrapezoideum- skapularno-trapezoidnitrokut

Ograničeno s vrha iznutra stražnji rub m. sternocleidomastoideus; s donje unutarnje strane - venter inferior m. omohyoidei; iza - prednji rub trapeznog mišića, m. trapez.

U ovom trokutu se proizvode:

1) Vagosimpatička blokada kao preliminarna faza prije operacije na organima prsna šupljina kako bi se spriječio razvoj pleuropulmonalnog šoka. Injekcija igle za uvođenje otopine novokaina u živac vagus i simpatički rubni cervikalni trup, truncus sympathicus, vrši se iza sternokleidomastoidnog mišića u njegovom srednjem dijelu do kralježnice. U ovom slučaju, otopina anestetika upija fascijalnu ovojnicu glavnog neurovaskularnog snopa vrata, kao i prevertebralnu fasciju koja je uz njega straga, zajedno sa simpatičkim trupom koji leži u njemu. Treba zapamtiti da n. vagus leži prema van (u stražnjem arteriovenskom žlijebu), a truncus sympathicus prema unutra od njega - u debljini fascije praevertebralis.

2) Anesthesia plexus cervicalis - anestezija ogranaka cervikalnog pleksusa. Iza srednjeg m. sternocleidomastoideus otprilike na jednom mjestu izlazi iznutra na potkožno tkivo glavne dermalne grane pleksusa: n. auricularis magnus, ide do područja vanjskog uha i mastoidnog procesa, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - spuštaju se kroz ključnu kost unutar subklavijske regije, n. occipitalis minor - natrag i gore na okcipitalna regija i n. cutaneus transversus colli - u poprečnom smjeru do središnje linije vrata. Okomita injekcija iza sternokleidomastoidnog mišića blokira cijeli navedeni snop kožnih cervikalnih živaca.

3) Oesophagotomia externa - vanjski presjek jednjaka - radi se ekstrakcija stranih tijela ili uklanjanje razni tumori njegov vratni dio. U tu svrhu kosim rezom iza lijevog sternokleidomastoidnog mišića uz povlačenje prema naprijed izlaže se cervikalni dio jednjaka koji diseciram.

4) Incisiones - rezovi - kod duboke flegmone vrata nastale ozljedom ili perforacijom stijenke jednjaka stranim tijelom i m. P.

FASTIJE VRATA I NJIHOVO KLINIČKO ZNAČENJE.

Na vratu se nalazi nekoliko fascija različitog porijekla. Ovdje se razlikuju vezivno tkivo i miogena fascija. Prvi su izvedeni vezivno tkivo, potonji su filogenetski doživjeli uzastopne promjene i postupno se pretvorili iz ravnih mišića u fascijalne ploče. Primjer takve fascije je srednja fascija vrata, fascia colli media (druga vlastita fascija vrata), koja svoje porijeklo duguje klavikularno-hioidnom mišiću, m. cleidohyoideus pronađen u mnogim sisavcima.

Postoje sljedeće fascije vrata (slika 64):

1. Fascia superficialis - površinska fascija u obliku tankog omotača okružuje vrat, dublja je od potkožnog masnog tkiva. U prednjem dijelu ova fascija je slojevita u dvije ploče, između kojih se nalazi potkožni mišić vrata, m. subkutani kolis. platysma myoides. Ova fascija u predjelu stijenke prsnog koša prelazi u površinsku fasciju prsnog koša.

2. Fascia colli propria - prva vlastita fascija vrata - nešto deblja od prethodne. Pokriva u prednjem dijelu vrata u obliku pokrova m. sternocleidomastoideus, au stražnjem dijelu - m. trapez. Osim toga, sa strane odaje frontalno proširene procese koji odvajaju prednji dio vrata od stražnjeg.

Vlastita fascija vrata je nastavak parotidne žvačne fascije, fascia parotideomasseterica. Spuštanje i pokrivanje, kako je naznačeno, m. sternocleidomastoideus, ova fascija je pričvršćena na prednji rub prsne kosti i ključne kosti. Straga je pričvršćen za stražnje rubove lopatica, a duž središnje linije postaje tanji i postupno nestaje u leđima. U gornjem dijelu prekriva submandibularne žlijezde slinovnice.

3. Fascia colli media - srednja fascija vrata (druga vlastita fascija vrata) - počinje od unutarnje površine ruba donje čeljusti i, spuštajući se prema dolje, usput je pričvršćena na hioidnu kost i završava pri dnu na unutarnjem rubu prsne kosti i ključne kosti. U svom gornjem dijelu do hioidne kosti ova je fascija vezivnotkivnog podrijetla, u donjem je, kao što je rečeno, derivat reduciranog mišića. Na svom putu ova fascija prekriva niz prednjih mišića vrata u obliku pokrova: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus i m. omohyoideus.

Svi organi vrata obavijeni su fascijalnim pokrovima, koji su derivati ​​druge vlastite fascije vrata ili sredine.

Riža. 64. Fascija vrata.

1 - površinska fascija vrata; 2 - prva vlastita fascija vrata; 3 - druga vlastita fascija vrata.

4. Fascia praevertebralis - prevertebralna fascija (treća vlastita fascija vrata) - počinje u predjelu tuberculum pharyngeuma zatiljne kosti i u obliku prilično debele čeone ploče s obilnom količinom rastresitog veziva spušta se i ide u stražnji medijastinum, gdje postupno postaje tanji i gubi se na razini IV torakalnog kralješka. Na putu ova fascija odaje nastavke koji prekrivaju skalene mišiće u obliku pokrova.

Klinički značaj fascije vrata je izuzetno velik. Ovisno o tome koja se fascija nalazi između gnojnog infiltrata, klinička slika bit će potpuno drugačiji.

Shematski se širenje gnoja u interfascijalnim prostorima vrata može zamisliti na sljedeći način.

1) Ako gnojna infekcija, kao posljedica rane, bilo hematogenim ili limfogenim putem, prodre između listova površinske fascije, ponekad se spušta između listova fascije, može doći do mliječne žlijezde i uzrokovati sekundarne mastitis. To se objašnjava činjenicom da, prelazeći na zid prsnog koša, oba lista površinske fascije prekrivaju mliječnu žlijezdu sprijeda i straga, uzrokujući njezinu pokretljivost.

2) Ako je gnoj dublje, u procijepljenom prostoru između površinske i prave fascije vrata, tada se (iako rijetko) može spustiti u ovaj međufascijalni prostor i doći do stražnje površine mliječne žlijezde. U tim slučajevima može postojati apsces iza žlijezde.

3) Ako je infekcija još dublja - u debljini prve vlastite fascije vrata, tada se gnoj može koncentrirati u ovojnici m. sternocleidomastoideus, uzrokujući edem i upalu ograničenu na granice ovog mišića s njegovom oteklinom poput kobasice. Najčešće se prodor infekcije u ovu ovojnicu događa iz završne stanice mastoidnog nastavka, cellula terminalis processus mastoidei, s takozvanim Bezoldovim oblikom mastoiditisa.

4) Ako gnojna infekcija prodre još dublje i koncentrira se između listova prve vlastite i srednje fascije vrata, tada se gnoj lokalizira u supraklavikularnom i supraklavikularnom interaponeurotičkom prostoru vrata, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. To je zbog činjenice da je fascia colli propria pričvršćena na prednji rub, a fascia colli media je pričvršćena na stražnji rub prsne kosti i ključne kosti. U tom prostoru nalazi se velika količina masnog tkiva, zbog čega upalni proces teče prilično brzo. Klinički se to očituje takozvanim "upalnim ovratnikom", m. e. prisutnost demarkacijske linije upale: iznad te linije uočava se crvenilo i oteklina kože; ispod - boja kože je normalna, njezina upala se ne promatra.

5) Ako gnojna infekcija prodre još dublje, m. e. izvan srednje fascije vrata, tada se može slobodno širiti duž interfascijalnog prostora dolje u prednji medijastinum i uzrokovati prednji medijastinitis, mediastinitis anterior.

Treba naglasiti da se fascijalni list koji leži na prednjoj površini dušnika naziva fascia praetrachealis - pretrahealna fascija, što je važno tijekom operacije traheotomije. Ako se ova fascija tijekom operacije ne prišije na kožu u obliku labijalne fistule, može doći do potkožnog emfizema, a kod teški slučajevi i emfizem prednjeg medijastinuma To je zbog činjenice da zrak prodire između kanile za traheotomiju i mekih okolnih tkiva i potiskuje se ili u potkožno tkivo ili dolje u prednji medijastinum.

6) Ako zbog ozljede jednjaka ili probijanja njegove stijenke stranim tijelom infekcija prodre u periezofagealni prostor, m. e. u spatium retroviscerale, tada se može slobodno spustiti u stražnji medijastinum i uzrokovati stražnji medijastinitis, mediastinitis posterior.

INTERFASCIJALNI PROSTORI VRATA

Postoji pet glavnih interfascijalnih prostora vrata.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - supraklavikularni i supraklavikularni međuaponeurotski prostor - uski je otvor na vrhu, koji se postupno širi prema dolje. Kada se ovaj razmak promatra sa strane, uočljiv je njegov trokutasti oblik. Sadrži veliku količinu masnog tkiva, čija najveća debljina doseže neposredno iznad prsne kosti i ključne kosti, kao i vensku mrežu krvnih žila. U prisustvu gnoja u ovom prostoru, kao što smo već rekli, opaža se "upalni ovratnik".

2. Saccus hyomandibularis - sublingvalno-mandibularna vreća - je dobro definiran gusti fascijalni izolirani džep ili vreća u kojoj se nalazi submandibularna žlijezda slinovnica.

3. Spatium praeviscerale - predorganski prostor - zatvoren između fascia colli media i fascia praetrachealis. Ova šupljina poput proreza ide u frontalnoj ravnini i predstavlja granicu između mekih tkiva vrat i vratna šupljina, cavum colli. Dolje slobodno komunicira s prednjim medijastinumom. Kod duboke flegmone ovog predorganskog prostora infekcija se duž vezivnog tkiva može slobodno spustiti u prednji medijastinum s razvojem prednjeg medijastinitisa.

4. Spatium retroviscerale – iza prostora organa – frontalni je razmak između stražnja površina jednjaka, kao i fascijalnih ovojnica neurovaskularnih snopova vrata, smještenih ispred, a iza njega ograničenih prevertebralnom fascijom, fascia praevertebralis. Ovaj prostor slobodno komunicira sa stražnjim medijastinumom (dakle posteriorni medijastinitis).

5. Spatium vasonervorum - prostor neurovaskularnog snopa - moćna je višeslojna fascijalna ovojnica s velikom količinom rahlog vezivnog tkiva. Omotava glavni neurovaskularni snop vrata - karotidnu arteriju, unutarnju jugularnu venu, vagusni živac i druge formacije.

Posljednja tri prostora zatvorena su u šupljini vrata - cavum colli, koja je ispred druge vlastite (srednje), a iza treće vlastite (prevertebralne) fascije vrata ograničena.

Svi ovi organi čvrsto su pričvršćeni fascijalnim aparatom koji ih obavija. Prilikom izolacije svakog od njih potrebno je ukrstiti mnogo snopova vezivnog tkiva prije nego što se mogu izolirati pojedini elementi neurovaskularnog snopa.

POVRŠINSKE PLOVILE.

Površinski arterijske žile na vratu su predstavljeni samo vrlo malim granama i ne zahtijevaju poseban opis.

Površinske vene vrata uključuju:

1. V. jugularis externa - vanjska jugularna vena - ide u vertikalnom smjeru odozgo prema dolje od mastoidne i okcipitalne regije moždane lubanje, kao i od vanjskog uha, nalazi se u potkožnom tkivu i, prelazeći m. sternocleidomastoideus iznutra prema van, približava se venskom jugularnom kutu, angulus venosus juguli, u čiju prednju površinu padamo. Presjek posude podložan je značajnim fluktuacijama i često doseže debljinu olovke. Često je kod muškaraca ova vena dobro oblikovana na vratu, posebno kod onih koji nose uske ovratnike.

Riža. 65. Topografija površinskih žila i živaca vrata.

1-n. auricularis magna; 2-v. jugulans externa; 3-n. cutaneus transversus colli; 4-v. jugulans anterior; 5 – nn. supraclaviculares; 6-n. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior - prednja jugularna vena - također parna soba; smještene sa strane srednjih izbočina vrata.

U donjem dijelu vrata ove se vene nalaze u suprasternalnom interaponeurotičkom prostoru, spatium interaponeuroticum suprasternale, pa se, dakle, nalaze ovdje između prave i srednje fascije vrata, a ne u potkožnom tkivu, što se uočava kod gornjim dijelovima vrata. U tom prostoru obje vene u većini slučajeva međusobno anastomoziraju uz stvaranje jugularnog venskog luka, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli – središnja vena vrata – nalazi se uz bijelu liniju vrata u potkožnom tkivu. Obično postoji inverzni odnos u razvoju ove i prethodne vene: u slučajevima kada su prednje jugularne vene izražene, srednja vena na vratu je odsutna i obrnuto. Treba imati na umu da postoji negativan tlak u venama vrata (uključujući površinske), stoga čak i kod manjih ozljeda vrata križane vene usisavaju zrak, što dovodi do zračne embolije i često do smrti pacijent. Zbog toga je pri liječenju rana na vratu potrebno prije svega previti segmente križnih vena (slika 65.)

POVRŠINSKI ŽIVAC.

Svi osjetljivi površinski živci vrata izlaze iz cervikalnog pleksusa, plexus cervicalis (slika 66).

Za prednji dio vrata, kožni živci su četiri živca koji potječu od četiri gornja cervikalna živca. Svi oni izlaze, kako je već spomenuto, iza sredine stražnjeg ruba m. sternocleidomastoideus unutar trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli - transverzalni kožni živac vrata - inervira medijanus vrata.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - prednji, srednji i stražnji supraklavikularni živci - inerviraju donju lateralnu regiju vrata. Ovi živci, smješteni u početku u blizini, postupno se odvajaju prema dolje i šire se kroz ključnu kost u subklavijsko područje. U ovom slučaju, prednji supraklavikularni živac se savija preko ključne kosti na svom medijalnom kraju, extremitas sternalis, srednji približno kroz sredinu ključne kosti i stražnji kroz vanjski kraj ključne kosti, extremitas scapularis.

Već smo primijetili da n. supraclavicularis posterior spušta se duž vanjske površine ramena do zgloba lakta, a tijekom provodne anestezije brahijalnog pleksusa, impulsi boli mogu postojati zbog ovog živca.

3. N. occipitalis minor - mali zatiljni živac - ide unatrag, opisuje luk i penje se u zatiljnu regiju; inervira vanjsku gornju regiju stražnjeg vrata.

4. N. auricularis magnus - veliki ušni živac - najdeblji od svih kožnih ogranaka cervikalnog pleksusa. Na izlazu ispod stražnjeg ruba m. sternocleidomastoideus, uzdiže se i grana unutar ušne regije.

POVRŠINSKI LIMFNI SUSTAV.

Površinski limfni sustav vrata predstavljen je mrežom limfnih žila koje uglavnom prate m. sternocleidomastoideus. Na putu se ove žile prekidaju u površnim cervikalnim limfnim čvorovima, 1-di cervicales superficiales. Ovi čvorovi u različitom broju (najčešće četiri ili pet) leže uz stražnji rub, ili na vanjskoj površini sternokleidomastoidnog mišića, kao i duž v. jugularis externa.

