Cerebelarne arterije

Optimiziranje operativnih pristupa stražnjoj jami zahtijeva razumijevanje odnosa cerebelarnih arterija s kranijalnim živcima, moždanim deblom, cerebelarnim pedunkulama, fisurom debla malog mozga i cerebelarnim površinama (45). U ispitivanju ovih odnosa identificirana su tri neurovaskularna kompleksa: gornji kompleks povezan s gornjom cerebelarnom arterijom (SCA); srednji kompleks povezan s prednjom inferiornom cerebelarnom arterijom (AICA); i donji kompleks povezan sa stražnjom inferiornom cerebelarnom arterijom (PICA)(Slika 2.1 i 2.2) (35). Ostale strukture, uz tri cerebelarne arterije, koje se nalaze u stražnjoj jami, a koje su povezane sa SCA, AICA i PICA dijelom moždanog debla ( srednji mozak, most i produžena moždina); cerebelarni pedunci (gornji, srednji i donji); pukotine između debla i malog mozga (cerebelarno-medularne, cerebellopontine i cerebellomedularne); i površine malog mozga (tentorijalne, petrozne i subokcipitalne). Svaki neurovaskularni kompleks uključuje jedan od tri dijela moždanog debla, jednu od tri površine malog mozga, jednu od tri cerebelarne peteljke i jednu od tri glavne pukotine između malog mozga i moždanog debla. Osim toga, svaki neurovaskularni kompleks sadrži skupinu kranijalnih živaca. Gornji kompleks uključuje okulomotorni, trohlearni i trigeminalni živac, koji su povezani sa SCA. Srednji kompleks uključuje abducens, facijalni i vestibulokohlearni živac, koji su povezani s AICA. Donji kompleks uključuje glosofaringealni, vagusni, pomoćni i hipoglosni živac, koji su povezani s PICA-om. Ukratko, gornji kompleks uključuje SCA, srednji mozak, cerebelomezencefaličnu fisuru, gornje cerebelarne pedunkule, tentorijalnu površinu malog mozga i okulomotorni, trohlearni i trigeminalni živac. SCA se javlja ispred srednjeg mozga, prolazi ispod okulomotornog i trohlearnog živca i iznad trigeminalni živac, dosežući cerebellomesencephalic fissuru, gdje ide na gornju cerebelarnu peteljku i završava, opskrbljujući tentorijalnu površinu cerebeluma. Srednji kompleks uključuje AICA, pons, srednje cerebelarne peteljke, pukotinu mosta, petrozalnu površinu cerebeluma i abducens, facijalni i vestibulocochlearni živac. AICA nastaje na razini ponsa, teče zajedno s abducensima, facijalnim i vestibulokohlearnim živcima, dosežući površinu srednjih cerebelarnih pedunkula, gdje teče u pukotini cerebelarnog pontina i završava opskrbljujući kamenite površine malog mozga. Donji kompleks uključuje PICA, medulu oblongatu, donje cerebelarne pedunkule, cerebelomedularnu fisuru, subokcipitalnu površinu malog mozga i glosofaringealni, vagusni, akcesorni i hipoglosalni živac. PICA se javlja na razini produžena moždina, okružuje medulu oblongatu, idući zajedno s glosofaringealnim, vagusnim, akcesornim i hipoglosalnim živcima, dopirući do površine donje cerebelarne peteljke, gdje se spušta u cerebelomedularnu fisuru i završava, opskrbljujući subokcipitalne površine malog mozga.

GORNJA CEREBELLULARNA ARTERIJA

Kratki osvrt

SCA ili njezine grane eksponiraju se u kirurškim pristupima na vrhu bazilarne arterije, usjeku tentorija, trigeminalnom živcu, cerebelopontinskom kutu, pinealnoj regiji, klivusu i gornjem cerebelumu (18, 19). SCA je blisko povezana s cerebelomesencephalic fissurom, gornjom polovicom krova četvrte klijetke, gornjom cerebelarnom peteljkom i tentorijalnom površinom malog mozga (Slike 2.3-2.5). SCA nastaje ispred srednjeg mozga, obično iz bazilarne arterije blizu njenog vrha, i prolazi ispod okulomotornog živca, ali povremeno može biti ogranak proksimalnog PCA i prolaziti iznad okulomotornog živca. Spušta se kaudalno i okružuje moždano deblo blizu ponsa, prolazi ispod trohlearnog živca i iznad trigeminalnog živca. Njegov proksimalni dio ide medijalno od slobodnog ruba tenona malog mozga, a njegov distalni dio ide ispod tenona, čineći ga blago rostralnijim od infratentorijalnih arterija. Nakon što prođe iznad trigeminalnog živca, ulazi u cerebelomesencephalic fissuru, gdje njegovi ogranci prave nekoliko oštrih zavoja i daju početak precerebelarnim arterijama, koje prolaze do duboke bijele tvari malog mozga i dentatne jezgre. Napuštajući cerebellomesencephalic fissuru, gdje su njezine grane opet medijalno u odnosu na rub tentorija, njegove grane idu posteriorno ispod ruba tentorija i raspoređene su po površini tentorija. Obično se javlja kao jedno deblo, ali se može pojaviti i s dva debla. SCA koje nastaju kao jedno deblo račvaju se u rostralno i kaudalno deblo. SCA perforirajuće grane do moždanog debla i cerebelarnih peteljki. Precerebelarne grane nastaju unutar cerebelomezencefalne fisure. Rostralni trup opskrbljuje vermis i paravermična područja, a kaudalni trup opskrbljuje hemisfere na subokcipitalnoj površini. SCA često ima dodirne točke s okulomotornim, trohlearnim i trigeminalnim živcem.

SLIKA 2.1. Svaki neurovaskularni kompleks uključuje jednu od tri cerebelarne arterije, jedan od tri dijela moždanog debla, jednu od tri površine malog mozga, jednu od tri cerebelarne peteljke i jednu od tri glavne pukotine između malog mozga i moždanog debla. Osim toga, svaki neurovaskularni kompleks sadrži skupinu kranijalnih živaca. Gornji kompleks uključuje okulomotorni, trohlearni i trigeminalni živac, koji su povezani sa SCA. Srednji kompleks uključuje abducens, facijalni i vestibulokohlearni živac, koji su povezani s AICA. Donji kompleks uključuje glosofaringealni, vagusni, pomoćni i hipoglosni živac, koji su povezani s PICA-om. Ukratko, gornji kompleks uključuje SCA, srednji mozak, cerebelomezencefaličnu fisuru, gornje cerebelarne pedunkule, tentorijalnu površinu malog mozga i okulomotorni, trohlearni i trigeminalni živac. SCA je podijeljena u četiri segmenta: prednji srednji mozak (zeleno), lateralni srednji mozak (narančasto), cerebellomesencephalon (plavo) i kortikalni dio (crveno). Svaki segment može biti sastavljen od jedne ili više osovina, ovisno o razini bifurkacije glavne osovine. AICA je podijeljena u četiri segmenta: prednji pontin (zeleni), lateralni pontin (narančasti), flokulonodularni (plavi) i kortikalni (crveni). PICA je podijeljena u pet segmenata: prednji medularni (zeleni), lateralni medularni (narančasti), tonzilomedularni (plavi), tevelotonzilarni (žuti) i kortikalni (crveni). A.I.C.A., CN, kranijalni živac; Fiss., pukotina; Fed., peteljka; P.I.C.A., posteroinferiorna cerebelarna arterija; S.C.A., gornja cerebelarna arterija.

Segmenti

SCA je podijeljena u četiri segmenta: prednji pontomezencefalni, lateralni pontomezencefalni, cerebelomezencefalni i kortikalni (Slika 2.1). Svaki segment može biti sastavljen od jednog ili više debla, ovisno o razini bifurkacije glavnog debla (Slika 2.6).

Prednji pontomezencefalni segment

Ovaj segment se nalazi između stražnjeg dijela turskog sedla i vrh moždano deblo. Potječe s mjesta nastanka SCA i proteže se ispod okulomotornog živca do anterolateralnog ruba moždanog debla. Njegov lateralni dio je medijalno u odnosu na prednju polovicu slobodnog tentorijalnog ruba.

Lateralni pontomezencefalni segment

Ovaj segment počinje na anterolateralnom rubu trupa i često se kaudalno spušta na lateralnu površinu gornjeg mosta. (Sl. 2.1, 2.7, I 2.8). Njegova kaudalna petlja se proteže i često doseže ulaznu zonu korijena trigeminalnog živca na razini srednjeg dijela ponsa. Trohlearni živac prolazi iznad srednjeg dijela ovog segmenta. Prednji dio ovog segmenta često je vidljiv iznad ruba tentorija, ali se kaudalna petlja obično nalazi ispod tentorija. Ovaj segment završava na prednjem rubu cerebelomesencephalic fisure. Bazilarna vena i PCA prolaze iznad i paralelno s ovim segmentom SCA.

Cerebellomesencephalic segment

Ovaj segment prolazi unutar cerebelomesencephalic fisure. (Sl. 2.7-2.9). Ogranci SCA ulaze u najmanji dio fisure koji se nalazi iznad zone ulaska korijena trigeminalnog živca i opet idu medijalno do tentorijalnog ruba s ograncima koji isprepliću trohlearni živac. Fisura u kojoj prolazi SCA progresivno se produbljuje medijalno i doseže najveću dubinu u srednjoj liniji iza gornjeg medularnog veluma. Kroz niz krivulja nalik ukosnicama, SCA zavija duboko u fisuru i proteže se prema gore, dosežući prednji rub tentorijalne površine. Debla i grane SCA podupiru u pukotini grane koje perforiraju stijenke pukotine. Identifikacija pojedinačnih grana SCA unutar ovog prijeloma je teška zbog veliki broj potonji i njihova zavojitost.

Kortikalni segment

Ovaj segment uključuje grane distalno od cerebelomesencephalic fisure koje prolaze ispod tentorijalnog ruba i raspoređene su na tentorijalnoj površini i, ako je rubna grana prisutna, na gornjem dijelu petrozne površine (slike 2.6-2.9).

SLIKA 2.2. A, pogled sprijeda na trup i cerebelarne arterije
E, posteriorni prikaz baze lubanje s kranijalnim živcima i očuvanim arterijama. A i b, SCA se javlja na razini
srednjeg mozga i okoline
moždanog debla u razini pontomezencefalnog spoja. SCA prolazi inferiorno od okulomotornog i trohlearnog živca i gore od trigeminalnog živca. SCA je zakrivljena prema dolje prema trigeminalnom živcu na B nego u A. AICA nastaje na razini ponsa i povezana je s abducensima, facijalnim i vestibulokohlearnim živcima. Na sl A, oba AlCA idu ispod živaca abducensa. na riži b, lijevi abducens živac ide anteriorno od AICA, a desni abducens nerv ide posteriorno od AICA. PICA su grane vertebralne arterije na medularnoj razini i koegzistiraju s glosofaringealnim, vagusnim, pomoćnim i hipoglosalnim živcima. Mjesto nastanka SCA je prilično simetrično na različitim stranama. Postoji blaga asimetrija u razini podrijetla AlCA i asimetrija u razini podrijetla PICA, posebno u A. A. f arterije; A.I.C.A. anteroinferiorna cerebelarna arterija; Mrav, prednji; CN, kranijalni živac; P.C.A. stražnja cerebralna arterija; P./.GA, posteroinferiorna cerebelarna arterija; S.C.A. gornja cerebelarna arterija; Sp., spinalna; Vert, vertebralni.