Kod kancerogenih lezija jezika ili usne (u uznapredovalim slučajevima) uklanja se cijeli sternokleidomastoidni mišić zajedno s cijelim kompleksom površnih limfnih žila i limfnih čvorova, te odstranjuje se v. jugularis interna zajedno sa sustavom dubokih cervikalnih limfnih čvorova, 1-di cervicales profundi. Ekscizija mišića s blokom ima za cilj uklanjanje zajedno s okolnim mišićem vlakana i fascijalnih elemenata cijelog površinskog sustava limfnih žila i limfnih čvorova vrata, čime se naknadno smanjuje postotak limfogenih metastaza.

Riža. 66. Površinske tvorevine vrata.

TOPOGRAFIJA ŽIVČNOG VASKULARNOG SKUPA.

Projekcija glavnog neurovaskularnog snopa vrata određena je linijom koja povezuje sredinu fossa retromandibularis sa sternoklavikularnim zglobom.

Mora se zapamtiti da je ova linija projekcije ispravna samo ako je glava okrenuta na jednu stranu.

Sastav glavnog neurovaskularnog snopa uključuje sljedećih pet formacija:

1. A. carotis communis - zajednička karotidna arterija.

2. V. jugularis interna - unutrašnja jugularna vena.

3. N. vagus – živac vagus.

4. Ramus descendens n. hypoglossi – silazna grana hipoglosalnog živca.

5. Truncus lymphathicus jugularis - vratni limfni kanal.

Sintopija ili odnos elemenata glavnog neurovaskularnog snopa u vratu je sljedeći.

Najmedijalnije je trup zajedničke karotidne arterije. Iznutra je dušnik uz njega i iza jednjaka. Izvan arterije nalazi se unutarnja jugularna vena, koja ima mnogo veći presjek. Između ovih žila straga u utoru između njih (sulcus arteriovenosus posterior) nalazi se živac vagus (slika 67). Silazna grana hipoglosalnog živca na vrhu leži na prednjoj površini a. carotis externa i ispod do prednje površine zajedničke karotidne arterije, duž koje se spušta dok ne probije prednje mišiće vrata, koje ova grana inervira.

Peta formacija neurovaskularnog snopa - limfni jugularni kanal - nalazi se na vanjskoj ili prednjoj površini unutarnje jugularne vene u debljini tkiva koje ga prekriva.

Sve te tvorevine obavija obilna količina vezivnog tkiva, omotač koji prekriva cijeli neurovaskularni snop s tvorbom neurovaskularnog spremnika, spatium vasonervorum.

Razlikovanje vanjskih i unutarnjih karotidnih arterija. Kod podvezivanja vanjske karotidne arterije, koja se najčešće izvodi kao preliminarna faza u operacijama jezika, usne, Gornja čeljust i m. n. oko maligne neoplazme, potrebno je znati razlikovna obilježja ove arterije od a. karotis interna.

Ovi znakovi su sljedeći:

1) a. carotis externa - daje grane na vratu; a. carotis interna ne daje grane;

2) a. carotis externa nalazi se medijalno i anteriorno; a. carotis interna – lateralno i prema natrag.

3) a. carotis externa - na udaljenosti od 1,5-2 cm od karotidne vilice, presijeca ga luk hipoglosalnog živca, koji ide u poprečnom smjeru iu kontaktu je s vanjskom karotidnom arterijom (slika 68);

4) znak utvrđen na živoj osobi tijekom operacije je da se, kada se na jednu od žila karotidne vilice stavi meka stezaljka, provjerava pulsiranje a. temporalis superficialis i a. maxillaris externa; ako u isto vrijeme nestane pulsiranje, ova se posuda definira kao vanjska karotidna arterija. Treba naglasiti da je ovaj znak subjektivan i nepouzdan, jer ne isključuje mogućnost pogreške.

Grane vanjske karotidne arterije. Nekoliko grana polazi od vanjske karotidne arterije, opskrbljujući krvlju različite dijelove vrata.

Riža. 67. Topografija dubokih žila i živaca vrata.

1-a. carotis communis: 2–n. vagus; 3-r. descendens n. hipoglosija; 4-a. vertebralis; 5 - plexus brachialis; 5-n. oprema.

1. A. thyreoidea superior - gornja tiroidna arterija - polazi od medijalnog polukruga vanjske karotidne arterije i, ustupajući mjesto gornjoj laringealnoj arteriji, a. laryngea superior, ulazi u gornji pol lateralnog režnja štitnjače.

2. A. lingualis - lingvalna arterija - polazi nešto više i, prošavši kroz trokut Pirogovskog, ulazi u debljinu jezika.

3. A. maxillaris externa - vanjska maksilarna arterija - polazi od unutarnjeg polukruga vanjske karotidne arterije u submandibularnom trokutu, ide medijalno od submandibularne žlijezde i previja se preko ruba donje čeljusti prema naprijed od m. maseter. Glandula submaxillaris salivalis istodobno je prekrivena žilama izvana i iznutra; izvana - v. facialis anterior i iznutra - a. maxillaris externa.

Riža. 68. Desna bočna regija vrata.

1-v. jugularis interna; 2-n. vagus; 3-gl. parotis; 4-a. maxillaris externa; 5-n. hipoglosus; 6-a. lingualis za m. hipoglosus; 7 - os hyoideum; 8-a. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens - uzlazna faringealna arterija - polazi od stražnjeg polukruga a. carotis externa i ide prema bočna površina grlima.

5. A. auricularis posterior - stražnja aurikularna arterija - polazi od stražnjeg polukruga vanjske karotidne arterije i ide gore i natrag u mastoidnu regiju.

6. A. occipitalis - okcipitalna arterija - posljednja je žila vanjske karotidne arterije koja napušta vrat; ide ispod mastoidnog nastavka duž sulkusa a. occipitalis i dalje u zatiljnu regiju, unutar koje se grana.

Završne grane a. carotis externa su a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

TOPOGRAFIJA CERVIKALNOG PLEKSUSA

Plexus cervicalis – cervikalni pleksus – tvore prednje grane četiriju gornjih vratnih živaca. Nakon izlaska kroz foramina intervertebralia, ovi živci leže na prednjoj površini dubokih mišića vrata u razini četiri gornja vratna kralješka iza m. sternocleidomastoideus.

Cervikalni pleksus tvore osjetne, mješovite i motorne grane. Iz prvog nastaju gore opisani kožni živci vrata - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus i n. occipitalis minor. Mješoviti živac koji nosi i motorička i osjetna vlakna je n. frenikus.

Rami musculares plexus cervicis - mišićne grane cervikalnog pleksusa - motorne grane, inerviraju skalene mišiće, mm. scaleni anterior, medius et posterior, dugi mišić glave i vrata, m. longus capitis et colli, rectus capitis, mm. rektikapitis.

N. phrenicus - frenični živac - formiran je od C 3 i C 4 i leži na prednjoj površini prednjeg skalenskog mišića, m. scalenus anterior, te se po njemu spušta u prednji medijastinum.

Osim mišićnih ogranaka na dijafragmu, n. phrenicus odaje brojne osjetljive grane u pleuru, perikard i peritoneum. Probivši s nekoliko ogranaka kroz foramen quadrilaterum zajedno s v. cava inferior u trbušnu šupljinu, vlakna n. phrenicus sudjeluju u formiranju dijafragmatičnog čvora, ganglion phrenicum. N. phrenicus također daje ogranke koji ulaze u solarni pleksus, plexus Solaris, kao i u nadbubrežni pleksus, plexus suprarenalis.

Sada je dokazano da n. phrenicus je uključen u inervaciju želuca; kada je nadražen, javlja se reakcija sa strane želuca (tzv. frenična kriza).

Topografija brahijalnog pleksusa.

Plexus brachialis - brahijalni pleksus - formiran je od prednjih grana četiriju donjih vratnih živaca i prvog prsnog. Ovih pet grana tvore tri primarna snopa (fascikula) brahijalnog pleksusa. razlikovati:

1. Fasciculus primarius superior - gornji primarni snop - nastaje spajanjem prednjih grana petog i šestog vratnog živca.

2. Fasciculus primarius medius - srednji cervikalni snop - izravni je nastavak prednje grane sedmog cervikalnog živca.

3. Fasciculus primarius inferior - donji primarni snop - nastaje spajanjem prednjih grana osmog vratnog i prvog prsnog živca.

Formirajući niz dodatnih anastomoza između ovih primarnih snopova, primarni brahijalni pleksus formira tri sekundarna snopa - medijalni snop, fasciculus medialis, lateralni snop, fasciculus lateralis, i stražnji snop, fasciculus posterior.

Vrlo često postoje različite mogućnosti za formiranje pojedinačnih snopova i anastomoza koje povezuju te snopove.

Brahijalni pleksus je podijeljen na dva dijela: supraklavikularni, pars supraclavicularis, i subklavialni, pars infraclavicularis.

Supraklavikularni dio brahijalnog pleksusa na izlazu iz intersticijalnog prostora, spatium interscalenum, nalazi se iznad a. subklavija.

Iznad klavikule brahijalni pleksus poprečno presijecaju dvije arterije: a. cervicalis superficialis, ispod - a. transversa scapulae. Između stabala pleksusa prolazi a. transversa colli.

Nekoliko grana polazi od pars supraclavicularis plexus brachialis. Najvažniji od njih:

1. N. dorsalis scapulae – dorzalni živac lopatice – ide prema dolje i inervira mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus - dugi živac prsnog koša - spušta se duž linea axillaris anterior i opskrbljuje m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores - prednji živci prsnog koša - dva idu prema dolje, pokrivaju a. subclavia sprijeda i straga i završava u mm. pectorales major et mol.

4. N. suprascapularis - supraskapularni živac - zajedno s donjim trbušnim m. omohyoideus ide do gornjeg lopatičnog usjeka, incisura scapulae, kroz koji se širi ispod lig. transversum scapulae superior. Inervira m. supraspinatus i m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares - subskapularni živci - dva idu uz prednju plohu supraskapularnog mišića i inerviraju ga i m. veliki veliki.

6. N. thoracodorsalis - dorzalni živac prsnog koša - ide uz margo axillaris scapulae i inervira m. latissimus dorsi.

TOPOGRAFIJA POVRATNOG ŽIVCA.

N. recurrens - povratni živac - je grana vagusnog živca, uglavnom motor, inervira mišiće glasnica. Kada je povrijeđen, promatraju se fenomeni afonije - gubitak glasa zbog paralize jednog od vokalnih užeta. Položaj desnog i lijevog povratnog živca je nešto drugačiji.

Lijevi povratni živac polazi od živca vagusa u razini luka aorte i odmah obilazi ovaj luk sprijeda prema natrag, smješten na njegovom donjem, stražnjem polukrugu.Zatim se živac podiže i leži u utoru između dušnika i lijevi rub jednjaka – sulcus oesophagotrachealis sinister.

Kod aneurizme aorte dolazi do kompresije lijevog povratnog živca aneurizmatskom vrećicom i gubitka njegove vodljivosti.

Desni povratni živac polazi nešto više od lijevog na razini desne subklavijske arterije, također ga savija od naprijed prema natrag i, kao i lijevi povratni živac, nalazi se u desnom ezofagealno-trahealnom žlijebu, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Povratni živac je usko uz stražnju površinu bočnih režnjeva štitnjače. Stoga je kod strumektomije potreban poseban oprez kod izolacije tumora da se ne ošteti n. recidivira i ne dolazi do poremećaja glasovne funkcije.

Na svom putu n. recurrens daje grane:

1. Rami cardiacici inferiores - donje srčane grane - idu prema dolje i ulaze u srčani pleksus.

2. Rami oesophagei - ogranci jednjaka - polaze u regiji sulcus oesophagotrachealis i ulaze u lateralnu površinu jednjaka.

3. Rami tracheales - trahealni ogranci - također polaze u predjelu sulcus oesophagotrachealis i granaju se u stijenci dušnika.

4. N. laryngeus inferior - donji laringealni živac - završna grana povratnog živca, leži medijalno od lateralnog režnja štitnjače i dijeli se na dvije grane u razini krikoidne hrskavice - prednju i stražnju. Prednji inervira m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis itd.

Stražnja grana inervira m. cricoarytaenoideus posterior.

TOPOGRAFIJA ARTERIJE SUBKLAVIJE.

Subklavijalna arterija, a. subclavia, s desne strane polazi od innominalne arterije, a. anonyma, a lijevo - od luka aorte, arcus aortae, uvjetno je podijeljen u tri segmenta.

Prvi segment od početka arterije do intersticijske fisure.

Drugi segment arterije unutar intersticijske fisure.

Treći segment - na izlazu iz intersticijalnog jaza do vanjskog ruba 1. rebra, gdje već počinje a. aksilaris.

Srednji segment leži na 1. rebru, na kojem ostaje otisak od arterije - žlijeb subklavijske arterije, sulcus a. subclaviae.

Općenito, arterija ima oblik luka. U prvom segmentu ide gore, u drugom leži vodoravno, au trećem slijedi koso prema dolje.

A. subclavia daje pet grana: tri u prvom segmentu i po jednu u drugom i trećem segmentu.

Grane prvog segmenta:

1. A. vertebralis - vertebralna arterija - polazi debelim deblom od gornjeg polukruga arterije subklavije, ide prema gore unutar trigonum scalenovertebrale i ulazi u foramen transversarium VI vratnog kralješka.

2. Truncus thyreocervicalis - tiroidni trunkus - polazi od prednje polukružne a. subklavija je lateralnija od prethodne i ubrzo se dijeli na svoje završne grane:

a) a. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - ide prema gore, prelazi m. scalenus anterior i, prolazeći iza zajedničke karotidne arterije, približava se stražnjoj površini bočnog režnja štitnjače, gdje ulazi svojim granama, rami glandulares;

b) a. cervicalis ascendens – uzlazno cervikalna arterija- ide gore, nalazi se prema van od n. phrenicus-i iza v. jugularis interna, i doseže bazu lubanje;

c) a. cervicalis superficialis - površinska cervikalna arterija - ide u poprečnom smjeru iznad ključne kosti unutar fossa supraclavicularis, leži na skalenskim mišićima i brahijalnom pleksusu;

d) a. transversa scapulae - poprečna arterija lopatice - ide u poprečnom smjeru duž ključne kosti i, došavši do incisura scapulae, širi se preko lig. transversum scapulae i grane unutar m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - unutarnja mamarna arterija - polazi od donjeg polukruga arterije subklavije i spušta se iza vene subklavije kako bi opskrbila mliječnu žlijezdu.

Grane drugog segmenta:

4. Truncus costocervicalis - kostocervikalni trup - polazi od stražnjeg polukruga arterije subklavije, ide prema gore i ubrzo se dijeli na svoje završne grane:

a) a. cervicalis profunda - duboka cervikalna arterija - ide natrag i prodire između I rebra i poprečnog procesa VII vratnog kralješka do stražnjeg dijela vrata, gdje se grana unutar mišića koji se ovdje nalaze;

b) a. intercostalis suprema - gornja interkostalna arterija - ide oko vrata prvog rebra i ide do prvog interkostalnog prostora, koji opskrbljuje krvlju. Često daje granu za drugi interkostalni prostor.

Grane trećeg segmenta:

5. A. transversa colli - transverzalna arterija vrata - polazi od gornjeg polukruga arterije subklavije, prodire između debla brahijalnog pleksusa, ide u transverzalnom smjeru iznad ključne kosti i na vanjskom kraju se dijeli na svoj dvije terminalne grane:

a) ramus ascendens - uzlazna grana - ide prema gore uz mišić koji podiže lopaticu, m. levator scapulae;

b) ramus descendens - silazna grana - spušta se duž vertebralnog ruba lopatice, margo vertebralis scapulae, između romboidnog i stražnjeg gornjeg nazubljenog mišića i grana se i u romboidnim mišićima i u m. supraspinatus. Važan je za razvoj kružne cirkulacije krvi u gornjem ekstremitetu.