Podrijetlo

SCA je najdosljednija od svih infratentorijalnih cerebelarnih arterija u svojoj prisutnosti i opskrbnom području (49). Uočeno je odsustvo SCA, iako rijetko (50). U našem istraživanju 50 SCA-a, 43 su se pojavile kao jedna stabljika, a 7 kao dvije stabljike (19). Dvostruka debla bila su s obje strane u samo jednom mozgu koji smo pregledali. Podrijetlo tri debla je rijetko. Sve osim 2 od 50 proučavanih SCA bile su grane bazilarne arterije. Ove dvije iznimke nastale su u cijelosti ili djelomično iz stražnje cerebralne arterije i prošle su iznad okulomotornog živca, nakon čega su slijedile tipičan tijek distalno. Pojedinačno stablo nedupliciranih SCA i rostralno stablo duplikata SCA obično su grana bazilarne arterije ispod, ali neposredno uz mjesto nastanka PCA. Arterije koje ne polaze u blizini ishodišta PCA nalaze se unutar 2,5 mm od ishodišta PCA. Ishodište desnog i lijevog SCA i PCA često ima oblik križa, čiji se dijelovi križaju na vrhu bazilarne arterije (riža. 2.2). Visina bifurkacije bazilarne arterije važna je odrednica početnog toka (47,59). Razina bifurkacije bazilarne arterije je normalna ako se račvanje događa na razini pontomezencefalnog spoja, visoka ako se događa ispred srednjeg mozga, a niska ako se nalazi ispred ponsa. Ishodište SCA je iznad ruba tentorija ako je bifurkacija visoka, u razini slobodnog ruba tentorija ako je bifurkacija normalna, te ispod tentorija ako je niska. U našoj studiji, bifurkacija je bila abnormalna u 18 od 25 uzoraka mozga koje smo ispitali, visoka u 6, a niska u 1. Tri od ovih šest arterija s visokom bifurkacijom bile su povezane s fetalnim podrijetlom PCA (47). Raspon duljina bazilarne arterije bio je 20 do 40 mm (prosječna veličina 30), a njezin promjer bio je velik na mjestu polazišta od vertebralne arterije, raspon je bio 3 do 8 mm (prosječna veličina, 5-6 mm) nego na njegovom vrhu (raspon, 3-7 mm; prosjek, 4-5 mm). Bazilarna arterija obično je ravna ili malo odstupa od središnje linije, ali postoji nekoliko bočnih devijacija na polazištima abducensa, facijalnog i vestibulokohlearnog živca (18, 19).

SLIKA 2.3. Odnosi cerebelarnih arterija. A, Pogled straga s uklonjenom lijevom i djelomično desnom polovicom malog mozga. b, bočni pogled s uklonjenom lijevom polovicom malog mozga kako bi se otkrila četvrta klijetka. SCA-ovi (žuta boja) intimno povezan s gornjom polovicom krova četvrte klijetke i cerebelomezencefaličkom pukotinom; AlCA (naranča) intimno povezan s pukotinom cerebelarnog mosta i lateralnom everzijom; PICA-e (Crvena) intimno povezan s kaudalnom polovicom krova i cerebelomedularnom fisurom. SCA prolaze oko srednjeg mozga iznad trigeminalnog živca i dijele se na rostralni i kaudalni trunkus. Ogranci ovih stabala duboko se savijaju u cerebelomesencephalic fissuru i daju početak precerebelarnim arterijama, koje idu s gornjim cerebelarnim pedunkulima do nazubljenih jezgri. PICA su ogranci vertebralnih arterija i prolaze između glosofaringealnog, vagusnog i pomoćnog živca, dopirući do cerebelomedularne fisure. Nakon što prođu blizu kaudalnog pola tonzila, gdje formiraju kaudalnu petlju, penju se kroz cerebelomedularnu fisuru, gdje su intimno povezane s kaudalnim krovom ventrikula. Prolaze oko rostralnog pola krajnika i kroz telelolotonzilarni rascjep, gdje tvore kranijalnu petlju. Po mjestu prolaska oko krajnika dijele se na medijalni i lateralni trup. Daju grane zubnim jezgrama u blizini gornjeg pola krajnika. AlCA su ogranci bazilarne arterije i prolaze u blizini ili između facijalnih i vestibulokohlearnih živaca i blisko su povezani s cerebelarnim pontinskim pukotinama, flokulama i lateralnom everzijom. AlCA se dijele na rostralni i kaudalni trunkus prije nego što dosegnu facijalni i vestibulokohlearni živac. Rostralno deblo prolazi između živaca i duž srednjih cerebelarnih peteljki u blizini pukotine cerebelarne pontine. Kaudalno deblo ide ispod živaca i blizu bočnog hijatusa, opskrbljujući donji dio kamenite površine. AICA i PICA daju vilozne arterije koje opskrbljuju tela choroidea i horoidni pleksus. (Od, Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Microsurgery of the fourth ventricle: Part I-Microsurgical anatomy. Neurosurgery 11:631-667,1982.) A., arterija; A.I.C.A. anteroinferiorna cerebelarna arterija; b., bazilarni; Ca., repni; cer., cerebelarni; Cer. med., cerebelomedularni; Cer. Mes., cerebelomeencephalic; CH.,žilnica, žilnica; Zbirka,
kolikulus; Udubina, zubat; F., foramen; inf., inferioran; širina, bočno; med., medijalni, medularni; sredina, sredina; Nukl., jezgra; P.C.A. stražnja cerebralna arterija; Fed., peteljka; P.I.C.A. posteroinferiorna cerebelarna arterija; PL, pleksus; Ro., kljuneni; S.C.A. gornja cerebelarna arterija; Sup., superioran; mlađi, deblo; v., vino; V.A. vertebralna arterija; Vel., velum.

SLIKA 2.4. OGLAS. Cerebelarne arterije, moždano deblo i pukotine debla malog mozga. A, Posterolateralni pogled. SCA putuje oko srednjeg mozga kako bi ušla u cerebelomezencefaličnu pukotinu, gdje daje perforirajuće grane u stražnji dio srednjeg mozga ispod linije između gornje i donje uzvišenosti kvadrigemine, i nizbrdo natkoljenice na zupčastu jezgru. AICA se uvija oko flokulusa i facijalnog i vestibulokohlearnog živca. Lijevi PICA prolazi između korijena živaca koji ulaze u jugularni foramen i okreće se kaudalno oko donjeg pola lijevog krajnika koji je uklonjen, a zatim se penje kako bi formirao lubanjsku petlju na gornjem polu krajnika koja ograničava donju polovicu krajnika. ventrikularni krov. b, drugi primjer. Odstranjena je lijeva polovica malog mozga. SCA prolazi oko srednjeg mozga ispod PCA na dnu cisternata i kvadrigeminalnih cisterni, ulazi u cerebelomezencefaličnu pukotinu i zakrivljuje duž stražnje usne pukotine kako bi opskrbila površinu tentorijala. PICA je ogranak vertebralne arterije, ide oko medule oblongate, prelazi donje cerebelarne pedunkule i ulazi u cerebelomedularnu fisuru, gdje prolazi donju polovicu ventrikularnog krova, i izlazi iz fisure kako bi opskrbila subokcipitalnu površinu. AICA ide lateralno oko ponsa i iznad flokulusa. C, uvećani kosi prikaz. Omotajte desnu PICA oko kaudalnog i rostralnog pola krajnika. Lijeva PICA pada ispod razine foramena magnuma. D, pogled sa stražnje strane nakon uklanjanja cijelog malog mozga osim desnog krajnika i nazubljenog nukleusa. A., arterija; A.I.C.A. anteroinferiorna cerebelarna arterija; kaud., kaudalni; Cer. med., cerebelomedularni; Cer. Mes., cerebelomeencephalic; Zbor,žilnica; CN, kranijalni živac; Cran., kranijalni; Utiskivati, nazubljen; Fiss. r fisura; F/occ., flokulus; inf., inferioran; sredina, sredina; Nukl., jezgra; P.C.A. stražnja cerebralna arterija; Fed., peteljka; P./.C/4., posteroinferiorna cerebelarna arterija; Plex., pleksus; S.C.A. gornja cerebelarna arterija; Sup., superioran; otvor, klijetka; Vert, vertebralni

SLIKA 2.4. f i F. Cerebelarne arterije, moždano deblo i pukotine debla malog mozga. J, SCA prolazi iznad trigeminalnog živca i ulazi u cerebelomesencephalic fissuru, gdje se grana niz gornje pedikule do dentatnog nucleusa. PICA prolazi između vagusa i pomoćnog živca i prati donje peteljke do cerebelomedularne fisure. F, uvećani prikaz bočne everzije. flocculus i horoidni pleksus projiciraju lateralno od ruba foramena Luschka u cerebelopontinski kut, iza glosofaringealnog i vagusnog živca i iznad PICA. Korijenje hipoglosalni živac izlaze iz produljene moždine ispred glosofaringealnog i vagusnog živca i prelaze stražnju površinu vertebralne arterije. Neki hipoglosalni živčani korijeni prolaze iznad, a drugi ispod ishodišta PICA.

Bifurkacija

Sve SCA koje nastaju kao jedno deblo dijele se na dva glavna debla, jedno rostralno i jedno kaudalno (2.10 sl.). Ova se bifurkacija događa između 0,6 i 34,0 mm (prosječno 19 mm) od ishodišta, obično blizu točke najvećeg kaudalnog spuštanja arterije na bočnoj površini trupa. Rostralni i kaudalni trunkus prisutni su u gotovo svakoj hemisferi, bilo kao rezultat dvojnog podrijetla ili bifurkacije glavne arterije. Rostralna i kaudalna debla formirana dvojnim podrijetlom, koja se nazivaju rostralni i kaudalni duplikati SCA, imaju ekvivalentnu distribuciju onoj rostralnih i kaudalnih debla nastalih bifurkacijom jedne SCA. Rostralno deblo završava opskrbljujući vermis i razne dijelove susjedne hemisfere. Kaudalni trup opskrbljuje hemisferične površine lateralno od regije koju opskrbljuje rostralni trup. Promjeri rostralnog i kaudalnog trupa su približno jednaki, ali ako je jedan manji, to je obično kaudalni trup. Ako je jedno deblo malo, drugo opskrbljuje veliko područje. Repno deblo rijetko šalje grane do vermisa.

grane

Perforirajuće arterije

Perforirane grane dijele se u dvije vrste: ravne i zakrivljene (riža. 2.7). Perforatori izravni tip idite ravno, odmah ulazeći u prtljažnik. ovojne perforatore prije ulaska u trup zavijaju oko njega.Ovojne perforantne arterije dijele se na kratke i duge tipove. Perforator kratke ovojnice omotava 90 stupnjeva ili manje oko opsega stabljike. Perforator duge ovojnice prelazi veću udaljenost kako bi dosegao suprotnu površinu debla. Obje vrste cirkumfleksnih arterija usput daju grane prema trupu.

Perforatori nastaju i iz zajedničkog debla i iz rostralnog i kaudalnog debla SCA. Većina debla dovodi do dvije do pet perforantnih arterija, iako neke možda i ne daju perforatore, dok druge daju do 10. Najčešći tip perforantnih arterija koje su ogranci glavnog debla su duge cirkumfleksne arterije, ali kratke cirkumfleksne arterije također proizlaze iz njega. Silaznim redoslijedom, grane glavnog debla završavaju na tegmentumu i na spoju između gornjih i srednjih cerebelarnih pedunkula, interpedunkularne jame (obično ravnog tipa), pedunkula i kvadrigeminalne regije. Ogranci rostralnog i kaudalnog stabla najčešće su cirkumfleksni. Oni idu oko debla, dosežući dva glavna područja: područje prijelaza gornjih i srednjih cerebelarnih peteljki i kvadrigeminalnu cisternu ispod utora između gornjih i donjih kolikula. U silaznom redoslijedu, završavaju na spoju između gornjih i donjih cerebelarnih pedunkula, inferiornog kolikulusa, cerebralnih pedunkula i interpedunkularne jame.

Bazilarna arterija također daje perforatore trupu. Oni se obično pojavljuju u blizini mjesta formiranja SCA, pomiješani s izravnim perforatorima proksimalnog SCA. Grane koje polaze iznad ishodišta SCA ulaze u interpedunkularnu fosu.

SLIKA 2.5. OGLAS. Cerebelarne arterije. Pogled odozgo. A, SCA nastaju kao dvostruke arterije na razini srednjeg mozga i prate glavnu venu oko trupa kako bi ušle u cerebelarno-cerebralnu pukotinu. Prolaze ispod okulomotornog i trohlearnog živca i iznad trigeminusa. Stabla SCA isprepliću se s trohlearnim živcem na posterolateralnoj površini trupa. b, razina bačvastog dijela produljena je do mosta. Rostralni i kaudalni trunkovi duplikata SCA nastaju neposredno lateralno od bazilarne arterije i prolaze lateralno iznad trigeminalnog živca. C, dio stabljike je produžen do srednjeg mosta. Trojstva blok i okulomotorni živci bio je podijeljen tako da se trup može povući unatrag kako bi se otkrili AICA i facijalni s vetibulokohlearnim živcima. AlCA prolaze ispod živaca abducensa i zavijaju lateralno prema unutarnjem slušnom kanalu. Lijeva PICA zakrivljena je prema gore ispred ponsa između facijalnih i vestibulokohlearnih živaca, i AICA prije nego što se okrene prema dolje i okružuje medulu oblongatu. D, uvećani prikaz. Desna AICA savija se bočno u unutarnju ušni kanal, što se događa u otprilike polovici slučajeva. AICA ima premeatalni segment koji se proteže do meatusa, meatalni segment je petlja u unutarnjem slušnom kanalu na oko polovici kutova mosta malog mozga, a postmeatalni segment je nabor unazad prema moždanom deblu. Vestibulokohlearni živac se uvlači kako bi se otkrio intermedijarni živac, koji nastaje u trupu duž prednje površine vestibulokohlearnog živca, ima slobodan segment u cerebelopontinskom kutu i spaja se s facijalnim živcem.

Precerebelarne grane

Precerebelarne arterije rezultat su debla i kortikalnih grana unutar cerebelarno-midocerebralne fisure. (Sl. 2.7-2.9). Do osam precerebelarnih arterija može nastati unutar pukotine i one, zajedno sa stablima i kortikalnim granama i njihovim oštrim zavojima u pukotini, otežavaju disekciju arterije i teško je identificirati je. Ove precerebelarne grane prianjaju uz distalni dio debla i proksimalni dio kortikalnih arterija u fisuri. Cerebelarne arterije se sastoje od srednja skupina male grane koje prolaze između gornjeg medularnog veluma i središnjeg lobula i lateralnu skupinu velikih grana koje prolaze između gornjih i srednjih cerebelarnih pedunkula i krila središnjeg lobula. Kortikalne arterije koje opskrbljuju hemisferične površine lateralno od vermisa šalju precerebelarne grane koje dopiru do jezgre dentata i dubokih cerebelarnih jezgri i završavaju u vermisu, šaljući grane do inferiornog kolikulusa i gornjeg medularnog veluma.

SLIKA 2.5. EH. Cerebelarne arterije. E, uvećani prikaz. Lijeva AICA je grana bazilarne arterije i ide lateralno od porus acusticus internus prije nego što skrene medijalno između facijalnog i vestibulokohlearnog živca. Više PICA zavoja prema gore između AICA i facijalni živac prije skretanja prema dolje, E, AICA i živci koji ulaze u unutarnji slušni kanal su odvojeni. Zakrivljenost PICA-e prema gore prije skretanja kaudalno i prolaska između korijena vagusa i pomoćnog živca. Hipoglosni živac izlazi iz trupa ispred masline. Jedan od korijena hipoglosalnog živca zakrivljen je prema gore oko ishodišta PICA prije nego što se spusti kako bi se pridružio drugim korijenima u hipoglosalnom kanalu. Vezna vena ide od medule oblongate do jugularnog bulbusa. G, presjek je produžen do razine medule oblongate kako bi se prikazale perforirajuće grane vertebralnih i bazilarnih arterija koje ulaze u piramide medule oblongate i njezine bočne dijelove. Glosofaringealni, vagusni i pomoćni živci izlaze dorzalno od maslina. Hipoglosni živac nastaje ventralno od maslina i prolazi iza vertebralnih arterija. H dio produžene moždine bio je proširen kaudalno. Razina PICA iscjetka iz vertebralnih arterija je asimetrična. Desna PICA pomiješana je s brojnim hipoglosalnim živčanim korijenima, dok je lijeva PICA, koja nastaje na više visoka razina, ima samo gornju hipoglosalnu bodlju rastegnutu oko sebe. PICA okružuju medulu oblongatu i pojavljuju se na kaudalnoj površini iza četvrte klijetke. Lijeva vertebralna arterija je veća od desne.

Kortikalne arterije

Najkonstantnija kortikalna grana SCA je grana prema tentorijalnoj površini (Sl. 2.6-2.9). Kortikalni teritorij SCA trajniji je od onog kod AICA i PICA, ali je recipročan s njima. SCA obično opskrbljuje veći dio tentorijalne površine, a često i susjedne Gornji dio stjenovita površina. Maksimalno područje opskrbe krvlju uključuje punu polovicu tentorijalne površine i susjednu polovicu vermisa, gornji dio subokcipitalne površine i gornje dvije trećine petrozne površine, uključujući obje usne petrozne fisure . Najmanje područje opskrbe krvlju uključuje samo dio tentorijalne površine, koja je ispred tentorijalne fisure. Kortikalne grane dijele se na hemisferične i vermične skupine (riža. 2.7). Kortikalna površina svake polovice crva podijeljena je na medijalni i paramedijalni segment, a svaka hemisfera lateralno od vermisa podijeljena je na medijalni, intermedijarni i lateralni segment jer najčešći tip uključuje dvije vermične i tri hemisferične arterije koje odgovaraju ovim segmentima. .

SLIKA 2.6. SCA, cerebelomezencefalna fisura i tentorijalna površina. Pogled odozgo. A. SCA prolaze oko srednjeg mozga kako bi ušli u cerebelomesencephalic fissuru, nakon niza zavoja u fisuri, krivuljaju duž stražnje usne fisure, dosežući tentorijalnu površinu. Donji dio kvadrigeminalne cisterne seže u cerebelomezencefaličnu fisuru. Tentorijalna površina se spušta prema dolje od vrha iza fisure. b, pogled sprijeda. Lijevi SCA nastaje kao dvostruka arterija. U njihovom primarni tečaj, SCA zakrivljeni lateralno ispod tentorijalnog ruba, ali posteriornije, prolaze medijalno ispod tentorijalnog ruba da bi ušli u cerebelomesencephalic fisuru. c, Cerebelum. SCAs se krivuljaju u cerebelomesencephalic fissuru, gdje čine niz zavoja prije nego što prođu do fisure, opskrbljujući površinu tentorijala. D, stražnja usna fisure je uvučena kako bi se otkrile grane SCA unutar fisure. Cer. Mes., cerebelomeencephalic; Cist, cisterna; CN, kranijalni živac; Co//., kolikulus; Dup., duplikat; Fiss., fisura; inf., inferioran; P.C.A. stražnja cerebralna arterija; ljubimac, petrosal; Četverostruki, kvadrigeminus; S.C.A. gornja cerebelarna arterija; str., ravno; Sup., superioran; Šator, tentorial; v., vino.

hemisferične arterije

Hemisferične arterije su grane rostralnog i kaudalnog trupa, koje se protežu duboko u cerebelarno-srednju cerebralnu pukotinu. Iz njih nastaju precerebelarne arterije koje povezuju svoje proksimalne dijelove unutar cerebelarne pukotine srednjeg mozga. Nakon što napuste fisuru, hemisferične grane nastavljaju opskrbljivati ​​tentorijalnu površinu, lateralno od vermisa. Rostralno i kaudalno deblo zajedno najčešće daju tri, ali ponekad čak pet poluloptastih grana. Između hemisferičnih arterija postoji recipročan odnos. Ako je jedan mali, onda su susjedni veliki i opskrbljuju teritorij, obično opskrbljen rudimentarnom granom.

Najčešći tip su tri hemisferične grane: lateralna, srednja i medijalna. Svaka grana opskrbljuje otprilike trećinu tentorijalne površine hemisfere. Međutim, postoje česte iznimke u kojima hemisferske regije opskrbljuju dvije grane ili grane iz susjednih segmenata hemisfere. Srednji dio najčešće se opskrbljuje iz rostralnog debla, bočni dio - od kaudalnog debla. Vermične arterije ponekad preklapaju medijalni dio, a rubna arterija (koja će biti opisana kasnije) preklapa lateralni dio hemisfere. Cijela tentorijalna površina opskrbljena je granom kaudalnog debla u jednoj hemisferi i granama rostralnog debla u jednoj drugoj hemisferi. Dospijevši na tentorijalnu površinu, hemisferične arterije se raspadaju u podgrane od jedne do sedam (u prosjeku tri), koje se granaju duž tentorijalne površine i završavaju, nestajući između cerebelarne folije.

SLIKA 2.7. SCA odnosi. A, lijevi bočni pogled na SCA s uklonjenim dijelom malog mozga kako bi se pokazao završetak gornje peteljke u dentatnom nukleusu. Glavno deblo SCA prolazi ispod okulomotornog i trohlearnog živca i iznad trigeminalnog živca i prati ga divergencija rostralnog i kaudalnog debla. Optički trakt i kratke cirkumfleksne arterije prolaze oko trupa. Precerebelarne arterije nastaju u cerebelomesencephalic fissuri, opskrbljuju susjedni cerebelum i inferior colliculus, i šalju grane duž gornjih cerebelarnih pedunkusa do dentatnog nucleusa. Gornji kolikulus opskrbljuje pretežno PICA. Rostralni i kaudalni trunkus podijeljeni su na vermične, lateralne, medijalne i srednje hemisferične arterije. b, pogled odozgo s uklonjenom gornjom usnom cerebelomesencephalic fisure da se vide grane unutar fisure. Cirkumfleksna perforirajuća arterija završava u inferiornom kolikulusu i na spoju gornjeg i srednjeg cerebelarnog pedunkula. Precerebelarne grane idu duž gornjih pedikula do nazubljene jezgre. Desna polovica crvuljka opskrbljena je velikom vermikalnom arterijom, a hemisferična površina opskrbljena je medijalnom, intermedijarnom i lateralnom hemisferičnom arterijom. (Od, Hardy DC, Peace DA, Rhoton AL Jr: Mikrokirurška anatomija gornje cerebelarne arterije. Neurosurgery 6:10-28, 1980.) A., arterija; /4./.C/4., anteroinferiorna cerebelarna arterija; Mrav, prednji; b., bazilarni; Bo., tijelo; Ca., repni; cer., cerebelarni; C/Vc., cirkumfleks; Co., komunikacija; Co//., kolikulus; Utiskivati., nazubljen; Gen., koljenast; On., hemisferičan; inf., inferioran; Int., srednji; /.., dugo; širina, bočno; med., medijalni; Nukl., jezgra; Oh, optički; P., stražnji; P.C.A. stražnja cerebralna arterija; Fed., peteljka; Ro., kljuneni; S. f kratak; Sup., superioran; mlađi, deblo; V., ventrikul ili vertebral; Ve., vermian.

Vermične arterije

Vermične arterije su grane rostralnog trupa unutar cerebelomezencefalne fisure. Rostralni trup obično daje dvije vermične arterije (najviše četiri). Ako su vermične grane s jedne strane hipoplastične, njihova je regija opskrbljena granama iz kontralateralne SCA. Najčešći tip su dvije vermikalne arterije: jedna je raspoređena na medijalnoj traci, ograničena središnja linija a jedan je raspoređen u paramedijskom pojasu omeđenom površinom hemisfere. Anastomoze između vermičnih grana s obje strane često su prisutne u blizini vrha tentorijalne površine.

rubne grane

Približno polovica u polovici slučajeva, proksimalno deblo SCA daje rubnu granu do susjednog dijela kamenite površine. (Slika 2.9 I 2.10). U tim slučajevima, rubna grana je prva kortikalna grana. Obično je ogranak lateralnog pontomezencefalnog segmenta i ne ulazi u cerebelomezencefaličnu pukotinu kao druge kortikalne grane, već ide od svog ishodišta do kortikalne površine. Također može biti grana kaudalnog ili glavnog trupa, ili nastati iz bazilarne arterije kao varijanta dvojnog podrijetla SCA. Njegovo najkonstantnije opskrbno područje je dio stjenovite površine uz tentorijalnu površinu. Najveće područje opskrbe krvlju uključuje gornji dio kamene površine i obje usne kamenite fisure. Njegovo područje opskrbe obrnuto je povezano s veličinom stjenovite površine koju isporučuje AICA. AICA ili njezine grane opskrbljuju većinu petrozne fisure ako je rubna arterija mala ili je nema. Anastomoze između rubne arterije i AICA su česte i najvidljivije ako je rubna grana velika. Perforatori koji se protežu od rubne arterije završavaju u području srednjih cerebralnih peteljki.