TOPOGRAFIJA GRANIČNOG SIMPATIČNOG STABLA.

Granično simpatično trup vrata, truncus sympathicus cervicalis, leži na stranama kralježnice u debljini fascije praevertebralis. Obavijena je vezivnim tkivom sa svih strana, a kada je izolirana, potrebno je prijeći fascijalni sloj.

Granično simpatično trup vrata podijeljeno je na dva dijela: Gornji dio nalazi se u gornjem dijelu vrata kičmeni stup, a donja zatvorena u trigonum scalenovertebrale.

Simpatički gangliji nalaze se duž simpatičkog debla, čiji broj varira od dva do šest (IA Ageenko, 1949).

Gornji cervikalni ganglion, ganglion cervicale superius, stalno se promatra na razini II-III vratnog kralješka. Trigonum scalenovertebrale sadrži srednji cervikalni ganglion, ganglion cervicale media, koji se ne nalazi uvijek. Gotovo do njega u razini VI vratnog kralješka (u oko 70% slučajeva - ispod) nalazi se srednji vratni ganglion - ganglion cervicale intermedium - koji se također ne nalazi uvijek. Od srednjeg cervikalnog ganglija, petlja arterije subklavije, ansa subclavia (Vieussenii), pruža se prema gore u obliku petlje pokrivajući arteriju subklaviju.

Donji cervikalni ganglion, ganglion cervicale inferius, uvijek se nalazi; nalazi se u visini transverzalnog nastavka VII vratnog kralješka iza arterije subklavije. Najčešće je ovaj ganglij pričvršćen ili srasta s prvim torakalnim ganglionom i u tim slučajevima naziva se zvjezdasti ganglion, ganglion stellatum. Ovaj posljednji ganglion nalazi se na granici između vrata i prsa.

Iz gornjeg, srednjeg, srednjeg i donjeg ganglija polaze srčani živci, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, koji nose ubrzavajuće impulse do srca (kroz rami accelerantes). Donji živac naziva se Pavlovljev živac.

Srčani živci razlikuju se po podrijetlu, broju, toku i postojanosti. U inervaciji srca sudjeluje cijelo cervikalno rubno deblo. Grane srednjeg dijela debla - iz srednjeg i srednjeg ganglija u svom razvoju prevladavaju nad ostatkom. Najdeblji su, u pravilu, srednji srčani živci.

Treba imati na umu da je zvjezdasti ganglion, sa svojim brojnim granama, usko povezan s prsnim kanalom, upletajući ga, a tijekom cervikalne simpatektomije, potonji se može oštetiti. Česti su slučajevi kada se torakalni kanal otvara u venski sustav s nekoliko ušća (dva, tri, četiri, pa čak i pet), a bilo koji od limfnih kanala može se petljati oko interganglijskih grana simpatičkog trupa. U tim slučajevima, tijekom operacije simpatektomije cervikalnog dijela, može doći do raskidanja jednog od limfnih vodova u trenutku odstranjivanja simpatičkog trupa i dobivanja značajne limforeje.

Već smo naglasili da je simpatički granični trup vrata vrlo važan dio autonomnog živčanog sustava, koji je često blokiran tijekom mnogih kirurških zahvata na prsima i trbušnoj šupljini (tzv. Vagosimpatička blokada po A. V. Vishnevsky).

Granični trup u 75% slučajeva prolazi lijevo ispred donje arterije štitnjače; u drugim slučajevima - iza nje. S desne strane, granično deblo prelazi donju arteriju štitnjače ispred u 64%, u drugim slučajevima - iza (I. A. Ageenko, 1949).

Simpatičko granično deblo u svim je slučajevima povezano anastomozama s vagusnim živcem. Njegove anastomoze vrlo se često promatraju s glosofaringealnim živcem iu rijetkim slučajevima s hipoglosalnim živcem (IA Ageenko, 1949).

Kirurški pristup cervikalnom dijelu graničnog simpatičkog trupa izvodi se duž prednjeg i stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Rez uz prednji rub ovog mišića je manje traumatičan i kroz njega je lakše razumjeti okolne anatomske formacije.

DUBOKI LIMFNI SUSTAV VRATA.

Duboke cervikalne limfne žile, vasa lymphatica cervicalia profunda i prateći duboki cervikalni limfni čvorovi, 1-di cervicales profundi, nalaze se uglavnom duž glavnog neurovaskularnog snopa vrata.

Formiraju se limfne žile zajedničko deblo- truncus lymphaticus jugularis, uz v. jugularis interna sprijeda i izvana.

Duboki cervikalni limfni čvorovi, smješteni u obliku lanca duž jugularne vene, dijele se u dvije skupine: gornji duboki cervikalni limfni čvorovi, 1-di cervicales profundi superiores, i donji duboki cervikalni limfni čvorovi, 1-di cervicales profundi inferiores, inače supraclaviculares, 1-di supraclaviculares. Gornji limfni čvorovi leže u broju 10-16 unutar trigonum caroticum; donji, njih 10-15, smješteni su u fossa supraclavicularis.

Većina limfe glave prolazi kroz gornje cervikalne i supraklavikularne limfne čvorove. Vasa efferentia ovih čvorova spaja se u truncus lymphaticus jugularis s obje strane.

U ovom slučaju desni jugularni limfni kanal ulijeva se u desni limfni kanal, ductus lymphaticus dexter, a lijevi izravno u ductus thoracicus.

Oštećenje prsnog kanala na vratu u području lijeve supraklavikularne jame obično uzrokuje otjecanje velike količine limfe (limforeju), iscrpljenost i smrt bolesnika, ako se ne izvrši pravovremena kirurška intervencija. Količina limfe koja se oslobađa nakon ozljede kanala doseže nekoliko litara dnevno (do 13).

Osim gornjih dubokih cervikalnih i supraklavikularnih limfnih čvorova, postoji nekoliko manjih limfnih čvorova u predjelu vrata u grkljanu, dušniku i iza ždrijela. L-di retropharyngeae - retrofaringealni limfni čvorovi, uključujući 3-5 malih čvorova, nalaze se na stražnjoj stijenci ždrijela; primaju limfu iz srednjeg uha, iz nazofarinksa i mekih tkiva koja okružuju ždrijelo. L-di praelaryngeales - 1-2 preglotična limfna čvora nalaze se na bočnoj površini gornjeg dijela grkljana. L-di praetracheales - pretrahealni limfni čvorovi leže na bočnoj površini gornjih trahealnih prstenova; primaju limfu iz početnog dijela dušnika i iz štitne žlijezde.

Kod uznapredovalog karcinoma jezika ili usne radikalnom operacijom odstranjuje se limfni aparat vrata, izrezuje se unutarnja jugularna vena s mrežom limfnih žila koje je obavijaju i susjednim limfnim čvorovima, te sternokleidomastoidni mišić. izrezan na zahvaćenoj strani zajedno s površinskim limfni sustav vrat (operacija Crail).

POVIZINE U SREDNJOJ LINIJI VRATA.

Uočavaju se četiri uzvišenja duž središnje linije vrata, djelomično vidljiva pregledom, djelomično dobro opipljiva kada se prstom prijeđe duž središnje linije vrata. Ako se palpiraju odozgo prema dolje, te su elevacije sljedeće (Slika 69):

1. Eminentia ossis hyoidei - uzvišenje hioidne kosti - zbog njenog tijela. Pregledom se ne utvrđuje, dobro se palpira.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - uzvišenje štitnjače hrskavice ili "Adamova jabučica" - kod muškaraca je jasno izraženo, jasno vidljivo i strši znatno prema naprijed; kod žena ovo uzvišenje nije konturirano zbog ravnomjernog taloženja potkožnog masnog tkiva. Osjeća se prilično jasno.

Između hioidne kosti i tireoidne hrskavice rastegnuta je gusta vlaknasta ploča, membrana thyreohyoidea.

U gornjem dijelu tireoidne hrskavice jasno je opipljiva incisura thyreoidea između lateralnih ploča tiroidne hrskavice.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea - uzvišenje krikoidne hrskavice - nalazi se ispod štitne hrskavice. Pri sondiranju između donjeg ruba tiroidne hrskavice i krikoidne hrskavice uočava se udubina pravilnog ovalnog oblika. Zatvoren je krikoidno-štitastim ili konusnim ligamentom, lig. cricothyreoideum s. lig. konikum.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - uzvišenje istmusa štitnjače - ne utvrđuje se pregledom, palpacijom se uočava tvorba meke konzistencije koja leži neposredno ispod krikoidne hrskavice.

Riža. 69. Projekcija organa vrata.

1 - os hyoideum, 2 - hrskavica thyreoidea; 3 - hrskavica cricoidea.

SLOJEVITA TOPOGRAFIJA SUPRAHILINGVALNOG PODRUČJA

U suprahioidnoj regiji nalaze se sljedeći slojevi:

1. Derma - koža - nema obilježja.

2. Panniculus adiposus – potkožno masno tkivo – izraženo u različitim stupnjevima.

3. Lamina externa fasciae superficialis - vanjska ploča površinske fascije - u obliku tanke, muslinske ploče prekriva potkožni mišić vrata izvana.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – potkožni mišić vrata.

5. Lamina interna fasciae superficialis - unutarnja ploča površinske fascije - prekriva potkožni mišić vrata s unutarnje strane.

6. Fascia colli propria - vlastita fascija vrata - srasta s prethodnom fascijom i labavo oblaže cijelu suprahioidnu regiju.

7. Fascia colli media - srednja fascija vrata - oblaže dno dijafragme usne šupljine i prednje trbuhe digastričnih mišića.

8. Venter anterior m. digastrici - prednji trbuh digastričnog mišića - nalazi se s obje strane. strane središnje linije i omotane u srednju fasciju vrata.

9. M. mylohyoideus - maksilofacijalni, mišić - tvori dijafragmu usta; mišić počinje duž linea mylohyoidea, ide do središnje linije i tu se stapa s istim mišićem suprotne strane i tvori uzdužni šav, raphe.

10. M. geniohyoideus - geniohioidni mišić - leži iznad prethodnog mišića sa strane srednje linije i također u sagitalni smjer.

Riža. 70. Presjek vrata (polushematski).

1 - platysma myoides; 2 - m. sternocleidomastoideus; 3 - fascia colli propria; 4 - m. omohyoideus; 5 - m. sternohyoideus; 6 - m. sternothyreoidus; 7 - štitnjača; 8 - kapsula štitnjače; 9 - omotač neurovaskularnog snopa; 10-v. jugularis interna; 11 - n. vagus; 12 - a. carotis communis; 13 - n. recidivi; 14 - jednjak; 15 - m. longus colli; 16 - fascia praevertebralis; 17 - truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua - jezik - točnije, njegov lingvalno-hioidni mišić, m. hyoglossus, a iznad - ostatak mišića jezika.

12. Cavum oris proprium - prava usna šupljina, obložena sluznicom.

Slojevi sublingvalne regije.

U podjezičnoj regiji najčešće se koriste kirurški zahvati, budući da se tu nalazi većina najvažnijih organa vrata (slika 70).

1. Derma - koža - tanka, elastična, lako se pomiče. Langerove linije napetosti kože nalaze se u poprečnom smjeru, zbog čega horizontalni rezovi na vratu rjeđe dovode do stvaranja hipertrofičnih keloidnih ožiljaka.

2. Panniculus adiposus - potkožno masno tkivo - jako varira u razvoju ovisno o stupnju zamašćenosti. Kod žena je, kao i obično, razvijeniji i ravnomjernije obrubljuje dublje slojeve.

3. Lamina externa fasciae superficialis - vanjska ploča površinske fascije - nastavak je površinske fascije lica, spušta se, prekriva potkožni mišić vrata, m. subcutaneus colli, te prelazi na prednji zid prsnog koša.

4. M. subcutaneus collis. platysma myoides - potkožni mišić vrata - počinje na donjoj trećini lica i spušta se u obliku tanke mišićne ploče, širi se preko ključne kosti i završava na stijenci prsnog koša. U središnjoj liniji vrata ovaj mišić nije zastupljen i zamijenjen je fascijom vezivnog tkiva.

Zbog činjenice da nema vratnih mišića duž središnje linije, a postoji samo linija spoja fascije desne i lijeve polovice vrata, ovdje se formira bijela linija vrata, linea alba colli, smještena strogo u sredini prednjeg dijela vrata u okomitom smjeru.

5. Lamina interna fasciae superficialis - unutarnja ploča površinske fascije - dosta je slična vanjskoj ploči, ali iza potkožnog mišića vrata. Dakle, platysma myoides nalazi se u ovojnici površinske fascije vrata.

6. Fascia colli propria - vlastita fascija vrata - prilično je gusta ploča vezivnog tkiva. Na bočnim stranama središnje linije ova se fascija razdvaja i tvori omotač za sternokleidomastoidni mišić, a na stražnjem dijelu vrata omotač za trapezasti mišić. Stoga, medijalni m. sternocleidomastoideus, ova fascija je predstavljena jednom pločom, u razini mišića sastoji se od dva lista i lateralno od mišića - opet od jedne fascijalne ploče.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – supraklavikularni i supraklavikularni međuaponeurotični prostor – nalazi se samo u donjem dijelu subhioidne regije. Nastaje pripajanjem fascia colli propria na prednji rub sternuma i ključne kosti, a fascia colli media na stražnji rub. Kao što je već spomenuto, ovaj prostor je ispunjen masnim tkivom.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae - prednja ploča srednje fascije vrata - pokriva prednje mišiće vrata. Fascija tvori ovojnice za prednje mišiće vrata. Stoga se, idući od središnje linije, jedna ploča ove fascije prvo susreće, zatim, cijepajući se, prekriva prednje mišiće vrata i bočno se opet pretvara u jednu ploču.

9. Stratum musculare superficial - površinski mišićni sloj - predstavljen je sljedećim mišićima:

1) M. sternohyoideus - sternum o-hyoid mišić - polazi od manubrium sterni i pričvršćen je na tijelo hioidne kosti.

2) M. sternothyreoideus - sternum o-štitasti mišić - također polazi od drške sternuma i pričvršćen je na lateralnu ploču tiroidne hrskavice u regiji linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus - tiroidno-hioidni mišić - počinje na mjestu pričvršćivanja prethodnog mišića na štitnjaču hrskavicu od kose linije, linea obliqua, i pričvršćen je na velike rogove hioidne kosti.

4) M. omohyoideus - skapularno-hioidni mišić - sastoji se od gornjeg abdomena, venter superior i donjeg abdomena, venter inferior; proteže se u kosom smjeru od skapularnog usjeka, incisura scapulae, do tijela hioidne kosti. Srednji, u obliku mosta, tetivni dio mišića povezan je s ovojnicom velikih krvnih žila.

Mišić ima veliki značaj u formiranju vratnih trokuta.

mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus inerviraju ramus descendens n. hipoglosija, m. thyreohyoideus prima zasebnu granu izravno od luka hipoglosalnog živca, arcus n. hypoglossi, nazvan ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media - unutarnja ploča srednje fascije vrata - prekriva prednje mišiće vrata straga.

Dakle, srednja fascija vrata ispod hioidne kosti je spremnik za četiri mišića - m. sternohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale - preintestinalni prostor - nalazi se u obliku uskog frontalnog jaza između srednje fascije vrata i dublje pretrahealne fascije koja oblaže traheju sprijeda.

12. Fascia praetrachealis - pretrahealna fascija - pokriva dušnik sprijeda i, odstupajući na strane, postupno postaje tanji i nestaje.

13. Cavum colli - šupljina vrata - je prostor obložen fascijom endocervicalis, u kojoj se nalaze glavni organi vrata: dušnik, jednjak, glavni neurovaskularni snop itd. Ova šupljina ima oblik polu-valjka, konveksna strana je usmjerena prema naprijed i skraćeno - prema natrag.

14. Spatium retroviscerale - retrovisceralni prostor - zatvoren je u obliku frontalnog jaza između stražnje površine jednjaka i prevertebralne fascije.

15. Fascia praevertebralis - prevertebralna fascija - masivno, debelo, ali rahlo i lako rastezljivo vezivno tkivo oblaže kralježnicu i prekriva duboke mišiće prednjeg dijela vrata - m. longus capitis i m. longus colli. Divergirajući u stranu, ova fascija formira fascijalne ovojnice za skalene mišiće.

16. Stratum musculare profundum - duboki mišićni sloj - sastoji se od sljedećih pet mišića:

M. longus colli - dugi mišić vrata - leži najmedijalnije na bočnoj kralježnici, ostavljajući srednju kralježnicu nepokrivenu mišićima. Proteže se od atlasa do trećeg prsnog kralješka.

M. longus capitis - dugi mišić glave - leži prema van od prethodnog i polazi od poprečnih nastavaka III-IV vratnih kralježaka i pričvršćen je za tijelo zatiljne kosti.

M. scalenus anterior - scalenus anterior - leži još više prema van od prethodnog. Počinje odvojenim zubima od prednjih tuberkula poprečnih procesa III-IV vratnih kralježaka i pričvršćen je na tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius - srednji skaleni mišić - leži lateralno od prednjeg skalenog mišića. Počinje zupcima iz prednjih kvržica svih sedam ili šest poprečnih nastavaka vratnih kralješaka i pričvršćen je na gornju površinu 1. rebra. Između posljednjih mišića nastaje trokutasti razmak - međuprostor, spatium interscalenum, kroz koji a. subclavia i plexus brachialis.

M. scalenus posterior - stražnji skalenski mišić - polazi od prednjih tuberkula poprečnih procesa, ali samo V i VI vratnog kralješka, i pričvršćen je na vanjsku površinu II rebra. Ovaj mišić zauzima krajnji vanjski položaj u odnosu na prethodne mišiće.

Svih ovih pet mišića inerviraju prednje grane cervikalnog pleksusa, segmentalno ulazeći u lateralnu površinu ovih mišića. M. longus colli je inervirana od C 2 -C 6, m. longus capitis - od C 1 -C 5, m. scalenus anterior od C 5 -C 7, m. scalenus medius - od C 5 -C 8, m. scalenus posterior - od C 7 - C 8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis - vratni dio kičmenog stupa.

Pre- i post-visceralni prostori vrata imaju važnu ulogu klinički značaj, budući da se duboki flegmoni vrata spuštaju duž njih s ozljedama dušnika, jednjaka, šireći se prema dolje u prednji ili stražnji medijastinum s razvojem medijastinitisa.

Duž središnje linije vrata, na spoju fascije s obje strane, nalazi se bijela linija vrata, linea alba colli, duž koje su napravljeni srednji uzdužni rezovi za pristup grkljanu, dušniku i štitnoj žlijezdi.

Treba imati na umu da nema mišića duž središnje linije, a fascije se spajaju u jednu labavu ploču.

ŽDRIJELO.

Ždrijelo - ždrijelo - je mišićna cijev u obliku konusa ili lijevka usmjerena prema dolje svojim suženim dijelom. Na vrhu je pričvršćen za bazu lubanje, na dnu, na razini VI vratnog kralješka, prelazi u jednjak.

Granice fiksacije ždrijela na bazu lubanje su sljedeće: od tuberculum pharyngeuma, linija pripoja ždrijela ide u oba smjera, prelazeći pars basilaris ossis occipitalis u poprečnom smjeru, zatim prema van je pričvršćen ždrijelo na spinu angularis glavne kosti i završava na lamina medians processus pterygoideus.

Ždrijelna šupljina, cavum pharyngis, podijeljena je na tri etaže ili dijela.

1. Pars nasalis pharyngis s. epifarinks, s. nazofarinks - nakloniti se ili nazofarinks - proteže se od luka ždrijela, fornix pharyngis, do palatum molle. Ovaj dio ždrijela ima samo stražnji i bočni zid; prednji zid predstavljen je otvorima - choanami, choanae, koji komuniciraju ždrijelnu šupljinu s nosnom šupljinom. Na bočnoj stijenci nazofarinksa nalazi se faringealni otvor slušne (Eustahijeve) cijevi, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mezofarinks s. orofarinks - usni dio ždrijela, inače orofarinks - proteže se od razine mekog nepca do ulaza u grkljan, aditus laryngis.

Prednji zid orofarinksa komunicira sa usne šupljine usta ždrijela, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hipofarinks, s. laryngopharynx - laringealni dio ždrijela ili laringofarinks - proteže se od aditus laryngis do donjeg ruba krikoidne hrskavice u visini VI vratnog kralješka, gdje ždrijelo prelazi u jednjak (slika 71.).

Zidove ždrijela tvore tri glavna sloja: vanjska membrana vezivnog tkiva, tunica adventitia, srednja - mišićna membrana, tunica muscularis, i unutarnja sluznica, tunica mucosa.

Mišićni aparat ždrijela predstavljen je mišićima koji podižu i šire ždrijelo, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus, i mišići koji kompresiraju ždrijelo, mm. constrictores pharyngis.

Riža. 71. podoviždrijelo.

I, pars nasalis pharyngis; II - pars oralis pharyngis; III - pars laryngea pharyngis. 1 - fornix pharyngis; 2 - ostium pharyngeum tubae; 3 - uvula; 4 - aditus laringis; 5 - školjka.

1. M. stylopharyngeus - stilofaringealni mišić - polazi od processus styloideusa i utkan je u lateralnu površinu ždrijela.

2. M. palatopharyngeus - palatofaringealni mišić - zatvoren je u stražnjem nepčanom luku, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior - gornji konstriktor ždrijela - polazi od baze lubanje i, formirajući bočne stijenke ždrijela, konvergira iza zajedno s formiranjem ždrijelnog šava, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius - srednji konstriktor ždrijela - polazi od velikog i malog roga podjezične kosti, cornua majora et minora ossis hyoidei, lepezasto sa strane i također straga završava formiranjem raphe pharyngis. .

5. M. constrictor pharyngis inferior - donji konstriktor ždrijela - polazi od tiroidne i djelomično krikoidne hrskavice, mišićna vlakna su također straga isprepletena tvoreći raphe pharyngis.

Na sluznici donjeg dijela ždrijela, sa strane aditus laryngis, nalazi se udubljenje - kruškoliki džep, recessus piriformis. U ovom udubljenju ostaju strana tijela. Na sluznici koja oblaže ovo udubljenje nalazi se kosi nabor, plica n. laryngei, koji sadrži gornji laringealni živac, n. laringeus superior.

Sintopija ždrijela: straga je faringealni prostor, spatium retropharyngeum; zatvorena je između stražnje površine ždrijela i fascije praevertebralis.

Na stranama ždrijela nalazi se desni i lijevi perifaringealni prostor, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Ovdje leže karotidne žile i unutarnje jugularne vene, kao i mišići - m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus - takozvani anatomski buket, počevši od processusa styloideusa.

Mišićni skelet ždrijela prekriven je faringealnom fascijom, fascia pharyngea.

Opskrba krvlju ždrijela vrši se uzlaznom faringealnom arterijom, a. pharyngea ascendens, koja je ogranak a.carotis externa. Uzdiže se duž bočne površine ždrijela, dajući grane na njegove zidove.

Područje ždrijelne tonzile, tonsilla pharyngea i cirkumferencija ostium pharyngeum tubae auditivae opskrbljuje krvlju a. palatina ascendens.

Inervacija ždrijela provodi se iz faringealnog pleksusa, plexus pharyngeus, kojeg tvore osjetne i motorne grane v. vagus i n. glosofaringeusa.

Konstriktor ždrijela inervira rami pharyngei n. vagi.

Odljev limfe iz zidova ždrijela usmjeren je u gornjem dijelu ždrijela do retrofaringealnih limfnih čvorova l-di retropharyngeae, a zatim do dubokih gornjih cervikalnih limfnih čvorova, l-di cervicales profundi superiores. Iz donjeg ždrijela - izravno u duboke cervikalne limfne čvorove, zaobilazeći ždrijelo.

GRKLJAN.

Grkljan, larynx, nalazi se između gornjeg ruba V do donjeg ruba VI vratnog kralješka, m. e. leži unutar dva vratna kralješka. Sastoji se od neparne tiroidne hrskavice, cartilage thyreoidea, neparne krikoidne hrskavice, cartilage cricoidea, dvije aritenoidne hrskavice, cartilagines arytaenoideae, i epiglotisa, epiglottis.

Štitasta hrskavica sastoji se od dvije ploče, lamina thyreoidea, koje se sprijeda stapaju i tvore štitasti usjek, incisura thyreoidea. U stražnjem gornjem dijelu, gornji rogovi, cornua superiora, odlaze od hrskavice štitnjače, u stražnjem donjem dijelu, donji rogovi, cornua inferiora.

Krikoidna hrskavica leži ispod štitnjače. Sa širokim dijelom, usmjeren je natrag, a s uskim poluprstenom - naprijed. Između tih hrskavica rastegnut je ligament – ​​lig. cricothyreoideum s. conicum - krikoidno-štitasti ili čunjasti ligament.

Aritenoidne hrskavice su straga uz tiroidnu hrskavicu. Svaki od njih može se usporediti s nepravilnom trostranom piramidom. U aritenoidnoj hrskavici razlikuju se: baza, basis i vrh, apex. Baza ima mišićni nastavak, processus muscularis, i glasni nastavak, processus vocalis. Na mišićni nastavak pričvršćena su dva mišića - mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; prava glasnica je pričvršćena na vokalni proces.

Odozgo je ulaz u grkljan, aditus laryngis, pri gutanju prekriven epiglotisom.

Između štitaste hrskavice i hioidne kosti nalazi se vlaknasta ploča – membrana thyreohyoidea.

Mišići grkljana dijele se na vanjske i unutarnje skupine. Prvi uključuje samo jedan mišić - m. cricothyreoideus – krikotiroidni mišić – najjači mišić grkljana. Rastegnuta je između luka krikoidne hrskavice i tiroidne hrskavice; tijekom kontrakcije spaja obje te hrskavice i napreže glasnice.

U unutarnje mišiće grkljana ubrajamo niz mišića od kojih ćemo navesti najvažnije.

1. M. cricoarytaenoideus posterior - stražnji krikoidno-aritenoidni mišić - proteže se od krikoidne hrskavice do mišićnog nastavka aritenoida, povlači mišićni nastavak unatrag i širi glotis.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis - lateralni krikoaritenoidni mišić - također je rastegnut između krikoidne hrskavice i mišićnog nastavka aritenoida, vuče mišićni nastavak prema naprijed i sužava glotis.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis - unutarnji tiroidno-aritenoidni ili glasni mišić - zatvoren je u debljini prave glasnice. Iznutra je neposredno uz vanjski tiroidno-aritenoidni mišić. Mišićni snopovi idu u sagitalnom smjeru i rastegnuti su između tiroidne hrskavice i vokalnog procesa aritenoida. Kontrakcijom ovog mišića glasnice postaju kraće i deblje, istina glasnice pristup, glotis se sužava.

4. M. thyreoarytaenoideus externus - vanjski tiroidno-aritenoidni mišić - nadovezuje se na prethodni mišić izvana; sužava glotis.

Šupljina grkljana, cavum laryngis, podijeljena je na tri kata: gornji je predvorje grkljana, vestibulum laryngis, prostor od ulaza u grkljan do gornjih takozvanih lažnih glasnica, ligamenta vocalia spuria; na stranama vestibula grkljana simetrično su dva udubljenja, koja se nazivaju džepovi u obliku kruške, recessus piriformes. Ovi džepovi su od velike kliničke važnosti, jer strana tijela dospijevaju u njih, odakle ih je potrebno ukloniti; srednji kat, mezolarinks, zatvoren je između gornjih lažnih i ispod pravih glasnica, ligamenta vocalia vera. Ovdje se uočavaju udubljenja sa strane, koja se nazivaju laringealne ili morganijeve klijetke, ventriculi laryngis.

Donji kat grkljanske šupljine - hipolarinks - prostor koji se nalazi ispod pravih glasnica.

Opskrba krvlju grkljana vrši se gornjom i donjom laringealnom arterijom a. laryngea superior i a. laringea inferiorna. Prva je grana a. thyreoidea superior, drugi - i thyreoidea inferior.

Larinks je inerviran senzornim i motoričkim ograncima simpatikusa i vagusa.

1. N. laryngeus superior - laringealni živac superior - polazi od živca vagusa u području donjeg ganglion nodosum-a i dijeli se na dvije grane iza velikog roga hioidne kosti:

1) Ramus externus - vanjska grana- mješoviti, inervira m. cricothyreoideus i sluznicu grkljana.

2) Ramus internus – unutarnji ogranak – perforira membrana hyothyreoidea i šalje osjetljive ogranke na sluznicu grkljana.

2. N. laryngeus inferior – donji laringealni živac – ogranak je povratnog živca. Inervira gore navedene unutarnje mišiće grkljana. Ako je oštećen, uočava se nezatvaranje glasnica i pojava afonije.

Limfni odljevi iz grkljana provode se u gornje duboke cervikalne limfne čvorove - 1-di cervicales profundi superiores, u donje duboke cervikalne limfne čvorove, 1-di cervicales profundi inferiores, kao iu pre-laringealni limfni čvor 1-dus praelaryngeus, leži na lig. konikum.

TOPOGRAFIJA ŠTITNJAČE

Štitna žlijezda, glandula thyreoidea. sastoji se od desnog i lijevog režnja, lobus dexter et lobus sinister i isthmus glandulae thyreoideae. Osim toga, u * / s slučajevima postoji piramidalni režanj, lobus pyramidalis, koji se u obliku konusnog procesa diže do bočne ploče štitnjače hrskavice.

Isthmus štitnjače nalazi se na razini dviju gornjih trahealnih hrskavica; oba su režnja usmjerena prema natrag i prekrivaju dušnik sa strane u obliku potkove. Uz pomoć prilično gustog vezivnog tkiva, istmus štitnjače je fiksiran na trahealne prstenove.

Mora se zapamtiti da zbog tako intimnog prianjanja istmusa na dušnik postoji jedinstven sustav opskrbe krvlju istmusa i hrskavice dušnika. Tijekom operacije gornje traheotomije dijete ima rizik od poremećene opskrbe krvlju gornjih trahealnih prstenova kada se istmus povuče prema dolje zbog oštećenja krvnih žila koje povezuju ove organe. Iz tog razloga, kod djece je poželjno napraviti donju traheotomiju, ostavljajući istmus netaknutim.

Štitnjača je prekrivena dvjema čahurama: vanjskom čahurom, capsula externa, građenom od gustog vezivnog tkiva i unutarnjom fibroznom vlastitom čahurom, capsula interna. Potonji šalje guste pregrade unutar žlijezde i zbog toga se ne može ukloniti iz žlijezde. Obje su kapsule međusobno vrlo labavo povezane. U prostoru poput proreza između njih nalaze se žile i živci koji vode do žlijezde, kao i paratireoidne žlijezde.

Zbog labavog spoja dviju kapsula, ljuštenje žlijezde tijekom operacije nije teško.

Bočni režnjevi štitnjače susjedni su s obje strane ezofagealno-trahealnim žljebovima, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, u kojima se nalaze povratni živci. Ovdje ekscizija tumora štitnjače zahtijeva posebnu pažnju, jer je česta teška komplikacija tijekom operacije oštećenje povratnih živaca s razvojem afonije u bolesnika.