Mali mozak, središte više koordinacije, i njegovi prvi oblici, nastali su u jednostavnim višestaničnim organizmima koji su činili svojevoljne pokrete. Ribe i lampuge nemaju mali mozak kao takav: umjesto toga, te životinje imaju komadiće i crva, elementarne strukture koje podržavaju jednostavnu koordinaciju tijela.

U sisavaca mali mozak ima specifičnu strukturu, bočno zadebljanje koje je u interakciji s moždanom korom. Na Homo sapiens i njegovih prethodnika razvio se mali mozak frontalni režnjevi, što im omogućuje izvođenje preciznih malih manipulacija, poput korištenja šivaće igle, operacije slijepog crijeva i sviranja violine.

Ljudski mali mozak nalazi se u stražnji mozak zajedno s Varolijevim mostom. Lokaliziran je ispod okcipitalnih režnjeva mozga. Dijagram strukture malog mozga: lijevo i desna hemisfera, ujedinjen crvom - strukturom koja povezuje dijelove malog mozga i omogućuje razmjenu informacija među njima.

Mali mozak sastoji se od bijele (tijelo malog mozga) i sive tvari. Siva tvar je korteks. U debljini bijele tvari lokalizirani su žarišta sive tvari, tvoreći jezgre - gustu nakupinu živčanog tkiva namijenjenu određenim funkcijama.

Šator malog mozga je dio tvrdog moždane ovojnice, koji podupire okcipitalne režnjeve i odvaja ih od malog mozga.

Nuklearna topografija malog mozga:

1. Zupčasta jezgra. Nalazi se u donjim dijelovima bijele tvari.
2. Jezgra šatora. Lokaliziran na lateralnoj strani malog mozga.
3. Plutasta jezgra. Nalazi se sa strane nazubljene jezgre, ide paralelno s njom.
4. sferna jezgra. Izvana nalikuju malim kuglicama koje se nalaze pored plutolike jezgre.

Parne arterije malog mozga:

• Gornji cerebelarni.
• Infero-anteriorni cerebelarni.
• Inferoposterior.

U 4-6% javlja se neparena 4. arterija.

Funkcije malog mozga

Glavna funkcija malog mozga je prilagodba bilo kakvih pokreta. Zadaće "malog mozga" određuju tri razine organa:

1. Vestibulocerebellum Najstariji odjel s evolucijskog gledišta. Ovo područje je povezano s vestibularnim aparatom. Odgovoran je za ravnotežu tijela, zajedničku koordinaciju očiju, glave i vrata. Vestibulocerebellum osigurava sinkroni okret glave i očiju s iznenadnim podražajem.
2. Spinocerebellum.Zahvaljujući vezama s leđnom moždinom, iz koje mali mozak prima informacije, mali mozak upravlja položajem tijela u prostoru. Spinocerebelum kontrolira tonus mišića.
3. Neocerebellum.Spaja se s korom hemisfere. Najnoviji odjel bavi se regulacijom i planiranjem pokreta ruku i nogu.

Ostale funkcije malog mozga:

• sinkronizacija brzine kretanja lijevog i desnog oka;
• sinkrona rotacija tijela, udova i glave;
• proračun brzine kretanja;
• priprema i sastavljanje motorički program za izvođenje viših vještina manipulacije;
• točnost pokreta;

Malo proučene značajke:

1. regulacija mišića govornog aparata;
2. regulacija raspoloženja;
3. brzina misli.

Simptomi

Cerebelarni poremećaji:

Ataksija je neprirodna i klimav hod, u kojem pacijent široko širi noge, balansira rukama. To se radi kako bi se spriječili padovi. Bolesnikovi pokreti su nesigurni. Uz ataksiju, hodanje na petama ili prstima je poremećeno.

Dizartrija. Gubitak fluidnosti pokreta. Uz obostrano oštećenje malog mozga, govor je poremećen: postaje letargičan, neartikuliran, spor. Pacijenti ponavljaju nekoliko puta.

Adiadohokineza. Priroda zahvaćenih funkcija ovisi o mjestu oštećenja struktura malog mozga. Uz organsko oštećenje hemisfere mozga, amplituda, brzina, snaga i pravodobnost pokreta (početak i završetak) su poremećeni. Glatkoća pokreta je poremećena, izgubljena je sinergija između mišića fleksora i ekstenzora. Pokreti tijekom adiadohokineze su neujednačeni, grčeviti. Smanjen tonus mišića. Početak mišićne kontrakcije je odgođen. Često praćena ataksijom.

dismetrija. Patologija malog mozga očituje se u činjenici da je poremećen završetak već započetog pokreta. Na primjer, kada hoda, osoba se ravnomjerno kreće s obje noge. Pacijentova noga može "zapeti" u zraku.

Astenija i distonija. Mišići postaju kruti, a tonus u njima neravnomjerno raspoređen. Distonija je kombinacija slabosti nekih mišića s hipertonusom drugih. Prirodno je da pacijent mora uložiti velike napore da bi izvršio punopravne pokrete, što povećava potrošnju energije tijela. Kao rezultat toga, razvija se astenija - patološka slabost u mišićima.

Intencijski tremor. Kršenje cerebeluma ove vrste dovodi do razvoja tremora. Tremor može biti različit, ali cerebelarni tremor karakterizira činjenica da ruke i noge drhte u fazi završetka pokreta. Uz pomoć ove značajke, diferencijalna dijagnoza između cerebelarnog tremora i drhtanja ekstremiteta s oštećenjem jezgri mozga.

Kombinacija ataksije i dismetrije. Nastaje kada su poruke između malog mozga i motoričkih centara kore velikog mozga oštećene. Glavni simptom je gubitak sposobnosti da se dovrši započeti pokret. Pred kraj završne faze javlja se drhtanje, nesigurnost i nepotrebni pokreti koji bi pacijentu pomogli da ispravi svoje netočnosti. Problemi s malim mozgom na ovoj razini otkrivaju se pomoću koljeno-kalkanealnog i prst-nosnog testa. Pacijentu se nudi da zatvorenih očiju najprije stavi petu jedne noge u koljeno druge, a zatim prstom dotakne vrh nosa. Obično, s ataksijom i dismetrijom, pokreti su nesigurni, nisu glatki, a putanja je cik-cak.

Kombinacija asinergije, disdijadohokinezije i dizartrije. Složenu kombinaciju poremećaja karakterizira kršenje složenih motoričkih akata i njihove sinkronizacije. U kasnijim stadijima takva cerebelarna neurologija dovodi do poremećaja govora i dizartrije.

Neki ljudi pogrešno misle da stražnji dio glave boli mali mozak. To nije tako: osjećaji boli ne potječu iz tvari malog mozga, već iz okolnih tkiva, koja su također uključena u patološki proces.

Bolesti i patološka stanja

Atrofične promjene u malom mozgu

Znakovi atrofije:

• glavobolja;
• vrtoglavica;
• povraćanje i mučnina;
• apatija;
• letargija i pospanost;
• oštećenje sluha, poremećaj hodanja;
• pogoršanje tetivnih refleksa;
• oftalmoplegija - stanje karakterizirano paralizom okulomotornih živaca;
• poremećaj govora: postaje neartikuliran;
• drhtanje u udovima;
• kaotična oscilacija očne jabučice.

Displazija je karakterizirana abnormalnim stvaranjem tvari malog mozga. Tkiva malog mozga razvijaju se s defektima koji potječu iz fetalnog razvoja. Simptomi:

1. poteškoće u izvođenju pokreta;
2. tremor;
3. slabost mišića;
4. poremećaji govora;
5. kvarovi sluha;
6. pogoršanje vida.

Prvi znakovi javljaju se do prve godine života. Simptomi su najizraženiji u dobi od 10 godina.

Cerebelarna deformacija

Mali mozak može biti deformiran iz dva razloga: tumor i sindrom dislokacije. Patologija je popraćena kršenjem cirkulacije krvi u mozgu zbog kompresije tonzila malog mozga. To dovodi do kršenja svijesti i oštećenja vitalnih središta regulacije.

Cerebelarni edem

Zbog povećanja malog mozga dolazi do poremećaja odljeva i dotoka likvora, što uzrokuje moždani edem i zastoj likvora.

Znakovi:

• glavobolja, vrtoglavica;
• mučnina i povračanje;
• poremećaj svijesti;
• groznica, znojenje;
• poteškoće u držanju položaja;
• nesiguran hod, pacijenti često padaju.

Kada su arterije oštećene, sluh je oštećen.

Cerebelarni kavernom

Kavernom je benigni tumor koji ne širi metastaze u mali mozak. Postoje jake glavobolje i žarišni neurološki simptomi: poremećena koordinacija i točnost pokreta.

To je nasljedna neurodegenerativna bolest praćena postupnim odumiranjem cerebelarne supstance, što dovodi do progresivne ataksije. Osim malog mozga, pate provodni putevi i moždano deblo. Kasna degeneracija javlja se nakon 25 godina. Bolest se prenosi autosomno recesivno.

Prvi znakovi su nesigurnost hoda i nagli padovi. Govor je postupno uznemiren, mišići slabe, a kralježnica se deformira po vrsti skolioze. 10-15 godina nakon prvih simptoma bolesnici potpuno gube sposobnost samostalnog hodanja i potrebna im je pomoć.

Uzroci

Cerebelarni poremećaji imaju sljedeće uzroke:

• . Opskrba krvlju organa se pogoršava.
• Hemoragijski i ishemijski moždani udar.
• Starija dob.
• Tumori.
• Ozljede baze lubanje i okcipitalne regije.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnostika bolesti malog mozga može se obaviti pomoću:

1. . Metoda otkriva krvarenja u tvari, hematome, tumore, urođene mane i degenerativne promjene.
2. Lumbalna punkcija praćena pregledom cerebrospinalne tekućine.
3. Vanjski neurološki pregled. Liječnik uz pomoć objektivne studije proučava koordinaciju pokreta, stabilnost hodanja, mogućnost održavanja držanja.

Cerebelarni poremećaji liječe se rješavanjem temeljnog uzroka. Na primjer, kod zaraznih bolesti propisani su antivirusni, antibakterijski i protuupalni lijekovi. Glavnom liječenju pruža se pomoćna terapija: vitaminski kompleksi skupine B, angioprotektori, vazodilatatori i nootropici koji poboljšavaju mikrocirkulaciju tvari malog mozga.

Ako postoji tumor, bit će potrebna operacija na malom mozgu s rezom samostrelom na stražnjoj strani glave. Lubanja se trepanira, površinska tkiva se seciraju i kirurg dobiva pristup malom mozgu. Paralelno smanjiti intrakranijalni tlak probušene su moždane klijetke.

Poremećaji cirkulacije u malom mozgu, ovisno o prirodi vaskularnog procesa, veličini i mjestu žarišta, imaju različitu kliničku sliku. Kod hipertenzije i ateroskleroze zahvaćen je krvožilni sustav cijelog mozga, a simptomi oštećenja malog mozga dio su cjeline klinička slika lezije CNS-a. Embolija cerebelarnih arterija s naknadnim razvojem omekšavanja malog mozga je rijetka, budući da cerebelarne arterije odlaze od glavne arterije pod velikim kutom, što sprječava ulazak embolusa u njih. Tromboza cerebelarnih arterija uglavnom je posljedica aterosklerotskih promjena na krvnim žilama i dovodi do prekida ili nedostatka prokrvljenosti pojedinih dijelova malog mozga, nakon čega slijedi omekšavanje. Tromboza se rijetko opaža zbog široke mreže arterijskih anastomoza u kori malog mozga. U procesu organizacije, žarišta omekšavanja zamjenjuju se neurogijom ili se na ovom području formira cistična šupljina. Klinički, omekšavanje malog mozga karakteriziraju cerebralni fenomeni koji nalikuju početno stanje arterijska tromboza veliki mozak, na pozadini kojih se obično otkrivaju postupno regresirajući simptomi, što ukazuje na lokalizaciju procesa u stražnjoj lubanjskoj jami. U vrijeme tromboze jedne od glavnih cerebelarnih arterija obično se javljaju vrtoglavica, povraćanje, a javljaju se i sindromi karakteristični za začepljenje svake arterije.