Riža. 72. Sintopija štitnjačežlijezde.

1 - štitnjača; 2 - platysma myoides; 3 - m. sternocleidomastoideus; 4-a. carotis communis; 5 - kralježnica; 6-v. jugularis interna; 7 - m. omohyoideus; 8 - jednjak; 9-n. recidiva.

U vanjskim dijelovima, bočni režnjevi štitnjače su uz glavni neurovaskularni snop s obje strane (slika 72).

Donji krajevi bočnih režnjeva protežu se do razine 5.-6. trahealnog prstena; gornji dopiru do sredine hrskavice thyreoidea.

Izravno na žlijezdi je m. sternothyreoideus, a ovaj mišić prekrivaju još dva: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Samo duž središnje linije prevlaka nije zatvorena mišićima. Iza bočnih režnjeva, kao što je rečeno, susjedni su neurovaskularni snopovi. U isto vrijeme a. carotis communis izravno dodiruje žlijezdu ostavljajući na njoj odgovarajući otisak - uzdužni žlijeb. Još više medijalno, bočni režnjevi se dodiruju u gornjem dijelu ždrijela, a ispod - bočna stijenka jednjaka.

Vanjska kapsula štitnjače srasla je sa susjednim dijelovima srednje fascije vrata i s ovojnicom neurovaskularnog snopa.

Fiksirana istmusom na traheju, žlijezda prati sve njegove pokrete u procesu disanja.

Varijacije u razvoju štitnjače često se očituju u nedostatku istmusa. U tim slučajevima organ je uparen. Ponekad postoje dodatne štitne žlijezde glandulae thyreoidea accessoriae.

Opskrba krvlju žlijezde dolazi iz: 1. A. thyreoidea -superior - gornja arterija štitnjače - parna soba, polazi od vanjske karotidne arterije i ulazi u stražnji dio gornjeg pola bočnog režnja žlijezde; opskrbljuje krvlju uglavnom prednji dio organa.

Riža. 73. zaliha krvištitnjačažlijezde.

1-a. thyreoidea inferior; 2-n. recidivi; 3-a. thyreoidea superior; 4-n. frenikus; 5 - plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior - donja tiroidna arterija - polazi od truncus thyreocervicalis i ulazi u stražnju površinu donjeg pola žlijezde; opskrbljuje krvlju uglavnom stražnji dio organa (slika 73).

3. A. thyreoidea ima - neparena arterija štitnjače - izravno je ogranak luka aorte, javlja se u 10% slučajeva, diže se prema gore i strši u donji rub prevlake štitnjače

Venski odljev se provodi duž istoimenih vena, w. thyreoideae superiores et inferiores, u sustav jugularne vene. Iz istmusa krv se usmjerava niz v. thyreoidea ima - neparna vena štitnjače, koja ispod unutar spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare tvori venski neparni pleksus, plexus venosus impar.

Kružna cirkulacija štitnjače. Postoji pet glavnih arterija koje hrane štitnu žlijezdu. Četiri od njih pristupaju režnjevima štitnjače, a jedan u središnjoj liniji do prevlake; hrani i lobus pyramidalis u slučajevima kada je taj udio izražen. Lateralnim režnjevima štitnjače pristupa se sa strane gornjeg pola a. thyreoidea superior (grana a. carptis externa), a sa strane unutarnje-stražnje površine režnjeva a. thyreoidea inferior (grana truncus thyreocevicalis).

Tireoidea ima (koja polazi od a. anonyma ili arcus aortae) približava se istmusu ili piramidalnom režnju štitnjače. Dakle, kako na površini tako iu debljini štitnjače, između ovih arterija nastaju obilne anastomoze nekoliko reda; kada jedna, dvije ili više arterija opskrbljuju Štitnjača iz raznih izvora, kružna cirkulacija krvi se obnavlja zahvaljujući preostalim arterijama. Ista stvar se događa pri podvezivanju glavnih venskih debla štitnjače koje prate odgovarajuće arterije. Posteljina vena znatno premašuje promjer odgovarajućih arterija; zbog grana v. thyreoidea ima tvori plexus venosus thyreoideus impar. Proučavajući cijeli vaskularni sustav štitnjače u cjelini, našu pozornost treba usmjeriti na glavne izvore iz kojih izlaze žile koje ga hrane. Ovi izvori su: aa. carotides externae, aa. subclaviae et a. anonyma ili aortalnog luka.

Riža. 74. Kružni tok nakon podvezivanja zajedničke karotidne arterije.

1-a. thyreoidea .gornja (dextra et sinistra); 2-a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3-a. thyreoidea ima.

Proučivši sve izvore opskrbe krvlju gl. thyreoidea, lako je zamisliti načine uspostavljanja kružne arterijske cirkulacije kao u gl. thyreoidea kada je jedna ili više tiroidnih arterija isključena, a kada je a. subclavia prije listova truncus thyreocervicalis i na bilo kojoj razini a. carotis communis ili a. carotis externa (slika 74). Navedeni krug kružnog optoka štitnjače od velike je važnosti u obnovi cerebralne cirkulacije u slučaju podvezivanja a. carotis communis na bilo kojoj od njegovih razina, budući da krv kroz kružnu cirkulaciju štitnjače kroz a. carotis externa i sinus caroticus mogu ući u sustav a. carotis interna u mozak, s blokiranom a. carotis communis dotične stranke.

Osim toga, a. transversa scapulae, polazeći zajedno s a. thyreoidea inferior od truncus thyreocervicalis. Prilikom odijevanja a. subclavia u proksimalnom dijelu duž a. transversa scapulae krv ulazi u žile pojas za rame, distalna trećina a. subklavije i a. aksilaris.

Otok limfe iz žlijezde dijelom je usmjeren duž sustava površinskih limfnih žila, vasa lymphatica superficialia do površinskih vratnih limfnih čvorova, 1-di cervicales superficiales duž sternokleidomastoidnog mišića, a uglavnom prema sustavu supraklavikularnih limfnih čvorova 1-di supraclaviculares i pretrahealni limfni čvorovi.čvorovi 1-di praetracheales. Odavde limfa ide do sljedeće barijere - dubokih donjih cervikalnih limfnih čvorova, 1-di cervicales profundi inferiores.

Živci žlijezde dolaze od simpatikusa i vagusa. Dospijevaju u žlijezdu kao dio pleksusa koji prate gornju i donju tiroidnu arteriju.

TOPOGRAFIJA PARATIROIDNIH ŽLIJEZDA.

Broj paratireoidnih ili epitelnih žlijezda, glandula parathyreoidea, varira od 1 do 8. Najčešće su dva para. Gornji par leži između vanjske i unutarnje kapsule štitnjače na razini krikoidne hrskavice na sredini udaljenosti između njezina gornjeg pola i istmusa žlijezde. U ovom slučaju, paratireoidne žlijezde su uz bočne režnjeve štitnjače iza.

Donji par žlijezda nalazi se na donjim polovima bočnih režnjeva štitnjače u području gdje ulazi donja tiroidna arterija. Svaka žlijezda je izdužena ili zaobljena tvorba duljine 4-8 mm, širine 3-4 mm, m. e. veličine malog graška. Kako bi se ove žlijezde sačuvale prilikom vađenja štitnjače potrebno je odrezati dio štitnjače i sve ogranke u koje ulazi a. thyreoidea inferior, tvoreći, takoreći, "metlicu" krvnih žila. Potrebno je sačuvati barem jedan komad željeza, jer će u protivnom dovesti do razvoja paratireoidne terapije kod bolesnika. U slučaju zloćudnog tumora žlijezde (struma maligna), potrebno je odstraniti organ unutar zdravih tkiva, stoga se odstranjuju paratireoidne žlijezde, ali se bolesniku naknadno daju endokrini pripravci.

TOPOGRAFIJA VENSKOG JUGULARNOG KATA.

Angulus venosus juguli - jugularni venski kut - nastaje spojem unutarnje jugularne vene, v. jugularis interna, s subklavijskom venom, v. subclavia, koje se spajaju i tvore neimenovanu venu, v. anoniman. Nalazi se unutar trigonum omoclaviculare i odgovara trokutu koji ovdje leži dublje - trigonum scalenovertebrale.

Torakalni kanal, ductus thoracicus, ulijeva se u lijevi jugularni venski kut.

Desni limfni kanal, ductus lymphaticus dexter, ulijeva se u desni venski kut.

Ductus thoracicus, prije svog ušća, tvori limfni luk, arcus lymphaticus, s izbočenjem usmjerenim prema gore. Prodirući u jaz između zajedničke karotidne i subklavijske arterije,

torakalni kanal ide na lateralnu stranu u prorezu poput proreza između vertebralne arterije i unutarnje jugularne vene i, formirajući produžetak - limfni sinus, sinus lymphaticus, ulijeva se u lijevi venski jugularni kut.

Torakalni kanal se često ulijeva u subklavijalna vena ili u jugularnu venu (slika 75).

U prisutnosti višestrukih kanala, potonji se otvaraju u različite vene - unutarnju jugularnu, u venski kut, u subklavijsku venu. To je neophodno u slučaju oštećenja torakalnog kanala na vratu i, ako je potrebno, za podvezivanje zbog limforeje. U tom slučaju potrebno je blokirati sve njegove kanale, jer će se inače nastaviti odljev limfe.

Riža. 75. Varijacije ušća torakalnog duktusa (prema V.x. Frauci).

Treba imati na umu da se limfni luk „može nalaziti u visini V vratnog kralješka, u visini VII vratnog kralješka, a najčešće u visini VI vratnog kralješka (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). U rijetkim slučajevima poznato je ušće torakalnog kanala u druge vene. Tako je opisano njegovo ušće u desni venski kut, u vertebralne i druge vene (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).

Limfni cervikalni luk u odnosu na zvjezdasti ganglij može biti različito smješten. Može ležati iznad njega, ispod ili bočno od ovog simpatičkog čvora. Postoje slučajevi kada grane simpatičkog trupa petljasto prekrivaju limfni luk, što je od velike važnosti kod izvođenja cervikalne simpatektomije. U tom slučaju spomenuta petlja može puknuti torakalni kanal i uzrokovati značajnu limforeju.

Unutar trigonum omoclaviculare u torakalni kanal ulaze:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister - lijevo jugularno limfno deblo - skuplja limfu iz lijeve polovice glave i prati lijevu unutarnju jugularnu venu na vratu.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​sinister - lijevo limfno subklavijsko deblo - skuplja limfu iz lijevog gornjeg ekstremiteta i prati venu subklaviju.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - lijevo limfno sisno deblo - skuplja limfu iz lijeve mliječne žlijezde i ide iza kostalnih hrskavica, prateći v. mammaria interna.

U desni limfni kanal, čija je duljina 1-1,5 cm, ulijevaju se u:

1. Truncus bronchomediastinalis - bronhomedijastinalno deblo - odvodi limfu iz desnog plućnog krila (limfa teče iz lijevog plućnog krila u torakalni kanalni sistem), penje se i ulijeva u ductus lymphaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter - desni limfni jugularni kanal - skuplja limfu iz desne polovice glave i vrata i prati desnu unutarnju jugularnu venu.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​dexter - desno limfno subklavijsko deblo - prati desnu subklavijalnu venu i skuplja limfu iz desnog gornjeg uda.

4. Truncus mammarius dexter - limfni kanal desne bradavice - odvodi limfu duž v.mammaria interna od desne mliječne žlijezde.

TOPOGRAFIJA SUBMAKSILARNE ŽLIJEZDE.

Submandibularna žlijezda, glandula submaxillaris, uparena formacija smještena u submandibularnom trokutu. Nalazi se između dva lista vlastite fascije vrata. Po izgledu, to je spljošteno-jajoliko tijelo težine oko 15 g. Granice saccus hyomandibularisa i submandibularne žlijezde su sljedeće: izvana - medijalna strana tijela donje čeljusti; iznutra - m. hyoglossus, m. styloglossus, odozdo - vlastita fascija vrata, potkožna mast, površinska fascija uz m. platysma myoideus i koža; stražnji rub žlijezde prelazi preko m. mylohyoideus u usnu šupljinu i dolazi u kontakt s glandulom sublingualis.

Kanal submandibularne žlijezde, ductus submaxillaris (Wartoni), dug oko 5 cm, leži na m. mylohyoideus i ide naprijed duž medijalne strane podjezične žlijezde slinovnice do frenuluma jezika, frenulum linguae, gdje se otvara na posebnoj papili - slinovnom sublingvalnom mesu, caruncula sublingualis salivalis.

U saccus hyomandibularis, osim žlijezde, nalazi se i masno tkivo, limfni čvorovi, arterijske i venske žile i živci. Kroz debljinu ove fascijalne ovojnice prolazi glavno stablo a. maxillaris externa. Treba imati na umu da se duž vanjske površine žlijezde spušta v. facialis anterior, a iznutra - a. maxi]]ii§_vanjski. Dakle, žlijezda je izvana i iznutra okružena "velikim žilama; pri njenom vađenju potrebno je zaviti venu koja leži na žlijezdi,

Prokrvljenost submandibularne žlijezde vrši se iz ogranaka a. maxillaris externa.

"Žlijezda" je inervirana iz ganglion submaxillare.

Limfa se ulijeva u 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (slika 76).

VRATNI DIO DUŠNIKA.

Ispod grkljana nalazi se cervikalni dio dušnika, pars cervicalis tracheae. U gornjem dijelu dušnik je okružen sprijeda i sa strane štitnjačom; iza njega je jednjak, odvojen od dušnika labavim vezivnim tkivom.

Cijela trahealna cijev podijeljena je na dva dijela: cervikalni, pars cervicalis, i torakalni, pars thoracalis. Vratni dio odgovara visini VII vratnog kralješka i na gornjem torakalnom ulazu prelazi u torakalni.

Smjer cervikalnog dijela dušnika je kosi: ide prema dolje i unatrag pod oštrim kutom. Stoga je u gornjem dijelu dušnik najbliži površini vrata. U visini jugularnog usjeka prsne kosti dušnik leži na dubini od 4 cm; njegovi prvi prstenovi ne leže dublje od 1,5-2 cm, a bifurkacija dušnika na razini petog prsnog kralješka već je na dubini od 6-7 cm. Zbog toga je operacija gornje traheotomije tehnički lakša nego operacija donje traheotomije. Potonji predstavlja poteškoće i zato što je u donjem dijelu traheja u neposrednoj blizini velikih krvnih žila.

Riža. 76. Tri varijante položaja limfnih čvorova submandibularnih trokuta u odnosu na submandibularnu žlijezdu slinovnicu.

1 - glavna varijanta položaja - prisutnost prednje, stražnje i donje skupine limfnih čvorova - 59%; II - labava verzija položaja - prisutnost pet skupina limfnih čvorova (prednji, stražnji, gornji, donji i submandibularni) - 25%; III - nodalna varijanta položaja - prisutnost samo jedne skupine limfnih čvorova u jednom od uglova submandibularnog trokuta - 16% (prema A. Ya. Kulinich).

Traheja se sastoji od 16-20 hrskavica u obliku potkove, cartilagines tracheales, međusobno povezanih prstenastim ligamentima, ligamenta annularia. Iza poluprstena traheje povezani su pokretnom membranskom stijenkom, paries membranaceus tracheae.

Sprijeda je traheja prekrivena pretrahealnom fascijom, fascia praetrachealis, povezanom sa srednjom i vlastitom fascijom vrata koja leži ispred. Gornji trahealni prstenovi prekriveni su istmusom štitnjače. U donjem dijelu cervikalnog dijela dušnika nalaze se donje vene štitnjače, vv. thyreoideae inferiores, obilni venski neparni tireoidni pleksus, plexus thyreoideus impar, a lijeva inominalna vena često strši iznad incisura juguli sterni, v. anonimna sinistra.

Stoga je pri izvođenju inferiorne traheotomije potrebno skrenuti lijevu neimenovanu venu prema dolje. Krvarenje tijekom ove operacije je značajnije nego tijekom gornje traheotomije.

Iza traheje nalazi se jednjak.

Sa strana do gornjeg dijela dušnika, bočni režnjevi štitnjače su susjedni.

U ezofago-trahealnim žljebovima koje tvore jednjak i dušnik, sulci oesophagotracheales, povratni živci, nn. recurrentes.

U donjem dijelu cervikalnog dijela dušnika, glavni neurovaskularni snopovi vrata su uz njega sa strane.

Mora se imati na umu da je prevlaka štitnjače pričvršćena na trahealne prstenove i s njom ima jednu opskrbu krvlju. Iz tog razloga, tijekom proizvodnje gornje traheotomije u djece, postoje slučajevi kada je, nakon pomicanja prevlake štitnjače prema dolje, poremećen dovod krvi u hrskavicu dušnika i došlo je do njihove nekroze. Stoga djeca radije rade donju traheotomiju.

Budući da je traheja okružena labavim tkivom, moguća su značajna pomaka traheje i grkljana zbog pokreta (na primjer, naginjanja) glave.

VRATNI JEDNJAK.

Ukupna duljina jednjaka od njegovog početka do kardije je u prosjeku 25 cm.U ovom slučaju, cervikalni dio je 5 cm, torakalni

- 17-18 cm i trbušne - 2-3 cm Treba imati na umu da prilikom umetanja želučane sonde, potonji treba biti umetnut 40 cm od zuba, a tada možemo pretpostaviti da je kraj sonde ušao u želudac. .

Skeletotopski, cijeli jednjak se proteže od pretposljednjeg vratnog do predzadnjeg prsnog kralješka, m. e. od VI cervikalne do XI prsne. Početak jednjaka također odgovara visini krikoidne hrskavice.

Prijelaz cervikalnog dijela jednjaka u torakalni događa se u razini tijela trećeg prsnog kralješka, jer ako nacrtate vodoravnu ravninu u visini gornjeg ruba incisura juguli sterni, tada će ova ravnina proći kroz treći torakalni kralježak.

Na svom putu jednjak formira tri suženja: gornje - u visini VI vratnog kralješka na prijelazu ždrijela u jednjak; srednji - u visini križanja s aortom (suženje aorte) i donji - kada prelazi u kardinalni dio želuca.

Sintopija cervikalnog dijela jednjaka. Zbog velike količine labavih vlakana koja okružuju jednjak, potonji ima sposobnost kretanja i istezanja.

Ispred jednjaka u gornjem dijelu prekriva dušnik, a sa strane stražnji dijelovi bočnih režnjeva štitnjače. Ispod se jednjak savija ulijevo, pojavljuje se ispod lijevog ruba dušnika i više ne leži u srednjoj ravnini. Zbog toga se cervikalnom jednjaku uvijek pristupa s lijeve strane.

Iza cervikalnog dijela jednjaka nalazi se prevertebralna fascija, fascia praevertebralis, koja pak leži na kralježnici dugih mišića vrata i glave (m. longus capitis i m. longus colli). Ovdje u debljini prevertebralne fascije leže simpatička granična debla, a lijevo je truncus sympathicus bliže jednjaku nego desno, što se opet objašnjava devijacijom jednjaka ulijevo.

Od bočnih strana do cervikalnog dijela jednjaka, glavni neurovaskularni snopovi vrata su susjedni na udaljenosti od 1-2 cm. U vezi s devijacijom jednjaka ulijevo s ove strane, on je bliži karotidnim žilama nego s desne strane. Bočno, luk inferiorne tiroidne arterije je uz jednjak, a. thyreoidea inferior.

Opskrba krvlju cervikalnog dijela jednjaka vrši se granama a. thyreoidea inferior.

Inervacija – ogranci živca vagusa.

OPERATIVNI PRISTUP ORGANIMA VRATA.

Svi trenutno korišteni operativni pristupi različitim organima vrata podijeljeni su u tri skupine: uzdužni, poprečni i kombinirani.

Uzdužni pristupi uključuju:

Riža. 77. Operativni rezovi na vratu.

1 - gornji kosi presjek; 2 - presjek Eremich; 3 - gornji srednji dio; 4 - presjek za strumektomiju; 5 - donji kosi presjek; (c) Tsang odjeljak.

Riža. 78. Operativni rezovi na vratu.

1 - Dyakonovljev presjek u obliku slova Z; 2 - presjek Crile u obliku slova T; 3 - stražnji kosi presjek; 4, – Aleksandrov dio.

Ravni krojevi

1. Gornji središnji rez - za otkrivanje grkljana i početnog dijela dušnika; koristi se u izradi gornje traheotomije, konikotomije, laringofisure, laringektomije.

2. Donji srednji rez - od krikoidne hrskavice do jugularnog usjeka; koristi se za donju traheotomiju.

Kosi rezovi

1. Gornji kosi rez - izvodi se duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića duž njegove gornje trećine; koristi se za podvezivanje vanjske i zajedničke karotidne arterije i unutarnje jugularne vene, kao i za cervikalnu simpatektomiju. Rez se radi unutar trigonum caroticum.

2. Donji kosi rez napravljen je duž prednjeg ruba donje polovice sternokleidomastoidnog mišića unutar trigonum omotracheale. Koristi se za podvezivanje karotidnih žila u srednjem dijelu vrata, kao i za cervikalnu simpatektomiju.

3. Kosi rez duž Tsanga - izvodi se između nogu sternokleidomastoidnog mišića kako bi se otkrila mala supraklavikularna fosa, fossa supraclavicularis minor, zajednička karotidna arterija.

4. Stražnji kosi rez - izvodi se uz stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića - koristi se za cervikalnu simpatektomiju i pristup jednjaku lijevo (sl. 77. i 78.).

Poprečni presjeci

Koriste se na različitim visinama vrata kako bi se otkrili određeni organi.

1. Transverzalni rez od kuta donje čeljusti do središnje linije vrata - koristi se za lateralnu faringotomiju, pharyngotomia lateralis.

2. Eremichov presjek - izvodi se između unutarnjih rubova sternokleidomastoidnih mišića u razini hioidne kosti; koristi se za otkrivanje ždrijela iznad hioidne kosti (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Presjek kroz eminentia eartilaginis thyreoideae; također se provodi od jednog unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića do drugog; koristi se za otkrivanje ždrijela ispod hioidne kosti, pharyngotomia subhyoidea.

4. Transverzalni rez za strumektomiju - izvodi se duž najvećeg izbočenja tumora u srednjim dijelovima vrata.

5. Transverzalni rez u supraklavikularnoj regiji za izlaganje i vezivanje subklavijske arterije i brahijalnog pleksusa; provodi se na poprečnom prstu iznad i paralelno s ključnom kosti.

Kombinirani krojevi

1. Dyakonovljev rez u obliku slova Z - izvodi se ispod ruba donje čeljusti, zatim duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i potom paralelno s ključnom kosti; koristi se za otkrivanje dubokih organa vrata.

2. Venglovskyjev rez - provodi se duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, dodaju mu se dva poprečna reza, usmjerena unatrag i prelazeći ovaj mišić iznad i dolje. Pristup je opsežan i pogodan za uklanjanje limfnih čvorova i velikih tumora.

3. Kütnerov rez - polazi od stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića 2 cm ispod mastoidnog nastavka, ide prema naprijed uz sjecište m. sternocleidomastoideus i po prednjem rubu mišića dovodi se do jugularnog usjeka. Koristi se za ekstirpaciju limfnih čvorova. U tom slučaju, mišić se naginje prema van i gornji dijelovi vrata su izloženi.

4. Dekarvenov rez - izvodi se duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, zatim se zamota natrag uz gornji rub ključne kosti. S ovim pristupom, donji dijelovi vrata su izloženi.

5. Incizija Disyanskyja - također se izvodi duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića od razine hioidne kosti do kuta donje čeljusti, zatim lučno skreće unatrag, prelazi m. sternocleidomastoideus i spušta se uz stražnji rub ovog mišića. Koristi se za otkrivanje organa gornjih dijelova vrata.

6. Krailova incizija - rez u obliku slova T - koristi se kod operacije odstranjivanja cijelog kompleksa površinskih i dubokih limfnih čvorova vrata u slučaju maligni tumori jezika ili usnice u uznapredovalim slučajevima s istodobnom ekscizijom sternokleidomastoidnog mišića (kako bi se uklonili površinski limfni putevi i limfni čvorovi) i unutarnje jugularne vene (kako bi se ekstirpirao jugularni limfni kanal zajedno s dubokim cervikalnim limfnim čvorovima). Napravi se rez ispod ruba donje čeljusti, zatim se napravi dodatni rez od sredine tog reza prema dolje prema sredini ključne kosti. Rez stvara vrlo opsežan pristup dubokim organima vrata.

Provodeći usporednu procjenu kirurškog pristupa organima vrata, treba napomenuti da su uzdužni rezovi malo traumatični, ali ostavljaju grube ožiljke. Bolji su poprečni rezovi s kozmetičke strane, jer je ožiljak skriven u prirodnim naborima kože, ali stvaraju skučeno kirurško polje.

Od kombiniranih metoda, opsežan pristup dubokim organima stvara Dyakonov rez. Isto se može reći i za odjeljak Venglovsky. Kütnerov rez pogodan je za otkrivanje gornjih dijelova vrata, Deckervenov rez je za otkrivanje organa donjih dijelova vrata. Venglovsky rez je posebno prikladan za pacijente s kratkim vratom. Pristupajući Lisjanskom, treba se čuvati ozljede n. accessorius (Willisii) (sl. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Stražnja strana vrata

Osnova stražnjeg dijela vrata, regio colli posterior s. cervicis, ili nuhalna regija, regio nuchae, snažan je sustav mišića raspoređenih u četiri sloja.

Granice: odozgo - nuhalna ili stražnja cervikalna regija ograničena je velikom zatiljnom izbočinom, protuberantia occipitalis externa, a vodoravno gore idu druge linije, lineae nuchae superiores, odozdo je granica vodoravna linija koja prolazi kroz spinozni nastavak VII vratni kralježak; sa strane, granica između prednjeg i stražnjeg dijela vrata prolazi duž vanjskog ruba trapeznog mišića; sprijeda, regija je odvojena od regio colli anterior gustom fascijom koja se proteže frontalno, a koja je nastavak fascia colli propria, kao i stražnjim dijelovima vratne kralježnice.

SLOJEVI STRAŽNJE STRANE VRATA.

1. Derma - koža - je vrlo debela i gusta.

2. Panniculus adiposus - potkožno masno tkivo - sadrži površinske žile i živce. U gornjem dijelu vrata, potkožne grane a. occipitalis; u donjem dijelu - grananje uzlazne grane poprečne arterije vrata, ramus ascendens a. transversae colli. Glavno deblo ove arterije prolazi između m. splenus i m, levator scapulae, njegovi kožni ogranci prodiru u trapezasti mišić i idu pod kožu. Istjecanje venske krvi iz površinskih slojeva odvija se duž v. cervicalis superficialis koja se spušta duž bočnih strana vrata i ulijeva se u v. jugularis interna.

Riža. 79 Operativni rezovi na vratu.

1 – lučni dio Lazrisyansky; 2 – kutni presjek Deckervaina.

Riža. 80. Operativni rezovi na vratu.

1 – fenestrirani dio Venglovskog; 2 – Alshevsky-Styurz dionica za izdanak br. phrenicus 3 - transverzalni rez za lateralnu faringotomiju.

Riža. 81. Posjekotine na vratu.

Riža. 82. Mrežni pristupdo prvog rebra uz Coffey-Antelava

Riža. 83. Sekcije za izdanak n.frenikus

1 - Alshevsky-Styurz; 2 - paralelni m. sternocleidomastoideus, 3 - Aleksandar; 4 - Fruše, 5 - Kutomanova; 6 - Lilienthal; 1 - Berara (prema N.V. Antelavi).

3. Fascia superficialis – površinska fascija.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - površinska ploča vlastite fascije vrata - nešto je gušća od prethodne.

Riža. 84. Operativni pristup neurovaskularnim snopovima.

A. Izdanak a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2-v. jugularis interims; 3-n. vagus; 4-a. carotis communis dextra. B. Izdanak a. subklavija: 1 - m. omohyoideus; 2 - plexus brachialis; 3 - platysma myoides; 4-a. subclavia 5–m. scalenus anterior; 6-n. frenikus. C. Izdanak a. axillaris: 3 - plexus brachialis; 4-a. aksilaris; 5-v. aksilaris. D. Izdanak a. mammaris interims: 6 - m. pectoralis major; 7 - m. interkostalis interna; 8-a. mammaris interna.

5. M. trapezius - trapezasti mišić - pripada prvom sloju stražnje mišićne skupine vrata. Počinje na vratu duž gornje nuhalne linije, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa, te od spinoznih nastavaka vratnih i prsnih kralješaka; trapezasti mišić je pričvršćen na klavikulu i akromijalni nastavak lopatice, kao i na spina scapulae. Inervira ga n. pomoćnik.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae - duboka ploča vlastite fascije vrata - oblaže trapezni mišić iznutra.

7. Drugi mišićni sloj - sastoji se od sljedećih mišića:

1) mm. splenii, capitis et cervicis - pojasni mišić glave i vrata - zauzima medijalni dio vrata ispod trapeznog mišića.

2) M. levator scapulae - mišić koji podiže lopaticu - nalazi se u istom sloju prema van od prethodnog.

Ispod ovih mišića u donjem dijelu vrata leže početni dijelovi stražnjeg romboidnog i zupčastog mišića.

3) mm. rhomboidei, major et minor - mali i veliki romboidni mišići i ispod njih;

4) M. serratus posterior superior - mišić serratus posterior superior. 8. Treći sloj mišića čine dugi dorzalni mišići: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - pod spinoznih mišića glave i vrata i prema van od njih.

Riža. 85. Trokut, žile i živci nuhalne regije.

1-n. occipitalis major; 2-n. suboccipitalis; 3 - trigonum nuchae superior; 4 - m. obliqus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 - m. obliquus capitis inferior; 7 - trigonum nuchae inferior; 8-a. occipitalis; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - m. trapez.

2) mm. longissimi capitis et cervicis - dugi mišići glave i vrata.

9. Četvrti sloj mišića čini nekoliko malih mišića:

1) M. rectus capitis posterior major - veliki stražnji rektus mišića glave - nalazi se medijalno.

2) M. rectus capitis posterior minor - mali stražnji pravi mišić glave - leži ispod prethodnog mišića.

3) M. obliquus capitis superior - gornji kosi mišić glave - proteže se od donje nuhalne linije do poprečnog nastavka atlasa; leži izvan velikog rektusa glave.

4) M. obliquus capitis inferior - donji kosi mišić glave - rastegnut je u kosom smjeru između spinoznog nastavka epistrofa i poprečnog nastavka atlasa. Opisani mišići sudjeluju u formiranju subokcipitalnog trokuta.

5) M. multifidus - multifidusni mišić - je mali mišićni snopić koji leži dublje od svih ostalih leđnih mišića vrata.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis - vratni dio kičmenog stupa - sastoji se od sedam vratnih kralježaka. Njihovi spinozni procesi povezani su kontinuiranom vrpcom - vyuchny

ligament, lig. nuchae; žuti ligamenti, ligamenta flava, rastegnuti su između lukova kralježaka.

Zatiljna kost povezana je s atlasom atlanto-okcipitalnom membranom, membrana atlantooccipitalis; atlas s epistrofijom – uz pomoć lig. atlantoepistrophica.