Karakteristično za blokadu a. cerebelli inferior posterior smatra se Wallenberg-Zakharchenko sindromom, čiji je anatomski supstrat omekšavanje u posterolateralnom dijelu medule oblongate. Istodobno, poremećaji osjetljivosti na licu, paraliza mekog nepca i glasnice, inerviranog živcem vagusom, oštećenje simpatičkih vlakana (Hornerov simptom), kao i poremećaj koordinacije pokreta u udovima, poremećaj križne osjetljivosti na trupu i udovima te poremećaj ravnoteže.

Rijetka su krvarenja i omekšanja cerebelarne regije (krvarenja su mnogo češća od omekšanja). Krvarenja su uglavnom lokalizirana u hemisferama malog mozga; njihove veličine variraju od 10 do 30 ml i više. Izvor krvarenja često su arterije nazubljene jezgre (iz sve tri cerebelarne arterije). U oko 1/3 bolesnika s krvarenjem u malom mozgu krv češće probija u IV ventrikul, rjeđe u subarahnoidalni prostor. Izolirana cerebelarna krvarenja razvijaju se kao rezultat vaskularnih malformacija ili traume u mladih ili sredovječnih subjekata. Obično se nastavljaju bez iznenadnog početka koma. S kompliciranim krvarenjima u malom mozgu, koja se razvijaju kod starijih osoba, oboljelih od ateroskleroze i hipertenzija, apopleksija dolazi do izražaja; pacijenti brzo padaju u komu.

Jasna cerebelarna simptomatologija otkriva se samo s izoliranim malim i polagano razvijajućim krvarenjem u cerebelumu; istodobno se otkrivaju meningealni, cerebelarni, cerebelarno-vestibularni i stabljični simptomi. U nekim slučajevima se povećavaju cerebralni i matični simptomi i pojavljuju se indikacije za kiruršku intervenciju, u drugima, tijekom prilično dugog razdoblja promatranja (nekoliko mjeseci), otkriva se regresija bolesti i proces završava oporavkom. S kompliciranim krvarenjima u malom mozgu, izravan učinak istjecanja krvi na vitalne centre dna IV ventrikula i formiranje moždanog debla, brzo rastući intrakranijski tlak i generalizirani akutni poremećaji cerebralna cirkulacija otežavaju postavljanje ispravne topičke dijagnoze. Probijanjem krvi iz malog mozga u IV ventrikul, pacijent odmah gubi svijest, pada, često povraća, puls se usporava, arefleksija, atonija, respiratorna i srčana aktivnost, smrt nastupa u sljedećim minutama ili satima. Postoje slučajevi višestrukih krvarenja u mozgu i malom mozgu.

Liječenje kompliciranih krvarenja u malom mozgu je isto kao i kod krvarenja u moždanim hemisferama i trupu. Smrtnost u prvom danu prelazi 50%. Uz jasnu kliničku sliku krvarenja u malom mozgu u odsutnosti iznenada nastale kome, indicirana je ranija moguća kirurška intervencija, koja se sastoji u dekompresiji stražnje lubanjske jame s njezinim oslobađanjem od krvi.

Opskrbu krvlju moždanog debla provodi vertebrobazilarni vaskularni sustav, koji čine vertebralne i bazilarne arterije i njihove grane.
Vertebralne arterije, koje su ogranci subklavijskih arterija, penju se do moždanog debla kroz otvor u poprečni procesi gornji vratni kralješci. U razini inferiornog dijela ponsa, vertebralne arterije se spajaju u bazilarnu arteriju, koja se zatim penje i dijeli na dvije stražnje cerebralne arterije na razini gornje granice ponsa. Svaka vertebralna arterija ispušta nekoliko grana prije formiranja bazilarne arterije, uključujući stražnju spinalnu arteriju, stražnju inferiornu cerebelarnu arteriju i prednju spinalnu arteriju. Ove spinalne arterije opskrbljuju gornji vratni dio leđne moždine, dok stražnja donja cerebelarna arterija opskrbljuje lateralnu produljenu moždinu i mali mozak. Okluzija ove arterije dovodi do razvoja Wallenberg-Zakharchenko sindroma lezija posterolateralnih dijelova medule oblongate. Brojne aa odlaze iz vertebralnih i prednjih spinalnih arterija. sulci. Dolazeći do sagitalne osi medule oblongate, ulaze u medulu, sudjelujući u vaskularizaciji paramedijalnih segmenata gornjeg dijela leđne moždine.
Glavna arterija daje nekoliko grana: prednju inferiornu cerebelarnu arteriju, labirintsku arteriju, grane mosta, gornju cerebelarnu arteriju i 4-6 pari paramedijalnih arterija. Okluzija ovih grana dovodi do razvoja karakterističnih sindroma lezija moždanog debla. Ponekad nesparena srednja cerebelarna arterija također odlazi od glavne arterije, opskrbljujući krvlju u trupu kaudalni dio baze ponsa, korijene V, VII i VIII kranijalnih živaca. Prednja donja cerebelarna arterija opskrbljuje krvlju dorzalne i lateralne regije kaudalnog ponsa, srednjeg peteljke i nazubljene jezgre malog mozga. Gornja cerebelarna arterija, nakon odlaska iz glavne arterije na svom oralnom kraju, obilazi moždane peteljke, sudjelujući u njihovoj prokrvljenosti i vaskularizaciji oralnog dijela ponsa, te grana većinu svojih grana duž gornje površine. malog mozga. Osim, gornja arterija Mali mozak je uključen u formiranje koroidnog pleksusa četvrte klijetke. Stražnje cerebralne arterije obilaze noge mozga odozdo i izvana, krećući se prema gore i natrag, do dorzo-lateralnih površina okcipitalnih režnjeva cerebralnih hemisfera. Oni su uključeni u opskrbu krvlju nogu mozga, kao i jezgri velikog mozga, okcipitalnog i temporalnog režnja, horoidni pleksus treće i bočne komore. Kroz stražnje komunikacijske arterije uključeni su u sustav anastomoza Willisovog kruga - arterijskog kruga baze mozga, povezujući karotidnu i vertebrobazilarnu vaskularni sustavi mozak.
Sve arterijske grane koje se protežu na različitim razinama od vertebralne i glavne arterije mogu se podijeliti u tri skupine. Najkraće, takozvane paramedijske arterije, koje opskrbljuju bazu mozga piramidalnim putevima koji prolaze ovdje i silaznim vlaknima korijena kranijalnih živaca, unutarnjim dijelovima medijalne petlje i u dorzalnim dijelovima, sagitalno smještene jezgre kranijalnih živaca. Osim toga, razlikuju se kratke i duge cirkumfleksne arterije koje opskrbljuju krvlju bočne teritorije moždanog debla, odnosno područje kapice.
Klinički sindromi vaskularnih lezija moždanog debla formiraju se prema žarištima nastalim tijekom okluzije arterija koje opskrbljuju ta područja. Tipičan primjer paramedijalnog sindroma je Jacksonov sindrom. Takozvani sindromi bočne ili bočne lezije debla razvijaju se kao posljedica zahvaćanja kratkih cirkumfleksnih arterija u patološki proces, motorički i senzorni poremećaji provođenja su izraženi približno jednako. S porazom dugih cirkumfleksnih arterija moždanog debla, dorzalni dijelovi tegmentuma i gornji dijelovi njegovih bočnih masa pate (dorzalni sindromi). U ovom slučaju, prije svega, izmjenični sindromi, kršenja osjetljivosti na suprotna strana iz fokusa, zbog istodobne patnje vodljivih struktura medijalne petlje i osjetljive jezgre trigeminalnog živca (Wallenberg-Zakharchenko sindrom). U patološki proces mogu biti uključene i strukture stražnjeg uzdužnog snopa, što uključuje pojavu nistagmusa i pareze pogleda. Kod dorzalnih sindroma ne dolazi do poremećaja motoričkog provođenja. Uočeno je da se određene funkcionalno važne formacije moždanog debla, posebice srednjeg mozga, istodobno opskrbljuju krvlju nekoliko velikih arterija. Venski sustav moždanog debla i malog mozga predstavljen je duralnim venskim sinusima stražnje lubanjske jame.
SINDROMI MOŽDANOG STABLA
Neurološki topikalni sindromi moždanog debla mogu se grupirati u sindrome srednjeg mozga, sindrome pontine (varoli) i sindrome produžene moždine. Svaka od ovih skupina podijeljena je u podskupine ovisno o njihovom odnosu prema promjeru moždanog debla na sindrome kapice (tectum), gume (tegmentum) i baze (basis). Osim toga, sindromi moždanog debla mogu se dalje podijeliti (na temelju područja opskrbe krvlju arterija moždanog debla), uglavnom s lezijama ponsa i medule oblongate, na paramedijalne, ventrolateralne i dorzolateralne sindrome. Uz ove skupine sindroma, sindromi topikalnog trupa uključuju pseudobulbarni sindrom i sindrom medijalne petlje.
Sindrom moždanog mosta

Sindrom moždanog mosta sastoji se od izmjeničnih sindroma, kao i sindroma "zaključane osobe" i Bonnierovog sindroma.
Klinička manifestacija sindroma pons varoli je oštećenje kranijalnih živaca razine ponsa - V, VI, VII i VIII, u kombinaciji s horizontalnom ("most") parezom pogleda i simptomima provođenja (piramidalni, cerebelarni, osjetljivi).
Bonnierov sindrom
Kombinirano oštećenje jezgri kranijalnih živaca VIII (slušni i vestibularni) i V mosta mozga s jedne strane. Karakterizira ga disfunkcija živaca – vestibularnog (vrtoglavica, mučnina, povraćanje, nistagmus), slušnog (gubitak sluha do gluhoće) i neuralgija trigeminusa, lokomotorna slabost, depresija. Javlja se s traumatskim ili degenerativnim oštećenjem Deitersove jezgre ili vestibularnog trakta i obližnje slušne jezgre VIII živca i korijena trigeminalnog živca.
Diferencirati s Meniereovim sindromom, neurinomom VIII, otogenom vrtoglavicom.

Sindrom "zaključanog čovjeka" ("locked-syndrome")

Posebno stanje (stanje pseudokoma), koje karakterizira jasna svijest i očuvanje osjetljivosti uz potpuni gubitak svih motoričke funkcije(tetraplegija) i govor (uz očuvanje sluha i razumijevanja govora). Samo funkcija pojedinih okulomotornih mišića (okomito kretanje očnih jabučica) ostaje netaknuta. Komunikacija s vanjskim svijetom moguća je samo treptanjem i pokretima očiju.
Prognoza za sindrom zaključavanja je izrazito nepovoljna: smrt često nastupa nakon nekoliko dana, tjedana i u rijetki slučajevi i mjeseci. Ovaj sindrom se opaža kao rezultat brzog razvoja opsežnih lezija kortiko-spinalnog i kortikonuklearnog trakta na razini mosta s očuvanjem strukture gume (s trombozom bazilarne arterije, akutnim matičnim encefalitisom s bazalnom lezijom i Guillain-Barréov sindrom).

sindrom produžene moždine
Sindrom produžene moždine karakteriziraju sljedeći sindromi: bulbarna, križna paraliza, medijalna petlja i izmjenični. Klinički sindrom produžene moždine očituje se bulbarnom paralizom ili nekim od alternirajućih sindroma, često u kombinaciji s respiratornim i cirkulatornim poremećajima.
Sindrom križne paralize.
križ (u desna ruka i u lijevoj nozi ili, obrnuto, u lijevoj ruci i u desnoj nozi) paraliza (pareza), zbog prisutnosti patološkog žarišta u području sjecišta piramida. Najviše uobičajeni uzroci ovog sindroma su tumor, traumatska lezija ili kongenitalne anomalije razvoj kranio-vertebralnog prijelaza tipa Arnold-Chiari sindroma.