TROKUTI IZLAZNE POVRŠINE.

1. Trigonum nuchae superior - gornji nuhalni trokut - ograničen je sa sljedeća tri mišića: s unutrašnje strane m. rectus capitis posterior major; s vanjske gornje strane - m. obliquus capitis superior, s vanjske donje strane - m. obliquus capitis inferior.

U poprečnom smjeru trokut presijeca stražnji luk atlasa, arcus posterior atlantis. Iznad potonjeg leži poprečni dio vertebralne arterije a. vertebralis. U istom trokutu pojavljuje se subokcipitalni živac, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior - donji izvlačni trokut - nalazi se ispod prethodnog. Njegove granice: odozgo - kosi donji kosi mišić glave, m. obliquus capitis inferior; izvana - dugi mišić glave, m. longus capitis; iznutra - poluspinozni mišić vrata, m. semispinalis cervicis.

U ovom trokutu izlazi n. occipitalis major, koji, zaokruživši m. obliquus capitis inferior, penje se do okcipitalne regije glave (sl. 85–86).

Opskrba krvlju dubokih dijelova stražnjeg dijela vrata vrši se iz sljedećih izvora:

1. A. occipitalis - okcipitalna arterija - prolazi sulkus a. occipitalis, na medijalna površina mastoidni nastavak perforira početne dijelove mm. splenii capitis et cervicis i ide na stražnji dio vrata između m. trapezius i m. sternocleidomastoideus. Na svom putu daje grane mišićima gornjeg dijela vrata.

2. A. transversa colli - transverzalna arterija vrata - prolazi između fascikli brahijalnog pleksusa, prelazi m. scalenus medius, ide prema van i leži ispod m. levator scapulae. Ovdje se dijeli na dvije grane: uzlaznu, ramus ascendens, i silaznu, ramus descendens. Prva grana ide gore, smještena između m. levator scapulae i m. splenius cervicis, te opskrbljuje krvlju ove mišiće, kao i m. trapez.

Riža. 86. Nuhalna regija vrata.

1-a. occipitalis 2 - m. obliqus capitis superior; 3-n. occipitalis major; 4 - m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda - duboka arterija vrata se diže i prodire između poprečnog nastavka VII vratnog kralješka i I rebra i leži između m. semispinalis cervicis i m. semispinalis capitis.

Na putu ispušta grane koje opskrbljuju krvlju duboke mišiće zatiljka.

4. A. vertebralis - vertebralna arterija - prolazi kroz rupe u poprečnim procesima vratnih kralježaka, foramina transversaria. Nakon izlaska iz foramena transversarium II kralješka, arterija skreće prema unutra i, prošavši foramen transversarium atlantis, leži poprečno u sulcus a. vertebralis iznad stražnjeg luka atlasa. Nadalje, arterija probija membranu atlantooccipitalis i odlazi kroz foramen magnum u lubanjsku šupljinu.

Dakle, vertebralna arterija se prvo diže okomito, zatim zauzima vodoravni položaj, zatim opet ide gore i ulazi u lubanjsku šupljinu kroz foramen magnum.

Venski odljev provodi se uglavnom kroz istoimene vene i u vanjsku jugularnu venu v. jugularis externa.

Živci nuhalne regije predstavljeni su metamerno položenim stražnjim granama cervikalnih živaca, rami posteriores nervorum cervicalium.

Prvi od njih je istaknut pod nazivom subokcipitalni živac, n. suboccipitalis, a inervira male duboke mišiće vrata s motornim ograncima: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Drugi cervikalni živac je veliki okcipitalni, n. occipitalis major, osjetljive prirode, proteže se unutar donjeg nuhalnog trokuta i penje se do okcipitalne regije.

Otok limfe iz nuhalne regije odvija se u dva smjera: od gornjih dijelova vrata - prema gore, prema zatiljnim limfnim čvorovima, 1-di occipitales, te od srednjeg i donjeg dijela regije - do aksilarnih limfnih čvorova, 1 -di axillares. Osim toga, neke limfne žile dubokih regija, idući prema naprijed - prema prednjem dijelu vrata, izlijevaju limfu u sustav jugularnih limfnih kanala.

SUBOKPITALNA PUNKCIJA.

Ako je potrebno prodrijeti u cerebelarno-spinalnu cisternu (u dijagnostičke svrhe, za davanje lijekova ili za odvođenje cerebrospinalne tekućine, liquor cerebrospinalis, s povećanjem intrakranijalnog tlaka, za ventrikulografiju), često se pribjegava subokcipitalnoj punkciji. U ovom slučaju potrebno je jasno zamisliti anatomske uvjete, budući da je intervencija prepuna opasnosti od ozljede medule oblongate ili cerebeluma.

Cisterna cerebellomedullaris, cerebelarno-spinalna cisterna, nalazi se na različitim dubinama, od 3,5 do 8 cm (Voznesenski, 1940). Povučena je ravna poprečna linija koja povezuje vrhove mastoidnih nastavaka s obje strane. Duga igla se ubrizgava strogo u sredini naznačene linije; smjer igle je koso prema gore. U početku se kraj igle naslanja na stražnji rub velikog okcipitalnog foramena, zatim se, postupno mijenjajući kut, ubrizgava sve strmije dok igla ne sklizne s ruba velikog okcipitalnog foramena i ne pojuri naprijed bez otpora. Susrevši na putu atlanto-okcipitalnu membranu, membrana atlantooccipitalis, kirurg osjeća blagi otpor (poput pergamenta za bušenje). Nakon njezine punkcije mandrin se uklanja, a cerebrospinalna tekućina istječe kroz lumen igle.

Čirevi i flegmone vrata.

Pri analizi fascijalnog aparata vrata već smo se susreli s glavnim vrstama flegmona vrata.

Ove flegmone mogu se shematski klasificirati na sljedeći način.

Na vratu postoje površinske i duboke flegmone. Prvi se javljaju kada su ozlijeđeni ili s manjim oštećenjem kože; potonji se najčešće formiraju kao rezultat gnojne fuzije dubokih limfnih čvorova s ​​limfadenitisom.

Širenje gnoja u apscesima i flegmonama vrata može se dogoditi u sljedećim smjerovima:

1) s površinskim flegmonom - do zida prsnog koša, gdje je gnoj koncentriran u potkožnom masnom tkivu;

2) s intrafascijalnim flegmonom (između listova površne fascije) - dolje do mliječne žlijezde, ponekad uzrokujući upalu;

3) s subfascijalnim flegmonom - dolje iza fascije u retrotorakalni prostor (daje apscese iza mliječne žlijezde);

4) s flegmonom vagine sternocleidomastoidnog mišića javlja se oteklina ovog mišića poput kobasice (s Bezoldovim oblikom mastoiditisa);

5) s flegmonom supraklavikularnih i supraklavikularnih prostora, gnoj se koncentrira između fascia colli propria i fascia colli media; kliničku sliku karakterizira upalni ovratnik preko prsne kosti i ključne kosti; takvi apscesi obično nastaju zbog osteomijelitisa sternuma ili gnojnog miozitisa sternokleidomastoidnog mišića;

6) flegmona dna usne šupljine često je komplicirana širenjem gnoja u perifaringealni prostor ili u stražnju maksilarnu jamu duž krvnih žila; u tim slučajevima, stijenka žile se može rastopiti i prijeteće krvarenje može se iznenada otvoriti;

7) phlegmon spatium praeviscerale rezultat je oštećenja dušnika ili grkljana; proces se u tim slučajevima može zakomplicirati prednjim medijastinitisom.

8) phlegmon spatium retroviscerale nastaje kada je jednjak oštećen stranim tijelima; komplicirano stražnjim medijastinitisom;

9) apscesi iza fascije praevertebralis javljaju se s tuberkuloznim lezijama vratnih kralježaka; u isto vrijeme, natechnik se obično otvara i otvara unutar vanjskog cervikalnog trokuta.

FISTULE VRATA.

Postoje srednje i lateralne fistule vrata.

Prema tada prihvaćenoj teoriji R. I. Venglovskog, srednje fistule vrata nastaju kao posljedica nezatvorenosti posebnog embrionalnog kanala koji povezuje štitnjaču s korijenom jezika (ductus thyreoglossus).

U procesu razvoja između istmusa štitnjače i foramena coecum jezika nastaje dugačka vrpca koja nema lumen - tractus thyreoglossus. Epitelne stanice koje tvore ovu vrpcu su atrofirane čestice štitnjače. Ove stanice tvore mikroskopske ciste koje izlučuju bistru tekućinu. Kako se tractus razvija, thyreoglossus se lomi na dva dijela različite duljine. Ako količina oslobođene bistre tekućine postane značajna, srednje fistule se formiraju na različitim razinama vrata. Kada se gnoje, iz njih se oslobađa mukopurulentna tekućina.

Palijativno liječenje fistula (davanjem joda da se izazove obliteracija ostataka ductus thyreoglossus) ne daje rezultate, a samo radikalna ekscizija fistule jamči stabilne dugoročne rezultate.

Lateralne fistule se objašnjavaju nezatvaranjem timus-faringealnog kanala, ductus thymopharyngeus, koji postoji u embrionalnom razdoblju. Ostaci ovog kanala, postajući upaljeni, dovode do razvoja lateralnih fistula vrata, smještenih, u pravilu, negdje uz prednji rub sternokleidomastoidnog mišića. Fistulozni trakt obično počinje iza krajnika i proteže se prema dolje, otvarajući se najčešće blizu jugularnog usjeka.

Uklanjanje bočnih fistula vrata također se postiže samo kirurškim zahvatom.

VRATNA REBRA.

Cervikalna rebra, koja se smatraju anomalijom razvoja, nisu neuobičajena. U žena se vratna rebra nalaze dvostruko češće nego u muškaraca. Obično se povezuju sa VII vratni kralježak, rjeđe uz VI. Njihova duljina, u pravilu, ne prelazi 5-6 cm.Ova rebra najčešće se ne pričvršćuju na prsnu kost i završavaju slobodno. Smještena iznad subklavijske arterije i brahijalnog pleksusa, cervikalna rebra uzrokuju brojne vaskularne i živčane poremećaje zbog pritiska na krvne žile i živce koji leže ispod njih. Prilikom nošenja utega na ramenu, izbočeni kraj rebra može oštetiti subklavijske žile ili brahijalni pleksus.

Značajniji poremećaji uzrokovani vratnim rebrima zahtijevaju u svim slučajevima njihovo kirurško uklanjanje.

Glavni neurovaskularni snop vrata okružen je fascijalnom ovojnicom, vaginacarotica, koju čini parijetalni list 4. fascije. Glavni SNP vrata sastoji se od unutarnje jugularne vene, zajedničke karotidne arterije, dubokih cervikalnih limfnih čvorova i živca vagusa.

Unutarnja jugularna vena smješten unutar vaginakarotikuma najlateralnije, ispod prednjeg ruba ovojnice GCM. Oko stijenki unutarnje jugularne vene cijelom dužinom nalaze se duboki limfni čvorovi. Od njih je najvažniji jugularno-bigastrični čvor, koji leži na raskrižju jugularne vene sa stražnjim trbuhom digastričnog mišića. U njega se iz stražnje trećine jezika ulijeva limfa. Od izlaznih žila dubokih cervikalnih limfnih čvorova formira se limfni jugularni trup, koji leži iza unutarnje jugularne vene.

zajednička karotidna arterija leži medijalno od unutarnje jugularne vene. Projicira se duž simetrale kuta između m. sternocleidomastoideus i m. omohyoideus. Za projekciju debla zajedničke karotidne arterije također se koristi okomita linija povučena prema dolje iz kuta mandibule.

N. vagus smješten u SNP između jugularne vene i zajedničke karotidne arterije.

pospani trokut ograničeno odozdo izvana - m. sternocleidomastoideus, odozdo iznutra - uz gornji abdomen m. omohyoideus, odozgo - uz stražnji trbuh m. digastricus.

Žile, živci i duboki limfni čvorovi glavnog neurovaskularnog snopa vrata prolaze u zajedničkoj fascijalnoj vagini - vaginacaroticum.

Silazna grana hipoglosalnog živca (radixsuperioransacervicalis) spušta se preko vaginacaroticuma, tvoreći s donjim korijenom (od cervikalnog pleksusa) ansacervicalis.

N. vagus se prati odozgo do njegovog fascikularnog (donjeg) čvora. Iza i medijalno od donjeg čvora na razini II - III vratnih kralježaka nalazi se gornji čvor cervikalnog simpatičkog debla. Donji čvor vagusnog živca nalazi se u istom staničnom prostoru s gornjim čvorom simpatičkog debla. Ova se značajka koristi pri izvođenju vago-simpatičke blokade prema Višnevskom. n polazi od donjeg čvora. laryngeus superior, koji se dijeli na vanjske i unutarnje grane.

U uspavanom trokutu a. carotis izlazi ispod m. sternocleidomastoideus i može se pritisnuti na karotidni tuberkuloz u razini krikoidne hrskavice. Bifurkacija zajedničke karotidne arterije javlja se u razini gornjeg ruba tiroidne hrskavice u 54% slučajeva, u razini hioidne kosti u 29% slučajeva, rjeđe u razini kuta mandibule.

U području bifurkacije zajedničke karotidne arterije nalazi se takozvana refleksogena ili zona karotidnog sinusa. Sastoji se od sinuscaroticus, glomuscaroticus i živčani pleksus(grane IX, X parovi kranijalnih živaca i grane simpatičkog trupa). Sinuscaroticus je izbočina na vanjskoj stijenci karotidne bifurkacije Glomuscaroticus je epitelno tijelo veličine zrna riže na stražnjoj stijenci bifurkacije.

Tijekom operacije povezivanja vanjske karotidne arterije i njezinih ogranaka, važno je moći je razlikovati od unutarnje karotidne arterije. Unutarnja karotidna arterija ne daje grane na vratu. Vanjska karotidna arterija ima grane. Odmaknite se od naprijed - a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Iza - a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens.

Površinski smještena r. koli n. facialis i n. transverzalni koli. Površinski ogranak cervikalne petlje leži na karotidnoj arteriji. Ponekad v. jugularisanterior tvori anastomoze s vanjskom jugularnom i retromaksilarnom venom.

Gornji - linija koja prolazi duž donjeg ruba donje čeljusti, vrh mastoidnog procesa, gornja nuhalna linija, vanjski okcipitalni tuberkul;

niže (između vrata, Gornji ud, leđa i prsa) - jugularni usjek prsne kosti, ključne kosti i linija povučena od akromijalnog procesa lopatice do spinoznog procesa VII vratnog kralješka.

Frontalna ravnina koja prolazi kroz poprečne procese vratnih kralješaka, vrat je uvjetno podijeljen u dva dijela: prednji (sam vrat) i stražnji (područje vrata).

Trokuti vrata i njihovo primijenjeno značenje

1. Unutarnji trokut (omeđen rubom donje čeljusti, sternokleidomastoidnim mišićem i središnjom linijom vrata):

Submandibularni trokut (ograničen rubom donje čeljusti i oba abdomena digastričnog mišića). Sadržaj: submandibularna žlijezda slinovnica i istoimeni limfni čvorovi, arterija lica, jezični i hipoglosni živac.

Karotidni trokut (ograničen stražnjim trbuhom digastričnog mišića, prednjim rubom sternokleidomastoidnog i gornjim trbuhom skapularno-hioidnih mišića). Sadržaj: glavni neurovaskularni snop vrata, uključujući zajedničku karotidnu arteriju, unutarnju jugularnu venu, vagusni živac.

Skapularno-trahealni trokut (ograničen gornjim dijelom trbuha skapularno-hioidnog i sternokleidomastoidnog mišića i središnjom linijom vrata). Sadržaj: zajednička karotida, vertebralne arterije i vene, donja tiroidna arterija i vena, vagus

davanje živčanih i simpatičkih srčanih živaca, inferiorni živac grkljan, vratna petlja.

2. Vanjski trokut (ograničen ključnim mišićima, sternokleidomastoidnim i trapeznim mišićima):

Skapularno-trapezoidni trokut (ograničen sternocleidomastoidom, bočnim rubom trapeza, donjim dijelom trbuha skapularno-hioidnih mišića). Sadržaj: cervikalni pleksus i njegovi kožni ogranci.

Skapularno-klavikularni trokut (ograničen sternokleidomastoidom, donjim abdomenom skapularno-hioidnih mišića i ključnom kosti). Sadržaj: subklavijalna arterija i vena, debla brahijalnog pleksusa, torakalni limfni kanal.

Klasifikacija fascija vrata

Klasifikacija fascije vrata ali V.N. Shevkuienko:

1. Površinska fascija vrata – dio je opće površne fascije tijela. Tvori ovojnicu potkožnog mišića vrata.

2. Površinski list vlastite fascije vrata tvori vaginu sternocleidomastoidnih i trapeznih mišića, kao i kapsulu submandibularne žlijezde slinovnice. Na dnu je pričvršćen na prednju površinu klavikula i prsne kosti, na vrhu - na rub donje čeljusti, sa strane daje pregrade vezivnog tkiva poprečnim procesima vratnih kralješaka i dijeli vrat na prednje i stražnji odjeljci.

3. Duboki list vlastite fascije vrata, ili aponeurosis omoclavicularis, prisutan je samo u prednjem dijelu (bočne granice ove fascije su skapularno-hioidni mišići) i rastegnut je između hioidne kosti, stražnje površine prsne kosti i ključne kosti. Formira ovojnice za skapularno-hioidne, sternohioidne, sternotireoidne i tiroidno-hioidne mišiće. Spajajući se duž središnje linije, druga i treća fascija tvore bijelu liniju vrata (širine 2-3 mm, ne doseže urez prsne kosti za 3 cm, gdje se fascije odvajaju).

4. Intracervikalna fascija vrata, koja se sastoji od dva lista: parijetalnog i visceralnog. Parietalni list leži ispred i sa strane organa vrata. okružujući ih. a tvori rodnicu glavnog neurovaskularnog snopa vrata. Visceralni list okružuje svaki organ vrata posebno (ždrijelo, jednjak, grkljan, dušnik, štitnjača).

5. 5. Prevertebralna fascija prekriva simpatički trup i mišiće koji leže na tijelima i poprečnim nastavcima vratnih kralježaka (mm. longus colli i longus capitis). Tvori ovojnice skalenskih mišića, neurovaskularni snop vanjskog cervikalnog trokuta (a. i V. subclavia, plexus brachialis). U bočnim dijelovima vrata, peta fascija povezana je s poprečnim procesima vratnih kralježaka, ispod koje prelazi u intratorakalnu fasciju.

6. Stanični prostori vrata:

7. Stanični prostori vrata nalaze se između fascijalnih listova. Svi stanični prostori mogu se podijeliti u dvije skupine - zatvorene i komunikacijske.

Zatvoreni ćelijski prostori uključuju:

· Interaponeurotični suprasternalni prostor – nalazi se između druge i treće fascije vrata. Sadržaj: jugularni venski luk koji povezuje prednje jugularne vene. Komunicira s Grubberovim prostorom (slijepa vrećica iza sternokleidomastoidnog mišića).

Vaginu sternokleidomastoidnog mišića čini druga fascija vrata.

Prostor submandibularne žlijezde slinovnice ograničen je rascjepom druge fascije vrata i donje čeljusti. Sadržaj: submandibularna žlijezda slinovnica. limfni čvorovi, facijalna arterija i vena.

· Prostor štitnjače - nalazi se između kapsule žlijezde i visceralnog lista četvrte fascije vrata. Sadržaj: završne grane tiroidnih arterija.

Prevertebralni celularni prostor – nalazi se između kralježnice i pete fascije vrata. Sadržaj: granični simpatički trup, dugi mišići glave i vrata.

Komunikacija staničnih prostora:

1. Preorganski stanični prostor - ograničen na parijetalne i visceralne listove četvrte fascije vrata. Načini komunikacije: ispod - s vlaknima prednjeg medijastinuma.

2. Stražnji stanični prostor - nalazi se između parijetalnog lista četvrte fascije i pete fascije vrata. Načini komunikacije: ispod - s vlaknima stražnjeg medijastinuma.

3. Prostor glavnog neurovaskularnog snopa - formira ga parijetalni list četvrte fascije vrata. Načini komunikacije: ispod - s tkivom prednjeg i stražnjeg medijastinuma; iznad - doseže bazu lubanje.

4. Prostor vanjskog trokuta vrata – nalazi se između druge i pete fascije vrata. Načini komunikacije: izvana - s vlaknima supraspinatus fossa i axilla; - s tkivom prednjeg medijastinuma.

5. Glavni neurovaskularni snop vrata

6. Zajednička karotidna arterija, živac vagus i unutarnja jugularna vena - projicira se duž linije povučene od sredine udaljenosti između kuta donje čeljusti i vrha mastoidnog procesa do sternoklavikularnog zgloba, a lijevo - do lateralni rub sternalne noge sternokleidomastoidnog mišića.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na maksilofacijalnu kirurgiju. Nakon identificiranja sindroma boli tijekom palpacije duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, neurovaskularni snop vrata dodatno se palpira duž stražnjeg ruba ovog mišića sa strane skalenskih mišića i prednje-lateralne površine vratnih kralježaka, a u prisutnosti bolnog sindroma dijagnosticira se upalni proces neurovaskularnog tkiva.vratni snop. Metoda je jednostavna i netraumatična.

PODRUČJE: medicina. Poznate metode palpacije neurovaskularnog snopa vrata, u kojima se snop osjeća ispod prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Prisutnost sindroma boli dijagnostički je znak uključenosti ovog vlakna u upalni proces. Međutim, sindrom boli u ovom slučaju također se može promatrati s površnijom lokalizacijom upalnog procesa od tkiva neurovaskularnog snopa vrata. Također je poznata metoda palpacije tkiva neurovaskularnog snopa vrata, odabrana kao prototip. Prema prototipnoj metodi, glava bolesnika je nagnuta prema palpiranom području, stoje iza bolesnika, II i III prst se umeću na istoj strani pregleda ruke ispod prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i područja ​opipa se neurovaskularni snop vrata. U prisutnosti boli, dijagnosticira se upala tkiva oko neurovaskularnog snopa vrata. Nedostatak ove metode je što nije uvijek pouzdana za određivanje upale tkiva koje okružuje neurovaskularni snop vrata. U nekim slučajevima može doći do širenja upalnog procesa iz maksilofacijalne regije, posebice iz tkiva dna usne šupljine prednjeg parafaringealnog prostora i submandibularnog trokuta, duž prednje jugularne vene duž tkiva koje ga okružuje i popratne limfne žile. U ovom slučaju, pri palpaciji prema prototipnoj metodi, također se opaža bol, iako upalni proces nije lociran u tkivu koje okružuje neurovaskularni snop vrata. Cilj izuma je osigurati potpunu pouzdanost dijagnoze zahvaćenosti upalnim procesom tkiva koje okružuje neurovaskularni snop vrata. Ovaj cilj se postiže dodatnom palpacijom sa strane skalenskih mišića i prednje-lateralne površine tijela kralježaka. Suština izuma je sljedeća. Nakon palpacije neurovaskularnog snopa vrata sa strane prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i istodobno dobivanja sindroma boli, još više nagnite pacijentovu glavu prema studiji, umetnite II, III i IV prste istu stranu proučavanja šake ispod stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića i, klizeći duž skalenskih mišića natrag prema naprijed, dodatno palpirajte neurovaskularni snop vrata. U slučaju sindroma boli i ove palpacije, uključenost vlakana koja prate neurovaskularni snop vrata u upalni proces s flegmonom maksilofacijalne regije je nedvojbena. Primjer 1. Bolesnik Ya-va, 46 godina, ist.bol. N 194 primljen je u CHLHO N 1 prve gradske bolnice u Donjecku 7. veljače 1995. s pritužbama na bol u donjoj čeljusti, paresteziju donja usna i brada lijevo, visoka tjelesna temperatura, otok donje čeljusti desno, submandibularni trokut, lijevi sternokleidomastoidni mišić, prsna jama i ograničena pokretljivost vrata. Dana 4. veljače 1995. pacijentu su u lokalnoj anesteziji izvađeni zubi i otvoren subperiostalni apsces. Tijekom dana nakon vađenja zuba povećao se otok u donjoj čeljusti i vratu. U području prsnog koša bilo je oteklina i hiperemije. Temperatura se povisila na 38,2 o C. Pregledom izražena asimetrija lica zbog edema i upalnog infiltrata u predjelu tijela donje čeljusti lijevo, tkiva submandibularnog trokuta. Natečenost se spušta na vrat duž lijevog sternokleidomastoidnog mišića i izražena je u suprasternalnoj jami. Oštro bolna palpacija tkiva submandibularnog trokuta lijevo, lijevog sternokleidomastoidnog mišića i neurovaskularnog snopa vrata ispod prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Umjereno bolna palpacija tkiva suprasternalne jame. Otvor usne šupljine je ograničen - 1 cm Rupe zuba pod krvnim ugrušcima. Duž drenaže iz rane izlazi gnoj. Kako bi se riješio problem uključivanja neurovaskularnog snopa vrata u upalni proces, pacijentova glava se naginje ulijevo, liječnik II, III i IV prsti se umetnu ispod stražnjeg ruba lijevog sternokleidomastoidnog mišića i odostraga prema naprijed, klizeći duž skalenskih mišića, palpira se neurovaskularni snop vrata. Sindrom boli nije primljen. Isključen je upalni proces tkiva koje okružuje neurovaskularni snop vrata. Odlučeno je suzdržati se od kirurške intervencije. U bolnici je pacijent dobivao ampioks 0,5 4 puta dnevno i gentamicin 0,08 2 puta dnevno intramuskularno, toaletu usne šupljine, promjenu drenaže. Do 8. veljače 1995. oteklina i infiltracija tkiva u svim područjima lezije su se smanjili. Do 10. veljače 1995. edem i infiltrat su nestali u suprasternalnoj regiji, duž lijevog sternokleidomastoidnog mišića, a do 13. veljače 1995. u submandibularnom trokutu. 13.02.95, pacijent je otpušten pod ambulantni nadzor. Pregledano nakon tjedan dana. Lice i vrat su simetrični. Nema većih zamjerki. Bilježi značajno smanjenje osjećaja parestezije u području usana i brade s lijeve strane. Primjer 2. Pacijentica L.I. guta, ograničeno otvara usta. 7. siječnja 1995. zabolio me zub. Zagrijan grijačom. Od 8. siječnja 1995. do 9. siječnja 1995. pojavila se oteklina u submandibularnom trokutu desno. 10. siječnja 1995. obratila se zubaru. Zub je izvađen. Dijagnosticirana je flegmona dna usne šupljine. Poslan u CHLHO N 1. Ovdje je tijekom pregleda dijagnosticirano širenje upalnog procesa na desni neurovaskularni snop vrata. Pridružena bolest - kronična Anemija uzrokovana nedostatkom željeza. 11. siječnja 1995. u anesteziji su otvorene flegmone dna usne šupljine desno, perifaringealni prostori desno i neurovaskularni snop desno. 01/11/95 zbog sve veće opstrukcije gornjeg dišni put učinjena je traheostomija. 13. siječnja 1995. javlja se otok i bol u lijevoj suprahioidnoj regiji i duž neurovaskularnog snopa vrata lijevo pri palpaciji s prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Bolesnikova glava je nagnuta ulijevo. Neurovaskularni snop vrata palpiran je ispod stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, klizeći prstima duž skalenskih mišića. U vezi s oštrom boli i palpacijom prema navedenoj metodi, potvrđena je uključenost staničnog tkiva lijevog neurovaskularnog snopa u upalni proces. U anesteziji kroz traheostomu otvorena je flegmona dna usne šupljine lijevo i neurovaskularni snop vrata lijevo. Vlakno oko neurovaskularnog snopa vrata lijevo bilo je nekrotično. U budućnosti, tijek bolesti kod bolesnika bio je kompliciran desnim pneumotoraksom, prednjim medijastinitisom, bilateralnim gnojni pleuritis s pleuralnim elpijemom, arozivnim krvarenjem iz desne zajedničke karotidne arterije i bolesnica je umrla. Obdukcijom je klinička dijagnoza potvrđena. Prednosti predložene metode su u tome što vam omogućuje dobivanje pouzdanih informacija o prevalenciji upalnog procesa maksilofacijalne regije na tkivu neurovaskularnog snopa vrata i određivanje odgovarajuće količine kirurške intervencije u svakom slučaju. Metoda je jednostavna i netraumatična. Izvori informacija

1. Voyno-Yasenetsky V.F. Eseji o gnojnoj kirurgiji. M.: 1956, str. 130-154 (prikaz, ostalo). 2. Gruzdev N. A. Akutna odontogena infekcija. M. : 1978, str. 66-72 (prototip).

ZAHTJEV

Metoda za dijagnosticiranje upalnog procesa u tkivu neurovaskularnog snopa vrata, uključujući otkrivanje sindroma boli tijekom palpacije duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, naznačena time što se neurovaskularni snop vrata dodatno palpira duž stražnjeg rub ovog mišića sa strane skalenskih mišića i prednje bočne površine vratnih kralježaka iu prisutnosti sindroma boli dijagnosticira se upalni proces tkiva neurovaskularnog snopa vrata. Sadržaj predmeta "Topografija sternokleidomastoidne regije. Topografija preskalenog prostora. Topografija arterije subklavije. Topografija lateralne regije vrata.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Iza mišića i njegove fascijalne ovojnice je karotidni neurovaskularni snop, okružena vagina carotica (parijetalni list 4. fascije). U srednjoj trećini regije vagina carotica sprijeda se spaja s kućištem sternokleidomastoidnog mišića (2. fascija) i s 3. fascijom, a straga s prevertebralnom (5.) fascijom vrata. Unutar svežnja a. carotis communis leži medijalno, v. jugularis interna - lateralno, n. vagus - između njih i iza.

Cervikalni simpatički trup. Topografija živaca u vratu.

Cervikalni simpatički trup, truncus sympathicus, leži paralelno sa zajedničkom karotidnom arterijom ispod 5. fascije, ali dublje i medijalnije.

Vratni pleksus. Topografija cervikalnog pleksusa.

cervikalni pleksus, plexus cervicalis, formira se između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića ispod gornje polovice sternokleidomastoidnog mišića.

Pokriveni su i mišići i pleksus prevertebralna ploča fascije vrata(5. fascija). Osim gore spomenutih osjetnih grana, cervikalni pleksus daje dvije motoričke. Jedan od njih je frenični živac (CIV), n. frenikus. koja se spušta duž prednje površine m. scalenus anterior (od njegovog vanjskog ruba prema unutarnjem) do gornjeg otvora prsnog koša i ide u prsnu šupljinu.
Druga motorna grana je radix inferior ansae cervicalis, koja obavija vanjsku stijenku unutarnje jugularne vene i spaja se s gornjim korijenom (od n. hypoglossus) u cervikalnu petlju, ansa cervicalis. Od potonjeg odlaze grane, inervirajući sublingvalne (pretrahealne) mišiće.

U donjoj trećini a. carotis communis projiciran u procjepu između prsne i klavikularne noge m. sternocleidomastoideus, prekriven sprijeda m. sternothyroideus.