Sindrom medijalne petlje.
Agregat poremećaji provođenja osjetljivost (taktilna, mišićno-zglobna, bolna i temperaturna) i osjetljiva hemiataksija koja se javlja na suprotnoj strani tijela. Kliničke manifestacije sindromi medijalne petlje ovise o razini njegove lezije. Kod oštećenja medijalne petlje u produljenoj moždini iznad njezine križanja iu razini mosta, klinička slika je obilježena kombinacijom poremećaja duboke osjetljivosti na strani suprotnoj od zahvaćene medijalne petlje. S oštećenjem medijalne petlje na razini srednjeg mozga, poremećaji duboke i površinske osjetljivosti uočavaju se na strani nasuprot zahvaćenoj medijalnoj petlji.
Sindrom "otvorenih usta".
Manifestira se komom, kršenjem ritma disanja (aritmičko disanje, s razdobljima apneje) s stalno otvorenim ustima. Usta se sa svakim dahom još više otvaraju (zbog povećanog tonusa mišića koji otvaraju usta). Javlja se s krvarenjem u IV ventrikulu.

8.1. Dotok krvi u mozak

Opskrbu krvlju mozga osiguravaju dva arterijska sustava: unutarnje karotidne arterije (karotidne) i vertebralne arterije (Sl. 8.1).

Vertebralne arterije polaze iz subklavijskih arterija, ulaze u kanal poprečnih nastavaka vratnih kralješaka, u visini I. vratnog kralješka (C\) izlaze iz ovog kanala i prodiru kroz foramen magnum u lubanjsku šupljinu. Uz promjenu u vratnoj kralježnici, prisutnost osteofita, moguća je kompresija vertebralne arterije VA na ovoj razini. U lubanjskoj šupljini, PA se nalaze na bazi produžene moždine. Na granici medule oblongate i ponsa mozga, PA se spajaju u zajedničko deblo velikog bazilarna arterija. Na prednjem rubu mosta, bazilarna arterija se dijeli na 2 stražnje moždane arterije.

unutarnja karotidna arterija je grana Općenito karotidna arterija, koji lijevo polazi izravno od aorte, a desno - od desne subklavijske arterije. U vezi s ovim rasporedom žila u sustavu lijeve karotidne arterije održavaju se optimalni uvjeti za protok krvi. Istodobno, kada se tromb odvoji od lijeve regije srca, embolus mnogo češće ulazi u grane lijeve karotidne arterije (izravna komunikacija s aortom) nego u sustav desne karotidne arterije. Unutarnja karotidna arterija ulazi u lubanjsku šupljinu kroz istoimeni kanal.

Riža. 8.1.Glavne arterije mozga:

1 - luk aorte; 2 - brachiocephalic deblo; 3 preostala potključna arterija; 4 - desna zajednička karotidna arterija; 5 - vertebralna arterija; 6 - vanjska karotidna arterija; 7 - unutarnja karotidna arterija; 8 - bazilarna arterija; 9 - oftalmološka arterija

(Can. caroticus),iz koje izlazi s obje strane turskog sedla i optičke kijazme. Završne grane unutarnje karotidne arterije su srednja moždana arterija, koja prolazi duž bočnog (silvijevog) žlijeba između parijetalnog, frontalnog i temporalnog režnja, i prednja cerebralna arterija(Slika 8.2).

Riža. 8.2.Arterije vanjske i unutarnje površine moždanih hemisfera:

A- vanjska površina: 1 - prednja parietalna arterija (grana srednje cerebralne arterije); 2 - stražnja parietalna arterija (grana srednje cerebralne arterije); 3 - arterija kutnog girusa (grana srednje cerebralne arterije); 4 - završni dio stražnje cerebralne arterije; 5 - stražnja temporalna arterija (grana srednje cerebralne arterije); 6 - srednja temporalna arterija (grana srednje cerebralne arterije); 7 - prednja temporalna arterija (grana srednje cerebralne arterije); 8 - unutarnja karotidna arterija; 9 - lijeva prednja cerebralna arterija; 10 - lijeva srednja cerebralna arterija; 11 - terminalna grana prednje cerebralne arterije; 12 - lateralna oftalmo-frontalna grana srednje cerebralne arterije; 13 - frontalna grana srednje cerebralne arterije; 14 - arterija precentralnog gyrusa; 15 - arterija središnjeg sulkusa;

b- unutarnja površina: 1 - perikalosalna arterija (grana srednje cerebralne arterije); 2 - paracentralna arterija (grana prednje cerebralne arterije); 3 - pretklinička arterija (grana prednje cerebralne arterije); 4 - desna stražnja cerebralna arterija; 5 - parijeto-okcipitalna grana stražnje cerebralne arterije; 6 - ogranak stražnje cerebralne arterije; 7 - leđa temporalna grana stražnja cerebralna arterija; 8 - prednja temporalna grana cerebralne arterije; 9 - stražnja komunikacijska arterija; 10 - unutarnja karotidna arterija; 11 - lijeva prednja cerebralna arterija; 12 - rekurentna arterija (grana prednje cerebralne arterije); 13 - prednja komunikacijska arterija; 14 - oftalmološke grane prednje cerebralne arterije; 15 - desna prednja cerebralna arterija; 16 - grana prednje cerebralne arterije do pola frontalnog režnja; 17 - arterija corpus callosum (grana prednje cerebralne arterije); 18 - medijalne frontalne grane prednje cerebralne arterije

Komunikacija dvoje arterijski sustavi(unutarnje karotidne i vertebralne arterije) provodi se zbog prisutnosti cerebralni arterijski krug(takozvani Willisov krug). Dvije prednje cerebralne arterije su anastomozirane sa prednja komunikaciona arterija. Dvije srednje cerebralne arterije anastomoziraju sa stražnjim cerebralnim arterijama sa posteriornim komunikacijskim arterijama(od kojih je svaki ogranak srednje moždane arterije).

Dakle, arterijski krug velikog mozga tvore arterije (slika 8.3):

Stražnji cerebralni (sustav vertebralnih arterija);

Stražnja komunikacija (sustav unutarnje karotidne arterije);

Srednji cerebralni (sustav unutarnje karotidne arterije);

Prednji cerebralni (sustav unutarnje karotidne arterije);

Prednji vezivni (sustav unutarnje karotidne arterije).

Funkcija Willisovog kruga je održavanje odgovarajućeg protoka krvi u mozgu: ako je protok krvi poremećen u jednoj od arterija, dolazi do kompenzacije zbog sustava anastomoza.

Prednja cerebralna arterija opskrba krvlju (Sl. 8.4):

cerebralni korteks i subkortikalni bijela tvar medijalna površina frontalnog i parijetalnog režnja donje (bazalne) površine frontalnog režnja;

Riža. 8.3.Arterije baze mozga:

1 - prednja komunikacijska arterija;

2 - rekurentna arterija (grana prednje cerebralne arterije); 3 - unutarnja karotidna arterija; 4 - prednja cerebralna arterija; 5 - srednja cerebralna arterija; 6 - anterolateralne talamostrijatne arterije; 7 - prednja vilozna arterija; 8 - stražnja komunikacijska arterija; 9 - stražnja cerebralna arterija; 10 - gornja cerebelarna arterija; 11 - glavna arterija; 12 - arterija labirinta; 13 - prednja inferiorna cerebelarna arterija; 14 - vertebralna arterija; 15 - prednja spinalna arterija; 16 - stražnja inferiorna cerebelarna arterija; 17 - stražnja spinalna arterija

Gornji dijelovi precentralne i postcentralne vijuge;

Olfaktorni trakt;

Prednje 4/5 corpus callosuma;

Glava i vanjski dio jezgre kaudatusa;

Prednji dijelovi lentikularne (lentikularne) jezgre;

Prednja noga unutarnje kapsule.

Riža. 8.4.Opskrba krvlju moždanih hemisfera i moždanog debla:

A)I - frontalni rez na razini najizraženijih bazalnih jezgri,

II - frontalni presjek na razini jezgri talamusa. Bazen srednje cerebralne arterije označen je crvenom bojom, prednja cerebralna arterija plavom, stražnja cerebralna arterija zelenom, a prednja koroidalna arterija žutom;

b)bazeni: 1 - stražnja cerebralna arterija; 2 - gornja cerebelarna arterija; 3 - paramedijalne arterije (od glavne arterije); 4 - stražnja inferiorna cerebelarna arterija; 5 - prednja spinalna arterija i paramedijske arterije (iz vertebralne arterije); 6 - prednja inferiorna cerebelarna arterija; 7 - stražnja spinalna arterija

Kortikalne grane prednje cerebralne arterije spuštaju se duž vanjske površine hemisfera, anastomozirajući s granama srednje cerebralne arterije. Dakle, srednji dio precentralne i postcentralne vijuge (projekcija krakova) vaskulariziran je iz dva bazena odjednom.

Srednja cerebralna arterija osigurava opskrbu krvlju (Sl. 8.4):

Moždana kora i subkortikalna bijela tvar većeg dijela vanjske površine moždanih hemisfera;

Koljeno i prednje 2/3 stražnjih nogu unutarnje kapsule;

Dijelovi kaudatusne i lentikularne jezgre;

Vizualni sjaj (graziola beam);

Wernicke centar temporalni režanj;

parijetalni režanj;

Srednji i donji frontalni vijuzi;

Stražnji donji dio frontalnog režnja;

Središnja kriška.

U bazi mozga, srednja cerebralna arterija daje nekoliko dubokih grana koje odmah prodiru u supstancu mozga i vaskulariziraju koljeno i prednje 2/3 stražnje noge unutarnje kapsule, dio kaudatusa i lentikularnog jezgre. Jedna od dubokih grana - arterija lentiformne jezgre i striatum, koja pripada sustavu talamostriatalnih arterija, jedan je od glavnih izvora krvarenja u bazalnim jezgrama i unutarnjoj kapsuli.

Još jedna grana - prednja koroidalna arterijačesto polazi izravno iz unutarnje karotidne arterije i osigurava vaskularizaciju vaskularnog pleksusa, a također može sudjelovati u opskrbi krvlju kaudatusnih i lentikularnih jezgri, motorne zone unutarnje kapsule, vizualnog zračenja (Grazioleov snop), Wernickeovog centra temporalnog režanj.

U lateralnom žlijebu nekoliko arterija odlazi iz srednje moždane arterije. Prednja, intermedijarna i stražnja temporalna arterija vaskulariziraju temporalni režanj; prednja i stražnja parijetalna arterija osiguravaju prehranu tjemeni režanj, široko zajedničko deblo šalje se u frontalni režanj, koji se raspada na orbitalno-frontalnu granu (vaskularizira srednji i donji frontalni girus), arteriju precentralnog sulkusa (stražnji-donji dio frontalnog režnja) i arterija središnjeg sulkusa (opskrbljuje središnji lobulus).

Srednja cerebralna arterija vaskularizira ne samo cerebralni korteks, već i značajan dio bijele tvari, uključujući ispod

kora gornjeg dijela središnjeg lobula, povezana s bazenom prednje cerebralne arterije, i unutarnja kapsula. Stoga, začepljenje duboke središnje grane srednje moždane arterije uzrokuje uniformna hemiplegija s oštećenjem lica, ruku i nogu, i poraz površne precentralne grane - neujednačena hemipareza s pretežnom lezijom mišića lica i ruku. Stražnja cerebralna arterija vaskularizira:

Moždana kora i subkortikalna bijela tvar okcipitalnog režnja, stražnjeg tjemenog režnja, donjeg i stražnjeg dijela temporalnog režnja;

Stražnji dijelovi talamusa;

Hipotalamus;

Corpus callosum;

Caudatus jezgra;

Dio vizualnog sjaja (graziola beam);

Subtalamička jezgra (Lewisovo tijelo);

kvadrigemina;

Noge mozga.

Opskrbu krvlju moždanog debla i malog mozga osiguravaju vertebralne arterije, bazilarne i stražnje cerebralne arterije (sl. 8.5, 8.6).

Bazilarna arterija (tzv. glavni) sudjeluje u vaskularizaciji moždanog mosta i malog mozga. Opskrbu malog mozga krvlju provode tri para cerebelarnih arterija, od kojih dvije odlaze od glavne arterije (gornja i prednja donja), a jedna (stražnja donja) je najveća grana vertebralne arterije.

Vertebralne arterije tvore bazilarnu arteriju, odaju dvije grane koje se spajaju u prednju spinalnu arteriju, dvije stražnje spinalne arterije koje se ne spajaju i prolaze odvojeno duž strana stražnjih vrpci leđne moždine, te također dvije stražnje inferiorne cerebelarne arterije. Vertebralne arterije vaskulariziraju:

medula;

Stražnji-donji cerebelum;

Gornji segmenti leđne moždine.

Posterior inferiorna cerebelarna arterija vaskularizira:

Gornji lateralni dijelovi produžene moždine (tjelesa konopa, vestibularne jezgre, trigeminalna površinska senzorna jezgra, dvostruka jezgra debla spinotalamičkog puta);

Stražnji dio malog mozga.

Riža. 8.5.Arterije vertebrobazilarnog sustava:

A- glavni segmenti vertebralne arterije (V1-V4): 1 - subklavijska arterija; 2 - zajednička karotidna arterija; 3 - vanjska karotidna arterija; 4 - glavna arterija; 5 - stražnja cerebralna arterija; 6 - okcipitalna arterija; b- opskrba krvlju moždanog debla i malog mozga: 7 - glavna arterija, grane mosta; 8 - unutarnja karotidna arterija; 9 - stražnja komunikacijska arterija; 10 - srednja cerebralna arterija; 11 - prednja cerebralna arterija; 12 - školjka; 13 - unutarnja kapsula; 14 - kaudatna jezgra; 15 - talamus; 16 - stražnja cerebralna arterija; 17 - gornja cerebelarna arterija; 18 - labirintna arterija;

V- poprečni presjek mosta; opskrba krvlju: 19 - glavna arterija; 20 - medijalne grane; 21 - mediolateralne grane; 22 - bočne grane

Riža. 8.6.Žile baze mozga (shema):

1 - cerebralni dio unutarnje karotidne arterije; 2 - srednja cerebralna arterija; 3 - prednja cerebralna arterija; 4 - prednja komunikacijska arterija; 5 - stražnja komunikacijska arterija; 6 - stražnja cerebralna arterija; 7 - glavna arterija; 8 - gornja cerebelarna arterija; 9 - prednja inferiorna cerebelarna arterija; 10 - stražnja inferiorna cerebelarna arterija; 11 - vertebralna arterija

Karakteristična razlika u opskrbi krvlju mozga je odsutnost uobičajenog sustava "vrata". Ogranci arterijskog kruga velikog mozga ne ulaze u medulu (kao što je to uočeno u jetri, plućima, bubrezima, slezeni i drugim organima), već se šire po površini mozga, uzastopno dajući brojne tanke ogranke koji se protežu desno kutovi. Takva struktura, s jedne strane, osigurava ravnomjernu raspodjelu protoka krvi po cijeloj površini moždanih hemisfera, as druge strane, stvara optimalne uvjete za vaskularizaciju kore velikog mozga. To također objašnjava odsutnost žila velikog kalibra u supstanci mozga - prevladavaju male arterije, arteriole i kapilare. Najrazgranatija mreža kapilara nalazi se u hipotalamusu i subkortikalnoj bijeloj tvari.

Velike cerebralne arterije na površini mozga prolaze kroz debljinu arahnoidne, između

njegovim parijetalnim i visceralnim slojevima. Položaj ovih arterija je fiksan: obješene su na trabekule arahnoidne šupljine i, osim toga, poduprte su svojim granama na određenoj udaljenosti od mozga. Pomicanje mozga u odnosu na membrane (na primjer, s ozljedom glave) dovodi do razvoja subarahnoidnog krvarenja zbog istezanja i kidanja "spojnih" grana.

Između vaskularne stijenke i moždanog tkiva nalaze se intracerebralni perivaskularni Virchow-Robinovi prostori, koji

Riža. 8.7.Vene lica i dure:

I - gornji sagitalni sinus; 2 - donji sagitalni sinus; 3 - velika cerebralna vena; 4 - poprečni sinus; 5 - izravni sinus; 6 - gornji i donji kameniti sinusi; 7 - unutarnji jugularna vena; 8 - retromaksilarna vena; 9 - pterigoidni venski pleksus; 10 - vena lica;

II - donja oftalmološka vena; 12 - gornja oftalmološka vena; 13 - interkavernozni sinusi; 14 - kavernozni sinus; 15 - parietalni diplomant; 16 - polumjesec mozga; 17 - gornje cerebralne vene

komuniciraju sa subarahnoidalnim prostorom i intracerebralni su putovi cerebrospinalne tekućine. Blokada ušća Virchow-Robinovog prostora (na ulaznim točkama u moždane žile) remeti normalnu cirkulaciju cerebrospinalne tekućine i može dovesti do pojave intrakranijalne hipertenzije (slika 8.7).

Intracerebralni kapilarni sustav ima niz značajki:

Moždane kapilare nemaju Rogerove stanice koje imaju kontraktilnu sposobnost;

Kapilare su okružene samo tankom elastičnom membranom, nerastegljivom u fiziološkim uvjetima;

Funkcije transudacije i apsorpcije obavljaju prekapilari i postkapilari, a razlike u brzini protoka krvi i intravaskularnom tlaku stvaraju uvjete za transudaciju tekućine u prekapilaru, odnosno za apsorpciju u postkapilaru.

Dakle, komplicirani sustav prekapilara – kapilara – postkapilara osigurava ravnotežu procesa transudacije i apsorpcije bez pomoći limfnog sustava.

Sindromi poraza odvojenih vaskularnih bazena. Kada je protok krvi poremećen u prednjoj cerebralnoj arteriji, opaža se sljedeće:

Nepravilna kontralateralna hemipareza i kontralateralna hemihipestezija pretežno zahvaća nogu

(gornji dio središnjeg lobula) na strani suprotnoj od žarišta. Pareza ruke se brže oporavlja, sa klasična verzija izražena monopareza i monohipestezija donjeg ekstremiteta;

Na paraliziranoj nozi mogu se primijetiti blagi senzorni poremećaji;

Refleksi hvatanja i aksijalni refleksi kontralateralni od žarišta (supkortikalni automatizmi su dezinhibirani);

Homolateralna hemiataksija (poremećena kortikalna korekcija pokreta duž fronto-pontocerebelarnog puta);

Homolateralna apraksija (kortikalne zone praxisa i corpus callosum), uz monoparezu noge, može se otkriti apraksija ruke na istoj strani;

Promjena psihe - takozvana frontalna psiha (apatoabulična, dezinhibirano-euforična ili mješovita varijanta);

Hiperkineza mišića lica i ruke (lezija prednjeg dijela kaudatusa i lentikularnih jezgri) homolateralno;

Kršenje osjeta mirisa (olfaktivnog trakta) homolateralno;

Poremećaj mokrenja prema središnjem tipu s bilateralnim lezijama.

srednja moždana arterija uočeni su sljedeći simptomi:

Hemiplegija/hemipareza kontralateralno od žarišta (ujednačena s oštećenjem dubokih grana srednje cerebralne arterije i neravnomjerna s blokadom kortikalnih grana);

Hemianestezija kontralateralnog fokusa/hemihipestezija;

Ugnjetavanje svijesti;

Okretanje glave i pogleda prema žarištu (oštećenje adverzivnog polja);

Motorna afazija (Broca centar frontalnog režnja), senzorna afazija (Wernicke centar temporalnog režnja) ili totalna afazija;

Bilateralna apraksija (s oštećenjem donjeg pola lijevog parijetalnog režnja);

Kršenje stereognozije, anosognozije, kršenje sheme tijela (gornji dijelovi desnog parijetalnog režnja);

Kontralateralna hemianopija.

Kada je blokiran prednja koroidalna arterija razvija se klinički sindrom u obliku hemiplegije, hemianestezije, hemianopsije,

bol u talamusu, teški vazomotorni poremećaji s oticanjem zahvaćenih udova.

U slučaju poremećaja cirkulacije u bazenu stražnja moždana arterija nastati:

Kontralateralna homonimna hemianopsija, polovica ili kvadrant (oštećenje unutarnje površine okcipitalnog režnja, spur sulkus klina, lingvalni sulkus);

Vizualna agnozija (vanjska površina lijevog okcipitalnog režnja);

Talamusni sindrom: hemianestezija kontralateralno od žarišta, hemiataksija, hemianopsija, talamusna bol, trofički i emocionalni poremećaji i patološke postavke udova (npr. talamusna ruka);

Amnestička afazija, aleksija (oštećenje susjednih područja parijetalnog, temporalnog i okcipitalni režanj lijevo);

Athetoidna, horeiformna hiperkineza homolateralno;

Izmjenični sindromi oštećenja srednjeg mozga (Weberov i Benedictov sindrom);

nistagmus;

Simptom Hertwig-Magendie;

Periferna hemianopsija uzrokovana oštećenjem stražnjih dijelova vidnog trakta (potpuna poluhomonimna hemianopsija na suprotnoj strani s gubitkom reakcije zjenice od "slijepih" polovica retine);

Korsakovljev sindrom;

Autonomni poremećaji, poremećaji spavanja. Akutna blokada bazilarna arterija pozivi:

Paraliza udova (hemi-, tetraplegija);

Poremećaji osjetljivosti na jednoj ili obje strane vodljivog tipa;

Oštećenje kranijalnih živaca (II, III, V, VII), češće u obliku sindroma izmjeničnog stabla, često postoji divergencija optičkih osi očnih jabučica vodoravno ili okomito (disfunkcija medijalnog uzdužnog snopa);

Promijeniti tonus mišića(hipotenzija, hipertenzija, decerebraciona rigidnost, hormetonija);

Pseudobulbarna paraliza;

Respiratorni poremećaji.

Postupna blokada bazilarne arterije (tromboza) karakterizira sporo raspoređivanje kliničke slike. Na početku

pojavljuju se prolazni simptomi: vrtoglavica, teturanje pri hodu, nistagmus, pareza i hipoestezija ekstremiteta, asimetrija lica, okulomotorni poremećaji.

U slučaju poremećaja cirkulacije u bazenu nastaje vertebralna arterija:

Okcipitalna glavobolja, vrtoglavica, buka, zujanje u ušima, nistagmus, fotopsija, osjećaj "magle" pred očima;

Respiratorni i kardiovaskularni poremećaji;

Kontralateralna hemiplegija i hemianestezija trupa i ekstremiteta;

Homolateralno kršenje površinske osjetljivosti na licu;

Bulbarni sindrom;

Radikularni sindrom na cervikalnoj razini.

Može postojati izmjenično Wallenberg-Zakharchenko sindrom, karakterističan za začepljenje stražnje inferiorne cerebelarne arterije.

Kad je poražen posterior inferiorna cerebelarna arterija promatranom:

vrtoglavica, mučnina, povraćanje, štucanje;

Homolateralno oštećenje površinskog osjeta na licu (lezija spinalnog trakta V živac), smanjen kornealni refleks;

Homolateralna bulbarna pareza: promuklost, poremećaji gutanja, smanjen faringealni refleks;

Kršenje simpatičke inervacije oka - Bernard-Hornerov sindrom (oštećenje silaznih vlakana do ciliospinalnog centra) na strani lezije;

Cerebelarna ataksija;

Nistagmus kada se gleda prema leziji;

Kontralateralna blaga hemipareza (oštećenje piramidnog trakta);

Hemianestezija boli i temperature na trupu i ekstremitetima ( spinotalamičkog puta) kontralateralno od žarišta.

8.2. Venski odljev

Odljev krvi iz mozga provodi se kroz sustav površnih i dubokih moždanih vena, koje se ulijevaju u venske sinuse dura mater (slika 8.7).

Površinske cerebralne vene - Gornji I niži- prikupiti krv iz cerebralnog korteksa i subkortikalne bijele tvari. Gornji se ulijevaju u gornji sagitalni sinus, donji -

u transverzalni sinus i druge sinuse baze lubanje. Duboke vene osiguravaju odljev krvi iz subkortikalnih jezgri, unutarnje kapsule, ventrikula mozga i spajaju se u jednu velika moždana vena koji se ulijeva u izravni sinus. Vene malog mozga ulijevaju se u veliku moždanu venu i sinuse baze lubanje.

Iz venskih sinusa krv teče kroz unutarnje jugularne vene, vertebralne vene, zatim kroz brahiocefalne vene i ulijeva se u gornju šuplju venu. Osim toga, kako bi se osigurao odljev krvi, diploične vene lubanje I emisione vene, spajanje sinusa s vanjskim venama lubanje, kao i male vene koje izlaze iz lubanje zajedno s kranijalnim živcima.

Karakteristične značajke vena mozga su nedostatak ventila I mnogo anastomoza. Opsežna venska mreža mozga, široki sinusi pružaju optimalne uvjete za odljev krvi iz zatvorene lubanjske šupljine. Venski tlak u lubanjskoj šupljini gotovo je jednak intrakranijalnom tlaku. To uzrokuje povećanje intrakranijalnog tlaka tijekom venske kongestije i, naprotiv, kršenje venskog odljeva tijekom intrakranijalne hipertenzije (tumori, hematomi, hiperprodukcija cerebrospinalne tekućine itd.).

Venski sinusni sustav ima 21 sinus (8 parnih i 5 neparnih). Zidovi sinusa formirani su listovima procesa dura mater. Na rezu, sinusi imaju prilično širok trokutasti lumen. Najveći je gornji sagitalni sinus. On hoda zajedno gornji rub srpasti mozak, prima krv iz površnih cerebralnih vena i široko je povezan s diploičnim i emisarnim venama. U donjem dijelu falx cerebrum nalazi se donji sagitalni sinus, anastomozira s gornjim sagitalnim sinusom pomoću vena falx cerebruma. Oba sagitalna sinusa povezana su s ravni sinus, nalazi se na spoju falx cerebrum i cerebellum. Sprijeda se u ravni sinus ulijeva velika moždana vena koja nosi krv iz dubokih dijelova mozga. Nastavak gornjeg sagitalnog sinusa ispod cerebelarnog tenona je okcipitalni sinus, koji vodi do foramena magnuma. Na mjestu pričvršćivanja cerebelarnog plašta na lubanju nalazi se upareni transverzalni sinus. Svi ovi sinusi povezani su na jednom mjestu, tvoreći zajednički nastavak - sinusni odvod (confluens sinuum). U piramidama temporalne kosti poprečni sinusi se savijaju prema dolje i dalje pod imenom sigmoidni sinusi uliti u unutarnju jugularnu šupljinu

vene. Tako se krv iz oba sagitalnog, izravnog i okcipitalnog sinusa ulijeva u sinusni odvod, a odatle kroz transverzalni i sigmoidni sinus ulazi u unutarnje jugularne vene.

U dnu lubanje nalazi se gusta mreža sinusa koji primaju krv iz vena baze mozga, kao i iz vena unutarnje uho, oči i lica. S obje strane turskog sedla nalaze se kavernozni sinusi, koji, kroz sfenoidno-parijetalni sinusi, koja se proteže uz donje krilo sfenoida, takozvanu glavnu, kosti anastomoziraju s gornjim sagitalnim sinusom. Krv iz kavernoznih sinusa duž gornjeg i donjeg petrozni sinusi ulijeva se u sigmoidne sinuse, a zatim u unutarnju jugularnu venu. Kavernozni, kao i donji kameniti sinusi s obje strane, anastomoziraju se iza turskog sedla uz pomoć interkavernozni sinus I venski bazilarni pleksus.

Povezivanje sinusa baze lubanje s oftalmološkim venama, venama lica (kutne vene, pterigoidni venski pleksus) i unutarnjeg uha može uzrokovati širenje infekcije (na primjer, kod upale srednjeg uha, čireva Gornja usna, kapak) na sinusima dura mater i uzrokuju upalu sinusa i trombozu sinusa. Uz to, s blokadom kavernoznih ili kamenitih sinusa, venski povratak kroz oftalmološke vene i dolazi do otoka lica, kapaka, periokularnog tkiva. Promjene u fundusu koje se javljaju s intrakranijalnom hipertenzijom uzrokovane su kršenjem venskog odljeva iz lubanjske šupljine i, posljedično, poteškoćama u protoku krvi iz oftalmološke vene u kavernozni sinus.

8.3. Prokrvljenost leđne moždine

3 dugačke uzdužne arterije sudjeluju u opskrbi krvlju leđne moždine: prednja i dvije stražnje spinalne arterije, koje daju tanke grane u supstancu mozga; između arterija postoji mreža anastomoza, pletenica leđne moždine sa svih strana (slika 8.8).

Prednja spinalna arterija nastaje spajanjem dviju grana koje se protežu iz intrakranijalnog dijela desne i lijeve vertebralne arterije, a nalazi se uz prednju uzdužnu fisuru leđne moždine.

Tako se na temelju medule oblongate formira romb "Zaharčenkov arterijski krug", njegov gornji kut predstavlja početak bazilarne arterije, a donji prednja spinalna arterija.

Riža. 8.8.Shema dovoda krvi u leđnu moždinu:

A- arterije leđne moždine: 1 - stražnja spinalna arterija; 2 - prednja spinalna arterija; 3 - radikularna arterija; 4 - vododjelnica; 5 - vertebralna arterija; 6 - uzlazno cervikalna arterija; 7 - vododjelnica; 8 - luk aorte; 9 - torakalna interkostalna arterija; 10 - aorta; 11 - vododjelnica; 12 - Adamkevicheva arterija; 13 - lumbalna arterija;

b- vene leđne moždine: 14 - vertebralna vena; 15 - duboka cervikalna vena; 16 - spinalna vena; 17 - radikularna vena; 18 - donja jugularna vena; 19 - subklavijalna vena; 20 - desna brachiocephalic vena; 21 - lijeva brachiocephalic vena; 22 - dodatna polu-neparena vena; 23 - neparena vena; 24 - polu-neparena vena;V- poprečni presjek kralježnice i presjek leđne moždine; opskrba krvlju: 25 - grana spinalnog živca; 26- prednja kralježnica; 27 - epiduralni prostor; 28 - vaskularna kruna; 29 - prednja spinalna arterija i vena; 30 - stražnje spinalne arterije; 31 - stražnja spinalna vena; 32 - prednja radikularna vena; 33 - stražnji vanjski vertebralni venski pleksus; 34 - pia mater; 35- spinalni živac; 36 - spinalni ganglion

Dva stražnje moždane arterije polaze od intrakranijalnog dijela obiju vertebralnih arterija (ponekad od inferiornih cerebelarnih arterija), a također su nastavak gore i dolje stražnjih radikularnih arterija. Oni prolaze stražnja površina leđna moždina, uz ulaznu liniju stražnjih korijena.

Glavni izvori opskrbe krvi leđne moždine služe kao arterije koje se nalaze izvan šupljine lubanje i kralježnice. Ogranci iz ekstrakranijalnog dijela približavaju se leđnoj moždini vertebralne arterije, duboko cervikalna arterija(iz kostocervikalnog trupa), drugi proksim ogranci arterije subklavije kao i od stražnje interkostalne, lumbalne i lateralne sakralne arterije. Stražnja interkostalna, lumbalna i lateralna sakralna arterija odvode se kralježnične grane, prodirući u spinalni kanal kroz intervertebralni foramen. Dajući grane kralježnici i spinalnom čvoru, spinalne arterije se dijele na završne grane koje idu uz prednje i stražnje korijene, - prednje i stražnje radikularne arterije. Neke od radikularnih arterija su iscrpljene unutar korijena, druge ulaze u perimedularnu vaskularnu mrežu (kompleks malih arterija i vena u pia mater leđne moždine) ili opskrbljuju krvlju dura mater. Radikularne arterije koje dopiru do leđne moždine i spajaju se s prednjom i stražnjom spinalnom arterijom nazivaju se radikularno-spinalne (radikulomedularne) arterije. Oni igraju glavnu ulogu u opskrbi krvlju leđne moždine. Postoji 4-8 prednjih i 15-20 stražnjih radikularno-spinalnih arterija. Najveća od prednjih radikularno-spinalnih arterija je velika prednja radikularno-spinalna arterija(tzv. arterija lumbalnog proširenja, odn Adamkevicheva arterija), koji opskrbljuje donju polovicu prsnog koša i cijelu lumbosakralnu regiju.

Na površini leđne moždine nalaze se neparne prednje i stražnje spinalne vene i dvije parne uzdužne anterolateralne i posterolateralne vene povezane anastomozama.

Radikularne vene nose krv iz venske mreže leđne moždine u prednji i stražnji vertebralni venski pleksus, koji se nalazi u epiduralnom tkivu između dva sloja dura mater. Iz venskih pleksusa krv teče u vrat u vertebralne, interkostalne i lumbalne vene. Varikozna ekspanzija unutarnjih vertebralnih venskih pleksusa može dovesti do kompresije leđne moždine u spinalnom kanalu.

Sindromi poraza

Na polovična ozljeda leđne moždine razvija se brownsequardov sindrom,što je u pravilu povezano s ishemijom u bazenu prednje spinalne arterije (budući da prugaste arterije koje se protežu od prednje spinalne arterije opskrbljuju samo jednu polovicu leđne moždine). Istodobno, duboka osjetljivost ostaje na trupu, budući da se stražnja vrpca opskrbljuje krvlju iz stražnje spinalne arterije.

Transverzalna ozljeda leđne moždine javlja se s istodobnim kršenjem cirkulacije krvi u slivu prednje i stražnje spinalne arterije i karakteriziran je razvojem donje para ili tetraplegije (ovisno o razini lezije), gubitkom svih vrsta osjetljivosti i oštećenjem funkcija zdjelice .

Moguća je izolirana lezija bazena prednje i stražnje spinalne arterije.

S oštećenjem prednje spinalne arterije (sindrom okluzije prednje spinalne arterije ili sindrom Preobraženskog) promatranom:

Razvoj pareze ili paralize (na razini lezije - flakcidna paraliza, ispod ove razine - spastična);

Kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu prema vrsti provođenja;

Poremećaj funkcija zdjelice;

Proprioceptivna i taktilna osjetljivost je očuvana. U kršenju cirkulacije krvi u bazenu prednjeg cerebralnog

arterije iznad povećanje cerviksa zabilježena je spastična tetraplegija; ispod cervikalnog zadebljanja (u razini torakalnih segmenata) – spastična paraplegija.

Sindrom prednjeg roga (dječija paraliza) javlja se kod tromboze prednje spinalne arterije. Selektivno oštećenje motornih neurona objašnjava se činjenicom da siva tvar leđne moždine osjetljiviji je na ishemiju od bijele. Ovaj se sindrom često javlja s lezijama na razini lumbalnog proširenja. Klinička slika nalikuje poliomijelitisu (razvoj mlitave pareze donjih ekstremiteta). Za razliku od poliomijelitisa, nema vrućice, osim toga, sindrom se pojavljuje u kasnijoj dobi. Često postoje znakovi upozorenja.

Sindrom centromedularnog infarkta (ishemijska lezija leđne moždine u središnjem dijelu njezina promjera oko

središnji kanal) karakteriziran je mlitavom paralizom mišića trupa i udova te segmentnim poremećajima osjeta (siringomijelički sindrom).

U slučaju poremećaja cirkulacije u bazenu primjećuje se stražnja spinalna arterija:

Kršenje duboke osjetljivosti po vrsti provođenja;

Spastična (rijetko mlitava) paraliza;

Poremećaji zdjelice.

Sindrom začepljenja velike prednje spinalne arterije (simptomi oštećenja donjeg torakalnog i lumbalnog segmenta) uključuje:

Flakcidna ili inferiorna paraplegija ili parapareza;

Poremećaji površinske osjetljivosti prema konduktivnom tipu, počevši od razine od Th 2-3 do Th 12;

Razvoj trofičkih poremećaja;

Poremećaji funkcije zdjeličnih organa.

Sindrom opstrukcije donje akcesorne prednje radikularno-spinalne arterije (Desproges-Hutteronova arterija). Ova arterija prisutna je u 20% ljudi i uključena je u opskrbu krvlju kaude equine i kaudalne leđne moždine. S njegovom okluzijom može se razviti:

Flakcidna paraliza donjih ekstremiteta, uglavnom u distalnim dijelovima;

Smanjena osjetljivost u anogenitalnoj zoni i na donjim ekstremitetima;

Poremećaji zdjelice perifernog tipa.

Stanilovsky-Tanonov sindrom (oštećenje prednjeg dijela lumbosakralnog zadebljanja) karakterizira:

Flakcidna donja paraplegija s arefleksijom;

Kršenje osjetljivosti na bol i temperaturu u području lumbalnog i sakralnog segmenta;

Trofički poremećaji u zoni inervacije lumbalnog i sakralnog segmenta;

Disfunkcija zdjeličnih organa prema perifernom tipu (inkontinencija).